क्रोहन रोग के कारण रेक्टोवागिनल फिस्टुला के लिए एक पूर्व ग्रेसिलिस ट्रांसपोज़िशन फ्लैप के साथ एक रोगी में डायवर्सन लूप इलियोस्टॉमी का उलटा

अध्याय 1

मैं डॉ स्टीव वेक्सनर हूं। मैं कोलोरेक्टल सर्जरी विभाग के अध्यक्ष हूं, और वेस्टन में क्लीवलैंड क्लिनिक, फ्लोरिडा में एलेन लीफर शुलमैन और स्टीवन शुलमैन पाचन रोग केंद्र के निदेशक हैं। और मेरे साथ मेरे साथियों में से एक है, डॉ। मैं ज़ो गरौफेलिया हूं, क्लीवलैंड क्लिनिक फ्लोरिडा में नैदानिक साथियों में से एक हूं और मैं एथेंस, ग्रीस से सामान्य सर्जन भी हूं। इसलिए, हम पहले उस रोगी के बारे में बात करने जा रहे हैं जिस पर हम एक इलियोस्टोमी बंद कर रहे हैं, और ज़ो, आप हमें इस रोगी के बारे में थोड़ा सा क्यों नहीं बताते? तो, यह रोगी एक 25 वर्षीय महिला है, जिसमें क्रोहन रोग का इतिहास है जो दुर्भाग्य से एक रेक्टोवागिनल फिस्टुला के साथ जटिल हो गया। शुरुआत में एंडोरेक्टल एडवांसमेंट फ्लैप के साथ इसका इलाज करने की कोशिश की गई जो दुर्भाग्य से दो महीने बाद विफल हो गई, इसलिए, हमारे स्टेप-अप दृष्टिकोण के बाद, हमने इसे बाएं तरफा ग्रैसिलिस ट्रांसपोजिशन फ्लैप के साथ इलाज करने का विकल्प चुना और ऐसा करने से पहले हम हमेशा रोगी को डायवर्ट करते हैं। इसलिए, हमने ग्रैसिलिस से पहले एक डायवर्टिंग लूप इलियोस्टोमी का प्रदर्शन किया, हमने ग्रैसिलिस फ्लैप का प्रदर्शन किया, सब कुछ योजना के अनुसार हुआ। उसकी परीक्षाओं, उसके गैस्ट्रोग्राफिन एनीमा, उसके एमआरआई और हमारी नैदानिक परीक्षा द्वारा दिखाए गए अनुसार उसका फिस्टुला ठीक हो गया। इसलिए, हम उसके इलियोस्टोमी को बंद करने के लिए आगे बढ़े। और इलियोस्टोमी बंद होने से पहले, हम हमेशा हर रोगी में कई चीजें प्राप्त करते हैं, ग्रैसिलिस के मामले में, न केवल एक पानी में घुलनशील विपरीत एनीमा और एक योनिनोग्राम, योनिस्कोपी, बल्कि संज्ञाहरण के तहत एक परीक्षा क्योंकि इन ग्रैसिलिस मांसपेशियों के साथ फ्लैप बहुत कम होते हैं, लगभग गुदा कगार पर, निश्चित रूप से डेंटेट लाइन या नीचे और गैस्ट्रोग्राफिन या पानी में घुलनशील विपरीत एनीमा कभी-कभी वहां एक फिस्टुला को याद करेंगे। तो, इन मामलों में एक एमआरआई एक अच्छा सहायक हो सकता है, लेकिन संज्ञाहरण के तहत एक परीक्षा अंतिम स्वर्ण मानक है। तो, रोगी ने उन सभी चीजों को किया था, एमआरआई, योनिनोग्राम, पानी में घुलनशील विपरीत एनीमा, योनिनोस्कोपी, लचीला सिग्मोइडोस्कोपी, संज्ञाहरण के तहत परीक्षा, फिस्टुला का चंगा। इलियोस्टोमी बंद, आप कुछ तकनीकी विवरण देखने जा रहे हैं और जिसे मैं हाइलाइट करूंगा वह अलग है, सामान्य एंटरोटॉमी पर टीए प्रकार स्टेपलर डालने के बजाय, मैं द्विध्रुवी ऊर्जा उपकरण के साथ मेसेंटेरिक कोनों को हटा देता हूं, जो रॉमबॉइड बंद होने के बजाय एक आयताकार की अनुमति देता है, और मुझे एक अलग तरह का एक नया स्टेपलर लेने के बजाय जीआईए 100 स्टेपलर पर पुनः लोड करने की अनुमति देता है और एक टीए को बंद करने के लिए आम एंटरोटॉमी, और यह ठेठ रॉमबॉइड कॉन्फ़िगरेशन के बजाय कोनों पर केवल दो क्रॉस पॉइंट रखने की अनुमति देता है जहां यह चार क्रॉस पॉइंट, कॉर्नर, स्टेपल क्रॉसिंग, स्टेपल क्रॉसिंग, कॉर्नर है। इस तरह यह सिर्फ दो कोने हैं और, इसलिए आप उस एक अंतर को देखेंगे। बाकी सब कुछ शायद आपके द्वारा देखे गए अन्य इलियोस्टोमी क्लोजर की तरह है, लेकिन यह एक विवरण निश्चित रूप से अलग होगा और मेरा तर्क कम क्रॉस पॉइंट होना है। इसलिए, पहले हम अपने इलियोस्टोमी को यह सुनिश्चित करते हुए जुटाते हैं कि हम किसी भी संभावित सेरोमायोटॉमी से बचने के लिए प्रावरणी में उतर रहे हैं। एक बार जब दो अंग, अपवाही और अभिवाही पूरी तरह से जुटाए जाते हैं, तो अगर हमें कोई चिंता है कि सेरोमायोटोमी हैं, तो हम यह अद्भुत चाल कर सकते हैं जो डॉ। हम आंशिक रूप से दोनों