Umkehrung einer Diversionsschleife Ileostomie bei einer Patientin mit einem vorherigen Gracilis-Transpositionslappen für eine rektovaginale Fistel aufgrund von Morbus Crohn

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Steve Wexner. Ich bin Vorsitzender der Abteilung für kolorektale Chirurgie und Direktor des Ellen Leifer Shulman and Steven Shulman Digestive Disease Center in der Cleveland Clinic, Florida, in Weston. Und mit mir ist eine meiner Stipendiatinnen, Dr. Zoe Garoufalia. Ich bin Zoe Garoufalia, eine der klinischen Stipendiatinnen an der Cleveland Clinic Florida, und ich bin auch Allgemeinchirurgin aus Athen, Griechenland. Wir werden also zuerst über den Patienten sprechen, bei dem wir einen Ileostoma-Verschluss durchführen, und Zoe, warum erzählen Sie uns nicht ein wenig über diesen Patienten? Bei dieser Patientin handelt es sich also um eine 25-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Morbus Crohn, die leider durch eine rektovaginale Fistel kompliziert wurde. Anfangs haben wir versucht, ihn mit dem endorektalen Vorschublappen zu behandeln, der leider zwei Monate später versagte, so dass wir uns nach unserem Step-up-Ansatz für die Behandlung mit einem linksseitigen Gracilis-Transpositionslappen entschieden haben und den Patienten vorher immer umleiten. Also führten wir vor dem Gracilis ein Diversationsschleifen-Ileostoma durch, wir führten den Gracilis-Lappen durch, alles lief wie geplant. Ihre Fistel heilte ab, wie ihre Untersuchungen, ihr Gastrografin-Einlauf, ihr MRT und unsere klinische Untersuchung zeigten. Also machten wir uns daran, ihr Ileostoma zu schließen. Und vor dem Ileostoma-Verschluss bekommen wir bei jedem Patienten immer mehrere Dinge, im Falle des Gracilis, nicht nur einen wasserlöslichen Kontrastmitteleinlauf und ein Vaginogramm, eine Vaginoskopie, sondern eine Untersuchung unter Narkose, weil die Lappen, die diese Gracilis-Muskeln begleiten, sehr niedrig sind, fast am Analrand, auf jeden Fall die Zahnlinie oder darunter, und dem Gastrografin oder wasserlöslichen Kontrastmitteleinlauf fehlt dort manchmal eine Fistel. Ein MRT kann in diesen Fällen also eine gute Ergänzung sein, aber eine Untersuchung unter Narkose ist der ultimative Goldstandard. Der Patient hatte also all diese Dinge, MRT, Vaginogramm, wasserlöslichen Kontrastmitteleinlauf, Vaginoskopie, flexible Sigmoidoskopie, Untersuchung unter Narkose, Fisteln geheilt. Der Ileostoma-Verschluss, Sie werden einige technische Details sehen und dasjenige, das ich hervorheben würde, das anders ist: Anstatt ein TA-Heftgerät über die übliche Enterotomie zu legen, entferne ich die mesenterialen Ecken mit einem bipolaren Energiegerät, das einen rechteckigen statt rautenförmigen Verschluss ermöglicht und es mir ermöglicht, einen Nachlader auf einem GIA 100-Stapler zu verwenden, anstatt ein neues Heftgerät einer anderen Art und einen TA zum Verschließen nehmen zu müssen Die übliche Enterotomie ermöglicht es, nur zwei Kreuzpunkte an den Ecken zu haben, im Gegensatz zu der typischen rautenförmigen Konfiguration, bei der es sich um vier Kreuzpunkte handelt: Ecke, Klammern, die sich kreuzen, Klammern, die sich kreuzen, Ecke. Auf diese Weise sind es nur die zwei Ecken und Sie werden diesen einen Unterschied bemerken. Alles andere ist wahrscheinlich wie bei anderen Ileostoma-Verschlüssen, die Sie gesehen haben, aber dieses eine Detail wird definitiv anders sein, und meine Logik ist es, weniger Koppelpunkte zu haben. Zuerst mobilisieren wir also unser Ileostoma, um sicherzustellen, dass wir zu den Faszien vordringen, um mögliche Seromyotomien zu vermeiden. Sobald die beiden Gliedmaßen, die efferente und die afferente, vollständig mobilisiert sind, können wir für den Fall, dass wir befürchten, dass