KeyBaker मेष प्लेसमेंट तकनीक के साथ ओपन पैरास्टोमल हर्निया मरम्मत

अध्याय 1

ठीक है, सब लोग, मेरा नाम माइकल रोसेन है। मैं क्लीवलैंड, ओहियो में क्लीवलैंड क्लिनिक में लर्नर कॉलेज ऑफ मेडिसिन में सर्जरी का प्रोफेसर हूं। मैं आज आप लोगों के साथ एक खुला पैरास्टोमल हर्निया का मामला साझा करने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि इस मामले में हमें पेट की दीवार के पुनर्निर्माण के बारे में सिखाने के लिए बहुत कुछ है, कुछ चुनौतियां जो पेट की दीवार के पुनर्निर्माण के दौरान स्टोमा वाले रोगियों के आसपास हो सकती हैं, और कुछ विकल्प और कुछ अभिनव तरीके जो हम पुनरावृत्ति दर को कम करने की कोशिश कर रहे हैं इस प्रकार के हर्निया। कुछ ऐसे भी हैं, हम इस बारे में कुछ चर्चा करेंगे कि सबसे अच्छा विकल्प क्या है, चाहे वह न्यूनतम इनवेसिव हो या खुला, और ऑपरेटिंग रूम में उन चुनौतियों में से कुछ को कैसे दूर किया जाए। तो, ठीक है, पहले, हम रोगी के बारे में बात करना शुरू करेंगे। तो यह रोगी सीओपीडी के साथ एक 79 वर्षीय महिला है। वह थोड़ा अधिक वजन का है। उसका बीएमआई 33 है। और मुझे लगता है कि आप शायद ऑपरेटिंग रूम में, थोड़ी अतिरिक्त वसा वाले लोगों पर संचालन की कुछ चुनौतियों को देखेंगे। उसका इतिहास, उसके पास कम उम्र में कई जटिल प्रसव थे और एक रेक्टोवागिनल फिस्टुला था और उसके पास तीन से चार स्थानीय उन्नति फ्लैप थे जो अंततः सभी विफल हो गए हैं। और लगभग दो साल पहले, उसके पास एक लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड एंड कोलोस्टॉमी थी जहां उन्होंने सिग्मॉइड कोलन को विभाजित किया था ताकि बहुत अधिक लकीर न हो। इसलिए हम ऑपरेटिंग रूम में उन चुनौतियों में से कुछ को पा सकते हैं या नहीं भी कर सकते हैं जहां तक डिस्टल सेगमेंट को बंद करना है। और यह सब लैप्रोस्कोपिक रूप से किया गया था। और अब, उसके पास काफी बड़ा पैरास्टोमल हर्निया है। हम अभी उसके सीटी स्कैन को देखेंगे ताकि हम कुछ चुनौतियों पर जा सकें। यह उसका सीटी स्कैन है। जैसा कि आप सभी जानते हैं, यह छाती से शुरू हो रहा है और जैसे ही हम नीचे आते हैं, आप देखेंगे कि उसकी एकमात्र पेट की सर्जरी लैप्रोस्कोपी है। तो उसकी मिडलाइन में एक के अलावा कोई अन्य निशान नहीं। और आप यहां देख सकते हैं, वह यहां है, उसकी नाभि में एक छोटी हर्निया है जहां वे काटते हैं और आप उसे देखेंगे, यह उसका सिग्मॉइड कोलन, पैरास्टोमल हर्निया है - यह काफी बड़ा है, इसके भीतर बहुत छोटी आंत है। आप यहां देख सकते हैं कि स्टेपल-ऑफ डिस्टल सिग्मॉइड कोलन है। और यह आमतौर पर एक अच्छा सुराग है कि चीजें वहां सही होने जा रही हैं जहां ये दोनों चीजें अलग हो जाती हैं। और यह भी, बस एक और छोटी सी महत्वपूर्ण बात यह है कि यदि आप उसके समीपस्थ बृहदान्त्र का पता लगाते हैं, तो आप देख सकते हैं कि यह एक काफी घुमावदार जड़ बनाता है। और इसलिए ऑपरेटिंग रूम में, उम्मीद है कि हम यह प्रदर्शित करने में सक्षम होंगे कि उस सिग्मॉइड कोलन को जुटाना कितना महत्वपूर्ण है ताकि हम इसके लिए अपना शुगरबेकर-प्रकार का दृष्टिकोण कर सकें। और फिर वास्तव में कुछ भी बहुत कम नहीं है। फिर, हमेशा विचार करना चाहिए कि न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण उचित है या नहीं। मुझे लगता है कि वह इसके लिए शिखर पर है। उसके पास काफी बड़ा दोष है। तुम्हें पता है, यह एक लेप्रोस्कोपिक शुगरबेकर के रूप में किया जा सकता है, इसके बारे में कोई सवाल नहीं है। मेरे हाथों में, यह उस तरह से थोड़ा कम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है। मुझे लगता है कि मेरी पुनरावृत्ति दर इस तरह से करने से थोड़ी अधिक है। इसलिए मेरी प्राथमिकता आमतौर पर एक खुले चीरे के माध्यम से ऐसा करना है। लेकिन निश्चित रूप से यह ध्यान रखना होगा कि अब हम पैरास्टोमल हर्निया दोष को ठीक करने के लिए इस रोगी पर एक मिडलाइन चीरा लगा रहे हैं। और एक तरीका है कि हम कोशिश करते हैं और समायोजित है कि दूसरी तरफ है, हम जाल के हमारे टुकड़े के साथ midline को कवर करने के लिए अनुमति देने के लिए एक retromuscular विच्छेदन करेंगे. लेकिन फिर, इन सभी को इन रोगियों के लिए सर्वोत्तम दृष्टिकोण के साथ आने के पेशेवरों और विपक्षों के रूप में तौला जाना चाहिए। तो, हम ऑपरेटिंग रूम में जो देखने की उम्मीद करेंगे, वह यह है कि हम मामला शुरू करेंगे, हम एक मिडलाइन चीरा लगाएंगे। यह महत्वपूर्ण है कि रोगियों को यह समझना चाहिए कि रंध्र के ऊपर और रंध्र के नीचे काम करने के लिए पर्याप्त जगह पाने के लिए नाभि के ऊपर कई सेंटीमीटर जाना पड़ता है क्योंकि हम इसके आसपास काम करते हैं। क्योंकि रेट्रोमस्क्युलर सर्जरी करने वाली अनूठी चुनौतियों में से एक यदि आप पेट की दीवार में रंध्र को छोड़ देते हैं, तो आपको आंतों को घायल किए बिना रेट्रोमस्क्युलर विमान को विच्छेदन करने में सक्षम होना चाहिए। आप बस इसे नीचे ले जा सकते हैं और फिर इसे वापस ऊपर ला सकते हैं। यह ऐसा करने का एक और पूरी तरह से स्वीकार्य तरीका है। मेरी प्राथमिकता, यदि संभव हो तो, इसे छोड़ना है क्योंकि यह मामले को वास्तव में एक स्वच्छ, दूषित, लगभग साफ स्थिति बनाम रखता है यदि आप इसे नीचे ले जाते हैं और हम आम तौर पर सिंथेटिक जाल का उपयोग कर रहे हैं, घाव रुग्णता का थोड़ा अधिक जोखिम और उसके आसपास की चुनौतियां। लेकिन वे सभी चीजें हैं जो हम जो देखते हैं उसके आधार पर एक गेम टाइम निर्णय की तरह हो सकते हैं और रंध्र के बाहर सब कुछ प्राप्त करना कितना मुश्किल है। अधिक बार नहीं, चीजें बहुत आसानी से कम हो जाती हैं। हम देखेंगे कि हम ऑपरेटिंग रूम में क्या देखते हैं। और फिर इसमें से बहुत कुछ बस के बारे में है, फिर से, कर्षण, काउंटर कर्षण, पेट की दीवार का जोखिम। और फिर दूसरी बात, हमारे पास पैरास्टोमल हर्निया करने का काफी अनुभव है। और उम्मीद है कि जब तक यह बाहर हो जाता है, तब तक आप देखेंगे कि हाल ही में हमने स्टोमस के साथ 150 रोगियों का एक यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण पूरा किया था जो एक रेट्रोमस्क्युलर कीहोल या रेट्रोमस्क्युलर शुगरबेकर प्रक्रिया और दो साल के अनुवर्ती के लिए यादृच्छिक थे, और लगभग 92% रोगी उपलब्ध थे। और दुर्भाग्य से, पुनरावृत्ति दर समान थी। यह प्रत्येक हाथ में लगभग 16 से 18% था। तो वास्तव में इसके लिए एक या दूसरे को करने का कोई फायदा नहीं है। और इसलिए, तब से हमारे समूह ने रेट्रोमस्कुलर शुगरबेकर दृष्टिकोण को किसी ऐसी चीज़ में संशोधित किया है जिसे हम कीबेकर कहते हैं। और यह मूल रूप से कीहोल दृष्टिकोण और शुगरबेकर दृष्टिकोण दोनों का लाभ उठाता है। और इसलिए उम्मीद है, अगर ऑपरेटिंग रूम में सब कुछ ठीक हो जाता है, तो आप मुझे क्या करते हुए देखेंगे, मैं रंध्र को छोड़ दूंगा, मैं अपना रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन करूंगा, मैं रंध्र के आसपास काम करूंगा, और फिर मैं पीछे के रेक्टस म्यान और पेरिटोनियम में लगभग पांच से सात सेंटीमीटर में एक पार्श्व भट्ठा बनाऊंगा, उस बैक अप को बंद कर दूंगा ताकि मेरा रंध्र उस क्रमिक एस को बना दे, और फिर जब हम जाल डालते हैं, तो वह शुगरबेकर को पूरा करेगा। लेकिन अक्सर अगर आप उस पर रुकते हैं, और यह वही है जो हमें लगता है कि मूल रूप से वर्णित रेट्रोमस्क्युलर शुगरबेकर के साथ गलत था, तो क्या यह लगभग एक टर्टलनेक की तरह है जहां जाल आंत्र पर ऊपर की ओर बढ़ता है और आपके पास वास्तव में कोई पार्श्व कवरेज नहीं होता है। इसलिए हमने एक संशोधन किया जहां हम जाल को काटते हैं और फिर हम एक सच्चे कीहोल बनाने के लिए पूंछ को पीछे की ओर लपेटते हैं। यह भी किया जा सकता है यदि आप रंध्र को नीचे ले जाते हैं, तो आप पेरिटोनियम में एक छोटा क्रूसिएट चीरा बना सकते हैं और फिर जाल में एक छोटा क्रूसिएट चीरा लगा सकते हैं, इसे वहां से ऊपर ला सकते हैं और फिर इसे शुगरबेकर करने की अनुमति दे सकते हैं। तो यह पेरिटोनियम पर अनिवार्य रूप से एक कीहोल और मांसपेशियों के एपर्चर में एक शुगरबेकर दोनों है क्योंकि यह पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से बाहर जा रहा है। यही मेरी योजना होगी। जाहिर है, किसी भी ऑपरेशन के साथ, चीजें बदल सकती हैं। हम विभिन्न निष्कर्षों के साथ आ सकते हैं, हमें रंध्र का प्रबंधन करना होगा। और मैं आखिरी टुकड़ा कहूंगा, जैसा कि आप इन सभी रोगियों के लिए ऑपरेटिंग रूम में देखेंगे, हम उन्हें कम से कम एक तरफ विपरीत और बेहतर एक तरफ ऊपर से चिह्नित करते हैं। मुझे पता है कि इस रोगी के पास केवल दूसरी तरफ के लिए एक विकल्प था, और यह मेरे लिए आदर्श से कम होगा क्योंकि सिग्मॉइड कोलन को सही पार्श्व पेट की दीवार पर लाना कीबेकर या यहां तक कि एक सुगरबेकर करना मुश्किल है। और एक ही बात, बाईं ओर एक इलियोस्टोमी लाने से आंत्र को अंगीकृत करने की आपकी क्षमता सीमित हो जाती है। तो फिर, अगर मुझे इसे एक पर लाने के लिए मजबूर किया जाता है - दूसरी तरफ, मैं अक्सर उस सेटिंग में सिर्फ एक कीहोल करूंगा। तो यह इस रोगी के लिए है। हमारे दिमाग में यही चल रहा है। हम आगे बढ़ने जा रहे हैं और ऑपरेशन करेंगे और हम वापस आएंगे और जो हमने पाया उसके बारे में बात करेंगे।

