Offene parastomale Hernienreparatur mit der KeyBaker-Netzplatzierungstechnik

KAPITEL 1

Okay, Leute, mein Name ist Michael Rosen. Ich bin Professor für Chirurgie am Lerner College of Medicine in der Cleveland Clinic in Cleveland, Ohio. Ich werde heute mit euch einen offenen Fall von parastomaler Hernie teilen. Ich denke, dieser Fall kann uns viel über die Bauchwandrekonstruktion lehren, einige der Herausforderungen, die mit Patienten verbunden sein können, die während der Bauchwandrekonstruktion ein Stoma haben, und einige der Optionen und einige der innovativen Methoden, mit denen wir versuchen, die Rezidivraten bei dieser Art von Hernien zu reduzieren. Es gibt auch einige, wir werden darüber diskutieren, was die beste Option ist, ob sie minimalinvasiv oder offen ist, und wie man einige dieser Herausforderungen im Operationssaal bewältigen kann. Also, nun, zuerst fangen wir an, über den Patienten zu sprechen. Bei dieser Patientin handelt es sich also um eine 79-jährige Frau mit COPD. Sie ist ein wenig übergewichtig. Ihr BMI liegt bei 33. Und ich denke, Sie werden das wahrscheinlich im Operationssaal sehen, einige der Herausforderungen bei der Operation von Menschen mit etwas mehr Adipositas. Ihre Vorgeschichte war, dass sie in jungen Jahren mehrere komplizierte Geburten hatte und eine rektovaginale Fistel hatte, und sie hatte drei bis vier lokale Vorschublappen, die letztendlich alle versagt haben. Und vor etwa zwei Jahren hatte sie eine laparoskopisch assistierte Endkolostomie, bei der das Sigma geteilt wurde, um nicht viel Resektion zu machen. Es kann also sein, dass wir einige dieser Herausforderungen im Operationssaal finden, wenn es darum geht, das distale Segment zu entfernen. Und das alles laparoskopisch. Und jetzt hat sie einen ziemlich großen parastomalen Leistenbruch. Wir werden uns jetzt ihren CT-Scan ansehen, um einige der Herausforderungen zu besprechen, die wir sehen. Das ist also ihr CT-Scan. Wie ihr alle wisst, beginnt das mit der Brust und wenn wir runterkommen, werdet ihr sehen, dass ihre einzige Bauchoperation die Laparoskopie ist. Also keine anderen Narben als eine in ihrer Mittellinie. Und Sie können hier sehen, sie ist hier, sie hat einen kleinen Leistenbruch in ihrem Nabel, wo sie sich abgeschnitten haben, und Sie werden sie sehen, das ist ihr Sigma, eine parastomale Hernie - sie ist ziemlich groß, eine Menge Dünndarm darin. Sie können genau sehen, hier ist das abgeheftete distale Sigma. Und das ist in der Regel ein guter Hinweis darauf, dass die Dinge genau dort am Rand sein werden, wo diese beiden Dinge getrennt sind. Und noch ein kleiner wichtiger Punkt ist, wenn man ihren proximalen Dickdarm verfolgt, kann man sehen, dass er eine ziemlich umständliche Wurzel bildet. Und so ist eines der wichtigsten Dinge, die wir hoffentlich im Operationssaal zeigen können, wie wichtig es ist, das Sigma zu mobilisieren, damit wir unseren Sugarbaker-artigen Ansatz dafür anwenden können. Und dann wirklich nichts zu tief. Auch hier sollte immer überlegt werden, ob ein minimal-invasiver Ansatz sinnvoll ist oder nicht. Ich glaube, sie steht kurz davor. Sie hat einen ziemlich großen Defekt. Wissen Sie, das könnte man auch als laparoskopischer Zuckerbäcker machen, keine Frage. In meinen Händen ist es auf diese Weise etwas weniger reproduzierbar. Ich denke, meine Rezidivrate ist auf diese Weise etwas höher. Daher bevorzuge ich es normalerweise, dies durch einen offenen Schnitt zu tun. Aber man muss auf jeden Fall berücksichtigen, dass wir bei diesem Patienten jetzt einen Mittellinienschnitt vornehmen, um einen parastomalen Herniendefekt zu beheben. Und eine der Möglichkeiten, wie wir versuchen, das anzupassen, ist, dass wir auf der anderen Seite eine retromuskuläre Dissektion durchführen, damit wir die Mittellinie mit unserem Stück Netz abdecken können. Aber auch hier gilt, dass all dies als Vor- und Nachteile abgewogen werden muss, um den besten Ansatz für diese Patienten zu finden. Was wir also im Operationssaal erwarten werden, ist, dass wir mit dem Fall beginnen und einen Mittellinienschnitt vornehmen werden. Es ist wichtig, dass die Patienten verstehen, dass dieser mehrere Zentimeter über dem Nabel verlaufen muss, um genügend Platz für die Arbeit über dem Stoma und unter dem Stoma zu haben, während wir um das Stoma herum arbeiten. Denn eine der einzigartigen Herausforderungen bei retromuskulären Operationen besteht darin, das Stoma oben in der Bauchdecke zu lassen, nämlich dass Sie in der Lage sein müssen, die retromuskuläre Ebene zu präparieren, ohne den dortigen Darm zu verletzen. Sie können es einfach abbauen und dann wieder hochbringen. Das ist eine weitere völlig akzeptable Art, dies zu tun. Ich bevorzuge, wenn möglich, es oben zu lassen, weil es das Gehäuse wirklich sauberer, kontaminierter, fast sauberer hält, als wenn man es abbaut und wir normalerweise synthetisches Netz verwenden, was ein bisschen mehr Risiko für Wundmorbidität und damit verbundene Herausforderungen darstellt. Aber das sind alles Dinge, die eine Art Spielzeitentscheidung sein können, je nachdem, was wir sehen und wie schwierig es ist, alles außerhalb des Stomas zu bekommen. Meistens reduzieren sich die Dinge ziemlich leicht. Wir werden sehen, was wir im Operationssaal sehen. Und dann geht es bei vielem wieder nur um Traktion, Gegenzug, Freilegung der Bauchdecke. Und dann die andere Sache, wir haben ziemlich viel Erfahrung mit parastomalen Hernien. Und wenn dies veröffentlicht ist, werden Sie hoffentlich sehen, dass wir kürzlich eine randomisierte Kontrollstudie mit 150 Patienten mit Stoma abgeschlossen haben, die auf ein retromuskuläres Schlüsselloch oder ein retromuskuläres Sugarbaker-Verfahren randomisiert wurden, und eine zweijährige Nachbeobachtungszeit, und fast 92 % der Patienten waren verfügbar. Und leider war die Rezidivrate die gleiche. Sie lag bei etwa 16 bis 18 % in jedem Arm. Es ist also wirklich kein Vorteil, dafür das eine oder das andere zu tun. Und so hat unsere Gruppe seitdem den retromuskulären Sugarbaker-Ansatz in etwas umgewandelt, das wir KeyBaker nennen. Und das nutzt im Grunde genommen sowohl den Schlüsselloch-Ansatz als auch den Sugarbaker-Ansatz. Und wenn im Operationssaal alles gut geht, werden Sie hoffentlich sehen, dass ich das Stoma oben lasse, ich mache meine retromuskuläre Dissektion, ich arbeite um das Stoma herum, und dann mache ich einen seitlichen Schlitz in der hinteren Rektusscheide und im Peritoneum etwa fünf bis sieben Zentimeter, schließe ihn wieder nach oben, so dass mein Stoma allmählich S bildet. und wenn wir dann das Netz einsetzen, wird das den Sugarbaker vollenden. Aber oft, wenn man dabei aufhört, und das ist es, was unserer Meinung nach bei dem ursprünglich beschriebenen retromuskulären Sugarbaker falsch war, ist es fast wie ein Rollkragenpullover, bei dem sich das Netz am Darm zusammenzieht und man nicht wirklich eine seitliche Abdeckung hat. Also haben wir eine Modifikation vorgenommen, bei der wir das Mesh aufgeschlitzt und dann die Schwänze um die Rückseite gewickelt haben, um ein echtes Schlüsselloch zu schaffen. Das kann man auch machen, wenn man das Stoma entfernt, man könnte dann einen kleinen Kreuzschnitt im Bauchfell machen und dann einen kleinen Kreuzschnitt in das Netz, es dort hindurch nach oben bringen und dann den Zuckerbäcker machen lassen. Es ist also sowohl ein Schlüsselloch im Wesentlichen am Peritoneum als auch ein Sugarbaker in der Muskelöffnung, da es durch die vordere Bauchdecke hinausgeht. Und das wäre mein Plan. Natürlich können sich bei jeder Operation die Dinge ändern. Wir können mit unterschiedlichen Befunden kommen, wir müssen das Stoma in den Griff bekommen. Und ich würde sagen, das letzte Stück, wie Sie es im Operationssaal für all diese Patienten sehen werden, markieren wir mit mindestens einer gegenüberliegenden Seite und vorzugsweise einer Seite darüber. Ich weiß zufällig, dass dieser Patient nur eine Wahl für die andere Seite hatte, und das wäre für mich nicht ideal, denn das Sigma an die rechte seitliche Bauchdecke zu bringen, ist schwierig für einen KeyBaker oder sogar einen Sugarbaker. Und das Gleiche gilt, wenn Sie ein Ileostoma auf die linke Seite bringen, was Ihre Fähigkeit einschränkt, den Darm zu winkeln. Also nochmal, wenn ich gezwungen bin, es auf die eine Seite zu bringen - auf die andere Seite, mache ich oft einfach ein Schlüsselloch in dieser Umgebung. Das war's also für diesen Patienten. Das ist es, was uns durch den Kopf geht. Wir werden die Operation durchführen und zurückkommen und darüber sprechen, was wir herausgefunden haben.

