Reparación de hernia incisional abierta con malla y separación unilateral de componentes posteriores con escisión de cicatriz inestable

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Hany Takla. Soy cirujano general y bariátrico aquí en el Hospital Brigham Wentworth-Douglas General de Massachusetts en Dover, New Hampshire. Soy cirujano general y bariátrico. Hago muchas reparaciones complejas de hernias y reconstrucción de la pared abdominal, además de cirugía bariátrica y cirugía del intestino anterior. Así que el caso que tenemos hoy es en realidad un caso muy interesante. Así que es un caballero de 51 años que se sometió a un bypass gástrico hace muchos años y desarrolló algunos problemas a partir de eso. Se lo hicieron todo en un hospital externo, pero tenía una hernia interna que estaba estrangulada, por lo que tuvo que someterse a una laparotomía para eso. Así que le hicieron una gran incisión en la línea media y tuvieron que resecar la porción de su intestino delgado y hacerle anastomosis. Todo eso se hizo en otros lugares. Y se recuperó de todo esto y posteriormente desarrolló una hernia a través de la incisión de la línea media que en realidad fue reparada antes con una malla biológica. Así que desarrolló una especie de recurrencia. Así que lo vi hace unos cuatro o cinco meses y hablamos un poco de eso. También tenía, por su pérdida de peso, un poco de exceso de piel y la cicatriz en la línea media era una cicatriz blanca. Así que le pedí que hablara con el Dr. Bean, nuestro cirujano plástico. Así que decidimos abordar esto de dos maneras. Una es extirpar la cicatriz de la línea media o la cicatriz blanca y parte del exceso de piel y también reparar la hernia. En su mayor parte, realizo estas reparaciones en una fascia mínimamente invasiva, generalmente de forma robótica. Pero para este paciente, elegimos un enfoque abierto porque íbamos a hacer la revisión de la cicatriz y extirpar el exceso de piel, por lo que tenía sentido usar básicamente la misma incisión y hacer eso. Ahora bien, una cosa importante a señalar para estas hernias complejas. La separación de componentes posteriores fue descrita por primera vez por Yuri Novitsky en 2012, y creo que esa técnica es muy, muy importante en el arsenal de los cirujanos que realizan reparaciones complejas de hernias porque permite cerrar grandes defectos sin tensión y poder colocar la malla en el espacio retromuscular, que es un espacio vascular bien. Eso permite una mejor integración de la malla, etcétera. Entonces, para este paciente, por lo general para todos estos pacientes con hernia ventral, especialmente los complejos, siempre se les hace una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar y medir, ya sabes, el tamaño del defecto y, básicamente, con qué vamos a lidiar anatómicamente. Así que cuando vi por primera vez su tomografía computarizada, por lo general, medíamos el tamaño del defecto y era de unos nueve centímetros y medio. Entonces, desde el punto de vista de la logística, por lo general defectos o defectos de hernia que sabes que están por encima de cinco a siete centímetros, la mayoría de las veces no puedes, ya sabes, cerrarlos principalmente, hasta cinco centímetros, potencialmente podrías cerrarlos principalmente, pero cuando comienza a superar los cinco centímetros, entonces tendrías que comenzar a pensar en usar la separación de componentes posteriores o en reparaciones retromusculares primero. Y luego, una vez que el tamaño del defecto supera los 10 o 12 centímetros, entonces es cuando se piensa en hacer una separación de componentes unilateral o de un lado. Cuando está por encima de los 12 centímetros, lo más probable es que necesite una separación bilateral de componentes. Una cosa que también es importante cuando se observan estas tomografías computarizadas es, ya sabes, tratar de predecir si vas a necesitar o no una separación de componentes. Y una buena regla, hay una regla llamada la regla de Carbonell en la que si mides el tamaño del defecto y el tamaño del defecto es igual o más del doble del tamaño del espacio retromuscular de un lado, lo más probable es que necesites una separación de componentes. Ahora bien, este paciente tenía ese defecto de tamaño de 9,5 centímetros y cada lado de su músculo recto medía unos ocho centímetros. Así que está en un punto en el que piensas que lo más probable es que necesite una separación de componentes. Por eso es importante planificar la cirugía. Así que cuando hablé con el paciente, me di cuenta después de mirar la tomografía computarizada que iba a necesitar al menos un lado del músculo transverso del abdomen liberado al menos en un lado, si no en ambos, solo porque el tamaño de su defecto es de nueve centímetros y medio y cada uno de sus músculos rectos es de aproximadamente ocho o menos. Por lo tanto, el tamaño del defecto es grande y queremos evitar realmente la tensión tanto como sea posible. Por lo tanto, el primer paso de esta separación es hacer una lisis completa de las adherencias. Por lo tanto, básicamente debe eliminar todas las adherencias o el tejido cicatricial de la cirugía anterior. La razón por la que esto es importante es porque si el intestino delgado o el intestino grueso están pegados al perineo a ambos lados de la cavidad abdominal, eso en realidad reducirá la capacidad del peritoneo o de los componentes posteriores para deslizarse. Por lo general, el primer paso es entrar de manera segura en el abdomen, ya sea mínimamente invasivo o abierto. El segundo paso es eliminar todas las adherencias que pueda ver o pueda eliminar de manera segura, ya sea que estén abiertas o sean mínimamente invasivas. Ese es el paso número dos. Ahora, el paso número tres, una vez que todo está hecho y te aseguras de que sabes, el intestino se ve bien y no hay sangrado de ningún tipo, entonces comienzas a diseccionar básicamente el espacio retromuscular de cada lado. Así que la forma de hacerlo es que tendrías que abrir la vaina posterior a unos pocos milímetros de la línea media porque quieres darte al menos unos buenos cinco o seis milímetros de línea alba para cerrar en la línea media. Y luego el truco es intentar abrir la vaina posterior y que va de norte a sur, así cefálica y caudad, hasta que abres toda la vaina del recto posterior y entonces empiezas la disección retromuscular. Por lo tanto, la disección retromuscular se realiza fácilmente, ya sea sin rodeos o con electrocauterización o una combinación de ambos. Y a donde quieres llegar en el espacio retromuscular es en realidad la línea semilunar. Y hay algunos puntos de referencia para alcanzar la línea semilunar porque la línea semilunar es una de las líneas estabilizadoras de la pared abdominal. Así que no quieres cortar a través de eso. Realmente quieres preservar estas líneas, la línea alba, como mencioné, y también la línea semilunar. Por lo tanto, un buen punto de referencia es en realidad el haz neurovascular. Entonces, los haces neurovasculares salen entre el oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen y penetran en el músculo recto. Por lo tanto, estos saldrán realmente en donde está la línea semilunar. Entonces, cuando hayas llegado a estos haces neurovasculares, es un buen punto de referencia para detenerte allí porque probablemente ahí es donde está tu línea semilunar. Así que no quieres ir lateral a eso. Así que lo hacemos en ambos lados. Y una vez que terminas con eso, evalúas la tensión y eso es lo que llamamos un enfoque de Rives-Stoppa, o reparación retromuscular sin separación de componentes. Ahora, si todavía hay demasiada tensión o el defecto es grande, entonces es cuando debe hacer una separación de componentes, ya sea en un lado o en ambos lados. Cuando comienzas a hacer estas separaciones de componentes, es muy, muy importante familiarizarte con la anatomía. Así que hay muchos cursos que hablan de esto, pero básicamente cuando comienzas la separación de componentes, hay dos formas de hacer esto y en la separación de componentes que estamos dividiendo es en realidad el músculo transverso del abdomen y lo que eso te permite hacer es que te permite deslizar los elementos posteriores de la pared abdominal medialmente y también da cierta liberación a los elementos anteriores de la pared. la pared abdominal para que puedas cerrar la línea media al final. Por lo tanto, por lo general, puede comenzar con un enfoque de arriba hacia abajo para la liberación transversa del abdomen o un enfoque de abajo hacia arriba. Prefiero el enfoque de arriba hacia abajo porque el músculo transverso del abdomen es más fácil de identificar en la parte superior del abdomen, por lo que está cortando las fibras musculares para que sea más fácil de ver e identificar. Entonces, para las personas que están comenzando a hacer esta operación, es mejor tratar de comenzar desde un enfoque de arriba hacia abajo y así es como Yuri describe esta operación para comenzar de arriba hacia abajo. Básicamente, cuando estás haciendo eso, primero tienes que dividir la lámina posterior del oblicuo interno y luego comenzarás a ver las fibras musculares del transverso del abdomen. Y luego, por lo general, usamos un ángulo recto para definir las fibras y cortarlas con electrocauterio. Y hay que intentar lo mejor que se pueda preservar una capa de fascia transversal en la parte superior del peritoneo, especialmente en la parte superior del abdomen porque el peritoneo y la parte superior del abdomen son en realidad muy delgados. Así que querrás tener un poco más de sustancia en eso porque eso va a cubrir tu malla. Así que lo que solemos hacer es que intentaríamos reservar un poco de la fascia transversal en la parte superior del perineo, sobre todo en la parte superior del abdomen. Una vez que hayas dividido el músculo transverso del abdomen en la laminilla posterior del oblicuo interno de la parte inferior del abdomen, encontrarás que el músculo transverso del abdomen comienza a convertirse más en una parte aponeurótica en lugar de solo fibras musculares. Es importante entender eso porque a medida que desciende en la parte inferior del abdomen, sentirá que el músculo transverso del abdomen se está volviendo más delgado o más aponeurótico y eso es muy normal. Esa es la anatomía normal. Y luego, una vez que haces eso, comienzas a colocarte básicamente entre un plano entre la fascia transversal y el espacio preperitoneal y el músculo transverso del abdomen. Y la mayor parte de esa disección se hace sin rodeos. Y verás que en el caso de que estemos haciendo la mayor parte de esa disección sin rodeos, es muy fácil de hacer y si te pones en el plano correcto, por lo general es avascular y la disección es muy poco sanguinolenta en ese punto en el que básicamente intentas, ya sabes, separar y es una especie de movimiento de barrido en el que intentas empujar hacia abajo las vísceras y el saco visceral y luego intentas empujar el transverso del abdomen músculo lejos de ti. Y hay dos puntos importantes aquí cuando se llega a la parte superior del abdomen y a la parte inferior del abdomen. La parte superior del abdomen, hay algunos puntos de referencia con los que querrás tener cuidado. Una es que cuando llegas al ligamento falciforme, tratas de usarlo como tu cruce hacia el lado opuesto donde tratas de diseccionar en el plano preperitoneal en ese lugar, agrega el ligamento falciforme, así que ese es tu amigo. Y también un hito importante es que, a medida que se entra en la parte superior del abdomen, se ve que la inserción de las fibras del diafragma y el músculo transverso del abdomen se interdigitan en la parte superior del abdomen. Es importante asegurarse de que no se dividen las fibras del diafragma y que se mantienen las fibras del diafragma en la pared abdominal como vamos a mostrar en el caso. Y luego, en la parte inferior del abdomen, también se debe usar el peritoneo del ligamento umbilical medial, similar a cuando se hace una disección de hernia inguinal para cubrir la malla en esa área. Por lo tanto, desea hacer la transición de ese plano preperitoneal que es profundo al músculo transverso del abdomen al espacio preperitoneal y al ligamento umbilical medial, que puede llevarlo hasta el espacio de Retzius, hasta el ligamento de Cooper en la dirección caudal, y en la dirección cefálica, esa disección puede llevarlo hasta el tendón central del diafragma y eso le da una visión muy Buena malla se superponen cefálica y caudad.

