अस्थिर निशान के छांटने के साथ जाल और एकतरफा पश्च घटक पृथक्करण के साथ खुली चीरा हर्निया मरम्मत

अध्याय 1

मेरा नाम हनी टकला है। मैं डोवर, न्यू हैम्पशायर में मास जनरल ब्रिघम वेंटवर्थ-डगलस अस्पताल में एक सामान्य और बेरिएट्रिक सर्जन हूं। मैं एक जनरल और बेरिएट्रिक सर्जन हूँ। मैं बेरिएट्रिक सर्जरी और फोरगट सर्जरी के अलावा बहुत सारे जटिल हर्निया की मरम्मत और पेट की दीवार पुनर्निर्माण भी करता हूं। तो आज हमारे पास जो मामला है वह वास्तव में एक बहुत ही दिलचस्प मामला है। तो यह एक 51 वर्षीय सज्जन है जिसने कई साल पहले गैस्ट्रिक बाईपास किया था और उसी से कुछ मुद्दों को विकसित किया था। यह सब एक बाहरी अस्पताल में किया गया था, लेकिन एक आंतरिक हर्निया था जिसका गला घोंट दिया गया था, इसलिए उसे इसके लिए लैपरोटॉमी करवाना पड़ा। इसलिए उसके पास एक बड़ा मिडलाइन चीरा था और उन्हें अपनी छोटी आंत के हिस्से को काटना पड़ा और एनास्टोमोसिस किया। यह सब कहीं और किया गया था। और वह इस सब से उबर गया और बाद में अपने मिडलाइन चीरा के माध्यम से एक हर्निया विकसित किया जो वास्तव में एक जैविक जाल के साथ पहले मरम्मत की गई थी। इसलिए उन्होंने एक तरह से पुनरावृत्ति विकसित की। इसलिए मैंने उसे लगभग चार या पांच महीने पहले देखा और हमने इसके बारे में थोड़ी बात की। वह अपने वजन घटाने से भी था, उसके पास कुछ था, आप जानते हैं, अतिरिक्त त्वचा और मिडलाइन में निशान एक सफेद निशान था। इसलिए मैंने उसे हमारे प्लास्टिक सर्जन डॉ बीन से बात की। इसलिए हमने दो तरह से इससे निपटने का फैसला किया। एक मिडलाइन निशान या सफेद निशान और कुछ अतिरिक्त त्वचा को बाहर निकालना है और हर्निया की मरम्मत भी करना है। अधिकांश भाग के लिए, मैं इन मरम्मत को न्यूनतम इनवेसिव प्रावरणी में करता हूं, आमतौर पर रोबोट रूप से। लेकिन इस रोगी के लिए, हमने एक खुला दृष्टिकोण चुना क्योंकि हम निशान संशोधन करने जा रहे थे और अतिरिक्त त्वचा को उत्पाद शुल्क देते थे, इसलिए यह मूल रूप से एक ही चीरा का उपयोग करने और ऐसा करने के लिए समझ में आया। अब इन जटिल हर्निया के लिए एक महत्वपूर्ण बात बताई जानी चाहिए। तो पीछे के घटक पृथक्करण को पहली बार 2012 में यूरी नोवित्स्की द्वारा वर्णित किया गया था, और मुझे लगता है कि यह तकनीक सर्जनों के लिए आयुध में बहुत महत्वपूर्ण है जो जटिल हर्निया की मरम्मत करते हैं क्योंकि यह आपको तनाव के बिना बड़े दोषों को बंद करने और रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में जाल सेट करने में सक्षम होने की अनुमति देता है, जो एक अच्छी तरह से संवहनी स्थान है। तो यह बेहतर जाल एकीकरण, वगैरह के लिए अनुमति देता है। तो इस रोगी के लिए, आमतौर पर इन सभी वेंट्रल हर्निया रोगियों के लिए, विशेष रूप से जटिल लोगों को हमेशा आकलन और मापने के लिए एक प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन मिलता है, आप जानते हैं, दोष का आकार और मूल रूप से हम शारीरिक रूप से क्या निपटने जा रहे हैं। इसलिए जब मैंने पहली बार उसका कैट स्कैन देखा और आमतौर पर हमने दोष के आकार को मापा और यह लगभग साढ़े नौ सेंटीमीटर था। तो एक रसद दृष्टिकोण से, आमतौर पर दोष या हर्निया दोष जो आप जानते हैं कि पांच से सात सेंटीमीटर से ऊपर हैं, ज्यादातर समय आप नहीं कर सकते हैं, आप जानते हैं, मुख्य रूप से पांच सेंटीमीटर तक, आप संभावित रूप से उन्हें मुख्य रूप से बंद कर सकते हैं, लेकिन जब यह पांच सेंटीमीटर से ऊपर जाना शुरू हो जाता है, तो आपको पहले पीछे के घटक पृथक्करण या वास्तव में रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत का उपयोग करने के बारे में सोचना शुरू करना होगा। और फिर एक बार जब दोष का आकार 10, 12 सेंटीमीटर से अधिक हो जाता है, तो वह तब होता है जब आप एक तरफ या एकतरफा घटक पृथक्करण करने के बारे में सोचते हैं। जब यह 12 सेंटीमीटर से ऊपर होता है, तो सबसे अधिक संभावना है कि आपको द्विपक्षीय घटक पृथक्करण की आवश्यकता होगी। एक बात यह भी महत्वपूर्ण है कि जब आप इन कैट स्कैन को देख रहे हों, तो आप जानते हैं, यह अनुमान लगाने की कोशिश करें कि आपको घटक पृथक्करण की आवश्यकता है या नहीं। और एक अच्छा नियम, कार्बोनेल नियम नामक एक नियम है जहां यदि आप दोष के आकार को मापते हैं और दोष का आकार एक तरफ रेट्रोमस्क्युलर स्पेस के आकार के बराबर या उससे अधिक के बराबर या उससे अधिक मापता है, तो सबसे अधिक संभावना है, आपको एक घटक पृथक्करण की आवश्यकता होगी। अब इस रोगी को 9.5 सेंटीमीटर आकार का दोष था और उसकी रेक्टस मांसपेशी का प्रत्येक पक्ष लगभग आठ सेंटीमीटर था। तो वह एक ऐसे बिंदु पर है जहां आपको लगता है कि सबसे अधिक संभावना है कि उसे एक घटक पृथक्करण की आवश्यकता होगी। इसलिए सर्जरी की योजना बनाना महत्वपूर्ण है। इसलिए जब मैंने रोगी से बात की, तो आप जानते हैं, मुझे सीटी स्कैन को देखने के बाद एहसास हुआ कि उसे कम से कम एक तरफ जारी अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी के कम से कम एक तरफ की आवश्यकता होगी, यदि दोनों नहीं, सिर्फ इसलिए कि उसका दोष आकार साढ़े नौ सेंटीमीटर है और उसकी प्रत्येक रेक्टस मांसपेशी शायद आठ या उससे कम है। इसलिए दोष का आकार बड़ा है और हम वास्तव में जितना संभव हो सके तनाव से बचना चाहते हैं। तो इस अलगाव का पहला कदम वास्तव में आसंजनों का पूरा लसीका करना है। तो आपको मूल रूप से पिछली सर्जरी से सभी आसंजनों या निशान ऊतक को नीचे ले जाने की आवश्यकता है। कारण यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि छोटी आंत या बड़ी आंत पेट की गुहा के दोनों ओर पेरिनेम से चिपक जाती है, तो यह वास्तव में पेरिटोनियम, या पीछे के घटकों को स्लाइड करने की क्षमता को कम कर देगा। तो आमतौर पर पहला कदम पेट में सुरक्षित रूप से जाना है, चाहे वह हो, आप जानते हैं, न्यूनतम इनवेसिव या खुला। दूसरा कदम उन सभी आसंजनों को नीचे ले जाना है जिन्हें आप देख सकते हैं या सुरक्षित रूप से नीचे ले जा सकते हैं, चाहे वह खुला हो या न्यूनतम इनवेसिव हो। यह चरण संख्या दो है। अब चरण संख्या तीन, एक बार यह सब हो जाने के बाद और आपने यह सुनिश्चित कर लिया है कि आप जानते हैं, आंत्र ठीक दिखता है और किसी भी प्रकार का कोई रक्तस्राव नहीं होता है, फिर आप मूल रूप से प्रत्येक तरफ रेट्रोमस्क्युलर स्पेस को विच्छेदित करना शुरू करते हैं। तो ऐसा करने का तरीका यह है कि आपको मिडलाइन से कुछ मिलीमीटर दूर पीछे के म्यान को खोलना होगा क्योंकि आप अपने आप को मिडलाइन में बंद करने के लिए कम से कम पांच या छह मिलीमीटर लाइनिया अल्बा देना चाहते हैं। और फिर चाल पीछे म्यान को खोलने की कोशिश करना है और यह उत्तर और दक्षिण में जाता है, इसलिए सेफलाड और कॉडड, जब तक आप पूरे पीछे के रेक्टस म्यान को नहीं खोलते हैं और फिर आप रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन शुरू करते हैं। तो रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन आसानी से या तो कुंद या इलेक्ट्रोकॉटरी या दोनों के संयोजन के साथ किया जाता है। और जहां आप रेट्रोमस्कुलर स्पेस में पहुंचना चाहते हैं, वह वास्तव में सेमीलुनर लाइन है। और सेमीलुनर लाइन तक पहुंचने के लिए कुछ लैंडमार्क हैं क्योंकि सेमिलुनर लाइन पेट की दीवार की स्थिर रेखाओं में से एक है। तो आप इसके माध्यम से कटौती नहीं करना चाहते हैं। आप वास्तव में इन रेखाओं को संरक्षित करना चाहते हैं, लिनिया अल्बा, जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, और सेमिलुनर लाइन भी। तो एक अच्छा मील का पत्थर वास्तव में न्यूरोवास्कुलर बंडल है। तो न्यूरोवास्कुलर बंडल आंतरिक तिरछी और अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच बाहर आते हैं और वे रेक्टस मांसपेशी में प्रवेश करते हैं। तो ये वास्तव में बाहर आएंगे जहां सेमिलुनर लाइन है। इसलिए जब आप इन न्यूरोवास्कुलर बंडलों तक पहुंच गए हैं, तो यह वहां रुकने के लिए एक अच्छा मील का पत्थर है क्योंकि शायद यही वह जगह है जहां आपकी सेमिलुनर लाइन है। तो आप उस पर पार्श्व नहीं जाना चाहते हैं। हम दोनों तरफ ऐसा करते हैं। और इसके साथ काम करने के बाद, आप तनाव का आकलन करते हैं और इसे हम राइव्स-स्टॉपा दृष्टिकोण, या घटक पृथक्करण के बिना रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत कहते हैं। अब अगर अभी भी बहुत अधिक तनाव है या दोष बड़ा है, तो वह तब होता है जब आपको एक घटक पृथक्करण करने की आवश्यकता होती है, चाहे वह एक तरफ हो या दोनों तरफ। जब आप इन घटकों को अलग करना शुरू करते हैं, तो शरीर रचना विज्ञान के साथ खुद को परिचित करना बहुत महत्वपूर्ण है। तो वहाँ बहुत सारे पाठ्यक्रम हैं जो इस बारे में बात करते हैं, लेकिन मूल रूप से जब आप घटक पृथक्करण शुरू करते हैं, तो ऐसा करने के दो तरीके होते हैं और घटक पृथक्करण में जिसे हम विभाजित कर रहे हैं वह वास्तव में ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी है और जो आपको करने की अनुमति देता है वह यह है कि यह आपको पेट की दीवार के पीछे के तत्वों को औसत दर्जे का स्लाइड करने की अनुमति देता है और यह पूर्वकाल तत्वों को कुछ रिलीज भी देता है पेट की दीवार ताकि आप अंत में मिडलाइन को बंद कर सकें। तो आमतौर पर आप अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस रिलीज या बॉटम-अप दृष्टिकोण के लिए या तो टॉप-डाउन दृष्टिकोण शुरू कर सकते हैं। मैं टॉप-डाउन दृष्टिकोण पसंद करता हूं क्योंकि अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी ऊपरी पेट में पहचानना आसान है, इसलिए आप मांसपेशी फाइबर के माध्यम से काट रहे हैं ताकि इसे देखना और पहचानना आसान हो। इसलिए जो लोग इस ऑपरेशन को करना शुरू कर रहे हैं, उनके लिए टॉप-डाउन दृष्टिकोण से शुरू करने की कोशिश करना बेहतर है और इस तरह यूरी इस ऑपरेशन को ऊपर से नीचे शुरू करने का वर्णन करते हैं। तो मूल रूप से जब आप ऐसा कर रहे होते हैं, तो आपको पहले आंतरिक तिरछे के पीछे के लामेला को विभाजित करना होगा और फिर आप अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस के मांसपेशी फाइबर को देखना शुरू कर देंगे। और फिर आमतौर पर हम तंतुओं को परिभाषित करने और उन्हें इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ काटने के लिए एक समकोण का उपयोग करते हैं। और आप पेरिटोनियम के शीर्ष पर प्रावरणी ट्रांसवर्सालिस की एक परत को संरक्षित करने के लिए जितना हो सके उतना अच्छा प्रयास करना चाहते हैं, विशेष रूप से ऊपरी पेट में क्योंकि पेरिटोनियम और ऊपरी पेट वास्तव में बहुत पतला है। तो आप इसके लिए थोड़ा और पदार्थ रखना चाहेंगे क्योंकि यह आपके जाल को कवर करने वाला है। तो हम आमतौर पर क्या करते हैं कि हम पर्टीनियम के शीर्ष पर प्रावरणी ट्रांसवर्सालिस का थोड़ा सा आरक्षित करने की कोशिश करेंगे, खासकर ऊपरी पेट में। एक बार जब आप पेट के निचले हिस्से में आंतरिक तिरछे के पीछे के लामेला में अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी को विभाजित कर लेते हैं, तो आप पाएंगे कि अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी केवल मांसपेशियों के तंतुओं के बजाय एक एपोन्यूरोटिक भाग बनने लगती है। यह समझना महत्वपूर्ण है क्योंकि जैसे-जैसे आप निचले पेट में नीचे जाते हैं, आप महसूस करेंगे कि अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी पतली हो रही है या अधिक एपोन्यूरोटिक हो रही है और यह बहुत सामान्य है। यह सामान्य शरीर रचना है। और फिर एक बार जब आप ऐसा करते हैं, तो आप मूल रूप से प्रावरणी ट्रांसवर्सालिस और प्रीपेरिटोनियल स्पेस और अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच एक विमान के बीच में आना शुरू करते हैं। और उस विच्छेदन का अधिकांश वास्तव में कुंद रूप से किया जाता है। और आप इस मामले में देखेंगे कि हम उस विच्छेदन का अधिकांश हिस्सा कुंद रूप से कर रहे हैं, यह करना बहुत आसान है और यदि आप सही विमान में आते हैं, तो यह आमतौर पर अवशिष्ट होता है और विच्छेदन उस बिंदु पर बहुत गैर-खूनी होता है जहां आप मूल रूप से कोशिश करते हैं, आप जानते हैं, अलग और यह एक व्यापक आंदोलन है जहां आप विसरा और आंत की थैली पर नीचे धकेलने की कोशिश करते हैं और फिर अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस को धक्का देने का प्रयास करते हैं आप से दूर मांसपेशियों। और यहां दो महत्वपूर्ण बिंदु हैं जब आप ऊपरी पेट और निचले पेट तक पहुंच रहे हैं। ऊपरी पेट, कुछ स्थलचिह्न हैं जिनसे आप सावधान रहना चाहते हैं। एक यह है कि जब आप फाल्सीफॉर्म लिगामेंट में जाते हैं, तो आप इसे अपने क्रॉसओवर के रूप में विपरीत दिशा में उपयोग करने की कोशिश करते हैं जहां आप उस स्थान पर प्रीपेरिटोनियल विमान में विच्छेदन करने का प्रयास करते हैं, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट जोड़ते हैं, ताकि वह आपका दोस्त हो। और यह भी एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है कि आप जानते हैं, जैसा कि आप ऊपरी पेट में प्राप्त करते हैं, आप यह देखने जा रहे हैं कि डायाफ्राम और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के तंतुओं का सम्मिलन ऊपरी पेट में परस्पर जुड़ा हुआ है। यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि आप डायाफ्राम के तंतुओं को विभाजित न करें और आप डायाफ्राम के तंतुओं को पेट की दीवार पर रखें जैसा कि हम मामले में दिखाने जा रहे हैं। और फिर निचले पेट में आप औसत दर्जे का गर्भनाल लिगामेंट के पेरिटोनियम का उपयोग करना चाहते हैं, जब आप उस क्षेत्र में जाल को कवर करने के लिए वंक्षण हर्निया विच्छेदन करते हैं। तो आप उस प्रीपेरिटोनियल प्लेन से संक्रमण करना चाहते हैं जो अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी से प्रीपेरिटोनियल स्पेस और औसत दर्जे का गर्भनाल लिगामेंट तक गहरा है, जो आपको रेट्ज़ियस के स्थान पर सभी तरह से नीचे ले जा सकता है, कूपर के लिगामेंट तक दुम की दिशा में, और सेफलाड दिशा में, वह विच्छेदन आपको डायाफ्राम के केंद्रीय कण्डरा तक सभी तरह से प्राप्त कर सकता है और यह आपको बहुत कुछ देता है अच्छा जाल ओवरलैप सेफेलिक और दुम।

