Reversión de una ileostomía con asa de derivación en una paciente con un colgajo previo de transposición de gracilis por fístula rectovaginal debido a la enfermedad de Crohn

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. Steve Wexner. Soy la presidenta del Departamento de Cirugía Colorrectal y la directora del Centro de Enfermedades Digestivas Ellen Leifer Shulman y Steven Shulman en Cleveland Clinic, Florida, en Weston. Y conmigo está una de mis compañeras, la Dra. Zoe Garoufalia. Soy Zoe Garoufalia, una de las becarias clínicas de Cleveland Clinic Florida y también soy cirujana general de Atenas, Grecia. Entonces, primero vamos a hablar sobre el paciente al que le estamos realizando un cierre de ileostomía, y Zoe, ¿por qué no nos cuentas un poco sobre este paciente? Entonces, esta paciente es una mujer de 25 años, con antecedentes de enfermedad de Crohn que lamentablemente se complicó con una fístula rectovaginal. Al principio intentamos tratarlo con el colgajo de avance endorrectal que lamentablemente falló dos meses después, por lo que, siguiendo nuestro enfoque de intensificación, optamos por tratarlo con colgajo de transposición gracilis izquierda y antes de hacerlo siempre desviamos al paciente. Entonces, realizamos una ileostomía en asa de desvío antes del gracilis, realizamos el colgajo de grácilis, todo salió según lo planeado. Su fístula se curó como lo muestran sus exámenes, su enema de gastrografía, su resonancia magnética y nuestro examen clínico. Entonces, procedimos a cerrar su ileostomía. Y antes del cierre de la ileostomía, siempre obtenemos varias cosas en cada paciente, en el caso del gracilis, no solo un enema de contraste soluble en agua y un vaginograma, vaginoscopia, sino un examen bajo anestesia porque los colgajos que acompañan a estos músculos gracilis son muy bajos, casi en el borde anal, seguramente la línea dentada o por debajo y el gastrografín o el enema de contraste soluble en agua a veces pasarán por alto una fístula allí. Por lo tanto, una resonancia magnética puede ser un buen complemento en estos casos, pero un examen bajo anestesia es el estándar de oro definitivo. Entonces, al paciente se le hicieron todas esas cosas, resonancia magnética, vaginograma, enema de contraste soluble en agua, vaginoscopia, sigmoidoscopia flexible, examen bajo anestesia, fístula curada. El cierre de ileostomía, van a ver algunos detalles técnicos y el que destacaría que es diferente, en lugar de poner una grapadora tipo TA sobre la enterotomía común, quito las esquinas mesentéricas con un dispositivo de energía bipolar, que permite un cierre rectangular en lugar de romboidal, y me permite usar una recarga en una grapadora GIA 100 en lugar de tener que llevar una nueva grapadora de otro tipo y una TA para cerrar la enterotomía común, y permite tener solo dos puntos de cruce en las esquinas en lugar de la configuración romboidal típica donde son cuatro puntos de cruz, esquina, cruce de grapas, cruce de grapas, esquina. De esta manera, son solo las dos esquinas y, por lo tanto, notará esa diferencia. Todo lo demás es probablemente como otros cierres de ileostomía que haya visto, pero este detalle definitivamente será diferente y mi lógica es tener menos puntos de cruce. Por lo tanto, primero movilizamos nuestra ileostomía asegurándonos de que estamos llegando a la fascia evitando posibles seromiotomías. Una vez que las dos extremidades, la eferente y la aferente estén completamente movilizadas, en caso de que tengamos alguna