Tiroidectomía total abierta para la enfermedad de Graves

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Antonia Stephen y soy cirujana endocrina en el Hospital General de Massachusetts. Realizo cirugía de tiroides y paratiroides exclusivamente. Es mi área de especialización. Hoy realizaremos una tiroidectomía total en un paciente con enfermedad de Graves. La paciente ingresa al quirófano y se coloca en decúbito supino en la mesa del quirófano después de que se le indujo la anestesia endotraqueal general. Y nosotros, en el tubo endotraqueal, tenemos un pequeño sensor que se coloca justo en las cuerdas vocales para que los nervios laríngeos recurrentes puedan ser monitoreados durante el procedimiento. Después de inducir la anestesia endotraqueal general, se le colocan los brazos a los lados y se hiperextiende suavemente el cuello. Previamente hemos marcado un pliegue en el cuello del paciente en la zona preoperatoria como una incisión adecuada para la máxima cosmética de la cicatriz. A continuación, realizamos una ecografía del cuello anotando la posición de la tiroides y cualquier patología relacionada. En esta paciente en particular, notamos que su tiroides se ve ligeramente agrandada e inflamada y no tiene nódulos. También verificamos que la incisión que hemos marcado esté lo más cerca posible del istmo tiroideo, ya que eso nos dará la mejor exposición. Después de preparar y cubrir al paciente, hacemos una pequeña incisión dentro del pliegue de la piel que se marcó previamente. Esto se transmite hacia abajo a través del músculo platisma y se elevan los colgajos subplatismales superior e inferior. Nuestros puntos de referencia incluyen superiormente, la tiroides y el cartílago cricoides, e inferiormente, la muesca esternal y la parte superior de las clavículas. Este es el primer paso del procedimiento, que consiste en exponer la glándula tiroides y los músculos de la correa suprayacentes. Una vez que hemos levantado nuestras solapas subplatismales, dividimos los músculos de la correa en la línea media del cuello. Esto incluye los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Los músculos están separados unos de otros y debajo de ellos se encuentra la glándula tiroides. Luego procedemos a nuestro primer lado, que es el lado izquierdo, y retiramos las uniones de la glándula esternotiroides de la glándula tiroides en sí. Esto debe hacerse con cuidado, con cuidado de no entrar en la glándula tiroides, ya que causará sangrado durante el procedimiento. Una vez que hemos separado la glándula tiroides del músculo esternotiroides, procedemos a diseccionar los bordes superior e inferior del istmo sobre la tráquea. Así que exponemos la tráquea justo debajo del istmo y también justo encima del istmo también. Una vez que esto se ha completado y hemos expuesto los músculos cricotiroideos en la tráquea, procedemos ahora al polo superior izquierdo de la tiroides donde ligamos los vasos principales que irrigan la tiroides desde el polo superior. Cuando hacemos esto, tenemos cuidado de aislar los bordes medial y lateral del polo superior. En el borde medial del polo superior y ligeramente superior a éste suele estar la rama externa del nervio laríngeo superior que inerva el músculo cricotiroideo, como se ve aquí. Es un nervio muy pequeño, y como dije, se encuentra justo medial y superior al polo superior de la tiroides. Al usar el monitor de nervio, podemos detectar la ubicación de este nervio mediante la estimulación en esta región y observar la estimulación muscular o la contracción del músculo cricotiroideo que anteriormente estaba expuesto en el borde superior del istmo. Luego rotamos la tiroides medialmente y nos acercamos al polo inferior. En el polo inferior es donde identificamos y preservamos la glándula paratiroides. Esta es la glándula paratiroides inferior. No siempre se ve esta glándula, pero cuando se ve, es importante que no se reseque ni se desvascularice al realizar la tiroidectomía. A continuación, la glándula tiroides se rota medialmente y hacia arriba y hacia adentro de la herida. Se retrae de esta manera para revelar el surco traqueoesofágico, que es donde luego diseccionamos el nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente, que es el nervio de la laringe, se disecciona cuidadosamente hasta su inserción en la laringe y dividimos cuidadosamente las inserciones tiroideas a lo largo del nervio con cuidado de no lesionar el nervio. Durante este procedimiento, estimulamos el nervio para asegurarnos de que hemos mantenido una señal intacta y de que el nervio sigue funcionando correctamente durante y después de la disección de la tiroides. Cuando llegamos a la última porción donde el nervio se inserta en la laringe, a menudo, como es el caso en este caso, necesitamos dejar una pequeña cantidad de tejido tiroideo en el lugar donde el nervio se inserta en la laringe. Aquí es donde el nervio está más unido a la tiroides y también es donde el nervio es más vulnerable a las lesiones. Así que en este caso, como puedes ver, hemos dejado un pequeño remanente de tiroides que luego suturamos con puntos en forma de 8 para que quede hemostático. Después de esto, podemos dividir las uniones de la tiroides con la tráquea y procedemos al otro lado. Antes de proceder al lado derecho, siempre verificamos que tenemos una señal intacta en el nervio laríngeo recurrente. Si no tenemos una señal intacta en el nervio laríngeo recurrente en el primer lado que hemos resecado, a menudo reconsideramos proceder con el lado contralateral en caso de que pueda haber una parálisis del nervio laríngeo recurrente bilateral que requeriría una traqueostomía. En este caso, notamos una señal nerviosa intacta en el nervio laríngeo recurrente en el lado izquierdo, el primer lado, también notamos la viabilidad de al menos una glándula paratiroides. Procediendo hacia el lado derecho, primero extirpamos el músculo esternotiroides, como lo hicimos en el otro lado, de la superficie de la glándula tiroides. Procedemos al polo superior donde una vez más estimulamos para la localización de la rama externa del nervio laríngeo superior. A continuación, diseccionamos libremente las inserciones laterales, que a menudo incluyen la vena media, que ligamos con el bisturí armónico. Llegamos al lado del polo inferior, que incluye la preservación de la glándula paratiroides inferior derecha. Rotamos la tiroides hacia arriba y hacia el cuello, y luego, como lo hicimos en el otro lado, identificamos la ubicación del nervio laríngeo recurrente, identificamos el nervio visualmente y lo diseccionamos cuidadosamente para liberarlo de la tiroides a medida que asciende hacia la laringe. Una vez más, estamos dejando un pequeño remanente de tiroides en el lugar donde el nervio se inserta en la laringe, como se muestra aquí, y esto es sutura ligada con 2-0 puntos de seda. Las uniones restantes de la glándula tiroides a la tráquea se dividen mediante la electrocauterización de Bovie y la muestra se retira, se marca y se envía a patología. A continuación, irrigamos y comprobamos cuidadosamente si hay hemostasia. A menudo hacemos que el anestesiólogo haga una maniobra de Valsalva para aumentar la presión venosa y revelar cualquier sangrado. A continuación, colocamos Surgicel en la herida, en particular, sobre los restos de tiroides que hemos descrito anteriormente, y luego cerramos la herida. Utilizamos suturas interrumpidas 4-0 Vicryl para cerrar el músculo esternohioideo. No cierro el músculo esternotiroideo ya que normalmente no se encuentra en la línea media del cuello. A continuación, retiramos el retractor de la incisión y cerramos el platisma con puntos de sutura Vicryl 4-0 interrumpidos. Colocamos una capa dérmica profunda para quitar la tensión de la piel y luego colocamos una sutura subcuticular 5-0 Monocryl y Steri-Strips sin nudos.

CAPÍTULO 2

Entonces, solo quiero explicar el monitoreo nervioso que hacemos durante el procedimiento de tiroidectomía. Los nervios laríngeos recurrentes que inervan las cuerdas vocales, el nervio más importante en términos de la función de la voz, se encuentran justo al lado de la tiroides, esta es obviamente una vista bidimensional, por lo que el nervio está subiendo por debajo de la tiroides y justo aquí, esta área que veremos durante la cirugía es donde el nervio laríngeo recurrente se inserta en las vías respiratorias y luego asciende para inervar las cuerdas vocales que están dentro de la laringe. Entonces, cuando realizamos el procedimiento de tiroidectomía, estamos fuera de las vías respiratorias, no estamos dentro de las vías respiratorias. Entonces, cuando estimulamos el nervio aquí usando un estimulador nervioso, no podremos ver el movimiento muscular de las cuerdas vocales porque están dentro de la vía aérea, que no es donde estamos. Entonces, el tubo endotraqueal, que está aquí, está equipado con un pequeño sensor y el sensor se encuentra justo al lado de las cuerdas vocales para que durante el procedimiento, podamos estimular el nervio y luego detectar, cuando escuche el pitido del estimulador nervioso, que hay estimulación eléctrica de la cuerda vocal cuando lo hacemos. Si el nervio perdiera su función durante la cirugía, y eso puede suceder por una serie de razones de las que hablaremos más adelante, no recibiríamos ese pitido o esa señal de la cuerda vocal tal como la detecta el sensor en el tubo endotraqueal. Por lo tanto, es muy importante marcar la incisión del cuello cuando la paciente está despierta, puede mover el cuello y antes de que haya cortinas que cubran el resto de su cuerpo. Y la razón de que el factor más importante en la cosmética de esta incisión en el cuello, que será visible para el paciente, es que está marcada en un pliegue natural de la piel. Y la única forma de ver esos pliegues de la piel es marcando a la paciente cuándo puede mover el cuello y antes de que el resto de su cuerpo quede cubierto para mantener la simetría. Entonces, como puede ver aquí, ya ha sido marcada en el área preoperatoria mientras estaba despierta y podía moverse. Muy bien, insuflación. Así que ahora vamos a extender el cuello del paciente. Y como ves, a medida que extendemos el cuello, las arrugas desaparecen. Por eso es importante marcar al paciente antes de la extensión del cuello, ya que no podrá detectar un pliegue adecuado después de haber posicionado al paciente para la cirugía. ¿Ves cómo van desapareciendo los pliegues por ahí? Bien, ahí vamos. Así que ahora tiene un cuello suave y agradable. Por lo tanto, elegir un pliegue en este punto sería mucho más difícil que cuando puede desextender el cuello o inclinar la barbilla hacia abajo. Queremos asegurarnos de que no esté hiperextendida. Y luego, si podemos dejar caer la mesa, poner la parte de atrás. Así que siempre hago una ecografía después de que hemos posicionado al paciente, y respaldo un poco más, por favor, Daniel. Y colocamos a la paciente con los brazos metidos a los lados, el cuello extendido y la espalda elevada. Bien. Muy bien, en la ecografía, aquí está la glándula tiroides, la arteria carótida aquí, la tráquea con los anillos cartilaginosos están aquí. Este es el istmo de la tiroides, y una de las razones para hacer el ultrasonido es que la incisión se coloca mejor justo sobre el istmo de la tiroides para obtener un acceso ideal a la visualización de los nervios laríngeos recurrentes. Como pueden ver aquí, aquí está el istmo de la tiroides, que es el puente que conecta los dos lóbulos y está justo en donde marqué la incisión. Así que eso es lo que estoy mirando aquí. Y por eso tiene tejido tiroideo a ambos lados. Está claro que el tejido tiroideo no es normal. Una de las razones por las que estamos haciendo el procedimiento. No tiene un bocio grande. Tiene una tiroides ligeramente agrandada que se ve bastante inflamada y heterogénea. La arteria carótida está aquí y la vena yugular es justo lateral a ella. Este es el músculo esternocleidomastoideo y, una vez más, la tráquea en la línea media. Así que esto es un ChloraPrep, una solución de preparación a base de alcohol. Me aseguro de no usar el de color, muchos de ellos son rojos, porque el paciente tendrá esto en el cuello y será visible. Y como pueden ver aquí, tenemos los electrodos para el sistema de monitoreo de nervios conectados con una pegatina y una aguja molida que colocamos en la paciente justo después de que se fue a dormir. Entonces, en términos de drapeado, hay muchas formas diferentes de cubrir una tiroides y realmente el único principio importante es crear un campo estéril. Y también me gusta tenerlo algo ancho en el cuello para que una vez más puedas ver esos puntos de referencia si lo necesitas, especialmente al marcar la incisión. Gracias, Kat. Una vez más, ahora mismo no es el momento ideal para seleccionar la incisión porque no se van a poder ver los puntos de referencia del paciente una vez que se han colocado, y además, al haber extendido el cuello, no se han podido recrear los pliegues de la piel, tan importantes a la hora de diseñar una incisión estéticamente atractiva. Así que como puedes ver, ella ya está marcada. Bien, lo primero que hacemos es comenzar con un tiempo de espera.

