Tiroidectomía total abierta y disección central del cuello para el cáncer papilar de tiroides en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Antonia Stephen y soy cirujana endocrina en el Hospital General de Massachusetts. Me especializo en cirugía de tiroides y paratiroides, y me dedico exclusivamente a la cirugía de tiroides y paratiroides. Hoy realizaremos una tiroidectomía total en un paciente de 23 años. Tiene antecedentes de tiroiditis de Hashimoto, que es una afección inflamatoria de la glándula tiroides, y recientemente se observó que tenía un nódulo tiroideo en el istmo de su tiroides, o el puente entre los dos lóbulos. Una biopsia de este nódulo reveló carcinoma papilar de tiroides. Se recomendó que el paciente se sometiera a una tiroidectomía total y a una exploración de los ganglios linfáticos centrales del cuello. Durante este procedimiento, primero planearemos llevar al paciente al quirófano. Se colocará en posición supina en la mesa del quirófano. Colocaremos un tubo endotraqueal con un sensor que se encuentra adyacente a las cuerdas vocales, con el fin de controlar la función de los nervios laríngeos recurrentes durante la cirugía. Una vez que se induce la anestesia endotraqueal general, los brazos de la paciente se colocan a los lados y su cuello se hiperextiende suavemente. A continuación, realizaremos una ecografía, anotando la posición del tumor. Previamente hemos marcado la incisión del paciente dentro de un pliegue cutáneo en la zona preoperatoria, y verificaremos que la posición de esa incisión sea adyacente al tumor y al istmo para que consigamos la máxima exposición. También examinamos la tiroides y examinamos alrededor de la tiroides en busca de ganglios linfáticos cuando realizamos esta ecografía preoperatoria. Después de realizar la ecografía y verificar la ubicación de la incisión, se prepara el cuello del paciente y se cubre de la manera estéril habitual. Luego hacemos una incisión de aproximadamente tres a cinco centímetros, en este caso, probablemente una incisión de cuatro centímetros, dentro del pliegue de la piel y la llevamos hacia abajo a través del músculo platisma. El primer paso del procedimiento es exponer los músculos de la correa y la tiroides subyacente. Una vez que hemos pasado por el platisma, se elevan los colgajos subplatismales superior e inferior, y los puntos de referencia para estos colgajos incluyen superiormente el cartílago tiroideo y cricoides, e inferiormente la escotadura esternal y la parte superior de la cabeza clavicular. Una vez que se elevan los colgajos superior e inferior, dividimos los músculos de la correa en la línea media del cuello, después de lo cual dividimos las inserciones del músculo esternotiroideo de la glándula tiroides. A continuación, planeamos diseccionar los bordes superior e inferior del istmo sobre la tráquea. Y en este caso, porque nos interesa resecar los ganglios linfáticos pretraqueales y centrales del cuello, procederemos al istmo inferior, hasta el nivel de la arteria innominada, con el fin de resecar todo el paquete de tejido linfático graso, entre el borde inferior del istmo y la arteria innominada justo encima de la tráquea. Después de esto, procedemos al polo superior izquierdo. En el polo superior izquierdo, tenemos cuidado de identificar usando el monitor nervioso, la rama externa del nervio laríngeo superior. Cuando bajamos el polo superior, tenemos cuidado de no lesionar ese nervio, y usamos el monitor de nervios para observar la contracción del músculo cricotiroideo, con el fin de identificar correctamente la ubicación de este nervio y evitar lesionarlo. Ligamos el polo superior, rotamos la glándula tiroides hacia arriba, diseccionamos en el polo inferior, donde preservamos la glándula paratiroides inferior. En este momento, también completamos la disección central del cuello y la conectamos con los ganglios linfáticos pretraqueales que resecamos previamente. A continuación, trazamos el nervio laríngeo recurrente, que hemos identificado dentro del surco esofágico traqueal, hacia arriba y hacia la laringe con cuidado de no lesionar y también para preservar la glándula paratiroides superior de ese lado. En muchos casos, a menudo terminamos dejando un pequeño remanente de tiroides, donde el nervio se inserta en la laringe. Esto es particularmente cierto en casos como este, donde tenemos la enfermedad de Hashimoto y la enfermedad inflamatoria de la tiroides. Luego planearemos proceder hacia el lado derecho, después de verificar una señal intacta en el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Del mismo modo, a la derecha, bajaremos el polo superior, con cuidado de no lesionar el nervio laríngeo superior. Rotamos la tiroides medialmente, diseccionamos el polo inferior de la tiroides y preservamos la glándula paratiroides inferior a la derecha también. A continuación, identificamos el nervio laríngeo recurrente y rastreamos cuidadosamente el nervio hasta su inserción en la laringe, una vez más probablemente dejando un pequeño remanente de tejido tiroideo. A continuación, dividimos las uniones de la tiroides a la tráquea mediante la electrocauterización Bovie. A continuación, cerramos el cuello con suturas interrumpidas de Vicryl 4-0 en el músculo esternohioideo y el platisma. También colocamos una capa dérmica profunda de puntos verticales enterrados, también utilizando un Vicryl 4-0, y cerramos la piel con una sutura subcuticular Monocryl 5-0 corrida. Se colocan Steri-Strips y el paciente se despierta de la anestesia general.

CAPÍTULO 2

Entonces, una vez más, la posición, los brazos metidos, el cuello extendido, el cuello ya marcado antes de que su cuello se extienda para que podamos identificar los pliegues de la piel apropiados. Y ahora vamos a hacer la ecografía. Por lo tanto, este paciente tiene un cáncer de tiroides papilar ístmico, siendo el istmo el puente entre los dos lóbulos. Para los cánceres papilares de tiroides más pequeños, una hemitiroidectomía puede ser apropiada, y este tumor cumple con los criterios de tamaño para eso. Pero debido a que está ubicado justo en el medio, tenemos que hacer una tiroidectomía total. Así que aquí está el tumor aquí mismo, esta masa oscura. Aquí está la tráquea, la tráquea. Así que el tumor se encuentra justo encima de la tráquea, una vez más, justo en el istmo de la tiroides. Así que aquí está el tumor, un poco a la derecha. Su glándula tiroides está aquí. Es un poco heterogéneo en apariencia porque el paciente tiene un diagnóstico de Hashimoto, que es una afección inflamatoria de la tiroides. Y si nos movemos de esta manera, este es el lóbulo izquierdo de la tiroides aquí. De nuevo heterogéneo, por culpa de los Hashimoto. La arteria carótida izquierda está aquí, y el esófago está de vuelta aquí. Probablemente allí mismo está la sonda temporal en el esófago. Así lóbulo izquierdo de la tiroides, tráquea, istmo de la tiroides, lóbulo derecho de la tiroides. Toda la tiroides es heterogénea debido a la inflamación. Y luego, justo aquí, está el tumor papilar de la tiroides, más oscuro o hipoecoico que los tejidos tiroideos circundantes. Se ha hecho una ecografía detallada que no muestra ganglios linfáticos agrandados evidentes, pero también los inspeccionaremos alrededor de la tiroides, arriba y abajo en particular, por debajo del polo inferior de la tiroides a cada lado. Una vez más, arteria carótida aquí, vena yugular aquí, esternocleidomastoideo. Y luego vamos a documentar que nuestra incisión está justo sobre el istmo de la tiroides. Así que estoy colocando la sonda en la incisión y estoy mirando el ultrasonido para mostrar que el istmo está justo aquí. Eso nos dará la mejor exposición para la operación. Entonces, como pueden ver aquí, ella está extendida, por lo que sus pliegues no son tan obvios, pero tiene un pliegue en el cuello justo aquí, que sería demasiado alto para la tiroidectomía. Y si vienes aquí, puedes empezar a ver el contorno natural de su piel. Entonces, cuando no estaba extendida, se podía ver que en realidad también era un pliegue potencial. Debido a que es tan joven, no los vas a ver tan obviamente como lo harías en una persona mayor. Pero si miras hacia afuera, puedes ver la línea natural de la piel. Colocar la incisión en esa línea de la piel es realmente fundamental para una buena cosmética de su cicatriz a medida que sana. Y una vez más, preparamos con una solución clara de ChloraPrep, que luego dejamos secar durante tres minutos. Esta es la parte estimuladora del monitor nervioso de voz. Así que estamos pasando eso a la anestesia para que se conecte allí. Es un sistema bastante simple. Tiene todos los electrodos enchufados allí. Dos de los electrodos son del tubo endotraqueal, que detectará la actividad eléctrica cuando estimulemos el nervio. Dos de ellos son tierras, y uno de ellos es un estimulador. Así que hay un total de cinco.