es Seromyotomien gibt, diesen wunderbaren Trick anwenden, den Dr. Wexner uns beigebracht hat. Wir verschließen beide Gliedmaßen teilweise und injizieren Betadinlösung, um sicherzustellen, dass es keine Extravasation gibt, und sobald dies geschehen ist, schneiden wir das Ende des Ileostomas, der beiden Gliedmaßen, und nachdem wir das Mesenterium präpariert haben, führen wir unsere geheftete Anastomose von Seite zu Seite durch, wobei wir sicherstellen, dass sie hämostatisch ist, und wenn nicht, legen wir einige PDS-Nähte. und dann das Schließen der apikalen Linie mit dem GIA-Handheld, das Dr. Wexner erwähnt hat, um den Rautenverschluss zu vermeiden. Und wieder auf Blutstillung testen und dann die neue Anastomose in den Bauch einsetzen und mit unterbrochenen PDS-Nähten die Faszie schließen. Und wir lassen die Wunde immer offen, da bei dieser Art von Wunden eine hohe Wahrscheinlichkeit für SSI besteht. Der Betadin-Test ist sehr hilfreich, da Sie den Darm verschließen und Betadin unter Druck drücken können, so dass sich der Darm wie ein Ballon aufbläht und wenn es Seremotomien gibt, werden diese hervorgehoben, Sie sehen die Farbveränderung an diesen Stellen und können sich entweder entscheiden, diese Bereiche nach Belieben zu resezieren oder zu vernähen. Diese Patientin, wie viele Patientinnen mit einem hohen BMI, hat eine parastomale Hernie um ihr Ileostoma herum, und so kann es sein, dass Sie eine parastomale Hernienreparatur als Teil davon sehen, aber das ist ziemlich häufig und auch bei Patienten mit erhöhtem BMI ist es häufiger. Das Hunderter-Heftgerät ist ein interessantes Thema, und wir haben vor kurzem zum zweiten Mal unsere Ergebnisse zur Verwendung eines GIA 100 im Gegensatz zu 60 oder 80 veröffentlicht, und es gibt Leute in der Abteilung, die 60er und 80er verwenden, und wir fanden in der Tat bessere Ergebnisse mit dem 100er, zum Teil eine schnellere Rückkehr der Darmfunktion. Etwa einen Tag kürzere Illeus-Periode und einige überlegene Sicherheitsergebnisse bei Verwendung eines längeren Hefters. Diese 100 ermöglicht also auch den Verschluss der gemeinsamen Enterotomie. Ich bin mir nicht sicher, ob man das mit einer 60 machen könnte, vielleicht mit einer 80, und eine 100 ermöglicht es uns, auch diesen apikalen Verschluss zu machen. Und eine andere Sache, die wir machen, ist, dass wir ein paar Nähte legen, normalerweise drei Nähte zwischen den afferenten und efferenten Gliedmaßen, 3-0 PDS-Nähte an der Stelle, an der die Klammerlinie beginnt, nicht an der üblichen Enterotomie, nur um den Druck von diesen wenigen Klammern zu nehmen. Und, wenn ich noch eine weitere Weisheit von Dr. Wexner hinzufügen darf, die vor allem bei jungen Chirurgen wirklich, wirklich brauchbar ist, dann geizen Sie nicht mit dem Faszienschnitt. Jedes Mal, wenn Sie Probleme haben, die Anastomose wieder einzubringen, machen Sie sie einfach größer, entweder zum Präparieren der beiden Schleifen, wenn Sie versuchen, Ihre Anastomose durchzuführen, oder wenn Sie versuchen, die Anastomose wieder in den Bauch zu platzieren. Andernfalls kommt es zu einer venösen Stauung und es kommt danach zu höheren Leckagen. Ja, das ist ein sehr guter Punkt. Besonders bei jemandem mit einem hohen BMI mag es so aussehen, als wäre es eine große Öffnung, aber das ist nur die Haut, und die fasziale Öffnung ist vielleicht nicht so groß, und so müssen Sie sie vielleicht vergrößern, um diese venöse Stauung zu lindern. Das ist ein ausgezeichneter Punkt. Ein weiterer Trick, den Sie manchmal bei einem Ileostomaverschluss anwenden können, besteht darin, einen Wundschutz einzusetzen, einen der dehnbaren Wundschutzvorrichtungen, damit der Darm bei Bedarf wieder eingezogen werden kann, und manchmal ist das sogar während der Dissektion nützlich.