अंगों को रोकते हैं और हम यह सुनिश्चित करने के लिए बीटाडीन समाधान इंजेक्ट करते हैं कि कोई अतिरिक्त नहीं है, और एक बार यह हो जाने के बाद हम दो अंगों के इलियोस्टोमी के अंत को ट्रिम करते हैं, और मेसेंटरी को विच्छेदित करने के बाद, हम अपने स्टेपल किए गए साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करते हैं, यह सुनिश्चित करते हुए कि यह हेमोस्टैटिक है और यदि नहीं, तो हम कुछ पीडीएस टांके लगा रहे हैं, और फिर जीआईए हैंडहेल्ड के साथ एपिकल लाइन को बंद करना, जिसका उल्लेख डॉ. वेक्सनर ने किया था, रॉमबॉइड बंद होने से बचने के लिए। और फिर, हेमोस्टेसिस के लिए परीक्षण और फिर पेट के अंदर नए एनास्टोमोसिस को रखना और बाधित पीडीएस टांके, प्रावरणी के साथ बंद करना। और, हम घाव को हमेशा खुला छोड़ देते हैं क्योंकि इस प्रकार के घावों में एसएसआई की उच्च संभावना होती है। बीटाडाइन परीक्षण बहुत मददगार है कि आप आंतों को रोक सकते हैं और दबाव में बीटाडाइन निचोड़ सकते हैं ताकि आंत्र एक गुब्बारे की तरह उड़ जाए और यदि कोई सेरेमोटोमी है, तो वे हाइलाइट किए गए हैं, आप उन क्षेत्रों में रंग परिवर्तन देखते हैं और या तो अपनी खुशी पर उन क्षेत्रों को फिर से स्थापित करने या सीवन करने का चुनाव कर सकते हैं। उच्च बीएमआई के कई रोगियों की तरह इस रोगी को उसके इलियोस्टोमी के आसपास एक पैरास्टोमल हर्निया होता है और इसलिए, आपको इसके हिस्से के रूप में एक पैरास्टोमल हर्निया की मरम्मत देखने को मिल सकती है, लेकिन यह काफी सामान्य है और फिर से बीएमआई रोगी में यह अधिक सामान्य है। सौ स्टेपलर एक दिलचस्प है और हमने हाल ही में दूसरी बार 60 या 80 के विपरीत जीआईए 100 का उपयोग करने पर अपने परिणाम प्रकाशित किए हैं, और विभाग में ऐसे लोग हैं जो 60 और 80 के दशक का उपयोग करते हैं, और हमें वास्तव में 100 के साथ बेहतर परिणाम मिले, भाग में आंत्र समारोह की अधिक तेजी से वापसी। इलियस की एक दिन की छोटी अवधि और कुछ बेहतर सुरक्षा परिणामों के बारे में, एक लंबे स्टेपलर का उपयोग करके। तो, वह 100 भी सामान्य एंटरोटॉमी को बंद करने की अनुमति देता है। मुझे यकीन नहीं है कि आप इसे 60 के साथ कर सकते हैं, शायद 80 के साथ, और 100 होने से हमें उस एपिक क्लोजर को भी करने की अनुमति मिलती है। और एक और चीज जो हम करते हैं वह यह है कि हम कुछ टांके लगाते हैं, आमतौर पर अभिवाही और अपवाही अंगों के बीच तीन टांके, 3-0 पीडीएस टांके उस बिंदु पर जहां स्टेपल लाइन शुरू होती है, सामान्य एंटरोटॉमी पर नहीं, बस उन कुछ स्टेपल के दबाव को दूर करने में मदद करने के लिए। और, अगर मैं डॉ वेक्सनर से ज्ञान का सिर्फ एक और मोती जोड़ सकता हूं, जो वास्तव में, वास्तव में प्रयोग करने योग्य है, खासकर युवा सर्जनों में, प्रावरणी चीरा पर कंजूस मत बनो। हर बार जब आपको एनास्टोमोसिस वापस जाने में कुछ मुद्दे मिलते हैं, तो बस इसे बड़ा बनाएं, या तो दो छोरों को विच्छेदित करने के लिए जब आप अपना एनास्टोमोसिस करने की कोशिश कर रहे हों, तो अपना एनास्टोमोसिस करें, या जब एनास्टोमोसिस को वापस पेट में रखने की कोशिश कर रहे हों। अन्यथा आपको शिरापरक भीड़ मिलती है और बाद में रिसाव की उच्च दर होती है। हाँ, यह एक बहुत अच्छी बात है। विशेष रूप से किसी ऐसे व्यक्ति में जो उच्च बीएमआई है, ऐसा लग सकता है कि यह एक बड़ा एपर्चर है, लेकिन यह सिर्फ त्वचा है, और फेशियल एपर्चर इतना बड़ा नहीं हो सकता है, और इसलिए आपको शायद उस शिरापरक भीड़ को राहत देने के लिए इसे बड़ा बनाने की आवश्यकता है। यह एक उत्कृष्ट बिंदु है। एक और चाल जो आप कभी-कभी एक इलियोस्टोमी क्लोजर में कर सकते हैं, एक घाव रक्षक डाल दिया जाता है, जो आंत्र को आवश्यकतानुसार वापस पॉप करने में मदद करने के लिए खिंचाव घाव रक्षकों में से एक है, और कभी-कभी यह विच्छेदन के दौरान भी उपयोगी होता है।