अध्याय 2

तो एक बात, आप जानते हैं, उसके पास यहां चीरा नहीं है, इसलिए यह थोड़ा सा है, आप जानते हैं, क्या यह एमआईएस दृष्टिकोण हो सकता है? एमआईएस दृष्टिकोण नहीं होने का कारण हर्निया यहां समाप्त होता है। यह वास्तव में कठिन है और छेद बहुत बड़ा है। इसे न्यूनतम रूप से आक्रामक रूप से करना असंभव नहीं है, लेकिन यह आदर्श से कम है। इसलिए, मुझे लगता है कि यह एक अच्छी मरम्मत पर उनका सबसे अच्छा शॉट है। हम यहां पर एकतरफा रेट्रोरेक्टस और वहां टीएआर कर सकते हैं। हम देखेंगे कि यह कैसे जाता है। लेकिन इस मोड़ को बनाने के लिए आपको एक बड़ा पर्याप्त चीरा चाहिए। इसलिए यदि आप इसे खुला करने जा रहे हैं, तो आपको इसे उजागर करने के लिए प्रतिबद्ध होना होगा। अन्यथा वहां रंध्र के साथ, कोई रास्ता नहीं है कि आप इसे पर्याप्त रूप से प्राप्त करने जा रहे हैं। एडसन दो बार पिकअप करते हैं। लेकिन यह, अगर यह एक छोटा, पृथक रंध्र था, तो मेरे सामने पकड़ो, तो यह एक अच्छा उम्मीदवार होगा, मुझे लगता है, एमआईएस दृष्टिकोण के लिए। देखें कि हर्निया पहले से ही यहाँ कैसे है? हाँ मैं समझा। सूखी गोद, कृपया। इसे वहीं बनाए रखें। इधर आओ। तो आपको क्या लगता है कि आप दूसरे हाथ से क्या कर रहे होंगे? वहाँ और खींचो, ठीक है? तुम वहाँ जाओ, देखो? बस थोड़ा सा। सब कुछ सुचारू हो जाता है। वह वहां पेट बटन है। आगे बढ़ो और खींचो, खींचो, खींचो, खींचो। वहाँ बड़ा स्पंज और ऊपर उठाओ। तुम वहाँ जाओ। आप हमेशा पेट बटन का उपयोग कर सकते हैं। यह कभी-कभी धोखा देने के लिए एक मील का पत्थर की तरह है। देखें कि आप थोड़ा और अधिक प्रभावी कैसे हो सकते हैं? जैसे, आप एक सर्जन की तरह नहीं सोच रहे हैं, है ना? जैसे, यह हर्निया है इसलिए इसकी रक्षा करें, है ना? आप वहां हैं, लेकिन आप जैसे नहीं हैं, "ठीक है, मैं इस ऑपरेशन को करने के लिए क्या कर सकता हूं?" आप बस निष्क्रिय रूप से उम्मीद कर रहे हैं कि मैं आपको वहां ले जाऊं। बोवी। यह वास्तव में ऐसा है जब आप देखते हैं, जब आप काम कर रहे होते हैं, तो यह लगभग ऐसा होता है जैसे मेरे हाथ आपके रास्ते में हैं। मैं आपकी बहुत मदद करने की कोशिश कर रहा हूं। आप मुझे कभी भी उदासीन नहीं देखेंगे। मैं इसे बेहतर बनाने की कोशिश कर रहा हूं। और वह अक्सर - बस वह ड्राइव है जो आपको एक अच्छा सर्जन बनाती है और बस हर छोटी चीज के लिए लड़ती है। जैसे, मैं आपको कुछ भी नहीं करने की तुलना में सही काम नहीं करने के लिए सही करने के लिए सही करता हूं। ठीक। ठीक है, टी-बर्ग, कृपया। यहाँ खींचो। तैयार। यह अच्छा है। तुम अच्छे हो? और हर्निया थैली है। और हम कोशिश करने जा रहे हैं और मिडलाइन में बने रहेंगे और उस हर्निया में नहीं बहेंगे। चलो यहाँ नीचे उतरो। हम हमेशा मूत्राशय के बारे में जानते हैं। हम इसे परतों में लेते हैं। ठीक है, हाँ, यहीं रुको। तो यहाँ हर्निया होने जा रहा है। कोचर्स की एक जोड़ी, कृपया। अपनी उंगली हिलाओ। उह-हह। कोचर वहीं है।

