Offene totale Thyreoidektomie und zentrale Halsdissektion bei papillärem Schilddrüsenkrebs im Rahmen der Hashimoto-Thyreoiditis

KAPITEL 1

Mein Name ist Antonia Stephen und ich bin endokrine Chirurgin am Massachusetts General Hospital. Ich bin spezialisiert auf Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie und führe ausschließlich Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie durch. Heute führen wir bei einer 23-jährigen Patientin eine totale Thyreoidektomie durch. Sie hat eine Vorgeschichte von Hashimoto-Thyreoiditis, einer entzündlichen Erkrankung der Schilddrüse, und kürzlich wurde bei ihr ein Schilddrüsenknoten im Isthmus ihrer Schilddrüse oder der Brücke zwischen den beiden Lappen festgestellt. Eine Biopsie dieses Knotens ergab ein papilläres Schilddrüsenkarzinom. Wir empfahlen dem Patienten, sich einer totalen Thyreoidektomie und einer Exploration der zentralen Halslymphknoten zu unterziehen. Während dieses Eingriffs planen wir zunächst, den Patienten in den Operationssaal zu bringen. Sie wird in Rückenlage auf dem Operationstisch liegen. Wir werden einen Endotrachealtubus mit einem Sensor platzieren, der neben den Stimmbändern sitzt, um die Funktion der rekurrenten Kehlkopfnerven während der Operation zu überwachen. Sobald eine endotracheale Vollnarkose eingeleitet ist, werden die Arme der Patientin an ihrer Seite eingezogen und ihr Hals wird sanft überdehnt. Anschließend führen wir einen Ultraschall durch, bei dem wir die Position des Tumors notieren. Wir haben zuvor den Schnitt des Patienten innerhalb einer Hautfalte im präoperativen Bereich markiert und werden überprüfen, ob die Position dieses Schnitts neben dem Tumor und dem Isthmus liegt, damit wir eine maximale Exposition erhalten. Wir untersuchen auch die Schilddrüse und die Schilddrüse auf Lymphknoten, wenn wir diesen präoperativen Ultraschall durchführen. Nachdem der Ultraschall durchgeführt und die Stelle des Schnitts überprüft wurde, wird der Hals des Patienten vorbereitet und wie gewohnt steril drapiert. Dann machen wir einen etwa drei bis fünf Zentimeter großen Schnitt, in diesem Fall wahrscheinlich einen vier Zentimeter langen, Schnitt in der Hautfalte und führen ihn durch den Platysma-Muskel nach unten. Schritt eins des Eingriffs ist die Freilegung der Gurtmuskulatur und der darunter liegenden Schilddrüse. Sobald wir das Platysma durchlaufen haben, sind die oberen und unteren subplatysmalen Lappen angehoben, und die Orientierungspunkte für diese Lappen umfassen den oberen Schilddrüsen- und den Krikoidknorpel sowie die sternale Kerbe und die Oberseite der Schlüsselbeinköpfe. Sobald der obere und der untere Lappen angehoben sind, teilen wir die Gurtmuskulatur in der Mittellinie des Halses, danach trennen wir die Ansätze des Sternothyreose-Muskels von der Schilddrüse. Wir planen dann, den oberen und unteren Rand des Isthmus über der Luftröhre zu präparieren. Und da wir in diesem Fall an der Resektion der prätrachealen und zentralen Halslymphknoten interessiert sind, werden wir zum unteren Isthmus vorgehen, bis hinunter zur Höhe der Arteria innominat, um das gesamte Paket des fetten lymphatischen Gewebes zwischen dem unteren Rand des Isthmus und der Arteria innominatis direkt über der Luftröhre zu resezieren. Danach gehen wir zum linken oberen Pol über. Am linken oberen Pol ist es wichtig, mit dem Nervenmonitor den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior zu identifizieren. Wenn wir den oberen Pol abnehmen, achten wir darauf, diesen Nerv nicht zu verletzen, und wir verwenden den Nervenmonitor, um das Zucken des Zirkothyreosemuskels zu beobachten, um die Position dieses Nervs korrekt zu identifizieren und Verletzungen zu vermeiden. Wir ligieren den oberen Pol, drehen die Schilddrüse nach oben, präparieren am unteren Pol, wo wir die untere Nebenschilddrüse erhalten. Zu diesem Zeitpunkt schließen wir auch die zentrale Halsdissektion ab und verbinden sie mit den prätrachealen Lymphknoten, die wir zuvor reseziert haben. Dann verfolgen wir den Nervus laryngeus recurrens, den wir in der trachealen Ösophagusfurche identifiziert haben, nach oben und in den Kehlkopf, wobei wir darauf achten, dass er nicht verletzt wird und auch die obere Nebenschilddrüse auf dieser Seite erhalten bleibt. In vielen Fällen hinterlassen wir oft einen kleinen Rest der Schilddrüse, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Dies gilt insbesondere in Fällen wie diesem, in denen wir Hashimoto und entzündliche Schilddrüsenerkrankungen haben. Wir werden dann planen, auf die rechte Seite zu gehen, nachdem wir ein intaktes Signal am linken Nervus laryngeus recurrens überprüft haben. In ähnlicher Weise nehmen wir auf der rechten Seite den oberen Pol ab, wobei wir darauf achten, dass der Nervus laryngeus superior nicht verletzt wird. Wir drehen die Schilddrüse medial, präparieren den unteren Pol der Schilddrüse frei und erhalten auch die untere Nebenschilddrüse auf der rechten Seite. Dann identifizieren wir den Nervus recurrens und verfolgen den Nerv vorsichtig bis zu seinem Ansatz im Kehlkopf, wobei wahrscheinlich wieder ein kleiner Rest von Schilddrüsengewebe übrig bleibt. Anschließend teilen wir die Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre mit dem Bovie-Elektrokauter. Dann verschließen wir den Hals mit unterbrochenen 4-0 Vicryl-Nähten am M. sternohyoideus und am Platysma. Wir platzieren auch eine tiefe Hautschicht aus vertikalen vergrabenen Nähten, ebenfalls mit einem 4-0 Vicryl, und wir schließen die Haut mit einer laufenden 5-0 Monocryl subkutikulären Naht. Steri-Strips werden gelegt und der Patient wird aus der Vollnarkose geweckt.

KAPITEL 2

Also noch einmal, die Lagerung, die Arme angezogen, den Hals gestreckt, den Hals bereits markiert, bevor der Hals gestreckt ist, damit wir geeignete Hautfalten identifizieren können. Und jetzt machen wir den Ultraschall. Dieser Patient hat also einen isthmischen papillären Schilddrüsenkrebs, wobei der Isthmus die Brücke zwischen den beiden Lappen ist. Bei kleineren papillären Schilddrüsenkarzinomen kann eine Hemithyreoidektomie angebracht sein, und dieser Tumor erfüllt die Größenkriterien dafür. Aber weil es genau in der Mitte positioniert ist, müssen wir eine totale Thyreoidektomie durchführen. Hier ist also der Tumor hier, diese dunkle Masse. Hier ist die Luftröhre, die Luftröhre. Der Tumor sitzt also direkt auf der Luftröhre, wieder genau im Isthmus der Schilddrüse. Hier ist also der Tumor, etwas weiter rechts. Ihre Schilddrüse ist hier drüben. Es ist ein wenig heterogen im Aussehen, da bei dem Patienten Hashimoto diagnostiziert wurde, eine entzündliche Erkrankung der Schilddrüse. Und wenn wir uns auf diese Weise bewegen, ist das hier der linke Lappen der Schilddrüse. Wieder einmal heterogen, wegen der Hashimoto's. Die linke Halsschlagader ist hier drüben, und die Speiseröhre ist wieder hier. Wahrscheinlich befindet sich genau dort die Temperatursonde in der Speiseröhre. Also linker Lappen der Schilddrüse, Luftröhre, Isthmus der Schilddrüse, rechter Lappen der Schilddrüse. Die gesamte Schilddrüse ist aufgrund von Entzündungen heterogen. Und dann ist genau hier der papilläre Schilddrüsentumor, dunkler oder echoarm als das umgebende Schilddrüsengewebe. Sie hatte einen detaillierten Ultraschall, der keine offensichtlichen vergrößerten Lymphknoten zeigte, aber wir werden auch diese um die Schilddrüse herum untersuchen, insbesondere nach oben und unten, unterhalb des unteren Pols der Schilddrüse auf jeder Seite. Wieder hier die Halsschlagader, hier die Halsvene, der Sternocleidomastoideus. Und dann werden wir einfach dokumentieren, dass unser Schnitt direkt über dem Isthmus der Schilddrüse liegt. Also lege ich die Sonde auf den Einschnitt und schaue auf den Ultraschall, um zu zeigen, dass der Isthmus genau hier ist. Das gibt uns die beste Belichtung für die Operation. Wie Sie hier sehen können, ist sie verlängert, so dass ihre Falten nicht so offensichtlich sind, aber sie hat genau hier eine Halsfalte, die für die Thyreoidektomie zu hoch wäre. Und wenn man sich hier outet, kann man die natürliche Kontur ihrer Haut sehen, die hier zum Vorschein kommt. Wenn sie also nicht verlängert war, konnte man sehen, dass dies tatsächlich auch eine potenzielle Falte war. Weil sie so jung ist, wirst du sie nicht so offensichtlich sehen wie bei einer älteren Person. Aber wenn man hier rausschaut, kann man die natürliche Hautlinie erkennen. Den Schnitt in diese Hautlinie zu setzen, ist wirklich entscheidend für eine gute Kosmetik ihrer Narbe, während sie heilt. Und wieder bereiten wir mit einer klaren ChloraPrep-Lösung vor, die wir dann drei Minuten trocknen lassen. Das ist also der Stimulator-Teil des Stimmnervenmonitors. Also geben wir das an die Anästhesie weiter, um dort eingesteckt zu werden. Es ist ein ziemlich einfaches System. Er hat alle Elektroden dort eingesteckt. Zwei der Elektroden stammen aus der ET-Röhre, die die elektrische Aktivität erkennt, wenn wir den Nerv stimulieren. Zwei davon sind Kaffeebäume und einer ist ein Stimulator. Insgesamt sind es also fünf.

