एक एन ब्लॉक कुल पेट हिस्टेरेक्टॉमी और द्विपक्षीय सल्पिंगो-ओओफोरेक्टॉमी और स्थायी कोलोस्टोमी गठन और श्रोणि तल पुनर्निर्माण के साथ कुल योनि के साथ आवर्तक गुदा कैंसर के लिए एक्स्ट्रालेवेटर एब्डोमिनोपेरिनियल रिसेक्शन (एपीआर) एक सही रेक्टस एब्डोमिनिस फ्लैप का उपयोग करके

अध्याय 1

स्टीव वेक्सनर, कोलोरेक्टल सर्जरी विभाग के अध्यक्ष, और वेस्टन में फ्लोरिडा के क्लीवलैंड क्लिनिक में एलेन लीफ़र शुलमैन और स्टीवन शुलमैन पाचन रोग केंद्र के निदेशक हैं। मेरे साथ डॉ. ज़ो गरौफेलिया हैं। हाँ, मैं ज़ो गरौफेलिया हूँ। मैं कोलोरेक्टल सर्जरी विभाग में नैदानिक साथियों में से एक हूं, और मैं एथेंस, ग्रीस से एक सामान्य सर्जन भी हूं। और डॉ. गरौफालिया उस रोगी का विवरण साझा करने जा रहे हैं जिसका ऑपरेशन आप क्षण भर में देखेंगे। जी हां, तो यह मामला जो आप जल्द ही देखेंगे, यह एक 53 वर्षीय महिला रोगी का मामला है जो आवर्तक गुदा कैंसर के साथ हमारे पास आई थी। उसका इतिहास लगभग दो साल पहले शुरू होता है जब उसे पहली बार गुदा कैंसर का पता चला था। उस समय उसका नैदानिक मंचन CT4 N0 M0 था। इसलिए वह एक निग्रो प्रोटोकॉल से गुजरी। उसकी प्रतिक्रिया बहुत अच्छी थी, और वह दो साल तक बीमारी से मुक्त थी। लेकिन फिर उसे कुछ दर्द, कुछ खुजली होने लगी। उसे एंडोवागिनल फिस्टुला का पता चला था। हमने कुछ बायोप्सी ली और एमआरआई किया, और दुर्भाग्य से, उसकी बीमारी की पुनरावृत्ति देखी। उसका एमआरआई स्कैन उस बीमारी की पुनरावृत्ति को दर्शाता है जो उसकी योनि की सभी पीछे की दीवार को घेर लेती है और उसके मूत्रमार्ग को समाप्त कर देती है। हमने अपनी बहु-विषयक टीम की बैठक में मामले पर चर्चा की और रोगी द्वारा अनुभव किए जा रहे लक्षणों की गंभीरता के आधार पर, दर्द, तथ्य यह है कि वह एनीमा किए बिना अब और खाली नहीं कर सकती थी, हमने बीमारी के सर्जिकल उपचार का विकल्प चुना। हां, एमआरआई स्पष्ट रूप से एक टी 4 घाव दिखाता है। तो यह न केवल योनि में आक्रमण कर रहा है, बल्कि द्विपक्षीय रूप से, बाईं ओर बाईं ओर दाईं ओर लैबिस मेजरम में दाईं ओर और कुछ हद तक बाईं ओर, लगभग चारों ओर जाने और मूत्रमार्ग की ओर अतिक्रमण करने की तरह। तो यह एक बहुत ही स्थानीय रूप से उन्नत ट्यूमर है। लेकिन क्योंकि कोई दूर मेटास्टैटिक बीमारी नहीं है, इसलिए विचार यह है कि यह इलाज के लिए resectable है। और जैसा कि आपने उल्लेख किया है, हम रेक्टल कार्सिनोमा वाले किसी भी व्यक्ति पर काम नहीं करते हैं। और हमने निश्चित रूप से बृहदान्त्र और गुदा के साथ-साथ रेक्टल कैंसर के लिए राष्ट्रीय प्रत्यायन कार्यक्रम के माध्यम से विस्तार किया है, जिसे हमने 2011 में वापस पाने में मदद की थी। और हम 2018 में पहले मान्यता प्राप्त केंद्रों में से एक थे और उन्हें फिर से मान्यता दी गई है। और मलाशय के कैंसर के साथ हर एक रोगी को सर्जन, रेडियोलॉजिस्ट, पैथोलॉजिस्ट, मेडिकल ऑन्कोलॉजिस्ट, विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट, आनुवंशिकीविद् और अन्य लोगों के एक समूह द्वारा प्रस्तुत और चर्चा की जाती है, जैसा कि इस मामले में आवश्यक है, जीवाईएन ऑन्कोलॉजी। ऐसे अन्य मामले हैं जिनमें हम न्यूरोसर्जरी, ट्यूमर के लिए रीढ़ की हड्डी की सर्जरी को दूसरी तरफ ले जा सकते हैं, या मूत्रविज्ञान यदि पूर्वकाल में प्रवेश आवश्यक है। वह बहु-विषयक टीम दृष्टिकोण महत्वपूर्ण है। और फिर, एमआरआई स्पष्ट रूप से दिखाता है कि हमें इसकी आवश्यकता क्यों है। तो इस उदाहरण में, हम सिस्टोस्कोपी करने के लिए शुरुआत में मूत्र रोग विशेषज्ञ को शामिल कर रहे हैं, सुनिश्चित करें कि मूत्रमार्ग स्पष्ट है और मूत्राशय शामिल नहीं है। द्विपक्षीय मूत्र कैथेटर रखें क्योंकि यह एक विस्तृत अतिरिक्त लेवेटर, पेट के पेरिनेल छांटना होने जा रहा है, जिसमें एन ब्लॉक, कुल पेट हिस्टेरेक्टॉमी, द्विपक्षीय सल्पिंगो-ओओफ्रेक्टॉमी, और बाद के पुनर्निर्माण के साथ कुल योनिनेक्टोमी है। तो स्त्री रोग विशेषज्ञ हमारे साथ उस हिस्से को करेंगे। और फिर हमारे प्लास्टिक सर्जनों में से एक पूरे पेरिनेम को बंद करने के लिए पेरिनेम का एक रेक्टस एब्डोमिनिस पुनर्निर्माण करने जा रहा है। तो सब कुछ खत्म होने वाला है। और आप देखेंगे कि हम इस उदाहरण में एक टीम के रूप में एक साथ कैसे काम करते हैं, मूत्रविज्ञान, जीवाईएन ऑन्कोलॉजी, कोलोरेक्टल सर्जरी और प्लास्टिक सर्जरी। जिस तरह से हमने इस उदाहरण में दृष्टिकोण करने के लिए चुना है, क्योंकि हमें रेक्टस एब्डोमिनिस की आवश्यकता है, यह एक लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के बजाय एक खुला होने जा रहा है क्योंकि प्लास्टिक सर्जन को सही रेक्टस की कटाई के लिए एक ज़िफॉइड-टू-प्यूबिस चीरा की आवश्यकता होती है, जिससे हमें बाएं स्थायी कोलोस्टॉमी निर्माण का उपयोग करने की अनुमति मिलती है। एक मानक से कुछ तकनीकी अंतर, चलो एक कोलोनल एनास्टोमोसिस कहते हैं। हमें प्लीहा के लचीलेपन को जुटाने की जरूरत नहीं है। कभी-कभी हमें अवर मेसेंटेरिक नस को उच्च लेने की भी आवश्यकता नहीं होती है, बस अवर मेसेंटेरिक धमनी बाएं बृहदान्त्र में अतिरेक और डायवर्टिकुलर बीमारी की मात्रा पर निर्भर करती है। दूसरे, हम सब कुछ करेंगे जैसे कि यह टीएएच बीएसओ योनिनेक्टोमी के बिना एक एब्डोमिनोपेरिनियल छांटना था, और अनिवार्य रूप से ट्यूमर को योनि पर लटका हुआ छोड़ दें और बाकी सब कुछ किया है, उच्च बंधाव, कुल मेसोरेक्टल छांटना, नीचे से एक्सट्रालेवेटर विच्छेदन, और बस स्त्री रोग विशेषज्ञ के लिए सब कुछ छोड़ दें और फिर हमारे साथ एन ब्लॉक करें। और वह नमूना है जिसे आप देखने जा रहे हैं, गर्भाशय, अंडाशय, ट्यूब, पूरी योनि, पूर्वकाल, पश्च, मूत्रमार्ग को पूर्वकाल में जघन हड्डी, श्रोणि फुटपाथ। और हम नियमित रूप से एक एक्स्ट्रालेवेटर एब्डोमिनोपेरिनल लकीर के हिस्से के रूप में एक कोक्सीगेक्टोमी भी करेंगे। तो यही आप देखने जा रहे हैं। इसलिए इन मामलों को केवल अत्यधिक अनुभवी सर्जनों के साथ उच्च मात्रा वाले केंद्रों में किया जाना चाहिए। रुग्णता अधिक है, और आपको एक बहुत अनुभवी टीम की आवश्यकता है, न केवल सर्जिकल, बल्कि केवल पेरिऑपरेटिव टीम को फिजियोथेरेपी, पोषण से ध्यान रखना चाहिए, यह सुनिश्चित करना कि हर चिंता और हर समस्या को समय पर संबोधित किया जाए। तो रोगी, हम रुग्णता को यथासंभव कम कर सकते हैं।

