Offene Inzisionshernienreparatur mit Netz und einseitiger Trennung der hinteren Komponente mit Exzision der instabilen Narbe

KAPITEL 1

Mein Name ist Hany Takla. Ich bin Allgemein- und Adipositaschirurg hier am Mass General Brigham Wentworth-Douglas Hospital in Dover, New Hampshire. Ich bin Allgemein- und Adipositaschirurg. Ich führe viele komplexe Hernienreparaturen und Bauchwandrekonstruktionen durch, zusätzlich zu bariatrischen Chirurgie und Vorderdarmchirurgie. Der Fall, den wir heute haben, ist also eigentlich ein sehr interessanter Fall. Es handelt sich also um einen 51-jährigen Herrn, der vor vielen Jahren einen Magenbypass hatte und dadurch einige Probleme entwickelte. Es wurde alles in einem externen Krankenhaus gemacht, aber er hatte einen inneren Leistenbruch, der stranguliert wurde, so dass er sich dafür einer Laparotomie unterziehen musste. Er hatte also einen großen Schnitt in der Mittellinie und sie mussten den Teil seines Dünndarms resezieren und eine Anastomose durchführen. Das alles wurde anderswo gemacht. Und er erholte sich von all dem und entwickelte in der Folge durch seinen Mittellinienschnitt einen Leistenbruch, der eigentlich vorher mit einem biologischen Netz repariert wurde. Also entwickelte er eine Art Rezidiv. Ich habe ihn vor etwa vier oder fünf Monaten gesehen und wir haben ein bisschen darüber gesprochen. Er hatte auch von seinem Gewichtsverlust etwas überschüssige Haut und die Narbe in der Mittellinie war eine weiße Narbe. Also ließ ich ihn mit Dr. Bean, unserem plastischen Chirurgen, sprechen. Also haben wir beschlossen, das Problem auf zwei Arten anzugehen. Eine besteht darin, die Narbe in der Mittellinie oder die weiße Narbe und einen Teil der überschüssigen Haut zu entfernen und auch den Leistenbruch zu reparieren. Meistens führe ich diese Reparaturen in einer minimal-invasiven Faszie durch, in der Regel mit Robotern. Aber für diesen Patienten haben wir uns für einen offenen Ansatz entschieden, weil wir die Narbenkorrektur durchführen und die überschüssige Haut herausschneiden würden, so dass es sinnvoll war, im Grunde den gleichen Schnitt zu verwenden und das zu tun. Nun eine wichtige Sache, auf die Sie bei diesen komplexen Hernien hinweisen sollten. Die Trennung der hinteren Komponenten wurde erstmals 2012 von Yuri Novitsky beschrieben, und ich denke, diese Technik ist sehr, sehr wichtig im Arsenal für Chirurgen, die komplexe Hernienreparaturen durchführen, weil sie es ermöglicht, große Defekte ohne Spannung zu schließen und das Netz im retromuskulären Raum zu fixieren, der ein gut vaskulärer Raum ist. Das ermöglicht eine bessere Mesh-Integration und so weiter. Für diesen Patienten, normalerweise für alle diese ventralen Hernienpatienten, insbesondere für die komplexen, wird immer ein präoperativer CT-Scan durchgeführt, um die Größe des Defekts zu beurteilen und zu messen und im Grunde, womit wir uns anatomisch befassen werden. Als ich also zum ersten Mal seinen CAT-Scan sah, maßen wir normalerweise die Größe des Defekts und er betrug etwa neuneinhalb Zentimeter. Vom logistischen Standpunkt aus gesehen kann man in der Regel Defekte oder Herniendefekte, von denen man weiß, dass sie über fünf bis sieben Zentimeter liegen, die meiste Zeit nicht schließen, in erster Linie bis zu fünf Zentimetern, man könnte sie möglicherweise primär schließen, aber wenn es anfängt, über fünf Zentimeter zu kommen, dann müsste man anfangen, zuerst über die Trennung der hinteren Komponenten oder tatsächlich retromuskuläre Reparaturen nachzudenken. Und wenn dann die Größe des Defekts höher ist als 10, 12 Zentimeter, dann denkt man darüber nach, entweder eine einseitige oder eine einseitige Komponententrennung durchzuführen. Wenn es über 12 Zentimeter liegt, benötigen Sie höchstwahrscheinlich eine beidseitige Komponententrennung. Eine Sache, die auch wichtig ist, wenn Sie sich diese CAT-Scans ansehen, ist, dass Sie versuchen vorherzusagen, ob Sie eine Komponententrennung benötigen werden oder nicht. Und eine gute Regel ist, dass es eine Regel gibt, die als Carbonell-Regel bezeichnet wird: Wenn Sie die Größe des Defekts messen und die Größe des Defekts gleich oder mehr als doppelt so groß ist wie der retromuskuläre Raum auf einer Seite, dann benötigen Sie höchstwahrscheinlich eine Komponententrennung. Dieser Patient hatte diesen 9,5 Zentimeter großen Defekt und jede Seite seines Rektusmuskels war etwa acht Zentimeter groß. Er ist also an einem Punkt, an dem man denkt, dass er höchstwahrscheinlich eine Komponententrennung benötigen wird. Deshalb ist die Planung der Operation wichtig. Als ich also mit dem Patienten sprach, wurde mir klar, nachdem ich mir den CT-Scan angesehen hatte, dass er mindestens eine Seite des transversalen Bauchmuskels brauchen würde, die zumindest auf einer Seite gelöst wird, wenn nicht beide, nur weil seine Defektgröße neuneinhalb Zentimeter beträgt und jeder seiner Rektusmuskeln etwa acht oder weniger groß ist. Die Größe des Defekts ist also groß und wir wollen Spannungen so weit wie möglich vermeiden. Der erste Schritt dieser Trennung besteht also darin, eine vollständige Lyse der Adhäsionen durchzuführen. Sie müssen also im Grunde alle Verwachsungen oder Narbengewebe von früheren Operationen entfernen. Der Grund, der wichtig ist, ist, dass, wenn der Dünndarm oder der Dickdarm auf beiden Seiten der Bauchhöhle am Perineum klebt, dies tatsächlich die Fähigkeit des Peritoneums oder der hinteren Komponenten verringert, darüber zu gleiten. In der Regel besteht der erste Schritt also darin, sicher in den Bauch zu gelangen, egal ob minimalinvasiv oder offen. Der zweite Schritt besteht darin, alle Verwachsungen zu entfernen, die Sie sehen konnten oder sicher entfernen konnten, egal ob sie offen oder minimalinvasiv sind. Das ist Schritt Nummer zwei. Nun, Schritt Nummer drei, wenn das alles erledigt ist und Sie sich vergewissert haben, dass der Darm in Ordnung aussieht und es keinerlei Blutungen gibt, dann beginnen Sie, den retromuskulären Raum auf jeder Seite zu sezieren. Der Weg, dies zu tun, besteht darin, dass Sie die hintere Hülle einige Millimeter von der Mittellinie entfernt öffnen müssen, weil Sie sich mindestens fünf oder sechs Millimeter Linea alba geben möchten, um sie in der Mittellinie zu schließen. Und dann besteht der Trick darin, zu versuchen, die hintere Scheide zu öffnen, und das geht nach Norden und Süden, also cephalad und caudad, bis man die gesamte hintere Rektusscheide öffnet und dann mit der retromuskulären Dissektion beginnt. Die retromuskuläre Dissektion ist also leicht durchzuführen, entweder stumpf oder mit Elektrokauter oder einer Kombination aus beidem. Und wo man im retromuskulären Raum hinkommen will, ist eigentlich die halbmonde Linie. Und es gibt ein paar Orientierungspunkte, um die halbmondale Linie zu erreichen, denn die halbmondale Linie ist eine der stabilisierenden Linien der Bauchdecke. Das wollen Sie also nicht durchschneiden. Sie möchten diese Linien, linea alba, wie ich erwähnt habe, und auch die halbmondförmige Linie wirklich erhalten. Ein guter Orientierungspunkt ist also tatsächlich das neurovaskuläre Bündel. Die neurovaskulären Bündel kommen also zwischen dem inneren schrägen und dem transversalen Bauchmuskel heraus und dringen gewissermaßen in den Rektusmuskel ein. Diese werden also tatsächlich dort herauskommen, wo die halbmonde Linie verläuft. Wenn Sie also diese neurovaskulären Bündel erreicht haben, ist das ein guter Orientierungspunkt, um dort anzuhalten, denn dort befindet sich wahrscheinlich Ihre halbmondale Linie. Du willst also nicht seitlich in diese Richtung gehen. Das machen wir also auf beiden Seiten. Und nachdem man damit fertig ist, beurteilt man die Spannung und das ist eine Art Rives-Stoppa-Ansatz, oder retromuskuläre Reparatur ohne Komponententrennung. Wenn nun immer noch zu viel Spannung vorhanden ist oder der Defekt groß ist, dann müssen Sie eine Komponententrennung durchführen, sei es auf einer Seite oder auf beiden Seiten. Wenn Sie mit der Trennung dieser Komponenten beginnen, ist es sehr, sehr wichtig, sich mit der Anatomie vertraut zu machen. Es gibt also viele Kurse, die darüber sprechen, aber im Grunde, wenn Sie mit der Komponententrennung beginnen, gibt es zwei Möglichkeiten, dies zu tun, und bei der Komponententrennung, die wir teilen, ist tatsächlich der transversus abdominis Muskel und was Sie damit tun können, ist, dass Sie die hinteren Elemente der Bauchdecke medial verschieben können und es gibt auch den vorderen Elementen eine gewisse Freigabe von die Bauchdecke, damit du die Mittellinie am Ende schließen kannst. In der Regel können Sie also entweder einen Top-Down-Ansatz für die Freigabe der queren Bauchmuskeln oder einen Bottom-Up-Ansatz starten. Ich bevorzuge den Top-Down-Ansatz, weil der quer verlaufende Bauchmuskel im Oberbauch leichter zu erkennen ist, so dass man die Muskelfasern durchschneidet, damit er leichter zu sehen und zu identifizieren ist. Für Leute, die mit dieser Operation beginnen, ist es besser, zu versuchen, von einem Top-Down-Ansatz auszugehen, und so beschreibt Yuri diese Operation, um von oben nach unten zu beginnen. Wenn Sie das tun, müssen Sie im Grunde genommen zuerst die hintere Lamelle des inneren schrägen Bauchmuskels teilen und dann beginnen Sie, die Muskelfasern des transversalen Bauchmuskels zu sehen. Und dann verwenden wir normalerweise einen rechten Winkel, um die Fasern zu definieren und sie mit Elektrokauter zu schneiden. Und Sie möchten so gut wie möglich versuchen, eine Schicht Fascia transversalis auf dem Bauchfell zu erhalten, insbesondere im Oberbauch, da das Bauchfell und der Oberbauch eigentlich sehr dünn sind. Sie sollten also ein bisschen mehr Substanz haben, denn das wird Ihr Mesh bedecken. Normalerweise versuchen wir, ein wenig von der Fascia transversalis auf dem Pertinum zu reservieren, vor allem im Oberbauch. Sobald Sie den transversalen Bauchmuskel in die hintere Lamelle des inneren schrägen Teils des Bauches geteilt haben, werden Sie feststellen, dass der transversale Bauchmuskel eher zu einem aponeurotischen Teil als nur zu Muskelfasern wird. Das ist wichtig zu verstehen, denn wenn Sie in den Unterbauch gehen, werden Sie das Gefühl haben, dass der transversale Bauchmuskel dünner oder aponeurotischer wird, und das ist ganz normal. Das ist normale Anatomie. Und wenn man das dann tut, beginnt man, im Grunde eine Ebene zwischen der Faszia transversalis und dem präperitonealen Raum und dem transversalen Bauchmuskel zu bekommen. Und der größte Teil dieser Sezierung wird tatsächlich unverblümt durchgeführt. Und Sie werden sehen, dass wir den größten Teil dieser Dissektion stumpf durchführen, es ist sehr einfach durchzuführen, und wenn Sie sich in die richtige Ebene begeben, ist es normalerweise avaskulär und die Dissektion ist an dem Punkt, an dem Sie im Grunde versuchen, sich zu trennen, und es ist eine Art schwungvolle Bewegung, bei der Sie versuchen, auf die Eingeweide und den Eingeweidesack zu drücken und dann versuchen, den Querbauch zu drücken Muskeln von dir weg. Und hier gibt es zwei wichtige Punkte, wenn du den Oberbauch und den Unterbauch erreichst. Im Oberbauch gibt es ein paar Orientierungspunkte, mit denen Sie vorsichtig sein sollten. Die eine ist, dass, wenn du zum falciformen Ligamentum kommst, du versuchst, es als deinen Übergang zur gegenüberliegenden Seite zu nutzen, wo du versuchst, in der präperitonealen Ebene an dieser Stelle zu präperitoneale Ebene zu präparieren, füge das falciforme Band hinzu, also das ist dein Freund. Und ein wichtiger Meilenstein ist auch, dass Sie, wenn Sie in den Oberbauch kommen, sehen werden, dass der Ansatz der Fasern des Zwerchfells und des Transversus abdominis-Muskels im Oberbauch ineinander greift. Es ist wichtig, darauf zu achten, dass Sie die Fasern des Zwerchfells nicht teilen und die Fasern des Zwerchfells oben an der Bauchdecke halten, wie wir in diesem Fall zeigen werden. Und dann möchten Sie im Unterbauch auch auch das Bauchfell des medialen Nabelbandes verwenden, ähnlich wie bei einer Leistenherniendissektion, um das Netz in diesem Bereich abzudecken. Sie möchten also von der präperitonealen Ebene, die tief ist, zum transversalen Bauchmuskel zum präperitonealen Raum und zum medialen Nabelband übergehen, das Sie bis zum Retzius-Raum bringen kann, hinunter zum Cooper-Band in kaudaler Richtung, und in die Kopfrichtung, diese Dissektion kann Sie bis zur zentralen Sehne des Zwerchfells bringen, und das gibt Ihnen eine sehr gute Chance. Gute Netzüberlappung Kopf- und Kaudal.

