Fractura bimaleolar de tobillo, reducción abierta y fijación interna
Main Text
Table of Contents
Las lesiones de tobillo son comunes y ocurren con mayor frecuencia entre hombres jóvenes y mujeres mayores. La articulación del tobillo es crucial para la estabilidad y la marcha, lo que hace que estas lesiones sean una fuente importante de discapacidad.
Las lesiones de tobillo generalmente se tratan quirúrgicamente cuando hay pérdida de congruencia y estabilidad articular, y en este video, el Dr. Agarwal-Harding nos lleva a través de la fijación quirúrgica de una fractura bimaleolar de tobillo. Habla sobre la comprensión de por qué se recomienda la intervención quirúrgica, las técnicas involucradas y otras consideraciones.
Lesión de tobillo; fractura bimaleolar; fractura de tobillo; Fractura bimaleolar de tobillo.
El tobillo es una articulación tipo bisagra formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. Por lo general, se describe como una unión de mortaja y espiga que es crucial para la deambulación y la estabilidad de la marcha. Las lesiones en la articulación del tobillo son comunes, con una incidencia estimada de 4,22/10.000 años-persona en los Estados Unidos1 y una distribución máxima bimodal entre hombres jóvenes y mujeres mayores,2 con mayor frecuencia debido a lesiones de alta y baja energía, respectivamente. 3
El tobillo está estabilizado medial y lateralmente por estructuras óseo-ligamentosas. En el lado medial, comprende el maléolo medial de la tibia y el complejo del ligamento deltoideo. En el lado lateral, comprende el peroné distal o maléolo lateral y el complejo de sindesmosis. Uno o ambos complejos pueden verse alterados en las lesiones rotacionales de tobillo, ya sea como disrupción ósea (fractura) o disrupción ligamentosa (esguince o ruptura). Las fracturas de tobillo bimaleolares o equivalentes bimaleolares, que involucran específicamente estas estructuras óseo-ligamentosas medial y lateral, son los tipos más comunes de fracturas de tobillo y causan inestabilidad articular, con desplazamiento lateral del astrágalo. 4,5 Estas lesiones a menudo requieren fijación quirúrgica para restaurar la congruencia articular y prevenir la artritis postraumática. 6
Más allá del impacto físico de estas lesiones, también tienen implicaciones económicas y sociales más amplias. 7,8 La reparación quirúrgica de una fractura de tobillo cuesta un estimado de $8,000 a $20,000 y puede requerir hasta 3 meses de horas de trabajo perdidas para un paciente. 9 Además, ha habido informes sobre el impacto psicosocial de las lesiones de tobillo, incluida la necesidad de asesoramiento y apoyo social como parte de la rehabilitación. 10,11
La paciente es una mujer de 59 años que acudió al servicio de urgencias con dolor en el tobillo derecho tras una caída por las escaleras. No tuvo lesiones adicionales por este traumatismo. Los signos vitales estaban dentro de los límites normales. No había otros antecedentes médicos relevantes.
El paciente presentaba buen aspecto y respiraba cómodamente con aire ambiente. El examen de la extremidad inferior derecha reveló un tobillo derecho visiblemente deforme. La piel estaba intacta con hinchazón en la parte lateral y medial del tobillo. Fue capaz de disparar groseramente sus músculos extensor largo de largo y extensor de los dedos, así como los músculos flexores largos del dedo gordo y flexores de los dedos. Tenía la sensibilidad intacta en todas las distribuciones nerviosas periféricas del pie. No había dolor a la palpación del peroné proximal. Su pie estaba caliente y bien perfundido.
Las radiografías antero-posterior (AP), mortaja y lateral mostraron una fractura bimaleolar de tobillo con fractura distal del peroné a nivel de la sindesmosis (Weber B) y una fractura de maléolo medial desplazada. Posteriormente, el paciente fue sometido a reducción manual mediante maniobra de Quigley12 y estabilización con férula de yeso de París en el servicio de urgencias.
En general, las reglas de tobillo de Ottawa son un conjunto de pautas basadas en la evidencia establecidas para ayudar con la toma de decisiones clínicas con respecto a si se requieren radiografías de tobillo para un paciente que presenta una lesión de tobillo en el departamento de emergencias. 13 Si bien se han adoptado ampliamente y se ha descubierto que simplifican el uso de las radiografías,14 existen preocupaciones sobre la posibilidad de pasar por alto lesiones graves, lo que lleva a variantes o modificaciones de estas recomendaciones. 15 Los autores recomiendan que los líderes ortopédicos locales adapten las políticas hospitalarias sobre quién necesita imágenes de tobillo para determinar la disponibilidad de imágenes de rayos X y los factores de riesgo epidemiológicos o relacionados con los mecanismos.
En general, las tres radiografías obtenidas para el paciente actual (AP, mortaja y vistas laterales) son el estándar de oro para identificar y caracterizar las fracturas de tobillo. Es posible que se necesiten imágenes adicionales para identificar lesiones adicionales comúnmente asociadas con las lesiones rotacionales de tobillo. En las fracturas de Maisonneuve, la lesión rotacional viaja más allá del tobillo, sube por la membrana interósea entre la tibia y el peroné, y sale como una fractura proximal del peroné. Los pacientes con fracturas de tobillo deben ser examinados de forma rutinaria para detectar dolor proximal y, si están presentes, se deben realizar imágenes ortogonales de tibia-peroné. Es nuestra recomendación que los pacientes con una fractura aislada del maléolo medial o un ensanchamiento aislado del espacio libre medial se sometan a radiografías de tibia/peroné de longitud completa para evaluar si hay una lesión bimaleolar de tipo Masionneuve o bimaleolar equivalente.
Algunas lesiones rotacionales de tobillo pueden presentarse como fracturas, roturas de ligamentos o ambas. Mientras que las fracturas pueden ser más evidentes en las radiografías, la disrupción ligamentosa puede ser más sutil. Estos se pueden identificar por el ensanchamiento atípico entre los huesos, generalmente atados por el ligamento intacto. Algunos parámetros importantes a evaluar en estas radiografías incluyen el aumento del espacio libre tibio-peroneé o la disminución del solapamiento tibio-peroné en la vista de mortaja, que representan una lesión sindesmótica, así como el ensanchamiento del espacio libre medial, que representa una lesión del ligamento deltoideo. 16
Las imágenes por resonancia magnética (RM) no se utilizan de forma rutinaria en la evaluación del tobillo, pero pueden utilizarse cuando las radiografías no proporcionan suficiente información cuando existe un alto índice clínico de sospecha de lesiones sutiles, en particular lesiones ligamentosas. Por el contrario, la tomografía computarizada (TC) se utiliza a menudo en entornos de altos recursos para caracterizar fracturas complejas y conminutas con el fin de formular un plan preoperatorio para la fijación quirúrgica. 5,17–19
Los componentes óseos, ligamentosos y tendinosos de la articulación contribuyen a la estabilidad de la articulación y se lesionan con frecuencia en las fracturas rotacionales de tobillo, lo que provoca una alteración de la anatomía normal de la articulación del tobillo e inestabilidad. Es bien sabido que la articulación del tobillo es poco tolerante a la inestabilidad20 y, en ausencia de una restauración de la anatomía normal y la congruencia articular de manera oportuna, es probable que se produzcan artritis postraumática, dolor y limitaciones funcionales. 21,22
Las fracturas de tobillo se pueden tratar de forma conservadora o quirúrgica, dependiendo de si la fractura es estable y si el paciente es apto para la cirugía. En el momento de la presentación, es importante reducir el tobillo y aplicar una férula para mantener la reducción, haciendo hincapié en la reducción concéntrica de la articulación tibioastragalina y minimizando el desplazamiento lateral del astrágalo al reducir el espacio libre medial. 23 Después de la estabilización y reducción iniciales, se puede tomar una decisión sobre qué modalidad de tratamiento adoptar para cada paciente. El tratamiento conservador puede ser aceptable en fracturas estables y mínimamente desplazadas y cuando los pacientes no son médicamente aptos para la cirugía. Las fracturas bimaleolares equivalentes, que se caracterizan por una fractura de peroné y una rotura del ligamento deltoides medial con ensanchamiento del espacio libre medial, y las fracturas bimaleolares de tobillo son inherentemente inestables y generalmente se tratan quirúrgicamente. 24 Si un paciente tiene una inflamación grave de los tejidos blandos, se puede colocar temporalmente una fijación externa inicial con una conversión programada a una reducción abierta definitiva y fijación interna (RAFI) una vez que la hinchazón de los tejidos blandos haya disminuido y permita realizar incisiones quirúrgicas seguras sin riesgo de complicaciones de la herida. 5,25
Dependiendo de la morfología de la fractura maleolar lateral, la fijación estándar tiene como objetivo comprimir a través del sitio de la fractura mediante la aplicación de un tirafondos y una placa de neutralización o una placa de compresión sola. 5,26 Sin embargo, ha habido un interés reciente en la fijación intramedular de las fracturas de peroné, especialmente entre los individuos que pueden no ser capaces de tolerar una disección más extensa de los tejidos blandos, con resultados en gran medida positivos. De 27 a 29 años En cuanto al maléolo medial, se suelen utilizar tirafondos o alambres de banda de tensión para la fijación. 30 En fracturas verticales, se pueden utilizar placas de contrafuerte. 5
La lesión sindesmótica a menudo ocurre con fracturas bimaleolares. Esto se evalúa intraoperatoriamente con la prueba de algodón o gancho, que implica la aplicación de una fuerza de distracción ortogonal a la superficie fibular distal mientras se observa un ensanchamiento del espacio sindesmótico bajo visualización directa o fluoroscopia. 31,32 Un cirujano también puede evaluar este espacio en una vista de mortaja de esfuerzo de rotación neutra y externa bajo fluoroscopia. 16,31 Se utilizan tornillos, botones de sutura y otras construcciones para reparar la sindesmosis, todas con resultados favorables. 33,34 Los autores recomiendan utilizar el dispositivo disponible localmente y más cómodo para el cirujano realizador, aunque los tornillos son nuestro implante preferido dado el costo significativamente menor.