KAPITEL 2

Anlassen. Lassen Sie das jetzt weg. Können Sie den Rauchevaku anschließen? Nur da wir es verwenden, kann es auch sein. Das regelmäßige. Lass uns wechseln. Da ist ein Fleck an dieser Kante. Nur ein DeBakey. Äh, direkt auf Ihrem Retraktor, bitte. Also, halten Sie das fest. Metz, bitte. Nun, bitte der DeBakey. Sie können... Hm? Das können Sie umgehen. In das Loch graben. Das ist der Sack. Das ist omentum. Omentum. Du kannst es mit einem Bovie an meinem Finger abnehmen. Sie haben ein - ja. Ist das ein Teil dieses Mesolochs? Mal sehen. Kann ich wieder Adsons bekommen? Zieh dich an der Faszienkante hoch, und ich entblöße für dich. Wir brauchen eine LigaSure, haben Sie LigaSure? Ja, das tun wir. Okay. Du kannst das einfach mit, äh, all dem nehmen. Das ist Teil dieses Mesos oder nicht? Ein bisschen, nur diese Kante, also... Kommen Sie jetzt nicht weiter? Nein, noch einer... Achte auf die Rückseite der Faszie, den Muskel dort. ja. Hast du etwas... Wie eine Armee-Marine mal zwei? Nein, wie ein Richardson? Alles klar. Alles klar. Jetzt ist etwas Haftung im Inneren. Ich kann es sehen. Ja, wenn Sie es sehen können, holen Sie es sich. Lass mich zuerst fühlen. Das ist alles hier unten angebunden. Aber das ist das Meso. Das, das klebt immer noch an den Faszien. Das Problem ist, das ist der ganze Weg hierher, die Faszien sind hier, oder? Das ist efferent. Okay, machen wir das. Okay, kommen wir hierher. Okay. Ja, wie hier unten. Ja, wow. Und dann geht es weiter... Das wird TI sein, siehst du? Gibt es ein Band von Trier? ja. Versuchen wir also, dies freizulegen, ohne es zu zerreißen. Okay, halten Sie das so. Gib mir bitte den Bovie Extender. Ein ziemlicher Leistenbruch hier. Okay, also, ja. Was wir hier also tun, ist, diese Adhäsionen am Bruchsack zu lysieren, direkt am Ende des terminalen Ileums. Wir versuchen, hier sanft loszulassen. Sehen Sie, das ist die falsche Seite der Faszien. Es ist wie eine weitere Schleife dort. Weißt du, vielleicht haben wir es verstanden. Nein, ein bisschen mehr. Okay, geben Sie mir bitte noch einen Retraktor. Dann saugen Sie sich bitte dort ein. Okay. Hier. Okay. Wow, was? Das ist eine weitere Schleife von etwas, oder das ist... Nein, da steckt noch mehr drin. Okay. Nehmen Sie vielleicht diese Seite hier. Hä? Nun, das ist ganz unten auf den Faszien dort. Bleiben Sie so nah draußen, ja, es ist genau da, sehen Sie die Kante? Gehen Sie rechts auf die Blende. Ganz da unten, ja. Da ist die Kante. Saugt richtig gut. Da ist die Kante. Abwarten. Woo, bösartige Verwachsungen. Okay, kostenlos für den TI. Hä? Gesagt, kostenlos für die TI. Oh, frei für den TI, aber wir müssen Betadin füllen und sehen, wie das alles aussieht, denn das sind nur bösartige Adhäsionen. Von ihrem Leistenbruch, wenn wir müssten, könnten wir das Ende verwenden, aber ich wäre schön, wenn wir es nicht resezieren müssten. Nehmen Sie, wir werden sehen, wenn wir das abnehmen müssen, werden wir es tun. Wenn nicht, wenn alles gut aussieht... Das werden wir sicherlich resezieren. Offen? Es sei denn, Sie können uns zeigen, wie man es in der Box verwendet. Ja, LigaSicher. Dann wollen wir das Betadin und eine Zwiebelspritze. Zwei blaue Handtücher. Wow, schau dir das an.