अध्याय 3

ठीक है दोस्तों, तो यहाँ पैरास्टोमल हर्निया है। हम यह सब बाहर लाने जा रहे हैं। और फिर हम यहाँ बृहदान्त्र के साथ छोड़ दिया जाता है। और हम यहां क्या करने जा रहे हैं, इसके लिए एक महत्वपूर्ण छोटी बात, आपको इस बृहदान्त्र को वास्तव में अच्छी तरह से जुटाना चाहिए ताकि हम वहां एक गुच्छा न छोड़ें। तो आप देखेंगे, मैं वास्तव में कोशिश करने जा रहा हूं और इसे थोड़ा सीधा कर दूंगा। आपको वहां अनावश्यक छोरों की आवश्यकता नहीं है? हाँ और मुझे चाहिए, हम वह करने जा रहे हैं जिसे कीबेकर कहा जाता है, जिसे हम इसे कॉल करना पसंद करते हैं। हाँ हाँ। और यह एक तरह से शुगरबेकर का फायदा उठा रहा है। लेकिन हमारे पास एक अध्ययन है जो संभवतः उस समय तक प्रकाशित किया जाएगा जो दर्शाता है कि इलेक्ट्रोमस्कुलर शुगरबेकर वास्तव में अच्छी तरह से काम नहीं करता है या कीहोल से बेहतर नहीं है, इसलिए हमने दोनों का लाभ उठाने के लिए इसे संशोधित किया। और यदि आप उन अन्य वीडियो को देखते हैं, तो आप यहां देखेंगे कि मैं उस लाइन पर बने रहने की कोशिश कर रहा हूं। मैं सिर्फ सामान विभाजित नहीं कर रहा हूं। इसलिए हम कीहोल फीचर और शुगरबेकर फीचर दोनों का लाभ उठाने जा रहे हैं। ठीक। तो दुर्भाग्य से, हमें शेष आंत्र मिल गया है जो करीब है। तो यह डिस्टल है क्योंकि उन्होंने इसे अभी विभाजित किया है। मुझे नहीं लगता कि उन्होंने ज्यादा मेसेंटरी को काट दिया। इसलिए हम देखेंगे कि हमें वह करने के लिए ऐसा करना है या नहीं। तो यहाँ डिस्टल सिग्मॉइड है, है ना? और मुझे इसे थोड़ा सा जुटाने की आवश्यकता हो सकती है। हां, बोवी। बस इसे यहां से अलग करने के लिए। क्या आपके पास टॉन्सिल है? और 2-0 की टाई। तो यह रोगी, हम इसके बारे में बात करेंगे और हम इस बारे में बात करते हैं, उसके पास एक रेक्टोवागिनल फिस्टुला है। तो यह उसका डिस्टल सिग्मॉइड है। और आप इसे जानते हैं, मैं वह नहीं करूंगा जो हम करने जा रहे हैं अगर यह एक लूप होता। इन्हें लूप के रूप में ठीक करना बहुत कठिन है। मैं इसे अंत में बदल दूंगा या कुछ अलग करूंगा। इसलिए, मुझे अपने जाल को काम करने के लिए इसे रास्ते से बाहर निकालने की आवश्यकता है। क़ैंची। वहां कोशिश करो। और दूसरी तरह, मैं इस पर पर्याप्त जोर नहीं दे सकता, यह सब मोबाइल होना चाहिए। तो आपको अपना समय लेना होगा और इसे जुटाना होगा और इसे चारों ओर और जुटाना होगा, ताकि जब मैं पेट की दीवार में काम करूं, तो मुझे पता चले कि क्या सुरक्षित है। तो अभी यह सबसे महत्वपूर्ण भागों में से एक है। आप इस बैक एज को पाने से समझौता नहीं कर सकते। मुझे लगता है कि वास्तव में हम सही जगह पर नहीं हो सकते हैं। तो यह त्वचा है, यह आपकी चीज़ का किनारा है। और फिर यह बहुत लेने योग्य होना चाहिए। इस आदमी को रक्त की आपूर्ति जहां... ठीक है, वहाँ वह आदमी है। इसे यहीं पकड़ो। मैं डिस्टल सेगमेंट को थोड़ा सा बंद करने जा रहा हूं। थोड़ा जोर से खींचो। ठीक है, यहाँ कुछ रक्त वाहिका आती है। ठीक है, ताकि शायद मुझे वहाँ से दूर हो जाना चाहिए कि गिरने दें। और फिर मुझे यहां एक त्वरित मूल्यांकन करने की आवश्यकता है कि मैं इसे अपने अंतिम शुगरबेकर के लिए कितनी दूर तक प्राप्त कर सकता हूं। और यह बहुत अच्छा लग रहा है। यदि आप देख सकते हैं कि इसके सुगरबेकर पहलू के लिए, मुझे वहां इसकी पूरी तरह आवश्यकता है। और मैं वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में ... यहीं वापस, यहीं अपना हाथ लाओ। नहीं, इस तरह। हाँ। मुझे इसे मुक्त करने की आवश्यकता है। नहीं, अपना हाथ वहां प्रभावी ढंग से प्राप्त करें। देखो, मैं इस बैक एज को पाने की कोशिश कर रहा हूं। मुझे इस बैक एज को मुक्त करने की आवश्यकता है ताकि जब मैं पीछे की ओर आऊं, तो मुझे पता है कि मैं सुरक्षित हूं। मैं अब इस तरफ जा रहा हूँ। मुझे लगता है कि ईमानदार होने के लिए यह सिर्फ हर्निया थैली है। ठीक। और एक चीज जो आप कर सकते हैं वह है इसे नीचे ले जाना, ठीक है, और फिर इसे वापस ऊपर लाएं, लेकिन मेरे लिए, अगर हम इसे छोड़ दें तो यह थोड़ा साफ है। तो अगर आप यहाँ देखते हैं, ठीक है, जैसे मुझे पता है कि अब मैं इस आंत्र को लेने और इसे यहाँ ऊपर जाने में सक्षम होने जा रहा हूँ। इसलिए मैं अपने दिमाग की आंखों में रखने जा रहा हूं, मैं इसे लगभग 2:00 की स्थिति में चाहता हूं। तो इस तरह से मेरा कीबेकर होने वाला है। और फिर, यहाँ छेद है। यह शायद इस तरह से बंद हो जाएगा। और चलो वहाँ पर आंत्र पिन करते हैं। ठीक है, आपकी तरफ कुछ भी? वास्तव में नहीं, हुह? कृपया, क्या मैं चार कोचर देख सकता हूँ? मैं एक गीला नीला तौलिया लूँगा। आप इन दोनों को इस हाथ में लेने जा रहे हैं। मैं माफी चाहता हूँ, उस हाथ में। यह हाथ इन दोनों को पकड़ता है। ठीक। और फिर, क्या आप हमारे लिए नीचे के दो को पकड़ सकते हैं, अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है। और फिर, हम अपना नीला तौलिया करेंगे। ठीक है, मैं एक रूलर लूँगा। आराम करो, आराम करो, आराम करो। तो हम कहेंगे कि 7 बटा 14। ठीक है, क्या वह बुकवाल्टर पोस्ट ले सकता है? कृपया, क्या हम बुकवाल्टर पोस्ट में हाथ बंटा सकते हैं?