El principio general que guía la reparación de la fractura de tobillo es restaurar la estabilidad de la articulación y lograr una reducción anatómica. En las fracturas bimaleolares, al menos dos componentes de la construcción de la mortaja de la articulación se ven afectados, lo que hace que las medidas conservadoras, como la inmovilización en un yeso o bota, a menudo sean insuficientes para lograr la estabilidad necesaria para lograr una cicatrización adecuada de la fractura. Actualmente, la fijación operatoria es el tratamiento recomendado para las fracturas bimaleolares, a menos que existan contraindicaciones significativas. 23
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la mala cicatrización de las heridas, la cicatrización lenta de las fracturas y la neuropatía periférica con neuroartropatía de Charcot progresiva. 35 En una serie de 84 pacientes con ORIF de tobillo y diabetes de Costigan et al, 1 de cada 7 pacientes desarrolló complicaciones postoperatorias, siendo la más frecuente la infección (12%). 36 Si había ausencia de pulsos pedales o neuropatía periférica, el paciente corría un mayor riesgo de desarrollar una complicación. Para mitigar estas complicaciones, muchos cirujanos abogan por la fijación suplementaria con la colocación temporal de clavos de Steinmann transarticulares, la colocación de tornillos sindesmóticos independientemente del resultado de la prueba de algodón/gancho, la colocación de múltiples tornillos sindesmóticos o la fijación externa. 35 En pacientes con diabetes complicada y fracturas complejas, algunos cirujanos sugieren en cambio la artrodesis primaria de tobillo con un procedimiento de clavo intramedular tibiotalocalcáneo, con informes de resultados que demuestran una tasa de salvamento de la extremidad del 96% y una deambulación mantenida en el 81%. 37
Las fracturas de tobillo son una de las quejas ortopédicas más comunes en el departamento de emergencias, lo que representa más de 5 millones de lesiones al año en los Estados Unidos. 1 La clasificación de Danis-Weber/AO se desarrolló para ayudar a caracterizar el patrón de fractura y guiar el tratamiento: las fracturas de Weber A ocurren por debajo del nivel de la sindesmosis, las fracturas de Weber B al nivel de la sindesmosis y las fracturas de Weber C por encima de la sindesmosis. De la A a la C, aumenta el riesgo de una lesión sindesmótica asociada; A medida que aumenta el riesgo de una lesión sindesmótica asociada, la inestabilidad resultante impulsa aún más al médico tratante hacia el tratamiento quirúrgico. 38 En las fracturas bimaleolares desplazadas como la sufrida por el paciente actual, se produce una pérdida de la mortaja del tobillo, y la mayoría de los expertos recomiendan la ORIF del maléolo para esta lesión. 38,39 En el presente vídeo se muestra uno de los constructos de fijación más comunes aplicados a las fracturas bimaleolares: tornillo interfragmentario y placa de neutralización para fijar el peroné distal y tornillos canulados parcialmente roscados para fijar el maléolo medial. No se utilizaron tornillos sindesmóticos debido a un resultado negativo en la prueba de algodón/gancho.
El objetivo principal de la cirugía de lesión rotacional de tobillo es restaurar la estabilidad de la articulación. Los principales impulsores de la estabilidad del tobillo dependen medialmente del complejo del ligamento deltoides y lateral del complejo del ligamento sindesmótico, que incluye el ligamento tibioperoneo inferior anterior (AITFL), el ligamento tibioperoneo inferior posterior (PITFL), el ligamento interóseo (LIO) y la membrana interósea (IOM). 40 La estabilidad de la articulación tibioperonea es impulsada en gran medida por estos ligamentos debido a la alta variabilidad en la incisura tibial. Una clave para reducir la sindesmosis es restaurar la longitud del peroné, aproximando así mejor los restos ligamentosos y restaurando el contrafuerte astragalina lateral. Los pacientes con malreducción sindesmótica tienen peores resultados funcionales. 41
La fijación sindesmótica puede ser rígida o dinámica. La fijación rígida se utiliza mejor en pacientes diabéticos o neuropáticos y pacientes con hueso osteoporótico, generalmente con dos o más tornillos tricorticales o cuádriceples. Un inconveniente de la fijación rígida es la posibilidad de que los tornillos se rompan o se vuelvan sintomáticos, lo que requiere una eventual reoperación para la extracción del hardware. La fijación dinámica, como con un botón de sutura, es más indulgente con las malreducciones menores y es una mejor imitación del movimiento fisiológico del peroné. Aunque los botones de sutura son inicialmente más caros que los tornillos corticales, los análisis de rentabilidad encuentran que la menor tasa de extracción de hardware hace que, en última instancia, la fijación dinámica sea más rentable que la fijación rígida. Un metanálisis de estudios de nivel I sugiere que la puntuación de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) a los 24 meses fue superior en los pacientes con fijación dinámica, mientras que no hubo diferencias en el instrumento de resultado informado por el paciente Olerud Molander Ankle Score (OMAS). 42,43 Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de fracturas de tobillo con pronación y rotación externa con un mínimo de 6 años de seguimiento no demostró diferencias en el OMAS, lo que cuestiona si estas diferencias anteriores persisten con el seguimiento a más largo plazo. 44
Después del cierre de la herida y la colocación del apósito, los pacientes se colocan en una férula de pierna corta con una losa posterior que sostiene el tobillo en flexión plantar/dorsal neutra y una losa en forma de U que protege el tobillo medial y lateral. Esta férula es para la protección e inmovilización de tejidos blandos. El paciente se inmoviliza en la férula durante 2 semanas, luego se pasa a una bota removible durante 4 a 6 semanas adicionales, que se puede quitar para realizar actividades de rango de movimiento e higiene suaves. El paciente permanece sin soportar peso durante 6 semanas, luego gradualmente puede soportar peso según lo tolerado dependiendo de la curación de la fractura en las radiografías.
- Fragmento pequeño de peroné distal Stryker, placa de bloqueo y tornillos contorneados anatómicamente
- Tornillos canulados Stryker Asnis de 4,0 mm
Ninguno.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Scheer RC, Newman JM, Zhou JJ, et al. Epidemiología de la fractura de tobillo en los Estados Unidos: tendencias y mecanismos de lesión relacionados con el paciente. J Foot Cirugía de tobillo. 2020; 59(3):479-483. doi:10.1053/j.jfas.2019.09.016.
- Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiología de las fracturas en adultos: una revisión. Lesión. 2006; 37(8):691-697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130.
- Hoogervorst P, Bergen CV, Van den Bekerom M. Manejo de las fracturas osteoporóticas y neuropáticas de tobillo en los ancianos. Curr Geriatr Rep. 2017; 6(1):9-14. doi:10.1007/s13670-017-0196-y.
- Shibuya N, Davis ML, Júpiter DC. Epidemiología de las fracturas de pie y tobillo en los Estados Unidos: un análisis del Banco Nacional de Datos de Trauma (2007 a 2011). J Foot Tobillo Surg. 2014; 53(5):606-608. doi:10.1053/j.jfas.2014.03.011.
- Lampridis V, Gougoulias N, Sakellariou A. Estabilidad en las fracturas de tobillo: diagnóstico y tratamiento. EFORT Open Rev. 2018; 3(5):294-303. doi:10.1302/2058-5241.3.170057.
- Tantigate D, Ho G, Kirschenbaum J, et al. Timing of open reduction and internal fixation of ankle fractures (Momento de la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de tobillo). Especificaciones del pie y el tobillo. 2019; 12(5):401-408. doi:10.1177/1938640018810419.
- Murray AM, McDonald SE, Archbold P, Crealey GE. Descripción del costo del tratamiento hospitalario para la fractura de tobillo. Lesión. 2011; 42(11):1226-1229. doi:10.1016/j.injury.2010.08.023.
- Noback PC, Freibott CE, Dougherty T, Swart EF, Rosenwasser MP, Vosseller JT. Estimaciones de los costos directos e indirectos de las fracturas de tobillo: un análisis prospectivo. J Bone Joint Surg Am. 2020; 102(24):2166-2173. doi:10.2106/JBJS.20.00539.
- Bielska IA, Wang X, Lee R, Johnson AP. La economía de la salud de los esguinces y fracturas de tobillo y pie: una revisión sistemática de artículos publicados en inglés. Parte 2: Los costos directos e indirectos de la lesión. 2019;39:115-121. doi:10.1016/j.foot.2017.07.003.
- Mehta SS, Rees K, Cutler L, Mangwani J. Comprensión de los riesgos y complicaciones en el tratamiento de las fracturas de tobillo. Ortopedia india J. 2014; 48(5):445-452. doi:10.4103/0019-5413.139829.
