Exploración del codo izquierdo y extracción de herrajes con descompresión del nervio cubital, liberación del túnel cubital y transposición subcutánea anterior del nervio cubital
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Las fracturas de húmero distal son lesiones en todo el mundo, siendo la fijación quirúrgica el método preferido de tratamiento. La neuropatía cubital es una de las posibles complicaciones de la cirugía y puede requerir una cirugía adicional para lograr la resolución de los síntomas. En este video, el Dr. Agarwal-Harding maneja a un paciente que fue tratado previamente con reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero distal, pero su recuperación se complicó por la neuropatía cubital. Realiza una neurólisis cubital, extracción de herrajes de la columna medial del húmero distal y transposición anterior del nervio cubital con un colgajo adipofascial. Se discuten las consideraciones quirúrgicas, incluyendo la justificación y las opciones de tratamiento.
Compresión del nervio cubital; síndrome del túnel cubital; fractura de húmero distal; Atrapamiento del nervio cubital.
Las lesiones traumáticas en la extremidad superior son una causa común de presentación al cirujano ortopédico. De estas, las fracturas de húmero distal tienen una incidencia de 5,7 por 100.000, con proyecciones de al menos tres veces en la incidencia para 2030. 1,2 Se observa que estas tasas son más altas en los Estados Unidos, con una incidencia reportada de 68 por cada 100,000 adultos de 65 años o más. 3 Los hombres jóvenes de entre 12 y 19 años y las mujeres mayores de más de 80 años presentan con mayor frecuencia esta lesión, generalmente por trauma de alta energía o trauma de baja energía influenciado por la osteoporosis, respectivamente. 1
Históricamente, estas lesiones se trataban de forma conservadora; Sin embargo, las prácticas quirúrgicas ortopédicas modernas ahora favorecen la intervención quirúrgica, con múltiples informes que indican excelentes resultados a largo plazo. 4,5 El abordaje quirúrgico óptimo y el método de fijación son objeto de debate entre los cirujanos ortopédicos; Sin embargo, el objetivo final es asegurar una reducción articular congruente, que se ve facilitada por la exposición adecuada de los componentes de la fractura, y que maximiza las posibilidades de recuperación funcional del codo. 6
Si bien la fijación quirúrgica de las fracturas húmeras distales es actualmente el método preferido de reparación, esto no está exento de posibles complicaciones. Una de estas complicaciones es la compresión o atrapamiento del nervio cubital en el codo después de la reparación de la fractura, que ocurre en casi el 25% de los pacientes. 7 Los síntomas incluyen entumecimiento y parestesia en la distribución cubital de la mano, así como debilidad e incluso desgaste de la musculatura intrínseca de la mano. Esto puede ser molesto y bastante debilitante, reduciendo la función motora fina de la mano.
El nervio cubital se encuentra muy cerca del epicóndilo medial del húmero distal, y debe identificarse, protegerse y retraerse durante la cirugía de fijación de la fractura. Después de la colocación de placas y tornillos a lo largo de la columna medial del húmero distal, el nervio cubital suele estar cerca de este herrajes si se vuelve a colocar en su ubicación anatómicamente original. Si bien algunos han abogado por la transposición rutinaria del nervio, esto sigue siendo controvertido, y algunos informan tasas más altas de síntomas del nervio cubital con la transposición que sin ella. De 8 a 10 años La manipulación del nervio intraoperatoriamente, la proximidad del hardware y la formación de tejido cicatricial pueden contribuir a la neuropatía cubital en el postoperatorio. Si estos síntomas no se resuelven después de 3 meses, el paciente puede beneficiarse de una intervención quirúrgica para descomprimir el nervio cubital y así mejorar los síntomas.
En este paciente se realizó una liberación del nervio cubital con transposición anterior y extracción de la placa de la columna medial. También creamos un colgajo o manguito adipofascial para envolver el nervio cubital y protegerlo en su posición transpuesta anteriormente. Esto ayuda a crear un cojín, reducir las cicatrices y reducir el riesgo de recurrencia.
El paciente es un hombre de 68 años que presentó una historia de 8 meses de síntomas sugestivos de neuropatía cubital compresiva y hallazgos de electromiografía (EMG) relacionados con el síndrome del túnel cubital. Se sometió a una reducción abierta y fijación interna de una fractura de húmero distal izquierdo y posteriormente desarrolló algo de entumecimiento y hormigueo en el cuarto y quinto dedo de ese lado. Otros antecedentes médicos pertinentes fueron diabetes mellitus tipo 1 e hipertensión arterial.
En la presentación en nuestra clínica, tenía buen aspecto, sin angustia y con afecto normal. Se observó que la temperatura y el color de la piel eran normales en ambas extremidades superiores. El examen del codo izquierdo del paciente reveló un rango funcional de movimiento de 20 a 130 grados. Había una disminución de la sensibilidad en la distribución del nervio cubital, pero fue capaz de disparar los músculos interóseos dorsales. El signo de Froment era equívoco, con cierta debilidad leve.
Las imágenes son esenciales para evaluar la integridad del constructo ORIF. Las radiografías se realizan con vistas laterales y anteroposteriores (AP) ligeramente modificadas. La vista AP implica la flexión del codo a unos 40 grados para permitir que el olécranon se mueva fuera del camino, lo que permite visualizar mejor el húmero distal. 6 Ha habido un creciente interés en el uso de la tomografía computarizada (TC), particularmente las reconstrucciones 3D cuando hay compromiso articular. 11
En los pacientes con esta presentación se puede realizar una electromiografía, tal y como se hizo en nuestro paciente índice. Esto es para confirmar la neuropatía cubital y la ubicación de la compresión en el codo.
Al igual que muchos síndromes de atrapamiento nervioso, si no se trata, el paciente puede experimentar un empeoramiento de sus síntomas. Se puede observar hormigueo, entumecimiento y dolor, acompañados de debilidad progresiva de los músculos intrínsecos de la mano que están inervados por el nervio cubital.