अध्याय 4

ठीक है दोस्तों, तो अब आप देख सकते हैं - रंध्र है, हर्निया है। यह हमारा होने जा रहा है - शुगरबेकर इस तरह से जाने वाला है। कृपया, क्या मैं बोनी देख सकता हूँ? तो इसके बारे में सबसे कठिन हिस्सा यह है कि आपको इस ऑपरेशन को रंध्र के साथ करने में सक्षम होना चाहिए। तो, आप जानते हैं, अटकने या पकड़े जाने या आंत्र में नहीं जाने के लिए, आपको करना होगा, जैसा कि हमने अपने दूसरे मामले में किया था, यदि आप उस वीडियो पर एक नज़र डालते हैं, जहां हम दुश्मन को घेरने जा रहे हैं। जॉर्ज, क्या आप उस नीचे की रोशनी को ठीक कर सकते हैं? वहाँ? हाँ, वहाँ। ना? नहीं। तो हम उस मांसपेशी की तलाश करने जा रहे हैं। मैंने इसे वहीं खो दिया है, इसलिए मैं इसे यहां फिर से कोशिश करने जा रहा हूं। हाँ, हम वहाँ चलते हैं। और फिर, मैं हमेशा ध्यान रखूंगा, इन दोनों के बीच वह जगह है जहां मेरा रंध्र है। कोचर्स का एक गुच्छा, कृपया। और ये कोचर्स मेरे हर्निया क्षेत्र को भी चिह्नित करेंगे। कृपया, एक और कोचर लाएं। तो फिर, हम एक पार्श्व बढ़त खोजने जा रहे हैं। ठीक है, बस वहाँ एक छोटी सी जेब की तलाश में। अभी तक नसों को नहीं देखा है। आइए इसे यहां आजमाएं। ठीक है, तो हम अपने तरीके से काम करने जा रहे हैं। मैं काफी दूर पार्श्व के रूप में मैं बनना चाहता हूँ नहीं मिल गया है क्योंकि मैं काफी मेरे स्थलों को नहीं देख सकते. लेकिन वहाँ से नीचे, आप देख सकते हैं कि अवर एपिगैस्ट्रिक और कुछ इंटरकोस्टल हैं। मैं उस पर बाद में वापस आऊंगा। लेकिन मुझे अंततः वहां रहने की जरूरत है।

अध्याय 5

ठीक है, यह बहुत अच्छा लग रहा है। मैं यह देखने जा रहा हूं कि क्या मैं इसे यहां टीएआर के साथ पक्षों के आसपास कर सकता हूं। हम देखेंगे। शायद यहीं उसकी नसें हैं। और मैं एक सेकंड लेना चाहता हूं और सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं पर्याप्त पार्श्व हूं। एक तंत्रिका है। क्योंकि अगर मैं नहीं हूं, तो मैं छेद का एक गुच्छा बनाना शुरू करने जा रहा हूं और यह वास्तव में बहुत जल्दी जटिल होने जा रहा है। तो शायद यहाँ एक मुख्य ड्रैग तंत्रिका है और यह एक पिछली शाखा है। यह एक वास्तविक तंत्रिका है, मैं उसे धक्का दे सकता हूं। इसलिए मैं वहां बहुत अच्छा हूं। तो मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इन नसों के ठीक सामने अपना पिछला मैलेट ले जाऊंगा। आप देख सकते हैं कि मैं सही हूं जहां हम अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस खो देते हैं। हम वहाँ चलें। आप देख सकते हैं कि पेरिटोनियम है। तो हम सिर्फ इस आदमी पर छींटाकशी करेंगे। और मैं पर्याप्त तनाव नहीं दे सकता, कुंजी यह नहीं है कि यहां क्या हो रहा है, यह मेरा बायां हाथ सब कुछ सुचारू कर रहा है और काउंटर कर्षण प्रदान कर रहा है। हम वहाँ चलें। कृपया, क्या मैं किटनर से मिल सकता हूँ? मैं यहां इस छोटी सी जगह पर काम करने की कोशिश करने जा रहा हूं। यह वास्तव में अच्छा है। मुझे नहीं पता कि आप लोग इसे देख सकते हैं या नहीं, लेकिन यह पीछे का म्यान है और यह पेरिटोनियम है। और ऐसा लगता है कि यहीं, हम पेरिटोनियम पर हैं, लेकिन आप देखते हैं कि वहां अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस कैसे है इसलिए हम वास्तव में नहीं हैं। समकोण। हम अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस के प्रावरणी भाग पर थे, इसलिए मुझे उससे नीचे जाने की जरूरत है, हम वहां जाते हैं। पेरिटोनियम पर खुद को पाने के लिए। जॉर्ज, क्या तुम उस आदमी को वहाँ ले जा सकते हो? देखें कि क्या आप मुझे गुलजार कर सकते हैं। आप देख सकते हैं कि एक अतिरिक्त परत है। क्या आप इसे वापस वहां देख सकते हैं? बस आधे रास्ते पर जाएं। ठीक है, मुझे इस आदमी को यहाँ देखने दो। मैं रंध्र के पीछे जाने के लिए काम करना जारी रखूंगा। और अब, मैं यहीं रंध्र के पीछे के आसपास होने जा रहा हूँ। मैं बस अपने आप को वहाँ वापस एक स्पंज छोड़ने के लिए जा रहा हूँ. जब मैं आऊंगा तो यही मेरा लक्ष्य होगा। और यदि आप इसे देख सकते हैं, तो यहाँ मेरा अवर अधिजठर होने जा रहा है। तो मुझे पता है कि अगर मैं उस पर एक सेंटीमीटर पार्श्व के बारे में रहने देता हूं। और यदि आप यहां बता सकते हैं, तो देखें कि वास्तव में वहां धनुषाकार रेखा है। इसलिए मुझे पता है कि मैं धनुषाकार रेखा से नीचे हूं। इसलिए मैं शरीर रचना विज्ञान का लाभ उठा सकता हूं और जान सकता हूं कि यहीं, अगर मैं सिर्फ एक परत काटता हूं ... बहुत से लोग सोचते हैं कि यहां एक और परत नहीं है, लेकिन वहाँ है। अगर मैं सिर्फ इस ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी को काटता हूं ... मैं अपने तरीके से वापस काम कर सकता हूं। और अब ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी के माध्यम से धनुषाकार रेखा के नीचे, मैं अपने विमान में हो सकता हूं। और वहाँ है जहाँ मैं था, मेरा स्पंज वहीं होने वाला है। मैं यह महसूस कर सकता हूँ। मुझे नहीं पता कि आप लोग इसे देख सकते हैं, लेकिन यह वहीं है। और मैं नीचे आने वाला हूँ - मेरे पेसो पर जो यहीं होगा। और फिर यहीं मेरा गोल लिगामेंट है। मैं क्लिप लूंगा, प्लीज। क्योंकि मेरा अवर अधिजठर है। बड़ी क्लिप। और वहाँ तुम जाओ। अब, मुझे श्रोणि मिल गई है और मैं पीछे की तरफ हूं। और वास्तव में यहाँ मैं थोड़ा भाग्यशाली हूँ क्योंकि यह पीछे के रेक्टस म्यान के माध्यम से है। तो, देखें, ठीक है, बस इसलिए हर कोई उन्मुख है, यह रेट्रोरेक्टस है, और मैं अपना टीएआर पूरा करने जा रहा हूं। मेरी उंगलियों में रंध्र है, मेरा स्पंज है। यह उसे पूरा करता है। तो अब मैं रंध्र के चारों ओर सभी तरह से हूं और फिर मुझे बस इतना करना है कि मेरे विमानों में शामिल हो जाएं।

