Offene totale Thyreoidektomie bei Morbus Basedow

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Antonia Stephen und ich bin endokrine Chirurgin am Massachusetts General Hospital. Ich führe ausschließlich Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen durch. Das ist mein Fachgebiet. Heute führen wir eine totale Thyreoidektomie bei einem Patienten mit Morbus Basedow durch. Die Patientin betritt den Operationssaal und wird in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert, nachdem ihre endotracheale Vollnarkose eingeleitet wurde. Und wir haben am Endotrachealtubus einen kleinen Sensor, der direkt an den Stimmbändern positioniert ist, damit die rekurrenten Kehlkopfnerven während des Eingriffs überwacht werden können. Nach der Einleitung einer endotrachealen Vollnarkose werden ihre Arme an den Seiten angezogen und ihr Hals sanft überdehnt. Wir haben bereits eine Falte im Hals des Patienten im präoperativen Bereich als geeigneten Schnitt für eine maximale Kosmesis der Narbe markiert. Anschließend führen wir einen Ultraschall des Halses durch, bei dem die Position der Schilddrüse und die damit verbundene Pathologie festgestellt werden. Bei dieser speziellen Patientin stellen wir fest, dass ihre Schilddrüse leicht vergrößert und entzündet aussieht und keine Knötchen hat. Wir überprüfen auch, dass der Schnitt, den wir markiert haben, so nah wie möglich am Schilddrüsenisthmus liegt, da wir dann die beste Belichtung haben. Nachdem der Patient vorbereitet und drapiert wurde, machen wir einen kleinen Schnitt in der Hautfalte, der zuvor markiert wurde. Dieser wird durch den Platysma-Muskel nach unten getragen, und die oberen und unteren subplatysmalen Lappen werden angehoben. Zu unseren Orientierungspunkten gehören vor allem der Schilddrüsen- und der Zirikoidknorpel und im unteren Bereich die sternale Kerbe und die Oberseite der Schlüsselbeine. Dies ist der erste Schritt des Verfahrens, bei dem die Schilddrüse und die darüber liegenden Gurtmuskeln freigelegt werden. Sobald wir unsere subplatysmalen Lappen angehoben haben, teilen wir die Gurtmuskulatur in der Mittellinie des Halses auf. Dazu gehören der Musculus sternohyoideus und der Musculus sternothyreose. Die Muskeln sind voneinander getrennt und darunter befindet sich die Schilddrüse. Dann gehen wir zu unserer ersten Seite, der linken Seite, und entfernen die Ansätze der Sternothyreose von der Schilddrüse selbst. Dies muss sorgfältig erfolgen, wobei darauf zu achten ist, dass es nicht in die Schilddrüse gelangt, da dies während des Eingriffs zu Blutungen führen kann. Nachdem wir die Schilddrüse vom Musculus sternothyroidea getrennt haben, präparieren wir die oberen und unteren Ränder des Isthmus über der Luftröhre. Wir legen also die Luftröhre direkt unter dem Isthmus und auch knapp über dem Isthmus frei. Sobald dies abgeschlossen ist und wir die Cricothyreose-Muskeln in der Luftröhre freigelegt haben, fahren wir nun mit dem linken oberen Pol der Schilddrüse fort, wo wir die Hauptgefäße ligieren, die die Schilddrüse vom oberen Pol aus versorgen. Dabei achten wir darauf, die medialen und lateralen Ränder des oberen Poles zu isolieren. Am medialen Rand des oberen Pols und etwas oberhalb davon befindet sich in der Regel der äußere Ast des Nervus laryngeus superior, der den Musculus cricothyreose versorgt, wie hier zu sehen. Es ist ein sehr kleiner Nerv, und wie ich schon sagte, befindet er sich genau medial und oberhalb des oberen Pols der Schilddrüse. Mit dem Nervenmonitor sind wir in der Lage, die Lage dieses Nervs zu bestimmen, indem wir in dieser Region stimulieren und die Muskelstimulation oder das Zucken des Zirkothyreosemuskels beobachten, der zuvor am oberen Rand des Isthmus freigelegt wurde. Dann drehen wir die Schilddrüse medial und nähern uns dem unteren Pol. Am unteren Pol befindet sich die Stelle, an der wir die Nebenschilddrüse identifizieren und erhalten. Dies ist die untere Nebenschilddrüse. Sie sehen diese Drüse nicht immer, aber wenn Sie sie sehen, ist es wichtig, dass sie bei der Durchführung der Thyreoidektomie nicht reseziert oder devaskularisiert wird. Anschließend wird die Schilddrüse medial und nach oben und in die Wunde hinein gedreht. Er wird auf diese Weise zurückgezogen, um die Tracheoösophagusfurche freizulegen, in der wir dann den Nervus laryngeus recurrens präparieren. Der Nervus laryngeus recurrens, der der Nerv zum Kehlkopf ist, wird dann sorgfältig bis zu seinem Ansatz im Kehlkopf präpariert und wir teilen die Schilddrüsenansätze vorsichtig entlang des Nervs, wobei wir darauf achten, den Nerv nicht zu verletzen. Während dieses Eingriffs stimulieren wir den Nerv, um sicherzustellen, dass wir ein intaktes Signal aufrechterhalten haben und dass der Nerv während und nach der Schilddrüsendissektion noch ordnungsgemäß funktioniert. Wenn wir den letzten Teil erreichen, an dem der Nerv in den Kehlkopf eindringt, müssen wir oft, wie in diesem Fall, eine kleine Menge Schilddrüsengewebe an der Stelle lassen, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Dies ist der Ort, an dem der Nerv am stärksten mit der Schilddrüse verbunden ist, und es ist auch der Ort, an dem der Nerv am anfälligsten für Verletzungen ist. In diesem Fall haben wir, wie Sie sehen können, einen kleinen Rest der Schilddrüse übrig gelassen, den wir dann mit 8er-Stichen vernähen, so dass er blutstillend ist. Danach sind wir in der Lage, die Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre zu teilen und gehen auf die andere Seite. Bevor wir zur rechten Seite übergehen, überprüfen wir immer, ob wir ein intaktes Signal am Nervus laryngeus recurrens haben. Wenn wir auf der ersten Seite, die wir reseziert haben, kein intaktes Signal am Nervus laryngeus recurrens haben, überdenken wir oft, mit der kontralateralen Seite fortzufahren, falls es zu einer beidseitigen rezidivierenden Lähmung des Nervus laryngeus kommen könnte, die eine Tracheotomie erforderlich machen würde. In diesem Fall stellten wir ein intaktes Nervensignal am Nervus laryngeus recurrens auf der linken Seite, der ersten Seite, fest, wir stellten auch die Lebensfähigkeit von mindestens einer Nebenschilddrüse fest. Auf der rechten Seite entfernten wir zunächst den Musculus sternothyreose, wie auch auf der anderen Seite, von der Oberfläche der Schilddrüse. Wir fahren mit dem oberen Pol fort, wo wir erneut nach der Lage des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior stimulieren. Anschließend präparieren wir die lateralen Ansätze, zu denen oft auch die Mittelvene gehört, die wir mit dem Harmonic-Skalpell ligieren. Wir kamen neben dem unteren Pol, der den Erhalt der rechten unteren Nebenschilddrüse beinhaltet. Wir drehen die Schilddrüse nach oben und in den Hals hinein und identifizieren dann, wie wir es auf der anderen Seite getan haben, die Position des Nervus recurrens, identifizieren den Nerv visuell und präparieren ihn vorsichtig von der Schilddrüse, während er zum Kehlkopf aufsteigt. Auch hier lassen wir einen kleinen Rest der Schilddrüse an der Stelle, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt, wie hier gezeigt, und dieser wird mit 2-0 Seidenstichen genäht. Die verbleibenden Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre werden mit dem Bovie-Elektrokauter geteilt und die Probe wird entfernt, markiert und in die Pathologie geschickt. Dann spülen wir und kontrollieren sorgfältig die Blutstillung. Oft lassen wir den Anästhesisten ein Valsalva-Manöver durchführen, um den Venendruck zu erhöhen und eventuelle Blutungen sichtbar zu machen. Dann platzieren wir Surgicel in der Wunde, insbesondere über den Schilddrüsenresten, die wir zuvor beschrieben haben, und verschließen dann die Wunde. Wir verwenden 4-0 Vicryl unterbrochene Nähte, um den M. sternohyoideus zu schließen. Ich schließe den Musculus sternothyreose nicht, da er sich normalerweise nicht in der Mittellinie des Halses trifft. Dann entfernen wir den Retraktor aus dem Schnitt und schließen das Platysma mit unterbrochenen 4-0 Vicryl-Stichen. Wir legen eine tiefe Hautschicht, um die Spannung von der Haut zu nehmen, und platzieren dann eine laufende, knotenlose 5-0 Monocryl Unterhautnaht und Steri-Streifen.

