बंद लूप छोटे आंत्र रुकावट के लिए आसंजनों के लेप्रोस्कोपिक lysis

आसंजनों के लैप्रोस्कोपिक लसीका आसंजनों के कारण एक बंद लूप छोटे आंत्र रुकावट (एसबीओ) के संकल्प के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण है। एसबीओ वाला रोगी मतली, उल्टी, पेट दर्द और अस्पष्टता के साथ पेश कर सकता है। पूर्व पेट की सर्जरी का इतिहास इंट्रा-पेट के आसंजनों के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक के रूप में कार्य करता है। सादे पेट की रेडियोग्राफी या गणना टोमोग्राफी (सीटी) का उपयोग करके इमेजिंग बंद लूप एसबीओ के लिए निदान किया जा सकता है। गैस्ट्रोग्राफिन के साथ रूढ़िवादी प्रबंधन को कुछ एसबीओ में माना जा सकता है, लेकिन बंद लूप एसबीओ को सर्जिकल आपात स्थिति माना जाता है। इमेजिंग और रोगी प्रस्तुति पर विशिष्ट संकेतों (दो संक्रमण बिंदु, न्यूमोपेरिटोनियम, आंत्र इस्किमिया के संकेत) का उपयोग पहले हस्तक्षेप की सुविधा प्रदान कर सकता है। आसंजनों के लैप्रोस्कोपिक lysis प्रवाह में सुधार करने के लिए आसंजन से आंत्र जारी करने के माध्यम से लक्षणों को हल कर सकते हैं. आसंजनों का लसीका खुला, लैप्रोस्कोपिक रूप से या रोबोटिक तकनीकों के साथ किया जा सकता है। इस मामले में, हम एक बंद लूप छोटे आंत्र रुकावट के साथ एक रोगी में आसंजनों का एक लेप्रोस्कोपिक लसीका प्रस्तुत करते हैं।

लेप्रोस्कोपी; न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी; आसंजन; आंतों में रुकावट; यांत्रिक बाधा; छोटी आंत्र रुकावट।

छोटे आंत्र रुकावटों में कुल आपातकालीन विभाग प्रस्तुतियों का 2-8% हिस्सा होता है। ¹ उनमें से, एक छोटे हिस्से में एक बंद लूप छोटा आंत्र रुकावट होगा। छोटे आंत्र अवरोधों और उनकी घटनाओं की दर के एटियलजि में शामिल हैं: पश्चात के आसंजनों के कारण 60-75%, छोटे आंत्र, मेसेंटरी, या रेट्रोपरिटोनियम में दुर्दमता के कारण 3-20%, हर्निया के कारण 10% तक, सूजन आंत्र रोग के कारण 10%, और "अन्य" कारणों (वॉल्वुलस, संक्रमण, इंटुससेप्शन, विकिरण आंत्रशोथ, यांत्रिक रुकावट, या पित्त पथरी इलियस)। ² जबकि लगभग 60-85% आसंजन से संबंधित अवरोध ऑपरेटिव हस्तक्षेप के बिना हल होते हैं, इन रोगियों को अधिक गंभीर आंत्र समझौता के लिए चिंता नहीं थी, और इमेजिंग पर मुफ्त हवा, आंतों के इस्किमिया के संकेत, या एक बंद-लूप रुकावट के संकेत जैसे तत्काल सर्जरी की आवश्यकता के लिए संकेत शामिल नहीं थे। ³ ऑपरेटिव हस्तक्षेपों में, 2019 में किए गए एक अध्ययन में, 262 रोगियों ने 9 वर्षों के दौरान चिपकने वाली छोटी आंत्र बाधा सर्जरी की। प्रक्रियाओं के 70% खुले थे और 30% एक के साथ दृष्टिकोण में लेप्रोस्कोपिक थे 38.5% खोलने के लिए लेप्रोस्कोपिक से रूपांतरण. ⁴ जबकि छोटे आंत्र अवरोधों के आसपास व्यापक शोध और ज्ञान है, फिर भी बंद लूप आंत्र अवरोधों की पहचान, प्रबंधन और उपचार पर स्पष्टता और मानकीकरण की आवश्यकता मौजूद है। बंद लूप छोटे आंत्र अवरोधों की उचित समझ देखभाल के कुशल और प्रभावी वितरण की सुविधा प्रदान करेगी और समग्र रोगी परिणामों में सुधार करेगी।