अध्याय 6

जॉर्ज, इसे यहीं पकड़ो। क्या आप उस प्रकाश को भी ठीक कर सकते हैं? और अब क्योंकि मैंने रंध्र को जुटाया है, यह वह जगह है जहां लोग एक तरह से बाहर निकलते हैं, वे हर्निया थैली और सामान को काटना शुरू कर देते हैं। मैं ऐसा नहीं करूंगा। मैं क्या करूंगा, मैं इसे खोल दूंगा। तो अब मैं आंत्र देखता हूं। मैं अपने हर्निया के किनारों को देखता हूं। मैंने इस सटीक क्षण के लिए शुरुआत में सब कुछ वास्तव में अच्छी तरह से जुटाया। मैं किनारों के साथ नीचे आता हूं। मैं आंत्र को नियंत्रित करता हूं। आंत्र को अपनी ओर खींचें। तो फिर से... बस अपनी उंगली का उपयोग करें, बस इसे खींचें। फिर से, ठीक है, मैं किनारों के साथ सही आने वाला हूं और हर्निया यहाँ ऊपर है। और आप देखते हैं कि मेरा दूसरा किनारा है, इसलिए मैं बस एक तरह से चलता रहूंगा। सब कुछ छोड़ दो। और यही कारण है कि आपको शुरुआत में आंत्र के उस टुकड़े को इतनी अच्छी तरह से जुटाना पड़ा ताकि यह हिस्सा सुरक्षित रहे। और अब यदि आप देखें, ठीक है, हम सभी तरह से वापस वहीं हैं। सभी तरह से यहाँ वापस। और यहाँ मेरा रंध्र इस सब से मुक्त है।

अध्याय 7

इसलिए मेरा कीबेकर करने के लिए, जो आधा कीहोल, आधा शुगरबेकर है, और बस सभी के लिए प्रदर्शित करने के लिए, हमने सिर्फ शुगरबेकर, रेट्रोमस्कुलर शुगरबेकर, जो भी पेपर अंततः प्रकाशित होगा, करना बंद कर दिया। यह कीहोल से बेहतर नहीं दिखाता है। इसलिए हमने उन दोनों को संयोजित करने का निर्णय लिया है, और यह एक संशोधन है जिसे हम कीबेकर कहते हैं जहां हम एक पार्श्व भट्ठा बनाते हैं और हम आंत्र को सुगरबेकर करेंगे लेकिन फिर इस पार्श्व एपर्चर को कीहोल करेंगे। तो ऐसा करने के लिए सब कुछ वास्तव में अच्छी तरह से पंक्तिबद्ध होना चाहिए। तो, जैसा कि आप अब देख सकते हैं कि हम सभी एक ही स्थान पर हैं। तो अब जॉर्ज, आप इसे यहाँ रखने जा रहे हैं। और याद रखें कि मैंने कहा था कि मैं इस आंत्र को बाहर रखने के लिए लगभग 2:00 स्थिति में जाना चाहता हूं। तो रुको, मुझे इस तरफ जाने दो। तो मैं अब बनाने जा रहा हूं, मैं इसे VY एडवांसमेंट फ्लैप की तरह कहता हूं। मैं सिर्फ एक सेकंड में 3-0 नॉन-पॉप लेने जा रहा हूं। और मैं इसे पार्श्व के रूप में चाहता हूं क्योंकि यह जाएगा। लेकिन मुझे लगता है कि ओवरलैप की यह मात्रा वास्तव में महत्वपूर्ण है। आप जानते हैं, मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि आप जितना हो सके उतना जाना चाहते हैं, लेकिन ओवरलैप और क्षरण के बीच थोड़ा सा व्यापार-बंद है। तो आप जानते हैं, आप केवल आंत्र के लिए इतनी दूर जा सकते हैं। अगर मैं कर सकता हूं तो मैं इसे रेट्रोपरिटोनियम तक पहुंचाना पसंद करता हूं। एक और चीज जो आप कर सकते हैं यदि आप चाहते हैं कि आप रंध्र को नीचे ले जा सकते हैं और आप बस एक क्रूसिएट चीरा के माध्यम से यहां एक क्रूसिएट चीरा बना सकते हैं, जाने दें, पीछे के म्यान में और इसे ऊपर लाएं। और यह कि कभी-कभी यह कीबेकर का थोड़ा सा भी अच्छा होता है। तो अब आप देख सकते हैं कि मैंने खुद को यहाँ पूरी तरह से स्थापित कर लिया है। मैं सिर्फ एक सेकंड में 3-0 नॉन-पॉप ले जाऊंगा। और मैं इन दो छेदों को ऑफसेट करने के लिए इसे वापस लाने जा रहा हूं। और हर कोई हमेशा आश्चर्य करता है कि इसे बनाने के लिए कितना तंग है। मेरे पास उस प्रश्न का सही उत्तर नहीं है, लेकिन आप इसे तंग करना चाहते हैं। यह बाधा का एक और बिंदु है जो आपके पास हो सकता है। उस आंत्र को DeBakes के साथ पकड़ें, शायद DeBakeys के साथ। क्योंकि यह अनिवार्य रूप से एक किंक बिंदु है। बस इसे ऊपर उठाएं। चलो देखते हैं कि यह बहुत तंग है या नहीं। अगर मैंने इसे बहुत तंग कर दिया, तो मैं शायद बाद में अपनी भट्ठा का विस्तार करूंगा। क्या मैं तीन देख सकता हूं, पूंछ काट सकता हूं, क्या मैं तीन नंबर 1 पीडीएस को इतनी बड़ी सुई पर नहीं देख सकता हूं? पीडीएस? हाँ। मेरे लिए DeBakey। मुझे पकड़ो, मेरे पीछे आओ। और हम बस इसे वापस चलाने जा रहे हैं, और यह हमें शुगरबेकर के लिए हमारी सुरंग देगा। आप देख सकते हैं कि हमें वहां पांच, छह सेंटीमीटर सुरंग मिली है। तो उम्मीद है कि यह पर्याप्त होना चाहिए। और फिर, मुझे लगता है कि आप जितना कर सकते हैं उतना चाहते हैं। लेकिन हमेशा याद रखें कि एक शुगरबेकर अनिवार्य रूप से एक संतुलन है, एक कीहोल के लिए समान, ठीक है, कटाव बनाम पुनरावृत्ति है और इसे सही तरीके से हिट करना असंभव है। यदि आप उन सभी को बड़ा बनाते हैं, तो आपको कभी भी क्षरण नहीं होगा ... सुई काटो, इसे बांधो। लेकिन आपको पुनरावृत्ति का एक गुच्छा मिल सकता है। यदि आप इसे बहुत छोटा बनाते हैं, तो आपको कुछ भयानक क्षरण होने वाला है। क़ैंची। तो बस आप लोगों को एक और दृष्टिकोण देने के लिए कि यह कैसा दिखने वाला है। तो यह आंत्र से ऊपर आ रहा है, यह वहां से गुजरता है, अंदर जाता है। मैं अपने सुगरबेकर को यहां रोकने जा रहा हूं और मेरा कीबेकर वहां पीछे की ओर लपेटता है। और शुगरबेकर के साथ समस्या, जैसा कि यह वर्णित है, आपको यहां एक टर्टलनेक मुद्दे की तरह मिलता है, जहां यह गुच्छा होता है और आप बाद में उजागर होते हैं।

अध्याय 8

कृपया, क्या मैं स्थानीय देख सकता हूँ? तो हम एक टीएपी ब्लॉक वास्तविक जल्दी करेंगे। स्थानीय। ठीक।