CAPÍTULO 2

Me llevaré el mío, por favor. Lidocaína con epi. El procedimiento comienza a las 10:50. Otro. Muy bien, muy bien, tomaré una hoja de 10, por favor. Cortante. Incisión a las 10:51 Baja por este lado. Bovie y un Adson, por favor. Sí, puedes seguir adelante y poner un poco de tensión allí y, en última instancia, eliminaremos este otro borde de la piel, por lo que no es nada crítico. Bien, vayamos al otro lado. Aquí vamos. Volveré a ver ese alfiler, por favor. Marque el borde de este defecto aquí. Para que pueda hacerme consciente. Bovie. Saco de hernia justo debajo de allí. Sigamos adelante y abramos estas extremidades inferiores aquí. Déjame tener una pinza tiroidea Lahey, por favor. Lahey tenaculum, si no tienes eso, dame un... Solo quiero que algo se apodere de esta cicatriz. Realmente no es necesario. Mantente muy superficial sobre esta hernia aquí. Hay un lugar aquí que casi parecía un saco. Eso es sac, creo, Metz curvo, por favor. Más superficial de lo que pensaba. Está bien. ¿Es eso un saco? Sí. El saco está pegado a la piel hasta el final. Dr. Bean, ¿puedo abrirle alguna sutura? Voy a querer un Monocryl 3-0 en un rato solo para, solo voy a cerrar ese pequeño agujero en el saco. ¿Puedo conseguir un Monocryl 3-0, por favor? Gracias. Sobre todo por encima de ella ahora. Ese es tu primer espécimen. Simplemente llámalo cicatriz abdominal de la línea media, cicatriz inestable. Me llevaré ese Monocryl y un DeBakey ahora, por favor. Justo en el nudo, de vuelta a ti. Muy bien, abramos nuestras extremidades aquí y bajemos a la fascia ahora. Consigue tus DeBakeys y hazte con algunos de estos, por favor. Ahora empieza a elevar esta solapa a medida que encuentro estos pequeños perforadores, los agarras. Sí. Aquí abajo estamos llegando a lo conocido a lo desconocido, así que sabemos que no hay hernia ni intestino aquí abajo. Y luego vamos a acercarnos sigilosamente a nuestra hernia. Así que cuando lleguemos allí, podemos seguir adelante y dividir esto y simplemente comenzar a apartar un poco las cosas de nuestro camino. Y lo hace más fácil. Vamos a tener un par de ganchos de piel de doble punta, por favor. Y me llevaré a Metz y a DeBakey, a ver si puedo encontrar el plan en torno a este saco. Se parece mucho a eso justo ahí. DeBakey. Acabamos de colocar nuestro saco de hernia en este lado y comenzamos a desmontarlo y una vez que lo identifiquemos, regresaremos de aquí y colocaremos los bordes fasciales. No tan atascado como pensé que podría haber sido. Una vez que salgamos de esta cicatriz de la línea media. Así que ahí se puede ver el saco de hernia desarrollándose aquí. ¿Puedo tener una pinza Allis, por favor? Es una suerte que sea un buen saco pesado. Puede tirar de él y ponerle algo de tensión. No te rasga. Sí, algunos de ellos pueden ser muy delgados y un poco parecidos al papel y simplemente se desmoronan, pero es bastante bueno. Estamos casi hasta una hernia. Sin embargo, quiero quitarme este borde superior antes de que vayamos a jugar allí. Si quieres venir allí mismo. Eso es perfecto. Fíjense que hay un borde fascial que viene justo ahí. Así que vamos a hacer un poco más de esto, DeBakey, por favor. Entiendo. Bien. Abrazadera Allis. Ese es el margen superior de nuestra hernia. Sostén esa justo ahí solo para mantenerme fuera de problemas. Otra hernita, diminuta pero está ahí. Vamos a hacer que pongas tus ganchos de piel allí mismo de nuevo. Voy a limpiar a este otro pequeñito por ahí y por ahí. Disecciona a este pequeño aquí también. DeBakey, por favor. Voy a tomar el Bovie por un momento aquí. Pregúntele a la hernia sobre un margen. Metz curvado. Gran hernia aquí. Hay otro pequeño de un centímetro y medio como aquí arriba. Fíjate, ahí está nuestro borde fascial. Así que solo queremos aclarar esto un poco más. Te muestro otro truco aquí. ¿Podría tener una pinza para amígdalas, por favor? Cuando se retraigan hacia atrás en la fascia de esa manera, simplemente agarra una amígdala y mete la mano allí para sacarla. Bizcocho fresco, por favor, bastante bueno. Sí, ¿lo tienes? Oh, es el otro extremo de ese aquí mismo. Simplemente tira, ahí lo tienes, hacia arriba. El otro extremo también. Y estamos mucho más allá de nuestras hernias. Mira lo que está sangrando aquí arriba. Allí. ¿Puedo dar más vueltas, por favor? Muy bien, todavía hay algo que rezuma aquí. Algo se esconde aquí arriba. Está justo ahí. Está bien, déjame dar una vuelta húmeda, por favor. Tú y yo vamos a intercambiar bandos. Voy a hacer lo mismo aquí. Pon algo húmedo sobre todo eso. Sí. Como esa hoja de 15, guisante. Voy a dejar un bonito brazalete aquí. Y tomaré un Adson y un Metz curvo, por favor, inclinaré todo el asunto hacia mí. Hasta que no movilicemos el ombligo, realmente no sabemos si es viable o no. Es posible que todo se extienda en esta hernia. Así que ahora estamos de vuelta en nuestro lado de la hernia. Bien, cambiemos los ganchos de la piel aquí de nuevo. Fíjense, esa es una fascia normal otra vez allí, así que solo tenemos que liberarla de la cosa cicatrizada aquí arriba. Voy a hacer que Ud. se detenga allí mismo y veo si puedo discernir un avión aquí. Parece que está ahí. Disección de la pared abdominal y toda la periferia de la hernia. Diría que su ombligo va a ser extremadamente cuestionable porque todo el ombligo podría ser capaz de ver si puedo diseccionarlo un poco más. Adson, pero en realidad se extiende sobre la hernia. Obtienes otro Adson, sostenlo así. Todavía hay un tallo allí. Sí, una vez que el Dr. Takla hace lo suyo, siempre podemos mirarlo. Si hay alguna pregunta, también podemos usar la máquina espía. Vamos a tener algunas esponjas húmedas para colocar sobre nuestras solapas aquí. Toma otra esponja por aquí, Kendall, y colócala sobre todo eso, regando allí y evita que estas cosas se sequen. Así que una hernia grande, ombligo, otra hernia pequeña aquí, y se siente como otra hernia pequeña intentándolo allí arriba. Y con eso lo dejaré en las muy capaces manos del Dr. Takla.