अध्याय 2

शुरूआत। अब, इसे छोड़ दो। क्या आप धुएं से निकलने वाले को हुक कर सकते हैं? बस के बाद से हम इसे इस्तेमाल कर रहे हैं, के रूप में अच्छी तरह से हो सकता है. नियमित। चलो स्विच करते हैं। वहाँ उस किनारे पर एक धब्बा है। बस एक डेबेकी। उह, अपने रिट्रैक्टर पर सही, कृपया। तो, उस पर पकड़ रखें। मेट्ज़, कृपया। अब, DeBakey, कृपया। आप प्राप्त कर सकते हैं... हमम? आप इसके आसपास पहुंच सकते हैं। छेद में नीचे खोदना। वह थैली है। यह ओमेंटम है। ओमेंटम। आप इसे मेरी उंगली पर बोवी के साथ उतार सकते हैं। आपके पास एक है - हाँ। क्या यह उस मेसो होल का हिस्सा है? मुझे देखने दो। क्या मुझे फिर से कुछ एडसन मिल सकते हैं? प्रावरणी किनारे पर खींचो, और मैं तुम्हारे लिए बेनकाब करूँगा। हमें LigaSure की आवश्यकता होगी, क्या आपके पास LigaSure है? हम करते हैं, हम करते हैं। ठीक है। आप इसे बस के साथ ले सकते हैं, उह, यह सब। यह उस मेसो का हिस्सा है या नहीं? थोड़ा सा रास्ता, बस वह किनारा, इसलिए ... अब आप फंस गए हैं? नहीं, एक और... प्रावरणी के पीछे की ओर, वहां की मांसपेशियों को देखें। हाँ। क्या आपके पास कुछ है... एक सेना-नौसेना दो बार की तरह? नहीं, रिचर्डसन की तरह? बिलकुल ठीक। बिलकुल ठीक। अब अंदर कुछ आसंजन है। मैं इसे देख सकता हूं। हाँ, अगर आप इसे देख सकते हैं, तो इसे प्राप्त करें। मुझे पहले महसूस करने दो। यह सब यहाँ नीचे बंधा हुआ है। हालांकि यह मेसो है। यह, यह प्रावरणी से चिपका हुआ है, अभी भी। समस्या यह है, यह सब यहाँ वापस है, प्रावरणी यहाँ है, हुह? यह अपवाही है। ठीक है, चलो यह करते हैं। ठीक है, चलो यहाँ चारों ओर आते हैं। ठीक। हाँ, यहाँ के नीचे की तरह। हाँ वाह। और फिर यह जा रहा है ... यह टीआई होने जा रहा है, देखें? ट्रेव्स का लिगामेंट है? हाँ। तो, आइए इसे फाड़े बिना इसे उजागर करने का प्रयास करें। ठीक है, इसे इस तरह पकड़ो। कृपया, मुझे बोवी एक्सटेंडर दें। यहां काफी हर्निया है। ठीक है, तो, हाँ। तो, हम यहां जो कर रहे हैं वह टर्मिनल इलियम के अंत तक, हर्निया थैली में इन आसंजनों को लाइज़ करने की कोशिश कर रहा है। हम यहां धीरे-धीरे रिलीज करने की कोशिश कर रहे हैं। देखिए, यह प्रावरणी का गलत पक्ष है। यह वहाँ एक और पाश की तरह है। तुम्हें पता है, शायद हमें मिल गया। नहीं, वहाँ थोड़ा और। ठीक है, मुझे एक और रिट्रैक्टर दे, कृपया। फिर वहाँ में चूसो कृपया. ठीक। यहाँ। ठीक। वाह, हुह? यह किसी चीज का एक और लूप है, या यह है ... नहीं, और भी अटक गया है। ठीक। शायद इस तरफ ले लो। ना? खैर, यह वहाँ प्रावरणी पर सभी तरह से नीचे है। के रूप में करीब के रूप में बाहर रहो, हाँ यह वहीं है, किनारे को देखते हैं? प्रावरणी पर सही जाओ। सभी तरह से नीचे वहाँ, हाँ। किनारा है। असली अच्छा चूसो। किनारा है। रुको। वू, शातिर आसंजन। ठीक है, टीआई के लिए मुफ्त। ना? कहा, टीआई को मुफ्त। ओह, टीआई के लिए नि: शुल्क, लेकिन हमें बीटाडाइन से भरना होगा और देखना होगा कि यह सब कैसा दिखता है, क्योंकि यह सिर्फ शातिर आसंजन है। उसके हर्निया से, अगर हमें अंत का उपयोग करना पड़ता तो हम अंत का उपयोग कर सकते थे, लेकिन मैं चाहूंगा, अगर हमें इसे काटना नहीं है तो अच्छा होगा। ले लो, हम देखेंगे, अगर हमें इसे उतारने की जरूरत है, तो हम करेंगे। यदि नहीं, तो अगर सब कुछ अच्छा लगता है ... यह हम निश्चित रूप से काटेंगे। खोलना? जब तक आप हमें बॉक्स में इसका उपयोग करने का तरीका नहीं दिखा सकते। हाँ, LigaSure। फिर हम बीटाडीन और एक बल्ब सिरिंज चाहते हैं। दो नीले तौलिए। वाह, इसे देखो।