अध्याय 9

ठीक है, मुझे बस एक मिनट के लिए इस बारे में सोचने दो। ठीक है, इसलिए हम शायद कोशिश करने जा रहे हैं और इसे इस तरह से लाकर इसे थोड़ा और बढ़ा सकते हैं। मैं सिवनी ले जाऊंगा, और वे नंबर वाले होंगे। अब इस बारे में एक छोटी सी चाल पहले आंत्र के सबसे करीब सिवनी डाल दिया है. वही बात अगर आप इसे न्यूनतम आक्रामक रूप से करते हैं। बहुत से लोग उस ओर सिलाई करना पसंद करते हैं, लेकिन समस्या यह है कि आप आंत्र को मार सकते हैं। तो आप आंत्र को सबसे अच्छा देखना चाहते हैं और कभी-कभी आप इसे भी नहीं देख सकते हैं। मम्म-हम्म। एक और सिलाई। सुई वापस। यह बहुत अच्छा लग रहा है। इस आदमी को वहीं पकड़ो। मैं एक बोनी ले लेंगे, कृपया। सुई वापस। फिर हम दोबारा जांच कर सकते हैं, सुनिश्चित कर सकते हैं कि हम खुश हैं। मम-हम्म। तो एक उंगली फिट बैठता है। मुझे यह अधिक सुखद पक्ष पर पसंद है। और इसलिए बस दोहराने के लिए, क्योंकि बिना देखे देखना थोड़ा कठिन हो सकता है - हमारे पास जितना अच्छा है, लेकिन जाल इस तरह से जाने वाला है। मैं इसे यहीं प्राप्त करने जा रहा हूं, मैं जाल को काटने जा रहा हूं, और अपनी पूंछ को एक सच्चे कीहोल की तरह लपेट रहा हूं, क्रूसिएट नहीं, ठीक है? लेकिन आप एक क्रूसिएट बना सकते थे यदि आप इसे यहाँ लाते, लेकिन फिर मुझे आंत्र को नीचे लाने की आवश्यकता नहीं है। तो अब, मैं बस दूसरी तरफ असली जल्दी महसूस कर रहा हूं। क्या मैं यहाँ ऊपर जाना अच्छा हूँ? क्या मैं वहां बहुत पागल हो जाऊंगा? हाँ। अब आप बता सकते हैं कि मुझे बीच में वापस आने के लिए मेरी मिडलाइन मिल गई है, इसलिए मुझे शायद दूसरी तरफ टीएआर नहीं करना पड़ेगा। मैं बस रेट्रोरेक्टस जा पाऊंगा।

अध्याय 10

तो अब इस तरफ, क्योंकि हमारे पास वास्तव में एक मिडलाइन घटक नहीं है, यह सिर्फ एक तरह का है, बोनी, कृपया, यह मिडलाइन को मजबूत करने के बारे में है ताकि हमें वहां हर्निया न मिले। इसलिए क्योंकि मेरा पिछला म्यान बंद होने वाला है, मैं शायद यहां रेट्रोरेक्टस जाने वाला हूं। तो यह सिर्फ एक बुनियादी retrorectus विच्छेदन होगा. हम खुल सकते हैं... चलो बस एक नाली और पैरीटीन 30 से 30 करते हैं। तो जाल के लिए, हम एक मध्यम वजन पॉलीप्रोपाइलीन का उपयोग करने जा रहे हैं। हमने कई अलग-अलग अध्ययन किए हैं। मुझे लगता है कि अगर मैं इस जेब को बनाने जा रहा हूं, तो मैं एक स्थायी जाल का उपयोग करने जा रहा हूं। हमने इसे देखा है, ऐसा नहीं लगता है, आप जानते हैं, अभी भी पुनरावृत्ति दर अधिक है, भले ही आप किस प्रकार के जाल का उपयोग करें। यह इसका सिर्फ एक हिस्सा है। शुगरबेकर्स के प्रकार के लिए हमारी पुनरावृत्ति दर लगभग 15, 18% है जिसे हम कीबेकर्स के साथ देखेंगे। वर्तमान में हम इस दीर्घकालिक मूल्यांकन कर रहे हैं। युगल कोचर्स। एक और। आप यहां शरीर रचना विज्ञान को अच्छी तरह से देख सकते हैं। आपकी धनुषाकार रेखा है। शायद यहाँ के बारे में नसों आ रहा है। और फिर, बस आदत की बात से बाहर, वहाँ अपने अवर epigastric है. हमेशा एक सेंटीमीटर पार्श्व होता है, शायद, जैसे, वहीं। एक तंत्रिका है। मैं हमेशा इसे तब तक लेना चाहता हूं जब तक कि मैं नसों को नहीं देखता, इसलिए मुझे पता है कि मुझे मिल गया है, आप जानते हैं, मेरा अधिकतम ओवरलैप। ठीक। तो यहाँ, मैं अपना छोटा कदम उठाने जा रहा हूँ। मेरा अवर गैस्ट्रिक है। अगर मैं उस पर आता हूं ... मैं एक बड़ी क्लिप लूंगा, प्लीज। एक छोटी औसत दर्जे की शाखा। एक और। उह-हह। कृपया, क्या आपके पास क्रिल है? क्रिल। जॉर्ज, क्या आप कर सकते हैं? हाँ। अगर मैं औसत दर्जे का काम करता हूं, तो मुझे चाहिए, जैसे हम अपने गोद के लिए जानते हैं, कूपर पर सही हो जाते हैं। आप इसे दूरी में वहां से देख सकते हैं। मुझे देखने दो कि क्या मैं आप लोगों के लिए वहां प्रकाश प्राप्त कर सकता हूं। तो ठीक नीचे कॉप है। इसलिए अगर मैं कॉप के पार अपना काम करता हूं, और फिर मैं इस तरफ आता हूं, तो मेरे पास बस थोड़ा सा फ्लिमफ्लेम बचा है और मैं अच्छा हूं। कृपया, क्या मैं एक बड़ा अमीर देख सकता हूँ? मैं आप लोगों को श्रोणि में बस एक त्वरित नज़र दूंगा। हाँ, वहीं। तो वह बाएं कूपर का है, दाएं कूपर का। हम पहले ही ले चुके हैं। अवर अधिजठर, पेसो है। इस तरफ, हम रेट्रोरेक्टस विमान पर रुकने जा रहे हैं, इसलिए हम ऐसा करने जा रहे हैं। आप बता सकते हैं कि हम अपने पीछे के बंद होने के साथ ठीक रहेंगे और हमें वहां अच्छा औसत दर्जे का कवरेज मिलेगा। ठीक है, आप क्यों नहीं ... दरअसल, मैं उस तरफ झूलूंगा।

अध्याय 11

ठीक है, दो कोचर, कृपया। तो अब हमें जाल को शीर्ष पर उतरने का रास्ता मिलना चाहिए। इसलिए, यदि आप यहाँ देखते हैं, तो हमने यह विंडो बनाई है। तो बस हर किसी के अभिविन्यास के लिए, यह मिडलाइन है, यह उसका दाहिना मलाशय है। तो मैं सही रेक्टस मांसपेशी के सम्मिलन को मिडलाइन से छोड़ने जा रहा हूं और मैं यह सब वसा छोड़ने जा रहा हूं, इसलिए मुझे बाद में इससे निपटने की ज़रूरत नहीं है, जो अनिवार्य रूप से फाल्सीफॉर्म है, और मैं नहीं जा रहा हूं मिडलाइन को घायल करें। इस तरफ भी यही बात है। ठीक किनारे पर, इसे इसके सम्मिलन से हटा दें। और अब हम चीरा से काफी ऊपर हैं, लगभग उसके xiphoid तक, यह बहुत है। और हमारे पास यह सब करने के लिए अच्छी जेब होगी।

अध्याय 12

जॉर्ज, यहाँ असली जल्दी में कूदो. मैं एक बड़ा अमीर ले लेंगे, वह एक स्थानीय ले जाएगा. अपना TAP ब्लॉक करें। मैं स्थानीय ले जाऊंगा। बस मलाशय में उन नसों के पास सही हो जाओ। बस अवर अधिजठर मत मारो, ठीक है? पार्श्व प्राप्त करें, है ना? यह किनारे पर सही होना चाहिए। आप बस, आप लगभग नसों को देख सकते हैं। बस इसे नसों में सही पंप करें।