- McKeown R, Kearney RS, Liew ZH, Ellard DR. Experiencias de pacientes con una fractura de tobillo y los factores más importantes en su recuperación: un estudio cualitativo de entrevistas. BMJ Open. 2020; 10(2):E033539. doi:10.1136/bmjopen-2019-033539.
- Lightsey HMI, Yeung CM, von Keudell A. Una breve guía para el manejo inicial de las lesiones ortopédicas en el departamento de emergencias. 2019;20:52-61.
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. Un estudio para desarrollar reglas de decisión clínica para el uso de la radiografía en lesiones agudas de tobillo. Ann Emerg Med. 1992; 21(4):384-390. doi:10.1016/s0196-0644(05)82656-3.
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Precisión de las reglas de tobillo de Ottawa para excluir fracturas de tobillo y mediopie: revisión sistemática. BMJ. 2003; 326(7386):417. doi:10.1136/bmj.326.7386.417.
- Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C. Fracturas de la articulación del tobillo: opciones de investigación y tratamiento. Dtsch Arzteblatt Int. 2014; 111(21):377-388. doi:10.3238/arztebl.2014.0377.
- Magan A, Golano P, Maffulli N, Khanduja V. Evaluación y tratamiento de las lesiones de la sindesmosis tibioperoneana. Br Med Bull. 2014; 111(1):101-115. doi:10.1093/bmb/ldu020.
- Sawant YN, Sanghvi D. Imágenes de resonancia magnética de los ligamentos del tobillo: un ensayo pictórico. Imágenes de Radiol J de la India. 2018; 28(4):419-426. doi:10.4103/ijri. IJRI_77_16.
- Leung KH, Fang CX, Lau TW, Leung FK. Radiografía preoperatoria versus tomografía computarizada para la planificación quirúrgica de las fracturas de tobillo. J Orthop Surg Hong Kong. 2016; 24(2):158-162. doi:10.1177/1602400207.
- Black EM, Antoci V, Lee JT, et al. Papel de las tomografías computarizadas preoperatorias en la planificación operativa de las fracturas malleolares de tobillo. Pie Tobillo Int. 2013; 34(5):697-704. doi:10.1177/1071100713475355.
- Lloyd J, Elsayed S, Hariharan K, Tanaka H. Revisión del concepto de desplazamiento del astrágalo en las fracturas de tobillo. Pie Tobillo Int. 2006; 27(10):793-796. doi:10.1177/107110070602701006.
- Ramsey PL, Hamilton W. Cambios en el área de contacto tibioastragalina causados por el desplazamiento lateral del astrágalo. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(3):356-357.
- Donken CCMA, Al-Khateeb H, Verhofstad MHJ, van Laarhoven CJHM. Intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas de tobillo en adultos. Sistema de la Base de Datos Cochrane Rev. 2012;( 8):CD008470. doi:10.1002/14651858.CD008470.pub2.
- Kyriacou H, Mostafa AMHAM, Davies BM, Khan WS. Principios y pautas en el manejo de las fracturas de tobillo en adultos. J Perioper Pract. 2021; 31(11):427-434. doi:10.1177/1750458920969029.
- Fracturas de tobillo: implicaciones para la estabilidad y el tratamiento. 2020. Consultado el 20 de junio de 2024. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=8qEDnxPpVUk.
- Wawrose RA, Grossman LS, Tagliaferro M, Siska PA, Moloney GB, Tarkin IS. Temporización de la fijación externa frente a la férula tras una luxación de fractura de tobillo. Pie Tobillo Int. 2020; 41(2):177-182. doi:10.1177/1071100719879431.
- Tornetta P, Creevy W. Fijación con tirafondos únicamente del maléolo lateral. J Traumatismo ortopédico. 2001; 15(2):119-121. doi:10.1097/00005131-200102000-00008.
- Umbel BD, Sharpe BD, Reynolds C, Philbin TM. Fijación intramedular de fracturas de peroné distal. Espec. Pie y tobillo 2023; 16(2):104-112. doi:10.1177/1938640021991735.
- Jain S, Haughton BA, Brew C. Fijación intramedular de fracturas fibulares distales: una revisión sistemática de los resultados clínicos y funcionales. J orthop traumatol off j ital soc orthop traumatol. 2014; 15(4):245-254. doi:10.1007/s10195-014-0320-0.
- Ebraheim NA, Vander Maten JW, Delaney JR, White E, Hanna M, Liu J. Fijación con tornillo intramedular canulado de fracturas de peroné distal. Especificaciones del pie y el tobillo. 2019; 12(3):264-271. doi:10.1177/1938640018790082.
- Parker L, Garlick N, McCarthy I, Grechenig S, Grechenig W, Smitham P. Fijación con tornillos de fracturas maleolares mediales: un estudio biomecánico cadavérico que desafía la filosofía actual de AO. Hueso Jt J. 2013; 95-B(12):1662-1666. doi:10.1302/0301-620X.95B12.30498.
- Hallbauer J, Schenk P, Herrmann L, et al. Evaluación objetiva de la estabilidad de la sindesmosis mediante la prueba del gancho. J Clin Med. 2023; 12(14):4580. doi:10.3390/jcm12144580.
- Stoffel K, Wysocki D, Baddour E, Nicholls R, Yates P. Comparación de dos métodos de evaluación intraoperatoria para las lesiones en la sindesmosis del tobillo. Un estudio cadavérico. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91(11):2646-2652. doi:10.2106/JBJS.G.01537.
- Kortekangas T, Savola O, Flinkkilä T, et al. Un estudio prospectivo aleatorizado que comparó la cuerda floja y la fijación con tornillos sindesmóticos para la precisión y el mantenimiento de la reducción sindesmótica evaluada con tomografía computarizada bilateral. Lesión. 2015; 46(6):1119-1126. doi:10.1016/j.injury.2015.02.004.
- Zhang P, Liang Y, He J, Fang Y, Chen P, Wang J. Una revisión sistemática del botón de sutura versus el tornillo sindesmótico en el tratamiento de la lesión de la sindesmosis tibiofibular distal. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18(1):286. doi:10.1186/s12891-017-1645-7.
- Wukich DK, Kline AJ. El manejo de las fracturas de tobillo en pacientes con diabetes. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(7):1570-1578. doi:10.2106/JBJS.G.01673.
- Costigan W, Thordarson DB, Debnath Reino Unido. Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo en pacientes con diabetes mellitus. Pie Tobillo Int. 2007; 28(1):32-37. doi:10.3113/FAI.2007.0006.
- Ebaugh MP, Umbel B, Goss D, Taylor BC. Resultados del clavado tibiotalocalcaneal primario para las fracturas complicadas de tobillo diabético. Pie Tobillo Int. 2019; 40(12):1382-1387. doi:10.1177/1071100719869639.
- Michelson JD. Fracturas de tobillo derivadas de lesiones rotacionales. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11(6):403-412. doi:10.5435/00124635-200311000-00004.
- Kwon JY, Cronin P, Velasco B, Chiodo C. Evaluación e importancia de la inestabilidad de la mortaja en las fracturas de peroné de rotación externa por supinación: un artículo de revisión. Pie Tobillo Int. 2018; 39(7):865-873. doi:10.1177/1071100718768509.
- Bejarano-Pineda L, Guss D, Waryasz G, DiGiovanni CW, Kwon JY. La sindesmosis, parte I: anatomía, mecanismo de la lesión, clasificación y diagnóstico. Orthop Clin North Am. 2021; 52(4):403-415. doi:10.1016/j.ocl.2021.05.010.
- Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. La consecuencia funcional de la malreducción de la articulación sindesmótica en un seguimiento mínimo de 2 años. J Traumatología ortopédica. 2012; 26(7):439-443. doi:10.1097/BOT.0b013e31822a526a.
- Shimozono Y, Hurley ET, Myerson CL, Murawski CD, Kennedy JG. Botón de sutura versus tornillo sindesmótico para lesiones de sindesmosis: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Am J Sports Med. 2019; 47(11):2764-2771. doi:10.1177/0363546518804804.
- Grassi A, Samuelsson K, D'Hooghe P, et al. La estabilización dinámica de las lesiones por sindesmosis reduce las complicaciones y las reoperaciones en comparación con la fijación con tornillos: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Am J Medicina Deportiva. 2020; 48(4):1000-1013. doi:10.1177/0363546519849909.
- Lehtola R, Leskelä HV, Flinkkilä T, et al. Botón de sutura versus fijación con tornillo de sindesmosis en fracturas de tobillo con pronación-rotación externa: un seguimiento mínimo de 6 años de un ensayo controlado aleatorizado. Lesión. 2021; 52(10):3143-3149. doi:10.1016/j.injury.2021.06.025.
- Khojaly R, Rowan FE, Hassan M, Hanna S, Mac Niocail R. Soporte de peso permitido después de la fijación interna de fracturas de tobillo, una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis. Pie Tobillo Int. 2022; 43(9):1143-1156. doi:10.1177/10711007221102142.
