Reparación de hernia parastomal abierta con la técnica de colocación de malla KeyBaker

CAPÍTULO 1

Muy bien, todos, mi nombre es Michael Rosen. Soy profesor de cirugía en la Facultad de Medicina Lerner en la Clínica Cleveland en Cleveland, Ohio. Hoy voy a compartir con ustedes un caso abierto de hernia parastomal. Creo que este caso tiene mucho que enseñarnos sobre la reconstrucción de la pared abdominal, algunos de los desafíos que pueden surgir en torno a los pacientes que tienen estomas durante la reconstrucción de la pared abdominal, y algunas de las opciones y algunas de las formas innovadoras en que estamos tratando de reducir las tasas de recurrencia de este tipo de hernias. También hay algunas discusiones sobre cuál es la mejor opción, ya sea mínimamente invasiva o abierta, y cómo superar algunos de esos desafíos en el quirófano. Así que, bueno, primero, vamos a empezar a hablar del paciente. Se trata de una mujer de 79 años con EPOC. Tiene un poco de sobrepeso. Su IMC es de 33. Y creo que probablemente verán eso en el quirófano, algunos de los desafíos de operar a personas con un poco más de adiposidad. Su historial, tuvo múltiples partos complicados a una edad temprana y tuvo una fístula rectovaginal y ha tenido tres o cuatro colgajos de avance local que finalmente han fracasado. Y hace unos dos años, se sometió a una colostomía final asistida por laparoscopia en la que dividieron el colon sigmoide para no hacer mucha resección. Por lo tanto, es posible que encontremos o no algunos de esos desafíos en el quirófano en cuanto a la extracción del segmento distal. Y todo eso se hizo por vía laparoscópica. Y ahora, tiene una hernia parastomal bastante grande. Vamos a ver su tomografía computarizada en este momento solo para repasar algunos de los desafíos que vemos. Así que esta es su tomografía computarizada. Como todos ustedes saben, esto está comenzando con el pecho y a medida que bajamos, verán que su única cirugía abdominal es laparoscópica. Así que no hay más cicatrices que una en su línea media. Y pueden ver aquí, ella está aquí, tiene una pequeña hernia en su ombligo donde la cortaron y la verán, este es su colon sigmoide, hernia parastomal, es bastante grande, mucho intestino delgado dentro. Puedes ver aquí mismo el colon sigmoide distal grapado. Y eso suele ser una buena pista de que las cosas van a estar justo en el borde allí donde estas dos cosas están separadas. Y también, otro pequeño punto clave es que si rastreas su colon proximal, puedes ver que hace una especie de raíz bastante tortuosa. Y así, en el quirófano, una de las cosas clave que esperamos poder demostrar es lo importante que es movilizar ese colon sigmoide para que nos permita hacer nuestro enfoque tipo Sugarbaker para esto. Y luego, realmente, nada demasiado bajo. Una vez más, siempre se debe considerar si un enfoque mínimamente invasivo es apropiado o no. Creo que está en la cúspide de eso. Tiene un defecto bastante grande. Ya sabes, esto se podría hacer como un Sugarbaker laparoscópico, sin duda. En mis manos, es un poco menos reproducible de esa manera. Creo que mi tasa de recurrencia es un poco más alta al hacerlo de esa manera. Por lo tanto, mi preferencia suele ser hacer esto a través de una incisión abierta. Pero sin duda hay que tener en cuenta que ahora estamos colocando una incisión en la línea media de este paciente para arreglar un defecto de hernia parastomal. Y una de las formas en que tratamos de ajustar eso es en el otro lado, haremos una disección retromuscular para permitirnos cubrir la línea media con nuestro trozo de malla. Pero, de nuevo, hay que sopesar todos estos pros y contras a la hora de encontrar el mejor enfoque para estos pacientes. Entonces, lo que esperaremos ver en el quirófano es que comenzaremos el caso, haremos una incisión en la línea media. Es importante que los pacientes entiendan que esto tiene que ir varios centímetros por encima del ombligo para tener suficiente espacio para trabajar por encima y por debajo del estoma a medida que trabajamos alrededor de él. Debido a que uno de los desafíos únicos de la cirugía retromuscular es dejar el estoma en la pared abdominal, es poder diseccionar el plano retromuscular sin lesionar los intestinos que están allí. Puedes simplemente quitarlo y luego volver a subirlo. Esa es otra forma perfectamente aceptable de hacerlo. Mi preferencia, si es posible, es dejarlo porque mantiene el estuche realmente más limpio, contaminado, casi limpio, en comparación con si lo quitas y normalmente usamos malla sintética, un poco más de riesgo de morbilidad de la herida y desafíos en torno a eso. Pero todas esas son cosas que pueden ser una especie de decisión a la hora del juego, dependiendo de lo que veamos y de lo difícil que sea sacar todo del estoma. La mayoría de las veces, las cosas se reducen con bastante facilidad. Veremos lo que vemos en el quirófano. Y luego mucho de esto se trata de, de nuevo, tracción, contratracción, exposición de la pared abdominal. Y luego la otra cosa, tenemos bastante experiencia haciendo hernias paraestomales. Y con suerte, para cuando esto se publique, recientemente completamos un ensayo de control aleatorio de 150 pacientes con estomas que fueron asignados al azar a un procedimiento retromuscular de ojo de cerradura o retromuscular de Sugarbaker y un seguimiento de dos años, y casi el 92% de los pacientes estaban disponibles. Y desafortunadamente, la tasa de recurrencia fue la misma. Fue de alrededor del 16 al 18 por ciento en cada brazo. Así que realmente no hay ninguna ventaja en hacer una cosa o la otra para eso. Y así, desde entonces, nuestro grupo ha modificado el enfoque retromuscular de Sugarbaker en algo que llamamos un KeyBaker. Y eso básicamente se beneficia tanto del enfoque del ojo de la cerradura como del enfoque de Sugarbaker. Y así, con suerte, si todo va bien en el quirófano, lo que me verán hacer es dejar el estoma levantado, haré mi disección retromuscular, trabajaré alrededor del estoma, y luego haré una hendidura lateral en la vaina del recto posterior y el peritoneo de cinco a siete centímetros, cerrarlo para que mi estoma haga esa S gradual, y luego, cuando coloquemos la malla, eso logrará el Sugarbaker. Pero a menudo, si te detienes en eso, y esto es lo que creemos que estaba mal con el Sugarbaker retromuscular descrito originalmente, es casi como un cuello de tortuga donde la malla se engarza en el intestino y realmente no tienes ninguna cobertura lateral. Así que hicimos una modificación en la que cortamos la malla y luego envolvemos las colas alrededor de la parte trasera para hacer un verdadero ojo de cerradura. Eso también se puede hacer si se quita el estoma, luego se puede hacer una pequeña incisión cruzada en el peritoneo y luego una pequeña incisión cruzada en la malla, subirla por allí y luego dejar que haga el Sugarbaker. Por lo tanto, es a la vez un ojo de cerradura esencialmente en el peritoneo y un Sugarbaker en la abertura muscular a medida que sale a través de la pared abdominal anterior. Y ese sería mi plan. Obviamente, con cualquier operación, las cosas pueden cambiar. Podemos llegar a diferentes hallazgos, tenemos que manejar el estoma. Y yo diría que la última pieza, como se verá en el quirófano de todos estos pacientes, los marcamos con al menos un lado opuesto y preferiblemente un lado superior. Sé que este paciente solo tenía una opción para el otro lado, y eso sería menos que ideal para mí porque llevar el colon sigmoide a la pared abdominal lateral derecha es difícil de hacer con un KeyBaker o incluso con un Sugarbaker. Y lo mismo, llevar una ileostomía al lado izquierdo limita su capacidad para angular el intestino. Así que, de nuevo, si me veo obligado a llevarlo a uno, al otro lado, a menudo me limito a hacer un ojo de cerradura en ese entorno. Así que eso es todo para este paciente. Eso es más o menos lo que está pasando por nuestra mente. Vamos a seguir adelante y hacer la operación y volveremos y hablaremos de lo que encontramos.