CAPÍTULO 3

Entonces, como hablamos, ya la hemos marcado, la incisión siempre está ubicada entre los cartílagos tiroides y cricoides, que están por encima de ella, y la muesca esternal, que está por debajo porque ahí es donde va a estar la tiroides. Gobernante. Gobernante. Está bien, te tengo. Sabes a lo que me refería. Así que suelo hacer la incisión entre tres y cinco centímetros. Así que vamos a hacer unos cuatro para ella. Y asegúrese de que nuestras luces estén en la posición correcta. Es muy importante que las luces entren directamente desde arriba del paciente y directamente desde abajo. Si están colocados a un lado, entonces su cabeza se interpone en el camino de la luz mientras está operando. Bien, ¿estamos bien para empezar? ¿Chicos allá arriba? Sí. Está bien, incisión. Incisión. La incisión pasa a través de la dermis, justo en la grasa subcutánea.

CAPÍTULO 4

Y luego, Bovie, y yo hacemos el suyo, ¿recuerdas? No, no Adsons. Multa Kelly. Y mantenemos una especie de presión para detener la hemorragia. El cuello es muy vascular, por lo que utilizo el coag para que el Bovie atraviese la grasa subcutánea y, a menudo, también un poco de dermis. Y tener mucho cuidado de no pasar a través de esto para llegar a lo que se llama las venas yugulares anteriores, que viven justo debajo del platisma. Así que ahora vamos a pasar por el músculo platisma. Eso es justo por ahí, Rich. Bien. Y puedes ver las fibras, sí, del músculo platisma justo ahí. Rich es la división de las fibras del músculo platisma, y como puedes ver, el cuello es muy vascular. Dame un zumbido. Sí, aquí mismo. Eso es lo que yo también me preguntaba. Así que Rich está siendo muy cuidadoso de no pasar el punto. Vamos a colocar la dermis allí mismo para obtener la incisión completa. Y como pueden ver aquí, hay algunas venas yugulares anteriores, aquí y aquí. Mateo, ¿ves esto? Breves DeBakeys, por favor. Ahora vamos a obtener un poco de hemostasia en el borde de la piel. Llega allí y vamos a levantar lo que se llama colgajos subplatismales. Una vez más, así que ten mucho cuidado aquí, Rich, porque el AJ está allí. Este es el momento en el que es más fácil entrar en una vena yugular anterior. Por lo tanto, debes mantenerte superficial y, como lo está haciendo Rich, debes sostener el Bovie para que esté casi paralelo a la piel. Sí, ahí lo tienes, ya que se acaba de adaptar. Este es el colgajo subplatismal superior. Un poco de platisma aquí. Allá arriba, Rico, o muy arriba aquí. Sí, ahí lo tienes. Justo a través de eso hasta la esquina. Y el aspecto superior de esto, debería poder palpar los cartílagos tiroides y cricoides. Ahora vamos a hacer nuestro colgajo inferior. Así que este es el colgajo subplatismal inferior. Una vez más, evitando las venas yugulares anteriores y entrando justo debajo del platisma. Así que ahí abajo, Rich. Un poco más arriba aquí. Justo debajo de eso. Sí, ahí lo tienes. Siempre se siente como si estuvieras yendo demasiado superficial en la solapa inferior, no es así. Siempre y cuando no le hagas un ojal a la piel, debes mantenerte razonablemente superficial. Y hasta la esquina aquí. A través del platisma allí. Y estos colgajos le permiten acceder a la glándula tiroides. Así que cuando sientes aquí abajo, realmente estás sintiendo la muesca esternal y la parte superior de la cabeza clavicular. Llévate el pequeño Weitlaner, por favor, Kat. Así que a través de una incisión relativamente pequeña con estos colgajos hacia arriba y hacia abajo, superior e inferior. Bien, ahora lo que vamos a hacer es dividir los músculos de la correa en la línea media, como Rich indicaba justo entre la vena yugular anterior. Succión, por favor. Un poco más hacia mí, Rich. Solo porque estoy preocupado por ese grande que está ahí. Mira que es correcto... Bien. A veces, las venas yugulares anteriores están muy cerca de la línea media y entonces es muy difícil mantenerse fuera de ellas. Pero Rich está haciendo un buen trabajo. Sostén esto aquí mismo. Hay uno aquí mismo. Así que yo diría que hay que tener la razón, eso también es uno. Está justo aquí, así que probablemente esté justo allí. Suéltalo por un segundo, Rich. Están muy juntos. Sí, lo son. Así que ahí está el músculo. Así que estamos buscando el músculo de la correa debajo de las venas. Pero si recoges aquí mismo, eso podría meterte un poco por debajo de... Un poco más hacia mí. Bien. Así que ahí está tu músculo, ¿verdad? Entonces, el primer músculo que vemos es uno de los músculos de la correa de la línea media. Vamos a conseguir el armónico para esto. El músculo esternohioideo es el primero. Así que este es el bisturí armónico. Es un dispositivo de energía que divide los tejidos y sella los vasos. Debido a que las AJ, las venas yugulares anteriores están tan cerca, quiero que Rich use esto en lugar del Bovie porque es menos probable que sangre. Así que en este momento, está dividiendo el músculo esternohioideo en la línea media. Puedes hacer esto usando el Bovie, lo único es que si hay un pequeño recipiente allí que atrapas, sangra mucho más con el Bovie que con el Harmonic. El armónico genera calor con ultrasonidos. Por lo tanto, esta cuchilla de metal aquí es en realidad un ultrasonido para generar el calor que sella el vaso y divide el tejido. Bien, pon esto aquí. Hay algunos dispositivos de energía diferentes que las personas usan durante las tiroidectomías, uno es el bisturí armónico, otro es el dispositivo LigaSure. Bien. Muy bien, así que subiré. Sostén esto aquí. Así que él está sosteniendo el músculo esternohioideo izquierdo, yo estoy sosteniendo el músculo esternohioideo derecho, y estamos subiendo en la línea media, dividiendo estos músculos. Los estamos separando, en realidad no estamos dividiendo el músculo, los estamos separando. Abdominal de bebé, por favor, retractor. Sostén eso ahí, por favor, Rich, por un segundo mientras subimos un poco más alto. Y puede parecer que estamos obteniendo un poco más de espacio del que necesitamos, pero siempre es bueno obtener un poco más de exposición cuando se realizan estos procedimientos. Bien, y quiero asegurarme de que puedo sentir los cartílagos cricoides y tiroideos allí antes de dejar de ir. Eso es bueno, Rich. Gracias. Muy bien. Entonces, ¿hay un lado que tenemos que hacer primero? En el caso de Graves, realmente no importa. Sí, exactamente. Está bien, así que haremos tu parte, espera esto. Así que él está sosteniendo el músculo esternohioideo, y debajo del músculo esternohioideo está la otra correa de la línea media que se llama músculo esternotiroideo, que está justo aquí. Entonces, esternohioideo, esternotiroides. Y en este momento, Rich está separando esos dos músculos entre sí. Bien. Bien, y ahora vamos a tomar este. Recuerda, Rich, correcto: retrocede un poco tus fórceps. Bien. Y luego, un poquito a la vez, justo debajo. Y debajo del músculo esternotiroid se encuentra la glándula tiroides. Así que retrocede un poco con tus fórceps porque no quieres agarrar la tiroides. Aquí tienes. Así que allá arriba. Bien. Muy bien. Perfecto. Quedándonos muy arriba aquí. Así que ahora estamos separando el músculo esternotiroideo de la superficie de la glándula tiroides. Y estamos usando el Bovie para esto. Dame un zumbido. Ahora, tiene la enfermedad de Graves, que es una afección inflamatoria de la glándula tiroides. Por lo tanto, podríamos ver alguna evidencia de esa inflamación a medida que separamos el músculo de él y mientras realizamos el procedimiento. Un poquito ahí, Rich. Gracias. Así que vamos a hacer una tiroidectomía total. Acabamos de separar el músculo del primer lado, que es el lado izquierdo. Voy a optar por no separar el músculo del lado derecho hasta que haya terminado la tiroidectomía izquierda. La razón de esto es que si hay un problema con el nervio laríngeo recurrente en el lado izquierdo, puedo optar por no realizar la tiroidectomía derecha hoy. Podemos hablar un poco más sobre eso más adelante. Abdominal de bebé, por favor. ¿Puedes inclinar la mesa ligeramente hacia mí, por favor, Daniel? Sostén eso ahí mismo. Aquí vamos. Aguanta eso. Así que lo primero que me gusta hacer... ¿Puedo tener una segunda pinza, por favor, Kat? Me gusta separar los bordes superior e inferior del istmo sobre la tráquea. Así que estoy exponiendo la tráquea justo debajo y por encima del istmo. Un poco de zumbido allí, y probablemente vas a tener que rodear esa embarcación. Un ángulo recto, por favor. Sí, en ángulo recto con Rich, por favor. Así que estamos justo en la base del istmo, les haremos una pequeña imagen de esto. Bien. Ve un poco más profundo, justo en la tráquea. Aquí tienes. Excelente. Y luego vamos a sellar este recipiente ístmico inferior usando el bisturí armónico. Permítanme ponerle un pequeño clip a eso. ¿Puedo hacer un pequeño clip, por favor, Kat? Matt, puedes acercarte un poco más. Probablemente va a ser más cómodo para tu brazo. Está bien, genial. Y luego recuperemos el Bovie. Segundo fórceps, por favor. Un pequeño golpecito justo ahí, por favor, Rich. Bien. Así que aquí está la tráquea. Dame un zumbido. Bien. Y podemos ver evidencia, dame un buen zumbido largo allí también, evidencia de la inflamación de la tiroides, ya que la tiroides está ligeramente adherida a la tráquea. Y si ustedes pueden obtener una pequeña vista de la tráquea blanca. Así que pon tu dedo justo en la tráquea allí, Rich. Solo tenga cuidado de no zumbar en el ... Sí, es blanco. Sí, lo vi. Está la tráquea en el borde inferior del istmo. Vamos a ajustar esto un poco. Sostén eso ahí mismo. Así que ahora estamos en el límite superior del istmo. Pequeña embarcación allí. Poco zumbido. Sí, combo de lóbulo piramidal de pequeña embarcación. Aquí está la tráquea en el borde superior del istmo de la tiroides. Y aquí hay un músculo triangular, que es el músculo cricotiroideo. El músculo cricotiroideo contribuye a la función de la voz. No es tan importante como la cuerda vocal, en ángulo recto con respecto a Rich, pero afina la voz y no está inervada por el nervio laríngeo recurrente, sino por la rama externa del nervio laríngeo superior, que identificaremos utilizando el monitor nervioso, en breve. Profundiza un poco más, Rich. Creo que vas a ser más feliz un poco más profundo. Sí, ahí vamos. Al igual que lo hicimos en el fondo del istmo, la parte superior del istmo también tiene una pequeña embarcación aquí. A menudo lo hace. Suelta eso por un segundo, Rich, solo para que tengamos un poco de holgura. Gracias. Y una vez más, lo sellamos con el bisturí Harmonic. Bien. Segundo fórceps, por favor, Kat. Un poco de alboroto aquí, por favor, Rich. Una vez más, al ver evidencia de inflamación consistente con la enfermedad de Graves. Aquí mismo, Rich, creo que sí. Poco zumbido. Bien, si vienes aquí, este es el borde superior del istmo. Así que el istmo de la tiroides está justo aquí. Y justo aquí, a ambos lados, están los músculos cricotiroideos de forma triangular que se encuentran justo encima de la tráquea y tienen la función de afinar la voz en términos de tono y proyección de la voz. Dame un poco de zumbido aquí, Rich. Excelente. Está bien, saca eso. Rotulador, por favor. Muy bien, solo para hacer una imagen rápida de lo que hemos hecho hasta ahora. Aquí está la tráquea, aquí está la glándula tiroides. Quitamos el músculo de la tiroides del lado izquierdo. Luego nos separamos aquí, este es el istmo, el borde inferior del istmo y el borde superior del istmo han quedado expuestos. Aquí arriba, están los músculos cricotiroideos de forma triangular. Y lo siguiente que vamos a hacer es ir al polo superior de la izquierda y estimular la rama externa del nervio laríngeo superior, que se encuentra justo medial al polo superior de la glándula tiroides. Abdominal de bebé, por favor. Bien. Puedes agarrarlo y zumbarlo o nosotros podemos. Está un poco más alto aquí, prueba esto. Bien, rico.