KAPITEL 2

Ich nehme mein Lokal, bitte. Lidocain mit epi. Das Verfahren beginnt um 10:50 Uhr. Anderer. In Ordnung, sehr gut, ich nehme bitte eine 10er Klinge. Schneiden. Schnitt bei 10:51 Komm diese Seite runter. Bovie und ein Adson, bitte. Ja, Sie können dort eine kleine Spannung aufbauen und wir entfernen letztendlich diese andere Hautkante, also ist es nichts Kritisches. Okay, kommen wir auf die andere Seite. Na bitte. Ich werde den Markierungsstift bitte noch einmal sehen. Markieren Sie hier die Kante dieses Fehlers. Damit ich mir das bewusst machen kann. Bovie. Bruchsack direkt darunter. Lassen Sie uns fortfahren und diese unteren Gliedmaßen hier öffnen. Lass mich bitte eine Lahey-Schilddrüsenklemme haben. Lahey tenaculum, wenn du das nicht hast, gib mir einfach eine... Ich will nur etwas, um diese Narbe in den Griff zu bekommen. Das ist nicht wirklich notwendig. Bleiben Sie hier wirklich oberflächlich über diesen Leistenbruch. Es gibt hier eine Stelle, die fast wie ein Sack aussah. Das ist, glaube ich, ein gekrümmtes Metz, bitte. Oberflächlicher als ich dachte. Das ist okay. Ist das Sack? Ja ist es. Der Sack wird bis zum Anschlag auf die Haut geklebt. Dr. Bean, kann ich für Sie Nähte öffnen lassen? Ich werde ein 3-0 Monocryl in ein bisschen wollen, nur um dieses kleine Loch im Sack zu schließen. Kann ich bitte ein 3-0 Monocryl bekommen? Vielen Dank. Meistens jetzt darüber. Das ist Ihr erstes Exemplar. Nennen Sie es einfach Mittellinien-Bauchnarbe, instabile Narbe. Ich nehme jetzt bitte das Monocryl und einen DeBakey. Direkt am Knoten, zurück zu Ihnen. In Ordnung, öffnen wir hier unsere Gliedmaßen und kommen wir jetzt zu den Faszien. Holen Sie sich Ihre DeBakeys und holen Sie sich bitte einige davon. Fang jetzt an, diese Klappe anzuheben, als ich diese kleinen Perforatoren finde, du greifst sie. Ja. Hier unten kommen wir zu Bekanntem und Unbekanntem, also wissen wir, dass es hier unten keine Hernie oder Darm gibt. Und dann schleichen wir uns direkt an unseren Leistenbruch heran. Wenn wir also dort ankommen, können wir das aufteilen und einfach anfangen, die Dinge hier ein wenig aus dem Weg zu räumen. Und es macht es einfacher. Lass uns bitte ein paar doppelzinkige Hauthaken haben. Und ich nehme Metz und DeBakey und schaue, ob ich den Plan um diesen Sack herum finden kann. Sieht dort sehr danach aus. DeBakey. Wir haben gerade unseren Herniensack auf dieser Seite ausgelegt und angefangen, ihn zu entfernen, und sobald wir ihn identifiziert haben, werden wir von unten hier zurückkommen und die Faszienränder auslegen. Nicht so festgefahren, wie ich dachte. Sobald wir aus dieser Mittelliniennarbe herauskommen. Dort kann man also sehen, wie sich hier der Bruchsack entwickelt. Darf ich bitte eine Allis-Klemme haben? Es ist ein Glück, dass das ein schöner schwerer Sack ist. Kann daran ziehen und etwas Spannung darauf bekommen. Reißt nicht an dir. Ja, einige von ihnen können sehr dünn und irgendwie papierartig sein und sie fallen einfach auseinander, aber es ist ziemlich gut. Wir sind fast bei einem Leistenbruch. Ich möchte diese obere Kante aber loswerden, bevor wir da unten spielen. Wenn Sie genau dort zustande kommen wollen. Das ist perfekt. Seht, das ist eine Faszienkante, die genau dort hochkommt. Also, lasst uns einfach ein bisschen mehr davon machen, DeBakey bitte. Ich habe es. Okay. Allis Klemme. Das ist der obere Rand unseres Leistenbruchs. Halte das genau dort gedrückt, nur um mich vor Ärger zu bewahren. Noch ein kleiner Leistenbruch, winzig, aber er ist da. Lassen Sie uns Ihre Hauthaken wieder einsetzen. Ich werde das andere Kleine hier und dort wegräumen. Sezieren Sie auch diesen Kleinen hier. DeBakey, bitte. Ich nehme hier für einen Moment den Bovie. Fragen Sie die Hernie nach einem Rand. Geschwungenes Metz. Großer Leistenbruch hier. Da ist noch ein kleiner anderthalb Zentimeter wie hier oben. Siehst du, da ist unser Faszienrand. Also wollen wir das nur noch ein bisschen aufräumen. Zeigen Sie Ihnen hier einen weiteren Trick. Könnte ich bitte eine Mandelklemme haben? Wenn sie sich so in die Faszie zurückziehen, nehmen Sie einfach eine Mandel und greifen Sie direkt hinein und holen Sie sie. Frischer Biskuit, bitte, ziemlich gut. Ja, hast du das? Oh, das ist das andere Ende hier. Einfach irgendwie ziehen, los geht's, gerade nach oben. Das andere Ende auch. Und wir sind weit über unsere Hernien hinaus. Sehen Sie, was hier oben blutet. Dort. Kann ich bitte mehr Runden fahren? Na gut, hier nässt es immer noch was. Etwas, das sich hier oben verbirgt. Es ist genau da. Okay, lass mich bitte eine feuchte Runde drehen. Du und ich werden die Seiten tauschen. Ich werde das Gleiche hier tun. Legen Sie etwas Feuchtes über all das. ja. Wie diese 15er Klinge, pease. Ich lasse hier eine schöne kleine Manschette. Und ich nehme einen Adson und einen gebogenen Metz, bitte, um das ganze Geschäft in meine Richtung zu kippen. Solange wir den Bauchnabel nicht mobilisieren, wissen wir wirklich nicht, ob er lebensfähig ist oder nicht. Es kann sein, dass bei diesem Leistenbruch alles gespreizt ist. Jetzt sind wir also wieder auf unserer Hernienseite. Okay, tauschen wir hier jetzt wieder die Hauthaken aus. Siehst du, das ist wieder eine normale Faszie, also müssen wir sie einfach von dem vernarbten Zeug hier oben befreien. Ich lasse dich genau dort oben halten und ich schaue, ob ich hier drinnen ein Flugzeug erkennen kann. Sieht so aus, als ob genau dort. Die Bauchdecke wurde abpräpariert und die gesamte Peripherie des Leistenbruchs. Ich würde sagen, dass sein Bauchnabel extrem fragwürdig sein wird, weil wir vielleicht in der Lage sein werden, mal zu sehen, ob ich das ein wenig genauer analysieren kann. Adson, aber es ist wirklich auf dem Leistenbruch gespreizt. Du bekommst einen weiteren Adson, der es so hochhält. Da ist noch ein Stiel. Ja, wenn Dr. Takla sein Ding durchzieht, können wir es uns immer noch ansehen. Wenn es Fragen gibt, können wir die Spionagemaschine auch darauf verwenden. Lasst uns hier ein paar feuchte Schwämme haben, die wir über unsere Klappen legen können. Nimm einen anderen Schwamm hierher, Kendall, und lege ihn über all das, Bewässerung darauf, und verhindere, dass das Zeug austrocknet. Also ein großer Leistenbruch, Bauchnabel, noch ein kleiner Leistenbruch hier, und es fühlt sich an, als würde ein weiterer Kleiner es versuchen, dort oben zu stehen. Und damit überlasse ich es den sehr fähigen Händen von Dr. Takla.

