Exploration des linken Ellenbogens und Entfernung der Hardware mit Dekompression des Nervus ulnaris, Freisetzung des Kubitaltunnels und anteriorer subkutaner Transposition des Nervus ulnaris

KAPITEL 1

Mein Name ist Kiran Agarwal-Harding. Ich bin orthopädischer Unfallchirurg hier am Beth Israel Deaconess Medical Center in Harvard. Der heutige Fall ist also ein 60-jähriger Herr aus den späten 60er Jahren, der vor etwa acht Monaten einen Sturz hatte und sich eine intraartikuläre distale Humerusfraktur zuzog. Er hatte also eine interne Fixierung mit offener Reposition mit einer Olecranon-Osteotomie von einem meiner Partner, und er heilte sehr gut ab, ausgezeichnete Bewegungsfreiheit, entwickelte aber Taubheitsgefühl und Kribbeln im vierten und fünften Finger, was mit einer ulnaren Neuropathie übereinstimmt. Also wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Vernarbung und Kompression des Nervus ulnaris am Ellenbogen. Die Motorik war völlig intakt. Also entschied ich mich dafür, im Grunde genommen bot ich ihm an, ihn in den Operationssaal zu bringen, um eine Erkundung des Nervus ulnaris durchzuführen, eine Dekompression am Ellbogen und eine anteriore Transposition, um ihn im Grunde aus diesem Narbenbett in ein jungfräuliches Territorium zu bringen, um ihn frei und ungeknickt zu halten. Hoffentlich würde das seine Symptome viel besser machen. Er hatte auch eine sehr große mediale Säulenplatte mit einer zusätzlichen Schraube auf der medialen Seite. Also diskutierten wir, auch diese Platte zu entfernen, nur damit es nicht so viel Hardware und Narbe auf dieser Seite des Ellbogens gibt, die möglicherweise ein Wiederauftreten der ulnaren Neuropathie verursachen könnten. Bei den Schritten des Eingriffs hatte er zuvor einen hinteren Schnitt an der hinteren Seite des Ellbogens. Anstatt denselben Schnitt zu öffnen und den ganzen Weg über die Weichteile zu präparieren und einen sehr großen Weichteil-Hautlappen zu erstellen, werde ich einen Ansatz wählen, der medial zum Ellbogen mit einem Schnitt zentriert auf den medialen Epicondylus oder nur hinter ihm ist. Also werden wir diesen Schnitt machen, das wird alles unter Tourniquet gemacht. Wir machen einen Schnitt und beginnen mit der Dissektion proximal nach unten, um den Nervus ulnaris zu identifizieren. Hier ist es viel unwahrscheinlicher, dass sich proximal viel Narbengewebe nach oben befindet. Der größte Teil der Dissektion wurde distal um den distalen Humerus herum durchgeführt. Das wird also ein Ort sein, an dem wir den Nerv zuverlässig identifizieren können. Wir finden es dort an der medialen Seite der Trizepssehne, und dann werden wir es präparieren, wobei wir darauf achten, die Blutversorgung und das epineurale Gewebe um den Nerv herum zu schützen. Wir werden es distal präparieren, und natürlich werden wir wahrscheinlich auf eine ziemlich große Narbe um den Ellbogen herum stoßen, aber wir werden durch den Kubitaltunnel weitergehen, von dem ich aus dem vorherigen operativen Bemerk weiß, dass der Nerv gerade dort hinten platziert wurde. Es befand sich in der C2-Dekompression für die Zwecke der distalen Humerusfraktur. Wir werden es also am Kubitaltunnel vorbei und dann bis zu den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris präparieren. Normalerweise gibt es dort zwei kleine motorische Äste, die vom Nerv abgehen, das ist das weiteste, was wir mit der Dissektion machen werden. Den Nerv vollständig zu mobilisieren, was es uns ermöglichen sollte, ihn nach vorne zu transponieren. Wir werden dann die Hardware herausnehmen. Und dann war eine Methode, die ich von einem meiner Mentoren, Melvin Rosenwasser an der Columbia University, gelernt habe, die Herstellung dieses adipofaszialen Lappens im vorderen Unterhautgewebe. Und man nimmt im Grunde das Fett direkt von der Beuge-Pronator-Muskulatur und zwischen dieser und dem subkutanen Fett der Haut und man schafft eine schöne Gewebefalte, die man dann um den Nerv wickeln und ihn in dieser subkutanen Position halten und schön in Fett einbetten kann, so dass er sanft gleiten und geschützt sein kann und hoffentlich nicht wieder vernarbt. Das ist also das Verfahren, das wir heute durchführen wollen.