CAPÍTULO 3

Así que cuando estoy palpando aquí y haciendo esta incisión, siento la muesca esternal, porque eso me va a dar la línea media. Nos gusta que la incisión sea simétrica. La simetría es muy importante en términos de cicatrización. Si tienes una incisión a un lado, incluso si tiene exactamente la misma longitud y apariencia, una incisión que esté en el medio y simétrica será menos perceptible cuando visualices a la persona. Así que siempre tratamos de hacer esto simétrico. Y luego, una vez más, lo hacemos generalmente entre tres y cinco centímetros para una tiroides de tamaño promedio. Debido a que vamos a observar sus ganglios linfáticos y tenemos un tumor ístmico, lo haremos más cercano a cinco para ella. En realidad, tal vez lo acerquemos un poco más a cuatro. Marcaremos ambos, está bien. Podemos hacer nuestro tiempo libre cuando esté listo. ¿No se ve un poco más alto de ese lado? ¿Perdón? Parece un poco más alto en eso, ¿sabes lo que estoy diciendo? Sí, sí, sí. Pero ahí está la línea de la piel, así que... Muy bien. ¿Ves la línea de la piel allí? ¿Todos listos para un tiempo muerto? Sí. Bien. Aquí tenemos el mismo equipo. Así que, una vez más, una incisión de cuatro centímetros dentro de un pliegue de la piel. Además de estar dentro de este pliegue, también podemos hacerlo coincidir con el contorno de un pliegue más obvio, el alfiler. Este pliegue no pudimos usar porque está demasiado alto y alejado de la tiroides, pero podemos igualar el contorno porque esa es la tendencia natural de su piel, la tendencia de sus líneas naturales de piel. Una vez más, se trata de la cosmética de la incisión. ¿Está bien para empezar? Sí. Y lo estamos haciendo cuatro centímetros en total, dos a cada lado. Me quedo con la buena Kelly. Qué bien. Cuchillo hacia abajo.

CAPÍTULO 4

Una vez más, comenzamos con el coag, no con la función de corte del Bovie. Y ahora mismo estamos revisando la dermis y la grasa subcutánea. Ahora está pasando por el platisma. Y una vez más, dermis de nuevo. Y ahora platisma. Aquí está el borde del platisma, bueno. Y unas cuantas fibras más de platisma aquí que el Dr. Guyer va a dividir. Esa es una pequeña embarcación, así que zumba de un lado a otro. Sí, fórscep. Corto DeBakey's, por favor. Así que ahora vamos a levantar nuestros flaps subplatismales. Comenzaremos con la superior por debajo del platisma, subiendo, con cuidado de no interferir con las venas yugulares anteriores que se encuentran justo debajo del platisma. Sintiendo los cartílagos tiroideo y cricoides como el borde superior de nuestro colgajo. Quédate ahí arriba, Rich, por favor. La clave para evitar las venas yugulares anteriores es mantenerse muy alto, justo debajo del platisma. Si se profundiza en ella, se corre el riesgo de entrar en una vena yugular anterior. Este es el colgajo subplatismático inferior. Aquí está el borde del platisma que estoy recogiendo. El Bovie-ing del Dr. Guyer justo debajo de ese platisma y luego a través de él aquí mismo, Rich, gracias. Dame un zumbido. Vamos a hacer estos colgajos un poco más extensos que el último paciente, porque ella tiene un diagnóstico de cáncer, esta paciente lo tiene. Por lo tanto, queremos poder ver alrededor de la tiroides para explorar lo que se llama los ganglios linfáticos centrales del cuello, los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides, que comúnmente están involucrados en el cáncer papilar de tiroides. Así que, una vez más, palpando hacia abajo hacia la parte superior de la clavícula y la escotadura esternal. ¿Quieres tener una idea de eso también, Matt? Seguro. Y me llevaré un... Así que es cartílago aquí arriba, cartílago cricoides tiroideo, y luego hacia abajo hacia la parte superior de la clavícula y la muesca esternal. El AJ es un poco menos obvio aquí. Sí. Sin embargo, creo que puedes ver uno aquí mismo. Sí, y tal vez uno aquí mismo, la vena yugular anterior. Permítanme liberar un poco de tensión aquí. Por lo tanto, la otra cosa con la que hay que tener cuidado, en términos de cicatrización, es no retraer esta incisión de forma demasiado agresiva. Así que es por eso que tomé un escalón. Así que esto puede estirarlo y provocar isquemia en los bordes de la piel, por lo que estoy liberando un poco de tensión. Voy a tomar un poquito aquí, ¿ven esto? Oh, sí, sí. Bien, ahora vamos a dividir los músculos de la correa en la línea media. Divídelos unos de otros. Succión, por favor. Estoy palpando la tráquea aquí, que es un buen punto de referencia para nuestra línea media. Es posible que tengas una vena allí mismo. Lo veo ahí mismo, sí. Sí, la vena yugular anterior, justo a la izquierda de la línea media. Además, no quiero interferir con uno de esos. Así que ahora vamos a llegar al músculo esternohioideo. Este es el lado izquierdo, y simplemente estamos separando estos músculos entre sí. En realidad, no dividimos el músculo esternohioideo. Dame un zumbido. Hay una línea media justo ahí. Llevaremos un abdomen de bebé, por favor. Matthew, si pudieras sostener eso, armónico, por favor a Rich. Y solo para asegurar una hemostasia ligeramente mejor, que con el Bovie, vamos a usar el Armónico para esta última parte. Así que llévalo hacia, sí, eso es perfecto. Justo donde estás ahora mismo es genial. Y vamos directamente a la muesca esternal. Solo queremos asegurarnos de que podemos meternos debajo del tumor, para que podamos acceder a lo que se llama los ganglios linfáticos pretraqueales. Tal vez uno más. Gracias, gracias. Y yo voy a hacer que Uds., Matthew, simplemente vengan, sí, ahí lo tienen. Estamos obteniendo un poco más de exposición para los ganglios linfáticos centrales del cuello. Aquí mismo, Rich. Ahora Ud. va a subir por encima del Dr. Guyer, y yo tomaré eso si Ud. toma eso, por favor, sosténgalo allí mismo. ¿Puedes ajustar un poco la luz allí, por favor, Rich? Una vez más, continúa dividiendo los músculos esternohioideos derecho e izquierdo entre sí, para ganar exposición a la glándula tiroides y los ganglios linfáticos circundantes. Y estamos hasta los cartílagos tiroides y cricoides. Muy bien, así que creo que estoy palpando el tumor. Creo que está justo en la línea media, así que probablemente haremos primero el lado del Dr. Guyer. Vamos a separar esto. Aquí tienes. Está sosteniendo el músculo esternotiroideo, y ahora va a separar el músculo esternohioideo del músculo esternotiroideo subyacente, después de lo cual separaremos el músculo esternotiroideo de la tiroides subyacente. Dame un poco de zumbido, bueno. Ven más o menos de esta manera. Sí, bueno. Y luego un poquito por ahí, por favor. Está bien, ahora dame un zumbido. Genial, y luego... Llega allí y levántate. Sostén justo aquí, y luego retrocede un poco tu fórcep, eso es bueno. Y luego justo debajo de su fórcep, sólo un poquito a la vez allí, Rich, porque el tumor está justo debajo de allí. Por lo tanto, una de las cosas que buscaremos al hacer esto es asegurarnos de que el tumor no esté invadiendo el músculo esternotiroideo. Si es así, planearemos resecar el músculo junto con el tumor. Retrocede un poco allí, ahí lo tienes. Muy arriba aquí. Así que él está sosteniendo el músculo esternotiroideo, y la tiroides está justo debajo de mi fórcep justo aquí. Y vuelve a poner tu fórcep, ahí lo tienes. Dame un zumbido, zumbido. Bien, está bien. Muy bien, tomemos un retractor de Richardson, por favor. Puedes dejar de lado eso, Rich.

CAPÍTULO 5

Matthew, Ud. va a aguantar aquí mismo. Así que aquí está el tumor de tiroides. Como dije, un caso un poco inusual porque está justo en el medio entre los dos lóbulos. Justo ahí. Está justo en el istmo, sí. Así que vamos a sacar lo que se llama el tejido pretraqueal, el segundo fórceps o el ganglio linfático central del cuello, justo debajo del istmo, para que me dé un zumbido. Así que no hicimos esto en la última cirugía, porque era por una enfermedad benigna. Así que lo primero aquí es abrir la fascia por encima de los ganglios linfáticos, zumba aquí. Baja un poco más. Entonces, ¿qué vamos a encontrar aquí abajo, Rich, que a menudo encontramos aquí, especialmente en la gente más joven? ¿Sabes? ¿Sistema circulatorio? El timo. Sí. Oh, timo. Puedes pasar por eso. Entiendo. Sí. Así que en este momento solo estoy viendo algo de tejido graso, y lo que llamamos algo de tejido tímico. Este es el timo aquí, este tejido graso aquí mismo. No nos interesa el timo. Estamos interesados en los ganglios linfáticos que viven cerca del timo. Podría ser un pequeño ganglio linfático justo ahí. ¿Armónico, por favor? Sí, eso es en lo que estaba pensando. Sí, definitivamente hay algunas venas aquí abajo. Los ligamos en el último caso. Tanteando la tráquea allí. Solo sostén eso un poco. Pinza, segunda pinza. Parece que podría ser un pequeño nodo allí. Lo hace, mucho, sí. Dame un zumbido ahí. Dame un pequeño zumbido aquí, bueno. Y entonces... Bien. Dejaremos el timo abajo. Dame un zumbido aquí y allí mismo. Así que supera eso. Así que lo que quieres pensar en hacer aquí, Rich, es simplemente barrer todo el tejido graso en la parte inferior del istmo hacia la tiroides. Así que puedes, consigue eso, para que puedas extirparlo con la tiroides e inspeccionar si hay ganglios linfáticos. Así que hay una pequeña vena justo ahí, sí. ¿Puedo tener un - tomemos un clip mediano. Armónico. Así que esto podría llamarse una disección de ganglios linfáticos pretraqueales, justo ahí. Lúbrame aquí, por favor, bien. Justo ahí, genial. Grande, poco zumbido. Ahora bien, hay que tener mucho cuidado durante este paso de no ir al lado de la tráquea sin darse cuenta, porque ahí es donde está el nervio laríngeo recurrente. Perfecto, así que aquí está nuestra tráquea. Este es el paquete de ganglios linfáticos pretraqueales, que forma parte de los ganglios linfáticos centrales del cuello, también llamados ganglios linfáticos de nivel seis. Espera un segundo, vamos a ver. Es eso, eso parece un pequeño nodo justo allí. También es importante tener en cuenta que no te salgas de la tráquea, aunque aquí, quédate aquí. También es importante tener en cuenta que los pacientes con Hashimoto pueden tener ganglios linfáticos benignos alrededor de la tiroides como parte de la respuesta inflamatoria. ¿Podrías limpiar eso? Así que no sabemos si alguno de estos ganglios linfáticos es canceroso o solo de Hashimoto, pero vamos a reseccionarlos todos de todos modos. Bien, entonces tumor de tiroides en el istmo aquí mismo. Paquete de ganglios linfáticos pretraqueales aquí mismo. Hay un ganglio linfático justo ahí, que se puede ver que está sangrando un poco. Diría que la mayoría de estos ganglios linfáticos, al menos a mis ojos, parecen más consistentes con los ganglios linfáticos inflamatorios, no con los ganglios linfáticos cancerosos. Pero no lo sabremos con certeza hasta que tengamos la patología final.

