Reparación asistida por robot de una hernia de tipo espigelian en el cuadrante inferior izquierdo

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Eric Pauli. Soy profesor de cirugía en el Centro Médico Hershey de la Universidad Estatal de Pensilvania, donde me desempeño como jefe de la división de cirugía bariátrica y mínimamente invasiva. También soy el director del Programa de Cirugía de la Pared Abdominal aquí. El caso de hoy que vamos a hacer es una hernia de Spigelian del lado izquierdo. Se trata de una paciente a la que previamente se le había extraído parte del recto para una reconstrucción mamaria. Posteriormente se sometió a una abdominoplastia y desarrolló una protuberancia en el cuadrante inferior izquierdo. Debido a que es una hernia de Spigel, no se puede sentir en el examen físico. Así que ha sido examinada por varias personas que no sienten una hernia. Y cuando la examiné tampoco sentí una hernia. Pero si la ves toser o Valsalva, hay un área clara de abultamiento. Y si nos fijamos en su tomografía computarizada, podemos ver que hay una ruptura del oblicuo interno y del transverso del abdomen y que el oblicuo externo está intacto en la parte superior. Y esos son los hallazgos distintivos de una hernia de Spigel. Así que el plan del día es una reparación preperitoneal y lo vamos a hacer de forma robótica porque crear bolsas preperitoneales de forma robótica es mucho más fácil que laparoscópica. Obtendremos acceso abdominal a distancia de la zona. Haremos una breve peritoneoscopia y miraremos a nuestro alrededor. Colocaremos puertos adicionales y acoplaremos el robot. Y vamos a hacer esto probablemente con una configuración de tres puertos. Crearemos un espacio preperitoneal muy grande que va por encima, por debajo, medial, lateral a la hernia real y reduciremos el saco de esta hernia de espesor parcial. Una vez que estemos seguros de que tenemos un bolsillo lo suficientemente grande para la malla, cerraremos el defecto en la hernia. Nos aseguraremos de que no queden agujeros en el colgajo peritoneal que hemos creado. Mediremos e instalaremos una pieza de malla sintética permanente y luego cerraremos el bolsillo que creamos. Y en un esfuerzo por reducir la cantidad de dolor que tiene, además de las vías de dolor multimodal habituales que hacemos, haremos un bloqueo del plano transverso del abdomen utilizando una bupivacaína liposomal de acción prolongada.

CAPÍTULO 2

Así que esta es la tomografía computarizada del paciente que vamos a operar hoy. Y su mayor problema está aquí abajo, en el cuadrante inferior izquierdo, donde tiene una hernia de Spigel. Anteriormente se sometió a una abdominoplastia y se puede ver que hay una malla de incrustación aquí mismo. Y ella tiene un historial previo de infección de malla con eso también, que ahora está curada. Pero aquí es donde tiene un bulto y es difícil sentir cualquier defecto en el examen físico, principalmente porque el oblicuo externo y probablemente parte de la malla vieja están intactos cubriendo la parte superior de esto. Pero el oblicuo interno y el transverso del abdomen están desconectados. Y hay algunos signos radiográficos sutiles de esto, como aquí. Aquí está el oblicuo interno con el intestino anterior al oblicuo interno. Y ese es un signo distintivo de una hernia de Spigel. La otra parte buena de los humanos es que son simétricos. Y si comparas la línea semilunar del lado derecho, hay una diferencia entre la línea semilunar derecha y la línea semilunar izquierda. Por lo tanto, nuestro objetivo es reparar esta hernia pero permanecer fuera del área donde se encuentra toda esta infección de malla y malla vieja. Y vamos a hacer eso entrando en la línea media superior aquí y luego acoplando con puertos aquí y un puerto de salida lateral y luego triangulando esos hacia el cuadrante inferior izquierdo para hacer un bolsillo preperitoneal para cubrir todo esto. La otra zona la vamos a mirar, porque a medida que bajamos y hacemos la parte inferior de esta disección, nos vamos a encontrar con los canales inguinales. Queremos asegurarnos de que no haya hernias inguinales aquí. Este es el ligamento redondo de su útero aquí mismo. Aquí está el ligamento redondo que se avecina. Y por lo tanto, aquí hay una cierta cantidad de grasa que se extiende hacia afuera con el ligamento redondo. Por lo tanto, estaremos atentos a un tapón de grasa en esa área que puede representar una pequeña hernia inguinal izquierda indirecta.

CAPÍTULO 3

Así que normalmente uso Ioban solo para mantener las cortinas en su lugar. No hay evidencia de que Ioban prevenga la infección, pero lo hace: si usa un apósito sin impregnación de yodo, estos promueven la infección al mantener la humedad debajo de la piel. Por lo tanto, estos no aumentan ni disminuyen el riesgo de infección de la herida. Solo lo estoy haciendo para que las cosas no se resbalen debajo de las cortinas y se salgan del campo. Entonces, también me preparo muy ancho y capo muy ancho. Nunca he tenido a nadie que diga que nos preparamos demasiado. Estamos listos para comenzar. ¿Están bien, Wilson? Sí. Maravilloso.

CAPÍTULO 4

Así que hay muchas formas de acceder a la cavidad abdominal para estas operaciones. Ciertamente, muchas personas harían una entrada de acceso óptico. Prefiero un Hasson. Y un par de ventajas de hacer un Hasson en términos de carcasas de robots, que es la capacidad de pasar la mayoría de tus cosas sin tener que esquiar tus grandes agujas y cosas así. No es una ventaja suficiente que yo diría que lo haría cada vez. Pero ya sabes, generalmente prefiero un método de entrada de Hasson. Y por eso vamos a hacer un Hasson hoy, pero tampoco estoy en contra del acceso óptico. Tienes un cuchillo ahí para nosotros. Absolutamente. Deshagámonos de estas cosas porque ofenden mi sensibilidad, como siempre. Así que nuestro defecto de hernia está aquí. Queremos asegurarnos de que tenemos una visión lo suficientemente sustancial como para quedarnos. Este paciente también se ha sometido a una paniculectomía y una abdominoplastia. Por lo tanto, nuestro ombligo ha sido reinsertado. Así que vamos a tratar de no operar alrededor de eso para prevenir cualquier isquemia. Y como pueden ver, ella tiene esta gran hendidura aquí como consecuencia de que la malla de incrustación que tiene en esta área se infectó. Por lo tanto, nuestro objetivo es mantener los puertos de nuestro robot por encima del área donde tiene una malla incrustada, mientras que al mismo tiempo nos permite triangular aquí hacia su cuadrante inferior. Así que xiphoid está aquí, no conozco a Sam, en algún lugar de aquí. Supraumbilical. Suena bien. 12? Sí, haremos un 12 aquí. Podemos trabajar con eso. Cuchillo. Por dos. Recogida de dientes multiplicada por dos. Oh no, lo siento. Recogida de dientes multiplicada por dos. Quise decir que devolviera el cuchillo, pero Sam ya lo había hecho. ¿Tienes un pequeño Ray-Tec ahí para mí? Vamos a buscar algo de fascia allí. Usa tu Bovie para hacerlo. Bien. ¿Tienes algunos pequeños retractores para nosotros? Pequeño Ejército-Armada tal vez. ¿Sostendría este último para nosotros? Creo que ya hay algo de fascia allí. Y de nuevo, ya sabes, a pesar de que sabemos que por debajo del abdomen, antes de que agarres, voy a sentir que, ya sabes, tienes que preguntar, ¿hay malla aquí? ¿Bien? Estamos muy por encima de donde radiográficamente parece haber una malla y un engrosamiento y creo que eso es solo fascia justo ahí. Así que hazle un buen aprovéchalo de eso. Llevaré otro Cobra si lo tienes. A ver, eso es bastante malo, mi agarre es un poco malo. Vamos a por otro Kocher. Solo eleva eso. Vamos a empujar eso un poco y voy a volver a agarrar esa curva. Está bien. Bien, está bien. ¿Tienes un cuchillo para el Dr. Zolin allí? Y luego necesitaremos un 0 Vicryl en un UR-6. Hay algo de grasa preperitoneal justo ahí. Eso se ve muy bien. Y entonces... Entraremos. Bien. Cuchillo hacia atrás. Tomaremos ese 0 Vicryl en el UR-6, él también tomará una instantánea. Haz tu esquina primero. Empuja el borde de la piel hacia atrás. Dale un buen mordisco a este producto. Su fascia es relativamente delgada. Aquí tienes. Está bien. Sí, a rodar. Bien, tómalo. Así que pondremos un poco de 0 Vicryl aquí para ayudarnos a cerrar nuestro sitio de Hasson cuando terminemos. Simplemente entra y engancha la fascia y luego me apartaré de tu camino. Comprométete y luego me aparto de tu camino. Aquí tienes. Sí. Uh, eh. Aquí tienes. Chasquido y tijeras, por favor. Sin embargo, pasas por debajo de la fascia. Muéstrate el borde con esa mano, y yo tiraré del borde de la piel hacia atrás. Ahí está tu mordida. Sí. Y luego volveremos a la forma habitual aquí. Iré allí. Vas allí. Engancha la fascia. Me apartaré de tu camino. Toma las tijeras, por favor. Ya tiene el chasquido. La aguja vuelve hacia ti. Rompe eso. Bien. Tenemos el Hasson allí para nosotros. Bien. Tengo la cámara robótica. Hay algunos órganos. Está bien, gas en alto flujo. Vamos a insuflar. Presión 15, gracias. Bien. Sal con la cámara. Así que la parte inferior de su abdomen no se va a insuflar, ya sabes, normalmente con la malla de incrustación y va a ser un poco más rígida y, a veces, cuando la gente se ha sometido a grandes abdominoplastias en las que se cubre toda la malla, cualquier operación laparoscópica, incluso como una colecistectomía es un desafío. Ese es el cuadrante inferior derecho. Y ahí está. Así que esa es la hernia de espesor parcial que estamos viendo justo ahí. Se trata de la hernia de Spigel. Y, de nuevo, esto es difícil de sentir en el examen físico porque hay una capa oblicua externa que está intacta sobre todo el conjunto. Está el borde del recto y esto es solo material lateral, como desinsertado. Así que el borde del transverso estará ahí. Tendremos que averiguar si estamos cerrando esto de arriba a abajo o si lo estamos cerrando de izquierda a derecha. Tendremos una idea de cómo vamos a hacerlo. Pero ya sabes, en términos de la bolsa preperitoneal que vamos a tener que hacer, la buena noticia es que, a pesar de que tenía el colgajo DIEP, parece que el peritoneo no fue violado horriblemente aquí. Y obviamente no hay intestino atascado en este defecto. Echemos un vistazo rápido aquí y asegurémonos de que no nos falta... Este es el mismo punto en el lado contralateral. Eso se ve totalmente bien. ¿Dónde estaba esa adhesión que estabas mirando? Eso es por aquí. Eso está fuera del camino de cualquier lugar donde vayamos a trabajar. Para que eso se quede. Bien. Así que creo que nuestra descripción inicial o nuestra charla inicial sobre dónde vamos a colocar los puertos, probablemente va a estar bastante cerca de donde queremos estar, Sam. Así que vamos a hacer las siguientes maniobras aquí. Vamos a bajar un poco la cabeza y bergar, por favor. Y bajemos el hombro derecho. Quitemos ese pozo intestinal del camino. Y luego los puntos de referencia, hay un ligamento umbilical medial allí. Hay un muñón epigástrico, probablemente con una pinza, ¿verdad? Ahí hay un clip. Así que va a ser el muñón de lo epigástrico. Observa tu soporte de Mayo. ¿Está todo bien aquí, o más? ¿Tienes un poco más? Sí. Está bien. Y luego levantar la mesa. Bien. Y luego volar en avión, por favor. Déjame saber cuándo. Está bien. Bien. Así que, bueno, ya sabes, aquí abajo vamos a tener algún elemento de cicatrización, pero de nuevo, debajo de ese clip, quiero decir, eso es lo más bajo que llegaron. A medida que nos acercamos al ligamento redondo, que obviamente todavía no veo aquí y las estructuras ilíacas críticas, va a ser relativamente libre para que trabajemos. Teóricamente, ese clip también puede estar en el espacio retromuscular. Y si nos mantenemos preperitoneales a ese nivel, es posible que nunca lo veamos. ¿Bien? Entonces, la pregunta es ¿por dónde queremos empezar nuestra aleta? ¿Y queremos hacer solo preperitoneal o queremos ir retromuscular todo el tiempo? Así que echemos un vistazo rápido a nuestro alrededor mientras todavía tenemos la capacidad de hacer eso. Esa es la dirección equivocada. Hagámoslo así. Entonces, ¿cuánta grasa preperitoneal tiene? Aquí está el ombligo. Hay un poco de grasa preperitoneal alrededor de eso. Eso es potencialmente factible antes de la vista. Eso es un poco delgado, pero potencialmente factible. También tendremos que marcar desde el borde del defecto allí, al menos 5 cm de superposición de malla antes de comenzar. Pero creo que podemos hacerlo solo como preperitoneal. ¿Bien? Así que tu solapa cruzará la línea media allí, a través y hacia abajo, ¿de acuerdo? Asegurémonos de que este brazo esté fuera de cualquier solapa que queramos crear. Y no necesitas estar tan lejos hacia el lado porque mientras haces ese solapa, tienes que ser capaz de meter la mano, ¿verdad? Así que probablemente en algún lugar un poco más dentro del cuerpo del recto. No queremos estar a través de la línea semilunar. Las manos se extienden allí. En algún lugar como allí mismo. Cuchillo y luego un puerto de ocho. Hermoso. Está bien. Echemos un vistazo hacia atrás. ¿Ustedes tienen el, oh, no importa, lo haremos más tarde? Esto puede retroceder un poco más, entonces, obtener un poco más de visualización de la sala de trabajo. Puedes hacer esto, como en un mundo ideal, puedes darle la vuelta a esto. El problema es que lo han diseñado para que el puerto sea, es opuesto, ¿verdad? Por lo tanto, querría que de esa manera tuviera el puerto fuera de su camino. Pero eso va a poner el... Es exactamente lo contrario de lo que querrías la mayor parte del tiempo. Así que iremos de lado con él. Eso lo mantendrá fuera del camino. Eso te dará suficiente espacio para sentarte allí y hacer ejercicio. Volvamos a ese puerto y averigüemos a dónde queremos ir aquí. Así que, de nuevo, eso te va a permitir llegar al otro lado, es afuera donde debería estar ubicada esa malla, porque se detuvo justo por encima del ombligo. Teóricamente podría hacer trampa un poco más arriba, pero, esto va a ser afuera, esto va a ser lateral al recto. Así que eso está fuera de la (indistinta). Tomaré un cuchillo, y luego tomaré un puerto de ocho también. No pasé por nada. Allí no había nada. Así que estamos tratando de sentir, ya sabes, sabemos que ella tiene una malla en la parte inferior del abdomen. Mi objetivo era mantenerme fuera de esa malla y creo que lo hicimos apropiadamente. Está bien, genial. Probablemente podamos acoplar un robot. ¿Tienes una larga... No, el corto debería funcionar. Nos quedaremos con el ocho corto. Vamos a anidar eso aquí y atracaremos. Lo que eventualmente podemos hacer, Sam, si lo necesitamos, es que una vez que comencemos la solapa, si necesitamos más distancia en la cámara, podemos empujar ese puerto hacia adentro y luego, cuando sea el momento de coser, lo volveremos a sacar mientras cosemos. ¿Bien?