KAPITEL 2

Ich möchte nur die Nervenüberwachung erklären, die wir während der Thyreoidektomie durchführen. Die Nervus laryngeus recurrens, die die Stimmbänder innervieren, der wichtigste Nerv in Bezug auf die Stimmfunktion, sitzen direkt neben der Schilddrüse, das ist offensichtlich eine zweidimensionale Ansicht, also kommt der Nerv unter der Schilddrüse nach oben, und genau hier, dieser Bereich, den wir während der Operation sehen werden, ist dort, wo der Nervus laryngeus recurrens in die Atemwege eindringt und dann aufsteigt, um die Stimmbänder zu innervieren, die sich im Kehlkopf befinden. Wenn wir also die Thyreoidektomie durchführen, befinden wir uns außerhalb der Atemwege, wir sind nicht innerhalb der Atemwege. Wenn wir also den Nerv hier mit einem Nervenstimulator stimulieren, können wir die Muskelbewegung der Stimmbänder nicht sehen, weil sie sich in den Atemwegen befinden, wo wir uns nicht befinden. Der Endotrachealtubus, der sich hier befindet, ist mit einem kleinen Sensor ausgestattet, und der Sensor sitzt direkt neben den Stimmbändern, so dass wir während des Eingriffs in der Lage sind, den Nerv zu stimulieren und dann, wenn Sie den Piepton vom Nervenstimulator hören, zu erkennen, dass es eine elektrische Stimulation des Stimmbandes gibt, wenn wir das tun. Wenn der Nerv während der Operation seine Funktion verlieren würde, und das kann aus einer Reihe von Gründen passieren, über die wir später sprechen werden, würden wir nicht diesen Piepton oder dieses Signal vom Stimmband erhalten, wie es vom Sensor an der ET-Sonde erkannt wird. Daher ist es tatsächlich sehr wichtig, den Halsschnitt zu markieren, wenn die Patientin wach ist, ihren Hals bewegen kann und bevor der Rest ihres Körpers mit Vorhängen bedeckt ist. Und der Grund dafür ist, dass der wichtigste Faktor in der Kosmese dieses Halsschnitts, der für den Patienten sichtbar sein wird, darin besteht, dass er in einer natürlichen Hautfalte markiert ist. Und die einzige Möglichkeit, diese Hautfalten zu sehen, besteht darin, die Patientin zu markieren, wenn sie ihren Hals bewegen kann und bevor der Rest von ihr aus Gründen der Symmetrie verdeckt wird. Wie ihr hier sehen könnt, wurde sie bereits im präoperativen Bereich markiert, während sie wach und bewegungsfähig war. In Ordnung, Insufflation. Jetzt werden wir den Hals des Patienten verlängern. Und wie Sie sehen können, verschwinden die Falten, wenn wir den Hals verlängern. Deshalb ist es wichtig, den Patienten vor der Halsverlängerung zu markieren, da Sie eine ausreichende Falte nicht erkennen können, nachdem Sie den Patienten für die Operation positioniert haben. Siehst du, wie die Falten dort verschwinden? Okay, los geht's. Jetzt hat sie also einen schönen, glatten Hals. Es wäre also viel schwieriger, an dieser Stelle eine Falte zu erkennen, als wenn sie ihren Hals ausstrecken oder ihr Kinn nach unten kippen kann. Wir wollen sicherstellen, dass sie nicht überdehnt ist. Und wenn wir dann den Tisch fallen lassen können, stellen wir die Rückseite auf. Also mache ich immer einen Ultraschall, nachdem wir den Patienten positioniert haben - und bitte noch ein bisschen mehr Backup, Daniel. Und wir positionieren die Patientin mit den Armen an der Seite, dem Hals ausgestreckt und dem Rücken nach oben. Okay. Gut, also im Ultraschall, hier ist die Schilddrüse hier, hier die Halsschlagader, hier die Luftröhre mit den Knorpelringen. Dies ist der Isthmus der Schilddrüse, und einer der Gründe, den Ultraschall durchzuführen, ist, dass der Schnitt am besten direkt über dem Isthmus der Schilddrüse positioniert wird, um einen idealen Zugang zur Visualisierung der rekurrenten Kehlkopfnerven zu erhalten. Sie können hier sehen, hier ist der Isthmus der Schilddrüse, das ist die Brücke, die die beiden Lappen verbindet, und sie befindet sich genau an der Stelle, an der ich den Schnitt markiert habe. Das ist es, was ich mir hier anschaue. Und so hat sie Schilddrüsengewebe auf beiden Seiten. Das Schilddrüsengewebe ist eindeutig nicht normal. Einer der Gründe, warum wir das Verfahren durchführen. Sie hat keinen großen Kropf. Sie hat eine leicht vergrößerte Schilddrüse, die ziemlich entzündet und heterogen aussieht. Die Halsschlagader ist hier und die Halsvene ist direkt daneben. Dies ist der Musculus sternocleidomastoideus und wiederum die Luftröhre in der Mittellinie. Dies ist also ein ChloraPrep, eine Vorbereitungslösung auf Alkoholbasis. Ich achte darauf, dass ich keine farbigen trage, viele von ihnen sind rot, weil der Patient sie am Hals hat und sichtbar ist. Und wie Sie hier sehen können, haben wir die Elektroden für das Nervenüberwachungssystem mit einer Aufklebererde und einer Nadelerde verbunden, die wir der Patientin direkt nach dem Einschlafen platziert haben. In Bezug auf das Drapieren gibt es also viele verschiedene Möglichkeiten, eine Schilddrüse zu drapieren, und das einzige wichtige Prinzip besteht darin, ein steriles Feld zu schaffen. Und ich mag es auch, wenn es am Hals etwas breit ist, damit man diese Orientierungspunkte wieder sehen kann, wenn man es braucht, vor allem wenn man den Schnitt markiert. Danke, Kat. Auch hier ist jetzt nicht der ideale Zeitpunkt, um Ihren Schnitt zu wählen, da Sie die Orientierungspunkte des Patienten nicht sehen können, sobald sie drapiert sind, und Sie auch, da Sie den Hals verlängert haben, nicht in der Lage sein werden, die Hautfalten wiederherzustellen, die für die Gestaltung eines kosmetisch ansprechenden Schnitts so wichtig sind. Wie Sie sehen können, ist sie bereits markiert. Okay, das erste, was wir tun, ist, mit einer Auszeit zu beginnen.

KAPITEL 3

Wie wir bereits erwähnt haben, haben wir sie bereits markiert, befindet sich der Schnitt immer zwischen der Schilddrüse und dem Zirikoidknorpel, die sich darüber befinden, und der sternalen Kerbe, die darunter liegt, weil dort die Schilddrüse sein wird. Lineal. Lineal. Das ist in Ordnung, ich hab's. Ihr wisst, was ich meinte. Normalerweise mache ich den Schnitt also irgendwo zwischen drei und fünf Zentimetern. Also werden wir etwa vier für sie machen. Und stellen Sie sicher, dass unsere Leuchten in der richtigen Position sind. Es ist sehr wichtig, dass das Licht direkt von oben und direkt von unten einfällt. Wenn sie seitlich positioniert sind, kommt Ihr Kopf dem Licht im Weg, während Sie arbeiten. Okay, sind wir in Ordnung, wenn wir anfangen? Jungs da oben? Ja. Okay, Schnitt. Einschnitt. Der Schnitt geht direkt durch die Dermis, nur in das Unterhautfett.

KAPITEL 4

Und dann, Bovie, und ich mach seine, erinnerst du dich? Nein, keine Adsons. Gut, Kelly. Und wir üben Druck aus, um die Blutung zu stoppen. Der Hals ist sehr vaskulär, daher verwende ich den Coag für den Bovie, um das subkutane Fett und oft auch ein wenig Dermis zu durchdringen. Und man sollte sehr vorsichtig sein, nicht durch diese hindurch zu gehen, um zu den sogenannten vorderen Jugularvenen zu gelangen, die direkt unter dem Platysma leben. Jetzt gehen wir also durch den Platysma-Muskel. Das ist da durch, Rich. Gut. Und Sie können die Fasern, ja, des Platysma-Muskels genau dort sehen. Rich teilt die Fasern des Platysma-Muskels, und wie Sie sehen können, ist der Hals sehr vaskulär. Gib mir einen Kick. Ja, genau hier. Das habe ich mich auch gefragt. Rich ist also sehr vorsichtig, dass er nicht den Punkt übergeht. Wir werden die Dermis genau dort platzieren, nur um den vollen Schnitt zu bekommen. Und wie Sie hier sehen können, gibt es hier und hier einige vordere Halsvenen. Matthew, siehst du das? Kurze DeBakeys, bitte. Jetzt werden wir eine kleine Blutstillung am Hautrand erhalten. Wenn wir genau dort ankommen, werden wir die sogenannten subplatysmalen Lappen anheben. Noch einmal, also sei hier super vorsichtig, Rich, wegen des AJ dort. Dies ist die Zeit, in der es am einfachsten ist, in eine vordere Halsvene zu gelangen. Du willst also oberflächlich bleiben, und wie Rich es tut, willst du den Bovie so halten, dass er fast parallel zur Haut ist. Ja, da haben Sie es, da er sich gerade angepasst hat. Dies ist der obere subplatysmale Lappen. Ein bisschen Platysma hier. Ganz oben, Rich, oder ganz oben. Ja, da haben Sie es. Nur durch das hindurch in die Ecke. Und der überlegene Aspekt davon ist, dass Sie in der Lage sein sollten, die Schilddrüse und den Krikoidknorpel zu ertasten. Jetzt machen wir unsere untere Klappe. Das ist also der inferiore subplatysmale Lappen. Auch hier werden die vorderen Halsvenen vermieden und direkt unter das Platysma gelangt. Also, das ganz unten, Rich. Hier etwas höher. Genau darunter. Ja, da haben Sie es. Es fühlt sich immer so an, als würdest du an der unteren Klappe zu oberflächlich arbeiten, das bist du nicht. Solange man die Haut nicht zuknöpft, sollte man einigermaßen oberflächlich bleiben. Und hier bis in die Ecke. Durch das Platysma dorthin. Und diese Lappen ermöglichen Ihnen den Zugang zur Schilddrüse. Wenn man also hier