एक बाएं निचले चतुर्थांश स्पिगेलियन-प्रकार हर्निया की रोबोट-सहायता प्राप्त मरम्मत

अध्याय 1

मेरा नाम एरिक पाउली है। मैं पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में सर्जरी का प्रोफेसर हूं, जहां मैं न्यूनतम इनवेसिव और बेरिएट्रिक सर्जरी के लिए डिवीजन प्रमुख के रूप में काम करता हूं। मैं यहां एब्डोमिनल वॉल सर्जरी प्रोग्राम का निदेशक भी हूं। आज का मामला जो हम करने जा रहे हैं वह एक बाएं तरफा स्पिगेलियन हर्निया है। यह एक मरीज है जो पहले स्तन पुनर्निर्माण के लिए उसके रेक्टस का हिस्सा था। बाद में उसके पास एक एब्डोमिनोप्लास्टी थी और बाएं निचले चतुर्थांश में एक उभार विकसित हुआ। क्योंकि यह एक स्पिगेलियन हर्निया है, आप इसे शारीरिक परीक्षा पर महसूस नहीं कर सकते हैं। इसलिए उसकी जांच कई लोगों द्वारा की गई है जो हर्निया महसूस नहीं करते हैं। और जब मैंने उसकी जांच की तो मुझे हर्निया भी महसूस नहीं हुआ। लेकिन अगर आप उसकी खांसी या वलसाल्वा देखते हैं, तो उभड़ा हुआ एक स्पष्ट क्षेत्र है। और यदि आप उसके सीटी स्कैन को देखते हैं, तो आप देख सकते हैं कि आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस का व्यवधान है और बाहरी तिरछा शीर्ष पर बरकरार है। और वे एक स्पिगेलियन हर्निया की पहचान के निष्कर्ष हैं। तो दिन के लिए योजना एक preperitoneal मरम्मत है और हम इसे सिर्फ रोबोट क्योंकि preperitoneal जेब बनाने रोबोट लैप्रोस्कोपिक की तुलना में बहुत आसान है करने के लिए जा रहे हैं. हम क्षेत्र से दूरस्थ रूप से पेट की पहुंच प्राप्त करेंगे। हम एक संक्षिप्त पेरिटोनोस्कोपी करेंगे और चारों ओर देखेंगे। हम अतिरिक्त पोर्ट डालेंगे और रोबोट को डॉक करेंगे। और हम इसे शायद तीन-पोर्ट कॉन्फ़िगरेशन के साथ करने जा रहे हैं। हम एक बहुत बड़ा प्रीपेरिटोनियल स्पेस बनाएंगे जो वास्तविक हर्निया के ऊपर, नीचे, औसत दर्जे का, पार्श्व जाता है और इस आंशिक-मोटाई हर्निया से थैली को कम करता है। एक बार जब हम सुनिश्चित हो जाते हैं कि हमारे पास जाल के लिए एक बड़ी पर्याप्त जेब है, तो हम हर्निया में दोष को बंद कर देंगे। हम यह सुनिश्चित करेंगे कि हमारे द्वारा बनाए गए पेरिटोनियल फ्लैप में कोई छेद न हो। हम स्थायी सिंथेटिक जाल का एक टुकड़ा मापेंगे और स्थापित करेंगे और फिर हम उस जेब को बंद कर देंगे जिसे हमने बनाया था। और उसके पास होने वाले दर्द की मात्रा को कम करने के प्रयास में, सामान्य मल्टीमॉडल दर्द मार्गों के अलावा, जो हम करते हैं, हम एक लंबे समय से अभिनय लिपोसोमल बुपीवाकेन का उपयोग करके एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक करेंगे।

अध्याय 2

तो यह उस मरीज का सीटी स्कैन है जिसका हम आज ऑपरेशन करने जा रहे हैं। और उसका सबसे बड़ा मुद्दा यहां बाएं निचले चतुर्थांश में है जहां उसे स्पिगेलियन हर्निया है। उसके पास पहले एक एब्डोमिनोप्लास्टी थी और आप देख सकते हैं कि यहां एक ऑनले जाल है। और उसे इसके साथ जाल संक्रमण का पिछला इतिहास भी मिला है, जो अब ठीक हो गया है। लेकिन यहाँ पर वह जगह है जहाँ उसके पास एक उभार है और शारीरिक परीक्षा पर किसी भी दोष को महसूस करना मुश्किल है, मुख्यतः क्योंकि बाहरी तिरछा और शायद कुछ पुराने जाल इस के शीर्ष को कवर करते हुए बरकरार हैं। लेकिन आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस डिस्कनेक्ट हो जाते हैं। और इसके कुछ सूक्ष्म रेडियोग्राफिक संकेत हैं, जैसे यहीं। यहाँ आंतरिक तिरछा करने के लिए आंत्र पूर्वकाल के साथ आंतरिक तिरछा है। और यह एक स्पिगेलियन हर्निया की पहचान है। मनुष्यों के बारे में दूसरी अच्छी बात यह है कि वे सममित हैं। और यदि आप दाईं ओर की सेमीलुनर रेखा की तुलना करते हैं, तो दाईं सेमीलुनर रेखा और बाईं अर्धचंद्र रेखा के बीच अंतर है। इसलिए हमारा लक्ष्य इस हर्निया की मरम्मत करना है, लेकिन उस क्षेत्र से बाहर रहना है जहां यह सब जाल और पुराने जाल संक्रमण स्थित है। और इसलिए हम यहाँ ऊपरी midline में हो रही है और फिर बंदरगाहों यहाँ और पार्श्व बाहर एक बंदरगाह के साथ डॉकिंग और फिर बाएं निचले चतुर्थांश की ओर नीचे त्रिकोणीय यह सब को कवर करने के लिए एक preperitoneal जेब बनाने के द्वारा ऐसा करने के लिए जा रहे हैं. दूसरे क्षेत्र को हम देखने जा रहे हैं, क्योंकि जैसे ही हम नीचे आते हैं और इस विच्छेदन के निचले हिस्से को करते हैं, हम वंक्षण नहरों का सामना करने जा रहे हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यहां कोई वंक्षण हर्निया नहीं है। यह उसके गर्भाशय का गोल लिगामेंट है। यहाँ गोल लिगामेंट आ रहा है। और इसलिए यहां गोल लिगामेंट के साथ बाहर की ओर फैली हुई वसा की कुछ मात्रा है। तो हम उस क्षेत्र में एक वसा प्लग की तलाश में रहेंगे जो एक छोटे अप्रत्यक्ष बाएं वंक्षण हर्निया का प्रतिनिधित्व कर सकता है।

अध्याय 3

इसलिए मैं आमतौर पर पर्दे को जगह में रखने के लिए इओबन का उपयोग करता हूं। इस बात का कोई सबूत नहीं है कि इओबन संक्रमण को रोकता है, लेकिन यह करता है - यदि आप एक गैर-आयोडीन गर्भवती ड्रेसिंग का उपयोग करते हैं, तो वे त्वचा के नीचे नमी रखकर संक्रमण को बढ़ावा देते हैं। और इसलिए ये घाव के संक्रमण के जोखिम को न तो बढ़ाते हैं और न ही कम करते हैं। मैं बस ऐसा कर रहा हूं ताकि सामान पर्दे के नीचे फिसल न जाए और मैदान से बाहर न जाए। इसलिए, मैं भी वास्तव में व्यापक रूप से तैयार करता हूं और मैं वास्तव में व्यापक रूप से लपेटता हूं। मैंने कभी किसी को यह नहीं कहा कि हमने बहुत व्यापक रूप से तैयारी की है। हम शुरू करने के लिए तैयार हैं। तुम लोग ठीक हो, विल्सन? हाँ। अद्‍भुत।

अध्याय 4

तो इन ऑपरेशनों के लिए पेट की गुहा तक पहुंचने के कई तरीके। निश्चित रूप से कई लोग ऑप्टिकल एक्सेस एंट्री करेंगे। मैं एक हसन पसंद करते हैं। और रोबोट मामलों के संदर्भ में एक हसन करने के कुछ फायदे, जो आपकी बड़ी सुइयों और इस तरह की चीजों को स्की किए बिना आपके अधिकांश सामान को पारित करने की क्षमता है। यह एक लाभ के लिए पर्याप्त नहीं है कि मैं कहूंगा कि मैं इसे हर बार करूंगा। लेकिन आप जानते हैं, मैं आम तौर पर प्रवेश की हसन विधि पसंद करता हूं। और इसलिए हम आज एक हसन करने जा रहे हैं, लेकिन मैं ऑप्टिकल एक्सेस के खिलाफ भी नहीं हूं। आप हमारे लिए वहाँ एक चाकू मिल गया है. वाक़ई। आइए बस इन चीजों से छुटकारा पाएं क्योंकि वे हमेशा की तरह मेरी संवेदनाओं को ठेस पहुंचाते हैं। तो हमारा हर्निया दोष यहाँ है। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमारे पास रहने के लिए पर्याप्त दृष्टिकोण है। इस रोगी को एक पैनिकुलेक्टोमी और एक पेट टक भी हुआ है। इसलिए हमारी नाभि को फिर से लगा दिया गया है। इसलिए हम कोशिश करने जा रहे हैं और किसी भी इस्किमिया को रोकने के लिए इसके आसपास काम नहीं करेंगे। और जैसा कि आप देख सकते हैं, उसे इस क्षेत्र में संक्रमित होने वाले जाल के परिणामस्वरूप यहां यह बड़ा गोता मिला है। इसलिए हमारा लक्ष्य हमारे रोबोट बंदरगाहों को उस क्षेत्र से ऊपर रखना है जहां उसने जाल लगाया है, जबकि साथ ही हमें उसके निचले चतुर्थांश की ओर यहां त्रिकोणीय होने की अनुमति देता है। तो xiphoid यहाँ है, मैं सैम को नहीं जानता, यहाँ कहीं। सुपरम्बिलिकल। ठीक लगता है। 12? हाँ, हम यहाँ एक 12 करेंगे। हम इसके साथ काम कर सकते हैं। चाकू। दो बार। टूथ पिकअप बार दो। अरे नहीं, क्षमा करें। टूथ पिकअप बार दो। मैं चाकू वापस कहने का मतलब था, लेकिन सैम पहले ही यह कर चुका था। आप मेरे लिए वहाँ एक छोटे से रे-टेक मिल गया? चलो वहाँ कुछ प्रावरणी खोजने चलते हैं। इसे करने के लिए अपने बोवी का प्रयोग करें। शानदार। हमारे लिए वहाँ कुछ छोटे retractors मिला? थोड़ा सेना-नौसेना शायद। क्या आप हमारे लिए इस नितम्ब वाले को पकड़ सकते हैं? मुझे लगता है कि हम पहले से ही, वहाँ कुछ प्रावरणी है। और फिर, आप जानते हैं, भले ही हम पेट के नीचे जानते हैं, इससे पहले कि आप हड़प लें, मैं बस ऐसा महसूस करने जा रहा हूं, आप जानते हैं, आपको पूछना होगा, क्या यहां जाल है? ठीक? हम अच्छी तरह से ऊपर हैं जहां रेडियोग्राफिक रूप से जाल और मोटा होना प्रतीत होता है और मुझे लगता है कि यह सिर्फ प्रावरणी है। तो उस का एक अच्छा पकड़ प्राप्त करें। अगर आपको मिल गया तो मैं एक और कोबरा ले लूंगा। चलो देखते हैं, यह बहुत बुरा है, मेरा हड़पना बुरा है। चलो एक और कोचर लेते हैं। बस इसे ऊपर उठाएं। हम बस इसे थोड़ा सा धक्का देंगे और मैं बस उस कोने को फिर से शुरू करूंगा। कोई बात नहीं। अच्छा, ठीक है। वहाँ डॉ ज़ोलिन के लिए एक चाकू मिला? और फिर हमें UR-6 पर 0 Vicryl की आवश्यकता होगी। वहाँ कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। और फिर।।। हम अंदर आ जाएंगे। ठीक। चाकू वापस। हम उस 0 विक्रिल को यूआर -6 पर ले जाएंगे, वह एक स्नैप भी लेगा। पहले अपना कॉर्नर करो। उस त्वचा के किनारे को पीछे धकेलें। इस सामान का एक अच्छा काटने प्राप्त करें। उसका प्रावरणी अपेक्षाकृत पतला है। तुम वहाँ जाओ। यह अच्छा है। हां, रोल थ्रू करें। अच्छा, ले लो। इसलिए जब हम काम पूरा कर लेंगे तो हम अपनी हैसन साइट को बंद करने में मदद करने के लिए यहां थोड़ा 0 विक्रिल डालेंगे। बस अंदर जाना और प्रावरणी को संलग्न करना और फिर मैं आपके रास्ते से बाहर निकल जाऊंगा। संलग्न करें और फिर मैं आपके रास्ते से बाहर हूं। तुम वहाँ जाओ। हाँ। उह, हुह। तुम वहाँ जाओ। स्नैप और कैंसी, कृपया। हालांकि आप प्रावरणी के नीचे जाते हैं। अपने आप को उस हाथ से किनारे दिखाओ, और मैं त्वचा के किनारे को यहाँ वापस खींच दूँगा। आपका दंश है। हाँ। और फिर हम यहां सामान्य तरीके से वापस जाएंगे। मैं वहां जाऊंगा। आप वहां जाइए। प्रावरणी संलग्न करें। मैं आपके रास्ते से हट जाऊंगा। कृपया, कैंची ले लीजिए। उसे पहले से ही स्नैप मिल गया है। सुई आप पर वापस आ रही है। उसे स्नैप करें। ठीक। हमारे लिए हसन को वहां ले आए। अच्छा। रोबो कैमरा मिला। कुछ अंग हैं। ठीक है, उच्च प्रवाह पर गैस। हम घुसपैठ करने जा रहे हैं। दबाव 15, धन्यवाद। ठीक। कैमरा लेकर बाहर आओ। तो उसका निचला पेट संक्रमित नहीं होने वाला है, आप जानते हैं, आम तौर पर ऑनले जाल के साथ और यह थोड़ा अधिक कठोर होने वाला है और कभी-कभी जब लोगों के पास बड़े एब्डोमिनोप्लास्टी होते हैं जहां पूरे जाल को किसी भी लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन को कवर किया जाता है, यहां तक कि कोलेसिस्टेक्टोमी की तरह भी एक चुनौती है। यह दाहिना निचला चतुर्थांश है। और वहाँ यह है। तो यह आंशिक-मोटाई हर्निया है जिसे हम वहीं देख रहे हैं। वह स्पिगेलियन हर्निया है। और फिर, शारीरिक परीक्षा पर यह महसूस करना कठिन है क्योंकि एक बाहरी तिरछी परत है जो पूरी चीज पर बरकरार है। रेक्टस का किनारा है और यह सिर्फ पार्श्व सामान है, एक तरह से असंतुष्ट। तो ट्रांसवर्सस की धार होगी। हमें यह पता लगाना होगा कि क्या हम इस टॉप-बॉटम को बंद कर रहे हैं या क्या हम इसे बाएं-दाएं बंद कर रहे हैं। हमें पता चल जाएगा कि हम यह कैसे करने जा रहे हैं। लेकिन आप जानते हैं, प्रीपेरिटोनियल पॉकेट के संदर्भ में जिसे हम बनाने जा रहे हैं, अच्छी खबर यह है कि भले ही उसके पास डीआईईपी फ्लैप था, ऐसा लगता है कि पेरिटोनियम का यहां बहुत उल्लंघन नहीं किया गया था। और स्पष्ट रूप से इस दोष में आंत्र नहीं फंसा है। आइए यहां पर एक त्वरित नज़र डालें और सुनिश्चित करें कि हम गायब नहीं हैं ... यह विरोधाभासी पक्ष पर एक ही स्थान है। यह पूरी तरह से ठीक लग रहा है। वह आसंजन कहाँ था जिसे आप देख रहे थे? यही कारण है कि यहाँ पर है। यह कहीं भी उस रास्ते से बाहर है जहां हम काम करने जा रहे हैं। ताकि वह रह सके। ठीक। इसलिए मुझे लगता है कि हमारा प्रारंभिक विवरण या हमारी प्रारंभिक बात जहां हम बंदरगाहों को रखने जा रहे हैं, यह शायद उस जगह के बहुत करीब होने जा रहा है जहां हम होना चाहते हैं, सैम। तो चलिए यहां निम्नलिखित युद्धाभ्यास करते हैं। कृपया, थोड़ा सिर नीचे और बर्ग के साथ चलते हैं। और चलो दाहिने कंधे को नीचे रखें। चलो उस आंत्र को अच्छी तरह से वाह रास्ते से हटा दें। और फिर स्थलों, वहाँ एक औसत दर्जे का गर्भनाल स्नायुबंधन है। एक अधिजठर स्टंप है, शायद उस पर एक क्लिप के साथ, है ना? वहीं एक क्लिप है। तो यह एपिगैस्ट्रिक का स्टंप होने जा रहा है। अपने मेयो स्टैंड को देखें। यह सब यहाँ ठीक है, या अधिक? आपको थोड़ा और मिला? हाँ। यह अच्छा है। और फिर टेबल को ऊपर उठाएं। अच्छा। और फिर मेरे रास्ते हवाई जहाज, कृपया। मुझे पता है कि कब। यह अच्छा है। ठीक। तो, ठीक है, आप जानते हैं, यहाँ नीचे हम निशान के कुछ तत्व होने जा रहे हैं, लेकिन फिर से, उस क्लिप के नीचे, मेरा मतलब है कि वे सबसे कम हैं। जैसा कि हम गोल लिगामेंट की ओर उतरते हैं, जो मैं स्पष्ट रूप से अभी तक यहां और महत्वपूर्ण इलियाक संरचनाओं में नहीं देखता हूं, यह हमारे लिए काम करने के लिए अपेक्षाकृत स्वतंत्र होने जा रहा है। सैद्धांतिक रूप से वह क्लिप रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में भी हो सकती है। और अगर हम उस स्तर पर पूर्व-परिपक्षीय रहते हैं, तो हम इसे कभी नहीं देख सकते हैं। ठीक? तो सवाल यह है कि हम अपना फ्लैप कहां से शुरू करना चाहते हैं? और क्या हम सिर्फ प्रीपेरिटोनियल करना चाहते हैं या क्या हम पूरे समय रेट्रोमस्क्युलर जाना चाहते हैं? तो आइए चारों ओर एक त्वरित नज़र डालें, जबकि हमारे पास अभी भी ऐसा करने की क्षमता है। यह गलत दिशा है। चलो इसे ऐसे ही करते हैं। तो, उसके पास कितना प्रीपेरिटोनियल वसा है? यहाँ नाभि है। उसके चारों ओर थोड़ा प्रीपेरिटोनियल वसा है। यह संभावित रूप से करने योग्य प्रीपेरिटोनियल है। यह थोड़ा पतला है, लेकिन संभावित रूप से करने योग्य है। हमें शुरू करने से पहले दोष के किनारे से कम से कम 5 सेमी जाल ओवरलैप को भी चिह्नित करना होगा। लेकिन मुझे लगता है कि हम इसे सिर्फ प्रीपेरिटोनियल के रूप में कर सकते हैं। ठीक? तो आपका फ्लैप वहां मिडलाइन के पार आ जाएगा, पार और नीचे, ठीक है? आइए सुनिश्चित करें कि यह हाथ किसी भी फ्लैप के बाहर है जिसे हम बनाना चाहते हैं। और आपको बहुत दूर पार्श्व होने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि जैसा कि आप उस फ्लैप को बना रहे हैं, आपको अंदर पहुंचने में सक्षम होना चाहिए, है ना? तो शायद कहीं न कहीं मलाशय के शरीर के भीतर थोड़ा अधिक। हम सेमीलुनर लाइन के माध्यम से नहीं होना चाहते हैं। हाथ वहाँ चौड़ाई। कहीं न कहीं, ठीक वहाँ। चाकू और फिर एक आठ बंदरगाह। ख़ूबसूरत। यह अच्छा है। आइए यहां वापस एक नज़र डालें। क्या आप लोगों के पास है, ओह कोई बात नहीं हम इसे बाद में करेंगे। यह थोड़ा और वापस कर सकता है, थोड़ा और काम करने वाले कमरे का दृश्य प्राप्त कर सकता है। आप ऐसा कर सकते हैं, जैसे एक आदर्श दुनिया में, आप इसे फ्लिप कर सकते हैं। समस्या यह है कि उन्होंने इसे डिज़ाइन किया है ताकि बंदरगाह हो, यह विपरीत है, है ना? तो आप चाहते हैं कि बंदरगाह आपके रास्ते से बाहर हो। लेकिन यह डालने जा रहा है ... यह ठीक विपरीत तरीका है जिसे आप ज्यादातर समय चाहते हैं। तो हम इसके साथ बग़ल में जाएंगे। यह इसे रास्ते से बाहर रखेगा। इससे आपको वहां बैठने और काम करने के लिए पर्याप्त जगह मिल जाएगी। आइए फिर उस बंदरगाह पर वापस जाएं और पता करें कि हम यहां कहां जाना चाहते हैं। तो फिर, यह आपको उस पार पहुंचने देगा, यह बाहर है जहां वह जाल स्थित होना चाहिए, क्योंकि वह नाभि के ठीक ऊपर रुक गया। मैं सैद्धांतिक रूप से इसे थोड़ा अधिक धोखा दे सकता हूं, लेकिन, यह बाहर होने जा रहा है, यह मलाशय के पार्श्व होने जा रहा है। तो यह (अस्पष्ट) के बाहर है। मैं एक चाकू लूँगा, और फिर मैं आठ पोर्ट भी लूँगा। मैं कुछ भी नहीं से गुजरा। वहां कुछ भी नहीं था। तो हम सिर्फ महसूस करने की कोशिश कर रहे हैं, आप जानते हैं, हम जानते हैं कि उसे पेट के निचले हिस्से में जाली मिली है। मेरा लक्ष्य उस जाल से बाहर रहना था और मुझे लगता है कि हमने उचित रूप से ऐसा किया। ठीक है, अच्छा। हम शायद एक रोबोट को डॉक कर सकते हैं। क्या आपके पास एक लंबा... नहीं, शॉर्ट काम करना चाहिए। हम शॉर्ट आठ लेंगे। हम बस यहाँ घोंसला बनाने जा रहे हैं और हम डॉक करेंगे। हम अंततः क्या कर सकते हैं, सैम, अगर हमें ज़रूरत है, तो एक बार जब हम फ्लैप शुरू करते हैं, अगर हमें कैमरे पर अधिक दूरी की आवश्यकता होती है, तो हम बस उस बंदरगाह को धक्का दे सकते हैं और फिर जब सिलाई करने का समय होता है, तो हम इसे वापस कर देंगे जैसा कि हम सिलाई करते हैं। ठीक?