रोगी एक 59 वर्षीय, स्पेनिश बोलने वाली महिला है, जिसका पिछला चिकित्सा इतिहास हाइपोथायरायडिज्म, चिंता, अवसाद, एसोफैगिटिस, हाइपरलिपिडिमिया, लोहे की कमी से एनीमिया और कीमोथेरेपी और विकिरण के साथ इलाज किए गए गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के लिए महत्वपूर्ण है। उसने आपातकालीन विभाग को उत्तरोत्तर बिगड़ती मतली, उल्टी, अस्पष्टता, और बिगड़ते अधिजठर और पेरिम्बिलिकल दर्द के 2 दिन के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया। उसके शल्य चिकित्सा इतिहास में एक खुले एपेंडेक्टोमी के साथ-साथ लगातार छोटे आंत्र रुकावट के लिए एक साल पहले आसंजनों का लैप्रोस्कोपिक लसीका शामिल है। घरेलू दवाओं में आवश्यकतानुसार एसिटामिनोफेन, लेवोथायरोक्सिन और पॉलीइथाइलीन ग्लाइकॉल शामिल हैं। वह शराब नहीं पीती है और न ही तंबाकू पीती है। उसे कोई ज्ञात दवा एलर्जी नहीं है। 

पेट की गड़बड़ी, मतली और वमन, पेट या मल त्याग को पारित करने में विफलता, और पेट दर्द (प्रकृति में ऐंठन या शूल हो सकता है या नहीं) के लक्षणों के साथ पेश करने वाले रोगी में एक छोटी आंत्र रुकावट के लिए संदेह उठाया जा सकता है। ^2, 3, 5 एक बंद-लूप एसबीओ वाले रोगियों में, फैलाव सीमित या नगण्य हो सकता है। तीव्र एसबीओ में पाए जाने वाले अतिरिक्त प्रणालीगत संकेतों में निर्जलीकरण, टैचीकार्डिया और ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन के निष्कर्ष शामिल हैं। पिछली पेट की प्रक्रियाओं से निशान की पहचान करने के लिए पेट के निरीक्षण पर दृश्य विवेकपूर्ण है क्योंकि पूर्व सर्जरी आसंजन गठन का जोखिम लगाती है।

एक छोटी आंत्र रुकावट के लिए शारीरिक परीक्षा पर निष्कर्षों में आमतौर पर गार्डिंग के साथ या बिना तालमेल के लिए कोमलता शामिल होती है। ⁶ गुदाभ्रंश पर, आंत्र ध्वनियाँ बेहोश हो सकती हैं जबकि एक तीव्र रुकावट उच्च-स्वर वाली ध्वनियों से जुड़ी हो सकती है। टक्कर पर, विचलन वाला रोगी टक्कर के लिए हाइपररेज़ोनेंट होगा जबकि द्रव से भरे लूप सुस्त ध्वनि होंगे।

इस मामले में, टैचीकार्डिया के लिए रोगी की शारीरिक परीक्षा महत्वपूर्ण थी, जिसे द्रव पुनर्जीवन के साथ हल किया गया था। उसका पेट सपाट और नरम था, लेकिन अधिजठर और पेरिम्बिलिकल क्षेत्रों में तालमेल के लिए निविदा थी। मरीज का बीएमआई 19.53 था। उसका एएसए स्कोर 2 था। सर्जरी से पहले नासोगैस्ट्रिक ट्यूब प्लेसमेंट ने मतली और वमन के लक्षणों को हल किया।