unten fühlt, fühlt man wirklich nach der sternalen Kerbe und der Oberseite der Schlüsselbeinköpfe. Nehmen Sie bitte den kleinen Weitlaner, Kat. Also durch einen relativ kleinen Schnitt mit diesen Lappen nach oben und unten, oben und unterlegen. Okay, was wir jetzt tun werden, ist, die Gurtmuskeln in der Mittellinie zu teilen, wie Rich genau zwischen der vorderen Jugularvene angedeutet hat. Absaugen, bitte. Etwas mehr auf mich zu, Rich. Nur weil ich mir Sorgen um den großen Wurf mache. Siehst du, es ist richtig... Okay. Manchmal liegen die vorderen Jugularvenen sehr nahe an der Mittellinie und dann ist es sehr schwierig, sich von ihnen fernzuhalten. Aber Rich macht einen guten Job. Halten Sie dies genau hier. Hier gibt es einen. Also würde ich sagen, bleib rechts - das ist auch eines. Es ist genau hier, also wahrscheinlich genau dort hinten. Lass eine Sekunde los, Rich. Sie liegen sehr eng beieinander. Ja, das sind sie. Da ist also der Muskel. Wir suchen also nach dem Riemenmuskel unter den Venen. Aber wenn du genau hier anfängst, also könnte dich das irgendwie unter den Fleck bringen... Ein bisschen mehr in meine Richtung. Gut. Da sind also deine Muskeln, oder? Der erste Muskel, den wir sehen, ist also einer der Mittellinien-Gurtmuskeln. Holen wir uns dafür die Harmonic. Der M. sternohyoideus ist der erste. Das ist also das Harmonic-Skalpell. Es ist ein Energiegerät, das Gewebe teilt und Gefäße versiegelt. Da die AJs, die vorderen Halsvenen, so nah beieinander liegen, möchte ich, dass Rich diese anstelle der Bovie verwendet, weil es weniger wahrscheinlich ist, dass sie blutet. Im Moment teilt er also den langsamen Sternohyoideus-Muskel in der Mittellinie. Sie können dies mit dem Bovie tun, das einzige ist, dass, wenn es dort ein kleines Gefäß gibt, das Sie fangen, es mit dem Bovie viel mehr blutet als mit dem Harmonic. Der Harmonic erzeugt Wärme mit Ultraschall. Diese Metallklinge hier ist also eigentlich Ultraschall, um die Wärme zu erzeugen, die das Gefäß versiegelt und das Gewebe teilt. Okay, stellen Sie das hier richtig. Es gibt ein paar verschiedene Energiegeräte, die Menschen während einer Thyreoidektomie verwenden, eines ist das Harmonic-Skalpell, ein anderes ist das LigaSure-Gerät. Großartig. In Ordnung, also gehe ich hinauf. Halten Sie das hier fest. Er hält also den linken Sternohyoideus-Muskel, ich den rechten Sternohyoideus-Muskel, und wir gehen in der Mittellinie nach oben und teilen diese Muskeln. Wir trennen sie, wir teilen nicht wirklich die Muskeln, wir trennen sie. Baby Bauch, bitte, Retraktor. Halte das bitte eine Sekunde lang fest, Rich, während wir noch ein wenig höher gehen. Und es mag den Anschein haben, als hätten wir etwas mehr Platz, als wir brauchen, aber es ist immer gut, ein wenig mehr Aufmerksamkeit zu bekommen, wenn man diese Eingriffe durchführt. Okay, und ich möchte sicherstellen, dass ich die Krikoid- und Schilddrüsenknorpel dort spüren kann, bevor ich aufhöre. Das ist gut, Rich. Vielen Dank. Alles klar. Gibt es also eine Seite, die wir zuerst ergreifen müssen? Bei Graves spielt das keine Rolle. Ja, genau. Okay, wir machen uns an Ihre Seite, halten Sie das. Er hält also den Sternothyoideus-Muskel, und unter dem Sternohyoideus-Muskel befindet sich der andere Mittelliniengurt, der Sternothyreoid-Muskel genannt wird und sich genau hier befindet. Also, Sternohyoid, Sternothyreose. Und im Moment trennt Rich diese beiden Muskeln voneinander. Gut. Okay, und jetzt nehmen wir dieses. Denk dran, Rich, richtig - sichere deine Pinzette ein bisschen. Gut. Und dann nur ein kleines Stück auf einmal direkt darunter. Und unter dem Sternothyreose-Muskel befindet sich die Schilddrüse. Zieh also deine Pinzette ein wenig zurück, denn du willst die Schilddrüse nicht greifen. Bitte schön. Also ganz oben dort. Gut. Nett. Perfekt. Bleiben Sie weit oben hier. Wir trennen jetzt also den Sternothyreose-Muskel von der Oberfläche der Schilddrüse. Und dafür nutzen wir den Bovie. Gib mir einen Kick. Jetzt leidet sie an Morbus Basedow, einer entzündlichen Erkrankung der Schilddrüse. Wir könnten also einige Hinweise auf diese Entzündung sehen, wenn wir den Muskel davon trennen und den Eingriff durchführen. Nur ein bisschen, Rich. Vielen Dank. Wir werden also eine totale Thyreoidektomie durchführen. Wir haben gerade den Muskel von der ersten Seite, also der linken Seite, getrennt. Ich werde mich dafür entscheiden, den Muskel nicht von der rechten Seite zu trennen, bis ich die linke Thyreoidektomie abgeschlossen habe. Der Grund dafür ist, dass ich mich heute möglicherweise dafür entscheide, die rechte Thyreoidektomie nicht durchzuführen, wenn es ein Problem mit dem Nervus laryngeus recurrens auf der linken Seite gibt. Darüber können wir später noch ein bisschen mehr sprechen. Baby Bauch, bitte. Kannst du bitte den Tisch etwas in meine Richtung kippen, Daniel. Halten Sie das genau dort. Na bitte. Halte das. Also, das erste, was ich gerne mache... Kann ich bitte eine zweite Pinzette haben, Kat. Trenne ich gerne den oberen und unteren Rand des Isthmus über der Luftröhre. Also lege ich die Luftröhre direkt unter und über dem Isthmus frei. Ein kleines Summen dort, und Sie werden wahrscheinlich um das Schiff herumkommen müssen. Ein rechter Winkel, bitte. Ja, rechter Winkel zu Rich, bitte. Wir sind also genau am Fuße des Isthmus, wir zeichnen Ihnen ein kleines Bild davon. Gut. Kommen Sie etwas tiefer, direkt auf die Luftröhre. Bitte schön. Ausgezeichnet. Und dann werden wir dieses untere isthmische Gefäß mit dem Harmonic-Skalpell versiegeln. Lassen Sie mich einen kleinen Clip dazu einfügen. Darf ich bitte einen kleinen Clip haben, Kat. Matt, du kannst ein bisschen näher kommen. Es wird wahrscheinlich bequemer für Ihren Arm sein. Okay, großartig. Und dann holen wir uns den Bovie zurück. Zweite Pinzette, bitte. Ein kleiner Tipp gleich da, bitte, Rich. Großartig. Hier ist also die Luftröhre. Gib mir einen Kick. Großartig. Und wir können Beweise sehen, geben Sie mir auch dort ein schönes langes Summen, Beweise für die Schilddrüsenentzündung, da die Schilddrüse leicht an der Luftröhre anhaftet. Und wenn ihr einen kleinen Blick auf die weiße Luftröhre werfen könnt. Lege also deinen Finger direkt auf die Luftröhre dort, Rich. Passen Sie nur auf, dass Sie nicht in die... Ja, es ist weiß. Ja, das habe ich gesehen. Da ist die Luftröhre am unteren Rand des Isthmus. Wir werden das ein bisschen anpassen. Halten Sie das genau dort. Jetzt sind wir also an der oberen Grenze des Isthmus. Kleines Gefäß dort. Wenig Aufsehen. Ja, kleine Gefäß-Pyramidenlappen-Kombination. Hier ist also die Luftröhre am oberen Rand des Isthmus der Schilddrüse. Und hier gibt es einen dreieckigen Muskel, das ist der Zirkothyreose-Muskel. Der Zirkodrüsenmuskel trägt zur Stimmfunktion bei. Es ist nicht so wichtig wie das Stimmband, rechtwinklig zu Rich, aber es stimmt die Stimme fein ab und wird nicht durch den Nervus laryngeus recurrens, sondern durch den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior innerviert, den wir gleich mit dem Nervenmonitor identifizieren werden. Geh ein bisschen tiefer, Rich. Ich denke, du wirst ein bisschen tiefer glücklicher sein. Ja, los geht's. Genau wie wir es am unteren Ende des Isthmus getan haben, gibt es auch hier oben im Isthmus ein kleines Gefäß. Das tut es oft. Lassen Sie das für eine Sekunde los, Rich, nur damit wir etwas Spielraum haben. Vielen Dank. Und wieder versiegeln wir es mit dem Harmonic-Skalpell. Gut. Zweite Pinzette, bitte, Kat. Ein bisschen Buzz hier, bitte, Rich. Wieder einmal wurden Hinweise auf eine Entzündung gesehen, die mit der Basedow-Krankheit übereinstimmt. Genau hier, Rich, glaube ich, ja. Wenig Aufsehen. Okay, wenn Sie hier reinkommen, ist das die obere Grenze des Isthmus. Der Isthmus der Schilddrüse befindet sich also genau hier. Und genau hier oben, auf beiden Seiten, befinden sich die dreieckigen Konikothyreosemuskeln, die direkt über der Luftröhre sitzen und die Funktion haben, die Stimme in Bezug auf Tonhöhe und Stimmprojektion fein abzustimmen. Gib mir ein bisschen Buzz, Rich. Ausgezeichnet. Okay, nehmen Sie das raus. Markierstift, bitte. In Ordnung, also nur um ein kurzes Bild davon zu zeichnen, was wir bisher gemacht haben. Hier ist die Luftröhre, hier ist die Schilddrüse. Wir haben den Muskel von der Schilddrüse auf der linken Seite entfernt. Wir haben uns dann hier getrennt, das ist der Isthmus, der untere Rand des Isthmus und der obere Rand des Isthmus sind freigelegt worden. Hier oben befinden sich die dreieckigen Zirkothyreosemuskeln. Und das nächste, was wir tun werden, ist, zum oberen Pol links zu gehen und den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior zu stimulieren, der genau medial zum oberen Pol der Schilddrüse sitzt. Baby Bauch, bitte. Großartig. Sie können es greifen und summen oder wir können. Hier ist es etwas höher, probieren Sie das aus. Gut, reich.