preocupación de que haya seromyotomías, podemos hacer este maravilloso truco que nos ha enseñado el Dr. Wexner. Ocluimos parcialmente ambas extremidades e inyectamos solución de betadine para asegurarnos de que no hay extravasación, y una vez hecho esto, entonces recortamos el extremo de la ileostomía, de las dos extremidades, y después de diseccionar el mesenterio, realizamos nuestra anastomosis grapada de lado a lado, asegurándonos de que sea hemostática y si no, estamos colocando unas suturas de PDS, y luego cerrar la línea apical con el dispositivo portátil GIA, que mencionó el Dr. Wexner, para evitar el cierre romboide. Y de nuevo, haciendo pruebas de hemostasia y luego colocando la nueva anastomosis dentro del abdomen y cerrando con suturas interrumpidas de PDS, la fascia. Y siempre dejamos la herida abierta porque hay una alta probabilidad de ISQ en este tipo de heridas. La prueba de betadine es muy útil para que pueda ocluir los intestinos y exprimir betadine bajo presión para que el intestino se infle como un globo y, si hay alguna semiomía, se resaltan, se ve el cambio de color en esas áreas y puede optar por resecar o suturar esas áreas a su gusto. Este paciente, al igual que muchos pacientes con un IMC alto, tiene una hernia parastomal alrededor de su ileostomía y, por lo tanto, es posible que llegue a ver una reparación de hernia parastomal como parte de ella, pero eso es bastante común y, nuevamente, en pacientes con IMC aumentado es más común. La grapadora de cien es interesante y recientemente, por segunda vez, publicamos nuestros resultados sobre el uso de una GIA 100 en lugar de 60 u 80, y hay personas en el departamento que usan 60 y 80, y encontramos resultados superiores con la 100, en parte un retorno más rápido de la función intestinal. Aproximadamente un período de un día más corto de illeus y algunos resultados de seguridad superiores, utilizando una grapadora más larga. Por lo tanto, ese 100 también permite el cierre de la enterotomía común. No estoy seguro de que se pueda hacer con un 60, tal vez con un 80, y tener un 100 nos permite hacer ese cierre apical también. Y otra cosa que hacemos es colocar algunas suturas, generalmente tres suturas entre las extremidades aferentes y eferentes, suturas 3-0 PDS en el punto donde comienza la línea de grapas, no en la enterotomía común, solo para ayudar a aliviar la presión de esas pocas grapas. Y, si se me permite agregar otra perla de sabiduría del Dr. Wexner, que es muy, muy utilizable, especialmente en cirujanos jóvenes, no sean tacaños con la incisión de la fascia. Cada vez que tenga algunos problemas para volver a colocar la anastomosis, simplemente hágala más grande, ya sea para diseccionar los dos bucles cuando esté tratando de hacer su anastomosis, realizar su anastomosis o cuando intente colocar la anastomosis nuevamente en el abdomen. De lo contrario, se produce una congestión venosa y hay tasas más altas de fugas posteriores. Sí, ese es un muy buen punto. Particularmente en alguien que tiene un IMC alto, puede parecer que es una gran apertura, pero eso es solo la piel, y la apertura fascial puede no ser tan grande, por lo que tal vez deba hacerla más grande para aliviar esa congestión venosa. Ese es un punto excelente. Otro truco que a veces se puede hacer en un cierre de ileostomía es colocar un protector de heridas, uno de los protectores de heridas elásticos para ayudar a que el intestino vuelva a entrar según sea necesario, y a veces eso incluso es útil durante la disección.