CAPÍTULO 5

Adelante. Estás apuntando hacia el puerto de Hasson aquí en la línea media, en el medio. Genial, justo ahí. Directo al grano. Lo pasaremos por el medio entre los brazos a las tres y a las cuatro. 30. Bipolar fenestrado al Dr. Zolin. Está bien, déjalo ahí. Voy a eructar este puerto un poco entonces. Vamos a intentarlo.

CAPÍTULO 6

Muy bien, Sam, así que la parte inferior de la hernia está ahí. Es decir, siete por encima. Son las cinco de arriba, justo ahí. El paciente ha quedado paralizado de nuevo, ¿es así? Sí. Bien. No hizo falta. Así que si empezamos por aquí, número uno, eso es suficiente distancia en la cobertura. Número dos, mientras retrocedo, mucho espacio para coser allí. Si queremos llegar aunque sea un centímetro más por encima de ese punto, podemos. Así que vamos a los seis más arriba. El borde del defecto está justo ahí. ¿Podemos trabajar allí? Sí, eso no está muy cerca, chicos, la regla se va a quedar unos minutos. ¿Bien? Voy a esperar hasta que quede paralizada. ¿Bien? Así que vamos a tratar de hacer una reparación preperitoneal aquí. Si el peritoneo es demasiado delgado, hay dos opciones. Podemos saltar hacia atrás, eso se va a poner un poco más pegajoso donde se hizo el colgajo DIEP. La segunda opción es hacer una reparación intraabdominal y hacer el colgajo preperitoneal solo aquí. Y luego coloque una malla IPOM para cubrir. Así que tenemos al menos dos planes de respaldo para lo que es nuestro plan actual. Vamos a ver si podemos hacer que esto funcione, aunque sea como un colgajo preperitoneal. Así que intentaremos hacer que esta solapa sea recta. Aquí está el espacio preperitoneal y trabajaremos en ir en línea recta. Ahí está la vaina retromuscular, la vaina del recto posterior. Si se vuelve retromuscular, podemos saltar hacia atrás, Sam. Tendremos que hacer una especie de semi-TAR para poder cruzar, pero ya veremos. Por lo tanto, el peritoneo puede ser delgado, por lo que vamos a ir lentamente a medida que comenzamos con el colgajo. A medida que trabajamos, vamos a tener cuidado con la tensión y con hacer agujeros accidentalmente en áreas donde no queremos hacerlos. Y de nuevo, el remedio más fácil para tener algunos agujeros es simplemente cambiar de plano y subir un plano al plano retromuscular y hacer una reparación retromuscular directa. La parte más difícil de estas operaciones preperitoneales es el lugar donde estamos trabajando actualmente, que es en un área de la pared abdominal donde generalmente no hay mucha grasa preperitoneal. Donde se localiza la hernia y lateral a la hernia, son zonas muy fáciles de trabajar preperitonealmente. Es por eso que hacemos nuestras reparaciones de hernia inguinal en el espacio preperitoneal. No se necesita un robot para hacer gran parte de esa deconstrucción, pero aquí es donde la tecnología robótica es muy útil. Esta disección, estoy seguro de que alguien puede hacer y lo hace por vía laparoscópica, simplemente no soy tan buena. Y yo diría que la mayoría de las personas no tienen la capacidad de hacer una bolsa preperitoneal recta aquí sin tener muchos agujeros. Pero esta es el área que más nos va a preocupar, es donde va a ser más delgada y donde vamos a tener que luchar un poco para que esa solapa funcione. La portería es, obviamente, una solapa muy ancha. Cuanto más ancha sea la solapa, mayor será la superposición de la malla. Esa es la buena razón número uno para hacer la solapa grande. Pero número dos, mientras trabajamos, no queremos ninguna tensión en los bordes de la solapa. Y si tienes una pequeña solapa y tus brazos se están estirando hacia adentro, incluso si se están extendiendo fuera de la pantalla, es posible que termines con algunos agujeros que realmente ni siquiera son visibles para ti, ya sabes, mientras trabajas. Así que estoy tratando de hacer que esta solapa vaya en línea recta. Y luego tomaremos la, ya sabes, hay algo de fascia transversal. Parte de esto no es solo preperitoneal. Algunas de estas pequeñas bandas son bandas de fascia transversalis que están bajando con nosotros. Y así sabremos si somos preperitoneales o pretransversales en un minuto. La conclusión es que todavía no somos intencionalmente retromusculares, pero ya veremos. Así que se empezó a formar un pequeño agujero allí. Sam, ¿viste eso? Así que dejaremos eso por un momento y volveremos un poco a través de la línea media aquí. A medida que avanzamos hacia la línea media, hay un poco más de grasa, hay algo de grasa preperitoneal. Así que a medida que avanzamos en esta dirección, deberíamos estar un poco mejor en forma haciendo solo la disección preperitoneal. Y de nuevo, estoy mirando este brazo que entra y pregunto cuándo estoy aquí y estoy estirando la mano para hacer la disección, ya sabes, ¿qué tan ancho tiene que ser esto para que yo pueda hacer la disección de manera segura en esta esquina? No quiero estar empujando aquí y que la solapa se rompa en la parte superior. Así que prefiero hacer esto un poco más ancho al principio que que se rompa, ya sabes, mientras estoy trabajando. Así que ahora haré esto un poco más ancho en el espacio preperitoneal. Eso es toda la grasa preperitoneal. De nuevo, esas van a ser áreas más fáciles de diseccionar. Y luego, a medida que lleguemos directamente detrás del recto, va a ser un poco más difícil de diseccionar. Y luego, a medida que bajamos un poco, puede ser aún más difícil en las áreas donde se extrajo el recto. Así que ya veremos, si empieza a rasgar un montón, saltaremos retromuscular enseguida. Bueno, al igual que su piel era muy suudante, su espacio preperitoneal aquí también es muy suudante. Su vía intravenosa también supuraba. Así que lo tenemos a nuestro favor hoy, lo cual es bueno. Bien, ¿es esto lo suficientemente ancho? Creo que este brazo puede entrar aquí y puede trabajar en esta dirección. Así que creo que está bien. Este es el músculo recto aquí con la vaina del recto posterior todavía unida a él. Y así, de nuevo, si esto comienza a romperse, nuestra siguiente maniobra es simplemente saltar hacia arriba y dejar caer la vaina del recto posterior con nosotros. Así que vamos a poner esto en marcha un poco más antes de decidir en qué avión vamos a continuar. Tengo este pequeño agujero aquí lateral al comienzo de la solapa que quiero mirar con mucho cuidado a medida que avanzamos. Lateral al recto. Aquí, hacer una bolsa preperitoneal, como dije antes, es un poco más fácil. El área más fácil es donde se encuentra toda esa grasa. Baja con relativa facilidad. Solo buscando todos estos lugares de donde provienen estos pequeños trozos de exudado. De hecho, soy daltónico y no me gusta la sangre en el campo porque me dificulta ver los aviones. Y por eso trato de mantener esto relativamente libre de sangre si podemos. No siempre es posible, pero lo intentamos. Bien, entonces el borde de la hernia comienza directamente allí. Eso podría complicarse un poco a medida que nos adentramos en la hernia. Pero sigamos extendiendo este bolsillo de esquina aquí donde, con suerte, esto debería ser un poco más fácil. Vamos a hacer el zumbido de Conrad Ballecer, empuje, contra la pared abdominal. Zumbido, zumbido, empuje para poner en marcha ese bolsillo y volveremos a trabajar. Como se suele decir, es más fácil continuar un avión que ponerlo en marcha. Y así, una vez que entras en este avión y se abre con un poco de facilidad, te abres camino de regreso a áreas donde tal vez estaba un poco más fusionado. Ahora no voy a cortar más este borde, Sam. Voy a dejar eso en paz porque creo que ahí está mi agujero. Creo que estaremos bien si trabajamos desde esa área. Vamos a sortear este agujero lo mejor que podamos. Y decidiremos en qué avión vamos a trabajar. ¿De dónde rezuma? Está bien, eso se está volviendo bastante delgado, ¿de acuerdo? Y ya tenemos un hoyo allí y otro aquí. Así que voy a proponer que saltemos retromuscular para hacer los siguientes pasos. Bien, ahora el problema de ir retromuscular es que cuando lo hagamos, esto estará bien. Esto es solo una disección de retrorrectus hasta aquí. Vamos a tener que hacer algún elemento de un lanzamiento transverso, pero en algún momento no va a funcionar muy bien porque sabemos que hay un Spigelian aquí y ha habido una desinserción. Así que aquí va a tener que saltar hacia atrás preperitoneal para que esto nos anote bien, ¿de acuerdo? Pero volvamos aquí y veamos si eso es lo que tenemos que hacer. Le daremos una oportunidad más aquí y veremos si podemos ponerlo en marcha. Vaya, algo es muy brillante. Aquí vamos. ¿Qué estaba pasando allí, chicos? Así que la buena noticia sobre dónde estamos haciendo actualmente esta parte de la disección es que realmente no hay nada, no hay estructuras críticas en esta área. Estamos por debajo y al menos una capa donde estarían los epigástricos. Así que no pasa nada. Aquí, en la parte media de la disección, todavía hay un poco de grasa preperitoneal. Y eso también lo tenemos a nuestro favor. Allí está la vaina del recto posterior. Me gustaría llegar a un punto en el que pueda meter mi mano izquierda como está ahora para proporcionar algo de tensión hacia abajo sin hacer un agujero obvio en la solapa. Y no pensé que pudiera hacer eso lateral todavía. Parece demasiado delgado. Así que voy a tratar de hacer eso aquí, un poco más medial, donde hay algo de grasa preperitoneal que baja con nosotros en el área donde estoy trabajando. Y voy a trabajar en este borde. Así que, de nuevo, es más fácil continuar un avión que ponerlo en marcha. Y entonces voy a empezar medial y voy a tratar de continuarlo extendiéndolo lateralmente hacia el espacio retromuscular. Recordando que nuestro respaldo es simplemente saltar aviones un nivel y entrar en el espacio retromuscular. Teóricamente, aquí se puede saltar de avión. Hay una capa adicional de cosas que es la fascia transversal detrás de todo esto. Por lo tanto, podemos saltar pretransversalis tratando intencionalmente de despegar la fascia transversal de la pared abdominal. Y eso es más fácil de hacer lateralmente detrás del transverso del abdomen. Ahora mismo todavía estamos muy probablemente justo detrás del recto abdominal. solo miraba para ver si volvía a respirar allí. No lo es. Gracias a nuestro equipo de anestesia por hacer lo que usted hace. Obtendrás créditos de producción en la escena. Hay una escena extra al final. ¿Qué te parece, Sam? ¿Seguir preperitoneal? Parece que te lo está dando. Lo está intentando, ¿verdad? Lo está intentando. De nuevo, la idea de hacer esto, tú y yo sabemos que a medida que vamos bajando la solapa, cualquier pequeño agujero que tengamos en la parte superior, al igual que cuando hacemos un TAPP, podremos cubrirlo tirando un poco, ¿verdad? Simplemente nos detenemos un poco. Y así, esos pequeños agujeros que tenemos, en teoría, deberían bajar. Estoy tratando de zumbar solo en la parte posterior del músculo en la vaina del recto y no quemar directamente el peritoneo. Y de nuevo, estoy tratando de mantener mi mano y la tensión hacia abajo donde sé que es un poco más gruesa y solo estoy mirando mientras paso por aquí. Así que todas esas bandas fibrosas, esas pequeñas fibras de allá y de allá y de allá, todo eso es algo transversal que debería ser capaz de llevar conmigo. ¿Serían tan amables de limpiar la punta de mi tijera? Creo que estamos casi en libertad, Sam. Creo que una vez que llegamos a algo, quiero decir, se puede ver la grasa preperitoneal en la distancia. A lo lejos. Todo esto es lateral. Quiero decir que todo esto es lateral a las líneas semilunares, aunque no hay grasa, que debería deslizarse. Puedes ver que quiere deslizarse justo ahí. Así que creo que estamos cerca de poder decir que la preperitoneal es el camino a seguir. Voy a subir hasta ese punto y luego te voy a soltar un poco para trabajar lateral y medial a la hernia. Y luego habrá que ver. De nuevo, espero que el saco herniario salga con relativa facilidad. Creo que así será. De nuevo, ese agarre que hice te hace pensar que lo hará. Sí, iba a preguntarte si estabas pensando en algo así como rodear al enemigo y lateral. Sin duda, empezaría de esa manera. Sí. ¿Son capaces de reparar al paciente? Muchas gracias. Así que esta técnica de nuevo es el zumbido, zumbido, empuje de Conrad Ballecer. Para aquellos de ustedes que no conocen al Dr. Ballecer, es un cirujano robot del área de Phoenix que es una especie de pionero en la reparación robótica de hernias retromusculares. También es un buen tipo. Un saludo al Dr. Ballecer por enseñar a todos a zumbar, zumbar, empujar. También canta mucho de los musicales de Disney. —Aladino. Hoy les ahorraré a todos esas partes de la operación. Así que también estoy tratando de decidir, Sam, ¿soy lo suficientemente ancho arriba? ¿Necesito abrir esto más para que este menú desplegable adicionalmente? ¿Bien? ¿Es demasiado estrecho en una dirección u otra? De nuevo, no se está desgarrando. Parece que somos conscientes mientras trabajamos de que no empiece a romperse. Sí, creo que ahora mismo estás bien. De nuevo, el lado más fácil de abrir sería ir más lateralmente. Ya sabes, simplemente corta esto porque la solapa ya está hecha allí, por lo que no es como si estuvieras en un mal ángulo reiniciando la solapa. También me gustaría encontrar lo que ha estado rezumando aquí todo el tiempo y hacer que se detenga. Entonces, como mencioné anteriormente, hay dos capas aquí y pueden ver que la segunda capa es la fascia transversal que está bajando. Se acerca el comienzo de la hernia, pero aún no hemos llegado a ello. También es posible que necesitemos cambiar las vistas de la cámara en algún momento. Todavía tengo 30 años. Normalmente sería un poco más brusco en las áreas donde está claro que somos preperitoneales y está bajando fácilmente. Yo no. Sobre todo, porque es súper oozy, lo cual es sorprendentemente molesto. Ahora, Sam, creo que en realidad entré en la parte medial de la hernia. ¿Viste eso? Este parece ser el borde medial de la hernia justo allí. Así que solo voy a, estaba tratando de hacer que la solapa cruzara el medio aquí, pero si estoy al nivel de la hernia en la parte delantera, entonces voy a trabajar esto a ese nivel y luego tal vez tú y yo podamos intercambiar. ¿Bien? Sí. Eso claramente está subiendo en la hernia allí. Esta operación probablemente podría haberse realizado como una operación eEP, aunque es cierto que debido al colgajo DIEP, su disección retromuscular para ir de medio a lateral probablemente habría sido un poco difícil de hacer desde el plano