KAPITEL 5

Okay, das geben wir dir, Matthew. Wir nähern uns nun also dem oberen Pol der Schilddrüse. Auch hier gibt es viele Hinweise auf eine Schilddrüsenentzündung. Hier ist der Musculus sternothyreose. Halte das genau hier, Rich. Du hast ein kleines Gefäß in der Schilddrüse, also bleib weit oben in der Nähe deiner Pinzette. Denken Sie daran, dass es uns nichts ausmacht, in diesen Muskel einzusteigen. Es macht uns etwas aus, in die Schilddrüse zu geraten. Großartig. Selbst wenn du am Ende ein bisschen von diesem Muskel teilst, um ihn freizulegen... Wir sprechen also nur über die Tatsache, dass man tatsächlich ein kleines Stück des Sternothyreose-Muskels teilen kann, um den oberen Pol freizulegen. Okay, und da ist das... Gut, hier oben unter dem Retraktor befindet sich das, was wir den oberen Pol der Schilddrüse nennen. Und ich werde die medialen und lateralen Grenzen dessen definieren, die auf unserer Zeichnung zu sehen sind: laterale Grenze hier, mediale Grenze hier. Es handelt sich also um die mediale Grenze, an der sich normalerweise der äußere Ast des Nervus laryngeus superior befindet. Kann ich bitte den Nervenmonitor einschalten. Ich habe einen Kelly auf die obere Stange gelegt, und es ist wirklich wichtig, diesen Kelly niedrig genug zu halten, damit man nicht am oberen Kehlkopfnerv zieht. Wie ist die Einrichtung? Es ist bei 2. Jetzt werden wir also auf das Zucken des Konikosdrüsenmuskels hier achten. Da ist es. Also egal, der Piepton im Moment, das Zucken des Zirkothyreosemuskels ist meine Stimulation des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior direkt medial zum oberen Pol der Schilddrüse. Rechter Winkel zu Rich, bitte. Da geht es mir gut, Matthew. Vielen Dank. Zange. Also werde ich das aus dem Weg räumen. Dieses Schiff hier? Ja, das Ganze, irgendwie das Ganze da, glaube ich. Ja. Gut. Auch wenn man ein bisschen da durchgeht. Na bitte. Perfekt. Mittlerer Clip, bitte. Daher befestige ich die obere Stange gerne mit Klammern oder Kabelbindern. Schieben Sie es nach unten. Schließen Sie diese Seite, danke, Rich, denn sie kann definitiv bluten. Noch eines, bitte. Also schneiden wir jetzt die Gefäße im oberen Pol der Schilddrüse ab. Ich mache es doppelligatisch, also lege ich mindestens eine Krawatte und eine Klammer oder zwei Klammern ein. 15, bitte. Und noch einmal, der äußere Ast des Nervus laryngeus superior sitzt genau medial und über der Stelle, an der wir ihn teilen. Spreizen Sie bitte, Rich. Großartig. Da wir das mit dem... Gut. Das waren also die Schiffe mit dem oberen Pol. Okay, rechter Winkel zu Rich, bitte. Siehst du genau, Rich. Bleiben Sie also nah dran an den Clips dort, aber Sie sehen, was Sie als nächstes aufnehmen wollen, oder? Ja, es wird nur ... Perfekt. Wieder einmal haben Sie eine Entzündung, so dass Sie möglicherweise durch dieses verhärtete Gewebe springen müssen. Ja, los geht's. Kommen Sie für einen raus... Ja, ich denke, es ist in Ordnung. Und da diese Gefäße viel kleiner sind als die, die wir gerade genommen haben, brauchen wir keine Clips oder Krawatten, wir werden einfach das Harmonic verwenden. Eines der wichtigsten Dinge beim Harmonic ist, dass die Stärke der Abdichtung des Gefäßes direkt proportional dazu ist, wie lange das Harmonic mit diesem Gewebe in Kontakt ist. Wenn man also das Harmonic auf das Gewebe aufträgt, möchte man es nicht nach oben ziehen oder durcheilen, sondern es soll irgendwie dahinschmelzen. Okay, wir werden uns auf diese Weise drehen. Darf ich bitte einen Tritthocker haben? Zange. Okay. Ja, ich würde sagen, hol dir den richtigen Blickwinkel, Rich, denn manchmal ... Wir drehen jetzt die Schilddrüse medial, und hier sehen wir oft ein oberflächlicheres Gefäß, das nur lateral verläuft. Sie wird als mittlere Schilddrüsenvene bezeichnet. Und ich glaube, Dr. Guyer hat das unter seinem rechten Winkel und wir werden es jetzt mit dem Harmonischen teilen. Dies ist also die mittlere Schilddrüsenvene, die sich oft sehr nahe am Sternothyreose-Muskel befindet, der sich lateral von der Schilddrüse erstreckt. Großartig. Erdnuss. Nun, wenn wir uns dem unteren Pol der Schilddrüse zuwenden, werden wir anfangen, über die untere Nebenschilddrüse nachzudenken. Du kannst das greifen und ich schneide es aus. Kleiner Clip, bitte. Es ist ziemlich klein... ja. Und nun die Harmonische, das ist wahrscheinlich ein Ast der mittleren Ader, den wir teilen. Auch hier achte ich darauf, dass das Gefäß nicht unter Spannung steht, wenn ich es mit dem Harmonic teile, sonst dichtet es nicht so gut ab. Okay, Matthew, du wirst hier nach unten greifen. Das ist also der Punkt, an dem wir anfangen, über das Minderwertige nachzudenken... Willst du unter ihn kommen? Die untere Nebenschilddrüse. Manchmal sehen wir die Nebenschilddrüse, manchmal nicht. Wir bevorzugen es, zumindest eines zu sehen, das brauchbar aussieht. Das könnte es sein. Könnte sein. Im Moment suchen wir also nach der, wir haben die Luftröhre hier, wir suchen nach der unteren Nebenschilddrüse direkt am unteren Pol der Schilddrüse. Zu diesem Zeitpunkt sollte der Nervus laryngeus recurrens tiefer und lateraler sein und dann unter die TE-Furche, die Tracheoösophagusfurche, stecken. Also, ich werde dich bitten, hier auf dem Laufenden zu bleiben, Rich, fang damit an. Beginnen Sie damit. Komm raus. Gut. 2:0-Unentschieden, bitte. Vielen Dank. Wenn Sie sich jetzt unser Bild ansehen, während Rich das bindet, haben wir hier den oberen Pol entfernt, wir haben darauf geachtet, den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior zu erhalten, der gerade medial und oberhalb des oberen Pols war. Dann kamen wir längsseits des seitlichen Teils der Schilddrüse und teilten die mittlere Vene, genau hier. Und wir arbeiten jetzt hier unten am unteren Pol, wobei die Nebenschilddrüse wahrscheinlich irgendwo in dieser Region sitzt. Harmonisch. Du kannst vielleicht schließen und da rausziehen, Rich. Vielen Dank. Metz, bitte. Metz nach Rich. Warten Sie eine Sekunde. Clip, bitte. Mittel? Ich habe die Harmonic-Art, klein, in die Nähe deiner Krawatte gelegt, Rich, also möchte ich nur sicherstellen, dass sie nicht... Gleiten. Ja, kommen Sie später, also verstärken wir das. Gut. Okay. Pinzette, bitte. Einer der Gründe, warum ich die oberen und unteren Grenzen des Isthmus zu Beginn der Operation freilegen möchte, was wir vor einiger Zeit getan haben, ist, dass man, wenn man zum unteren Pol zurückkehrt, um die Nebenschilddrüse zu identifizieren und zu erhalten, bereits die Luftröhre freigelegt hat, und das kann in Bezug auf die Anatomie der Nebenschilddrüse und des Nervus laryngeus recurrens sehr hilfreich sein. die wir noch nicht eingezogen haben. Erdnuss, bitte. Wir ziehen jetzt die Schilddrüse nach oben und medial, und mal sehen, ob wir ein Signal bekommen können und Rich den richtigen Winkel einnehmen wird. Okay, jetzt stimulieren wir den Nervus laryngeus recurrens in der tracheoösophagealen Furche. Markierstift, bitte. Dabei handelt es sich um den Nervus laryngeus recurrens. Es ist tief bis zur mittleren Ader. Pinzette, bitte. Moment mal, Rich, lass uns das kleine blaue Ding rausholen. Ich würde so bleiben, ja, sehen Sie wie hier. Perfekt. 2:0-Unentschieden, bitte. Vielen Dank. Und dann verschieben Sie das einfach wie hier. Also... Eines der Dinge, die bei Morbus Basedow passieren können, weil es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt, ist, dass die Nebenschilddrüsen manchmal näher an die Schilddrüse herangezogen werden können als normal, und dann kann es schwieriger sein, sie zu erhalten. Wir wollen die Nebenschilddrüsen und ihre Blutversorgung erhalten. Und so schauen wir immer in die Nähe der Schilddrüse, um zu sehen, ob wir eine Nebenschilddrüse sehen. Und ich denke, ich sehe vielleicht eines, das wir bewahren müssen. Kann ich bitte einen mittleren Clip haben, Kat. Ja, genau. Also werden wir das abschälen. Glaubst du, dass es sich dort irgendwie in die Entzündung hineingezogen hat? Okay, vielleicht schließen und ausziehen, Rich. Großartig. Messer, bitte. Und dann Metz, bitte, zu Rich. Messerrücken. Vielen Dank. Zange. Können wir den Bovie auf 15 herunterdrehen? Auf der Schilddrüse befindet sich also ein kleines Stück von dem, was wie Fett aussieht. Ich kann nicht mit Sicherheit sagen, dass es eine Nebenschilddrüse ist, aber ich werde es auf jeden Fall abziehen und ausprobieren. Ooh, ja, ist definitiv eine Nebenschilddrüse. Wenn Sie also hier reinschauen, klassischer Morbus Basedow. Morbus Basedow hat diese Nebenschilddrüse nach oben und unter ihre Entzündungskapsel gezogen. Also werden wir das Ding abschälen. Und wie Sie sehen, habe ich den Bovie auf eine sehr niedrige Einstellung heruntergedreht, weil wir dem Nervus laryngeus recurrens immer näher kommen. Die Nebenschilddrüse sieht ein bisschen aus wie Fett, aber sie ist nur ein bisschen dunkler oder brauner als Fett. Und so haben wir es als Nebenschilddrüse identifiziert. Siehst du das dort, Matthäus? Ja. Ich sehe es genau dort. Also ziehen wir die Schilddrüse zu mir hoch. Und dann lösen wir die Nebenschilddrüse von der Schilddrüse, damit wir sie zurücklassen können, wenn wir die Schilddrüse entfernen. Gut. Also legen wir das dort hin und lassen es dann wie auf der Blutversorgung hier. Genau da. Rechter Winkel zu Rich, bitte. Genau da. Nervenmonitor, bitte. Jetzt, da wir uns dem Nervus laryngeus recurrens nähern, beginne ich, Dinge zu testen, um sicherzustellen, dass wir ihn nicht versehentlich hochgezogen haben. Unentschieden, bitte, 2:0 für Rich. Wir arbeiten jetzt immer noch am unteren Pol der Schilddrüse, kommen mehr lateral herum und werden sehr bald in der Lage sein, uns dem Nervus laryngeus recurrens zu nähern. Der Clip wird also, wie Sie wahrscheinlich erkannt haben, nicht im Patienten bleiben. Es stoppt nur die Rückenblutungen aus der Schilddrüse, während wir den Eingriff abschließen. Die Krawatte bleibt drin. Messer, bitte. Und Metz bis Rich. Das Messer ist zurück. In Ordnung, danke. Okay. Ich werde mich an dich anpassen, Matthew. Sie müssen nicht sehr stark ziehen. Da ist also unsere Nebenschilddrüse, die sich außerhalb der Schilddrüse bewegt hat, mit der wir sehr zufrieden sind, denn das bedeutet, dass wir, wenn wir mit der Nervendissektion beginnen, die Nebenschilddrüse nicht entfernen werden. In Ordnung, also schauen wir mal, wo wir hier stehen. Ich würde sagen, wahrscheinlich ein rechter Winkel hier. Kann ich bitte den Nervenmonitor haben? Mal sehen, ob wir unser Signal hier rausholen können. Gut. Das können Sie also aufgreifen. Geh dort rechts auf die Luftröhre, Rich. Perfekt. 2:0-Unentschieden, bitte. Sie können also sehen, dass die Nebenschilddrüse eine bräunlichere Farbe hat, die typische gelbe Fettfarbe. Und jedes einzelne dieser winzigen Gefäße, die Dr. Guyer gerade bindet oder sichert, könnte später bluten und das sogenannte Halshämatom verursachen. Es ist also wirklich wichtig, dass er diese sehr sorgfältig bindet, was er auch tut. Danke, Rich. Das ist perfekt. Eine Schere, bitte. Das Messer ist zurück. Jetzt haben wir also so ziemlich den größten Teil der Luftröhre hier freigelegt. Also, Rich, du kannst das summen, gib mir einen Rausch. Wir sind also direkt auf der Luftröhre. Sobald Sie die Luftröhre zur Seite verlassen, sollten Sie sich vor dem Nervus laryngeus recurrens hüten, denn dort beginnt die Furche der Tracheoösophagealhöhle und dann müssen Sie anfangen, wirklich aufmerksam zu sein. Wenn Sie sich also nicht mehr auf der Luftröhre befinden, sondern lateral zur Luftröhre, müssen Sie auf den Nervus laryngeus recurrens achten. Perfekt. Nett. Ich würde das wahrscheinlich nicht sagen, weil wir nicht wissen, wie nah der Nerv ist. Das können wir vielleicht ertragen. Nervenmonitor, bitte. Ja. Rechter Winkel zu Rich. 2:0-Unentschieden, bitte. Wieder ein Ansatz, der medial zum Nerv verläuft. Die Nebenschilddrüse sieht noch lebensfähig aus. Es ist also sehr wichtig, dies zu überprüfen. Also schaue ich es mir an und es sieht brauchbar aus. Es sieht gut aus, wie eine schöne Farbe im Gegensatz zu einer schwarzen Farbe, was bedeuten könnte, dass es ischämisch ist und die Operation nicht überleben wird. Und schließen und bewegen Sie sich in diese Richtung. Gut. Messer, bitte. Das ist ein anständiges Schiff dort, Rich. Können wir eine neue Klinge dafür bekommen, Kat? Ich habe einen neuen... Großartig. Vielen Dank. Ja, fügen wir bitte einen mittleren Clip ein. Und Matthew, kannst du ein bisschen ziehen? Vielen Dank. Wir ligieren dieses Gefäß doppelt, weil es ein solideres Gefäß ist. Okay, Matthew, du wirst über Rich hinausgehen. Seien Sie