CAPÍTULO 6

Matt, ¿puedes subir por encima del Dr. Guyer? Vamos a tratar de derribar nuestro lóbulo piramidal. Vamos a estar un poco más atentos, solo observen el tubo endotraqueal, sobre la extracción del lóbulo piramidal en esta paciente porque tiene cáncer, y queremos limpiar la mayor cantidad de tejido tiroideo que podamos. Así que puedes ver el lóbulo piramidal aquí mismo. ¿Lo ves? Sí, mucho. Yo puedo, se detiene ahí arriba. Sí, tira eso hacia abajo. Dame un zumbido, bien. Así que en este momento estamos sobre los cartílagos tiroides y cricoides, y estamos pelando lo que se llama el lóbulo piramidal de la línea media superior, aquí mismo. También puede haber un ganglio linfático aquí arriba llamado el ganglio linfático de Delfos, no he visto eso. Y eso puede involucrarse en el cáncer cuando hay afectación de los ganglios linfáticos. Así que yo diría aquí, mantente arriba hacia el... sí. Dame un zumbido, y luego justo debajo, bien. Sostén esto hacia ti. Así que vamos a ir un poco, dame un zumbido. Otro. Así que hay músculos cricotiroideos. Sí, muy bonito. Los que vimos en el otro caso. Así que tuvimos que bajar la línea media superior, en ángulo recto con el Dr. Guyer, por favor. Con el fin de verlos. Sostén esto hacia ti. Y luego aquí abajo. Bien, genial. ¿Puedo tener un pequeño clip, por favor? Sí. Bien, succión, así que trae tu Bovie de vuelta allí, Rich, y simplemente despegue esto un poco más, así que quédate aquí arriba. No, no quieres acercarte al músculo. Dame un poco de zumbido, bueno. Y luego llévalo hacia ti. No querrás hacer demasiado por aquí porque puede empezar a sangrar, pero tal vez solo un poco allí mismo. Bien, aquí están los músculos cricotiroideos, el rotulador, por favor. Puedes relajarte en eso por un segundo ahora. Así que, al igual que en el último caso, aquí tenemos la tráquea. La glándula tiroides está aquí, el tumor ístmico aquí mismo. Entonces, lo que hicimos en el primer caso, que era una enfermedad benigna, es diseccionar aquí y aquí mismo, aquí están los músculos cricotiroideos. En este caso, tomamos este paquete completo de ganglios linfáticos de la parte inferior del istmo aquí. Así que diseccionamos aquí, y corriendo a lo largo de aquí, que es el nivel al que queremos bajar, para completar una disección de ganglios linfáticos pretraqueales, está la arteria innominada. Bien, asegurémonos de que podemos sentir eso. Sí, así que quieres ir justo a la parte superior de la tráquea, tendremos, así que no podrás ver la arteria innominada en ella, por lo general no puedes, pero podemos sentirla. Y hemos extirpado todo el tejido entre el borde inferior del istmo y la arteria innominada. ¿Quieres sentir eso, Mateo? Succión.