अध्याय 2

ठीक है, तो हम मूत्राशय में हैं, और ... मूत्राशय के फर्श की कुछ ऊंचाई है, लेकिन यह वास्तव में इसके बारे में है। ऐसा प्रतीत होता है - कोई उपकला घाव नहीं। तो यह सब सामान्य लग रहा है। मूत्रमार्ग स्वयं सामान्य दिखाई देता है। अति उत्कृष्ट। लेकिन पैल्पेशन पर, यह पार्श्व दीवारों के चारों ओर थोड़ा कठिन है। ठीक है, मूत्रवाहिनी छिद्र यहाँ है। यह सामान्य दिखता है। कैथेटर अच्छी तरह से ऊपर जाते हैं। यह अच्छा है। और इस तरफ, एक ही बात। थोड़ा ऊंचा, इसलिए ऐसा प्रतीत होता है कि मूत्राशय के कुछ पीछे के विस्थापन हैं, शायद ट्यूमर से, लेकिन इसके अलावा, कुछ भी उल्लेखनीय नहीं है। यह एक आसान के रूप में अच्छी तरह से ऊपर चला जाता है, एक, दो, तीन, चार, पांच। ठीक है, यह बात है। अब मैनुअल परीक्षा से, मुझे लेबिया पर बहुत बीमारी महसूस होती है, योनि के फुटपाथ पूर्वकाल में नरम महसूस करते हैं। यह मुख्य रूप से पार्श्व फुटपाथ है और पीछे इंड्यूरेटेड है, लेकिन पूर्वकाल में स्पष्ट है। ठीक? धन्यवाद। तो आप एक तरह से "यू" की तरह महसूस कर सकते हैं और ऊपर से यह नरम है। ठीक? आप कैथेटर है? ठीक। हम वहाँ चलें। ठीक है, यह बात है।

अध्याय 3

ठीक है, 1:32 पर चीरा। धन्यवाद। ठीक।

अध्याय 4

वहां आपके पास है। इधर के आसपास।

अध्याय 5

तो, हाँ, हमारे पास इसके साथ कोलोस्टॉमी के लिए पर्याप्त होना चाहिए। हाँ, यह पर्याप्त है। मुझे नहीं लगता कि आपको और अधिक लेने की आवश्यकता है। ठीक है, यह अच्छा है। तो पहली चीज जो हम करना चाहते हैं वह है मूत्रवाहिनी को यहां नीचे लाना, रेट्रोपरिटोनियम। ठीक है, यह अच्छा है। ठीक। ठीक है, तो चलो यहाँ इस विमान पर जारी रखें। मेयर के लिए बोवी। ठीक। चलो इसे यहाँ पलटते हैं। सही मूत्रवाहिनी यहाँ है, हाँ। ठीक। दो करें और फिर दो और स्लाइड करें। मुझे एक नया नीला हैंडल चाहिए। नीला। नीला वाला। बस सुनिश्चित करें कि मूत्रवाहिनी बाहर है। यह ठीक है। ठीक। तो हम दो करते हैं, फिर बृहदान्त्र की ओर स्लाइड करते हैं और दो और करते हैं। हाँ। इसलिए मैं इन्हें दोगुना करता हूं। मैं सिर्फ हेमोस्टेसिस के लिए मदद करने के लिए दो डबल्स करता हूं। आप शायद यहाँ तीन कर सकते हैं, मुझे पता नहीं। और फिर काट दिया, ठीक है। तो यह अवर मेसेंटेरिक धमनी है। अब उसके पास बहुत सारे बाएं कॉलोनिक अतिरेक हैं। क्या मेरी हेडलाइट चालू है? क्या मेरी हेडलाइट चालू है? हाँ। शायद यह क्षेत्र पर केंद्रित नहीं है। ठीक। ओह, आप मेसेंटरी में हैं, आप उस स्पष्ट सामान में रहना चाहते हैं। हाँ, यहाँ। ठीक। गुर्दे की ओर। मेरी उंगली पर, यहीं। बिल्कुल यहीं। आप यहां देख सकते हैं कि यह एक... ठीक। यह यहाँ टोल्ड की रेखा है, दोस्तों। एफवाईआई। ठीक है, तो यह हमें सिग्मॉइड कोलन के लिए बहुत लंबाई मिलनी चाहिए ताकि हम कर सकें, आप जानते हैं, और बाकी को हटा दिया जा रहा है। इसलिए मैं यहां एक खिड़की बना सकता हूं। बर्तन ले लो। यह जहाज, हाँ। इस तरफ। नहीं, यह। हाँ। अपने हाथों का उपयोग करें ताकि आप खिड़की को महसूस कर सकें। डेव, तुम किस तरफ जा रहे हो? 'क्योंकि आप सील को उस दिशा में लंबा करना चाहते हैं, है ना? तो आप एक तरह से उल्टा हैं। यहाँ। वह यहीं है। अरे नहीं, मैं आपको क्या करना चाहता हूं, शायद मैं इसे अच्छी तरह से संवाद नहीं कर रहा हूं, लेकिन यहां शुरू करें। आपका मतलब है नीचे हटो? हाँ बिल्कुल। 'क्योंकि जिस तरह से अंक थे, ऐसा लग रहा था कि आप दूसरी तरफ जा रहे थे। ठीक। तो यह ठीक है। यह आसानी से एक अच्छा सिग्मॉइड कोलोस्टॉमी के रूप में आना चाहिए। अगर हमें और अधिक जुटाने की आवश्यकता है, तो हम अवर मेसेंटेरिक नस ले सकते हैं। ठीक है, आप नीचे से आओ। हाँ, बिल्कुल। और कोई रास्ता नहीं। ठीक। नीचे। क्या आपके पास जीआईए 100 ब्लू तैयार है? हाँ। ठीक है, यहाँ इसे ले लो। मैं समझ गया, वह ले लो। मुझे लगता है कि हम एक स्टोमा के लिए लंबाई पर ठीक हो सकते हैं। हाँ? हाँ। ठीक है, जीआईए 100 नीला, कृपया। मार्टीन कहाँ है? वहाँ, ठीक है। ठीक है, मुझे लगता है कि यह ठीक होगा दोस्तों। नस लेने के बिना। ठीक। तो अगर हमें अधिक लंबाई की आवश्यकता है, तो हम अगली बार अवर मेसेंटेरिक नस लेंगे, जिसे आप यहां देख सकते हैं, ठीक है? यह यहाँ नस ग्रहणी तक आ रही है। और हम बाएं शूल के स्तर से ऊपर जाएंगे, या यदि यह मलाशय का कैंसर था, जो कि यह नहीं है। तो हम यहाँ करने के लिए बाएं शूल के स्तर से ऊपर जाना होगा. लेकिन हम इसे छोड़ सकते हैं। यह सब ठीक है। आपको यहां एक बाल अधिक लंबाई मिलती है, डेव, बस... आपको बहुत ज्यादा जरूरत नहीं है ... ना? नहीं, हम अच्छे हैं। ठीक है, मेरे लिए पकड़ो, राहेल।