CAPÍTULO 2

Incipiente. Ahora, deja eso fuera. ¿Se puede conectar la aspiradora de humo? Ya que lo estamos usando, también puede. El regular. Cambiemos. Hay una mota en ese borde allí. Solo un DeBakey. Uh, justo en tu retractor, por favor. Entonces, agárrate a eso. Metz, por favor. Ahora, el DeBakey, por favor. Puedes conseguir... ¿Hm? Puedes evitarlo. Cavando en el hoyo. Ese es el saco. Esto es un epiplón. Epiplón. Se puede quitar con un Bovie, en mi dedo. Tienes un - sí. ¿Es esto parte de ese agujero meso? Déjame ver. ¿Puedo volver a obtener algunos Adsons? Tira hacia arriba en el borde fascial y te lo expondré. Necesitaremos un LigaSure, ¿tienes LigaSure? Lo hacemos, lo hacemos. Está bien. Puedes tomar esto solo con, eh, todo esto. Eso es parte de ese meso ¿o no? Un poco de camino, solo ese borde, así que... ¿Ahora estás atascado? No, otro... Observe la parte posterior de la fascia, el músculo que está allí. Sí. ¿Tienes algo... ¿Como un Ejército-Armada multiplicado por dos? ¿No, como un Richardson? Muy bien. Muy bien. Ahora hay algo de adherencia en el interior. Puedo verlo. Sí, si puedes verlo, consíguelo. Déjame sentir primero. Todo esto está atado aquí abajo. Sin embargo, ese es el meso. Esto, esto está pegado a la fascia, todavía. El problema es que esto es todo el camino de vuelta aquí, la fascia está aquí, ¿eh? Esto es eferente. Bien, vamos a hacer esto. Bien, vamos por aquí. Bien. Sí, como aquí abajo. Sí, vaya. Y luego esto va... Eso va a ser TI, ¿ves? ¿Hay ligamento de Treves? Sí. Entonces, tratemos de exponer esto sin romperlo. Está bien, sostén esto así. Dame el extensor Bovie, por favor. Toda una hernia aquí. Está bien, entonces, sí. Entonces, lo que estamos haciendo aquí es tratar de lisar estas adherencias al saco herniario, justo al final del íleon terminal. Estamos tratando de soltar suavemente aquí. Mira, este es el lado equivocado de la fascia. Es como un bucle más. Ya sabes, tal vez lo conseguimos. No, un poquito más. Está bien, dame otro retractor, por favor. Entonces succiona ahí, por favor. Bien. Aquí. Bien. Vaya, ¿eh? Este es otro bucle de algo, o esto es... No, hay más atascados. Bien. Tomemos tal vez este lado de aquí. ¿Eh? Bueno, esto es todo el camino hacia abajo en la fascia allí. Quédate lo más cerca posible, sí, está justo ahí, ¿ves el borde? Vaya a la derecha en la fascia. Todo el camino hasta allí, sí. Ahí está el límite. Chupa muy bien. Ahí está el límite. Espera. Woo, adherencias viciosas. Bien, gratis para el TI. ¿Eh? Dicho, libre para el TI. Oh, gratis para el TI, pero vamos a tener que llenarnos de betadine y ver cómo se ve todo esto, porque esto es solo adherencias viciosas. De su hernia, si tuviéramos que hacerlo podríamos usar el extremo, pero me gustaría, sería bueno si no tuviéramos que resecarlo. Tomar, ya veremos, si tenemos que quitar eso, lo haremos. Si no, si todo pinta bien... Esto, sin duda, lo reseccionaremos. ¿Abrir? A menos que pueda mostrarnos cómo usarlo en la caja. Sí, LigaSure. Luego queremos el betadine y una jeringa de bulbo. Dos toallas azules. Vaya, mira esto.