retromuscular. No es imposible. Ciertamente, alguien por ahí sería capaz de hacer eso. Simplemente no sé si esa persona soy yo. Sin embargo, su posición de babor, probablemente lo habría colocado en algún lugar cerca de la malla. ¿Sí? Sí. El inferior, el inferior definitivamente habría pasado por el área de esa vieja malla de incrustación y la infección de la vieja malla. Así que eso podría haber sido un desafío. De nuevo, no es imposible, pero sí un poco más desafiante. Así que estamos eligiendo nuestro veneno aquí de hacer una disección preperitoneal más desafiante, pero también al mismo tiempo podemos evitar la malla. Muy bien, ya que estamos haciendo una película, limpiemos la cámara allí, por favor. Bien, ahora nos estamos acercando al área de territorio epigástrico. Estamos laterales a él en este momento, pero tenemos que empezar a pensar en dónde está, ya que estamos trabajando en algunos de los elementos mediales de esto. Así que estoy tratando de saltar intencionalmente, como dije antes, pretransversalis justo aquí y salir, esta es la parte posterior del músculo transverso del abdomen que están mirando justo allí. Sin embargo, no estoy haciendo un TAR. Si hubiéramos saltado hacia atrás para hacer estas maniobras, habríamos tenido que soltar la inserción del transverso del abdomen en la vaina posterior para llegar al lateral. Por lo tanto, evitamos la separación de componentes al mantenernos preperitoneales, pero también las capas son un poco más gruesas, por lo que estamos luchando un poco para mantenernos preperitoneales. Esto es tratar de dividir en él. ¿Ven?, está tratando de dividirse allí en el plano equivocado. Averigüemos qué es lo que está sangrando aquí abajo y detengámoslo. Es todo. Así que eso es genial. Muy, muy oozy. Así que tratar de saltar de avión allí y no me gusta eso. Así que voy a tratar de volver a estar debajo de este tipo aquí mismo. Siempre es bueno alejar el zoom de vez en cuando. Echa un vistazo a dónde estás trabajando, mira dónde está la tensión, ¿verdad? Así que mientras empujo aquí, cuando me estoy enfocando aquí, hay un poco de tensión aquí, pero no está mal. La solapa se estira y no tira del otro lado. Así que creo que tenemos suficiente estiramiento en lo que hemos creado de un colgajo que ya no necesitamos abrirlo para continuar con la disección. Voy a agarrar esto un poco ahora que puedo agarrarlo bien y tratar de mantenerme arriba. Está un poco cicatrizado aquí cerca del borde lateral superior del defecto de hernia real. Esa es una pequeña parte de las cicatrices con las que nos estamos encontrando. La fascia transversal está fusionada con el transverso del abdomen. Es posible que uno de los puntos de sutura desde el exterior haya atravesado esta zona, o que hayan hecho algún tipo de reparación de sutura que no esté en su, ya sabes, no necesariamente en su nota. Pero creo que poco después de esa área, deberíamos estar bien. Eso va a ser libertad para Sam. El borde superior de la hernia está justo ahí. Muy bien, Sam, cambiemos. ¿Bien? Vamos. Así que esa parte lateral quiero que trabajes a continuación. ¿Bien? Así que Sam, yo trabajaría desde esa dirección, porque este es el borde superior de la hernia. Bien. Así que agarra suavemente esas cosas y luego, cuando zumbes, vas a zumbar en el techo. Trata de llevar esas cosas contigo. Es la fascia transversal. Sí, un poco de zumbido, un poco de barrido, un pequeño empujón. ¿Bien? Todos estos van a ser movimientos bastante suaves. La buena noticia es que el peritoneo en el área donde está trabajando ahora es sustancialmente más elástico. Y por lo tanto, tiene un poco más de indulgencia en términos de empuje de su instrumento, así como el grado en que se separa de la fascia transversal. Sí. Sí. Y yo trabajaría ese borde y trabajaría cefálico. Sí. Sí, sigue subiendo hacia la cabeza. Sí. Zumbido, zumbido, empuje. Sí, bien. Qué bien. Ajá, bien. Sí. Sigue trabajando en esta dirección lo mejor que puedas, porque de nuevo, haz una pausa por un segundo. Aquí está tu hernia. Este es todo tu tipo de bolsillo lateral superior. Así que lo necesitas para la superposición de mallas, seguro. Bien. Y porque eso es... Porque eso es... Porque todo está en la grasa retroperitoneal ahora se va a separar, ya sabes, un poco más fácil. Sí. Zumbaría un poco a esos tipos. Puedes ver que está un poco rezumado allí. Va a rezumar. Así que simplemente zumbaba cerca del músculo. Sí. Y luego barrer eso. Pasaremos un minuto antes de comenzar a colocar la malla, asegurándonos de que el techo esté lo más seco posible. Sí. Bien. Ajá. Sí. Sigue trabajando cefalada, Sam. Esa tensión es perfecta. Sí, solo zumba el techo. Zumbido, zumbido, barrido. Aquí tienes. Barre hacia arriba ahora. Tienes una mano abajo. Tienes una mano levantada. Me encanta. Sí, hermoso. Ajá. Bien. Sigue haciendo ejercicio. Así que sigue viniendo... Uau. Mis dos manos están perdidas. Sí, eso es genial. Ajá, me gusta. Ajá. Bien. Sí. Para aquellos de ustedes que están viendo este video en casa, Sam, ¿cuántas cajas de robots han hecho? De 25 a 30. Esto está dentro de los primeros 30 casos de robots de Sam aquí. Y así... Sí, bien. Ahora, antes de ir demasiado lejos, haga una pausa por un momento y mire hacia atrás a su defecto de hernia y pregúntese, ¿es eso suficiente cobertura por encima del defecto? ¿Bien? Si no estás seguro, tienes una regla. Quiero decir, te voy a decir que creo que tienes más de cinco superiores. ¿Bien? Por lo tanto, la única razón para seguir con la cefalada es si sientes que esa disección te va a ayudar en términos de continuar la disección en otra dirección. No creo que ese sea el caso en absoluto. Bien. Así que ahora empezaría a ser más lateral. Entonces, lo que eso significa es que para ti, déjame conseguir estas manos. Dame un segundo, Sam. Permítanme volver a ponerlos ahí. Está bien, bien. Así que para ti significa ir en esa dirección. Así que levanta la solapa por un segundo y mira hacia adentro y dice: "Oye, ¿a dónde voy a ir?" Así que mira, vas a ir aquí, ¿verdad? Vas a ir en toda esa dirección y puedes empezar a trabajar hacia atrás lateral al defecto. ¿Bien? En algún momento, es posible que también desee cambiar 30 hacia abajo. Sí. Voy a... Estás muy cerca de ese punto, aún no has llegado a ese punto. Así que esto es lo que yo haría. Cambiemos el plan. Vuelve y vamos a hacer que trabajes a través de la hernia desde el lateral hasta el medial. Tienes el punto lateral abierto. Así que empieza a trabajar de esta manera. ¿Bien? Hazle un buen agarre a eso. Ve a la derecha a este borde aquí y trabaja hacia atrás de esa manera. Sí. Sí. Bien. Ajá. Puedes barrer, barrer hacia arriba. Ve a la derecha donde está la tensión, la tensión está en ese pequeño rincón justo allí. ¿Bien? Sí. Céntrate también en la pantalla. Ahí lo tienes, bueno. Ajá. Sí. Bien, entonces puedes tomar todas esas cosas, todo esto aquí puede ir. Sí. Toma todas esas tonterías. Todo eso. Sí. Sí. Bien. Bien. Ajá. Muy bien, entonces vuelve a trabajar aquí. Sí. Aquí tienes. Sí. Barre un poco, mira lo que obtienes. Ajá. Bien. Así que la tensión está de nuevo, la tensión está en este ápice aquí mismo. Así que regresa a ese vértice justo ahí. Sí. Así que, Sam, cosas que puedes hacer, suelta tu mano en el suelo por un segundo y mira si agarrar esa pequeña cresta, mira si agarrar esa pequeña cresta allí mismo te ayuda en algo. ¿Puedes levantar eso? No. Quizá no. Pero agarre un poco más medial o simplemente empuje hacia abajo. Ve más allá. Coloque su mano más adentro, más adentro del avión en esta dirección. Y luego empujar hacia abajo. Ahí es donde quieres estar. ¿Bien? Ahora tienes todas esas cosas que puedes cortar. Sí. Este es el borde superior muy inclinado del defecto. Es por eso que está tan marcado. Y una vez que estés a la vuelta de la esquina, va a ser un poco más fácil. Sí, está bien. Sí, haz ese pequeño movimiento. Sí. Córtalo allí mismo. Perfecto. Me gusta. Hazlo otra vez. Sí. Bien. Incluso si estás fuera de plano con ese movimiento porque eres lateral, el peor de los casos es que te lesiones un poco el músculo transverso del abdomen. No estás cortando ningún nervio, no hay estructuras de ningún valor allí que vayas a dañar. Estás por debajo y detrás de la línea semilunar. Sí. Esa pequeña banda puede irse. Sí. Bien. Y luego hacía una pausa y regresaba. Volvería aquí. ¿Bien? Entrega a lo ancho y hacia abajo. Bien. Sí. Y luego barrer todas esas cosas. Pequeña embarcación allí. Está bien, no sé qué es ese recipiente. Puedes verlo. La pregunta es, ¿en qué dirección tiene que ir? Llega hasta la grasa. No creo que importe. Creo que mientras lo manejes adecuadamente, vas a estar bien. Así que dale un zumbido antes de cortarlo. Sí. Sí. Sé un poco más dinámico con esa mano izquierda. ¿Puedes cambiar un poco el ángulo o el empuje? Ajá. Empuja hacia abajo, empuja hacia arriba, barre hacia arriba. Sí. Mueve la muñeca hacia arriba. Muévelo hacia arriba. Aquí tienes. Corta esa banda justo ahí. Corta esa banda. Ves a dónde tienes que ir, justo ahí. Sí. Toma eso. Bien. Barre eso hacia arriba ahora. Ahí está tu avión, amigo mío. Sí. Sí. Está bien, sigue tomando esa ventaja ahora. Ahí es donde está tu tensión. Ajá. Sí. Sí, toma esas cosas. Ajá. Sí. Así que Sam, no sigas chocando contra la pared abdominal. Quieres volver en avión. Así que quieres pasar de... sí, sí, sí, sí, sí. Sí. Descúbrelo ahí mismo. Ahí es donde tienes que ir. Sí. Hazlo. Bien. Bien. Sí. Barre un poco allí. Sí, ve lateral. Si tienes espacio y puedes ir lateral. Ve lateralmente. Sí, dale un poco de zumbido a esas cosas superiores allí. Por encima del brazo. Trabaja por encima del brazo. Y trabaja superior a tu mano izquierda. Así que haz ejercicio aquí, empuja hacia abajo, zumba todo eso fuera de la pared abdominal. Zumbido, zumbido, empuje. Así que esta era una zona que hace minutos no se podía ver muy bien y pensamos que teníamos que ir con la cámara hacia abajo. Y ahora que has abierto más el bolsillo, todavía está en el campo de visión, ¿verdad? Así que... Sí, muy bien. Bien. Sí. Bien. Saca tu mano. Mete tu mano izquierda en ese bolsillo ahora. Sí. Bien. Maravilloso, Sam. Saca este pequeño exudado de esa cosita allí mismo. Retroceder hasta el final. Reevaluemos hacia dónde vas. Volvamos ahora a la hernia, veamos cómo estamos. Ve hasta el final medial. Sigue viniendo medial. Más, más, más. Yo iría por encima de esa pequeña banda allí mismo. Sí. Y simplemente trabajar allí. Aquí tienes. Trabaja en línea recta por el medio. Así que a partir de ese momento Sam empezó a trabajar más medialmente. Bien. Así que barre todo esto en los medios. Sí, y de nuevo, mucho de eso porque ella es tan exuda, le daría algo de energía, ¿de acuerdo? Siento que me están reteniendo un poco aquí. Entonces, quédate allí donde está la punta de tu instrumento, deja el instrumento allí, pero retira tu cámara y muéstrate el problema que estás teniendo. Deja el instrumento donde estás tratando de trabajar. Retira tu cámara y pregúntate: "¿Estoy haciendo algo malo?" Y por lo tanto, estás siendo limitado por esa solapa, pero también, si en un momento vas a ser lo suficientemente libre, no creo que necesites extender la solapa para hacer lo que estás haciendo. ¿Bien? Así que solo planearía lo siguiente. Agarraba con la mano la grasa que estaba justo debajo de la punta del instrumento y la bajaba hasta el suelo y luego trabajaba allí mismo. ¿Bien? Creo que podrás hacer esta solapa sin un montón de problemas. La otra cosa que podrías hacer es cambiar de manos, ¿verdad? Podrías trabajar como cirujano zurdo y trabajar medial. Es un poco más desafiante porque eres una persona diestra y yo también, pero creo que puedes hacer que esto funcione sin rasgar nada y sin que tengas que ampliar el bolsillo. Bien. Así que llévalo ahí. Ese es el ligamento umbilical medial bajo el cual estás trabajando. Se puede ver a lo lejos. Mirar en la vista intraperitoneal. Puedes verlo ahí abajo, ¿verdad? Es todo lo que hay que hacer. Así que ahí es donde estás trabajando. ¿Bien? Sí. Sí. Empuja hacia abajo, barre hacia arriba. Sí. Bien. ¿Y crees que puedo empezar a trabajar en eso? Eso creo. Sí. Mantente alto en el lado de la pared abdominal. Lleva todas las fibras transversales contigo lo mejor que puedas. Un pequeño salto muscular allí. Está bien. Sí. Justo ahí está el lugar. Lo tienes ahí mismo, Sam. Hazlo. Sí. Barrer, barrer, zumbar, zumbar. Empuje, empuje. Cortar, cortar. Solo sigue cambiando de movimientos. Es muy delgado allí, así que tenlo en cuenta. Ajá. Cambiemos durante 30 segundos. Eso se está volviendo muy delgado, y creo que probablemente haya algún elemento de fibras transversas del abdomen contra la pared abdominal. Parece que se ha interrumpido en parte. Así que algunas de esas fibras que tú y yo pensábamos que tenían que bajar, puede que no tengan por qué bajar. Es posible que deban quedarse. Así que así, ¿verdad? Como si fueras a dejar eso y yo dijera: "Oye, ¿eso es realmente lo que quiero hacer? ¿De verdad quiero ir aquí un poco de avión? No sé. A la derecha, estas fibras eran laterales al recto. Aquí está el borde del recto. Allí hay un músculo recto desnudo. Así que, de nuevo, siempre tenemos la opción de subirnos a un avión si realmente sentimos que va a ser necesario. Voy a pedir una cámara limpia, por favor. Buen trabajo, Sam. Ese es un bolsillo realmente bonito que tienes allí. Así que voy a subir aquí, Sam, y voy a tratar de abordar el problema que estabas teniendo, antes de que yo tenga el mismo problema, que es que voy a hacer este bolsillo un poco más grande en la línea media. Un poco de grasa alrededor del tallo umbilical justo ahí. Así que ahí está el ligamento. Míralo cuando tire. Así que estoy mirando desde el borde del defecto, ya sabes, ¿tenemos suficiente, tenemos que ir más? Y creo que hay que ir un poco más. Se trata de toda la grasa preperitoneal que desciende y se desprende de la pared abdominal. Voy a saltar en avión a algún lugar de aquí. Ahí está mi avión. Y de nuevo, la grasa preperitoneal en la línea media aquí suele ser muy, muy elástica y baja muy bien. Voy a ir un poco más lento porque puedes ver lo delgado que es. Es delgado como el papel allí mismo. Así que no quiero tener un gran agujero en la media, pero también deberíamos estar bien. Ahora, aquí está la diferencia. preperitoneal, aquí está la pretransversal, ¿verdad? Así que nos subimos un poco de avión aquí. Está bien. Tomaré el avión donde sea fácil. Y saltaré hacia atrás, ya sabes, donde sea necesario.