CAPÍTULO 7

Bien, vamos a ir a tu lado primero aquí. Sostén justo ahí, así que ahora lo está sosteniendo una vez más, el músculo esternotiroides. Vamos a despegar lentamente el músculo esternotiroideo de la superficie de la glándula tiroides, y luego nos acercaremos a nuestro polo superior, zumbido. Está bien, aguanta ahí arriba, sólo el músculo esternotiroides, Rich. No, no sostengas el esternohioideo. Oh, ya veo, sí. Te da una mejor retracción, genial. Así que espera un segundo, déjame hacer que esto se hable aquí mismo. Bien, ahora aquí mismo. Bien, otro zumbido, bueno. Y una vez más se puede dividir, ¿puedo tener un retractor abdominal para bebés? Una pequeña porción de este músculo esternotiroides, donde se inserta en el cartílago tiroides, con el fin de acceder al polo superior, si es necesario. Ahora bien, todavía no lo he hecho en ella, porque somos capaces de retraerlo efectivamente en este punto. Un poco de zumbido, ahora estamos diseccionando libremente los bordes lateral y medial del polo superior. No zumbes allí, porque ahí es donde está el nervio laríngeo superior. Puedes recogerlo aquí mismo, Rich. Está bien, relájate en eso. Así que bajo el retractor de Matt aquí está el, no, no, no, no. Todavía no, solo porque es... Entonces, en las personas más jóvenes, el borde medial, ¿puedo tener una segunda pinza? El borde medial del polo superior está mucho más adherido al músculo cricotiroideo, lo que dificulta la disección del nervio laríngeo superior. Recuerde que en el último paciente, esto se separó muy bien. ¿Se acuerdan de eso, chicos? Sí, sí. Y este fue un poco más desafiante. ¿Ves lo atascado que está? Es porque está sana y joven. ¿Puedo tener una Kelly de tamaño normal? Utilizo una Kelly de tamaño normal para retraer el bastón superior hacia abajo, hacia los pies. Y tan pronto como nos ponemos este Kelly, es cuando queremos escuchar o estar atentos, lo siento, a la contracción del músculo cricotiroideo, ahí está. Por lo tanto, el nervio laríngeo superior, la rama externa, viaja justo medial y por encima, justo medial y superior, hasta el borde medial del polo superior. Muy bien, en ángulo recto, por favor al Dr. Guyer. Aquí está, está bien. Justo aquí. Clips medianos, por favor. Y cierro y me muevo hacia abajo. Así que, una vez más, hago una doble ligadura de los vasos del polo superior, ya sea con clip, lazos o ambos. Armónico. Succión, por favor. Bien. Rich, Ud. puede entrar bajo ese pedacito allí mismo. Estamos quitando el polo superior, un poquito más del polo superior. Ya hemos ligado con los dos clips los vasos principales, algunos accesorios adicionales en el polo superior. Y ahora estamos por debajo y lateralmente a la rama externa del nervio laríngeo superior, y estamos por encima y lateralmente al punto de inserción del nervio laríngeo recurrente. Bien, entonces lo que no quieres hacer en este punto, Rich, es ir demasiado por debajo, porque ahí es donde se puede insertar lo recurrente. Así que puedes tomar este bocado aquí mismo. Vamos a limpiar un poco el istmo, para que cuando volteemos la tiroides, no se pegue a la tráquea. Ahora nos estamos retrayendo hacia arriba en la tiroides izquierda - fórceps. Así que es solo esto, un poco de las cosas superficiales aquí, Rich, bueno. No vamos a pasar mucho tiempo allí, porque ahora vamos a las inserciones laterales, que es donde solemos ver la vena media. Cacahuete, por favor. Así que ahora lo que vamos a hacer, es que vamos a conectar los puntos con nuestra disección de ganglios linfáticos pretraqueales aquí abajo, fórceps, una vez que lleguemos al polo inferior. Aquí mismo. Bien. Por lo tanto, estos son algunos accesorios laterales e inferiores, o de poste inferior. Genial, y de hecho, si quieres bajar por debajo de Rich, sujétalo suavemente allí. ¿Puedes bajar el Bovie a 15? Así que tengo un poco de curiosidad en este momento, por favor, sobre qué es esto aquí. ¿Esa cosa blanca de ahí? ¿Si se trata de un ganglio linfático o de una glándula paratiroides? Entiendo. Sí, sí, sí, sí. Para como. Parece que, muy parecido, tengo que estar de acuerdo contigo, Rich. Así que creo que lo que vamos a hacer es salvar eso, ¿verdad? Gracias, y por eso quieres recoger esto con delicadeza. Y recuerde que estamos eliminando todo esto. Así que esto es complicado, cuando estamos tratando de preservar una glándula paratiroides inferior y extirpar los ganglios linfáticos pretraqueales. Vaya, lo siento, intentemos esto. Hay que diseccionar cuidadosamente entre los dos, con el fin de extirpar eficazmente los ganglios linfáticos sin desvascularizar, o extirpar la glándula paratiroides inferior. Derecha: fórcep, por favor. Así que tenemos la glándula paratiroides inferior aquí, pueden ver, ¿ven que ahí Matt? Sí. Aquí mismo. Así que queremos preservar eso, así que haremos un poco más de trabajo, pero estamos eliminando todo esto. Así que aguanta esto, Rich. Y de hecho, voy a sostener aquí, y luego te vas a interponer entre la paratiroides y el paquete de ganglios linfáticos, genial. Así es como durante una disección central del cuello se puede preservar la glándula paratiroides inferior. Fórcep. Sostén eso hacia ti Rico, agradable y gentil. Rich tiene la glándula paratiroides en este momento. Está bien, entonces tu último bocado va a ser allí. Aquí es donde hay que tener mucho cuidado de no tirar del nervio laríngeo recurrente hacia arriba. Así que lo probaremos, monitor de nervios, por favor. ¿Y en qué está configurado el monitor de nervios en este momento? Son las dos. Bien. Puedes ponerlo hasta tres. Está bien, son las tres. Gracias. Fórcep, por favor. Entonces, ¿ves lo que estás haciendo aquí? Quieres dejar eso en paz, sí, sí. Monitor de nervios, por favor. Así que puedes ver cómo podrías haberlo hecho inadvertidamente, no creo que estés haciendo eso, porque creo que estás en el lugar correcto, pero podrías, sí, tienes que hacer eso. Está bien, sí, por favor. Fórcep, ahí lo tienes. Así que ahí están los ganglios linfáticos pretraqueales o centrales del cuello justo aquí, que van a salir con la muestra. La tráquea está justo debajo, y justo al lado y justo al lado está la glándula paratiroides inferior que ahora vamos a salvar. Bovie, por favor, a Rich. Así que antes de que empieces a meterte con ella, vamos a hacer la cápsula un poco. Así es como se despega o se salva una glándula paratiroides. Está unido al polo inferior, dame un zumbido, de la glándula tiroides, y queremos asegurarnos de que guarde su suministro de sangre. Ángulo recto con Rich, por favor. Fórcep, por favor. Bien. Y yo vendría hasta aquí, tal vez un poco, sí, creo que eso está realmente en ese espacio justo allí. Así que el desafío aquí, empate 2-0, es asegurarnos de mantener un suministro de sangre a esa glándula paratiroides inferior, mientras diseccionamos entre la paratiroides y el polo inferior izquierdo de la tiroides. Bien. Está ahí, es bueno. ¿Así que ves la diferencia aquí, Rich, entre ir al lado de la paratiroides aquí, y subir aquí? Sí. Creo que eso será mejor, haremos un mejor trabajo salvando el suministro de sangre. Y todavía estás en la parte superior de la tráquea. Tomaré un clip mediano, gracias. Ángulo recto con respecto a Rich. Deslízate y muévete de esa manera. Cuchillo, por favor. Metz, por favor, cacahuete. ¿Puedo tener el monitor de nervios, por favor? Así que tengo curiosidad por saber qué tan lateral es el nervio, que está justo aquí. Así que puedes terminar tomando, no, ángulo recto. Bien, ¿ves a dónde quieres ir allí, Rich? Aquí mismo. Así que termina, sí. Así que el Dr. Guyer se mantiene muy, muy, muy cerca de la glándula tiroides aquí, porque la paratiroides está cerca, y queremos preservar eso. La paratiroides está justo aquí. Se trata de un vaso en el polo inferior de la tiroides. Está bien, te voy a enganchar Matthew, ahí mismo. Ángulo recto con Rich, por favor. Un clip mediano. Y una vez más, ninguna de estas pinzas medianas se deja dentro del paciente, porque salen con el espécimen, solo con la atadura. Pequeño clip por favor, permítame reforzar eso Rich, por favor. Muy bien, entonces Matt, vas a venir arriba. Así que estamos en ese punto en el caso del que me gusta hablar, donde estamos a punto de comenzar a diseccionar el punto de inserción del nervio. Toma este pequeño bocado aquí mismo, o realmente zumba, sí. Bien, ahora esto, voy a empujar ese músculo hacia arriba, está bien. Gran parte de la sangre que se observa es sangrado de la glándula tiroides. A ver si podemos encontrar ese poquito, sí, ahí mismo. Y no nos importa un poco de sangrado en la espalda, pero nos importa cuando oscurece nuestra visión, nuestra visualización del nervio. ¿Puedo tener un buen Kelly, por favor, Rich va a tomar el monitor de nervios? Así que aquí está la tráquea, y aquí está el surco traqueoesofágico, donde el Dr. Guyer está a punto de detectar la señal nerviosa. Y aquí está el pedúnculo de la tiroides, debajo del cual se inserta el nervio de manera confiable. Lleva tu fórcep allí, por favor, Rich, y recógelo. Está bien, creo que está justo aquí. ¿Lo ves ahí? Es esa cosa blanca, sí. Eso es todo. ¿Puedes reducirlo a dos, por favor? Por lo tanto, se inserta justo debajo del pedúnculo de la tiroides. ¿Cacahuete? Puedes soltar a ese Rick, por un segundo. Fórcep. Así que ahora vamos a trabajar en nuestra disección final del nervio. Sostén esto aquí, no lo zumbes. Espera aquí Rich, pero no hay zumbido en este momento. Espera, a ver si podemos conseguir una buena exposición del nervio. Espera un segundo, está bien Kelly. Tijeras, por favor, a Rich. ¿Ves el nervio justo ahí? Así es... ¿Justo detrás de nosotros? Sí, bueno. Cacahuete. Ahora lo veo claramente. Sí. Así que ahora podemos ver claramente el nervio laríngeo recurrente, ya que está ascendiendo para insertarse en la laringe. Viene justo debajo del pedúnculo tiroideo, como discutimos anteriormente, ángulo recto por favor. Empate 2-0 ante Rich. Así que vamos a tomar este pedacito aquí, que está muy lejos de los