Laparoskopische Lyse von Adhäsionen bei Dünndarmverschluss mit geschlossenem Kreislauf

Die laparoskopische Lyse von Adhäsionen ist ein minimal-invasiver Ansatz zur Auflösung eines Dünndarmverschlusses (SBO) mit geschlossenem Kreislauf aufgrund von Adhäsionen. Ein Patient mit einer SBO kann mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Obstipation vorstellig werden. Die Vorgeschichte früherer abdominaler Operationen stellt einen signifikanten Risikofaktor für die Entwicklung intraabdominaler Adhäsionen dar. Die Bildgebung mit einfacher abdominaler Röntgenaufnahme oder Computertomographie (CT) kann diagnostisch für SBOs im geschlossenen Regelkreis sein. Eine konservative Behandlung mit Gastrografin kann bei einigen SBOs in Betracht gezogen werden, aber Closed-Loop-SBOs gelten als chirurgische Notfälle. Die Nutzung spezifischer Zeichen (zwei Übergangspunkte, Pneumoperitoneum, Zeichen einer Darmischämie) in der Bildgebung und bei der Patientenvorstellung kann eine frühere Intervention erleichtern. Die laparoskopische Lyse von Adhäsionen kann die Symptome lindern, indem der Darm von der Adhäsion befreit wird, um den Fluss zu verbessern. Die Lyse von Adhäsionen kann offen, laparoskopisch oder mit Robotertechniken durchgeführt werden. In diesem Fall präsentieren wir eine laparoskopische Lyse von Adhäsionen bei einem Patienten mit einem geschlossenen Dünndarmverschluss.

Laparoskopie; minimal-invasive Chirurgie; Adhäsiolyse; Darmverschluss; mechanische Behinderung; Dünndarmverschluss.

Dünndarmverschlüsse machen 2–8 % der gesamten Vorstellungen in der Notaufnahme aus. ¹ Von diesen hat ein kleinerer Teil einen geschlossenen Dünndarmverschluss. Ätiologien von Dünndarmverschlüssen und ihre Inzidenzraten umfassen: 60–75 % aufgrund postoperativer Adhäsionen, 3–20 % aufgrund von Malignität entweder im Dünndarm, im Mesenterium oder retroperitoneum, bis zu 10 % aufgrund von Hernien, 10 % aufgrund von entzündlichen Darmerkrankungen und 3–5 % aufgrund von "anderen" Ursachen (Volvulus, Infektion, Invagination, B. Strahlenenteritis, mechanische Obstruktion oder Gallensteinileus). ² Während etwa 60–85 % der adhäsionsbedingten Obstruktionen ohne operativen Eingriff abklingen, hatten diese Patienten keine Bedenken hinsichtlich einer schwereren Darmbeeinträchtigung und enthielten keine Indikationen für eine sofortige Operation, wie z. B. freie Luft in der Bildgebung, Anzeichen einer intestinalen Ischämie oder Anzeichen einer Obstruktion im geschlossenen Kreislauf. ³ In einer Studie aus dem Jahr 2019 wurden 262 Patienten über einen Zeitraum von 9 Jahren einer adhäsiven Dünndarmverschlussoperation unterzogen. 70 % der Eingriffe waren offen und 30 % laparoskopisch, mit einer Umwandlung von 38,5 % von laparoskopisch zu offen. ⁴ Obwohl es umfangreiche Forschungs- und Wissenskenntnisse rund um Dünndarmverschlüsse gibt, besteht immer noch ein Bedarf an Klarheit und Standardisierung bei der Identifizierung, Behandlung und Behandlung von Darmverschlüssen. Das richtige Verständnis von Dünndarmobstruktionen im geschlossenen Kreislauf wird eine effiziente und effektive Versorgung ermöglichen und die Gesamtergebnisse für die Patienten verbessern.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 59-jährige, spanischsprachige Frau mit einer Krankengeschichte von Hypothyreose, Angstzuständen, Depressionen, Ösophagitis, Hyperlipidämie, Eisenmangelanämie und Gebärmutterhalskrebs, die mit Chemotherapie und Bestrahlung behandelt wurden. Sie stellte sich in der Notaufnahme mit einer 2-tägigen Vorgeschichte von fortschreitender Verschlechterung von Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und verschlimmerten epigastrischen und periumbilikalen Schmerzen vor. Ihre chirurgische Anamnese umfasst eine offene Appendektomie sowie eine laparoskopische Lyse von Adhäsionen ein Jahr zuvor wegen anhaltender Dünndarmobstruktion. Zu den Hausmedikamenten gehören Paracetamol, Levothyroxin und Polyethylenglykol nach Bedarf. Sie trinkt keinen Alkohol und raucht keinen Tabak. Sie hat keine bekannten Medikamentenallergien. 