CAPÍTULO 5

Bien, entonces te vamos a dar eso, Matthew. Así que ahora nos estamos acercando al polo superior de la tiroides. Una vez más, aquí hay mucha evidencia de inflamación de la tiroides. Aquí está el músculo esternotiroides. Sostén eso ahí, Rich. Tienes un pequeño vaso en la tiroides justo allí, así que mantente muy cerca de tus fórceps. Recuerda, realmente no nos importa entrar en ese músculo. Nos importa meternos en la tiroides. Bien. Así que incluso si terminas dividiendo un poco de ese músculo para exponer... Así que estamos hablando del hecho de que en realidad se puede dividir un poco del músculo esternotiroideo para exponer el polo superior. Bien, y ahí está esto... Muy bien, así que ahora, aquí arriba, debajo del retractor, está lo que llamamos el polo superior de la tiroides. Y voy a definir los bordes medial y lateral de eso, que están en nuestro dibujo, borde lateral aquí, borde medial aquí. Por lo tanto, es el borde medial donde generalmente se encuentra la rama externa del nervio laríngeo superior. ¿Puedo tener el monitor de nervios encendido, por favor? Coloqué un Kelly en el polo superior, y es muy importante mantener este Kelly lo suficientemente bajo para que no tires del nervio laríngeo superior. ¿Cuál es la configuración? Está en las 2. Así que ahora vamos a observar la contracción del músculo cricotiroideo aquí. Ahí va. Así que no importa el pitido en este momento, la contracción del músculo cricotiroideo es yo estimulando la rama externa del nervio laríngeo superior justo medial al polo superior de la tiroides. Ángulo recto con Rich, por favor. Lo estoy haciendo muy bien, Matthew. Gracias. Fórceps. Así que voy a quitar eso del camino. ¿Este barco de aquí? Sí, el todo, más o menos todo el asunto ahí, creo. Sí. Bien. Incluso si pasas por un poco. Aquí vamos. Perfecto. Clip mediano, por favor. Así que me gusta asegurar el poste superior con clips o ataduras. Deslízalo hacia abajo. Cierra este lado, gracias, Rich, porque definitivamente puede sangrar. Otra, por favor. Así que ahora estamos recortando los vasos en el polo superior de la tiroides. Lo ligaré dos veces, así que puse al menos una corbata y un clip o dos clips. 15, por favor. Y una vez más, la rama externa del nervio laríngeo superior se encuentra justo medial y por encima de donde estamos dividiendo esto. Extiéndase, por favor, Rich. Bien. Ya que tenemos eso sujetado con el... Bien. Así que esas eran las vasijas del polo superior. Está bien, ángulo recto con Rich, por favor. Mira ahí mismo, Rich. Así que mantente un poco cerca de los clips allí, pero ves lo que quieres tomar a continuación, ¿verdad? Sí, va a ser sólo... Perfecto. Una vez más, tienes algo de inflamación, por lo que es posible que debas atravesar ese tejido indurado. Sí, ahí vamos. Sal a por uno... Sí, supongo que está bien. Y luego, debido a que estos recipientes son mucho más pequeños que los que acabamos de tomar, no necesitamos los clips o ataduras, solo vamos a usar el Armónico. Una de las cosas más importantes sobre el armónico es que la fuerza del sello del recipiente es directamente proporcional al tiempo que el armónico está en contacto con ese tejido. Entonces, cuando pones el armónico en el pañuelo, no quieres tirar hacia arriba a través de él o apresurarte a través de él, quieres que se derrita. Bien, vamos a rotar de esta manera. ¿Puedo tener un taburete, por favor? Fórceps. Bien. Sí, yo diría que tomes tu ángulo correcto allí, Rich, porque a veces el... Así que ahora estamos rotando la tiroides medialmente, y aquí es donde a menudo vemos un vaso más superficial que corre solo lateralmente. Se llama vena tiroidea media. Y creo que el Dr. Guyer tiene eso bajo su ángulo recto y vamos a dividirlo con el Armónico ahora mismo. Esta es la vena tiroidea media, a menudo muy cerca del músculo esternotiroideo que se extiende lateralmente desde la tiroides. Bien. Cacahuete. Ahora, a medida que bajamos al polo inferior de la tiroides, vamos a empezar a pensar en la glándula paratiroides inferior. Puedes agarrar eso y yo lo recortaré. Pequeño clip, por favor. Es bastante pequeño... Sí. Y ahora el Armónico, esta es probablemente una rama de la vena media que estamos dividiendo. Una vez más, me aseguro de que el recipiente no esté bajo ninguna tensión cuando lo divida con el armónico o no sellará tan bien. Está bien, entonces Matthew, vas a llegar hasta aquí. Así que aquí es donde empezamos a pensar en lo inferior... ¿Quieres ir por debajo de él? Glándula paratiroides inferior. A veces vemos la glándula paratiroides, a veces no. Preferimos ver al menos uno que parezca viable. Eso puede ser todo ahí mismo. Podría ser. Así que en este momento, estamos buscando la tráquea aquí, estamos buscando la glándula paratiroides inferior justo en el polo inferior de la tiroides. En este punto, el nervio laríngeo recurrente debe ser más profundo y lateral y luego meterse debajo del surco TE, el surco traqueoesofágico. Así que voy a hacer que te quedes al tanto de la tiroides aquí, Rich, comienza con esto. Empieza con esto. Salir. Bien. Empate 2-0, por favor. Gracias. Así que ahora, si miran hacia atrás en nuestra imagen, mientras Rich ata eso, quitamos el polo superior aquí, tuvimos cuidado de preservar la rama externa del nervio laríngeo superior, que era justo medial y por encima del polo superior. Luego nos acercamos, marcando con bolígrafo, por favor, la porción lateral de la tiroides y dividimos la vena media, aquí mismo. Y ahora estamos trabajando aquí abajo, en el polo inferior, con la glándula paratiroides probablemente en algún lugar de esta región. Armónico. Tal vez puedas cerrar y mudarte allí, Rich. Gracias. Metz, por favor. De Metz a los ricos. Espera un segundo. Recorta, por favor. ¿Medio? Puse el armónico más o menos, pequeño, cerca de tu corbata, Rich, así que solo quiero asegurarme de que no... Diapositiva. Sí, sal más tarde, así que reforzaremos eso. Bien. Bien. Pinzas, por favor. Así que una de las razones por las que me gusta exponer los bordes superior e inferior del istmo al principio de la cirugía, que hicimos hace un tiempo, es que cuando vuelves al polo inferior para identificar y preservar la glándula paratiroides, ya has expuesto tu tráquea y eso puede ser muy útil en términos de la anatomía de la glándula paratiroides y el nervio laríngeo recurrente. que aún no hemos dibujado. Cacahuete, por favor. Así que ahora estamos tirando de la tiroides hacia arriba y medial, y vamos a ver si podemos obtener una señal y Rich va a tomar el ángulo correcto. Bien, ahora estamos estimulando el nervio laríngeo recurrente dentro del surco traqueoesofágico. Rotulador, por favor. Este es el nervio laríngeo recurrente. Es profundo hasta la vena media. Pinzas, por favor. Espera un segundo, Rich, saquemos esa cosita azul. Yo me quedaría así, sí, vería como aquí mismo. Perfecto. Empate 2-0, por favor. Gracias. Y luego mover eso como aquí. Así que... Una de las cosas que puede suceder con la enfermedad de Graves, debido a que es una afección inflamatoria, es que a veces las paratiroides pueden acercarse más a la tiroides de lo normal y luego puede ser más difícil preservarlas. Queremos preservar las glándulas paratiroides y su suministro de sangre. Y por eso siempre miramos adyacente a la glándula tiroides para ver si vemos una glándula paratiroides. Y creo que podría ver uno que tenemos que preservar. ¿Puedo darme un clip mediano, por favor, Kat? Sí, exactamente. Así que vamos a desgranar eso. ¿Así que crees que fue absorbido por la inflamación allí? Está bien, tal vez cierre y muévete, Rich. Bien. Cuchillo, por favor. Y luego Metz, por favor, a Rich. Cuchillo hacia atrás. Gracias. Fórceps. ¿Podemos bajar el Bovie a 15? Entonces, en la tiroides, aquí hay un poco de lo que parece grasa. No puedo decir con certeza que sea una paratiroides, pero definitivamente voy a despegarla y revisarla. Ooh, sí, definitivamente es una paratiroides. Así que si miran aquí, la enfermedad de Graves clásica. La enfermedad de Graves ha arrastrado esta glándula