एसबीओ के संदेह पर, इमेजिंग निदान करने की सुविधा प्रदान कर सकती है। महत्वपूर्ण पेट की गड़बड़ी, मतली और/या वमन वाले रोगी में, नासोगैस्ट्रिक (एनजी) ट्यूब के माध्यम से अपघटन आवश्यक हो सकता है। पारंपरिक रेडियोग्राफिक छवियों को तेजी से प्रशासित किया जा सकता है। सादे रेडियोग्राफी पर निष्कर्ष नैदानिक प्रबंधन का मार्गदर्शन कर सकते हैं, लेकिन IV कंट्रास्ट के साथ पेट और श्रोणि की एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन सबसे उपयोगी है। सादे पेट रेडियोग्राफ़ इमेजिंग पर मुफ्त हवा तीव्र एसबीओ का अत्यधिक संकेत है जिसके लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ³ रेडियोलॉजिक अध्ययनों पर एक बंद लूप बाधा की पहचान करना अधिक कठिन माना गया है। ⁷ इमेजिंग पर एक बंद लूप बाधा या तो तरल पदार्थ से भरे या हवा के तरल पदार्थ के स्तर के साथ या तो पतला के रूप में दिखाई देगा, और एक "चक्कर संकेत" हो सकता है या एक सी या यू आकार आंत्र खंड के साथ दिखाई देते हैं. ^3, 8 एक भंवर संकेत मेसेंटरी के घुमा को इंगित करता है। जबकि आसंजनों के कारण बंद लूप एसबीओ अक्सर बहिष्करण का निदान होता है, दो संक्रमण बिंदुओं की पहचान आसंजनों के कारण बंद लूप एसबीओ को अलग करने की सुविधा प्रदान कर सकती है। ^7, 8, 9

इस मरीज ने कंट्रास्ट के साथ अपने पेट और श्रोणि का सीटी स्कैन किया। इमेजिंग ने पूरे पेट में वायु-द्रव के स्तर और मध्य-पेट में दो संक्रमण बिंदुओं के साथ आंत्र के कई फैले हुए छोरों का खुलासा किया। निष्कर्ष एक बंद लूप बाधा के लिए संबंधित थे जो तत्काल ऑपरेटिव उपचार की आवश्यकता का संकेत देते थे। 

छोटी आंत ग्रहणी, जेजुनम और इलियम से बनी होती है, जिनमें से प्रत्येक अपने स्वयं के अद्वितीय हिस्टोलॉजिकल मार्कर के साथ होती है। ग्रहणी का समीपस्थ आधा अग्रभाग से उत्पन्न होता है, जबकि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ 2/3 के माध्यम से ग्रहणी का बाहर का आधा हिस्सा मिडगट से उत्पन्न होता है। छोटी आंत की परतों में म्यूकोसा (विली और क्रिप्ट युक्त), सबम्यूकोसा, मस्कुलरिस प्रोप्रिया और सेरोसा शामिल हैं। इन संरचनाओं को ओवरले करना सबसे बड़ा ओमेंटम है।

एसबीओ के एटियलजि के लिए तीन बड़ी श्रेणियां हैं: आंतरिक घाव (नियोप्लाज्म, जन्मजात विकृतियां, सख्ती), बाहरी घाव (आसंजन, हर्निया, वॉल्वुलस, एसएमए सिंड्रोम), या एक इंट्राल्यूमिनल बाधा (इंटुससेप्शन, पित्त पथरी, मल या मेकोनियम, विदेशी शरीर, आदि)। बंद लूप एसबीओ, जबकि एसबीओ का एक असामान्य प्रकार, अक्सर आंतरिक हर्नियेशन (घुमा), जन्मजात बैंड, आसंजन (पश्चात और सहज दोनों), और कुरूपता से होता है। ¹⁰ आसंजन एक बंद लूप एसबीओ का प्रमुख कारण हैं। तीव्र पेट दर्द पर एक साहित्य समीक्षा में, शोधकर्ताओं ने पाया कि एसबीओ के 75% मामले पश्चात चिपकने वाले बैंड का परिणाम हैं। ⁵ बंद लूप एसबीओ में, रुकावट के दो बिंदु होते हैं जिसके परिणामस्वरूप आंत्र के एक खंड का समीपस्थ और डिस्टल रोड़ा होता है। पेट की शल्य चिकित्सा के इतिहास वाले रोगियों में, अध्ययनों में पाया गया है कि 15-20% मामलों में एसबीओ पुनरावृत्ति का अनुभव होगा। ¹¹ शोध निष्कर्ष सभी एसबीओ के बीच बंद लूप एसबीओ की आवृत्ति के संदर्भ में भिन्न होते हैं, जिसमें एसबीओ वाले 5-42% व्यक्तियों के अनुमान के साथ एक बंद लूप एसबीओ होगा। ¹² इसके अतिरिक्त, जिन रोगियों को श्रोणि और / या पेट विकिरण प्राप्त हुआ है, वे आसंजन, आंत्र दीवार फाइब्रोसिस और डिस्मोटिलिटी के कारण एसबीओ विकसित करने के लिए अधिक जोखिम में हैं। ¹³