KAPITEL 2

In der Regel muss man also etwa acht Zentimeter nach oben gehen, um zum medialen Epicondylus – zum intermuskulären Septum – zu gelangen. Das ist so hoch wie nach oben, um zu gehen. ja. Und dann ist in der Regel vier, acht, der ganze Weg bis hierher ist normalerweise die weiteste Entfernung, die Sie gehen müssen. Ja. Also, wenn wir den Arm ausstrecken. Du willst 45, 45? Lass es uns 15, 15 machen. Okay. Also direkt hinter dem medialen Epicondylus, es ist also nicht so, als säße man direkt auf der Zähigkeit der scharfen Kante des Knochens. Entschuldigung für meine mehrfachen Noten. Das werde ich tun. Also entschied ich mich, seinen alten Schnitt nicht zu verwenden, weil wir sonst einen wirklich großen Hautlappen anheben müssten. Und unsere gesamte Arbeit dreht sich um diese Seite, und wenn wir sie anterior transponieren, ist es ein noch größerer Hautlappen, weißt du? Deshalb habe ich mich entschieden, es so zu machen. Möglicherweise muss es erweitert werden, je nachdem, wie viel Narbe wir hier finden. Es sind eigentlich ziemlich viele Narben. Man spürt, wie viel Narbe da ist. Geht dieser Patient danach nach Hause? Ja. Okay, bitte Tourniquet hoch. Alles klar. 250 für 60 Minuten, aufgeblasen. In Ordnung, Messer bitte.

KAPITEL 3

Vielen Dank. Kannst du mir den Ellenbogen nur um ein Haar verlängern? Vielen Dank. Oh. Leute, er reagiert ein bisschen darauf. Besser? Scheint so. ja. Großartig. Nehmen wir als nächstes eine 15er Klinge. Oh, mit den, Adsons Yeah, danke.

KAPITEL 4

Vielen Dank. Präparierschere. Sehr wenig Haut hier. Der Nerv könnte überall sein, weißt du? Eine Sekunde dazu. Hast du zwei Senns? Scharfe, bitte. Vielen Dank. Vielleicht können Sie uns helfen. Macht es dir etwas aus, das zu halten? Es wird schwer für Miles, alles selbst zu machen. Na gut, du hast die Schere? Ich glaube, ich kann den Nerv dort spüren. Du willst das spüren? Ja, fühlst du es? Wahrscheinlich können Sie jetzt einen Self-Retainer bekommen. Lass das. Es ist also schon eine dichte Narbe hier. Kann ich einige Adsons bekommen, die tatsächlich zusammenkommen? Diese sind ein wenig verbogen. Ich denke, der Nerv wird hier irgendwo liegen. Messer, bitte. Lass mich sehen, was wir ... Ja, das werde ich nicht. Ich werde einfach bereit sein. Ja, weil ich keine niedrige Zahl bekommen möchte. Hast du einen Jake? Vielen Dank. Siehst du da den Nerv? Genau da. Wir haben Gefäßschlaufen? Schau dir das an. Sehen Sie, wie sehnenförmig es dort ist? ja. Irgendwie unglaublich, oder? Ist..? Das ist der Nerv hier, oder? ja. Und das ist dann das intermuskuläre Septum. Irgendwie unglaublich, oder? ja. Möchten Sie die blauen Gefäßschlaufen? Blau ist in Ordnung, ja. Eigentlich jede Farbe. Solange es nicht gelb ist. Das ist bei dem Fett meist schwer zu sagen. Das ist in Ordnung, was du mir gegeben hast, in Ordnung. Ja, das ist in Ordnung. ja. Wir werden uns ein paar Minuten Zeit nehmen, bevor wir das nehmen. In Ordnung, drehen wir uns so. Messer, bitte. Ich sehe also den Nerv dort. Es ist sicher, dieses Zeug hier durchzustehen. Lass das einfach für mich da. Eine andere Sache, die wir versuchen werden, ist, zu vermeiden, dass der Nerv von der Blutversorgung abgeschnitten wird. Und Sie können sehen, dass ich hier nur vorsichtig bin, um zu sehen, ob da eines dieser kleinen Blutversorgungsgefäße ist, die sich verzweigen. Messer runter. Und siehst du dieses schöne Gefäß da drin, oder? Schön. Ich werde das einfach weiter oben bringen.