CAPÍTULO 2

Entonces, una cosa, ya sabes, ella no tiene una incisión aquí, así que es un poco, ya sabes, ¿podría ser este un enfoque MIS? La razón por la que no es un enfoque MIS es que la hernia termina aquí. Es muy difícil y el agujero es bastante grande. No es imposible hacer esto de manera mínimamente invasiva, pero simplemente es menos que ideal. Por lo tanto, creo que esta es su mejor oportunidad para una buena reparación. Podríamos terminar haciendo un retrorecto unilateral por aquí y un TAR por allá. Veremos cómo va. Pero necesita una incisión lo suficientemente grande para hacer esta curva. Así que si vas a hacer esto abierto, tienes que comprometerte a exponerlo. De lo contrario, con el estoma allí, no hay forma de que lo obtenga adecuadamente. La recogida de Adsons multiplicada por dos. Pero este, si se tratara de un estoma más pequeño y aislado, que se mantiene frente a mí, entonces sería un buen candidato, creo, para el enfoque de MIS. ¿Ves cómo las hernias ya están aquí? Sí, ya veo. Vuelta en seco, por favor. Mantenlo ahí arriba. Ven aquí. Entonces, ¿qué crees que harás con la otra mano? Ahí y tira, ¿de acuerdo? Ahí lo tienes, ¿ves? Solo un poquito. Todo va más suave. Ese es el ombligo ahí. Adelante y tira, tira, tira, tira. Esponja grande allí y levántate. Aquí tienes. Siempre puedes usar el ombligo. Es como un punto de referencia para hacer trampa a veces. ¿Ves cómo podrías ser un poco más efectivo? Es decir, no estás pensando como un cirujano, ¿verdad? Como, esa es la hernia, así que protégela, ¿verdad? Estás ahí, pero no dices: "Está bien, ¿qué puedo hacer para hacer esta operación?" Estás esperando pasivamente que te lleve allí. Bovie. Es como si realmente cuando miras, cuando estás operando, es casi como si mis manos estuvieran en tu camino. Estoy tratando de ayudarte mucho. Nunca me verás un poco desinteresado. Estoy tratando de hacerlo mejor. Y eso a menudo, ese impulso es lo que te hace convertirte en un buen cirujano y luchar por cada poquito. Como, déjame corregirte por no hacer lo correcto en lugar de no hacer nada. Bien. Está bien, T-berg, por favor. Tira aquí. Listo. Está bien. ¿Eres bueno? Y ahí está el saco herniario. Y vamos a tratar de mantenernos en la línea media y no caer en esa hernia. Vamos allá abajo. Siempre estamos atentos a la vejiga. Lo tomamos en capas. Está bien, sí, espera aquí. Así que aquí va a estar la hernia. Un par de Kochers, por favor. Mueve el dedo. Ajá. Kocher justo ahí.