अध्याय 5

अंदर आ जाओ। आप यहां मिडलाइन में, बीच में हासन बंदरगाह की ओर लक्षित कर रहे हैं। बढ़िया, वहीं। सीधे अंदर। हम इसे तीन और चार पर हथियारों के बीच के बीच से चलाएंगे। 30. फेनेस्टेड बाइपोलर टू डॉ। ठीक है, इसे वहीं छोड़ दो। मैं तो इस बंदरगाह एक छोटा सा burp करने के लिए जा रहा हूँ. चलो इसे एक शॉट देते हैं।

अध्याय 6

ठीक है सैम, तो हर्निया के नीचे है। यह सात ऊपर है। यह वहाँ से पाँच ऊपर है। रोगी को फिर से लकवा मार गया है, क्या यह सही है? हाँ। ठीक। यह नहीं लिया। इसलिए यदि हम यहां से शुरू करते हैं, तो नंबर एक, यह कवरेज पर पर्याप्त दूरी है। नंबर दो, जैसा कि मैं वापस बाहर निकलता हूं, वहां सिलाई करने के लिए बहुत जगह है। अगर हम उस स्थान से एक सेंटीमीटर भी ऊपर आना चाहते हैं, तो हम कर सकते हैं। तो चलो छह ऊपर चलते हैं। दोष का किनारा वहीं है। क्या हम वहां काम कर सकते हैं? हाँ, यह बहुत करीब नहीं है दोस्तों, शासक कुछ मिनटों के लिए रहने वाला है। ठीक? मैं तब तक इंतजार करूंगा जब तक वह लकवाग्रस्त न हो जाए। ठीक? इसलिए हम यहां एक प्रीपेरिटोनियल मरम्मत करने की कोशिश करने जा रहे हैं। यदि पेरिटोनियम बहुत पतला है, तो दो विकल्प हैं। हम रेट्रोमस्क्युलर कूद सकते हैं, यह थोड़ा और चिपचिपा नीचे जा रहा है जहां उसने डीआईईपी फ्लैप किया था। विकल्प दो एक इंट्रा-पेट की मरम्मत करना है और वास्तव में केवल यहां प्रीपेरिटोनियल फ्लैप बनाना है। और फिर कवर करने के लिए एक आईपीओएम जाल डालें। इसलिए हमारे पास कम से कम दो बैकअप प्लान हैं जो हमारी वर्तमान योजना है। आइए देखें कि क्या हम इसे प्रीपेरिटोनियल फ्लैप के रूप में प्राप्त कर सकते हैं। तो हम कोशिश करेंगे और इस फ्लैप को सीधे पार करेंगे। यहां प्रीपेरिटोनियल स्पेस है और हम सीधे पार जाने पर काम करेंगे। वहाँ रेट्रोमस्क्युलर, पीछे रेक्टस म्यान है। अगर यह सिर्फ रेट्रोमस्क्युलर हो जाता है, तो हम सिर्फ रेट्रोमस्क्युलर, सैम कूद सकते हैं। पार करने के लिए हमें एक अर्ध-टीएआर की तरह करना होगा, लेकिन हम देखेंगे। तो पेरिटोनियम पतला हो सकता है और इसलिए हम धीरे-धीरे जा रहे हैं क्योंकि हम फ्लैप शुरू करते हैं। जैसा कि हम काम कर रहे हैं, हम तनाव के बारे में सतर्क रहने जा रहे हैं और गलती से उन क्षेत्रों में छेद कर रहे हैं जहां हम उन्हें नहीं बनाना चाहते हैं। और फिर, कुछ छेद होने का सबसे आसान उपाय बस विमानों को स्विच करना और एक विमान को रेट्रोमस्क्युलर विमान में जाना है और सीधे रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत करना है। इन प्रीपेरिटोनियल ऑपरेशनों के बारे में सबसे कठिन हिस्सा वर्तमान में है जहां हम काम कर रहे हैं, जो पेट की दीवार के एक क्षेत्र में है जहां आम तौर पर बहुत अधिक प्रीपेरिटोनियल वसा नहीं होती है। जहां हर्निया स्थित है और हर्निया के पार्श्व में है, वे प्रीपेरिटोनियल काम करने के लिए बहुत आसान क्षेत्र हैं। यही कारण है कि हम अपने वंक्षण हर्निया की मरम्मत वहां से बाहर प्रीपेरिटोनियल स्पेस में करते हैं। आपको उस पुनर्निर्माण को करने के लिए रोबोट की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह वह जगह है जहां रोबोट तकनीक बहुत मददगार है। यह विच्छेदन, मुझे यकीन है कि कोई व्यक्ति इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से कर सकता है और करता है, मैं बस इतना अच्छा नहीं हूं। और मैं कहूंगा कि ज्यादातर लोगों के पास बहुत सारे छेद किए बिना यहां सीधे प्रीपेरिटोनियल जेब बनाने की क्षमता नहीं है। लेकिन यह वह क्षेत्र है जहां हम सबसे अधिक चिंतित होने जा रहे हैं, जहां यह सबसे पतला होने जा रहा है और जहां हमें उस फ्लैप को पाने के लिए थोड़ा संघर्ष करना होगा। लक्ष्य स्पष्ट रूप से एक बहुत व्यापक फ्लैप है। फ्लैप जितना चौड़ा होगा, जाल उतना ही बड़ा ओवरलैप होगा। फ्लैप को बड़ा बनाने के लिए यह अच्छा कारण नंबर एक है। लेकिन नंबर दो, जैसा कि हम काम कर रहे हैं, हम फ्लैप के किनारों पर कोई तनाव नहीं चाहते हैं। और यदि आपके पास एक छोटा सा फ्लैप है और आपकी बाहें अंदर पहुंच रही हैं, भले ही वे ऑफ स्क्रीन में पहुंच रहे हों, तो आप कुछ छेदों के साथ हवा दे सकते हैं जो वास्तव में आपको दिखाई नहीं दे रहे हैं, आप जानते हैं, जैसा कि आप काम कर रहे हैं। इसलिए मैं इस फ्लैप को सीधे पार करने की कोशिश कर रहा हूं। और फिर हम ले लेंगे, आप जानते हैं, कुछ ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। इनमें से कुछ सिर्फ प्रीपेरिटोनियल नहीं हैं। इनमें से कुछ छोटे बैंड ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी के बैंड हैं जो हमारे साथ नीचे आ रहे हैं। और इसलिए हम यह पता लगाएंगे कि क्या हम एक मिनट में प्रीपेरिटोनियल या प्रीट्रांसवर्सेलिस हैं। लब्बोलुआब यह है कि हम अभी तक जानबूझकर रेट्रोमस्क्युलर नहीं हैं, लेकिन हम देखेंगे। तो वहाँ एक छोटा सा छेद बनने लगा। सैम, क्या तुमने देखा? तो हम इसे एक पल के लिए छोड़ देंगे और हम यहां मिडलाइन के पार थोड़ा वापस जाएंगे। जैसे ही हम मिडलाइन की ओर जाते हैं, थोड़ा अधिक वसा होता है, कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा होता है। तो के रूप में हम इस दिशा में आते हैं, हम एक छोटे से बेहतर आकार में अकेले preperitoneal विच्छेदन कर में होना चाहिए. और फिर, मैं इस हाथ को देख रहा हूं और पूछ रहा हूं कि जब मैं यहां हूं और मैं विच्छेदन करने के लिए यहां पहुंच रहा हूं, तो आप जानते हैं, इस कोने में विच्छेदन को सुरक्षित रूप से करने के लिए यह कितना व्यापक होना चाहिए? मैं यहां धक्का नहीं देना चाहता और फ्लैप को ऊपर फाड़ना चाहता हूं। इसलिए मैं इसे शुरुआत में थोड़ा चौड़ा करना चाहता हूं, बजाय इसके कि इसे फाड़ दूं, आप जानते हैं, जबकि मैं काम कर रहा हूं। अतः मैं इसे अब प्रीपेरिटोनियल स्पेस में थोड़ा चौड़ा कर दूँगा। यह सब प्रीपेरिटोनियल वसा है। फिर, यह विच्छेदन करने के लिए आसान क्षेत्र होने जा रहा है। और फिर जैसे ही हम सीधे रेक्टस के पीछे आते हैं, इसे विच्छेदन करना थोड़ा कठिन होता जा रहा है। और फिर जैसे-जैसे हम थोड़ा कम होते जाते हैं, यह उन क्षेत्रों में और भी कठिन हो सकता है जहां रेक्टस था, आप जानते हैं, काटा गया। तो हम देखेंगे, अगर यह एक गुच्छा चीरना शुरू कर देता है, तो हम सीधे रेट्रोमस्क्युलर कूदेंगे। खैर जैसे उसकी त्वचा बहुत ओज़ी थी, यहाँ उसका प्रीपेरिटोनियल स्पेस भी अच्छी तरह से ओज़ी है। उसका चतुर्थ भी ऊजी था। तो हमें आज हमारे लिए जा रहा है, जो अच्छा है। ठीक है, तो क्या यह पर्याप्त चौड़ा है? मुझे लगता है कि यह हाथ यहां पहुंच सकता है और इस दिशा में काम कर सकता है। तो मुझे लगता है कि यह ठीक है। यह यहीं रेक्टस मांसपेशी है जिसमें पीछे के रेक्टस म्यान अभी भी इससे जुड़े हुए हैं। और इसलिए फिर, अगर यह चीरना शुरू हो जाता है, तो हमारा अगला पैंतरेबाज़ी बस ऊपर की ओर कूदना है और हमारे साथ पीछे के रेक्टस म्यान को नीचे गिराना है। इसलिए हम यह तय करने से पहले इसे थोड़ा और आगे बढ़ाएंगे कि हम किस विमान में जारी हैं। मेरे पास फ्लैप की शुरुआत में पार्श्व में यह छोटा छेद है जिसे मैं बहुत सावधानी से देखना चाहता हूं जैसे हम जाते हैं। मलाशय के लिए पार्श्व। यहाँ से, एक प्रीपेरिटोनियल पॉकेट बनाना, जैसा कि मैंने पहले कहा था, यह थोड़ा आसान है। सबसे आसान क्षेत्र वहां है जहां वह वसा स्थित है। यह अपेक्षाकृत आसानी से नीचे आता है। बस इन सभी स्थानों की तलाश है जहां से ये छोटे टुकड़े आ रहे हैं। मैं वास्तव में कलरब्लाइंड हूं और मुझे मैदान में खून पसंद नहीं है क्योंकि इससे मेरे लिए विमानों को देखना मुश्किल हो जाता है। और इसलिए यदि हम कर सकते हैं तो मैं इसे अपेक्षाकृत रक्त मुक्त रखने की कोशिश करता हूं। हमेशा संभव नहीं है, लेकिन हम कोशिश करते हैं। ठीक है, इसलिए हर्निया बॉर्डर सीधे वहां से शुरू होता है। हर्निया में आते ही यह थोड़ा मुश्किल हो सकता है। लेकिन आइए इस कोने की जेब को यहां बढ़ाते रहें जहां यह उम्मीद है कि यह थोड़ा आसान होना चाहिए। हम कॉनराड बैलेसर बज़ बज़, पुश, पेट की दीवार के खिलाफ करने जा रहे हैं। बज़, बज़, उस जेब को पाने के लिए धक्का दें और हम वापस काम करेंगे। जैसा कि वे कहते हैं, इसे शुरू करने की तुलना में विमान को जारी रखना आसान है। और इसलिए एक बार जब आप इस विमान में चढ़ जाते हैं और यह थोड़ी आसानी से खुल जाता है, तो आप उन क्षेत्रों में वापस काम करते हैं जहां यह शायद थोड़ा अधिक जुड़ा हुआ था। अब मैं इस किनारे को काटने वाला नहीं हूं, सैम। मैं इसे अकेला छोड़ने जा रहा हूं क्योंकि मुझे लगता है कि, मेरा छेद है। मुझे लगता है कि अगर हम उस क्षेत्र से काम करते हैं तो हम ठीक रहेंगे। आइए इस छेद के आसपास काम करें जितना हम कर सकते हैं। और हम तय करेंगे कि हम किस विमान में काम करने जा रहे हैं। वह कहाँ से बह रही है? ठीक है, तो यह बहुत पतला हो रहा है, ठीक है? और हमारे पास पहले से ही एक छेद है और एक छेद यहाँ। इसलिए मैं प्रस्ताव करने जा रहा हूं कि हम अगले चरणों को करने के लिए रेट्रोमस्क्युलर कूदें। ठीक है, अब रेट्रोमस्क्युलर जाने में समस्या यह है कि जब हम करते हैं, तो यह ठीक हो जाएगा। यह सिर्फ यहाँ करने के लिए नीचे retrorectus विच्छेदन है. हम एक transversus रिलीज के कुछ तत्व करने के लिए जा रहे हैं, लेकिन कुछ बिंदु पर यह बहुत अच्छी तरह से काम करने के लिए नहीं जा रहा है क्योंकि हम जानते हैं कि वहाँ एक Spigelian यहाँ है और वहाँ विघटन किया गया है. तो यहाँ इसे हमारे साथ नीचे लाने के लिए प्रीपेरिटोनियल वापस कूदना होगा, ठीक है? लेकिन चलो यहाँ वापस चलते हैं और देखते हैं कि क्या हमें यही करना है। हम इसे यहां एक और शॉट देंगे और देखेंगे कि क्या हम इसे प्राप्त कर सकते हैं। वाह, कुछ बहुत उज्ज्वल है। हम वहाँ चलें। वहां क्या हो रहा था दोस्तों? तो जहां हम वर्तमान में विच्छेदन के इस हिस्से कर रहे हैं के बारे में अच्छी खबर वहाँ वास्तव में कुछ भी नहीं है, वहाँ इस क्षेत्र में कोई महत्वपूर्ण संरचनाएं हैं. हम नीचे हैं और कम से कम एक परत जहां एपिगैस्ट्रिक्स होगा। तो यह ठीक है। यहाँ विच्छेदन के मध्य भाग में अभी भी यहाँ preperitoneal वसा का एक उचित सा है. और इसलिए हमारे पास वह भी हमारे लिए जा रहा है। वहाँ पीछे रेक्टस म्यान है। मैं एक ऐसी जगह पर जाना चाहता हूं जहां मैं अपना बायां हाथ प्राप्त कर सकूं जैसे कि फ्लैप में एक स्पष्ट छेद किए बिना कुछ नीचे की ओर तनाव प्रदान करना है। और मैंने नहीं सोचा था कि मैं अभी तक ऐसा कर सकता हूं। यह बहुत पतला लगता है। तो मैं कोशिश करने जा रहा हूं और यहां ऐसा करने जा रहा हूं, थोड़ा और औसत दर्जे का, जहां उस क्षेत्र में हमारे साथ कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा आ रही है जहां मैं काम कर रहा हूं। और मैं इस किनारे को वापस काम करने जा रहा हूं। तो फिर, इसे शुरू करने की तुलना में विमान को जारी रखना आसान है। और इसलिए मैं इसे औसत दर्जे का शुरू करने जा रहा हूं और मैं कोशिश करने जा रहा हूं और इसे रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में पार्श्व का विस्तार जारी रखूंगा। यह याद रखना कि हमारा बैकअप सिर्फ एक स्तर ऊपर विमानों को कूदना और रेट्रोमस्कुलर स्पेस में जाना है। सैद्धांतिक रूप से आप यहां प्लेन हॉप कर सकते हैं। सामान की एक अतिरिक्त परत है जो इस सब के पीछे ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। इसलिए हम जानबूझकर पेट की दीवार से ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी को छीलने की कोशिश करके प्रीट्रांसवर्सालिस कूद सकते हैं। और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस के पीछे पार्श्व करना आसान है। अभी हम अभी भी रेक्टस एब्डोमिनिस के ठीक पीछे हैं। बस यह देखने के लिए कि क्या वह फिर से सांस ले रही थी। वह नहीं है। आप जो करते हैं उसके लिए हमारी एनेस्थीसिया टीम को धन्यवाद। कट सीन में आपको प्रोडक्शन क्रेडिट मिलेगा। अंत में एक बोनस दृश्य है। तुम्हें क्या लगता है, सैम? प्रीपेरिटोनियल चलते रहें? ऐसा लगता है कि यह आपको दे रहा है। यह कोशिश कर रहा है, है ना? यह कोशिश कर रहा है। फिर से, इसे बनाने का विचार, आप और मैं दोनों जानते हैं कि जैसे-जैसे हम उस फ्लैप को नीचे ले जाते हैं, हमारे पास कोई भी छोटा छेद होता है, ठीक उसी तरह जब हम एक टीएपीपी करते हैं, तो हम बस थोड़ा सा खींचकर कवर कर पाएंगे, है ना? हम बस थोड़ा सा खींचते हैं। और इसलिए हमारे पास जो छोटे छेद हैं, उन्हें सैद्धांतिक रूप से नीचे आना चाहिए। मैं केवल रेक्टस म्यान में मांसपेशियों के पीछे चर्चा करने की कोशिश कर रहा हूं और सीधे पेरिटोनियम को जला नहीं रहा हूं। और फिर, मैं अपना हाथ और नीचे की ओर तनाव रखने की कोशिश कर रहा हूं जहां मुझे पता है कि यह थोड़ा मोटा है और मैं बस देख रहा हूं क्योंकि मैं यहां आता हूं। तो उन सभी रेशेदार बैंड, उन छोटे तंतुओं को वहाँ और वहाँ और वहाँ, यह सब ट्रांसवर्सालिस सामान है जिसे मुझे अपने साथ नीचे लाने में सक्षम होना चाहिए। क्या आप लोग मेरी कैंची की नोक को साफ करने के लिए पर्याप्त दयालु होंगे? मुझे लगता है कि हम लगभग स्वतंत्रता, सैम के लिए कर रहे हैं. मुझे लगता है कि एक बार जब हम कुछ प्राप्त करते हैं, तो मेरा मतलब है कि आप दूरी में प्रीपेरिटोनियल वसा देख सकते हैं। यहां की दूरी में। यह सब पार्श्व है। मेरा मतलब है कि यह सभी पार्श्व से सेमिलुनर रेखाएं हैं, भले ही कोई वसा न हो, जिसे बंद करना चाहिए। आप देख सकते हैं कि यह वहीं स्लाइड चाहता है। इसलिए मुझे लगता है कि हम यह कहने में सक्षम होने के करीब हैं कि प्रीपेरिटोनियल जाने का रास्ता है। मैं उस बिंदु तक ऊपर जा रहा हूं और फिर मैं आपको हर्निया के पार्श्व और औसत दर्जे का काम करने के लिए थोड़ा ढीला करने जा रहा हूं। और फिर हमें देखना होगा। फिर, मुझे उम्मीद है कि हर्निया थैली अपेक्षाकृत आसानी से बाहर आती है। मुझे लगता है कि यह होगा। फिर, वह हड़पना जो मैंने किया था, आपको लगता है कि यह होगा। हाँ, मैं पूछने जा रहा था कि क्या आप दुश्मन और पार्श्व को घेरने की तरह सोच रहे थे। मैं निश्चित रूप से इस तरह से शुरू करूंगा। हाँ। क्या आप लोग रोगी को फिर से लकवा मारने में सक्षम हैं? बहुत-बहुत धन्यवाद। तो यह तकनीक फिर से कॉनराड बैलेसर बज़, बज़, पुश है। आप में से जो डॉ बैलेसर को नहीं जानते हैं, उनके लिए वह फीनिक्स क्षेत्र का एक रोबोट सर्जन है जो रोबोट रेट्रोमस्कुलर हर्निया की मरम्मत में अग्रणी है। वह चारों ओर एक अच्छा लड़का भी है। हर किसी को बज़, बज़, पुश सिखाने के लिए डॉ। वह बहुत सारी डिज्नी संगीत सामग्री भी गाता है। "अलादीन। मैं आज ऑपरेशन के उन हिस्सों को सभी को छोड़ दूंगा। तो मैं भी तय करने की कोशिश कर रहा हूं, सैम, क्या मैं ऊपर से काफी चौड़ा हूं? क्या मुझे इस ड्रॉप डाउन को अतिरिक्त रूप से खोलने के लिए इसे और खोलने की आवश्यकता है? ठीक? क्या यह एक दिशा या दूसरी दिशा में बहुत संकीर्ण है? फिर, यह फाड़ नहीं रहा है। हम काम कर रहे हैं कि यह नहीं है, आप जानते हैं, आंसू शुरू करते हैं। हाँ, मुझे लगता है कि अभी आप अच्छे हैं। फिर, खोलने के लिए सबसे आसान पक्ष अधिक पार्श्व जा रहा होगा। आप जानते हैं, बस इसे काट दें क्योंकि फ्लैप पहले से ही वहां बना है, इसलिए ऐसा नहीं है कि आप फ्लैप को पुनरारंभ करने वाले बुरे कोण पर होंगे। मैं यह भी जानना चाहता हूं कि पूरे समय यहां क्या बह रहा है और बस इसे रोक दें। तो जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, यहाँ दो परतें हैं और आप देख सकते हैं कि दूसरी परत ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है जो नीचे आ रही है। यह हर्निया की शुरुआत के करीब आ रहा है, लेकिन हम अभी तक इसमें काफी नहीं हैं। हमें किसी बिंदु पर कैमरा दृश्यों को स्विच करने की भी आवश्यकता हो सकती है। मैं अभी भी 30 साल का हूं। मैं आम तौर पर उन क्षेत्रों में थोड़ा अधिक मोटा होता हूं जहां यह स्पष्ट है कि हम प्रीपेरिटोनियल हैं और यह आसानी से नीचे आ रहा है। मैं नहीं। अधिकतर, क्योंकि वह सुपर ओज़ी है, जो चौंकाने वाली कष्टप्रद है। अब सैम, मुझे लगता है कि मैंने वास्तव में हर्निया के औसत दर्जे का हिस्सा दर्ज किया है। क्या आपने वह देखा? यह हर्निया का औसत दर्जे का किनारा प्रतीत होता है। तो मैं बस जा रहा हूं, मैं फ्लैप को यहां बीच में आने की कोशिश कर रहा था, लेकिन अगर मैं सामने के छोर पर हर्निया के स्तर पर हूं, तो मैं इसे उस स्तर तक काम करने जा रहा हूं और फिर शायद आप और मैं स्वैप कर सकते हैं। ठीक? हाँ। यह स्पष्ट रूप से हर्निया में ऊपर जा रहा है। यह ऑपरेशन शायद एक ईटीईपी ऑपरेशन के रूप में किया जा सकता था, हालांकि डीआईईपी फ्लैप के कारण, मध्य से पार्श्व तक जाने के लिए आपका रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन शायद रेट्रोमस्क्युलर विमान के भीतर से करना थोड़ा चुनौतीपूर्ण होता। असंभव नहीं है। निश्चित रूप से कोई ऐसा