KAPITEL 3

Wenn ich also hier abtastee und diesen Schnitt mache, spüre ich die sternale Kerbe, weil sie mir die Mittellinie geben wird. Wir mögen es, den Schnitt symmetrisch zu gestalten. Symmetrie ist sehr wichtig für die Heilung von Narben. Wenn du einen Schnitt an der Seite hast, selbst wenn er genau die gleiche Länge und das gleiche Aussehen hat, wird ein Schnitt, der in der Mitte und symmetrisch ist, weniger auffällig sein, wenn du die Person visualisierst. Also versuchen wir immer, dies symmetrisch zu machen. Und dann kommen wir wieder wieder auf drei bis fünf Zentimeter für eine durchschnittlich große Schilddrüse. Da wir uns ihre Lymphknoten ansehen werden und wir einen isthmischen Tumor haben, werden wir es bei ihr näher an fünf bringen. Vielleicht machen wir es sogar ein bisschen näher an vier. Wir markieren beide, okay. Wir können unsere Auszeit nehmen, wann immer Sie bereit sind. Sieht es auf dieser Seite nicht etwas höher aus? Wie bitte? Schaut da ein bisschen höher, wisst ihr, was ich meine? Ja, ja, ja. Aber da ist die Hautlinie, also... Alles klar. Siehst du die Hautlinie dort? Alle bereit für eine Auszeit? Ja. Okay. Wir haben hier das gleiche Team. Also wieder ein vier Zentimeter langer Schnitt in einer Hautfalte. Wir können sie nicht nur innerhalb dieser Falte befinden, sondern auch an die Kontur einer offensichtlicheren Falte, der Markierungsnadel, anpassen. Diese Falte konnten wir nicht verwenden, weil sie zu hoch oben und weg von der Schilddrüse ist, aber wir können die Kontur anpassen, weil das ihre natürliche Hautneigung ist, die Tendenz ihrer natürlichen Hautlinien. Auch hier dreht sich alles um die Kosmesis des Schnitts. Okay, um anzufangen? Ja. Und wir machen es insgesamt vier Zentimeter, zwei auf jeder Seite. Ich nehme den feinen Kelly. Sehr nett. Messer runter.

KAPITEL 4

Auch hier beginnen wir mit dem Coag, nicht mit der Schnittfunktion des Bovie. Und im Moment gehen wir durch die Dermis und das Unterhautfett. Er geht jetzt durch das Platysma. Und wieder einmal die Haut. Und jetzt Platysma. Hier ist der Rand des Platysmas, gut. Und hier noch ein paar Platysma-Fasern, die Dr. Guyer teilen wird. Das ist ein kleines Gefäß, also summen Sie einfach hin und her. Ja, Pinzette. Kurz DeBakey's, bitte. Jetzt werden wir also unsere subplatysmalen Lappen anheben. Wir beginnen mit der oberen Vena unter dem Platysma, gehen nach oben, wobei wir darauf achten, dass die vorderen Halsvenen, die direkt unter dem Platysma sitzen, nicht beeinträchtigt werden. Ich fühle mich für die Schilddrüse und den Krikoidknorpel als oberen Rand unseres Lappens. Bleib hoch oben, Rich, bitte. Der Schlüssel zur Vermeidung der vorderen Jugularvenen besteht darin, direkt unter dem Platysma sehr hoch zu bleiben. Wenn Sie tiefer eindringen, laufen Sie Gefahr, in eine vordere Halsvene zu geraten. Dabei handelt es sich um den inferioren subplatysmalen Lappen. Hier ist der Rand des Platysmas, den ich aufhebe. Dr. Guyers Bovie-ing genau unter diesem Platysma und dann genau hier hindurch Rich, danke. Gib mir einen Kick. Wir werden diese Lappen ein wenig umfangreicher machen als bei der letzten Patientin, weil sie eine Krebsdiagnose hat, diese Patientin. Wir wollen also in der Lage sein, um die Schilddrüse herum zu sehen, um die sogenannten zentralen Halslymphknoten zu erforschen, die Lymphknoten um die Schilddrüse, die häufig an papillärem Schilddrüsenkrebs beteiligt sind. Also noch einmal, tasten Sie sich nach unten in Richtung der Oberseite des Schlüsselbeins und der sternalen Kerbe. Willst du das auch mal spüren, Matt? Sicher. Und ich nehme eine... Hier oben ist es also Knorpel, Krikoidknorpel der Schilddrüse und dann hinunter zur Spitze des Schlüsselbeins und der sternalen Kerbe. Der AJ ist hier etwas weniger offensichtlich. Ja. Ich denke aber, dass Sie hier einen sehen können. Ja, und vielleicht eine genau hier, die vordere Halsvene. Lassen Sie mich hier nur ein wenig Spannung abbauen. Die andere Sache, auf die man bei der Narbenheilung achten sollte, ist, diesen Schnitt nicht zu aggressiv zurückzuziehen. Deshalb habe ich einen Gang reingeschritten. Das kann es dehnen und zu einer Ischämie der Hautränder führen, also löse ich ein wenig Verspannungen. Ich werde hier nur ein bisschen nehmen, siehst du das? Oh ja, ja. Okay, jetzt werden wir die Gurtmuskeln in der Mittellinie aufteilen. Trennen Sie sie voneinander. Absaugen, bitte. Ich fühle hier mit der Luftröhre, die ein guter Orientierungspunkt für unsere Mittellinie ist. Vielleicht haben Sie genau dort eine Vene. Ich sehe es genau dort, ja. Ja, die vordere Halsvene, direkt links von der Mittellinie. Möchten Sie sich auch nicht in eines davon einmischen. Jetzt kommen wir also zum Sternohyoideus-Muskel. Das ist die linke Seite, und wir trennen diese Muskeln nur voneinander. Wir teilen den Sternohyoideus-Muskel nicht wirklich. Gib mir einen Kick. Genau dort gibt es eine Mittellinie. Wir nehmen bitte ein Babybauch. Matthew, wenn du das halten könntest, harmonisch bitte zu Rich. Und um eine etwas bessere Blutstillung als beim Bovie zu gewährleisten, werden wir für diesen letzten Teil den Harmonic verwenden. Also nehmen Sie das in die Richtung, ja, das ist perfekt. Genau dort, wo du gerade bist, ist es großartig. Und wir gehen direkt hinunter zur sternalen Kerbe. Wir wollen nur sicherstellen, dass wir unter den Tumor gelangen können, damit wir Zugang zu den sogenannten prätrachealen Lymphknoten haben. Vielleicht noch eins. Danke, danke. Und ich werde dich haben, Matthew, komm einfach - ja, da hast du es. Wir bekommen ein wenig mehr Freilegung für die zentralen Halslymphknoten. Genau hier, Rich. Jetzt gehen Sie über Dr. Guyer, und ich nehme das, wenn Sie das nehmen, bitte, halten Sie es genau dort. Kannst du das Licht dort ein bisschen einstellen, bitte, Rich? Auch hier wird der rechte und der linke Sternohyoideusmuskel weiter voneinander getrennt, um die Schilddrüse und die umliegenden Lymphknoten freizulegen. Und wir sind dort bei den Schilddrüsen- und Krikoidknorpeln. In Ordnung, also glaube ich, dass ich den Tumor abtaste. Ich denke, es liegt genau in der Mittellinie, also werden wir wahrscheinlich zuerst Dr. Guyers Seite spielen. Wir werden das trennen. Bitte schön. Er hält den Sternothyoideus-Muskel und wird nun den Sternothyoideus-Muskel vom darunter liegenden Sternothyreose-Muskel trennen, danach trennen wir den Sternothyreose-Muskel von der darunter liegenden Schilddrüse. Gib mir einen kleinen Kick, gut. Kommen Sie irgendwie so. Ja, gut. Und dann noch ein bisschen runter, bitte. Okay, gib mir jetzt einen Kick. Großartig, und dann... Steigen Sie sofort ein und heben Sie an. Halten Sie genau hier und ziehen Sie dann Ihre Pinzette etwas zurück, das ist gut. Und dann direkt unter deiner Zange, nur ein bisschen auf einmal da, Rich, denn der Tumor ist genau da unten. Eines der Dinge, auf die wir dabei achten werden, ist sicherzustellen, dass der Tumor nicht in den Sternothyreose-Muskel eindringt. Wenn dies der Fall ist, planen wir, den Muskel zusammen mit dem Tumor zu resezieren. Wieder ein bisschen da, und los geht's. Ganz oben hier. Er hält also den Sternothyreose-Muskel, und die Schilddrüse befindet sich direkt unter meiner Pinzette, genau hier. Und zurück zu deiner Pinzette, los geht's. Gib mir einen Buzz, Buzz. Gut, okay. In Ordnung, nehmen wir bitte einen Richardson-Retraktor. Du kannst das loslassen, Rich.

KAPITEL 5

Matthew, du wirst genau hier halten. Hier ist also der Schilddrüsentumor. Wie gesagt, ein etwas ungewöhnliches Gehäuse, weil es genau in der Mitte zwischen den beiden Lappen liegt. Genau da. Es liegt direkt im Isthmus, ja. Wir ziehen also das sogenannte prätracheale, zweite Pinzetten- oder zentrale Lymphknotengewebe des Halses direkt unterhalb des Isthmus heraus, um mir einen Kick zu geben. Bei der letzten Operation haben wir das nicht gemacht, weil es sich um eine gutartige Erkrankung handelte. Also das erste, was hier passiert, ist, die Faszien über den Lymphknoten zu öffnen, summ mich hierher. Gehen Sie etwas tiefer. Also, was werden wir hier unten finden, Rich, das wir hier unten oft finden, besonders bei jüngeren Leuten? Weißt du? Geäder? Der Thymus. ja. Oh, Thymus. Du kannst das direkt durchstehen. Oh ich verstehe. ja. Im Moment sehe ich also nur etwas Fettgewebe und das, was wir Thymusgewebe nennen. Das ist der Thymus hier, dieses Fettgewebe hier. Wir interessieren uns nicht für den Thymus. Wir interessieren uns möglicherweise für die Lymphknoten, die in der Nähe des Thymus leben. Das könnte ein kleiner Lymphknoten genau dort sein. Harmonisch bitte? Ja, das ist es, worüber ich nachgedacht habe. Ja, da unten gibt es definitiv ein paar Adern. Im letzten Fall haben wir sie ligiert. Gefühl für die Luftröhre dort. Halten Sie das einfach fest. Pinzette, zweite Pinzette. Das sieht so aus, als ob es ein kleiner Knoten sein könnte. Das tut es, sehr sogar, ja. Gib mir da einen Kick. Gib mir hier einen kleinen Kick, gut. Und dann... Gut. Lassen wir den Thymus unten. Gib mir hier und dort einen Kick. Also komm da durch. Also, worüber du hier nachdenken willst, Rich, ist, dass du einfach das gesamte Fettgewebe im unteren Teil des Isthmus nach oben in Richtung der Schilddrüse fegst. Sie können das also bekommen, damit Sie es mit der Schilddrüse entfernen und auf Lymphknoten untersuchen können. Da ist also eine kleine Ader, ja. Kann ich einen - nehmen wir einen mittleren Clip - haben. Harmonisch. Man könnte das also eine prätracheale Lymphknotendissektion nennen, genau hier. Summen Sie mich bitte hier, gut. Genau da, großartig. Toll, kleiner Buzz. Nun muss man bei diesem Schritt sehr vorsichtig sein, um nicht versehentlich an die Seite der Luftröhre zu gehen, denn dort befindet sich der Nervus laryngeus recurrens. Perfekt, also hier ist unsere Luftröhre. Dabei handelt es sich um das prätracheale Lymphknotenpaket, das Teil der zentralen Halslymphknoten ist, die auch als Lymphknoten der sechsten Stufe bezeichnet werden. Warten Sie eine Sekunde, mal sehen. Ist das - das sieht aus wie ein kleiner Knoten genau dort. Es ist auch wichtig, im Hinterkopf zu behalten, dass man hier nicht aus der Luftröhre verschwindet, sondern hier bleibt. Es ist auch wichtig zu bedenken, dass Patienten mit Hashimoto als Teil der Entzündungsreaktion gutartige Lymphknoten um die Schilddrüse haben können. Könntest du das aufräumen? Wir wissen also nicht, ob einer dieser Lymphknoten krebsartig ist oder nur von Hashimoto stammt, aber wir werden sie trotzdem alle resezieren. Okay, also Schilddrüsentumor im Isthmus genau hier. Prätracheales Lymphknotenpaket genau hier. Da ist ein Lymphknoten, den man sehen kann, der ein bisschen blutet. Ich würde sagen, dass die meisten dieser Lymphknoten, zumindest in meinem Auge, eher mit entzündlichen Lymphknoten übereinstimmen, nicht mit krebsartigen Lymphknoten. Aber wir werden es nicht sicher wissen, bis wir die endgültige Pathologie haben.