CAPÍTULO 3

Muy bien, chicos, aquí está la hernia parastomal. Vamos a hacer que todo esto salga a la luz. Y luego nos quedamos con los dos puntos aquí. Y una cosita clave para hacer lo que vamos a hacer aquí, es que hay que movilizar muy bien este colon para que no nos quedemos un montón ahí arriba. Así que ya verás, voy a tratar de enderezarlo un poco. ¿No necesitas bucles redundantes allí? Sí, y tengo que hacerlo, vamos a hacer lo que se llama un KeyBaker, que nos gusta llamarlo. Sí, sí. Y esto es una especie de aprovechamiento del Sugarbaker. Pero tenemos un estudio que probablemente se publicará para cuando se haga esto que muestra que el Sugarbaker electromuscular realmente no funciona tan bien o no mejor que un ojo de cerradura, por lo que lo modificamos para aprovechar ambos. Y si ven esos otros videos, verán que aquí estoy tratando de mantenerme en esa línea. No estoy dividiendo las cosas. Así que vamos a aprovechar tanto la función de ojo de cerradura como la función de Sugarbaker. Bien. Así que, desafortunadamente, tenemos el intestino restante que está cerca. Así que este es el distal porque lo acaban de dividir. No creo que resecaran mucho mesenterio. Así que veremos si tenemos que hacer eso para hacer lo que tenemos que hacer. Así que aquí está el sigmoideo distal, ¿verdad? Y es posible que tenga que movilizar esto un poco. Sí, Bovie. Solo para que se separe aquí. ¿Tienes una amígdala? Y un empate 2-0. Así que esta paciente, hablaremos de ello y hablaremos de esto, ha tenido una fístula rectovaginal. Así que este es su sigmoide distal. Y ya sabes esto, no haría lo que vamos a hacer si fuera un bucle. Es demasiado difícil arreglarlos como un bucle. Lo convertiría en un fin o haría algo diferente. Por lo tanto, necesito quitar esto del camino para que mi malla funcione. Tijeras. Pruébalo allí. Y el otro tipo, no puedo enfatizarlo lo suficiente, todo esto tiene que ser móvil. Así que tienes que tomarte tu tiempo y movilizar esto y llevarlo a cabo y movilizarlo, para que cuando trabaje en la pared abdominal, sepa lo que es seguro. Así que ahora mismo es una de las partes más importantes. No se puede comprometer la obtención de este borde trasero. Creo que, en realidad, es posible que no estemos en el lugar correcto. Así que esa es la piel, ese es el borde de lo tuyo aquí. Y luego esto debería ser bastante aceptable. El suministro de sangre a este tipo es donde... Muy bien, ahí está ese tipo. Sostén esto aquí mismo. Voy a movilizar un poquito el segmento distal. Tira un poco más fuerte. Muy bien, aquí viene un vaso sanguíneo. Muy bien, así que probablemente debería alejarse de mí allí para dejar que eso caiga. Y luego tengo que hacer una evaluación rápida aquí de hasta dónde puedo llegar esto para mi eventual Sugarbaker. Y se ve bastante bien. Si puedes ver eso para el aspecto de Sugarbaker de esto, necesito esto todo el camino. Y yo realmente, realmente, realmente... Justo aquí, pon tu mano aquí. No, de esta manera. Sí. Necesito liberarme de esto. No, pon tu mano efectivamente allí. ¿Ven?, estoy tratando de obtener esta ventaja trasera. Necesito liberarme de este borde trasero para que cuando llegue por la parte de atrás, sepa que estoy a salvo. Voy a ir por este camino ahora. Creo que esto es solo un saco de hernia para ser honesto. Bien. Y una cosa que podrías hacer es simplemente quitarlo, ¿verdad?, y luego volver a subirlo, pero para mí, es un poco más limpio si lo dejamos. Así que si miran aquí, bueno, como sé ahora, voy a ser capaz de tomar este intestino y hacer que suba aquí. Así que voy a mantener en mi mente, quiero esto alrededor de la posición de las 2:00. Así que así va a ser mi KeyBaker. Y luego, aquí está el agujero. Eso probablemente terminará cerrándose de esta manera. Y dejemos que el intestino se fije allí. Bien, ¿algo de tu parte? La verdad es que no, ¿eh? ¿Puedo ver cuatro Kochers, por favor? Llevaré una toalla azul mojada. Vas a tomar estos dos en esta mano. Lo siento, en esa mano. Esta mano sostiene a estos dos. Bien. Y luego, ¿podría usted sostener los dos últimos para nosotros, si no le importa? Y luego, haremos nuestra toalla azul. Está bien, tomaré una regla, por favor. Relájate, relájate, relájate. Así que diremos 7 por 14. De acuerdo, ¿podría ocupar el puesto de Bookwalter? ¿Podemos echar una mano con el post de Bookwalter, por favor?