CAPÍTULO 7

Está bien, está bien por ahora. Es posible que necesitemos dorar un poco ese lirio una vez que nos pongamos en marcha. Voy a ir a por algo de la hernia ahora porque creo que eso es principalmente lo que nos está sosteniendo. Cuando me detengo aquí, está todo aquí en la hernia. Ese es el problema. Así que voy a ir a por la hernia ahora. Así que trataremos de barrer todo esto. Pequeñas cucharadas, como lo estabas haciendo tú. Quitar el saco de una hernia incisional en el medio, o cualquier tipo de hernia en el medio, a menudo puede ser un desafío. Lateralmente, si bien no es muy fácil, también es un poco más fácil porque el peritoneo, como dije antes, es muy elástico aquí. Ese músculo que sube, que es el músculo transverso del abdomen, potencialmente. O podría ser el oblicuo externo. Si derribo el techo, sabemos que el oblicuo externo está intacto sobre todas las hernias de tipo Spigelian. Hay un defecto en los músculos posteriores de la pared abdominal, el transverso del abdomen y el oblicuo interno. El oblicuo externo está intacto y eso también es cierto en este paciente. Así que esto es muy probable que ya que lo estoy sacando de la hernia, es muy probable que sea el oblicuo externo muy abultado pero intacto. Y es por eso que este paciente tiene un bulto. Se puede ver en el examen y cuando tose, pero cuando se va a palpar esa zona, no se siente el defecto de la hernia. Es porque hay una capa de músculo intacta sobre la parte superior de su hernia. Entonces, aunque ella lo siente y puedes verlo, cuando la examinas no es obvio que haya una hernia. Así que tienes que confiar en el hecho de que ella tiene un bulto. En las imágenes, cuando se mira incluso, se sabe de nuevo, las hernias se pasan por alto comúnmente en los informes de imágenes. Y el informe de esta señora realmente no menciona el hecho de que el transverso y el oblicuo interno faltan en este lugar. Pero se puede ver si se mira y parece haber en las imágenes, algún intestino no atrapado porque la hernia no está encarcelada. Pero hay un intestino entre las capas de la pared abdominal. Así que hay una hernia intramuscular o lo que podríamos llamar una hernia intraparietal en las imágenes y eso es lo que es este Spigeliano. Estoy haciendo ese movimiento que estabas haciendo antes, Sam, que es enganchar debajo del borde cercano. Y si zumbo un poco el oblicuo externo, no voy a perder demasiado el sueño por eso. Pero esperemos que eso surja en un área donde está un poco más atascado que los otros lugares. Voy a hacer mi vida un poco más fácil y tomarme un descanso de las cosas difíciles e ir a algo un poco más fácil aquí. Y ahora, cuando empezamos a ser laterales, vamos a empezar a hacer un inguinal. Estas son las partes laterales de una disección de hernia inguinal aquí. Arriba, es una especie de disección lateral. Si hubiéramos hecho una TAR, es el mismo plano en el que estaríamos si hubiéramos hecho una TAR, aunque la hayamos hecho preperitoneal, se deshace como si hubiéramos hecho una TAR. Desafortunadamente, ella es supurante. Y así, aunque normalmente solo empujaría, voy a ser un poco más paciente hoy, y haremos un poco de acción a medida que consigamos que todo se derrumbe. Así que aquí está el borde de la hernia. Así que, de nuevo, la superposición superior aquí, de aquí para allá, es genial. Esto es un poco lo lateral. Te lo voy a dejar porque se ve un poco más amigable. Voy a seguir después de esto. Obviamente, esto todavía está atascado. Retrocedamos un momento y preguntémonos: ¿cuánto más nos queda por recorrer? Así que probablemente estoy al 50% del camino. Tendremos una ventaja en el otro lado para bajar eso. Y luego, por debajo de eso, nadie ha estado allí antes de hacer algo malo. Así que deberíamos tener un poco más de libertad cuando lleguemos a esa zona. Tampoco hemos cambiado el ángulo de nuestra cámara y sin duda podemos hacerlo en algún momento. El saco también tiene mucha redundancia. Así que si tengo un agujero, grande o pequeño, deberíamos poder coserlo. Voy a saltar un poco de avión por aquí. Claramente hay dos planos, aquí y allá. No importa en cuál esté, porque todo esto que está bajando es una tontería. Voy a tratar de elegir el avión que pueda continuar sin tener que saltar de un lado a otro repetidamente. Vamos a una cámara limpia, por favor. Así que cosas que necesitaremos. Un par de 2-0 de Vicryl cortado a seis pulgadas. Necesitaremos varios de ellos, tal vez cuatro o cinco disponibles. Necesitaremos un V-Loc 2-0 de seis pulgadas y necesitaremos un Stratafix número uno en un CT-1. Y luego tienes algunos, diez de Tisseel. Así que aquí está el plano saltando entre la preperitoneal y probablemente lo que queda de la fascia transversal y/o la lámina posterior. Así que voy a quedarme en este avión por un momento. Y a ver si no puedo trabajar en este plano pretransversal por un minuto aquí. Trae conmigo una pequeña capa extra. Y luego el salto plano preperitoneal en el borde inferior de todo esto. Eso parece estar funcionando allí. Y luego aquí está el borde medial inferior del defecto. Borde inferior medial. Entonces, si puedo ir de aquí para allá, todo el lado medial del borde del defecto de la hernia estará abajo. Así que ahora voy a dejar esto intencionalmente conmigo. Allí puedo ver la parte posterior del recto. Así que salté de avión. Volveré al otro lado. De nuevo, no hay epigástricas aquí porque el músculo fue extraído de esta área. Muy bien, ahora volvemos a dar un salto. Se trata de la fascia transversal que se mantiene hacia arriba como un elemento de la vaina posterior. Y ahora volvemos a la preperitoneal en toda esta área. Ahora esto es solo disección preperitoneal. No quiero ir muy lejos allí. Ahí está ese clip que estábamos viendo antes. Hay un clip, así que alguien ha estado en esa área antes. Muy bien, ahora vamos a por el resto de la hernia aquí. Se trata de un saco herniario que sale del tipo de borde medial inferior de este defecto. Ese es el oblicuo externo abultado que sube, sube. Aquí está la parte inferior del verdadero defecto, justo donde el transverso del abdomen se inserta normalmente. Esto es en gran medida si estuvieras haciendo una hernia inguinal directa, así es como se vería el pseudo saco. Esta capa de aquí arriba tiene el mismo aspecto que el pseudo saco de una hernia inguinal indirecta, lo siento, de una hernia inguinal directa. Así que tenemos un pequeño letrero de volcán aquí. Hicimos el lado izquierdo, hicimos el lado derecho. Pueden ver dónde está atado esto allá arriba. Y vamos a trabajar en la parte superior y en la inferior para volver a conectar a estos tipos. Puedes ver los glóbulos rojos individuales allí en ese pequeño recipiente. Te tiene que encantar. Ahí es donde quiero ir. De ahí para allá. Por lo tanto, también debemos recordar no solo las estructuras de la pared abdominal, ¿dónde están los epigástricos? ¿Dónde están los nervios? Tenemos que pensar en las estructuras inguinales. Se trata de una paciente femenina, pero si se tratara de un paciente masculino, estaríamos pensando en los conductos y los vasos laterales. Nos encontraremos con un ligamento redondo y es muy probable que necesitemos movilizarlo y potencialmente atravesarlo en unos momentos, para que podamos tener una superposición inferior adecuada en esa dirección. Pero a medida que doblas la esquina en esta dirección, tienes que darte cuenta de que vas a ser retro-cólico. Y en algunos pacientes, si el colon se inserta un poco más arriba en la pared abdominal, se encuentra el colon. Ahora su colon no se ve por ningún lado, ¿verdad? Y así, si el defecto termina, el defecto termina aquí, todo esto es disección retroperitoneal, pero el colon no está en peligro. Solo quieres al menos preguntarte o decir dónde, ya sabes, dónde está el colon mientras estoy trabajando y ¿necesitamos hacer algo diferente para evitarlo? Creo que estamos bien en términos de trabajar detrás del colon y no usar energía cuando hacemos esas partes de la disección. Podemos usar energía para la mayor parte de esto a medida que bajamos en esa dirección. Oblicuo externo hacia arriba. Saco herniario y porciones de la fascia transversal que pueden permanecer descendiendo. El borde lateral del defecto está justo ahí. Este es el músculo transverso del abdomen justo aquí. Eso debería insertarse hasta aquí. Entonces, ese borde de músculo comenzó su vida aquí y necesita ser reinsertado en ese lugar. Así que vamos a reinsertar de aquí para acá, de aquí para acá, de aquí para acá a medida que nos encontremos. Si no podemos volver a insertarlo porque es un estiramiento demasiado grande, está bien porque se trata de una fascia intacta en la parte superior. El oblicuo externo está intacto en la parte superior aquí. Y así no tenemos que preocuparnos de que haya una reconstrucción de malla puenteada. Habrá una reconstrucción. No tenemos que preocuparnos por una reconstrucción de malla puenteada porque el oblicuo externo cubrirá. En esa circunstancia, podríamos plicar el oblicuo externo con algunas suturas para que no quede tan abultado, teniendo en cuenta que por encima de ese nivel está su piel y también una pieza de malla incrustada. Por lo tanto, es posible que no se plique muy bien, pero podría hacerlo. Y luego solo necesita cubrir ampliamente esta área con malla. A esta paciente se le advirtió antes de la operación que siempre iba a tener algún elemento de protuberancia aquí debido a la pérdida de músculo de su colgajo DIEP. Y si nos fijamos en los pacientes a los que se les utilizó el músculo para la reconstrucción en otro lugar, muchos de ellos tienen rEgret sobre la decisión de usar tejido autólogo para hacer eso debido a este problema. Sabes, comúnmente nos encontramos con personas que tienen protuberancias que no son hernias, pero que son incómodas e interfieren con las actividades o que en realidad son, como en este caso, una verdadera hernia. Ya sabes, en este caso una hernia de Spigel, que ha resultado en síntomas continuos y algún elemento de dolor y discapacidad. Y muchos de ellos se arrepienten de haber elegido someterse a la cirugía que tuvieron. Estaba tratando de llegar del punto A al punto B aquí y no tener un agujero en el borde lateral de este. Y luego le voy a dar la palabra al Dr. Zolin porque vamos a ser laterales y en ese punto son más de los elementos laterales de una TAR y los elementos inferiores de una reparación de hernia inguinal. Si fueras el avión, ¿dónde estarías? Todo esto está bien, esto es solo la pared abdominal. Es como el borde desinsertado del transverso al que está todo pegado. Ah, sé por qué se ve tan raro. Y les voy a mostrar esto. El borde inferior del defecto está justo aquí. Esto se despliega y luego se vuelve a voltear. Así que observa. ¿Ven?, va por encima y a la vuelta de una esquina. Así que tenemos que... Tenemos que doblar una curva. Tengo que dar la vuelta a esa pequeña esquina y luego subirme a este avión, ¿de acuerdo? Por eso se ve así. Este saco en realidad está atrapado dentro de las capas de la pared abdominal. Así que tengo que rodar por el borde. Ahora lo tengo. Bien. Aquí vamos. Así que esto es solo peritoneo, muy delgado. Esta es la fascia transversal aquí, y puedo elegir cualquiera de estos aviones para continuar trabajando. ¿Bien? Probablemente me voy a encontrar con la fascia transversal aquí. Solo hasta que llegue a esta esquina y luego me mantendré pretransversalis por encima de ese nivel para que esto funcione. Y eso va a ser el transverso del abdomen que se mantenga. Así que aquí, estoy despegando la fascia transversal de la parte posterior del transverso del abdomen justo allí, para no hacer un gran agujero donde está este colgajo. Una vez más, muy, muy delgado. Esta es otra área en la que ella es excepcionalmente delgada. Por lo tanto, el salto de avión de preperitoneal a pretransversal está aquí. Y voy a llevar esto de vuelta a donde ya estaba la disección. Así que solo necesito ir de aquí para acá. Y luego todo el peritoneo está fuera de la hernia y solo estamos haciendo nuestra disección lateral normal. Y debería ser, espero, sustancialmente menos escarificado como estamos trabajando allí. Si ella quiere ser mala con nosotros hoy, todavía estará atrapada. Ese es el transverso justo ahí. Es el plano preperitoneal y/o pretransversal. Y luego esto es una cicatriz y una tontería que nos impide la victoria. Bien. Es preperitoneal. Esto es pretransversalis, ¿de acuerdo? Podemos saltar de avión y subir en esta dirección a medida que trabajamos. Sin embargo, todo esto es preperitoneal yendo en esta dirección, y esto va a ser hacia la región inguinal, ¿de acuerdo? Entonces, ¿por qué no lo haces?, ¿a dónde deberíamos hacer que vayas primero? Aquí, detengamos esta hemorragia. Así que parece que, Sam, tenemos que hacerlo, esto todavía está atascado en el borde del transverso. ¿Lo ves? Sí. Así que tienes este avión en marcha, ese es un buen avión allá abajo que comenzaste. Y aquí abajo va a ser un poco más fácil. Creo que hay que hacer un poco de trabajo en la parte trasera aquí. ¿Bien? Y luego, probablemente, descubra cómo quitar esto sin hacer agujeros abajo. Así que yo trabajaría aquí primero y volvería y dividiría esto con mucho cuidado. ¿Bien? Bien. Vamos. Un segundo. Sí, no pasa nada. Sí. Sí. Usa tu trastorno bipolar, agárralo. Sí. Así que Sam, mira si no puedes barrer eso un poco más. Así que haz un poco más, pues sécalo primero. Mira lo que está sangrando. Sí, ahí mismo. Está justo ahí. Así que mira si no puedes trabajar, tal vez abras este bolsillo un poco más. Sí. Así que barre hacia abajo y barre hacia arriba. Sí. Barre eso ahí mismo. Suelta todo eso. Bien. Y levantar todas esas cosas. Es posible que en realidad estés trabajando en el borde desinsertado del transverso, lo que significa que estas cosas en las que estás trabajando pueden ser transversos del abdomen que eventualmente tendrán que surgir. Muy bien. Bien. Así que tómate un momento y trabaja cefálica. Haz que ese bolsillo sea más. Consíguete un poco de espacio adicional. Sí. Barrer. Sí. Sí. ¿Eh? Está bien, bien. Retroceda entonces. Sí, así que esta cosa que estás sosteniendo en tu mano es probablemente, probablemente sea parte del músculo transverso del abdomen que está desinsertado. Así que estás, ya sabes, que eventualmente volverá al medio. Si te fijas, se adhiere a la pared abdominal lateral justo ahí. Y probablemente la razón por la que está sangrando allí mismo es que probablemente sea algún músculo, algún músculo transverso en el vientre. ¿Bien? Así que eventualmente vas a querer dividir eso, probablemente en algún lugar más cercano a aquí en el punto de inserción medial. ¿Podemos comprobar el nivel de parálisis, por favor? Volvamos a bajar más abajo. Ve inferior a eso. Bien. ¿Y por qué no haces un poco de tu disección inguinal habitual aquí abajo?