paratiroides hacia arriba y hacia abajo de su cápsula de inflamación. Así que vamos a despegar esto. Y como ves, he bajado el Bovie a un ajuste muy bajo porque nos estamos acercando cada vez más al nervio laríngeo recurrente. La glándula paratiroides, como puedes ver, se parece un poco a la grasa, pero es un poco más oscura o más marrón que la grasa. Y así fue como lo identificamos como una paratiroides. ¿Ves eso allí, Mateo? Sí. Lo veo ahí mismo. Así que estamos tirando de la tiroides hacia mí. Y luego estamos separando la paratiroides de la glándula tiroides para que podamos dejarla atrás cuando extirpemos la tiroides. Bien. Así que lo pondremos allí y luego lo dejaremos como en el suministro de sangre aquí. Justo ahí. Ángulo recto con Rich, por favor. Justo ahí. Monitor de nervios, por favor. Así que ahora que nos estamos acercando al nervio laríngeo recurrente, empiezo a probar cosas para asegurarme de que no lo hemos levantado inadvertidamente. Empate, por favor, 2-0, para Rich. Ahora estamos trabajando todavía en el polo inferior de la tiroides, dando la vuelta más lateralmente, y muy pronto podremos acercarnos al nervio laríngeo recurrente. Así que el clip, como probablemente habrás reconocido, no va a permanecer en el paciente. Se trata simplemente de detener el sangrado de la espalda de la tiroides mientras completamos el procedimiento. La eliminatoria se mantendrá. Cuchillo, por favor. Y Metz hasta Rich. El cuchillo ha vuelto. Muy bien, gracias. Bien. Voy a adaptarme a ti, Matthew. No tienes que tirar muy fuerte. Así que ahí está nuestra paratiroides, que se ha movido fuera de la tiroides, con lo que estamos muy satisfechos porque eso significa que cuando comenzamos la disección del nervio, no vamos a extirpar la paratiroides. Muy bien, veamos dónde estamos aquí. Yo diría que probablemente un ángulo recto aquí. ¿Puedo tener el monitor de nervios, por favor? A ver si podemos hacer llegar nuestra señal aquí. Bien. Así que puedes recoger eso. Ve a la derecha en la tráquea, Rich. Perfecto. Empate 2-0, por favor. Así que puedes ver que la paratiroides tiene un color más marrón, el típico color amarillo de la grasa. Y cada uno de estos pequeños vasos que el Dr. Guyer está atando en este momento o asegurando, podría sangrar más tarde y causar lo que se llama el hematoma del cuello. Así que es muy importante que los ate con mucho cuidado, lo que está haciendo. Gracias, Rich. Eso es perfecto. Tijeras, por favor. El cuchillo ha vuelto. Así que ahora hemos descubierto la mayor parte de la tráquea aquí. Así que, Rich, puedes zumbar esto, darme un zumbido. Así que estamos justo encima de la tráquea. Una vez que salgas de la tráquea hacia un lado, ten cuidado con el nervio laríngeo recurrente porque ahí es donde comienza el surco traqueoesofágico y es entonces cuando realmente tienes que empezar a prestar atención. Por lo tanto, cuando ya no se está en la parte superior de la tráquea, sino que se está lateral a la tráquea, hay que tener cuidado con el nervio laríngeo recurrente. Perfecto. Muy bien. Probablemente no lo haría porque no sabemos qué tan cerca está el nervio. Esto, es posible que podamos tomarlo. Monitor de nervios, por favor. Sí. Ángulo recto con respecto a Rich. Empate 2-0, por favor. Una vez más, una unión que es medial al nervio. La paratiroides todavía parece viable. Por lo tanto, es muy importante comprobarlo. Así que lo estoy revisando y parece viable. Se ve bien, como un color agradable en lugar de un color negro, lo que podría significar que es isquémico y no sobrevivirá a la operación. Y cerrar y moverse de esa manera. Bien. Cuchillo, por favor. Es una embarcación de tamaño decente, Rich. ¿Podemos ponerle una nueva espada, Kat? Tengo uno nuevo... Bien. Muchas gracias. Sí, pongamos un clip mediano, por favor. Y Matthew, ¿puedes tirar un poco? Gracias. Así que estamos ligando dos veces este vaso porque es un vaso de aspecto más sustancial. Está bien, Matthew, vas a ir por encima de Rich. Solo ten cuidado con el Bovie allí. Sostén eso ahí mismo. Ángulo recto con respecto a Rich. Limpiemos un poco el istmo para que podamos rotar la tiroides y encontrar el nervio. Parece que incluso podría ser un poco como un lóbulo piramidal, ¿verdad? Subiendo por la parte de atrás aquí, creo. Sí, también hay un poco de músculo allí, así que lo atravesaremos allí. Gracias, Kat. Una vez más, es importante tomarse su tiempo con el armónico para que pueda hacer un buen sello en la embarcación. Bien, esto es en realidad, hablo mucho de esto con los residentes y los estudiantes. Esta es una especie de parte crítica aquí donde hemos tomado, con bolígrafo de marcado, por favor, hemos tomado los accesorios en el polo superior, lo que hicimos antes, y acabamos de limpiar el polo inferior, justo medial a donde está el nervio laríngeo recurrente. Hemos volteado la tiroides hacia arriba, eso es lo que estoy haciendo sosteniendo la tiroides aquí, y ahora vamos a comenzar la disección del nervio laríngeo recurrente. Así que vamos a esta parte, que es donde el nervio sube para insertarse en la laringe. Monitor de nervios, por favor. Así que puedes encontrarte con este pedacito aquí mismo, Rich. Justo en la tráquea. Bien. Empate 2-0. Sí, acabo de tener una vasija diminuta allí. La otra estructura que buscaremos con mucho cuidado a medida que diseccionamos el nervio laríngeo recurrente donde se inserta, es la número uno, la glándula paratiroides superior, y la número dos, la arteria tiroidea inferior. Llévate el monitor de nervios, por favor. Gracias. Ángulo recto hacia él, y clip medio hacia mí. Cuchillo, por favor. Gracias. Tijeras, por favor. ¿Puedo conseguir otra casa de clip azul, por favor? Gracias. Está bien, está bien Kelly, por favor. Por lo tanto, creo que una de las partes más importantes de la cirugía de tiroides es saber qué se puede dividir de manera segura en los polos superior e inferior sin interferir con el nervio laríngeo recurrente porque eso le dará la máxima exposición al nervio. Y tenemos el Bovie, una vez más, en una configuración muy baja, está en 15, ya que dividimos algunos accesorios más superficiales. Monitor de nervios para Rich, por favor. Sí, lo veo ahí mismo. Justo ahí. Sí. Así que cacahuete, por favor. Así que ahora hemos descubierto el nervio laríngeo recurrente. Es una estructura blanca que corre hacia arriba, y corre justo por debajo, fórceps, esto es lo que llamamos el pedúnculo de la glándula tiroides. Ahí es donde siempre encontrarás el nervio. Así que, muy bien Kelly, por favor, a Rich. Así que, Rich, muy gentilmente, puedes ver dónde quieres... No. Vas a ir por este camino. Entiendo. Sí. ¿Ves a lo que me refiero? Bien, crea un espacio, no profundices en el nervio con tus consejos. Así que, sí, sigue con tus propinas. Muy bonito, muy bonito. Tomaré el ángulo correcto. Ahora vas a salir por un segundo y vamos a tomar esto con el ángulo correcto y luego vas a obtener un empate. Empate 2-0, por favor. Tomará un poco a la vez, Rich, para que podamos diseccionar el nervio un poco más. Entonces, en este momento, estamos justo en la cima del nervio y lo que el Dr. Guyer acaba de hacer con el fino Kelly es que liberó el tejido por encima del nervio del nervio para que luego pudiéramos dividirlo de manera segura. Así que asegurémonos de que el nervio esté ahí abajo, y que pueda verlo debajo de su corbata. Sí. Así que Rich, cuando pones el ángulo correcto en esto, yo vendría de abajo hacia arriba, ¿de acuerdo? Para que no enganches el nervio. Y él va a tomar el ángulo correcto, por favor. Una vez más, el clip no se va a quedar, es solo para el sangrado de la espalda para que podamos seguir visualizando el nervio. Cuchillo, por favor. Está bien, tijera, haré las tijeras desde aquí, Rich, solo para que puedas... Ahora, estoy viendo algo interesante aquí, fórceps, que es justo lateral al nervio, aquí abajo hay un tejido marrón, un toque de tejido marrón, que es casi con certeza la glándula paratiroides. Está empezando a asomarse. Glándula paratiroides superior. Así que mi