nervios, para empezar. Y voy a oscurecer tu visión por un segundo, Rich, mientras deslizo a Matthew hasta allí, está bien, genial. Cacahuete, por favor, monitor de nervios, Rich va a tomar el ángulo correcto. Y tomaré el cuchillo. ¿Quieres eso? ¿Sabes realmente qué? Déjame, sí, el clip, tomaré el clip. Cierra y muévete. Cuchillo, por favor. Tijeras. Bien. Así que repasemos lo que tenemos aquí hasta ahora. Tenemos, fórcep, tenemos el nervio laríngeo recurrente, esta estructura blanca aquí mismo, viniendo, ascendiendo para entrar a la laringe. Esta es la tráquea aquí, la glándula paratiroides inferior aquí. Todavía no he visto la glándula paratiroides superior, y este es el pedúnculo tiroideo del que hemos hablado. ¿Puedo tener un buen Kelly, por favor? Así que en este momento estoy inspeccionando la paratiroides superior. ¿Y si eso es todo en esta área? Apuesto a que está justo ahí, Rich, estoy totalmente de acuerdo. Así que tratando de separar cuidadosamente el nervio, en ángulo recto, por favor. Y una vez más, tenemos uno de esos molestos pequeños vasos que pasa justo por encima del nervio. Empate al Dr. Guyer, sí, por favor. Así que el nervio está abajo, nos estamos acercando al punto donde el nervio entra directamente en la laringe, que una vez más es la parte más crítica, porque ahí es donde es más probable que el nervio se lesione, y ahí es donde el nervio está más cerca de la glándula tiroides. Cacahuete. El nervio está justo debajo de donde el Dr. Guyer está atando en este momento. Ángulo recto con el Dr. Guyer. Solo aprieta eso, por favor, gracias. Clip pequeño, por favor, déjame poner un clip debajo, solo para asegurarme. Cacahuete. Así que esto es... Retira eso. Una parte muy crítica aquí. Conseguiría un 3-0. ¿Ángulo recto? Así que no me gusta, lo que no me gusta aquí, es que no me gusta cómo se mueve el nervio mientras estoy diseccionando este vaso. Eso significa que estoy un poco más cerca de la embarcación de lo que me gustaría, bien Kelly. Dicho esto, esta es una paciente muy joven, por lo que preferiría no dejar una cantidad significativa de tejido tiroideo en su lugar, porque tiene un diagnóstico de cáncer y sería bueno hacer una resección tan completa como sea razonable. ¿Puedo pedir prestado el ángulo correcto? Gracias, succión. Ahí vamos, empate 2-0 por favor. Tengo un 3-0, ¿quieres un 2-0? 2-0, 2-0, sí, esto terminó siendo un bocado más grande de lo que esperábamos. Esperemos que el nervio siga funcionando, la succión. ¿Ves cómo tuve que abrirme camino hasta allí, Rich? Ahí es cuando puedes poner en marcha algunas cosas de tracción. Afortunadamente no lo hacemos, en ángulo recto con Rich, por favor, cuando termine de atar. Solo ten mucho cuidado de no enganchar el nervio desde arriba. Y Matthew, te voy a enderezar un poco, así, perfecto, cuchillo, por favor. Bien, ahora tenemos todo el curso del nervio, cacahuete, diseccionado libremente, solo el nervio de nuevo. Por eso no lo hice... Nervios de nuevo. Mira, esto está un poco tranquilo ahora, ¿verdad? No creo que sea nada más, porque ¿recuerdas cómo tiramos un poco allí? Ángulo recto, por favor. Vamos a tomar el tejido por debajo del nervio. 2-0. Succión. Solo ten cuidado de tirar de ese tipo de nervio hacia arriba y hacia abajo, en ángulo recto con Rich. Creo que hay que ir un poco más superficialmente, o más alto, más alto, sí. Ahí lo tienes, perfecto. Cuchillo, por favor. Así que en este momento solo estamos medial al nervio. Tijera, por favor, y averiguaremos de dónde viene el sangrado, pero estamos un poco cerca del nervio justo ahí. Succión por favor, bien, fórcep. Y trata de poner un clip mediano, pero ten cuidado de que el nervio sea solo lateral. Sin embargo, no estoy seguro de que eso vaya a funcionar, así que ya veremos. Cacahuete. Así que ahora estamos diseccionando dónde se inserta el nervio en la laringe. ¿Puedo tener un buen Kelly, por favor? Justo ahí, coser por favor, succionar un poco justo ahí. En realidad, primero el ángulo recto. ¿Tratando de meterse debajo de esa vena? Tratando de hacer estas cosas bien aquí, que está justo por encima del nervio, ahí vamos. Empate 2-0 ante Rich, por favor. Está bien, y mantén eso ahí arriba Rich, no lo empujes hacia abajo hacia la inserción del nervio, bien. Oh, veo dónde se está desangrando, en ángulo recto. Cuchillo. ¿Puedo conseguir dos 15 cuchillas más, por favor? Tijeras. Y Matthew, tira un poquito, por favor. Ahí lo tienes, perfecto. Bien. Muy bien, así que ahora, sostén eso ahí mismo. Cacahuete para mí, por favor. Aquí es donde el nervio se inserta en la laringe, justo allí. Y luego la tiroides está aquí arriba, por lo que probablemente vamos a terminar dejando un remanente un poco más pequeño que el que teníamos en ese otro lado. ¿A qué te refieres en el último caso? Sí, lo siento. En el último caso, sí. Fórscase, por favor. ¿Te estás estimulando allí? Sí, así que voy a hablar un poco sobre lo que acabamos de notar, que fue que en un momento dado no tuvimos un pitido en el nervio. Así que cuando miré los números aquí, que es lo primero que hice, cuando el número allí cae por debajo de 100, ¿sabes de este Rico, o no? No. Deja de emitir un pitido. Pero si el número es como 80 o 70, sabes que no has lesionado gravemente el nervio, porque sería mucho más bajo que eso. Así que supe que era tracción. ¿Recuerdas esa mordida en la que tuve que mover mucho el nervio? Ahí es cuando bajó de 100, pero a menudo se recuperan bastante rápido, por lo que volvió a subir, el 13 es cuando no estabas probando el nervio, de vuelta a 106. Entonces, a veces, si le das un poco de tiempo, si no hubiéramos tenido un pitido y el número se mantuviera por debajo de 100, probablemente habríamos modificado el procedimiento. Al otro lado. Al otro lado. Habríamos rodeado el tumor ístmico y habríamos dejado el lóbulo derecho en su lugar. Así que lo decidiremos en un minuto. Pero sabía que el nervio estaba intacto, y sabía exactamente cómo se lesionó, que fue una lesión por tracción, y ahora está recuperado o se está recuperando. Está bien, ¿puedo tener el Bovie, por favor? Pero me ha puesto en alerta máxima de que sus nervios son sensibles a la disección. Pero como acabamos de hacer una ecografía justo antes del procedimiento, no tiene absolutamente ningún nódulo en ninguno de los lóbulos. Correcto, correcto. Así que podrías irte fácilmente... Y ahorrarle algo de tejido tiroideo. Oh, bueno, ella tiene el de Hashimoto. Oh, tienes razón. Sí, así es. Punto tan discutible. Monitor nervioso. Así que ahora somos 120. Entonces, cuando estás en un nervio muy saludable en un estímulo alto, obtendrás 500, solo para contextualizar. Está bien, fórscase, por favor. Así que ahora day suavemente o succiona aquí mismo, no vamos a Bovie allí. Hay un pequeño sangrado justo al lado del nervio en esta media, ¿lo ves ahí? Pequeño clip, por favor para el Dr. Guyer. Y yo diría que simplemente vaya justo debajo de lo que estoy sosteniendo, y luego un poco más profundo allí. Sí, bueno, tienes un poco de espacio allí. Sí, bueno, está bien. ¿Puedo darme una puntada, por favor? ¿Ves cómo se están poniendo los nervios allí? De eso es de lo que hay que tener mucho cuidado. Así que lo vas a poner como justo al otro lado. Exactamente. Pero no voy a ir allí. Así que estos son los puntos de ligadura en forma de ocho que hicimos en el último, para ligar el tejido tiroideo justo al lado de donde se inserta el nervio. Y ten mucho cuidado de atar a este rico, porque a ese nervio no le gusta que te tiren. Sí. Y no quiero meterme en la tráquea con estos puntos, quiero estar justo encima de ella. Está bien, solo ten mucho cuidado de que no se engarce donde se inserta el nervio, ¿ves eso justo ahí? Tan suave atado allí. Muy bien. Pero, ¿lo ves? Solo asegúrate de que esté apretado. Sí. Bien. Sí, ahora estamos en 180. Entonces, ¿no es genial? De hecho, se puede ver una tracción y luego una recuperación. Tijeras, por favor. Una vez dejé el quirófano durante unos 15 minutos, y regresé y volvió a sonar, fórcep, y así hicimos el otro lado, cuchillo por favor. La verdadera moraleja de la historia es tomar un descanso para almorzar cada vez que eso suceda. Derecha. Aquí hay un cuchillo. Así que ahora estamos cortando a través del tejido tiroideo hacia el espécimen de la figura de ocho, dejando un remanente muy pequeño de tiroides no cancerosa, donde el nervio se inserta en la laringe. Hay una vasija allí mismo, ¿ven eso? ¿Podemos tener, tienes un punto de seda 2-0 otra vez? Solo sutura la ligadura de ese vaso justo en la tráquea, por favor, Rich. Cacahuete. Sí. ¿Dónde está eso de lo que hablas? Fórcep. ¿Aquí mismo? Exactamente, ¿ves eso justo ahí? Bien, un poco más profundo, bueno. Y yo sólo, vería que el nervio está todo el camino por aquí, y hay un poco de supuración aquí, así que llevaría el siguiente hacia el remanente, ¿tiene sentido? Sí, un poco así... Exactamente, para que podamos tener un poco de hemostasia en eso. Bien, perfecto, solo un poco de hemostasia para una pequeña sección que tenía ese recipiente en ella. Bien, ahora asegúrate de que sea una especie de tijeras. Aguja, y simplemente apriétela primero, tirando. Sí, gracias. Bien, succión por favor. ¿Es Kelly? Sí. Hola Kelly. Hola Dr. Stephen. ¿Tijeras, Metz? Metz, sí. Cuchillo, por favor. Mm-hmm. Bovie, por favor, al Dr. Guyer. Fórsteo para mí. Y somos capaces de hacer Bovie aquí, porque estamos lejos de los nervios. Un pequeño zumbido más por favor, bien. Y tú puedes venir aquí. Bien, ahora vamos a llevar las uniones de la tiroides a la tráquea justo encima de la línea media. Ten cuidado con eso, dame un zumbido. Dame un zumbido. Otro zumbido. Lúbrame aquí. Bien. Solo ten cuidado con la tráquea, Rich. Bien. Muy bien, ahora vamos a elevar estos ganglios linfáticos centrales del cuello que permanecerán conectados a la tiroides, ¿verdad? Y nos estamos preparando para pasar al otro lado. Todo esto está hecho, aquí mismo está el último pedacito de esos nodos, bueno, está bien, genial.