KAPITEL 5

Messer zurück, bitte. Sehr festgefahren hier unten. Das ist der Grund, warum man immer hier anfängt, anstatt zu versuchen, es hier zu finden, oder? ja. Weil du hierher kommst, wie MABCN, du schaust nur darauf, während du kommst? Ja, ich denke, im Allgemeinen wird es hier oben sein, weißt du? Ja, deshalb versuche ich einfach, diese Weichteile zu durchforsten, während wir gehen. Okay. Weißt du? Aber ich habe eigentlich keine Äste davon gesehen. ja. Aber ja, das ist ein wirklich guter Punkt. Sie möchten kein Neurom verursachen, wenn Sie versuchen, einen Nerv zu präparieren, wissen Sie? Ich mag Jake, weil er so eine feine Spitze hat, so dass man wirklich sehr präzise verteilen kann. Messer zu Miles. Vielen Dank. Großartig. Halten Sie einfach daran fest. Geht es dem Blutzucker jetzt besser? Es sind 80. ja. Okay, das ist großartig. Mach weiter und lass das weg. Punkt nicht übergeben. Das kann ich mit dem Bovie bekommen, weil das bluten wird. Darf ich das Messer nehmen? Danke. Dies ist kein sehr ruhmreicher Fall, den man als Assistent machen kann. Glaubst du, dass du am Ende solche Sachen machen wirst? Ich würde sagen, unwahrscheinlich, aber... Das meiste, was ich auf dieser Seite tun werde, ist wahrscheinlich wie ein Mini-Offener, den ich früher gemacht habe... Nun, Sie werden mediale Epicondylusfrakturen machen, ja. Ein medialer Stift, in dem... Ja, für Suprakondylaren. ja. Sind Sie wirklich gut in Suprakondylaren? Nein, ich würde nicht sagen, dass ich in irgendetwas wirklich gut bin. Messer zu Miles. Lassen Sie es jemand anderen machen. Oh, komm schon. Du bist wirklich gut in vielen Dingen. Pass nicht den Punkt, die Nerven sind direkt unter dir. Gut, gut. Ausgezeichnet. Nett. Jetzt kommen wir um die Ecke. Ich halte gerne. Ja, tatsächlich, wenn es dir nichts ausmacht, wird das Miles' andere Hand frei machen. Lassen Sie es mich wissen, wenn ich umziehen muss, oder... Ich denke, du machst das großartig. Das ist perfekt. Ich werde es euch wissen lassen. Bereiten wir eine schärfere 15er Klinge vor. Und strecke für uns den Ellenbogen aus. Na bitte. Das war's, perfekt. Dieses Weichgewebe können wir vorerst präparieren. Stellen Sie sicher, dass wir Ihr MABCN nicht treffen. Kiran, machst du etwas? Reagiert er also darauf? Er reagiert darauf, ja. Okay. Tiefer. Bewegte er sich oder bewegten Sie sich? ja. Nein, er bewegt sich viel. Er bewegt sich viel. Okay. Also werden wir einfach aufhören zu operieren, bis er mehr unter Narkose steht. Ich denke schon, ja. Nur um ihn davon abzuhalten, zu wackeln? ja. Ja, ich denke schon. Na bitte. Hier ist ein Ast, den ich vielleicht sehe. ja. Ich sage es für die Kamera, weil ich weiß, dass du es weißt. Winzig kleiner Ast dort. Wir werden sehen, ob wir es retten können. Alles klar. Nun, wir kommen langsam dahin. Was ich hier also tun werde, ist, eine Platte zu visualisieren, damit wir wissen, wo sie ist. Die Nerven liegen offensichtlich blank. In Ordnung, also haben wir dort einen Teller bekommen. Du kannst das Messer für eine Sekunde zurücknehmen. In Ordnung. Also werden wir dort in einer Minute sezieren. Weißt du, es ist so interessant, als ich in Großbritannien war, als ich mein Reisestipendium gemacht habe, wie kubitale Tunnelfreisetzungen etwas sind, es ist wie eine Hülle, die sie einem Junior-Bewohner geben. ja. Der Betreuer geht einfach aus dem Raum und sagt: "Okay, mach die Freigabe des Kubitaltunnels. Ich komme wieder." Ich fand das immer so interessant, denn als ich hier wohnte, habe ich nie wirklich einen kubitalen Tunnelauslöser gemacht, ohne dass die Betreuer in der Nähe waren. Großbritannien jedoch, wie die Definitionen und Jahre, sind auch sehr unterschiedlich. Ja, ich denke schon. Ein älterer Bewohner ist manchmal wie ein PGY10. ja. Kein Scherz. Es ist irgendwie verrückt, oder? Nett. Verwenden wir dafür eine Schere. Passen Sie auf diesen Nerv auf, ja? Danke, das ist großartig. Jetzt haben wir also das Schlimmste hinter uns. Eine ziemlich dichte Narbe hier. ja. Hmm. Hmm. Eine ziemliche Narbe genau dort. Na bitte. Jetzt zwei Köpfe der FCU. Ja, ich verstehe. Das werden wir auch weiterhin nutzen. Hast du einen kleinen Senn? Beschütze einfach diesen Nerv für mich. Arbeite an der anderen Seite von dir. Ja, gut, danke. Was ist unsere Tourniquet-Zeit? 26 Minuten. In Ordnung, großartig. Vielen Dank. Und diese Fasern breiten sich in der Regel einfach in einer Linie zwischen den beiden Köpfen aus. Sie müssen nichts abschneiden. Ich möchte nicht zu viel Blutung verursachen. Denken Sie daran, wir wollen mit der Veröffentlichung bis hierher kommen, damit wir eine gute Umsetzung hinbekommen. Du kannst da rauskommen, dich wechseln. Hoppla, tut mir leid. Wechsle dich hierher, und nur weil er so ist - die Faszie ist hier so dicht, weißt du, ich werde sie einfach ein bisschen weiter lösen. Das Schlimmste, was Sie tun möchten, ist, einen weiteren Komprimierungspunkt zu schaffen, oder? ja. Und normalerweise sieht man irgendwo einen kleinen Zweig von FCU. Ja, dort können Sie sich entspannen. Das ist ein Ast. Hier befindet sich seine Kompression. Genau hier siehst du, wie hyperämisch es ist? Siehst du das? ja. Ich frage mich, ob irgendetwas davon auf der Kamera auftauchen wird, weil es so winzig ist. Da ist es. Okay, das ist jetzt kostenlos. In Ordnung, jetzt müssen wir anfangen, es zu bewegen. So ähnlich wie wir es vorher gemacht haben. Wir beginnen proximal und beginnen dann, es nach oben in Richtung distal zu mobilisieren. Ich denke, wir müssen das wahrscheinlich veröffentlichen. Hast du bitte ein Messer? Ich werde nur noch ein Haar mehr Schnitt hier oben machen.