KAPITEL 2

Also eine Sache, wissen Sie, sie hat hier keinen Schnitt, also ist es ein bisschen, wissen Sie, könnte das ein MIS-Ansatz sein? Der Grund, warum es sich nicht um einen MIS-Ansatz handelt, ist, dass die Hernie hier endet. Es ist wirklich hart und das Loch ist ziemlich groß. Es ist nicht unmöglich, dies minimalinvasiv zu tun, aber es ist einfach nicht ideal. Ich denke also, dass dies ihre beste Chance auf eine gute Reparatur ist. Es könnte sein, dass wir am Ende nur einen einseitigen Retrorektus hier und TAR dort machen. Wir werden sehen, wie es läuft. Aber Sie brauchen einen Einschnitt, der groß genug ist, um diese Biegung zu machen. Wenn Sie das also offen machen wollen, müssen Sie sich verpflichten, es offenzulegen. Andernfalls gibt es keine Möglichkeit, dass Sie das Stoma angemessen bekommen. Adsons Pickup mal zwei. Aber wenn es sich um ein kleineres, isoliertes Stoma handelt, das mir gegenüber gehalten wird, dann wäre das, denke ich, ein guter Kandidat für den MIS-Ansatz. Sehen Sie, wie die Hernien hier schon? Ja, ich verstehe. Trockene Runde, bitte. Bleiben Sie drauf. Komm mal hoch. Was glaubst du, was du mit der anderen Hand machen wirst? Rein und ziehen, in Ordnung? Siehst du, siehst du? Nur ein bisschen. Alles läuft reibungsloser. Das ist der Bauchnabel dort. Loslegen Sie los und ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Großer Schwamm hinein und hochheben. Bitte schön. Sie können immer den Bauchnabel verwenden. Es ist wie ein Orientierungspunkt, um manchmal zu betrügen. Sehen Sie, wie Sie ein bisschen effektiver sein können? Du denkst nicht ganz wie ein Chirurg, oder? Wie, das ist der Leistenbruch, also schütze ihn, oder? Man ist irgendwie da, aber man denkt sich nicht: "Okay, was kann ich tun, um diese Operation durchzuführen?" Du hoffst nur passiv, dass ich dich dorthin bringe. Bovie. Es ist so, wie wenn du zuschaust, wenn du operierst, ist es fast so, als wären meine Hände dir im Weg. Ich versuche dir so sehr zu helfen. Du wirst mich nie nur irgendwie desinteressiert sehen. Ich versuche, es besser zu machen. Und das oft - genau dieser Antrieb ist es, der dich zu einem guten Chirurgen macht und nur um jedes kleine bisschen kämpft. Lass mich dich korrigieren, weil du nicht das Richtige tust, als nichts zu tun. Okay. Okay, T-berg, bitte. Ziehen Sie hier. Fertig. Das ist gut. Geht es dir gut? Und dann ist da noch der Bruchsack. Und wir werden versuchen, in der Mittellinie zu bleiben und nicht in diesen Leistenbruch abzudriften. Kommen wir hierher. Wir sind uns der Blase immer bewusst. Wir nehmen es in Schichten. Okay, ja, halt mal. Hier wird also der Leistenbruch sein. Ein paar Kochers, bitte. Bewege deinen Finger. Ja. Kocher genau dort.