CAPÍTULO 8

Bien. Entra un poco más fácil allí, sí. Sí, llévate todo eso contigo. Puedes barrer todo eso. También puedes centrarte en la pantalla. Y si lo desea, también puede cambiar las vistas de la cámara en algún momento aquí. ¿Dónde está ese clip que encontramos antes? ¿Puedes identificar ese clip? Está bien, está bien. Me quedaría con todas esas tonterías. Todo este flim-flam aquí puede ir contigo. Sí. Sí. Bien. Ahí está el clip. Bien. Así que es un hito. Si ese es tu muñón epigástrico, ahora sabes dónde están medial y lateral al epigástrico. ¿Bien? Así que vamos a trabajar el asunto medial desde el epigástrico ahora. Y de nuevo, necesito que se pregunte, ¿cuánto de esto tengo que hacer para obtener cobertura? Está bien, mira, el borde de la hernia está aquí. Así que todo eso sigue siendo necesario para obtener cobertura. ¿Bien? Pero yo diría que si ese es tu epigástrico allí, no iría más medial, o lo siento, lateral en él. Trabajaría en todas estas cosas mediales. ¿Por qué no cambias tu cámara para ir a 30 allí abajo y ver si puedes llegar hasta el pubis? Muy bien. Me encanta. Bien. Tienes que estar muy cerca. Sí. Bien. Así que luego vuelve a trabajar el aspecto medial de ese borde. Eso es lateral, trabajo medial. Sí. Allá arriba. Y luego trabajar desde esa esquina. Así que sigue deslizándote de regreso. Sí. Trabaja ese borde hacia arriba. Ajá. Aquí tienes. Perfecto. Maravilloso. Sí, retrocede un poco. Sigue trabajando. Solo devuélvete todo ese borde a ti mismo. La cámara ha girado un poco. Aquí tienes. Bien, de nuevo, es difícil llegar a esa esquina, por lo que es posible que tengamos que jugar con eso en un minuto. De nuevo, haz una pausa a partir de ahí. Mira hacia atrás desde allí. Desde ese lugar, mira hacia atrás a tu hernia. ¿Dónde está la hernia? Tiene al menos cinco superposiciones desde ese borde justo allí. ¿Bien? Sí. Así que ignora el aspecto más medial ahora y trabajemos en este paso aquí abajo. Así que vas a tener que saltar de avión. Esto es preperitoneal, esto es pretransversal. Estos, eventualmente, tienen que encontrar su camino de regreso juntos. Miren aquí y vean lo que está pasando allá abajo. Sí, así que quedarse en pretransversalis está bien. Así que vas a ir preperitoneal aquí. va a ser pretransversal aquí. Y este es el transverso del abdomen fuera de la pared abdominal. Así que vas a tener que encontrar un avión que vaya un poco por detrás. ¿Bien? Pero yo diría que trabajen este paso aquí abajo primero. ¿Cómo estamos en la reparálisis? ¿Está bien? Sí. Gracias. Vas a tener que llevar algo de eso contigo. Vas a saltar en avión desde el preperitoneal hasta el pretransversal. Sí. ¿Ir aquí mismo? Sí, me quedaría un poco, encontraría las áreas claras donde está un poco más claro. Sí, está bien. Ve de acá para acá. Sí, ahí lo tienes. Está bien. Toma eso. Mejor tirar, mantenerse más alto. Mejor tirón. Justo ahí. Sí, justo ahí. Bien. Sí. A continuación, barre. Sí. Sí, luego vuelve a agarrar un poco más abajo. Sí. Sí, zumba y luego barre. Aléjate durante un segundo. Algo está sangrando en alguna parte. Oh. Nada emocionante. Lo siento, creí ver algo más. Sigue. Así que, de nuevo, haz una pausa de un segundo. Pregúntate, ¿dónde estoy? Allí hay un muñón de epigástrico. Está golpeando. Este es el espacio indirecto aquí. Este es el espacio directo de aquí. Así que estás cerca del fondo de tu disección inguinal en este momento. ¿Bien? Así que puedes seguir adelante y agarrarlo allí mismo y trabajar a través de eso, pensando en dónde va a estar el ligamento redondo mientras trabajas, ¿de acuerdo? Sin embargo, corta las cosas claras. Sí. Sí, consíguelo ahí mismo. Bien. Obtén un mejor agarre de estas cosas. Sácalo. Barrer. Bien. Barrer. Bien. Bien. Sí. Bien. Así que eso es más que el espacio femoral ahora es donde está este material. Espera, haz una pausa aquí. Echemos un vistazo. Estructuras vasculares. Sí, quiero decir que aquí tienes estructuras vasculares. Tienes algunas cosas aquí. Así que ignoremos esto por un momento y regresemos y trabajemos aquí ahora, ¿de acuerdo? Trata de encontrar un espacio detrás de esa cosa. Averigüe dónde va ese bolsillo allí. Sí, todo esto está muy, muy atrapado aquí. Sí. Eso es lo que tienes que hacer. Sí. Bien. Eso tiene que bajar. Sí. Haz el espacio, agárralo un poco más cerca de ti. Sí. Divídelo. Sí. Haz el espacio. Sí. Bien. Sí. Barrer. Fíjate si puedes separarlos. Va a estar ahí en alguna parte. Sí. Aquí vamos. Bien. Sí, agarra eso ahí. Barrer. Está bien, retrocede un poco tu cámara. Levanta la solapa. Bien. Así que un camino por recorrer en algunos rincones allí. ¿Sigue moviéndose? Está paralizada, ¿verdad? Sí, quiero decir que los músculos de su pared abdominal se contraen allí por fuera y por dentro. Así que creo que todavía está respirando un poco. Barrer, barrer, barrer. Sí, definitivamente no está paralizada. Sí. Ahí lo tienes, Sam, barre todo eso. Aquí tienes. Bien. Sí. Ahí está tu avión. Muy bien. Fresco. Bien, intercambiemos de nuevo por un momento. Doremos este lirio más abajo. Buen trabajo. Y vamos a ver a dónde queremos llegar aquí. Muy bien, entonces... Ahí está la vejiga urinaria. Esa es una buena cobertura allí. Así que ven en esta dirección ahora. Así que estaba buscando lo que quedaba del ligamento redondo. Hay un clip de lo que presumiblemente sería epigástrico. Esto es epigástrico, de nuevo, este es el espacio directo, este es el espacio indirecto, este es el espacio femoral, ya sabes, ¿es este el ligamento redondo aquí? Y la respuesta es, no lo sé. La forma de hacer esto de manera segura es simplemente agarrar el peritoneo y barrer el peritoneo hacia abajo y hacia afuera. Así que todo eso va a pasar. Y trabajaremos en el terreno cercano, no en el fondo donde van a estar esos barcos. También queremos retroceder y preguntarnos, oye, ¿hasta dónde tenemos que llegar? Aquí está el borde inferior del defecto. ¿Bien? Así que de ahí a ahí está actualmente nuestra cobertura. Esa es una cobertura bastante sustancial, ¿de acuerdo? Obviamente cuanta más cobertura, en general, mejor. Va a haber un punto de equilibrio en el que decimos, oye, eso es lo más bajo que vamos a llegar sin tener ningún problema. Así que seamos cuidadosos. Pero en este momento no hace falta que lo digamos. Es casi seguro que el ligamento redondo está ahí. Ligamento redondo justo ahí pasando a través del espacio indirecto, subiendo a través de la pared abdominal, justo ahí. Un poco de grasa saliendo con él. Pero, de nuevo, ¿tenemos que aceptar eso? De ahí a allá para la superposición. Eso es mucha superposición. ¿Bien? Esto está muy arriba. Cuando el Spigelian está más abajo y está aquí, y está en el, o básicamente está sobre el espacio de la hernia inguinal, definitivamente terminas teniendo que hacer un poco más para liberarlo. Va a ser un lipoma de cordón aquí. Eso parece seguir así, ¿no? Así que va a ser una hernia inguinal indirecta. Voy a mirar el escaneo muy rápido y tener una idea de qué tan grande es ese lipoma.