KAPITEL 6

Es ist irgendwie verrückt, oder? Armee-Marine? Ja, Army-Navy wird besser sein. Kann ich das von Ihnen halten lassen? Ja. Kann ich hier eine Sekunde anpassen? Ja, das war's. Na bitte. Das fühlt sich jetzt freier an. Immer noch eine kleine Band da. Greifen Sie dort hinein. Fühle diese kleine Band. Fühlen Sie das? ja. Ich denke also, dass wir ein bisschen mehr Haut nehmen müssen. Messer, bitte. Es betrifft uns wahrscheinlich nicht sehr, aber bevor ich es aussetze, möchte ich auch ein bisschen besser mit der Haut in Berührung kommen. Ja, ich denke, das sollte in Ordnung sein. In Ordnung, Sie haben die Gefäßschlaufen zur Verfügung, oder? Wenn wir sie brauchen. Ausgezeichnet. In Ordnung, ich nehme eine Gefäßschlaufe. Und wir binden sie, brechen sie niemals. Schauen Sie sich das an. Siehst du das? Es ist eine Blutversorgung, die mit einem Nerv läuft. Also werden wir versuchen, das damit zu mobilisieren. Habe mich dort ein bisschen darauf eingelassen. Das scheint mir nichts zu sein. Das ist eine gut aussehende Ader. Lassen Sie uns dies distal verfolgen. Können wir den Arm nur um ein Haar drehen? Da ist es. Ja, danke. Das ist der Sinn der meisten Kompressionen. Offensichtlich genau hier, wo die ganze Narbe ist. Du bist ein bisschen freier geworden. Habe ich es oben? Ja, danke. Und das mag töricht sein, aber ich denke, dass es sich lohnt, zu versuchen, diese venae comitantes zu mobilisieren mit einem, weißt du, ich sehe dieses wenige, siehst du das? Es ist, als könnte man dieses verzweigte Gefäß sehen, das aus dieser Ader kommt. ja. Hier hin und Blutversorgung geben. Ich denke also, es lohnt sich, zu versuchen, diese Ader auch aus dem Kubitaltunnel heraus zu mobilisieren und einfach zu erhalten. Es ist nur ein bisschen mühsam, weil sie sehr, sehr klein sind. Sehr, sehr klein hier. Na bitte. Jetzt fangen wir an, unser Flugzeug zu bekommen. In Ordnung, wir werden in einer Sekunde eine weitere Schiffsschleife drehen. Wissen Sie, was wir wahrscheinlich tun können, ist, diesen Kerl wiederzuverwenden. Kann ich das an Sie zurückgeben? Geht es dir da oben gut? ja. ja. Ja, der Blutzucker ist wieder normal. Okay, das ist gut. Es ist ziemlich schwierig, ein Hypoglykämie-Protokoll zu finden, es sei denn, Sie suchen nach etwas Bestimmtem. Aber wie auch immer, sobald es über 70 ist, heißt es, dass man zwei Stunden warten soll, bevor man wieder nachsieht, also... Okay. Es sollte klar sein. Okay, großartig. Und es scheint ihm gut zu gehen. Er toleriert alles? Ja, ich meine, er braucht ab und zu ein bisschen Phäno. Hä. Okay. ja. Das ist nur die Betäubung... Schau dir das an. Siehst du das? Ein kleines verzweigtes Ding zum Trizeps. ja. Wenn wir das also mobilisieren, müssen wir diesen Zweig nehmen. Lassen Sie uns hier also eine kleine Gefäßschleife drehen. Schlaufe des Schiffes. Große Schiffe hier, was? Er hat viele große Adern. Haben Sie eine weitere Schiffsschleife bereit? Genau hier. Prima. Okay, Gefäßschleife. Kannst du mir den Ellenbogen ein wenig verlängern? Vielen Dank. Also werden wir Hardware herausnehmen. Okay. Sie möchten es versenden? Nein, nein. Sie müssen nichts senden. Okay. Es sei denn, es gibt ein Protokoll dafür oder so, dann bin ich gerne dabei, aber ich glaube nicht. Nein. Ich glaube, das ist das Ende unseres Tellers, oder? Der Grund, warum ich das mache, ist nur, eine Ebene zu finden, mit der ich distal sezieren kann, ich meine posterior. Ich denke, das ist die richtige medizinische Platte. Was ist unsere Tourniquet-Zeit? 55 Minuten. Haben Sie eine weitere Gefäßschlaufe? Nur zu, binden Sie das, Miles. Na gut, wir haben ein Messer? In Ordnung, strecke den Ellbogen für mich aus. Kannst du mir das einfach vorhalten, Miles? Einfach so. Ja, großartig. Nur Narbe, Narbe, Narbe. All das ist nur eine Narbe. Siehst du das? Diese weiße Narbe, die ich gerade schneide? Können Sie noch 30 Minuten Tourniquet für uns hinzufügen? Halte das auch für mich. Ist das ein frisches Messer oder nicht? Es ist das frische, aber... Es ist? Möglicherweise muss sie aktualisiert werden. Ja, wahrscheinlich. Hä? Ja, das ist super langweilig. Halten Sie auch diesen. Vielen Dank. Du kannst das loslassen. Oh ja, das kannst du jetzt loslassen. Eine frische 15. Vielen Dank. Ah, so viel besser. Immer noch geknickt hier. Wir können diesen Kerl loslassen. Dieses Ding. Ich denke, das ist eine Sehne. Das ist eine Sehne, oder? Scheint so. ja. ja. Wackelst du da oder ist das er? Okay. Ja. Ich entschuldige mich. Keine Entschuldigung nötig. Es ist alles gut. Ich will nur sichergehen, dass ich ihn nicht bekomme. Messer für eine Sekunde nach unten. Kannst du das für mich halten, Miles? Nur sanft. Und wir werden das scharfe Messer wieder sehen. Oh, danke. Wir sind so nah dran. Fast kostenlos. Halte das noch einmal für mich, Miles. Ein bisschen Lumen hier. Das ist kein normaler kubitaler Tunnelfall, oder? Das ist. ja. Posttraumatisch und postoperativ, wissen Sie? Ich glaube, wir haben dort einen kleinen Ast, oder? ja. Einspeisung in... Ja, wahrscheinlich in einen der Köpfe der FCU, ja. Mal sehen, ob wir es vermeiden können. Narbe. Noch eine Narbe. So sieht es also aus, wenn wir nicht transponieren, oder? ja. Es ist irgendwie dramatisch, oder? ja. Entspannen Sie sich dort. Okay. Ich denke, wir können das alles jetzt wahrscheinlich einfach durchstehen. Macht es dir etwas aus, das einfach sanft für mich zu halten, Miles? Vielen Dank. Na bitte. In Ordnung, wir kommen langsam aber sicher dorthin. Ich habe versucht, diese Vene zu schützen, aber diese Vene geht hier direkt in die Narbe, wissen Sie? ja. Ich glaube nicht, dass ich es schaffen werde. Aber ich sehe hier kleine Äste, also werde ich versuchen, diese zu erhalten und vielleicht einfach die Ader hier zu nehmen. Drehen Sie einen Teil davon um. Ja, ich denke schon. Ich werde mein Bestes geben. Ich meine, ich denke, dass wir hier eine gute Blutversorgung des Nervs erhalten haben, also denke ich, dass es in Ordnung sein wird. Also muss ich das leider einfach durchstehen. Und auch dieses. Nur sanft. Sanft, ja, gut. Alles klar. Wir haben das Zeug für den Hardware-Ausbau auf den Tisch gebracht, richtig? Ja. Wir glauben, dass es dieser Typ sein wird. Ausgezeichnet. Ich werde das in nur einer Minute nehmen. Ich denke, wir müssen diesen kleinen Kerl hierher bringen. Kannst du das noch einmal für mich festhalten, Miles? Vielen Dank. Ich werde sie hier einfach runternehmen. Das ist jetzt schön und mobil. Wir werden das in eine schöne Umsetzung bringen. Holen wir also diese Platte raus.