KAPITEL 3

Okay, Betadin, bitte. Okay, Leute, spritzt es hier unter Druck. Das ist etwas Gutes, das man mit der Kamera zeigen kann, wie wir nach Seromyotomien suchen, nach dem efferenten Glied, dem Afferenz, von dem wir wissen, dass wir ihn resezieren. Nein, dies, das ja, aber drücken Sie es so, dass es nicht ... Also setzen wir Betadin unter Druck und schauen sehr genau, ob es dünne Bereiche gibt, die entweder reseziert oder genäht werden müssten, bitte Laborpad. Äh äh, genau da. Genau hier, sehen Sie, wie sich das ein wenig zeigt? Also, das ist sicherlich notwendig, unsere Wahl ist, all das zu resezieren und hier zu anastomosieren, wenn es mehrere Bereiche gibt, das ist es, was wir tun werden. Das ist in Ordnung. Nun, da ist noch einer hier, da ist ein kleiner. Dann das kleine, das ist vielleicht ein Blutgerinnsel, naja, nein. Nein, das ist in Ordnung. Ja, das Problem ist, das ist eigentlich alles in Ordnung. Aber da ist das, wo geht das hin, dort, und hier, also ist die Wahl, entweder wir resezieren das alles und wir anastomosieren zu etwas, das völlig blind ist, oder wir versuchen, diese Länge hier zu speichern. Naja, dann sparen wir ihr viel von ihrer Dünndarmlänge. Sie hat Morbus Crohn. Und sie hat Morbus Crohn, also ... Auch das steckt immer noch fest. Hol dir deinen Bovie und komm herein. Lassen Sie das einfach ein wenig los. Mal sehen, das steckt fest, also ist es sogar eigentlich alles gut, außer das. Wir sprechen also von 10... Wie 20, das ist eine Menge. 20, 30, ja, 3:0 PDS. Saugen Sie das alles auf? Ja, das ist fast schon ein Mesant... Das Problem bei diesem ist jedoch, dass es wirklich am mesenterialen Rand liegt. Du weißt schon, um das zu verstecken. Ja. Ja, 3:0 PDS. Hier, lass mich, genau in der Mitte. Hier, also, imbricate. Das ist besser. Ja. Wir machen einen auf jeder Seite. Also, markieren wir den mittleren. Tag, bitte. Okay. Mit ihrer Vorgeschichte von Morbus Crohn würden wir also lieber keine weiteren 30 Zentimeter ihres terminalen Ileums nehmen, wenn wir es vermeiden können. Kann ich bitte den DeBakey bekommen? Es ist fast schon verwoben. Okay, lassen Sie mich bitte ein Handtuch für meine Stirnlampe haben. Hier wurde es zur Seite geschleudert. Vielen Dank. Oh, sie ist hier oben, wir sind auf dem Weg? Gut. Ich denke, wir können schneiden. Vielleicht machst du einen, hol dir bitte einen weiteren Stich. Einer vorne? Ja, ich werde einen direkt quer machen. Es ist bereits verzahnt, aber jetzt mache ich nur eine Art Straight Cross, ohne noch mehr zu verflechten, und binde diese. Schneiden. Okay, der andere war, lasst uns wieder das Betadin haben. Ich denke, es ist genau da, aber lassen Sie uns neu isolieren. Betadine, mach weiter, mach es noch einmal, mal sehen. Mach weiter, du hältst. Also, erstens, ist das hier irgendetwas? Das, nein, das ist nur obendrauf. Ich schaue nur, ob das hier etwas darunter ist. Nun, das ist meiner Meinung nach einfach obendrauf. Ich schaue nur darunter, wenn wir wollen... Das sieht vernünftig aus. Das ist... Genau dort, glauben wir, dass das irgendetwas ist? Oder es ist einfach nur Zeug obendrauf. Ich denke, es ist an der Spitze. Das ist die andere Stelle. 3:0 PDS, bitte. Es kann sich um ein Hämatom handeln. Ja, es ist sehr... Aber ich glaube trotzdem, dass ich es verinnerlichen würde. 3-0 PDS heute für den Sender. Lassen Sie uns das trotzdem vermischen, nur um sicher zu gehen. Ich glaube, es ist ein Hämatom auf der Oberseite. Je mehr ich es mir anschaue, ja, ich denke, es ist tatsächlich... Es befindet sich nicht wirklich im Darm. Es liegt an der Haftung, oder? Okay, es ist also nichts im Darm. Also, lass uns noch eine Runde Betadin essen. Nadel zurück. Noch einmal Betadin, bitte. Können Sie bitte den Tisch ein wenig anheben? Klar, Tisch kommt. Das sieht jetzt gut aus. Okay. Ja, ich denke, das ist in Ordnung. Das ist jetzt, es sieht ein bisschen mehr so aus... Haftung auf der... Ja, ist es aber wirklich nicht, alles andere ist perfekt. Außer diesem kleinen Bereich hier. Die Frage ist nur die. Ich möchte es auch nicht zu sehr verengen. Hä? Kann einfach einen reinstecken. Ja, 3:0 PDS. Ich glaube nicht, dass es viel ist. Ich denke, es ist wie drüben, ich denke, es ist eine Adhäsion. Gut voraus und binden Sie es fest. Genau an der gleichen Stelle, an der es war... Und dann noch eine letzte Runde Betadin, nur um zu sehen, dass alles gut durchgeht. Noch einmal Betadin, bitte. Nur um zu zeigen, dass es patentfest und ein gutes Lumen ist. Nur zu, tanken Sie auf. Ja, es geht direkt durch. Also, das Betadin geht da durch, gutes Lumen, okay, gut.