KAPITEL 6

Matt, kannst du über Dr. Guyer steigen? Wir werden versuchen, unseren pyramidenförmigen Lappen zu entfernen. Wir werden ein bisschen wachsamer sein, beobachten Sie einfach die ET-Sonde, wenn es darum geht, den Pyramidallappen bei dieser Patientin herauszunehmen, weil sie Krebs hat, und wir wollen so viel Schilddrüsengewebe wie möglich reinigen. Hier kann man also den pyramidenförmigen Lappen sehen. Siehst du es? Ja, sehr sogar. Ich kann, es hört genau dort oben auf. Ja, zieh das runter. Gib mir einen Kick, gut. Im Moment sind wir also über den Schilddrüsen- und Krikoidknorpeln und schälen den sogenannten Pyramidallappen von der oberen Mittellinie ab, genau hier. Es kann hier oben auch einen Lymphknoten geben, der Delphianischer Lymphknoten genannt wird, das habe ich noch nicht gesehen. Und das kann bei Krebs eine Rolle spielen, wenn Lymphknoten beteiligt sind. Also würde ich hier sagen, bleib oben in Richtung - ja. Gib mir einen Buzz, und dann genau da unten, gut. Halte das zu dir. Also, lass uns einfach ein bisschen gehen, gib mir einen Kick. Noch einer. Es gibt also die Cricothyreose-Muskeln. Ja, sehr schön. Diejenigen, die wir im anderen Fall gesehen haben. Also mussten wir die obere Mittellinie runternehmen, recht, rechtwinklig zu Dr. Guyer, bitte. Um diese zu sehen. Halte das zu dir. Und dann hier unten. Gut, großartig. Kann ich bitte einen kleinen Clip haben? Ja. Gut, Sauger, also hol dir deinen Bovie da ran Rich, und schält ihn einfach ein bisschen mehr runter - also bleib hoch oben hier oben. Nicht, Sie wollen nicht in die Nähe des Muskels kommen. Gib mir einen kleinen Kick, gut. Und dann nimm das zu dir. Du willst hier nicht zu viel tun, weil es anfangen kann zu bluten, aber vielleicht nur ein bisschen genau dort. Okay, hier sind die Zirigrammdrüsenmuskeln, Markierungsstift, bitte. Darauf kannst du dich jetzt für eine Sekunde entspannen. Genau wie im letzten Fall haben wir hier die Luftröhre. Die Schilddrüse ist hier, der isthmische Tumor genau hier. Was wir also beim ersten Fall gemacht haben, bei dem es sich um eine gutartige Erkrankung handelte, ist, dass wir genau hier seziert haben und genau hier, hier sind die Cricothyreoid-Muskeln. In diesem Fall haben wir dieses gesamte Lymphknotenpaket aus dem unteren Teil des Isthmus hier genommen. Wir haben also hier präpariert, und genau hier entlang, das ist die Ebene, auf die wir hinabsteigen wollen, um eine prätracheale Lymphknotendissektion abzuschließen, befindet sich die Arteria innominat. Okay, lasst uns einfach sicherstellen, dass wir das spüren können. Ja, du willst also nur auf die Luftröhre gehen, wir haben, also wirst du die unmittelbare Arterie in ihr nicht sehen können, normalerweise kannst du das nicht, aber wir können sie fühlen. Und wir haben das gesamte Gewebe zwischen dem unteren Rand des Isthmus und der Arteria innominats entfernt. Willst du das fühlen, Matthew? Absaugung.