KAPITEL 7

Wie viele Schrauben müssen wir herausnehmen? Es gibt vier oder fünf. Können Sie den Bildschirm wieder wackeln? Na ja, fünf, schätze ich, wenn wir raus... Macht es Ihnen etwas aus, mit der Kamera zu wackeln? Das ist eine gute lange Schraube. ja. Nettes kleines Driscoll-Prinzip da. Ja, genau. Was ist unsere Tourniquet-Zeit? 75. In Ordnung, wir werden runterkommen, sobald wir 90 erreicht haben, okay? Das ist also eine freie Schraube. Wie viele haben wir distal? Einschließlich der freien Schraube gibt es also vier distale. Okay, das ist also der dritte, derjenige, der so weit im Gelenk steckt. Und wie viele haben wir dann auf dem Schacht? Zwei. Nur zwei auf dem Schaft. Das ist der vierte. Das sollte die vierte sein. Wir werden 3:0 Monocryl und 4:0 Nylons nehmen. In Ordnung, kommen wir zum Rest des Tellers. Armee-Marine. Darf ich Sie hier unterbringen? Habe hier eine kleine Venenblutung. Ich denke, da steckt noch eine weitere Schraube drin. Glaubst du, wir werden da noch eine Schraube bekommen? Ich denke, dass sie hier sein werden. Genau da. Dieses? Ja. Das ist wahrscheinlich unser distalstes. Ja, ich denke, gerade das Loch rechts oben ist wahrscheinlich... Schraubenzieher. Ich hab es. Zeig mir das. Da bläst sie. Wie viel Platte müssen wir noch zerlegen, bevor wir sie mobilisieren können, glauben Sie? Er ist da oben, aber vielleicht legen wir einfach einen Freer darunter. Ich weiß nicht, wie viel Narbengewebe dieser Kerl bildet, ich mache mir Sorgen. Du kannst den Arm loslassen. Das ist okay. Mit den Schraubenziehern sind wir fertig. Das kommt... Kommt er? Oh ja, das ist es. Lassen Sie mich hier das Zeug von Anfang an zerlegen. Können Sie das umgehen? ja. Nett. Ein bisschen hängen da ziemlich gut. Etwas Gewebe auf der Rückseite. ja. Na bitte.