करने में सक्षम होगा। मुझे नहीं पता कि वह व्यक्ति मैं हूं। हालांकि, आपकी बंदरगाह की स्थिति, शायद आपको जाल के पास कहीं डाल देगी। हाँ? हाँ। निचला वाला, निचला वाला निश्चित रूप से उस पुराने ऑनले जाल और पुराने जाल संक्रमण के क्षेत्र से गुजरा होगा। तो यह चुनौतीपूर्ण हो सकता है। फिर, असंभव नहीं है, लेकिन निश्चित रूप से थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण है। इसलिए हम एक अधिक चुनौतीपूर्ण प्रीपेरिटोनियल विच्छेदन करने के लिए यहां अपना जहर उठा रहे हैं, लेकिन साथ ही हम जाल से बचने में सक्षम हैं। ठीक है, चूंकि हम एक फिल्म बना रहे हैं, चलो वहाँ कैमरा साफ करते हैं, कृपया। ठीक है, अब हम अधिजठर क्षेत्र के क्षेत्र में आ रहे हैं। हम अभी इसके पार्श्व हैं, लेकिन हमें इस बारे में सोचना शुरू करना होगा कि यह कहां है क्योंकि हम कुछ औसत दर्जे का काम कर रहे हैं, मैं इसके कुछ औसत दर्जे के तत्वों पर काम कर रहा हूं। इसलिए मैं जानबूझकर कूदने की कोशिश कर रहा हूं, जैसा कि मैंने पहले कहा था, प्रीट्रांसवर्सेलिस यहीं और छोड़ दें, यह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी का पिछला हिस्सा है जिसे आप वहीं देख रहे हैं। हालांकि मैं टीएआर नहीं कर रहा हूं। अगर हम इन युद्धाभ्यासों को करने के लिए रेट्रोमस्क्युलर कूद गए, तो हमें पार्श्व प्राप्त करने के लिए पीछे के म्यान पर ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस सम्मिलन जारी करना होगा। इसलिए हम प्रीपेरिटोनियल रहकर एक घटक पृथक्करण से बच रहे हैं, लेकिन परतें भी थोड़ी मोटी हैं, और इसलिए हम प्रीपेरिटोनियल रहने के लिए थोड़ा संघर्ष कर रहे हैं। यह इसमें विभाजित करने की कोशिश कर रहा है। देखिए, यह वहां गलत विमान में विभाजित करने की कोशिश कर रहा है। आइए जानें कि यहां क्या खून बह रहा है और चलो इसे रोकते हैं। यह सिर्फ सब कुछ है। तो यह अच्छा है। बहुत, बहुत ओज़ी। इसलिए वहां प्लेन हॉप करने की कोशिश कर रहा हूं और मुझे यह पसंद नहीं है। इसलिए मैं कोशिश करने जा रहा हूं और यहीं इस आदमी के तहत वापस आ जाऊंगा। समय-समय पर हर बार ज़ूम आउट करना हमेशा अच्छा होता है। आप जहां काम कर रहे हैं, उस पर एक नज़र डालें, देखें कि तनाव कहाँ है, है ना? इसलिए जैसा कि मैं यहां जोर दे रहा हूं, जब मैं यहां ध्यान केंद्रित कर रहा हूं, तो यहां थोड़ा तनाव है, लेकिन यह बुरा नहीं है। फ्लैप फैला हुआ है और यह दूसरी तरफ नहीं खींच रहा है। इसलिए मुझे लगता है कि हमने एक फ्लैप के बारे में जो कुछ बनाया है, उसमें हमें पर्याप्त खिंचाव मिला है कि हमें विच्छेदन के साथ जारी रखने के लिए इसे खोलने की आवश्यकता नहीं है। मैं इसे अब थोड़ा सा पकड़ने जा रहा हूं ताकि मैं इस पर एक अच्छी पकड़ बना सकूं और कोशिश कर सकूं और ऊपर रह सकूं। यह वास्तविक हर्निया दोष के ऊपरी पार्श्व किनारे के पास यहां थोड़ा सा निशान है। यह थोड़ा सा निशान है जिसमें हम भाग रहे हैं। ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस से जुड़ी हुई है। यह संभव है कि इस क्षेत्र के माध्यम से पकड़े गए बाहरी प्रकार के टांके में से एक, या उन्होंने किसी प्रकार की सिवनी मरम्मत की जो उनके में नहीं है, आप जानते हैं, जरूरी नहीं कि उनके नोट में। लेकिन मुझे लगता है कि उस क्षेत्र से कुछ ही समय पहले, हमें ठीक होना चाहिए। यह सैम के लिए स्वतंत्रता होने जा रहा है। हर्निया का ऊपरी किनारा वहीं है। ठीक है, सैम, चलो स्वैप करते हैं। ठीक? चलो। तो वह पार्श्व भाग मैं चाहता हूं कि आप अगले पर काम करें। ठीक? तो सैम, मैं उस दिशा से काम करूंगा, क्योंकि यह हर्निया का शीर्ष किनारा है। ठीक। तो उस सामान पर कोमल पकड़ो और फिर जब आप चर्चा करते हैं, तो आप छत पर चर्चा करने जा रहे हैं। उस सामान को अपने साथ लाने की कोशिश करें। यह ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। हां, थोड़ा भनभनाहट, थोड़ा स्वीप, थोड़ा धक्का। ठीक? ये सभी बहुत कोमल गति होने जा रहे हैं। अच्छी खबर यह है कि जिस क्षेत्र में आप काम कर रहे हैं वहां पेरिटोनियम अभी काफी अधिक खिंचाव वाला है। और इसलिए यह अपने साधन धक्का के रूप में अच्छी तरह से डिग्री जो यह transversalis प्रावरणी से अलग के मामले में एक छोटे से अधिक क्षमाशील मिल गया है. हाँ। हाँ। और मैं उस किनारे पर काम करूंगा और मैं सेफलाड काम करूंगा। हाँ। हां, सिर की ओर बढ़ते रहें। हाँ। बज़, बज़, पुश। हाँ, अच्छा। बहुत शानदार। उह-हुह, अच्छा। हाँ। इस दिशा में काम करते रहें जितना आप कर सकते हैं, 'क्योंकि फिर से, एक सेकंड के लिए रुकें। यहाँ आपका हर्निया है। यह सब आपकी तरह की बेहतर पार्श्व जेब है। तो आपको निश्चित रूप से मेष ओवरलैप के लिए इसकी आवश्यकता है। ठीक। और क्योंकि वह... क्योंकि वह... क्योंकि यह सब रेट्रोपरिटोनियल वसा में है, अब यह अलग होने जा रहा है, आप जानते हैं, थोड़ा आसान है। हाँ। मैं उन लोगों को थोड़ा सा गुलजार करूंगा। आप देख सकते हैं कि यह वहां एक तरह का ओज़ी है। वह बहने वाली है। तो मैं सिर्फ मांसपेशियों के पास गूंजता था। हाँ। और फिर उसे नीचे स्वीप करें। जाल डालना शुरू करने से पहले हम एक मिनट बिताएंगे, यह सुनिश्चित करते हुए कि छत यथासंभव सूखी है। हाँ। अच्छा। उह-हह। हाँ। काम करते रहो सेफलाद, सैम। वह तनाव एकदम सही है। हां, बस छत को गुलजार करें। बज़, बज़, स्वीप। तुम वहाँ जाओ। अब ऊपर की ओर स्वीप करें। आपका एक हाथ नीचे हो गया। आपका एक हाथ ऊपर हो गया। मुझे वह पसंद है। हाँ, सुंदर। उह-हह। अच्छा। वर्कआउट करते रहें। तो आते रहो... वाह-वाह। मेरे दोनों हाथ खो गए हैं। हाँ, यह बहुत अच्छा है। उह, मुझे यह पसंद है। उह-हह। अच्छा। हाँ। आप में से जो घर पर इस वीडियो को देख रहे हैं, सैम, आपने कितने रोबोट मामले किए हैं? 25 से 30। यह सैम के पहले 30 रोबोट मामलों में है। और इसलिए ... हाँ, अच्छा। अब, इससे पहले कि आप बहुत आगे बढ़ें, एक पल के लिए रुकें और अपने हर्निया दोष को देखें और खुद से पूछें, क्या यह दोष के ऊपर पर्याप्त कवरेज है? ठीक? यदि आप निश्चित नहीं हैं, तो आपको एक शासक मिला है। मेरा मतलब है, मैं आपको बताने जा रहा हूं कि मुझे लगता है कि आपके पास पांच से अधिक श्रेष्ठ हैं। ठीक? तो सेफलाड चलते रहने का एकमात्र कारण यह है कि यदि आपको लगता है कि विच्छेदन किसी अन्य दिशा में निरंतर विच्छेदन के मामले में आपकी मदद करने वाला है। मुझे नहीं लगता कि ऐसा बिल्कुल है। ठीक। इसलिए मैं अभी और पार्श्व जाना शुरू करूंगा। तो, इसका मतलब आपके लिए क्या है, मुझे इन हाथों को प्राप्त करने दें। मुझे एक सेकंड दें, सैम। मुझे इन्हें वापस वहां रखने दो। हाँ अच्छा है। तो आपके लिए इसका मतलब उस दिशा में जाना है। तो फ्लैप को एक सेकंड के लिए ऊपर उठाएं और बस अंदर देखें और कहें, "अरे, मैं कहाँ जा रहा हूँ?" तो देखो, तुम यहाँ नीचे जा रहे हो, है ना? आप उस दिशा में जाने जा रहे हैं और आप दोष के पार्श्व में वापस काम करना शुरू कर सकते हैं। ठीक? कुछ बिंदु पर आप 30 को भी नीचे स्विच करना चाह सकते हैं। हाँ। मैं जा रहा हूँ... आप उस बिंदु के बहुत करीब हैं, आप अभी तक वहां नहीं हैं। तो यहाँ मैं क्या करूँगा। चलो योजना बदलते हैं। वापस बाहर आओ और चलो आप हर्निया में पार्श्व से औसत दर्जे का काम करते हैं। आपने पार्श्व स्थान खोल दिया। तो इस तरह से काम करना शुरू करें। ठीक? उस का एक अच्छा पकड़ प्राप्त करें। यहां इस किनारे पर जाएं और इसे पीछे की ओर इस तरह से काम करें। हाँ। हाँ। अच्छा। उह-हह। आप स्वीप कर सकते हैं, ऊपर की ओर स्वीप कर सकते हैं। ठीक वहीं जाओ जहां तनाव है, तनाव वहीं उस छोटे से कोने में है। ठीक? हाँ। साथ ही खुद को स्क्रीन पर केंद्रित करें। तुम वहाँ जाओ, अच्छा। उह-हह। हाँ। ठीक है, तो फिर आप वह सारा सामान ले सकते हैं, यह सब यहीं जा सकता है। हाँ। यह सब बकवास ले लो। वह सब। हाँ। हाँ। ठीक। अच्छा। उह-हह। ठीक है तो यहाँ वापस काम करते हैं। हाँ। तुम वहाँ जाओ। हाँ। थोड़ा झाड़ू लगाओ, देखो तुम्हें क्या मिलता है। उह-हह। अच्छा। तो तनाव फिर से है, तनाव यहीं इस शीर्ष पर है। तो वहीं उस शीर्ष पर वापस आएं। हाँ। तो, सैम, चीजें जो आप कर सकते हैं, एक सेकंड के लिए फर्श पर अपना हाथ छोड़ दें और देखें कि क्या उस छोटे से रिज को पकड़ना, देखें कि क्या उस छोटे रिज को पकड़ने से आपको बिल्कुल मदद मिलती है। क्या आप इसे उठा सकते हैं? नहीं। शायद नहीं। लेकिन थोड़ा और औसत दर्जे का पकड़ो या बस नीचे की ओर धकेलें। और आगे बढ़ो। अपना हाथ इस दिशा में विमान में आगे, आगे रखें। और फिर नीचे धक्का। यही वह जगह है जहां आप होना चाहते हैं। ठीक? अब आपको वह सारा सामान मिल गया है जिसे आप काट सकते हैं। हाँ। यह दोष का बहुत ही टिप्पी टॉप एज है। यही कारण है कि यह इतना डरा हुआ है। और एक बार जब आप उस कोने के आसपास होते हैं तो यह थोड़ा आसान हो जाता है। हाँ, यह ठीक है। हाँ, उस छोटे से wiggle करते हैं. हाँ। इसे वहीं काटें। त्रुटिरहित बनाना। मुझे यह पसंद है। इसे फिर से करो। हाँ। अच्छा। यहां तक कि अगर आप उस गति के साथ विमान से बाहर हैं क्योंकि आप पार्श्व हैं, तो सबसे खराब स्थिति यह है कि आप ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों को थोड़ा सा घायल कर देते हैं। आप किसी भी नसों को काट नहीं रहे हैं, वहां किसी भी मूल्य की कोई संरचना नहीं है जिसे आप नुकसान पहुंचाने जा रहे हैं। आप सेमीलुनर लाइन के नीचे और पीछे हैं। हाँ। वह छोटा बैंड जा सकता है। हाँ। अच्छा। और फिर मैं रुक जाऊंगा और मैं वापस चला जाऊंगा। मैं यहां वापस जाऊंगा। ठीक? हाथ में और नीचे। अच्छा। हाँ। और फिर उस सभी सामान को स्वीप करें। वहाँ छोटा बर्तन। ठीक है, मुझे नहीं पता कि वह जहाज क्या है। आप इसे देख सकते हैं। सवाल यह है कि इसे किस दिशा में जाने की जरूरत है? यह वसा के लिए नीचे चला जाता है। मुझे नहीं लगता कि यह मायने रखता है। मुझे लगता है कि जब तक आप इसे उचित रूप से प्रबंधित करते हैं, तब तक आप ठीक रहेंगे। तो इससे पहले कि आप इसे काट लें, इसे एक चर्चा दें। हाँ। हाँ। उस बाएं हाथ से थोड़ा और गतिशील बनें। क्या आप अपना कोण या अपना धक्का थोड़ा बदल सकते हैं? उह-हह। नीचे पुश करें, पुश अप करें, स्वीप अप करें। हाँ। उस कलाई को ऊपर की ओर झटका। इसे ऊपर की ओर फ्लिक करें। तुम वहाँ जाओ। उस बैंड के माध्यम से वहीं काटें। उस बैंड को काटें। आप देखते हैं कि आपको कहां जाना है, वहीं। हाँ। उसे ले लो। अच्छा। अब इसे ऊपर की ओर स्वीप करें। वहाँ अपने विमान, मेरे दोस्त है. हाँ। हाँ। ठीक है, अब उस किनारे को लेते रहो। यही वह जगह है जहां आपका तनाव है। उह-हह। हाँ। हाँ, वह सामान ले लो। उह-हह। हाँ। तो सैम, पेट की दीवार में मत जाओ। आप वापस हॉप विमान करना चाहते हैं। तो आप से जाना चाहते हैं - हाँ, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। हाँ। वहीं इसका पता लगाएं। यही वह जगह है जहां आपको जाने की जरूरत है। हाँ। कर दो। अच्छा। ठीक। हाँ। वहां थोड़ा सा झाड़ू लगाएं। हां, पार्श्व जाओ। यदि आपको कमरा मिल गया है और आप पार्श्व जा सकते हैं। पार्श्व जाओ। हां, उन लोगों को वहां ऊपरी सामान पर थोड़ी सी चर्चा दें। अपनी बांह के ऊपर। अपनी बांह के ऊपर काम करें। और अपने बाएं हाथ से बेहतर काम करें। तो यहां काम करें, नीचे धकेलें, पेट की दीवार से वह सब गूंज दें। बज़, बज़, पुश। तो यह एक ऐसा क्षेत्र था जिसे कुछ मिनट पहले आप वास्तव में बहुत अच्छी तरह से नहीं देख सकते थे और हमने सोचा कि हमें कैमरा डाउन करना होगा। और अब जब आपने जेब अधिक खोल दी है, तो यह अभी भी देखने के क्षेत्र में है, हाँ? इसलिए।।। हाँ, अच्छा. अच्छा। हाँ। अच्छा। अपना हाथ वहां से बाहर निकालो। अब अपने बाएं हाथ को उस जेब में डालें। हाँ। अच्छा। अद्भुत, सैम। उस छोटी सी चीज़ से इस छोटे से ओज को वहीं प्राप्त करें। सभी तरह से वापस। आइए पुनर्मूल्यांकन करें कि आप कहां जा रहे हैं। आइए अब हर्निया पर वापस जाएं, आइए देखें कि हम कैसे कर रहे हैं। सभी तरह से औसत दर्जे का जाओ। औसत दर्जे का आता रहो। अधिक, अधिक अधिक। मैं वहीं उस छोटे से बैंड के ऊपर जाऊंगा। हाँ। और बस वहां काम करते हैं। तुम वहाँ जाओ। सीधे बीच में काम करें। तो उस बिंदु से सैम अधिक औसत दर्जे का काम करना शुरू कर देता है। ठीक। तो यह सब औसत दर्जे का स्वीप करें। हां, और फिर, बहुत कुछ क्योंकि वह बहुत ओज़ी है, मैं उसे कुछ ऊर्जा दूंगा, ठीक है? मुझे लगता है कि मुझे यहां थोड़ा सा रखा जा रहा है। तो फिर वह - तो, वहां रहें जहां आपका इंस्ट्रूमेंट टिप है, इंस्ट्रूमेंट को वहीं छोड़ दें लेकिन अपने कैमरे को वापस कर दें और खुद को वह समस्या दिखाएं जो आपके पास है। उस उपकरण को छोड़ दें जहां आप काम करने की कोशिश कर रहे हैं। अपने कैमरे को वापस करें और खुद से पूछें, "क्या मैं कुछ भी बुरा कर रहा हूं? और इसलिए आप उस फ्लैप द्वारा सीमित हो रहे हैं, लेकिन यह भी, यदि आप - एक पल में आप पर्याप्त मुक्त होने जा रहे हैं, तो मुझे नहीं लगता कि आप जो कर रहे हैं उसे करने के लिए आपको फ्लैप का विस्तार करने की आवश्यकता है। ठीक? इसलिए मैं सिर्फ निम्नलिखित की योजना बनाऊंगा। मैं अपने हाथ से वसा को आपके उपकरण टिप के नीचे फिर से शुरू करूंगा और इसे फर्श पर नीचे खींचूंगा और फिर वहीं काम करूंगा। ठीक? मुझे लगता है कि आप इस फ्लैप को बिना किसी समस्या के बना पाएंगे। दूसरी चीज जो आप कर सकते हैं वह है हाथ बदलना, है ना? आप बाएं हाथ के सर्जन के रूप में काम कर सकते हैं और औसत दर्जे का काम कर सकते हैं। यह थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण है क्योंकि आप दाएं हाथ के व्यक्ति हैं और मैं भी हूं, लेकिन मुझे लगता है कि आप इस काम को बिना कुछ फाड़े और बिना जाने जेब बढ़ा सकते हैं। ठीक। तो उसे वहां ले जाएं। यही वह औसत दर्जे का गर्भनाल है जिसके तहत आप काम कर रहे हैं। आप इसे दूर से देख सकते हैं। इंट्रापेरिटोनियल दृश्य में देखें। आप इसे नीचे देख सकते हैं, है ना? यह सीधे आगे है। तो यह वह जगह है जहां आप काम कर रहे हैं। ठीक? हाँ। हाँ। नीचे धकेलें, ऊपर झाडू लगाएं। हाँ। ठीक। और क्या आपको लगता है कि मैं उस पर काम करना शुरू कर सकता हूं? मेरा ऐसा विचार है। हाँ। पेट की दीवार की तरफ ऊंचा रहें। सभी ट्रांसवर्सालिस फाइबर को अपने साथ नीचे लाएं जितना आप कर सकते हैं। वहां थोड़ी मांसपेशियों की छलांग। वह ठीक है। हाँ। वहीं जगह है। तुम इसे वहीं मिल गया, सैम. कर दो। हाँ। स्वीप, स्वीप, बज़, बज़। धक्का, धक्का। काटा, काटा। बस गति बदलते रहें। यह वहां बहुत पतला है इसलिए इसका ध्यान रखें। उह-हह। आइए 30 सेकंड के लिए स्विच आउट करें। यह सुपर पतली हो रही है, और मुझे लगता है कि पेट की दीवार के खिलाफ ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस फाइबर का शायद कुछ तत्व है। ऐसा लगता है कि यह आंशिक रूप से बाधित हो गया है। तो उन तंतुओं में से कुछ जिन्हें आप और मैं दोनों ने नीचे आने की जरूरत समझी थी, उन्हें नीचे आने की जरूरत नहीं हो सकती है। उन्हें रहने की आवश्यकता हो सकती है। तो इस तरह, है ना? जैसे आप इसे छोड़ने जा रहे थे और मैं कहने जा रहा हूं, "अरे क्या वास्तव में मैं यही करना चाहता हूं? क्या मैं वास्तव में यहां थोड़ा सा प्लेन हॉप करना चाहता हूं? मुझे नहीं पता। ठीक है, ये फाइबर रेक्टस के पार्श्व थे। यहाँ यहाँ रेक्टस का किनारा है। वहां नंगे रेक्टस मांसपेशी है। तो फिर से हमारे पास हमेशा एक विमान को ऊपर उठाने का विकल्प होता है यदि हमें वास्तव में लगता है कि यह आवश्यक होने जा रहा है। मैं, एक कैमरा साफ करने के लिए पूछने के लिए जा रहा हूँ, कृपया। अच्छा काम, सैम. यह एक असली अच्छी जेब है जो आप वहां जा रहे हैं। तो मैं वास्तव में यहाँ ऊपर जाने जा रहा हूँ, सैम, और मैं कोशिश करने जा रहा हूँ और समस्या है कि आप हो रही थी का समाधान करने के लिए, इससे पहले कि मैं एक ही समस्या है जो मैं इस जेब सिर्फ थोड़ा और अधिक बनाने के लिए जा रहा हूँ midline में बड़ा. गर्भनाल डंठल के आसपास थोड़ा मोटा वहाँ। तो वहीं लिगामेंट है। जब मैं खींचता हूं तो इसे देखें। तो मैं दोष के किनारे से देख रहा हूं, आप औसत दर्जे का जानते हैं, क्या हमारे पास पर्याप्त है, क्या हमें और अधिक जाना है? और मुझे लगता है कि हमें थोड़ा और जाना होगा। यह सभी प्रीपेरिटोनियल वसा है जो पेट की दीवार से नीचे और बंद हो रहा है। मैं यहाँ कहीं प्लेन हॉप करने जा रहा हूँ। वहीं मेरा विमान है। और फिर, यहां मिडलाइन में प्रीपेरिटोनियल वसा आमतौर पर बहुत, बहुत खिंचाव वाला होता है और बहुत अच्छी तरह से नीचे आता है। मैं थोड़ा धीमा जा रहा हूं क्योंकि आप देख सकते हैं कि यह कितना पतला है। यह वहीं कागज पतला है। इसलिए मैं एक बड़ा छेद औसत दर्जे का नहीं होना चाहता, लेकिन हमें ठीक होना चाहिए। अब यहाँ अंतर है। Preperitoneal, यहाँ pretransversalis है, है ना? इसलिए हम यहां थोड़ा सा विमान से उतरे। वह ठीक है। मैं विमान हॉप ले जाऊंगा जहां यह आसान है। और मैं वापस कूद जाऊंगा, आप जानते हैं, जहां मुझे जरूरत है।