बंद लूप अवरोध पेट की सामग्री के आगे की गति को रोकते हैं और आंत्र का गला घोंटने से इस्किमिया, नेक्रोसिस और वेध के लिए जोखिम होता है। ³ बंद लूप एसबीओ के लिए सबसे आम निष्कर्षों में उपरोक्त मतली और वमन, पेट फूलना या आंत्र आंदोलनों को पारित करने में विफलता, और पेट दर्द शामिल हैं। आमतौर पर, तीव्र उत्तेजना का अनुभव करने वाले रोगी मतली और उल्टी के कारण आहार का सेवन कम कर देते हैं।

एसबीओ के लिए उपचार या तो रूढ़िवादी या सर्जिकल हस्तक्षेप के माध्यम से प्रबंधित किया जा सकता है। आसंजन से संबंधित एसबीओ का लगभग 60-85% सर्जरी के बिना हल होता है, लेकिन यह निर्धारित करना कि कौन प्राथमिकता में विफल होगा या नहीं, यह पता लगाना मुश्किल है। ³ रूढ़िवादी प्रबंधन में आहार सेवन प्रतिबंध, अंतःशिरा जलयोजन, नासोगैस्ट्रिक अपघटन शामिल हो सकते हैं। ¹⁴ बाधा के एटियलजि की तेजी से पहचान अगले चरणों को सूचित करना चाहिए। उदाहरण के लिए, एक बंद लूप और एक सरल या आंशिक आंत्र रुकावट के बीच अंतर अनिवार्य है, क्योंकि एक बंद लूप बाधा को आत्म-संकल्प की कम संभावना और अनुपचारित छोड़ दिए जाने पर जटिलता के पर्याप्त जोखिम के कारण सर्जिकल आपातकाल माना जाता है। ¹⁵ गैस्ट्रोग्राफिन बंद लूप अवरोधों के लिए एक उद्देश्य की सेवा नहीं करता है, इस प्रकार प्रशासन से पहले एक सीटी स्कैन आवश्यक है। ^{सर्जिकल} विकल्पों में लैप्रोस्कोपी या लैपरोटॉमी शामिल हैं। जबकि सर्जरी आसंजनों के विकास के अवसरों को पेश करने के लिए जोखिम पैदा करती है, हस्तक्षेप से दूर रहने से जुड़े प्रतिकूल जोखिम अधिक होते हैं।

इस रोगी ने एसबीओ के लक्षण और संकेत प्रदर्शित किए, और एसबीओ और सर्जिकल पेट के इतिहास के साथ अपने पिछले इतिहास को देखते हुए, वह एसबीओ के लिए चिंता की कसौटी पर खरी उतरी। पुष्टिकरण इमेजिंग के बाद, सीटी परिणामों ने बंद लूप एसबीओ को हल करने के लिए आकस्मिक सर्जरी की आवश्यकता का संकेत दिया। सर्जन ने न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का उपयोग किया।

आसंजनों का एक लैप्रोस्कोपिक लसीका उन रोगियों में contraindicated हो सकता है जिनके पास छिद्रित आंत्र है, गंभीर इंट्रा-पेट सेप्सिस के सबूत, व्यापक पेट की गड़बड़ी, और जिनके पास फैलाना और पेचीदा आसंजनों की उच्च संभावना है। ¹⁶