अध्याय 2

मैं अपने स्थानीय ले लेंगे, कृपया। एपी के साथ लिडोकेन। प्रक्रिया 10:50 बजे शुरू होती है। दूसरा। ठीक है, बहुत अच्छा। कृपया, मैं 10 ब्लेड लूँगा। कलम। 10:51 पर चीरा इस तरफ नीचे आओ। बोवी और एक एडसन, कृपया। हां, आप आगे बढ़ सकते हैं और वहां थोड़ा तनाव डाल सकते हैं और हम अंततः इस अन्य त्वचा के किनारे को हटा रहे हैं, इसलिए यह कुछ भी महत्वपूर्ण नहीं है। ठीक है, चलो दूसरी तरफ नीचे आते हैं। हम वहाँ चलें। मैं उस मार्किंग पिन को फिर से देखूंगा। यहां इस दोष के किनारे को चिह्नित करें। ताकि मैं खुद को जागरूक कर सकूं। बोवी। हर्निया की थैली ठीक उसके नीचे। आइए आगे बढ़ें और इन निचले अंगों को यहां खोलें। कृपया, मुझे लाहे थायरॉइड क्लैंप लेने दें। लाहे टेनाकुलम, अगर आपके पास वह नहीं है, तो बस एक ... मैं बस इस निशान को पकड़ने के लिए कुछ चाहता हूं। यह वास्तव में आवश्यक नहीं है। यहां इस हर्निया पर वास्तव में सतही रहें। यहां एक जगह है जो लगभग थैली की तरह दिखती थी। वह थैली है, मुझे लगता है, घुमावदार मेट्ज़, कृपया। जितना मैंने सोचा था उससे कहीं अधिक सतही। वह ठीक है। क्या वह थैली है? हाँ ऐसा है। थैली सभी तरह से त्वचा से चिपक जाती है। डॉकबीन, क्या मैं आपके लिए कोई टांके खोल सकता हूँ? मैं बस थोड़ा सा 3-0 मोनोक्रिल चाहता हूं, मैं बस थैली में उस छोटे से छेद से निपटने जा रहा हूं। कृपया, क्या मुझे 3-0 मोनोक्रिल मिल सकता है? धन्यवाद। ज्यादातर अब इसके ऊपर। यह आपका पहला नमूना है। बस इसे मिडलाइन पेट का निशान, अस्थिर निशान कहते हैं। मैं अब उस मोनोक्रिल और एक डीबेकी को ले जाऊंगा, कृपया। गाँठ पर सही, आपके पास वापस। ठीक है, चलो यहाँ हमारे अंग खोलते हैं और अब प्रावरणी के लिए नीचे उतरते हैं। अपने DeBakeys प्राप्त करें और कृपया इनमें से कुछ को पकड़ें। अब इस फ्लैप को ऊपर उठाना शुरू करें क्योंकि मुझे ये छोटे वेधकर्ता मिलते हैं, आप उन्हें पकड़ लेते हैं। हाँ। यहाँ नीचे हम अज्ञात के लिए ज्ञात हो रहे हैं, इसलिए हम जानते हैं कि यहाँ कोई हर्निया या आंत्र नहीं है। और फिर हम अपने हर्निया पर सही छींकने जा रहे हैं। इसलिए जब हम वहां पहुंचते हैं, तो हम आगे बढ़ सकते हैं और इसे विभाजित कर सकते हैं और बस चीजों को यहां अपने रास्ते से थोड़ा बाहर रखना शुरू कर सकते हैं। और यह इसे आसान बनाता है। चलो डबल शूल त्वचा हुक के एक जोड़े को कृपया है। और मैं मेट्ज़ और डेबेकी को ले जाऊंगा, देखें कि क्या मुझे इस थैली के आसपास की योजना मिल सकती है। ऐसा लगता है कि यह वहीं है। डेबेकी। हमने बस इस तरफ अपनी हर्निया थैली रखी और इसे नीचे ले जाना शुरू कर दिया और एक बार जब हम इसे पहचान लेते हैं, तो हम यहां से वापस आ जाएंगे और प्रावरणी किनारों को बिछाएंगे। उतना अटका नहीं जितना मैंने सोचा था कि यह हो सकता है। एक बार जब हम इस मिडलाइन निशान से बाहर निकलते हैं। तो वहां आप यहां हर्निया की थैली को विकसित होते हुए देख सकते हैं। कृपया, क्या मुझे एलिस क्लैंप मिल सकता है? यह भाग्यशाली है कि एक अच्छा भारी थैली है। उस पर टग कर सकते हैं और उस पर कुछ तनाव प्राप्त कर सकते हैं। आप पर चीर नहीं करता है। हां, उनमें से कुछ बहुत पतले और कागजी हो सकते हैं और वे बस अलग हो जाते हैं लेकिन यह बहुत अच्छा है। हम लगभग एक हर्निया के लिए नीचे कर रहे हैं। मैं इस ऊपरी किनारे को बंद करना चाहता हूं, हालांकि इससे पहले कि हम वहां नीचे खेलें। यदि आप वहीं आना चाहते हैं। यह एकदम सही है। देखो कि एक फेशियल एज वहीं आ रहा है। तो चलिए बस थोड़ा और करते हैं, DeBakey कृपया। मुझे समझ में आ गया। ठीक। एलिस क्लैंप। यह हमारे हर्निया का ऊपरी मार्जिन है। मुझे परेशानी से बाहर रखने के लिए वहीं उस एक को पकड़ो। एक और छोटी हर्निया, छोटी लेकिन यह वहाँ है। आइए आप अपनी त्वचा के हुक को फिर से वहीं रख दें। मैं इस दूसरे छोटे से को वहीं और वहीं के बारे में साफ कर दूंगा। इस छोटे से को यहां भी विच्छेदित करें। DeBakey, कृपया। मैं यहाँ एक पल के लिए बोवी ले जाऊंगा। हर्निया से मार्जिन के बारे में पूछें। घुमावदार मेट्ज़। यहां बड़ा हर्निया। यहाँ ठीक ऊपर एक और छोटा डेढ़ सेंटीमीटर है। देखिए उधर हमारी फेशियल एज है। इसलिए हम इसे कुछ और साफ करना चाहते हैं। आपको यहां एक और चाल दिखाएं। कृपया, क्या मुझे टॉन्सिल क्लैंप मिल सकता है? जब वे इस तरह प्रावरणी में वापस आ जाते हैं, तो बस एक टॉन्सिल पकड़ो और वहीं पहुंचो और इसे प्राप्त करें। ताजा स्पंज, कृपया, बहुत अच्छा। हाँ, आपको लगता है कि एक मिल गया? ओह, यह यहीं उस एक का दूसरा छोर है। बस एक तरह का खींच, वहाँ तुम जाओ, सीधे ऊपर। इसका दूसरा छोर भी। और हम अपने हर्निया से परे हैं। यहां देखें कि क्या खून बह रहा है। वहाँ। कृपया, क्या मुझे और लैप्स मिल सकते हैं? ठीक है, यहाँ अभी भी कुछ बह रहा है। यहां कुछ छिपा हुआ है। यह वहीं है। ठीक है, मुझे एक नम गोद दें, कृपया। आप और मैं पक्षों की अदला-बदली करने जा रहे हैं। मैं यहाँ पर एक ही बात करने के लिए जा रहा हूँ। उस सब पर कुछ नम रखो। हाँ। उस 15 ब्लेड की तरह, पीज़। मैं यहाँ एक अच्छा सा कफ छोड़ दूँगा। और मैं एक एडसन और घुमावदार मेट्ज़ ले जाऊंगा, कृपया, पूरे व्यवसाय को मेरी ओर झुकाएं। जब तक हम पेट बटन को नहीं जुटाते, हम वास्तव में नहीं जानते कि यह व्यवहार्य है या नहीं। यह सब इस हर्निया में बाहर हो सकता है। तो अब हम अपने हर्निया की तरफ वापस आ गए हैं। ठीक है, चलो अब फिर से यहाँ पर अपनी त्वचा हुक स्विच करते हैं। देखें कि यह फिर से एक सामान्य प्रावरणी है, इसलिए हमें इसे यहां जख्म वाले सामान से मुक्त करना होगा। मैं तुम्हें वहीं पकड़ लूंगा और मैं देखूंगा कि क्या मैं यहां एक विमान को समझ सकता हूं। वहीं की तरह लग रहा है। पेट की दीवार विच्छेदित हो गई और हर्निया की पूरी परिधि। मैं कहूंगा कि उसका पेट बटन बेहद संदिग्ध होने जा रहा है क्योंकि संपूर्ण, हम सक्षम हो सकते हैं, वास्तव में लेमे देखते हैं कि क्या मैं इसे थोड़ा और विच्छेदित कर सकता हूं। एडसन, लेकिन यह वास्तव में हर्निया पर फैला हुआ है। आपको एक और एडसन मिलता है जो इसे इस तरह पकड़ता है। वहाँ अभी भी एक डंठल है। हां, एक बार जब डॉ. टकला अपना काम कर लेते हैं, तो हम हमेशा इसे देख सकते हैं। अगर कोई सवाल है, तो हम उस पर स्पाई मशीन का भी इस्तेमाल कर सकते हैं। चलो यहाँ हमारे फ्लैप पर बिछाने के लिए कुछ नम स्पंज हैं। यहाँ पर एक और स्पंज लें, केंडल, और इसे उस सब पर बिछाएं, वहां सिंचाई करें और इस सामान को सूखने से बचाएं। तो एक बड़ा हर्निया, पेट बटन, एक और छोटा हर्निया यहाँ, और ऐसा लगता है कि एक और छोटा सा वहाँ कोशिश कर रहा है। और इसके साथ ही मैं इसे डॉ. टकला के बहुत सक्षम हाथों में छोड़ता हूं।