CAPÍTULO 3

Bien, ustedes diseccionaron este sub-q y este es el saco de hernia, pueden sentir los bordes del defecto aquí en este lado y en ese lado. Así que la razón por la que elegimos hacer una especie de separación de componentes retromusculares para esto es porque de acuerdo con la regla de Carbonell, para evitar una separación de componentes, tendrías que tener el saco de hernia o el defecto de la hernia, el diámetro, tiene que ser menos del doble del tamaño del espacio retromuscular. Así que este defecto de la hernia mide unos nueve centímetros y medio, y su espacio retromuscular a cada lado es de unos ocho, cuando medí creo que era de unos ocho más o menos. Así que es un poco equívoco. Es por eso que no estaba seguro de si íbamos a hacer, ya sabes, ya sea solo una separación retromuscular, o de un componente lateral, o de ambos lados. Así que aquí vamos a tratar de entrar en el abdomen es el primer paso. Intenta lisar todas las adherencias y diseccionar el espacio retromuscular de cada lado. Así que eso es más o menos lo que vamos a hacer. Déjame tratar de entrar aquí. Por lo general, trato de entrar en un área virgen del abdomen que no quiero que entre en el saco porque podría haber intestino en él. En este caso, se trata de grasa preperitoneal. Entonces, la razón por la que es importante hacer una lisis completa de las adherencias es porque eso realmente ayuda a movilizar los componentes de la pared abdominal un poco mejor. Probablemente se trate de un peritoneo grueso. Así que ahora estamos en la cavidad abdominal como aquí. Así que extiéndete de esta manera. Ahí vamos, puedo ver algunas adherencias allí. Así que este paciente tenía un par de laparotomías previas. Uno de ellos fue por una hernia interna estrangulada. Tenía antecedentes de un bypass gástrico y luego tuvo una hernia interna estrangulada. Así que eso se hizo abierto. Le hicieron una resección intestinal, por lo que tuvo que hacer una laparotomía y luego también desarrolló una hernia a partir de eso. Así que se sometió a una reparación previa de hernia con malla. Solo estoy tratando de entrar con cuidado a través del abdomen. Solo algunas adherencias de la pared abdominal interior aquí. Me quedo con el Bovie. Simplemente quitando estas adherencias. Descifra el avión. ¿Puedo conseguir un DeBakey? Muy bien, simplemente mirando hacia adentro, puedo ver el saco, puedo ver un asa de intestino que está como atascada allí. También está el remanente de la malla biológica. Me quedo con el Bovie. Bien, todo esto es gratis. Lo que estoy cortando es el saco de hernia y la malla biológica previa que se colocó. ¿La malla biológica no se disuelve? Por lo general, lo hace, pero quiero decir que deja una especie de tejido cicatricial. Oh, está bien. Así que para que veamos, ahora tenemos que abrirlo hasta el borde del músculo. Puedes ver que este es el recto de tu lado. Este es el recto de mi lado. Este es el borde inferior del defecto. Así que tenemos que abrirlo. Necesitamos hacer que el plano preperitoneal haga el cruce de un lado al otro por debajo de la línea arqueada. Y eso debería llevarte al espacio de Retzius eventualmente. Así que eso es bueno. Así que ese es el borde inferior del defecto. Así que déjalo ser. Creo que tenemos que acabar con ellos. Me quedo con el Bovie. Por lo tanto, un saco tiene muchas adherencias omentales. Así que quítalos. Veo un gran barco aquí, así que voy a ser cauteloso. Trato de preservar el saco tanto como puedo, porque a veces puede ayudarte con la cobertura de malla si no tienes suficiente funda de póster. Parece que tendremos suficiente funda de póster aquí, pero aún así, siempre es bueno conservar algún saco. Quiero decir que una gran parte de este procedimiento de separación de componentes es la lisis de las adherencias. Si la lisis de las adherencias no lleva demasiado tiempo, la cirugía en sí no suele tardar mucho. Así que ahora parece que hemos eliminado la mayoría de las adherencias. ¿Puedo conseguir un Metz, por favor? Por ejemplo, cuando estos pacientes regresan por obstrucción intestinal, es importante saber el motivo de la obstrucción intestinal. ¿Es realmente la hernia o son adherencias intraabdominales? Así que esto se parece a su JJ, algunas adherencias interloop, siempre con la eliminación de estas adherencias, siempre es importante hacer tracción, contratracción y para que sepas dónde está la tensión más alta. Para que aquí sea donde hay que cortar. Así se ve aquí. Así que ese es el JJ, está un poco dilatado. Por lo general, la JJ se dilata con el tiempo. Consigue el Bovie por un segundo. Ahí hay un mayor impulso. Ahí está el rodaje, aquí mismo. Así que está rodando. Es de esta manera. Muchas adherencias entre bucles. Tal vez sostener esto. En realidad, este es el espacio retro-Roux, un espacio de Peterson, así que lo cerraron para que no queramos volver a abrirlo. Entra en esta anastomosis. Así que debe ser el JJ. Está bien, sostén esto, está bien, así que esto es lo que pienso. Así que esa es la extremidad de Roux, va de esta manera, de esta manera, y luego hicieron una resección del intestino delgado antes. Así que creo que ahí es donde está eso. Esa extremidad de la presión arterial entra en esa anastomosis y luego sigue, sigue, va, va a esto, que es el JJ y este es el canal común. Está justo aquí. Muy bien, solo unas pocas adherencias más para quitar. Al menos sabemos cómo es la anatomía. ¿Y ustedes también pueden conseguirnos algo de Seprafilm? Tal vez si podemos conseguir cuatro hojas o algo así. Cuatro hojas de Seprafilm. Cuatro hojas de Seprafilm, vale. Sí. Vamos a cortar algunas adherencias más en el canal común. Con suerte, después de que terminemos con esto, terminaremos con esta parte. Y para la lisis de las adherencias, lo más fácil es hacer tracción, contratracción, disección aguda, en el plano correcto, debe ser relativamente avascular. Va al íleon terminal de allí, es un ciego. Creo que ese bucle se quedó aquí. Consigue el Bovie. Así que creo que quitamos todas las adherencias. Voy a poner el epiplón encima.