फोकस में मामला एक 59 वर्षीय महिला से संबंधित है, जिसमें एक बंद लूप एसबीओ है, जिसमें मतली, वमन और मोटापा के निरंतर और बिगड़ते लक्षण हैं। वायु द्रव के स्तर के साथ आंत्र के पतले छोरों के निष्कर्षों और इमेजिंग पर दो संक्रमण बिंदुओं को देखते हुए, एक बंद लूप एसबीओ के लिए संदेह उठाया गया था जो ऑपरेटिव प्रबंधन की आवश्यकता का संकेत देता है। रोगी एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से गुजरा, और आसंजनों का लसीका किया गया। संक्रमण के बिंदु की पहचान की गई थी। आंत्र इस्किमिया या परिगलन का कोई सबूत नहीं था; इसलिए, कोई एंटरेक्टोमी नहीं की गई थी। पोस्टऑपरेटिव डे वन पर, एनजी ट्यूब को हटा दिया गया था और रोगी को एक स्पष्ट तरल आहार पर शुरू किया गया था, जिसे उसने अच्छी तरह से सहन किया था। उसके आहार को पोस्टऑपरेटिव दिन दो पर सहन के रूप में उन्नत किया गया था, और बाद में उसे आवश्यक सेवाओं के बिना घर से छुट्टी दे दी गई थी।

यह मामला विशेष रूप से रोगी के पेट के विकिरण के पूर्व इतिहास और पेट की सर्जरी के इतिहास को देखते हुए उल्लेखनीय है, जिसमें एक खुला एपेंडेक्टोमी और लगातार एसबीओ के साथ आसंजनों का एक पूर्व लसीका शामिल है। ये सभी आसंजनों के विकास के बढ़ते जोखिमों से जुड़े हैं। इसी तरह, इस वीडियो में प्रदर्शित अभिनव न्यूनतम इनवेसिव तकनीकें ऐसी स्थितियों के उपचार को समझने में क्षेत्र में मूल्यवान योगदान प्रदर्शित करती हैं। इसमें प्रस्तुत प्रक्रियात्मक अंतर्दृष्टि चिकित्सा हस्तक्षेपों की प्रभावकारिता को बढ़ाने में सहायक हैं।

आसंजनों के लैप्रोस्कोपिक lysis, विशेष रूप से एक बंद पाश SBO के लिए, आम तौर पर आंत्र के बाधित पाश की कम से कम हेरफेर के साथ आंत्र तकनीक के एक साक्ष्य-आधारित distal-to-समीपस्थ चल रहा है का उपयोग किया जाता है. ¹⁷ यह दृष्टिकोण सीकुम की पहचान करने और संक्रमण बिंदु की ओर डिस्टल इलियल लूप पर काम करने के साथ शुरू होता है और इस मामले में लिया गया दृष्टिकोण था। आसंजन की रिहाई एक लेप्रोस्कोपिक कैंची या एक लेप्रोस्कोपिक ऊर्जा उपकरण का उपयोग किया जा सकता है। उपयोग की जाने वाली तकनीकें काफी हद तक सर्जन अनुभव और वरीयता पर आधारित हैं।

जबकि आसंजनों का लसीका खुला प्रदर्शन किया जा सकता है, मानक अभ्यास आज अधिक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण की ओर विरोध करता है। शरीर रचना विज्ञान के उचित और अधिकतम पहुंच और दृश्य सुनिश्चित करने के लिए रोगी की स्थिति और बंदरगाह प्लेसमेंट दोनों को ध्यान में रखा गया था। रोगी को बाएं हाथ के साथ लापरवाह स्थिति में रखा गया था। पामर के बिंदु पर बाएं ऊपरी पेट में रखा जा रहा द्वारा न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करने के लिए एक वेरेस सुई का उपयोग किया गया था। एक बार पर्याप्त न्यूमोपेरिटोनियम हासिल हो जाने के बाद, वेरेस सुई साइट पर 5 मिमी का ट्रोकार रखा गया था। तीन अतिरिक्त 5 मिमी बंदरगाहों रखा गया: सही ऊपरी पेट में एक, बाएं निचले पेट में एक, और epigastric क्षेत्र में एक थोड़ा बंद midline. रोगी को सीकुम और टर्मिनल इलियम की पहचान करने के लिए ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में तैनात किया गया था, और संक्रमण बिंदु की पहचान होने तक आंत्र की जांच दूर-से-समीपस्थ की गई थी। एक चिपकने वाला बैंड स्पष्ट समीपस्थ आंत्र फैलाव और distally विघटित आंत्र छोरों के साथ आंत्र रुकावट के कारण की पहचान की गई थी. एक लेप्रोस्कोपिक ऊर्जा उपकरण का उपयोग करके आसंजन को छोड़ने के लिए आसंजन किया गया था। आंत्र के शेष का मूल्यांकन किया गया था - कोई अन्य संक्रमण बिंदु की पहचान नहीं की गई थी। आंत्र व्यवहार्यता का आकलन किया गया था और सभी इस्किमिया या नेक्रोसिस के सबूत के बिना व्यवहार्य दिखाई दिए।