अध्याय 7

ठीक है, यह अभी के लिए ठीक है। एक बार जाने के बाद हमें उस लिली को थोड़ा सा सोने की आवश्यकता हो सकती है। मैं अब कुछ हर्निया के बाद जाने जा रहा हूं क्योंकि मुझे लगता है कि ज्यादातर यही हमें पकड़ रहा है। जब मैं यहाँ पर खींच रहा हूँ, यह सब यहाँ हर्निया में है। यही समस्या है। तो, मैं अब हर्निया के बाद जा रहा हूं। इसलिए हम कोशिश करेंगे और इस सब को स्वीप करेंगे। छोटे स्कूप्स, जैसे आप कर रहे थे। बीच में एक चीरा हर्निया, या बीच में किसी भी प्रकार के हर्निया से थैली को हटाना, अक्सर चुनौतीपूर्ण हो सकता है। बाद में, जबकि यह सुपर डुपर आसान नहीं है, यह थोड़ा आसान भी है क्योंकि पेरिटोनियम, जैसा कि मैंने पहले कहा था, यहां बहुत खिंचाव है। वह मांसपेशी ऊपर जा रही है, वह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी है, संभावित रूप से। या यह बाहरी तिरछा हो सकता है। अगर मैं छत को नीचे खींच रहा हूं, तो हम जानते हैं कि बाहरी तिरछा सभी स्पिगेलियन-प्रकार के हर्निया के ऊपर बरकरार है। पेट की दीवार के पीछे की मांसपेशियों में एक दोष है, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और आंतरिक तिरछा। बाहरी तिरछा बरकरार है और यह इस रोगी में भी सच है। तो यह बहुत संभावना है क्योंकि मैं इसे हर्निया से बाहर ला रहा हूं, यह बहुत ही उभड़ा हुआ लेकिन बरकरार बाहरी तिरछा है। और यही कारण है कि इस रोगी को एक उभार है। आप इसे जांच में देख सकते हैं और जब वह खांसती है, लेकिन जब आप उस क्षेत्र में जाते हैं, तो आपको हर्निया दोष महसूस नहीं होता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि उसके हर्निया के शीर्ष पर मांसपेशियों की एक परत बरकरार है। इसलिए जब वह इसे महसूस करती है और आप इसे देख सकते हैं, जब आप उसकी जांच करते हैं तो यह आसानी से स्पष्ट नहीं होता है कि हर्निया है। इसलिए आपको इस तथ्य पर भरोसा करना होगा कि उसके पास एक उभार है। इमेजिंग पर जब आप भी देखते हैं, तो आप फिर से जानते हैं, हर्निया आमतौर पर इमेजिंग रिपोर्ट पर याद किया जाता है। और इस महिला की रिपोर्ट में वास्तव में इस तथ्य का उल्लेख नहीं है कि इस स्थान पर ट्रांसवर्सस और आंतरिक तिरछा गायब हैं। लेकिन आप इसे देख सकते हैं यदि आप देखते हैं और इमेजिंग पर प्रतीत होता है, कुछ आंत्र फंस नहीं गए हैं क्योंकि हर्निया कैद नहीं है। लेकिन पेट की दीवार की परतों के बीच आंत्र है। तो एक इंट्रामस्क्युलर हर्निया है या जिसे हम इमेजिंग पर इंट्रापेरिटल हर्निया कह सकते हैं और यही स्पिगेलियन है। मैं उस गति को कर रहा हूं जो आप पहले कर रहे थे, सैम, जो निकट किनारे के नीचे हुक की तरह है। और अगर मैं बाहरी तिरछे को थोड़ा सा गूंजता हूं, तो मैं उस पर बहुत अधिक नींद नहीं खोऊंगा। लेकिन उम्मीद है कि यह एक ऐसे क्षेत्र में आता है जहां यह अन्य स्थानों की तुलना में थोड़ा अधिक अटका हुआ है। मेरे जीवन को थोड़ा आसान बनाने जा रहा हूं और कठिन सामान से ब्रेक ले रहा हूं और यहां कुछ आसान हो गया हूं। और अब जैसे-जैसे हम पार्श्व प्राप्त करना शुरू करते हैं, हम एक वंक्षण करना शुरू करने जा रहे हैं। ये एक वंक्षण हर्निया विच्छेदन के पार्श्व भाग हैं। ऊपर, यह पार्श्व विच्छेदन की तरह है। अगर हमने एक टीएआर किया था, तो यह वही विमान है जिसमें हम होंगे यदि हमने टीएआर किया था, भले ही हमने यह प्रीपेरिटोनियल किया हो, यह अलग हो जाता है जैसे कि हमने टीएआर किया हो। दुर्भाग्य से, वह oozy है। और इसलिए जब मैं सामान्य रूप से बस धक्का दे सकता हूं, तो मैं आज थोड़ा और धैर्य रखने जा रहा हूं, और हम थोड़ा सा गुलजार एक्शन करेंगे क्योंकि हमें वह सब नीचे आने के लिए मिलता है। तो यहाँ हर्निया का आपका किनारा है। तो फिर, आपका ऊपरी ओवरलैप यहाँ, यहाँ से वहाँ तक बहुत अच्छा है। यह पार्श्व सामान की तरह है। मैं इसे आपके लिए छोड़ने जा रहा हूं क्योंकि यह थोड़ा अधिक अनुकूल दिखता है। मैं इसके बाद आगे बढ़ता रहूंगा। यह स्पष्ट रूप से अभी भी अटका हुआ है। चलो एक पल के लिए बैक अप लेते हैं और पूछते हैं कि हमें और कितना जाना है? तो मैं शायद 50% रास्ते में हूं। इसे नीचे लाने के लिए हमारे पास दूसरी तरफ बढ़त होगी। और फिर उसके नीचे, कुछ भी बुरा करने से पहले कोई भी नहीं रहा है। इसलिए जब हम उस क्षेत्र में पहुंचें तो हमें थोड़ी और स्वतंत्रता होनी चाहिए। हमने अभी भी अपना कैमरा एंगल नहीं बदला है और हम निश्चित रूप से किसी बिंदु पर ऐसा कर सकते हैं। थैली में भी बहुत अधिक अतिरेक होता है। इसलिए अगर मेरे पास एक छेद है, बड़ा या छोटा, तो हमें इसे सीवे करने में सक्षम होना चाहिए। मैं यहाँ एक छोटा सा विमान hopping रहा हूँ। स्पष्ट रूप से दो विमान हैं, यहाँ और वहाँ। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि मैं किस में हूं क्योंकि यह सब सामान जो नीचे आ रहा है वह एक तरह की बकवास है। मैं उस विमान को चुनने की कोशिश करने जा रहा हूं जिसे मैं बार-बार आगे-पीछे किए बिना जारी रख सकता हूं। के एक कैमरा साफ करने के लिए चलते हैं, कृपया। इसलिए हमें जिन चीजों की आवश्यकता होगी। एक जोड़ी 2-0 विक्रिल ने छह इंच की कटौती की। हमें उनमें से कई की आवश्यकता होगी, शायद चार या पांच उपलब्ध। हमें छह इंच 2-0 वी-एलओसी की आवश्यकता होगी और हमें सीटी -1 पर नंबर एक स्ट्रैटाफिक्स की आवश्यकता होगी। और फिर आपको कुछ मिला - टिसील के दस। तो यहाँ प्लेन प्रीपेरिटोनियल के बीच रुक रहा है और शायद ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी और/या पीछे की शीट से क्या बचा है। तो मैं जा रहा हूं - यह बहुत पतला हो जाता है - मैं एक पल के लिए इस विमान में रहने जा रहा हूं। और देखें कि क्या मैं यहां सिर्फ एक मिनट के लिए इस प्रीट्रांसवर्सालिस विमान में काम नहीं कर सकता। मेरे साथ एक अतिरिक्त छोटी परत नीचे लाओ। और फिर प्लेन हॉप बैक प्रीपेरिटोनियल इस सब के निचले किनारे पर। ऐसा लगता है कि यह वहां काम कर रहा है। और फिर यहाँ दोष का औसत दर्जे का अवर किनारा यहीं है। औसत दर्जे का अवर किनारा। इसलिए अगर मैं यहां से वहां जा सकता हूं, तो हर्निया दोष किनारे का पूरा औसत दर्जे का पक्ष नीचे होगा। इसलिए मैं अब जानबूझकर इसे अपने साथ छोड़ने जा रहा हूं। मैं वहां रेक्टस के पीछे देख सकता हूं। इसलिए मैं कूद गया। मैं बस दूसरी तरफ वापस विमान हॉप करूंगा। फिर, यहां कोई एपिगैस्ट्रिक्स नहीं है क्योंकि मांसपेशियों को इस क्षेत्र से काटा गया था। ठीक है, तो अब हम वापस कूद गए। यह ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है जो पीछे के म्यान के एक तत्व के रूप में रहती है। और अब हम यहीं इस पूरे क्षेत्र में सिर्फ प्रीपेरिटोनियल पर वापस आ गए हैं। यह अब सिर्फ preperitoneal विच्छेदन है. मैं वहां बहुत दूर नहीं जाना चाहता। वह क्लिप है जिसे हम पहले देख रहे थे। एक क्लिप है, इसलिए कोई पहले उस क्षेत्र में रहा है। ठीक है, तो अब यहाँ हर्निया के बाकी हिस्सों के बाद जाने के लिए। यह हर्निया थैली है जो इस दोष के औसत दर्जे के अवर किनारे से निकलती है। यह उभड़ा, बाहरी तिरछा ऊपर जा रहा है, ऊपर जा रहा है। यहां सही दोष का तल वहीं है जहां ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस सामान्य रूप से डाला जाता है। यह बहुत अधिक है यदि आप एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया कर रहे थे, तो यह वही है जो छद्म थैली जैसा दिखता है। यहाँ ऊपर की इस परत में एक अप्रत्यक्ष के छद्म थैली के समान उपस्थिति है, मुझे खेद है, एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया का। तो हमारे पास यहां ज्वालामुखी चिन्ह का थोड़ा सा हिस्सा है। हमने बाईं ओर किया, हमने दाईं ओर किया। आप देख सकते हैं कि यह वहां कहां है। और हम इन लोगों को एक साथ वापस जोड़ने के लिए ऊपर और नीचे काम करने जा रहे हैं। आप उस छोटी सी वाहिका में व्यक्तिगत लाल रक्त कोशिकाओं को देख सकते हैं। आपको इसे प्यार करना होगा। यही वह जगह है जहां मैं जाना चाहता हूं। वहाँ से वहाँ। इसलिए हमें न केवल पेट की दीवार संरचनाओं को याद रखने की आवश्यकता है, एपिगैस्ट्रिक्स कहां हैं? तंत्रिकाएं कहां हैं? हमें वंक्षण संरचनाओं के बारे में सोचने की जरूरत है। यह एक महिला रोगी है, लेकिन अगर यह एक पुरुष रोगी था, तो हम वास और वाहिकाओं के बारे में सोच रहे होंगे। हम भर में आ जाएगा और एक गोल स्नायुबंधन मिल जाएगा और बहुत संभावना जुटाने के लिए और संभावित रूप से यह कुछ ही क्षणों में पारण की जरूरत है, इतना है कि हम उस दिशा में जा रहा पर्याप्त अवर ओवरलैप हो सकता है. लेकिन जैसे ही आप इस दिशा में जाने वाले कोने के आसपास आते हैं, आपको यह महसूस करना होगा कि आप रेट्रो-कोलिक होने जा रहे हैं। और कुछ रोगियों में, यदि बृहदान्त्र पेट की दीवार पर थोड़ा अधिक सम्मिलित करता है, तो आप बृहदान्त्र को खोजने जा रहे हैं। अब उसका कोलन कहीं नहीं दिख रहा है, है ना? और इसलिए यदि दोष समाप्त हो जाता है, तो दोष यहां समाप्त होता है, यह सब रेट्रोपरिटोनियल विच्छेदन है, लेकिन बृहदान्त्र खतरे में नहीं है। आप बस कम से कम खुद से पूछना चाहते हैं या कहना चाहते हैं कि कहां, आप जानते हैं, कोलन कहां है क्योंकि मैं काम कर रहा हूं और क्या हमें इसके आसपास जाने के लिए कुछ अलग करने की ज़रूरत है? मुझे लगता है कि हम बृहदान्त्र के पीछे काम करने और ऊर्जा का उपयोग नहीं करने के मामले में ठीक हैं जब हम विच्छेदन के उन हिस्सों को करते हैं। हम इसमें से अधिकांश के लिए ऊर्जा का उपयोग कर सकते हैं क्योंकि हम उस दिशा में उतरते हैं। बाहरी तिरछा ऊपर जा रहा है। हर्निया थैली और ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी के कुछ हिस्से जो नीचे आ सकते हैं। दोष का पार्श्व किनारा वहीं है। यह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी यहीं समाप्त हो रही है। इसे यहां पर पूरी तरह से डाला जाना चाहिए। तो, मांसपेशियों के उस किनारे ने यहां अपना जीवन शुरू किया और उस स्थान पर फिर से लगाने की जरूरत है। तो हम यहाँ से यहाँ, यहाँ से यहाँ, यहाँ से यहाँ तक फिर से सम्मिलित करने जा रहे हैं जैसे ही हम सामने आते हैं। यदि हम पुन: सम्मिलित नहीं कर सकते हैं क्योंकि यह बहुत बड़ा खिंचाव है, तो यह ठीक है क्योंकि यह शीर्ष पर बरकरार प्रावरणी है। बाहरी तिरछा यहाँ शीर्ष पर बरकरार है। और इसलिए हमें एक पुल जाल पुनर्निर्माण होने के बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है। एक पुनर्निर्माण होगा। हमें एक ब्रिज्ड मेश पुनर्निर्माण के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है क्योंकि बाहरी तिरछा कवर करेगा। उस परिस्थिति में, हम बाहरी तिरछे को कुछ टांके के साथ दोहरा सकते हैं ताकि यह उतना उभड़ा हुआ न हो, यह ध्यान में रखते हुए कि उस स्तर से ऊपर उसकी त्वचा है और जाल का एक जड़ना टुकड़ा भी है। तो यह बहुत अच्छी तरह से दोहरा नहीं सकता है, लेकिन आप ऐसा कर सकते हैं। और फिर आपको बस इस क्षेत्र को जाल के साथ व्यापक रूप से कवर करने की आवश्यकता है। इस रोगी को पूर्व-ऑपरेटिव रूप से चेतावनी दी गई थी कि वह हमेशा अपने डीआईईपी फ्लैप के लिए मांसपेशियों के नुकसान के कारण यहां एक उभार का कुछ तत्व रखने जा रही है। और यदि आप उन रोगियों को देखते हैं जिनके पास कहीं और पुनर्निर्माण के लिए मांसपेशियों का उपयोग किया गया था, तो उनमें से बहुत से आरइस मुद्दे के कारण ऐसा करने के लिए ऑटोलॉगस ऊतक का उपयोग करने के निर्णय के बारे में एग्रेट। आप जानते हैं, हम आम तौर पर ऐसे लोगों से मिलते हैं जिनके पास उभार होते हैं जो हर्निया नहीं होते हैं, लेकिन असहज होते हैं और गतिविधियों में हस्तक्षेप करते हैं या वास्तव में, इस मामले में, एक सच्चे हर्निया हैं। आप जानते हैं, इस मामले में एक स्पिगेलियन हर्निया, जिसके परिणामस्वरूप चल रहे लक्षण और दर्द और विकलांगता के कुछ तत्व हैं। और इसलिए उनमें से बहुत से लोगों को सर्जरी कराने के लिए अपनी पसंद के बारे में पछतावा है जो उन्होंने किया था। मैं यहां बिंदु ए से बिंदु बी तक पहुंचने की कोशिश कर रहा था और इसके पार्श्व किनारे पर छेद नहीं था। और फिर मैं इसे डॉ. ज़ोलिन को वापस सौंपने जा रहा हूं क्योंकि हम पार्श्व होने जा रहे हैं और उस बिंदु पर यह टीएआर के पार्श्व तत्वों और वंक्षण हर्निया की मरम्मत के अवर तत्वों में से अधिक है। यदि आप विमान थे, तो आप कहां होंगे? यह सब ठीक है, यह सिर्फ पेट की दीवार है। यह ट्रांसवर्सस के विघटित किनारे की तरह है कि यह सब अटक गया है। आह, मुझे पता है कि यह इतना फंकी क्यों दिखता है। और मैं आपको यह दिखाने जा रहा हूं। दोष का निचला किनारा यहीं है। यह रोल आउट होता है और फिर वापस लुढ़क जाता है। तो देखो। देखिए, यह एक कोने के आसपास और आसपास जाता है। तो हमें करना होगा ... हमें एक मोड़ के आसपास आना होगा। मुझे उस छोटे से कोने के चारों ओर जाना होगा और फिर इस विमान में कूदना होगा, ठीक है? तो यही कारण है कि यह ऐसा दिखता है। यह थैली वास्तव में पेट की दीवार की परतों के अंदर फंस गई है। इसलिए मुझे किनारे के चारों ओर रोल करना होगा। अब मुझे मिल गया। ठीक। हम वहाँ चलें। तो यह सिर्फ पेरिटोनियम है, बहुत पतला है। यह यहां ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है, और मैं काम करना जारी रखने के लिए इनमें से किसी भी विमान को चुन सकता हूं। ठीक? मैं शायद यहाँ ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी में आने जा रहा हूँ। बस जब तक मैं इस कोने से बाहर नहीं निकलता और फिर मैं इसे प्राप्त करने के लिए उस स्तर से ऊपर प्रीट्रांसवर्सालिस रहूंगा। और वह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस ऊपर रहने वाला है। तो यहाँ, मैं ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस के पीछे से वहीं छील रहा हूँ, ताकि मुझे एक बड़ा छेद न मिले जहाँ यह फ्लैप है। एक बार फिर, बहुत, बहुत पतला। यह एक और क्षेत्र है जहां वह असाधारण रूप से पतली है। तो यहीं preperitoneal से pretransversalis के लिए विमान hoping. और मैं इसे वापस उस स्थान तक ले जाने जा रहा हूँ जहाँ विच्छेदन पहले से ही चल रहा था। इसलिए मुझे बस यहां से यहां जाने की जरूरत है। और फिर सभी पेरिटोनियम हर्निया से बाहर हैं और हम सिर्फ अपने सामान्य पार्श्व विच्छेदन कर रहे हैं। और यह होना चाहिए, मुझे आशा है, काफी कम डरावना है क्योंकि हम वहां काम कर रहे हैं। अगर वह आज हमारे लिए मतलबी बनना चाहती है, तो वह अभी भी फंस जाएगी। वह ट्रांसवर्सस वहीं है। यह प्रीपेरिटोनियल और/या प्रीट्रांसवर्सालिस विमान है। और फिर यह निशान और बकवास है जो हमें जीत से दूर रखता है। ठीक। यह प्रीपेरिटोनियल है। यह pretransversalis है, ठीक है? हम प्लेन हॉप की तरह काम कर सकते हैं और इस दिशा में आ सकते हैं। हालांकि यह सब प्रीपेरिटोनियल इस तरह से चल रहा है, और यह वंक्षण क्षेत्र की ओर नीचे जा रहा है, ठीक है? तो आप क्यों नहीं - हमें आपको कहाँ जाना चाहिए, पहले? यहाँ, आइए इस रक्तस्राव को रोकें। तो ऐसा लगता है, सैम, हमें इसकी आवश्यकता है, यह अभी भी ट्रांसवर्सस के किनारे पर अटका हुआ है। क्या आप देखते हैं? हाँ। तो आपको यह विमान मिल गया है, यह एक अच्छा विमान है जिसे आपने शुरू किया था। और यहाँ नीचे यह थोड़ा आसान होने जा रहा है। मुझे लगता है कि आपको यहां बैकसाइड पर थोड़ा सा काम करना होगा। ठीक? और फिर शायद यह पता लगाएं कि नीचे छेद किए बिना इसे कैसे उतारना है। इसलिए मैं पहले यहां काम करूंगा और मैं वापस आऊंगा और बहुत सावधानी से इसे विभाजित करूंगा। ठीक? ठीक। चलो। एक क्षण। हाँ यह ठीक है। हाँ। हाँ। अपने द्विध्रुवी का प्रयोग करें, इसे पकड़ो। हाँ। तो सैम, देखें कि क्या आप इसे थोड़ा और स्वीप नहीं कर सकते हैं। तो थोड़ा और बनाओ, पहले इसे अच्छी तरह से सुखा लें। देखें कि क्या खून बह रहा है। हाँ, वहीं। यह वहीं है। तो देखें कि क्या आप काम नहीं कर सकते हैं, शायद इस जेब को थोड़ा और खोलें। हाँ। तो नीचे स्वीप करें और स्वीप अप करें। हाँ। उसे वहीं नीचे झाड़ू लगाओ। वह सब नीचे गिरा दो। अच्छा। और वह सारा सामान ऊपर उठा लो। आप वास्तव में ट्रांसवर्सस के असंतुष्ट किनारे पर काम कर रहे होंगे, जिसका अर्थ है कि यह सामान जिसके माध्यम से आप काम कर रहे हैं, वह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस हो सकता है जिसे अंततः आने की आवश्यकता है। सुंदर। ठीक। तो फिर एक पल लें और सेफलाड काम करें। उस जेब को और अधिक बनाओ। अपने लिए कुछ अतिरिक्त कमरा ले लो। हाँ। झाडू लगाओ। हाँ। हाँ। ना? हाँ अच्छा है। फिर बैक अप। हां, तो यह चीज जो आप अपने हाथ में पकड़े हुए हैं, शायद, यह संभवतः ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी का हिस्सा है जो विघटित है। तो आप हैं, आप जानते हैं, जो अंततः बीच में वापस आ जाएगा। यदि आप देखते हैं, तो यह पार्श्व पेट की दीवार से जुड़ा होता है। और शायद इसका कारण यह है कि यह सही खून बह रहा है, यह शायद कुछ मांसपेशी, कुछ ट्रांसवर्सस मांसपेशी पेट है। ठीक? तो आप अंततः इसे विभाजित करना चाहते हैं, शायद कहीं औसत दर्जे का सम्मिलन बिंदु पर यहां के करीब। कृपया, क्या हम पक्षाघात के स्तर की जांच कर सकते हैं? चलो नीचे वापस चलते हैं। उससे कमतर हो जाओ। ठीक। और आप यहां अपने कुछ नियमित पुराने वंक्षण विच्छेदन क्यों नहीं करते।