CAPÍTULO 3

Está bien, betadine, por favor. Está bien, chicos, páselo bajo presión aquí. Esto es algo bueno para mostrar en la cámara, cómo comprobamos si hay seromyotomías, la extremidad eferente, aferente que sabemos que estamos reseccionando. No, esto, esto sí, pero apriétalo para que no... Por lo tanto, ponemos betadine bajo presión y miramos con mucho cuidado para ver si hay áreas que sean delgadas que necesiten ser resecadas o reforzadas con sutura, almohadilla de laboratorio, por favor. Uh uh, justo ahí. Justo ahí, ¿ves cómo se muestra esto un poco? Entonces, eso ciertamente necesita, nuestras opciones son resecar todo esto y anastomosar aquí, si hay múltiples áreas, eso es lo que vamos a hacer. Esto está bien. Bueno, hay otro aquí, hay uno pequeño allí mismo. Luego el pequeño, que en realidad es tal vez un coágulo de sangre, bueno, no. No, está bien. Sí, el problema es que todo esto está bien en realidad. Pero hay esto, ¿a dónde va esto?, allá y aquí, entonces, la elección es, o resecamos todo eso y anastomosamos a algo que es totalmente ciego, o tratamos de salvar esta longitud aquí. Bueno, entonces ahorramos gran parte de la longitud de su intestino delgado. Ella tiene la enfermedad de Crohn. Y ella tiene la enfermedad de Crohn, así que... Esto también sigue atascado. Coge tu Bovie y entra aquí. Solo suelta esto un poco. A ver, esto está atascado, así que, incluso, en realidad todo está bien excepto por eso. Entonces, estamos hablando de 10... Como 20, eso es mucho. 20, 30, sí, 3-0 PDS. ¿Succionar todo eso? Sí, esto casi mesant... Sin embargo, el problema con este es que realmente está en el margen mesentérico. Ya sabes, para esquivar esto. Sí. Sí, 3-0 PDS. Aquí déjenme, justo en el medio. Aquí, pues, imbricado. Eso está mejor. Sí. Haremos uno en cada lado. Entonces, etiquetemos el del medio. Etiqueta, por favor. Bien. Por lo tanto, con sus antecedentes de enfermedad de Crohn, preferiríamos no tomar otros 30 centímetros de su íleon terminal si podemos evitarlo. ¿Puedo conseguir el DeBakey, por favor? Ya está casi imbricado. Está bien, déjame una toalla para mi luz de cabeza, por favor. Aquí se golpeó de lado. Gracias. Oh, ella está aquí arriba, ¿estamos en camino? Bien. Creo que podemos recortar. Tal vez hacer uno, obtener otra puntada, por favor. ¿Uno en el frente? Sí, voy a hacer uno en línea recta. Ya está imbricado, pero ahora solo hago una especie de recto, sin imbricar más, y ato ese. Cortar. Bien, la otra fue, vamos a tomar el betadine de nuevo. Creo que está ahí, pero vamos a volver a aislar. Betadine, adelante, rehazlo, a ver. Adelante, esperas. Entonces, en primer lugar, ¿hay algo aquí? Esto, no, esto está justo en la cima. Solo estoy mirando si esto es algo aquí debajo. Ahora, eso creo que está justo en la cima. Solo estoy mirando debajo de él, si queremos... Eso parece razonable. Esto es... Justo ahí, ¿creemos que eso es algo? O son simplemente cosas en la parte superior. Creo que está en la cima. Ese es el otro punto. 3-0 PDS, por favor. Puede tratarse de un hematoma. Sí, es muy... Pero sigo pensando que lo imbricaría. 3-0 PDS hoy para la estación. Vamos a imbricar eso de todos modos, solo para estar seguros. Creo que es un hematoma en la parte superior. Cuanto más lo miro, sí, creo que en realidad... En realidad, no está en el intestino. Está en la adherencia, ¿no? Está bien, entonces no hay nada en el intestino. Entonces, vamos a una ronda más de betadine. Aguja hacia atrás. Betadine de nuevo, por favor. ¿Podría subir un poco la mesa, por favor? Claro, se acerca la mesa. Esto ahora se ve bien. Bien. Sí, creo que está bien. Eso es, ahora, se parece un poco más a... La adherencia se extendió en el... Sí, pero en realidad no lo es, todo lo demás es perfecto. Excepto esta pequeña área aquí. La única pregunta es esa. Tampoco quiero reducirlo demasiado. ¿Eh? Solo puede poner uno. Sí, 3-0 PDS. No creo que sea mucho. Creo que es como adentro, creo que es una adhesión. Bien adelante y empatar. Justo en el mismo lugar donde estaba... Y luego una última ronda de betadine, solo para ver que todo sale bien. Betadine de nuevo, por favor. Solo para demostrar que es patente y un buen lumen. Adelante, llénalo. Sí, va a través de él. Entonces, el betadine pasa por ahí, buen lumen, está bien, está bien.

CAPÍTULO 4

Gira las puntas hacia el otro lado. Siempre prefiero ir hacia donde no alejarme de... Dos veces, por favor. Está bien, del otro lado, no creo que lo hayamos hecho todavía. Esta ventanita de aquí. GIA 100 a continuación, por favor.

CAPÍTULO 5

Bien, entonces dividimos cada extremo del intestino. Está bien, fuego. Allis, por favor, lo tengo, no importa, está bien. ¿Qué sigue? Recargar, recargar. Ahí está el mesenterio atascado, en el que nos metimos. Bien. Anímate y pruébalo. Está bien, vamos a abrirlo de todos modos. Ileostomía.