Cite this article
Akodu M, Berlinberg EJ, Batty M, McTague M, Agarwal-Harding KJ. Fractura bimaleolar de tobillo, reducción abierta y fijación interna. J Med Insight. 2024; 2024(454). doi:10.24296/jomi/454.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Torniquete
- 4. Incisión lateral
- 5. Exposición con cuidado para preservar el nervio peroneo superficial
- 6. Limpieza de los bordes de las fracturas
- 7. Reducción anatómica provisional con pinzas de reducción puntiaguda
- 8. Tornillo interfragmentario
- 9. K-wire para evitar la rotación
- 10. Placa de neutralización a lo largo del peroné lateral
- 11. Incisión medial
- 12. Exposición con cuidado para preservar la vena safena
- 13. Limpieza de los bordes de fractura y visualización de la esquina anteromedial de la articulación tibioastragalina
- 14. Reducción provisional con dos guías
- 15. Dos tornillos canulados parcialmente roscados
- 16. Radiografías finales
- 17. Prueba de algodón
- 18. Cierre
- 19. Apósito y férula de pierna corta para mantener el tobillo neutro
- 20. Comentarios postoperatorios
- Coloque la placa y sujétela con K-Wires
- Un tornillo bicortical sin bloqueo proximalmente y un tornillo de bloqueo unicortical distalmente
- Radiografías
- Más tornillos bicorticales antibloqueo proximales y tornillos de bloqueo unicorticales distalmente
- Quitar los cables K
- Radiografías
- Radiografías
- Radiografías
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que mi nombre es Kiran Agarwal-Harding. Soy cirujana de trauma ortopédico aquí en Beth Israel Deaconess. Nuestro primer caso fue el de una mujer de cincuenta y tantos años que, lamentablemente, se resbaló por unas escaleras, se torció el tobillo derecho y tuvo una fractura bimaleolar del tobillo derecho. Este fue cerrado reducido por los residentes. Hicieron un buen trabajo, pero ella, por suerte, teníamos algo de espacio, así que pudimos traerla de inmediato para arreglarla hoy. A menudo, enviamos a estos pacientes a casa por unos días hasta que podamos programarlos de manera electiva. No se trata de casos de emergencia. Pero en este caso, teníamos la disponibilidad, por lo que pudimos cuidarlo el mismo día que se lesionó, lo cual fue encantador para ella. Así que la ingresamos desde el hospital, desde el servicio de urgencias hasta el hospital. Y, ya sabes, la cirugía en sí se realizó bajo anestesia regional con LMA. Hicimos tobillo derecho, bimaleolar, fractura, reducción abierta, fijación interna. Por lo tanto, el procedimiento se realiza con el paciente en posición supina. Por lo general, usamos un poco de espuma de hueso debajo de la pierna. Normalmente lo hago bajo torniquete solo porque menos sangrado permite un caso más rápido. Y luego, por supuesto, siempre soltamos un torniquete al final de la caja para tratar la hemostasia. Comenzamos generalmente por el lado lateral, fijando el maléolo lateral. Eso se hace a través de una incisión muy simple sobre la malla lateral, diseccionar hacia abajo. Hay algunas variantes anatómicas en las que hay que preocuparse por el nervio peroneo superficial. Así que siempre diseccionamos los tejidos blandos sin rodeos para proteger ese nervio si hay esa variante en la que cruza el peroné distalmente. En este caso, ya sabes, lo haríamos, por supuesto. A continuación, identificamos la fractura del maléolo lateral, el hematoma, despegamos ligeramente el periostio para visualizar los bordes de la fractura, y luego lo reducimos anatómicamente y lo sujetamos provisionalmente con pinzas de reducción puntiagudas. Por lo general, lo hacemos, ya sabe, como un tirafondos típico con construcción de placa de neutralización. Eso es lo que se describe en toda nuestra enseñanza. Y eso es lo que normalmente hago. Eso se hace colocando un tornillo perpendicular a través del plano de fractura y luego colocando una placa de neutralización a lo largo del peroné lateral. Por lo general, utilizamos tornillos bicorticales sin bloqueo proximalmente y tornillos de bloqueo unicorticales distalmente. Una vez que terminamos de arreglar el peroné, dirigimos nuestra atención al maléolo medial. Eso se hace a través de una pequeña incisión separada en el lado medial. Allí hay una vena safena superficial de la que tenemos que tener cuidado. Así que nos retractamos de eso. Siempre nos aseguramos de tratar de no embolsarlo. Lo retraemos anteriormente y luego tratamos de visualizar la esquina anteromedial de la articulación tibioastragalina, que es donde queremos obtener esa reducción articular perfecta. Sujeimos la reducción provisionalmente y luego la sujetamos con dos guías. Perforamos esas guías una vez que estamos confirmando la posición y luego colocamos dos tornillos canulados parcialmente roscados sobre las guías, retiramos las guías y luego, bajo fluoroscopia, hacemos lo que se llama una prueba de algodón, donde tiramos del peroné bajo fluoroscopia para asegurarnos de que la sindesmosis sea estable. Si la sindesmosis no es estable, normalmente colocamos tornillos trans-sindesmóticos para mantener la reducción sindesmótica. Y ese será nuestro procedimiento.
CAPÍTULO 2
Estamos haciendo una fractura de tobillo bimaleolar derecho, reducción abierta, fijación interna. Creo que vas a necesitar un poco más de esa incisión. Preparemos y cubramos también el arco en C y también necesitaremos un arco en C aquí. Así que echemos un vistazo a nuestro plato. Simplemente, veamos dónde están nuestros platos. Aquí vamos. Así que creo que lo más probable es que sea este plato. ¿Derecha? Así que vamos a necesitar suficiente espacio para este plato. ¿Derecha? Esa es mi sensación. De acuerdo. Sí. Bien.
CAPÍTULO 3
Alrighty. De acuerdo. Así que elevamos, luego exanguinamos. No tienes que volverte demasiado loco. Es solo para colapsar las venas. ¿Derecha? De acuerdo. Levantado el torniquete, por favor. Subiendo el volumen - ¿250? 250. De acuerdo. Cuchillo, por favor.
CAPÍTULO 4
¿Puedo conseguir un Schnidt, por favor? De acuerdo. Incisión. Muy bien, quiero que después de hacer la incisión, use las tijeras Metzenbaum y vea si puede proteger el nervio peroneo superficial. ¿Bien? Sí. Me llevaré algunas, Metz y algunas pastillas.
CAPÍTULO 5
Bien. Cuchillo hacia atrás. Ya en el hematoma de allí. ¿Dónde está nuestro Bovie? ¿Ahora lo tienes? Avísame si estoy a salvo y entonces podré zumbar por ti. Bien. Dos retenedores, por favor. Excelente. Así que vayamos al grano de aquí. Sí. Así que solo se extiende a través de estas cosas aquí. Solo hasta que estés hasta los huesos. Aquí vamos. Creo que probablemente podamos superar algunas de estas cosas aquí. Ábrelo. Siempre hay como pequeñas venas superficiales aquí. Es por eso que estoy usando el Bovie. Bien. Así que estamos hasta el fondo del peroné. Muy bien. Eso se ve muy bien. Así que tomaré el... Tomemos una hoja de 15 para que pueda limpiar los bordes de la fractura. Profundicemos un poco más.
CAPÍTULO 6
Sí. Realmente quieres revisar esa esquina de aquí arriba y esta de aquí. Exactamente. Muy bien. No demasiado, solo un poco. Sí. Y luego obtienes esa ventaja porque esa va a ser nuestra lectura. Sí. Simplemente no destruyas la sindesmosis, que creo que está intacta en este caso. ¿Derecha? No se puede saber hasta que se arregla el peroné. Sí. Obviamente lo probaremos, pero parece que es un Weber B. Así que me parece que probablemente sea estable dado dónde está el fragmento proximal. Algo de riego. Aquí vamos. Muy bien. Ustedes no pueden verlo, pero si colocan este bulto allí debajo, y lo giran externamente, abre un poco esa fractura. Sí. Recrearlo, regarlo. Y a continuación, voy a tomar un par de abrazaderas de reducción puntiagudas. Vamos a hacer que las luces sean un poco mejores para ti. De acuerdo.
CAPÍTULO 7
Uno más me señaló. Ahí está. ¿Quieres que lo sujete ahí? No, creo que podemos llegar aquí con ese porque este todavía está separado. Probablemente tengas una pequeña combinación allí, sí. Sí. Creo que estás un poco rotado con esta pieza. Aquí, te diré una cosa. Permítanme tomar ese otro punto. ¿Lo tienes? Sí. Creo que el... Sí, eso es mejor. Está un poco rotado. Un poco de rotación externa. Es bastante bueno allí. ¿Eres feliz en la parte superior en el aspecto anterior? Justo ahí. Sí. Bien. ¿Quiere ponerle un tornillo o simplemente lo sujeta provisionalmente con alfileres y luego lo chapa? Creo que un tornillo estaría bien. ¿Sí? Sí. Justo ahí. Bien. Sácate un poco. Sí, bueno, tu punta está justo donde quieres ponerla probablemente. Tal vez podría cambiar justo detrás de él. Permítanme tomar otro punto. Y el ángulo... Permítanme ajustar sus posiciones aquí. ¿Tienes otro punto? Sí. ¿Te importa mover la mano aquí? Permítanme ajustar a este tipo aquí, tal vez. Esperemos que eso se mantenga. Y luego tienes el ángulo para tu mano derecha. Pon ese de aquí. Creo que eso es bastante anatómico. Sí. De acuerdo. Solo para obtener un poco, así que libera tu tejido allí. ¿Quieres usar el Bovie? Mhmm. Ve a por ello. Relájate aquí un minuto. Bien. Habría algo bueno. Mhmm. Muy bien. ¿Libre? Déjame aclararte eso. Bien. Buen ángulo. Entonces, sí, vas a cruzar, ¿verdad? Sí. Muy bien, bien. Bien. Solo pon uno de interfrag. No creo que necesitemos hacer un retraso. Eso creo.