KAPITEL 8

In Ordnung, legen wir bitte das Tourniquet ab. Okay. Halten wir also etwas Druck aufrecht. Entleerendes Tourniquet. Vielen Dank. In Ordnung, 9:35 Uhr. Danke. Wie lange war unsere gesamte Tourniquet-Zeit? 83, glaube ich. Okay, nicht schlecht. Geben wir Ihnen einige dieser Instrumente zurück. Also halten wir den Druck einfach für ein oder zwei Minuten aufrecht. Nicht schlecht. Nerv sieht toll aus. Okay, ich glaube, wir hatten hier irgendwo einen kleinen Bluter.

KAPITEL 9

Jetzt erstellen wir nur noch die kleine Tasche. Präparierschere. Er hat also nicht so viel Fett. ja. Er ist ein ziemlich dünner Kerl. Wir müssen also einfach eine subkutane Transposition mit einem kleinen Stück Schlinge machen. Ich werde mein Bestes geben, um eine kleine Schlinge daran anzulegen. Siehst du irgendwelche offensichtlichen Bluter, die wir vielleicht irgendwo hier drüben bekommen können? Ja, genau dort. Senn bitte, scharfer Senn. In Ordnung, halte das für mich da. Ja, so. Danke. Wir werden also versuchen zu sehen, ob wir diesen MABCN-Zweig erhalten können, der in diesen Kerl hier geht, wissen Sie, und wir werden einfach versuchen, darunter zu gehen. Heben Sie das hier einfach von einer Narbe ab. Ich denke, wir sollten wahrscheinlich auch einige dieser Dinge herausschneiden. Das ist dieses Band, das intermuskuläre Septum. Also denke ich, wenn wir, lass mich dich anpassen. Vielen Dank. Die Nerven liegen weit hinter mir. Also denke ich, wir sollten das Ding einfach herausnehmen. Na bitte. Das wird viel besser sein. Schaffen Sie hier mehr von einer Tasche. Noch ein Senn. Danke, und ich nehme ein scharfes Messer. Hast du den Kerl? ja. Also versuche ich einfach, hier eine Ebene zu erstellen, Miles, direkt über der Narbe. Hab hier irgendwo einen kleinen Bleeder. Wir sind jetzt auf dem Vormarsch. Das ist eigentlich eine ganz schöne Muskelschicht, ich meine eine Fettschicht. Also mal sehen. Ich denke, wir sind auch dort gut. Na bitte. Das ist nett. Ja, da sind wir also. Da ist es. Okay, das ist jetzt veröffentlicht. Ich denke also, dass wir wahrscheinlich ein bisschen mehr von diesem intermuskulären Septum resezieren können, damit es keine Probleme verursacht. Oh, wir haben hier etwas Bluter. Frisches Handtuch, bitte. In Ordnung, was denkst du? Sollten wir ein bisschen mehr davon herausnehmen? Wirst du also ...? Andernfalls werden Sie in die Tasche greifen und... ja. Ja, ich nehme nur einen Teil davon heraus, damit es in Zukunft keine Probleme mehr verursacht. Nur intermuskuläres Septum. ja. Das wird hier also sehr schön werden, denke ich. Stimmen Sie zu? Ja. Alles klar. Und dann denke ich, was wir wahrscheinlich tun können, ist, hier nur eine kleine subkutane Tasche zu erhöhen. Ah, aber du würdest es nicht einfach hier reinhängen. Wir wickeln es in dieses Fett ein. Oh, okay. Nerven wie Fett. Also denke ich, dass es gut wäre, es hier wie eine kleine Schlinge mit etwas Fett zu geben. Halten Sie das so hoch. Ja, Sie haben es verstanden. Das ist also eine erhaltene Blutversorgung, oder? Dann können wir das als eine Art kleine Schlinge mitbringen, um es zu schützen. Das ist die Idee. Hast du das schon einmal gesehen? Ja, ich glaube, ich habe seit geraumer Zeit nur eine einzige Transposition gesehen. Dies ist eine etwas andere Technik als wir es normalerweise tun. Das habe ich gelernt, als ich in der Gemeinschaft war. Wo ist also unser kleiner MABCN-Zweig? Da ist es. Entspannen Sie sich ein wenig. Wir werden versuchen, diesen Kerl zu erhalten. Man nimmt also irgendwie, man muss bleiben, man muss genug Fett subkutan lassen, damit man es nicht devaskularisiert. Wir haben dort ein schönes kleines Schiff, das wir nicht versauen wollen. Dort gibt es keine verzweigten Gefäße. Gut, okay. In Ordnung, entspannen Sie sich dort. Mal sehen, was wir jetzt mit diesem Ding machen können. Ich frage mich, ob wir es genug mobilisiert haben. Wahrscheinlich nicht. Cool, in Ordnung, also haben wir dort immer noch viel Blut auf der Haut. Wir haben hier eine schöne kleine Tasche mit Fett, die wir verwenden können, und dann können wir das immer wieder hochbringen, und das wird eine schöne kleine Tasche schaffen. Siehst du das? Mal sehen, ob wir das einfach ein bisschen mehr befreien können. Tritt er das? ja. ja. Geht es ihm gut? ja. Er bewegt sich nicht auf dich? Nein. Fangen Sie an, ein wenig zu reagieren? In Ordnung, entspannen Sie sich. Entspannen Sie sich, kommen Sie da raus. Ja. Gut. So entsteht dort eine schöne kleine Tasche. Und wenn er dann voll ausgestreckt ist, was er da ist, gibt es kein Knicken, und wenn er sich dann vollständig beugt, widersetzt er sich mir ein wenig, überhaupt kein Knicken. Gut. Das wird es also sein. In Ordnung, also nehmen wir etwas Bewässerung. Schauen wir uns die kleine Blutung an, die hier vor sich geht. Holen wir uns ein kleines Becken, und wir können diese Dinger jetzt herausschneiden, denke ich. Mehr Bewässerung, bitte. Ein bisschen mehr. Mach einfach weiter. Ich denke, wir sind gut nach diesem Spiel. Sollten wir ein bisschen mehr Druck ausüben? ja. Ich habe eins, zwei, drei, vier, fünf... Das scheint hier immer noch ein wenig geknickt zu sein, oder? Bis auf diese eine Stelle finde ich, dass sie wirklich schön befreit ist. War da nicht so etwas wie ein kleiner Zweig von...? ja. Der Nerv irgendwo da? Wir dachten, der Ast würde sich lösen. Das scheint nur ein Haufen Narbe zu sein. Als wäre so viel da. ja. Ich meine, normalerweise, wenn man einen Zweig opfern muss... ja. Ohne Funktionsverlust. Das ist nur eine Narbe, das ist kein Ast. Kann man dort dabben? Ich denke, wir müssen das ein bisschen mehr befreien. Hast du das Messer zurück? Ja, das war gut. ja. Alles klar. In Ordnung, und voll ausgefahren. Das scheint in Ordnung zu sein. Und das ist schön und kostenlos da oben. Das ist wirklich schön. Okay, wir bringen das hier zur Sprache und dann heften wir es einfach dort an. Dort gibt es überhaupt keine Kompression. Schöne große Tasche. In Ordnung, Monocryl. Vielen Dank. Nein, es sieht nicht so aus. Okay. Was möchten Sie zum Anziehen? Zum Anziehen? Wir machen vier mal vier Xeroform und ABD. In Ordnung. Haben wir eine Schere? Und ich gebe dir diesen Schnappschuss zurück. In Ordnung, Miles, du willst einfach deinen kleinen Finger hineinfahren und einfach den Nerv spüren und sicherstellen, dass es alles in Ordnung ist? ja. Fühlt sich gut an? Oh, los geht's. Das war ein bisschen aggressiv. Fühlt sich das gut an? Ja, ich meine, das war gute Arbeit. Das ist gut. Das ist alles, worum ich bitte. Da haben wir viel Platz. Viel Platz. Der Nerv ist ganz nach oben frei. Großartig. Ausgezeichnet. Das finde ich sehr schön. Das wird es also dort halten. Und dann schauen wir mal, ob wir hier vielleicht noch einen Stich machen können. Brauchst du ein Tragetuch? ja. Und eine Acht? ja. Kühl. Aber keine Schiene. Okay. Hmm, ich mag diesen Stich nicht. Lassen Sie uns das loswerden. Ich denke, das ist sonst in Ordnung. Gut. Alles klar.