अध्याय 3

ठीक है, तो आप लोगों ने इस उप-क्यू को विच्छेदित किया और यह हर्निया थैली है, दोष के किनारों को यहां इस तरफ और उस तरफ महसूस कर सकते हैं। तो इसका कारण यह है कि हमने इसके लिए एक रेट्रोमस्क्युलर घटक पृथक्करण की तरह चुना है क्योंकि कार्बोनेल नियम के अनुसार, आप जानते हैं, एक घटक पृथक्करण से बचने के लिए, आपको हर्निया थैली या हर्निया दोष, व्यास होना चाहिए, यह रेट्रोमस्क्युलर स्पेस के आकार के दोगुने से कम होना चाहिए। तो यह हर्निया दोष लगभग साढ़े नौ सेंटीमीटर है, और प्रत्येक तरफ उसका रेट्रोमस्कुलर स्पेस लगभग है, जब मैंने मापा तो मुझे लगता है कि यह लगभग आठ या तो था। तो यह एक तरह से समान है। यही कारण है कि मुझे यकीन नहीं था कि हम आपको पता है कि या तो सिर्फ एक रेट्रोमस्क्युलर, या एक तरफ घटक पृथक्करण, या दोनों पक्षों को करने जा रहे हैं। तो यहीं हम पेट में जाने की कोशिश करने जा रहे हैं, यह पहला कदम है। सभी आसंजनों को lyse करने की कोशिश करें और प्रत्येक तरफ रेट्रोमस्क्युलर स्पेस को विच्छेदित करें। तो यह है कि हम क्या करने जा रहे हैं। लेम्मे यहां आने की कोशिश करते हैं। मैं आमतौर पर पेट के एक कुंवारी क्षेत्र में जाने की कोशिश करता हूं जिसे मैं थैली में नहीं जाना चाहता क्योंकि इसमें आंत्र हो सकता है। यह यहाँ प्रीपेरिटोनियल वसा है। तो कारण यह आसंजनों का एक पूरा lysis करने के लिए महत्वपूर्ण है क्योंकि यह वास्तव में पेट की दीवार के घटकों को थोड़ा बेहतर जुटाने में मदद करता है। यह शायद मोटी पेरिटोनियम है। तो अब हम यहीं की तरह पेट की गुहा में हैं। तो इस तरह से विस्तार करें। हम वहां जाते हैं, मैं वहां कुछ आसंजन देख सकता हूं। तो इस रोगी को पिछले कुछ लैपरोटॉमी थे। उनमें से एक गला घोंटने वाले आंतरिक हर्निया के लिए था। उसके पास गैस्ट्रिक बाईपास का इतिहास था और फिर एक गला घोंटने वाला आंतरिक हर्निया था। इसलिए इसे खुला रखा गया। उन्होंने एक आंत्र लकीर की, इसलिए उसे लैपरोटॉमी करना पड़ा और फिर उसने उससे एक हर्निया भी विकसित किया। इसलिए उसने जाल के साथ पिछले हर्निया की मरम्मत की थी। मैं बस सावधानी से पेट में जाने की कोशिश कर रहा हूं। बस यहां कुछ आंतरिक पेट की दीवार आसंजन। मैं बोवी लूँगा। बस इन आसंजनों को नीचे ले जाना। विमान का पता लगाएं। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? ठीक है, तो बस वहाँ अंदर देखने की तरह, मैं थैली देख सकता हूँ, मैं आंत्र का एक लूप देख सकता हूँ जो वहाँ अटका हुआ है। जैविक जाल के अवशेष भी हैं। मैं बोवी लूँगा। ठीक है, तो यह सब मुफ़्त है। मैं जो काट रहा हूं वह हर्निया थैली और पिछले जैविक जाल है जिसे रखा गया था। क्या जैविक जाल भंग नहीं होता है? आमतौर पर यह करता है लेकिन मेरा मतलब है कि यह पीछे निशान ऊतक की तरह छोड़ देता है। ओह ठीक है। तो बस इतना ही हम देखते हैं, इसलिए अब हमें इसे मांसपेशियों के किनारे तक खोलना होगा। आप देख सकते हैं कि यह आपकी तरफ रेक्टस है। यह मेरी तरफ रेक्टस है। यह दोष का निचला किनारा है। इसलिए हमें इसे खोलना होगा। हमें आर्क्यूएट लाइन के नीचे एक तरफ से दूसरी तरफ क्रॉसओवर करने के लिए प्रीपेरिटोनियल प्लेन प्राप्त करने की आवश्यकता है। और यह आपको अंततः रेट्ज़ियस के स्थान को पसंद करने के लिए ले जाना चाहिए। तो यह वहाँ अच्छा है। तो यह दोष के निचले किनारे की तरह है। तो उसे रहने दो। मुझे लगता है कि हमें उन्हें नीचे ले जाने की जरूरत है। मैं बोवी लूँगा। तो एक थैली में बहुत सारे ओमेंटल आसंजन होते हैं। तो बस उन्हें नीचे ले जाएं। मुझे यहां एक बड़ा जहाज दिखाई देता है इसलिए मैं बस सतर्क रहने जा रहा हूं। मैं थैली को जितना हो सके संरक्षित करने की कोशिश करता हूं क्योंकि कभी-कभी यह मेष कवरेज के साथ आपकी मदद कर सकता है यदि आपके पास पर्याप्त पीछे की म्यान नहीं है। ऐसा लगता है कि हमारे पास यहां पर्याप्त पीछे म्यान होगा, लेकिन फिर भी, कुछ थैली को संरक्षित करना हमेशा अच्छा होता है। मेरा मतलब है कि इन घटक पृथक्करण प्रक्रिया का एक बड़ा हिस्सा आसंजनों का लसीका है। यदि आसंजनों के लसीका में बहुत अधिक समय नहीं लगता है, तो सर्जरी में आमतौर पर बहुत अधिक समय नहीं लगता है। तो अब ऐसा लगता है कि हमने अधिकांश आसंजनों को हटा दिया है। कृपया, क्या मुझे मेटज़ मिल सकता है? आप जानते हैं कि जब ये रोगी आंत्र रुकावट के लिए वापस आते हैं, उदाहरण के लिए, आंत्र रुकावट का कारण जानना महत्वपूर्ण है। क्या यह वास्तव में हर्निया है या यह इंट्रा-पेट के आसंजन हैं? तो यह उसके जेजे की तरह दिखता है, कुछ इंटरलूप आसंजन, हमेशा इन आसंजनों को नीचे ले जाने के साथ, कर्षण, काउंटर कर्षण करना हमेशा महत्वपूर्ण होता है और ताकि आप जान सकें कि उच्चतम तनाव कहां है। ताकि यह वह जगह है जहां आपको कटौती करने की आवश्यकता है। तो यह यहाँ की तरह दिखता है। तो यह जेजे है, यह एक तरह से पतला है। जेजे आमतौर पर समय के साथ फैलता है। एक सेकंड के लिए बोवी प्राप्त करें। वहां अधिक गति है। रोलिंग है, यहीं। तो यह लुढ़क रहा है। यह इस तरह से है। बहुत सारे इंटरलूप आसंजन। शायद इसे पकड़ो। वास्तव में यह रेट्रो-रॉक्स स्पेस है, एक पीटरसन का स्थान है, इसलिए उन्होंने इसे बंद कर दिया ताकि हम इसे फिर से खोलना न चाहें। इस एनास्टोमोसिस में जाता है। तो यह जेजे होना चाहिए। ठीक है, इसे पकड़ो, ठीक है, तो यहाँ मुझे क्या लगता है। तो यह रॉक्स अंग है, इस तरह से जाता है, इस तरह से, और फिर उन्होंने पहले एक छोटा आंत्र लकीर किया था। तो मुझे लगता है कि यही वह जगह है। यही बीपी अंग उस एनास्टोमोसिस में जाता है और फिर चलता रहता है, जाता है, जाता है, इस पर जाता है, जो यह जेजे है और यह आम चैनल है। यह यहीं है। ठीक है, तो बस कुछ और आसंजन नीचे ले जाने के लिए। कम से कम हम जानते हैं कि शरीर रचना कैसी दिखती है। और क्या आप लोग हमें कुछ सेप्राफिल्म भी दिला सकते हैं? शायद अगर हम चार चादरें या ऐसा कुछ प्राप्त कर सकते हैं। सेप्राफिल्म की चार शीट। सेप्राफिल्म की चार शीट, ठीक है। हाँ। हम आम चैनल पर कुछ और आसंजनों को टुकड़ा कर रहे हैं। उम्मीद है कि हम इसे पूरा करने के बाद हम इस भाग के साथ काम करेंगे। और आसंजनों के लसीका के लिए, सबसे आसान काम कर्षण, काउंटर कर्षण, तेज विच्छेदन करना है, सही विमान में, यह अपेक्षाकृत एवास्कुलर होना चाहिए। यह वहां टर्मिनल इलियम में जाता है, यह एक सीकुम है। मुझे लगता है कि पाश बस यहाँ अटक गया। बोवी प्राप्त करें। इसलिए मुझे लगता है कि हमने सभी आसंजनों को हटा दिया। मैं सिर्फ ओमेंटम को खत्म करने जा रहा हूं।