La intervención operatoria es el pilar del tratamiento en casos de síntomas persistentes como en este paciente. Esto implica la liberación del nervio y la transposición lejos del lecho de tejido cicatrizado y hacia un área virgen para minimizar la compresión y la recurrencia de la cicatrización y la compresión.
La combinación de la persistencia de los síntomas después de 8 meses, el malestar del paciente y la interferencia con las actividades de la vida diaria fueron las principales indicaciones para la cirugía en este paciente. Además, el examen físico se corroboró con los hallazgos de la EMG que confirmaron una compresión severa del nervio cubital en el codo, lo que apoyó la decisión de cirugía. Es importante tener en cuenta que, si bien la intervención para esta complicación generalmente se realiza aproximadamente a las 12 semanas o 3 meses, los pacientes pueden presentarse o ser derivados a la clínica después de un intervalo de tiempo más largo como en este caso.
Es posible que no siempre sea necesario retirar la placa medial; Sin embargo, consideramos que en este caso la placa medial era bastante prominente, por lo que su extirpación en el contexto de una fractura curada ayudaría a aliviar algunos de los síntomas del paciente. Se incluyen radiografías preoperatorias: la creación de una funda adipofascial alrededor del nervio transpuesto creemos que ayuda a que el nervio se deslice fácilmente a medida que el paciente mueve la extremidad superior y evita la compresión recurrente del nervio por cicatrices y fibrosis. La técnica, en resumen, se describe aquí de la siguiente manera. Se realiza una incisión posteromedial sobre el epicóndilo medial y se extiende de 8 a 10 cm proximalmente y de 4 a 5 cm distalmente. El nervio cubital se identifica proximalmente, justo después del tabique intermuscular medial, después de una disección roma cuidadosa. A continuación, se disecciona de forma anterógrada, teniendo cuidado de mantener intacto el suministro vascular del epineuro. Después de que el nervio se moviliza y se transpone anteriormente, la atención se centra en el colgajo adipofascial. El colgajo, con el suministro vascular en su lugar, se envuelve cuidadosamente de atrás a anterior y se sutura para crear un túnel que rodea toda la longitud del nervio. Finalmente, se realiza un estiramiento del codo para asegurarse de que el nervio no se doble. Esta técnica ha sido bien descrita en la literatura con aplicación específica en casos como este. De 12 a 14 años
Figura 1. Vista AP de la radiografía del codo izquierdo que muestra la posición de las placas antes de la operación.
Figura 2. Vista lateral de la radiografía del codo izquierdo que muestra la posición de las placas antes de la operación.
La neuropatía cubital es una complicación bien reconocida de la cirugía de fijación de la fractura de húmero distal, con una tasa de incidencia del 19,3%. 15 Muchos autores han argumentado que esta incidencia puede estar relacionada con la decisión de transponer o no el nervio cubital anterior durante la cirugía índice7,9 , pero otros lo han discutido, concluyendo que el manejo del nervio cubital en la cirugía índice16,17 o la elección de la cirugía18 no influyen significativamente en el desarrollo de la neuropatía cubital. Un metaanálisis reciente realizado por Shearin et al15 encontró una mayor incidencia de neuropatía cubital entre aquellos que tuvieron una transposición en la cirugía índice en comparación con los que no la tuvieron (23,5% vs 15,3%, respectivamente).
Se trata de un paciente de 68 años con fractura de húmero distal intraarticular fijada con reducción abierta y fijación interna, sin transposición del nervio cubital en la cirugía índice. Durante el seguimiento presentó entumecimiento persistente y hormigueo en la distribución del nervio cubital. Cabe señalar que la parestesia cubital puede estar presente en el postoperatorio, probablemente relacionada con el manejo de los nervios, y a menudo se resuelve por sí sola. En la cirugía índice, se utilizó un abordaje posterior estándar, que se ha sugerido como protector para la neuropatía postoperatoria10, con el nervio cubital protegido durante todo el procedimiento. Es una práctica estándar diseccionar y mover el nervio cubital fuera del túnel cubital durante la fijación inicial de la fractura para permitir la reducción segura de la fractura y la colocación de las placas.
Si bien la transposición del nervio cubital en la ORIF índice de la cirugía de fractura de húmero distal sigue siendo un tema de debate,19 en general se acepta que la intervención quirúrgica puede ser necesaria para lograr una resolución del atrapamiento del nervio cubital postoperatorio. En tales casos, la disección y exposición cuidadosas son de suma importancia, generalmente con la identificación del nervio en el borde medial del tríceps en la cara proximal de la herida, luego procediendo de manera anterógrada desde aproximadamente 8 cm proximal, hasta 8-12 cm distal al epicóndilo medial. 20 Como se hizo en esta cirugía, puede ser útil resecar el tabique intermuscular y otras áreas de fibrosis que pueden ser una fuente de torceduras o compresión futura del nervio en su posición transpuesta anterior.
Finalmente, es de suma importancia minimizar el riesgo de lesión iatrogénica y desvascularización del nervio cubital durante este procedimiento. Esto puede lograrse minimizando la interrupción del epineuro y el suministro de sangre epineural. El nervio también se marca comúnmente con un VessiLoop, y se minimiza la manipulación agresiva. Siempre que sea posible, las estructuras vasculares acompañantes deben mantenerse intactas para reducir la incidencia de lesiones iatrogénicas. 21
VessiLoops para marcar y retraer suavemente el nervio cubital.