अध्याय 13

ठीक। सुई। मेरे लिए 2-0। ठीक है, हम शायद मोटे तौर पर वहाँ की तरह जाने वाले हैं। आगे बढ़ो और इस आदमी को बांधो। अब, यह थोड़ा तंग होने जा रहा है। और आपको मेरे लिए सभी शीर्ष भाग करने की ज़रूरत नहीं है। जब तक यह एक्स्ट्रापेरिटोनियल है, हम ठीक हैं। आगे बढ़ो और, क्या आप इसे प्राप्त कर सकते हैं, हाँ। क़ैंची। और बस इसे एक साथ आते हुए देखें, हाँ। फिर मैं लेने जा रहा हूं, क्या मैं फेशियल क्लोजर के लिए इतनी बड़ी सुई पर दो नंबर देख सकता हूं? मैं इसे चलाने जा रहा हूँ। ठीक है, इसलिए याद रखें कि हम दोनों हाथों के बारे में हमेशा कुछ न कुछ करते हुए बात करते हैं। देखें कि क्या आपके हाथ ने अभी ऐसा किया है, अब अपना बायां हाथ लें, उसे खींचें। ठीक है, टी-बर्ग, कृपया। मैं इस तरफ ध्यान रखूंगा, हां। हम्म-हम्म। ठीक है, मुझे लगता है कि यह अच्छा रहेगा। चलो बस एक सेकंड के लिए वहाँ रुकते हैं। अब, हम अपना तौलिया निकाल लेंगे। मैं हमेशा इसका उपयोग मेरी मदद करने के लिए करता हूं। नहीं, इतनी मेहनत मत करो। नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं। आप खींचने जा रहे हैं ... यह ऊपर? यह आदमी यहाँ। और मेरा पक्ष यहाँ। हाँ। और फिर, मैं इसे वहां धीरे से ऊपर लाने जा रहा हूं। हाँ, बहुत मुश्किल मत खींचो। मैं इस तरह से वापस आने वाला हूँ, रुको। आप इस आदमी डाल करने के लिए जा रहे हैं? हाँ। उसे बांध दो। मम-हम्म। दो सुई वापस। ठीक है, कृपया, क्या मुझे दो धन दिखाई दे सकते हैं? मैं देखूंगा कि आपको यहां क्या मिला है। देखते हैं कि आप हमें दिखा पाते हैं या नहीं। मैं आपको उस रंध्र के दोनों ओर रखने जा रहा हूं, इसलिए मैं नहीं चाहता कि आप रंध्र को बगर की तरह बढ़ाएं।

अध्याय 14

ठीक है, तो अब आप देख सकते हैं कि सब कुछ बंद का एक अच्छा दृश्य है। कृपया, क्या मैं जाल देख सकता हूँ? ठीक है, तो यह 30 से 30 मध्यम वजन वाले पॉलीप्रोपाइलीन जाल होगा। अक्सर, मैं हमेशा हीरे के रूप में जाल का उपयोग करता हूं। मुझे लगता है कि इस स्थिति में मैं इसे एक वर्ग के रूप में उपयोग करने जा रहा हूं। तो, यह आप यहाँ देखेंगे कि सुगरबेकर के साथ पूरी समस्या है जैसा कि वर्णित है, जब हम सभी तरह से प्राप्त करना चाहते हैं, उफ़, उफ़, उफ़... जब हम वहां से बाहर निकलना चाहते हैं, तो आप देखेंगे कि रंध्र जाल को थोड़ा सा बकसुआ बनाता है। मैं वापस आऊंगा और एक मिनट में इससे निपटूंगा। मम-हम्म। तो इस तरह एक सामान्य सुगरबेकर जैसा दिखता है। हमें जाल चारों ओर मिल गया है, लेकिन यहाँ की तरह यह सब झुक गया है, है ना? और रेट्रोमस्कुलर शुगरबेकर के साथ यही समस्या है जैसा कि पहले वर्णित है। तो हमारा संशोधन, हम इसे कीबेकर कहते हैं, क्या हम इसे वहीं लाने जा रहे हैं, ठीक है? हमारे पास पर्याप्त जाल होगा। इसलिए मैं रंध्र को देख रहा हूं और मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इसके ठीक ऊपर अपना रास्ता काट रहा हूं। मैं खुद को थोड़ा क्रूसिएट देने जा रहा हूं। तो आप देखते हैं कि मैं इस हिस्से को रखकर शुगरबेकर के अपने सिद्धांतों को बनाए रखता हूं। लेकिन अब कीबेकर यह है कि मैं जाल ले रहा हूं और मैं इसे पीछे की ओर लपेटने जा रहा हूं। हम इन पूंछों को एक साथ नहीं बांधते हैं, हमें लगता है कि इससे अधिक क्षरण हो सकता है। और फिर, हम इसे थोड़ा सा ट्रिम कर देंगे। तो फिर, पूंछ अब पीठ के चारों ओर लिपटे हुए हैं। तो हमारे पास खुद को बाद में एक कीहोल और यहीं एक शुगरबेकर है, और यही इसे कीबेकर का नाम दे रहा है। ठीक है, हम सिर्फ ट्रिम करेंगे - कैंची। मैं अगली बार नाली लूँगा, प्लीज। आप ट्रोकार पर रहने के लिए करना चाहते हैं? हाँ, ट्रोकार पर रहता है, हाँ। ठीक।

अध्याय 15

इसलिए यह अब आपके पास है। हम ले लेंगे ... और मैं हमेशा नाली को विपरीत दिशा में रखता हूं। उन दोनों, अगर मुझे दो की जरूरत है। मुझे लगता है कि उसके लिए, एक करेगा। मेरे लिए वहाँ प्रकाश रखो। क़ैंची। वापस शार्प करें। हम एक टॉन्सिल लेंगे? और फिर वह दो क्रिल्स लेगा।