अध्याय 4

ठीक है, तो अब हम रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन शुरू करने जा रहे हैं। तो मैं अपनी तरफ से शुरू करूंगा। आप देख सकते हैं कि यह दूसरी तरफ रेक्टस का किनारा है। और यह मेरी तरफ रेक्टस का किनारा है। तो यह एक तरह से, यह हर्निया दोष है। और यहाँ ऊपर, यह मिथ्यारूप है। ठीक है, इसलिए, इसलिए हम हर्निया थैली को थोड़ा संरक्षित करने की कोशिश करने जा रहे हैं। इसलिए मैं यहां आने की कोशिश करूंगा। मैं एक बोवी लूँगा। हर्निया थैली और पीछे के रेक्टस म्यान के बीच में जाओ, उन्हें बस जरूरत पड़ने पर इसे रखने के लिए कनेक्ट करें। ठीक है, इसे उतार सकते हैं। इसे उतारो? हाँ। ठीक है, तो मैं रेक्टस मांसपेशी खोजने की कोशिश करने जा रहा हूं। आप वहां संकुचन देख सकते हैं। तो मैं पीछे के रेक्टस म्यान को खोलने के लिए किनारे से थोड़ा सा छोड़ दूंगा और देखूंगा कि वहां रेक्टस मांसपेशी है। बस इस हर्निया थैली का उपयोग करने का प्रयास करें और बस इसे इस क्षेत्र से डिस्कनेक्ट करें। ठीक है, मैं एक तस्वीर ले लेंगे। तो यह पीछे का रेक्टस म्यान है। यह रेक्टस मांसपेशी है, मैं एक मूंगफली लूँगा। क्या मुझे मूंगफली का एक पैकेट मिल सकता है? तो जब आप अपना ईटीईपी करते हैं तो आप इसके बीच में होते हैं? जी हाँ। यह एक छोटी सी जगह है। यह है, हुह? इसलिए यह आसान नहीं है। मैं रेक्टस मांसपेशी धक्का करने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ. और बाहर। मैं बस थोड़ा धक्का देने जा रहा हूं। देखें कि वहां रेक्टस मांसपेशी है। क्या मुझे एलिस मिल सकता है? मैं सिर्फ इस तरफ केंडल खींच रहा हूं, अगर आप बोवी लेना चाहते हैं और बस... मैं सिर्फ चीरा की पूरी लंबाई के साथ पीछे म्यान खोल रहा हूँ. मुझे लगता है कि हम यहाँ एक preperitoneal विमान प्राप्त कर सकते हैं। क्या आप चाहते हैं कि मुझे कोई पीडीएस या प्रोलीन मिले? हाँ, इसलिए हमें 2-0 V-Loc और 0 अवशोषक V-Loc जैसे कुछ की आवश्यकता होगी। ठीक। यह हर्निया थैली है। मुझे इससे छुटकारा मिल गया क्योंकि यह मेरे रास्ते में है। मैं इसे संरक्षित करने में सक्षम नहीं था, जो ठीक है, मुझे लगता है, अगर हम अपना द्विपक्षीय टीएआर करते हैं तो यह ठीक होना चाहिए। तो मैं बस इसके साथ चलता रहूंगा। यदि आप बोवी लेना चाहते हैं ... बस वहाँ के साथ पीछे की म्यान खोलना। जैसे-जैसे हम इस ऊपरी हिस्से तक पहुँचते हैं और निचले हिस्से तक भी पहुँचते हैं, मैं आपको दिखाऊँगी। लेकिन यह ऊपरी हिस्सा हम फाल्सीफॉर्म लिगामेंट तक पहुंच रहे हैं। तो यह वह जगह है जहां हमें दूसरी तरफ क्रॉसओवर करने की आवश्यकता है। मैं बस थोड़ा और उत्तर की ओर जाऊंगा जब तक कि बहुत कम पीछे म्यान न बचे। तो यह मिथ्यारूप है। मैं बस प्रीपेरिटोनियल प्लेन में अपनी तरफ से पार करने जा रहा हूं। ठीक है, मैं वह मूंगफली लूँगा। तो यह यहाँ प्रीपेरिटोनियल है। यह यहाँ अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस है, इसलिए मैं बस जा रहा हूँ ... इसमें से रेक्टस को हटा दें। ठीक है, आप देख सकते हैं कि यह अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी है। यह पीछे का रेक्टस म्यान है। मैं एक और एलिस लूँगा। तो अब हम चीरा चारों ओर सभी तरह रेक्टस मांसपेशी बंद पीछे रेक्टस म्यान काटना की जरूरत है. चीरे के साथ मेरा मतलब है, इसलिए विच्छेदन का पार्श्व अंत न्यूरोवास्कुलर बंडल होना चाहिए क्योंकि यही वह जगह है जहां - या सेमिलुनारिस है - हम इसे घायल नहीं करना चाहते हैं। यहां अटक गया। मुझे नहीं पता कि यह पोर्ट साइट है। तो फिर न्यूरोवास्कुलर बंडल यहाँ। मैं बस रेक्टस को थोड़ा दूर कर रहा हूं, इसे इस तरह के आंदोलन को स्वीप कर रहा हूं, आप देख सकते हैं कि यह एक बंडल है। इसे संरक्षित करने का प्रयास करें। तो इस तरफ या नीचे के हिस्से पर एक ही बात है कि हमें प्रीपेरिटोनियल स्पेस में दूसरी तरफ पार करना होगा। तो हम भी ऐसा ही करेंगे। तो यह वहाँ पेरिटोनियम है। मैं बोवी को ले जाऊंगा। यह विमान का एक हिस्सा है जिसे हमने जल्दी विच्छेदित किया था। मुझे अधिजठर के साथ थोड़ा सावधान रहना होगा। आपके पास सेना-नौसेना है? ठीक है, तो बस यह करने जा रहा है। तो यह हमें Retzius के अंतरिक्ष में हो रही है. आप देख सकते हैं कि वहां रेक्टस मांसपेशी है। बस इसे धीरे से दूर धकेलना। क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? यह बहुत अच्छा है। मैं एक सेकंड के लिए बोवी ले जाऊंगा। मुझे लगता है कि वहां न्यूरोमस्कुलर बंडल हैं। ठीक है, तो शायद यहाँ। यहां एक बंडल। ठीक। चलो उस एक को छोड़ देते हैं। ठीक। हाँ, अब आप तैयार हैं? तो अब, इस पर टीए को विभाजित करना शुरू करने की आवश्यकता है। मैं बोवी लूँगा। हाँ, तो यह टीए है जहां हमें मूल रूप से न्यूरोवास्कुलर बंडल के लिए औसत दर्जे का होना चाहिए। तो, यहाँ, यहाँ, इनसे दूर क्योंकि अर्धचंद्र रेखा यहीं है। ठीक। तो और फिर हम पीछे म्यान के कटे हुए किनारे को मिडलाइन तक थोड़ा सा घुमाने जा रहे हैं। तो इस तरह। अब यह मिडलाइन की ओर घटता है। हाँ। यह रोबोट की तरह है। मैं इसे चिह्नित करने की तरह हूं। मैं बस इसके पीछे अपनी उंगली रखने जा रहा हूं और फिर इसे थोड़ा सा खींच रहा हूं, न्यूरोवास्कुलर बंडलों में औसत दर्जे का जा रहा हूं। बस इसे चिह्नित करना जहां मैं विभाजित होने जा रहा हूं। ठीक। ठीक है, मैं एक समकोण मिल सकता है? ठीक है तो हम ऊपर से नीचे शुरू करने जा रहे हैं। ठीक है इस तरह, इसलिए यदि आप मुझसे बोवी लेना चाहते हैं। यह अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी है जिसे हम विभाजित कर रहे हैं। ऊपर से नीचे जाना हमेशा आसान होता है क्योंकि ऊपरी पेट में अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस बहुत अच्छी तरह से परिभाषित होता है। तो यह आपको सही विमान में ले जाता है। आप देख सकते हैं कि यह ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। ठीक। तो ऊपरी हिस्से में डायाफ्राम से सावधान रहना महत्वपूर्ण है क्योंकि डायाफ्रामिक फाइबर यहां संलग्न होते हैं, मैं आपको एक मिनट में दिखाऊंगा, लेकिन जो मैं दूर धकेल रहा हूं वह डायाफ्राम के फाइबर हैं। हाँ, मैं इसका ध्यान रखूँगा, आप उतार सकते हैं। ताकि आप अधिक हर्निया का कारण न बनें। अपने दिन का अच्छा आराम करें। ठीक है, चलो वापस आते हैं। देखें कि ये फाइबर डायाफ्रामिक फाइबर हैं। तो आप विच्छेदन के फर्श पर किसी भी मांसपेशी फाइबर नहीं चाहते हैं। यह हमेशा छत पर होना चाहिए। और आपने किस तरह का हर्निया किया? ठीक है, तो यह एक डायाफ्रामिक हर्निया है। मैं सही कोण ले लेंगे। आप यहां पीछे मेरी उंगली देख सकते हैं। बस तब तक नीचे जाते रहेंगे जब तक हम मूल रूप से धनुषाकार रेखा तक नहीं पहुंच जाते। क्या मुझे एक और लैप पैड मिल सकता है? ठीक है, मैं एक कोचर लूँगा। और निचले पेट में कुछ पेरिटोनियम होता है, इसलिए यह आसान होता है - क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? तो अब मैं यहाँ preperitoneal विमान में पाने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ और पीछे म्यान में एक छेद का कारण बना. इसलिए मुझे इसे बाद में ठीक करना होगा। और फिर मुझे एक तस्वीर मिल सकती है। बोवी प्राप्त करें। तो चलिए खोजने की कोशिश करते हैं, तो यह यहीं धनुषाकार रेखा है। इसे देखें? वह मेहराब। इसलिए हमें वहां जाने की जरूरत है। तो यहीं और कनेक्ट करें। एक मूंगफली लें। क्या आप इसे थोड़ा ऊपर खींच सकते हैं? ठीक। ठीक है, एक सेकंड रुको। वहाँ कमर क्षेत्र में की तरह। ठीक है, तो चलिए इसे एक मिनट के लिए रहने देते हैं क्योंकि हमने वहां छेद किया है और चलो यहाँ वापस चलते हैं और इस तरह से विमान को खोजने की कोशिश करते हैं। उस पर आराम कर सकते हैं। कृपया, क्या मुझे मेटज़ मिल सकता है? मैं प्रीपेरिटोनियल विमान में जाने की कोशिश कर रहा हूं लेकिन पेरिनेम बहुत पतला है इसलिए यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या