अध्याय 6

ठीक है, आप अपनी उंगली के नीचे मूत्रवाहिनी मिल गया? मैं नहीं। ठीक है, यहाँ। ठीक है, तो यहाँ तंत्रिका है। यह यहां श्रोणि तंत्रिका के नीचे आने का एक अच्छा उदाहरण है। और हम ड्रॉप करने जा रहे हैं, आप उस तंत्रिका ड्रॉप को नीचे देख सकते हैं। डॉ. मेयर की उंगली यहीं। इसे ड्रॉप डाउन देखें, यहीं। इसलिए हम उसकी तंत्रिका को संरक्षित करते हैं। सेंट मार्क यहाँ, तो हम presacral अंतरिक्ष में जाना, लेकिन हम सामान्य से अधिक बंद करने के लिए जा रहे हैं 'क्योंकि वह एक हिस्टेरेक्टॉमी करने के लिए जा रहा है. इसलिए हम इस विमान को उतना अलग नहीं करने जा रहे हैं जितना हम सामान्य रूप से करते हैं। हां, यह उस स्तर के बारे में है जिसे हम रोकना चाहते हैं और सब कुछ एन ब्लॉक छोड़ देना चाहते हैं। महसूस करो। इसे यहाँ पकड़ो। हाँ, मैं इससे कम नहीं जाना चाहता क्योंकि हम पूर्वकाल में अपनी उंगली को कल-डी-थैली में डाल रहे थे और आप देख सकते हैं कि यह कहाँ विलीन होता है। तो यहाँ पीछे से, वहाँ। कड़ी मेहनत करो, और आप देख सकते हैं कि प्रेसैक्रल स्पेस है। ठीक। अब हमारे पास ए नहीं है, यह बंद नहीं है और कोई मशरूम नहीं है, है ना? कोई मशरूम नहीं। कोई बात नहीं। क्या आप मेरी उंगली को पीछे की ओर महसूस कर सकते हैं? हाँ। नहीं, यह नीचे है। और नीचे। हाँ। आगे डिस्टल, डिस्टल, डिस्टल। मैं चाहता हूं कि आप महसूस करें कि मैं कितना दूर हूं? हाँ।।। त्वचा, है ना? ठीक है, बिल्कुल। ठीक है, इसलिए हम तब तक विच्छेदन करते हैं जब तक कि हम त्वचा पर बहुत अधिक न हों। यहां थोड़ा और पार्श्व करने जा रहे हैं। उसे अपने लेवेटर्स को एन ब्लॉक में आने की जरूरत है। अरे हाँ, यह आने वाला है। मैं बस इसे बनाना चाहता हूं ताकि ऊपर से हमें जो कुछ भी करने की ज़रूरत है वह हो जाए। और फिर जब वह ऊपर काम कर रहा है, तो हम नीचे जाएंगे और हम शुरू करेंगे ... ठीक है, तो अब हम इसे स्त्री रोग विशेषज्ञ, जीवाईएन ऑन्कोलॉजिस्ट के लिए छोड़ने जा रहे हैं। तो वह एन ब्लॉक कर सकता है, पीछे की योनि की दीवार के साथ एक टीएएच बीएसओ कर सकता है। और वह मूत्राशय को संरक्षित करने जा रहा है क्योंकि वह यहां काम करता है। तो हम एक गोद डाल सकते हैं, और नीचे हम यहाँ लेवेटर्स के लिए सभी तरह से नीचे चले गए हैं। इसे पकड़ो, राहेल। मुझे एक दे दो... यहाँ मैं आपको दिखाऊँगा। तो यहाँ मूत्रवाहिनी है, बाईं ओर। बाईं ओर श्रोणि तंत्रिका, खूबसूरती से शाखा। और दाहिने हाथ की ओर, यहाँ श्रोणि तंत्रिका, वह विशबोन जिसे आप यहाँ आते हुए देखते हैं। और सही मूत्रवाहिनी जिसे आप भी देखना चाहते हैं, लेकिन यह यहां है। आप एक तरह से... मैं इसे वैसे भी महसूस कर सकता हूं, लेकिन यह विशबोन श्रोणि तंत्रिका के लिए क्लासिक है। तो मुझे श्रोणि पैक करने के लिए एक गोद पैड दे। और एक लंबी डेबेकी। कृपया खोलें। इसलिए हम उसे काम करने देंगे। तो यह बात है। मैं नीचे से काम करने जा रहा हूँ। नहीं, मैं अब नीचे करना चाहता हूं। इस नीले हैंडल को बदलने की जरूरत है। हाँ। तो हम नीचे जा रहे हैं और अपना हिस्सा करते हैं और इस भाग के लिए पूर्वकाल में रुकते हैं।

अध्याय 7

और हम Cardenas के लिए वहाँ के बारे में बंद करने के लिए जा रहे हैं. देखिए वह यहां जारी रहेगा। यह पक्ष ठीक है। हाँ। लेकिन यह पक्ष निश्चित रूप से। हमें वह अकेला सितारा मिला? हम अभी तक बोवी के साथ नहीं कर रहे हैं। ठीक। बोवी ठीक है, हमारे पास यहां सक्शन नहीं है। इसने काम करना बंद कर दिया लेकिन यह फिर से शुरू हो गया। यह एक एक्स्ट्रालेवेटर एपीआर है, विभिन्न प्रकार के विच्छेदन हैं, आप एक दिलचस्प गाजर कर सकते हैं, कैंसर के लिए नहीं, यहां, आप एक मानक बेलनाकार एपीआर कर सकते हैं या आप वह कर सकते हैं जो हम आज कर रहे हैं, ट्यूमर की सीमा के कारण अतिरिक्त। अब ट्यूमर काफी परिधि है। इसलिए मैं कोक्सीक्स भी ले सकता हूं। कोक्सीक्स यहाँ है। हाँ। मैं यह महसूस कर सकता हूँ। ना? आप इसे महसूस करते हैं? मैं इसे महसूस करने के लिए चला गया ... हां, आप चाहते हैं कि कोक्सीक्स सामने हो, जो यहां है। ठीक। हाँ। और फिर आप sacrococcygeal संयुक्त में जाने वाले हैं। कृपया बोवी एक्सटेंडर लेते हैं। क्या हमारे पास अभी तक अकेला सितारा है? हाँ हाँ।।। यही कारण है कि आपको उन्हें मेज पर रखने की आवश्यकता है। कोक्सीक्स वहीं है। कृपया, क्या आप टेबल ऊपर उठा सकते हैं? और अगर वह फिसलती नहीं है तो सिर नीचे? ठीक है, चलो अकेला सितारा डालते हैं। यह हमें देखने में मदद करने वाला है। जारी रखो? हाँ कृपया। और फिर हमें किसी बिंदु पर एडसन-बेकमैन की आवश्यकता होगी। ठीक है, चलो लोन स्टार हुक लेते हैं। मैं सिर्फ पीछे और पार्श्व भागों को करने जा रहा हूं। मैंने सब कुछ ऊपर किया, और मैंने इसे उस बिंदु पर छोड़ दिया जहां यह योनि को छूता है। और मैं यहाँ पीछे और पार्श्व करने जा रहा हूँ, और मैं बस यहाँ पक्षों आया हूँ. लेकिन मैं इसे आपके लिए, आपके लिए अंदर छोड़ने जा रहा हूं। तो मुझे लगता है कि हम यहाँ हैं। डेव, क्या आप ऊपर जाना चाहते हैं और महसूस करना चाहते हैं? पक्का। ठीक है, तो आप पहले यहाँ काम क्यों नहीं करते। क्या आप कृपया बोवी को 80 में बदल सकते हैं। क्या आपके पास वह एडसन-बेकमैन है? प्रतिकर्षक? ठीक। तो यह S5 के हिस्से का स्टंप है, sacrococcygeal संयुक्त। हाँ। हाँ, यहाँ डेव। यहाँ मैं हूँ। हाँ। कुछ योनि सामान पाने की कोशिश कर रहा है. मुझे लगता है कि हम वहां रुक जाएंगे क्योंकि मैं ऑन्कोलॉजिक विमानों का उल्लंघन नहीं करना चाहता। हाँ, मेरा मतलब है कि वह इससे ऊपर काट सकता है। पूरी बात अब बाहर गिरने वाली है। हाँ, यह अच्छे आकार में है, इसे महसूस करें, दो हाथ। डेव, आप भी ऐसा ही करते हैं। महसूस करो, दो हाथ। ठीक।