KAPITEL 7

Okay, wir gehen hier zuerst auf Ihre Seite. Halt ihn genau dort, also hält er ihn jetzt wieder hoch, den Sternothyreose-Muskel. Wir werden langsam den Sternothyreose-Muskel von der Oberfläche der Schilddrüse ablösen, und dann nähern wir uns unserem oberen Pol, dem Summen. Okay, halt mal, nur der Sternothyreoidal, Rich. Nein, halten Sie das Sternohyoid nicht fest. Oh ich verstehe, ja. Es gibt Ihnen einen besseren Rückzug, großartig. Warten Sie also eine Sekunde, lassen Sie mich das hier zum Summen bringen. Gut, jetzt genau hier. Gut, noch ein Summen, gut. Und noch einmal, Sie können teilen, kann ich einen Baby-Bauchretraktor haben? Ein kleiner Teil dieses Sternothyreose-Muskels, wo er in den Schilddrüsenknorpel eindringt, um bei Bedarf Zugang zum oberen Pol zu erhalten. Das habe ich bei ihr noch nicht getan, weil wir es an dieser Stelle effektiv zurückziehen können. Ein kleines Summen, wir sezieren nun die lateralen und medialen Ränder des oberen Pols. Summen Sie nicht da rein, denn dort befindet sich der obere Kehlkopfnerv. Du kannst gleich hier weitermachen, Rich. Okay, entspannen Sie sich. Unter Matts Retraktor ist also das, nein, nein, nein, nein. Noch nicht, nur weil es... Kann ich also bei jüngeren Menschen, dem medialen Rand, eine zweite Pinzette haben? Der mediale Rand des oberen Pols haftet viel stärker am Konikockdrüsenmuskel, was die Dissektion des Nervus laryngeus superior erschwert. Erinnern Sie sich, dass sich dies bei der letzten Patientin wirklich schön abgetrennt hat. Erinnert ihr euch daran, Leute? Ja, das tue ich, ja. Und dieser war etwas herausfordernder. Sehen Sie, wie es feststeckt? Das liegt daran, dass sie gesund und jung ist. Kann ich einen Kelly in normaler Größe haben? Ich verwende einen Kelly in normaler Größe, um die obere Stange nach unten in Richtung der Füße einzuziehen. Und sobald wir diesen Kelly aufsetzen, wollen wir auf das Zucken des Zirikodrüsenmuskels lauschen oder es tut mir leid, da ist es. Der Nervus laryngeus superior, der äußere Ast, wandert also gerade medial und oben, nur medial und superior, bis zum medialen Rand des oberen Pols. In Ordnung, rechtwinklig bitte an Dr. Guyer. Hier ist es, okay. Genau hier. Mittlere Clips bitte. Und ich schließe mich und gehe nach unten. Also mache ich wieder eine doppelte Ligatur der oberen Polgefäße, entweder mit Clip, Krawatten oder beidem. Harmonisch. Saugen bitte. Okay. Reich, du kannst genau dort ein bisschen unter das Loch kommen. Wir nehmen den oberen Pol ab, ein bisschen mehr vom oberen Pol. Wir haben mit den beiden Clips bereits die Hauptgefäße ligiert, einige zusätzliche Befestigungen an der oberen Stange. Und wir sind jetzt unterhalb und lateral des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior, und wir sind oberhalb und lateral des Ansatzpunktes des Nervus laryngeus recurrens. Gut, was du an dieser Stelle nicht tun willst, Rich, ist, zu viel darunter zu gehen, denn dort kann das Wiederkehrende eingefügt werden. Diesen Bissen kannst du also gleich hier nehmen. Wir werden nur den Isthmus ein wenig aufräumen, damit die Schilddrüse nicht an der Luftröhre klebt, wenn wir sie umdrehen. Wir ziehen uns jetzt an der linken Schilddrüse - Pinzette - nach oben zurück. Es ist also nur das, ein bisschen von dem oberflächlichen Zeug hier, Rich, gut. Wir werden nicht zu viel Zeit dort verbringen, denn jetzt gehen wir zu den seitlichen Ansätzen, wo wir normalerweise die Mittelvene sehen. Erdnuss, bitte. Was wir jetzt also tun werden, ist, dass wir die Punkte mit unserer prätrachealen Lymphknotendissektion hier unten, der Pinzette, verbinden, sobald wir am unteren Pol angekommen sind. Genau hier. Gut. Dies sind also einige seitliche und untergeordnete oder niedrigere Polbefestigungen. Großartig, und wenn du unter Rich hinuntergehen willst, halte das sanft dort. Kann man den Bovie auf 15 herunterdrehen? Also bin ich gerade ein wenig neugierig, was das hier auf sich hat. Das weiße Ding da draußen? Wenn das ein Lymphknoten ist, oder ist es eine Nebenschilddrüse? Oh ich verstehe. Ja, ja, ja, ja. Para wie. Es sieht so aus, als müsste ich dir zustimmen, Rich. Ich denke also, was wir tun werden, ist, dass wir das retten werden, oder? Vielen Dank, und so möchten Sie dies sanft aufgreifen. Und denken Sie daran, dass wir all dies entfernen. Das ist also schwierig, wenn wir versuchen, eine untere Nebenschilddrüse zu erhalten und die prätrachealen Lymphknoten zu entfernen. Ups, tut mir leid, versuchen wir es einfach. Sie müssen sorgfältig zwischen den beiden sezieren, um die Lymphknoten effektiv zu entfernen, ohne zu devaskularisieren oder die untere Nebenschilddrüse zu entfernen. Richtig - Pinzette bitte. Wir haben also die untere Nebenschilddrüse hier, sehen Sie, sehen Sie das dort, Matt? Ja. Genau hier. Das wollen wir bewahren, also werden wir ein bisschen mehr Arbeit leisten, aber wir nehmen das alles raus. Also halte durch, Rich. Und eigentlich werde ich hier halten, und dann kommst du zwischen die Nebenschilddrüse und das Lymphknotenpaket, großartig. So können Sie bei einer zentralen Halsdissektion die untere Nebenschilddrüse erhalten. Pinzette. Halte das zu dir hin, Reich, nett und sanft. Rich hat gerade die Nebenschilddrüse. Okay, dein letzter Bissen wird dort sein. Hier muss man sehr vorsichtig sein, um den Nervus laryngeus recurrens nicht nach oben zu ziehen. Also werden wir das testen, Nervenmonitor bitte. Und auf was ist der Nervenmonitor gerade eingestellt? Es ist um zwei. Okay. Sie können es bis zu drei setzen. Okay, es ist um drei. Vielen Dank. Pinzette bitte. Siehst du also, was du hier tust? Du willst so etwas in Ruhe lassen, ja, ja. Nervenmonitor, bitte. Du kannst also sehen, wie du versehentlich hättest tun können, ich glaube nicht, dass du das tust, denn ich denke, du bist am richtigen Ort, aber du könntest, ja, du musst das tun. Okay, ja bitte. Pinzette, los geht's. Hier sind also die prätrachealen oder zentralen Halslymphknoten, die mit der Probe herauskommen werden. Die Luftröhre befindet sich direkt darunter, und direkt seitlich und direkt daneben befindet sich die untere Nebenschilddrüse, die wir jetzt retten werden. Bovie bitte, zu Rich. Bevor Sie also anfangen, sich damit zu beschäftigen, werden wir die Kapsel nur ein wenig machen. So schälen oder retten Sie also eine Nebenschilddrüse. Es ist an der unteren Stange der Schilddrüse befestigt, gibt mir ein Summen, und wir wollen sicherstellen, dass es die Blutversorgung speichert. Rechter Winkel zu Rich, bitte. Pinzette bitte. Großartig. Und ich würde weit oben kommen, vielleicht ein bisschen, ja, ich denke, das ist genau in diesem Raum, genau dort. Die Herausforderung hier, ein 2:0-Unentschieden, besteht also darin, sicherzustellen, dass wir die Blutversorgung der unteren Nebenschilddrüse aufrechterhalten, während wir zwischen der Nebenschilddrüse und dem linken unteren Pol der Schilddrüse sezieren. Gut. Es ist da, es ist gut. Siehst du also den Unterschied hier, Rich, ob man hier neben der Nebenschilddrüse geht oder ob man hier hochkommt? ja. Ich denke, das wird besser sein, wir werden einen besseren Job machen, um die Blutversorgung zu retten. Und Sie sind immer noch über der Luftröhre. Ich nehme einen mittleren Clip, danke. Rechter Winkel zu Rich. Schieben und bewegen Sie sich in diese Richtung. Messer, bitte. Metz bitte, Erdnuss. Kann ich bitte den Nervenmonitor haben? Also bin ich neugierig zu wissen, wie weit lateral der Nerv ist, der genau hier ist. Sie können also mit dem rechtwinkligen Winkel fertig werden. Gut, siehst du, wo du hinwillst, Rich? Genau hier. Also fertig, yep. Dr. Guyer bleibt hier also sehr, sehr, sehr nah an der Schilddrüse, weil die Nebenschilddrüse in der Nähe ist, und das wollen wir erhalten. Die Nebenschilddrüse befindet sich genau hier. Dabei handelt es sich um ein Gefäß am unteren Pol der Schilddrüse. Okay, ich werde dich einfach anstecken, Matthew, genau hier. Rechter Winkel zu Rich, bitte. Ein mittlerer Clip. Und noch einmal, keiner dieser mittleren Clips bleibt im Inneren des Patienten, denn sie kommen mit der Probe heraus, nur mit der Krawatte. Kleiner Clip bitte, lassen Sie mich das verstärken, Rich, bitte. In Ordnung, also Matt, du wirst über dich hinauskommen. Wir sind also an dem Punkt angelangt, über den ich gerne spreche, an dem wir gleich mit der Präparierung des Nervenansatzpunktes beginnen. Nimm diesen kleinen Bissen genau hier, oder summe tatsächlich, ja. Okay, jetzt das, ich werde diesen Muskel da oben schieben, okay. Ein Großteil des Blutes, das Sie sehen, ist eine Rückblutung aus der Schilddrüse. Mal sehen, ob wir das kleine Ja genau dort finden können. Und wir haben nichts gegen eine kleine Rückenblutung, aber wir stören sie, wenn sie unsere Sicht, unsere Visualisierung des Nervs verdeckt. Kann ich bitte einen feinen Kelly haben, Rich wird den Nervenmonitor nehmen. Hier ist also die Luftröhre hier, und hier ist die Tracheoösophagusfurche, wo Dr. Guyer gerade dabei ist, das Nervensignal zu erkennen. Und hier ist der Stiel der Schilddrüse, unter den sich der Nerv zuverlässig setzt. Bring deine Pinzette bitte dorthin, Rich, und nimm sie einfach auf. Okay, ich denke, es ist genau hier drin. Siehst du es da drin? Es ist dieses weiße Ding, ja. Das wars. Kannst du es bitte auf zwei reduzieren? Es setzt also direkt unter dem Stiel der Schilddrüse ein. Erdnuss? Du kannst diesen Rick für eine Sekunde loslassen. Pinzette. Wir werden jetzt also an unserer letzten Nervendissektion arbeiten. Halten Sie das hier hoch, summen Sie es nicht. Moment mal, Rich, aber jetzt kein Summen. Warten Sie, sehen Sie, ob wir eine gute Freilegung des Nervs bekommen können. Warte eine Sekunde, feine Kelly. Schere bitte, zu Rich. Siehst du den Nerv genau dort? Es ist richtig... Direkt hinter uns dort? Ja, gut. Erdnuss. Ich sehe es jetzt deutlich. Ja. Jetzt können wir also deutlich den Nervus laryngeus recurrens sehen, wie er aufsteigt, um in den Kehlkopf zu gelangen. Er kommt direkt unter dem Schilddrüsenstiel hoch, wie wir bereits besprochen haben, bitte im rechten Winkel. 