अध्याय 8

ठीक। वहाँ थोड़ा आसान हो जाता है, हाँ। हाँ, वह सब अपने साथ नीचे लाओ। आप वह सब नीचे झाड़ू लगा सकते हैं। आप खुद को स्क्रीन पर भी केंद्रित कर सकते हैं। और यदि आप चाहते हैं, तो आप यहां किसी बिंदु पर संभावित रूप से कैमरा दृश्य भी बदल सकते हैं। वह क्लिप कहां है जो हमें पहले मिली थी? क्या आप उस क्लिप को पहचान सकते हैं? अच्छा ठीक है। मैं बस वह सब बकवास ले जाऊंगा। यहां यह सब फ्लिम-फ्लैम आपके साथ जा सकता है। हाँ। हाँ। अच्छा। क्लिप है। ठीक। तो यह एक मील का पत्थर है। यदि वह आपका अधिजठर स्टंप है, तो अब आप जानते हैं कि अधिजठर के लिए औसत दर्जे का और पार्श्व कहां है। ठीक? तो चलो अब epigastric से औसत दर्जे का सामान काम. और फिर, मुझे आपको खुद से पूछने की ज़रूरत है, कवरेज प्राप्त करने के लिए मुझे कितना करना है? ठीक है, तो देखो, हर्निया का आपका किनारा यहाँ है। इसलिए कवरेज प्राप्त करने के लिए यह सब अभी भी आवश्यक है। ठीक? लेकिन मैं कहूंगा कि अगर यह आपका एपिगैस्ट्रिक है, तो मैं और अधिक औसत दर्जे का नहीं जाऊंगा, या मुझे खेद है, इस पर पार्श्व। मैं यह सब औसत दर्जे का काम करूंगा। आप वहां 30 नीचे जाने के लिए अपना कैमरा क्यों नहीं बदलते हैं और देखते हैं कि क्या आप पबिस की तरह नीचे जा सकते हैं। सुंदर। मुझे वह पसंद है। ठीक। आपको बहुत करीब होना चाहिए। हाँ। ठीक। तो फिर उस किनारे के औसत दर्जे का पहलू वापस काम करें। यह पार्श्व है, काम औसत दर्जे का। हाँ। वहाँ ऊपर। और फिर बस उस कोने से बाहर काम करें। इसलिए अपना रास्ता वापस निकालते रहें। हाँ। उस किनारे पर काम करें। उह-हह। तुम वहाँ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। अद्‍भुत। हां, थोड़ा पीछे हटना। काम करते रहें। बस उस पूरे किनारे को अपने पास वापस लाएं। आपका कैमरा थोड़ा घूम गया है। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तो फिर से, उस कोने को प्राप्त करना कठिन है और इसलिए हमें एक मिनट में इसके साथ फील करने की आवश्यकता हो सकती है। फिर से, वहाँ से रुकें। वहां से पीछे मुड़कर देखें। उस जगह से अपने हर्निया को वापस देखें। हर्निया कहां है? आपके पास उस किनारे से कम से कम पांच ओवरलैप हैं। ठीक? हाँ। तो अब सबसे औसत दर्जे का पहलू को अनदेखा करें और चलो इस कदम को यहां काम करते हैं। तो आपको प्लेन हॉप करना होगा। यह प्रीपेरिटोनियल है, यह प्रीट्रांसवर्सेलिस है। इन्हें अंततः एक साथ वापस अपना रास्ता खोजना होगा। यहाँ देखो और देखो कि वहाँ नीचे क्या हो रहा है। हां, इसलिए प्रीट्रांसवर्सेलिस में रहें ठीक है। तो आप यहाँ preperitoneal जाने के लिए जा रहे हैं. यहां प्रीट्रांसवर्सालिस होने जा रहा है। और यह पेट की दीवार से ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस है। तो आपको एक ऐसा विमान ढूंढना होगा जो वहां से पीछे चला जाए। ठीक? लेकिन मैं कहूंगा कि पहले इस कदम को यहां काम करें। हम पुनः पक्षाघात पर कैसे कर रहे हैं? क्या वह ठीक कर रही है? हाँ। ओह धन्यवाद। आपको उसमें से कुछ को अपने साथ ले जाना होगा। आप प्रीट्रांसवर्सलिस के लिए प्लेन हॉप प्रीपेरिटोनियल जा रहे हैं। हाँ। यहीं जाओ? हाँ, मैं थोड़ा रुकूंगा, उन स्पष्ट क्षेत्रों को ढूंढूंगा जहां यह थोड़ा और स्पष्ट है। हाँ यह ठीक है। वहां से वहां जाओ। हाँ, तुम वहाँ जाओ। कोई बात नहीं। उसे ले लो। बेहतर खींचो, ऊपर रहो। बेहतर खींचो। ठीक वहीं। हाँ, वहीं। अच्छा। हाँ। फिर झाड़ू लगाओ। हाँ। हां, फिर थोड़ा कम रेगराब। हाँ। हां, चर्चा फिर स्वीप। एक सेकंड के लिए ज़ूम आउट करें। कहीं कुछ खून बह रहा है। आह। कुछ भी रोमांचक नहीं। क्षमा करें, मैंने सोचा कि मैंने कुछ और देखा। जारी रखो। तो फिर, एक सेकंड के लिए रुकें। अपने आप से पूछो, मैं कहाँ हूँ? वहाँ अधिजठर का एक स्टंप है। यह दूर धड़क रहा है। यह यहां का अप्रत्यक्ष स्थान है। यह यहाँ पर सीधा स्थान है। तो आप अभी अपने वंक्षण विच्छेदन के नीचे के पास हैं। ठीक? तो आप आगे बढ़ सकते हैं और इसे वहीं पकड़ सकते हैं और उस पार काम कर सकते हैं, यह सोचकर कि गोल लिगामेंट कहाँ होगा जैसा कि आप काम करते हैं, ठीक है? हालांकि स्पष्ट सामान काटें। हाँ। हाँ, कि सही वहाँ मिलता है. अच्छा। इस सामान का बेहतर पकड़ प्राप्त करें। इसे बाहर खींचो। झाड़ू लगाना। अच्छा। झाड़ू लगाना। अच्छा। अच्छा। हाँ। ठीक। तो यह ऊरु स्थान पर है, अब यह सामान कहां है। रुको, यहीं रुको। चलो एक नज़र डालते हैं। संवहनी संरचनाएं। हाँ, मेरा मतलब है कि आपको यहाँ संवहनी संरचनाएं मिली हैं। आपको यहां कुछ सामान मिला है। तो चलिए इसे एक पल के लिए अनदेखा करते हैं और चलो वापस आते हैं और चलो अब यहाँ काम करते हैं, ठीक है? कोशिश करें और उस चीज़ के पीछे एक जगह खोजें। पता लगाएँ कि वह जेब वहाँ वापस कहाँ जाती है। हाँ, यह सब वास्तव में, वास्तव में यहाँ अटक गया है। हाँ। यही आपको करना होगा। हाँ। ठीक। यह नीचे आना होगा। हाँ। जगह बनाओ, अपने आप को थोड़ा करीब पकड़ो। हाँ। इसे विभाजित करें। हाँ। जगह बनाओ। हाँ। ठीक। हाँ। झाड़ू लगाना। देखें कि क्या आप उन्हें अलग कर सकते हैं। यह कहीं न कहीं वहीं होने जा रहा है। हाँ। हम वहाँ चलें। ठीक। हाँ, वहाँ ले लो। झाड़ू लगाना। ठीक है, अपने कैमरे को थोड़ा सा वापस करें। अपने फ्लैप को ऊपर उठाएं। ठीक। तो वहां कुछ कोनों में जाने का एक रास्ता। क्या वह अभी भी चल रही है? वह लकवाग्रस्त है, है ना? हाँ, मेरा मतलब है कि उसकी पेट की दीवार की मांसपेशियां बाहर और अंदर की तरफ सिकुड़ रही हैं। इसलिए मुझे लगता है कि वह अभी भी थोड़ी सांस ले रही है। स्वीप, स्वीप, स्वीप। हाँ, निश्चित रूप से वह लकवाग्रस्त नहीं है। हाँ। वहाँ तुम जाओ, सैम, कि सब खत्म झाडू. तुम वहाँ जाओ। अच्छा। हाँ। वहीं आपका विमान है। सुंदर। ठंडक। ठीक है, चलो एक पल के लिए फिर से स्वैप करते हैं। चलो इस लिली को नीचे गिल्ड करते हैं। बहुत बढ़िया। और देखते हैं कि हम यहां कहां जाना चाहते हैं। ठीक है, तो ... वहीं यूरिनरी ब्लैडर है। यह वहां अच्छा कवरेज है। तो अब इस दिशा में आइए। इसलिए मैं देख रहा था कि गोल लिगामेंट में क्या बचा है। संभवतः एपिगैस्ट्रिक क्या होगा, इस पर एक क्लिप है। यह अधिजठर है, फिर से, यह प्रत्यक्ष स्थान है, यह अप्रत्यक्ष स्थान है, यह ऊरु स्थान है, आप जानते हैं, क्या यह यहाँ गोल लिगामेंट है? और जवाब है, मुझे नहीं पता। इसे सुरक्षित रूप से करने का तरीका सिर्फ पेरिटोनियम को पकड़ना है और बस पेरिटोनियम को नीचे और बंद करना है। तो वह सब सामान खत्म होने वाला है। और हम निकट जमीन में काम करेंगे, न कि उस पृष्ठभूमि में जहां वे जहाज होने जा रहे हैं। हम भी बैक अप लेना चाहते हैं और खुद से पूछना चाहते हैं, अरे, हमें कितनी दूर होना है? यहाँ दोष का निचला किनारा है। ठीक? तो वहां से नीचे वर्तमान में हमारा कवरेज है। यह बहुत पर्याप्त कवरेज है, ठीक है? जाहिर है अधिक कवरेज, सामान्य रूप से, बेहतर। एक संतुलन बिंदु होने जा रहा है जिसमें हम कहते हैं, अरे, यह उतना ही कम है जितना हम बिना किसी समस्या के प्राप्त करने जा रहे हैं। तो आइए सावधान रहें। लेकिन अभी हमें यह कहने की जरूरत नहीं है। लगभग निश्चित रूप से गोल लिगामेंट वहीं है। गोल लिगामेंट वहीं अप्रत्यक्ष स्थान से होकर ऊपर की ओर पेट की दीवार के माध्यम से, वहीं जा रहा है। इसके साथ थोड़ा सा वसा बाहर जा रहा है। लेकिन फिर से - क्या हमें इसे लेना है? ओवरलैप के लिए वहां से वहां तक। यह बहुत ओवरलैप है। ठीक? यह बहुत ऊपर है। जब स्पिगेलियन नीचे होता है और यहां होता है, और यह चालू होता है - या यह मूल रूप से वंक्षण हर्निया स्थान पर होता है, तो आप निश्चित रूप से इसे मुक्त करने के लिए थोड़ा और अधिक करने के लिए हवा देते हैं। यहां एक कॉर्ड लिपोमा होने जा रहा है। ऐसा लगता है कि चलते रहना है, है ना? तो यह एक अप्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया होने जा रहा है। मैं स्कैन को वास्तविक त्वरित रूप से देखने जा रहा हूं और बस यह समझ सकता हूं कि लिपोमा कितना बड़ा है।