Der Verdacht auf einen Dünndarmverschluss kann bei einem Patienten mit Symptomen wie Blähungen, Übelkeit und Erbrechen, Flatus- oder Stuhlgangsstörungen und Bauchschmerzen (kann krampfartig oder kolikartig sein) besteht. ^2, 3, 5 Bei Patienten mit einer SBO im geschlossenen Regelkreis kann die Dehnung begrenzt oder vernachlässigbar sein. Weitere systemische Symptome, die bei akuter SBO gefunden wurden, sind Befunde von Dehydration, Tachykardie und orthostatischer Hypotonie. Eine Visualisierung bei der Bauchinspektion zur Identifizierung von Narben von früheren abdominalen Eingriffen ist ratsam, da frühere Operationen das Risiko der Adhäsionsbildung bergen.

Zu den Befunden bei der körperlichen Untersuchung eines Dünndarmverschlusses gehört in der Regel eine Druckempfindlichkeit beim Abtasten mit oder ohne Schutz. ⁶ Bei der Auskultation können die Darmgeräusche schwach sein, während eine akute Obstruktion mit hohen Tönen verbunden sein kann. Bei der Perkussion wird ein Patient mit Dehnung hyperresonant zu Perkussion, während flüssigkeitsgefüllte Schleifen dumpf klingen.

In diesem Fall war die körperliche Untersuchung des Patienten signifikant für eine Tachykardie, die mit einer Flüssigkeitswiederbelebung behoben wurde. Ihr Bauch war flach und weich, aber empfindlich für das Abtasten im epigastrischen und periumbilikalen Bereich. Der BMI des Patienten betrug 19,53. Ihr ASA-Score lag bei 2. Die Platzierung einer Magensonde vor der Operation beseitigte die Symptome von Übelkeit und Erbrechen.

Bei Verdacht auf eine SBO kann die Bildgebung die Diagnose erleichtern. Bei einem Patienten mit signifikanter Bauchdehnung, Übelkeit und/oder Erbrechen kann eine Dekompression über eine nasogastrische (NG) Sonde erforderlich sein. Herkömmliche Röntgenbilder können schnell durchgeführt werden. Befunde in der einfachen Röntgenaufnahme können das klinische Management leiten, aber eine Computertomographie (CT) des Bauches und des Beckens mit IV-Kontrast ist am nützlichsten. Freie Luft auf Röntgenbildern des Abdomens ist ein starker Hinweis auf akute SBOs, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordern. ³ Es wurde festgestellt, dass eine Obstruktion mit geschlossenem Regelkreis in radiologischen Untersuchungen schwieriger zu identifizieren ist. ⁷ Eine Obstruktion mit geschlossenem Regelkreis erscheint in der Bildgebung entweder als erweitert, d. h. flüssigkeitsgefüllt oder mit Luft-Flüssigkeits-Niveau, und kann ein "Wirbelzeichen" aufweisen oder mit einem C- oder U-förmigen Darmsegment auftreten. ^3, 8 Ein Wirbelzeichen deutet auf eine Verdrehung des Mesenteriums hin. Während Closed-Loop-SBOs aufgrund von Adhäsionen oft eine Ausschlussdiagnose sind, kann die Identifizierung von zwei Übergangspunkten die Unterscheidung von Closed-Loop-SBOs aufgrund von Adhäsionen erleichtern. ^7, 8, 9

Diese Patientin unterzog sich einer CT-Untersuchung ihres Bauches und ihres Beckens mit Kontrastmittel. Die Bildgebung zeigte mehrere erweiterte Darmschlingen mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln im gesamten Bauch und zwei Übergangspunkten im Mittelbauch. Die Befunde waren besorgniserregend für eine Obstruktion im geschlossenen Kreislauf, was auf die Notwendigkeit einer sofortigen operativen Behandlung hindeutete. 