CAPÍTULO 9

Así que hay, ya sabes, estamos viendo lo que estamos viendo. Es real. Y de nuevo, eso te da una buena vista de los ilíacos en el fondo, justo al lado del ligamento redondo. Este es el suministro de sangre en el que se encuentra. Está bien, eso es lipoma seguro. Esta otra pequeña sección, solo estoy tratando de averiguar si eso es un verdadero lipoma, o simplemente estoy sacando un poco de grasa de la pared abdominal conmigo. No lo sé muy bien. Este es el ligamento redondo aquí. Están algunos de los nervios, nervio cutáneo femoral neurolateral del muslo. Ilioinguinal, iliohipogástrico van a empezar a aparecer en ese bolsillo allí mismo. Y de nuevo, este es solo el tipo lateral de la extensión superior de la bolsa en la que Sam comenzó a trabajar aquí. Así que vamos a saltar un poco de avión. Y la pregunta es, ya sabes, ¿cuánto necesitamos tener que saltar de avión para obtener la cobertura que necesitamos? El borde de la hernia está aquí arriba. Así que este es el tipo de borde lateral inferior en el que estamos trabajando. Así que vamos a seguir desplegando esta ventaja lo mejor que podamos. Empuja todo y nos abriremos camino hacia arriba y hacia abajo. Esto es solo fascia transversal. Y así voy a pasar por esto y saltar de avión. Y ahora el bolsillo está todo lleno al máximo. El borde del defecto está ahí. Al menos hasta aquí. Bien, el bolsillo hasta allí. Así que este es el peritoneo aquí. Ahí está el borde del peritoneo. Esto es acercarse de nuevo al orificio miopectíneo. Así que solo queremos separar lo que es el peritoneo de las estructuras del orificio miopectíneo. Encontraremos el plano adecuado, que es el verdadero plano preperitoneal aquí. Voy a trabajar en eso un poco más. Eso deja toda la grasa, todos los nervios, todas las estructuras que no queremos dividir o poner una tachuela o coser contra la pared abdominal. Tiene un retroperitoneo muy graso aquí, lo cual es conveniente para nosotros. Pero aquí no hemos llegado a esto hasta el final. Así que esto tiene que bajar. Esa va a ser la parte trasera del ligamento redondo justo ahí. Ahí está. Y por eso tenemos que trabajar en esto después. Esto tiene que trabajar hacia abajo y fuera del ligamento redondo. ¿Bien? Y así, si podemos encontrar el ligamento redondo aquí arriba, podemos dividirlo y luego simplemente soltarlo con nosotros. Bien, esto es lo que pensamos que era algo de grasa de la pared abdominal. Y entonces creo que hay un espacio claro ahí mismo y voy a dividirlo aquí mismo. Ahí está el ligamento redondo que aparece en la parte trasera. Ligamento redondo. Ligamento redondo justo ahí. Chicos, necesitaremos entonces unos clips en un momento para dividir el ligamento redondo, ¿de acuerdo? Ligamento redondo. Este es nuestro segundo ligamento redondo realmente robusto en un Spigelian este año, ¿eh? Si recorto allí, puede voltearse hacia abajo. Esto puede caer. Bien, vamos a conseguir un clip. Vamos a hacer clip, clip, clip, y luego volver a las tijeras, ¿vale? Y eso irá en el brazo de tijera. Entonces estamos cerca de poder medir y luego construir alguna malla.

CAPÍTULO 10

Sí, por favor, avance el instrumento. Un clip en el ligamento redondo. No querrás estar demasiado loco en lo alto del canal. Así que ya sabes, si quieres sostener distal y poner dos clips proximales, eso funcionará, ¿de acuerdo? No querrás meterte demasiado en el canal porque agarrarás la rama genital del nervio genitofemoral. Así que entra, da la vuelta, deslízate hacia abajo. Dispáralo allí. Sí. Bien. Tienes mucho espacio para colocar otro clip allí y cortar. Sí, sal fuera. Llévalo completamente hacia afuera para que puedas ver que está en la solapa. Retrocede, retrocede. Muévelo más medial. Eso es genial. Bien. Tome el aplicador de clips, consíganos el siguiente clip, por favor. Siguiente clip. Cerca del primero, Sam. Sí. Gira el instrumento. Ciérralo por el otro lado. Sí, así. Deslízate hacia arriba. Hacia arriba. Sí. Aquí tienes. Déjate un poco de espacio para cortar en el medio. Sí, bien. Hazlo. Bien. Un clip más, por favor. Muy bien, Sam, así que engancharás ese lipoma del cordón contra la pared abdominal. Así que ya sabes, recórtalo en algún lugar como, no sé en algún lugar como allí, así que puedes cortar esto. Sí. Está bien. Sí, lo haría, está bien, está bien. ¿Tienes un clip más para él? Sí. Entonces, Sam, corta el lipoma luego en el lado de la pared abdominal. ¿Bien? Sí, genial. Pinza. Muy bien, bien. Llevemos ese instrumento a un lugar seguro. Saquemos eso y volveremos, pondremos las tijeras, limpiaremos la cámara. ¿Bien? De acuerdo. Divide a esos tipos. Bien. Bien. Agárralo arriba, sácalo, córtalo. Bien, intercambiemos por un momento. Vamos a terminar este bolsillo para que podamos empezar a cerrar.

CAPÍTULO 11

Muy bien, lipoma aquí. ¿De dónde viene eso? Esa cosita justo ahí. Bien. No quiero volverme mucho más loco con esto porque ya hemos superado las ilíacas y esta es nuestra cobertura inferior desde esa hernia de aquí hasta aquí. Este es el espacio femoral aquí. Corona mortis ahí. Verdaderas iliacas allí. Espacio directo aquí. Mesh se sentará allí. Mesh se sentará aquí. Está bien, esa cobertura está bien. Volvamos aquí ahora y echemos un vistazo a los medios de comunicación. ¿Me conseguirían un chupón robótico? Solo para que pueda limpiar esto un poco. Sí, por favor. Gracias. Borde medial del defecto hasta aquí. Definitivamente, hemos pasado la línea media. Muchas gracias. Esta es la línea alba aquí. Así que hemos cruzado la línea media con nuestra disección para la cobertura. Siete hasta el borde. ¿Estás de acuerdo con eso? Muy bien, bueno, vamos a hacer algunas mediciones aquí ahora. ¿Podrían anotar algunos números? 15, ¿quieres llamarlo 17? Llamémoslo 18. Por lo tanto, el borde medial es 18. Voy a dibujar esto. 15. Probablemente también podamos hacer que 18 funcionen allí. Bien, tenemos 18 por 18 y eso está en un ángulo recto y luego haremos esto un triángulo. Y así, nuestro borde inferior entonces... Eran las 15 hasta allí y son como las cinco hasta allí. Así que son como 25. Sam sube 30 y mide el defecto. ¿Bien? Oye, para que conste, acabo de hacer 18 y 18 y lo puse en el pequeño teorema de Pitágoras y salió 25.46. Así que hemos desarrollado... Bien. Como un triángulo perfecto. En algún lugar un hombre griego es feliz. Para que esto funcione, vamos a necesitar una malla blanda con barras de 30 por 30, ¿de acuerdo? Así que consigue la ventaja aquí y consíguela - vuelve. Estás bien. Tú pones esa ventaja ahí. Muy bien, lo van a llamar siete de allí para allá, y seis. Es decir, seis por siete. Bien. Primero tenemos que cerrar el defecto en el techo. A continuación, tenemos que cerrar los agujeros en el suelo y vamos a poner la malla. Coloquemos la sutura de púas, la Stratafix número uno, y luego cerremos el techo con el destornillador de agujas, ¿de acuerdo? Muy bien, dejemos de lado la presión de la insuflación, por favor. Vayamos a ocho para empezar. Abra un puerto y elimine un poco de presión.

CAPÍTULO 12

Muy bien, Sam, yo cosería de distal a proximal, ¿vale? Así que vamos a encontrar, quieres encontrar el vértice inferior de esta cosa. El vértice inferior es probablemente como un lugar así. ¿Bien? Sí. Consigue un buen bocado por allí. Genial. Llegaría un poco más lejos por aquí. Yo iría de acá para acá. Aquí tienes. Sí, a rodar. Sí. Cuidaremos tu piel. Una vez que lo hayas anclado, en tu próximo bocado, te voy a hacer plicar el oblicuo externo. ¿Bien? Quieres irte, no, volver a salir. Quieres ir de allá para allá. Sí, eso es bueno. Tómalo. La aguja rodó. Sí. Está bien, tira y luego pesa hacia atrás sobre la lengüeta. Así que una de las cosas que creo que es importante cuando se utiliza una sutura de púas es que hay que entender cómo asegurarla adecuadamente. Y algunas de las suturas de púas que hay por ahí tienen un pequeño bucle en el extremo y obviamente lo pasan por el bucle. Este tiene una pequeña pestaña en el extremo. El problema es que la lengüeta no está diseñada para evitar que la sutura atraviese la pared abdominal. Voy a bajar tu presión a cinco, Sam. Está ahí para permitir que se mantenga en su lugar, pero debe coser la sutura hacia atrás sobre la parte superior. Y si realmente no haces pespuntes sobre la parte superior, teóricamente podría pasar, así que nos aseguramos de hacer pespuntes sobre la mitad superior aquí. Sí. Izquierda, derecha, izquierda derecha. Tira, tira, tira. Tira más de él. Tire hasta que la lengüeta esté al ras. Sí. Bien. Got - Tab está ahí, bueno. Muy bien, ahora pespunte. Entra aquí y sale allá, justo a través del vértice de la incisión. ¿Aquí mismo? Sí, normalmente entro y salgo, pero eso también está bien. Siempre y cuando estés pespunteando hacia atrás, está bien. Bien. Muy bien, súbelo y vamos a coser. Se puede ver en el borde lateral se puede ver el borde de la estantería allí, que es el oblicuo interno y el transverso, va a tratar de volver a la línea media. Entonces, a pesar de que este defecto es grande, esos músculos son bastante elásticos, volverán al medio y la presión de insuflación reducida probablemente reduzca el tamaño del defecto. Se estiró artificialmente mientras lo hacías. Acabo de medir en la tomografía computarizada y con ella acostada en decúbito supino, solo mide unos cinco centímetros. Así que esos dos extra que midiste a la izquierda y al lado derecho probablemente sean solo de la insuflación, está bien. Y así harás básicamente tres bocados. Vas a hacer el oblicuo interno y el transverso, harás un poco del techo para plisar, y luego el transverso y el oblicuo en el otro lado. Bien. Quita toda esa sutura del camino. Hazte la vida más fácil. Mételo en otro lugar. Está bien. Muy bien, sí. Dale un mordisco. Sí. Puedes quedarte allí mismo. Sumerge el techo. Ese es el oblicuo. Estoy vigilando para asegurarme de que no te salga nada de piel. Se ve bien. Dale un mordisco. Bien. Ahora vuelve a agarrar tu aguja. Rueda a través. Toma el borde medial. Después de este bocado vamos a limpiar la cámara, y luego Sam, nos cambiamos. Voy a cerrar el resto de esto. Bien. Tu último bocado fue a algún lugar por aquí. Tira, tira. Como si acabaras de saltar hasta aquí. Eso es mucho, mucho, demasiado progreso. ¿Bien? Estás convirtiendo un círculo en una línea y así que tienes que, ahí lo tienes. Justo ahí es donde quieres estar. Sí. Esas cosas, toma eso. Sí. Rueda a través. Fácil. Espera. Espera. Tienes que ser muy fácil en el lado negativo porque tus ilíacos están aquí abajo, ¿de acuerdo? Así que... Ajá, sigue la curva de la aguja. Bien. De acuerdo. Saca eso adelante. Tensa parte de la sutura adecuadamente. Obviamente, no lo tires del todo, quieres tener algunos bucles, y luego, tiremos un poco más, sí, limpiemos la cámara. Está bien, déjalo ahí. Probablemente necesitaremos un 2-0 Vicryl para cerrar: hay un pequeño agujero en la esquina derecha del bolsillo que definitivamente tenemos que cerrar. Yo diría que no cerramos, los únicos otros agujeros que tenemos, Sam, están cerca de la parte superior de la bolsa y no creo que necesitemos hacer nada con ellos porque podrían cerrarse cuando cerremos la solapa. Sí. Maravilloso. De acuerdo, gracias. Bien, aquí está tu primer bocado allí. Ahí está tu cuenta. Bien. Multa. Primer bucle aquí. Esta es la desventaja de que la sutura de púas se adhiera a cosas a las que no queríamos que se pegara. Así que lo conseguimos a nuestro favor. Bien. Este es tu primer bocado aquí. Ese es el puntpunte trasero a través de la parte superior. Multa. No voy a avanzar mucho en el segundo bocado aquí. Voy a ir justo al lado de ese primer bocado. Muy bien, entonces hay este bucle aquí. Ese es el que está ahí. Ese segundo bocado. Este es el primer bocado. Por lo tanto, el primer bocado se atravesa, el segundo bocado se atravesa, el tercer bocado se atravesa. Así que estamos tratando de mantener algo de sutura en los bucles para que podamos manejar la longitud de esto. De nuevo, podríamos haber utilizado una sutura más pequeña. No lo hicimos. Borde del recto aquí. Número uno, número dos, número tres, número cuatro. No hay piel en estos bocados, chicos. No. Gracias. Este es el oblicuo abultado sobre la parte superior. Es donde solía estar el saco herniario. Este es el borde lateral del defecto allí. Bucle uno, bucle dos, bucle tres, bucle cuatro. Un poco de sangrado del músculo allí porque tomamos un bocado de músculo real y no fascia porque estamos cerrando un defecto en el que tienes que tomar mordidas del músculo. Por lo general, a medida que los tiras y comienzas a sujetarlos, eso desaparece y es menos preocupante, pero a veces sigue supurando. Tienes que poner una figura de ocho extra dentro y alrededor de él. Vamos a trabajar bajo la suposición de que poco a poco empezará a dejar de rezumar en un minuto. Uno, dos, tres, cuatro, mordida cinco. Y ya casi llegamos. Entonces, al cerrar los elementos posteriores de la pared abdominal, es decir, el transverso y el oblicuo interno. Y al tomar estos pequeños bocados pliclados aquí de la fascia abultada oblicua externa por encima, estamos haciendo algunas cosas. Estamos reduciendo el espacio muerto. Vamos a devolver los músculos a donde realmente pertenecen en la aposición de la línea media y, con suerte, evitamos que experimente más abultamientos plicando un poco ese oblicuo. Un bocado más aquí probablemente vamos a terminar. Y nosotros haremos nuestro pequeño pespunte. Bien, eso es volver a la pared abdominal nativa allí. Por encima del defecto. Tenemos una fuga linfática aquí en alguna parte, ¿no es así? Echemos un vistazo a eso en un minuto. Uno. Dos, tres, cuatro. Cinco. Chicos, tenemos el tonto disponible. ¿Es así? Sí. Está bien, genial. Muy bien, haremos pespuntes una vez. Vamos a cortar esto. Vamos a sacar esto, luego vamos a tener que pasar un momento y ver si hay una fuga linfática o no. ¿De acuerdo? Puede haber ocurrido en algún otro momento del caso, no tarde, pero como redujimos la presión de insuflación, lo estamos notando ahora. Así que tendremos que dedicar un momento y averiguarlo. ¿Cómo se ve la piel por fuera? ¿No hay picaduras? Eso está mejor. Se ve bastante bien. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. Debido a que se encuentra en el espacio preperitoneal, puede dejarlo por más tiempo. Muy bien, equipo, saquemos nuestra sutura, la cola sobrante aquí. Me gustaría ir, antes de que hagamos nada, subamos la presión de la insuflación, por favor. Vuelve a 15. Sacaremos la sutura y luego te pediré que me des el succionador. Y luego Sam, lo que haremos es qué tal si una vez que encontramos o no encontramos una fuga linfática y nos aseguramos de que no hay que hacer nada, ¿por qué no cierras el único agujero en el espacio preperitoneal? Trae la ventosa adentro. Es como ahí. Ese agujero de ahí. Cerrarás a ese tipo con un Vicryl. Y luego, mientras haces eso, iré y cortaré la malla. Bien, de nuevo, la cantidad de cosas aquí ahora es sustancialmente menos preocupante. Quiero decir que los principales linfáticos estarían aquí. Sea lo que fuere, lo sujetamos por ambos lados y lo dejamos. Así que eso no es todo. No hay nada emocionante aquí en la línea media. Está bien. Ningún resumen, nada de aquí. Creo que estamos bien, Sam. Creo que se veía mal porque es un bolsillo grande y todas esas cosas se habían acumulado. Bien, sabemos que tenemos que cerrar ese agujero. Ahora, ¿qué más tenemos? ¿Dónde están los otros agujeros? Ya sabes, estaban como aquí arriba, ya sabes, y creo que a medida que cerramos esta solapa, creo que van a ser, creo que se va a cerrar como una gran solapa. No creo que tengas que preocuparte por ningún otro agujero. ¿Bien? Entonces, ¿por qué no lo haces tú, por qué no cierras ese agujero allí mismo con un Vicryl y te haré una malla? Está bien, vamos a sacar el tonto. Pondremos un Vicryl 2-0 de seis pulgadas. Sam tomará un destornillador de agujas y luego yo iré a fregar para cortar la malla.