KAPITEL 10

Noch eine Spritzbewässerung. Siehst du irgendwelche offensichtlichen Bluter, Miles? Ich glaube nicht. Ich glaube, es ist ziemlich trocken. Nein. Alles klar. Also schließen wir jetzt. Okay, danke. ja. Ja natürlich. Die andere Sache, die ich mit dem Verschluss machen möchte, ist, dass der Nerv dort oben platziert wird, er ist auch irgendwie von Ihrem Schnitt entfernt. Es ist also ein bisschen geschützt, falls es jemals notwendig sein sollte, zurückzukommen, was es hoffentlich nie geben wird. Verwenden wir für die Hand das Mini C? ja. Okay. Ein bisschen mehr Monocryl für mich, bitte. Du kannst das spüren, Miles, wie eine schöne Tasche mit Taschentuch. ja. Die Nerven sind geschützt. ja. Alles klar. Nylons als nächstes, bitte. Was denkst du? Gibt es etwas, das wir hätten anders machen können? Ich glaube nicht. Es war ein 4:0? Ja. Haben Sie einen etwas zierlicheren Nadelschrauber? Ich tue nicht. Wirklich? Wirklich. Sie haben es nicht in der normalen... Ich schaue mir die Haut dieses Kerls an. Diese Nähte sind zu klein. Wechseln wir bitte zu einem 3:0. Ah, das ist einfach zu winzig. Es ist nur ein bisschen Blut, oder? Wie was, hundert? Vielleicht 50, würde ich sagen. ja. Möchten Sie auch auf einer Seite mit dem Nähen beginnen? Ja. Nimm nur keine riesigen Bissen mit Schaufeln, denn der Nerv liegt ziemlich nahe, oder? Ooh, das war super kurz. Siehst du, wie kurz du das abgeschnitten hast? ja. Tut mir Leid. Du passt auf, nicht zu tief zu gehen und den Nerv zu treffen. Okay, danke. Du hast noch ein Nylon? Ja, wir können Blutverlust 100 nennen. Ich denke, das ist vielleicht ein wenig übertrieben, aber... ja. Alles in Ordnung? Mm-hmm. Wir müssen noch drei Stiche werfen und dann sind wir fertig. Okay. Gibt es dort einen Einheimischen? Kein Einheimischer? Okay. Nein, wir werden ihn nach der Operation blockieren, sobald wir seine Nerven überprüft haben. Nass und trocken, bitte. Lass uns vielleicht etwas Sauberes unter den Arm bekommen. Manche Menschen machen sehr kleine Schnitte. Ich weiß nicht, ich habe das Gefühl, dass es besser ist, eine gute Aufmerksamkeit zu bekommen, weißt du? Wir nehmen auch einen Kerlix mit. Hast du vielleicht eine Schere? Wir sind alle fertig mit dem Fall. Können Sie das für mich halten? Na gut, wir haben diesen Kerlix? ja. Hast du mich schon einmal dabei gesehen? ja. Ich denke nur, dass es weniger wahrscheinlich ist, dass es zu eng angezogen wird. Das ist ein weiterer Trick, den ich in der Gemeinschaft gelernt habe. Ich denke, Flex-Master wäre besser. Meilen, kannst du das Ding auch abbekommen? Oder hier haben Sie nicht den Winkel. Kannst du das für mich zusammenrollen? Sicher. Wo ist die schwarze Schere? Großartig, danke.