अध्याय 3

ठीक है, बीटाडाइन, कृपया। ठीक है, दोस्तों, इसे यहाँ दबाव में निचोड़ें। यह कैमरे पर दिखाने के लिए कुछ अच्छा है, हम सेरोमायोटॉमी की जांच कैसे करते हैं, अपवाही अंग, अभिवाही हम जानते हैं कि हम काट रहे हैं। नहीं, यह, यह हाँ, लेकिन इसे निचोड़ें ताकि यह न हो ... इसलिए, हम बीटाडाइन को दबाव में डालते हैं और हम बहुत सावधानी से यह देखने के लिए देखते हैं कि क्या कोई ऐसा क्षेत्र है जो पतला है जिसे या तो पुनः प्रवृत्त करने या सीवन पुन: लागू करने की आवश्यकता होगी, प्रयोगशाला पैड, कृपया। उह उह, वहीं। वहीं, देखें कि यह थोड़ा सा कैसे दिखाता है? तो, यह निश्चित रूप से आवश्यक है, हमारे विकल्प इस सब को फिर से शुरू करना है और यहां एनास्टोमोस करना है, अगर कई क्षेत्र हैं जो हम करने जा रहे हैं। यह ठीक है। खैर, यहाँ एक और है, वहाँ एक छोटा सा है। फिर छोटा, यह वास्तव में शायद रक्त का थक्का है, ठीक है, नहीं। नहीं यह ठीक है। हाँ, समस्या यह है, यह सब वास्तव में ठीक है। लेकिन यह है, यह कहाँ जाता है, वहाँ, और यहाँ, इसलिए, चुनाव यह है, हम या तो उस सब को काटते हैं और हम किसी ऐसी चीज़ का अनाप्रमाणन करते हैं जो पूरी तरह से अंधी है, या हम कोशिश करते हैं और इस लंबाई को यहाँ बचाते हैं। खैर, फिर हम उसकी छोटी आंत्र लंबाई को बचाते हैं। उसके पास क्रोहन है। और उसे क्रोहन की बीमारी है इसलिए ... यह अभी भी अटका हुआ है। अपना बोवी प्राप्त करें और यहां आएं। बस इसे थोड़ा छोड़ दें। चलो देखते हैं, यह अटक गया है, इसलिए, यहां तक कि, यह वास्तव में इसके अलावा सभी अच्छा है। तो, हम 10 के बारे में बात कर रहे हैं ... 20 की तरह, यह बहुत कुछ है। 20, 30, हाँ, 3-0 पीडीएस। वह सब चूसना? हाँ, यह लगभग मंत्रमुग्ध कर दिया ... हालांकि इसके साथ समस्या, यह वास्तव में मेसेंटेरिक मार्जिन पर है। तुम्हें पता है, इस में duck करने के लिए. हाँ। हाँ, 3-0 पीडीएस। यहाँ मुझे ठीक बीच में जाने दो। यहाँ, इसलिए, स्नेहन करें। वह बेहतर है। हाँ। हम प्रत्येक तरफ एक करेंगे। तो, चलिए बीच वाले को टैग करते हैं। टैग, कृपया। ठीक। इसलिए, क्रोहन के अपने इतिहास के साथ हम उसके टर्मिनल इलियम का एक और 30 सेंटीमीटर नहीं लेंगे यदि हम इससे बच सकते हैं। क्या मुझे कृपया डीबेकी मिल सकता है? यह लगभग पहले से ही imbricated है। ठीक है, मुझे मेरे सिर की रोशनी के लिए एक तौलिया दें, कृपया। यहां बग़ल में खटखटाया गया। धन्यवाद। ओह, वह यहाँ ऊपर है, हम अपने रास्ते पर कर रहे हैं? अच्छा। हम कटौती कर सकते