CAPÍTULO 4

Muy bien, ahora vamos a comenzar la disección retromuscular. Así que empezaré por mi lado. Puedes ver que este es el borde del recto aquí en el otro lado. Y este es el borde del recto de mi costado. Así que es el defecto de la hernia. Y aquí arriba, este es el falciforme. Muy bien, vamos a tratar de preservar un poco el saco herniario. Así que voy a tratar de entrar aquí. Me llevaré un Bovie. Métete entre el saco de la hernia y la vaina del recto posterior, conéctalos solo para guardarlo en caso de que lo necesite. Está bien, puede quitarse eso. ¿Quitársela? Sí. Muy bien, voy a tratar de encontrar el músculo recto. Allí se pueden ver las contracciones. Así que dejaré un poco del borde para abrir la vaina del recto posterior y ver que está el músculo recto allí. Solo trata de usar este saco de hernia y desconéctalo de esta área. Muy bien, tomaré una instantánea. Esta es la vaina del recto posterior. Este es el músculo recto, tomaré un maní. ¿Puedo conseguir un paquete de cacahuetes? Entonces, ¿cuando haces tus eEP, estás en medio de esto? Correcto. Es un espacio pequeñito. Lo es, ¿eh? Por eso no es fácil. Voy a tratar de empujar el músculo recto. Y fuera. Voy a seguir empujando un poco. Fíjense, ahí está el músculo recto. ¿Puedo conseguir un Allis? Solo estoy tirando de este lado Kendall, si quieres tomar el Bovie y simplemente... Solo estoy abriendo la vaina posterior a lo largo de toda la incisión. Creo que aquí podemos conseguir un plano preperitoneal. ¿Quieres que me compre algún PDS o Prolene? Sí, así que vamos a necesitar algunos como 2-0 V-Loc y 0 V-Loc absorbibles. Bien. Este es el saco herniario. Me deshice de él porque es un poco en mi camino. No pude preservarlo, lo cual está bien, creo, si hacemos nuestro TAR bilateral debería estar bien. Así que seguiré con esto. Si quieres tomar el Bovie... Simplemente abriendo la vaina posterior a lo largo de todo el camino. A medida que lleguemos a esta parte superior y también a la parte inferior, les mostraré. Pero en esta parte superior estamos llegando al ligamento falciforme. Así que aquí es donde tenemos que hacer el cruce al otro lado. Iré un poco más al norte hasta que quede muy poca vaina posterior. Así que este es el falciforme. Voy a cruzar a mi lado en el plano preperitoneal. Está bien, tomaré ese maní. Así que esto es preperitoneal aquí mismo. Este es el transverso del abdomen aquí, así que voy a... Reseca el recto fuera de él. Muy bien, puedes ver que este es el músculo transverso del abdomen. Es la vaina del recto posterior. Me llevaré otra Allis. Así que ahora tenemos que diseccionar toda la vaina del recto posterior del músculo recto alrededor de la incisión. A lo largo de la incisión, quiero decir, el extremo lateral de la disección deben ser los haces neurovasculares porque ahí es donde está el semilunar, no queremos lesionarlo. Atrapado aquí. No sé si este es el sitio del puerto. Entonces, aquí hay un paquete neurovascular. Estoy barriendo un poco el recto, barriendo con un tipo de movimiento, puedes ver que es una especie de paquete aquí. Trata de preservarlo. Lo mismo en este lado o en la parte inferior que tenemos que cruzar al otro lado en el espacio preperitoneal. Así que nosotros haremos lo mismo. Así que este es el peritoneo allí. Me quedo con Bovie. Eso es parte del avión que diseccionamos desde el principio. Tengo que tener un poco de cuidado con los epigástricos. ¿Tienes un Ejército-Marina? Bien, entonces voy a hacer esto. Así que esto nos está llevando al espacio de Retzius. Puedes ver que es el músculo recto allí. Simplemente empujándolo suavemente. ¿Puedo conseguir un cacahuete? Eso es bastante bueno. Tomaré el Bovie por un segundo. Creo que ahí hay haces neuromusculares. Está bien, tal vez aquí. Un paquete aquí. Bien. Dejémonos ese. Bien. Sí, ¿estás listo ahora? Así que ahora, tenemos que empezar a dividir el AT en esto. Me quedo con el Bovie. Sí, así que esta es la AT en la que básicamente tenemos que ser mediales al haz neurovascular. Así que, aquí, aquí, lejos de estos, porque la línea semilunar está justo aquí. Bien. Y luego vamos a curvar el borde cortado de la vaina posterior un poco hasta la línea media. Así que así. Ahora se curva hacia la línea media. Sí. Es como robótico. Solo lo estoy marcando. Voy a tener mi dedo detrás de él y luego tirando de él un poco yendo hacia la medial a los haces neurovasculares. Solo marcando dónde voy a dividirme. Bien. Muy bien, ¿puedo obtener un ángulo recto? Muy bien, vamos a empezar de arriba hacia abajo. Está bien así, así que si quieres quitarme el Bovie. Este es el músculo transverso del abdomen que estamos dividiendo. Siempre es más fácil ir de arriba hacia abajo porque el transverso del abdomen está muy bien definido en la parte superior del abdomen. Así que te pone en el plano correcto. Se puede ver que esta es la fascia transversal. Bien. Así que en la parte superior es importante tener cuidado con el diafragma porque las fibras diafragmáticas se unen aquí, te lo mostraré en un minuto, pero lo que estoy empujando son las fibras del diafragma. Sí, yo me encargaré de ello, puedes despegar. Para que no provoques más hernias. Que tengas un buen resto de tu día. Está bien, volvamos. Fíjate que estas fibras son las fibras diafragmáticas. Por lo tanto, no querrás que haya fibras musculares en el suelo de la disección. Siempre tiene que estar en el techo. ¿Y qué tipo de hernia tenías? Bien, entonces es una hernia diafragmática. Tomaré el ángulo correcto. Puedes ver mi dedo detrás de aquí. Vamos a seguir bajando hasta llegar a la línea arqueada básicamente. ¿Puedo conseguir otra almohadilla para el regazo? Está bien, tomaré un Kocher. Y en la parte inferior del abdomen hay algo de peritoneo, por lo que es más fácil... ¿puedo conseguir un cacahuete? Así que ahora voy a tratar de entrar en el plano preperitoneal aquí y causé un agujero en la vaina posterior. Así que tengo que arreglar eso más adelante. Y luego puedo obtener una instantánea. Consigue el Bovie. Así que vamos a tratar de encontrar, así que esta es la línea arqueada de aquí. ¿Lo ves? Ese arco. Así que tenemos que ir allí. Así que aquí y conecta eso. Toma un cacahuete. ¿Puedes subir un poco eso? Bien. Está bien, espera un segundo. Algo así como en la zona de la ingle. Muy bien, dejemos que sea por un minuto porque causamos el agujero allí y regresemos aquí y tratemos de encontrar el avión de esta manera. Puede relajarse en eso. ¿Puedo conseguir un Metz, por favor? Estoy tratando de entrar en el plano preperitoneal, pero el perineo es muy delgado, así que estoy tratando de ver si puedo obtener algo de fascia