KAPITEL 3

Okay, ihr habt also irgendwie dieses Sub-Q seziert und das ist der Herniensack, könnt die Ränder des Defekts hier auf dieser und auf jener Seite fühlen. Der Grund, warum wir uns für eine Art retromuskuläre Komponententrennung entschieden haben, ist, dass man nach der Carbonell-Regel den Herniensack oder den Herniendefekt haben müsste, um eine Komponententrennung zu vermeiden, den Durchmesser, er muss weniger als doppelt so groß sein wie der retromuskuläre Raum. Dieser Herniendefekt ist also etwa neuneinhalb Zentimeter lang, und sein retromuskulärer Raum auf jeder Seite beträgt etwa acht, als ich gemessen habe, glaube ich, waren es etwa acht oder so. Es ist also irgendwie zweideutig. Deshalb war ich mir nicht sicher, ob wir entweder nur eine retromuskuläre oder eine einseitige Komponententrennung oder beide Seiten machen würden. Genau hier werden wir also versuchen, in den Bauch zu gelangen, ist der erste Schritt. Versuchen Sie, alle Adhäsionen zu lysieren und den retromuskulären Raum auf jeder Seite zu präparieren. Das ist es, was wir tun werden. Lass mich versuchen, hier reinzukommen. Normalerweise versuche ich, in einen jungfräulichen Bereich des Bauches zu gehen, den ich nicht in den Sack bekommen möchte, weil sich darin Darm befinden könnte. Das ist hier präperitoneales Fett. Der Grund, warum es wichtig ist, eine vollständige Analyse der Adhäsionen durchzuführen, ist, dass dies tatsächlich dazu beiträgt, die Komponenten der Bauchdecke ein wenig besser zu mobilisieren. Das ist wahrscheinlich ein dickes Bauchfell. Jetzt sind wir also in der Bauchhöhle wie hier. Verlängern Sie also diesen Weg. Da haben wir es, ich kann dort einige Verwachsungen sehen. Dieser Patient hatte also ein paar frühere Laparotomien. Einer davon war für einen strangulierten inneren Leistenbruch. Er hatte in der Vorgeschichte einen Magenbypass und dann einen strangulierten inneren Leistenbruch. Das wurde also offen gemacht. Sie machten eine Darmresektion, also musste er eine Laparotomie machen, und dann entwickelte er daraus auch einen Leistenbruch. So hatte er zuvor eine Hernienreparatur mit Netz. Ich versuche nur, vorsichtig in den Bauch einzudringen. Hier nur ein paar innere Bauchwandverklebungen. Ich nehme den Bovie. Nur diese Verwachsungen zu entfernen. Finde das Flugzeug heraus. Kann ich einen DeBakey bekommen? Gut, wenn ich da hineinschaue, kann ich den Sack sehen, ich kann eine Darmschlaufe sehen, die dort irgendwie feststeckt. Es gibt auch den Rest des biologischen Netzes. Ich nehme den Bovie. Okay, das ist alles kostenlos. Was ich durchschneide, ist der Bruchsack und das vorherige biologische Netz, das platziert wurde. Löst sich das biologische Netz nicht auf? Normalerweise tut es das, aber ich meine, es hinterlässt eine Art Narbengewebe. Oh, okay. Also nur damit wir sehen, so müssen wir es jetzt bis zum Rand des Muskels öffnen. Sie können sehen, dass dies ein Rektus auf Ihrer Seite ist. Das ist Rectus auf meiner Seite. Dies ist die untere Kante des Defekts. Also müssen wir es öffnen. Wir müssen die präperitoneale Ebene so gestalten, dass sie den Übergang von einer Seite zur anderen unterhalb der bogenförmigen Linie durchführt. Und das sollte Sie schließlich dazu bringen, den Raum von Retzius zu mögen. Das ist also gut so. Das ist also sozusagen die untere Kante des Defekts. Also lass das sein. Ich denke, wir müssen sie abbauen. Ich nehme den Bovie. Ein Sack hat also viele omentale Adhäsionen. Also nehmen Sie diese einfach ab. Ich sehe hier ein großes Schiff, also werde ich einfach vorsichtig sein. Ich versuche, den Sack so gut wie möglich zu erhalten, denn manchmal kann er Ihnen bei der Netzabdeckung helfen, wenn Sie nicht genügend hintere Hülle haben. Es scheint, als hätten wir hier genug hintere Hülle, aber trotzdem ist es immer schön, etwas Sack zu erhalten. Ich meine, ein großer Teil dieser Verfahren zur Trennung von Komponenten ist die Lyse von Adhäsionen. Wenn die Lyse von Adhäsionen nicht zu lange dauert, dauert die Operation selbst in der Regel nicht sehr lange. Jetzt scheint es so, als hätten wir die meisten Adhäsionen entfernt. Kann ich bitte eine Metz bekommen? Wenn diese Patienten zum Beispiel wegen eines Darmverschlusses zurückkommen, ist es wichtig, den Grund für den Darmverschluss zu kennen. Handelt es sich tatsächlich um den Leistenbruch oder um intraabdominale Verwachsungen? Das sieht also so aus, wie sein JJ, einige Interloop-Adhäsionen, immer mit dem Entfernen dieser Adhäsionen, es ist immer wichtig, Traktion zu machen, Gegentraktion zu machen und damit Sie wissen, wo die höchste Spannung ist. Das ist also der Punkt, an dem Sie schneiden müssen. So sieht es hier aus. Das ist also der JJ, er ist irgendwie erweitert. Der JJ dehnt sich normalerweise mit der Zeit aus. Hol dir den Bovie für eine Sekunde. Da ist die Dynamik größer. Da ist das Rollen, genau hier. Es rollt also. So ist es. Viele Interloop-Adhäsionen. Vielleicht halten Sie das. Eigentlich ist das der Retro-Roux-Raum, ein Peterson's Space, also haben sie ihn geschlossen, damit wir ihn nicht wieder öffnen wollen. Geht in diese Anastomose. Also muss es der JJ sein. Okay, halt, okay, hier ist, was ich denke. Das ist also das Roux-Glied, es geht hierhin, dorthin, und dann haben sie vorher eine Dünndarmresektion gemacht. Ich denke, das ist der Punkt, an dem das der Fall ist. Das BP-Glied geht in diese Anastomose und geht dann weiter, weiter, weiter, weiter, zu diesem, das ist der JJ und das ist der gemeinsame Kanal. Es ist genau hier. In Ordnung, also nur noch ein paar Adhäsionen zum Entfernen. Zumindest wissen wir, wie die Anatomie aussieht. Und könnt ihr uns auch etwas Seprafilm besorgen? Vielleicht, wenn wir vier Blätter oder so etwas bekommen können. Vier Blatt Seprafilm. Vier Blatt Seprafilm, okay. ja. Wir schneiden noch ein paar Adhäsionen am gemeinsamen Kanal auf. Hoffentlich werden wir, wenn wir damit fertig sind, mit diesem Teil fertig sein. Und für die Lyse von Adhäsionen ist es am einfachsten, Traktion, Gegentraktion, scharfe Dissektion in der richtigen Ebene zu machen, es sollte relativ avaskulär sein. Dort geht es in das terminale Ileum, es ist ein Blinddarm. Ich glaube, diese Schleife ist einfach hier hängen geblieben. Holen Sie sich den Bovie. Ich denke also, dass wir alle Adhäsionen entfernt haben. Ich werde das Omentum einfach hinüberlegen.