अध्याय 8

यहां और यहां खोलें। इस जगह को खोलें. यहां बहुत करीब मत जाओ। इस स्थान में जाओ। यहाँ अधिक विच्छेदन। ठीक है, इस तरफ आओ। हाँ अच्छा है। ठीक। अब समानांतर खोलें। अच्छा। अति उत्कृष्ट। यह अच्छा है, यह अच्छा है। यहाँ पर जाओ। ठीक है, इस जगह को यहाँ खोलें। क्या तुम लोग इसे देखते हो? मूत्रवाहिनी यहाँ है। हाँ। बाहरी श्रोणिफलक धमनी वहाँ, मूत्रवाहिनी यहाँ। विंडो बनाएँ. यहाँ अंडाशय है। तो अंडाशय यहीं है। तो खिड़की अधिक समीपस्थ होने जा रही है? ठीक। आईपी को अलग करने के लिए जगह खोलें। यहाँ। मैं यहाँ तक आऊंगा। लेकिन हम आईपी नहीं ले रहे हैं, है ना? हां, हम कर रहे हैं, हम गर्भाशय को अंडाशय में हटा रहे हैं। ओह, ठीक है। त्रुटिरहित बनाना। लेमे बस यहां एक विंडो बनाएं। इस एक के करीब। समानता। बंद करना। नहीं, करीब। करीब। अच्छा। यह बहुत ज्यादा है। आप वापस खींचते हैं, वापस खींचते हैं, वापस खींचते हैं, अधिक से अधिक। हाँ। विभाजन। एक पास पर एक मुफ्त टाई के साथ टाई। कृपया, पास पर फ्री टाई दें। 0 एक सुई पर विक्रिल, अगला। मत करो, यह बहुत ज्यादा था। कृपया अपनी कैंची बदल दें। 0 सीटी -1 सुई पर विक्रिल, बस ऊपर रखें। ठीक। बीच के माध्यम से और चारों ओर एक लूप बनाएं, हाँ। सुई बाहर है। सुई वापस। मैं आपके जीवन को आसान बनाने जा रहा हूं। हाँ, बहुत ज्यादा मत खींचो। यह वहाँ चीर रहा है। साधन वापस। मैं एक सूखी गोद लूंगा, प्लीज। धन्यवाद। अब हमने आईपी को नीचे ले लिया अब हम गोल लिगामेंट लेने जा रहे हैं, कृपया मत बेचो। इसे सिर्फ एक सेकंड पकड़ो। बोवी, एक सेकंड। मैं बस यहाँ कुछ संशोधित करने जा रहा हूँ। हाँ, आगे बढ़ो। चलो मूत्राशय फ्लैप करते हैं। मेरे लिए पिकअप के रूप में अच्छी तरह से कृपया। मूत्राशय फ्लैप करें। इसलिए हमने गोल लिगामेंट, दाहिने गोल लिगामेंट को नीचे उतार दिया। अब हम मूत्राशय फ्लैप करने जा रहे हैं। हम मूत्राशय को गर्भाशय और गर्भाशय ग्रीवा के निचले हिस्से से अलग कर रहे हैं। बीच में चलते रहो। अच्छा। वसा हमारा नहीं है। वसा को ऊपर जाने की जरूरत है। पास रहना। ठीक वहीं। यहीं, यहाँ विमान है। हाँ, मैं इसे देखता हूं। अच्छा, यहाँ विच्छेदन करते रहें। इसे लेते रहें। हाँ। क्या मेरी बत्ती जल रही है, या? ठीक है, आगे बढ़ो। ले लो, बस पक्ष में, बस ... अच्छा। ठीक है, अधिक मूत्राशय फ्लैप करें। यहाँ जाओ. अच्छा। अति उत्कृष्ट। इसे लो। हाँ, यह एक। तो हम पूरी योनि, पूर्वकाल और पीछे लेने जा रहे हैं। हाँ। मूत्राशय नीचे काटना. हम नीचे से भी कर सकते हैं। ठीक है, जितना हो सके सभी तरह से विच्छेदन करते रहें। शानदार। धन्यवाद। विच्छेदन करते रहें। हाँ अच्छा है। एक लंबा गर्भाशय ग्रीवा। एक लंबा गर्भाशय ग्रीवा। यह है, हाँ। अब उस पीछे ले लो। अगला कदम यह है कि हम पीछे के व्यापक स्नायुबंधन को लेने जा रहे हैं। बैबॉक क्लैंप, कृपया। नीचे। अच्छा। तो बस व्यापक लिगामेंट लें। मूत्रवाहिनी यहाँ है। अतः मैं चाहता हूँ कि आप यहाँ ऐसे ही नीचे आ जाएँ। हाँ। पेरिटोनियम... आप सही कह रहे हैं, यह पेरिटोनियम है। तो यहाँ गर्भाशय नस है। जब आपको लगे, नहीं, मुझे देखने दो, इसे पकड़ो। अच्छा। नीचे गिराएं... मुझे लगता है कि हम साथ जा सकते हैं ... जैसे मूत्रवाहिनी को थोड़ा और गिराएं, पीछे की ओर... ठीक है, बस पेरिटोनियम। हाँ, बस पेरिटोनियम। जहाज में मत जाओ। नहीं। अधिक पार्श्व। थोड़ा और पार्श्व। अति उत्कृष्ट। यह बढ़िया है। आपके पास जेड-क्लैंप नहीं है, है ना? टसेपेल्लिन क्लैंप। टसेपेल्लिन, आपके पास कोई है? यह सिर्फ एक है, यह ठीक है। आगे बढ़ो, LigaSure। आगे बढ़ो LigaSure. लिगाश्योर। 0 सीटी -1 पर विक्रिल अगला है। हाँ, अधिक चर्चा ... दो बार। और मैं इसे थोड़ा और समीपस्थ करने जा रहा हूं। ठीक। मैं इसे इस तरह से करूंगा। वहीं, ठीक है? आप वहाँ क्लैंप नहीं कर रहे हैं, है ना? एक और करो। अच्छा। सुई वापस। क्या आपको ऐसा लगता है कि यह जल निकासी है? फोले में कितना है? 300. 300. ठीक। लेकिन यहां मूत्राशय भरा हुआ दिखता है। यह बहुत दूर है, मूत्राशय। क्या हमारे पास वह जेड-क्लैंप है? मैं करता हूँ। सीधे। यह बहुत घुमावदार स्ट्रेट जेड-क्लैंप है। ठीक है, क्लैंप को यहाँ रखो, वही बात जो तुमने दूसरी तरफ की थी। हाँ। मूत्रवाहिनी नीचे है, है ना? मूत्रवाहिनी यहाँ है। वह देखो? ठीक। उन्होंने पहले ही आईपी ले लिया। इसे यहाँ देखें? मूत्रवाहिनी यहाँ है। यहाँ यह मूत्रवाहिनी है। उन्होंने पहले ही आईपी ले लिया। बस यहां LigaSure के साथ जाएं। ठीक। सही है, क्या आप सहमत हैं? हम अलग-थलग क्यों पड़ रहे हैं? मेरा ऐसा विचार है। हाँ, बस LigaSure के साथ जाओ। ठीक। इसे अपने लिए पकड़ो। एक क्षण। हाँ। थोड़ा ऊंचा। थोड़ा ऊंचा। मूत्रवाहिनी यहाँ है। अच्छा? हाँ। जब तक मैं खिड़की से नहीं मिलता। तो बाएं इन्फंडिबुलोपेल्विक लिगामेंट को पहले ही नीचे ले जाया गया था। तो हम सिर्फ शेष आईपी को हटा रहे हैं, डॉट कनेक्ट करें। उच्चतर, नाक को ऊपर ले जाएं। अब गोल लिगामेंट लें। नहीं, मैंने वापस नहीं फेंका या जो भी आप सोचते हैं। ठीक। आपने कहा, लेकिन उसके पास केवल दो हैं। मुझे नहीं पता।।। मैं वापस आऊंगा। धन्यवाद। वहीं रहो, वहीं रहो। बस वहीं रहो। आप सिलाई लगाने जा रहे हैं। हाँ। 0 Vicryl अगला है, 0 एक सुई पर Vicryl अगला है कृपया। क्या आप कोई बदलाव देखते हैं? मुझे अभी तक कोई बदलाव नहीं दिख रहा है, लेकिन मुझे जांचने दें। ठीक। मैं एक घुमावदार मेयो मिल सकता है। 