2:0-Unentschieden gegen Rich. Also nehmen wir einfach dieses kleine Stück hier oben mit, das weit von den Nerven entfernt ist, um zu beginnen. Und ich werde deine Sicht für eine Sekunde verdunkeln, Rich, während ich Matthew da hinaufschiebe, okay, großartig. Erdnuss bitte, Nervenmonitor, Rich wird den richtigen Winkel nehmen. Und ich nehme das Messer. Du willst das? Weißt du was? Lass mich, ja, den Clip, ich nehme den Clip. Schließen und ausziehen. Messer bitte. Schere. Großartig. Schauen wir uns also an, was wir hier bisher haben. Wir haben, Zange, wir haben den Nervus laryngeus recurrens, diese weiße Struktur hier, die kommt, aufsteigt, um in den Kehlkopf einzudringen. Das ist hier die Luftröhre, hier die untere Nebenschilddrüse. Ich habe die obere Nebenschilddrüse noch nicht gesehen, und das ist der Schilddrüsenstiel, über den wir gesprochen haben. Kann ich bitte einen feinen Kelly haben? Im Moment untersuche ich die obere Nebenschilddrüse. Was, wenn es das genau hier in dieser Gegend war? Ich wette, es ist genau da, Rich, da stimme ich voll und ganz zu. Also versuchen, den Nerv vorsichtig zu trennen, bitte rechter Winkel. Und wieder haben wir eines dieser lästigen kleinen Gefäße, das direkt über den Nerv läuft. Bitte an Dr. Guyer binden, ja bitte. Der Nerv ist unten, wir nähern uns der Stelle, an der der Nerv direkt in den Kehlkopf eintritt, was wiederum der kritischste Teil ist, denn dort ist es am wahrscheinlichsten, dass der Nerv verletzt wird, und dort ist der Nerv der Schilddrüse am nächsten. Erdnuss. Die Nerven liegen genau dort, wo Dr. Guyer gerade bindet. Rechter Winkel zu Dr. Guyer. Ziehen Sie das bitte fest, danke. Kleiner Clip bitte, lass mich einen Clip darunter stecken, nur um sicherzugehen. Erdnuss. Das ist also... Nimm das gleich zurück. Ein sehr kritischer Teil hier. Ich würde ein 3:0 bekommen. Rechter Winkel? Was mir hier nicht gefällt, gefällt mir nicht, wie sich der Nerv bewegt, während ich dieses Gefäß präpariere. Das bedeutet, dass ich ein wenig näher am Schiff bin, als mir lieb ist, in Ordnung, Kelly. Davon abgesehen ist dies eine sehr junge Patientin, und daher würde ich es vorziehen, keine signifikante Menge an Schilddrüsengewebe an Ort und Stelle zu lassen, da bei ihr Krebs diagnostiziert wurde und es gut wäre, eine so vollständige Resektion durchzuführen, wie es vernünftig ist. Kann ich mir den rechten Winkel ausleihen? Danke, Absaugung. Los geht's, 2:0 Unentschieden, bitte. Ich habe ein 3-0, willst du ein 2-0? 2:0, 2:0, ja, das war am Ende ein größerer Biss, als wir erwartet hatten. Hoffen wir, dass der Nerv noch funktioniert, der Sog. Siehst du, wie ich mich da irgendwie durcharbeiten musste, Rich? Das ist der Zeitpunkt, an dem man etwas Traktion in Gang bringen kann. Zum Glück tun wir das nicht, bitte im rechten Winkel zu Rich, wenn er mit dem Binden fertig ist. Seien Sie nur sehr vorsichtig, dass Sie den Nerv nicht von oben einhaken. Und Matthew, ich werde dich ein bisschen zurechtrücken, so, perfekt, Messer bitte. Okay, jetzt haben wir also den gesamten Verlauf des Nervs, Erdnuss, seziert, nur den Nerv wieder. Deswegen habe ich nicht... Wieder nervös. Siehst du, das ist jetzt ein bisschen ruhig, oder? Ich glaube nicht, dass es etwas anderes ist, denn erinnerst du dich, wie wir da ein bisschen gezogen haben? Rechtwinkliger Winkel, bitte. Wir werden das Gewebe unterhalb des Nervs nehmen. 2-0. Absaugung. Seien Sie nur vorsichtig, wenn Sie diese Art von Nerv auf und ab ziehen, im rechten Winkel zu Rich. Ich denke, man muss ein bisschen oberflächlicher gehen, oder höher, höher, ja. Perfekt. Messer bitte. Im Moment sind wir also nur medial für den Nerv. Bitte mit der Schere, und wir werden herausfinden, woher die Blutung kommt, aber wir sind ein bisschen nah am Nerv. Saugen bitte, gut, Zange. Und versuchen Sie, einen mittleren Clip zu setzen, aber achten Sie nur darauf, dass der Nerv nur seitlich ist. Ich bin mir aber nicht sicher, ob das ausreichen wird, also werden wir sehen. Erdnuss. Wir sind jetzt dabei, die Stelle zu präparieren, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Kann ich bitte einen feinen Kelly haben? Genau da, stichen Sie bitte, saugen Sie ein wenig. Eigentlich zuerst der rechte Winkel. Versuchen Sie, unter diese Ader zu gehen? Wir versuchen, das Zeug hier richtig hinzubekommen, das direkt über dem Nerv liegt, und schon geht es los. 2:0-Unentschieden gegen Rich, bitte. Okay, und halte das hoch oben, Rich, schieb es nicht nach unten in Richtung des Nervenansatzes, gut. Oh, ich sehe, wo es ausblutet, rechtwinklig. Messer. Kann ich bitte noch zwei 15er Klingen bekommen? Schere. Und Matthew, zieh bitte nur ein bisschen. Perfekt. Gut. In Ordnung, also halte das genau dort. Erdnuss für mich, bitte. Das ist die Stelle, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt, genau dort. Und dann ist die Schilddrüse hier oben, so dass wir wahrscheinlich einen etwas kleineren Rest hinterlassen werden als auf der anderen Seite. Im letzten Fall, meinen Sie? Ja in die, sorry. Im letzten Fall, ja. Pinzette, bitte. Stimulieren Sie dort? Ja, also werde ich eigentlich nur ein bisschen darüber sprechen, was wir gerade bemerkt haben, nämlich dass wir an einem Punkt keinen Piepton auf dem Nerv hatten. Also, als ich mir die Zahlen hier ansah, was das erste war, was ich tat, wenn die Zahl dort unter 100 fällt, wussten Sie von diesem Rich, oder nicht? Nein tue ich nicht. Es hört auf zu piepen. Aber wenn die Zahl bei 80 oder 70 liegt, wissen Sie, dass Sie den Nerv nicht ernsthaft verletzt haben, denn sie wäre viel niedriger als das. Also wusste ich, dass es Traktion war. Erinnern Sie sich an den Biss, bei dem ich den Nerv viel bewegen musste? Dann ging es unter 100, aber sie erholen sich oft ziemlich schnell, also ging es wieder ganz nach oben, die 13 ist, wenn man den Nerv nicht getestet hat, zurück auf 106. Wenn man also nur ein wenig Zeit hat, wenn wir keinen Piepton gehabt hätten und die Zahl unter 100 geblieben wäre, hätten wir das Verfahren wahrscheinlich geändert. Auf der anderen Seite. Auf der anderen Seite. Wir wären um den isthmischen Tumor herumgekommen und hätten den rechten Lappen an Ort und Stelle gelassen. Das werden wir in einer Minute entscheiden. Aber ich wusste, dass der Nerv intakt war, und ich wusste genau, wie er verletzt wurde, nämlich eine Traktionsverletzung, und jetzt hat er sich erholt oder erholt sich. Okay, kann ich bitte den Bovie haben? Aber sie hat mich in höchste Alarmbereitschaft versetzt, weil ihre Nerven empfindlich auf Sezieren reagieren. Aber da wir erst kurz vor dem Eingriff einen Ultraschall gemacht haben, hat sie absolut keine Knötchen in beiden Lappen. Richtig, richtig. Sie könnten also ganz einfach gehen... Und verschonen Sie sie mit etwas Schilddrüsengewebe. Oh, na ja, sie hat Hashimoto. Oh, du hast recht. Ja, das stimmt. Also strittiger Punkt. Nervenmonitor. Jetzt sind wir also 120. Wenn du also bei einem hohen Stim einen sehr gesunden Nerv trägst, bekommst du 500, nur um das zu verdeutlichen. Okay, Pinzette bitte. Also jetzt sanft entweder tupfen oder saugen Sie genau hier, wir werden dort nicht nach Bovie gehen. Da ist eine kleine Blutung direkt neben dem Nerv in diesem medialen Bereich, siehst du das genau dort? Kleiner Clip bitte an Dr. Guyer. Und ich würde sagen, komm einfach unter das, was ich in der Hand halte, und dann ein bisschen tiefer dorthin. Ja, gut, du hast da ein bisschen Platz. Ja, gut, in Ordnung. Kann ich bitte einen Stich haben? Siehst du, wie der Nerv da rüber gezogen wird? Darauf muss man sehr vorsichtig sein. Also werden Sie es genau dort hinstellen. Genau. Aber ich werde nicht dorthin gehen. Das sind also die ligierenden Achterstiche, die wir beim letzten gemacht haben, um das Schilddrüsengewebe direkt neben der Stelle, an der der Nerv ansetzt, zu ligieren. Und sei sehr vorsichtig, wenn du diesen Rich bindest, denn dieser Nerv mag es nicht, gezogen zu werden. ja. Und ich möchte bei diesen Nähten nicht in die Luftröhre geraten, ich möchte ganz oben sein. Okay, seien Sie nur sehr vorsichtig, dass es sich nicht dort verkrampft, wo der Nerv ansetzt, sehen Sie das genau dort? Also sehr sanftes Binden dort. So gut. Aber siehst du das? Stellen Sie nur sicher, dass es fest ist. Ja. Okay. Ja, jetzt sind wir bei 180. Also, ist das nicht cool? Man kann tatsächlich eine Traktion und dann eine Erholung sehen. Bitte mit einer Schere. Einmal verließ ich den OP für etwa 15 Minuten und kam zurück und es piepte wieder, Pinzette, und so machten wir die andere Seite, Messer bitte. Die wahre Moral von der Geschichte ist, eine Mittagspause einzulegen, wann immer das passiert. Rechts. Hier ist ein Messer. Jetzt schneiden wir also einfach durch das Schilddrüsengewebe in Richtung des Exemplars aus der Acht und hinterlassen einen sehr winzigen Rest der nicht krebsartigen Schilddrüse, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Da ist ein kleines Gefäß genau dort, siehst du das? Können wir, haben Sie mal wieder einen 2-0 Seidenstich? Naht einfach das Gefäß direkt auf der Luftröhre, bitte, Rich. Erdnuss. Ja. Wo ist das, wovon Sie sprechen? Pinzette. Genau hier? Genau, siehst du das hier? Gut, etwas tiefer, gut. Und ich würde einfach sehen, dass der Nerv ganz hier drüben ist, und hier ist ein bisschen nässend, also würde ich deinen nächsten Nerv in Richtung des Überrests bringen, macht das Sinn? Ja, irgendwie richtig... Genau, damit wir ein wenig Blutstillung bekommen können. Gut, perfekt, nur ein wenig Blutstillung für einen kleinen Abschnitt, in dem sich dieses Gefäß befand. Gut, jetzt stellen Sie sicher, dass das eine Art - Schere ist. Nadel und ziehe es einfach zuerst fest, indem du ziehst. Ja, danke. Gut, Saugen bitte. Ist das Kelly? ja. Hallo Kelly. Hallo Dr. Stephen. Schere, Metz? Metz, ja. Messer bitte. Mm-hmm. Bovie bitte, an Dr. Guyer. Zange zu mir. Und wir sind in der Lage, Bovie hier zu spielen, weil wir weit von den Nerven entfernt sind. Noch ein kleines Summen gleich da, gut. Und Sie können hierher kommen. Okay, jetzt nehmen wir die Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre direkt über die Mittellinie. Sei vorsichtig damit, gib mir einen Kick. Gib mir einen Kick. Wieder ein Summen. Buzz me here. Gut. Pass nur auf die Luftröhre auf, Rich. Okay. In Ordnung, jetzt werden wir diese zentralen Halslymphknoten anheben, die mit der Schilddrüse verbunden bleiben, richtig? Und wir bereiten uns darauf vor, auf die andere Seite zu gehen. Das ist alles erledigt, genau hier ist das letzte bisschen dieser Knoten, gut, okay, großartig.