मुझे कुछ ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी मिल सकती है। ठीक। अब प्रीपेरिटोनियल प्लेन में यह उस कुंद को करने की तरह है, अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी को दूर धकेलता है। मैं मेटज़ लूँगा, प्लीज। ठीक है, तो यह वहाँ एक अच्छा विमान है। बस इसे नीचे से बनाने की कोशिश करने जा रहे हैं। बस विच्छेदन के पीछे एक गुफा बनाने की कोशिश कर रहा है और सिर्फ पेरिटोनियम यहाँ बहुत पतला है। तो फिर, यह विभाजन की रेखा है। मेरे पीछे मेरी उंगली है और मेरे पास पेरिटोनियम है। और फिर केंडल की तरफ अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस। बोवी ले लो। बस जितना हो सके उतना पेरिटोनियम स्वीप करने की कोशिश कर रहा हूं। वह दूसरा छेद। वह यहीं है। ठीक है, क्या मुझे वह सेना-नौसेना मिल सकती है? क्या आपके पास अमीर या कुछ और है? देख सकते हैं क्योंकि मैं अपनी तर्जनी के साथ अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशियों को यहां धकेल रहा हूं। यही कारण है कि रेट्रोपरिटोनियम है कि मैं अपने बाएं हाथ पर है। ये यहां कॉर्ड संरचनाएं हैं। तो एक महसूस करें। इसलिए यदि आप महसूस करते हैं, तो वह एएसआईएस है। यह वहीं है। एएसआईएस। हां, यह रेट्रोपरिटोनियम है। तो मैं वापस जाऊंगा और ऐसा करूंगा। यहां ऊर्जा के साथ थोड़ा सावधान रहें क्योंकि बृहदान्त्र मेरे बाएं हाथ के नीचे की तरह है। तो आप कम ऊर्जा और अधिक कुंद विच्छेदन का उपयोग करना चाहते हैं। बस उस प्रीट्रांसवर्सालिस विमान में हो रही है। इसलिए मेरे पास पेरिटोनियम पर थोड़ा मोटा होने के लिए अधिक पदार्थ है। आप देख सकते हैं कि मैं टीए को दूर धकेल रहा हूं। बस अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस को धक्का देना, ज्यादातर कुंद। बस यहां पीछे एक गुफा बनाने की कोशिश कर रहा है। एक मूंगफली लें। मैं केली लूँगा, मेरा मतलब है सॉरी, समकोण। और क्या आपके पास एक नीला तौलिया है जिसे मैं अंदर रख सकता हूं? इसलिए मैं आमतौर पर विसरा, कोलन की रक्षा के लिए यहां एक नीला तौलिया रखना पसंद करता हूं ताकि जब हम बोवी का उपयोग करें तो यह पीछे हो। तो यह डॉ यूरी नोवित्स्की के सौजन्य से है जिन्होंने इस ऑपरेशन का आविष्कार किया था। चलो अमीरों को अंदर डालते हैं। तो यह टीए को ऊपर धकेल रहा है, अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस और फिर पेरिटोनियम और प्रावरणी ट्रांसवर्सालिस मेरी ओर नीचे हैं। क्षमा करें, पता है कि यह एक गुफा है लेकिन ... उसे वापस लाने की कोशिश कर रहा है। ठीक है, हम बोवी ले लेंगे। हम यहां टीए को विभाजित करना समाप्त करते हैं। इसे पकड़ें। और उस मील के पत्थर को याद रखें जिसके बारे में हम हमेशा बात करते हैं। तो यह रिब पिंजरा है अगर आप यहां महसूस करते हैं। यह कॉस्टल मार्जिन है, है ना? हमेशा एक वसा पैड होता है, जो टीए और डायाफ्राम के तंतुओं के बीच यह पीली चीज है। यह एक अच्छा मील का पत्थर है। यदि आपको आवश्यकता हो तो आप इसे डायाफ्राम के केंद्रीय कण्डरा तक ले जा सकते हैं। तो फिर, यह यहाँ टीए है, बस इसे दूर धकेल रहा है। आप केंडल को देखें, ये सभी डायाफ्राम हैं। मुझे नहीं पता कि क्या आप इसे देख सकते हैं, यह डायाफ्राम है। ठीक। और यह टीए है। और वह उन दोनों के बीच पीला वसा है। क्या मुझे सक्शन मिल सकता है और क्या मुझे यांकाउर टिप मिल सकती है? यह सब डायाफ्राम फाइबर है। कृपया एक डीबेकी प्राप्त करें। मुझे बज़ करें। यदि आपको आवश्यकता हो तो वह विच्छेदन आपको पेसो की मांसपेशियों में वापस ले जाने में सक्षम होना चाहिए, जो वास्तव में इसके लिए आवश्यक नहीं है, लेकिन यहां एक सेकंड में बोनी स्थलों को महसूस कर सकते हैं। बोवी। यह ट्रांसवर्सलिस है, इसलिए मैं सिर्फ प्रीपेरिटोनियल विमान में संक्रमण करने जा रहा हूं। इसे आसान बनाएं, इसलिए ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी, प्रीपेरिटोनियल प्लेन, और इसमें संक्रमण क्योंकि निचले पेट में, मुझे ट्रांसवर्सेलिस की आवश्यकता नहीं है। इससे इसे दूर धकेलना आसान हो जाता है। यहां देखें, रोगी की पीठ तक सभी तरह से। ठीक है, ठीक है, तो एक महसूस करो, केंडल। तो, यह वास्तव में उनकी 12 वीं पसली है। उसकी 12 वीं पसली की नोक। हाँ, और एएसआईएस यहाँ है। तो आप सचमुच उसकी पीठ में हैं। और यह एक अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी है। तो अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस रिलीज का एक अच्छा महत्वपूर्ण दृश्य अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी के नग्न तंतुओं को देखना है, जो यहां है। ठीक। यह टीए मांसपेशी के किनारे काट दिया है. ये यहां न्यूरोवास्कुलर बंडल हैं। हम उन्हें संरक्षित करते हैं। यह एक सेमिलुनर लाइन है। आप देख सकते हैं, और यह सब प्रीपेरिटोनियल वसा है। और आप देख सकते हैं कि यह प्रीपेरिटोनियल, पेरिटोनियम और पोस्टीरियर म्यान प्रकार का कितना मध्यस्थीकरण है। यह विभाजित पश्च शीट है और यह सब पेरिटोनियम है। इसलिए हम इसे यहां तक सभी तरह से मध्यस्थ बनाने में सक्षम हैं। तो अब हम दूसरे पक्ष के लिए बिल्कुल यही काम करने जा रहे हैं। लेकिन आइए पहले इन छेदों को बंद करें। इसलिए मुझे कुछ 3-0 विक्रिल की आवश्यकता होगी। मुझे यहां कोई छेद नहीं दिख रहा है। इसलिए हम इन लोगों को बंद कर देंगे जिन्हें हम देख सकते हैं। तब शायद मैं 3-0 वी-एलओसी भी लूंगा। पक्का। नौ इंच। कृपया, क्या हमें 3-0 वी-एलओसी भी मिल सकता है? और एक 3-0 वी-लोक? हां, धन्यवाद। तो रोबोट की तुलना में आप क्या सोचते हैं? क्या आसान है? वैसे रोबोट मेरे लिए बहुत आसान है। हाँ। मेरा मतलब है, मुझे लगता है कि यह हर किसी के लिए आसान है। क्या आपको नहीं लगता कि यह आसान है? यह आसान है, हाँ। मुझे लगता है कि आप थोड़ा बेहतर देखते हैं। यहाँ की तरह अधिकांश, जैसा कि आपने देखा कि अधिकांश विच्छेदन अंधे कुंद विच्छेदन की तरह है। और एक्सपोजर आसान नहीं है। लेकिन इसे खुला देखना अच्छा है। हाँ, हालांकि यह एक ही बात है। वास्तव में कुछ अलग नहीं किया। आपको यह सीखने में कितना समय लगा कि कैसे करना है? हमने रेजीडेंसी और प्रशिक्षण में कुछ किया और फिर, आप जानते हैं, हमने फेलोशिप में कुछ नहीं किया, लेकिन मैंने लिया, रेजीडेंसी के बाद मैंने किया - हमने, मैंने उन्हें केवल रेजीडेंसी में खोला। और फिर अमेरिकन हर्निया सोसाइटी के पास एक कोर्स है जो वे रोबोट घटक पृथक्करण सिखाते हैं। लेकिन आपको मूल रूप से यह जानना होगा कि पहले कैसे खोलें। इसलिए मैं उन पाठ्यक्रमों में से एक में गया जब मैंने पहली बार अभ्यास शुरू किया तो यह 2015 की तरह था। पेरिटोनियम और पीछे के म्यान में इन छेदों को अच्छी तरह से बंद करना बहुत महत्वपूर्ण है क्योंकि यह एक इंट्रापेरिटल हर्निया का कारण बन सकता है जहां आंत्र पीछे के म्यान और पूर्वकाल बंद होने के बीच फंस जाता है। लेम्मे आपको यह देता है। क्या कुछ है? हाँ, यह यहाँ या मैं ले जाऊंगा - हाँ, यदि आप हाँ करेंगे, तो मैं एक और विक्रिल ले लूंगा। ठीक है, क्या मुझे 3-0 वी-एलओसी मिल सकता है? तो आप इसे रोबोटिक रूप से क्यों नहीं कर सकते थे और फिर डॉ बीन ने त्वचा का छांटना किया था? आप इसे दो चरणों में कर सकते हैं। लेकिन फिर रोगी एक चरण चाहता था। एक। हमारे पास वास्तव में एक और मरीज आ रहा है जिसे हम दो चरण कर रहे हैं। इसलिए मैं पहले हर्निया करूंगा। रोबोटिक रूप से? हाँ। और फिर डॉ। लेकिन फिर उन्हें निश्चित रूप से इंतजार करना होगा, उन्हें कम से कम तीन से छह महीने इंतजार करना होगा। मुझे लगता है कि हमने सभी छेद बंद कर दिए। तो इन शोषक कांटेदार टांके के लिए, हम इसे बंद कर देते हैं और अपने आप पर वापस जाते हैं क्योंकि यह सुलझ सकता है, यह छोटा छेद। क्या मुझे वह विक्रिल वापस मिल सकता है? यदि यह कुछ भी है, तो शायद इसे सुदृढ़ करें। ठीक है, ठीक है, तो अब हम विपरीत दिशा में बिल्कुल वही काम करने जा रहे हैं।