CAPÍTULO 4

Muy bien, chicos, ahora pueden ver: ahí está el estoma, ahí está la hernia. Este va a ser nuestro... Sugarbaker's va a estallar de esta manera. ¿Puedo ver un Bonney, por favor? Así que la parte más difícil de esto es que tienes que ser capaz de hacer esta operación con el estoma ahí arriba. Así que, ya sabes, para no quedarte atascado o ser atrapado o meterte en el intestino, tienes que, como hicimos en nuestro otro caso, si miras ese video, donde vamos a rodear al enemigo. George, ¿puedes arreglar esa luz de abajo? ¿Allí? Sí, ahí. ¿Eh? No. Así que vamos a buscar ese músculo. Lo perdí allí mismo, así que voy a volver a intentarlo aquí. Sí, ahí vamos. Y de nuevo, siempre tendré en cuenta que, entre estos dos, es donde está mi estoma. Un montón de Kochers, por favor. Y estos Kochers también marcarán mi zona de hernia. Un Kocher más, por favor. Así que, de nuevo, vamos a buscar un borde lateral. Está bien, solo busco un pequeño bolsillo allí arriba. Todavía no he visto los nervios. Intentémoslo aquí. Bien, vamos a trabajar en nuestro camino. No he llegado tan lejos como quisiera porque no puedo ver mis puntos de referencia. Pero allá abajo, se puede ver que hay un epigástrico inferior y algunos intercostales. Volveré a eso más adelante. Pero necesito estar allí abajo eventualmente.

CAPÍTULO 5

Muy bien, eso se ve bastante bien. Voy a ver si puedo hacerlo realidad con el TAR aquí a los lados. Ya veremos. Probablemente esos sean sus nervios aquí mismo. Y quiero tomarme un segundo y asegurarme de que soy lo suficientemente lateral. Hay un nervio. Porque si no lo estoy, voy a empezar a hacer un montón de hoyos y se va a complicar mucho rápido. Así que probablemente hay un nervio de arrastre principal aquí y es una rama trasera. Eso es un verdadero nervio, puedo empujarlo. Así que estoy bastante bien ahí fuera. Así que voy a seguir adelante y tomar mi mazo trasero justo en frente de estos nervios. Como puedes ver, tengo razón en cuanto a dónde perdemos el transverso del abdomen. Aquí vamos. Se puede ver que hay peritoneo. Así que nos acercaremos sigilosamente a este tipo. Y no puedo enfatizar lo suficiente, la clave no es lo que está sucediendo aquí, es que mi mano izquierda está suavizando todo y proporcionando contratracción. Aquí vamos. ¿Puedo ver un Kittner, por favor? Voy a tratar de trabajar en este pequeño punto de aquí. Esto es realmente bueno. No sé si ustedes pueden ver esto o no, pero esto es la vaina posterior y esto es el peritoneo. Y parece que aquí mismo, estamos en el peritoneo, pero ves cómo hay un abdomen transverso allí, así que en realidad no lo estamos. Ángulo recto. Estábamos en la parte fascial del transverso del abdomen, así que tengo que ponerme por debajo de eso, ahí vamos. Para ponerme en el peritoneo. ¿Puedes llevar a ese tipo allí, George? A ver si me puedes zumbar. Puedes ver que hay una capa extra. ¿Puedes ver eso allá atrás? Solo ve a mitad de camino. Está bien, déjame ver a este tipo aquí. Voy a seguir trabajando para ponerme detrás del estoma. Y ahora, voy a estar aquí mismo alrededor de la parte trasera del estoma. Voy a dejarme una esponja allí. Ese será mi objetivo cuando llegue. Y si Uds. pueden ver esto, ahí va a estar mi epigástrico inferior aquí arriba. Así que sé que si dejo que se quede arriba alrededor de un centímetro lateral a eso. Y si Uds. pueden decir aquí, vean que en realidad es una línea arqueada justo ahí. Así que sé que estoy por debajo de la línea arqueada. Así que podría aprovechar la anatomía y saber que aquí mismo, si solo cortara una capa... Mucha gente piensa que no hay otra capa aquí, pero la hay. Si solo corto esta fascia transversal... Puedo trabajar mi camino de regreso. Y ahora, por debajo de la línea arqueada a través de la fascia transversal, puedo estar en mi plano. Y ahí es donde estaba, mi esponja va a estar justo ahí. Puedo sentirlo. No sé si ustedes pueden verlo, pero está justo ahí. Y voy a seguir abajo, en mi psoas que estará justo aquí. Y luego, justo aquí, está mi ligamento redondo. Tomaré clips, por favor. Porque ahí está mi epigástrica inferior. Clips grandes. Y ahí lo tienes. Ahora, tengo la pelvis y estoy alrededor de la parte trasera. Y de hecho, aquí tengo un poco de suerte porque es a través de la vaina del recto posterior. Así que, mira, está bien, para que todo el mundo esté orientado, esto es retrorectus, y voy a completar mi TAR. Tengo el estoma en mis dedos, ahí está mi esponja. Con eso se completa. Así que ahora estoy alrededor del estoma y luego todo lo que tengo que hacer es unir mis aviones.