transversal. Bien. Ahora, en el plano preperitoneal, está haciendo esa especie de romo, empujando el músculo transverso del abdomen. Me quedo con el Metz, por favor. Muy bien, entonces es un buen avión allí. Solo voy a tratar de hacerlo con el fondo. Solo tratando de crear una cueva detrás de la disección y solo el peritoneo es muy delgado aquí. Así que, de nuevo, esta es la línea divisoria. Tengo el dedo detrás y el peritoneo de lado. Y luego el transverso del abdomen del lado de Kendall. Por ejemplo, el Bovie. Solo trato de barrer todo el peritoneo que puedo hacia mí. Ese segundo hoyo, está justo aquí. Muy bien, ¿puedo conseguir ese Ejército-Marina? ¿Tienes un rico o algo así? Puedo ver cómo estoy empujando el músculo transverso del abdomen aquí mismo con mi dedo índice. Ese es el retroperitoneo que tengo en mi mano izquierda. Estas son las estructuras de cuerda aquí. Así que siéntelo. Así que si te haces una idea, ese es el ASIS ahí. Está justo ahí. El ASIS. Sí, ese es el retroperitoneo. Así que volveré y haré algo así. Ten un poco de cuidado con la energía aquí porque el colon está como debajo de mi mano izquierda. Por lo tanto, desea usar menos energía y una disección más contundente. Entrando en ese plano pretransversal. Así que tengo más sustancia en el peritoneo para que sea un poco más grueso. Puedes ver que estoy alejando el TA. Solo empujando el transverso del abdomen, en su mayoría romo. Solo estoy tratando de crear una cueva detrás de aquí. Toma un cacahuete. Me quedo con el Kelly, quiero decir, lo siento, en ángulo recto. ¿Y tienes una toalla azul que pueda poner dentro? Así que normalmente me gusta poner una toalla azul aquí para proteger las vísceras, el colon para que quede atrás cuando usemos Bovie. Esto es cortesía del Dr. Yuri Novitsky, quien inventó esta operación. Pongamos a los ricos. Así que esto está empujando el AT hacia arriba, el transverso del abdomen y luego el peritoneo y la fascia transversal están hacia abajo, hacia mí. Lo siento, sé que es una cueva pero... Tratando de traer eso de vuelta. Bien, tomaremos el Bovie. Acabamos de terminar de dividir el AT aquí. Sostén esto. Y recuerda ese hito del que siempre hablamos. Así que esta es la caja torácica si te sientes aquí. Este es el margen costal, ¿verdad? Siempre hay una almohadilla de grasa, que es una cosa amarilla entre el TA y las fibras del diafragma. Es un buen punto de referencia. Puedes llevarlo hasta el tendón central del diafragma si lo necesitas. Así que, de nuevo, este es el AT aquí, simplemente alejándolo. Ves Kendall, todos estos son diafragma. No sé si puedes verlo, esto es diafragma. Bien. Y esto es TA. Y esa es la grasa amarilla entre los dos. ¿Puedo obtener una succión y puedo ponerme una punta Yankauer? Todo esto son fibras de diafragma. Consigue un DeBakey, por favor. Zúbeme. Esa disección debería ser capaz de llevarte de vuelta al músculo psoas si lo necesitas, que realmente no lo necesita, pero puede sentir los puntos de referencia óseos en un segundo aquí. Bovie. Esto es transversal, por lo que voy a hacer la transición al plano preperitoneal. Que sea más fácil, por lo que la fascia transversal, el plano preperitoneal, y la transición a ella porque en la parte inferior del abdomen, no necesito transversalis. Eso hace que sea más fácil alejarlo. Vea aquí, todo el camino hasta la espalda del paciente. Está bien, está bien, así que siéntelo, Kendall. Entonces, esta es en realidad su costilla número 12 aquí mismo. La punta de su 12ª costilla. Sí, y el ASIS ya está aquí. Así que estás literalmente en su espalda. Y este es un músculo transverso del abdomen. Por lo tanto, una buena visión crítica de la liberación transversa del abdomen es ver las fibras desnudas del músculo transverso del abdomen, que es aquí. Bien. Este es el borde cortado del músculo TA. Estos son los haces neurovasculares aquí. Nosotros los preservamos. Se trata de una línea semilunar. Se puede ver, y todo esto es grasa preperitoneal. Y se puede ver cuánta medialización es el preperitoneal, el peritoneo y la vaina posterior. Esta es la lámina posterior dividida y esto es todo el peritoneo. Así que de alguna manera somos capaces de medializarlo hasta aquí. Así que ahora vamos a hacer exactamente lo mismo para el otro lado. Pero cerremos estos agujeros primero. Así que voy a necesitar algunos Vicryls 3-0. No veo ningún agujero aquí. Así que vamos a cerrar estos que podemos ver. Entonces tal vez me quede también con un V-Loc de 3-0. Seguro. Nueve pulgadas. ¿Podemos tener también un V-Loc 3-0, por favor? ¿Y un V-Loc 3-0? Sí, gracias. Entonces, ¿qué piensas en comparación con la robótica? ¿Qué es más fácil? Bueno, la robótica es mucho más fácil para mí. Sí. Quiero decir, creo que es más fácil para todos. ¿No crees que es más fácil? Es más fácil, sí. Creo que se ve un poco mejor. Como aquí, la mayor parte de, como vieron, la mayor parte de la disección es como una disección ciega y contundente. Y la exposición no es fácil. Pero es genial verlo abierto. Sí, es lo mismo. Realmente no hice nada diferente. ¿Cuánto tiempo te llevó aprender a hacerlo? Hicimos algo en residencia y capacitación y luego, ya sabes, no hicimos nada en beca, pero sí tomé, después de la residencia que hice, nosotros, solo los hice abiertos en residencia. Y luego la Sociedad Americana de Hernia tiene un curso que enseña separación de componentes robóticos. Pero primero hay que saber básicamente cómo abrir. Así que fui a uno de esos cursos cuando empecé a practicar, fue como en 2015. Es muy importante cerrar bien estos orificios en el peritoneo y la vaina posterior porque puede provocar una hernia intraparietal donde el intestino se atasca entre la vaina posterior y el cierre anterior. Déjame darte esto. ¿Hay algo? sí, este de aquí o me lo llevo, sí, si lo hicieras, me llevaré otro Vicryl. Muy bien, ¿puedo conseguir el V-Loc 3-0? Entonces, ¿por qué no pudo haber hecho esto robóticamente y luego hacer que el Dr. Bean hiciera la escisión de la piel? Podrías hacerlo en dos etapas. Pero entonces el paciente quería una etapa. Uno. De hecho, tenemos otro paciente que viene y que estamos haciendo dos etapas. Así que primero haré la hernia. ¿Robóticamente? Sí. Y entonces el Dr. Bean... Pero luego tienen que esperar un poco, tienen que esperar por lo menos de tres a seis meses. Creo que cerramos todos los agujeros. Entonces, para estas suturas de púas absorbibles, lo bloqueamos y volvemos sobre sí mismo porque puede desenredarse, este pequeño agujero. ¿Puedo recuperar ese Vicryl? Si esto es algo, tal vez refuércelo. Bien, está bien, ahora vamos a hacer exactamente lo mismo en el lado opuesto.