KAPITEL 3

Also gut, Jungs, hier ist die parastomale Hernie. Wir werden dafür sorgen, dass das alles rauskommt. Und dann haben wir hier den Doppelpunkt. Und eine wichtige Kleinigkeit für das, was wir hier tun werden, ist, dass Sie diesen Doppelpunkt wirklich gut mobilisieren müssen, damit wir nicht einen Haufen dort oben lassen. Sie werden also sehen, ich werde wirklich versuchen, es ein wenig in Ordnung zu bringen. Sie brauchen keine redundanten Schleifen da drin? Ja und ich muss, wir werden das machen, was man einen KeyBaker nennt, wie wir es gerne nennen. Ja, ja. Und das ist eine Art Ausnutzung des Sugarbakers. Aber wir haben eine Studie, die wahrscheinlich veröffentlicht wird, wenn dies geschehen ist, die zeigt, dass der elektromuskuläre Sugarbaker wirklich nicht so gut oder nicht besser als ein Schlüsselloch funktioniert, also haben wir das modifiziert, um beides zu nutzen. Und wenn Sie sich die anderen Videos ansehen, werden Sie sehen, dass ich hier versuche, auf dieser Linie zu bleiben. Ich teile nicht nur Dinge auf. Wir werden also sowohl die Schlüssellochfunktion als auch die Sugarbaker-Funktion nutzen. Okay. Leider haben wir also den restlichen Darm, der in der Nähe ist. Das ist also das Distale, weil sie es gerade geteilt haben. Ich glaube nicht, dass sie viel Mesenterium reseziert haben. Wir werden also sehen, ob wir das tun müssen, um das zu tun, was wir tun müssen. Hier ist also das distale Sigmoid, richtig? Und vielleicht muss ich das ein bisschen mobilisieren. Ja, Bovie. Nur damit es sich hier abtrennt. Haben Sie eine Mandel? Und ein 2:0-Unentschieden. Also, diese Patientin, wir werden darüber sprechen und wir sprechen darüber, sie hatte eine rektovaginale Fistel. Das ist also ihr distales Sigmoid. Und weißt du, ich würde nicht tun, was wir tun werden, wenn es eine Schleife wäre. Es ist zu schwierig, diese als Schleife zu fixieren. Ich würde es zu einem Ende umwandeln oder etwas anderes machen. Also muss ich das aus dem Weg räumen, damit mein Netz funktioniert. Schere. Versuchen Sie das dort. Und die andere Art, ich kann es nicht genug betonen, das muss alles mobil sein. Man muss sich also Zeit nehmen und das mobilisieren und es ganz herum und mobilisieren, damit ich, wenn ich in der Bauchdecke arbeite, weiß, was sicher ist. Im Moment ist es also einer der wichtigsten Teile. Sie können keine Kompromisse eingehen, um diese hintere Kante zu bekommen. Ich denke, dass wir vielleicht nicht ganz am richtigen Ort sind. Das ist also die Haut, das ist der Rand deines Dings hier. Und dann sollte das ziemlich akzeptabel sein. Die Blutversorgung dieses Kerls ist der Ort, an dem ... Na gut, da ist der Kerl. Halten Sie dies genau hier. Ich werde das distale Segment nur ein wenig nach unten mobilisieren. Ziehen Sie etwas fester. In Ordnung, hier kommt ein Blutgefäß. Na gut, das sollte mir dort wohl entgehen, um das fallen zu lassen. Und dann muss ich hier eine schnelle Einschätzung abgeben, wie weit ich das für meinen eventuellen Sugarbaker schaffen kann. Und es sieht ziemlich gut aus. Wenn Sie das für den Sugarbaker-Aspekt sehen können, brauche ich das ganz dort. Und ich wirklich, wirklich, wirklich... Gleich hier, nimm deine Hand genau hier. Nein, hier entlang. Ja. Ich muss das loswerden. Nein, bringen Sie Ihre Hand effektiv dorthin. Sehen Sie, ich versuche, diese hintere Kante zu bekommen. Ich muss diese hintere Kante befreien, damit ich weiß, dass ich sicher bin, wenn ich hinten herumkomme. Ich werde diesen Weg jetzt gehen. Ich denke, das ist nur ein Bruchsack, um ehrlich zu sein. Okay. Und eine Sache, die man tun könnte, ist, es einfach abzubauen und dann wieder hochzubringen, aber für mich ist es ein bisschen sauberer, wenn wir es oben lassen. Also, wenn Sie hier zuschauen, richtig, wie ich jetzt weiß, werde ich in der Lage sein, diesen Darm zu nehmen und ihn hier oben zu bringen. Also werde ich vor meinem geistigen Auge behalten, ich möchte das ungefähr in der 2:00-Position. So wird mein KeyBaker also sein. Und dann ist hier das Loch. Das wird wahrscheinlich auf diese Weise schließen. Und lassen wir den Darm da drüben stecken. Okay, irgendetwas auf Ihrer Seite? Nicht wirklich, oder? Kann ich bitte vier Kocher sehen? Ich nehme ein nasses blaues Handtuch. Du wirst diese beiden in diese Hand nehmen. Es tut mir leid, in dieser Hand. Diese Hand hält diese beiden. Okay. Und dann, könntest du uns die letzten beiden hochhalten, wenn es dir nichts ausmacht. Und dann machen wir unser blaues Handtuch. Okay, ich nehme bitte ein Lineal. Entspannen, entspannen, entspannen. Also sagen wir 7 mal 14. Okay, könnte er den Bookwalter-Posten übernehmen? Können wir bitte mit dem Bookwalter-Post helfen?