pregunta ahora es, ¿está el nervio insertándose debajo de esto, qué es esta cosa blanquecina aquí mismo? Ese es el párrafo. Sí, creo que esto... Esa es la grasa del para. Van por este camino. Esta es la glándula paratiroides superior justo lateral al nervio. ¿Puedo tener un buen Kelly, por favor? Ángulo recto con el Dr. Guyer. Y Matthew, por favor, desliza un poco tu retractor hacia la cabeza. Está bien, vas a tomar ese bocado allí mismo. Lo tienes. Qué bien. Fórceps. Lo crítico de lo que acaba de hacer el Dr. Guyer -el empate 2-0- es que dejó el nervio abajo mientras tomaba el tejido por encima del nervio, y tuvo mucho cuidado de no tirar del nervio hacia arriba en esta mordida. Esta última mordida aquí está justo encima de donde el nervio se inserta en la laringe. Ahí es donde el nervio es más vulnerable a las lesiones. Inclínalo un poco hacia mí para que no interfieras con el suministro de sangre de la glándula paratiroides, Rich. Oh, ¿traer hacia ti? De esta manera, no de aquella manera. ¿Tiene sentido? Sí. Tira hacia ti. Sí, justo ahí. Solo estoy quitando el clip de tu camino. Bien. Perfecto. Monitor nervioso. Y a medida que tomamos estos aditamentos cerca del nervio, con frecuencia verifico la señal en el nervio, que está intacta. Ángulo recto. Aquí, Rich, entraré bajo este, si no te importa. Justo desde aquí, y cuchillo para el Dr. Guyer. No vamos a recortar eso. A ver si puedes evitar ese clip allí. Perfecto. Muy bien. Sin sangrado de espalda. No demasiado. No demasiado porque lo estoy sosteniendo. Así que ahí está la glándula paratiroides superior justo debajo de la corbata del Dr. Guyer, saliendo y alejándose de nuestra disección tiroidea. Empate 2-0, por favor, para el Dr. Guyer. Y ahora estamos directamente en la cima de los nervios. Solo haz dos lanzamientos en esto. Sabes qué, saca eso y haz un 3-0. Empate 3-0, por favor. Y simplemente bloquearlo en el segundo. Entiendo. Cacahuete, por favor. Y en este momento, en realidad solo estoy revisando el nervio allí para asegurarme de que no hemos interferido con él. Va a tomar un ángulo recto después de eso. Cuchillo, por favor. Bien, rico. Gracias. Metz. Fórceps. Así que esta es una vista muy bonita aquí. Esta es la glándula paratiroides superior justo al lado de donde el nervio se inserta en la laringe. Este es el nervio laríngeo recurrente que sube y baja del pedúnculo de la tiroides. Así que el resto de nuestro trabajo en este lado en este punto es simplemente separar esta última porción del nervio de la glándula tiroides. Así que, en ángulo recto con Rich, por favor. Comenzaría con esta pequeña pieza aquí. Hay un pequeño clip allí. Pequeño clip, por favor. Así que dejo de usar el Harmonic cuando nos acercamos mucho al nervio y dejo de usar el Bovie porque no quiero crear una lesión térmica. Cuchillo, por favor. Así que una vez que estamos muy cerca del nervio, como estamos aquí, empezamos a usar clips y lazos. El cuchillo ha vuelto, Kat. Entiendo. Gracias. ¿Puedo tener una buena Kelly? Déjame mirarlo y luego vas a tomar ese bocado que querías tomar... Exactamente. Dices, oh, tengo esto. Tijeras, por favor, para el Dr. Guyer. Así que haz un pequeño recorte. Esta es una pequeña cápsula avascular de la tiroides que está justo encima del nervio. Bien. Así que ahora estamos viendo dónde se inserta el nervio en la laringe. Ángulo recto con el Dr. Guyer. Asegúrate de que los nervios permanezcan abajo. Pinzas para mí. Así que usamos corbatas de seda 2-0 y 3-0, en su mayoría 2-0. Cuando se trata de un trozo de tejido muy fino, usamos un 3-0. Así que, como probablemente puedan ver aquí a través de la cámara, el Dr. Guyer está atando el tejido justo en la parte superior, cacahuete, de donde el nervio se inserta en la laringe aquí. Una vez más, donde es más vulnerable a las lesiones. Pero podemos ver que él no ha interferido con ello. Tijera. Cacahuete. Ahí está el punto de inserción del nervio, justo ahí. Así que esta es nuestra última pequeña pieza aquí. Así que ahora mismo, en el contexto de la inflamación, tenemos que decidir cómo podemos separar de forma segura la glándula tiroides del nervio. Cuchillo, por favor, para el Dr. Guyer. Así que solo corta un poco de esta cápsula aquí para soltar el nervio. Bien. Empuja eso hacia abajo. Pequeño clip, por favor. Recular. Te sorprendería, ¿verdad? Y el cuchillo, incluso los vasos más pequeños en el cuello y la tiroides sangrarán. Así que pusimos un clip en algo que el Dr. Guyer probablemente pensó que no era nada, pero yo pensé que tal vez era un pequeño recipiente, ¿verdad? Bien, aquí está la parte más complicada de todo el asunto, especialmente en la enfermedad de Graves, es justo donde está unido el nervio aquí, ¿de acuerdo? Monitor nervioso. Y el nervio está funcionando maravillosamente. Entonces, ¿cuál es la mejor manera de separarnos aquí? Fórceps. Hay algunas formas diferentes de hacerlo. Depende de cada paciente. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Por lo tanto, una opción que podemos probar es tratar de atravesar el tejido tiroideo a medida que corre a lo largo del nervio, si eso es fácil. Aquí vamos. Empate 2-0. Y ahora estamos atando a través del tejido tiroideo. Así que vamos a dejar un poco de tejido tiroideo justo en el nervio. Así que vas a deslizar eso hacia abajo. Perfecto. Así que el Dr. Guyer está atando estos lazos junto con el nervio. Parece que estás enfadado. Sí, ahí lo tienes. Otro. Otro descruce. Sí. Ángulo recto con respecto a Rich. ¿Fueron tres? Eran tres, sí. Cuchillo, por favor. Así que espera, vas a tener que subir aquí y vas a tener que bajar. A partir de aquí, un poco más medial. Arrepentido. Aquí mismo. ¿Hasta ahora? Aquí vamos. Sí. Y luego baja a la tráquea. Ahí, ¿ves? Buen trabajo. Bien. Perfecto. El cuchillo ha vuelto. Tijeras a Rico. Ángulo recto. Coser, por favor, seda 2-0. Así que ahora lo que estamos haciendo es poner una pequeña puntada en forma de 8 a través del tejido tiroideo justo cerca del nervio para que podamos ligarlo de manera segura sin interferir con el nervio. Esta es la parte más difícil del procedimiento de tiroidectomía es la extirpación de la tiroides donde el nervio se inserta en la laringe, y aquí es donde se debe decidir cuánto remanente de tiroides desea dejar para preservar la función nerviosa. Estamos bloqueando. Estamos bloqueando. Oh, ahí vamos. Sí. Perfecto. Solo asegúrate de no tirar demasiado fuerte de eso. Así que recuerda, sepáralo de esta manera primero. Sí. Bien. Cacahuete, por favor. Tijeras. Así que el Dr. Guyer acaba de ligar un poco de tejido tiroideo que estamos dejando adyacente al nervio. ¿Me puede dar el cuchillo, por favor? Gracias. Este es un punto hemostático muy agradable que no traumatizará ni creará lesiones térmicas en el nervio, en el punto donde es más vulnerable. Así que vamos a bajar hasta la tráquea aquí. Perfecto. Coser, por favor. Cuchillo hacia atrás. Exactamente. Rico, eres tan inteligente. Lo hicimos la semana pasada. Sí, dices, he hecho esto antes como 50 veces contigo. Solo quiero asegurarnos de que no vamos a entrar en el músculo cricotiroides. Mira, ahí vamos. Es un poco superficial. Muy importante que estos nudos caigan apretados en este punto para que este tejido no sangre después. ¿Son tres? Sí. Aguja. Cuchillo, por favor. Gracias. Hasta la tráquea. Muy bien, cacahuete, por favor. Bovie, por favor, a Rich. Pinzas para mí. Dame un pequeño zumbido aquí mismo. Bien. Y luego ahora está llevando las uniones de la tiroides a la tráquea aquí en la línea media. Así que hemos completado esencialmente la tiroidectomía izquierda en este punto. Es de la tiroides. Bien. Dividiremos esto para que no tengamos, ahí mismo. Por lo tanto, estas son las uniones de la tiroides con la tráquea justo sobre la línea media de la tráquea. Tienes que tener cuidado cuando hagas esto de no ir demasiado lejos hacia el otro lado porque en realidad puedes levantarte, darme un zumbido y lesionar el nervio del lado derecho si lo hiciste. Estamos asegurando algunos pequeños sangrados de la tráquea.