KAPITEL 4

In Ordnung, jetzt beginnen wir mit der retromuskulären Dissektion. Also fange ich auf meiner Seite an. Sie können sehen, dass dies der Rand des Rektus hier auf der anderen Seite ist. Und das ist der Rand des Rectus auf meiner Seite. Das ist also irgendwie, das ist der Herniendefekt. Und hier oben ist das falciform. In Ordnung, also, wir werden versuchen, den Bruchsack ein wenig zu erhalten. Also werde ich versuchen, hier reinzukommen. Ich nehme einen Bovie. Schieben Sie sich zwischen den Bruchsack und die hintere Rektusscheide, verbinden Sie sie, um sie für den Fall zu behalten, dass ich sie brauche. Okay, das kann ich ablegen. Abnehmen? ja. In Ordnung, also werde ich versuchen, den Rektusmuskel zu finden. Dort kannst du die Kontraktionen sehen. Also lasse ich ein kleines Stück vom Rand weg, um die hintere Rektusscheide zu öffnen und zu sehen, dass das der Rektusmuskel dort ist. Versuchen Sie einfach, diesen Herniensack zu verwenden und trennen Sie ihn einfach von diesem Bereich. In Ordnung, ich mache einen Schnappschuss. Das ist also die hintere Rektusscheide. Das ist der Rektusmuskel, ich nehme eine Erdnuss. Kann ich eine Packung Erdnüsse bekommen? Wenn Sie also Ihre eTEPs machen, befinden Sie sich dazwischen? Richtig. Es ist ein winziger Raum. Ist es auch, oder? Deshalb ist es nicht einfach. Ich werde versuchen, den Rektusmuskel zu drücken. Und raus. Ich werde einfach ein bisschen weiter Druck machen. Sehen Sie, das ist der Rektusmuskel dort. Kann ich einen Allis bekommen? Ich ziehe nur an dieser Seite Kendall, wenn du den Bovie nehmen willst und einfach... Ich öffne nur die hintere Scheide über die gesamte Länge des Schnitts. Ich denke, wir können hier eine präperitoneale Ebene bekommen. Möchten Sie, dass ich PDS oder Prolene bekomme? Ja, also werden wir einige wie 2-0 V-Loc und 0 resorbierbare V-Loc benötigen. Okay. Das ist der Bruchsack. Ich habe es losgeworden, weil es mir irgendwie im Weg steht. Ich war nicht in der Lage, es zu bewahren, was in Ordnung ist, denke ich, wenn wir unsere bilaterale TAR machen, sollte es in Ordnung sein. Also mache ich einfach weiter. Wenn Sie den Bovie nehmen möchten... Öffne einfach die hintere Scheide dort entlang. Wenn wir ungefähr bei diesem oberen Teil und auch beim unteren Teil angelangt sind, zeige ich es euch. Aber in diesem oberen Teil kommen wir zum falciformen Band. Das ist also der Punkt, an dem wir den Übergang zur anderen Seite machen müssen. Ich gehe einfach ein bisschen weiter nach Norden, bis nur noch sehr wenig hintere Scheide übrig ist. Das ist also das Falciforme. Ich werde einfach auf meine Seite wechseln, sozusagen in der präperitonealen Ebene. Okay, ich nehme die Erdnuss. Das ist also genau hier präperitoneal. Das ist der Querbauch hier, also werde ich einfach... Schneide den Rectus davon ab. In Ordnung, Sie können sehen, dass dies der Querbauchmuskel ist. Es handelt sich um die hintere Rektusscheide. Ich nehme noch einen Allis. Jetzt müssen wir also die gesamte hintere Rektusscheide vom Rektusmuskel herum rund um den Schnitt präparieren. Entlang des Schnitts, meine ich, also sollte das laterale Ende der Dissektion das neurovaskuläre Bündel sein, denn dort ist die - oder die Semilunaris - die wollen wir nicht verletzen. Hier stecken wir fest. Ich weiß nicht, ob dies eine Port-Site ist. Also dann neurovaskuläres Bündel hier. Ich fege den Rektus einfach ein bisschen weg, fege ihn mit einer Art Bewegung, Sie können sehen, dass das hier eine Art Bündel ist. Versuchen Sie, es zu erhalten. Das Gleiche gilt für diese Seite oder für den unteren Teil, den wir auf die andere Seite im präperitonealen Raum überqueren müssen. Also werden wir das Gleiche tun. Das ist also das Peritoneum dort. Ich nehme Bovie. Das ist ein Teil der Ebene, den wir schon früh seziert haben. Mit der Magenkrankheit muss ich ein wenig vorsichtig sein. Sie haben eine Armee-Marine? Okay, also mach das einfach. Das bringt uns also in den Raum von Retzius. Sie können sehen, dass es sich dort um den Rektusmuskel handelt. Schieben Sie es einfach sanft weg. Kann ich eine Erdnuss bekommen? Das ist ziemlich gut. Ich nehme für eine Sekunde den Bovie. Ich glaube, das sind neuromuskuläre Bündel dort. Okay, also vielleicht hier. Ein Bundle hier. Okay. Lassen wir das. Okay. Ja, sind Sie jetzt bereit? Jetzt müssen wir also anfangen, die TA in dieser Frage aufzuteilen. Ich nehme den Bovie. Ja, das ist also TA, bei dem wir im Grunde medial zum neurovaskulären Bündel sein müssen. Also, hier, hier, weg von diesen, denn die halbmonde Linie ist genau hier. Okay. Also und dann werden wir die Schnittkante der hinteren Hülle ein wenig zur Mittellinie hin krümmen. Also so. Nun krümmt sie sich in Richtung Mittellinie. ja. Es ist wie ein Roboter. Ich markiere es nur irgendwie. Ich werde einfach meinen Finger dahinter haben und dann ein wenig daran ziehen, bis ich medial zu den neurovaskulären Bündeln gehe. Markiere es einfach, wo ich teilen werde. Okay. In Ordnung, kann ich einen rechten Winkel bekommen? In Ordnung, wir fangen also von oben nach unten an. Okay so, also wenn du mir den Bovie wegnehmen willst. Das ist der transversale Bauchmuskel, den wir teilen. Es ist immer einfacher, von oben nach unten zu gehen, da der Querbauch im Oberbauch sehr gut definiert ist. So bringt es Sie in die richtige Ebene. Sie können sehen, dass es sich um die Faszie transversalis handelt. Okay. Im oberen Teil ist es also wichtig, vorsichtig mit der Membran umzugehen, denn hier setzen die Zwerchfellfasern an, das zeige ich Ihnen gleich, aber was ich wegdrücke, sind die Fasern der Membran. Ja, ich kümmere mich darum, du kannst abhauen. Damit Sie keinen weiteren Leistenbruch verursachen. Einen schönen Rest des Tages wünschen wir Ihnen einen schönen Tag. Okay, kommen wir zurück. Sehen Sie, diese Fasern sind die Zwerchfellfasern. Sie möchten also keine Muskelfasern auf dem Boden der Dissektion haben. Es muss immer an der Decke hängen. Und was für eine Hernie haben Sie? Okay, es ist eine Zwerchfellhernie. Ich nehme den richtigen Winkel. Sie können meinen Finger hier hinten sehen. Wir werden einfach weiter nach unten gehen, bis wir im Grunde die bogenförmige Linie erreichen. Kann ich ein weiteres Rundenpad bekommen? Okay, ich nehme einen Kocher. Und im Unterbauch gibt es etwas Bauchfell, so dass es einfacher ist, - kann ich eine Erdnuss bekommen? Jetzt werde ich also versuchen, hier in die präperitoneale Ebene zu gelangen und habe ein Loch in der hinteren Scheide verursacht. Das muss ich später korrigieren. Und dann kann ich einen Snap machen. Holen Sie sich den Bovie. Versuchen wir also zu finden, das ist also die bogenförmige Linie hier. Siehst du es? Dieser Bogen. Also müssen wir dorthin gehen. Also genau hier und verbinden Sie das. Nimm eine Erdnuss. Kannst du das ein wenig auftreiben? Okay. Okay, warten Sie eine Sekunde. Irgendwie in der Leistengegend dort. In Ordnung, lassen wir das für eine Minute sein, denn wir haben das Loch dort verursacht, und gehen wir zurück hierher und versuchen, das Flugzeug auf diese Weise zu finden. Darauf kann ich mich entspannen. Kann ich bitte eine Metz bekommen? Ich versuche, in die präperitoneale Ebene zu gelangen, aber der Damm ist sehr dünn, also versuche ich zu sehen, ob