अध्याय 9

तो वहाँ है, आप जानते हैं, हम वही देख रहे हैं जो हम देख रहे हैं। यह वास्तविक है। और फिर से यह आपको गोल लिगामेंट के ठीक बगल में, पृष्ठभूमि में इलियाक्स का एक अच्छा दृश्य देता है। यह रक्त की आपूर्ति है जिस पर यह है। ठीक है, तो यह सुनिश्चित करने के लिए लिपोमा है। यह अन्य छोटा खंड, मैं सिर्फ यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या यह सच लिपोमा है, या मैं सिर्फ मेरे साथ कुछ पेट की दीवार वसा खींच रहा हूं। ठीक से पता नहीं। यह यहां गोल लिगामेंट है। जांघ की कुछ नसें, न्यूरो - पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका है। Ilioinguinal, iliohypogastric वहीं उस जेब में दिखाना शुरू करने जा रहे हैं। और फिर, यह सिर्फ पार्श्व प्रकार की जेब की सबसे बेहतर सीमा है जिसे सैम ने यहां काम करना शुरू कर दिया था। इसलिए हम थोड़ा विमान कूद रहे हैं। और सवाल यह है, आप जानते हैं, हमें उस कवरेज को प्राप्त करने के लिए कितना विमान हॉप करने की आवश्यकता है जिसकी हमें आवश्यकता है? हर्निया का किनारा यहाँ ऊपर है। तो यह उस तरह का पार्श्व अवर किनारा है जिस पर हम काम कर रहे हैं। इसलिए हम इस बढ़त को जितना हो सके उतना अच्छा करते रहेंगे। सब कुछ ऊपर धकेलें और हम अपने तरीके से ऊपर और नीचे काम करेंगे। यह सिर्फ ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। और इसलिए मैं बस इस और विमान हॉप के माध्यम से आने जा रहा हूं। और अब जेब सभी तरह से अधिकतम रूप से भरी हुई है। दोष की धार है। आप कम से कम यहाँ के लिए नीचे कर रहे हैं। सही, जेब वहाँ करने के लिए नीचे का रास्ता। तो यह यहाँ पेरिटोनियम है। वहाँ पेरिटोनियम का किनारा है। यह फिर से मायोपेक्टिनियल छिद्र के पास आ रहा है। इसलिए हम सिर्फ मायोपेक्टिनियल छिद्र की संरचनाओं से पेरिटोनियम को अलग करना चाहते हैं। हमें उचित विमान मिलेगा, जो यहां सही प्रीपेरिटोनियल विमान है। मैं उस पर थोड़ा और काम करने जा रहा हूं। यह सभी वसा, सभी नसों, उन सभी संरचनाओं को छोड़ देता है जिन्हें हम पेट की दीवार के खिलाफ विभाजित या एक कील नहीं डालना चाहते हैं। उसे यहां एक बहुत ही फैटी रेट्रोपरिटोनियम मिला है, जो हमारे लिए सुविधाजनक है। लेकिन यहां हमने इसे पूरी तरह से नीचे नहीं निकाला है। इसलिए इसे कम करने की जरूरत है। यह वहीं गोल लिगामेंट का पिछला हिस्सा होने जा रहा है। वह रहा। और इसलिए हमें इसे बंद करना होगा। इसे गोल लिगामेंट को नीचे और बंद करने की आवश्यकता होती है। ठीक? और इसलिए, यदि हम यहां ऊपर गोल लिगामेंट पा सकते हैं, तो हम इसे विभाजित कर सकते हैं और फिर इसे हमारे साथ नीचे गिरा सकते हैं। ठीक है, यह वही है जो हमने सोचा था कि पेट की दीवार से कुछ वसा था। और इसलिए मुझे लगता है कि वहां एक स्पष्ट स्थान है और मैं इसे यहीं विभाजित करने जा रहा हूं। वहाँ पीछे की तरफ गोल लिगामेंट दिखाई दे रहा है। गोल लिगामेंट। वहीं गोल लिगामेंट। दोस्तों, हमें गोल लिगामेंट को विभाजित करने के लिए बस एक पल में कुछ क्लिप की आवश्यकता होगी, ठीक है? गोल लिगामेंट। यह इस साल एक स्पिगेलियन पर हमारा दूसरा वास्तव में मांसल गोल लिगामेंट है, हुह? अगर मैं वहां क्लिप करता हूं, तो वह नीचे फ्लिप कर सकता है। यह नीचे आ सकता है। ठीक है, तो चलिए एक क्लिप प्राप्त करते हैं। हम क्लिप, क्लिप, क्लिप, और फिर कैंची पर वापस जा रहे हैं, ठीक है? और वह कैंची हाथ पर जाएगा। तो फिर हम मापने और फिर कुछ जाल बनाने में सक्षम होने के करीब हैं।

अध्याय 10

हां, कृपया साधन को आगे बढ़ाएं। गोल लिगामेंट पर एक क्लिप। आप नहर में बहुत पागल नहीं होना चाहते हैं। तो आप जानते हैं, अगर आप डिस्टल पकड़ना चाहते हैं और दो क्लिप को समीपस्थ की तरह रखना चाहते हैं, तो यह काम करेगा, ठीक है? आप नहर में बहुत दूर क्लिप नहीं करना चाहते हैं क्योंकि आप जननांग तंत्रिका की जननांग शाखा को पकड़ लेंगे। तो अंदर जाओ, चारों ओर जाओ, नीचे की ओर स्लाइड करें। इसे वहां फायर करें। हाँ। अच्छा। आपको वहां एक और क्लिप पाने और काटने के लिए बहुत जगह मिली। हाँ, बाहर आओ। इसे सभी तरह से वापस बाहर लाएं ताकि आप देख सकें कि यह फ्लैप में है। वापस बाहर, वापस बाहर। इसे और अधिक औसत दर्जे का ले जाएं। यह वहीं बहुत अच्छा है। अच्छा। क्लिप एप्लायर लें, हमें अगली क्लिप प्राप्त करें, कृपया। अगली क्लिप। वहाँ पहले वाले के पास, सैम। हाँ। अपने वाद्य यंत्र को चारों ओर घुमाएं। इसे दूसरे तरीके से बंद करें। हाँ, उस तरह। ऊपर की ओर स्लाइड करें। ऊर्ध्वाभिमुख। हाँ। तुम वहाँ जाओ। अपने आप को बीच में काटने के लिए कुछ जगह छोड़ दें। हाँ, अच्छा। कर दो। शानदार। एक और क्लिप, कृपया। ठीक है, सैम, तो आप पेट की दीवार के खिलाफ उस कॉर्ड लिपोमा को क्लिप करेंगे। तो आप जानते हैं, इसे कहीं क्लिप करें, मुझे वहां की तरह कहीं पसंद नहीं है, इसलिए आप इसे काट सकते हैं। हां। कोई बात नहीं। हाँ मैं करूँगा - ठीक है, यह ठीक है। आप उसके लिए एक और क्लिप मिल गया? हाँ। तो, सैम, पेट की दीवार की तरफ फिर लिपोमा को क्लिप करें। ठीक? हाँ, बढ़िया। क्लिप। ठीक है, अच्छा। चलो उस उपकरण को एक सुरक्षित स्थान पर ले जाएं। चलो इसे बाहर निकालें और हम वापस जाएंगे, हम कैंची डालेंगे, हम कैमरा साफ करेंगे। ठीक? ठीक। उन लोगों को विभाजित करें। शानदार। अच्छा। ऊपर पकड़ो, इसे बाहर निकालो, इसे काटो। ठीक है, चलो एक पल के लिए स्वैप करते हैं। चलो इस जेब को खत्म करते हैं ताकि हम बंद करना शुरू कर सकें।

अध्याय 11

ठीक है, यहाँ लिपोमा। वह कहां से आ रहा है? वह छोटी सी बात वहीं है। ठीक। मैं इस पर बहुत अधिक पागल नहीं होना चाहता क्योंकि हम इलियाक्स पर हैं और यह उस हर्निया से यहां तक हमारा अवर कवरेज है। यह यहाँ ऊरु स्थान है। वहां कोरोना की मौत हो जाती है। वहाँ सच्चे इलियाक। यहां डायरेक्ट स्पेस। जाल वहाँ बाहर बैठेगा। जालीदार यहीं बैठ जाएगा। ठीक है कि कवरेज सब ठीक है। चलो अब यहाँ वापस चलते हैं और औसत दर्जे का देखते हैं। क्या आप लोग मुझे रोबोटिक चूसने वाला देंगे? बस इसलिए कि मैं इसे थोड़ा सा मिटा सकता हूं। हाँ कृपया। धन्यवाद। यहाँ करने के लिए दोष के औसत दर्जे का किनारा। हम निश्चित रूप से हैं, हम मिडलाइन से आगे निकल चुके हैं। बहुत-बहुत धन्यवाद। यह यहाँ लाइनिया अल्बा है। इसलिए हमने कवरेज के लिए अपने विच्छेदन के साथ मिडलाइन को पार कर लिया है। किनारे पर सात। आप इसके साथ ठीक हैं? ठीक है, ठीक है, चलो अब यहाँ कुछ माप करते हैं। क्या आप लोग कुछ नंबर लिख सकते हैं? 15, आप इसे 17 कहना चाहते हैं? चलो इसे 18 कहते हैं। तो औसत दर्जे का किनारा 18 है। मैं सिर्फ इसे आकर्षित करने जा रहा हूं। 15. हम वहां भी 18 काम कर सकते हैं। ठीक है, तो हमें 18 बाय 18 मिला और यह एक समकोण पर है और फिर हम इसे एक त्रिकोण बना देंगे। और इसलिए हमारे नीचे का किनारा तब ... यह वहां से 15 था और यह वहां पांच की तरह है। तो यह 25 की तरह है। सैम 30 ऊपर जाओ और दोष को मापो। ठीक? अरे रिकॉर्ड के लिए मैंने अभी 18 और 18 किया और इसे वहां के छोटे पाइथागोरस प्रमेय में डाल दिया और यह 25.46 हो गया। इसलिए हमने विकसित किया है ... ठीकठाक है। एक पूर्ण त्रिकोण की तरह। कहीं एक यूनानी आदमी खुश है। इस काम को करने के लिए हमें 30 से 30 वर्जित नरम जाल की आवश्यकता होगी, ठीक है? तो यहां बढ़त हासिल करें और इसे प्राप्त करें - वापस जाएं। तुम ठीक हो। आपने उस किनारे को वहां रखा। ठीक है, आप इसे वहाँ से वहाँ सात और छह कहने जा रहे हैं। तो छह बटा सात। ठीक। हमें पहले छत पर दोष को बंद करना होगा। हमें अगले फर्श में छेद बंद करना होगा और हम जाल डालने जा रहे हैं। चलो कांटेदार सिवनी डालते हैं, नंबर एक स्ट्रैटाफिक्स, और फिर सुई चालक के साथ छत को बंद करें, ठीक है? ठीक है, चलो अपर्याप्तता दबाव छोड़ दें, कृपया। चलो शुरू करने के लिए आठ पर चलते हैं। एक बंदरगाह खोलें और कुछ दबाव बंद करें।

अध्याय 12

ठीक है, सैम, मैं समीपस्थ करने के लिए डिस्टल सीवे, ठीक है? तो आइए जानें - आप इस चीज़ के निचले शीर्ष को खोजना चाहते हैं। बॉटम एपेक्स शायद कहीं ऐसा ही है। ठीक? हाँ। वहाँ के माध्यम से एक अच्छा काटने प्राप्त करें। यह बढ़िया है। मैं यहाँ पर थोड़ा आगे बढ़ूंगा। मैं वहां जाकर वहां जाऊंगा। तुम वहाँ जाओ। हां, रोल थ्रू करें। हाँ। हम आपकी त्वचा को देखेंगे। एक बार जब आप इसे लंगर डाल लेते हैं, तो आपके अगले काटने पर, मैं आपको बाहरी तिरछा नीचे दोहराने जा रहा हूं। ठीक? आप जाना चाहते हैं - नहीं, वापस बाहर आओ। आप वहां से वहां जाना चाहते हैं। हाँ, यह अच्छा है। ले लो। आपकी सुई लुढ़क गई। हाँ। ठीक है, के माध्यम से खींचो और फिर टैब पर वापस सिलाई। तो चीजों में से एक जो मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण है जब आप कांटेदार सिवनी का उपयोग कर रहे हैं तो आपको यह समझना होगा कि इसे उचित रूप से कैसे सुरक्षित किया जाए। और कांटेदार टांके है कि वहाँ से बाहर कर रहे हैं के कुछ अंत में एक छोटे से पाश है और वे सिर्फ स्पष्ट रूप से पाश के माध्यम से डाल दिया. इसके अंत में एक छोटा टैब है। समस्या यह है कि टैब पेट की दीवार के माध्यम से खींच से सिवनी रखने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया है. मैं पांच करने के लिए अपने दबाव ड्रॉप करने जा रहा हूँ, सैम. यह जगह में आयोजित करने की अनुमति देने के लिए है, लेकिन आपको इसके शीर्ष पर सिवनी को वापस सिलाई करना होगा। और यदि आप वास्तव में शीर्ष पर सिलाई वापस नहीं करते हैं, तो यह सैद्धांतिक रूप से खींच सकता है, इसलिए हम यहां इसके शीर्ष आधे हिस्से पर सिलाई करना सुनिश्चित करते हैं। हाँ। बाएं, दाएं, बाएं दाएं। खींचो, खींचो, खींचो। इसे और खींचो। टैब फ्लश होने तक खींचो। हाँ। अच्छा। मिल गया - टैब वहाँ है, अच्छा है। ठीक है, अब वापस सिलाई। यहाँ जाओ और वहाँ बाहर आओ, चीरे के शीर्ष के माध्यम से। बिल्कुल यहीं? हां, मैं आमतौर पर बाहर जाता हूं लेकिन यह भी ठीक है। जब तक आप वापस सिलाई कर रहे हैं, तब तक यह ठीक है। शानदार। ठीक है, इसे ऊपर खींचो और चलो सिलाई करते हैं। आप पार्श्व किनारे पर देख सकते हैं कि आप वहां ठंडे बस्ते में डालने वाले किनारे को देख सकते हैं, जो कि आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सस है, यह मिडलाइन पर वापस आने की कोशिश करने जा रहा है। तो भले ही यह दोष बड़ा है, वे मांसपेशियां बहुत खिंचाव वाली हैं, वे बीच में वापस आ जाएंगी और कम अपर्याप्तता दबाव शायद, आप जानते हैं, दोष के आकार को कम करें। यह कृत्रिम रूप से फैला हुआ था क्योंकि आप इसे कर रहे थे। मैंने सिर्फ सीटी स्कैन पर मापा और लापरवाह में फ्लैट बिछाने के साथ, यह केवल पांच सेंटीमीटर है। तो उन अतिरिक्त दो जिन्हें आपने बाएं, दाएं पार्श्व मापा है, शायद सिर्फ अपर्याप्तता से हैं, ठीक है। और इसलिए आप मूल रूप से तीन काटने करेंगे। आप आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सस करने जा रहे हैं, आप दोहराने के लिए छत का थोड़ा सा काम करेंगे, और फिर दूसरी तरफ ट्रांसवर्सस और तिरछा। ठीक। उस सभी सिवनी को रास्ते से बाहर निकालें। अपने जीवन को आसान बनाएं। इसे कहीं और भर दें। यह अच्छा है। ठीक है, हाँ। काट लें। हाँ। आप वहीं रह सकते हैं। छत को नीचे डुबोएं। वह तिरछा है। मैं यह सुनिश्चित करने के लिए देख रहा हूं कि आपको कोई त्वचा नहीं मिल रही है। अच्छा लग रहा है। काट लें। अच्छा। अब अपनी सुई को फिर से दोहराएं। के माध्यम से रोल करें। औसत दर्जे का किनारा लें। इस काटने के बाद हम कैमरा साफ करने जा रहे हैं, और फिर सैम, हम बाहर स्विच करेंगे। मैं इस के बाकी बंद करने के लिए जा रहा हूँ। ठीक। आपका आखिरी निवाला यहीं कहीं चला गया। खींचो, खींचो। जैसे आप बस यहाँ तक कूद गए। यह तरीका, रास्ता, रास्ता बहुत अधिक प्रगति है। ठीक? आप एक सर्कल को एक लाइन में बना रहे हैं और इसलिए आपको वहां जाना होगा। वहीं वह जगह है जहां आप होना चाहते हैं। हाँ। वह सामान, वह ले लो। हाँ। के माध्यम से रोल करें। सरल। रुको। रुको। आपको नकारात्मक पक्ष पर वास्तव में आसान होना चाहिए क्योंकि आपके इलियाक यहां नीचे हैं, ठीक है? इसलिए।।। उह-हह, सुई के वक्र का पालन करें। अच्छा। ठीक। के माध्यम से खींचो। अपना प्राप्त करें, आप जानते हैं, कुछ सिवनी को उचित रूप से तनावग्रस्त करें। स्पष्ट रूप से इसे सभी तरह से न खींचें, आप कुछ लूप रखना चाहते हैं, और फिर चलो - थोड़ा और खींचें, हाँ - चलो कैमरा साफ करें। ठीक है, इसे वहीं छोड़ दो। हमें शायद बंद करने के लिए 2-0 विक्रिल की आवश्यकता होगी - जेब के दाहिने कोने में एक छोटा सा छेद है जिसे हमें निश्चित रूप से बंद करना होगा। मैं कहूंगा कि हम बंद नहीं करते हैं - हमारे पास केवल अन्य छेद, सैम, जेब के बहुत ऊपर के पास हैं और मुझे नहीं लगता कि हमें उन लोगों के साथ कुछ भी करने की आवश्यकता है क्योंकि जब हम फ्लैप बंद करते हैं तो वे बंद हो सकते हैं। हाँ। अद्‍भुत। ठीक है, धन्यवाद। ठीक है, तो यहाँ आपका पहला काटने है। वहां आपका टैब है। ठीक। अच्छा। यहां पहला लूप। यह कांटेदार सिवनी का नकारात्मक पक्ष है जो उन चीजों से चिपके रहते हैं जिनसे हम चिपकना नहीं चाहते थे। तो हमें वह हमारे लिए जा रहा है। ठीक। यह यहाँ आपका पहला दंश है। वह शीर्ष के माध्यम से पीछे की सिलाई है। अच्छा। मैं यहां दूसरे काटने पर बहुत प्रगति नहीं करने जा रहा हूं। मैं उस पहले काटने के ठीक बगल में जा रहा हूं। ठीक है, तो यहाँ यह लूप है। वह वहाँ एक है। वह दूसरा काटने। यह पहला दंश है। तो पहले काटने के माध्यम से खींचा जाता है, दूसरा काटने के माध्यम से खींचा जाता है, तीसरे काटने के माध्यम से खींच लिया जाता है। तो हम छोरों में कुछ सिवनी रखने की कोशिश कर रहे हैं ताकि हम इस की लंबाई का प्रबंधन कर रहे हैं। फिर, हम एक छोटे सिवनी का उपयोग कर सकते थे। हमने नहीं किया। यहां रेक्टस का किनारा। नंबर एक, नंबर दो, नंबर तीन, नंबर चार। इन काटने पर कोई त्वचा नहीं, दोस्तों। नहीं। धन्यवाद। यह शीर्ष पर उभड़ा हुआ तिरछा है। यह वह जगह है जहां हर्निया थैली हुआ करती थी। यह वहां दोष का पार्श्व किनारा है। लूप एक, लूप दो, लूप तीन, लूप चार। मांसपेशियों से थोड़ा सा रक्तस्राव 'क्योंकि हमने वास्तविक मांसपेशियों का दंश लिया और प्रावरणी नहीं 'क्योंकि हम एक दोष को बंद कर रहे हैं जहां आपको मांसपेशियों के काटने पड़ते हैं। आम तौर पर जैसा कि आप इन्हें खींचते हैं और उन्हें चिंचना शुरू करते हैं जो दूर हो जाता है और यह चिंता का विषय कम होता है, लेकिन कभी-कभी यह बहता रहता है। आपको इसमें और उसके आसपास आठ का एक अतिरिक्त आंकड़ा रखना होगा। हम सिर्फ इस धारणा के तहत काम करने जा रहे हैं कि यह धीरे-धीरे एक मिनट में बहना बंद कर देगा। एक, दो, तीन, चार, पांच काटते हैं। और हम लगभग वहाँ हैं। तो पेट की दीवार के पीछे के तत्वों को बंद करके, यह ट्रांसवर्सस और आंतरिक तिरछा है। और शीर्ष पर बाहरी तिरछी उभरी प्रावरणी के इन छोटे प्लिकेटिंग काटने से, हम कुछ चीजें कर रहे हैं। हम मृत स्थान को कम कर रहे हैं। हम मांसपेशियों को वापस डाल रहे हैं जहां वे वास्तव में मिडलाइन नियुक्ति में हैं, और फिर उम्मीद है कि उसे थोड़ा सा तिरछा करके किसी भी आगे उभड़ा हुआ अनुभव करने से रोका जा सके। यहाँ एक और काटने हम शायद किया जा रहा है. और हम अपनी छोटी सी पीठ की सिलाई करेंगे। ठीक है, यह वहां देशी पेट की दीवार पर वापस आ गया है। दोष के ऊपर। हम यहाँ कहीं एक लसीका रिसाव मिल गया है, हम नहीं है? आइए एक मिनट में उस पर एक नज़र डालें। एक। दो, तीन, चार। पांच। आप लोग, हमारे पास चूसने वाला उपलब्ध है। क्या वह सही है? हाँ। ठीक है, अच्छा। ठीक है, हम एक बार वापस सिलाई करेंगे। हम इसे काट देंगे। हम इसे बाहर निकाल देंगे, फिर हमें एक पल बिताना होगा और देखना होगा कि लसीका रिसाव है या नहीं। ठीक है? यह मामले के दौरान किसी अन्य बिंदु पर हो सकता है, देर से नहीं, लेकिन क्योंकि हमने अपर्याप्तता के दबाव को कम कर दिया है, हम इसे अभी देख रहे हैं। इसलिए हमें एक पल बिताना होगा और इसका पता लगाना होगा। त्वचा बाहर से कैसी दिखती है? कोई काटने नहीं हैं? वह बेहतर है। बहुत अच्छा लग रहा है। आप इसके साथ ठीक हैं? हाँ। क्योंकि यह प्रीपेरिटोनियल स्पेस में है, आप इसे लंबे समय तक छोड़ सकते हैं। ठीक है टीम, चलो हमारे सिवनी को बाहर निकालते हैं, यहाँ बची हुई पूंछ। मैं जाना चाहुंगा, इससे पहले कि हम कुछ करें, कृपया, अपर्याप्तता के दबाव पर चलते हैं। 15 पर वापस जाएं। हम सिवनी बाहर ले जाएगा और फिर मैं मुझे चूसने वाला देने के लिए आप पूछने के लिए जा रहा हूँ. और फिर सैम, हम क्या करेंगे कि एक बार जब हम एक लसीका रिसाव पाते हैं या नहीं पाते हैं और खुद को आश्वस्त करते हैं कि कुछ भी करने की आवश्यकता नहीं है, तो आप प्रीपेरिटोनियल स्पेस में एक छेद को बंद क्यों नहीं करते। चूसने वाले को अंदर लाओ। यह वहीं की तरह है। वहीं वह छेद। आप उस आदमी को एक विक्रिल के साथ बंद कर देंगे। और फिर जब आप ऐसा कर रहे होंगे तो मैं जाऊंगा और जाल काट दूंगा। ठीक है, तो फिर, यहां सामान की मात्रा अब काफी कम है। तो मेरा मतलब है कि प्रमुख लसीका यहाँ होगी। यह जो कुछ भी था, हमने दोनों तरफ से क्लिप किया और इसे अंदर छोड़ दिया। तो यह नहीं है। मिडलाइन में यहां नीचे जाने में कुछ भी रोमांचक नहीं है। वह ठीक है। कोई ठहरनेवाला नहीं, यहाँ से कुछ भी नहीं। मुझे लगता है कि हम ठीक हैं, सैम। मुझे लगता है कि यह सिर्फ बुरा लग रहा था क्योंकि यह एक बड़ी जेब है और वह सब सामान जमा हो गया था। ठीक है, तो हम जानते हैं कि हमें उस एक छेद को बंद करना होगा। अब हमारे पास और क्या है? बाकी छेद कहां हैं? आप जानते हैं, वे यहीं ऊपर थे, आप जानते हैं, और मुझे लगता है कि जैसा कि हम इस फ्लैप को बंद कर रहे हैं, मुझे लगता है कि वे होने जा रहे हैं, मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक बड़े फ्लैप के रूप में बंद होने जा रहा है। मुझे नहीं लगता कि आपको किसी अन्य छेद के बारे में चिंता करने की जरूरत है। ठीक? तो फिर आप क्यों नहीं करते, आप उस छेद को वहीं एक विक्रिल के साथ बंद क्यों नहीं करते हैं और मैं आपको एक जाल बना दूंगा। ठीक है, चलो चूसने वाले को बाहर निकालते हैं। हम छह इंच के विक्रिल को 2-0 से अंदर रखेंगे। सैम एक सुई चालक ले जाएगा, और फिर मैं जाल को काटने के लिए साफ़ करने जा रहा हूँ।