CAPÍTULO 6

Bien, ahora echemos un vistazo a lo que hemos hecho aquí a la izquierda. Sostén eso ahí mismo. Lo que queremos saber antes de pasar al otro lado es si tenemos un nervio que funcione y si tenemos tejido paratiroideo viable. Fórceps. Así que si miran aquí, aquí está el nervio, el monitor de nervios de Rich, el nervio laríngeo recurrente que estimula bien, pruébelo aquí más allá del punto donde lo diseccionamos y está funcionando bien. Así que estamos contentos con eso. Tenemos una glándula paratiroides superior viable aquí, este tejido marrón, y también tenemos una glándula paratiroides inferior viable aquí mismo. Como puede ver, las glándulas paratiroides generalmente se extienden a ambos lados del nervio. Se sientan a ambos lados. El inferior se encuentra más superficial y medial al nervio y el superior se encuentra detrás y más profundo del nervio, justo allí. Hemos dejado un pequeño remanente de tejido tiroideo, muy típico en la enfermedad de Graves debido a las características inflamatorias y a la adherencia al nervio. Así que estamos muy satisfechos con cómo fue este lado, lo que significa que procederemos al otro lado. Dame un poco de zumbido aquí mismo, Rich. Solo obtener un poco de hemostasia. Bien. Un cheque más en el nervio, por favor. Bien. Está bien, dejemos esto entero, creo. Haremos que Matt lo marque al final. Solo quiero asegurarme de que no esté sangrando demasiado la espalda. Bien. Muy bien. Ahora vamos a pasar al lado derecho. Así que si quieres cambiar eso, por favor. Matthew, Tú vas a venir aquí. No hay más que ver el stand aquí. Gracias, Rich. Y tú vas a venir por encima de mí. Pinzas, por favor.

CAPÍTULO 7

Así que ahora volvemos a quitar el músculo esternotiroideo de la tiroides. Dame un poco de zumbido allí. Bien. Justo ahí. Espera un segundo, Rich. Déjame ayudarte. Aquí vamos. Muy bien, ahora estamos quitando el músculo esternotiroideo de la tiroides y dirigiéndonos hacia el polo superior derecho. Mantente muy superficial aquí, Rich. Bien. Y luego vas a sostener la glándula tiroides hacia ti. Perfecto. ¿Ves estas pequeñas vasijas aquí? Son como cruzar los que hay que asegurar, de lo contrario sangrarán. Lo vas a sostener aquí mismo, Rich. Bien, Mateo. Y luego quizás aquí, Rich, sólo ven un poquito, toma tu Armónico y divide solo un poquito del músculo esternotiroideo para que podamos acceder al polo superior de la tiroides. ¿Más o menos así? Justo ahí. Entonces, lo que el Dr. Guyer está haciendo ahora es dividir solo un poco del músculo esternotiroideo donde se inserta en el cartílago de la tiroides porque es justo allí donde ese músculo se encapucha sobre el polo superior. Por lo tanto, para obtener acceso y visualización del polo superior, a veces, no siempre, a veces dividimos un poco del músculo esternotiroideo justo en ese punto de inserción. Dame un poco de zumbido. También puede ayudarle a identificar la contracción de la rama externa del nervio laríngeo superior, como lo hicimos en el otro lado. Así que justo en el músculo allí, Rich, porque hay un poco de sangrado allí. Sí. Bien. Y una vez más, nos dirigimos hacia el polo superior del lado derecho. Bien, entonces vemos el polo superior, necesitamos delinear los aspectos medial y lateral del polo superior para que podamos llevar los vasos allí y también identificar el nervio laríngeo superior. Quédate muy lateral ahí, Rich, en el músculo. Bien. Y me quedo con eso, Kelly, por favor, Kat. Ángulo recto, por favor. Espera un segundo. Vamos a sacar un poco más de músculo aquí, Rich. Y luego vamos a hacer el nervio y luego nos quedaremos aquí en el músculo. Zúbeme. Bien, aquí tenemos el polo superior de la tiroides. Monitor de nervios, por favor. Así que aquí está el músculo cricotiroideo derecho. Aquí está el polo superior de la glándula tiroides derecha, el vaso de aquí. Medial y por encima del polo superior es donde se encuentra la rama externa del nervio laríngeo superior. Ahí está el tic. Así que ahora sé que el nervio está aquí, voy a hacer que el Dr. Guyer se quede aquí cuando se liga. Aquí no hay contracción, lo que significa que es seguro tomarlo. Aquí arriba, queremos preservar eso. Fórceps. Ven un poco, sí, mantente bajo en cierto modo. Puede que haya otra nave allí Rich, no sé si quieres... Buen clip medio, por favor. Muy bien. Entonces, una vez más, el doble ligado con clips los vasos en el polo superior. Cuchillo, por favor. Las embarcaciones de poste superior se dividen aquí mismo. Bien. Y vas a tener que rotar ahí, Rich, con cuidado. Succión. Bien. Pondría una hoja nueva en ese cuchillo. Gracias. Así que en este momento, en lugar de dar la vuelta a esto, a veces uso el Armónico directamente para asegurar parte del polo superior después de que hemos ligado los vasos específicos del polo superior, lo que ya hemos hecho. Ahora bien, hay que tener mucho cuidado al hacer esto de que no se está cerca de la rama externa del nervio laríngeo superior medialmente y no se está cerca o calentando la carótida lateralmente. Aquí vamos. Ángulo recto. Y Rich está tomando los últimos accesorios del polo superior. Muy importante también, cuando se baja el polo superior, si se baja demasiado o demasiado bajo, se puede encontrar el punto de inserción del nervio laríngeo recurrente. Rotulador, por favor. Así que en este momento, estamos aquí, en los buques del polo superior derecho. Aquí es donde estimulamos esa rama externa, espasmódica, el músculo cricotiroideo derecho, aquí está la carótida, y si llegas demasiado abajo aquí, podrías encontrar el punto de inserción de la recurrente. Así que el Dr. Guyer se quedó aquí por ahora. Está bien, Dr. Guyer, usted va a sostener eso. Ahora vamos a salir lateralmente, buscando la vena media de la tiroides, que probablemente esté corriendo. Así que creo que van a llegar, sí. Toma primero las cosas superficiales, Rich, y luego nos acercaremos a la vena del medio. Estas son solo algunas inserciones musculares superficiales. Esparce un poco más. Bien. Cacahuete, por favor. Puedes soltar el Kelly. Sostén eso ahí. Bien. Tomaría estos aditamentos aquí, que están un poco más hacia el polo inferior, permaneciendo un poco más arriba en la tiroides. Sal un segundo, Rich, ¿tienes un recipiente en tu punta o no? No, soy libre. Soy libre. Está bien, bien. Sostén eso ahí mismo. Sostienes esto justo ahí, Rich. Gracias. Sospecho que la glándula paratiroides inferior o inferior de la derecha está justo fuera de lo que estamos dividiendo. Bien. Perfecto. Así que ahora nos hemos encontrado de nuevo con la tráquea. Eso no es glándula paratiroides. Así que miré aquí, pensando, ¿podría ser una glándula paratiroides atascada en la tiroides? Y no lo es. Es tejido tiroideo. Está bien, puedes tomar esto aquí mismo. Lo que estás haciendo es correcto. Tira de ahí. Así que ahora estamos terminando el polo inferior de la derecha. Está bien, succión. Ahí está nuestra tráquea. Así que volvemos a nuestra tráquea. Me llevaré el Bovie, por favor. Y voy a dividir algunas uniones superficiales a la tráquea. Estamos bien mediales al nervio para que el Dr. Guyer pueda voltear esta tiroides hacia arriba y hacia él cuando diseccionemos el nervio de la derecha. Excelente. Así que ahora nos estamos acercando a nuestro pedúnculo. ¿Me puede dar el monitor de nervios, por favor? Bien. Buen trabajo, Rich, sosteniendo eso. Así que está la estimulación del nervio laríngeo recurrente a la derecha. Así que puedes venir hasta aquí, Rich. Perfecto. Más inserciones del polo inferior, medial y superficial al nervio laríngeo recurrente. Este es el polo inferior de la tiroides que hemos elevado hacia arriba y hacia adentro de la herida. Fórceps. Bien. Y luego, si Ud. se detiene aquí, Rich, Ud. puede tomar uno más de estos bocados aquí, justo en la tráquea. Bien. Y a medida que recibe estas picaduras, realmente necesita saber dónde está el nervio laríngeo recurrente porque puede comenzar a acercarse. Bovie, por favor. Una vez más, algunas uniones superficiales de la tiroides a la tráquea, que nos ayudarán a darle la vuelta a esto. Así que ahora estamos llegando a ese punto de nuevo en el que hemos tomado el polo inferior, hemos tomado el polo superior, el polo inferior, el polo superior, y ahora estamos listos para diseccionar el nervio laríngeo recurrente. ¿Puedo tener el monitor de