KAPITEL 4

Drehen Sie die Spitzen in die andere Richtung. Ich ziehe es einfach immer vor, auf ... Zweimal, bitte. Okay, die andere Seite, ich glaube nicht, dass wir das noch getan haben. Dieses kleine Fenster hier. GIA 100 als nächstes, bitte.

KAPITEL 5

Okay, wir teilen also jedes Ende des Darms. Okay, Feuer. Allis, bitte, ich hab's, egal, okay. Was kommt als nächstes? Nachladen, nachladen. Da steckt das Mesenterium fest, in das wir geraten sind. Okay. Probieren Sie es aus. Es ist in Ordnung, wir werden es trotzdem öffnen. Künstlicher Darmausgang.

KAPITEL 6

Öffnen Sie die Ecken. Machen Sie es ein bisschen größer, damit wir es können, ja. Verwenden Sie den Schnitt an der Ecke. Nur die Spitze, sehr spitze, funktioniert am besten. Gleich. Summen Sie das, bitte. Okay. Ich würde wahrscheinlich den anderen Weg gehen, denn dieses schmale Kaliber wird ein schmaleres Kaliber haben, weil es efferent ist, und dann wird das andere breiter sein, weil es afferent ist. Okay. Wir müssen sehr genau auf die Spitzen achten, damit man die Spitzen nicht durchsticht. Also, komm noch ein bisschen weiter. Halten Sie also die Mesenterien gegenüber und die Spitzen vorsichtig, damit sie nicht perforieren, und Sie können schließen. Ja. Und wenn es einmal geschlossen ist, können wir schießen. Und halten Sie den Hals des Tackers immer fest, damit er nicht versehentlich irgendwo verrutscht. Dann werden wir... Allis. Dann nehmen wir die Ecken ab, so dass wir einen rechteckigen statt rautenförmigen Abschluss der Ecken haben. Also, gehen wir hierher. Vielleicht die Liga nehmen, bitte. Ein bisschen nach unten rutschen, ja. Okay, auf diese Weise haben wir einen quadratischen und keinen rautenförmigen Verschluss. Oder rechteckig. Möglicherweise brauchst du ein 3-0, mal sehen, wo die... Scheint ziemlich trocken zu sein, aber wir werden schauen. Allis. Allis, bitte. 3:0 PDS. Ja, da blutet es. Okay, 3-0 PDS, los geht's, fang an zu nähen. Passen Sie die Heftlinie an. Halten Sie dieses. Nur die Klammerlinie. Dies dient also zur Verstärkung der Blutstillung an der Klammerlinie. Okay, Schnitt. Noch einer direkt dahinter. Ich glaube, es gab auch einen, der in die andere Richtung zurückging. Genau richtig zum Schluss. Es wird entfernt, aber ich würde es trotzdem, nur um der Blutstillung willen, nehmen. Kommen Sie weiter. Hast du einen geladen und bist startklar, okay? Anstatt jedes Mal zu warten. Da, noch ein Allis, bitte. Manchmal hilft es also, dass man die gesamte Anastomose umkrempeln kann, um ganz nach unten zu schauen, ich werde eine andere Allis ausprobieren, das zu demonstrieren. Und das ist manchmal hilfreich bei einer J-Pouch-Operation. Auf der Klammerlinie hier? Ja, wir können die Klammerlinie auch etwas weiter öffnen. Das wird sowieso geschlossen. Noch ein Allis. Oh, Sie können sehen, jetzt können Sie sehen, da ist der äußerste Scheitelpunkt der Klammerlinie. Das ist also oft die Stelle, an der es blutet, ganz am Ende der Klammerlinie. Es ist direkt neben der Milz und lässt dort ein kleines Hämatom zurück, also werden wir dort ein paar Stiche setzen. Dann, wenn er gebunden ist, werde ich diesen Allis, der an der Anti-Mesenterial-Wand hängt, abnehmen, weil ich ihn lieber nicht länger als nötig anlassen möchte. Wir werden hier ein Etikett an die Stelle