Der Dünndarm besteht aus dem Zwölffingerdarm, dem Jejunum und dem Ileum, die jeweils ihre eigenen einzigartigen histologischen Marker haben. Die proximale Hälfte des Zwölffingerdarms entspringt aus dem Vorderdarm, während die distale Hälfte des Zwölffingerdarms durch die proximalen 2/3 des Dickdarms transversum aus dem Mitteldarm entspringt. Zu den Schichten des Dünndarms gehören die Schleimhaut (mit Zotten und Krypten), die Submukosa, die Muscularis propria und die Serosa. Über diesen Strukturen liegt das Omentum major.

Für die Ätiologie einer SBO gibt es drei größere Kategorien: intrinsische Läsionen (Neoplasmen, angeborene Fehlbildungen, Strikturen), extrinsische Läsionen (Adhäsionen, Hernien, Volvulus, SMA-Syndrom) oder eine intraluminale Obstruktion (Invagination, Gallensteine, Kot oder Mekonium, Fremdkörper usw.). SBO mit geschlossenem Kreislauf ist zwar eine seltene Art von SBO, aber häufig aufgrund von inneren Herniationen (Verdrehungen), angeborenen Bändern, Adhäsionen (sowohl postoperativ als auch spontan) und Fehlrotationen. ¹⁰ Adhäsionen sind die Hauptursache für einen geschlossenen SBO-Kreislauf. In einer Literaturrecherche zu akuten Bauchschmerzen fanden Forscher heraus, dass 75% der Fälle von SBO auf postoperative Klebebänder zurückzuführen sind. ⁵ Bei der geschlossenen SBO gibt es zwei Obstruktionspunkte, die zu einem proximalen und distalen Verschluss eines Darmsegments führen. Bei Patienten mit einer abdominalen chirurgischen Vorgeschichte haben Studien ergeben, dass in bis zu 15-20 % der Fälle ein SBO-Rezidiv auftritt. ¹¹ Die Forschungsergebnisse variieren in Bezug auf die Häufigkeit von SBO im geschlossenen Kreislauf bei allen SBOs, wobei Schätzungen zwischen 5 und 42 % der Personen mit einer SBO liegen, die eine SBO im geschlossenen Kreislauf haben werden. ¹² Darüber hinaus haben Patienten, die eine Becken- und/oder Bauchbestrahlung erhalten haben, ein höheres Risiko für die Entwicklung von SBO aufgrund von Adhäsionen, Darmwandfibrose und Motilitätsstörungen. ¹³

Obstruktionen mit geschlossenem Regelkreis verhindern die Vorwärtsbewegung des Bauchinhalts und die Strangulation des Darms birgt das Risiko von Ischämie, Nekrose und Perforation. ³ Zu den häufigsten Befunden für SBOs im geschlossenen Kreislauf gehören die bereits erwähnte Übelkeit und Erbrechen, das Ausbleiben von Blähungen oder Stuhlgang sowie Bauchschmerzen. Typischerweise reduzieren Patienten, die eine akute Exazerbation erleben, die Nahrungsaufnahme aufgrund von Übelkeit und Erbrechen.

Die Behandlung einer SBO kann entweder konservativ oder durch einen chirurgischen Eingriff erfolgen. Etwa 60–85 % der adhäsionsbedingten SBOs klingen ohne Operation ab, aber es ist schwierig zu bestimmen, wer a priori versagen wird und wer nicht. ³ Eine konservative Behandlung kann eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und eine nasogastrische Dekompression umfassen. ¹⁴ Eine rasche Identifizierung der Ätiologie der Obstruktion sollte als Grundlage für die nächsten Schritte dienen. Zum Beispiel ist die Unterscheidung zwischen einem geschlossenen Kreislauf und einem einfachen oder teilweisen Darmverschluss zwingend erforderlich, da ein geschlossener Kreislauf aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit einer Selbstheilung und des erheblichen Komplikationsrisikos unbehandelt als chirurgischer Notfall angesehen wird. ¹⁵ Gastrografin ist bei Obstruktionen im geschlossenen Regelkreis nicht sinnvoll, daher ist vor der Verabreichung eine CT-Untersuchung erforderlich. ¹⁶ Chirurgische Optionen umfassen Laparoskopie oder Laparotomie. Während die Operation Risiken für die Entwicklung von Adhäsionen birgt, sind die nachteiligen Risiken, die mit dem Verzicht auf Eingriffe verbunden sind, größer.