CAPÍTULO 8
De acuerdo. Luego, solo un taladro de - 2.6. ¿Así que él va, solo porque no pueden ver, él va de p a a, o de a a a p? De la A a la P. Es casi siempre, igual que la misma orientación. La línea de fractura es así. Mhmm. Así que estás colocando un tornillo, como, que viene de la parte superior y se inclina hacia abajo y distal. Por aquí. Bien. Es el mismo que acabamos de quitar. Sí. Sí. Supongo que sí. Es casi la misma fractura que la... Veamos ese retractor. Sí. Consigamos un Ejército-Armada. Ejército. Está bien. Creo que lo conseguí. ¿Tienes el ángulo? Así que solo quiero asegurarme de que no voy a ir demasiado lejos en la media. Así que vamos a estar bien. Profundímetro. Probablemente un dieciséis. Me gusta adivinar. Me hace sentir especial cuando lo hago bien. Un juego divertido. Sí. Así que estos, es, ¿es este pequeño divot? No. No. No. Es un está en la parte superior allí. Así que es un veinte, creo. Veinte. Bien. Oh, estaba tan lejos. Dos cero. Bueno, estamos bastante distales. Distal, apuntamos oblicuo. ¿Es la brecha? Creo que te lo perdiste. Sí. Se está abriendo paso. Respáldalo. Vuelve a comprobar el ángulo. Quitémoslo de tus manos para que tengas dos manos. Aguanta eso. Sí. Tal vez sí. Creo que probablemente te guste que el ángulo estuviera ligeramente desviado. Vamos a mejorarlo. Sí, simplemente empujó. Ahí está. Bien. Sí. ¿Lo tienes? Eso se ve mejor. ¿Contento con él? Estoy contento con él. Eso se ve muy bien. De acuerdo. Uno, uno de seis k-wire, por favor.
CAPÍTULO 9
Conduzca eso desde aquí solo para darnos un poco más de fijación en la parte superior. Un poco más alto. Sí. Bien. ¿Es eso transversal? Eso creo. Bien. De acuerdo. Veamos. Momento de la verdad. Bien. Bien. De acuerdo. Plato, por favor. Entiendo.
CAPÍTULO 10
Dos cables k. ¿Es ese plato demasiado grande? Oh, creo que probablemente podríamos salirnos con la nuestra con un poco menos. ¿Cuál es el siguiente más corto? ¿Puedo verlo? Permítanme tomarlo prestado. Porque nuestra presión aquí. Eso va a ir aquí. Sí. Probablemente podamos ir más cortos. Tienes razón. Si fuéramos a ir allí, eso sería seguro. Cuchillo, por favor. Cuchillo. Gracias. Déjame tomarte un poco más de piel allí. Cuchillo hacia atrás. Asegurémonos de que esté todo el camino aquí abajo para que tengamos suficiente fijación. ¿Quieres ajustar eso? Más allá, más allá. Sí. Pues no lo sé. Es decir, tiene muchas ganas de caer con contorno justo ahí. Sé lo que estás diciendo, pero luego cuelga. Siempre puedes contornearlo si quieres. Déjame darle una idea. Es sí. Es decir, estamos proximales desde esa punta, pero el contorno de las placas no encaja. Va a ser bueno allí, ¿eh? Sí. ¿Cables K? Voy a llevar uno hasta allí. Mhmm. Uno más aquí. Y luego, ¿qué tan buenas son nuestras rotaciones allí? Eso creo. Sí. De acuerdo. Luego, lo que me gusta hacer es doblarlos, y eso los empuja hacia abajo contra el hueso. ¿Y luego quieres meter un tornillo allí? Solo puedes hacer uno. Bien. Bien. Tomaremos el ejercicio 2.6.
¿Desea hacer un tornillo de bloqueo y luego un no bloqueo, o un no bloqueo y luego bloquear? Sí. Luego una cerradura aquí. Puedo intentarlo y aún así llegar allí. Sí. Primero haga un no bloqueo. ¿Sin bloqueo? Eso creo. Bien. Estamos centrados, ¿verdad? Profundímetro. Entiendo. Doce. ¿Qué te parece? Suena bien. Catorce. Doce. Se te acabó la gaseosa. Yo sí. Sin bloqueo. Gracias. No tienes que matarlo por completo. Solo hay que absorberlo un poco y luego nos ajustaremos. Sí. Se está llevando bien. Bien. ¿Contento con eso o quieres que esté más en el hueso? No sé. Eso es lo que estaba mirando. A ver si podemos, podemos llevarlo allí mismo. ¿Reducción puntual? El bloqueo y simplemente déjalo ser. Sí. Vamos a ver si tal vez podemos ajustarlo un poco. No sé si eso va a hacer algo. No. Sí, solo perfora. Creo que eres bueno. Bien. De acuerdo. Di doce otra vez. Bloqueo. ¿Puedo darle una palpa? Por lo general, estos son un poco más largos que eso. Esperaba como trece, casi catorce, pero... No quiero... Sí. Doce está bien. Sí. Doce está bien. De acuerdo. Doce, por favor. Hermoso. Muy bien. Vamos a hacernos una radiografía, por favor.
Muy bien. ¿Todo el mundo cubierto? Bien. Radiografía allí, por favor. Bien. Eso se ve bien. Sí. Simplemente gírelo, obtenga un poco mejor mortaja. ¿Radiografía allí otra vez? Bien. Creo que se ve bien. Vayamos a un lateral. Sí. Está bien. De acuerdo. Radiografía allí, por favor. Radiografía allí. Hermoso. Sí, muy bonito. ¿Una foto más, radiografías ahí? Sí, eso es genial. Radiografía. Muy bien. Bien. Muchas gracias. Puedes salir un ratito. Así que vamos a hacer los tres restantes en la parte superior y luego vamos a llenar el grupo distal porque creo que todos estamos más allá de la fractura allí.
Así que recuerda, estás un poco en la superficie anterior del peroné aquí. Así que tenlo en cuenta. ¿Bien? Siéntelo con tu dedo. ¿Sientes dónde estás? Sí. Ya veo. Sí. Así que vas a apuntar un poco más atrás. ¿Bien? Quieres ir por todo esto, segundo... Sí, los vas a llenar todos. Esos cuatro. Bien. Entonces, ¿apuntar de esta manera? Un poco. Eso es un poco demasiado. Sí. Eso es bueno ahí. Sí. De acuerdo. Debe sentir dos cortezas. ¿Sí? Uno. Sin zambullirse. Bien. Muy buena técnica. Dale a eso una medida. Probablemente serán doce. Sin bloqueo. Sí. a doce. Doce, por favor. Recuerda tu ángulo. Sí, señor. Gracias, Jack. Sí. Deja caer la mano un poco. Ahí está. Buen bocado. Sí. Les daremos a todos un último apretón al final. No te preocupes. Bien. Bien. ¿Puedes verlo todo? Sí. Puedo. Bien. Saca esto a colación. No. No. Simplemente gira así. Oh. Ya veo. Sí. Por ahora. Sí. Volveremos. Otros doce, por favor. Doce sin bloqueo. Miles, ¿quieres perforar los distales mientras vamos? ¿Ahorrar un poco de tiempo? Seguro. Consigue el más bajo. ¿Buen bocado? Excelente. Buen bocado. ¿Es una bonita larga? Catorce cosas largas. Unos dieciséis, pero es... A ver si puedes llegar a los dieciséis. Solo muévete, mueve la cosa un poco. Sí. Dieciséis. Dieciséis, por favor. De acuerdo. Bloqueo. Suelta la mano. Ese es un ángulo un poco agresivo. Bien. Once, ¿di doce de nuevo o quieres...? Doce está bien. Bien. Doce está bien. De acuerdo. Haré un no bloqueo de doce, por favor. ¿Tienes el ángulo, Elyse? Muy bien. Es un ángulo un poco pronunciado en comparación con lo que perforaste. Bien. Sí. Y no eres perpendicular al pie. Por lo tanto, desea que su línea de perforación sea perpendicular a esta placa. Va a ser de eso. Mhmm. Y parece que el tornillo está haciendo lo que querías que hiciera. Lo que yo quería que hiciera. No. Es decir, es que está haciendo lo correcto. Sigue jodiendo, a ver qué pasa. Sí. Parece que eso es conseguir tu mordida. ¿Derecha? Sí. De acuerdo. Volveremos a hacer un dieciséis. Bloqueo. Creo que probablemente puedas llenar este también. Sí. Solo apunta hacia abajo si puedes. El más libre. Así que lo hace. ¿Hay un interruptor para convertirlo en un trinquete en lugar de sí? Ya está en el trinquete, pero tienes que conseguir algún indicador de algo antes de que funcione para ti. Bien. Cuando estoy jodiendo, quiero hacer lo mismo. Tienes todo el camino a la derecha. El medio funciona como un destornillador estándar. La izquierda será tu trinquete. ¿Encajó eso, Miles? Sí. De acuerdo. Profundiza hacia atrás. Taladra la última. A ver si puedes inclinarlo un poco así. Sí. ¿Profundímetro? Gracias, Jack. ¿El bloqueo de dieciséis? Sí. ¿No estás del otro lado? Sí. Muy bien. Este fue apenas, pero despegué lo suficiente. Oh, está bien. Bien. Bien. ¿Me bloqueo? Bastante. Sí. ¿Puedo sentirlo? Parece que está bloqueado. Sí, eso es bueno. Bien. Muy bien, conductor de k-wire, por favor.