CAPÍTULO 6

George, sostén esto aquí. ¿Puedes arreglar esa luz también? Y ahora, debido a que movilicé el estoma, aquí es donde la gente se asusta, comienzan a resecar el saco de hernia y esas cosas. Yo no haría eso. Lo que yo hacía, simplemente lo abría. Así que ahora veo el intestino. Veo los bordes de mi hernia. Lo movilicé todo muy bien al principio para este preciso momento. Bajé por los bordes. Controlo el intestino. Tire del intestino hacia usted. Así que de nuevo... Solo usa tu dedo, solo tira de él. De nuevo, correcto, voy a ir justo a lo largo de los bordes y la hernia está aquí arriba. Y ya ves que ahí está mi otra ventaja, así que seguiré adelante. Suelta todo. Y esta es la razón por la que tenías que haber movilizado ese pedazo de intestino tan bien al principio para que esta parte sea segura. Y ahora, si Uds. miran, correcto, estamos todo el camino de regreso allí. Todo el camino de vuelta aquí. Y aquí está mi estoma libre de todo esto.

CAPÍTULO 7

Así que para hacer mi KeyBaker, que es mitad ojo de cerradura, mitad Sugarbaker, y solo para demostrarlo a todo el mundo, dejamos de hacer solo Sugarbaker, Sugarbaker retromuscular, cualquier artículo que eventualmente se publicara. No se muestra mejor que el ojo de una cerradura. Así que hemos decidido combinar ambos, y es una modificación que llamamos KeyBaker en la que hacemos una hendidura lateral y vamos a Sugarbaker el intestino pero luego hacemos un ojo de cerradura en esta abertura lateral. Así que todo tiene que estar muy bien alineado para poder hacer eso. Así que, como puedes ver ahora, estamos todos en un mismo espacio. Así que ahora, George, vas a sostener esto aquí. Y recuerden que dije que quiero ir a la posición de las 2:00 para que este intestino se coloque. Así que espera, déjame subir por aquí. Así que ahora voy a hacer, llamo a esto como una solapa de avance VY. Voy a tomar un 3-0 en solo un segundo. Y quiero que esto sea lo más lateral posible. Pero sí creo que esta cantidad de superposición es realmente crítica. Ya sabes, quiero decir que creo que quieres ir tanto como puedas, pero hay un poco de compensación entre la superposición y la erosión. Así que ya sabes, solo puedes llegar hasta cierto punto para el intestino. Me gusta llegar hasta el retroperitoneo si puedo. Otra cosa que puedes hacer si quieres es bajar el estoma y simplemente hacer una incisión cruzada aquí a través de un cruzado en la vaina posterior y subirlo. Y que a veces eso es incluso un poco más agradable de un KeyBaker. Así que ahora puedes ver que me tengo todo preparado aquí. Me quedaré con el 3-0 en un segundo. Y voy a traer esto de vuelta para compensar estos dos agujeros. Y todo el mundo siempre se pregunta qué tan apretado hacer esto. No tengo la respuesta perfecta a esa pregunta, pero lo quieres apretado. Este es otro punto de obstrucción que puedes tener. Sostén ese intestino con los DeBakes, tal vez con los DeBakeys. Porque este es un punto de tuerca esencialmente. Solo levántalo. Veamos si está demasiado apretado o no. Si lo hiciera demasiado apretado, probablemente extendería mi hendidura hacia afuera lateralmente. ¿Puedo ver tres, cortar la cola, puedo ver tres PDS número 1 en la aguja no tan grande? ¿PDS? Sí. DeBakeys para mí. Abrázame, sígueme. Y vamos a volver a subir esto, y esto nos dará nuestro túnel para el Sugarbaker. Pueden ver que tenemos unos buenos cinco, seis centímetros de túnel allí. Así que, con suerte, eso debería ser suficiente. Y de nuevo, creo que quieres todo lo que puedas. Pero recuerde siempre que un Sugarbaker es esencialmente un equilibrio entre, lo mismo para un ojo de cerradura, ¿verdad?, es la erosión frente a la recurrencia y es imposible golpearlo perfecto. Si los haces todos grandes, nunca tendrás una erosión... Corta la aguja, átala. Pero es posible que tenga un montón de recurrencias. Si lo haces demasiado pequeño, vas a tener una erosión horrible. Tijeras. Así que solo para darles otra visión de cómo se verá esto. Así que eso es desde el intestino que sube, atraviesa allí, entra. Voy a hacer que mi Sugarbaker se detenga aquí y mi KeyBaker se envuelva por toda la parte de atrás. Y el problema con el Sugarbaker, tal y como se describe, es que aquí tienes un problema de cuello de tortuga en el que se agrupa y quedas expuesto lateralmente.

CAPÍTULO 8

¿Puedo ver el local, por favor? Así que haremos un bloque TAP muy rápido. Local. Bien.