nur vorsichtig mit dem Bovie dort. Halten Sie das genau dort. Rechter Winkel zu Rich. Reinigen wir den Isthmus ein wenig, damit wir die Schilddrüse drehen können, um den Nerv zu finden. Das sieht so aus, als könnte es sogar ein bisschen wie ein pyramidenförmiger Lappen sein, oder? Ich denke, ich gehe hier auf den Rücken. Ja, da ist auch ein kleiner Muskel drin, also kommen wir da einfach durch. Danke, Kat. Auch hier ist es wichtig, sich Zeit mit dem Harmonic zu nehmen, damit er eine schöne Abdichtung auf dem Gefäß machen kann. Okay, das ist eigentlich, ich spreche viel mit den Bewohnern und Studenten darüber. Das ist eine Art kritischer Teil hier, wo wir bitte einen Markierungsstift genommen haben, wir haben die Ansätze am oberen Pol genommen, was wir früher gemacht haben, und wir haben gerade den unteren Pol entfernt, genau medial bis dorthin, wo der Nervus laryngeus recurrens ist. Wir haben die Schilddrüse hochgeklappt, das mache ich, indem ich die Schilddrüse hier halte, und wir beginnen jetzt mit der Dissektion des Nervus laryngeus recurrens. Wir sind also bei diesem Teil, wo der Nerv hochkommt, um ihn in den Kehlkopf zu setzen. Nervenmonitor, bitte. Du kannst also genau hier auf dieses kleine bisschen stoßen, Rich. Direkt an der Luftröhre. Gut. 2:0-Unentschieden. Ja, ich habe gerade ein winzig kleines Gefäß drin. Die andere Struktur, nach der wir sehr sorgfältig suchen werden, wenn wir den Nervus laryngeus recurrens an der Stelle, an der er ansetzt, präparieren, ist Nummer eins, die obere Nebenschilddrüse, und Nummer zwei, die untere Schilddrüsenarterie. Nehmen Sie bitte den Nervenmonitor. Vielen Dank. Rechter Winkel zu ihm und mittlerer Clip zu mir. Messer, bitte. Vielen Dank. Eine Schere, bitte. Kann ich bitte ein anderes blaues Clip-Haus bekommen? Vielen Dank. Okay, gut, Kelly, bitte. Einer der wichtigsten Teile der Schilddrüsenchirurgie ist es zu wissen, was man am oberen und unteren Pol sicher teilen kann, ohne den Nervus recurrens zu beeinträchtigen, denn das gibt einem eine maximale Exposition des Nervs. Und wir haben den Bovie, wieder auf einer sehr niedrigen Einstellung, er liegt bei 15, da wir einige oberflächlichere Aufsätze aufteilen. Nervenmonitor für Rich, bitte. Ja, ich sehe es genau dort. Genau da. Ja. Also Erdnuss, bitte. So haben wir nun den Nervus laryngeus recurrens freigelegt. Es ist eine weiße Struktur, die nach oben läuft, und sie läuft direkt darunter hoch, eine Pinzette, die wir den Stiel der Schilddrüse nennen. Das ist immer der Punkt, an dem du den Nerv findest. Also, gute Kelly, bitte, an Rich. Also, Rich, ganz sanft, du kannst sehen, wo du hinwillst... Nein. Du wirst diesen Weg gehen. Oh ich verstehe. ja. Verstehst du, was ich meine? Richtig, schaffen Sie einen Raum, graben Sie sich nicht mit Ihren Spitzen in den Nerv. Also, ja, halten Sie Ihre Tipps offen. Sehr schön, sehr schön. Ich nehme den richtigen Winkel. Jetzt kommst du für eine Sekunde raus und wir nehmen das mit dem richtigen Winkel und dann bekommst du ein Unentschieden. 2:0-Unentschieden, bitte. Es wird ein bisschen nach dem anderen dauern, Rich, damit wir den Nerv ein bisschen mehr sezieren können. Also, im Moment sind wir genau auf dem Nerv und was Dr. Guyer gerade mit dem feinen Kelly gemacht hat, ist, dass er das Gewebe über dem Nerv vom Nerv befreit hat, so dass wir es dann sicher teilen konnten. Stellen wir also sicher, dass der Nerv da unten ist und ich ihn unter seiner Krawatte sehen kann. Ja. Also, Rich, wenn du den richtigen Winkel hineinsteckst, würde ich von unten nach oben kommen, okay? So hakt man den Nerv nicht ein. Und er wird den richtigen Winkel einnehmen, bitte. Noch einmal, der Clip wird nicht drin bleiben, er ist nur für die Rückenblutung, damit wir den Nerv weiter visualisieren können. Messer, bitte. Okay, Schere, ich mache die Schere von hier aus, Rich, nur damit du ... Nun, ich entdecke hier etwas Interessantes, eine Pinzette, die sich direkt am Nerv befindet, darunter ist ein Braun, ein Hauch von braunem Gewebe, das mit ziemlicher Sicherheit die Nebenschilddrüse ist. Es fängt an, herauszuragen. Obere Nebenschilddrüse. Meine Frage ist nun, ist der Nerv, der sich darunter einfügt, was ist dieses weißliche Ding genau hier? Das ist der Absatz. Ja, ich denke das... Das ist das Fett des Paragrafen. Sie gehen in diese Richtung. Das ist also die obere Nebenschilddrüse direkt lateral des Nervs. Kann ich bitte einen feinen Kelly haben? Rechter Winkel zu Dr. Guyer. Und Matthew, bitte schieben Sie Ihren Retraktor ein wenig in Richtung Kopf. Okay, du wirst genau dort hineinbeißen. Du hast es. Sehr nett. Zange. Das Entscheidende an dem, was Dr. Guyer gerade getan hat - 2:0-Unentschieden - ist, dass er den Nerv unten ließ, während er das Gewebe über dem Nerv entnahm, und er war sehr vorsichtig, den Nerv nicht in diesen Biss zu ziehen. Dieser letzte Biss hier befindet sich genau über der Stelle, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Dort ist der Nerv am anfälligsten für Verletzungen. Kippen Sie das dort ein wenig in meine Richtung, damit Sie die Blutversorgung der Nebenschilddrüse nicht stören, Rich. Oh, zu dir heraufkommen? So so, nicht so. Macht das Sinn? Ja. Ziehe dich auf dich zu. Ja, genau dort. Ich ziehe dir nur den Clip aus dem Weg. Gut. Perfekt. Nervenmonitor. Und da wir diese Aufsätze in der Nähe des Nervs nehmen, überprüfe ich häufig das Signal auf dem Nerv, der intakt ist. Rechter Winkel. Hier, Rich, komme ich hierher, wenn es dir nichts ausmacht. Nur noch von hier, und Messer zu Dr. Guyer. Das werden wir nicht abschneiden. Versuchen Sie, diesen Clip dort zu vermeiden. Perfekt. Nett. Keine Rückenblutungen. Nicht zu viel. Nicht zu viel, weil ich es in der Hand halte. Da ist also die obere Nebenschilddrüse direkt unter Dr. Guyers Krawatte, die von unserer Schilddrüsendissektion verschwindet. 2:0-Unentschieden, bitte, für Dr. Guyer. Und wir sind jetzt direkt am Nerv der Zeit. Mach einfach zwei Würfe darauf. Weißt du was, nimm das raus und mach ein 3:0. 3:0-Unentschieden, bitte. Und fixieren Sie es einfach auf dem zweiten. Ich hab es. Erdnuss, bitte. Und im Moment bin ich eigentlich nur dabei, den Nerv dort zu überprüfen, um sicherzustellen, dass wir uns nicht eingemischt haben. Danach wird er einen rechten Winkel nehmen. Messer, bitte. Gut, reich. Vielen Dank. Metz. Zange. Das ist also eine sehr schöne Aussicht genau hier. Dies ist die obere Nebenschilddrüse direkt seitlich von der Stelle, an der der Nerv in den Kehlkopf eingreift. Dabei handelt es sich um den Nervus recurrens, der nach oben und unter dem Stiel der Schilddrüse verläuft. Der Rest unserer Arbeit auf dieser Seite besteht also darin, diesen letzten Teil des Nervs von der Schilddrüse zu trennen. Also, rechter Winkel zu Rich, bitte. Ich würde hier mit diesem kleinen Stück beginnen. Da ist ein kleiner Clip. Kleiner Clip, bitte. Also höre ich auf, den Harmonic zu verwenden, wenn wir sehr nahe an den Nerv kommen, und ich höre auf, den Bovie zu verwenden, weil ich keine thermische Verletzung verursachen möchte. Messer, bitte. Wenn wir also sehr nah am Nerv sind, wie wir es hier sind, fangen wir an, Clips und Krawatten zu verwenden. Das Messer ist wieder da, Kat. Ich hab es. Vielen Dank. Kann ich einen feinen Kelly haben? Lass es mich einfach anschauen und dann wirst du den Bissen nehmen, den du nehmen wolltest... Genau. Du denkst, oh, ich hab's. Schere, bitte, zu Dr. Guyer. Machen Sie also einfach einen kleinen Schnitt. Dies ist eine kleine avaskuläre Kapsel der Schilddrüse, die sich direkt auf dem Nerv befindet. Gut. Jetzt sehen wir also, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Rechter Winkel zu Dr. Guyer. Stellen Sie sicher, dass der Nerv unten bleibt. Zange für mich. Also verwenden wir 2-0 und 3-0 Seidenkrawatten, meistens 2-0. Wenn es sich um ein sehr feines Stück Gewebe handelt, verwenden wir ein 3:0. Wie Sie hier wahrscheinlich durch die Kamera sehen können, ist so, dass Dr. Guyer das Gewebe genau auf der Erdnuss bindet, wo der Nerv hier in den Kehlkopf eindringt. Wieder einmal dort, wo es am anfälligsten für Verletzungen ist. Aber wir können sehen, dass er sich nicht eingemischt hat. Schere. Erdnuss. Da ist der Ansatzpunkt des Nervs, genau dort. Das ist also unser letztes kleines Stück hier. Wir müssen also gerade im Rahmen der Entzündung entscheiden, wie wir die Schilddrüse sicher vom Nerv trennen können. Messer, bitte, an Dr. Guyer. Stechen Sie also einfach ein kleines Stück dieser Kapsel hierher, um den Nerv fallen zu lassen. Gut. Schieben Sie das nach unten. Kleiner Clip, bitte. Einlenken. Du wärst überrascht, oder? Und das Messer, selbst die kleinsten Gefäße im Hals und in der Schilddrüse bluten. Also haben wir einen Clip auf etwas geklebt, von dem Dr. Guyer wahrscheinlich dachte, dass es nichts ist, aber ich dachte, es sei vielleicht ein kleines Gefäß, oder? Okay, hier ist also der kniffligste Teil der ganzen Sache, besonders bei Morbus Basedow, es ist genau dort, wo der Nerv hier befestigt ist, okay? Nervenmonitor. Und der Nerv arbeitet wunderbar. Wie können wir uns hier also am besten trennen? Zange. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie Sie dies tun können. Es hängt irgendwie von Patient zu Patient ab. Kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Eine Möglichkeit, die wir ausprobieren können, besteht darin, zu versuchen, direkt durch das Schilddrüsengewebe zu kommen, während es entlang des Nervs verläuft, wenn das leicht fällt. Na bitte. 2:0-Unentschieden. Und jetzt binden wir tatsächlich direkt durch das Schilddrüsengewebe. Wir lassen also ein kleines Stück Schilddrüsengewebe direkt auf dem Nerv. Also werden Sie das da runterschieben. Perfekt. Dr. Guyer bindet diese Bindeglieder also direkt an den Nerv. Du siehst aus, als wärst du gekreuzt. Ja, da haben Sie es. Noch einer. Wieder ein Unkreuz. ja. Rechter Winkel zu Rich. Waren es drei? Das waren drei, ja. Messer, bitte. Also halte durch, du musst hier hochkommen und du musst runter. Von hier oben etwas medialer. Tut mir Leid. Genau hier. So weit? Na bitte. Ja. Und dann geht es hinunter zur Luftröhre. Da, siehst du? Gute Arbeit. Gut. Perfekt. Das Messer ist zurück. Schere zu Rich. Rechter Winkel. Stiche, bitte, 2-0 Seide. Was wir jetzt also tun, ist, dass wir einen kleinen Stich in Form einer 8 durch das Schilddrüsengewebe direkt in der Nähe des Nervs stecken, damit wir ihn sicher ligieren können, ohne den Nerv zu beeinträchtigen. Dies ist der schwierigste Teil der Thyreoidektomie, die Entfernung der Schilddrüse, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt, und hier muss entschieden werden, wie viel von einem Schilddrüsenrest Sie belassen möchten, um die Nervenfunktion zu erhalten. Wir sperren. Wir sperren. Oh, los geht's. Ja. Perfekt. Achten Sie nur darauf, nicht zu stark daran zu ziehen. Denken Sie also daran, es zuerst auf diese Weise zu trennen. Ja. Gut. Erdnuss, bitte. Schere. Dr. Guyer hat also gerade ein kleines Stück Schilddrüsengewebe ligiert, das wir neben dem Nerv belassen. Kann ich bitte das Messer haben? Vielen Dank. Dies ist ein sehr schöner hämostatischer Stich, der den Nerv an der Stelle, an der er am verwundbarsten ist, nicht traumatisiert oder thermisch verletzt. Also gehen wir hier den ganzen Weg hinunter bis zur Luftröhre. Perfekt. Nähen, bitte. Messerrücken. Genau. Reich, du bist so schlau. Das haben wir letzte Woche getan. Ja, du denkst, ich habe das schon 50 Mal mit dir gemacht. Ich möchte nur sichergehen, dass wir nicht in den Konikothyreose-Muskel geraten. Seht, da haben wir es. Es ist ein wenig oberflächlich. Es ist sehr wichtig, dass diese Knoten fest an diesem Stich anliegen, damit das Gewebe später nicht ausblutet. Sind das drei? Ja. Nadel. Messer, bitte. Vielen Dank. Bis hinunter in die Luftröhre dort. In Ordnung, Erdnuss, bitte. Bovie, bitte, zu Rich. Zange für mich. Gebt mir gleich hier einen winzig kleinen Kick. Gut. Und dann nimmt er jetzt die Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre hier in der Mittellinie. Zu diesem Zeitpunkt haben wir also im Wesentlichen die linke Thyreoidektomie abgeschlossen. Es kommt von der Schilddrüse. Gut. Wir teilen das auf, damit wir es nicht haben, genau dort. Das sind also die Befestigungen der Schilddrüse an der Luftröhre direkt über der Mittellinie der Luftröhre. Du musst vorsichtig sein, wenn du das tust, nicht zu weit auf die andere Seite zu gehen, denn du kannst tatsächlich hochziehen, mir einen Kick geben und den rechten Nerv verletzen, wenn du das tust. Wir sichern ein paar kleine Blutungen aus der Luftröhre.

