एक्स्ट्राक्रैनियल आंतरिक कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार की ट्रांसकर्विकल ओपन मरम्मत

हम बाएं आंतरिक कैरोटिड पर निर्भर 1.8-सेमी कैरोटिड सैकुलर एन्यूरिज्म का मामला प्रस्तुत करते हैं, जो उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलेटस के इतिहास के साथ 66 वर्षीय पुरुष में द्विभाजन के समीपस्थ भाग तक सीमित है, सफलतापूर्वक एक खुली शल्य चिकित्सा तकनीक के साथ प्रबंधित किया जाता है। कैरोटिड धमनी के एक्स्ट्राक्रैनील एन्यूरिज्म दुर्लभ हैं और एथेरोस्क्लेरोसिस, आघात, संक्रमण या अन्य कारकों के कारण हो सकते हैं। इन धमनीविस्फार को कैरोटिड धमनी के व्यास में वृद्धि की विशेषता है और एम्बोलिज्म या टूटना जैसी जटिलताओं को रोकने के लिए उपचार की आवश्यकता हो सकती है। उपचार में खुली सर्जरी या एंडोवास्कुलर तकनीक शामिल हो सकती है, और उपचार का विकल्प कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे कि धमनीविस्फार का स्थान और आकार। चयनित मामलों में चिकित्सा प्रबंधन पर भी विचार किया जा सकता है। निदान इमेजिंग परीक्षणों जैसे डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड, गणना टोमोग्राफी, या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के माध्यम से किया जाता है। सर्वोत्तम उपचार विकल्प निर्धारित करने और जटिलताओं को रोकने के लिए सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है।

कैरोटिड धमनीविस्फार; कैरोटिड रोग; धमनी उच्च रक्तचाप।

धमनी धमनीविस्फार को एक धमनी के रूप में परिभाषित किया गया है जिसमें धमनी के अपेक्षित सामान्य व्यास की तुलना में व्यास में कम से कम 50% की वृद्धि होती है। कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार उच्च रक्तचाप, एथेरोस्क्लेरोसिस, आघात, विच्छेदन, स्थानीय संक्रमण, या कैरोटिड एंडेर्टेक्टॉमी के परिणामस्वरूप हो सकता है।

1900 से 2014 तक कुछ व्यवस्थित समीक्षाओं ने 1322 ECAAs के साथ 1239 रोगियों की सूचना दी। ¹

विभिन्न एटियलजि की घटना मुख्य रूप से रोगियों के रेफरल और चयन पर निर्भर करती है। हालांकि, हाल के वर्षों में 50-60% तक अपक्षयी धमनीविस्फार की घटनाओं में वृद्धि हुई है और संक्रामक एटियलजि की घटनाओं में कमी आई है। ²

सच्ची घटना अज्ञात है, लेकिन मरम्मत एक्स्ट्राक्रैनियल सेरेब्रोवास्कुलर रोग के लिए की गई प्रक्रियाओं का केवल 0.6-3.8% प्रतिनिधित्व करती है और संभवतः सभी कैरोटिड रोग का <2% है। ^3,4 इस कारण से, हम इस विकृति की घटनाओं के ज्ञान में योगदान करने के लिए इस मामले की रिपोर्ट करते हैं।

हाल ही में निदान धमनी उच्च रक्तचाप, स्टेज II के इतिहास के साथ एक 66 वर्षीय पुरुष का मामला, स्थापित उपचार के बिना और साथ ही हाल ही में निदान टाइप 2 मधुमेह मेलेटस स्थापित उपचार के बिना प्रस्तुत किया गया है। धूम्रपान का कोई इतिहास नहीं है। कोई एलर्जी नहीं, कोई पिछली सर्जरी नहीं। दर्द या फोकलाइजेशन डेटा के बिना विकास के 1 वर्ष के बाएं गर्दन में एक स्पंदनशील द्रव्यमान के कारण एंजियोलॉजी के साथ एक संदर्भ परामर्श के लिए भेजा गया।