CAPÍTULO 5

Es como un déjà vu. Me llevaré el Bovie. ¿Puedes conseguir un maní, por favor? Muy bien, tomaré un Kocher. ¿Decirlo de nuevo? Kocher. Algunos aquí. Vamos a extirpar esto. Y lo mismo primero quitando el saco aquí en el costado. ¿Quieres enviar algo de esto? No. Basura. Aquí puedes ver los músculos rectos. Por lo tanto, la vaina posterior, apenas se abre. ¿Puedo conseguir un cacahuete y un par de Allises? ¿Puedo conseguir a DeBakey, por favor? Así que este es el diafragma aquí. TA allí en el... Y luego la almohadilla de grasa. Y luego esta es la almohadilla de grasa. Sí, por lo que esto permanecerá en la pared abdominal. Así que vamos a ir aquí y curvarlo de esta manera. Por lo tanto, todo esto permanecerá en la pared abdominal, el diafragma y la almohadilla de grasa. Puedes ver aquí que casi podrías hacerlo con un solo unilateral. Así que tal vez no necesitemos liberar el otro lado. Así que vamos a ver cómo va aquí. Es como abrir el resto. ¿Importa si comienzas por el lado izquierdo del lado derecho? No. Consigue un cacahuete, de hecho lo tengo aquí. Así que, de nuevo, el músculo recto, simplemente empuja hacia afuera, lejos. Como ves, tengo el dedo derecho en el espacio retromuscular de tu lado y luego el dedo izquierdo y esta es la línea media. Bien. Así que solo tenemos que ser preperitoneales en la línea media y retromusculares en cada lado. Así que esta es la línea media, vamos a elevarla. De nuevo, pon un dedo a cada lado. Solo tratamos de mantenernos preperitoneales debajo de la línea alba tanto como podamos. Por lo general, la línea media inferior no hay mucha diástasis, los músculos rectos se unen en la línea media por debajo, por debajo del ombligo, por lo general. Cacahuete fresco, por favor. Ves que los epigástricos de tu lado están justo aquí. Vea, su vaso epigástrico. Así que esos que siempre quieres mantener en el recto. Manténgalos en el recto. ¿Pueden hacer un poco de T-burg, por favor? Está bien, eso es bueno. Muy bien. Muy bien, Kendall, así que si pones tu mano aquí, sentirás el ligamento de Cooper. ¿Qué es eso? Ligamento de Cooper, hueso. Y eso es el músculo recto. Músculo recto, ¿verdad? Así que aquí es donde hacemos una exposición a la hernia inguinal allí. De esa manera la malla llegaría hasta aquí. Bien. Y luego solo tenemos que barrer eso por debajo de la vejiga. Así que sostienes esto. ¿Puedo conseguir el cacahuete, por favor? Gracias. Solo empujando a los epigástricos. Entonces, ¿has sostenido esto, ves este lado? Haciendo lo mismo allí. Puedes ver el ligamento de Cooper aquí. De hecho, puedo verlo. ¿Ves esa cosa blanca de aquí? Sé que es un poco profundo. Así que ahora vamos a tener que evaluar si necesitamos hacer una liberación transversa del abdomen de tu lado también. Es una especie de evaluación de cuánta tensión hay. Podemos obtener un poco más de longitud aquí primero. Tienes ese cacahuete. Ahí es donde empezamos. Bien, vayamos a la cima.