अध्याय 5

यह देजा वु की तरह है। मैं बोवी ले जाऊंगा। क्या आपको एक मूंगफली मिल सकती है? ठीक है, मैं एक कोचर लूँगा। इसे फिर से कहना? कोचर। कुछ यहाँ। चलो इसे आबकारी करते हैं। और वही बात पहले यहां साइड में थैली को हटाते हुए। क्या आप इनमें से कुछ भी भेजना चाहते हैं? नहीं। कचरा। आप यहां रेक्टस की मांसपेशियां देख सकते हैं। तो पीछे की म्यान, बस खोलना। क्या मुझे एक मूंगफली और कुछ एलीस मिल सकते हैं? कृपया, क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? तो यह यहाँ डायाफ्राम है। टीए वहाँ पर ... और फिर वसा पैड। और फिर यह वसा पैड है। हां, तो यह पेट की दीवार पर रहेगा। तो हम यहाँ जा रहे हैं और इसे इस तरह से वक्र करते हैं। तो यह सब पेट की दीवार, डायाफ्राम और वसा पैड पर रहेगा। आप यहां देख सकते हैं कि आप इसे लगभग एक एकतरफा के साथ कर सकते हैं। इसलिए शायद हमें दूसरे पक्ष को छोड़ने की जरूरत नहीं है। तो हम देखेंगे कि यह यहाँ कैसे नीचे जाता है। बस बाकी को खोलने की तरह। क्या इससे कोई फर्क पड़ता है कि आप दाईं ओर के बाईं ओर से शुरू करते हैं? नहीं। एक मूंगफली प्राप्त करें, वास्तव में मेरे पास यह है। तो फिर, रेक्टस मांसपेशी, बस इसे दूर धकेलें, दूर। तो आप देखते हैं कि मेरे पास आपकी तरफ रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में दाहिनी उंगली है और फिर बाईं उंगली है और यह मिडलाइन है। ठीक। तो हम सिर्फ midline और प्रत्येक पक्ष पर retromuscular में पूर्व पेरिटोनियल होना चाहिए. तो यह मिडलाइन है, हम इसे ऊपर उठाने जा रहे हैं। फिर से, प्रत्येक तरफ एक उंगली रखें। बस जितना हो सके लाइनिया अल्बा के नीचे प्रीपेरिटोनियल रहने की कोशिश करें। आमतौर पर कम मिडलाइन में बहुत अधिक डायस्टेसिस नहीं होता है, रेक्टस की मांसपेशियां आमतौर पर नाभि के नीचे, नीचे की मिडलाइन में एक साथ जुड़ जाती हैं। ताजा मूंगफली, कृपया। आप देखते हैं कि आपकी तरफ से एपिगैस्ट्रिक्स यहीं हैं। देखें, आपका अधिजठर वाहिका। इसलिए जिन्हें आप हमेशा मलाशय पर रखना चाहते हैं। उन्हें मलाशय पर रखें। कृपया, क्या आप लोग थोड़ा टी-बर्ग कर सकते हैं? ठीक है, यह अच्छा है। बिलकुल ठीक। ठीक है केंडल, इसलिए यदि आप अपना हाथ यहां डालते हैं, तो आप कूपर के बंधन को महसूस करेंगे। वह क्या है? कूपर का लिगामेंट, हड्डी। और वह रेक्टस मांसपेशी है। रेक्टस मांसपेशी, है ना? तो यह वह जगह है जहां हम वहां एक वंक्षण हर्निया एक्सपोजर करते हैं। ताकि जाल यहां तक पहुंच जाए। ठीक। और फिर हमें बस मूत्राशय के नीचे झाड़ू लगाने की जरूरत है। तो आप इसे पकड़ो। कृपया, क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? धन्यवाद। बस एपिगैस्ट्रिक्स को दूर धकेलना। तो क्या तुम लोगों ने इसे पकड़ लिया है, इस पक्ष को देखो? बस वहाँ भी ऐसा ही कर रहा है। आप कूपर के लिगामेंट को यहीं देख सकते हैं। मैं वास्तव में इसे देख सकता हूं। यहाँ पर उस सफेद चीज़ को देखें? मुझे पता है कि यह थोड़ा गहरा है। इसलिए अब हमें यह आकलन करना होगा कि क्या हमें आपकी तरफ से भी अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस रिलीज करने की आवश्यकता है। बस यह आकलन करने की तरह कि कितना तनाव है। हम पहले यहां थोड़ी और लंबाई प्राप्त कर सकते हैं। आपके पास वह मूंगफली है। यही वह जगह है जहां हम शुरू करते हैं। ठीक है, चलो ऊपर चलते हैं।