0 सीटी -1 पर विक्रिल अगला है। अच्छा। बस इस बार काटो, यह; बहुत छोटा है। सुई वापस। आप काट देंगे, ठीक है? नहीं तो मैं जा रहा हूँ ... हाँ। कटौती। कृपया, क्या आप पीठ खोल सकते हैं? चलिए आपकी ओर मुड़ते हैं। बाउंसर, कृपया। इसे महसूस करें? कैंची, साधन आप के लिए वापस. मैं इसे यहीं महसूस कर सकता हूं। ठीक। मेरे लिए इस पकड़ो, कृपया। आप वहीं रहें। हिलना नहीं। वहां रहो। मुझे वह दिखाओ। यहाँ पर एक ही बात। हाँ। तो आपके पास दो घुमावदार ज़ेपेलिन हैं। आपके पास दो हैं? तो यह सारी योनि एक में बाहर आने वाली है, महसूस करें, यह कैंसर है। हाँ मुझे मालूम है। लेकिन यह नीचे से है, है ना? हाँ, मैं नीचे जा रहा हूँ। आप यहाँ रहिए, कृपया। हाँ। गर्भाशय लेने से पहले, आप... योनि से। ठीक। क्या आपने पहले से ही बृहदान्त्र को विभाजित किया था? हां, हम सब कुछ एन ब्लॉक की तरह लेना चाहते थे। एन ब्लॉक, हाँ। नहीं, नहीं, तुम ठीक हो। बस पकड़े हुए - महान सामान। यह लगभग प्रत्येक भाग पर किया जाता है। मैं नीचे जा रहा हूँ। मैं देख रहा हूं कि आप इसे एन ब्लॉक से बाहर निकालने जा रहे हैं। हाँ। हाँ। मुझे यह एक्सपोजर फेंको। यह एक महान प्रदर्शन है। यह श्रोणि फुटपाथ पर है। मूत्रवाहिनी यहाँ है, यहाँ नीचे आ रही है। ठीक है, इस तरह आगे बढ़ो। हम यहाँ विच्छेदन करने जा रहे हैं। ठीक। हाँ, वहीं। यहीं से ट्यूमर शुरू होता है। देखो, यह ट्यूमर है। मैं अभी नहीं देखता कि यह कहां से शुरू होता है। मेरा मतलब है कि ट्यूमर मलाशय में है। बिल्कुल यहीं। क्या आप मुझे यह एक्सपोजर दे सकते हैं? हाँ बिलकुल। हाँ, यह सब के रूप में दूर के रूप में हम जा सकते हैं। यहां ट्यूमर कहां है। जाओ, इस तरह से असली जल्दी। हाँ, वहीं, ठीक है। क्या आप इससे भी अधिक पीछे हट सकते हैं? ऐसे ही मिलते हैं? लेकिन मैं इसका विश्लेषण करना चाहता हूं। ठीक है, तो ... बिल्कुल सही, वहीं। यह सब मूत्राशय है। त्रुटिरहित बनाना। अच्छी लंबाई। हाँ। हां, यही वह जगह है जहां ट्यूमर के कारण डेस्मोप्लास्टिक प्रतिक्रिया दिखाई देने लगती है। त्रुटिरहित बनाना। देखिए, वहीं देखिए। हाँ, यह वास्तव में है ... हाँ, वहीं। एक ही बात। मैं विच्छेदन करने जा रहा हूँ ... हाँ। मैंने गर्भाशय ग्रीवा के साथ देखा। गर्भाशय ग्रीवा अभी भी जारी है। हाँ। क्या आप इसे योनि से महसूस कर सकते हैं? मैं यह करने जा रहा हूँ। यह बहुत लंबा है। देखो हम पहले से ही कितने लंबे हैं। मुझे मालूम है। आप इसे देखते हैं? इसलिए जैसे, मुझे इसे महसूस करने दो। ठीक। याद है, यह? मुझे आश्चर्य है कि अगर यह सिर्फ यहाँ समाप्त हो गया। आप जानते हैं कि एक छोटा गर्भाशय ग्रीवा है। ठीक वहीं। उत्कृष्ट प्रदर्शन। ठीक है, मैं नीचे जा रहा हूँ। ठीक। ठीक है, मैं योनि से शुरू करने जा रहा हूं। क्या आप मेरी उंगली को पीछे की ओर महसूस कर सकते हैं, जहां हमने पीछे से विच्छेदन किया था? हाँ, मुझे जाने दो ... तो मैं नहीं बता सकता कि गर्भाशय ग्रीवा क्या है? तो यह मेरी उंगली है। हाँ, यह आपकी उंगली है। तो ठीक है, हम पीछे हैं। हाँ। तो यह कुल में आने वाला है, है ना? यह बहुत कठिन है। आप लगभग, 'क्योंकि यह गर्भाशय ग्रीवा का अंत है। ठीक है, तो मैं जा रहा हूँ ... ठीक। यह सब यहाँ तक है। यह यहाँ तक सभी तरह से है। देखो, यह ट्यूमर है, है ना? हाँ। आप इसे महसूस करते हैं? इसलिए मैं यहां आने जा रहा हूं। यहां जाओ और इसे महसूस करो। यहाँ। तो अब मैं यहाँ इस तरफ जाने के लिए जा रहा हूँ. ठीक। हम यहां मांसपेशियों पर आएंगे। यह यहां बल्बोकैवर्नोसस मांसपेशी है। ठीक। क्या आप फिर से शीर्ष पर LigaSure चुनने जा रहे हैं या नहीं? क्या मेरे पास इस तरह पकड़ने के लिए यहां बैबॉक क्लैंप हो सकता है? आप इस एक पकड़ कर सकते हैं? बैबॉक क्लैंप। बैबॉक। धन्यवाद। अपने बोवी के साथ, क्या आप यहां आ सकते हैं? यह जघन की हड्डी है, जिसे आप महसूस कर सकते हैं, आप इसे मेरे लिए पकड़ते हैं। मुझे LigaSure की आवश्यकता है। क्या मैं उस LigaSure को चुन सकता हूँ? मुझे लगता है कि उन्होंने कहा कि वे इसका इस्तेमाल नहीं करेंगे। ठीक है, मैं इसे लेता हूं। धन्यवाद। मुझे इसे फ्लैट देने दो। यह आपका मार्जिन है, है ना? यह आपका मार्जिन है, इसलिए मैं जा रहा हूं ... क्या आप ऊपर से मेरी उंगली महसूस कर सकते हैं? क्या आप मेरी उंगली महसूस करते हैं? हाँ, मैंने यहाँ आपकी उंगली को छुआ है। ठीक। तो मैं जा रहा हूँ ... क्या तुमने मेरी उंगली महसूस की? हाँ। इसे यहाँ पकड़ो, इस तरह। इस तरह। क्या आप अब मेरी उंगली महसूस कर सकते हैं? मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं पहले से ही श्रोणि में हूं। हाँ, मैं आपकी उंगलियों को महसूस करता हूं। ठीक है, अच्छा, अच्छा। क्या यह पहले से ही है ... मैं पहले से ही श्रोणि में हूँ? हाँ। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। तो अब मुझे बस यहाँ डॉट्स कनेक्ट करने की आवश्यकता है। मैं श्रोणि में और आंत्र के बाहर हूं, है ना? हाँ। मूत्रवाहिनी के संबंध में मेरी उंगली कहां है? मैं आपको महसूस कर सकता हूं। मेरी उंगली, है ना? औसत दर्जे का, मैं इसे महसूस करता हूं। यह करीब नहीं है, है ना? नहीं, आपके पास 10 हैं। नहीं। ठीक। मेरी उंगली यहाँ फुटपाथ पर है जहाँ मूत्रवाहिनी है, और मैं... ठीक। लेकिन मैं यहां उस जगह के करीब रहूंगा जहां मेरी उंगली है। औसत दर्जे का, है ना? हाँ, औसत दर्जे का, हाँ। हाँ। क्योंकि मैं वास्तव में महसूस नहीं कर सकता ... यह मेरी उंगली है। हाँ। इसलिए हम लगभग पूर्वकाल में कर चुके हैं। इसे यहाँ देखें? ठीक है, तो वह ट्यूमर क्या है? यह यहाँ है, है ना? हाँ। आप चीज़ को नीचे खींच रहे हैं, हाँ। हाँ। अब मैं इस तरफ ठीक हूं। बस दूसरी तरफ जाने वाला है। लेकिन यह पीछे की योनि है। नई गोद कृपया। इसलिए मैंने पहले से ही योनी का एक हिस्सा यहाँ ले लिया। मैंने लिया... यहाँ योनि है। यह बल्बोकैवर्नोसस मांसपेशी है। हम पहले से ही यहां योनि शीर्ष के शीर्ष से जुड़ रहे हैं। यहाँ गर्भाशय