CAPÍTULO 9

Muy bien, permítanme pensar en esto por un minuto. Muy bien, vamos a tratar de acentuarlo un poco más trayéndolo de esta manera. Yo tomaré la sutura y ellos serán los números uno. Ahora, un pequeño truco sobre esto es colocar primero la sutura más cercana al intestino. Lo mismo si lo haces de forma mínimamente invasiva. A mucha gente le gusta coser hacia eso, pero el problema es que este es el que podrías golpear en el intestino. Por lo tanto, desea ver el intestino de la mejor manera posible, y a veces no puede verlo tan bien. Mm-hmm. Schnappy. Otra puntada. Aguja hacia atrás. Eso se ve bastante bien. Sostén a este tipo ahí. Me llevaré un Bonney, por favor. Aguja hacia atrás. Entonces podemos volver a comprobarlo, asegurarnos de que estamos contentos. Mm-hmm. Así cabe un dedo. Me gusta en el lado más cómodo. Y solo para reiterar, porque podría ser un poco difícil de ver sin la retracción tan buena como la que tenemos, pero la malla va a ser así. Voy a conseguirlo aquí mismo, voy a cortar la malla y envolver mis colas como un verdadero ojo de cerradura, no un cruciado, ¿de acuerdo? Pero Uds. podrían haber hecho un cruciado si Uds. lo hubieran traído aquí, pero entonces yo no tengo que traer las entrañas hacia abajo. Así que ahora, estoy tanteando por aquí en el otro lado muy rápido. ¿Estoy listo para subir aquí? ¿Me voy a volver demasiado loco allá arriba? Sí. Ahora se puede decir que conseguí que mi línea media volviera al medio, así que probablemente no voy a tener que hacer un TAR en el otro lado. Podré ir hacia atrás.

CAPÍTULO 10

Así que ahora, de este lado, porque realmente no tenemos un componente de línea media, se trata de una especie de, Bonney, por favor, se trata de reforzar la línea media para que no tengamos una hernia allí. Entonces, debido a que mi vaina posterior se va a cerrar, probablemente solo voy a ir hacia atrás aquí. Así que esto sería solo una disección básica de retrorectos. Podemos abrirnos... Hagamos solo un drenaje y Parietene 30 por 30. Así que para la malla, vamos a utilizar un polipropileno de peso medio. Hemos hecho muchos estudios diferentes. Creo que si voy a crear este bolsillo, voy a usar una malla permanente. Lo hemos analizado, no parece, ya sabes, que la tasa de recurrencia sea alta, independientemente del tipo de malla que uses. Es solo una parte de ello. Nuestra tasa de recurrencia para el tipo de Sugarbakers es de aproximadamente 15, 18% Lo veremos con KeyBakers. Actualmente estamos evaluando esto a largo plazo. Pareja Kochers. Una más. Puedes ver la anatomía muy bien aquí. Ahí está tu línea arqueada. Probablemente se avecinan nervios aquí mismo. Y de nuevo, por una cuestión de costumbre, está tu epigástrico inferior. Siempre a un centímetro de distancia de eso están tus nervios probablemente, como, justo ahí. Hay un nervio. Siempre quiero tomarlo hasta que vea los nervios para saber que tengo, ya sabes, mi superposición máxima. Bien. Así que aquí, voy a hacer mi pequeño movimiento. Ahí está mi gástrico inferior. Si llego a eso... Voy a tomar un clip grande, por favor. Una pequeña rama medial. Otro. Ajá. ¿Tienes un Crile, por favor? Crile. George, ¿puedes? Sí. Si trabajo en la media, debería, al igual que sabemos por nuestros inguinales de regazo, ir directamente a Cooper's. Se puede ver a lo lejos. Déjenme ver si puedo poner una luz allí para ustedes. Así que justo ahí abajo está Coop's. Entonces, si me abro camino a través de Coop's, y luego llego a este lado, todo lo que me queda es un poco de flimflam y estoy bien. ¿Puedo ver a un gran rico, por favor? Les daré un vistazo rápido a la pelvis. Sí, ahí mismo. Así que esa es la izquierda de Cooper, la derecha de Cooper. Ya lo hemos tomado. Hay un psoas epigástrico inferior. De este lado, vamos a detenernos en el plano del retrorecto, así que vamos a hacer eso. Se puede decir que estaremos bien con nuestro cierre posterior y obtendremos una buena cobertura medial allí. Está bien, ¿por qué no... De hecho, me balancearé por ese lado.

CAPÍTULO 11

Está bien, dos Kochers, por favor. Así que ahora solo tenemos que encontrar una forma para que la malla aterrice en la parte superior. Entonces, si miras aquí, hemos creado esta ventana. Así que solo para la orientación de todos, esta es la línea media, ese es su recto derecho. Así que voy a dejar caer la inserción del músculo recto derecho justo fuera de la línea media y voy a dejar toda esta grasa para no tener que lidiar con ella más tarde, que es esencialmente el falciforme, y no voy a lesionar la línea media. Lo mismo de este lado. Justo en el borde, quítelo de su inserción. Y ahora estamos muy por encima de la incisión, casi hasta su xifoides, eso es suficiente. Y tendremos un buen bolsillo para hacer todo eso.

CAPÍTULO 12

George, salta aquí muy rápido. Yo tomaré a un gran Rich, él tomará a un local. Haz tu bloque TAP. Me quedo con el local. Acércate a esos nervios en el recto. Simplemente no golpees el epigástrico inferior, ¿de acuerdo? Ser lateral, ¿verdad? Debe estar justo en el borde. Simplemente, casi puedes ver los nervios. Solo bombea justo en los nervios.