ich eine Transversalisfaszie bekommen kann. Okay. In der präperitonealen Ebene macht es jetzt irgendwie diesen stumpfen Stoß und drückt den transversalen Bauchmuskel weg. Ich nehme die Metz, bitte. Okay, es ist ein gutes Flugzeug dort. Ich werde einfach versuchen, es mit dem Boden zu machen. Ich versuche gerade, eine Höhle hinter der Dissektion zu schaffen, und nur das Peritoneum ist hier sehr dünn. Das ist also wieder die Trennlinie. Ich habe meinen Finger dahinter und ich habe das Bauchfell auf meiner Seite. Und dann der quer verlaufende Bauchmuskel auf Kendalls Seite. Nehmen Sie das Bovie. Ich versuche einfach, so viel Bauchfell wie möglich zu mir zu ziehen. Das zweite Loch, es ist genau hier. In Ordnung, kann ich das Army-Navy bekommen? Hast du einen Reichen oder sowas? Ich kann sehen, wie ich hier mit meinem Zeigefinger den Querbauchmuskel wegdrücke. Das ist das Retroperitoneum, das ich an meiner linken Hand habe. Das sind hier die Kordelstrukturen. Fühlen Sie es also. Wenn man also ein Gefühl nimmt, dann ist das ASIS da. Es ist genau da. Das Programm ASIS. Ja, das ist das Retroperitoneum. Also gehe ich zurück und mache das irgendwie. Seien Sie hier ein wenig vorsichtig mit der Energie, denn der Dickdarm ist wie unter meiner linken Hand. Sie möchten also weniger Energie verbrauchen und stumpfer sezieren. Ich komme gerade in diese prätransversale Ebene. So habe ich mehr Substanz auf dem Bauchfell, um etwas dicker zu sein. Sie können sehen, dass ich den TA wegschiebe. Drückt nur den quer verlaufenden Bauch, meist stumpf. Ich versuche nur, hier hinten eine Höhle zu erschaffen. Nimm eine Erdnuss. Ich nehme den Kelly, ich meine, sorry, rechter Winkel. Und hast du ein blaues Handtuch, das ich hineinlegen kann? Also lege ich hier normalerweise gerne ein blaues Handtuch hin, um die Eingeweide, den Dickdarm, zu schützen, damit er hinten ist, wenn wir Bovie verwenden. Das ist also mit freundlicher Genehmigung von Dr. Yuri Novitsky, der diese Operation erfunden hat. Lasst uns die Reichen hineinstecken. Das drückt also die TA nach oben, den transversalen Bauchmuskel und dann sind das Peritoneum und die Fascia transversalis nach unten zu mir hinunter. Tut mir leid, ich weiß, es ist eine Höhle, aber... Ich versuche, das zurückzubringen. Okay, wir nehmen das Bovie. Wir sind gerade mit der Aufteilung der TA hier fertig. Halten Sie das. Und denken Sie an diesen Meilenstein, von dem wir immer sprechen. Das ist also der Brustkorb, wenn man hier spürt. Das ist der Rippenrand, oder? Es gibt immer ein Fettpolster, das ist dieses gelbe Ding zwischen dem TA und den Fasern des Zwerchfells. Es ist ein guter Orientierungspunkt. Sie können dies bei Bedarf bis zur zentralen Sehne des Zwerchfells bringen. Also nochmal, das ist der TA hier, der ihn einfach wegschiebt. Sehen Sie, Kendall, all das ist Zwerchfell. Ich weiß nicht, ob Sie es sehen können, das ist Zwerchfell. Okay. Und das ist TA. Und das ist das gelbe Fett zwischen den beiden. Kann ich eine Absaugung bekommen und bekomme ich eine Yankauer-Spitze? All das sind Membranfasern. Holen Sie sich bitte einen DeBakey. Buzz me. Diese Dissektion sollte in der Lage sein, Sie bei Bedarf zurück zum Psoas-Muskel zu bringen, der dies wirklich nicht braucht, aber hier in einer Sekunde die knöchernen Orientierungspunkte spüren kann. Bovie. Das ist transversalis, also werde ich nur zur präperitonealen Ebene übergehen. Machen Sie es einfacher, also transversalis-Faszie, präperitoneale Ebene, und Übergang hinein, denn im Unterbauch brauche ich keine Transversalis. Das macht es einfacher, es irgendwie wegzuschieben. Sehen Sie hier, bis zum Rücken des Patienten. Okay, in Ordnung, also fühl es mal, Kendall. Das ist also tatsächlich seine 12. Rippe hier. Die Spitze seiner 12. Rippe. Ja, und das ASIS ist da. Du bist also buchstäblich in seinem Rücken. Und das ist ein Quermuskel der Bauchmuskeln. Ein guter kritischer Blick auf die Freisetzung des queren Bauchmuskels ist also, die nackten Fasern des quer verlaufenden Bauchmuskels zu sehen, der hier zu sehen ist. Okay. Dies ist die Schnittkante des TA-Muskels. Das sind hier die neurovaskulären Bündel. Wir bewahren sie. Dabei handelt es sich um eine halbmondäne Linie. Sie können sehen, und das ist alles präperitoneales Fett. Und Sie können sehen, wie viel Medialisierung das ist, die präperitoneale, das Peritoneum und die hintere Hülle. Dies ist das geteilte hintere Blatt und das ist alles Peritoneum. Wir sind also in der Lage, es bis hierher zu medialisieren. Jetzt werden wir genau das Gleiche für die andere Seite tun. Aber lassen Sie uns diese Löcher zuerst schließen. Also brauche ich ein paar 3:0 Vicryls. Ich sehe hier hinten keine Löcher. Also schließen wir einfach diejenigen, die wir sehen können. Dann nehme ich vielleicht auch einen 3-0 V-Loc. Sicher. Neun Zoll. Können wir bitte auch einen 3-0 V-Loc haben? Und ein 3-0 V-Loc? Ja, danke. Was denken Sie also im Vergleich zu Robotern? Was ist einfacher? Nun, Roboter ist viel einfacher für mich. ja. Ich meine, ich denke, es ist für alle einfacher. Glaubst du nicht, dass es einfacher ist? Es ist einfacher, ja. Ich denke, man sieht ein bisschen besser. Wie hier das meiste, wie Sie gesehen haben, ist das meiste Sezieren wie eine Art blindes, stumpfes Sezieren. Und die Belichtung ist nicht einfach. Aber es ist cool zu sehen, wie es offen ist. Ja, es ist aber dasselbe. Habe nicht wirklich etwas anderes gemacht. Wie lange haben Sie gebraucht, um zu lernen, wie man es macht? Wir haben einige in der Facharztausbildung und Ausbildung gemacht und dann, wissen Sie, wir haben keine in der Gemeinschaft gemacht, aber ich habe nach der Facharztausbildung - wir, ich habe sie nur offen in der Facharztausbildung gemacht. Und dann gibt es bei der American Hernia Society einen Kurs, in dem die Trennung von Roboterkomponenten unterrichtet wird. Aber man muss im Grunde wissen, wie man zuerst öffnet. Also ging ich zu einem dieser Kurse, als ich mit dem Üben anfing, es war so 2015. Es ist sehr wichtig, diese Löcher im Bauchfell und in der hinteren Scheide gut zu verschließen, da dies zu einer intraparietalen Hernie führen kann, bei der der Darm zwischen der hinteren Scheide und dem vorderen Verschluss stecken bleibt. Lass mich dir das geben. Gibt es etwas? Ja, das hier oder ich nehme - ja, wenn du ja, nehme ich noch ein Vicryl. In Ordnung, kann ich den 3-0 V-Loc bekommen? Warum hätten Sie das also nicht mit einem Roboter machen können und dann Dr. Bean die Hautexzision durchführen lassen? Man könnte es auf zwei Etappen machen. Aber dann wollte der Patient eine Stufe. Eins. Wir haben gerade einen weiteren Patienten, den wir in zwei Phasen behandeln. Also mache ich zuerst den Leistenbruch. Roboterhaft? ja. Und dann wird Dr. Bean ... Aber dann müssen sie eine gewisse Zeit warten, sie müssen mindestens drei bis sechs Monate warten. Ich denke, wir haben alle Löcher geschlossen. Für diese resorbierbaren Nähte mit Widerhaken verriegeln wir es gewissermaßen und gehen auf sich selbst zurück, weil es sich auflösen kann, dieses kleine Loch. Kann ich das Vicryl zurückbekommen? Wenn das etwas ist, verstärken Sie es vielleicht. Okay, in Ordnung, jetzt werden wir genau das Gleiche auf der gegenüberliegenden Seite tun.