रोगी बाईं गर्दन के पार्श्व क्षेत्र में मात्रा में वृद्धि प्रस्तुत करता है, द्रव्यमान को स्पंदित करता है। पैल्पेशन पर दर्दनाक नहीं, जी 3 बाएं कैरोटिड पल्स के साथ संपीड़ित नहीं। लक्ष्यीकरण डेटा प्रस्तुत किए बिना. इसलिए, यह एक इमेजिंग अध्ययन के साथ प्रोटोकॉल किया गया है।

कैरोटिड एन्यूरिज्म के लक्षण उनके स्थान, आकार और एटियलजि के आधार पर भिन्न होते हैं। सबसे आम खोज एक दर्द रहित स्पंदित ग्रीवा द्रव्यमान है, जो 93% रोगियों में प्रारंभिक लक्षण था। मन्या द्विभाजन पर या समीपस्थ उत्पन्न होने वाले धमनीविस्फार आसानी से स्पष्ट होते हैं और आम तौर पर कोई नैदानिक कठिनाई पेश नहीं करते हैं। खोपड़ी के आधार के पास आंतरिक कैरोटिड धमनी से उत्पन्न होने वाले लोग नैदानिक समस्याएं पैदा कर सकते हैं। पीछे के ग्रसनी की एक पुरानी एकतरफा सूजन को संदेह के स्तर को बढ़ाना चाहिए, खासकर जब अन्य शारीरिक, अजीब या एटिपिकल संकेत अनुपस्थित हों। ⁵

रोगी की एंजियोटोमोग्राफी निम्नलिखित खोज प्रस्तुत करती है: बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी एक सैकुलर-प्रकार धमनीविस्फार के साथ अपने सबसे बड़े व्यास में 1.8 सेमी मापने के साथ-साथ सर्जरी से पहले द्विभाजन के समीपस्थ भाग तक सीमित है। रोगी टोमोग्राफी इमेजिंग चित्रा 1 में देखा जा सकता है.

चित्र 1. टोमोग्राफी छवियां। (ए) सैकुलर आकृति विज्ञान के साथ बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार के साक्ष्य के साथ कोरोनल खंड। (बी) सबसे बड़ा व्यास में 1.8 सेमी के बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार के सबूत के साथ अक्षीय खंड। (सी) त्रि-आयामी पुनर्निर्माण। (डी) एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के साथ बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार के साक्ष्य के साथ धनु खंड।

हमें याद रखना चाहिए कि नैदानिक संदेह के उच्च सूचकांक की स्थिति में, गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) धमनीविस्फार निदान और शारीरिक संरचनाओं को परिभाषित करने के लिए एक "स्वर्ण" मानक है।

डिस्टल आंतरिक कैरोटिड धमनी (आईसीए) में उच्च स्थित एन्यूरिज्म, जैसे कि कुंद ग्रीवा कैरोटिड विच्छेदन से जुड़े लोग, अल्ट्रासाउंड द्वारा कुख्यात रूप से याद किए जाते हैं। इस तरह के धमनीविस्फार को टोमोग्राफी के साथ अतिरिक्त इमेजिंग के लिए अग्रणी संदेह के एक उच्च सूचकांक की आवश्यकता होती है और हड्डी के रिश्तों और शारीरिक स्थलों की कल्पना करने का लाभ होता है, जो यह तय करने में महत्वपूर्ण हैं कि क्या घाव को "शल्य चिकित्सा से दुर्गम" माना जाता है और एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ^6-7

विकल्पों में से खुले और एंडोवास्कुलर सर्जिकल प्रबंधन हैं; पहली सफल लकीर और मरम्मत 1952 में थी और 1990 के दशक में कैरोटिड एन्यूरिज्म के लिए पहली बार एंडोवास्कुलर मरम्मत, और वे एक तेजी से महत्वपूर्ण भूमिका निभाते रहते हैं, पूरी तरह से एकमात्र सर्जिकल विकल्प के रूप में बंधाव को विस्थापित करते हैं। ^8-9