KAPITEL 4

Also gut, Leute, jetzt könnt ihr irgendwie sehen - da ist das Stoma, da ist der Leistenbruch. Das wird unser - Sugarbaker wird auf diese Weise abgehen. Kann ich bitte eine Bonney sehen? Das Schwierigste daran ist also, dass man in der Lage sein muss, diese Operation mit dem Stoma dort oben durchzuführen. Also, wisst ihr, um nicht stecken zu bleiben oder gefangen zu werden oder in den Darm zu gelangen, müsst ihr das tun, wie wir es in unserem anderen Fall getan haben, wenn ihr euch das Video anschaut, in dem wir den Feind einkreisen werden. George, kannst du das untere Licht reparieren? Dort? Ja, da. Hä? Nein. Also werden wir nach diesem Muskel suchen. Ich habe es genau dort verloren, also werde ich es hier oben noch einmal versuchen. Ja, los geht's. Und noch einmal, ich werde immer im Hinterkopf behalten, dass sich zwischen diesen beiden mein Stoma befindet. Ein Haufen Kochers, bitte. Und diese Kocher werden auch meinen Hernienbereich markieren. Noch einen Kocher, bitte. Also werden wir wieder eine seitliche Kante finden. Okay, ich suche nur nach einer kleinen Tasche da oben. Ich habe die Nervosität noch nicht ganz gesehen. Versuchen wir das hier. Okay, wir werden uns also irgendwie herumarbeiten. Ich bin noch nicht ganz so weit seitlich gekommen, wie ich sein möchte, weil ich meine Orientierungspunkte nicht ganz sehen kann. Aber weit unten kann man sehen, dass es einen minderwertigen epigastrischen und einige Interkostalen gibt. Darauf komme ich später zurück. Aber irgendwann muss ich da unten sein.

KAPITEL 5

Na gut, das sieht ganz gut aus. Ich werde sehen, ob ich es mit dem TAR hier an den Seiten schaffen kann. Mal sehen. Das sind wahrscheinlich ihre Nerven hier. Und ich möchte mir eine Sekunde Zeit nehmen und sicherstellen, dass ich seitlich genug bin. Da ist ein Nerv. Denn wenn ich das nicht tue, werde ich anfangen, einen Haufen Löcher zu bohren, und es wird sehr schnell sehr kompliziert. Es gibt also wahrscheinlich genau hier einen Hauptbremsnerv und das ist ein hinterer Ast. Das ist ein echter Nerv, ich kann ihn rüberschieben. Ich bin also ziemlich gut da draußen. Also werde ich weitermachen und meinen hinteren Hammer direkt vor diese Nerven halten. Sie können sehen, dass ich recht habe, wo wir den transversalen Bauchmuskel verlieren. Na bitte. Sie können sehen, dass es ein Peritoneum gibt. Also schleichen wir uns einfach an diesen Kerl heran. Und ich kann es nicht genug betonen, der Schlüssel ist nicht, was hier passiert, sondern meine linke Hand, die alles glättet und für Gegenzug sorgt. Na bitte. Kann ich bitte einen Kittner sehen? Ich werde versuchen, diese kleine Stelle hier zu bearbeiten. Das ist wirklich gut. Ich weiß nicht, ob ihr das sehen könnt oder nicht, aber das ist die hintere Hülle und das ist das Peritoneum. Und es scheint, als wären wir genau hier im Bauchfell, aber sehen Sie, dass es dort einen transversalen Bauchmuskel gibt, also sind wir es eigentlich nicht. Rechter Winkel. Wir waren auf dem faszialen Teil des transversalen Bauchmuskels, also muss ich darunter kommen, los geht's. Um mich auf das Bauchfell zu bringen. Kannst du den Kerl dorthin bringen, George? Schau, ob du mich anregen kannst. Sie können sehen, dass es eine zusätzliche Ebene gibt. Kannst du das da hinten sehen? Gehen Sie einfach auf halbem Weg. Okay, lass mich diesen Typen hier sehen. Ich werde weiter daran arbeiten, hinter das Stoma zu kommen. Und jetzt werde ich genau hier um die Rückseite des Stomas herum sein. Ich werde mir einfach einen Schwamm da hinten lassen. Das wird mein Ziel sein, wenn ich wieder zu mir komme. Und wenn Sie das sehen können, wird da mein untergeordneter Epigastrischer hier oben sein. Ich weiß also, wenn ich das etwa einen Zentimeter seitlich davon oben lasse. Und wenn Sie es hier erkennen können, sehen Sie, dass es sich tatsächlich um eine bogenförmige Linie handelt. Ich weiß also, dass ich mich unterhalb der bogenförmigen Linie befinde. Ich könnte also die Vorteile der Anatomie nutzen und das genau hier wissen, wenn ich nur eine Schicht schneide... Viele Leute denken, dass es hier keine weitere Schicht gibt, aber es gibt sie. Wenn ich nur diese Transversalis-Faszie durchschneide... Ich kann mich wieder nach oben arbeiten. Und jetzt, unterhalb der bogenförmigen Linie durch die Faszie transversalis, kann ich in meiner Ebene sein. Und dort, wo ich war, wird mein Schwamm genau dort sein. Ich kann es fühlen. Ich weiß nicht, ob ihr es sehen könnt, aber es ist genau da. Und ich werde runter kommen - auf meinen Psoas, der genau hier sein wird. Und dann ist da noch mein rundes Band. Ich mache Clips, bitte. Denn da ist mein inferiorer Epigastricus. Große Clips. Und los geht's. Jetzt habe ich das Becken und bin um den Hintern herum. Und hier habe ich tatsächlich ein bisschen Glück, denn es ist durch die hintere Rektusscheide. Also, sehen Sie, okay, nur damit sich alle orientieren, das ist Retrorektus, und ich werde meine TAR abschließen. Ich habe das Stoma in meinen Fingern, da ist mein Schwamm. Damit ist das abgeschlossen. Jetzt bin ich also ganz um das Stoma herum und dann muss ich nur noch meine Flugzeuge zusammenschließen.