KAPITEL 8

Also werfen wir einen Blick auf unsere Seite hier auf der linken Seite. Stellen Sie sicher, dass der Nerv stimmt. Stellen Sie sicher, dass wir mit unseren Nebenschilddrüsen zufrieden sind. Prüfen Sie, ob Blutstillung vorliegt. Gut, jetzt sind wir wieder im 260er-Bereich. Pinzette bitte. Ich werde auch im zentralen Halsbereich nach zusätzlichen Lymphknoten suchen, die sich verbinden würden. Wenn du also dachtest, dass es hier einige Lymphknoten geben könnte, Rich, über die du dir Sorgen machst, würdest du diesen Nerv hier frei sezieren und das gesamte Gewebe hier unterbringen. Ich denke, wir sind dort bereits einigermaßen exponiert, und wir haben bereits die Prätracheale, also denke ich, dass wir darin gut sind, okay? Bovie, gib mir einen Kick. Großartig. In Ordnung, also gehen wir jetzt zur anderen Seite über. Wir haben die Integrität und die Stimulation des linken Nervus laryngeus recurrens und die Lebensfähigkeit der Nebenschilddrüse auf dieser Seite dokumentiert. In Ordnung, also Matt, du kommst hierher. Hätten wir das Signal auf dem linken Nerv nicht wiedererlangt, so würden wir an dieser Stelle nicht nach rechts weitergehen.