Ninguno.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Akodu M, Berlinberg EJ, Batty M, McTague M, Agarwal-Harding KJ. Exploración del codo izquierdo y extracción de herrajes con descompresión del nervio cubital, liberación del túnel cubital y transposición subcutánea anterior del nervio cubital. J Med Insight. 2024; 2024(456). doi:10.24296/jomi/456.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Incisión ligeramente posterior al epicóndilo medial
- 4. Disección de tejidos blandos e identificación proximal del nervio cubital
- 5. Disección del nervio cubital y liberación del túnel cubital
- 6. Movilización del nervio cubital
- 7. Eliminación de hardware
- 8. Extracción del torniquete y hemostasia
- 9. Transposición anterior con colgajo adipofascial en tejidos subcutáneos anteriores
- 10. Cierre
- 11. Observaciones postoperatorias
- Exanguinación de torniquete
Escisión del tabique intermuscular para eliminar el posible punto secundario de compresión
- Escisión adicional del tabique intermuscular
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Kiran Agarwal-Harding. Soy cirujano traumatólogo ortopédico en el Centro Médico Beth Israel Deaconess de Harvard. Así que el caso de hoy es el de un caballero de finales de los 60, un caballero de 60 años, que tuvo una caída y sufrió una fractura de húmero distal intraarticular hace unos ocho meses. Así que uno de mis compañeros le hizo una fijación interna de reducción abierta con una osteotomía de olécranon, y se curó muy bien, con un excelente rango de movimiento, pero desarrolló entumecimiento y hormigueo en el cuarto y quinto dedo, consistente con una neuropatía cubital. Por lo tanto, probablemente relacionado con la cicatrización y compresión del nervio cubital en el codo. La función motora estaba completamente intacta. Así que elegí, básicamente, ofrecerme a llevarlo al quirófano para hacer una exploración del nervio cubital, una descompresión en el codo y una transposición anterior para básicamente sacarlo de ese lecho de cicatriz y llevarlo a un territorio virgen para mantenerlo libre y sin retorcer. Con suerte, eso mejoraría mucho sus síntomas. También tenía una placa de columna medial muy grande con un tornillo adicional adicional en el lado medial. Así que también discutimos la eliminación de esa placa, solo para que no hubiera tanto hardware y cicatriz en ese lado del codo que podría causar una recurrencia de la neuropatía cubital. Así que los pasos del procedimiento, ya sabes, tenía una incisión posterior previa en la cara posterior del codo. En lugar de abrir esa misma incisión y diseccionar todo el camino a través de los tejidos blandos y crear un colgajo de piel de tejido blando muy grande, adoptaré un enfoque que sea medial al codo con una incisión centrada en el epicóndilo medial, o justo posterior a él. Así que haremos esa incisión, todo esto se hará bajo un torniquete. Haremos una incisión y comenzaremos la disección proximalmente diseccionando hacia abajo para identificar el nervio cubital. Aquí es donde es mucho menos probable que tenga una gran cantidad de tejido cicatricial proximal. La mayor parte de la disección se realizó distalmente alrededor del húmero distal. Así que ese será un lugar donde podamos identificar de manera confiable el nervio. Lo encontraremos allí en la cara medial del tendón del tríceps, y luego lo diseccionaremos, teniendo cuidado de proteger el suministro de sangre y el tejido epineural alrededor del nervio. Lo diseccionaremos distalmente y, por supuesto, probablemente vamos a encontrar bastante cicatriz alrededor del codo, pero continuaremos a través del túnel cubital donde, por la nota operatoria anterior, sé que el nervio se colocó allí mismo. Fue en descompresión C2 a efectos de la fractura distal de húmero. Así que lo diseccionaremos más allá del túnel cubital y luego hasta las dos cabezas del flexor cubital del carpo. Por lo general, hay dos pequeñas ramas motoras que salen del nervio allí, esa es la extensión más lejana a la que llevaremos la disección. Movilizar el nervio por completo, eso debería permitirnos transponerlo anteriormente. En ese momento sacaremos el hardware. Y luego, un método que aprendí de uno de mis mentores, Melvin Rosenwasser en Columbia, fue crear este colgajo adipofascial en los tejidos subcutáneos anteriores. Y básicamente se quita la grasa directamente de la musculatura flexor-pronadora y entre eso y la grasa subcutánea de la piel se crea un bonito pliegue de tejido que luego se puede envolver alrededor del nervio y mantenerlo en esa posición subcutánea y bien incrustado en la grasa para que pueda deslizarse suavemente y estar protegido y, con suerte, no vuelva a cicatrizar. Así que ese es el procedimiento que planeamos hacer hoy.
CAPÍTULO 2
Así que, por lo general, hay que ir unos ocho centímetros por encima para llegar al epicóndilo medial, al tabique intermuscular. Eso es lo más alto que tienes que llegar. Sí. Y luego, por lo general, cuatro, ocho, todo el camino hasta aquí es generalmente la extensión más lejana a la que tendría que ir. Sí. Así que si estiramos el brazo. ¿Quieres 45, 45? Hagámoslo 15, 15. Bien. Entonces, justo detrás del epicóndilo medial, no es como sentarse justo en la dureza del borde afilado del hueso. Perdón por mis múltiples marcas. Lo haré. Así que opté por no usar su antigua incisión, ya sabes, porque de lo contrario, tendremos que levantar un colgajo de piel realmente grande. Y todo nuestro trabajo está en este lado, y si vamos a transponerlo anteriormente, es un colgajo de piel aún más grande, ¿sabes? Por eso elegí hacerlo así. Es posible que deba extenderse dependiendo de la cantidad de cicatriz que encontremos aquí. En realidad, es bastante cicatriz. Puedes sentir la cantidad de cicatriz que hay. ¿Este paciente se va a casa después de esto? Sí. Está bien, levanta el torniquete, por favor. Muy bien. 250 durante 60 minutos, inflando. Muy bien, cuchillo, por favor.
CAPÍTULO 3
Gracias. ¿Puedes extenderme el codo solo un pelo? Gracias. Oh. Chicos, está reaccionando un poco a eso. ¿Mejor? Parece que sí. Sí. Bien. Tomemos una hoja de 15 a continuación. oh, con el, Adsons sí, gracias.