CAPÍTULO 6

Muy bien, ahora tengo que evaluar la tensión en la vaina posterior y también en la vaina anterior. Así que esta es nuestra ventaja aquí. Entonces, en realidad es bastante bueno. Hacemos esto y luego ¿puedo conseguir un Kocher, por favor? Siempre es algo subjetivo evaluar la tensión, como cuánta tensión estás tirando. Y eso es muy difícil de hacer con el robot, pero puedes, ya sabes, medirlo. No está tan mal, no está bajo demasiada tensión. Y luego esta es la parte más media, así que eso es bastante bueno. No bajo demasiada tensión. Y luego la parte inferior. No bajo demasiada tensión. Así que ahora, básicamente, no necesitamos hacer un TAR de este lado porque no lo necesitamos. Tenemos, ya sabes, suficiente superposición de malla detrás y luego, ya sabes, estamos cerrando sin tensión, por lo que no hay necesidad de hacer una liberación transversal del abdomen en ambos lados. Porque también el defecto es de nueve centímetros y medio. Por lo general, eso no necesita ser bilateral. Así que eso es bueno. Eso juega a nuestro favor.

CAPÍTULO 7

Entonces, haz esto. Así que vamos a empezar a cerrar el peritoneo si quieres hacer un recuento preliminar. Veamos todo este sangrado. Recuento rápido, nos estamos preparando para comenzar a cerrar el peritoneo. Muy bien. Oh, definitivamente algo sangrando. ¿Podemos obtener un poco de riego caliente también? Bien. Muy bien, vamos a regar y ver qué está pasando. ¿Y luego ustedes también tienen esa Seprafilm? Sí, lo hacemos, tenemos cuatro hojas para ti. Perfecto. Eso es raro, ¿eh? Riego templado. Está bien, adelante. ¿Y podemos conseguir la otra succión, por favor? Voy a dar una vuelta en seco. Muy bien, ¿podemos conseguir más riego? ¿Podemos conseguir más riego antes de que ustedes cuenten? ¿Podemos subir la sección también si es posible? Solo toma estos, consigue el Bovie. Gracias. Más riego. Tomaré un poco más de esa solución salina, por favor. Voy a tomar succión. Riega un poco de mi lado. ¿Puedo conseguir una esponja, por favor? ¿O una vuelta? ¿Puedo conseguir un Vicryl 3-0? Aquí abajo. ¿Se puede dividir eso con el Bovie? Está bien, lo aceptaré. ¿Tiene DeBakey? Solo buscamos la hemostasia antes de empezar a cerrar la vaina posterior. Está bien, te devolveré la aguja. Así que busquemos esa zona que tenía sangre: ¿dar una vuelta en seco? Muy bien, así que retrocedamos: ¿puedo obtener succión? Succiona la esponja aquí. Esta es la bolsa, este es el estómago remanente. Con la extremidad de Roux. ¿Puedo conseguir el Metz, por favor? Me quedo con el Metz. Entra en esa anastomosis del intestino delgado allí. Vuelve a la extremidad BP. Algunas adherencias adicionales aquí. Algunas adherencias extra. Consigue el Bovie, por favor. Dijo que te estás preparando para empezar a cerrar. Sí, más o menos la separación de componentes en este lado, pero este lado es solo que la tensión no es tan mala. Sí, así que es bastante bueno. Solo tenía como algunas adherencias. ¿Vas a poner malla también? Sí, sí, sí. Sí, así que tal vez otra hora como esa. Estaré atento. Creo que tal vez una hora más o menos, creo. Muy bien. Sostén esto. Este es el cierre del mesenterio. Así que probablemente lo dejaré en paz. Solo asegúrate de que no haya sangrado en ninguna parte. Muy bien, así que de nuevo esto es TI. Solo me aseguro de que, ya sabes, todo sea hemostático. Parece una sutura permanente aquí, así que no voy a sacarla porque probablemente esté cerrando, ya sabes, el defecto mesentérico, está bien. Muy bien, supongo que estamos bien. Pon el epiplón encima. Muy bien, ¿podemos conseguir ese Seprafilm?

CAPÍTULO 8

¿Qué material era? ¿Qué significa eso? Es seprafilm. Está hecho de colagenasa. Por lo tanto, solo evita adherencias. Por si acaso tenemos que volver aquí por cualquier motivo. Última hoja en el campo. Gracias. Vamos a ver aquí, allá vamos. ¿Puedo conseguir el Bovie por un segundo? La última parte.

CAPÍTULO 9

Está bien, está bien. Así que nos quedaremos con el 2-0 V-Loc. 2-0 V-Loc. Así que vamos a liberar el espacio preperitoneal en la parte superior, que está en la línea media. Está bien, lo aceptaré. ¿Pueden conseguirnos más de esos 2-0? ¿2-0? sí, los V-Locs. ¿Algo del saco herniario que se extirpó? No. ¿Podemos cortar eso? Tomaré otro. Empecemos por abajo. Ahora solo se trata de cerrar la vaina posterior. De hecho, puedes eliminar eso. Bien, ¿ustedes traen esa malla blanda Bard de 30 por 30? Y luego puedes poner el Tisseel a descongelar también. Toma otro 2-0. ¿Puedo obtener un Ejército-Marina? Sí, gracias. Voy a hacer una cuenta con el Chelsea. ¿Y puedo conseguir el Bovie? Bien, esto va a ser así para cerrar esta parte. Creo que podría haber un agujero de este lado aquí mismo, en alguna parte. Muy bien, nos llevaremos el 2-0 de nuevo. Está bien, 2-0, solo un poco más grande de una aguja. Sigue cerrando esto. Solo digo que sigan cerrando aquí. También vamos a tener que cambiar los guantes cuando estemos colocando la malla también. Bien. Bien. Muy bien, ¿podemos conseguir algo de riego? No, está bien. Bien, continuando con un conteo rápido. Les dimos ese azul, les dimos esa toalla azul que estaba adentro. No me acuerdo. Creo que no lo vi cuando estábamos haciendo el... No lo vi cuando estábamos defecando. ¿Puedes consultar con ellos para asegurarte? ¿Pueden decirnos cuándo están contados y todo? Muy bien, supongo que tengo que cambiar de lugar contigo. Así que, de nuevo, esto es como mostrar la visión crítica de la TAR o liberación del transverso del abdomen. Este es el músculo transverso del abdomen. Fibras desnudas. Este es el borde de corte aquí. Se pueden ver los haces neurovasculares. Los conservamos aquí, aquí. Esa es la línea semilunar. Este es el saco visceral. Está todo cerrado. Puedes ver que se remonta a mucho tiempo atrás. Seguro que esto es todo... Me gustaría confirmar que tenemos la toalla azul, está por aquí... Muy bien, genial. Gracias. Muy bien, ¿podemos conseguir una regla primero? Sí.