KAPITEL 6

George, halte das genau hier. Kannst du das Licht auch reparieren? Und jetzt, da ich das Stoma mobilisiert habe, flippen die Leute irgendwie aus, sie fangen an, Herniensäcke zu resezieren und so. Das würde ich nicht tun. Was ich tun würde, ich würde es einfach öffnen. Jetzt sehe ich also den Darm. Ich sehe die Ränder meines Leistenbruchs. Ich habe am Anfang alles sehr gut für genau diesen Moment mobilisiert. Ich komme an den Rändern entlang ganz nach unten. Ich kontrolliere den Darm. Ziehe den Darm zu dir heran. Also nochmal... Benutze einfach deinen Finger, ziehe einfach daran. Nochmals, richtig, ich komme direkt an den Rändern entlang und der Leistenbruch ist hier oben. Und siehst du, da ist meine andere Seite, also mache ich einfach weiter. Lassen Sie alles los. Und deshalb musstest du dieses Stück Darm am Anfang so gut mobilisiert haben, damit es sicher ist. Und wenn Sie jetzt schauen, richtig, wir sind den ganzen Weg zurück. Den ganzen Weg hierher. Und hier ist mein Stoma, frei von all dem.

KAPITEL 7

Um also meinen KeyBaker zu machen, der halb Schlüsselloch, halb Sugarbaker ist, und einfach um es für alle zu demonstrieren, haben wir aufgehört, nur Sugarbaker zu machen, retromuskulärer Sugarbaker, welches Paper auch immer irgendwann veröffentlicht wird. Es zeigt sich nicht besser als ein Schlüsselloch. Also haben wir uns entschieden, beides zu kombinieren, und es ist eine Modifikation, die wir KeyBaker nennen, bei der wir einen seitlichen Schlitz machen und den Darm mit Zuckerbäcker versehen, aber dann diese seitliche Öffnung mit einem Schlüsselloch versehen. Um das zu erreichen, muss also alles sehr gut aufeinander abgestimmt sein. Wie Sie jetzt sehen können, befinden wir uns alle an einem Ort. Also, George, du wirst das hier abhalten. Und denken Sie daran, dass ich sagte, dass ich etwa in der 2:00-Position gehen möchte, damit sich dieser Darm auslegt. Also halt, lass mich diesen Weg hinaufgehen. Also werde ich jetzt machen, ich nenne das wie eine VY-Vorschubklappe. Ich werde in nur einer Sekunde ein 3:0 Non-Pop nehmen. Und ich möchte das so seitlich wie möglich machen. Aber ich denke, dass diese Überschneidung wirklich entscheidend ist. Wissen Sie, ich meine, ich meine, man will so viel wie möglich gehen, aber es gibt einen kleinen Kompromiss zwischen Überlappung und Erosion. Sie wissen also, dass man für den Darm nur so weit gehen kann. Ich mag es, es bis zum Retroperitoneum zu bringen, wenn ich kann. Eine andere Sache, die Sie tun können, wenn Sie möchten, ist, dass Sie das Stoma nach unten nehmen und hier einfach einen Kreuzschnitt durch ein Kreuz in der hinteren Hülle machen, loslassen, und es nach oben bringen. Und dass das manchmal sogar ein bisschen schöner von einem KeyBaker ist. Jetzt könnt ihr also sehen, dass ich mich hier eingerichtet habe. Ich nehme das 3:0 Non-Pop in nur einer Sekunde. Und ich werde das einfach zurückbringen, um diese beiden Löcher auszugleichen. Und jeder fragt sich immer, wie eng das ist. Ich habe nicht die perfekte Antwort auf diese Frage, aber Sie wollen es festhalten. Dies ist ein weiterer Hindernispunkt, den Sie haben können. Halten Sie den Darm mit den DeBakes hoch, vielleicht mit DeBakeys. Denn das ist im Wesentlichen ein Knickpunkt. Heben Sie es einfach an. Mal sehen, ob es zu eng ist oder nicht. Wenn ich das zu eng mache, würde ich wahrscheinlich meinen Schlitz nur seitlich ausdehnen. Kann ich drei sehen, den Schwanz abschneiden, kann ich drei PDS Nummer 1 auf der nicht ganz so großen Nadel sehen? PDS? Ja. DeBakeys für mich. Halt mich, folge mir. Und wir werden das einfach wieder hochfahren lassen, und das wird uns unseren Tunnel für den Sugarbaker geben. Sie können sehen, wir haben dort gut fünf, sechs Zentimeter Tunnel. Das sollte also hoffentlich reichen. Und nochmals, ich denke, du willst so viel wie möglich. Aber denken Sie immer daran, dass ein Sugarbaker im Wesentlichen ein Gleichgewicht zwischen Erosion und Wiederkehr ist, das Gleiche gilt für ein Schlüsselloch, und es ist unmöglich, es perfekt zu treffen. Wenn du sie alle groß machst, wirst du nie eine Erosion haben... Nadel abschneiden, zusammenbinden. Aber es kann sein, dass es zu einer Reihe von Wiederholungen kommt. Wenn Sie es zu klein machen, werden Sie eine schreckliche Erosion haben. Schere. Also, nur um euch eine andere Sicht darauf zu geben, wie das aussehen wird. Das kommt also aus dem Darm, es geht dorthin, geht hinein. Ich werde meinen Sugarbaker hier anhalten lassen und meinen KeyBaker dort ganz hinten umwickeln. Und das Problem mit dem Sugarbaker, wie er beschrieben wird, ist, dass man hier ein Rollkragenproblem bekommt, bei dem er sich zusammenballt und man seitlich freiliegt.

KAPITEL 8

Kann ich bitte das Lokal sehen? Also machen wir ganz schnell einen TAP-Block. Lokal. Okay.