dieses Allis setzen. Okay. Okay. Okay, ich nehme das hier ab und das wird zum Scheitelpunkt. Und jetzt können wir hier hinschauen und sehen, ich glaube, einer hier Dave, und einer, ein Paar hier drin, denn da ist ein kleines Hämatom, siehst du genau dort? Also, einfach dorthin, von hier aus. Ja. Wir werden das auch markieren, okay? Okay, ich denke, auch eines durch das Hämatom, nur um es zu sein, sehen Sie es gleich hier. Ja, auch wenn es jetzt nicht blutet, nur um sicherzugehen. Wir können das hier abnehmen. Bitte schön. Nehmen Sie diese bitte zurück. Wir werden sie in ein paar Minuten wieder verwenden. Wir werden einen weiteren Tag haben. Perfekt. Das ist perfekt. Schneiden. Okay, mach weiter. Nadel genau hier.

KAPITEL 7

Okay, jetzt kompensieren wir. Ich brauche jetzt noch ein paar Allises. Sie möchten also die Heftlinien beim Schließen versetzen. Sie können also entweder ein wenig in diese Richtung gehen, oder in diese Richtung, so dass die beiden Heftlinien versetzt sind. Ich denke, dass dieser Weg heute vielleicht etwas besser ist. Wenn diese Klammerlinien versetzt sind, liegen sie nicht genau gegenüber. Allis, Allis, noch ein Allis, der nächste. Noch einer? Noch eins. Tacker, bitte. Tacker. Du wirst genau hierher kommen. Du willst sicherstellen, dass es flach ist, okay, in der Mitte, ja. Und dann schauen wir uns das Mesenterium an, ich probiere es vielleicht etwas nach unten aus, halte fest, halte fest, auf dieser Seite, offen. Lass uns gleiten, okay schließen. Ich will, ganz nah vorangehen, ich will ihm zeigen, dass das Mesenterium bis an den Rand reicht. Es ist gut vaskularisiert, oder? Also, Sie können hier sehen, gutes Mesenterium bis zum Rand. Schneiden. Mir ist es lieber, wenn es blutet, als dass es ischämisch ist. Okay, lassen Sie uns diese grünen Handtücher wechseln. Was ist los? Okay, also hier, schnappen Sie sich das, damit Sie kein Hämatom bekommen. Genau, die Acht hier draußen ist in Ordnung, wenn es sich um Mesenterie handelt, aber alles auf der Klammerlinie sind nur diese einfachen Nähte der Klammerlinie. Machen Sie es nicht zu groß. Wie hier, ich folge dir. Nehmen Sie die, nehmen Sie die Tonabnehmer ab, nur damit wir genau den Fleck sehen können, der blutet. Ja, nimm einfach, denn du willst nicht zu viel. Okay. Können wir bitte eine saubere Runde drehen? Diese sind schmutzig. Nicht, nein, nur die Klammerlinie, ja. Möglicherweise brauche ich einen daneben. Diese andere Seite sieht nicht schlecht aus. Da gibt es noch ein bisschen Nachbesserung, und dann machen wir hier ein paar Stiche, um die Klammerlinie zu stützen. Ja. Ein weiterer Stich ist fertig. Oh nein, da draußen blutet es. Gib ihm bitte noch einen Stich. Okay. Mache sechs Knoten, ich habe in den letzten paar Jahren fünf gezählt, ich habe nichts gesagt, aber... Ja, ich habe hier nur fünf gesetzt, weil es nicht um Spannung geht. Ich glaube, es löst sich einfach auf. Ich glaube, es ist ein bisschen weiter drüber, hier. Ja, wie dort. Ich finde, es sieht ziemlich gut aus. Okay, mach die Kreuzstiche und setze es dann wieder ein und schließe es. Mal sehen, also, drei von ihnen, ja. Ihr wechselt auch die Handschuhe. Ein weiterer Stich ist fertig. Stich. Okay. Zwei weitere, gehen Sie einfach geradeaus hinüber, Sie müssen sich nicht mehr vermischen.