CAPÍTULO 4
Gracias. Tijeras de disección. Muy poca piel aquí. El nervio podría estar en cualquier parte, ¿sabes? Un segundo en eso. ¿Tienes dos Senns? Agudos, por favor. Gracias. Tal vez puedas ayudarnos. ¿Te importa sostener eso? Va a ser difícil para Miles hacer todo él mismo. Muy bien, ¿tienes las tijeras? Creo que puedo sentir el nervio allí. ¿Quieres sentir eso? Sí, ¿lo sientes? Probablemente puedas conseguir un auto-retenedor ahora. Sal de esto. Así que ya es una cicatriz densa aquí. ¿Puedo conseguir algunos anuncios que realmente se unan? Estos están un poco doblados. Creo que el nervio va a estar aquí en alguna parte. Cuchillo, por favor. Déjame ver lo que... Sí, no lo voy a hacer. Voy a estar listo. Sí, porque no quiero obtener un número bajo. ¿Tienes un Jake? Gracias. ¿Ves el nervio ahí? Justo ahí. ¿Tenemos bucles para embarcaciones? Mira esto. ¿Ves lo tendón que es allí? Sí. Algo increíble, ¿eh? ¿Es..? Ese es el nervio aquí, ¿verdad? Sí. Y luego está el tabique intermuscular. Algo increíble, ¿eh? Sí. ¿Quieres los bucles azules para embarcaciones? El azul está bien, sí. Cualquier color en realidad. Siempre y cuando no sea amarillo. Por lo general, eso es difícil de decir con la grasa. Está bien lo que me diste bien. Sí, está bien. Sí. Nos tomaremos unos minutos antes de tomar eso. Muy bien, giremos así. Cuchillo, por favor. Así que veo el nervio ahí. Es seguro pasar por estas cosas aquí. Déjalo ahí para mí. Otra cosa que vamos a tratar de hacer es evitar quitar el suministro de sangre al nervio. Y pueden ver que estoy siendo cuidadoso aquí para ver si hay alguno de esos pequeños vasos ramificados de suministro de sangre allí. Cuchillo hacia abajo. Y Uds. ven esa hermosa vasija allí, ¿verdad? Hermoso. Voy a llevar eso más arriba.
CAPÍTULO 5
Cuchillo hacia atrás, por favor. Muy atascado aquí abajo. Así que es por eso que siempre comienzas aquí en lugar de tratar de encontrarlo aquí, ¿verdad? Sí. Porque Uds. vienen aquí, como MABCN, Uds. sólo están esperando a medida que Uds. vienen? Sí, creo que, en general, va a estar aquí arriba, ¿sabes? Sí, es por eso que estoy tratando de diseccionar a través de estos tejidos blandos a medida que avanzamos. Bien. ¿Sabes? Pero en realidad no he visto ninguna rama de ella. Sí. Pero sí, ese es un punto realmente bueno. ¿No quieres causar un neuroma mientras tratas de diseccionar un nervio, sabes? Me gusta Jake porque tiene un punto muy fino, por lo que se puede extender con mucha precisión. Cuchillo a Miles. Gracias. Bien. Solo aférrate a eso. ¿Los niveles de azúcar en la sangre están mejor ahora? Son los 80. Sí. Está bien, eso es genial. Adelante, corta eso. No pases el punto. Puedo conseguir eso con el Bovie porque eso va a sangrar. ¿Puedo llevarme el cuchillo? Gracias. Este no es un caso muy glorioso para hacerlo como asistente. ¿Crees que vas a acabar haciendo cosas así? Yo diría que es poco probable, pero... La mayoría de lo que haré en este lado probablemente sea como un mini abierto, solía hacer ... Bueno, harás fracturas de epicóndilo medial, sí. Un bolígrafo medial donde... Sí, para los supracondilares. Sí. ¿Eres realmente bueno con los supracondilarios? no, no diría que soy realmente bueno en nada. Cuchillo a Miles. Deja que alguien más lo haga. Vamos. Eres muy bueno en muchas cosas. No pases el punto, los nervios están justo debajo de ti. Bien, bien. Excelente. Muy bien. Ahora estamos a la vuelta de la esquina. Estoy feliz de sostener. Sí, en realidad, si no te importa, eso liberará la otra mano de Miles. Avísame si necesito mudarme, o... Creo que lo estás haciendo muy bien. Eso es perfecto. Te lo haré saber. Preparemos una hoja 15 más afilada. Y extiende el codo por nosotros. Aquí vamos. Eso es todo, perfecto. Podemos diseccionar este tejido blando por el momento. Asegúrate de que no golpeemos tu MABCN. Kiran, ¿estás haciendo algo? Entonces, ¿está respondiendo a eso? Él está respondiendo a esto, sí. Bien. Profundo. ¿Se estaba moviendo él o te estabas mudando? Sí. No, se está moviendo mucho. Se está moviendo mucho. Bien. Así que vamos a dejar de operar hasta que esté más bajo anestesia. Supongo que sí. ¿Solo para evitar que se mueva? Sí. Sí, supongo que sí. Aquí vamos. Hay una rama aquí que puedo estar viendo. Sí. Lo digo por la cámara porque sé que tú sabes. Pequeña ramita allí. Veremos si podemos salvarlo. Muy bien. Bueno, lo estamos haciendo poco a poco. Así que lo que voy a hacer aquí es visualizar un plato para que sepamos dónde está. Los nervios están ahí abajo, obviamente. Muy bien, así que tenemos el plato allí. Puedes recuperar ese cuchillo por un segundo. Está bien. Así que vamos a diseccionar allí en un minuto. Sabes, es muy interesante cuando estaba en el Reino Unido cuando hice mi beca de viaje, como la liberación de túneles cubitales es algo, es como un estuche que le dan a un residente junior. Sí. El asistente simplemente sale de la habitación y dice: "Está bien, haz la liberación del túnel cubital. Volveré". Siempre pensé que eso era muy interesante porque cuando era residente aquí, nunca hice una liberación de túnel cubital sin que me atenominaran cerca. Sin embargo, el Reino Unido, al igual que las definiciones y los años, también son muy diferentes. Sí, supongo que sí. A veces, los residentes mayores son como un PGY10. Sí. No es broma. Es un poco loco, ¿eh? Muy bien. Usemos tijeras para esto. Cuida ese nervio, ¿sí? Gracias, eso es genial. Así que ahora, ya hemos pasado lo peor. Una cicatriz bastante densa aquí. Sí. Hmm. Hmm. Un poco de cicatriz justo ahí. Aquí vamos. Dos jefes de FCU ahora. Sí, ya veo. Seguiremos tomando eso. ¿Tienes un pequeño Senn? Solo protege ese nervio para mí. Trabaja del otro lado de ti. Sí, bien, gracias. ¿Cuál es nuestro tiempo de torniquete? 26 minutos. Muy bien, genial. Gracias. Y estas fibras generalmente se extienden en línea entre las dos cabezas. No es necesario cortar nada. No quiere causar demasiado sangrado. Recuerden, queremos llegar hasta aquí con el lanzamiento para que podamos obtener una buena transposición. Puedes salir de allí, cambiarte. Vaya, lo siento. Cámbialo por aquí, y solo porque él es tan... la fascia es tan densa aquí, ya sabes, voy a soltarla un poco más. Lo peor que quieres hacer es crear otro punto de compresión, ¿eh? Sí. Y por lo general, verás como una pequeña sucursal de FCU en algún lugar. Sí, puedes relajarte allí. Eso es una rama. Aquí es donde está su compresión. Justo aquí, ¿ves lo hiperémico que es? ¿Ves eso? Sí. Me pregunto si algo de esto va a aparecer en la cámara porque es muy pequeño. Ahí está. Está bien, ahora eso es gratis. Muy bien, ahora tenemos que empezar a moverlo. Muy similar a cómo lo hacíamos antes. Comenzaremos desde lo proximal y luego comenzaremos a movilizarlo hacia arriba hacia el distal. Creo que probablemente tengamos que lanzar esto. ¿Tienes un cuchillo, por favor? Solo voy a tomar otra incisión de pelo más aquí arriba.