KAPITEL 9

In Ordnung, lassen Sie mich kurz darüber nachdenken. In Ordnung, also werden wir vielleicht versuchen, es ein wenig mehr zu betonen, indem wir es auf diese Weise rüberbringen. Ich nehme die Naht, und sie werden die Nummer eins sein. Ein kleiner Trick dabei ist, zuerst die Naht zu legen, die dem Darm am nächsten ist. Das Gleiche gilt, wenn Sie es minimalinvasiv machen. Viele Leute nähen gerne darauf hin, aber das Problem ist, dass man das ist, was man in den Darm treffen könnte. Du willst also den Darm am besten sehen und manchmal kannst du ihn nicht ganz so gut sehen. Mm-hmm. Schnappy. Noch ein Stich. Nadel zurück. Das sieht ziemlich gut aus. Halte diesen Kerl fest. Ich nehme eine Bonney, bitte. Nadel zurück. Dann können wir es noch einmal überprüfen, um sicherzustellen, dass wir zufrieden sind. Mm-hmm. Passt also ein Finger. Ich mag es auf der gemütlicheren Seite. Und so nur um es noch einmal zu wiederholen, denn es könnte ein wenig schwer zu sehen sein, ohne das - so gut der Rückzug, wie wir es haben, aber das Netz wird so aussehen. Ich werde es hier richtig hinbekommen, ich werde das Netz aufschlitzen und meine Schwänze wie ein echtes Schlüsselloch umwickeln, nicht wie ein Kreuzband, okay? Aber du hättest ein Kreuz machen können, wenn du es hier hochgebracht hättest, aber dann muss ich den Darm nicht runterbringen. Jetzt fühle ich mich hier auf der anderen Seite einfach sehr schnell zurecht. Bin ich bereit, hier hinaufzugehen? Werde ich da oben zu verrückt werden? Ja. Jetzt kann man irgendwie sagen, dass ich meine Mittellinie dazu gebracht habe, zurück in die Mitte zu kommen, also werde ich wahrscheinlich keinen TAR auf der anderen Seite machen müssen. Ich werde einfach in der Lage sein, retrorektus zu gehen.

KAPITEL 10

Also, auf dieser Seite, weil wir nicht wirklich eine Mittellinienkomponente haben, geht es darum, Bonney, bitte, es geht darum, die Mittellinie zu verstärken, damit wir dort keinen Leistenbruch bekommen. Da sich meine hintere Hülle also schließen wird, werde ich hier wahrscheinlich einfach retrorektus gehen. Das wäre also nur eine einfache retrorektale Dissektion. Wir können uns öffnen... Machen wir einfach einen Abfluss und Parietene 30 x 30. Für das Mesh verwenden wir also ein mittelschweres Polypropylen. Wir haben viele verschiedene Studien durchgeführt. Ich denke, wenn ich diese Tasche erstelle, werde ich ein dauerhaftes Mesh verwenden. Wir haben es uns angesehen, es sieht nicht so aus, als ob die Wiederholungsrate immer noch hoch ist, unabhängig davon, welche Art von Netz Sie verwenden. Das gehört einfach dazu. Unsere Wiederholungsrate für Sugarbakers liegt bei etwa 15, 18%, was wir bei KeyBakers sehen werden. Wir evaluieren dies derzeit langfristig. Ehepaar Kochers. Noch eins. Sie können die Anatomie hier schön sehen. Da ist deine bogenförmige Linie. Wahrscheinlich gibt es hier Nervosität. Und nochmals, nur aus Gewohnheit, gibt es Ihren unteren Magen. Immer einen Zentimeter lateral davon sind deine Nerven wahrscheinlich, genau dort. Da ist ein Nerv. Ich will es immer so lange nehmen, bis ich die Nervosität sehe, nur damit ich weiß, dass ich meine maximale Überlappung habe. Okay. Hier werde ich also meinen kleinen Zug machen. Da ist mein minderwertiger Magen. Wenn ich medial dazu komme... Ich mache einen großen Clip, bitte. Ein kleiner medialer Ast. Noch einer. Ja. Hast du bitte einen Crile? Crile. George, kannst du? Ja. Wenn ich medial arbeite, sollte ich, so wie wir es von unseren Schoß-Inguinalen kennen, direkt zu Cooper gehen. Man kann es irgendwie dort in der Ferne sehen. Lasst mich sehen, ob ich ein Licht für euch reinbekomme. Also ganz unten gibt es Coop's. Wenn ich mich also einfach durch Coop's arbeite und dann auf dieser Seite hochkomme, bleibt mir nur ein bisschen Flimflam übrig und ich bin gut. Kann ich bitte einen großen Rich sehen? Ich werfe euch nur einen kurzen Blick ins Becken. Ja, genau dort. Das ist also links Cooper's, rechts Cooper's. Wir haben es schon genommen. Es gibt einen inferioren epigastrischen Psoas. Auf dieser Seite werden wir bei der retrorektiven Ebene aufhören, also werden wir das tun. Sie können sagen, dass wir mit unserem hinteren Verschluss gut zurechtkommen werden und wir dort eine schöne mediale Abdeckung erhalten werden. Okay, warum nicht... Eigentlich werde ich auf dieser Seite schwingen.

KAPITEL 11

Okay, zwei Kocher, bitte. Jetzt müssen wir nur noch einen Weg finden, damit das Mesh oben landet. Wenn Sie also hier nachsehen, haben wir dieses Fenster erstellt. Nur zur Orientierung aller, das ist die Mittellinie, das ist ihr rechter Rektus. Ich werde also den Ansatz des rechten Rektusmuskels direkt von der Mittellinie fallen lassen und all das Fett lassen, damit ich mich später nicht damit befassen muss, was im Wesentlichen die falciforme ist, und ich werde die Mittellinie nicht verletzen. Das Gleiche gilt für diese Seite. Nehmen Sie es direkt am Rand von der Steckdose. Und jetzt sind wir weit über dem Schnitt, fast bis zu ihrem Xiphoid, das ist viel. Und wir werden eine schöne Tasche haben, um all das zu tun.

KAPITEL 12

George, spring hier ganz schnell rein. Ich nehme einen großen Rich, er nimmt einen Einheimischen. Machen Sie Ihren TAP-Block. Ich nehme lokale. Kommen Sie einfach in die Nähe der Nerven im Rektus. Schlagen Sie einfach nicht den unteren Magen, okay? Quereinsteiger, oder? Es sollte sich direkt am Rand befinden. Man kann die Nervosität fast sehen. Pumpen Sie es einfach direkt in die Nerven.