CAPÍTULO 8

Así que vamos a echar un vistazo a nuestro lado aquí a la izquierda. Asegúrate de que el nervio esté estimulando. Asegúrate de que estamos contentos con nuestras glándulas paratiroides. Revisa si hay hemostasia. Bien, ahora volvemos a la gama 260. Fórcep, por favor. También voy a inspeccionar el área central del cuello en busca de ganglios linfáticos adicionales que se conecten. Así que si pensabas que podría haber algunos ganglios linfáticos aquí, Rich, que te preocupaban, diseccionarías este nervio sin este, y sacarías todo el tejido aquí. Creo que ya estamos razonablemente expuestos allí, y ya tenemos la pretraqueal, así que creo que somos buenos en eso, ¿de acuerdo? Bovie, dame un zumbido. Bien. Muy bien, así que ahora vamos a pasar al otro lado. Hemos documentado la integridad y la estimulación del nervio laríngeo recurrente izquierdo, y la viabilidad de la glándula paratiroides en ese lado. Muy bien, así que Matt, vas a venir aquí. Si no hubiéramos recuperado la señal en el nervio izquierdo, no estaríamos avanzando en este punto hacia la derecha.

CAPÍTULO 9

Muy bien, ahora estamos extirpando la glándula esternotiroides una vez más, ahora de este lado, el músculo esternotiroides de la glándula tiroides. Lo más importante aquí es no entrar en la glándula tiroides con el Bovie, porque sangrará, bien. ¿Podemos tener al bebé abdominal, por favor? Para proporcionar retracción se procede al polo superior. Una vez más, músculo esternotiroideo, glándula tiroides. Así que ese mismo recipiente, sí. ¿Puedo tener un pequeño?, adelante, sí. Pequeño clip, por favor. Llévalo hacia ti. Tira un poco más de Rich, y mantente muy, muy alto en el músculo. Una de las cosas que me puede escuchar decirle al Dr. Guyer es que se mantenga alto en el músculo. Por lo tanto, cuando se extirpa la glándula esternotiroides de la tiroides, es importante que se mantenga hacia el lado muscular, no hacia el lado tiroideo, o puede causar sangrado en la tiroides. Simplemente divide esas fibras allí. Sí, bien. Y ahora estamos procediendo a exponer el polo superior. Relájate por un segundo, ahí. Zumbar. ¿Puedo quedarme con el Kelly, por favor? Así que, una vez más, el Kelly se utiliza para retraer el poste superior hacia los pies. Un segundo. Monitor de nervios, así que si quieres hacer una prueba aquí arriba, Rich, para esa rama externa, aquí está nuestro músculo cricotiroideo justo ahí. Un poco más profundo, un poco alto, ahí lo tienes. ¿Ven que él acaba de encontrar, allí está la rama externa? Hazlo de nuevo para las cámaras. Ahí está, ahí está el tic. La parte medial superior del polo superior es la rama externa del nervio laríngeo superior. No es muy profundo allí, solo toma ese músculo primero, y luego veremos qué hay debajo de él para el polo superior. Bien. Está bien, fórscase, por favor. Así que un poco de músculo, hay una buena, hay una mejor vista del polo superior. Así que vamos a enganchar a Matthew en el músculo allí, y ahí está el pliegue superior de la tiroides justo allí. Monitor de nervios, así que estoy probando una vez más la rama externa, que en realidad se puede ver. Pero Rich y Matthew, hay una cosita blanca, un pequeño lazo blanco allí. Está el nervio, que es la rama externa del nervio laríngeo superior. Justo ahí, ¿lo ves? Así que tócalo con el estimulador para que podamos ver la contracción. Gracias. Mm-hmm. Sí, sin duda. Entonces, lo que es importante aquí, es que el Dr. Guyer va a tomar este mordisco en el polo superior, muy por debajo de eso. Bien, ¿ves tu nervio ahí arriba? Relájate por un segundo. Sí, está bien. Clip mediano, por favor. Clip mediano. Tira un poquito allí, Matthew, por favor, para que podamos meter los clips. Propagación. Oh, ya veo, lo siento. Pensé que estabas intentando... La tercera, la tercera opción. La que yo no estaba haciendo. Sí, claro. Toma otro clip, por favor. Por lo tanto, la ligadura doble cerca de la glándula tiroides, para que no interfiramos con lo que acabamos de visualizar, que es la rama externa del nervio laríngeo superior. Probablemente sea lo mejor que hayas visto, ¿verdad, Rich? Yo creo que sí. Vamos, succión, por favor. Vamos. Estamos un poco atrapados aquí. Aquí pásmelo, ahí tienes. Simplemente no pudiste llegar muy lejos, ¿sabes a lo que me refiero? Tener apalancamiento, sí. Derecha. Así que ahora vamos a terminar el polo superior, como hicimos en el último caso, con una estimulación armónica directa una vez más, o el uso armónico directo, cuidado con la rama externa del nervio laríngeo superior, y la arteria carótida, que es lateral. Ábrete de par en par, ahí lo tienes. Forcep y Bovie, por favor. Así que vamos a hacer unos cuantos pequeños adjuntos ístmicos más antes de pasar al aspecto lateral de esto. Así que yo diría que vengan aquí. De hecho, ese podría ser el verdadero lóbulo piramidal justo ahí, ¿lo ves? Va un poco más arriba aquí. Sí, así que quieres recoger esto, bueno, ¿es ese músculo? Hmm. Creo que es músculo ahí arriba. Sí, yo también lo hago, dame un zumbido. Creo que termina aquí en alguna parte. Sí, quédate aquí. Bien, y luego quieres quitar eso, una especie de tráquea. Sí, eso es un lóbulo piramidal bastante inflamatorio allí. Así que estamos en la línea media superior, y vemos un poco de lo que llamamos el lóbulo piramidal aquí arriba. Zúbeme. Bien. Bien, ahora vamos a salir lateralmente a donde se encuentra la vena del medio. Así que sostén eso allí, Rich, en ángulo recto con el Dr. Guyer. Lo veo aquí mismo, creo. Sí. Por lo tanto, estas son inserciones musculares laterales a la glándula tiroides. Estamos bien laterales al nervio, el nervio laríngeo recurrente, en este punto. Más accesorios laterales aquí, succión por favor. Cacahuete, por favor. La clave es el maní allí. Sí. Apóyate en eso, ahí vamos. Así que algunos accesorios duros en el poste inferior. Después de tomar esta picadura, inspeccionaremos la glándula paratiroides inferior. Bien. Bien, reemplacemos esto. Esto aquí mismo, aquí mismo. Fórcep, por favor. Así que aquí está nuestro paquete de ganglios linfáticos. Así que tenemos que terminar eso y conectar los puntos aquí. Así que tomo aquí a Rich. Así que estamos de vuelta sobre la tráquea de nuevo, ahora hacia el lado derecho en lugar del lado izquierdo. Y ahora hemos terminado en la tráquea allí, perfecto. Bovie, por favor. Este paquete, paquete de grasa, una vez más, es el nivel seis, los ganglios linfáticos pretraqueales o centrales del cuello. Bien, así que terminamos esa disección, y puedes venir aquí, mm-hmm, bien. Y aquí es donde empezamos a pensar un poco más sobre el nervio laríngeo recurrente derecho. Todavía estamos un poco mediales y superficiales a ese nervio en este momento, bueno. Gasa limpia y seca, monitor nervioso, por favor. ¿Puedes subir el monitor de nervios a cuatro, por favor? Cuatro. Gracias, Tim. Es decir, la estimulación del nervio laríngeo recurrente derecho. Así que terminaría este paquete de ganglios linfáticos aquí mismo, en ángulo recto Rich, quédeme a la derecha, tal vez un poco más arriba, justo aquí. Baja hasta la tráquea, que está detrás. Bien. Bien. Forcep para mí, Bovie para Rich. Otra vez. Bien, está bien, ahora hemos vuelto a ese punto en el que vamos a empezar a observar ese pedúnculo y dónde se inserta el nervio, para que podamos hacer nuestra disección del nervio. Así que lo primero que vamos a hacer es comprobar que tenemos todo el polo superior abajo. Es posible que podamos hacer un poco más allí. Ángulo recto con Rich, por favor. Vamos a sacar un poquito del istmo aquí mismo. Estamos empezando a ver cada vez más evidencia de su inflamación, su Hashimoto. Bien, succión por favor. Otro Kelly, por favor. Succiona ahí mismo, Rich, por un segundo. Así que ahora estamos bajando un poco más del polo superior derecho, el monitor de nervios. Uds. quieren entrar justo debajo de estas cosas aquí mismo. Sí, no agarres nada medial. Aquí tienes. Perfecto. Empate 2-0 por favor, y un fórcep, lo consiguió. Sí. Ángulo recto, por favor, a Rich. Justo debajo de aquí. Cuchillo, por favor. Átalos, Rich, por favor. Ahí lo tienes, vuelve a extenderte. Tijeras, sí, pinza. ¿No nos fórzamos? ¿No lo tenemos atado? Muy bien, vamos con eso. Tal vez el barco no esté en el empate. No sé. Lo sé. Clip medio a Rich, por favor. Solo tienes que poner un clip detrás de la corbata. Tira de la succión hacia atrás, por favor, Kat. ¿Lo quieres de vuelta? Atrás, sí. Aquí tienes. Bueno, interesante. Todavía sangrando. Algo raro aquí. Tengan otro clip, por favor. Fórcep, por favor. Fórcep. Aquí. ¿Quieres el clip? Aquí tienes. Espera. ¿Sabes qué? Sostén esto Rich, vendré desde abajo. Sí, ahí vamos. Succión, tijeras. No queremos ir más allá aquí, porque ahí es donde lo recurrente puede entrar. Muy bien, ¿podemos tomar un pequeño chorro, por favor? Aguanta, Rich, por favor. Bien, y esto debería estar subiendo aquí, bien. Y monitor de nervios, por favor. Bien, ángulo recto, por favor a Rich, vamos a secar eso. Es posible que quieras sostener a este Rich, ya sea con tu mano o con un maní, porque Kelly no te está ayudando tanto como podría. Así que vamos a venir aquí, terminar el poste inferior, genial. Excluye eso, ahí lo tienes. Succión, por favor. Dame un poco de zumbido aquí, Rich, por favor. Siga sosteniendo esta tiroides. No con eso, maní o gasa. Y respalda eso un poco, ahí lo tienes. Ángulo recto, por favor, tire hacia arriba con su maní y ahora tome esto. Armónico, todavía estamos ligeramente mediales al nervio laríngeo recurrente en este punto. Bovie, por favor. Y monitor de nervios, por favor. Succión, eso es exactamente correcto. Muy agradable, Rich. Hay algo aquí que está sangrando. ¿Puedo tener un pequeño clip, por favor? Bien, muy bien, así que en este momento sé que el nervio laríngeo recurrente, la segunda pinza, por favor, está subiendo justo