nervios, por favor? Que se encuentra justo donde debería estar en el surco traqueoesofágico. Puedes entrar en eso, Rich. Bien. Bien. Muy bien, ¿puedo tener un buen Kelly, por favor? Muy buenos chicos. Y también voy a estar pendiente de la glándula paratiroides superior. Puedes tomar ese bocado allí mismo. Superficial. Bien, rico. Todavía estamos por encima o superficiales hasta el nervio en este punto. Multa Kelly. Así que aquí está el pedúnculo de la tiroides, y una vez más, el nervio, como hablamos a ambos lados, se va a insertar... Puedo ver justo ahí. Justo debajo de él. Creo que es un poco más mediático, ¿no? Está la glándula paratiroides, la glándula paratiroides superior justo fuera de ese pedúnculo y justo lateral al nervio. Ahí está el párrafo. ¿Ven?, esa es una hermosa vista de la glándula paratiroides superior, aquí mismo. Creo que aquí es donde se están aflorando los nervios. El nervio lo es, sí. Así que esta es la tráquea, justo en medio de aquí, Rich, justo donde acabas de decir que va a estar el nervio. Monitor de nervios para Rich. Un poco más lateral. Es como si vinieras aquí. Ahí está. ¿Ver? Sí, sí, sí, sí. Justo medial a la glándula paratiroides superior. Lo que pasa es que todavía no lo hemos visto. Creo que está justo ahí. Monitor nervioso de nuevo. Pero más lateral. Sí. ¿Ver? Está en lo profundo aquí en el lado derecho. Y es un poco más lateral de lo que quizás hubiéramos pensado. Así que queremos dejar caer este párrafo. ¿Debería probarlo? Ángulo recto con Rich, por favor. ¿En qué está configurado el monitor de nervios, por favor? Está en las 2. Puedes ir, tal vez intentar bajar uno. Bien. Aquí vamos. Es 1.5. Está justo aquí. ¿Ven?, está muy cerca. Está justo ahí, Rich. ¿Ver? Sí. ¿Lo ves ahí mismo? Así que el nervio de la derecha era un poco más superficial que el nervio de la izquierda, subió un poco más alto y eso lo pone en mayor riesgo. Pero pudimos identificarlo con éxito. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Y pruébalo por mí, por favor. Puedes probar lo que estoy sosteniendo, pero luego probar el nervio aquí abajo. Perfecto. Empate 2-0. Y voy a atar este, Rich. Estamos justo encima de los nervios aquí. Fórceps a Rich. Arrepentido. Es como que lo necesitamos. Sí, en realidad no lo hice... Es elegirte a ti. Lo sé. Muy bien, detente con ese cacahuete, por favor, Rich. Sé que va a querer... Así que, en realidad, este es un tipo de vista demostrada muy agradable aquí. Así que estamos atando el tejido justo aquí, anclando el nervio, lo siento, anclando la tiroides alrededor del nervio. Cacahuete, por favor. La glándula paratiroides superior está justo aquí. Esta estructura marrón con su suministro de sangre que desciende de la glándula tiroides, y justo medial a ella, unida a la glándula paratiroides es el nervio laríngeo recurrente. ¿Ustedes ven eso? Bien. Pruébalo una vez más antes de atar esto, por favor. Así que quiero que Rich lo pruebe porque quiero asegurarme de que no se me enganche en la corbata. Tijera. Ángulo recto, por favor. Primero vas a hacer el cuchillo, Rich. Y recuerda, el nervio está justo debajo de aquí. Así que vas a venir bien, sí. Ves a dónde quieres ir. El nervio está ahí. Y luego tijeras, por favor, a Rich. Bien. Excelente. - Toma eso. Así que eso hizo que la glándula paratiroides cayera y se alejara de la tiroides, lo cual es bueno. Pinzas, por favor. Y luego, cacahuete. Y como puedes ver, a menudo hay una abundante. Ángulo recto con respecto a Rich. Ven justo debajo de eso, Rich, tira con esto porque estás justo en el nervio aquí. ¿Ves eso justo ahí? Espera, déjame ayudarte. 3-0, por favor. Ahora, ese es un vaso muy importante allí porque corre justo sobre el nervio laríngeo recurrente. Y es importante, número uno, porque cuando dividimos ese vaso, no queremos dañar el nervio, y número dos, tenemos que asegurarnos de asegurarlo porque si sangra, es muy difícil obtener el control y no lesionar el nervio. Así que no voy a tirar de estas corbatas mientras ato esta. Monitor de nervios, por favor, a Rich. Monitor de nervios para Rich. Bien, y muy gentil con tu ángulo recto aquí, por favor, Rich, porque si esa cosa se rompe... Tira con tu cacahuete. Bien. Pequeño clip, por favor. He visto que un vaso como este causa un hematoma en el cuello postoperatorio. Y cuando se vuelve a operar al paciente, hay que tener mucho cuidado. Quédate ahí para mí, por favor. Tenga mucho cuidado de no lesionar el nervio laríngeo recurrente a medida que obtiene el control de la hemorragia. Y volveré a tomar un pequeño clip. Nuestra glándula paratiroides es solo lateral. Tijeras, por favor, para Rich. Fórceps. Bien. Entonces, aunque a veces se necesita un poco más de tiempo para ligar esos vasos, es un punto muy importante en el caso asegurarse de que estén seguros. Muy bien, monitor de nervios, por favor. Puedes verlo justo ahí. Aquí mismo, ¿eh? Está bien, genial. ¿Podemos tomar un chorrito de agua, por favor? Solo para limpiar aquí. El nervio está justo aquí, llegando hasta la glándula tiroides. Una vez más, hemos logrado separar la glándula paratiroides superior de la tiroides. Puedes succionar allí mismo. Cacahuete. Bien. Por lo tanto, el nervio laríngeo recurrente está aquí mismo insertándose en la laringe. La glándula paratiroides superior está justo aquí. La tiroides está aquí arriba. ¿Puedo tener el Bovie, por favor? Es probable que pronto necesitemos un par de puntos de sutura, Kat. Son uniones de la tiroides con la tráquea. Bueno, ahora medial al nervio laríngeo recurrente, por lo que estamos bien usando una fuente de calor. Pero a medida que nos acercamos al nervio, no queremos hacer eso. ¿Puedo tener, por favor, permítame intentar un ángulo recto? Incluso hacer esto, Rich, puede dañar el nervio. Mira, estoy tirando, por eso me gusta usar los puntos. Coser, por favor. Bien, entonces el nervio se está insertando aquí. Así que vamos a suturar la tiroides como lo hicimos en el otro lado. Ahora voy a hacer que tomes un fórceps, Rich, que cuando ate esto y jala esa tiroides hacia ti, así quedamos menos de un remanente. Entonces, lo que estos puntos están haciendo es asegurar estos últimos trozos de tiroides que corren justo a lo largo del nervio donde el nervio se inserta en la laringe. Tijeras, por favor, para Rich. Portaagujas. En realidad, sabes qué, cuchillo. Coser, por favor. El nervio se está insertando justo aquí. ¿Puedo conseguir otra seda 2-0, por favor, en un SH. Gracias, Rich. Gracias. Puedes mentir de esa manera. Sí, ahí lo tienes. Perfecto. Gracias. Y cuando colocas estos puntos a través de la tiroides, tienes que asegurarte de que van justo al lado de la tráquea, pero no dentro de la tráquea. Si se es demasiado superficial, se puede sangrar el tejido tiroideo. Si profundiza demasiado, puede crear una lesión traqueal. Siéntete libre de succionar un poco allí, Rich. Si no es demasiado problema. Aquí mismo. Monitor nervioso. Tira de eso hacia arriba. Bien. Tijeras, por favor, para Rich. Y llevaré un fórceps y una hoja de 15. La espalda de la aguja. Así que ahí está nuestro pequeño remanente de tiroides en el lado derecho que se encuentra justo donde se inserta el nervio y estamos de nuevo en la tráquea. El cuchillo ha vuelto. Bovie, por favor, a Rich. Sostén eso ahí, Rich. Aquí tienes. Succión para mí. Llevaré otro fórceps. Así que ahora vamos a completar la extirpación de la tiroides de la tráquea. Dame un zumbido. Bien. Zumbar. Otro zumbido. Solo sujétalo justo ahí. Y luego, justo aquí, dame un poco de zumbido. Bien. Tenemos algo aquí, Rich. Así que en ángulo recto con Rich. Es una pequeña embarcación que viene aquí mismo. Sí. Estamos hasta la tráquea. Bien. Eso es perfecto. Aquí está eso, Kat, va a caer al suelo. Así que ahora estamos en la parte superior de la tráquea. Estamos a salvo del nervio. A veces salen algunos pequeños vasos perforantes. Entonces, si solo usa el Bovie aquí, debe tener cuidado de ligar esos vasos adecuadamente. Bovie de vuelta a Rich. Dame un poco de zumbido. Bien. Poco zumbido. Y luego puedes llevar el otro lado hacia arriba y hacia afuera. Por lo tanto, estas son las últimas uniones restantes de la glándula tiroides con la superficie anterior de la tráquea. Dame un poco de zumbido. Bien. Así que vamos a empaquetar eso. Comprobaremos si hay hemostasia en un segundo.