हैं, मुझे लगता है। शायद एक करो, कृपया एक और सिलाई प्राप्त करें। सामने एक? हाँ, मैं एक सीधे पार करने जा रहा हूँ। यह पहले से ही इम्ब्रिकेट किया गया है, लेकिन अब मैं सिर्फ एक तरह का सीधा काम करता हूं, बिना किसी और अधिक चिकनाई के, और उस एक को टाई करता हूं। कटौती। ठीक है, दूसरा था, चलो फिर से बीटाडीन लेते हैं। मुझे लगता है कि यह वहीं है, लेकिन चलो फिर से इन्सुलेट करते हैं। बेताडाइन, आगे बढ़ो, इसे फिर से करो, चलो देखते हैं। आगे बढ़ो, तुम पकड़ो। तो, सबसे पहले, क्या यह यहाँ कुछ भी है? यह, नहीं, यह सिर्फ शीर्ष पर है। मैं बस देख रहा हूं कि यह यहां नीचे कुछ भी है या नहीं। अब, मुझे लगता है कि यह सिर्फ शीर्ष पर है। मैं बस इसके नीचे देख रहा हूं, अगर हम चाहते हैं ... यह उचित लगता है। ये है।।। वहीं, क्या हमें लगता है कि यह कुछ भी है? या यह सिर्फ शीर्ष पर सामान है। मुझे लगता है कि यह शीर्ष पर है। यह दूसरी जगह है। 3-0 पीडीएस, कृपया। यह एक हेमेटोमा हो सकता है। हाँ, यह बहुत... लेकिन, मुझे अभी भी लगता है कि मैं इसे इम्ब्रिकेट करूंगा। स्टेशन के लिए आज 3-0 पीडीएस। चलो बस वैसे भी चिकनाई करें, बस सुरक्षित रहने के लिए। मुझे लगता है कि यह शीर्ष पर एक हेमेटोमा है। जितना अधिक मैं इसे देखता हूं, हाँ, मुझे लगता है कि यह वास्तव में है ... यह वास्तव में आंत्र में नहीं है। यह आसंजन में है, है ना? ठीक है, तो यह आंत्र में कुछ भी नहीं है। तो, चलिए, बीटाडाइन का एक और दौर। सुई वापस। बीटाडीन फिर से, कृपया। क् या आप टेबल को थोड़ा ऊपर उठा सकते हो,प् लीज? ज़रूर, टेबल आ रहा है। यह अब ठीक लग रहा है। ठीक। हाँ, मुझे लगता है कि यह ठीक है। यही है, अब, यह थोड़ा और अधिक दिखता है ... आसंजन पर फैला हुआ ... हाँ, लेकिन यह वास्तव में नहीं है, बाकी सब कुछ सही है। यहां इस छोटे से क्षेत्र को छोड़कर। एकमात्र सवाल यह है कि एक। मैं इसे बहुत कम नहीं करना चाहता, या तो। ना? बस एक डाल सकते हैं। हाँ, 3-0 पीडीएस। मुझे नहीं लगता कि यह ज्यादा है। मुझे लगता है कि यह ओवर इन की तरह है, मुझे लगता है कि यह एक आसंजन है। अच्छा आगे और इसे टाई। ठीक उसी जगह पर जहां वह था... और फिर बीटाडाइन का एक आखिरी दौर, बस यह देखने के लिए कि यह सब अच्छी तरह से हो जाता है। बीटाडीन फिर से, कृपया। बस यह प्रदर्शित करने के लिए कि यह पेटेंट और एक अच्छा लुमेन है। आगे बढ़ो, इसे भर दो। हाँ, यह सही के माध्यम से चला जाता है। तो, बेताडाइन वहीं से होकर जाता है, अच्छा लुमेन, ठीक है, ठीक है।