कहाँ है? यहाँ, है ना? गर्भाशय, हाँ। यह मेरी उंगली है। हाँ। हाँ। हाँ, मूत्रवाहिनी ऊपर है। तो यह सब पहले से ही बाहर है। यह इसे छीलने वाला है। मैं अब मूत्राशय को योनि से अलग करने जा रहा हूं। तो हम इस सही विमान में हैं, मुझे लगता है। हाँ, यह यहाँ जारी रखने के लिए जा रहा है। यह ज्यादा नहीं है। इसे यहाँ देखें। निश्चित रूप से यहाँ से कम। तो मैं यहाँ कनेक्ट करने के लिए जा रहा हूँ, इस तरह यहाँ. मेरी उंगली यहाँ डाल रही है। क्या आप मेरी उंगली महसूस कर सकते हैं? ओह, यह यहीं है। क्या आप मेरे... मेरी उंगली पहले से ही अंदर है, आप देखते हैं? अंदर, लेकिन ... पेरिटोनियम में। क्या आप जांच सकते हैं? हाँ। हां, आप रोगी के बाईं ओर हैं। हाँ, ट्यूमर यहाँ सभी तरह से आता है। यह देखो? हाँ। देखना? मुझे जाना पड़ेगा।।। आपको वास्तव में पूर्वकाल और पीछे जाना होगा। तो कम से कम बहुत ऊपर जाओ। यहाँ।।। हाँ। ट्यूमर रोगी की बाईं योनि में जा रहा है और पूर्वकाल की ओर भी बढ़ रहा है। हाँ। मैं इस तरह से और बहुत ऊपर जा रहा हूँ। यहाँ ज्यादा नहीं है। तुम अपनी ओर बढ़ते हो, इस तरफ। यह एक लड़ाई है। हम यही करते हैं, हम कैंसर से लड़ते हैं। ठीक। क्या आप ठीक महसूस कर रहे हैं? क्या? क्या आप ठीक महसूस कर रहे हैं? हाँ। ठीक। कृपया, मुझे एक छोटी सुई पर 2 विक्रिल दें। नहीं। सिवनी कैंची, कृपया। क्या मुझे योनि प्रतिकर्षक मिल सकता है? हाँ, या तो ठीक है। देखें, पूर्वकाल में भी ट्यूमर को देखें। हाँ हाँ। बताना मुश्किल है। यह एक महान प्रदर्शन है। मुझे यही चाहिए। यह वास्तव में उच्च जा रहा है। इस सारे क्षेत्र को जाने की जरूरत है। एक डेवर है, कृपया। हाँ, उन व्यापक में से एक ... हाँ। कृपया मुझे यहाँ बोवी करें। वास्तव में मैं यह करूँगा। क्या आप मेरी उंगली महसूस करते हैं? यह यहीं है, यह पहले से ही यहाँ है। क्या आप मेरी दूसरी उंगली और उंगली को पूर्वकाल में महसूस कर सकते हैं? यहीं, मैं आपको महसूस करता हूं। यहाँ, है ना? और इस उंगली और इस एक के बीच क्या है? क्या मूत्रवाहिनी आसपास है? यहाँ। हाँ हाँ। यह एक श्रोणि फुटपाथ है। तो आपको अधिक औसत दर्जे का जाना पसंद है, यहीं। आप देख रहे हैं कि मेरी उंगली कहां है? हाँ। यह ऐसा है ... मैं सिर्फ बहुत औसत दर्जे का नहीं होना चाहता क्योंकि मुझे ट्यूमर महसूस होता है। हाँ। मैं यहाँ देख रहा हूँ। यह फुटपाथ है। हाँ, यह ठीक होना चाहिए। ठीक है, वहीं रहो। यह सब बाहर है। कृपया, क्या आप मुझे यहाँ दिखा सकते हैं? मैं बस इसे लेना चाहता हूं, मैं ऊपर जा रहा हूं। तो इस पक्ष के संदर्भ में सब कुछ बाहर है। इस तरफ। अब यह सब पूर्वकाल योनि के बारे में है। यह देखो? और इसका कारण मैं इसे नहीं लेना चाहता क्योंकि आप देख सकते हैं कि ट्यूमर बढ़ रहा है ... हाँ, आप देख सकते हैं। वह देखो? हाँ। वास्तव में मेरे पास यहां एक अच्छा शॉट है। मुझे यहाँ दिखाओ, यह वाला। यह क्या है? यह गर्भाशय स्नायुबंधन है। नहीं। नहीं, यह औसत दर्जे का हो रहा है। यह बहुत पीछे की ओर स्टेंट कैसे हो सकता है? यह बैंड, यह बैंड यहाँ। यहन।।। यह यहाँ। स्टेंट बनना असंभव है। इसे पकड़ें। तो ट्यूमर पूर्वकाल योनि के लिए भी सभी तरह से जा रहा है। ठीक है, तो आपको लेना होगा ... हाँ। मैं यहां पूरी बात ले रहा हूं। तो अब... दाएँ। अंत में, मैं जुटाने में सक्षम था, सब कुछ अलग है। रोगी बाईं ओर। दाएँ। दाहिना भाग चला गया है। हाँ। गर्भाशय शामिल है। मुझे बस इसे पूर्वकाल योनि से छीलना है। और बस। हाँ। ख़ूबसूरत। आप इसे देखते हैं, है ना? अच्छा तो ये बात है। यह जा रहा है ... ये अविश्वसनीय है। हाँ। यह है।।। लेकिन मुझे लगता है कि हमें इसके चारों ओर मार्जिन मिला। मैं यहां प्यूबिक बोन के करीब गया। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं ... हाँ। मैं जो हुक्म चलाने जा रहा हूं वह यहां जघन हड्डी, जघन हड्डी है। हटाने के लिए बहुत कुछ नहीं है। यही कारण है कि... यह इस्चियम है, हाँ। हाँ। एक जघन हड्डी की तरह और इस्चियम है, हाँ। हाँ। मैं जा रहा हूँ... हमने कोक्सीक्स लिया। पीछे, हम वापस चले गए। हाँ, हम सब कुछ लेते हैं। हाँ, मैं इसे सुरक्षित रूप से छीलने के लिए पूर्वकाल में जा रहा हूं। यह पूर्वकाल योनि, मूत्रवाहिनी है। बस। हाँ, ठीक है। हाँ ठीक है। मैं पूर्वकाल में जा रहा हूँ। क्या आप यहाँ रह सकते हैं? क्या आप मेरी उंगली महसूस कर सकते हैं? त्रुटिरहित बनाना। यहाँ मेरी उंगली है। यह पहले से ही है। हाँ। हाँ। यह यहाँ है। हाँ। ठीक। यह आपके लिए है। वह देखो? हाँ। क्या यह ट्यूमर भी है? नहीं, वह नहीं है। यह सिर्फ मूत्राशय है। लगभग खत्म। हाँ, मत खोलो। यह सिर्फ यहाँ है। यह देखो? ठीक वहीं। LigaSure को न खोलें। आप सहमत हैं कि यह मूत्राशय नहीं है, है ना? नहीं, विशेष रूप से विकास के साथ। ठीक है, आप समझ गए? आप इसे बाहर निकालिए। ओह हाँ। एक सेकंड, एक सेकंड। नहीं, मुझे लगता है कि यह यहाँ से बेहतर है। देखो, देखो। एक मिनट। मेरी उंगली यहाँ है। ठीक है, हाँ। एक और शॉट। एक क्षण। आपकी उंगली यहां है। एक सेकंड, एक सेकंड। नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, एक सेकंड। मुझे क्लैंप उतारने दो। एक सेकंड। आगे बढ़ो। अब आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। हाँ। हाँ। यह आपके लिए है। यह बहुत अच्छा है. सब कुछ एन ब्लॉक हटा रहा है, है ना? सब। तो मुझे करने दो... कृपया, क्या मुझे एक लैप मिल सकता है? मेरा पुनः वाक्यांश। गर्भाशय, गर्भाशय ग्रीवा, गर्भाशय, फैलोपियन ट्यूब, अंडाशय, गर्भाशय ग्रीवा। कुल योनि। और क्या आप एक प्राप्त करना चाहते हैं ...? लेम्मे देखें कि क्या मैं यहां दिखा सकता हूं। मैं एक साफ गोद मिल सकता है कृपया? एक साफ गोद।