CAPÍTULO 8

Así que aquí está el espécimen de tiroides. Y así, si lo ponemos aquí, este es el polo superior derecho, que Mateo, nuestro alumno, marcará con una sutura para el patólogo. Y aquí está nuestro diagrama. Así que tenemos el istmo de la tiroides aquí, el lóbulo izquierdo, el lóbulo derecho, el polo superior a la izquierda, el polo inferior a la izquierda, y todas las estructuras circundantes que, como esperamos, no están con el espécimen de tiroides. Bien, entonces Ud. va a marcar eso para nosotros, por favor, Matthew. Y eso se aplicará a la patología permanente como la tiroidectomía total en el polo superior derecho.

CAPÍTULO 9

Así que tenemos un poquito de sangrado, maní, justo donde está el remanente, sosténgalo allí, y luego bien, póngalo allí. Está justo aquí, Rich. Empecemos por lo superficial. Por lo tanto, un poco de sangrado justo donde está el remanente de la tiroides, adyacente al nervio laríngeo recurrente del lado derecho. Así que este es el lugar que más me preocupa. No me zumbes todavía. Está bien, creo que estás bien. Así que hay que tener mucho cuidado cuando se crea calor aquí con el Bovie o el Armónico para no dañar el nervio donde se inserta en la laringe. Está bien, vuelve a tirar de eso, Rich. Empezando a verse un poco mejor aquí. Y también puedes colocar un pequeño punto en forma de 8 allí si sigue sangrando y te preocupa que Bovie esté cerca del nervio. ¿Puedo conseguir otro... El nervio está justo detrás de este pedúnculo de tiroides, justo aquí. Monitor nervioso. Justo ahí. Esto se ve un poco mejor. Bien. Bien. Y vamos a verificar muy diligentemente si hay hemostasia en ambos lados porque una de las complicaciones importantes de la cirugía de tiroides es un hematoma postoperatorio en el cuello, que puede ser potencialmente mortal porque causa edema de la laringe y el paciente puede asfixiarse. Es posible que se haya deteriorado desde antes. Riego, por favor. Me gusta irrigar con agua en el cuello, no con solución salina, porque se puede ver a través de dónde está el sangrado. También lisa los glóbulos rojos y los aclara muy bien. Está bien, eso se ve muy bien. Volveremos a por un Valsalva. ¿Tienes algo de Surgicel? Sí. Muy bien, vamos a revisar el otro lado primero, pero... Muy bien, hemos comprobado el lado derecho, lo volveremos a comprobar antes de cerrar. Asegúrate de que el remanente no esté sangrando, se ve bien. Aquí está el remanente de tiroides. Y una cosa que les demostraré a todos aquí es que cuando se ha quitado la retracción, por lo que no estamos sosteniendo la tiroides, el Dr. Guyer no está usando el maní para levantar la tráquea, en realidad ya no se puede ver el nervio laríngeo recurrente. Es porque ha desaparecido detrás del remanente de tiroides aquí. Y eso es solo un testimonio de cuánta retracción a menudo se necesita para exponer el nervio durante la cirugía. Hay que tener cuidado con esa retracción porque puede causar una lesión por tracción en el nervio donde se inserta en la laringe. Por lo tanto, desea proporcionar la cantidad justa. Así que sostén eso por mí, Rich. Así que, una vez más, solo un poco rezuma en el remanente de la tiroides. Muy típico. Así que vamos a comprobarlo. Un poco de hemostasia aquí. Compruébalo aquí. ¿Puedo tener el riego, por favor? Puedo ver nuestras dos glándulas paratiroides, puedo ver nuestro nervio laríngeo recurrente y puedo ver nuestro pequeño remanente de tiroides, que está muy bien hemostático en este punto. Puedo ver a través del agua que no hay sangrado en este momento. ¿Podemos tomar un Valsalva, por favor? El Valsalva aumenta la presión venosa en el cuello y, con suerte, revelaría cualquier hemorragia que pueda convertirse en un problema más adelante. ¿Tú allá arriba, Daniel? Bien. Perfecto. Y siempre revisamos el poste superior porque también puede sangrar, y nuestros clips se ven bonitos y seguros. Succión. Oh, está bien. Adelante, Daniel. Puedes hacerlo de nuevo. Solo quiero revisar estos clips del poste superior, por favor. Que están a lo largo de todo ese tejido. Creo que se ven bien. Creo que el barco está justo aquí, Rich, así que viene justo allí. Bien, tomaremos el Surgicel. Así que me gusta dejar algunos agentes hemostáticos en el cuello para cualquier pequeña exudación, especialmente de ese pequeño remanente. Así que una de las opciones para hacerlo es algo llamado Surgicel. Lo colocamos justo encima de ese remanente de tiroides cerca del nervio. También me gusta colocar un pedacito en el polo superior y otro en el polo inferior, y lo haremos a ambos lados. Está bien, sostén eso suavemente ahí mismo. Y una vez más, pedazo en el remanente de tiroides para la hemostasia, pedazo metido en el polo superior, y luego un pedazo más pequeño aquí abajo en el polo inferior. Así que eso completa la tiroides.

CAPÍTULO 10

Por lo tanto, la primera capa de cierre son los músculos de la correa. Elijo solo cerrar el músculo esternohioideo, eso va al Dr. Guyer y yo también tomaré uno. No cierro el músculo esternotiroideo porque normalmente, el músculo esternotiroides no se encuentra en la línea media y me preocupa que el paciente tenga síntomas al tragar si cerramos ese músculo. Así que ahí está eso. Bien. Utilizo Vicryls 4-0 interrumpidos para cerrar el músculo esternohioideo en la línea media. Puedes empezar a contar cuando quieras, Maddie. Fíjate en el dedo, Rich. Aquí tienes. Gracias. Pon uno justo debajo de ti y yo pondré otro encima de ti, Rich. ¿Qué te parece? Por lo tanto, este es el músculo esternohioideo que se cierra en la línea media sobre la tráquea. Aquí mismo. Solo un pequeño bocado allí, Rich. Bien. Creo que es muy importante no cerrar esta capa demasiado fuerte porque, una vez más, los pacientes pueden tener la sensación de un nudo en la garganta cuando tragan. Así que solo hago una mordida muy pequeña a cada lado del músculo esternohioideo. Así de simple. ¿Puedes apagar el armónico para que no tengamos que... Por favor. Bien, entonces el músculo esternohioideo ahora está cerrado. Por lo general, lo dejamos un poco abierto en la parte inferior para que si hay algo de sangrado pueda salir de los tejidos profundos y alejarse de la laringe y la tráquea. Muy importante, después de haber cerrado los músculos de la correa en la línea media aquí, soltar la extensión del cuello hacia abajo para que pueda cerrar el platisma. Dan, ¿puedes dejar que la bolsa de tiroides ... Bolsa tiroidea. ¿Abrir la bolsa de tiroides? Así que va a soltar la extensión del cuello. Tomaremos Adsons, por favor. La siguiente capa es el platisma. Muy bien, la bolsa de tiroides está bajando. Así es. Bien. Muy importante cuando cierras el platisma que solo te salga el músculo platisma y no te salga ninguna dermis con él. Eso puede ser a veces un desafío en las personas más delgadas porque no quieres unir la dermis al músculo o la cicatriz no sanará bien. Voy a dar una puntada, por favor. Así que ahí está el músculo platisma y lo que no quiero hacer es que no quiero enganchar la dermis aquí. Quiero quedarme muy profundo aquí, justo en el músculo del platisma que puedes ver aquí. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Y suelo enterrarlos. Así que, una vez más, el músculo platisma, y el músculo platisma solamente, sin dermis. ¿Y puedes inclinar un poco su barbilla hacia su pecho, Daniel? Entonces, una vez más, se está deshaciendo de la extensión, ¿y puedes asegurarte de que su barbilla esté en la línea media? Ahora, mencioné al comienzo de la cirugía que una de las cosas más importantes para la cosmética... Vamos a necesitar otro de estos, por favor, Kat. El primer conteo de cierre es correcto. Gracias. Consiste en marcar la incisión antes de que el paciente se coloque en el quirófano para que pueda obtener un buen pliegue. La segunda cosa más importante es asegurarse de obtener un cierre sin tensión, que es un principio de la cirugía plástica. Es por eso que puse una capa extra aquí entre el platisma y la piel. Puse lo que se llama dérmicas profundas para quitar la tensión del cierre de la piel. Se trata de puntos verticales enterrados justo en la dermis. Sigues adelante justo ahí. Gracias, Rich. Eso quita toda la tensión del cierre de la piel. Y luego el Dr. Guyer va a aplicar una capa de Monocryl 5-0 sin nudos por encima de los puntos dérmicos profundos. Pero como puedes ver, si no colocas esta capa dérmica, toda la tensión desde aquí donde está el platisma hasta la piel estará en el cierre de la piel, lo cual no es algo bueno. Y estos deben cortarse muy cortos para que no se salgan de la piel. Bien. Perfecto. ¿Ves cuánto quita la tensión ahí? Está bien, Rich, quieres poner uno más allí mismo. Sí. Y luego vas a poner capas de un 5-0 Monocryl y Steri-Strips sin nudos. Entonces, una vez más, él está solo en la dermis profunda allí y el propósito de esto es quitar la tensión de ese cierre final de la piel. Así que ahora puedes ver que la tensión va a estar apagada. ¿Quieres venir aquí, Rich? Estoy bien. ¿Estás bien ahí? Bien. Chin es como solo un poquito... Perfecto. Así que esto no tiene nudos. Así que se mete en la piel y cose. ¿Te quedas o te vas? Puede ir en cuatro a seis horas. Por lo tanto, solo para su información a nuestro equipo aquí que, por lo general, si el procedimiento no es complicado, el paciente permanece en observación durante cuatro a seis horas en caso de que tenga un hematoma en el cuello. La mayoría de los hematomas del cuello ocurren dentro de las cuatro a seis horas posteriores a la cirugía. Luego pueden irse a casa en reposo en cama con un adulto de confianza si viven relativamente cerca del hospital. De lo contrario, pasarán la noche en observación. Por lo tanto, la herida de clase 1, pérdida mínima de sangre, el procedimiento se reserva para la tiroidectomía total, una muestra, tiroides total, punto en el polo superior derecho para permanente, y ella se quedará de cuatro a seis horas y luego puede irse a casa. Así que el Dr. Guyer hizo una sutura subcuticular Monocryl 5-0 sin nudos. Te va a devolver la aguja, Kat. Y me llevaré un poco de Mastisol, por favor. Aguja. Me gusta usar Mastisol. Es un adhesivo que ayuda a que las Steri-Strips se adhieran. Y no me gusta usar benjuí porque está oscuro y el paciente puede verlo. Sí, está bien. Bien, deja que el Mastisol se seque. Así que probablemente un poco más aquí. Bien. Y luego una segunda vuelta. Exactamente lo mismo. Ahí lo tienes, Rich. Solo hay que medir eso ahí mismo. Bien. Así que me gusta colocar el Steris en una configuración un poco en V para que mantenga unida toda la incisión allí mismo. Así que eso se va a superponer bastante allí, Rich. Allí. Bien. Lo cual está bien. Y hacemos tres capas de las Steri-Strips una encima de la otra. Y luego cortamos el Monocryl en la piel. Las Steri-Strips permanecerán puestas hasta tres semanas. Cuanto más tiempo permanezcan puestas, mejor, porque uno de los principales determinantes de una cicatriz es el tiempo que permanecen las Steri-Strips primarias después de la cirugía. Así que cuanto más tiempo, mejor. Y tomaré una gasa limpia y seca. Entonces, si ustedes quieren mostrar, la toalla está bien. Vamos a mantener un poco de presión mientras se despierta y terminamos.

CAPÍTULO 11

Entonces, en este paciente en particular, ella tenía un diagnóstico de la enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves a menudo causa inflamación de la glándula tiroides y también hay un aumento de la vascularización de la glándula. Ambas cosas pueden hacer que el procedimiento de tiroidectomía sea más difícil. En particular, con la preservación del nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides. En esta cirugía en particular, las cosas salieron muy bien. Tomamos la decisión de no diseccionar completamente el nervio laríngeo recurrente hasta su inserción en la laringe y, en cambio, dejar pequeños restos de tejido tiroideo en el lugar. A menudo es prudente hacerlo en el contexto de la inflamación porque, a menudo, separar una tiroides inflamada de esta parte del nervio puede resultar en una lesión por tracción. Pudimos visualizar ambos nervios, mantuvimos su señal y pudimos visualizar tres de las cuatro glándulas paratiroides.