CAPÍTULO 6

Abre las esquinas. Hazlo un poco más grande para que podamos, sí. Usa el corte en la esquina. Solo la punta, muy punta, funciona mejor. Mismo. Zumba esto, por favor. Bien. Probablemente haría lo contrario, porque este es estrecho, este será un calibre más estrecho porque es eferente, y luego el otro va a ser más ancho, porque es aferente. Bien. Tenemos que vigilar las puntas con mucho cuidado, para que no se las atraviesen. Así que, vamos un poco más. Por lo tanto, manteniendo los mesenterios opuestos y las puntas con cuidado de no perforarse, ya puede cerrar. Sí. Y una vez que esté cerrado, entonces podemos disparar. Y siempre sostenga el cuello de la grapadora para que no se deslice accidentalmente a ninguna parte. Entonces vamos a... Allis. Luego, vamos a quitar las esquinas para que tengamos un cierre rectangular, en lugar de romboidal, de las esquinas. Entonces, vamos a ir aquí. Toma la liga tal vez, por favor. Deslízate un poco hacia abajo, sí. Bien, de esta manera tenemos un cierre cuadrado, en lugar de romboidal. O rectangular. Posiblemente necesite un 3-0, vea dónde el... Parece bastante seco, pero miraremos. Allis. Allis, por favor. 3-0 PDS. Sí, ahí está sangrando. Está bien, 3-0 PDS, vamos, comience a coser. Ajuste la línea de grapas. Sostén este. Solo la línea de grapas. Por lo tanto, esto es para reforzar la hemostasia en la línea de grapas. Está bien, corta. Otro justo después de él. Creo que también hubo uno que volvió para el otro lado. Justo al final. Se va a quitar, pero aún así, solo por el bien de la hemostasia, lo tomaría. Que sigan viniendo. Tienes uno cargado y listo para usar, ¿de acuerdo? En lugar de esperar cada vez. Ahí, otra Allis, por favor. Entonces, a veces lo que ayuda aquí es que puedes darle la vuelta a toda la anastomosis para mirar hacia abajo en la parte inferior, voy a tratar de demostrar eso. Y esto a veces es útil en una operación de bolsa en J. ¿En la línea de grapas aquí? Sí, también podemos abrir un poco más la línea de grapas. Eso va a estar cerrado de todos modos. Otra Allis. Oh, ahí, puedes ver, ahora puedes ver, ahí está el vértice mismo de la línea de grapas. Entonces, ahí es donde a menudo está sangrando, justo al final de la línea de grapas. Está justo al lado del bazo, dejando un pequeño hematoma allí, así que vamos a poner unos puntos allí. Luego, una vez que se ata, voy a quitar este Allis, que está en la pared antimesentérica, porque prefiero no dejarlo más tiempo del necesario. Pondremos una etiqueta aquí en lugar de este Allis. Bien. Bien. Bien, entonces, voy a quitar este y esto se convierte en el ápice. Y, ahora podemos mirar aquí y ver, creo que uno aquí, Dave, y uno, un par aquí, porque hay un pequeño hematoma, ¿ven justo allí? Así que, justo por ahí, empezando por aquí. Sí. Etiquetaremos esto también, ¿de acuerdo? Está bien, yo creo, uno por el hematoma también, sólo para ser, verlo aquí mismo. Sí, aunque ahora no esté sangrando, solo para estar seguros. Podemos quitarnos este. Aquí tienes. Llévalos de vuelta, por favor. Volveremos a usarlos en unos minutos. Tendremos otra etiqueta. Perfecto. Eso es perfecto. Cortar. Está bien, sigue adelante. Aguja aquí mismo.