CAPÍTULO 6
Es un poco loco, ¿eh? ¿Ejército-Marina? Sí, el Ejército-Armada será mejor. ¿Puedo hacer que sostengas esto? Sí. ¿Puedo ajustar aquí un segundo? Sí, eso es todo. Aquí vamos. Así que ahora se siente más libre. Todavía hay una pequeña banda allí. Alcanza hasta allí. Siente esa pequeña banda. ¿Lo sientes? Sí. Así que creo que tendremos que tomar un poco más de piel. Cuchillo, por favor. Probablemente no nos esté afectando mucho, pero antes de exponerlo, también quiero obtener una exposición de la piel un poco mejor. Sí, creo que debería estar bien. Muy bien, tienes los bucles de los recipientes disponibles, ¿verdad? Si los necesitamos. Excelente. Muy bien, tomaré un bucle de embarcación. Y los atamos, nunca los rompemos. Echa un vistazo a esto. ¿Ves eso? Es el suministro de sangre que funciona con un nervio. Así que trataremos de movilizar eso con ello. Me metí un poco en eso allí. A mí esto no me parece nada. Esa es una vena bonita allí. Vamos a rastrear esto distalmente. ¿Podemos rotar el brazo solo un pelo? Ahí está. Sí, gracias. Ese es el punto de la mayor parte de la compresión. Obviamente, justo aquí donde está toda la cicatriz. Te has vuelto un poco más libre. ¿Lo tengo levantado? Lo hago, gracias. Y esto puede ser una tontería, pero creo que vale la pena tratar de movilizar esta venae comitantes con un, ya sabes, creo que veo este poco, ¿ves aquello? Es como si pudieras ver este vaso ramificado saliendo de esta vena. Sí. Hacia aquí y dar suministro de sangre. Así que creo que vale la pena tratar de movilizar esta veta fuera del túnel cubital también y simplemente preservarla. Es un poco tedioso porque son muy, muy pequeños. Muy, muy pequeño aquí. Aquí vamos. Ahora estamos empezando a conseguir nuestro avión. Muy bien, tomaremos otro bucle de embarcaciones en solo un segundo. Ya sabes, lo que probablemente podemos hacer es reutilizar a este tipo. ¿Se lo puedo devolver? ¿Te va bien allá arriba? Sí. Sí. Sí, los niveles de azúcar en la sangre han vuelto a la normalidad. Está bien, eso es bueno. Es bastante difícil encontrar un protocolo de hipoglucemia para igual, a menos que busques algo específico. Pero de todos modos, una vez que está por encima de 70, dice que espere dos horas antes de volver a verificar, así que... Bien. Debería estar a salvo. Está bien, genial. Y parece estar bien. ¿Lo tolera todo? Sí, quiero decir que necesita un poco de fenotipo de vez en cuando. Eh. Bien. Sí. Eso es solo el anestésico... Mira esto. ¿Ves esto? Una cosita ramificada en los tríceps. Sí. Así que si movilizamos eso, tendremos que tomar esa rama. Así que vamos a hacer un pequeño bucle de embarcaciones por aquí. Bucle de buques. Grandes embarcaciones aquí, ¿eh? Tiene muchas venas grandes. ¿Tienes otro bucle de embarcaciones listo para funcionar? Aquí mismo. Genial. Está bien, bucle de embarcación. ¿Puedes extender un poco el codo por mí? Gracias. Así que vamos a sacar el hardware. Bien. ¿Quieres enviarlo? No, no. No es necesario enviar nada. Bien. A menos que haya un protocolo para ello o algo así, entonces estoy feliz de hacerlo, pero no lo creo. No. Creo que ese es el final de nuestro plato allí, ¿eh? Así que la razón por la que estoy haciendo esto es solo para encontrar un plano para poder diseccionar distalmente, quiero decir, posteriormente. Creo que esta es la placa médica correcta. ¿Cuál es nuestro tiempo de torniquete? 55 minutos. ¿Tienes otro bucle de embarcación? Adelante, ata eso, Miles. Muy bien, ¿tenemos un cuchillo? Muy bien, extiéndeme el codo. ¿Puedes guardarme eso, Miles? Así de simple. Sí, genial. Solo cicatriz, cicatriz, cicatriz. Todo esto es solo una cicatriz. ¿Ves esto? ¿Esta cicatriz blanca que acabo de cortar? ¿Puede agregar otros 30 minutos del torniquete para nosotros? Guárdalo para mí también. ¿Es este un cuchillo nuevo o no? Es el fresco, pero... ¿Lo es? Es posible que sea necesario actualizarlo. Sí, probablemente. ¿Eh? Sí, esto es súper aburrido. Sostén ese también. Gracias. Puedes soltar este. Oh, sí, puedes soltar este ahora. Un nuevo 15. Gracias. Ah, mucho mejor. Todavía retorcido por aquí. Podemos soltar a este