जबकि पहला प्रलेखित लैप्रोस्कोपिक आसंजन 1933 में कार्ल फेवर्स द्वारा किया गया था, 1980 के दशक के उत्तरार्ध से पहले ऐसी प्रक्रियाओं के लिए खुली सर्जरी मानक अभ्यास ^था.18 लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं में क्रांति आ गई 1986 वीडियो कंप्यूटर चिप्स के आगमन के बाद जो ग्राफिक्स के ऑन स्क्रीन मॉनिटर रिले के लिए अनुमति देता था। ¹⁹ सर्जिकल प्रथाओं ने खुले से न्यूनतम इनवेसिव की ओर स्थानांतरित करना शुरू कर दिया है जहां संभव हो क्योंकि उनकी संबंधित रुग्णताओं में कमी आई है; उदाहरण के लिए, ओपन सर्जरी की तुलना में लैप्रोस्कोपिक जटिलताओं का कम जोखिम, पेट की सर्जरी में नए आसंजन गठन का कम जोखिम, वसूली की लंबाई में सुधार और अस्पताल में रहने की कम लंबाई को कम करता है।

लगभग 65-75% एसबीओ पेरिटोनियल आसंजनों के कारण होते हैं और संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना चिकित्सा व्यय में लगभग $ 2.3 बिलियन का हिसाब रखते हैं। ²⁰ भविष्य के अनुसंधान को उन तकनीकों का पता लगाना जारी रखना चाहिए जो संबंधित ज्ञात रुग्णताओं को कम करती हैं जैसे कि आसंजन कारण-प्रभाव पैटर्न, एसबीओ के निदान और प्रबंधन के लिए प्रोटोकॉल का मानकीकरण, और बंद लूप एसबीओ की प्रारंभिक पहचान के लिए तकनीकें। वर्तमान प्रगति में रोबोटिक सहायता प्राप्त लैप्रोस्कोपिक  आसंजन और आसंजनों के एकल-चीरा लैप्रोस्कोपिक लाइसिस शामिल हैं। ²¹ एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं की तुलना में, कुल मिलाकर, रोबोटिक सर्जरी में ओपन सर्जरी के लिए अनियोजित रूपांतरणों की दर कम थी। ²² आसंजनों के लेप्रोस्कोपिक lysis, विशेष रूप से एक बंद पाश SBO के लिए मानक अभ्यास आज बनी हुई है. यह इस मामले में बिताए गए कुशल समय (26 मिनट) के साथ-साथ पेरिऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रुग्णताओं में कमी से स्पष्ट है।

आसंजनों के लेप्रोस्कोपिक lysis लैप्रोस्कोपिक संदंश सहित ओलिंप लेप्रोस्कोपिक उपकरण का उपयोग कर प्रदर्शन किया गया था. सर्जिकल क्षेत्र को एक ओलंपस उच्च-रिज़ॉल्यूशन वीडियो एंडोस्कोपी प्रणाली द्वारा कल्पना की गई थी जिसमें दो उच्च-रिज़ॉल्यूशन रंग मॉनिटर शामिल थे। इस्तेमाल किया गया ऊर्जा उपकरण एथिकॉन लैप्रोस्कोपिक हार्मोनिक एसीई + शियर्स था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।