KAPITEL 9

Gut, jetzt entfernen wir wieder die Sternothyreose, jetzt auf dieser Seite, den Sternothyreose-Muskel aus der Schilddrüse. Das Wichtigste hier ist, nicht mit dem Bovie in die Schilddrüse zu geraten, denn es wird bluten, gut. Können wir bitte das Baby abdominal haben? Um einen Rückzug zu ermöglichen, fahren Sie mit der oberen Stange fort. Noch einmal, Musculus sternothyreose, Schilddrüse. Also das gleiche Gefäß, ja. Kann ich einen kleinen haben, mach weiter, ja. Kleiner Clip bitte. Nehmt das auf euch auf. Ziehen Sie nur ein bisschen mehr Rich und bleiben Sie sehr, sehr hoch auf den Muskeln. Eines der Dinge, die Sie vielleicht von mir zu Dr. Guyer hören, ist, dass ich hoch oben auf dem Muskel bleiben soll. Wenn Sie also die Sternothyreose aus der Schilddrüse entfernen, ist es wichtig, auf der Muskelseite zu bleiben, nicht auf der Schilddrüsenseite, sonst können Sie Blutungen in der Schilddrüse verursachen. Teilen Sie diese Fasern einfach dort auf. Ja, gut. Und jetzt machen wir uns daran, den oberen Pol freizulegen. Entspannen Sie sich dort für eine Sekunde. Summen. Kann ich bitte den Kelly haben? So wird auch hier wieder der Kelly verwendet, um die obere Stange in Richtung der Füße nach unten einzufahren. Eine Sekunde. Nervenmonitor, also wenn Sie hier oben testen wollen, Rich, für diesen externen Ast, hier ist unser Zirkothyreose-Muskel genau dort. Ein bisschen tiefer, ein bisschen hoch, los geht's. Siehst du, er hat gerade herausgefunden, da ist der äußere Ast. Wiederholen Sie das für die Kameras. Da ist es, da ist das Zucken. Medial superior zum oberen Pol befindet sich der äußere Ast des Nervus laryngeus superior. Nicht super tief dort, nimm einfach zuerst diesen Muskel, und dann werden wir sehen, was darunter für die obere Stange ist. Großartig. Okay, Pinzette bitte. Also ein bisschen Muskeln, da ist eine gute, es gibt eine bessere Sicht auf den oberen Pol. Wir werden Matthew also an den Muskel dort anhängen, und da ist die obere Falte der Schilddrüse. Nervenmonitor, also teste ich mal wieder auf den äußeren Ast, den man tatsächlich sehen kann. Aber Rich und Matthew, da ist ein kleines weißes Ding, eine kleine weiße Schleife. Dort befindet sich der Nerv, d.h. der äußere Ast des Nervus laryngeus superior. Genau dort, siehst du es? Berühren Sie das also mit dem Stimulator, damit wir das Zucken sehen können. Vielen Dank. Mm-hmm. Ja, keine Frage. Was hier also wichtig ist, ist, dass Dr. Guyer diesen Biss an der oberen Stange weit darunter nehmen wird. Gut, siehst du deine Nerven da oben? Entspannen Sie sich für eine Sekunde. Ja, okay. Mittlerer Clip, bitte. Mittlerer Clip. Zieh bitte nur ein kleines Stück dorthin, Matthew, damit wir die Clips reinbekommen können. Verbreitung. Oh, ich verstehe, tut mir leid. Ich dachte, du versuchst es... Die dritte, die dritte Option. Das, was ich nicht tat. Ja, richtig. Nehmen Sie bitte einen anderen Clip. Also doppelte Ligatur in der Nähe der Schilddrüse, damit wir nicht in das eingreifen, was wir gerade visualisiert haben, nämlich den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior. Das ist wahrscheinlich das Beste, was du je gesehen hast, nicht wahr, Rich? Ich denke schon, ja. Komm raus, sauge bitte. Oh, komm schon. Wir sind hier irgendwie gefangen. Hier gib es mir, da hast du es. Du konntest einfach nicht weit kommen, weißt du, was ich meine? Haben Sie einen Hebel, ja. Rechts. Jetzt werden wir den oberen Pol fertigstellen, wie wir es im letzten Fall getan haben, mit einer direkten harmonischen Stimulation oder einer direkten harmonischen Anwendung, der Pflege des äußeren Astes des Nervus laryngeus superior und der Arteria carotis, die lateral ist. Weit auf, los geht's. Pinzette und Bovie bitte. Wir werden also noch ein paar kleine isthmische Anhänge machen, bevor wir zum lateralen Aspekt übergehen. Also würde ich sagen, komm herauf. Das könnte tatsächlich der wahre Pyramidenlappen genau dort sein, siehst du es? Hier geht es ein bisschen mehr nach oben. Ja, du willst das also aufheben, nun, ist das ein Muskel? Hmm. Ich glaube, es sind Muskeln da oben. Ja, das tue ich auch, gib mir einen Kick. Ich glaube, es endet genau hier irgendwo. Ja, bleib rechts, genau hier. Gut, und dann willst du das einfach nehmen, sozusagen aus der Luftröhre. Ja, das ist ein ziemlich kleiner entzündlicher Pyramidallappen. Wir befinden uns also in der oberen Mittellinie, und wir sehen ein wenig von dem, was wir hier oben den pyramidenförmigen Lappen nennen. Buzz me. Gut. Okay, jetzt kommen wir seitlich heraus, wo sich die Mittelader befindet. Also halte das da drüben, Rich, rechter Winkel zu Dr. Guyer. Ich denke, ich sehe es genau hier. Ja. Es handelt sich also um laterale Muskelansätze an der Schilddrüse. Wir befinden uns zu diesem Zeitpunkt gut lateral des Nervs, des Nervus laryngeus recurrens. Mehr seitliche Aufsätze hier, Saugen bitte. Erdnuss bitte. Der Schlüssel ist die Erdnuss dort. ja. Lehnen Sie das hoch, los geht's. Also ein paar zähe Aufsätze an der unteren Stange. Nachdem wir diesen Bissen genommen haben, werden wir die untere Nebenschilddrüse untersuchen. Gut. Okay, ersetzen wir das. Das hier, genau hier. Pinzette bitte. Hier ist also unser Lymphknotenpaket. Also müssen wir das abschließen und die Punkte hier verbinden. Also nehme ich, genau hier, Rich. Wir sind also wieder über der Luftröhre, jetzt auf der rechten Seite und nicht auf der linken Seite. Und jetzt sind wir mit der Luftröhre fertig, perfekt. Bovie, bitte. Dieses Päckchen, Fettpäckchen, ist wieder die sechste Stufe, die prätrachealen oder zentralen Halslymphknoten. Okay, wir beenden das Sezieren, und Sie können gleich hierher kommen, mm-hmm, gut. Und hier fangen wir an, ein wenig mehr über den rechten Nervus laryngeus nachzudenken. Wir sind im Moment immer noch leicht medial und oberflächlich für diesen Nerv, gut. Saubere trockene Gaze, Nervenmonitor bitte. Können Sie den Nervenmonitor bitte auf bis zu vier drehen? Vier. Danke, Tim. Das ist also die Stimulation des rechten Nervus laryngeus recurrens. Also würde ich dieses Lymphknoten-Päckchen genau hier fertigstellen, rechtwinklig Rich, rechts bleiben, vielleicht ein bisschen höher, genau hier. Gehe hinunter zur Luftröhre, die sich dahinter befindet. Gut. Gut. Zange für mich, Bovie für Rich. Wieder. Gut, okay, jetzt sind wir wieder an dem Punkt angelangt, an dem wir anfangen werden, uns den Stiel anzusehen und wo der Nerv ansetzt, damit wir unsere Nervendissektion durchführen können. Das erste, was wir tun werden, ist zu überprüfen, ob wir die gesamte obere Stange nach unten haben. Vielleicht können wir da noch ein bisschen mehr tun. Rechter Winkel zu Rich, bitte. Wir werden hier ein kleines Stück des Isthmus entfernen. Wir beginnen, immer mehr Beweise für ihre Entzündung zu sehen, ihre Hashimoto-Krankheit. Gut, Saugen bitte. Noch ein Kelly bitte. Saugen genau da Rich, für eine Sekunde. Jetzt ziehen wir also ein bisschen mehr von dem rechten oberen Pol, dem Nervenmonitor, nach unten. Du willst direkt unter dieses Zeug kommen, genau hier. Ja, greifen Sie nicht nach irgendetwas Medialem. Bitte schön. Perfekt. 2:0 Unentschieden bitte, und eine Pinzette, verstanden. Ja. Rechter Winkel bitte, zu Rich. Genau hier unten. Messer bitte. Binde die zusammen, Rich bitte. Los geht's, verteilen Sie sich wieder. Schere, ja, Pinzette. Zwingen wir nicht? Haben wir das nicht gebunden? In Ordnung, lass uns damit weitermachen. Vielleicht ist das Gefäß nicht in der Krawatte. Ich weiß es nicht. Ja ich weiß. Mittlerer Clip zu Rich, bitte. Stecken Sie einfach eine Klammer hinter Ihre Krawatte. Zieh den Sauger bitte zurück, Kat. Sie wollen es zurück? Zurück, ja. Bitte schön. Gut, interessant. Blutet immer noch. Irgendetwas ist hier seltsam. Habt bitte noch einen Clip. Pinzette bitte. Pinzette. Hier. Du willst den Clip? Bitte schön. Abwarten. Weißt du was? Halt das hoch, Rich, ich komme von ganz unten. Ja Da geht's los. Sauger, Schere. Wir wollen hier nicht weiter nach unten gehen, denn da kann das Wiederkehrende eingreifen. Na gut, können wir bitte ein bisschen spritzen? Halten Sie das fest, Rich, bitte. Gut, und das sollte hier hochkommen, gut. Und Nervenmonitor, bitte. Gut, rechtwinklig bitte an Rich, lass uns das trocknen. Vielleicht möchtest du diesen Rich halten, entweder mit deiner Hand oder mit einer Erdnuss, denn Kelly hilft dir nicht so sehr, wie er könnte. Also kommen wir genau hierher, beenden die untere Stange, großartig. Schließen Sie das aus, los geht's. Saugen bitte. Gib mir hier ein bisschen Buzz, Rich, bitte. Halten Sie diese Schilddrüse fest. Nicht mit dem, Erdnuss oder Gaze. Und wenn man das noch ein bisschen untermauert, hat man es. Rechtwinkliger Please, zieh deine Erdnuss hoch und nimm jetzt diese. Harmonisch befinden wir uns zu diesem Zeitpunkt noch leicht medial zum Nervus recurrens. Bovie, bitte. Und Nervenmonitor, bitte. Absaugung, das ist genau richtig. Sehr schön, Rich. Hier gibt es eine Kleinigkeit, die blutet. Kann ich bitte einen kleinen Clip haben? Okay, in Ordnung, also im Moment weiß ich, dass der Nervus laryngeus recurrens, bitte zweite Pinzette, direkt unter dem Stiel der Schilddrüse hochkommt, hier. Hier, direkt vor dem Stiel, befindet sich der übergeordnete... Para? Nebenschilddrüse, genau. Also Bovie bitte, an Rich. Seien Sie also sehr vorsichtig, nur die Oberfläche hier zu machen, Rich, denn der Nerv liegt direkt unter uns. Wir werden also einfach die Kapsel der Schilddrüse freigeben, um die Nebenschilddrüse nach unten fallen zu lassen. Einfach eng. Ja, genau. Geh da nicht rein, denn da ist der Nerv. In Ordnung, Nervenmonitor. Da ist die Nebenschilddrüse. Siehst du das dort, Matt? Ja. Fine Kelly, bitte. Die kann man dort nur ein bisschen anziehen. Vielen Dank. Jetzt präparieren wir also nur medial der Nebenschilddrüse und gehen direkt unter dem Schilddrüsenstiel für den Nervus laryngeus recurrens. Drehen Sie den Nervenmonitor ein, sind es nur noch zwei? Ich werde nachsehen, es ist immer noch auf vier. Oh, Sie können es auf zwei reduzieren. Kann ich bitte den feinen Kelly haben? Und dort, das Weiße dort, ich glaube, das ist der Nervus laryngeus recurrens, rechts. Das sehe ich. Rechtwinkliger Winkel bitte. Harmonisch zu Rich bitte. Das wird in diesem Absatz nach unten fallen, nur mit dem Tipp dort. Nur die Spitze, nur die Spitze. Perfekt. Zu langsam? Gut. Okay, was wir mit diesem Biss gemacht haben, ist, dass wir einfach die Nebenschilddrüse seziert haben. Und hier ist der Nervus recurrens (Kehlkopfnerv) genau dort. Kann ich bitte den richtigen Winkel haben. Und bitte ein 2:0-Unentschieden. Großartig, danke, dass ihr so schön gehalten habt. Wir befinden uns zu diesem Zeitpunkt also knapp über und seitlich zum Nerv, aber wir sind nahSe. Rich wird den richtigen Winkel nehmen. Zieh bitte nur ein bisschen, Matthew. Mittlerer Clip, bitte. Auch hier bleibt der mittlere Clip nicht im Patienten. Nur die Krawatte tut es. Probiere aus, was du willst, ja, probiere das aus. Messer bitte, verteilen. Erwischt. Bitte schön. Gut, danke. Und dann bitte noch einen Clip. Sie trauen Ihrer Krawatte nicht? Weißt du was? Es ist zu nah. Ich weiß, es ist nicht eng, Rich, oder? Es ist nicht eng. Schere. Pinzette. Da ist unser Nervus laryngeus recurrens. Erdnuss bitte. Siehst du das dort, Matthäus? Diese weiße Struktur genau dort. ja. Absaugung. Pinzette. Rich, halte mir das vor. Danke, stellen Sie das richtig ein. Rechtwinkliger Winkel bitte. Und bitte ein 2:0-Unentschieden, Kelly. 2:0-Unentschieden. Danke. Ziehen Sie mit der Erdnuss nur ein bisschen dahin, bitte, Rich, und ich werde das auf diese Seite der Krawatte legen, und Nervenmonitor bitte an Dr. Guyer. Okay, Absaugung. Genau da oben, sehen Sie es, genau hier. Gut, rechter Winkel zu Rich bitte. Perfekt, Messer bitte. Hier ist der Stiel der Schilddrüse, der gerade über dem Nerv hängt, während wir ihn nach oben und weg heben. Bitte Schere, Zange und Sauger. Bovie bitte. Okay, gut, Kelly. Jetzt werden wir den Nerv bis zu seinem Ansatz im Kehlkopf verfolgen. Bitte mit einer Schere. Wir schneiden ein kleines Stück Gewebe direkt über dem Nerv, damit wir es visualisieren können. Da ist also der Nerv, und wieder einmal ist es das dritte oder vierte Mal heute, dass wir hier ein kleines Gefäß direkt auf dem Nerv haben. Genau hier, oder? Ja. Lass mich von unten gehen, ich sollte, kann ich einen feinen Kelly haben? Zuerst trennen wir also dieses Gewebe vom Nerv und dann ligieren wir es. Genau hier haben wir den Signalverlust auf der anderen Seite bekommen, nicht wahr, Rich? Sehr eng dort, oder? Rechtwinkliger Nervenmonitor. 2:0 Fesseln bitte, Nervenmonitor Faust. Dieser war also etwas robuster oder etwas weniger klemmend oder beides, okay. Reich, nimm einfach deine Pinzette und kippe sie, los geht's. Du willst das nicht runterziehen, du willst es so ziehen, ja da, genau dort, perfekt. Und rechtwinklig bitte, zu Dr. Guyer. Sog, direkt unter der Seide. Ja, ich habe eine kleine Lücke gefunden. Nun, ich denke, man muss ein wenig medial werden. Nun, jetzt bist du zu medial. Gut, perfekt. Messer bitte, für mich. Bitte mit einer Schere. Eigentlich ein kleiner Clip, bitte. Und zieh das bitte hoch, Rich. Vielen Dank. Pinzette, okay. Jetzt haben wir also dieses letzte kleine Stück, wo der Nerv wirklich mit der Schilddrüse verbunden ist. Dies ist immer am schwierigsten, insbesondere wenn Patienten eine entzündliche Schilddrüsenerkrankung haben. Erdnuss bitte, sehen Sie es genau dort, nach rechts, der Nerv hier geht direkt in die Schilddrüse. Es gibt tatsächlich eine gewisse Schilddrüse, sogar seitlich daneben, was es noch schwieriger macht. Und es gibt Blutungen aus der entzündeten Schilddrüse. Also tu mir hier einen Gefallen, Rich, halte das einfach da drüben. Ist es ganz nach unten gegangen? Ja, er ist runtergefallen. Okay. Halte das bitte hier, Rich. Wir brauchen nur ein neues Kabel. Kann ich bitte einen feinen Kelly haben? Reich, wenn man das hier drüben halten kann, auch mit einer Erdnuss. Oh ja, all das Zeug hier. Saugen bitte. Bei diesem speziellen Patienten, der bei Hashimoto nicht ungewöhnlich ist, ist der Nerv vollständig verputzt. ja. ja. Zur Schilddrüse gleich hier. Also, hier, Rich, ich werde dich auch hierher kommen lassen. Absaugung. Vielen Dank. Und ich glaube nicht, dass es eine gute Idee sein wird, zu versuchen, es von der Schilddrüse zu trennen. Also lassen wir es gleich da unten. Nervenmonitor bitte. Lassen Sie uns also wissen, wann das rote Kabel oben ist. Wir haben hier eine rote Schnur. Großartig. Okay, wir werden das an dich weitergeben, Dan. Und wenn Sie ersetzen könnten... Genau hier stehen? Ja, wir werden das mit einem Handtuch befestigen, also nehmen Sie das heraus. Und Dan, wenn es dir nichts ausmacht, den alten einfach zu dir herauszuziehen. Ja. Absaugung. Saubere trockene Gaze, bitte hoch. Okay, genau hier, Matthew. Pass einfach auf deine Finger auf, Rich. Pinzette, kann ich eine andere Pinzette haben? Ja, ich habe es hier richtig verstanden. Danke. Das ist unser Nervenmonitor. Wenn Sie also mit den Laryngologen sprechen, die sich mit rezidivierenden Larynxnervenlähmungen nach Thyreoidektomie befassen, werden sie Ihnen sagen, dass die häufigste Ursache für eine dauerhafte rezidivierende Larynxnervenlähmung, wenn Sie den Nerv nicht geteilt oder geopfert haben, also reine Traktion, bei Patienten mit Hashimoto ist, und wir haben gesehen, wie das der Fall sein kann. Und das sehen wir auch gerade. Da die Schilddrüse sehr stark am Nerv haftet, an der Stelle, an der der Nerv in den Kehlkopf eindringt, was der Punkt ist, an dem er am anfälligsten für Verletzungen ist, Traktionsverletzungen. Ich werde nur noch einen Wurf darauf werfen, Rich. Absaugung. Mm-hmm, Messer, bitte. Kannst du das bitte neu laden, Kelly? Pass einfach auf deine Finger auf, bitte Matt. Oh ja, sicher. Und eine Pinzette. Und eine Pinzette. Das ist also nur ein kleines Stück Schilddrüsengewebe, das weit vom Tumor entfernt ist und das wir an Ort und Stelle belassen, wo der Nerv am Schilddrüsengewebe haftet. Bitte sticken. Ich schaue mir also nur an, wo der Nerv sitzt. Der Nerv setzt sich also genau dort in den Kehlkopf ein. Wir werden versuchen, so viel wie möglich von diesem Schilddrüsengewebe zu entfernen, damit wir eine gute vollständige Resektion erhalten. Und nehmen Sie eine Pinzette, oder Sie können sogar meine nehmen, Rich, und halten Sie das Schilddrüsengewebe fest, so dass, wenn wir es binden, und hier ist unser Nerv. Liebst du meinen Apparat nicht? Gefällt es Ihnen? Es ist ziemlich raffiniert Nein, es ist so, dass man keinen Beat verpasst, oder? Es ist nicht so, dass man da herumsteht und auf den Hämostaten wartet, sie öffnen sechs neue Kits. Sie rufen Leute wie unten am anderen Ende des OPs an, richtig? Du denkst: "Ich brauche nur eine Schnur." Strom in der Mittelschule, oder? Ja. Etwas, das dirigiert. Nun, es war lustig, der Grund, warum das passierte, war, dass das einmal passierte, und natürlich tat ich das, was ich gerade beschrieben habe, wie mich zu beschweren und danach zu rufen, und der Praktikant in der Neurochirurgie, der mir half, das zusammenzusetzen, fing an, den Nerv zu stimulieren. Und du sagtest, okay. Ich dachte mir: Oh danke. Als wärst du ein Gehirnchirurg. Ja, genau. Und das bin ich nicht. Okay, hier ist eine Nadel zurück. Vielen Dank. Allgemeinchirurg. Ja. Kann ich bitte eine Pinzette haben? Und bevor wir das abschneiden, was ist das? Oh mein Gott, wow. Ich weiß. Das ist wie Rekordzeit. Ein Messer bitte. Messer, ja. Auf dem letzten Bild hier ist also der Nerv, der in den Kehlkopf eindringt. Wir haben mit einer 2-0-Seidennaht in der Figur der Acht genäht, das Schilddrüsengewebe gerade medial zu dem Nerv, wo es festsitzt, und dann werden wir es einfach teilen und das ligierte Schilddrüsengewebe zurücklassen, genau dort, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Und wenn wir hier unten noch einen Stich an diesem Schilddrüsengewebe brauchen, können wir das auch tun. Das Messer ist wieder da. Bovie, bitte. Reich, du kannst es nehmen, und dann einfach ganz oben hier, siehst du? Ziehen Sie das rüber. Das hier oben? Ja, der Nerv ist hier, also pass auf, dass du nicht hier runterkommst. Gut, gib mir einen Kick. Und dann kann man ganz vorsichtig trennen, eigentlich bitte sticken. Lass mich da einen Stich setzen, weil es so sehr blutet. Es steht 2:0. Das könnte vor allem sein... Und wir setzen eine letzte kleine Acht für die Blutstillung auf diesen Schilddrüsenrest. Ich glaube, ich bin eingesperrt, nein, das bin ich nicht. Schere. Die Nadel kommt zurück. Vielen Dank. Okay, warte mal, Rich, Sauger. Also musst du dieses letzte bisschen loslassen. Gehen Sie hinunter zur Luftröhre, stellen Sie sicher, dass Sie bis zur Luftröhre hinuntergehen. Gut, nur nicht in die Luftröhre geraten. Gut, gut. Geben Sie hier einen Kick. Buzz me. Jetzt teilen wir also die letzten Ansätze der Schilddrüse an der Luftröhre auf. Wir sind weit entfernt vom Nervus recurrens. Gebt mir einen Kick, damit wir die Hitze des Bovie nutzen können, um das zu tun. Und wie Sie sehen können, haben wir einen winzig kleinen Rest von Schilddrüsengewebe übrig gelassen, wo der Nerv in den Kehlkopf eindringt. Gib mir einen kleinen Kick. Und komm einfach ein bisschen weg von der Luftröhre Rich, da hast du es, okay. Und dieses Exemplar wird etwas anders aussehen als das letzte, weil wir die daran befestigten prätrachealen und zentralen Halslymphknoten haben.