अध्याय 4

युक्तियों को दूसरी तरफ मोड़ें। मैं हमेशा दूर जाने के बजाय बस की ओर जाना पसंद करता हूं ... कृपया, दो बार। ठीक है, दूसरी तरफ, मुझे नहीं लगता कि हमने अभी तक ऐसा किया है। यहाँ यह छोटी सी खिड़की। जीआईए 100 अगला, कृपया।

अध्याय 5

ठीक है, इसलिए हम आंत्र के प्रत्येक छोर को विभाजित करते हैं। ठीक है, आग। एलिस, कृपया, मुझे मिल गया, कोई बात नहीं, ठीक है। आगे क्या होगा? पुनः लोड, पुनः लोड। वहाँ मेसेंटरी अटक गया है, जिसमें हम घुस गए। ठीक। आगे बढ़ो और कोशिश करो। यह ठीक है, हम इसे वैसे भी खोलने जा रहे हैं। इलियोस्टोमी।

अध्याय 6

कोनों को खोलें। इसे थोड़ा बड़ा बनाओ ताकि हम कर सकें, हाँ। कोने पर कट का प्रयोग करें। बस टिप, बहुत टिप, सबसे अच्छा काम करता है। वही। कृपया, इस पर चर्चा करें। ठीक। मैं शायद दूसरा तरीका करूँगा, 'क्योंकि यह संकीर्ण, यह एक अधिक संकीर्ण क्षमता होगी क्योंकि यह अपवाही है, और फिर दूसरा व्यापक होने जा रहा है, क्योंकि यह अभिवाही है। ठीक। हमें युक्तियों को बहुत ध्यान से देखना होगा, ताकि आप युक्तियों को प्रहार न करें। तो, थोड़ा और अंदर आओ। तो, मेसेंटरियों को विपरीत रखना और युक्तियों को छिद्रित न करने के लिए सावधान रखना, और आप बंद कर सकते हैं। हाँ। और एक बार जब यह बंद हो जाता है, तो हम आग लगा सकते हैं। और हमेशा स्टेपलर की गर्दन पकड़ें ताकि यह गलती से कहीं भी फिसल न जाए। फिर हम जा रहे हैं ... एलिस। फिर, हम कोनों को उतारने जा रहे हैं ताकि हमारे पास कोनों के रॉमबॉइड बंद होने के बजाय एक आयताकार हो। तो, हम यहाँ जाने के लिए जा रहे हैं. कृपया, शायद लीगा ले लें। थोड़ा नीचे स्लाइड करें, हाँ। ठीक है, तो इस तरह से हमारे पास एक चौकोर है, बजाय एक समचतुर्भुज बंद होने के। या आयताकार। संभवतः 3-0 की आवश्यकता है, देखें कि कहां ... काफी सूखा लगता है, लेकिन हम देखेंगे। एलिस। एलिस, कृपया। 3-0 पीडीएस। हाँ, वहाँ यह खून बह रहा है। ठीक है, 3-0 पीडीएस, चलो चलते हैं, सिलाई शुरू करते हैं। स्टेपल लाइन को समायोजित करें। इसे पकड़ो। बस स्टेपल लाइन। तो, यह स्टेपल लाइन पर हेमोस्टेसिस को मजबूत करने के लिए है। ठीक है, काट दो। एक और बस इसके पीछे। मुझे लगता है कि एक दूसरे तरीके से भी वापस जा रहा था। अंत में ठीक है। इसे हटा दिया जा रहा है लेकिन फिर भी, सिर्फ हेमोस्टेसिस के लिए, मैं इसे ले जाऊंगा। उन्हें आते रहो। एक भरी हुई है और जाने के लिए तैयार है, ठीक है? हर बार इंतजार करने के बजाय। वहाँ, एक और एलिस, कृपया। तो, कभी-कभी यहां क्या मदद करता है कि आप पूरे एनास्टोमोसिस को बहुत नीचे देखने के लिए अंदर से बाहर कर सकते हैं, मैं थोड़े से जा रहा हूं, एक और एलीस, कोशिश करें और प्रदर्शित करें। और यह कभी-कभी जे-पाउच ऑपरेशन की तरह सहायक होता है। यहाँ स्टेपल लाइन पर? हां, हम स्टेपल लाइन को थोड़ा और भी खोल सकते हैं। यह वैसे भी बंद होने जा रहा है। एक और एलिस। ओह वहाँ, आप देख सकते हैं, अब आप देख सकते हैं, स्टेपल लाइन का शीर्ष है। तो, यह अक्सर होता है जहां यह खून बह रहा है, स्टेपल लाइन के बहुत अंत में। यह प्लीहा के ठीक बगल में है, वहां थोड़ा हेमेटोमा छोड़ रहा है, इसलिए, हम वहां कुछ टांके लगाने जा रहे हैं। फिर, एक बार जब वह टाई करता है, तो मैं इस एलिस को लेने जा रहा हूं, जो एंटी-मेसेंटेरिक दीवार पर है, क्योंकि मैं इसे जरूरत से ज्यादा समय तक नहीं छोड़ूंगा। हम इस एलिस के स्थान पर यहां एक टैग लगाएंगे। ठीक। ठीक। ठीक है, तो, मैं इसे उतारने जा रहा हूं और यह शीर्ष बन जाता है। और, अब हम यहाँ देख सकते हैं और देख सकते हैं, मुझे लगता है कि एक यहाँ डेव, और एक, यहाँ एक जोड़ा, 'क्योंकि वहाँ थोड़ा हेमेटोमा है, वहीं देखें? तो, बस वहाँ के साथ, यहाँ शुरू। हाँ। हम इसे भी टैग करेंगे, ठीक है? ठीक है, मुझे लगता है, हेमेटोमा द्वारा भी, बस होने के लिए, इसे यहीं देखें। हां, भले ही अब खून बह रहा नहीं है, बस सुनिश्चित करने के लिए। हम इसे उतार सकते हैं। आपको यहाँ से जाना है। कृपया, इन्हें वापस ले जाएं। हम कुछ ही मिनटों में उनका फिर से उपयोग करेंगे। हमारे पास एक और टैग होगा। त्रुटिरहित बनाना। यह एकदम सही है। कटौती। ठीक है, चलते रहो। यहीं सुई।