KAPITEL 5

Es ist wie ein Déjà-vu. Ich werde den Bovie nehmen. Kannst du bitte eine Erdnuss bekommen? Gut, ich nehme einen Kocher. Sagst du es noch einmal? Kocher. Einige hier. Lassen Sie uns das herausschneiden. Und das Gleiche, zuerst den Sack hier an der Seite entfernen. Möchten Sie etwas davon senden? Nein. Müll. Hier können Sie die Rektusmuskeln sehen. Also hintere Scheide, nur öffnen. Kann ich eine Erdnuss und ein paar Allises bekommen? Kann ich bitte DeBakey bekommen? Das ist also das Zwerchfell hier. TA dort auf der... Und dann das Fettpolster. Und dann ist das das Fettpolster. Ja, das wird also an der Bauchdecke bleiben. Also gehen wir hier hin und biegen es in diese Richtung. Das bleibt also alles oben auf der Bauchdecke, dem Zwerchfell und dem Fettpolster. Sie können hier sehen, dass Sie es fast mit nur einem Einseitigen schaffen könnten. Vielleicht müssen wir die andere Seite also nicht loslassen. Wir werden also sehen, wie es hier unten läuft. Den Rest einfach irgendwie öffnen. Spielt es eine Rolle, ob du auf der linken Seite oder auf der rechten Seite startest? Nein. Hol dir eine Erdnuss, ich habe sie ja hier. Also nochmal, Rektusmuskel, schieb ihn einfach weg, weg. Sehen Sie, ich habe den rechten Finger im retromuskulären Raum auf Ihrer Seite und dann den linken Finger, und das ist die Mittellinie. Okay. Wir müssen also einfach präperitoneal in der Mittellinie und retromuskulär auf jeder Seite sein. Das ist also die Mittellinie, die wir anheben werden. Legen Sie wieder einen Finger auf jede Seite. Versuchen Sie einfach, so weit wie möglich präperitoneal unter der Linea alba zu bleiben. Normalerweise gibt es in der unteren Mittellinie nicht viel Diastase, die Rektusmuskeln sind in der Mittellinie darunter, unterhalb des Nabels, in der Regel miteinander verbunden. Frische Erdnuss, bitte. Sehen Sie, der Magenboden auf Ihrer Seite ist genau hier. Sehen Sie, Ihr epigastrisches Gefäß. Also diejenigen, die Sie immer auf dem Rectus behalten möchten. Halten Sie sie auf dem Rektus. Könnt ihr bitte ein bisschen T-Burg machen? Okay, das ist gut. Alles klar. In Ordnung, Kendall, wenn du also deine Hand hierher legst, wirst du Coopers Band spüren. Was ist das? Cooper-Band, Knochen. Und das ist der Rektusmuskel. Rektusmuskel, richtig? Hier machen wir also eine Leistenhernien-Exposition. Auf diese Weise würde das Netz bis hierher reichen. Okay. Und dann müssen wir das nur noch unter die Blase kehren. Also haltet ihr das. Kann ich bitte die Erdnuss bekommen? Vielen Dank. Ich schiebe einfach die Epigastrik weg. Also, hast du das gehalten, siehst du diese Seite? Ich mache dort einfach das Gleiche. Hier können Sie das Cooper-Band sehen. Ich kann es tatsächlich sehen. Siehst du das weiße Ding hier? Ich weiß, es ist ein bisschen tiefgründig. Jetzt müssen wir also beurteilen, ob wir auch auf Ihrer Seite eine transversale Bauchfreigabe durchführen müssen. Ich muss nur einschätzen, wie viel Spannung es gibt. Wir können hier erst mal etwas mehr Länge bekommen. Du hast diese Erdnuss. Das ist der Punkt, an dem wir anfangen. Okay, gehen wir nach oben.