KAPITEL 10

Okay, lassen Sie uns das hier richtig stellen. Also, da ist die Schilddrüse, die Klemme hier ist am rechten oberen Pol - und das sind die befestigten prätrachealen oder zentralen Halslymphknoten, die wir mit der Schilddrüse reseziert haben, weil sie direkt neben dem Tumor liegen, der genau hier ist. Das sind hier die Lymphknoten, hier der Tumor. Linker Schilddrüsenlappen, rechter Schilddrüsenlappen, rechter oberer Pol. Also lassen wir Sie das markieren. Danke, großartig. Bovie - Blutstillung bekommen?

KAPITEL 11

Ja, beginnen Sie mit Ihrer Seite. Halten Sie das genau dort. Können wir bitte etwas Tisseel oder Vistaseal besorgen? Vistaseal: Ja. Wie möchten Sie das Exemplar nennen? Es handelt sich um eine totale Schilddrüse mit befestigten zentralen Halslymphknoten, die am rechten oberen Pol genäht sind. Bewässerung, beseitigen Sie etwas von diesem Gerinnsel mit der... So haben wir uns die linke Unterlegenheit genau angeschaut... Weißt du, was man toll machen könnte, Dan? Bevor sie aufwacht, kannst du jederzeit 3 ml Blut für einen PTH-Wert abnehmen? PTH, ja. Auf diese Weise muss sie nicht stecken bleiben, wenn wir aufwachen. Wir werden also nach der Operation die Nebenschilddrüsenwerte bei ihr überprüfen, da wir nicht alle ihre Nebenschilddrüsen gut sehen konnten. Und wir wollen wissen, wie hypokalzämisch sie nach der Operation wahrscheinlich wird. Da ist einer, und der sieht schön und brauchbar aus. Siehst du das? Ja, ja. Wir haben also mindestens eine, die gut ist, aber wir würden gerne sehen, wie hoch ihr PTH nach der Operation ist. Nervenmonitor. Test der Funktion des linken rekurrenten Nervus laryngeus. Ich mache noch eine Runde Bewässerung, bitte. Ja, ich sehe nichts, was blutet. Ich bin nicht überzeugt. Können wir bitte einen Valsalva haben? Einen Valsalva bitte. Sieht gut aus. Überprüfung der Blutstillung unter einer Valsalva, mit ein wenig Wasser darin. Bist du wach, Dan? Ja. Großartig, danke. Du kannst atmen. Das sieht gut aus. Schauen wir uns nun die andere Seite an. Rechte obere Stange. Jetzt prüfen wir also auf Blutstillung und Petite, ja. Pinzette oder Bovie für mich. Ich glaube, du hast es noch schlimmer gemacht. Achte nur darauf, dass du kein Loch in die Luftröhre machst. Gut, okay Erdnuss, Bewässerung. Befestigte zentrale Lymphknoten am Hals, Pinzette. Lass es uns wissen, wenn du aufstehst, Dan, bist du auf? Ja. Großartig. Man kann atmen, sieht toll aus. Tauen Sie das Vistaseal auf? Ja, es taut auf. Okay. Bei dieser speziellen Patientin, weil sie stärker entzündet war und etwas mehr Schlamm hat, werden wir ein zusätzliches Dichtungsmittel namens Vistaseal hinzufügen, zusammen mit dem Surgicel, bitte Erdnuss. Und wenn ich einfach kann, oh, wo kommt das her? Oh, die andere Seite. Halten Sie dies genau hier. Also, um Ihnen hier nur ein paar Dinge zu zeigen, während wir auf das Vistaseal warten, das ist das kleine Überbleibsel der Schilddrüse, das wir an Ort und Stelle gelassen haben. Das ist der Nervus laryngeus recurrens, ganz unten. Und hier draußen ist die rechte obere Nebenschilddrüse, direkt lateral des Nervs, wo sie in den Kehlkopf eindringt. Gebt mir bitte ein bisschen Buzz hier. Gut, ich möchte nur sicherstellen, dass das hier nicht blutet. Das sieht gut aus, wir überprüfen den oberen Pol. Schauen wir uns dieses kleine Ding an, erinnern wir uns an das kleine Ding, das blutete? Ich finde, das sieht okay aus. Schauen wir uns einfach diese andere Seite an, denn wir haben gerade ein wenig gesehen, halten Sie das genau dort. Ich denke, es ist sehr wichtig, am Ende der Thyreoidektomie ein wenig Zeit damit zu verbringen, nach Blutstillung zu suchen, denn man möchte kein Hämatom am Hals bekommen und zurückkommen müssen. Kann ich bitte den Bovie haben? Ich denke, es ist nur am Rande dieses Überrests. Reich, genau hier, siehst du? Gut, und da ist unsere untere, linke untere Nebenschilddrüse. Pinzette. Ich nehme dann den Surgicon, um zu beginnen. Ja, das ist nur eine Seite, die noch gefroren ist. Toll, also platzieren wir den Surgicel direkt auf dem Reststück an der oberen Stange. Ein weiteres Stück am unteren Pol, direkt über der unteren Nebenschilddrüse. Eigentlich werde ich hier ein zusätzliches Stück einsetzen, wo wir die zentrale Halsdissektion gemacht haben, und dann eines über der Nebenschilddrüse. Du kannst da drin bleiben, denn wir werden das Vistaseal in zwei Sekunden dort hineinstecken, Rich. Wie sieht es aus? Ich finde, es sieht gut aus. Das ist also Fibrin, und es hilft, das zu versiegeln, ein wenig Blutstillung zu erzeugen, wir werden es auf jeder Seite tun. Okay, halte das einfach sanft fest, Rich. Ich weiß, das ist die Luftröhre. Ich denke tatsächlich, dass es wahrscheinlich in Ordnung ist. Ich habe es hier drin. Wir sind gut, wir sind gut. Also ein Stück Surgicel auf dem Überrest, ein Stück des oberen Pols und ein kleines Stück auch am unteren Pol. Ich nehme bitte das Tisseel, was davon übrig ist, und dann den Rest des Tisseels, das wieder ein sehr wirksames Blutstillungsmittel ist. Pinzette bitte. Und wir werden Vicryls mit 4:0 gewinnen. Vielen Dank. Ein bisschen mehr Surgicel an der Stelle, an der wir den zentralen Hals oder die prätracheale Lymphknotendissektion gemacht haben.

KAPITEL 12

Hier ist das Sternohyoid. Da, ich denke, das ist es, was wir wollen. Also wirklich kleine Bissen, und achten Sie auf den AJ, der genau da ist. Dort kannst du erst einmal ein bisschen Muskeln aufbauen. Nein, nichts von alledem. Nur ein bisschen, ja, das ist perfekt. Danke, sehen Sie, ich habe selbst ein kleines Stück von der Kante der Vene dort bekommen. Noch einmal, sehr wichtig, um nicht zu große Bisse auf das Sternohyoid zu bekommen, Sie können einen darüber setzen, Rich, denn dann hat der Patient das Gefühl, sich beim Schlucken zu verfangen. Schneiden Sie bitte. Kann ich bitte einen Babybauch bekommen? Kannst du das bitte für mich nachladen, Kat? Wahrscheinlich noch einer hier oben. Pinzette bitte. Mal sehen Rich, vielleicht nur wie ein kleiner Rand der Faszie hier, siehst du? So zu, gut. Schneiden Sie bitte, großartig. Können wir die Schilddrüse bitte wieder im Stich lassen? Und wir nehmen beide Addisons und Dans, wenn man ihr Kinn irgendwie zur Brust neigen und sicherstellen kann, dass ihr Kinn gerade ist, damit wir das symmetrisch schließen können, großartig. Ich nehme bitte ein Vicryl. Die Tasche ist runter. Großartig, und wenn es Ihnen nichts ausmacht, oh hallo. Eigentlich nehme ich einen. Indem sie ihr Kinn einfach ein bisschen zur Brust neigte. Deshalb achte ich immer darauf, dass ich die Haut nicht kräusele, wenn ich einen platysmalen Stich mache, denn das bedeutet, dass man die Dermis an den Muskel bindet und dann die Narbe nicht so gut heilt. Du willst also unbedingt nur Muskeln. Lassen Sie uns das nachbesprechen, Jungs. Es handelt sich um eine totale Schilddrüse mit angesetzten zentralen Halslymphknoten. An der rechten oberen Stange sticken. Schneiden Sie bitte. Du kannst diese Nadel hier abschneiden, Nadel zurück, Kat. Und Sie können sehen, unter wie viel Spannung dies stehen würde, wenn Sie nicht die zusätzliche Schicht tiefer Hautnähte zwischen das Platysma und die Haut legen würden. Und das Interessante daran, mehrere Schichten aufzutragen, ist, dass es anfangs manchmal etwas holpriger aussieht, aber das alles verschwindet, wenn sich die Fäden auflösen und die Schwellung zurückgeht, und es sieht einfach so viel besser aus. Also würde ich sagen... Noch einer da drin? Ja, und vielleicht sogar wie einer hier. Weißt du, was ich meine? Ich denke, wir brauchen noch einen oberflächlichen in der Mittellinie und einen hier, okay. Die Nadel kommt zurück. Ich sehe es, ich hab's. Keine Sorge. Alles klar. Haben Sie noch Fragen an mich? Alles in Ordnung? Wir sind gut. Prima, vielen Dank.

KAPITEL 13

Bei diesem Patienten haben wir die prätracheale Lymphknotendissektion durchgeführt. Die Lymphknoten, die sich in dieser Region befanden, sahen sehr leicht abnormal aus, was auf eine Entzündung oder möglicherweise auf Malignität hindeuten könnte. Diese Lymphknoten wurden reseziert und zur Analyse in die Pathologie geschickt, aber es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit Hashimoto einige vergrößerte Lymphknoten in dieser Region haben. Bei dem Patienten wurde eine Entzündung und Vaskularität der Schilddrüse festgestellt, was wiederum mit der Diagnose von Hashimoto übereinstimmt. Und in diesem speziellen Fall haben wir uns dafür entschieden, kleine Reste von Schilddrüsengewebe dort zu belassen, wo der Nerv in den Kehlkopf eingeführt wurde, um eine Verletzung des Nervus recurrens zu vermeiden, wenn er in den Kehlkopf eindringt. Ich würde auch sagen, dass wir festgestellt haben, dass der Tumor selbst gut in der Schilddrüse enthalten zu sein schien, ohne dass wir eine Muskel- oder Trachealinvasion erkennen konnten.