खुले शल्य चिकित्सा विकल्प के भीतर, यह चोटों है कि आम मन्या धमनी और आंतरिक मन्या धमनी के समीपस्थ तीसरे को प्रभावित के लिए संभव है. एन्यूरिज्म जिसमें आईसीए के डिस्टल हिस्से शामिल हैं, उन्हें एक्सपोजर और डिस्टल कंट्रोल प्राप्त करने के लिए अतिरिक्त पूरक की आवश्यकता हो सकती है। प्रमुख तंत्रिका चोटें 4-20% के बीच होती हैं, जिनमें चेहरे, वेगस, स्पाइनल एक्सेसरी, हाइपोग्लोसल और ग्लोसोफेरींजल तंत्रिकाएं शामिल हैं। ¹⁰

कैरोटिड एन्यूरिज्म का एंडोवास्कुलर उपचार कठिन विच्छेदन से बचने और उच्च ग्रीवा जोखिम की आवश्यकता को समाप्त करने, कपाल तंत्रिका चोटों और अन्य प्रक्रिया से संबंधित जटिलताओं के जोखिम को कम करने के फायदे प्रदान करता है। हालांकि अधिकांश कपाल तंत्रिका शिथिलता अस्थायी है, इन घावों की घटना कुछ श्रृंखलाओं में 20% तक पहुंच जाती है। ¹¹

उपचार यह निर्दिष्ट करने योग्य है कि चिकित्सा उपचार केवल विशेष मामलों में इंगित किए जाते हैं, इसलिए हमने खुले सर्जिकल प्रबंधन का विकल्प चुना; यह देखते हुए कि धमनीविस्फार द्विभाजन के समीपस्थ भाग तक सीमित था, जो शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के लिए उपयुक्त था।

 सर्जिकल प्रबंधन के लिए सटीक संकेत हैं: टूटने के व्यास >2 सेमी के उच्च जोखिम के साथ धमनीविस्फार, संपीड़ित लक्षणों की राहत, आसन्न संरचनाओं में क्षरण, संक्रमण, थ्रोम्बस, या विस्तार और स्ट्रोक का उच्च जोखिम।

उम्र, एथेरोस्क्लेरोसिस और उच्च रक्तचाप के जोखिम कारक में, कैरोटिड धमनीविस्फार का डेटा पेट धमनीविस्फार महाधमनी के साथ सहवर्ती है। कैरोटिड एन्यूरिज्म वाले लगभग एक चौथाई रोगियों में पेट की धमनीविस्फार महाधमनी भी होती है। अतिरिक्त स्क्रीनिंग पेट महाधमनी की अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा किया गया था जोखिम कारकों द्वारा 65 वर्ष की आयु के पुरुषों के लिए सिफारिश की है। ¹²

हमें धमनीविस्फार की शारीरिक रचना के आधार पर पांच अलग-अलग प्रकार के कैरोटिड धमनीविस्फार मिले। इस वर्गीकरण प्रणाली चित्रा 2 में देखा जा सकता है और शल्य चिकित्सा साहित्य में उपयोगी साबित हुआ है आकृति विज्ञान का वर्णन करने के रूप में अच्छी तरह से एक विशेष शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का चयन करने के लिए आधार के रूप में. प्रकार इस प्रकार हैं:

1. टाइप I कैरोटिड एन्यूरिज्म कैरोटिड बल्ब के ऊपर आंतरिक कैरोटिड धमनी के छोटे, पृथक धमनीविस्फार हैं।
2. टाइप II कैरोटिड एन्यूरिज्म आंतरिक कैरोटिड धमनी के लंबे धमनीविस्फार होते हैं, जो कैरोटिड बल्ब से ब्लैसडेल की रेखा तक चलते हैं, जो मास्टॉयड प्रक्रिया और जबड़े के कोण के बीच की रेखा है।
3. टाइप III कैरोटिड एन्यूरिज्म समीपस्थ आंतरिक कैरोटिड धमनी और कैरोटिड द्विभाजन के धमनीविस्फार हैं।
4. टाइप IV कैरोटिड एन्यूरिज्म व्यापक धमनीविस्फार हैं जिनमें सामान्य कैरोटिड धमनी और आंतरिक कैरोटिड धमनी शामिल हैं।
5. टाइप वी कैरोटिड एन्यूरिज्म आम कैरोटिड धमनी के पृथक धमनीविस्फार हैं। ¹³

चित्र 2. "एक्स्ट्राक्रैनियल कैरोटिड धमनी धमनीविस्फार का एटिगाह वर्गीकरण"।

इस कारण के लिए, यह एक ही इमेजिंग अध्ययन है कि प्रकार के लिए हमारी शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में प्रोटोकॉल किया गया था का उपयोग कर शल्य चिकित्सा योजना बाहर ले जाने के लिए आवश्यक है 1 मन्या धमनीविस्फार एक पारंपरिक मन्या endarterectomy दृष्टिकोण पर आधारित है.