Así que estos doblados, simplemente los sujetas aquí y luego podemos moverlos así. ¿Bien? Preferiblemente de una sola vez. Está bien, estos puedes oscilar. Entrégueselo a usted. Gracias. Lo tengo. Gracias. De acuerdo. Ven a hacerte una radiografía.
Muy bien, vamos a hacer nuestras radiografías allí. ¿Puedes acercarnos un poco? Consigue una mejor mortaja. Hermoso. Viene distal solo un pelo. Bien. Eso se ve bien. Guarde eso. Todos están ahorrando. Todos están ahorrando. Sí. Parece bastante estable. Sí. ¿Ese es tu estrés? Muy bien. Guárdalo como nuestra vista de estrés. Bien. Muy bien. Vayamos al lado medial. Puedes venir. Oh, vamos a conseguir un lateral. Sí. Radiografía allí. Levante la máquina, por favor. Bien. Radiografía allí. Bien. Baja distal. Sí. Hermoso. De acuerdo. Guarde eso, por favor. Vamos a tener una oportunidad más allí. Bien. Excelente. De acuerdo. Muchas gracias. Vayamos al otro lado.
CAPÍTULO 11
Vamos a ver ese borde anterior, vamos a ver nuestro hombro. ¿Puedo pedir prestado el bolígrafo? Sí. Sí. Yo lo haría, tiendo a ir un poco más abajo para apuntar los tornillos. De acuerdo. ¿Sabes? Estoy de acuerdo contigo. Ese es el final de todo. Y eso me gusta. Algo así. ¿Derecha? De acuerdo. Bien. Cuchillo de marca, por favor. ¿Hay un diez o quince? Diez hojas. Y dos Senns para mí, por favor. Sí. Cuidado con los safenos. Si podemos evitar embolsarlo, intentémoslo.
CAPÍTULO 12
Gracias. ¿Puedo hacer esto por ti? ¿Quieres pasar por eso? ¿Tenemos un Freer? Entiendo. ¿Tenemos un Hohmann? ¿Dónde están los Hohmann? Ahí están. Gracias. No. Eres bueno. Adelante. Ven un poco más profundo por ti.
CAPÍTULO 13
Ahora, siempre el periostio se voltea hacia abajo sobre la pieza proximal, así que simplemente despéguelo. Aquí vamos. Sí. Muy bien. Un poco de riego, por favor. Aquí vamos. El astrágalo se golpeó un poco allí arriba. ¿Lo ves? Sí. Un poco de tracción. Delaminación. ¿Puedo conseguir una hoja de quince? Segunda Adson. Lo siento, he robado tu Adson. Sí. Eso es suficiente. Sí. No te vuelvas demasiado loco. Allí se puede ver el margen anterior. Ahora bien, ¿cómo quieres reducirlo? ¿Quieres hacer, por ejemplo, un pequeño agujero en el fragmento proximal de la punta proximal? En primer lugar, ¿tiene un palillo dental? Libérate hacia arriba, hacia abajo, hacia atrás. Asegúrate de tener todo allí. Puedes verlo, ¿eh? Un Hohmann más. Cuchillo hacia atrás. Sostén eso ahí. Oh, qué bien.
CAPÍTULO 14
Fácil. Fácil. No demasiado agresivo. Aquí vamos. Eso se ve muy bien allí. ¿Quieres que lo sostenga mientras conduces los cables? Sí. ¿Cómo está la esquina? Veamos. Está bien. Permítanme tomar eso. Sí. Eso se ve bien. Sí. Eso es muy bonito. Sí. Así que eso es bueno allí. Bien. ¿Cables K? Las guías para el... ¿Por el 4-0? Sí. Sí, justo ahí. Y ves la esquina allí, por lo que deberías poder hacerlo perfecto. Sí. ¿Estos están roscados? Sí. Bien. ¿Hay un tejido o algún tipo de tejido? Sí. ¿Solo para ayudarme a dirigir un poco? De acuerdo. Probablemente esté bien por ahora. Sí. ¿Quieres ir por otro mientras estamos aquí? Sí. Eso creo. Veamos. Busca pasar un buen rato. Bien. De acuerdo. Venga a hacerse una radiografía, por favor. Me pregunto si voy a sentir que soy demasiado... ¿Crees que eres demasiado profundo? Es demasiado medial en el costado. No sé. Oh, está bien. Veamos. A veces, sí, parece que debería estar más adentro, pero... Veamos.
Radiografía allí. Baja un poco. Sí. Uno de esos está demasiado cerca del hombro, ¿eh? Tu ángulo también es un poco superficial. Tengo que entrar más, y entrar más lateral. Sí. Sal a la calle. De acuerdo. Probablemente solo necesite exponer ese tejido blando un poco más. Así que hazlo de uno en uno para que no perdamos nuestra reducción. Sí. Solo quiero tomar un poco de este pañuelo. Creo que este tejido es lo que está bloqueando las cosas. Supongo que puedo ir directamente a través de él. Sí. Puedes. Tal vez saque primero uno de los cables k y recuerde que está roscado. Así que hazlo al revés. Este tipo tal vez. Creo que esta es la peor. Porque este es el que está demasiado a través del hombro. Este es... Déjame conseguir esa selección dental. Sí. Sí. Así que apunta como algo ahí arriba. Sí. Exactamente. Eso es mucho mejor. ¿Hay algún otro lugar para el palillo dental? ¿Quieres que mueva el palillo dental? ¿Quieres comprobarlo? Seguro. Ven a hacerte una radiografía. A mí me parece mejor. Sí, esperemos que no esté flotando demasiado lejos como para que no parezca que va a hacer lo suficiente por nosotros. No parece que pueda hacerlo por nosotros. Demasiado profundo. De acuerdo. Sal a la calle. Aquí. Simplemente, ¿puedes quedarte allí? ¿Quieres quedarte allí? Sí. Simplemente estás siendo demasiado agresivo con la posición allí. Sal a la calle. Adelante. Un tiro más. Sí, no está mal. Creo que todavía eres un poco superficial. ¿Derecha? Así que probablemente podrías subir un poco más, pero creo que no está mal. Sí. Se ve bien. De acuerdo. Puede salir con la radiografía. Permítanme volver a meter el Hohmann allí. Un poco convergente. Un poco convergente ahí. En este caso, sólo tienes que ajustarlo antes de hacerte la radiografía. Creo que se puede marchar un poco más hacia el interior. Eso es un poco profundo. Sal un poco. Aquí. ¿Te puedo ayudar? ¿Quieres ir más allá? Aquí. Quiero que vayas, quiero que vayas allí mismo. Creo que va a ser lateral o medial. ¿Demasiado mediático, crees? No sé. Veamos. Creo que este es el que más me gusta. Sí. Qué bueno. Un poco divergente allí, pero está bien. Vayamos al otro punto de vista. Vamos a hacer cuarenta y cinco, creo. ¿Verdad, Corey? ¿No es eso lo que solemos hacer? Sí, por ahí. ¿Radiografía allí? Radiografía allí. Sí. Creo que está bien. De acuerdo. Puedes salir. Por lo general, para que se vea bonito, nos gusta tenerlos exactamente paralelos. Pero es funcional. Conseguiré este allí mismo y lo haré perfecto. ¿Quieres hacerlo mejor? Bien. Seguro. Un intento más, solo por el bien de la posteridad. Esta. Creo que la reducción es perfecta. ¿Vas a ir en reversa? Creo que tienes más espacio aquí. No tan profundo. Justo aquí. ¿Paralelo a esto? Estás apuntando un poco hacia atrás. ¿Ves a lo que me refiero con apuntar un poco hacia el interior? Un poco convergente. Eso se ve bastante bien. ¿Eres un poco profundo o eres bueno? Bien. Bien. Ven a hacerte una radiografía. Sí, radiografías ahí. Bien. Eso es bueno allí. Vamos a conseguir una mejor toma. ¿Se puede deslizar distal? Hermoso. Bien. Vayamos al otro punto de vista. Muy bien. Bien. Está bien. Un tiro más allí. Bien. ¿Ves, ves cuánto del mal tienes allí? Tienes como si estuvieran las dos o dos colinas del mal medial y estás como entre las dos. Así que tienes mucho más trasero si quieres poner uno allí. ¿Ves a lo que me refiero? Sí. ¿Te refieres al colículo posterior o simplemente en el valle? En este momento, estás como en la parte anterior del valle. ¿Derecha? Así que podrías poner uno en el colículo posterior. Probablemente eso sería mejor. Pero no sé por dónde sale la fractura. ¿Puedes ver por dónde sale? Bien. Así que está bien poner uno en el colículo posterior. Un poco, como un poco anterior a él. Creo que eres realmente bueno. Eso se ve muy bien allí. Radiografía allí. Sí. Creo que eso es bueno. Bien. De acuerdo. Vamos a reventar la corteza y poner los tornillos. ¿Quiere una radiografía primero? Sí. Seguro. Solo para confirmar.