KAPITEL 6

Gut, jetzt muss ich die Spannung in der hinteren Scheide und auch in der vorderen Scheide beurteilen. Das ist also unser Vorteil hier. Also, es ist eigentlich ziemlich gut. Wir machen das und kann ich dann bitte einen Kocher bekommen? Es ist immer eine subjektive Sache, die Spannung zu beurteilen, zum Beispiel, wie viel Spannung man zieht. Und das ist mit dem Roboter sehr schwer zu bewerkstelligen, aber man kann, wissen Sie, es irgendwie einschätzen. Es ist nicht so schlimm, nicht unter zu viel Spannung. Und dann ist das der mittlere Teil, das ist ziemlich gut. Nicht unter zu großer Anspannung. Und dann der untere Teil. Nicht unter zu großer Anspannung. Jetzt müssen wir im Grunde genommen kein TAR auf dieser Seite machen, weil wir es nicht brauchen. Wir haben, wissen Sie, genug Netzüberlappung dahinter und dann schließen wir ohne Spannung, so dass es nicht notwendig ist, auf beiden Seiten eine Querfreigabe des Bauches durchzuführen. Denn auch der Defekt beträgt neuneinhalb Zentimeter. Das braucht also in der Regel nicht bilateral. Das ist also gut. Das kommt uns zugute.

KAPITEL 7

Also, mach das. Wir werden also damit beginnen, das Peritoneum zu schließen, wenn Sie eine Vorzählung durchführen möchten. Schauen wir uns all diese Blutungen an. Schnelle Zählung, wir bereiten uns darauf vor, mit dem Verschluss des Peritoneums zu beginnen. Alles klar. Oh, definitiv etwas Blutendes. Können wir auch eine warme Bewässerung bekommen? Okay. In Ordnung, gut, lasst uns spülen und sehen, was los ist. Und dann habt ihr auch noch diesen Seprafilm? Ja, das tun wir, wir haben vier Blätter für Sie. Perfekt. Das ist seltsam, oder? Warme Bewässerung. Okay, mach weiter. Und können wir bitte die andere Absaugung bekommen? Ich werde eine trockene Runde drehen. In Ordnung, können wir mehr Bewässerung bekommen? Können wir mehr Bewässerung bekommen, bevor ihr zählt? Können wir den Abschnitt nach Möglichkeit auch aufdrehen? Nehmen Sie einfach diese, holen Sie sich den Bovie. Vielen Dank. Mehr Bewässerung. Ich nehme bitte noch etwas von dieser Kochsalzlösung. Ich werde etwas absaugen. Irrigieren Sie auf meiner Seite ein wenig. Kann ich bitte einen Schwamm bekommen? Oder eine Runde? Kann ich ein 3-0 Vicryl bekommen? Hier unten. Kann man das mit dem Bovie teilen? In Ordnung, ich nehme es. Haben Sie DeBakey? Ich suche nur nach einer Blutstillung, bevor wir anfangen, die hintere Hülle zu schließen. Okay, ich gebe dir die Nadel zurück. Schauen wir uns also die Stelle an, in der sich Blut befand - einen trockenen Schoß bekommen? In Ordnung, also gehen wir einfach zurück - kann ich eine Absaugung bekommen? Hier saugen Sie am Schwamm. Das ist der Beutel, das ist der Restmagen. Mit dem Roux-Wurfarm. Kann ich bitte die Metz bekommen? Ich nehme die Metz. Dort geht es in die Dünndarmanastomose. Geht zurück zum BP-Glied. Hier gibt es ein paar zusätzliche Adhäsionen. Einige zusätzliche Adhäsionen. Holen Sie sich bitte den Bovie. Sie sagte, du bereitest dich darauf vor, mit dem Schließen zu beginnen. Ja, so ziemlich die Trennung der Komponenten auf dieser Seite, aber auf dieser Seite ist es einfach die Spannung, die nicht allzu schlimm ist. Ja, es ist also ziemlich gut. Hatte nur ein paar Verwachsungen. Werden Sie auch Mesh einbauen? Ja, ja, ja. Ja, also vielleicht noch eine Stunde. Ich werde die Augen offen halten. Ich denke, vielleicht noch eine Stunde oder so, denke ich. Alles klar. Halten Sie das. Dies ist der Mesenteriumsverschluss. Also lasse ich es wohl einfach sein. Stellen Sie nur sicher, dass nirgendwo Blutungen zu sehen sind. In Ordnung, das ist also wieder TI. Ich stelle nur sicher, dass alles blutstillend ist. Es scheint hier eine dauerhafte Naht zu sein, also werde ich sie nicht herausnehmen, weil sie wahrscheinlich den Mesenterialdefekt verschließt, okay. In Ordnung, ich denke, wir sind gut. Lege das Omentum darüber. In Ordnung, können wir den Seprafilm bekommen?

KAPITEL 8

Was war dieses Material? Was bedeutet das? Es ist Seprafilm. Es besteht aus Kollagenase. Verhindert also nur Verwachsungen. Nur für den Fall, dass wir aus irgendeinem Grund hierher zurückkehren müssen. Letztes Blatt auf dem Feld. Vielen Dank. Mal sehen, hier, los geht's. Kann ich den Bovie für eine Sekunde bekommen? Der letzte Teil.

KAPITEL 9

Okay, in Ordnung. Also nehmen wir den 2-0 V-Loc. 2-0 V-Loc. Wir werden also einfach den präperitonealen Raum oben freigeben, den in der Mittellinie. Okay, ich nehme es. Könnt ihr uns noch mehr von diesem 2:0 bringen? 2:0? Ja, die V-Locs. Welcher Bruchsack, der entfernt wurde? Nein. Können wir das weglassen? Ich nehme noch einen. Fangen wir ganz unten an. Jetzt schließt es nur noch die hintere Scheide. Das kann man tatsächlich rausnehmen. Okay, bringt ihr dieses 30 x 30 Bard Soft Mesh rein? Und dann können Sie das Tisseel auch zum Auftauen bringen. Nehmen Sie ein weiteres 2:0. Kann ich eine Armee-Marine bekommen? Ja, danke. Ich werde nur mit Chelsea ausrechnen. Und kann ich den Bovie bekommen? Okay, das wird also so sein, um diesen Teil zu schließen. Ich denke, es könnte irgendwo auf dieser Seite ein Loch sein. Also gut, wir nehmen wieder das 2:0. Okay, 2:0, nur eine kleine größere Nadel. Schließen Sie das einfach weiter. Ich sage nur, dass ihr hier einfach weiter schließen sollt. Wir werden auch die Handschuhe wechseln müssen, wenn wir das Mesh anbringen. Okay. Okay. In Ordnung, können wir etwas Bewässerung bekommen? Nein, das ist in Ordnung. Okay, fahren wir mit einer schnellen Zählung fort. Wir gaben ihnen das Blau, wir gaben ihnen das blaue Handtuch, das darin war. Ich kann mich nicht erinnern. Ich glaube, ich habe es nicht gesehen, als wir die... Ich habe es nicht gesehen, als wir den Darm hatten. Können Sie sich einfach bei ihnen erkundigen, um sicherzugehen? Könnt ihr uns sagen, wann ihr gezählt seid und alles? In Ordnung, ich muss wohl mit dir die Plätze tauschen. Das ist also wieder so, als würde man die kritische Sicht auf die TAR- oder transversale Abdominis-Freisetzung zeigen. Dies ist der Querbauchmuskel. Nackte Fasern. Das ist hier der Schnitt. Sie können die neurovaskulären Bündel sehen. Wir haben sie hier und hier aufbewahrt. Das ist die Linea semilunaris. Das ist der eingeweidete Sack. Es ist alles geschlossen. Sie können sehen, dass es hier weit zurückreicht. Sicher, das ist alles... Ich möchte bestätigen, dass wir das blaue Handtuch haben, es ist hier... In Ordnung, großartig. Vielen Dank. In Ordnung, können wir also zuerst ein Lineal bekommen? Ja.