CAPÍTULO 13

Y luego vamos a querer coser la malla contra la pared abdominal. Probablemente como tres de seis pulgadas. Bueno, necesitaremos tres bocados en total. Así que probablemente necesitemos dos Vicryls de seis pulgadas. Bien. Así que esta es una malla de 30 centímetros. Voy a quitarme cinco porque quiero que sean 25. Así que ahí hay cinco. Auge. Y vamos a hacer esto, voy a tomar otra instantánea. Y vamos a tomar fotos allí mismo. Auge. Y luego recortaremos. Bien. Ese es nuestro eje de 25 centímetros de largo. 25 de esa manera. ¿Tienes otra regla? Sí, ¿quieres uno? Está todo blando. ¿Ese que estaba adentro? Sí, tomaré otro si lo tienes. ¿Podría ver el blando? Así que estoy haciendo trampa para hacer el triángulo porque estos necesitan encontrarse. Solo hay una forma en que estos pueden conocerse y tener 18 años. Bien. Y luego puedes quitarte eso, está bien. Bien. 25 por 18 por 18. Vamos a instalar esto y se va a asentar contra la pared abdominal. Voy a poder desenrollar el techo. Así que voy a enrollar esto así, de modo que cuando lo instalemos, los extremos largos vayan a lo largo del suelo y lo desenrollemos a lo largo del techo. Corta un chasquido. De hecho, déjame ver el Vicryl por un segundo. Así que pondremos una pequeña puntada para evitar que esto se desenrolle. Pon tu otra mano justo ahí. Y luego haremos nuestro pequeño truco de alfombra mágica y simplemente la desenrollaremos una vez que estemos adentro. Así que esa es la puntada que lo mantiene unido. ¿Estás bien, Sam? Dos, tres. Vas a dejarlo el tiempo suficiente para que Sam pueda verlo y cortarlo. Honestamente, realmente no importa, pero pondré uno aquí solo con fines de orientación. Y así, cuando sumerja esto en esto, agarraré ese lado. Esa es la esquina interior. ¿Estás listo, Sam?

CAPÍTULO 14

Bien, entonces, Sam, la forma en que hice esto es que he enrollado la malla. Vas a poner el extremo inferior primero. Hay una puntada en el medio. Vas a cortar la puntada por la mitad, luego la vas a desenrollar a lo largo del techo. ¿Bien? ¿Tienes una aguja para mí? ¿Tienes otras seis pulgadas para mí? Mira, te voy a dar otras seis pulgadas. Puedes aparcarlo en un lugar seguro. No lo pondría en la solapa porque estás a punto de poner la malla allí. Lo guardaría tal vez en la pared abdominal donde tenías ese otro. Déjalo en algún lugar allá abajo. Cuando te dé la malla te voy a dar el rincón retro-púbico, ¿vale? Viniendo hacia ti. Bien. Esa esquina va al pubis. Está bien, no lo tomes todavía, porque cuando entre voy a agarrar el otro extremo aquí para poder ayudar. Está bien, vamos juntos. Entras. Sí, acéptalo. Tómalo, tómalo. Deja caer eso en esa esquina allí. Bien. Está bien, déjalo ahí. Lo dejaré ir aquí. Agarra este extremo aquí. Asegúrate de que no arrastre la sutura. Sí. Mételo en la esquina más alejada entonces. Y de nuevo, dejemos esta sutura un poco fuera del camino. Está bien, genial. Otra vez el destornillador de agujas. Aquí viene tu otro brazo de vuelta, Sam. Vamos a posicionar la malla. Así que mete en tu esquina interior. Coloca la malla plana contra todo el borde inferior del bolsillo que creamos. Oye, zumba esa cosa sangrante en la pared abdominal de ahí. Solo averigua de dónde viene eso antes de llegar demasiado lejos aquí, porque estás a punto de cubrirlo con malla. Sí, agita un poco la mano. Hermoso. Bien, esto es lo opuesto al truco de la alfombra mágica. Solo ve hasta el final de esa esquina. Ahí está el borde de la esquina más lejana. Quiero que esto quede completamente plano, todo el camino aquí abajo y todo el camino hasta aquí. Ahora no es perfecto y, de nuevo, está un poco sobredimensionado en este momento. Lo que vamos a hacer es venir aquí y decir, oye, tenemos que cambiar un poco el tamaño de este bolsillo. Solo un poquito. No mucho. Bien. Antes de zumbar, solo me aseguro de saber dónde estoy. Ahí está el espacio inguinal, ¿verdad? Así que no estoy en, ni alrededor, ni cerca de nada que me preocupe en términos de cosas inguinales o vamos a perder el tiempo suficiente como para que se coagule por sí solo. Ahí está el borde inferior. Borde inferior allí, esquina medial inferior allí. Borde inferior plano, borde inferior plano, borde inferior plano. Plano. Todavía está sangrando. Probablemente sea un poco de eso. Es probable que esto se deba a ese borde muscular donde suturamos. Bien, aquí está la sutura que puse para mantener esto cerrado. La sutura ahora está cortada. Vamos a aguantar aquí y vamos a desenrollar. ¿Qué te parece, Sam? Creo que tenemos una superposición bastante buena, tenemos una buena cobertura, ya sabes, hacia abajo o tenemos cobertura para el inguinal. Creo que se ve bastante bien. Estoy debatiendo si lo corté demasiado corto. Esta superposición de aquí para acá no me gusta porque podría surgir mucho más. ¿Sí? Sí. Sí. Y si lo cambio, vamos a perder nuestra cobertura inferior. Chicos, ¿pueden conseguirme otro Bard Soft Mesh de 25 centímetros o 30 por 30? Así que no estoy contento con eso. ¿Bien? Todo esto es perfecto. Todo esto es genial. ¿Bien? Así que está bien. E incluso esto está bien. Esto es perfecto. 18 está bien aquí. 25 está bien aquí. No creo que sea suficiente cobertura desde allí hasta aquí. Lo único que puedo hacer antes de que saquemos esto y volvamos a cortar la malla es cambiarla hacia arriba, porque nuestra cobertura inferior es demasiado. Inferior, como la línea media del centro muerto. ¿Bien? Entonces, si puedo sacar todo un poco de la solapa sin comprometer este borde inferior, eso funcionaría. Dos, cuatro, cinco. ¿Estás de acuerdo con eso? La malla se está ablandando porque ha estado en el paciente. Es un poco mejor con él desplazado hacia arriba. Sabes que no estamos tan directamente retrópticos como lo estábamos hace un minuto. Creo que es mucho mejor. Esto es una puntada más allá. Así que el defecto termina más o menos ahí. Dos, cuatro, seis. Creo que está bien. Y luego eso se sienta bien. Bien. Los chicos no abren esa otra malla. ¿Bien? Gracias. Así que vamos a poner algunas suturas aquí, chicos, solo para que la malla no se mueva bruscamente. En realidad, esto no es mucho más que eso. En cuanto cerremos el colgajo peritoneal y porque tenemos el irrigador de ventosa disponible, probablemente lo que haremos será meter el chupón en el colgajo y a medida que vayamos desufflando el abdomen, haremos una especie de laparoscopia con el ventoso de mano, pegaremos el borde inferior de la malla y luego vamos a cerrar el colgajo superior. Está empezando a contraer los músculos de la pared abdominal de nuevo. ¿A través de qué brazo es más fácil pasar el pegamento? Así que salgamos con el destornillador de agujas. Abrir, cerrar, tomarlo. Destornillador de aguja hacia atrás. Bien, vamos a poner la encoladora ahora. Sí. Sí, avanza un poquito allí. ¿Es este el rígido? Sí. Simplemente desacoplaría el brazo. Bien. Hazlo avanzar allí para mí. Muy bien, adelante y comienza. Vaya, adelante y comienza a rociar. Así que vamos a poner un poco de pegamento aquí en el borde inferior para evitar que se mueva un poco. Sí, arriba y abajo. Arriba y abajo. Sí, arriba y abajo. Bien. Volvamos por aquí. Vuelve hacia mí. Sí. Avanza un poquito con eso. Sí. Bien, bien. Sí, sí, sí, sí. Muy bien. Así que este es el sellador de fibrina Tisseel. Bien. Una capa más. Regresa en esta dirección. Sí, de esa manera. Vamos a ir aquí abajo. Hermoso. ¿Cuánto nos queda? Sigue. Ajá, rocía justo ahí arriba. Sí. Aquí tienes. Hermoso. Sí. Bien. Sí, bueno. Volvamos por aquí. Ajá. Está bien, bien. Sácalo y luego tomemos un, tomaremos un V-Loc 2-0.