tipo. Esta cosa. Creo que es un tendón. Eso es tendón, ¿eh? Parece que sí. Sí. Sí. ¿Eres tú quien se mueve o es él? Bien. Sí. Pido disculpas. No es necesario pedir disculpas. Todo está bien. Solo quiero asegurarme de que no lo voy a atrapar. Corta el cuchillo por un segundo. ¿Puedes sostenerme esto, Miles? Solo suavemente. Y volveremos a ver el cuchillo afilado. Gracias. Estamos muy cerca. Casi gratis. Sostén eso por mí otra vez, Miles. Un poco de lumen aquí. Este no es un caso de túnel cubital normal, ¿eh? Esto es. Sí. Postraumático y postoperatorio, ¿sabes? Creo que podemos tener una pequeña rama allí, ¿eh? Sí. Alimentando a... Sí, probablemente en uno de los jefes de la FCU, sí. Vamos a ver si podemos evitarlo. Cicatriz. Alguna cicatriz más. Así que esto es lo que parece cuando no transponemos, ¿eh? Sí. Es un poco dramático, ¿eh? Sí. Relájate allí. Bien. Creo que probablemente podamos superar todo esto ahora. ¿Te importaría sostenerlo suavemente por mí, Miles? Gracias. Aquí vamos. Muy bien, lo estamos logrando lenta pero seguramente. Estaba tratando de proteger esta vena, pero esta vena va directamente a la cicatriz aquí, ¿sabes? Sí. No creo que vaya a ser capaz de conseguirlo. Pero veo pequeñas ramas aquí, así que voy a tratar de preservarlas y tal vez solo tomar la vena aquí. Dale la vuelta a una parte. Sí, creo que sí. Haré lo mejor que pueda. Quiero decir, creo que hemos conservado un buen suministro de sangre al nervio aquí, así que creo que estará bien. Así que voy a tener que pasar por esto, desafortunadamente. Y este también. Solo suavemente. Suavemente, sí, bien. Muy bien. Tenemos las cosas para la extracción de hardware sobre la mesa, ¿verdad? Sí. Creemos que va a ser este tipo. Excelente. Voy a tomar eso en solo un minuto. Creo que es posible que tengamos que llevar a este pequeño aquí. ¿Puedes sostenerme eso de nuevo, Miles? Gracias. Voy a tomar estos aquí. Así que eso es agradable y móvil ahora. Vamos a conseguir que eso se transponga bien. Así que saquemos este plato.
CAPÍTULO 7
¿Cuántos tornillos tenemos que sacar? Hay cuatro o cinco. ¿Puedes volver a mover la pantalla? Bueno, cinco, supongo que si vamos a sacar... ¿Te importa mover la cámara? Ese es un buen tornillo largo. Sí. Bonito principio de Driscoll allí. Sí, exactamente. ¿Cuál es nuestro tiempo de torniquete? 75. Está bien, vamos a bajar una vez que lleguemos a 90, ¿de acuerdo? Así que este es un tornillo libre. ¿Cuántos tenemos distales? Entonces, incluyendo el tornillo libre, hay cuatro distales. Bien, esta es la tercera, la que está como en la articulación. Y luego, ¿cuántos tenemos en el eje? Dos. Solo dos en el eje. Esa es la cuarta. Esa debería ser la cuarta. Vamos a tomar 3-0 Monocryl y 4-0 Nylons. Muy bien, vayamos al resto del plato aquí. Ejército-Armada. ¿Te puedo poner aquí? Tengo un pequeño sangrado venoso aquí. Creo que hay otro tornillo ahí. ¿Crees que vamos a meter otro tornillo ahí? Aquí es donde creo que van a estar. Justo ahí. ¿Esta? Sí. Esa es probablemente la más distal. Sí, creo que el agujero de arriba es probablemente... Destornillador. Entiendo. Muéstrame. Allí sopla. ¿Cuánto plato más tenemos que diseccionar antes de que podamos movilizarlo, cree? Está ahí arriba, pero tal vez le pongamos un Freer debajo. No sé la cantidad de tejido cicatricial que está formando este tipo, estoy preocupado. Puedes soltar el brazo. Está bien. Hemos terminado con los destornilladores. Esto está llegando... ¿Está llegando? Oh, sí, lo es. Aquí, permítanme diseccionar estas cosas desde el principio. ¿Puedes evitarlo? Sí. Muy bien. Un poco atascado allí bastante bien. Algo de tejido en la parte posterior de la misma. Sí. Aquí vamos.
CAPÍTULO 8
Muy bien, bajemos el torniquete, por favor. Bien. Así que mantengamos un poco de presión. Torniquete desinflador. Gracias. Muy bien, 9:35. Gracias. ¿Cuál fue el tiempo total de nuestro torniquete? 83, creo. Está bien, no está mal. Vamos a devolverte algunos de estos instrumentos. Así que mantendremos la presión durante uno o dos minutos. Bien. Nerve se ve muy bien. Está bien, creo que tuvimos un pequeño sangrado aquí en alguna parte.