KAPITEL 11

In Ordnung, gut, also der Eingriff verlief gut, sehr wie erwartet, obwohl es ein paar anatomische Varianten gibt, die ich für bemerkenswert halte. Also fing ich an, den medialen Epicondylus zu markieren und markierte dann acht Zentimeter in beide Richtungen, sozusagen als grobe Schablone für das Ausmaß unserer Dissektion. Wir schnitten die Haut ein und präparierten das Unterhautgewebe. Wir identifizierten einen kleinen verzweigten Nerv des Nervus cutaneus antebrachialis, den wir während des gesamten Falles schützten. Wir begannen unsere tiefe Dissektion hier proximal direkt am Rand des Trizeps. Wir haben die Faszie eingeschnitten und sofort den Nerv dort in jungfräulichem Territorium ohne jegliches Narbengewebe identifiziert, so präpariert, dass er schön frei in diesem medialen Armgewebe lag. Das intermuskuläre Septum der Patientin war tatsächlich sehr robust, sehr sehnenförmig. Das war, denke ich, sehr bemerkenswert. Wir setzten aber, wie beschrieben, die antegrade Dissektion des Nervs fort. Ziemlich viel Narbengewebe hier, aber eine wirklich schöne Venae comitantes, die wir erhalten konnten, mit einer gewissen Blutversorgung und einem schönen epineuralen Gewebe um den Nerv, so dass wir all die kleinen verzweigten Gefäße sehen konnten, da wir wussten, dass die Blutversorgung des Nervs erhalten blieb. Wir konnten es durch die sehr dichte Narbe hier bis zu den beiden Köpfen der FCU mobilisieren. Wir identifizierten dort zwei getrennte motorische Äste zu den beiden Köpfen der FCU und spalteten die Faszie, so dass wir eine schöne Mobilisierung des Nervs erreichen konnten, um ihn anterior zusammen mit den Venae comitantes zu bringen, so dass er unter Erhalt der Blutversorgung mobilisiert werden konnte. Dieses sehr, sehr enge Band des intermuskulären Septums haben wir tatsächlich herausgeschnitten, indem wir einen ganzen Abschnitt herausgenommen haben, damit es keinen sekundären Kompressionspunkt gibt. Und dann, natürlich, jetzt können wir unsere mediale Säule total mobilisieren. Also, wissen Sie, wir haben die Platte zerlegt und dann die Schrauben in der Platte herausgenommen. Als das alles erledigt war, lösten wir das Tourniquet. Wir kümmerten uns um all unsere kleinen Bluter, stellten sicher, dass wir ein sauberes hämostatisches Wundbett hatten, und dann schufen wir diesen adipofaszialen Lappen vorne. Also, wissen Sie, wir haben die Faszie des Flexor-Pronator-Watts erhalten, wir haben das Fett davon abgehoben und dann eine Ebene geschaffen, die genug subkutanes Fett übrig lässt, um den Hautlappen zu erhalten und all die kleinen Äste der Blutgefäße zu erhalten, die in diesen schönen adipofaszialen Lappen gehen, einen schönen dicken Lappen. Es handelt sich im Wesentlichen um einen gestielten Lappen, den wir dann um den Nerv wickeln und dann mit diesem vorderen Hautlappen vernähen können, um eine kleine Tasche zu schaffen, in der der Nerv sitzt. Wir stellten sicher, dass der Ellenbogen in voller Streckung und voller Beugung nicht an diesem Nerv knickte. Er glitt sanft, ich konnte meinen Finger in den kleinen Tunnel stecken, den wir geschaffen hatten, und er war sehr frei darin. Nachdem wir also diesen Lappen vernäht und sichergestellt hatten, dass der Nerv geschützt war, wuschen wir die Wunde aus und schlossen die Haut, und das war unser Eingriff. Der Patient wurde in einen weichen Verband mit einem sehr locker platzierten ACE-Verband gelegt, und er kann seinen Ellbogen weiterhin so ausrichten, dass er nicht steif wird, besonders nach seiner vorherigen Verletzung.