KAPITEL 10

Jetzt müssen wir also diesen retromuskulären Raum messen. Finde heraus, wie groß das Netz ist, das wir einbauen können. Beginnen wir also mit der Länge. Wir werden es schneiden? Das tun wir eigentlich nicht, ich glaube nicht, dass wir es kürzen müssen. Oh, okay. Das sind also 30. Das sind also 30 Länge und dann 15 hier. Und etwa 15 hier, also sind es 30. Also nehmen wir das 30 x 30 Mesh und können wir unsere Handschuhe wechseln? ja. Und haben Sie ein blaues Handtuch? ja. In Ordnung, wir nehmen das Netz. Wir werden es also wie eine vollständige Konfiguration ausdrücken. Ich werde es nur ein bisschen auf meine Seite schieben. Gut, wir können auch den Tisseel bekommen, und wir brauchen auch den CO2-Sprüher. Ja. Sie können sehen, dass es irgendwie da ist. Hier geht es weit hinauf. Bis fast zu Coopers Ding. Und auf dieser Seite... Ein wenig gefaltet. Kann ich für eine Sekunde eine Schere bekommen? Ich habe das gesagt - ja, ich meine, und dann werden wir diesen großen Rich brauchen. Ja, das rote Ding bleibt offen für die Luft. Okay, nimm den anderen. In Ordnung, ja.

KAPITEL 11

Kann ich den Bovie für eine Sekunde bekommen? Ja. Also definiere ich das einfach ein bisschen besser. In Ordnung, ich nehme diesen 0 V-Loc. Wir werden die vordere Scheide schließen. Ein bisschen zu viel Spannung. In Ordnung, ich nehme noch einen. Zu viele tonale Workouts. Holen Sie sich noch einen? ja. Ich werde zurückgehen. Okay, nimm das, ich nehme noch eines. Ich sollte dies separat schließen. Noch einmal. Wahrscheinlich sollte man dieses separate kleine Loch in der Faszie schließen, es ist interessant, dass die Spannung, man kann sie spüren, wenn man sie öffnet, aber man bricht immer noch die Naht, aber nicht so sehr roboterhaft. Tut mir leid, weil ich nicht so viel offen mache, also... Ich werde noch einen von diesen 0 Jungs brauchen. Und dann kannst du mir auch einen 0 Ethibond besorgen? Null. Und wenn wir dann Dr. Bean Beis Bescheid geben können, werden wir vielleicht in etwa 10 Minuten für ihn bereit sein. Okay. Diese Stachelnähte machen es effizient, sie zu schließen, aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie sie verriegeln und zurückgehen, damit sie sich nicht auflösen. Und das sind 180 Tage resorbierbar. Es ist also wie bei PDS, ähnlich wie bei allem, was man bei einer Laparotomie schließt. Ich nehme diesen Ethibond. Und ihr könnt Dr. Bean wissen lassen, dass wir bereit sind, wenn er zurückkommen möchte. Können wir etwas bewässern? Alles klar. Das sieht also ziemlich gut aus, das ist der Verschluss. Ich weiß nicht, ob er das noch komplizierter machen will, aber... In Ordnung, gute Arbeit. Er wird das wahrscheinlich tun...

KAPITEL 12

Wie Sie an dem Fall gesehen haben, ist eines der Dinge, die wir getan haben, mit denen ich nicht sehr gerechnet habe, dass der Patient einige zusätzliche Adhäsionen hatte, die wir nicht erwartet hatten. Obwohl, wissen Sie, die meiste Zeit, wenn jemand offen operiert wird, dann würde man erwarten, dass er viele Verwachsungen hat. Deshalb versuchen wir unser Bestes, um all diese Verwachsungen zu entfernen, auch die Interloop-Verwachsungen. Denn wenn diese Patienten einen Darmverschluss entwickeln, dann wird es schwierig, wieder hineinzugehen und weitere Eingriffe für sie durchzuführen. Vor allem, selbst wenn Sie es laparoskopisch oder roboterhaft machen, müssen Sie durch das Netz gehen, das die gesamte Bauchdecke bedeckt. Es ist also einfacher, es so gut wie möglich zu versuchen, um alle Verwachsungen zu entfernen. Und der Fall lief insgesamt wirklich gut. Ich denke, wissen Sie, als unser plastischer Chirurg die gesamte erste Dissektion durchgeführt hatte, gingen wir sicher in den Bauch. Wir haben sozusagen die retromuskuläre Dissektion durchgeführt, wie wir besprochen haben. Ein Entscheidungspunkt, bei dem ich mir vor der Operation nicht sicher war, war, ob wir eine einseitige oder eine beidseitige Trennung der Komponenten durchführen mussten. Nachdem wir die linke Seite losgelassen hatten, sezierte ich den retromuskulären Raum auf der rechten Seite und maß die Menge an Spannung, die da ist, und es gibt nicht viel Spannung. Also haben wir uns entschieden, keine Komponententrennung auf der rechten Seite durchzuführen, was für den Patienten besser ist, weil man nicht wirklich beide Seiten lösen möchte, wenn es nicht benötigt wird. Wenn Sie einen Verschluss haben, der nicht unter Spannung steht, haben Sie eine ausreichende Netzüberlappung, die auf jeder Seite des Defekts fünf Zentimeter beträgt. Sie müssen nicht wirklich auf beiden Seiten eine umfangreiche Sektion durchführen. Das ist also eine intraoperative Entscheidung, die wir getroffen haben und von der wir vor der Operation nicht wussten, welchen Weg wir einschlagen würden. Eine wichtige Sache, auf die ich auch hinweisen wollte, ist, dass es sehr kompliziert und gefährlich sein kann, die Anatomie dieser Verfahren nicht zu kennen. Denn manchmal, wenn man die Flugzeuge nicht kennt, in denen man sich befindet, denke ich, muss man anhalten und dann zurückgehen und beurteilen, wo man steht, und versuchen, sich im Grunde neu zu orientieren. Und Sie werden feststellen, dass ich das manchmal während des Falles getan habe, dass ich die Anatomie sehr gut kenne. Ich habe diese Prozedur schon so oft gemacht, aber es ist immer gut, innezuhalten und sich zu zeigen, deinem Assistenten zu zeigen, wo du bist, noch ein paar Checks and Balances durchzuführen, sicherzustellen, dass es lange Fälle sind, also willst du sicherstellen, dass du dich neu ausrichtest, wo du bist, denn es ist sehr leicht, sich in diesen Räumen zu verlieren, weil denk daran, dass du diese Operation zwischen muskulären Ebenen durchführst. Es ist also keine sehr, wissen Sie, natürliche Anatomie, an die wir alle gewöhnt sind. Und es gibt auch eine Menge von ihnen, es gibt eine Menge Kurse dafür zu machen. Wenn Sie darüber nachdenken, diese Eingriffe durchzuführen, müssen Sie die Anatomie sehr gut kennen. Sie müssen diese Kurse besuchen, die sich mit der Anatomie und der Technik der Operation vertraut machen. Es wird auf sehr ähnliche Weise durchgeführt, ob minimalinvasiv oder offen, es ist nur so, dass Sie unterschiedliche Instrumente haben. Du musst dich also darin üben, wie du verschiedene Instrumente für verschiedene Techniken einsetzt. Eine letzte Sache, über die ich sprechen wollte, ist, dass viele dieser Patienten, die zu uns kommen werden, andere medizinische Probleme haben werden, die wir vor der Operation optimieren müssen. Sie möchten also nicht einspringen und eine so große Operation für jemanden durchführen, der nicht optimiert ist, weil das sein Ergebnis beeinflusst. Nehmen wir also an, ein Patient kommt mit einem großen Leistenbruch zu uns, er ist übergewichtig, er ist Diabetiker, er ist Raucher, Sie möchten diesen Patienten nicht sofort operieren. Sie wollen sie grundsätzlich optimieren. Sie möchten, dass sie mit dem Rauchen aufhören, Sie möchten, dass sie ihren Diabetes kontrollieren, ihren A1C-Wert so gut wie möglich kontrollieren. Wenn sie übergewichtig sind, möchten Sie ihren BMI wirklich unter eine bestimmte Zahl bringen, damit Sie wissen, dass das Risiko eines erneuten Auftretens geringer ist. Dies sind also wichtige Überlegungen, über die Sie über eine Operation nachdenken sollten. Ich denke, wissen Sie, der Schlüssel für den Erfolg dieser Operation ist, die Anatomie wirklich gut zu kennen und zu trainieren, wie man diese Operation gut durchführt, denn es ist ein großer, großer Eingriff. Man baut die ganze Bauchdecke wieder auf und wenn man es beim ersten Mal nicht gut macht, hat der Patient danach im Grunde nicht mehr viele Möglichkeiten. Optimieren Sie den Patienten medizinisch so weit wie möglich. Und dann sollten Sie auch liberal sein, wenn es um bildgebende Untersuchungen und CT-Scans geht, und im Voraus einen Operationsplan haben, damit Sie genau wissen, worauf Sie sich einlassen.