CAPÍTULO 10

Así que ahora tenemos que medir este espacio retromuscular. Averigua qué tan grande es la malla que podemos poner. Así que comencemos con la longitud. ¿Vamos a cortarlo? En realidad no lo hacemos, no creo que vayamos a tener que cortarlo. Oh, está bien. Son 30. Así que son 30 cuerpos y luego 15 aquí. Y unos 15 aquí, así que son 30. Así que tomaremos esa malla de 30 por 30 y ¿podemos cambiar nuestros guantes? Sí. ¿Y tienes una toalla azul? Sí. Muy bien, nos llevaremos la malla. Así que vamos a ponerlo como una configuración completa. Solo voy a empujarlo un poco de mi lado. Muy bien, también podemos conseguir el Tisseel, y también necesitamos el pulverizador de CO2. Sí. Pueden ver que está más o menos ahí. Va muy arriba aquí. Hasta casi llegar a Cooper. Y de este lado... Un poco doblado. ¿Puedo conseguir tijeras por un segundo? Puse eso, sí, quiero decir, y luego necesitaremos a ese gran Rich. Sí, la cosa roja permanece abierta al aire. Está bien, toma el otro. Muy bien, sí.

CAPÍTULO 11

¿Puedo conseguir el Bovie por un segundo? Sí. Así que defino esto un poco mejor. Muy bien, me quedo con ese 0 V-Loc. Vamos a cerrar la vaina anterior. Demasiada tensión. Muy bien, tomaré uno más. Demasiados entrenamientos tonales. ¿Conseguir uno más? Sí. Voy a volver. Está bien, toma esto, tomaré otro. Debería cerrar esto por separado. Una vez más. Probablemente debería cerrar este pequeño agujero separado en la fascia, es interesante que la tensión, se puede sentir cuando se está abriendo, pero aún así se rompe la sutura, pero no tanto robótica. Lo siento porque no hago mucho abierto, así que... Voy a necesitar uno más de esos 0 tipos. Y luego, ¿puedes conseguirme un 0 Ethibond también? Cero. Y luego, si podemos hacerle saber al Dr. Bean, vamos a estar listos para él en unos 10 minutos, tal vez. Bien. Estas suturas de púas hacen que sea eficiente cerrarlo, pero debe asegurarse de bloquearlo y retroceder para que no se deshaga. Y esto es 180 días absorbibles. Así que es como el PDS, similar a cualquier cosa en la que se cierre una laparotomía. Me quedo con ese Ethibond. Y ustedes pueden hacerle saber al Dr. Bean que estamos listos si quiere regresar. ¿Podemos tener algo de riego? Muy bien. Así que eso se ve bastante bien, ese es el cierre. No sé si quiere plicar eso más, pero... Muy bien, buen trabajo. Él va a hacer esto, probablemente...

CAPÍTULO 12

Como vieron en el caso, una de las cosas que hicimos y que yo no anticipé mucho es que el paciente tenía, ya sabe, algunas adherencias adicionales que no esperábamos. Aunque, ya sabes, la mayoría de las veces, si alguien se somete a una cirugía abierta, es de esperar que tenga muchas adherencias. Así que hacemos todo lo posible lo mejor que podemos para eliminar todas estas adherencias, incluso las adherencias entre bucles. Porque estos pacientes, si desarrollan una obstrucción intestinal de algún tipo, entonces se vuelve difícil volver y hacer más procedimientos para ellos. Especialmente, incluso si lo haces por laparoscopia o robótica, vas a tener que pasar por la malla que cubre toda la pared abdominal. Por lo tanto, es más fácil intentar eliminar todas las adherencias lo mejor que puedas. Y el caso en general salió muy bien. Creo que, ya sabes, una vez, ya sabes, nuestro cirujano plástico hizo toda la disección inicial, entramos en el abdomen de manera segura. Hicimos una especie de disección retromuscular como discutimos. Un punto de decisión que no estaba seguro antes de la cirugía era si íbamos a necesitar hacer una separación unilateral o bilateral de los componentes. Después de soltar el lado izquierdo, diseccioné el espacio retromuscular en el lado derecho y medí la cantidad de tensión que hay, y no hay mucha tensión. Así que decidimos no hacer una separación de componentes en el lado derecho, que para el paciente es mejor porque realmente no quieres soltar ambos lados si no es necesario. Si tiene un cierre que no está bajo tensión, tiene una superposición de malla adecuada, que es de cinco centímetros a cada lado del defecto. Realmente no es necesario hacer una disección extensa en ambos lados. Así que esa es una decisión intraoperatoria que tomamos y que no sabíamos antes de la cirugía, qué camino íbamos a tomar. Una cosa importante que también quería señalar es que, al no conocer la anatomía de estos procedimientos, puede ser muy complicado y peligroso. Porque a veces, si no sabes los aviones en los que estás, creo que tienes que detenerte y luego volver y evaluar dónde estás y tratar básicamente de reorientarte. Y descubrirán que a veces, durante el caso, hice eso, que ya saben, conozco muy bien la anatomía. He hecho este procedimiento muchas veces, pero siempre es bueno detenerse y mostrarse, mostrarle a su asistente dónde está, hacer algunos controles y equilibrios más, asegurarse porque estos son casos largos, así que debe asegurarse de reorientarse donde está porque es muy fácil perderse en estos espacios porque recuerde que está haciendo esta operación entre planos musculares. Así que no es una anatomía muy, ya sabes, natural a la que todos estamos acostumbrados. Y también hay muchos, de nuevo, hay muchos cursos que hacer para estos. Si piensas en hacer estos procedimientos, tienes que conocer muy bien la anatomía. Tienes que hacer estos cursos que te familiarizan con la anatomía y la técnica de la operación. Se hace de una manera muy similar, ya sea mínimamente invasivo o abierto, es solo que tienes diferentes instrumentos. Así que tienes que entrenarte en cómo usar diferentes instrumentos para diferentes técnicas. Una última cosa de la que quería hablar es que, ya sabes, muchos de estos pacientes que vendrán a vernos, tendrán otros problemas médicos que necesitan optimizar antes de la cirugía. Por lo tanto, no querrás saltar y hacer una operación tan grande para alguien que no está optimizado porque eso afectará su resultado. Entonces, digamos que un paciente llega con una hernia grande, tiene sobrepeso, es diabético, es fumador, no desea operar a este paciente de inmediato. Básicamente, lo que quieres es optimizarlos. Quieres que dejen de fumar, quieres que controlen su diabetes, que controlen su A1C lo mejor que puedas. Si tienen sobrepeso, lo ideal es que su IMC esté por debajo de un cierto número para que el riesgo de recurrencia sea menor. Por lo tanto, estas son consideraciones importantes para pensar en la cirugía. Creo que los puntos clave para que esta operación sea exitosa es conocer muy bien la anatomía, entrenar cómo hacer bien esta operación porque es un procedimiento grande, grande. Estás reconstruyendo toda la pared abdominal y si no lo haces bien la primera vez, básicamente el paciente no tiene muchas opciones después. Optimizar al paciente tanto como sea posible médicamente. Y luego también, ya sabes, sé liberal con los estudios de imágenes y con las tomografías computarizadas y ten un plan operativo de antemano para que sepas en qué te estás metiendo exactamente.