CAPÍTULO 13

Bien. Aguja. 2-0 para mí. Muy bien, vamos a ir tal vez más o menos allí. Adelante, ata a este tipo. Ahora, va a estar un poco apretado. Y no tienes que hacerme toda la parte superior. Mientras sea extraperitoneal, estamos bien. Adelante, ¿puedes conseguirlo?, sí. Tijeras. Y ver cómo se une, sí. Entonces voy a tomar, ¿puedo ver dos números uno en la aguja no tan grande para el cierre fascial? Voy a correrlo. Muy bien, recuerda que hablamos de que ambas manos siempre hacen algo. Mira si tu mano acaba de hacer esto, ahora toma tu mano izquierda, tira de ella. Está bien, T-berg, por favor. Yo me encargaré de este lado, sí. Está bien, creo que eso será bueno. Detengámonos ahí por un segundo. Ahora, sacaremos nuestra toalla. Y siempre uso esto para ayudarme. No, no te levantes tan fuerte. No, no, no, no, no, no, no, no, no, no. Vas a tirar... ¿Esto? Este tipo de aquí. Y mi lado aquí. Sí. Y luego, voy a traer esto hacia allá suavemente. Sí, no tires demasiado. Voy a volver de esta manera, aguanta. ¿Vas a poner a este tipo? Sí. Átalo. Mm-hmm. Dos agujas atrás. Está bien, ¿puedo ver dos riquezas, por favor? Voy a ver lo que tienes aquí. A ver si nos lo puedes enseñar o no. Te voy a poner a ambos lados de ese estoma, así que no quiero que te ensucie el estoma.

CAPÍTULO 14

Bien, ahora puedes ver que es una bonita vista de todo cerrado. ¿Puedo ver la malla, por favor? Bien, entonces esto sería una malla de polipropileno de peso medio de 30 por 30. A menudo, siempre uso la malla como un diamante. Creo que en esta situación lo voy a usar como un cuadrado. Entonces, esto que verán aquí es todo el problema con el Sugarbaker como se describe, es cuando queremos llegar hasta el final, oop, oop, oop... Cuando queremos llegar hasta el final, verán que el estoma hace que la malla se pliegue un poco. Volveré y me ocuparé de eso en un minuto. Mm-hmm. Así es como se vería un Sugarbaker normal. De alguna manera tenemos la malla alrededor, pero como aquí está todo abrochado, ¿verdad? Y ese es el problema con el Sugarbaker retromuscular como se describió anteriormente. Así que nuestra modificación, que simplemente llamamos KeyBaker, es que vamos a llevarlo allí mismo, ¿de acuerdo? Tendremos suficiente malla. Así que estoy mirando el estoma y voy a seguir adelante y cortar mi camino hasta él. Voy a darme un pequeño cruciado. Así que ya ves que mantengo mis principios de un Sugarbaker al tener esta parte. Pero ahora el KeyBaker es que estoy tomando la malla y la voy a envolver alrededor de la parte de atrás. No atamos estas colas, creemos que eso podría conducir a más erosiones. Y luego, lo recortaremos un poco. Así que, de nuevo, las colas ahora están envueltas alrededor de la espalda. Así que tenemos un ojo de cerradura aquí lateralmente y un Sugarbaker justo aquí, y eso es lo que le da el nombre de KeyBaker. Muy bien, solo recortaremos, tijeras. A continuación, me encargaré del desagüe, por favor. ¿Quieres que el trocar se quede? Sí, el trocar se queda, sí. Bien.

CAPÍTULO 15

Así que ahí lo tienes. Tomaremos el... Y siempre pongo el desagüe en el lado opuesto. Los dos, si necesito dos. Creo que para ella, uno será suficiente. Pon la luz allí para mí. Tijeras. Espalda de Sharpie. ¿Tomaremos una amígdala? Y luego tomará dos Criles.