KAPITEL 6

Okay, werfen wir jetzt einfach einen Blick darauf, was wir hier auf der linken Seite gemacht haben. Halten Sie das genau dort. Bevor wir zur anderen Seite übergehen, wollen wir wissen, ob wir einen funktionierenden Nerv haben und ob wir lebensfähiges Nebenschilddrüsengewebe haben. Zange. Also, wenn Sie hier reinschauen, hier ist der Nerv, Nervenmonitor für Rich, der rekurrente Kehlkopfnerv, der gut stimuliert, testen Sie ihn hier weit unten über den Punkt hinaus, an dem wir ihn präpariert haben, und er funktioniert gut. Damit sind wir zufrieden. Wir haben hier eine lebensfähige obere Nebenschilddrüse, dieses braune Gewebe, und wir haben auch eine lebensfähige untere Nebenschilddrüse genau hier. Wie Sie sehen können, überspannen die Nebenschilddrüsen normalerweise den Nerv. Sie sitzen auf beiden Seiten. Der untergeordnete sitzt oberflächlicher und medial zum Nerv und der obere sitzt hinter und tiefer zum Nerv, genau dort. Wir haben einen kleinen Rest von Schilddrüsengewebe übrig gelassen, was aufgrund der entzündlichen Eigenschaften und der Adhärenz am Nerv sehr typisch für Morbus Basedow ist. Wir sind also sehr zufrieden damit, wie diese Seite gelaufen ist, was bedeutet, dass wir zur anderen Seite übergehen werden. Gib mir auch hier einen kleinen Kick, Rich. Ich bekomme nur ein wenig Blutstillung. Großartig. Noch eine Kontrolle über die Nerven, bitte. Großartig. Okay, lassen wir das einfach ganz, denke ich. Wir werden es am Ende von Matt markieren lassen. Ich möchte nur sicherstellen, dass es nicht zu stark zurückblutet. Okay. Alles klar. Wir gehen nun zur rechten Seite über. Also, wenn Sie das tauschen möchten, bitte. Matthew, du kommst hierher. Schauen Sie sich den Stand hier an. Danke, Rich. Und du wirst über mich kommen. Pinzette, bitte.

KAPITEL 7

Jetzt sind wir also wieder dabei, den Sternothyreose-Muskel von der Schilddrüse zu entfernen. Gib mir da einen kleinen Kick. Gut. Genau da. Moment mal, Rich. Lassen Sie mich Ihnen helfen. Na bitte. In Ordnung, wir nehmen jetzt den Sternothyreose-Muskel von der Schilddrüse und gehen zum rechten oberen Pol. Bleib hier sehr oberflächlich, Rich. Gut. Und dann halten Sie die Schilddrüse in Ihre Richtung. Perfekt. Sehen Sie diese kleinen Gefäße hier? Das sind wie Kreuzungen, die man sichern muss, sonst bluten sie. Du wirst es genau hier halten, Rich. Gut, Matthew. Und dann vielleicht hier, Rich, komm einfach ein bisschen, hol dir dein Harmonic und teile nur ein kleines Stück des Sternothyreose-Muskels, damit wir auf den oberen Pol der Schilddrüse zugreifen können. Ungefähr so? Genau da. Was Dr. Guyer jetzt macht, ist, dass er nur ein kleines Stück des Sternothyreose-Muskels teilt, wo er in den Schilddrüsenknorpel eindringt, weil er genau dort ist, wo dieser Muskel über dem oberen Pol liegt. Um also Zugang und Visualisierung des oberen Pols zu erhalten, teilen wir manchmal, nicht immer, manchmal ein kleines Stück des Sternothyreose-Muskels genau an diesem Ansatzpunkt. Gib mir einen kleinen Kick. Es kann Ihnen auch helfen, das Zucken des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior zu erkennen, wie wir es auf der anderen Seite getan haben. Also ganz draußen in den Muskeln, Rich, denn da ist ein kleiner Bluter. Ja. Gut. Und wieder geht es auf den oberen Pol auf der rechten Seite zu. Okay, wir sehen also den oberen Pol, wir müssen die medialen und lateralen Aspekte des oberen Pols abgrenzen, damit wir die Gefäße dorthin bringen und auch den Nervus laryngeus superior identifizieren können. Bleib ganz seitlich dort, Rich, im Muskel. Gut. Und ich nehme diese Kelly, bitte, Kat. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Warten Sie eine Sekunde. Lass uns hier ein bisschen mehr Muskeln abbauen, Rich. Und dann werden wir den Nerv machen und dann bleiben wir hier draußen auf dem Muskel. Buzz me. Okay, hier haben wir also den oberen Pol der Schilddrüse. Nervenmonitor, bitte. Hier ist also der richtige Cricothyreose-Muskel. Hier ist der obere Pol der rechten Schilddrüse, das Gefäß hier. Medial und oberhalb des oberen Pols befindet sich der äußere Ast des Nervus laryngeus superior. Da ist das Zucken genau dort. Jetzt, wo ich weiß, dass der Nerv da ist, werde ich Dr. Guyer genau hier bleiben lassen, wenn er Lied macht. Hier gibt es kein Zucken, was bedeutet, dass dies sicher eingenommen werden kann. Das wollen wir hier oben bewahren. Zange. Komm ein bisschen, ja, bleib in gewisser Weise niedrig. Vielleicht ist noch ein anderes Schiff drin, Rich, ich weiß nicht, ob du willst... Guter, mittlerer Clip, bitte. Nett. Also wieder eine Doppelligation mit Clips die Gefäße am oberen Pol. Messer, bitte. Überlegene Polschiffe werden genau hier geteilt. Gut. Und du wirst da draußen vorsichtig rotieren müssen, Rich. Absaugung. Großartig. Ich würde eine neue Klinge in das Messer stecken. Vielen Dank. Anstatt das zu umgehen, verwende ich das Harmonic manchmal direkt, um einen Teil des oberen Pols zu sichern, nachdem wir die spezifischen Gefäße des oberen Pols ligiert haben, was wir bereits getan haben. Nun, Sie müssen sehr vorsichtig sein, wenn Sie dies tun, dass Sie sich nicht in der Nähe des äußeren Astes des oberen Kehlkopfnervs medial befinden und Sie nicht in der Nähe sind oder die Halsschlagader seitlich erwärmen. Na bitte. Rechter Winkel. Und Rich nimmt gerade die letzten paar Aufsätze der oberen Stange. Sehr wichtig ist auch, wenn Sie die obere Stange nach unten nehmen, wenn Sie sie zu stark oder zu tief nach unten nehmen, können Sie tatsächlich auf den Ansatzpunkt des Nervus laryngeus recurrens stoßen. Markierstift, bitte. Im Moment befinden wir uns also genau hier, an den richtigen Gefäßen am oberen Pol. Hier haben wir den äußeren Ast stimuliert, den rechten Zirkodrüsenmuskel zuckend, hier draußen ist die Halsschlagader, und wenn man hier zu weit nach unten kommt, könnte man tatsächlich auf den Einstichpunkt des Rekurrenten stoßen. Also blieb Dr. Guyer vorerst ganz oben hier. Okay, Dr. Guyer, das werden Sie behalten. Wir gehen jetzt seitlich raus und suchen nach der Mittelvene der Schilddrüse, die wahrscheinlich verläuft. Also denke ich, dass sie kommen werden, richtig, ja. Nimm einfach zuerst das oberflächliche Zeug, Rich, und dann kommen wir näher an die mittlere Ader. Dies sind nur einige oberflächliche Muskelansätze. Etwas mehr verteilen. Okay. Erdnuss, bitte. Sie können den Kelly loslassen. Halten Sie das dort. Gut. Ich würde diese Aufsätze hier nehmen, die ein bisschen mehr in Richtung des unteren Pols gehen und dort irgendwie weit oben auf der Schilddrüse bleiben. Komm mal raus, Rich, hast du ein Gefäß in deiner Spitze oder nicht? Nein, ich bin frei. Ich bin frei. Okay, gut. Halten Sie das genau dort. Du hältst das genau dort, Rich. Vielen Dank. Ich vermute, dass die untere oder untere Nebenschilddrüse auf der rechten Seite genau außerhalb dessen liegt, was wir teilen. Gut. Perfekt. Jetzt sind wir also wieder bei der Luftröhre angelangt. Das ist nicht die Nebenschilddrüse. Also schaute ich hier und dachte, könnte das eine Nebenschilddrüse sein, die an der Schilddrüse feststeckt? Und das ist es nicht. Es ist Schilddrüsengewebe. Okay, Sie können das gleich hier nehmen. Was du tust, ist richtig. Ziehen Sie dorthin. Jetzt sind wir also dabei, den unteren Pol auf der rechten Seite fertigzustellen. Okay, Absaugung. Da ist unsere Luftröhre. Wir sind also wieder bei unserer Luftröhre. Ich nehme den Bovie, bitte. Und ich werde ein paar oberflächliche Ansätze in die Luftröhre unterteilen. Wir sind gut medial zum Nerv, so dass Dr. Guyer diese Schilddrüse nach oben und in seine Richtung klappen kann, wenn wir den Nerv auf der rechten Seite präparieren. Ausgezeichnet. Jetzt nähern wir uns also unserem Stiel. Darf ich bitte den Nervenmonitor haben? Gut. Gute Arbeit, Rich, halte das hoch. Da ist also die Stimulation des Nervus laryngeus recurrens auf der rechten Seite. Du kannst also weit nach oben kommen, Rich. Perfekt. Mehr untere Polansätze, medial und oberflächlich zum Nervus laryngeus recurrens. Dies ist der untere Pol der Schilddrüse, den wir nach oben und in die Wunde angehoben haben. Zange. Großartig. Und wenn du dann hier hochfährst, Rich, kannst du hier noch einmal einen dieser Bissen nehmen, direkt in die Luftröhre. Gut. Und während Sie diese Bissen nehmen, müssen Sie wirklich wissen, wo sich der Nervus recurrens befindet, denn er kann sich nähern. Bovie, bitte. Wieder einmal einige oberflächliche Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre, die uns helfen werden, dies umzudrehen. Jetzt sind wir also wieder an dem Punkt, an dem wir den unteren Pol genommen haben, wir haben den oberen Pol, den unteren Pol, den oberen Pol genommen, und wir sind jetzt bereit, den rekurrenten Kehlkopfnerv zu befreien. Kann ich bitte den Nervenmonitor haben? Das