अध्याय 16

क्या हम थोड़ा टी-बर्ग कर सकते हैं? मैं इस तरफ जाऊंगा, आप उस तरफ जाएंगे। कृपया, दो क्रिल्स, नंबर 1 पीडीएस दें। इसके बारे में सोचो। क्या यह सबसे अच्छा है जो आप कर सकते हैं? नहीं। थोड़ा वापस आ जाओ। नहीं, नहीं, ठीक से वापस आओ ... तुम वहाँ जाओ, है ना? नहीं, आप इसे अवरुद्ध कर रहे हैं, नहीं, नहीं। आप इसे देखते हैं, है ना? बोनी। क्या आपके पास स्नैप है? धन्यवाद। अगर मैं इसे चलाता हूं तो मैं हमेशा 11 करता हूं। क़ैंची। आगे बढ़ो और मेरे पीछे आओ। समझ? कुंजी हमेशा सेटअप, सेटअप, सेटअप होती है। यही कारण है कि आप एक तरह से, यहां तक कि सहायता कर रहे हैं, क्या आप सर्जरी में आते हैं कि यह सब आसान बनाने के बारे में है, है ना? नहीं, मैं संघर्ष करने से इनकार करता हूं, मैं बस नहीं करूंगा। मैं एक मिनट लूंगा। जैसे ही मैं खुद को पाता हूं, और इसके माध्यम से अपना रास्ता बनाने की कोशिश करने के बजाय स्थिति को ठीक करने की कोशिश करता हूं। तो यह मानसिकता की तरह है, मैं इसे कैसे आसान बना सकता हूं? और यहाँ मैं नीचे से शुरू कर रहा हूँ क्योंकि ये सिलाई रंध्र के करीब पहुंचने वाली हैं। इसलिए मैं उन्हें देखना चाहता हूं। इसलिए मैं उस रंध्र के ऊपर अच्छी तरह से समाप्त करना चाहता हूं क्योंकि आपके काटने, आपके द्वारा लगाए गए आखिरी कुछ काटने को उजागर करना कठिन होता है, इसलिए आप कभी भी वहां नहीं रहना चाहते जहां यह खतरनाक है। चलो इन लोगों को वहाँ ले आओ। कृपया, हम टेबल समतल कर सकते हैं। यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। टेबल नीचे, बस एक स्पर्श। यह बढ़िया है। सिर्फ वीडियो उद्देश्यों के लिए। दूसरा, इस पूरे मामले की तरह, यदि आपने देखा, तो मैं लगातार बिस्तर की स्थिति को आगे बढ़ा रहा हूं, हमेशा अपने जोखिम को अधिकतम करने की कोशिश कर रहा हूं, विसरा को रास्ते से हटा दें। और मैं पेट बटन पर कभी खत्म नहीं होऊंगा क्योंकि यही वह जगह है जहां अच्छे काटने के लिए हमेशा मुश्किल होता है। तो यहाँ, मैं निश्चित रूप से इससे ऊपर आना चाहता हूँ। मम-हम्म। उसके पास थोड़ा गर्भनाल हर्निया था, जिससे हमें मिडलाइन घटक मिलता है। ठीक है, वह एक सिलाई ले लेंगे। बहुत ज्यादा हथियाना और फिर से पकड़ना, यार। जाओ, एक बार। कोशिश। बहुत ज्यादा ओम्फ, ओम्फ की तरह, बस इसे सही समय पर पकड़ो, पहली बार। इसे नीचे सेट करें और टाई करें। पूंछ को बहुत छोटा मत बनाओ। इसे बहुत छोटा मत करो, इसे अपने आप पर कठिन मत बनाओ। जाने के लिए बहुत दूर। और महत्वपूर्ण बात यह है कि हमारे पास इन रोगियों को चिह्नित किया गया है, हमेशा इसे दूसरी तरफ ले जाने में सक्षम हो। बाएं रंध्र को दाईं ओर ले जाना बहुत कठिन है। इलियोस्टोमी को बाईं ओर ले जाना कठिन है। खासकर यदि आप किसी भी प्रकार का शुगरबेकर दृष्टिकोण या कीबेकर करना चाहते हैं जैसा कि हमने आपको यहां दिखाया है। तो आपको इसके बारे में सोचना होगा। यदि, कभी-कभी यदि आपको ऐसा करना है, तो यह सिर्फ एक कीहोल होना चाहिए, जो शायद ठीक भी है या किसी और चीज जितना अच्छा है। मुझे लगता है कि समय बताएगा कि कीबेकर कितना अच्छा है। मैं एक 2-0 प्रोलीन लेंगे, कृपया। उन्हें बांधो, हाँ। और बस, दोस्तों। हम त्वचा को बंद करने जा रहे हैं और किया जा रहा है। सुई वापस।

अध्याय 17

इसलिए उसे एनपीओ होना चाहिए। ठीक। इन लोगों को पोस्ट-ऑप के प्रबंधन के बारे में एक छोटी सी बात, आमतौर पर उस एंगुलेशन में थोड़ी शुरुआती बाधा की तरह होती है, और इसलिए आप इन लोगों के साथ धीमी गति से जाना चाहते हैं। वे नहीं करते हैं, उन्हें फास्ट-ट्रैक नहीं किया जाना है। क्या आप उन्हें चाहते हैं, क्या आप चाहते हैं कि हम एक एनजी डालें? नहीं नहीं। मुझे नहीं लगता कि उसे इसकी जरूरत है। आगे बढ़ो और यहीं काटो। और बल्ब, और 3-0, 4-0। मैं 3-0 क्रोमिक्स लूंगा। ठीक है, दोस्तों।

अध्याय 18

ठीक है सब लोग, तो उम्मीद है कि आपने ऑपरेशन का आनंद लिया और आपको पैरास्टोमल हर्निया के बारे में थोड़ा सीखने को मिला। फिर, बस पुनरावृत्ति करने के लिए, मुझे लगता है कि नंबर एक, हमें एक्सपोजर प्राप्त करने के लिए एक उचित चीरा लगाने की आवश्यकता है। फिर से 33 के बीएमआई के साथ, उस चीरे को काफी बड़ा होना चाहिए और इसे हमेशा तौला जाना चाहिए कि क्या आप एक खुला या न्यूनतम-इनवेसिव दृष्टिकोण चुन रहे हैं। जैसा कि आपने देखा, क्योंकि हमें एक मिडलाइन बनाना था, हालांकि उसके पास एक छोटा गर्भनाल दोष था, हम पीछे के म्यान को नीचे ले जाकर पूरी मिडलाइन को कवर करने में सक्षम थे। दूसरी तरफ, अगर अत्यधिक तनाव था, तो मैं हमेशा दाईं ओर भी एक टीएआर कर सकता था या यदि कोई मिडलाइन घटक भी था। अन्यथा, रंध्र के पक्ष में, आपको वह कीबेकर-प्रकार का दृष्टिकोण देखने को मिला जहां हम उत्कृष्ट कवरेज प्राप्त करने के लिए जाल के चारों ओर पार्श्व भट्ठा के साथ शुगरबेकर करने में सक्षम हैं। जैसा कि हमने ऑपरेटिंग रूम में बात की थी, जाल के साथ इन ऑपरेशनों के साथ हमेशा संतुलन होता है। और यह सच है कि कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप किस जाल का उपयोग करते हैं, जहां जाल को आंत्र के संपर्क में आना चाहिए। और रोगियों के लिए यह समझना महत्वपूर्ण है। तो हमेशा छेद को बहुत ढीला नहीं बनाने का संतुलन होता है जहां वह है, वे अनिवार्य रूप से पुनरावृत्ति प्राप्त करने जा रहे हैं, और इसे बहुत तंग नहीं बना रहे हैं या सुगरबेकर के साथ बहुत दूर नहीं है, जहां अंततः आप एक क्षरण या संभावित प्रारंभिक बाधा प्राप्त करने जा रहे हैं। लेकिन महत्वपूर्ण बात यह है कि जब भी आप शुगरबेकर या कीहोल कर रहे होते हैं, तो उस आंत्र के चारों ओर हमेशा एडिमा होती है। तो पोस्ट-ऑप प्रबंधन, आपको इन रोगियों के साथ धैर्य रखना चाहिए। और फिर, हम हमेशा उनमें एनजी ट्यूब नहीं डालते हैं, लेकिन हम इंतजार करेंगे, कम से कम गैस तक प्रतीक्षा करें, अगर मल नहीं। और हम इन रोगियों को ईआरएएस कार्यक्रम में नहीं डालते हैं। लगभग 20% को एक इलियस मिलेगा। और इसलिए सबसे महत्वपूर्ण बात, हमें बस धैर्य रखने की जरूरत है। मरीजों को यह समझने की जरूरत है और कम से कम 5- से 7-दिन की लंबाई के लिए योजना बनाएं जब तक कि सब कुछ बहुत अच्छी तरह से न हो जाए। अन्यथा, यह ऑपरेशन के लिए है। सिंथेटिक जाल की पसंद, हमने इस पर बड़े पैमाने पर प्रकाशित किया है, हम एक मध्यम वजन वाले पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग करते हैं। मेरे कुछ साथी भारी वजन वाले जाल के साथ प्रयोग कर रहे हैं। लेकिन फिर, मुझे लगता है कि डेटा अभी मध्यम वजन वाले जाल का समर्थन करता है। और फिर, सब कुछ की तरह, ये सभी जाल मिट सकते हैं, लेकिन हमने इसे जैविक जाल या अवशोषित सिंथेटिक की तुलना में अधिक नहीं देखा है। तो हमारी पसंद स्थायी सिंथेटिक जाल है। और बस। मुझे आशा है कि आपने इसका आनंद लिया होगा।