KAPITEL 13

Okay. Nadel. 2:0 für mich. In Ordnung, wir gehen vielleicht ungefähr dorthin. Mach weiter und binde diesen Kerl fest. Jetzt wird es ein bisschen eng. Und du musst mir nicht den ganzen oberen Teil antun. Solange es extraperitoneal ist, geht es uns gut. Mach weiter und kannst du das verstehen, ja. Schere. Und sieh einfach zu, wie es zusammenkommt, ja. Dann nehme ich, kann ich zwei Zahlen auf der nicht ganz so großen Nadel für den Faszienverschluss sehen? Ich werde es laufen lassen. In Ordnung, also denken Sie daran, dass wir davon sprechen, dass beide Hände immer etwas tun. Schau, ob deine Hand gerade das getan hat, nimm jetzt deine linke Hand und ziehe daran. Okay, T-berg, bitte. Ich werde mich um diese Seite kümmern, ja. Mm-hmm. Okay, ich denke, das wird gut. Lassen Sie uns hier für eine Sekunde aufhören. Jetzt holen wir unser Handtuch raus. Und ich benutze das immer nur, um mir zu helfen. Nein, ziehen Sie nicht so stark hoch. Nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein. Du wirst ziehen... Ist das los? Dieser Typ hier. Und meine Seite hier. Ja. Und dann bringe ich das sanft nach oben. Ja, ziehen Sie nicht zu stark. Ich werde auf diese Weise zurückkommen, halte durch. Wirst du diesen Kerl setzen? Ja. Binde ihn fest. Mm-hmm. Zwei Nadeln zurück. Okay, kann ich bitte zwei Reichtümer sehen? Ich werde sehen, was du hier hast. Mal sehen, ob Sie es uns zeigen können oder nicht. Ich werde Sie auf beide Seiten des Stomas setzen, also möchte ich nicht, dass Sie das Stoma irgendwie vermasseln.

KAPITEL 14

Okay, Sie können jetzt sehen, dass das ein schöner Blick auf alles Geschlossene ist. Kann ich bitte das Netz sehen? Okay, das wäre ein 30 x 30 mittelschweres Polypropylen-Mesh. Oft verwende ich Mesh immer als Raute. Ich denke, in dieser Situation werde ich es als Quadrat verwenden. Also, das sehen Sie hier ist das ganze Problem mit dem Sugarbaker, wie beschrieben, ist, wenn wir den ganzen Weg gehen wollen, hoppla, hopp, oop... Wenn wir ganz nach draußen wollen, werden Sie sehen, dass das Stoma das Netz ein wenig zusammenschnallt. Ich komme zurück und kümmere mich gleich darum. Mm-hmm. So würde also ein normaler Sugarbaker aussehen. Wir haben das Netz irgendwie herumbekommen, aber genau hier ist alles angeschnallt, oder? Und das ist das Problem mit dem retromuskulären Sugarbaker, wie zuvor beschrieben. Unsere Modifikation, wir nennen sie einfach KeyBaker, werden wir also genau dorthin bringen, okay? Wir werden genug Mesh haben. Ich schaue mir also das Stoma an und schneide mir den Weg bis dorthin. Ich werde mir selbst ein kleines Kreuz geben. Ihr seht also, dass ich meine Prinzipien eines Zuckerbäckers aufrechterhalte, indem ich diesen Teil habe. Aber jetzt ist der KeyBaker, dass ich das Mesh nehme und es um die Rückseite wickele. Wir binden diese Schwänze nicht zusammen, wir glauben, dass das zu mehr Erosion führen könnte. Und dann kürzen wir es einfach ein wenig. Also sind die Schwänze jetzt wieder um den Rücken gewickelt. Wir haben uns also ein Schlüsselloch hier draußen seitlich und einen Sugarbaker genau hier, und das ist es, was ihm den Namen des KeyBaker gibt. In Ordnung, wir schneiden einfach ab - Schere. Ich werde als nächstes den Abfluss nehmen, bitte. Sie möchten, dass der Trokar dran bleibt? Ja, der Trokar bleibt dran, ja. Okay.

KAPITEL 15

Da haben Sie es also. Wir nehmen die... Und ich stelle den Abfluss immer auf die gegenüberliegende Seite. Beide, wenn ich zwei brauche. Ich denke, für sie wird es reichen. Setze das Licht für mich ein. Schere. Sharpie zurück. Nehmen wir eine Mandel? Und dann nimmt er zwei Criles.