CAPÍTULO 9
Así que ahora, vamos a crear el pequeño bolsillo. Tijeras de disección. Así que no tiene una gran cantidad de grasa. Sí. Es un tipo bastante flaco. Así que tendremos que hacer una transposición subcutánea con un poco de cabestrillo. Haré todo lo posible para ponerle un pequeño cabestrillo. ¿Ves alguna hemorragia abierta que podamos conseguir tal vez aquí en alguna parte? Sí, justo ahí. Senn, por favor, agudo Senn. Está bien, sostén eso ahí para mí. Sí, así. Gracias. Así que trataremos de ver si podemos preservar esta rama de MABCN que va a este tipo aquí, ya sabes, y trataremos de ir por debajo de eso. Así que simplemente eleva esto de una cicatriz aquí. Creo que probablemente también deberíamos extirpar algunas de estas cosas. Esta es esa banda, el tabique intermuscular. Así que creo que si nosotros, permítanme ajustarlos. Gracias. Los nervios han quedado atrás. Así que creo que deberíamos extirpar esta cosa. Aquí vamos. Eso será mucho mejor. Crea más de un bolsillo aquí. Un Senn más. Gracias, y tomaré un cuchillo afilado. ¿Tienes a ese tipo? Sí. Así que estoy tratando de crear un avión aquí, Miles, justo encima de la cicatriz. Tengo un poco de sangrado aquí en alguna parte. Ahora estamos en la cima. En realidad, es una capa muscular bastante agradable, quiero decir, una capa grasa. Veamos. Creo que ahí también estamos bien. Aquí vamos. Qué bueno. Sí, así que ahí estamos. Ahí está. Bien, eso se lanzó ahora. Así que creo que probablemente podamos resecar un poco más de este tabique intermuscular para que no cause ningún problema. Oh, tenemos un poco de sangrado aquí. Toalla limpia, por favor. Muy bien, ¿qué te parece? ¿Deberíamos eliminar un poco más de esto? Entonces, ¿vas a..? De lo contrario, te vas a meter en ese bolsillo y... Sí. Sí, solo estoy quitando algo de esto para que no cause ningún problema en el futuro. Solo tabique intermuscular. Sí. Así que creo que esto vendrá muy bien aquí. ¿Estás de acuerdo? Sí. Muy bien. Y luego creo que lo que podemos hacer probablemente es elevar solo un pequeño bolsillo subcutáneo aquí. Ah, pero Uds. no lo pondrían aquí mismo. Lo envolveremos en esta grasa. Oh, está bien. Los nervios como la grasa. Así que creo que darle como una pequeña honda aquí con un poco de grasa será bueno. Sostén eso así. Sí, lo tienes. Así que eso ha preservado el suministro de sangre a eso, ¿verdad? Entonces podemos llevarlo como una especie de pequeña honda para protegerlo. Esa es la idea. ¿Alguna vez has visto eso antes? Sí, creo que solo he visto una transposición en bastante tiempo. Esta es una técnica un poco diferente a la que solemos hacer. Aprendí esto cuando estaba en la comunión. Entonces, ¿dónde está nuestra pequeña sucursal de MABCN? Ahí está. Relájate un poco. Trataremos de preservar a ese tipo. Así que tienes que quedarte, tienes que dejar suficiente grasa por vía subcutánea para no desvascularizarla. Tenemos una pequeña embarcación bonita allí que no queremos estropear. Allí no hay vasijas ramificadas. Bien, está bien. Muy bien, relájate allí. Veamos qué podemos hacer con esto ahora. Me pregunto si lo hemos movilizado lo suficiente. Probablemente no. Genial, está bien, así que todavía tenemos un montón de suministro de sangre para la piel allí. Tenemos una pequeña bolsa de grasa aquí que podemos usar, y luego podemos subirla y subirla, y eso creará una pequeña bolsa agradable. ¿Lo ves? Déjame ver si podemos liberar eso un poco más. ¿Es él pateando? Sí. Sí. ¿Está bien? Sí. ¿No se está moviendo contigo? No. ¿Empiezas a reaccionar un poco? Muy bien, relájate. Relájate, sal de ahí. Sí. Bien. Así que eso creará un pequeño bolsillo agradable. Y luego, si está completamente extendido, que está ahí, sin torceduras, y luego, si se flexiona completamente, me resiste un poco, no se dobla en absoluto. Bien. Así que eso será todo. Muy bien, vamos a tomar un poco de riego. Vamos a sacar cualquier pequeño sangrado que esté ocurriendo aquí. Vamos a conseguir una pequeña cuenca, y podemos cortar estas cosas ahora, creo. Más riego, por favor. Un poco más. Que siga llegando. Creo que estamos bien después de este. ¿Deberíamos tener un poco más de presión? Sí. Tengo uno, dos, tres, cuatro, cinco... Esto todavía parece un poco retorcido aquí, ¿eh? Excepto por ese punto, creo que está muy bien liberado. ¿No había como una pequeña rama de...? Sí. ¿El descaro en algún lugar allí? Pensábamos que se nos caía la rama. Esto parece un montón de cicatrices. Como si estuviera tan ahí. Sí. Quiero decir, por lo general, si necesitas sacrificar una rama... Sí. Sin perder función. Eso es solo una cicatriz, eso no es una rama. ¿Se puede dabbear allí? Creo que tenemos que liberar eso un poco más. ¿Recuperaste ese cuchillo? Sí, eso fue bueno. Sí. Muy bien. Muy bien, y totalmente extendido. Eso me parece bien. Y eso es bonito y gratis allá arriba. Eso es muy bonito. Bien, lo traeremos aquí y luego lo fijaremos allí. No hay compresión en absoluto. Bonito bolsillo grande. Muy bien, Monocryl. Gracias. No, no lo parece. Bien. Para vestirse, ¿qué te gustaría? ¿Para vestirse? Haremos Xeroform y ABD de cuatro por cuatro. ¿Tenemos tijeras? Y te devolveré este snap. Muy bien, Miles, ¿quieres meterte el dedo meñique ahí y sentir el nervio y asegurarte de que está bien todo el tiempo? Sí. ¿Se siente bien? Oh, ahí vamos. Eso fue un poco agresivo. ¿Se siente bien? Sí, quiero decir que fue un buen trabajo. Está bien. Eso es todo lo que pido. Tenemos mucho espacio allí. Mucho espacio. El nervio está libre todo el camino hacia arriba. Bien. Excelente. Creo que eso es muy bonito. Así que eso lo mantendrá ahí. Y luego vamos a ver si podemos hacer otro punto aquí, tal vez. ¿Vas a necesitar un cabestrillo? Sí. ¿Y un ocho? Sí. Fresco. Pero sin férula. Bien. Hmm, no me gusta esa puntada. Vamos a deshacernos de ese. Creo que, por lo demás, está bien. Bien. Muy bien.