CAPÍTULO 15

Entiendo. ¿Este es un seis pulgadas? Nueve pulgadas. Perfecto. Sam, solo deberías necesitar este para cerrar entonces. ¿Bien? Muy bien, Sam, ¿qué camino quieres tomar? ¿De esa manera o de esta manera? De hecho, podría ser más fácil comenzar desde la izquierda del paciente. Bien. Allí, allí. Esfuérzate por ti mismo. Bien. Todo tuyo, ve a por ello. Así que vamos a cerrar esta solapa. Vamos a echar un último vistazo con el laparoscopio. Para la piel, solo necesitaremos un poco de 4-0 Monocryl y un poco de Dermabond. Dejaré caer tu presión de insuflación aquí. Bájate a ocho. Vamos a Exparel cuando vayamos a dar la vuelta. Así que daremos una vuelta, succionaremos, echaremos un breve vistazo a ese clip. Si podemos encontrarlo, genial. Si no, no estoy muy preocupado. Están destinados a permanecer en el interior. Y luego tocaremos el bloque y sacaremos nuestros puertos. Bien, vamos a hacer esto. ¿Puedes darme 60 en total? Así que 20 de Exparel, 40 de solución salina y haremos inyecciones de 20. Tres inyecciones de 20. Dos a la izquierda. Uno a la derecha. Sí, por lo general, tomas ese bocado. Por lo general, hago dos bocados y luego lo aprieto con fuerza. ¿Bien? En este caso, la cola no es particularmente larga y no la tensas de la misma manera que la fascia. Está bien, entonces dale un segundo mordisco allí y luego tira de él, tira de él hasta el final. Sí, bien. Sí. Luego polea, polea, polea. Y tira de la cosa hasta el fondo con fuerza, y se cerrará a medida que avanzas. Estás en bucle a través de ti mismo. Ese bucle tiene que volver a pasar. Aquí tienes. Mételo ahí. Bien. Sigue. Dos mordiscos, tirar, dos mordiscos, tirar. ¿Bien? Así que cerraremos aquí este colgajo preperitoneal que pondrá la malla en una posición extra peritoneal. Eso es lo que nos permitió usar una pieza de malla sin recubrimiento. Simplemente rueda. Puedes tomar los dos bocados, Sam. Simplemente, ya sabes, prepárate para tomar ambos bocados simultáneamente, ¿verdad? Ya sabes, recargar la aguja allí, no es necesario. Sí. Así que agárralo con la otra mano. Prepara la aguja para que puedas darle un buen mordisco. Suelo, techo. Rueda a través. Date un poco más de holgura. Bien. Sí. Suelo, techo, rollo. Estás sosteniendo la mitad de la aguja, ¿verdad? Me contendría más atrás. Sujétalo más atrás. Sí, bien. Dale un mordisco al suelo. Rueda a través. Bien. Mordida del techo. Rueda a través. Tira del techo hacia ti. Toma la mordida, agarra la aguja. Rueda a través. Bien. Sí. Ahora tira de él a través. Tira del segundo. Sí. Tira, tira, tira. Tira, tira, tira. Esto nos permite utilizar una pieza de malla sin recubrimiento que es una malla macroporosa de peso reducido. Estos son baratos. No nos gusta usar la palabra barato. Lo barato implica calidad. Estamos hablando del costo real de la malla. Así que levanta ese piso hacia ti mientras tiras de él con fuerza para que no se rompa. Sí. Tira, tira, tira. Tira, tira, tira. Sí. Si comienza a rasgarse, también puedes tomarlos como puntos Connell. Tienes que hacer un poco de pespunte hacia atrás. ¿Bien? La presión ha bajado a cinco. Sí. Rueda a través. Tómalo en dos si se va a romper. Bien. Toma tu bocado. Sí. Es decir, bloquear la vista no es muy útil. Sí. Da un buen bocado. Sí. Rueda a través. Bien. Sí. Tira de él hacia arriba. Eso cerrará tu agujero. Tira, tira, tira. Muy bien, voy a coser para unos cuantos. ¿Cuál es la lectura de la presión abdominal actualmente? Dije hasta cinco. ¿Ya son las cinco? Bien. Muy bien, echaremos un vistazo a esos pequeños agujeros antes de terminar, Sam. Si necesitan un solo Vicryl, lo pondremos. ¿Bien? Así que lo principal que hice para superar eso e ignorar el agujero fue simplemente dar un mordisco más grande al peritoneo más saludable. Estabas en una zona muy delgada. Así que le di un mordisco más grande a este material más saludable y luego apreté todo agresivamente para enrollar ese borde hacia adentro. Bien. Entonces, debido a que redujimos la presión, la malla: la pared abdominal se estira menos y la malla ahora llena completamente el colgajo. ¿Bien? Y eso es parte del problema, si se mide a una presión reducida, es un poco más pequeña. Así que la malla ahora creo que está llenando apropiadamente el bolsillo. Y muy probablemente, a medida que comencemos a cerrar esto, debería aplanarse, cuando succionamos, meteremos un poco de ventosa allí y succionaremos esta solapa y eso realmente debería manejarse, toda esa redundancia debería desaparecer y deberíamos ver cómo la solapa se sobresale. Ahora hay un agujero allí. Es muy probable que necesite una puntada individual. Porque no creo, no puedo bajar aquí. Así que necesitaremos otra sutura de Vicryl en un momento. Esto es un poco de Vicryl que sobresale. No me preocupa eso. Si se tratara de una sutura de púas, estaríamos preocupados porque a esas púas les gusta pegarse al intestino y luego se produce una pequeña obstrucción intestinal allí. Entonces, mientras apretamos esto, tratando de asegurarnos de que realmente no sobresalgan púas y permanezcan en la cavidad abdominal, la sutura de púas que usamos para cerrar la fascia, no usaría esa sutura si fuera a estar expuesta a la cavidad abdominal, porque esas púas en esa sutura Stratafix número uno son muy grandes y les gusta, lo vieron al principio cuando el Dr. Zolin estaba suturando eso Tenía muchas ganas de quedarse pegado a todas las cosas que estaban cerca. Se pegaba a la grasa, se pegaba a la pared abdominal. Bueno, si se adhiere al intestino de esa manera, entonces se produce una obstrucción intestinal y eso es un problema. Me gusta. De eso es de lo que estoy hablando. Bien. Entonces, incluso estas púas, cuando se exponen a cosas, les gusta pegarse y así es como se produce una obstrucción intestinal. Y así, cuando hacemos esto al final, que estoy a punto de hacer, queremos asegurarnos de que realmente lo variamos en la pared abdominal. Esa es una mordida terrible que estoy tratando de tomar allí. Eso está mejor. Haremos algunas suturas con mano incorrecta aquí. Bien. A mí me parece bastante cerrado, excepto por el agujerito que hay, del que te vas a encargar en un momento. Muy bien, haremos pespunte esta vez. Y luego lo que haremos, chicos, ¿por qué no cambiamos un 2-0 V-Loc por un 2-0 Vicryl adentro, está bien? Salida V-Loc. Volvamos a aumentar la presión de insuflación antes de eliminar nada. Está bien, puedes salir con el instrumento. Y luego me gustaría que me des el chupón después de que hagamos el intercambio de instrumentos. Cerrar. Tómalo. Bien. Toma el chupón. La malla parece plana. ¿Sí? Bien. ¿Dónde está el agujero? Mira eso. Hice que se fuera. ¿Qué te parece? Soy un genio. Está bien, devolveré el destornillador de agujas. Oh, hombre, no está funcionando. Debe estar goteando de algún otro lugar. Podría tener un poco de fugas. Sí, podría estar filtrándose por allí. Está bien. Vamos a succionarlo allí arriba con... está bien, dame el destornillador de agujas. Nos quedaremos un poco al final. ¿Puedo tener un angiocath para el final del caso, chicos? La antigua figura de ochenta y ocho, también conocida como puntada de Dale Earnhardt Jr., para aquellos de ustedes que celebran. Así que, de nuevo, estamos cerrando estos pequeños agujeros para asegurarnos de que no haya puntos en los que la malla quede expuesta al contenido abdominal para formar una adherencia. Pero probablemente lo más importante es que no queremos enroscar un intestino para que se suba y se meta en este bolsillo. Eso es simplemente delgado allí, hombre. No creo que nada que pudieras haber hecho de manera diferente, aparte de que, ya sabes, podrías haber considerado si era súper delgado, podríamos haber considerado hacer una puntada Connell allí y ejecutarla de esa manera. Pero... Esto debería funcionar. Y luego, después de esto, probablemente estemos listos para desacoplarnos, ¿sí? Eso debería ser todo. Haremos nuestra vuelta de TAPs. Lo succionaremos en la vuelta. Nos aseguraremos de que nuestros puertos estén bien y saldremos de Dodge. Muy bien, chicos, saquemos esta aguja y luego podemos desacoplarnos. ¿Tenemos algo más que tenga que salir?

CAPÍTULO 16

Muy bien, a continuación vamos a hacer algunos bloques TAP. Vamos a usar una mezcla de bupivacaína liposomal y vamos a inyectarla en el plano entre el transverso y el músculo oblicuo interno. El plano intramuscular, que es por donde discurren todos los nervios que irrigan el abdomen central. El medicamento que vamos a usar es una formación liposomal de acción prolongada de bupivacaína. Limpia un poco de cámara para mí.

CAPÍTULO 17

Muy bien, vamos a echar un vistazo rápido por ahí para, si podemos encontrar el clip. Ahí está. Dale una bala al Dr. Zolin, por favor. El clip está fuera. Ahora echemos un vistazo. Así que no ha sangrado todo el caso, ¿verdad? Vamos a hacer nuestros bloques TAP para que podamos hacer eso. Dale a Sam el Exparel, por favor. Haría un TAP de dos puntos. Haría uno allí. Déjame ir a los 30.

Oh. Tienes un 60 por lado. Así que esto es 30. Tenemos dos 30, dos 30. Así que vas a hacer 40 de ese lado. Así que haz 30, ya sabes, haz 20, 20, y yo haré 20. ¿Bien? Aquí tienes. Así que está el músculo transverso del abdomen. Retrocede un poco más, luego inyecta allí. Eso es todo. Se extiende ampliamente en el plano transverso del abdomen y, a medida que se inyecta, probablemente no haya mucha tensión allí como se está inyectando. Puedes poner 20 allí. Lo siento. Está bien. Fue a la marca de 20. Ve a la marca 10. Hoy tenemos a Pitágoras en marcha. Hoy hemos hecho todos los cálculos. Muy bien, bien. Y luego, entonces me deslizaba hacia abajo. Probablemente... Justo ahí va a funcionar para ti. Quédate justo en el borde de eso. Sí. Eso está por encima de la solapa. Está afuera donde hicimos la sutura. Sí. Entra hasta que te veas a ti mismo. Sí. Y luego retroceder un poco. Sí. Ahí mismo, inyecte. Bien. Estás en el lugar correcto. Se llevará el siguiente de los Exparel. Así que ahora harás 10. Sí. Tú estás ahí. Aquí tienes. Respalde un poco. Bien. Inyectar. Bien. Perfecto. Muy bien, te toca a ti. Ahí está mi puerto, así que voy a hacer 10 por encima y 10 por debajo del puerto. Bien. Está encima del puerto. Avanzando, vuelve a introducirlo en el avión. Eso es fácil. Ven aquí. De nuevo, voy a intentar quedarme. Voy a ir un poco hacia el lateral. Quiero quedarme afuera de donde se encuentra esa malla. No quiero lidiar con la vieja malla. Ahí estoy. 10. Está bien, genial. Ahora echemos un vistazo a este sitio de puerto a continuación, porque es súper molesto que quiera supurar. Ahora se ve mejor, ¿eh? Está bien, toma el angiocath. Ignora eso por ahora. El aleteo empieza ahí, ahí, ahí. Eso está dentro de la solapa. Así que avancemos en el angioacto. Sí. Dáselo todo. Sí. Ve hasta que estés a través de la pared abdominal. Allí estarás dentro de la solapa. Bien. Probablemente estés ahí dentro. ¿Crees que estás dentro? No, probablemente no. ¿La vieja malla? ¿Lo es? Sí, podría ser la vieja malla. Sí. Estás justo debajo de la piel. ¿Puedo tener, puedo tener, puedo tener... Vamos con el chupón de regazo. Vamos a sacar este puerto. Asegúrate de que no esté sangrando. Voy a hacer que le metas un dedo. El robot está bien. Está bien, está bien. Bien. Lo intentaremos una vez. Si no, se va a quedar como está. No. No me estoy haciendo muy bien con la solapa, ¿verdad? Más o menos, más o menos. Un poco. Eso es lo que queremos, amigo. Apagado el gas, por favor. Bien, veamos cómo sale este puerto. Así que chupamos esa solapa. Eso también se ve bien. Gas apagado, cámara apagada. Puedes quedarte en casa. Quédate adentro, quédate adentro. Solo voy a mirar, me aseguro de que no esté sangrando nada aquí mientras sacamos eso hasta el final. Permítame mirar hacia atrás de esta manera en su solapa. Estás seco. Está bien, la mayor parte del aire está fuera de esa solapa. Se está filtrando por ahí. Vamos. Bien. Salir del armario. Luces de la habitación encendidas. Laparoscopio apagado. Los ataremos para hacer un poco de punto en U y eso cerrará la fascia de la línea media de ese puerto Hasson. Monocryl para cada uno de nosotros, por favor. Así que no cerramos los puertos de ocho milímetros porque atravesaron suficiente músculo, no es necesario que estén cerrados. El puerto Hasson es un puerto de 12 milímetros. Siempre lo cerraríamos independientemente de dónde pase a través de la pared abdominal. Eso pasó por la línea media. Por lo tanto, definitivamente queremos cerrar un puerto de 12 milímetros a través de la línea media para prevenir o reducir el riesgo de que se forme una hernia en ese sitio del puerto en el medio. Estos puertos laterales pueden causar hernias a medida que los brazos del robot se tensan a través de la pared abdominal. A veces ponen un poco de torque adicional de una manera de la que no eres consciente. Vamos a ponerle una carpeta al final del procedimiento aquí. Muy bien, tenemos un poco de pegamento para nosotros ahora. ¿Podemos secar eso? Bien.

CAPÍTULO 18

Como viste, crear una gran bolsa preperitoneal allí fue algo difícil porque intentamos quedarnos solo preperitoneal. Era delgado y teníamos un par de agujeros que tuvimos que arreglar. Y fue lento en algunas partes de eso. Simplemente puedes saltar aviones, como mencioné varias veces. Si estás pasando por un momento difícil, si esos aviones no llegan, puedes saltar hacia arriba, una capa en la pared abdominal y permanecer puramente retromuscular y bajar la vaina del recto posterior y luego hacer una liberación formal del transverso del abdomen. Elegí no hacer eso porque estábamos haciendo un progreso lento pero constante y ninguno de los agujeros que teníamos en esa bolsa preperitoneal era sustancial. Se necesitaron uno o dos puntos para cerrarlos todos. Creo que la otra cosa que viste es que encontramos un tapón de grasa en el espacio inguinal indirecto. Y así, oficialmente, retiramos ese tapón de grasa, dividimos el ligamento redondo y nuestra malla cubre todo el orificio miopectíneo izquierdo. Así que también hicimos una reparación inguinal del lado izquierdo. En la exploración, antes de la operación, no estaba 100% seguro de que íbamos a hacer eso, en la exploración postoperatoria que hicimos. Incluso si no hubiéramos encontrado grasa en esa área, habríamos cubierto el orificio miopectíneo solo por su proximidad a donde estaba la hernia. Pero ahora esa hernia también está arreglada, por lo que fue una especie de trato de dos por uno. Nuestros objetivos principales de hoy eran hacer la reparación de la hernia y evitar interrumpir su antigua malla de incrustación para evitar toda la parte inferior, ya sabes, aproximadamente el 50% de su cavidad abdominal, donde se realizó la abdominoplastia, donde se colocó la malla, donde tenía una infección previa de la malla. Y así, un enfoque mínimamente invasivo, ya sea por vía laparoscópica, de regazo puro o asistido por robot en este caso, nos permitió hacerlo sin tener que dividir o lidiar con ninguna de esas viejas mallas. Eso fue muy útil en términos de la elección de la técnica que hicimos.