ऑपरेशन के दौरान आसपास के फाइब्रोटिक ऊतकों को विच्छेदित किया गया था, और धमनीविस्फार की दीवारों को अलग किया गया था और पहचान तक उजागर किया गया था।

एक बार धमनीविस्फार की पहचान के रूप में अच्छी तरह से आम मन्या धमनी, आंतरिक मन्या धमनी, और बाहरी मन्या धमनी की संरचना है, बाहरी मन्या क्लैंपिंग आंतरिक मन्या क्लैंपिंग के साथ लंबे समय से बचने के लिए पहले प्रदर्शन किया जाता है. शल्य चिकित्सा क्षेत्र के जोखिम चित्रा 3 में देखा जा सकता है.

चित्र 3. सर्जिकल एक्सपोजर की छवि। द्विभाजन के समीपस्थ भाग में धमनीविस्फार के साथ आम मन्या धमनी, बाहरी मन्या धमनी, और आंतरिक मन्या धमनी का संदर्भ।

बाहरी कैरोटिड धमनी अपने बाहर के हिस्से में लिगेट की जाती है, और एनास्टोमोटिक मुंह समीपस्थ भाग में संरक्षित होता है।

इसके बाद, आम और आंतरिक मन्या धमनी धमनीविस्फार के लिए धमनीविस्फार की निचली और ऊपरी सीमा से clamped है, और आंतरिक मन्या के समीपस्थ मूल ligated है. एनास्टोमोसिस समीपस्थ बाहरी कैरोटिड धमनी और डिस्टल आंतरिक कैरोटिड धमनी पर पैराशूट तकनीक का उपयोग करके डबल-आर्मड, गैर-अवशोषित मोनोफिलामेंट संवहनी सिवनी के साथ किया गया था, धमनीविस्फार बहिष्करण और बाहरी कैरोटिड ट्रांसपोज़िशन प्राप्त करना।

और यह हस्तक्षेप से पहले और बाद में आंतरिक कैरोटिड धमनी के लिए आम मन्या धमनी से तुलनात्मक पुनर्निर्माण छवियों (आंकड़े 4 और 4) से पता चलता है.

चित्रा 4. हस्तक्षेप से पहले और बाद में तुलनात्मक पुनर्निर्माण। (ए) सर्जरी से पहले आंतरिक कैरोटिड धमनी के लिए आम मन्या धमनी से 3 डी तुलनात्मक (तीर) पुनर्निर्माण छवियों. (बी) हस्तक्षेप के बाद।

चित्रा 5. सेंटरलाइन तुलनात्मक। (ए) सर्जरी से पहले आंतरिक कैरोटिड धमनी के लिए आम मन्या धमनी से centerline तुलनात्मक (तीर) पुनर्निर्माण छवियों. (बी) हस्तक्षेप के बाद।

इस प्रक्रिया के लिए, एक संवहनी ट्रे, साथ ही संवहनी टांके और न्यूरोलॉजिकल निगरानी हमेशा होना आवश्यक है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए सूचित सहमति दी है और यह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन पोस्ट किए जाएंगे।

संपादक, जोस लुइस गुज़मैन कोलोराडो, अंतिम वीडियो संपादन के लिए इमेजिंग के प्रमुख के लिए एक ईमानदारी से धन्यवाद।

जोनाथन मोंज डुटर्टे और याराज़ी मायन कैरास्को अर्रेडोंडो, अनुवाद सहायकों, और जोएल अलोंसो रिवरो अनचोंडो और जीसस एंटोनियो लोया सिल्वा को छवि पुनर्निर्माण के लिए, और सभी JOMI कर्मचारियों को हार्दिक धन्यवाद।