CAPÍTULO 10
Un riego por salpicadura más. ¿Ves alguna hemorragia evidente, Miles? No creo. Creo que es bastante seco. No. Muy bien. Así que estamos cerrando ahora. De acuerdo, gracias. Sí. Por supuesto que sí. La otra cosa que me gustaría hacer con el cierre, ya sabes, al poner el nervio allí, también está lejos de la incisión. Así que está un poco protegido si alguna vez hay necesidad de volver, lo que con suerte nunca lo habrá. Para la mano, ¿estamos usando el mini C? Sí. Bien. Un poco más de Monocryl para mí, por favor. Así que puedes sentirlo, Miles, como una bonita bolsa de pañuelo allí. Sí. Los nervios están protegidos. Sí. Muy bien. Medias de nylon a continuación, por favor. ¿Qué te parece? ¿Algo que pudiéramos haber hecho diferente? No creo. ¿Fue un 4-0? Sí. ¿Tienes un destornillador de agujas un poco más delicado? No. ¿Realmente? Realmente. No lo tienen en lo normal... Estoy mirando la piel de este tipo. Estas suturas son demasiado pequeñas. Cambiemos a un 3-0, por favor. Ah, esto es demasiado pequeño. Es solo un poco de sangre, ¿eh? ¿Como qué, cien? Tal vez 50, diría yo. Sí. ¿Quieres empezar a coser por un lado también? Sí. Simplemente, ya sabes, no tomes grandes bocados porque el nervio está bastante cerca, ¿eh? Ooh, eso fue súper corto. ¿Ves lo corto que cortas eso? Sí. Arrepentido. Tienes cuidado de no profundizar demasiado y tocar el nervio. De acuerdo, gracias. ¿Tienes otro nylon? Sí, podemos llamar a la pérdida de sangre 100. Creo que puede ser un poco excesivo, pero... Sí. ¿Estás bien? Mm-hmm. Tenemos que tirar tres puntos más y ya está. Bien. ¿Algún local por ahí? ¿No eres local? Bien. No, le daremos un bloqueo postoperatorio una vez que revisemos sus nervios. Mojado y seco, por favor. Vamos a limpiar algo debajo del brazo, tal vez. Algunas personas hacen incisiones muy pequeñas. No sé, siento que es mejor obtener una buena exposición, ¿sabes? También llevaremos un Kerlix. ¿Tienes tijeras tal vez? Todos hemos terminado con el caso. ¿Puedes sostenerme eso? Muy bien, ¿tenemos a ese Kerlix? Sí. ¿Me has visto hacer esto antes? Sí. Simplemente creo que hace que sea menos probable que esté demasiado apretado. Es otro truco que aprendí en la enseñanza. Creo que Flex-Master sería mejor. Miles, ¿puedes quitarte esto también? O aquí, no tienes el ángulo. ¿Puedes enrollar esto para mí? Seguro. ¿Dónde están esas tijeras negras? Genial, gracias.
CAPÍTULO 11
Muy bien, bueno, el procedimiento salió bien, muy como se esperaba, aunque algunas variantes anatómicas que creo que son dignas de mención. Así que comencé a marcar el epicóndilo medial y luego marqué ocho centímetros en ambas direcciones, más o menos, como una plantilla aproximada de lo que sería la extensión de nuestra disección. Incidimos la piel y diseccionamos los tejidos subcutáneos. Sí identificamos un pequeño nervio ramificado del nervio cutáneo antebraquial medial, que protegimos durante todo el caso. Comenzamos nuestra disección profunda aquí proximalmente, justo en el borde del tríceps. Hicimos una incisión en la fascia e inmediatamente identificamos el nervio allí en territorio virgen sin ningún tejido cicatricial, diseccionado para que estuviera agradable y libre en ese tejido medial del brazo. El tabique intermuscular del paciente era realmente robusto, muy tendón. Así que eso fue, creo, muy notable. Pero continuamos, como se ha descrito, la disección anterógrada del nervio. Aquí hay bastante tejido cicatricial, pero una vena comitante muy bonita que pudimos conservar, dando algo de riego sanguíneo y con un bonito tejido epineural alrededor del nervio para que pudiéramos ver todos los pequeños vasos ramificados, sabiendo que el suministro de sangre al nervio se conservaba. Pudimos movilizarlo a través de la cicatriz muy densa aquí y hasta los dos jefes de la FCU. Identificamos dos ramas motoras separadas para las dos cabezas de la FCU allí, y dividimos la fascia para que pudiéramos obtener una buena movilización del nervio para llevarlo anteriormente junto con las venas comitantes para que pudiera movilizarse con su suministro de sangre preservado. Esa banda muy, muy apretada del tabique intermuscular, en realidad la extirpamos sacando una sección completa para que no hubiera un punto secundario de compresión. Y luego, por supuesto, ahora podemos movilizar totalmente nuestra columna medial. Así que, ya sabes, diseccionamos la placa y luego sacamos los tornillos de la placa. Así que una vez que todo estuvo hecho, soltamos el torniquete. Nos ocupamos de todos nuestros pequeños sangrados, asegurándonos de tener un lecho hemostático limpio, y luego creamos ese colgajo adipofascial en la parte delantera. Así que, ya sabes, preservando la fascia del fajón flexor pronador, elevamos la grasa de eso, y luego creamos un plano dejando suficiente grasa subcutánea para preservar el colgajo de piel y preservando todas las pequeñas ramas de vasos sanguíneos que entran en este bonito colgajo adipofascial, bonito colgajo grueso. Es un colgajo pediculado, esencialmente que luego podemos envolver alrededor del nervio y luego suturar a ese colgajo de piel anterior para crear un pequeño bolsillo en el que se asienta el nervio. Nos aseguramos con el codo en plena extensión y con plena flexión de que no hubiera ninguna torcedura de ese nervio. Se deslizaba suavemente, podía introducir mi dedo en ese pequeño túnel que habíamos creado y estaba muy libre allí dentro. Entonces, una vez que suturamos ese colgajo y nos aseguramos de que el nervio estuviera protegido, lavamos la herida y cerramos la piel y ese fue nuestro procedimiento. El paciente se colocó un vendaje suave solo con una envoltura ACE muy holgada, y puede continuar espaciando el codo para que no se ponga rígido, especialmente después de su lesión anterior.