CAPÍTULO 15
Sí. Así que creo que cuarenta y cinco, parcialmente roscados, van a estar bien. Cuarenta y seis. Cuarenta y seis. ¿Está bien, Miles? Lo mediste. ¿Quieres usar esto para ir al hueso? ¿Solo exponerlo para que no se rompan los tejidos blandos? Volvamos a poner nuestro retractor. Auto-retenedor. Gracias. Aquí vamos. Gracias. Bien. Creo que eres bueno allí. Sí. Qué bueno. De acuerdo. Hazlo de uno en uno. Uh-oh. ¿Dónde está tu guía de tejidos blandos? Mhmm. Bien. Vamos a dar una vuelta de tuerca. Permítanme recuperar ese palillo dental. Por lo tanto, desea dejar ambos cables y hacer uno a la vez al menos, de lo contrario, todo puede girar sobre usted. Oh, lo tengo. La otra cosa que quería preguntar es que siento que la convergencia que he escuchado anteriormente es buena porque permite la fijación y los planos adicionales. ¿Por qué en esta situación es malo que estos dos tornillos converjan? Ni siquiera convergen, como si tu base de fijación estuviera un poco fuera de lugar, ¿no? Bien. Creo que es mejor si divergen, en todo caso. Bien. Creo que probablemente seas bueno allí. ¿Buen bocado? Sí. Bien. De acuerdo. Retrocede, por favor. Así que el problema con la convergencia es que tu punto de rotación es distal a ti. Derecha. Sí, sí, ¿sabes qué? Creo que mi cerebro está confundiendo mentalmente los dos. Esa es la reducción ponderada de anoche por la que me quedé. Lo siento. Eso es mejor: salir de diferentes maneras lo sostiene más hueso. ¿Derecha? Se hace más evidente cuando solo tienes, como, supracondilares y cosas. Derecha. Te das cuenta de que, sí, si estás convergiendo, es posible que tengas un centro de rotación o un punto de cruce justo en tu fractura, lo que elimina tu... Muy bien. No te sumerjas demasiado. ¿Te sientes bien? Sí. Se ve increíble. Bien. De acuerdo. Ven a hacerte una radiografía. ¿Buen bocado? Sí. Eso no fue tan, como, sorprendente para ser honesto. Este fue más fuerte. Bueno, veamos qué tan profundo estás. Tal vez no seas lo suficientemente profundo. Sí, todavía podría estar apagado.
Adelante. Oh, podemos obtener un AP primero. Sí. Radiografía allí. Bien. Eso se ve encantador. ¿Estás contento con eso, Miles? Bien. Acércate a la otra vista. Radiografía allí. Bien. Creo que te queda un poco de camino por recorrer para el posterior. Probablemente por eso. Quédate ahí para nosotros, y luego podremos conseguir el controlador k-wire, oh, lo tienes cargado. Asombroso. Gracias. Ahí está. Ahí está. ¿Radiografía allí? Eso se ve mejor. Muy bien. ¿Quieres quitar los k-wires? Tienes buenos bocados en ambos, ¿verdad? Hermoso. Sí.
CAPÍTULO 16
Bien. ¿Deberíamos hacernos las radiografías finales? Radiografía allí, por favor. Vamos a conseguir un lateral muy bonito allí. ¿AP? ¿Una radiografía? Oh, lo siento, ¿radiografías? Eso es todo. Hermoso. Bien. Acérquense al otro punto de vista, por favor. Radiografía allí. Bien. Vamos a sacar el tobillo. Sí. Radiografía allí. Bien. Esa es nuestra mortaja. Se ve encantador. Muchas gracias.
CAPÍTULO 17
De acuerdo. Así que vamos a hacer nuestra prueba de algodón. Así que vamos a poner esta reducción puntiaguda en el peroné de allí. Radiografía allí. Vuelve a centrarte en ahí. Radiografía. Céntrate un poco mejor. Bien. Radiografía. Así que eso es sin estrés. Ahora vamos a hacer hincapié en la radiografía. Radiografía de nuevo. Sin espacios. Eso es perfecto. Bien. Prueba de algodón negativa.
CAPÍTULO 18
De acuerdo. Bajada el torniquete, por favor. Dos vueltas en mojado. Así que mantendremos la presión mientras cae el torniquete. Ya terminamos con los rayos X. Muchas gracias. Desinflando. Así que vamos a mantener un poco de presión. De acuerdo. Me quedo con Vicryl 2-0, Monocryl 3-0 y nylon 3-0. Riego, por favor. Cuida tu mano allí. Lo tengo. Un poquito más, por favor. Parece que tenemos un poco de sangrado allí. Adsons, por favor. Gracias. Sí. Zumbar. Una irrigación más, y luego tomaré el Vicryl de mi lado. 2-0 Vicryl, sí. 2-0 Vicryl solo para la capa profunda, chicos. ¿Bien? Vean si pueden cubrir un poco el plato. Yo haré la capa profunda, tú la superficial. ¿Bien? Así que lo que me gusta hacer es ver si puedo reaproximar las capas de tejido blando de aquí. Ya sabes, solo para crear un poco más de estabilidad. Vamos a ver si podemos enterrar eso. Es decir, estabilidad de los tejidos blandos. La estabilidad ósea está ahí, ¿eh? Esto es solo para ayudar a cubrir los tornillos para que la cicatriz tenga un lugar a donde ir y sepa lo que se supone que debe hacer. No sé. Gracias. Creo que eso va a estar bien. De acuerdo. Monocrilos, por favor. 3-0 Monocryl. Gracias. Lo ves, ¿eh? Sí. Sí, así que tratamos de preservar eso. Cada vez que tenemos anatomía nativa tratamos de preservarla, ¿sabes? Como, quiero decir, la gente te dirá que la safena no es importante. Y si lo metes en la bolsa, no es el fin del mundo. ¿Derecha? Pero nos gusta tratar de preservar las cosas si podemos. Ser una tensión en el pie y todo eso, ¿sabes? Sí. Porque todo el mundo se queja de la hinchazón. Seguro. Sí. Quiero decir, los cirujanos plásticos te dirán que todas estas cosas, como, realmente importan, ya sabes. Y cuando se trata de tejidos blandos, tiendo a creerles. Empecemos por aquí arriba. Elyse, ¿estás bien? ¿Necesitas un taburete o algo así? Soy bueno. Bien. Gracias. Ella se junta, ¿está bien allí? Sí. Quiero que hagan Monocryl para la capa subcutánea, ¿sí? Todos nuestros k-wires, k-wire puntas, ¿todos están contabilizados? Punta de alambre K. Sí, señor. Excelente. Gracias. Todo el camino hasta la parte distal de la misma. El primero está listo. Gracias. Simples, por favor. Sí. 3-0 medias de nylon, por favor. Toradol está bien. Gracias. ¿Se ve bien? ¿No sangra demasiado? Gracias. Así que solo puntadas simples como esta. ¿Sí? Te mostraré el tamaño que quiero. Y realmente trata de evertir los bordes si puedes. No quiero bordes de piel invertidos. ¿Ves cómo se está evertando eso? Sí. Sí. ¿Dónde quieres pararte? ¿Eres bueno allí? Sí. Yo puedo hacer esto. Sí. Está bien. De acuerdo. La parte posterior de la aguja protegida. ¿El 3-0 de Vicryl? Monocrilos. ¿Quieres hacer Monocryl? Bien. 3-0 Monocryl. ¿Qué estamos haciendo con estos monocrilos? ¿Estamos haciendo interrupciones, o estamos haciendo dérmicas profundas? Dijo dérmicas profundas. Permítanme devolverles algunas de estas cosas. No necesitamos tantas vueltas aquí arriba. Se cerrará si lo cierro. Sí, quiero decir, si lo cierras, debería estar bien. Buen trabajo, tío. Aquí, permítanme lanzar un par solo por conveniencia. Sí. Sáquenla de la mesa porque ahora tenemos un gran caso. Eso se ve bien. Eso se ve muy bien. Muy bonita puntada. Estoy tratando de no hacerlo cuando hago eso, solo crujirá en la piel. Sí. Trata de no hacer eso. Sí. ¿Puedo conseguir un 3-0 Prolene también al final? Tomaremos dos de esas. ¿Tienes un nylon más para mí? Estoy seguro de que también van a necesitar uno de ese lado. Se supone que uno de ellos no debe estar allí. Aquí vamos. Probablemente tres puntos más allí. Vamos a conseguirte uno nuevo. Otro nylon, por favor. Claro. Sí. Por favor, hazlo. ¿Te ves hermosa allí, Maz? Sí, acabamos de empezar nuestras dermis, así que... Todavía no se han juntado. Acabo de cubrir el plato. No hacer un cirujano para el primer lanzamiento. Oh, lo hiciste. Olvídalo. Arrepentido. Entonces, en lugar de tratar de agarrar la aguja de frente de esa manera con los Adsons, intente agarrarla desde un lado. De esa manera tienes más superficie. Está bien. No te preocupes. Sigue atando. ¿Preguntas? Aquí está el otro truco con los Adsons. En lugar de agarrarlo y pellizcar la piel, simplemente agárralo y tira de la piel con un diente, ya sabes. Y eso te da la vuelta a la tortilla. ¿Lo ves? Y lo mismo de este lado. Solo evertir los bordes de esa manera. ¿Bien? A ver si puedes hacer eso. De esa manera no pellizcas la piel y la traumatizas demasiado. ¿Cómo funcionó eso para ti? Creo que un poco mejor. Creo que uno de los Monocryl está justo debajo. Ajá. Tuve problemas como... por eso dices así. Sí. Técnicamente, se supone que debes agarrarlo con un destornillador de aguja, pero está bien. De acuerdo. ¿Tenemos esa Prolina para mí? ¿Necesitas uno más al final? Sí, ¿por qué no? ¿Tienes Prolene? Porque me gusta rebasar estos en tobillos que se acaban