अध्याय 7

ठीक है, अब ऑफसेट करते हैं। मुझे अब कुछ और एलीज़ चाहिए। इसलिए, जब आप बंद करते हैं तो आप स्टेपल लाइनों को ऑफसेट करना चाहते हैं। तो, आप या तो इस तरह से थोड़ा सा जा सकते हैं, या इस तरह, इसलिए दो स्टेपल लाइनें ऑफसेट हो जाती हैं। मुझे लगता है कि यह तरीका आज थोड़ा बेहतर हो सकता है। यदि उन स्टेपल लाइनों को ऑफसेट किया जाता है, तो वे एक-दूसरे के बिल्कुल विपरीत नहीं हैं। एलिस, एलिस, एक और एलीस अगला। एक और? एक और। स्टेपलर, कृपया। स्टेपलर। आप यहीं आने वाले हैं। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह सपाट है, ठीक है, बीच में, हाँ। और फिर हम मेसेंटरी को देखने जा रहे हैं, मैं इसे थोड़ा नीचे करने की कोशिश कर सकता हूं, पकड़ो, पकड़ो, इस तरफ, खुला। चलो स्लाइड करते हैं, ठीक है बंद। मैं चाहता हूं, करीब जाना चाहता हूं, मैं उसे दिखाना चाहता हूं, कि मेसेंटरी किनारे पर सही है। यह अच्छी तरह से संवहनी है, है ना? तो, आप यहां देख सकते हैं, किनारे पर अच्छा मेसेंटरी। कटौती। मैं इस्केमिक होने के बजाय खून बहाना पसंद करूंगा। ठीक है, चलो इन हरे तौलिये को बदल देते हैं। क्या चल रहा है? ठीक है, तो यहाँ, इसे पकड़ो ताकि आपको हेमेटोमा न मिले। बिल्कुल, यहां आठ का आंकड़ा ठीक है, जब यह मेसेंटरी है, लेकिन स्टेपल लाइन पर कुछ भी सिर्फ उन सरल स्टेपल लाइन टांके हैं। इसे बहुत बड़ा मत बनाओ। यहाँ की तरह, मैं आपका अनुसरण करूँगा। पिकअप उतारो, बस हम खून बह रहा स्पॉट देख सकते हैं। हाँ, बस ले लो, 'क्योंकि आप बहुत ज्यादा नहीं चाहते हैं। ठीक। कृपया, क्या हमें एक साफ लैप मिल सकता है? ये गंदे हैं। नहीं, नहीं, बस स्टेपल लाइन, हाँ। उस एक के बगल में एक की आवश्यकता हो सकती है। यह दूसरा पक्ष बुरा नहीं लगता। वहां करने के लिए थोड़ा और स्पर्श है, और फिर हम स्टेपल लाइन का समर्थन करने के लिए यहां कुछ टांके लगाते हैं। हाँ। एक और सिलाई तैयार है। अरे नहीं, वहाँ बाहर खून बह रहा है। उसे एक और सिलाई दे, कृपया। ठीक। छह समुद्री मील करो, मैं पिछले दो में पांच गिन रहा हूं, मैंने कुछ नहीं कहा, लेकिन ... हाँ, मैं सिर्फ पाँच यहाँ डाल दिया गया है, क्योंकि यह तनाव पर नहीं है. मुझे लगता है कि यह सिर्फ सुलझता है। मुझे लगता है कि यह थोड़ा आगे है, यहाँ। हाँ, वहाँ की तरह। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक है, क्रॉस-टांके करें और फिर इसे वापस अंदर और बंद करें। चलो देखते हैं, तो, उनमें से तीन, हाँ। आप लोग दस्ताने भी बदलते हैं। एक और सिलाई तैयार है। टाँके लगाना। ठीक। दो और, बस सीधे पार जाएं, आपको अब और स्नेहन करने की आवश्यकता नहीं है।