Diese Patientin zeigte Symptome und Anzeichen einer SBO und erfüllte aufgrund ihrer Vorgeschichte mit SBOs und der chirurgischen Bauchanamnese das Kriterium für die Besorgnis über eine SBO. Nach der bestätigenden Bildgebung zeigten die CT-Ergebnisse die Notwendigkeit einer Notfalloperation, um die SBO im geschlossenen Regelkreis zu beheben. Der Chirurg verwendete einen minimal-invasiven Ansatz.

Eine laparoskopische Lyse von Adhäsionen kann kontraindiziert sein bei Patienten mit perforiertem Darm, Anzeichen einer schweren intraabdominalen Sepsis, ausgedehnter abdominaler Dehnung und Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für diffuse und verwickelte Adhäsionen. ¹⁶

Der Fall, der im Fokus steht, bezieht sich auf eine 59-jährige Frau mit einem geschlossenen SBO mit anhaltenden und sich verschlimmernden Symptomen von Übelkeit, Erbrechen und Obstipation. Angesichts der Befunde von erweiterten Darmschlingen mit Luftflüssigkeitsspiegeln und zwei Übergangspunkten in der Bildgebung wurde der Verdacht auf eine geschlossene SBO geäußert, was auf die Notwendigkeit einer operativen Behandlung hinweist. Der Patient wurde einem laparoskopischen Zugang unterzogen und eine Lyse der Adhäsionen durchgeführt. Der Übergangspunkt wurde identifiziert. Es gab keine Hinweise auf Darmischämie oder Nekrose; Daher wurde keine Enterektomie durchgeführt. Am ersten postoperativen Tag wurde die NG-Sonde entfernt und die Patientin mit einer klaren, flüssigen Diät begonnen, die sie gut vertrug. Ihre Diät wurde am zweiten postoperativen Tag so umgestellt, dass sie toleriert wurde, und sie wurde anschließend ohne benötigte Versorgung nach Hause entlassen.

Dieser Fall ist besonders bemerkenswert, da der Patient in der Vorgeschichte eine abdominale Bestrahlung und eine Vorgeschichte von abdominalen Operationen hatte, einschließlich einer offenen Appendektomie und einer vorherigen Lyse von Adhäsionen zusammen mit persistierenden SBOs. All dies ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Adhäsionen verbunden. In ähnlicher Weise zeigen die innovativen minimal-invasiven Techniken, die in diesem Video vorgestellt werden, wertvolle Beiträge zum Verständnis der Behandlung solcher Erkrankungen. Die darin vorgestellten prozeduralen Erkenntnisse tragen maßgeblich dazu bei, die Wirksamkeit medizinischer Eingriffe zu verbessern.

Die laparoskopische Lyse von Adhäsionen, insbesondere bei einer geschlossenen SBO, wird typischerweise unter Verwendung einer evidenzbasierten distal-proximalen Darmverläufe mit minimierter Manipulation der obstruktierten Darmschlinge durchgeführt. ¹⁷ Dieser Ansatz beginnt mit der Identifizierung des Blinddarms und der Aufarbeitung der distalen Ileumschleife in Richtung des Übergangspunktes und war der in diesem Fall gewählte Ansatz. Das Lösen der Adhäsion kann mit einer laparoskopischen Schere oder einem laparoskopischen Energiegerät erfolgen. Die verwendeten Techniken basieren weitgehend auf der Erfahrung und den Vorlieben des Chirurgen.