CAPÍTULO 16

¿Podemos hacer un poco de T-berg? Yo iré por aquí, tú irás por allá. Dos Criles, número 1 PDS, por favor. Piensen en eso. ¿Es eso lo mejor que puedes hacer? No. Vuelve un poco. No, no, vuelve a la derecha... Ahí lo tienes, ¿verdad? No, lo estás bloqueando, no, no. Lo ves, ¿verdad? Bonney. ¿Tienes una instantánea? Gracias. Siempre hago 11 si lo ejecuto. Tijeras. Anímate y sígueme. ¿Tiene sentido? La clave es siempre la configuración, la configuración, la configuración. Es por eso que estás, incluso ayudando, si te metes en la cirugía de que se trata de hacerlo fácil, ¿verdad? No me niego a luchar, simplemente no lo haré. Me tomaré un minuto. Tan pronto como me encuentre a mí mismo, y trate de arreglar la situación en lugar de simplemente tratar de abrirme camino a través de ella. Así que esa es la mentalidad, ¿cómo puedo hacer que esto sea más fácil? Y aquí empiezo por la parte de abajo porque estos puntos van a llegar cerca del estoma. Así que quiero verlos. Así que quiero terminar muy por encima de ese estoma porque tus picaduras, las últimas picaduras que pones son más difíciles de exponer, por lo que nunca quieres estar donde es peligroso. Vamos a llevar a estos muchachos allí. Podemos nivelar la mesa, por favor. Eso es genial, gracias. Mesa abajo, solo un toque. Genial. Solo para fines de video. El otro, como en todo este caso, si lo vieron, estoy constantemente moviendo la posición de la cama, siempre tratando de maximizar mi exposición, quitar las vísceras del camino. Y nunca terminaré en el ombligo porque ahí es donde siempre es difícil conseguir buenos bocados. Así que aquí, definitivamente quiero estar por encima de eso. Mm-hmm. Tenía una pequeña hernia umbilical justo ahí, así que eso nos da el componente de la línea media. Está bien, él tomará una puntada. Demasiado agarrar y volver a agarrar, hombre. Ve, una vez. Ir. Demasiado como empuje, empuje, simplemente agárralo en el momento adecuado, la primera vez. Déjalo en el suelo y átalo. No hagas una cola demasiado corta. No lo hagas demasiado corto, no te lo pongas difícil a ti mismo. Demasiado lejos para llegar. Y lo que es más importante, tenemos a estos pacientes marcados, siempre poder moverlo al otro lado. Es mucho más difícil mover un estoma izquierdo a la derecha. Es más difícil mover la ileostomía hacia la izquierda. Particularmente si quieres hacer cualquier tipo de enfoque de Sugarbaker o KeyBaker como te mostramos aquí. Así que tienes que estar pensando en eso. Si, a veces, tienes que hacer eso, tiene que ser solo un ojo de cerradura, lo que probablemente también esté bien o sea tan bueno como cualquier otra cosa. Creo que el tiempo dirá qué tan bueno es el KeyBaker. Me quedo con un 2-0 Prolene, por favor. Átalos, sí. Y eso es todo, chicos. Vamos a cerrar la piel y listo. Aguja hacia atrás.

CAPÍTULO 17

Por lo tanto, debería ser una organización sin fines de lucro. Bien. Una pequeña cosa sobre el manejo de estas personas después de la operación, por lo general hay como una pequeña obstrucción temprana en esa angulación, por lo que desea ir lento con estas personas. No lo hacen, no deben ser acelerados. ¿Los quieres, quieres que te pongamos un NG? No, no. No creo que ella necesite eso. Adelante, corta aquí mismo. Y la bombilla, y 3-0, 4-0. Me quedo con los crómicos 3-0. Muy bien, chicos.

CAPÍTULO 18

Muy bien todos, espero que hayan disfrutado de la operación y hayan aprendido un poco sobre las hernias paraestomales. Una vez más, solo para recapitular, creo que número uno, necesitamos hacer una incisión razonable para obtener exposición. Nuevamente, con un IMC de 33, esa incisión debe ser lo suficientemente grande y eso siempre debe sopesarse si elige un enfoque abierto o mínimamente invasivo. Como viste, debido a que tuvimos que hacer una línea media, aunque ella tenía un pequeño defecto umbilical, pudimos cubrir toda la línea media quitando la vaina posterior. Por otro lado, si había una tensión excesiva, siempre podría haber hecho un TAR en el lado derecho también o si también había un componente de línea media. De lo contrario, en el lado del estoma, se puede ver ese enfoque tipo KeyBaker en el que podemos hacer el Sugarbaker con la hendidura lateral alrededor de la malla para obtener una excelente cobertura. Como hablamos en el quirófano, siempre hay un equilibrio con estas operaciones con malla. Y esto es cierto independientemente de la malla que utilice, donde la malla debe entrar en contacto con el intestino. Y es importante que los pacientes entiendan esto. Así que siempre hay ese equilibrio de no hacer el agujero demasiado suelto donde ella está, inevitablemente van a tener una recurrencia, y no hacerlo demasiado apretado o ese pliegue demasiado lejos con el Sugarbaker, donde eventualmente vas a tener una erosión o potencialmente una obstrucción temprana. Pero lo más importante es que siempre que estás tomando un Sugarbaker o un ojo de cerradura, al principio, siempre hay edema alrededor de ese intestino. Por lo tanto, el manejo postoperatorio, debe tener paciencia con estos pacientes. Y, de nuevo, no siempre les colocamos sondas nasogástricas, sino que esperaremos, esperaremos hasta que al menos haya gas, si no heces. Y no ponemos a estos pacientes en el programa ERAS. Alrededor del 20% tendrá un íleo. Y lo que es más importante, tenemos que ser pacientes. Los pacientes deben entender eso y planificar una estadía de al menos 5 a 7 días, a menos que todo salga muy bien. De lo contrario, eso es todo para la operación. La elección de la malla sintética, hemos publicado sobre esto ampliamente, utilizamos una malla de polipropileno de peso medio. Algunos de mis socios están experimentando con mallas pesadas. Pero, de nuevo, creo que los datos respaldan la malla de peso medio en este momento. Y de nuevo, como todo, todas estas mallas pueden erosionarse, pero no lo hemos visto más alto que con la malla biológica o la sintética absorbible. Por lo tanto, nuestra elección es la malla sintética permanente. Y eso es todo. Espero que os haya gustado.