debajo del pedúnculo de la tiroides, aquí. Aquí, justo en el exterior del pedúnculo se encuentra el superior... ¿Para? Glándula paratiroides, exactamente. Así que Bovie, por favor, a Rich. Así que ten mucho cuidado de hacer la superficie aquí, Rich, porque el nervio está justo debajo de nosotros. Así que vamos a liberar la cápsula de la tiroides para dejar caer esa paratiroides. Simplemente apretado. Sí, exactamente. No entres allí, porque ahí es donde está el nervio. Muy bien, monitor de nervios. Ahí está la glándula paratiroides. ¿Lo ves ahí, Matt? Sí. Muy bien, Kelly, por favor. Puedes tirar de ellos un poco allí. Muchas gracias. Así que ahora estamos diseccionando solo la parte medial de la glándula paratiroides, yendo justo debajo del pedúnculo tiroideo para el nervio laríngeo recurrente. Gira el monitor de nervios, ¿se reduce a dos? Lo comprobaré, todavía está en cuatro. Oh, puedes reducirlo a dos. ¿Puedo tener la multa Kelly, por favor? Y allí, el blanco allí, creo que es el nervio laríngeo recurrente, a la derecha. Lo veo. Ángulo recto, por favor. Armónico a rico, por favor. Eso bajará por ese párrafo, solo con la punta allí. Solo la punta, solo la punta. Ahí lo tienes, perfecto. ¿Demasiado lento? Bien. Bien, lo que hicimos con esa mordedura fue diseccionar la glándula paratiroides. Y aquí está el nervio laríngeo recurrente. ¿Puedo tener el ángulo correcto, por favor? Y un empate 2-0, por favor. Genial, gracias chicos por aguantar tan bien. Así que estamos justo por encima y lateralmente al nervio en este punto, pero estamos close. Rich va a tomar el ángulo correcto. Tira un poquito, Matthew, por favor. Clip mediano, por favor. Una vez más, el clip medio no permanece en el paciente. Solo la corbata lo hace. Intenta lo que tú, sí, intenta eso. Cuchillo, por favor, extiéndalo. Lo tengo. Aquí tienes. Bien, gracias. Y luego otro clip, por favor. ¿No confías en tu corbata? ¿Sabes qué? Está demasiado cerca. Sé que no está apretado, Rich, ¿verdad? No está apretado. Tijeras. Fórcep. Ahí está nuestro nervio laríngeo recurrente. Cacahuete, por favor. ¿Ves eso allí, Mateo? Esa estructura blanca justo ahí. Sí. Succión. Fórcep. Rico, guárdame esto. Gracias, pon eso ahí. Ángulo recto, por favor. Y un empate 2-0, por favor, Kelly. Empate 2-0. Gracias. Tira con ese maní un poquito allí, por favor Rich, y pondré esto en este lado de la corbata, y monitor de nervios, por favor, para el Dr. Guyer. Está bien, succión. Allí arriba, véanlo, aquí mismo. Bien, ángulo recto con Rich, por favor. Perfecto, cuchillo por favor. Aquí está el pedúnculo de la tiroides, que cuelga sobre el nervio a medida que lo elevamos y lo alejamos. Tijeras por favor, pinza y succión. Bovie, por favor. Está bien, está bien, Kelly. Así que ahora vamos a trazar el nervio hasta su inserción en la laringe. Tijeras, por favor. Estamos cortando un poco de tejido justo por encima del nervio para poder visualizarlo. Así que ahí está el nervio, y una vez más, esta es la tercera o cuarta vez que hoy tenemos un pequeño recipiente justo encima del nervio aquí. Aquí mismo, ¿verdad? Sí. Déjame ir desde abajo, debería, ¿puedo tener un buen Kelly? Así que primero vamos a separar ese tejido del nervio, y luego vamos a ligarlo. Aquí es exactamente donde obtuvimos la pérdida de la señal en el otro lado, ¿verdad, Rich? Muy apretado allí, ¿verdad? Ángulo recto, monitor de nervios. 2-0 Amarre por favor, puño de monitor nervioso. Así que este era un poco más robusto, o un poco menos atascado, o ambos, está bien. Rich, solo toma tu pinza e inclina el, ahí lo tienes. No quieres tirar de eso hacia abajo, quieres tirar de esa manera, sí, ahí, justo ahí, perfecto. Y en ángulo recto, por favor, al Dr. Guyer. Succión, justo debajo de esa seda. Sí, encontré un pequeño hueco. Bueno, creo que hay que ir un poco a la media. Bueno, ahora eres demasiado mediático. Bien, perfecto. Cuchillo, por favor, para mí. Tijeras, por favor. En realidad, un pequeño clip, por favor. Y detente con eso, por favor, Rich. Gracias. Fórcep, está bien. Así que ahora tenemos esta última pequeña pieza, donde el nervio está realmente unido a la tiroides. Esto siempre es lo más difícil, especialmente cuando los pacientes tienen enfermedad inflamatoria de la tiroides. Cacahuete, por favor, míralo allí mismo, yendo a la derecha, el nervio aquí va directamente a la glándula tiroides. De hecho, hay algo de tiroides incluso lateral a ella, lo que lo hace aún más difícil. Y hay sangrado de la glándula tiroides inflamada. Así que hazme un favor aquí, Rich, solo sostén eso allí mismo. ¿Bajó todo el camino? Sí, se cayó. Bien. Sostén esto aquí mismo, por favor, Rich. Solo necesitamos un cable nuevo. ¿Puedo tener un buen Kelly, por favor? Rico, si puedes sostener esto aquí, incluso con un maní. Oh, sí, todas estas cosas aquí. Succión, por favor. Así que en este paciente en particular, lo que no es inusual en el de Hashimoto, el nervio está completamente enyesado. Sí. Sí. A la tiroides aquí mismo. Así que aquí, Rich, voy a hacer que vengas aquí también. Succión. Gracias. Y no creo que tratar de separarlo de la tiroides vaya a ser una buena idea. Así que vamos a dejarlo ahí abajo. Monitor de nervios, por favor. Así que avísenos cuando se levante el cordón rojo. Tenemos un cordón rojo aquí. Bien. Bien, te vamos a pasar esto a ti, Dan. Y si pudieras reemplazar... ¿Estar parado aquí? Sí, vamos a sujetar esto con una toalla en su lugar, así que sáquelo. Y Dan, si no te importa, tira del viejo hacia ti. Sí. Succión. Gasa limpia y seca, arriba, por favor. Bien, aquí mismo, Matthew. Fíjate en los dedos, Rich. Fórcep, ¿puedo tener otro fórcep? Sí, lo tengo aquí mismo. Gracias. Ese es nuestro monitor de nervios. Entonces, si hablas con los laringólogos, que se ocupan de las parálisis recurrentes del nervio laríngeo después de la tiroidectomía, te dirán que la causa más común de una parálisis recurrente permanente del nervio laríngeo cuando no se ha dividido o sacrificado el nervio, por lo que la tracción pura, es en pacientes con Hashimoto, y vimos cómo ese podría ser el caso. Y lo estamos viendo ahora mismo también. Porque la tiroides está muy adherida al nervio, en el punto donde el nervio se inserta en la laringe, que es el punto donde es más vulnerable a las lesiones, a las lesiones por tracción. Voy a ponerle un tiro más, Rich. Succión. Mm-hmm, cuchillo, por favor. ¿Puedes recargar esto, por favor, Kelly? Solo mira tus dedos allí, por favor Matt. Oh, sí, claro. Y un fórcep. Y un fórcep. Por lo tanto, se trata de un pequeño remanente de tejido tiroideo muy alejado del tumor, que dejamos en el lugar donde el nervio se adhiere al tejido tiroideo. Coser, por favor. Así que solo estoy viendo hacia dónde corre el nervio allí. Así que el nervio se inserta en la laringe justo ahí. Vamos a tratar de extraer la mayor cantidad posible de este tejido tiroideo, para que obtengamos una buena resección completa. Y toma un fórcep, o incluso puedes tomar el mío Rich, y sostener ese tejido tiroideo sobre él, de modo que cuando lo atamos, y aquí está nuestro nervio. ¿No te encanta mi artilugio? ¿Te encanta? Es bastante ingenioso No, es como, no pierdes el ritmo, ¿verdad? No es como si estuvieras ahí esperando el hemostático, están abriendo seis nuevos kits. Están llamando a la gente como en el otro extremo del quirófano, ¿verdad? Dices: "Solo necesito un cordón". Electricidad en la escuela secundaria, ¿verdad? Sí. Algo que conduce. Bueno, fue gracioso, la razón por la que esto sucedió, es porque una vez eso sucedió, y por supuesto yo estaba haciendo lo que acabo de describir, como quejarme y pedirlo, y el pasante de neurocirugía que me estaba ayudando a armar eso, comenzó a estimular el nervio. Y tú estabas como, está bien. Estoy como, oh, gracias. Como si fueras un neurocirujano. Sí, exactamente. Y no lo soy. Bien, aquí hay una aguja atrás. Gracias. Cirujano general. Sí. ¿Puedo tener un fórcep, por favor? Y antes de cortar esto, ¿qué es esto? Oh, Dios mío, vaya. Lo sé. Eso es como un tiempo récord. Un cuchillo, por favor. Cuchillo, sí. Así que en esta última imagen de aquí, aquí está el nervio insertándose en la laringe. Hemos suturado con una sutura de seda 2-0 en forma de ocho, el tejido tiroideo justo medial al nervio donde está atascado, y luego vamos a dividirlo, y dejar ese tejido tiroideo ligado atrás, justo donde el nervio se inserta en la laringe. Y si necesitamos otro punto aquí abajo en este tejido tiroideo, también podemos hacerlo. El cuchillo ha vuelto. Bovie, por favor. Rico, Uds. pueden tomarlo, y luego hasta aquí, ¿ven? Tira de eso. ¿Esto de aquí? Sí, el nervio está aquí, así que ten cuidado de no venir aquí. Bien, dame un zumbido. Y luego puedes separar con mucho cuidado, en realidad coser, por favor. Déjame poner una puntada allí, porque está sangrando mucho. Hay un 2-0. Eso podría ser en su mayoría... Y estamos poniendo una pequeña cifra final de ocho para la hemostasia en este remanente de tiroides. Creo que estoy encerrado, no, no lo estoy. Tijera. La aguja está regresando. Gracias. Está bien, aguanta Rich, succión. Así que tienes que soltar este último poquito. Baja hasta la tráquea, asegúrate de bajar hasta la tráquea. Bien, pero no te metas en la tráquea. Bien, bien. Da un zumbido aquí. Zúbeme. Así que ahora estamos dividiendo las uniones finales de la tiroides con la tráquea. Estamos muy lejos del nervio laríngeo recurrente. Dame un zumbido, para que podamos usar el calor del Bovie para hacer esto. Y como pueden ver, hemos dejado un pequeño remanente de tejido tiroideo donde el nervio se inserta en la laringe. Dame un poco de zumbido. Y aléjate un poquito de la tráquea, Rich, ahí lo tienes, está bien. Y este espécimen se verá ligeramente diferente al anterior, porque tenemos los ganglios linfáticos pretraqueales y centrales del cuello adjuntos.