de hacer de forma aguda con un Prolene. Te lo mostraré. Como una bonita capa suelta. Es un movimiento de cirugía plástica. Simplemente te da otra capa de refuerzo. ¿Así que estás diciendo que lo dejes así y luego vengas así? Precisamente. Creo que probablemente estés bien. Si quieres, puedes. Ciertamente no va a doler. ¿Puedo conseguir otro Prolene, por favor? Un Prolene más. Arrepentido. La sutura se desprendió del extremo de la aguja. Gracias. Excelente. Buen trabajo, Jack. Gracias. Aguja hacia atrás. El mango de luz está aquí. Está contaminado. Arrepentido. Prolene, por favor. Y me quedo con los Adsons. Gracias. De acuerdo. De alguna manera tengo un nudo ahí. Podría estar bien. Eso creo. no, no me gusta eso. Vamos a rehacer a ese tipo. ¿Tijeras? Entiendo. Hasta aquí mi capa de Prolene. Esta es la tercera vez que lo intento. No. Lo sé, sigo fallando. Es como agregar como un segundo, como, cinturón y tirantes. Sí. A medida que se produce la hinchazón, creo que simplemente ayuda. Corta eso por mí. Solo acorta. Sí. Eso es perfecto. Ahí iba a dividir la diferencia. Está empezando a... Simplemente haces esto bien y suelto, ya sabes. Ve como en el medio. Divide el... oh, pensé que estabas diciendo que dividimos la diferencia y tú haces uno y yo hago el otro. Justo en el medio porque es... La diferencia se fue a posteriori. Así que, ya ves, vas allí, va a tirar de esto y va a crear este gigante... Es simplemente agradable y suelto. Bonito y suelto allí. Creo que el Prolene es muy cosmético. Como, no va a crear, como una gran reacción de tejido con grandes vías de ferrocarril o algo así. Mhmm. Genial. De acuerdo. Puntada de prolene hacia atrás. De acuerdo. Mojado y seco para nuestro lado. ¿Cómo les va allá? Acabamos de terminar el Monocryl dérmico profundo. Bien. Se ve bien. Así que chicos, vieron cómo hice el Prolene de este lado. Uds. ven como invadirlo, invadirlo muy vagamente. Solo como una capa extra. Xeroform, 4x4's. Tres ABD's. Rollo de tela estéril, y luego entablillamos. ¿Podríamos conseguir un material de férula de seis pulgadas y dos de cuatro pulgadas? Venga, sí. Eso es suficiente. Solo necesita una puntada más, creo. Genial. Gracias. ¿Necesita Webril estéril? Sí, por favor. Necesito todo el aderezo. Necesitaremos un poco más de estas cosas. Excelente. Gracias. Y necesito dos más de estos, creo. Vas a conseguir el de cuatro pulgadas tal vez. Y no tiene por qué ser estéril. Gracias. Sí. ¿Puedo conseguir uno más de estos, los tiritas de seis pulgadas? Sí. Gracias. Gracias. De nada. ¿Podemos contaminar esa mesa de atrás con las férulas? ¿Está bien? Sí, eso ya está contaminado. Bueno, ¿podemos conseguir un Flex-Master? El grande. Sí. Lo tienes. Gracias. Excelente. Déjame entregártelos para que los tires a la basura. Los objetos punzantes. Conseguimos otro 3-0 Prolene para ellos. Probablemente necesitaremos dos. Es una herida un poco más larga. ¿Y podrías cortarlo en tiras para mí? ¿Te gusta mucho tiempo? Solo dos de ellos. ¿Estás listo para Prolene? Sí. Genial, así que viste cómo nos fue en el otro lado, bonito y suelto. Oh, sí, está bien, sí, es genial. Bonito y suelto, Miles. Un Prolene más a... creo que sí. Parece que es lo suficientemente largo. Sí. Y realmente no debería estar acurriendola herida en absoluto. ¿Bien? Entonces probablemente puedas cortarlo por la mitad. Eso es genial y luego tenemos los 4x4 también. Probablemente uno estará bien. ¿Bonito y suelto? Muy suelto. Demasiado apretado, Elyse, más suelto que eso. Muy suelto. Bien. Pronto tomarán un mojado y un seco. ¿Han terminado? De acuerdo. Coloque una toalla limpia debajo, una húmeda y otra seca. Que todo quede limpio y bonito. Hay una toalla azul aquí mismo. Observe las tijeras debajo de ese gato de toalla en ese lado. De acuerdo. Xeroforme. Un Xeroform para ellos, por favor. Uno largo y otro corto para Jack. Jack, tienes uno corto para ti. Sí.
CAPÍTULO 19
Vamos a poner la mesa en un segundo. 4x4, y luego los chicos un ABD para cada herida y luego uno para el talón. ¿Bien? ¿Listo para mojarlos? Simplemente no quiero sumergirlos demasiado pronto. Estarás bien. Creo que estarás bien. Parece que se están moviendo con bastante rapidez. De acuerdo. Bien. El estéril Webril está aquí, Miles. Webril estéril para ellos. Eso ya no es estéril. Lo siento. Un Webril estéril más. Aquí tienes. Mesa abajo, por favor. Hasta el final. ¿Cómo adiviné la longitud? ¿Lo hice bien? Parece estar bien. Bien. Hazte con el Flex-Master. Bien. Bien. Está bien. Suelto, suelto, suelto. Entiendo. Entiendo. De acuerdo. De acuerdo. La cortina está bajada, por favor. ¿Tienes un par de tijeras o tijeras? ¿Dónde están? Gracias. Cinta, por favor. Gracias. Gracias, señor. Sí. Una más. Gracias.
CAPÍTULO 20
Así que el caso salió bien, muy bien. Lo hizo exactamente como lo habíamos descrito. Empezamos primero con el maléolo lateral. En este caso, obtuvimos una reducción realmente buena, y pudimos obtener una gran compresión usando dos pinzas de reducción puntiagudas. Así que no sentí que necesitáramos hacer un tirafondos. El tirafondos es donde se perfora un orificio más grande en la corteza cercana para que el tornillo pueda pasarlo sin atrapar la corteza cercana, y solo se agarra con las roscas en la corteza lejana para tirar de la compresión. Pensé que teníamos suficiente compresión, así que hice lo que se llama un interfragmentario. Acabo de perforar con un taladro de 2,5 y luego puse un tornillo de 3,5. Eso parecía perfectamente adecuado. Ahora, para evitar la rotación de los dos fragmentos, coloqué un k-wire adicional justo distal a él, y eso sostuvo todo muy bien mientras colocábamos esa placa lateral. Un pequeño truco que verás en el video es que en el extremo distal del peroné, coloqué un alambre k y luego lo doblé, y eso a veces puede ayudarte a empujar la placa contra el hueso. Debido al aspecto proximal de la placa, puede perforar bicorticalmente y colocar ese tornillo cortical, que succionará la placa hasta el hueso. Pero con los tornillos de bloqueo distales, no se puede hacer eso. Por lo tanto, es bueno sujetar la placa hasta el hueso. Evita que los tejidos blandos se irriten en el futuro y que el paciente sienta esa placa prominente allí. Así que el maléolo lateral salió muy bien. No esperaba que hubiera ninguna interrupción sindesmótica. Pero, por supuesto, lo comprobamos después de arreglar el maléolo medial. Sabes, tuvimos un poco de problemas para que nuestras guías apuntaran exactamente al tipo de ángulo que queríamos, pero creo que una vez que las colocamos en la posición correcta, todo salió bien. Nuestra reducción del maléolo medial, estaba muy contento con eso. Nuestra prueba de algodón mostró y nuestra prueba de esfuerzo de rotación externa mostró que no había inestabilidad sindesmótica, por lo que no hay necesidad de tornillos sindesmóticos. Aunque, si nos fijamos en nuestras radiografías, dejamos espacio para esos dos tornillos por si los necesitábamos. En este caso, no los necesitábamos. La sindesmosis era estable. Así que después, ya sabes, cerró. Se trataba de una fractura aguda que se tomó de inmediato. Y, ya sabes, no estaba lo suficientemente hinchada como para requerir fijación externa ni nada por el estilo. Pero, a medida que juntábamos los tejidos, había una tensión mínima. Pero justo cuando se hincha, agregué una capa extra de este 3-0 Prolene, puntada suelta que aprendí de mis colegas de cirugía plástica. Y eso es solo una seguridad adicional para la cicatrización de heridas de que no se abrirá. Luego, se colocó al paciente una férula corta en la pierna, que es bastante estándar. Hay que asegurarse de que el tobillo esté en punto muerto y no en equino. Y el paciente no soportará peso durante unas seis semanas. Y haremos que el paciente regrese a mi clínica en dos semanas, momento en el que le quitaremos la férula. Retiraremos las suturas si las heridas están curadas, revisaremos una radiografía, por supuesto, y luego mantendremos al paciente sin carga de peso en una bota, que se puede poner y quitar por higiene, pero sin que el tobillo tenga que soportar peso durante cuatro semanas adicionales. Una vez que el paciente alcanza esa marca de seis semanas, comenzamos a aumentar la carga de peso a partir de ahí si las radiografías se ven bien.