अध्याय 13

और फिर हम पेट की दीवार के खिलाफ जाल को सीवे करना चाहते हैं। शायद तीन छह इंच की तरह। खैर, हमें कुल तीन काटने की आवश्यकता होगी। इसलिए हमें शायद दो छह इंच के विक्रिल की जरूरत है। ठीक। तो यह एक 30-सेंटीमीटर जाल है। मैं सिर्फ पांच उतारने जा रहा हूं क्योंकि मैं चाहता हूं कि यह 25 हो। तो वहाँ पाँच हैं। बूम। और हम यह करेंगे, मैं एक और तस्वीर लूंगा। और हम वहीं स्नैप करेंगे। बूम। और फिर हम ट्रिम करेंगे। ठीक। तो यह हमारी 25 सेंटीमीटर लंबी धुरी है। 25 इस तरह। क्या आपके पास कोई और शासक है? हाँ, क्या आप एक चाहते हैं? यह सब भावपूर्ण है। वह जो अंदर था? हाँ, अगर आपको मिल गया तो मैं एक और लूँगा। मैं भावपूर्ण एक देख सकता हूँ? इसलिए मैं त्रिकोण बनाने के लिए धोखा दे रहा हूं क्योंकि इन्हें मिलने की जरूरत है। केवल एक ही तरीका है कि ये मिल सकते हैं और 18 हो सकते हैं। ठीक। और फिर आप इसे उतार सकते हैं। यह ठीक है। ठीक। 25 बाय 18 बाय 18. हम इसे स्थापित करने जा रहे हैं और यह पेट की दीवार के खिलाफ बैठने वाला है। मैं छत को अनियंत्रित करने में सक्षम होने जा रहा हूं। तो मैं इसे इस तरह रोल करने जा रहा हूं, ताकि जब हम इसे स्थापित करें, तो लंबे सिरे फर्श के साथ जाएंगे और हम इसे छत के साथ अनियंत्रित करेंगे। एक स्नैप काटें। वास्तव में मुझे एक सेकंड के लिए Vicryl देखने दें। इसलिए हम इसे अनियंत्रित करने से रोकने के लिए थोड़ी सिलाई करेंगे। अपना दूसरा हाथ वहीं रखें। और फिर हम अपनी छोटी जादू कालीन चाल करेंगे और अंदर की तरफ एक बार इसे अनियंत्रित कर देंगे। तो यह होल्ड-इट-टुगेदर सिलाई है। तुम ठीक हो, सैम? दो, तीन। आप इतनी देर तक छोड़ने जा रहे हैं कि सैम इसे देख सकता है और इसे काट सकता है। ईमानदारी से यह वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता, लेकिन मैं यहां सिर्फ अभिविन्यास उद्देश्यों के लिए एक रखूंगा। और इसलिए जब मैं इसे इसमें डुबोता हूं, तो मैं उस तरफ पकड़ लूंगा। वह अंदर का कोना है। तुम तैयार हो, सैम?

अध्याय 14

ठीक है, तो, सैम, जिस तरह से मैंने यह किया है वह मैंने जाल को रोल किया है। आप पहले नीचे के छोर को डालने जा रहे हैं। बीच में एक सिलाई है। आप सिलाई को बीच में काटने जा रहे हैं, फिर आप इसे छत के साथ अनियंत्रित करने जा रहे हैं। ठीक? मेरे लिए एक सुई मिला? क्या आपके पास मेरे लिए और छह इंच है? देखो मैं तुम्हें एक और छह इंच देने जा रहा हूँ। आप इसे कहीं सुरक्षित पार्क कर सकते हैं। मैं इसे फ्लैप में नहीं रखूंगा क्योंकि आप वहां जाल डालने वाले हैं। मैं इसे शायद पेट की दीवार में रखूंगा जहां आपके पास वह दूसरा था। इसे वहीं कहीं नीचे छोड़ दें। जब मैं आपको जाल देता हूं तो मैं आपको रेट्रो-प्यूबिक कॉर्नर देने जा रहा हूं, ठीक है? आप पर आ रहा है। ठीक। वह कोना पबिस में जाता है। ठीक है, इसे अभी तक मत लो, क्योंकि जब मैं अंदर आऊंगा तो मैं यहां दूसरे छोर को पकड़ने जा रहा हूं ताकि मैं मदद कर सकूं। ठीक है, चलो एक साथ चलते हैं। तुम अंदर जाइए। हाँ, इसे अंदर ले लो। इसे अंदर ले लो, इसे अंदर ले जाओ। उसे वहीं उस कोने में गिरा दो। अच्छा। ठीक है, इसे वहीं छोड़ दो। मैं यहाँ जाने दूँगा। इस छोर को यहाँ पकड़ो। सुनिश्चित करें कि यह आपके सिवनी को नहीं खींचता है। हाँ। दूर कोने में टक तो है। और फिर, चलो इस तरह के सिवनी को रास्ते से बाहर निकालते हैं। ठीक है बढ़िया। सुई चालक फिर से। यहाँ अपने दूसरे हाथ वापस आता है, सैम. चलो जाल को तैनात करते हैं। तो अपने अंदर के कोने में जाओ। हमारे द्वारा बनाई गई जेब के पूरे निचले किनारे के खिलाफ जाल फ्लैट रखें। अरे वहाँ पेट की दीवार पर खून बह रहा है कि बज़। बस यह पता लगाएं कि यहां बहुत दूर जाने से पहले यह कहां से आ रहा है, क्योंकि आप इसे जाल से ढंकने वाले हैं। हां, अपना हाथ थोड़ा सा फड़फड़ाओ। ख़ूबसूरत। ठीक है, तो यह जादू कालीन चाल के विपरीत है। बस वहाँ उस कोने में सभी तरह से जाओ। वहाँ दूर कोने किनारे है। चाहते हैं कि यह यहां नीचे और यहां तक सभी तरह से सपाट बैठे। अब यह सही नहीं है और यह फिर से इस समय थोड़ा बड़ा है। हम क्या करेंगे कि हम यहाँ नीचे आएंगे और हम कहेंगे अरे, हमें इस जेब का आकार बदलना होगा, बस यहाँ थोड़ा सा। बस थोड़ा सा। ज़्यादा नहीं। ठीक। इससे पहले कि मैं चर्चा करूं, मैं बस यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मुझे पता है कि मैं कहां हूं। वहीं वंक्षण स्थान है, है ना? इसलिए मैं वंक्षण सामान के संदर्भ में या उसके आस-पास या उसके पास नहीं हूं या हम लंबे समय तक घूमेंगे कि यह अपने आप ही थक्के बन जाए। वहाँ नीचे किनारे है। नीचे का किनारा वहाँ, नीचे औसत दर्जे का कोना वहाँ। निचला किनारा फ्लैट, नीचे किनारे फ्लैट, नीचे किनारे फ्लैट। समतल। यह अभी भी खून बह रहा है। यह शायद थोड़ा सा है। यह शायद अभी भी उस मांसपेशी किनारे से है जहां हमने टांके लगाए थे। ठीक है, तो यहाँ सिवनी मैं इस बंद पकड़ में डाल दिया है. सिवनी अब कट गई है। हम यहाँ पकड़ करने जा रहे हैं और हम अनियंत्रित करने जा रहे हैं। तुम्हें क्या लगता है, सैम? मुझे लगता है कि हमें बहुत अच्छा ओवरलैप मिला है, हमें अच्छा कवरेज मिला है, आप जानते हैं, नीचे या वंक्षण के लिए कवरेज मिला है। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। मैं बहस कर रहा हूं अगर मैं इसे थोड़ा छोटा कर दूं। यहाँ से यहाँ तक यह ओवरलैप मुझे पसंद नहीं है क्योंकि यह बहुत अधिक आ सकता है। हाँ? हाँ। हाँ। और अगर मैं इसे स्थानांतरित करता हूं तो हम अपने अवर कवरेज को खोने जा रहे हैं। दोस्तों, क्या आप लोग मुझे एक और 25-सेंटीमीटर, या 30 बाय 30 बार्ड सॉफ्ट मेष प्राप्त कर सकते हैं। इसलिए मैं इससे खुश नहीं हूं। ठीक? यह सब एकदम सही है। यह सब महान है। ठीक? तो यह ठीक है। और यह भी ठीक है। यह एकदम सही है। 18 यहां ठीक है। 25 यहां ठीक है। मुझे नहीं लगता कि यह वहां से यहां तक पर्याप्त कवरेज है। इससे पहले कि हम इसे बाहर निकालें और जाल को फिर से काटें एक चीज मैं कर सकता हूं, इसे ऊपर शिफ्ट कर रहा है, 'क्योंकि हमारा अवर कवरेज बहुत अधिक है। हीन, मृत केंद्र मिडलाइन की तरह। ठीक? तो अगर मैं इस अवर किनारे से समझौता किए बिना फ्लैप से पूरी चीज को थोड़ा सा खींच सकता हूं, तो यह काम करेगा। दो, चार, पांच। आप इसके साथ ठीक हैं? मेष नरम हो रहा है क्योंकि यह रोगी में रहा है। यह ऊपर की ओर स्थानांतरित होने के साथ थोड़ा बेहतर है। आप जानते हैं कि हम सभी तरह से सीधे रेट्रो-प्यूबिक नहीं हैं क्योंकि हम एक मिनट पहले थे। मुझे लगता है कि यह बहुत बेहतर है। यह एक सिलाई अतीत है। तो दोष वहीं समाप्त हो जाता है। दो, चार, छह। मुझे लगता है कि यह ठीक है। और फिर वह ठीक बैठता है। ठीक। दोस्तों उस दूसरे जाल को नहीं खोलते हैं। ठीक? धन्यवाद। तो हम यहाँ कुछ टांके लगाने जा रहे हैं, दोस्तों, बस इतना है कि जाल मोटे तौर पर शिफ्ट नहीं होता है। यह वास्तव में उससे बहुत अधिक नहीं है। जैसे ही हम पेरिटोनियल फ्लैप को बंद करते हैं और क्योंकि हमारे पास चूसने वाला सिंचाई उपलब्ध है, शायद हम जो करेंगे वह फ्लैप में चूसने वाला छड़ी है और जैसा कि हम पेट को निष्क्रिय कर रहे हैं, हम हैंडहेल्ड चूसने वाले के साथ लैप्रोस्कोपिक रूप से लैप्रोस्कोपिक रूप से करेंगे, हम जाल के निचले किनारे को गोंद करेंगे और फिर हम शीर्ष फ्लैप को बंद करने जा रहे हैं। वह फिर से अपने पेट की दीवार की मांसपेशियों को अनुबंधित करना शुरू कर रही है। गोंद को किस हाथ से अंदर लाना आसान है? तो चलिए सुई चालक के साथ बाहर आते हैं। खोलो, बंद करो, इसे ले लो। सुई चालक वापस। ठीक है, चलो अब ग्लूअर डालते हैं। हाँ। हां, इसे वहां थोड़ा सा आगे बढ़ाएं। क्या यह कठोर है? हाँ। मैं बस हाथ खोल दूंगा। ठीक। मेरे लिए इसे वहाँ अग्रिम करें। ठीक है, आगे बढ़ो और शुरू करो। उफ़, आगे बढ़ें और छिड़काव शुरू करें। इसलिए हम यहां नीचे के किनारे पर कुछ गोंद लगाने जा रहे हैं ताकि इसे थोड़ा हिलने से रोका जा सके। हां, ऊपर और नीचे। ऊपर और नीचे। हां, ऊपर और नीचे। अच्छा। चलो इस तरह वापस आते हैं। मेरी ओर वापस आओ। हाँ। उसके साथ थोड़ा आगे बढ़ें। हाँ। अच्छा अच्छा। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। सुंदर। तो यह टिसील फाइब्रिन सीलेंट है। अच्छा। एक और परत ऊपर। इस दिशा में वापस जाओ। हां, उस तरह। चलो यहीं नीचे चलते हैं। ख़ूबसूरत। हमारे पास कितना बचा है? जारी रखो। उह-हह, वहीं स्प्रे करें। हाँ। तुम वहाँ जाओ। ख़ूबसूरत। हाँ। अच्छा। हाँ अच्छा। चलो इस तरह वापस आते हैं। उह-हह। हाँ अच्छा है। इसे बाहर निकालें और फिर चलो एक लेते हैं, हम 2-0 वी-एलओसी लेंगे।