sitzt genau dort, wo es sein sollte, in der tracheoösophagealen Furche. Du kannst darunter kommen, Rich. Gut. Großartig. In Ordnung, kann ich bitte einen feinen Kelly haben? Sehr nette Jungs. Und ich werde auch nach der oberen Nebenschilddrüse Ausschau halten. Du kannst diesen Bissen gleich dort nehmen. Oberflächlich. Gut, reich. Wir sind zu diesem Zeitpunkt immer noch über dem Nerv oder oberflächlich. Gut, Kelly. Hier ist also der Stiel der Schilddrüse, und wieder einmal wird der Nerv, wie wir auf beiden Seiten gesprochen haben, ansetzen... Ich kann genau dort sehen. Direkt darunter. Ich denke, es ist ein bisschen medialer, oder? Da ist die Nebenschilddrüse, die obere Nebenschilddrüse direkt außerhalb des Stiels und direkt seitlich des Nervs. Da ist der Para. Sehen Sie, das ist ein wunderschöner Blick auf die obere Nebenschilddrüse, genau hier. Ich glaube, das ist der Punkt, an dem der Nerv nachlässt. Nervosität ist, ja. Das ist also die Luftröhre, also genau dazwischen hier, Rich, genau dort, wo du gerade gesagt hast, dass der Nerv sein wird. Nervenmonitor für Rich. Etwas seitlicher. Du kommst sozusagen hierher. Da ist es. Siehe? Ja, ja, ja, ja. Gerade medial zur oberen Nebenschilddrüse. Wir haben es nur noch nicht ganz gesehen. Ich denke, es ist genau da. Wieder Nervenmonitor. Aber eher seitlich. ja. Siehe? Hier auf der rechten Seite ist es tief. Und es ist ein bisschen lateraler, als wir vielleicht gedacht hätten. Also wollen wir diesen Absatz fallen lassen. Soll ich das testen? Rechter Winkel zu Rich, bitte. Auf was ist bitte der Nervenmonitor eingestellt? Es ist bei 2. Du kannst vielleicht versuchen, einen runterzufahren. Okay. Los geht es. Es ist 1,5. Es ist genau hier. Sehen Sie, es ist ganz nah. Es ist genau da, Rich. Siehe? Ja. Sehen Sie es gleich dort? Der Nerv auf der rechten Seite war also etwas oberflächlicher als der Nerv auf der linken Seite, kam etwas höher und das macht ihn mehr gefährdet. Aber wir konnten es erfolgreich identifizieren. Kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Und testen Sie das bitte für mich. Sie können testen, was ich in der Hand halte, aber dann testen Sie den Nerv hier unten. Perfekt. 2:0-Unentschieden. Und ich binde das hier, Rich. Wir sind hier am Nerv der Zeit. Pinzette zu Rich. Tut mir Leid. Wir brauchen es irgendwie. Ja, ich habe es nicht wirklich... Es geht darum, dich zu wählen. Ich weiß. In Ordnung, fahr mit der Erdnuss hoch, bitte, Rich. Ich weiß, dass es ... Das ist also eigentlich eine sehr schöne Art von demonstrierter Ansicht hier. Wir binden also das Gewebe genau hier, verankern den Nerv, es tut mir leid, verankern die Schilddrüse um den Nerv herum. Erdnuss, bitte. Die obere Nebenschilddrüse befindet sich genau hier. Diese braune Struktur, deren Blutversorgung von der Schilddrüse herabkommt und genau medial mit der Nebenschilddrüse verbunden ist, ist der Nervus laryngeus recurrens. Seht ihr das alle? Großartig. Testen Sie das noch einmal, bevor ich das binde, bitte. Also möchte ich, dass Rich es testet, weil ich sicherstellen möchte, dass es sich nicht in meiner Krawatte verfängt. Schere. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Du wirst zuerst das Messer machen, Rich. Und denken Sie daran, der Nerv liegt hier direkt darunter. Du wirst also richtig kommen, ja. Du siehst, wo du hinwillst. Der Nerv ist genau da. Und dann bitte eine Schere zu Rich. Gut. Ausgezeichnet. -Nehmen Sie das. Dadurch fiel die Nebenschilddrüse nach unten und weg von der Schilddrüse, was gut ist. Pinzette, bitte. Und dann Erdnuss. Und wie Sie sehen können, gibt es oft eine Menge. Rechter Winkel zu Rich. Komm genau darunter, Rich, zieh damit, denn du bist hier genau auf dem Nerv. Siehst du das hier? Warten Sie, lassen Sie mich Ihnen helfen. 3:0, bitte. Nun, das ist dort ein sehr wichtiges Gefäß, weil es direkt über den Nervus laryngeus recurrens verläuft. Und es ist wichtig, erstens, denn wenn wir dieses Gefäß teilen, wollen wir den Nerv nicht verletzen, und zweitens müssen wir sicherstellen, dass wir es sichern, denn wenn es blutet, ist es sehr schwierig, die Kontrolle über den Nerv zu erlangen und ihn nicht zu verletzen. Also werde ich diese Krawatten nicht hochziehen, während ich diese binde. Nervenmonitor, bitte, an Rich. Nervenmonitor für Rich. Gut, und sehr sanft mit deinem rechten Winkel hier, bitte, Rich, denn wenn das Ding reißt... Ziehe mit deiner Erdnuss. Gut. Kleiner Clip, bitte. Ich habe gesehen, dass ein Gefäß wie dieses ein postoperatives Halshämatom verursachte. Und wenn man den Patienten erneut operiert, muss man sehr vorsichtig sein. Bleib bitte für mich drin. Achten Sie sehr darauf, den Nervus laryngeus recurrens nicht zu verletzen, wenn Sie die Blutung unter Kontrolle bringen. Und ich nehme mal mal wieder einen kleinen Clip. Unsere Nebenschilddrüse ist nur seitlich. Schere, bitte, zu Rich. Zange. Großartig. Auch wenn es manchmal etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt, diese Gefäße zu ligieren, ist es ein sehr wichtiger Punkt in dem Fall, sicherzustellen, dass sie sicher sind. In Ordnung, Nervenmonitor, bitte. Sie können genau dort sehen. Genau hier, oder? Okay, großartig. Können wir bitte einen kleinen Spritzer Wasser haben. Nur um hier aufzuräumen. Der Nerv befindet sich genau hier, direkt in die Schilddrüse hinein. Wieder einmal ist es uns gelungen, die obere Nebenschilddrüse von der Schilddrüse zu lösen. Sie können direkt dort saugen. Erdnuss. Großartig. Der Nervus recurrens ist also genau hier, der in den Kehlkopf eindringt. Die obere Nebenschilddrüse ist genau hier. Die Schilddrüse ist hier oben. Darf ich bitte den Bovie haben. Wir werden wahrscheinlich bald ein paar Stiche brauchen, Kat. Dabei handelt es sich um Befestigungen der Schilddrüse an der Luftröhre. Nun, medial zum Nervus laryngeus recurrens, weshalb wir in Ordnung sind, eine Wärmequelle zu verwenden. Aber je mehr wir an den Nerv herankommen, desto mehr wollen wir das nicht tun. Darf ich, bitte, lassen Sie mich einen rechten Winkel versuchen. Selbst das, Rich, kann den Nerv verletzen. Siehst du, ich ziehe, deshalb verwende ich die Stiche gerne. Nähen, bitte. Okay, der Nerv setzt sich also genau hier ein. Wir werden also die Schilddrüse durchnähen, genau wie wir es auf der anderen Seite getan haben. Jetzt werde ich dich bitten, eine Zange zu nehmen, Rich, die, wenn ich sie binde und die Schilddrüse zu dir ziehe, so dass wir weniger von einem Rest übrig lassen. Was diese Stiche also tun, ist, diese letzten kleinen Teile der Schilddrüse zu sichern, die direkt neben dem Nerv verlaufen, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Schere, bitte, zu Rich. Nadelhalter. Genau, weißt du was, Messer. Nähen, bitte. Der Nerv setzt sich genau hier ein. Kann ich bitte noch eine 2-0 Seide auf einem SH bekommen? Danke, Rich. Vielen Dank. Das kannst du so hinlegen. Ja, da haben Sie es. Perfekt. Danke. Und wenn Sie diese Stiche durch die Schilddrüse legen, müssen Sie sicherstellen, dass Sie direkt neben der Luftröhre verlaufen, aber nicht in die Luftröhre. Wenn Sie zu oberflächlich vorgehen, können Sie Blutungen aus dem Schilddrüsengewebe bekommen. Wenn du zu tief gehst, kannst du eine Trachealverletzung verursachen. Fühlen Sie sich frei, dort ein wenig zu saugen, Rich. Wenn es nicht zu viel Mühe macht. Genau hier. Nervenmonitor. Zieh das hoch. Großartig. Schere, bitte, zu Rich. Und ich nehme eine Pinzette und eine 15er Klinge. Needles Rücken. Da ist also unser kleiner Schilddrüsenrest auf der rechten Seite, der genau dort sitzt, wo der Nerv ansetzt, und wir sind wieder bei der Luftröhre. Das Messer ist zurück. Bovie, bitte, zu Rich. Halt das da drüben, Rich. Bitte schön. Saugen für mich. Ich nehme eine andere Zange. Jetzt werden wir also die Entfernung der Schilddrüse aus der Luftröhre abschließen. Gib mir einen Kick. Gut. Summen. Wieder ein Summen. Halten Sie es einfach genau dort. Und dann, genau hier, geben Sie mir einen kleinen Kick. Gut. Wir haben hier etwas, Rich. Also rechter Winkel zu Rich. Es ist ein kleines Schiff, das genau hierher kommt. Ja. Wir sind ganz unten bis zur Luftröhre. Gut. Das ist perfekt. Hier ist das, Kat, es wird auf den Boden fallen. Wir sind jetzt also oben auf der Luftröhre. Wir sind sicher vor den Nerven. Manchmal gibt es ein paar kleine perforierende Gefäße, die hochkommen. Wenn Sie also nur das Bovie hier verwenden, müssen Sie darauf achten, dass Sie diese Gefäße angemessen ligieren. Bovie zurück zu Rich. Gib mir einen kleinen Kick. Großartig. Wenig Aufsehen. Und dann kannst du die andere Seite nach oben und draußen nehmen. Dies sind also die letzten verbliebenen Befestigungen der Schilddrüse an der vorderen Oberfläche der Luftröhre. Gib mir einen kleinen Kick. Großartig. Also packen wir das ein. Wir werden gleich nach Blutstillung suchen.