अध्याय 9

बृहदान्त्र, आयता, गुदा। वह पागलपन है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। यहाँ गुदा है। कुल। नहीं। यहाँ अंडाशय के साथ गर्भाशय है। गर्भाशय का शरीर। गर्भाशय ग्रीवा, पूर्वकाल, आपके पास पूर्वकाल योनि है। यह पूर्वकाल योनि है। पीठ में पीछे की योनि है। हाँ मुझे मालूम है। यहाँ से, यह बहुत प्रभावशाली है। ट्यूमर के साथ। यहां मूत्रवाहिनी, आप उन दोनों को यहां देख सकते हैं। हाँ। हाँ। हाँ। ओह, यह भी योनी है। हाँ। इसलिए मुझे उम्मीद है कि यह यहां ट्यूमर नहीं है। तो योनि यहाँ है। यह योनी है। यहाँ योनी है। भग। यह भी योनी है। ट्यूमर अंदर है। यह ट्यूमर, ट्यूमर, ट्यूमर है। हाँ। पूर्वकाल योनि। पार्श्व योनि। यह दाईं ओर है, बाईं ओर है। नितंब। क्या हम हेमोस्टेसिस के साथ ठीक हैं? हाँ।।। ठीक है, बस एक त्वरित नज़र डालने जा रहा हूं, सुनिश्चित करें कि मैं कुछ भी पीछे नहीं छोड़ रहा हूं। तो जघन हड्डी, रामस यहाँ। यह है ... यह मूल रूप से एक विस्तार है। हाँ। यहाँ मूत्राशय है। यहाँ मूत्राशय है कि देखते हैं? यह मूत्राशय श्लेष्म, स्टेंट - मैं यहां स्टेंट की जांच करने जा रहा हूं। खैर, यह प्रभावशाली है। स्टेंट के बारे में आप क्या सोचते हैं? स्टेंट ठीक है। दाएँ। हम स्टेंट में नहीं गए। -नहीं नहीं नहीं। हाँ। बिल्कुल यहीं। और मैं इसका पालन करने की कोशिश कर रहा था। तो यहाँ फोली गुब्बारा है। मुझे लगता है कि यह यहां प्रविष्टि है। हाँ, मैं यहाँ स्टेंट महसूस कर सकता हूँ। हाँ, ओह, हम अच्छे हैं। आप यहाँ इस स्टेंट को महसूस करते हैं? यह स्टेंट है, स्टेंट है। हाँ अच्छा। दूसरा स्टेंट। यह पक्ष काफी अच्छा है। क्या सचमे? हाँ अच्छा। मुझे खुशी है कि आप अच्छा महसूस कर रहे हैं। स्टेंट यहां आता रहता है। नहीं, यह गैर-पार्श्व हाँ है। फिर से कहो। हम तैयार हैं। वह पहले ही कर चुका है। वे लगभग जघन हड्डी को विच्छेदित करते हैं। हो गया था। क्या पीछे कुछ संदिग्ध बचा है, या यह अच्छा लगता है? यह अच्छा लगता है। यह अच्छा लगता है। यह हड्डी के रेमस के करीब था। यह करीब था, लेकिन संप्रदाय करने के लिए और कुछ नहीं है। नहीं। यह सिर्फ डेस्मोप्लास्टिक प्रतिक्रिया भी हो सकती है। हां, उम्मीद है, सुनिश्चित करें कि हमें अच्छा मार्जिन मिले। हाँ बिल्कुल। क्या आप हेमोस्टेसिस के साथ ठीक हैं या आप मुझे चाहते हैं? हाँ, हम एक या दो सिलाई डाल सकते हैं। हाँ तुम सही हो।

अध्याय 10

वे ऐसा करना पसंद नहीं करते क्योंकि रिंग रिट्रैक्टर पकड़ में नहीं आता है। ठीक है, तो हम इस में जाने के लिए जा रहे हैं. हम कुछ को पीछे छोड़ देंगे। तो ताकत परत कौन सी है? आइए देखें, हम इसमें कहां जाना चाहते हैं? यहाँ। हाँ। मैं इस तरह से जाता हूं, इसे इस तरह से लाता हूं। हाँ, यह शायद सबसे अच्छा है। ठीक है, तो यही वह जगह है जहां हम अंदर जाना शुरू करने जा रहे हैं। क्या मैं कृपया एक समकोण क्लैंप देख सकता हूं? एक पिकअप पकड़ो और उसे पकड़ो। मैं एक एडसन लूँगा। धन्यवाद। तो आपको पूर्वकाल म्यान मिला। आप वहां पूर्वकाल म्यान देखते हैं? दाएँ। एलिस क्लैंप, कृपया। क्या मैं एक समकोण प्रतिकर्षक देख सकता हूँ? चलो यहाँ वापस चलते हैं, चलो इस तरह से करते हैं। हाँ। क्या आप बोवी को नीचे ले जा सकते हैं, ओह, इसे 35 तक नीचे ले जाएं। द्विध्रुवी ऊपर होने पर मुझे बताएं। धन्यवाद। तो चलिए यहीं से शुरू करते हैं। एक को यहां रखो और एक को यहां रखो। एक और? क्या हमारे पास इसके लिए कुछ और एलीज़ थे? मेरा ऐसा विचार नहीं है। हम के साथ हो सकता है ... मैं बस कर रहा हूँ ... हाँ, हम करते हैं। ठीक है। हमारे यहाँ पर कुछ है। उनमें से दो के साथ ... ठीक। पर्दे के साथ। ठीक। इसे उतारो, ऊपर आओ। शिलालेख। किसी अंग में बहुत तेज दर्द, मानो वह अंग फट रहा हो। इसे यहाँ नीचे लाओ। सीधे ऊपर, धन्यवाद। क्या हम एक बैबॉक देख सकते हैं? धन्यवाद। तो आप इस पर थोड़ा तनाव डालना चाहते हैं, आप इसे पकड़ना चाहते हैं और आप वहां भी पीछे का म्यान प्राप्त करने जा रहे हैं। तो आप इसे या कुछ भी नहीं करने जा रहे हैं। यह सिर्फ थोड़ा तनाव है, बस इतना ही। बस इसे यहाँ लाओ। मुझे कुछ नंबर 1 विक्रिल सिवनी की आवश्यकता होगी। सीटी-1। हाँ, ठीक है, आप कर सकते हैं, कि ड्रॉप। इस हाथ से चारों ओर पहुंचें, और इसे मेरी ओर खींचें। लिगाश्योर। लिगाश्योर। कृपया, क्या मुझे रे-टेक मिल सकता है? कुछ सिंचाई और एक छोटी केली। सिंचाई, क्षमा करें। धन्यवाद। कृपया बोवी को 25, दो फाइवर तक ले जाएं। धन्यवाद। धन्यवाद। आप चाहते हैं कि मैं एडजस्ट करूं? हाँ। बैबॉक। हाथ बदलें। इस तरह मैं वहां पहुंच सकता हूं। ठीक। एक क्षण। क्या मैं एक एलिस देख सकता हूं? क्या वह इंटरकोस्टल है? यह सही होना चाहिए? हाँ। इसे इस तरह पकड़ो। कृपया टेबल डाउन करें। ठीक है, वहाँ। मैं सिर नीचे मिल सकता है? मुझे सेंट मार्क के रिट्रैक्टर की जरूरत है। यह अच्छा है। कोई घुमा नहीं, कोई मोड़ नहीं। अच्छा लग रहा है। क्या मेरे पास एक... उस मैदान से बैबॉक? बैबॉक के साथ उस मांसपेशी को पकड़ो। बस किनारा, सिर्फ किनारा। अच्छा। क्लैंप, ड्रॉप। अच्छा। मेरा दस्ताना बदलो। ठीक है, तो मुझे विक्रिल लेने दो। आप इसे वापस तटस्थ स्थिति में रख सकते हैं। इसे ऊपर ले जाएं। क्या यह तटस्थ है? नहीं, यह तटस्थ नहीं है। हाँ, हालांकि यहाँ एक नज़र रखना। उसे एक सिवनी कैंची दें। यह बेहतर हो रहा है, धन्यवाद। धन्यवाद। इसे वहीं काट दें। हेमोस्टैट या केली। उसे पकड़ो। दांतों से उठाओ। धन्यवाद। क्या यह डायस्टेसिस है? कृपया मुझे 19 नाली लेने दें। और एक 0 रेशम सिवनी। मुझे विश्वास है कि मुझे कृपया एक और विक्रिल की आवश्यकता होगी। नीचे, मुझे नंबर 1 लूप वाले पीडीएस की आवश्यकता होगी। मुझे 0 विक्रिल पॉप-ऑफ का एक गुच्छा चाहिए। जैसे लगभग तीन, चार पैक। हाँ, अभी के लिए यह होना चाहिए। शायद कुछ क्रोमिक्स, मैं आपको बता दूँगा। 4-0 क्रोमिक्स, हाँ। उनमें से कुछ को दे दो। इसे काटें। उसे काटो। इसे पकड़ो। इसे वहीं काटें। सब कुछ काट दो। मुझे 15 ब्लेड लेने दो।

अध्याय 11

मेरी युक्तियाँ कहाँ हैं? क्रिसक्रॉस। थोड़ा और आक्रामक बनें। मैं एक 0 रेशम सिवनी लूँगा। सुई वापस। धन्यवाद।