अध्याय 6

ठीक है, तो अब मुझे पीछे के म्यान में और पूर्वकाल म्यान में भी तनाव का आकलन करना होगा। तो यह यहीं हमारी बढ़त है। तो, यह वास्तव में बहुत अच्छा है। हम ऐसा करते हैं और फिर कृपया, क्या मुझे कोचर मिल सकता है? यह हमेशा एक व्यक्तिपरक बात है, आप जानते हैं, तनाव का आकलन करें, जैसे कि आप कितना तनाव खींच रहे हैं। और रोबोट के साथ ऐसा करना बहुत कठिन है, लेकिन आप जानते हैं, इसे गेज कर सकते हैं। यह बहुत बुरा नहीं है, बहुत अधिक तनाव में नहीं है। और फिर यह सबसे मध्य भाग है, इसलिए यह बहुत अच्छा है। बहुत ज्यादा टेंशन में नहीं। और फिर नीचे का हिस्सा। बहुत ज्यादा टेंशन में नहीं। तो अब मूल रूप से जैसे हमें इस तरफ टीएआर करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हमें इसकी आवश्यकता नहीं है। हमारे पास, आप जानते हैं, पर्याप्त जाल पीछे ओवरलैप करते हैं और फिर आप जानते हैं, हम तनाव के बिना बंद कर रहे हैं, इसलिए दोनों तरफ अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस रिलीज करने की कोई आवश्यकता नहीं है। 'क्योंकि दोष भी साढ़े नौ सेंटीमीटर है। इसलिए इसे आमतौर पर द्विपक्षीय की आवश्यकता नहीं होती है। तो यह अच्छा है। यह हमारे पक्ष में काम करता है।

अध्याय 7

तो, यह करो। इसलिए यदि आप प्रीलिम काउंट करना चाहते हैं तो हम पेरिटोनियम को बंद करना शुरू करने जा रहे हैं। आइए इस सब रक्तस्राव को देखें। त्वरित गिनती, हम पेरिटोनियम को बंद करना शुरू करने के लिए तैयार हो रहे हैं। बिलकुल ठीक। ओह, निश्चित रूप से कुछ खून बह रहा है। क्या हमें कुछ गर्म सिंचाई भी मिल सकती है? ठीक। ठीक है, चलो सिंचाई करते हैं और देखते हैं कि क्या हो रहा है। और फिर आप लोगों के पास वह सेप्राफिल्म भी है? हां, हमारे पास है। हम आपके लिए चार शीट लाए हैं। त्रुटिरहित बनाना। यह अजीब है, है ना? गर्म सिंचाई। ठीक है, आगे बढ़ो। और कृपया, क्या हमें दूसरा सक्शन मिल सकता है? मैं एक सूखी गोद ले लेंगे। ठीक है, क्या हम और अधिक सिंचाई कर सकते हैं? क्या आप लोगों की गिनती से पहले हमें और सिंचाई मिल सकती है? यदि संभव हो तो क्या हम अनुभाग को भी चालू कर सकते हैं? बस इन्हें ले लो, बोवी प्राप्त करें। धन्यवाद। अधिक सिंचाई। कृपया, मैं उस नमकीन में से कुछ और लूँगा। मैं सक्शन लूँगा। मेरी तरफ से थोड़ी सिंचाई करें। कृपया, क्या मुझे स्पंज मिल सकता है? या एक गोद? क्या मुझे 3-0 विक्रिल मिल सकता है? यहाँ नीचे। क्या आप इसे बोवी के साथ विभाजित कर सकते हैं? ठीक है, मैं इसे ले लेंगे। डेबेकी है? इससे पहले कि हम पीछे के म्यान को बंद करना शुरू करें, बस हेमोस्टेसिस की तलाश में। ठीक है, मैं तुम्हें सुई वापस दे देंगे। तो आइए उस क्षेत्र की तलाश करें जिसमें रक्त था - एक सूखी गोद प्राप्त करें? ठीक है, तो चलो बस इसे वापस चलते हैं - क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? यहां स्पंज पर सक्शन। यह थैली है, यह बचा हुआ पेट है। रॉक्स अंग के साथ। कृपया, क्या मुझे मेटज़ मिल सकता है? मैं मेटज़ लूँगा। यह वहां उस छोटे आंत्र एनास्टोमोसिस में जाता है। बीपी अंग पर वापस जाता है। यहां कुछ अतिरिक्त आसंजन। कुछ अतिरिक्त आसंजन। कृपया, बोवी ले आएं। उसने कहा कि आप बंद करने के लिए तैयार हो रहे हैं। हां, इस तरफ बहुत अधिक घटक पृथक्करण, लेकिन इस तरफ यह सिर्फ तनाव बहुत बुरा नहीं है। हाँ, तो यह बहुत अच्छा है। बस कुछ आसंजनों की तरह था। आप जाल भी डालने जा रहे हैं? हाँ हाँ हाँ। हाँ, तो शायद घंटे की तरह एक और। मैं नजर रखूंगा। मुझे लगता है कि शायद एक और घंटा या तो, मुझे लगता है। बिलकुल ठीक। इसे पकड़ें। यह मेसेंटरी क्लोजर है। तो मैं शायद इसे अकेला छोड़ दूंगा। बस सुनिश्चित करें कि कहीं भी रक्तस्राव नहीं हो रहा है। ठीक है, तो फिर से यह टीआई है। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि, आप जानते हैं, सब कुछ हेमोस्टैटिक है। यह यहाँ एक स्थायी सिवनी की तरह लगता है इसलिए मैं इसे बाहर नहीं निकालने जा रहा हूँ क्योंकि यह शायद बंद हो रहा है, आप जानते हैं, मेसेंटेरिक दोष, ठीक है। ठीक है, मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ओमेंटम को ऊपर रखो। ठीक है, क्या हमें वह सेप्राफिल्म मिल सकती है?

अध्याय 8

वह सामग्री क्या थी? उसका क्या मतलब है? यह सेप्राफिल्म है। यह कोलेजन से बना है। तो बस आसंजनों को रोकता है। बस अगर हमें किसी भी कारण से यहां वापस जाने की आवश्यकता है। मैदान पर आखिरी शीट। धन्यवाद। चलो यहाँ देखते हैं, वहाँ हम जाते हैं। क्या मुझे एक सेकंड के लिए बोवी मिल सकता है? अंतिम भाग।

अध्याय 9

ठीक है, ठीक है। इसलिए हम 2-0 वी-एलओसी लेंगे। 2-0 वी-एलओसी। तो हम सिर्फ प्रीपेरिटोनियल स्पेस को ऊपर की ओर जारी करने जा रहे हैं, जो कि मिडलाइन में है। ठीक है, मैं इसे ले लेंगे। क्या आप लोग हमें उन 2-0 से अधिक प्राप्त कर सकते हैं? 2-0s? हाँ, वी-लोक। हर्निया थैली में से कोई भी जिसे हटा दिया गया था? नहीं। क्या हम इसमें कटौती कर सकते हैं? मैं एक और एक लूँगा। चलो नीचे से शुरू करते हैं। अब यह सिर्फ पीछे के म्यान को बंद कर रहा है। आप वास्तव में इसे बाहर निकाल सकते हैं। ठीक है, आप लोग उस 30 बाय 30 बार्ड सॉफ्ट मेष में लाते हैं? और फिर आप टिसील को पिघलने के लिए भी रख सकते हैं। एक और 2-0 से लें। क्या मुझे सेना-नौसेना मिल सकती है? हाँ धन्यवाद। मैं सिर्फ चेल्सी के साथ एक गिनती करने जा रहा हूं। और क्या मुझे बोवी मिल सकती है? ठीक है, तो इस हिस्से को बंद करने के लिए यह ऐसा होने जा रहा है। मुझे लगता है कि इस तरफ कहीं छेद हो सकता है। ठीक है, हम फिर से 2-0 से जीत लेंगे। ठीक है, 2-0, बस एक सुई का थोड़ा बड़ा। बस इसे बंद करते रहें। मैं सिर्फ इतना कह रहा हूं कि बस यहीं बंद करते रहो। जब हम जाल भी डाल रहे हों तो हमें दस्ताने बदलने की आवश्यकता होगी। ठीक। ठीक। ठीक है, क्या हमें थोड़ी सिंचाई मिल सकती है? नहीं, यह ठीक है। ठीक है, एक त्वरित गिनती जारी है। हम उन्हें वह नीला देते हैं, हमने उन्हें वह नीला तौलिया दिया जो अंदर था। मैं याद नहीं कर सकता। मुझे लगता है कि मैंने इसे तब नहीं देखा जब हम कर रहे थे ... जब हम आंत्र कर रहे थे तो मैंने इसे नहीं देखा। क्या आप यह सुनिश्चित करने के लिए उनके साथ जांच कर सकते हैं? क्या आप लोग हमें बता सकते हैं कि आपकी गिनती कब होगी और सब कुछ? ठीक है, मुझे लगता है मुझे आपके साथ जगह बदलने की जरूरत है। तो फिर, यह टीएआर या अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस रिलीज के महत्वपूर्ण दृश्य को दिखाने जैसा है। यह अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी है। नग्न फाइबर. यह यहां का अत्याधुनिक है। आप न्यूरोवास्कुलर बंडलों को देख सकते हैं। हमने उन्हें यहां, यहां संरक्षित किया। वह लिनिया सेमिलुनारिस है। यह आंत की थैली है। यह सब बंद है। आप देख सकते हैं कि यह यहां वापस चला जाता है। यकीन है कि यह सब है ... मैं पुष्टि करना चाहूंगा कि हमारे पास नीला तौलिया है, यह यहाँ पर है ... ठीक है, बढ़िया। धन्यवाद। ठीक है, तो क्या हमें पहले एक शासक मिल सकता है? हाँ।