CAPÍTULO 7

Bien, ahora vamos a compensar. Ahora necesito unas cuantas Allises más. Por lo tanto, desea desplazar las líneas de grapas cuando cierre. Por lo tanto, puedes ir un poco por este lado, o por este lado, para que las dos líneas de grapas se desplacen. Creo que esta forma puede ser ligeramente mejor hoy en día. Si esas líneas de grapas están desplazadas, no son exactamente opuestas entre sí. Allis, Allis, otra Allis la siguiente. ¿Otro? Una más. Grapadora, por favor. Grapadora. Vas a venir aquí mismo. Quieres asegurarte de que sea plano, está bien, en el medio, sí. Y luego vamos a ver el mesenterio, podría intentar este un poco, aguantar, aguantar, de este lado, abierto. Vamos a deslizarnos, está bien cerca. Quiero, seguir de cerca, quiero mostrarle que el mesenterio está hasta el borde. Está bien vascularizado, ¿verdad? Entonces, puedes ver aquí, buen mesenterio hasta el borde. Cortar. Prefiero que sangre a que sea isquémico. Está bien, cambiemos estas toallas verdes. ¿Qué pasa? Bien, entonces toma, agarra esto para que no te salga un hematoma. Exactamente, la figura de ocho aquí está bien, cuando es mesenterio, pero cualquier cosa en la línea de grapas solo esas suturas simples de la línea de grapas. No lo hagas demasiado grande. Como aquí, te seguiré. Quítense las pastillas, solo para que podamos ver exactamente el sangrado localizado. Sí, solo toma, porque no quieres demasiado. Bien. ¿Podemos hacer una vuelta limpia, por favor? Estos están sucios. No, no, solo la línea básica, sí. Es posible que necesite uno al lado de ese. Este otro lado no se ve mal. Hay un poco más de retoque que hacer allí, y luego hacemos un par de puntos aquí para apoyar la línea de grapas. Sí. Otra puntada lista. Oh no, hay sangrado ahí fuera. Dale otra puntada, por favor. Bien. Haz seis nudos, he estado contando cinco en el último par, no dije nada, pero... Sí, he estado poniendo cinco aquí, porque no está en tensión. Creo que simplemente se desmorona. Creo que está un poco más allá, aquí. Sí, como allí. Creo que se ve bastante bien. Bien, haz los puntos de cruz y luego vuelve a colocarlo y ciérralo. A ver, entonces, tres de ellos, sí. Ustedes también cambian los guantes. Otra puntada lista. Puntada. Bien. Dos más, solo ve en línea recta, ya no tienes que imbricar.

CAPÍTULO 8

Bien, todo se ve bien. Parece seco, así que creo que podemos volver a ponerlo donde pertenece. Ni siquiera está en la fascia todavía, ¿lo sabes? Ahora está dentro.

CAPÍTULO 9

Sí, la abertura fascial en realidad no es tan pequeña, es solo que la hernia era muy grande. Curioso muro de piedra se parece al de Crohn. Ulceración periestomal. O piel periestomal. Sí, bueno, necesito un Richardson más grande. Dos Richardson, por favor. Creo que en realidad está aquí arriba. Ajá. Sí, fascia justo ahí. Sí. ¿Dave puede ver la fascia? Sí. Tienes que tomar un poco, esto es músculo, lo sé, pero necesitas limpiarlo. Sí. Empieza por mi lado. Claro, empezaré por ahí. La retracción de succión es la que mejor funciona. Ahora toma eso, ahora tus músculos, toma tu fascia. ¿Puedes sostener esto? De hecho, la fascia está retraída allí. Sí. Hay una vena justo aquí. ¿Has decidido si te vas a llevar el saco de hernia o no? Lo haremos una vez, sí lo haremos, una vez que limpiemos la fascia. Tomaremos el saco herniario. Ajá. Sí, eso es fascia, eso es fascia. No lo tengo correctamente. No, lo vamos a sacar, lo vamos a sacar. Vamos a cerrar y luego lo vamos a sacar. Sí, tomaremos más. Así que, justo ahí. Sí, ven a la vuelta de la esquina. Sí, lo veo. Sí, ahí hay fascia. Está bien. Muy bien, estamos bien. Muy bien, tomaremos el PDS número 1. ¿Podemos hacer una vuelta limpia, por favor? Esto es sucio. ¿Como con la cruz en la parte inferior, o la cruz en la parte superior? Como, uno, uno, uno, uno. Está bien, entonces... Como el real. Nuestro primer conteo es correcto. Gracias. Voy a ir por este lado de tu Kocher. Está bien. Tal vez debería simplemente sostenerlo. No, debería ir a este. Otra sutura, por favor.

CAPÍTULO 10

No tanto como pensé que iba a ser. Pensé que era más, ya sabes, un saco herniario. Realmente no tengo que adelgazar esto, pero...

CAPÍTULO 11

Así que no sangra es a lo que me refería. ¿Tienes el Vicryl? Sí, 0 Vicryl... Le gustará tener un Adson. Gracias. Muy bien. ¿No quieres esto? No importa.