KAPITEL 8

Hier ist also die Schilddrüsenprobe. Und wenn wir es hier richtig hinstellen, ist dies der rechte obere Pol, den Matthäus, unser Schüler, mit einem Stich für den Pathologen markieren wird. Und hier ist unser Diagramm. Wir haben hier also den Isthmus der Schilddrüse, den linken Lappen, den rechten Lappen, den oberen Pol links, den unteren Pol links, und alle umgebenden Strukturen, die, wie wir hoffen, nicht bei der Schilddrüsenprobe sind. Okay, du wirst das bitte für uns markieren, Matthew. Und das gilt für die dauerhafte Pathologie wie die totale Thyreoidektomie-Naht am rechten oberen Pol.

KAPITEL 9

Wir haben also ein bisschen Blutung, Erdnuss, genau dort, wo der Überrest ist, halte das genau dort und dann richtig, lege das genau dorthin. Es ist genau hier, Rich. Fangen wir oberflächlich an. Also ein bisschen Blutung genau dort, wo sich der Schilddrüsenrest befindet, neben dem rechtsseitigen Nervus laryngeus recurrens. Das ist also der Ort, um den ich mir am meisten Sorgen mache. Buzz me noch nicht ganz. Okay, ich denke, du bist okay. Man muss also sehr vorsichtig sein, wenn man hier mit dem Bovie oder dem Harmonic Wärme erzeugt, dass man den Nerv nicht dort verletzt, wo er in den Kehlkopf eindringt. Okay, zieh das noch einmal rüber, Rich. Fängt an, hier ein bisschen besser auszusehen. Und du kannst dort auch eine kleine 8er-Masche platzieren, wenn sie weiter blutet und du dir Sorgen machst, dass Bovie-ing in der Nähe des Nervs passiert. Kann ich noch einen bekommen... Der Nerv befindet sich direkt hinter diesem Stiel der Schilddrüse, genau hier. Nervenmonitor. Genau da. Das sieht etwas besser aus. Gut. Großartig. Und wir werden sehr sorgfältig auf beiden Seiten nach Blutstillung suchen, denn eine der wichtigsten Komplikationen bei einer Schilddrüsenoperation ist ein postoperatives Hämatom am Hals, das potenziell lebensbedrohlich sein kann, weil es ein Ödem des Kehlkopfes verursacht und der Patient tatsächlich ersticken kann. Möglicherweise ist es von vorher heruntergekommen. Bewässerung, bitte. Ich spüle gerne mit Wasser im Nacken, nicht mit Kochsalzlösung, weil man durchsehen kann, wo die Blutung ist. Es lysiert auch rote Blutkörperchen und klärt sie sehr gut. Okay, das sieht toll aus. Wir kommen wieder auf einen Valsalva. Hast du etwas Surgicel? Tue ich. In Ordnung, wir werden uns zuerst die andere Seite ansehen, aber... In Ordnung, wir haben also die rechte Seite überprüft, wir werden sie noch einmal überprüfen, bevor wir schließen. Stellen Sie sicher, dass der Rest nicht blutet, er sieht gut aus. Hier ist der Schilddrüsenrest. Und eine Sache, die ich allen hier demonstrieren werde, ist, dass, wenn man die Retraktion herausgenommen hat, also wir die Schilddrüse nicht hochhalten, Dr. Guyer die Erdnuss nicht verwendet, um die Luftröhre nach oben zu ziehen, man den Nervus laryngeus recurrens tatsächlich nicht mehr sehen kann. Das liegt daran, dass es hier hinter dem Schilddrüsenrest verschwunden ist. Und das ist nur ein Beweis dafür, wie viel Retraktion Sie oft benötigen, um den Nerv während der Operation freizulegen. Sie müssen mit dieser Retraktion vorsichtig sein, da sie eine Traktionsverletzung am Nerv verursachen kann, wo er in den Kehlkopf eindringt. Sie möchten also genau die richtige Menge bereitstellen. Also halte das für mich da, Rich. Also noch einmal, nur ein bisschen Schleim auf dem Rest der Schilddrüse. Sehr typisch. Also werden wir uns das ansehen. Hier eine kleine Blutstillung. Schauen Sie hier nach. Kann ich bitte die Bewässerung haben? Ich kann unsere beiden Nebenschilddrüsen sehen, ich kann unseren Nervus laryngeus recurrens sehen und ich kann unseren kleinen Schilddrüsenrest sehen, der zu diesem Zeitpunkt schön hämostatisch ist. Ich kann durch das Wasser hindurch sehen, dass es gerade keine Blutungen gibt. Können wir bitte einen Valsalva haben? Das Valsalva erhöht den venösen Druck im Nacken und würde hoffentlich alle Blutungen aufdecken, die später zu einem Problem werden könnten. Bist du da oben, Daniel? Großartig. Perfekt. Und wir überprüfen immer die obere Stange, denn die kann auch ausbluten, und unsere Clips sehen schön und sicher aus. Absaugung. Oh, okay. Nur zu, Daniel. Sie können es wieder tun. Ich möchte nur diese oberen Stangenclips überprüfen, bitte. Dass sie den ganzen Weg durch dieses Gewebe sind. Ich finde, sie sehen gut aus. Ich glaube, das Schiff ist genau hier, Rich, also kommt es genau dorthin. Okay, wir nehmen den Surgicel. Deshalb lasse ich gerne einige Blutstillungsmittel im Nacken, damit sie ein wenig nässen, besonders von diesem kleinen Rest. Eine der Möglichkeiten, dies zu tun, ist etwas, das Surgicel genannt wird. Wir platzieren es direkt über dem Überrest der Schilddrüse in der Nähe des Nervs. Ich platziere auch gerne ein kleines Stück an der oberen Stange und ein kleines Stück an der unteren Stange, und das machen wir auf beiden Seiten. Okay, halten Sie das sanft fest. Und noch einmal, Stück am Schilddrüsenrest für die Blutstillung, Stück am oberen Pol und dann ein kleineres Stück hier unten am unteren Pol. Damit ist die Schilddrüse komplett.

KAPITEL 10

Die erste Schicht des Verschlusses sind also die Riemenmuskeln. Ich entscheide mich dafür, nur den M. sternohyoideus zu schließen, der geht zu Dr. Guyer und ich nehme auch einen. Ich schließe den Sternothyreose-Muskel nicht, weil sich der Sternothyreose-Muskel normalerweise nicht in der Mittellinie trifft und ich befürchte, dass der Patient beim Schlucken Symptome haben wird, wenn wir diesen Muskel schließen. Das gibt es also. Gut. Ich verwende unterbrochene 4-0 Vicryls, um den Sternohyoide-Muskel in der Mittellinie zu schließen. Du kannst mit dem Zählen beginnen, wann immer du willst, Maddie. Pass auf deinen Finger auf, Rich. Bitte schön. Vielen Dank. Setze einen direkt unter dich und ich setze einen über dich, Rich. Wie klingt das? Das ist also der M. sternohyoideus, der in der Mittellinie über der Luftröhre geschlossen ist. Genau hier. Nur ein kleiner Bissen, Rich. Gut. Ich denke, es ist sehr wichtig, diese Schicht nicht zu fest zu schließen, denn auch hier können die Patienten beim Schlucken ein Gefühl von einem Kloß im Hals bekommen. Also mache ich nur einen sehr kleinen Biss auf beiden Seiten des Sternohyoideus-Muskels. Einfach so. Können Sie die Harmonic ausschalten, damit wir nicht... Bitte. Okay, der Sternohyoideus-Muskel ist jetzt geschlossen. Normalerweise lassen wir es unten ein kleines Stück offen, damit es bei Blutungen aus dem tiefen Gewebe austreten und vom Kehlkopf und der Luftröhre wegkommen kann. Sehr wichtig, nachdem Sie die Gurtmuskeln in der Mittellinie hier geschlossen haben, lassen Sie die Halsverlängerung nach unten, damit Sie das Platysma schließen können. Dan, kannst du bitte die Schilddrüsentasche ... Schilddrüsen-Beutel. Den Schilddrüsenbeutel öffnen? Also wird er die Halsverlängerung lösen. Wir nehmen Adsons, bitte. Die nächste Schicht ist das Platysma. In Ordnung, Schilddrüsenbeutel geht runter. Das stimmt. Gut. Sehr wichtig beim Schließen des Platysmas, dass man nur den Platysma-Muskel bekommt und keine Dermis damit. Das kann bei dünneren Menschen manchmal eine Herausforderung sein, weil Sie die Dermis nicht an den Muskel kleben möchten, sonst heilt die Narbe nicht gut. Ich werde einen Stich nehmen, bitte. Da ist also der Platysma-Muskel genau dort und was ich nicht tun möchte, ist, dass ich die Dermis hier oben nicht einhaken möchte. Ich möchte hier sehr tief bleiben, nur in dem Muskel hier des Platysmas, den man hier sehen kann. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Und die vergrabe ich meistens. Also noch einmal, Platysma-Muskel, und nur Platysma-Muskel, keine Dermis. Und kannst du ihr Kinn ein bisschen zur Brust neigen, Daniel. Also wird er wieder einmal die Extension los, und können Sie sicherstellen, dass ihr Kinn in der Mittellinie ist? Nun, ich habe zu Beginn der Operation erwähnt, dass eines der wichtigsten Dinge für die Kosmetik... Wir werden noch einen von diesen brauchen, bitte, Kat. Die erste Schließzählung ist korrekt. Vielen Dank. Markiert den Schnitt, bevor der Patient im Operationssaal positioniert wird, damit Sie eine gute Falte erhalten können. Das Zweitwichtigste ist, dass Sie einen spannungsfreien Verschluss erhalten, was ein Prinzip der plastischen Chirurgie ist. Deshalb habe ich hier eine zusätzliche Schicht zwischen dem Platysma und der Haut eingelegt. Ich trage sogenannte tiefe Dermals ein, um die Spannung vom Hautverschluss zu nehmen. Dabei handelt es sich um vergrabene vertikale Stiche direkt in der Dermis. Du gehst genau dort weiter. Danke, Rich. Das nimmt die ganze Spannung vom Hautverschluss. Und dann wird Dr. Guyer ein laufendes 5-0 Monocryl knotless über die tiefen Hautstiche schichten. Aber wie Sie sehen können, wenn Sie diese Hautschicht nicht platzieren, wird die gesamte Spannung von hier, wo sich das Platysma befindet, auf Ihrer Hautverschluss liegen, was keine gute Sache ist. Und diese sollten sehr kurz geschnitten werden, damit sie nicht aus der Haut herauskommen. Gut. Perfekt. Sehen Sie, wie sehr das die Spannung nimmt? Okay, Rich, du willst noch einen genau dort hinstellen. Ja. Und dann schichtest du ein knotenfreies 5-0 Monocryl und Steri-Strips. Er ist also wieder einmal nur in der tiefen Dermis und der Zweck davon ist, die Spannung von diesem endgültigen Hautverschluss zu nehmen. Ihr könnt jetzt also sehen, dass die Spannung weg sein wird. Willst du hierher kommen, Rich? Es geht mir gut. Geht es dir gut? Großartig. Kinn ist nur ein winziges bisschen... Perfekt. Das ist also knotenlos. Also geht er einfach in die Haut und näht. Bleiben oder gehen? Sie kann in vier bis sechs Stunden gehen. Nur zu Ihrer Information an unsere Crew hier, dass der Patient in der Regel, wenn der Eingriff unkompliziert ist, vier bis sechs Stunden zur Beobachtung bleibt, falls er ein Hämatom am Hals bekommt. Die meisten Hämatome am Hals treten innerhalb von vier bis sechs Stunden nach der Operation auf. Sie können dann mit einem zuverlässigen Erwachsenen in Bettruhe nach Hause gehen, wenn sie relativ nah am Krankenhaus wohnen. Andernfalls bleiben sie zur Beobachtung über Nacht. Also Wundklasse 1, minimaler Blutverlust, Verfahren wird gebucht: totale Thyreoidektomie, eine Probe, totale Schilddrüse, Stich am rechten oberen Pol für dauerhaft, und sie wird vier bis sechs Stunden bleiben und dann kann sie nach Hause gehen. Also machte Dr. Guyer eine verlaufende knotenlose 5-0 Monocryl subkutikuläre Naht. Er wird dir die Nadel zurückgeben, Kat. Und ich nehme bitte etwas Mastisol. Nadel. Ich verwende gerne Mastisol. Es ist ein Klebstoff, der den Steri-Strips hilft, zu kleben. Und ich verwende nicht gerne Benzoe, weil es dunkel ist und der Patient es sehen kann. Ja, das ist in Ordnung. Okay, lass das Mastisol trocknen. Also hier wohl noch ein bisschen mehr. Gut. Und dann eine zweite Runde. Genau dasselbe. Los geht's, Rich. Messen Sie das einfach an Ort und Stelle. Großartig. Daher mag ich es, den Steris in einer kleinen V-Konfiguration zu platzieren, damit er den gesamten Schnitt genau dort zusammenhält. Das wird sich da ziemlich überschneiden, Rich. Dort. Gut. Was in Ordnung ist. Und wir machen drei Lagen der Steri-Strips direkt übereinander. Und dann schneiden wir das Monocryl an der Haut ab. Die Steri-Strips halten bis zu drei Wochen. Je länger sie bleiben, desto besser, denn eine der primären Determinanten einer Narbe ist, wie lange die primären Steri-Strips nach der Operation bleiben. Je länger, desto besser. Und ich nehme eine saubere, trockene Gaze. Also, wenn ihr einfach zeigen wollt - Handtuch ist in Ordnung. Wir werden etwas Druck ausüben, wenn sie aufwacht, und wir sind fertig.

KAPITEL 11

Bei dieser speziellen Patientin wurde bei ihr Morbus Basedow diagnostiziert. Morbus Basedow verursacht oft eine Entzündung der Schilddrüse und es kommt auch zu einer erhöhten Vaskularität der Drüse. Beides kann die Thyreoidektomie erschweren. Insbesondere mit dem Erhalt des Nervus laryngeus recurrens und der Nebenschilddrüsen. In dieser speziellen Operation verlief alles sehr reibungslos. Wir haben uns entschieden, den Nervus recurrens bis zu seinem Ansatz im Kehlkopf nicht komplett zu präparieren und stattdessen kleine Reste von Schilddrüsengewebe an der Stelle zu belassen. Das ist bei Entzündungen oft eine kluge Sache, da die Trennung einer entzündeten Schilddrüse von diesem Teil des Nervs oft zu einer Traktionsverletzung führen kann. Wir waren in der Lage, beide Nerven sichtbar zu machen, wir hielten ihr Signal aufrecht und wir waren in der Lage, drei der vier Nebenschilddrüsen zu visualisieren.