KAPITEL 8

Okay, das sieht alles gut aus. Sieht trocken aus, also denke ich, dass wir es wieder dorthin bringen können, wo es hingehört. Es ist noch nicht einmal in der Faszie, weißt du das? Jetzt ist es drin.

KAPITEL 9

Ja, die Faszienöffnung ist eigentlich nicht so klein, es ist nur so, dass der Leistenbruch sehr groß war. Curious stonewall sieht aus wie Morbus Crohn. Peristomale Ulzeration. Oder peristomale Haut. Ja, ich brauche einen größeren Richardson. Zwei Richardson's, bitte. Ich glaube, es ist tatsächlich hier oben. Uh huh. Ja, Faszien genau dort. ja. Dave kann die Faszien sehen? ja. Du musst ein bisschen nehmen, das sind Muskeln, ich weiß, aber du musst sie reinigen. ja. Fang auf meiner Seite an. Klar, da fange ich ganz vorne an. Der Saugeinzug funktioniert am besten. Jetzt nimm das, jetzt deine Muskeln, hol dir deine Faszien. Kannst du das halten? Deine Faszie ist dort tatsächlich eingezogen. ja. Hier drin ist eine Ader. Haben Sie sich entschieden, ob Sie den Bruchsack nehmen werden oder nicht? Wir werden einmal, ja, wir werden, sobald wir die Faszien entfernt haben. Wir nehmen den Bruchsack. Uh huh. Ja, das sind Faszien, das ist Faszien. Ich habe es nicht richtig. Nein, wir werden es rausnehmen. Wir werden schließen und dann rausnehmen. Ja, wir nehmen mehr. Also, genau da. Ja, komm um die Ecke. Ja, ich sehe es. Ja, das ist die Faszie dort. Das ist in Ordnung. In Ordnung, wir sind gut. In Ordnung, wir nehmen die Nummer 1 PDS. Können wir bitte eine saubere Runde drehen? Das ist schmutzig. Wie mit dem Kreuz unten oder dem Kreuz oben? Wie, eins, eins, eins, eins. Okay, also... Wie die echte. Unsere erste Zählung ist korrekt. Vielen Dank. Ich komme auf diese Seite deines Kochers. Das ist in Ordnung. Vielleicht sollte ich es einfach halten. Nein, es sollte an diesen gehen. Noch eine Naht, bitte.

KAPITEL 10

Nicht so sehr, wie ich dachte, dass es sein würde. Ich dachte, es wäre eher, weißt du, Bruchsack. Ich muss das nicht wirklich ausdünnen, aber...

KAPITEL 11

Also blutet es nicht, meinte ich. Hast du das Vicryl? Ja, 0 Vicryl... Er wird gerne einen Adson haben. Vielen Dank. Alles klar. Sie wollen das nicht? Spielt keine Rolle.