Während die Lyse von Adhäsionen offen durchgeführt werden kann, entscheidet sich die gängige Praxis heute für den minimal-invasiven Ansatz. Sowohl die Patientenpositionierung als auch die Portplatzierung wurden berücksichtigt, um einen korrekten und maximalen Zugang und eine maximale Visualisierung der Anatomie zu gewährleisten. Der Patient wurde in Rückenlage mit angezogenem linken Arm gebracht. Eine Veress-Nadel wurde verwendet, um ein Pneumoperitoneum zu erhalten, indem sie in den linken Oberbauch an Palmers Punkt eingeführt wurde. Sobald ein adäquates Pneumoperitoneum erreicht war, wurde ein 5-mm-Trokar an der Veress-Nadelstelle platziert. Drei weitere 5-mm-Ports wurden platziert: einer im rechten Oberbauch, einer im linken Unterbauch und einer leicht versetzten Mittellinie in der epigastrischen Region. Der Patient wurde in Trendelenburg-Position positioniert, um den Blinddarm und das terminale Ileum zu identifizieren, und der Darm wurde distal nach proximal untersucht, bis der Übergangspunkt identifiziert wurde. Es wurde ein Klebeband identifiziert, das den Darmverschluss mit offensichtlicher proximaler Darmerweiterung und distal dekomprimierten Darmschlingen verursachte. Um die Adhäsion zu lösen, wurde eine Adhäsiolyse mit Hilfe eines laparoskopischen Energiegeräts durchgeführt. Der Rest des Darms wurde untersucht – es wurden keine weiteren Übergangspunkte identifiziert. Die Lebensfähigkeit des Darms wurde beurteilt und alle schienen ohne Anzeichen von Ischämie oder Nekrose lebensfähig zu sein.

Während die erste dokumentierte laparoskopische Adhäsiolyse 1933 von Carl Fervers durchgeführt wurde, war die offene Chirurgie vor den späten 1980er Jahren die Standardpraxis für solche ^Prozesse.18 Laparoskopische Verfahren wurden 1986 nach dem Aufkommen von Videocomputerchips revolutioniert, die die Übertragung von Grafiken auf Bildschirmmonitoren ermöglichten. ¹⁹ Die chirurgische Praxis hat begonnen, sich aufgrund der Verringerung der damit verbundenen Morbiditäten von offen zu minimalinvasiv zu verlagern, wo dies möglich ist. So birgt die laparoskopische Operation im Vergleich zur offenen Operation ein geringeres Risiko für Komplikationen, ein geringeres Risiko für die Bildung neuer Adhäsionen bei der Bauchchirurgie, eine verbesserte Erholungsdauer und eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts.

Etwa 65–75 % der SBOs sind auf peritoneale Adhäsionen zurückzuführen und verursachen in den Vereinigten Staaten jährlich fast 2,3 Milliarden US-Dollar an medizinischen Kosten. ²⁰ Zukünftige Forschungen sollten weiterhin Techniken erforschen, die damit verbundene bekannte Morbiditäten reduzieren, wie z. B. Adhäsions-Ursache-Wirkungs-Muster, Standardisierung von Protokollen für die Diagnose und Behandlung von SBOs und Techniken zur frühzeitigen Identifizierung von SBOs im geschlossenen Kreislauf. Zu den aktuellen Fortschritten gehören die robotergestützte laparoskopische  Adhäsiolyse und die laparoskopische Lyse von Adhäsionen mit einem Schnitt. ²¹ Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass die robotergestützte Chirurgie im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen insgesamt eine geringere Rate an ungeplanten Konversionen in eine offene Chirurgie aufwies. ²² Die laparoskopische Lyse von Adhäsionen, insbesondere bei einem Closed-Loop-SBO, ist auch heute noch die Standardpraxis. Dies zeigt sich in der effizienten Zeit, die in diesem Fall aufgewendet wurde (26 Minuten) sowie in der Reduktion der perioperativen und postoperativen Morbiditäten.

Die laparoskopische Lyse der Adhäsionen wurde mit laparoskopischen Werkzeugen von Olympus, einschließlich laparoskopischer Fasszangen, durchgeführt. Das Operationsfeld wurde durch ein hochauflösendes Video-Endoskopie-System von Olympus mit zwei hochauflösenden Farbmonitoren visualisiert. Das verwendete Energiegerät war die Ethicon Laparoscopic Harmonic ACE+ Schere.

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