अध्याय 8

ठीक है, ताकि सब अच्छा लगे। सूखा दिखता है, इसलिए, मुझे लगता है कि हम इसे वापस रख सकते हैं जहां यह है। यह वास्तव में अभी तक प्रावरणी में भी नहीं है, आप जानते हैं कि? अब यह अंदर है।

अध्याय 9

हां, फेशियल ओपनिंग वास्तव में इतनी छोटी नहीं है, यह सिर्फ इतना है कि हर्निया बहुत बड़ा था। जिज्ञासु पत्थर की दीवार क्रोहन की तरह दिखती है। पेरिस्टोमल अल्सरेशन। या पेरिस्टोमल त्वचा। हाँ, ठीक है, मुझे एक बड़े रिचर्डसन की जरूरत है। दो रिचर्डसन, कृपया। मुझे लगता है कि यह वास्तव में यहाँ है। उह हुह। हाँ, प्रावरणी वहीं है। हाँ। डेव प्रावरणी देख सकते हैं? हाँ। आपको थोड़ा सा लेने की जरूरत है, यह मांसपेशी है, मुझे पता है, लेकिन आपको इसे साफ करने की जरूरत है। हाँ। मेरी तरफ से शुरू करो। निश्चय, मैं वहाँ से शुरू करूँगा। सक्शन रिट्रैक्शन सबसे अच्छा काम कर रहा है। अब वह लो, अब अपनी मांसपेशियों, अपने प्रावरणी प्राप्त करें। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आपका प्रावरणी वास्तव में वहां वापस आ गया है। हाँ। यहाँ एक नस है। क्या आपने तय किया है कि आप हर्निया थैली लेने जा रहे हैं, या नहीं? हम एक बार, हाँ हम करेंगे, एक बार जब हम प्रावरणी को साफ कर देंगे। हम हर्निया की थैली लेंगे। उह हुह। हाँ, वह प्रावरणी है, वह प्रावरणी है। मेरे पास यह ठीक से नहीं है। नहीं, हम जा रहे हैं, हम इसे बाहर निकालने जा रहे हैं। हम बंद करने जा रहे हैं फिर इसे बाहर निकालें। हाँ, हम और अधिक ले लेंगे। तो, वहीं। हाँ, कोने के आसपास आओ। हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ। हाँ, यह वहाँ प्रावरणी है। कोई बात नहीं। ठीक है, हम अच्छे हैं। ठीक है, हम नंबर 1 पीडीएस लेंगे। कृपया, क्या हमें एक साफ लैप मिल सकता है? यह गंदा है। तल पर क्रॉस की तरह, या शीर्ष पर क्रॉस? जैसे, एक, एक, एक, एक। ठीक है, तो ... असली की तरह। हमारी पहली गिनती सही है। धन्यवाद। मैं आपके कोचर के इस तरफ आने वाला हूं। कोई बात नहीं। शायद मुझे इसे पकड़ना चाहिए। नहीं, यह इस एक के लिए जाना चाहिए। एक और सिवनी, कृपया।

अध्याय 10

उतना नहीं जितना मैंने सोचा था कि यह होने वाला था। मैंने सोचा कि यह अधिक था, आप जानते हैं, हर्निया थैली। वास्तव में इसे पतला नहीं करना है, लेकिन ...

अध्याय 11

तो यह खून नहीं बहा रहा है मेरा मतलब है। क्या आपके पास विक्रिल है? हाँ, 0 विक्रिल ... वह एक एडसन रखना पसंद करेंगे। धन्यवाद। बिलकुल ठीक। आप यह नहीं चाहते हैं? कोई फर्क नहीं पड़ता।