अध्याय 15

अब समझ में आया। यह छह इंच है? नौ इंच। त्रुटिरहित बनाना। सैम, आपको बस इसे बंद करने की आवश्यकता होनी चाहिए। ठीक? ठीक है सैम, तुम किस तरफ जाना चाहते हो? इस तरह से या इस तरह? रोगी के बाएं से शुरू करना वास्तव में आसान हो सकता है। ठीक। वहां, वहां। अपने आप की ओर काम करें। ठीक। सब तुम्हारा, इसके लिए जाओ। तो हम इस फ्लैप को बंद कर देंगे। हम लैप्रोस्कोप के साथ एक आखिरी नज़र डालेंगे। त्वचा के लिए, हमें केवल कुछ 4-0 मोनोक्रिल और कुछ डर्माबॉन्ड की आवश्यकता होगी। मैं यहाँ अपने insufflation दबाव ड्रॉप करेंगे. आप आठ करने के लिए नीचे रखो। जब हम गोद में जाएंगे तो हम एक्सपेरल करेंगे। तो हम गोद में जाएंगे, हम बाहर चूसना करेंगे, हम उस क्लिप के लिए एक संक्षिप्त नज़र डालेंगे। अगर हम इसे पा सकते हैं, तो बढ़िया। यदि नहीं, तो मैं सुपर चिंतित नहीं हूं। वे अंदर रहने के लिए हैं। और फिर हम TAP ब्लॉक करेंगे और हम अपने बंदरगाहों को बाहर ले जाएंगे। ठीक है, तो चलो यह करते हैं। क्या आप कुल 60 गिम्मे कर सकते हैं? तो एक्सपेरेल के 20, खारा के 40 और हम 20 के इंजेक्शन करेंगे। 20 के तीन इंजेक्शन। बाईं ओर दो। दाईं ओर एक। हाँ, तो आमतौर पर, आप उस काटने को लेते हैं। आमतौर पर मैं दो काटने करता हूं और फिर इसे कसकर खींचता हूं। ठीक? यह आप नहीं करते हैं - पूंछ विशेष रूप से लंबी नहीं है, और आप इसे उस तरह से तनाव नहीं दे रहे हैं जिस तरह से आप प्रावरणी हैं। ठीक है, तो वहां एक दूसरा काट लें और फिर इसे खींचें - इसे सभी तरह से खींचें। हाँ, अच्छा। हाँ। फिर चरखी, चरखी, चरखी। और चीज़ को पूरी तरह से कस कर ऊपर खींचें, और जैसे ही आप आगे बढ़ेंगे यह बंद हो जाएगा। आप अपने आप के माध्यम से लूप कर रहे हैं। उस लूप को वापस जाना पड़ता है। तुम वहाँ जाओ। इसे वहां भर दें। ठीक। जारी रखो। दो काटने, के माध्यम से खींचो, दो काटने, के माध्यम से खींचो। ठीक? अतः हम यहाँ इस प्रीपेरिटोनियल फ्लैप को बंद कर देंगे जो जाल को एक अतिरिक्त पेरिटोनियल स्थिति में रखेगा। यही कारण है कि हमें जाल के एक uncoated टुकड़े का उपयोग करने की अनुमति दी। बस रोल करें। तुम बस दोनों काट सकते हो, सैम। बस, आप जानते हैं, दोनों काटने के लिए एक साथ सेट करें, है ना? तुम्हें पता है, वहां सुई को फिर से लोड करना - आवश्यक नहीं है। हाँ। इसलिए इसे अपने दूसरे हाथ से पकड़ें। सुई सेट करें ताकि आप एक अच्छा काट ले सकें। फर्श, छत। के माध्यम से रोल करें। अपने आप को थोड़ा अतिरिक्त सुस्त दें। अच्छा। हाँ। फर्श, छत, रोल थ्रू। आप सुई के माध्यम से आधे रास्ते पकड़ रहे हैं, है ना? मैं और पीछे हट जाता। इसे आगे पीछे पकड़ो। हाँ, अच्छा। फर्श का एक फ्लोट काट लें। के माध्यम से रोल करें। अच्छा। छत का काटना। के माध्यम से रोल करें। छत को अपने नीचे खींचो। काट लो, सुई पकड़ो। के माध्यम से रोल करें। शानदार। हाँ। अब इसे खींच लें। दूसरा खींचो। हाँ। खींचो, खींचो, खींचो। खींचो, खींचो, खींचो। यह हमें जाल के एक अनकोटेड टुकड़े का उपयोग करने की अनुमति देता है जो कम वजन वाला मैक्रोपोरस जाल है। ये सस्ते हैं। हम सस्ते शब्द का उपयोग करना पसंद नहीं करते हैं। सस्ता गुणवत्ता का तात्पर्य है। हम जाल की वास्तविक लागत के बारे में बात कर रहे हैं। इसलिए उस मंजिल को अपने आप तक उठाएं क्योंकि आप इसे कसकर खींचते हैं ताकि यह चीर न जाए। हाँ। खींचो, खींचो, खींचो। खींचो, खींचो, खींचो। हाँ। यदि यह चीरना शुरू हो जाता है, तो आप इन्हें कॉनेल टांके के रूप में भी ले सकते हैं। आपको इसके माध्यम से थोड़ा सा सिलाई करना होगा। ठीक? दबाव घटकर पांच हो गया है। हाँ। के माध्यम से रोल करें। अगर यह चीरने वाला है तो इसे दो में ले लो। अच्छा। अपना काट लो। हाँ। यह सिर्फ आपके दृश्य को अवरुद्ध करना सुपर सहायक नहीं है। हाँ। एक अच्छा काट लें। हाँ। के माध्यम से रोल करें। अच्छा। हाँ। इसे ऊपर खींचो। इससे आपका छेद बंद हो जाएगा। खींचो, खींचो, खींचो। ठीक है, मैं जा रहा हूँ, कुछ के लिए सीना। वर्तमान में पेट का दबाव क्या पढ़ रहा है? मैंने कहा पांच तक। क्या यह अभी तक पांच है? ठीक। ठीक है, हम खत्म करने से पहले उन छोटे छोटे छेदों पर एक नज़र डालेंगे, सैम। अगर उन्हें एक विक्रिल की तरह जरूरत है, तो हम इसे डाल देंगे। ठीक? तो मुख्य बात यह है कि मैंने इसे पार करने और छेद को अनदेखा करने के लिए किया था, बस स्वस्थ पेरिटोनियम का एक बड़ा काटने था। आप बहुत पतले क्षेत्र में थे। इसलिए मैंने इस स्वस्थ सामान का एक बड़ा काट लिया और फिर मैंने आक्रामक रूप से सब कुछ तंग खींच लिया ताकि उस किनारे को वापस अंदर रोल किया जा सके। ठीक। इसलिए क्योंकि हमने दबाव कम कर दिया है, जाल - पेट की दीवार कम फैली हुई है और जाल अब पूरी तरह से फ्लैप को भर देता है। ठीक? और इसलिए यह समस्या का हिस्सा है कि यदि आप कम दबाव में मापते हैं, तो यह थोड़ा छोटा है। तो जाल अब मुझे लगता है कि उचित रूप से जेब भर रहा है। और बहुत संभावना है कि जैसे ही हम इसे बंद करना शुरू करते हैं, इसे चपटा करना चाहिए - जब हम चूसते हैं, तो हम वहां थोड़ा चूसने वाला चिपकाएंगे और हम इस फ्लैप को बाहर निकाल देंगे और इसे वास्तव में संभालना चाहिए - उस अतिरेक के सभी दूर जाना चाहिए और हमें वास्तव में फ्लैप की तरह छड़ी देखना चाहिए। अब वहां एक छेद है। इसके लिए इसमें एक व्यक्तिगत सिलाई की बहुत संभावना होगी। क्योंकि मुझे नहीं लगता - मैं यहाँ नीचे नहीं उतर सकता। तो हम एक पल में एक और Vicryl सिवनी की आवश्यकता होगी. यह थोड़ा सा विक्रिल बाहर चिपका हुआ है। मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूँ। अगर वह कांटेदार सिवनी थी, तो हम चिंतित होंगे क्योंकि उन कांटों को आंत्र में फंसना पसंद है और फिर आपको वहां थोड़ी आंत्र रुकावट मिलती है। इसलिए जब हम इसे कसकर खींच रहे हैं, यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहे हैं कि वास्तव में कोई भी बार्ब्स बाहर नहीं चिपक रहे हैं और पेट की गुहा में रहते हैं, कांटेदार सिवनी जिसका उपयोग हम प्रावरणी को बंद करने के लिए करते हैं, मैं उस सिवनी का उपयोग नहीं करूंगा यदि यह उदर गुहा के संपर्क में आने वाला था, क्योंकि उस नंबर एक स्ट्रैटाफिक्स सिवनी पर वे बार्ब्स बहुत बड़े हैं और उन्हें पसंद है - आपने इसे जल्दी देखा जब डॉ। यह वास्तव में उन सभी चीजों से चिपक जाना चाहता था जो आस-पास थीं। यह वसा से चिपक गया, यह पेट की दीवार से चिपक गया। ठीक है अगर यह इस तरह आंत्र से चिपक जाता है, तो आपको आंत्र रुकावट मिलती है और यह एक समस्या है। इस तरह। यह है जिसके बारे में मैं बात कर रहा हूँ। ठीक। तो यहां तक कि ये बार्ब्स जब वे छड़ी की तरह सामान के संपर्क में आते हैं और इस तरह आपको आंत्र रुकावट मिलती है। और इसलिए जब हम इसे बहुत अंत में सिलाई करते हैं, जो मैं करने वाला हूं, तो हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम वास्तव में इसे पेट की दीवार में बदल दें। यह एक भयानक काटने है जिसे मैं वहां ले जाने की कोशिश कर रहा हूं। वह बेहतर है। हम यहाँ कुछ गलत हाथ suturing करना होगा। ठीक। मेरे लिए बहुत बंद लग रहा है, वहाँ एक छोटे से छेद को छोड़कर, जिसे आप बस एक पल में संभालने जा रहे हैं। ठीक है, हम इसे एक बार वापस सिलाई करेंगे। और फिर हम क्या करेंगे, दोस्तों, हम 2-0 विक्रिल के लिए 2-0 वी-एलओसी का आदान-प्रदान क्यों नहीं करते, ठीक है। वी-एलओसी आउट। इससे पहले कि हम कुछ भी बाहर निकालें, अपर्याप्तता दबाव को वापस ऊपर रखें। ठीक है, आप उपकरण के साथ बाहर आ सकते हैं। और फिर मैं चाहता हूं कि हम इंस्ट्रूमेंट एक्सचेंज करने के बाद आप मुझे चूसने वाला दें। बंद करना। ले लो। ठीक। चूसने वाला ले लो। मेष सपाट दिखता है। हाँ? ठीक। छेद कहां है? उस के ओर देखो। मैंने इसे दूर कर दिया। इसके बारे में कैसा है? मैं एक प्रतिभाशाली हूँ। ठीक है, मैं सुई चालक वापस ले लेंगे. अरे यार, यह काम नहीं कर रहा है। यह किसी अन्य स्थान से लीक हो रहा होगा। थोड़ा टपका हुआ हो सकता है। हाँ, यह वहाँ के माध्यम से वापस लीक हो सकता है। ठीक है। हम इसे वहाँ के साथ चूषण करने जा रहे हैं - ठीक है, मुझे सुई चालक दे. हम थोड़ा अंत करेंगे। क्या मुझे मामले के अंत के लिए एंजियोकैथ मिल सकता है, दोस्तों? अस्सी-आठ का पुराना आंकड़ा, जिसे डेल अर्नहार्ड जूनियर सिलाई के रूप में भी जाना जाता है, आप में से उन लोगों के लिए जो जश्न मनाते हैं। तो फिर, हम इन छोटे छेदों को बंद कर रहे हैं ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि कोई धब्बे नहीं हैं जहां जाल एक आसंजन बनाने के लिए पेट की सामग्री के संपर्क में है। लेकिन शायद इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि हम उठने और इस जेब में जाने के लिए एक आंत्र को लूप नहीं करना चाहते हैं। यह वहाँ सिर्फ पतला है, यार। कुछ भी आप अलग तरीके से नहीं कर सकते थे, मुझे नहीं लगता, इसके अलावा, आप जानते हैं, आप विचार कर सकते थे कि अगर यह सुपर पतला होता तो हम वहां कॉनेल सिलाई करने और इसे इस तरह चलाने पर विचार कर सकते थे। लेकिन।।। यह चाल चलनी चाहिए। और फिर इसके बाद हम शायद अनडॉक करने के लिए तैयार हैं, हाँ? यही होना चाहिए। हम अपनी टीएपी गोद करेंगे। हम इसे गोद से बाहर चूसेंगे। हम सुनिश्चित करेंगे कि हमारे बंदरगाह ठीक हैं और हम डॉज से बाहर निकल जाएंगे। ठीक है दोस्तों, चलो इस सुई को बाहर निकालते हैं और फिर हम अनडॉक कर सकते हैं। क्या हमारे पास कुछ और है जो बाहर आने की जरूरत है?

अध्याय 16

ठीक है, तो आगे हम कुछ टीएपी ब्लॉक करने जा रहे हैं। हम लिपोसोमल बुपीवाकेन के मिश्रण का उपयोग करने जा रहे हैं और हम इसे ट्रांसवर्सस और आंतरिक तिरछी मांसपेशी के बीच विमान में इंजेक्ट करने जा रहे हैं। इंट्रामस्क्युलर प्लेन, जहां केंद्रीय पेट की आपूर्ति करने वाली सभी नसें चलती हैं। हम जिस दवा का उपयोग करने जा रहे हैं, वह बुपीवाकेन का एक लंबे समय से अभिनय करने वाला लिपोसोमल गठन है। मेरे लिए थोड़ा कैमरा साफ करें।

अध्याय 17

ठीक है, तो चलिए बस वहाँ के चारों ओर एक त्वरित नज़र डालते हैं - अगर हम क्लिप पा सकते हैं। वह रहा। कृपया, डॉक। जोलिन को एक गोली दें। क्लिप बाहर है। अब एक नजर डालते हैं। तो इसने पूरे मामले को ब्लीड नहीं किया है, है ना? आइए अपने टीएपी ब्लॉक करें ताकि हम इसे पूरा कर सकें। सैम को एक्सपेरल दें, कृपया। मैं दो-बिंदु टीएपी करूंगा। मैं वहां एक करूंगा। मुझे 30 जाने दो।

आह। आपके पास प्रति पक्ष 60 है। तो यह 30 है। हमारे पास दो 30 हैं। दो 30 हैं। तो आप उस तरफ 40 करने जा रहे हैं। तो 30 करो, तुम्हें पता है, 20, 20 करो, और मैं 20 करूँगा। ठीक? तुम वहाँ जाओ। तो ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी है। इसे थोड़ा और पीछे करें, फिर वहां इंजेक्ट करें। बस। ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस विमान में व्यापक रूप से फैल रहा है, और जैसा कि वह इंजेक्शन लगा रहा है, शायद वहां बहुत तनाव नहीं है क्योंकि वह इंजेक्शन लगा रहा है। आप इसमें 20 लगा सकते हैं। ओह मुझे खेद है। वह ठीक है। 20 अंक पर गया। 10 के निशान पर जाएं। हम पाइथागोरस आज जा रहा है. आज हमारा सारा गणित चल रहा है। ठीक है, अच्छा। और फिर, मैं तब नीचे उतरूंगा। संभवतः।।। वहीं के बारे में आपके लिए काम करने जा रहा है। बस उस के किनारे पर सही रहो। हाँ। यह फ्लैप के ऊपर है। यह बाहर है जहां हमने टांके लगाए थे। हाँ। जब तक आप खुद को नहीं देखते तब तक अंदर जाएं। हाँ। और फिर थोड़ा पीछे हट जाएं। हाँ। वहीं, इंजेक्शन। अच्छा। आप सही जगह पर हैं। वह एक्सपेरल का अगला हिस्सा लेगा। अब आप 10 करेंगे। हाँ। आप वहां हैं। तुम वहाँ जाओ। इसे थोड़ा सा बैक अप लें। अच्छा। चढा। अच्छा। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तुम्हारी बारी। वहां मेरा बंदरगाह है इसलिए मैं बंदरगाह के ऊपर 10 और बंदरगाह के नीचे 10 करने जा रहा हूं। ठीक। बंदरगाह के ऊपर है। अंदर आगे बढ़ते हुए, इसे विमान में वापस सुई दें। यह आसान हो जाता है। यहाँ नीचे आओ। फिर से, मैं कोशिश करने और रहने जा रहा हूं। मैं थोड़ा पार्श्व जाने वाला हूं। मैं बाहर रहना चाहता हूं जहां वह जाल स्थित है। मैं पुराने जाल से निपटना नहीं चाहता। मैं वहां हूं। 10. ठीक है, ठंडा। अब आइए इस पोर्ट साइट पर एक नज़र डालें, क्योंकि यह सुपर कष्टप्रद है कि यह उगलना चाहता है। अब यह बेहतर लग रहा है, है ना? ठीक है, एंजियोकैथ लें। अभी के लिए इसे अनदेखा करें। फ्लैप वहां, वहां, वहां शुरू होता है। वह फ्लैप के अंदर है। तो चलिए एंजियोकैथ को आगे बढ़ाते हैं। हाँ। उसे पूरी चीज दे दो। हाँ। जब तक आप पेट की दीवार के माध्यम से नहीं जाते तब तक जाएं। आप वहां फ्लैप के अंदर होंगे। अच्छा। आप शायद वहां अंदर हैं। आपको लगता है कि आप अंदर हैं? नहीं, शायद नहीं। पुराना जाल? क्या यह? हाँ, यह पुराना जाल हो सकता है। हाँ। आप सिर्फ त्वचा के नीचे हैं। क्या मेरे पास हो सकता है, क्या मेरे पास हो सकता है, क्या मेरे पास हो सकता है ... चलो गोद चूसने वाले के साथ चलते हैं। के इस बंदरगाह बाहर ले चलते हैं। सुनिश्चित करें कि यह खून बह रहा नहीं है। मैं तुम्हें इसमें एक उंगली छड़ी करने के लिए जा रहा हूँ. रोबोट एक ठीक है। ठीक है, यह ठीक है। ठीक। हम एक बार कोशिश करेंगे। यदि नहीं, तो यह जिस तरह से है वैसा ही रहने वाला है। नहीं। फ्लैप बहुत अच्छी तरह से नहीं मिल रहा है, क्या मैं हूं? सॉर्टा, सॉर्टा। थोड़ा सा। यही हम चाहते हैं, दोस्त। गैस बंद, कृपया। ठीक है, चलो इस बंदरगाह को बाहर आते हुए देखते हैं। तो हमने उस फ्लैप को चूसा। यह भी ठीक लग रहा है। गैस बंद, कैमरा बंद। आप अंदर रह सकते हैं। अंदर रहो, अंदर रहो। बस देखने जा रहा है, सुनिश्चित करें कि यहां कुछ भी खून बह रहा नहीं है क्योंकि हम इसे सभी तरह से बाहर निकालते हैं। मुझे अपने फ्लैप पर इस तरह से वापस देखने दें। तुम सूखे हो। ठीक है, तो अधिकांश हवा उस फ्लैप से बाहर है। यह वहीं से लीक हो रहा है। चलो भी। ठीक। बाहर आ रहा है। कमरे की रोशनी जलती है। लैप्रोस्कोप बंद। हम थोड़ा यू-सिलाई बनाने के लिए इन्हें एक साथ बांध देंगे और यह उस हसन बंदरगाह के मिडलाइन प्रावरणी को बंद कर देगा। हम में से प्रत्येक के लिए मोनोक्रिल, कृपया। इसलिए हम आठ-मिलीमीटर बंदरगाहों को बंद नहीं करते हैं क्योंकि वे पर्याप्त मांसपेशियों से गुजरे हैं, उन्हें बंद करने की आवश्यकता नहीं है। हासन बंदरगाह 12 मिलीमीटर का बंदरगाह है। हम हमेशा इसे बंद कर देंगे, भले ही यह पेट की दीवार से कहीं भी जाए। यह मिडलाइन के माध्यम से जाने के लिए हुआ। और इसलिए हम निश्चित रूप से मिडलाइन के माध्यम से 12-मिलीमीटर पोर्ट को बंद करना चाहते हैं ताकि बीच में उस बंदरगाह स्थल पर हर्निया होने के जोखिम को रोका जा सके या कम किया जा सके। ये पार्श्व बंदरगाह हर्निया का कारण बन सकते हैं क्योंकि पेट की दीवार के माध्यम से रोबोट हथियार टोक़ करते हैं। वे कभी-कभी थोड़ा अतिरिक्त टॉर्क इस तरह से लगाते हैं कि आपको इसकी जानकारी नहीं होती है। हम यहां प्रक्रिया के अंत में उस पर एक बांधने की मशीन लगाने जा रहे हैं। ठीक है, अब हमारे लिए वहाँ कुछ गोंद मिला। क्या हम इसे सुखा सकते हैं? ठीक।

अध्याय 18

जैसा कि आपने देखा, एक बड़ी प्रीपेरिटोनियल जेब बनाना कुछ मुश्किल था क्योंकि हमने सिर्फ प्रीपेरिटोनियल रहने की कोशिश की थी। यह पतला था, और हमारे पास कुछ छेद थे जिन्हें हमें ठीक करना था। और यह उस के कुछ हिस्सों के लिए धीमी गति से चल रहा था। आप बस विमानों को कूद सकते हैं, जैसा कि मैंने कई बार उल्लेख किया है। यदि आपके पास कठिन समय है, यदि वे विमान नहीं आ रहे हैं, तो आप ऊपर की ओर कूद सकते हैं, पेट की दीवार में एक परत और विशुद्ध रूप से रेट्रोमस्क्युलर रह सकते हैं और पीछे के रेक्टस म्यान को नीचे ला सकते हैं और फिर एक औपचारिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज कर सकते हैं। मैंने ऐसा नहीं करने के लिए चुना क्योंकि हम धीमी, स्थिर प्रगति कर रहे थे और उस प्रीपेरिटोनियल जेब में हमारे पास जो छेद थे, उनमें से कोई भी पर्याप्त नहीं था। उन सभी को बंद करने में एक या दो टांके लगे। मुझे लगता है कि आपने जो दूसरी चीज देखी, वह यह है कि हमें अप्रत्यक्ष वंक्षण स्थान में कुछ वसा प्लग मिला। और इसलिए आधिकारिक तौर पर हमने उस वसा प्लग को हटा दिया, हमने गोल लिगामेंट को विभाजित किया और हमारा जाल पूरे बाएं मायोपेक्टिनियल छिद्र को कवर करता है। इसलिए हमने बाईं ओर वंक्षण की मरम्मत भी की। स्कैन पर, प्री-ऑप, 100% सुनिश्चित नहीं था कि हम ऐसा करने जा रहे थे, स्कैन पोस्ट-ऑप पर हमने किया था। यहां तक कि अगर हमें उस क्षेत्र में वसा नहीं मिली होती, तो हम हर्निया के निकटता के कारण मायोपेक्टीनल छिद्र को कवर कर लेते। लेकिन अब जब हर्निया भी तय हो गया है, और इसलिए यह एक सौदे के लिए दो तरह का था। आज हमारे प्राथमिक लक्ष्य हर्निया की मरम्मत करना था और पूरे निचले हिस्से से बचने के लिए उसके पुराने ऑनले जाल को बाधित करने से बचना था, आप जानते हैं, उसके पेट की गुहा का लगभग 50%, जहां पेट टक किया गया था, जहां जाल रखा गया था, जहां उसे पिछले जाल संक्रमण था। और इसलिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण, या तो लैप्रोस्कोपिक रूप से, शुद्ध गोद, या इस मामले में रोबोट-सहायता प्राप्त की जाती है, हमें वास्तव में उस पुराने जाल में से किसी के साथ विभाजित या निपटने के बिना ऐसा करने की अनुमति देता है। हमारे द्वारा बनाई गई तकनीक के चुनाव के संदर्भ में यह बहुत मददगार था।