अध्याय 12

हाँ, क्या मैं आपको एक विकृति दे सकता हूँ? पैथोलॉजी। ठीक। पैथोलॉजी, यह सही है। पैरों को थोड़ा नीचे लाएं। हमें दो सेना-नौसेना, केली की जरूरत है। मुझे एक साफ गोद की जरूरत है। लेकिन इसे मत खोलो, कृपया। और मुझे एक कोचर चाहिए, प्लीज। केली। केली या कुछ और? बैबॉक अगला। कृपया, क्या मुझे एक गोद मिल सकता है? क्या आपके पास मूल रूप से है? बैबॉक बैक, सुई बैक। यह सुरक्षित है। हाँ। यह बड़ा है। कृपया मुझे एक नंबर 1 पीडीएस प्राप्त करने दें। और एक बड़ी सुई। वैसे यह छोटा नहीं है। मुझे बताएं कि पीडीएस कब खत्म हो गया है। धन्यवाद। तुम्हारे पीछे। ओह, एक लूप पीडीएस, ठीक है। हाँ, यह ठीक है। मेरे लिए इसे पकड़ो। धन्यवाद। आप इसे लुसी छोड़ सकते हैं। मुझे लगता है कि यह अब ठीक है। कृपया, क्या मुझे 4-0 क्रोमिक सिवनी मिल सकता है? ठीक है, क्या आप एसएच, या आरबी -1 पर क्रोमिक चाहते हैं? आरबी -1 के बारे में कैसे? ठीक। धन्यवाद। कोई बात नहीं। ठीक। क्रोमिक कर सकते हैं। मैं इसे आगे नहीं ला सकता, यह वास्तव में वह जगह है। हम पेट की दीवार बंद कर रहे हैं, या आप हैं? हाँ कृपया। तुम।।। नहीं, इसका लाभ उठाएं। कर सकते हैं। आप दूसरी तरफ देखते हैं कि मेरे पास पूर्वकाल, पीछे एक साथ कैसे है? हाँ। तो आप बस पूर्वकाल, पीछे के पार, और पूर्वकाल, पीछे के पार आते हैं। जब आप नीचे उतरते हैं ... क्षेत्र में नाली। वहां एक नाला है। हाँ। और म्यान, या वह श्रोणि में है? नहीं, म्यान, मैंने पीछे के इरेक्टर म्यान को छिद्रित किया। तो यह पेट में निकल जाएगा। जब आप धनुषाकार रेखा के नीचे की तरह नीचे उतरते हैं, तो बस पूर्वकाल को पकड़ो। ठीक। ठीक। ठीक। क्षमा करें। मुझे लगता है कि वेक्सनर बंद होने से पहले देखना चाहता था। ठीक। उन्होंने कहा कि वह मेसेंटरी के उन्मुखीकरण की पुष्टि करना चाहते थे। इसलिए वह आ सकते हैं। और सेप्राफिल्म को मत भूलना। ओह हाँ। बेशक। क्या आपके पास सेप्राफिल्म है? सेप्राफिल्म? हम करेंगे। मिशेल? हाँ। क्या आप कृपया कर सकते हैं? क्या आपको पता है की वेक्सनर दूसरे कमरे में है या नहीं? क्या आपको सेप्राफिल्म की आवश्यकता है? हाँ। और यह भी, क्या आप जानते हैं कि वेक्सनर दूसरे कमरे में है या नहीं? हाँ वह है। क्या आप उससे पूछ सकते हैं कि क्या वह देखना चाहता है, या हम बंद करना शुरू कर सकते हैं। और हमें बताएं। उसे बताएं कि आप लोग बंद करने के लिए तैयार हैं। हम बंद करने के लिए तैयार हैं। अगर वह देखना चाहता है या अगर हम शुरू कर सकते हैं। आप उसे बता सकते हैं कि हम बंद कर रहे हैं। हाँ शायद।।। क्या मैं क्रोमिक देख सकता हूँ? धन्यवाद। आपका स्वागत है। उसके पास अब योनि नहर नहीं है? जी हाँ। कृपया, क्या हमारे पास एक और क्रोमिक है? ओह, मुझे नहीं पता, शायद एक और 15 मिनट के आसपास। हम इसे काट देंगे। क्या मुझे एक और क्रोमिक मिल सकता है? हाँ। यहां काटें। इसे धीरे से यहाँ पकड़ो। मशक। इसे पकड़ो, धीरे से, मत करो ... तो, यह सब सीधा है? हाँ जी, सर। ठीक है, मैं एक अच्छा ब्रुक हाथी कर सकता हूं। इसलिए हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि रंध्र और मेसेंटरी सीधे हों। तो हम अंदर देखते हैं और देखते हैं कि मेसेंटरी कोलोस्टॉमी की तरह ही जा रही है। हमें श्रोणि में हमारी नाली मिल गई है और हम अपने सेप्राफिल्म में डालने जा रहे हैं और रंध्र को बंद और परिपक्व कर रहे हैं। ठीक। अति उत्कृष्ट। हाँ। शानदार, जारी रखें। काटना या...? कटौती। ठीक। एक पूंछ छोड़ दो। क्रोमिक वापस अगर आपके पास कोई और है। आपके पास और नहीं है, है ना? यहाँ एक पीडीएस है। हाँ, मुझे वह आरबी पसंद है। ठीक। कृपया, क्या मुझे एक पीडी और दूसरा सेप्राफिल्म मिल सकता है? जब भी आपको क्रोमिक मिले, मुझे बताएं। ठीक है, मैं अगला सेप्राफिल्म लूँगा। सेप्राफिल्म को मत भूलना, एक बन में एक हॉट डॉग की तरह। यह सरल क्रोमिक्स है, आप इसे देखते हैं? हमारे पास एक और है। यह आखिरी है? मेरे पास अभी भी एक और है। ठीक बीच में। इसे यहाँ पर काटें। इसे आप पकड़ सकते हैं और आप इन्हें नीचे ले जा सकते हैं। बस किनारे से किनारे। इस किनारे को यहाँ देखें? हाँ। ठीक। यहां यह किनारा। पीडीएस। हाँ। यह त्वचा, श्लेष्म है, यह नरम ऊतक है। तो आप स्किन टू स्किन या स्किन टू म्यूकोसा कर रहे हैं। तो बस इस परत से त्वचा की परत तक क्रोमिक्स का एक गुच्छा डालें। मैं आपको दिखाने के लिए, परतों को अनुमानित करने के लिए एक या दो और डालता हूं। ठीक। तो यह शीर्ष पर त्वचा है। और वह वहाँ की त्वचा है। हाँ। और फिर आपको बीच में कुछ डालना होगा। ठीक। मैं इस एक कटौती कर सकते हैं? यह आपकी मदद करेगा। ठीक। आप इसे एक हाथ से पकड़ना चाह सकते हैं। ठीक। जबकि आप दूसरे के साथ सिलाई करते हैं। हाँ। त्वचा के लिए म्यूकोसा। और अगर आपको अधिक क्रोमिक्स की आवश्यकता है, तो बस अधिक क्रोमिक्स प्राप्त करें। ठोस बंद, सभी तरह से। सभी तरह से जहां तक आप जा सकते हैं। हाँ। ठीक। और फिर विक्रिल्स, रुको। हाँ। ठीक है, तो। आप अभी एक अच्छा गोद गिनती मिल गया है? हाँ। चलो इसे यहीं काटते हैं। यह आपको परतों को याद दिलाएगा, लेकिन इसे बदलना होगा। ठीक। अरे, मैं तुम्हें एक सुई देने जा रहा हूँ. मैं तुम्हें एक और सुई देने जा रहा हूँ। मैं आपको एक टेनोटॉमी, एक सुई चालक, एक स्टेपल बंदूक, एक गोद पैड, और दांतों के साथ एक पिकअप देने जा रहा हूं। बैकीट्रैकिन मरहम जब आप कर लें, तो यहां सभी तरह से, बस सुनिश्चित करें कि यह बंद है। अन्यथा वह खाली जगह में पेशाब करेगी। ठीक। आप बंद करने जा रहे हैं, है ना? हाँ। क्रोमिक और विक्रिल। मैं क्रोमिक से शुरू करूंगा। यहां इस क्षेत्र की जांच करें। देखें कि रिक्त स्थान कहां हैं। देखें कि परतें कहां हैं। बिल्कुल यहीं। बहुत जोर से मत दबाओ। तो मैं जाऊँगा... यहाँ तक सभी तरह से। अब वह मूत्रमार्ग है जिसे आप छू रहे हैं, है ना? मुझे कैंची दे दो। यह यहां का मूत्रमार्ग है। दाएँ। जहां स्टेंट है। दाएँ। यह मूत्रमार्ग है। आप उसके विस्तार में नहीं जाना चाहते। मैंने पहले से ही वहां एक डाल दिया है। ठीक। तो बस... अगल-बगल में। त्वचा से त्वचा तक पीछे। वहाँ और वहाँ। हाँ। और फिर विक्रिल्स। ठीक। अब समझ में आया। धन्यवाद। मैं क्रोमिक्स लूँगा। साइन आउट करें. कोई नमूना नहीं। क्या मैंने जो कहा था वह मैं करने जा रहा था। कोई सवाल? नहीं। ठीक।

अध्याय 13

अबराम ने 5.8 करना शुरू किया। अब्राम ने 12, 2, पांच, सात की शुरुआत की। पांच, सात। 11 और फिर हम चीजों को बंद कर देते हैं। ठीक? और 2 और 11 और 5 से शुरू करें, और ... हेमोस्टैट, कृपया, और कैंची। एक और सिवनी, कृपया।