CAPÍTULO 10

Bien, vamos a poner esto aquí. Entonces, ahí está la glándula tiroides, la pinza aquí está en el polo superior derecho, y estos son los ganglios linfáticos pretraqueales o centrales del cuello adjuntos que resecamos con la tiroides, porque están justo adyacentes al tumor, que está justo aquí. Estos son los ganglios linfáticos aquí, el tumor aquí. Lóbulo tiroideo izquierdo, lóbulo tiroideo derecho, polo superior derecho. Así que vamos a hacer que marquen eso. Gracias, genial. Bovie - ¿obtener hemostasia?

CAPÍTULO 11

Sí, empieza por tu lado. Sostén eso ahí mismo. ¿Podemos conseguir un poco de Tisseel, por favor, o Vistaseal? Vistaseal: Sí. ¿Cómo te gustaría llamar al espécimen? Es una tiroides total con ganglios linfáticos centrales del cuello adjuntos, sutura en el polo superior derecho. Riego, limpie parte de ese coágulo con el... Así que echamos un buen vistazo a la parte inferior izquierda... ¿Sabes lo que sería genial hacer, Dan? Antes de que se despierte, en cualquier momento, ¿se pueden extraer 3 cc de sangre para un nivel de PTH? PTH, sí. De esa manera, no tiene que quedarse atascada cuando nos despertemos. Así que vamos a revisar el nivel de paratiroides de ella después de la cirugía, porque no teníamos una gran vista de todas sus glándulas paratiroides. Y queremos saber qué tan hipocalcémica es probable que se ponga después de la cirugía. Hay uno justo ahí, y se ve bien y viable. ¿Ves eso? Sí, sí. Así que tenemos al menos uno que es bueno, pero nos gustaría ver cuál es su PTH después de la cirugía. Monitor nervioso. Prueba de la función del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Tomaré otra ronda de riego, por favor. Sí, no veo nada sangrando. No estoy convencido. ¿Podemos tener un Valsalva, por favor? A Valsalva, por favor. Se ve bien. Comprobar si hay hemostasia debajo de un Valsalva, con un poco de agua allí. ¿Te animas, Dan? Sí. Genial, gracias. Puedes respirar. Eso se ve bien. Ahora veamos el otro lado. Polo superior derecho. Así que ahora estamos revisando la hemostasia y petite, sí. Forcep, o Bovie para mí. Creo que lo empeoraste. Solo asegúrate de no hacer un agujero en la tráquea. Bien, está bien cacahuete, riego. Ganglios linfáticos centrales del cuello adjuntos, fórcep. Avísanos cuando te levantes Dan, ¿te levantas? Sí. Bien. Puedes respirar, se ve muy bien. ¿Está descongelando el Vistaseal? Sí, se está descongelando. Bien. Así que en esta paciente en particular, porque estaba más inflamada y tiene un poco más de supuración, vamos a poner un sellador adicional llamado Vistaseal, junto con el Surgicel, maní por favor. Y si puedo, ooh, ¿de dónde es eso? Oh, el otro lado. Sostén esto aquí mismo. Entonces, solo para mostrarles algunas cosas aquí, mientras esperamos el Vistaseal, este es el pequeño remanente de tiroides que dejamos en su lugar. Ese es el nervio laríngeo recurrente, justo ahí abajo. Y aquí está la glándula paratiroides superior derecha, justo lateral al nervio donde se inserta en la laringe. Dame un poco de zumbido aquí, por favor. Bien, solo quiero asegurarme de que esto no esté sangrando aquí. Eso se ve bien, estamos revisando el polo superior. Vamos a revisar esta cosita, ¿recuerdan esa cosita que estaba sangrando? Creo que eso se ve bien. Revisemos este otro lado, porque acabamos de ver un poco, sostengamos eso allí mismo. Creo que es muy importante que al final del procedimiento de tiroidectomía se dedique un poco de tiempo a comprobar si hay hemostasia, porque no se quiere tener un hematoma en el cuello y tener que volver. ¿Puedo tener el Bovie, por favor? Está justo en el borde de este remanente, creo. Rico, aquí mismo, ¿ves? Bien, y ahí está nuestra glándula paratiroides inferior izquierda. Fórcep. Me quedo con el Surgicel para empezar entonces. Sí, eso es solo un lado que sigue congelado. Genial, así que vamos a colocar el Surgicel justo encima de la pieza restante en el polo superior. Otra pieza en el polo inferior, justo encima de la glándula paratiroides inferior. De hecho, voy a poner una pieza extra aquí, donde hicimos esa disección central del cuello, y luego una sobre la paratiroides. Puedes quedarte allí, porque pondremos el Vistaseal allí en dos segundos, Rich. ¿Cómo queda? Creo que se ve bien. Así que esto es fibrina, y ayuda a sellar eso, crear un poco de hemostasia, lo vamos a hacer en cada lado. Está bien, entonces sostén eso suavemente, Rich. Sé que es la tráquea. De hecho, creo que probablemente esté bien. Lo tengo aquí. Somos buenos, somos buenos. Así que un pedazo de Surgicel en el remanente, un pedazo del polo superior, y un pedacito en el polo inferior también. Me quedo con el Tisseel, por favor, lo que queda de él, y luego el resto del Tisseel, que una vez más es un agente hemostático muy eficaz. Fórcep, por favor. Y nos quedaremos con el 4-0 Vicryls. Gracias. Un poco más de Surgicel hacia abajo donde hicimos el cuello central, o la disección de los ganglios linfáticos pretraqueales.

CAPÍTULO 12

Aquí está el esternohioideo. Ahí, creo que eso es lo que queremos. Así que bocados realmente pequeños, y cuidado con el AJ, que está justo ahí. Puedes obtener un poco de músculo allí primero. No, nada de eso. Solo un poco, sí, eso es perfecto. Gracias, mira, yo mismo tengo un poco del borde de la vena allí. Una vez más, muy importante que no te salgan picaduras demasiado grandes en el esternohioideo, puedes poner uno ahí arriba, Rich, porque entonces el paciente tendrá una sensación de atrapamiento al tragar. Corta, por favor. ¿Puedo tener un bebé abdominal, por favor? ¿Puedes recargarme eso Kat, por favor? Probablemente uno más por aquí. Fórcep, por favor. Vamos a ver aquí, Rich, tal vez como un pequeño borde de la fascia aquí, ¿ves? Me gusta eso, bueno. Corta por favor, genial. ¿Podemos dejar que la tiroides retroceda, por favor? Y cada uno de nosotros tomaremos la de Addison y Dan, si puedes inclinar su barbilla hacia su pecho y asegurarte de que su barbilla esté recta, para que podamos cerrar esto simétricamente, genial. Tomaré un Vicryl, por favor. La bolsa está abajo. Genial, y luego, si no te importa, oh, hola. De hecho, me quedo con uno. Con solo inclinar un poco la barbilla hasta el pecho. Así que siempre me aseguro de no arrugar la piel cuando tomo una sutura platismal, porque eso significa que estás pegando la dermis al músculo, y luego la cicatriz no se curará tan bien. Así que absolutamente solo quieres músculo. Vamos a hacer un informe sobre eso, chicos. Es una tiroides total con ganglios linfáticos centrales del cuello adjuntos. Coser en el polo superior derecho. Corta, por favor. Puedes cortar esta aguja aquí, aguja de vuelta, Kat. Y puedes ver cuánta tensión tendría, si no pusieras la capa adicional de suturas dérmicas profundas entre el platisma y la piel. Y lo interesante de poner varias capas, es que a veces se ve un poco más irregular al principio, pero todo eso desaparece a medida que los puntos se disuelven y la hinchazón disminuye, y se ve mucho mejor. Así que yo pondría... ¿Uno más por ahí? Sí, y tal vez incluso como uno de aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? Creo que necesitamos uno más superficial en la línea media y uno aquí, está bien. La aguja está regresando. Lo veo, lo tengo. No te preocupes. Muy bien. ¿Alguna otra pregunta para mí? ¿Todos bien? Estamos bien. Genial, muchas gracias.

CAPÍTULO 13

Así que en este paciente hicimos la disección de ganglios linfáticos pretraqueales. Los ganglios linfáticos que se encontraban en esta región tenían un aspecto muy ligeramente anormal, lo que podría haber sido consistente con inflamación, o posiblemente consistente con malignidad. Esos ganglios linfáticos fueron resecados y enviados a patología para su análisis, pero no es inusual que los pacientes con Hashimoto tengan algunos ganglios linfáticos agrandados en esta región. Se observó que el paciente tenía inflamación y vascularización de la glándula tiroides, lo que una vez más es consistente con el diagnóstico de Hashimoto. Y en este caso en particular, elegimos dejar pequeños restos de tejido tiroideo donde el nervio se insertó en la laringe, para evitar lesiones en el nervio laríngeo recurrente cuando se inserta en la laringe. También diría que notamos que el tumor en sí parecía estar bien contenido dentro de la tiroides, sin invasión muscular o traqueal que pudiéramos decir.