KAPITEL 16

Können wir einen kleinen T-Berg machen? Ich gehe diesen Weg, du wirst diesen Weg gehen. Zwei Criles, Nummer 1 PDS, bitte. Denken Sie darüber nach. Ist das das Beste, was Sie tun können? Nein. Komm ein bisschen zurück. Nein, nein, komm gleich zurück... Bitteschön, oder? Nein, du blockierst es, nein, nein. Das seht ihr, oder? Bonney. Hast du einen Schnappschuss? Vielen Dank. Ich mache immer 11, wenn ich es laufe. Schere. Mach weiter und folge mir. Sinnvoll? Entscheidend ist immer das Setup, das Setup, das Setup. Das ist der Grund, warum Sie irgendwie, sogar assistieren, wenn Sie in die Operation gehen, dass es darum geht, es einfach zu machen, oder? Nicht ich weigere mich zu kämpfen, ich werde es einfach nicht tun. Ich nehme mir eine Minute Zeit. Sobald ich mich selbst finde und versuche, die Situation zu verbessern, anstatt nur zu versuchen, mich durch sie hindurchzukämpfen. Das ist also eine Art Mentalität, wie mache ich das einfacher? Und hier fange ich ganz unten an, denn diese Stich kommen dem Stoma nahe. Also will ich sie sehen. Ich möchte also weit über diesem Stoma enden, denn Ihre Bisse, die letzten Bisse, die Sie machen, sind schwerer freizulegen, also wollen Sie nie dort sein, wo es gefährlich ist. Bringen wir diese Jungs dorthin. Wir können die Tabelle ausgleichen, bitte. Das ist großartig, danke. Tisch runter, nur eine Berührung. Das ist geil. Nur für Videozwecke. Der andere, wie in diesem Fall, wenn Sie gesehen haben, dass ich ständig die Bettposition verändere, immer versuche, meine Belichtung zu maximieren und die Eingeweide aus dem Weg zu räumen. Und ich werde nie beim Bauchnabel enden, denn dort ist es immer schwierig, gute Bisse zu bekommen. Hier möchte ich also definitiv darüber hinauswachsen. Mm-hmm. Sie hatte genau dort einen kleinen Nabelbruch, das gibt uns die Mittellinienkomponente. Okay, er wird einen Stich nehmen. Zu viel Greifen und Wiedergreifen, Mann. Los, einmal. Los. Zu sehr nach Wumms, Wumms, schnapp es dir einfach zum richtigen Zeitpunkt, beim ersten Mal. Legen Sie es ab und binden Sie es fest. Machen Sie einen Schwanz nicht zu kurz. Fassen Sie es nicht zu kurz, machen Sie es sich nicht schwer. Zu weit zu gehen. Und was noch wichtiger ist, wir haben diese Patienten markiert, damit wir sie immer auf die andere Seite verschieben können. Es ist viel schwieriger, ein linkes Stoma nach rechts zu verschieben. Es ist schwieriger, das Ileostoma nach links zu bewegen. Vor allem, wenn Sie einen Sugarbaker-Ansatz oder KeyBaker verwenden möchten, wie wir Ihnen hier gezeigt haben. Man muss also irgendwie darüber nachdenken. Manchmal, wenn man das tun muss, muss es nur ein Schlüsselloch sein, was wahrscheinlich auch in Ordnung ist oder so gut wie alles andere. Ich denke, die Zeit wird zeigen, wie gut der KeyBaker ist. Ich nehme bitte ein 2:0 Prolene. Binde sie fest, ja. Und das war's, Leute. Wir werden die Haut verschließen und fertig sein. Nadel zurück.

KAPITEL 17

Also sollte sie NPO sein. Okay. Eine kleine Sache im Umgang mit diesen Menschen nach der Operation ist, dass es in der Regel eine kleine frühe Obstruktion an dieser Winkelung gibt, und deshalb sollte man mit diesen Leuten langsam vorgehen. Das tun sie nicht, sie dürfen nicht beschleunigt werden. Wollen Sie sie, möchten Sie, dass wir eine NG einbauen? Nein, nein. Ich glaube nicht, dass sie das braucht. Machen Sie weiter und schneiden Sie genau hier. Und die Glühbirne und 3-0, 4-0. Ich nehme die 3-0 Chromics. In Ordnung, Jungs.

KAPITEL 18

Okay zusammen, hoffentlich haben Sie die Operation genossen und ein wenig über parastomale Hernien gelernt. Noch einmal, um es noch einmal zusammenzufassen: Ich denke, Nummer eins ist, dass wir einen vernünftigen Schnitt machen müssen, um Aufmerksamkeit zu bekommen. Auch hier gilt, dass der Schnitt bei einem BMI von 33 groß genug sein muss, und das sollte immer abgewogen werden, egal ob Sie sich für einen offenen oder einen minimal-invasiven Ansatz entscheiden. Wie Sie gesehen haben, konnten wir, da wir eine Mittellinie anfertigen mussten, obwohl sie einen kleinen Nabeldefekt hatte, die gesamte Mittellinie abdecken, indem wir die hintere Hülle nach unten nahmen. Auf der anderen Seite, wenn es eine übermäßige Spannung gab, hätte ich immer auch auf der rechten Seite einen TAR machen können oder wenn es auch eine Mittellinienkomponente gab. Ansonsten sieht man an der Seite des Stomas diesen KeyBaker-Ansatz, bei dem wir den Sugarbaker mit dem seitlichen Schlitz um das Netz herum machen können, um eine hervorragende Abdeckung zu erzielen. Wie wir im Operationssaal besprochen haben, gibt es bei diesen Operationen mit Mesh immer ein Gleichgewicht. Und das gilt unabhängig davon, welches Netz Sie verwenden, bei dem das Netz mit dem Darm in Kontakt kommen muss. Und es ist wichtig, dass die Patienten das verstehen. Es gibt also immer diese Balance, das Loch nicht zu locker zu machen, wo sie ist, sie werden unweigerlich eine Wiederholung bekommen, und es nicht zu eng zu machen oder diesen Knick zu weit mit dem Sugarbaker zu machen, wo man schließlich eine Erosion oder möglicherweise eine frühe Obstruktion bekommt. Aber was wichtig ist, wann immer Sie einen Sugarbaker oder ein Schlüsselloch machen, gibt es am Anfang immer Ödeme um den Darm herum. Bei der postoperativen Behandlung muss man also Geduld mit diesen Patienten haben. Und nochmals, wir stecken nicht immer NG-Schläuche hinein, aber wir werden warten, warten, bis mindestens Gas, wenn nicht sogar Stuhl vorhanden ist. Und wir nehmen diese Patienten nicht in das ERAS-Programm auf. Etwa 20% bekommen einen Ileus. Und so wichtig ist, dass wir nur geduldig sein müssen. Die Patienten müssen das verstehen und mindestens einen Aufenthalt von wahrscheinlich 5 bis 7 Tagen einplanen, es sei denn, alles läuft sehr gut. Ansonsten war's das für die Operation. Bei der Wahl des synthetischen Meshes, das wir ausführlich veröffentlicht haben, verwenden wir ein mittelschweres Polypropylen-Mesh. Einige meiner Partner experimentieren mit schwerem Mesh. Aber auch hier denke ich, dass die Daten im Moment für mittelschweres Mesh sprechen. Und nochmals, wie bei allem, können alle diese Netze erodieren, aber wir haben es noch nie höher gesehen als bei biologischen Netzen oder resorbierbaren synthetischen Netzen. Unsere Wahl fällt also auf permanentes synthetisches Mesh. Und das ist es. Ich hoffe, es hat euch gefallen.