अध्याय 10

तो अब हमें इस रेट्रोमस्क्युलर स्पेस को मापने की जरूरत है। पता लगाएँ कि हम कितना बड़ा जाल डाल सकते हैं। तो चलिए लंबाई से शुरू करते हैं। हम इसे काटने जा रहे हैं? हम वास्तव में नहीं कर रहे हैं, मुझे नहीं लगता कि हमें इसे काटने की आवश्यकता है। ओह ठीक है। तो यह 30 है। तो यह 30 लंबाई है और फिर यहां 15। और यहां लगभग 15, इसलिए यह 30 है। तो हम उस 30 बाय 30 जाल को लेंगे और क्या हम अपने दस्ताने बदल सकते हैं? हाँ। और क्या आपके पास नीला तौलिया है? हाँ। ठीक है, हम जाल ले लेंगे। अतः हम इसे पूर्ण कॉन्फ़िगरेशन की तरह रखने जा रहे हैं। बस इसे मेरी तरफ थोड़ा सा धक्का देने जा रहा है। ठीक है, तो क्या हम टिसील प्राप्त कर सकते हैं, और हमें CO2 स्प्रेयर की भी आवश्यकता है। हाँ। वे देख सकते हैं कि यह वहां की तरह है। यह यहाँ तक जाता है। लगभग कूपर के नीचे। और इस तरफ... थोड़ा मुड़ा हुआ। मैं एक सेकंड के लिए कैंची मिल सकता है? मैंने कहा कि - हाँ, मेरा मतलब है, और फिर हमें उस बड़े अमीर की आवश्यकता होगी। हां, रेड थिंग हवा के लिए खुली रहती है। ठीक है, दूसरा ले लो। ठीक है, हाँ।

अध्याय 11

क्या मुझे एक सेकंड के लिए बोवी मिल सकता है? हाँ। तो मैं बस एक तरह से, इसे थोड़ा बेहतर परिभाषित करता हूं। ठीक है, मैं उस 0 वी-एलओसी को ले जाऊंगा। हम पूर्वकाल म्यान को बंद करने जा रहे हैं। थोड़ा ज्यादा तनाव। ठीक है, मैं एक और लूँगा। बहुत सारे तानवाला वर्कआउट। एक और प्राप्त करें? हाँ। मैं वापस जा रहा हूँ। ठीक है, इसे ले लो, मैं एक और लूँगा। मुझे इसे अलग से बंद करना चाहिए। और एक बार। शायद प्रावरणी में इस अलग छोटे छेद को बंद करना चाहिए, यह दिलचस्प है कि तनाव, आप इसे महसूस कर सकते हैं जब आप खुले कर रहे हैं, लेकिन आप अभी भी सिवनी तोड़ते हैं लेकिन इतना रोबोट नहीं। क्षमा करें 'क्योंकि मैं इतना खुला नहीं करता, इसलिए ... उन 0 लोगों में से एक और की जरूरत होगी। और फिर क्या आप मुझे 0 एथिबॉन्ड भी दिला सकते हैं? शून्य। और फिर अगर हम डॉ बीन को बता सकते हैं कि हम शायद 10 मिनट में उसके लिए तैयार होने जा रहे हैं। ठीक। ये कांटेदार टांके इसे बंद करने के लिए कुशल बनाते हैं, लेकिन आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप इसे लॉक करें और वापस जाएं ताकि यह सुलझे नहीं। और यह 180 दिनों का अवशोषक है। तो यह पीडीएस की तरह है, किसी भी चीज़ के समान जो आप लैपरोटॉमी को बंद करते हैं। मैं उस एथिबॉन्ड को ले जाऊंगा। और आप लोग डॉ बीन को बता सकते हैं कि अगर वह वापस आना चाहते हैं तो हम तैयार हैं। क्या हम कुछ सिंचाई कर सकते हैं? बिलकुल ठीक। तो यह बहुत अच्छा लग रहा है, यह बंद है। मुझे नहीं पता कि वह इसे और अधिक दोहराना चाहता है, लेकिन ... ठीक है, अच्छा काम। वह ऐसा करने जा रहा है, शायद...

अध्याय 12

जैसा कि आपने मामले से देखा, उन चीजों में से एक जो हमने किया था कि मैं नहीं था, आप जानते हैं, बहुत अधिक अनुमान लगाना यह है कि रोगी के पास था, आप जानते हैं, कुछ अतिरिक्त आसंजन जिनकी हम उम्मीद नहीं कर रहे थे। हालांकि, आप जानते हैं, ज्यादातर समय अगर किसी की ओपन सर्जरी होती है, तो आप उम्मीद करेंगे कि उनके पास बहुत सारे आसंजन हैं। इसलिए हम इन सभी आसंजनों को नीचे ले जाने के लिए अपनी पूरी कोशिश करते हैं, यहां तक कि इंटरलूप आसंजनों को भी। क्योंकि ये रोगियों, यदि वे, आप जानते हैं, किसी प्रकार की आंत्र रुकावट विकसित करते हैं, तो यह हो जाता है, आप जानते हैं, वापस जाना और उनके लिए अधिक प्रक्रियाएं करना मुश्किल है। विशेष रूप से, भले ही आप इसे लैप्रोस्कोपिक या रोबोट कर रहे हों, आपको उस जाल से गुजरना होगा जो पूरे पेट की दीवार को कवर करता है। इसलिए जितना अच्छा आप सभी आसंजनों को नीचे ले जा सकते हैं उतना प्रयास करना आसान है। और कुल मिलाकर मामला वास्तव में अच्छी तरह से चला गया। मुझे लगता है, आप जानते हैं, एक बार, आप जानते हैं, हमारे प्लास्टिक सर्जन ने सभी प्रारंभिक विच्छेदन किया, हम सुरक्षित रूप से पेट में चले गए। हमने चर्चा के रूप में रेट्रोमस्क्युलर विच्छेदन किया। एक निर्णय बिंदु जो मुझे सर्जरी से पहले निश्चित नहीं था, वह यह था कि क्या हमें एकतरफा या द्विपक्षीय घटक पृथक्करण करने की आवश्यकता होगी। बाईं ओर जारी करने के बाद, मैंने दाईं ओर रेट्रोमस्क्युलर स्पेस को विच्छेदित किया और वहां मौजूद तनाव की मात्रा का अनुमान लगाया, और बहुत तनाव नहीं है। इसलिए हमने दाईं ओर एक घटक पृथक्करण नहीं करने का फैसला किया, जो रोगी के लिए बेहतर है क्योंकि यदि इसकी आवश्यकता नहीं है तो आप वास्तव में दोनों पक्षों को जारी नहीं करना चाहते हैं। यदि आपके पास बंद है जो तनाव में नहीं है, तो आपके पास पर्याप्त जाल ओवरलैप है, जो दोष के प्रत्येक तरफ पांच सेंटीमीटर है। आपको वास्तव में दोनों पक्षों पर एक व्यापक विच्छेदन करने की आवश्यकता नहीं है। तो यह एक इंट्राऑपरेटिव निर्णय है जिसे हमने बनाया था कि हम सर्जरी से पहले नहीं जानते थे, हम किस रास्ते पर जा रहे थे। एक महत्वपूर्ण बात जो मैं भी बताना चाहता था, आप जानते हैं, इन प्रक्रियाओं के लिए शरीर रचना को न जानते हुए, यह बहुत जटिल और खतरनाक हो सकता है। 'क्योंकि कभी-कभी यदि आप उन विमानों को नहीं जानते हैं जहां आप हैं, तो मुझे लगता है कि आपको रुकना होगा और फिर वापस जाना होगा और आकलन करना होगा कि आप कहां हैं और मूल रूप से खुद को पुन: पेश करने का प्रयास करें। और आप पाएंगे कि कभी-कभी मामले के दौरान मैंने ऐसा किया, कि आप जानते हैं, मैं शरीर रचना विज्ञान को अच्छी तरह से जानता हूं। मैंने इस प्रक्रिया को कई बार किया है, लेकिन अपने आप को रोकना और दिखाना हमेशा अच्छा होता है, अपने सहायक को दिखाएं कि आप कहां हैं, कुछ और जांच और संतुलन करें, सुनिश्चित करें कि 'क्योंकि ये लंबे मामले हैं, इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपने आप को पुन: पेश करें जहां आप हैं क्योंकि इन स्थानों में खो जाना बहुत आसान है क्योंकि याद रखें कि आप मांसपेशियों के विमानों के बीच इस ऑपरेशन को कर रहे हैं। तो यह एक बहुत, आप जानते हैं, प्राकृतिक शरीर रचना नहीं है जिसका हम सभी उपयोग करते हैं। और यह भी बहुत कुछ है, फिर से, इनके लिए बहुत सारे पाठ्यक्रम हैं। यदि आप इन प्रक्रियाओं को करने के बारे में सोचते हैं, तो आपको शरीर रचना विज्ञान को अच्छी तरह से जानना होगा। आपको इन पाठ्यक्रमों को करना होगा जो शरीर रचना विज्ञान और ऑपरेशन की तकनीक से खुद को परिचित करते हैं। यह एक बहुत ही समान तरीके से किया जाता है, चाहे वह न्यूनतम इनवेसिव हो या खुला, यह सिर्फ इतना है कि आपके पास अलग-अलग उपकरण हैं। इसलिए आपको विभिन्न तकनीकों के लिए विभिन्न उपकरणों का उपयोग करने के तरीके पर खुद को प्रशिक्षित करना होगा। एक आखिरी चीज जिसके बारे में मैं बात करना चाहता था, वह यह है कि, आप जानते हैं, इनमें से बहुत से रोगी जो हमें देखने आएंगे, उनके पास अन्य चिकित्सा मुद्दे होंगे जो चल रहे हैं जिन्हें हमें सर्जरी से पहले अनुकूलित करने की आवश्यकता है। इसलिए आप किसी ऐसे व्यक्ति के लिए कूदना और इतना बड़ा ऑपरेशन नहीं करना चाहते हैं जो अनुकूलित नहीं है क्योंकि इससे उनके परिणाम प्रभावित होंगे। तो, मान लें कि एक मरीज एक बड़े हर्निया के साथ आता है, वे अधिक वजन वाले हैं, वे मधुमेह हैं, वे धूम्रपान करने वाले हैं, आप बल्ले से इस रोगी पर ऑपरेशन नहीं करना चाहते हैं। आप मूल रूप से उन्हें अनुकूलित करना चाहते हैं। आप चाहते हैं कि वे धूम्रपान बंद कर दें, आप चाहते हैं कि वे अपने मधुमेह को नियंत्रित करें, अपने ए 1 सी को जितना हो सके उतना नियंत्रित करें। यदि वे अधिक वजन वाले हैं, तो आप वास्तव में उनके बीएमआई को प्राप्त करना चाहते हैं, आप जानते हैं, एक निश्चित संख्या ताकि आप जान सकें, पुनरावृत्ति का जोखिम कम है। तो सर्जरी के बारे में सोचने के लिए ये महत्वपूर्ण विचार हैं। मुझे लगता है कि आप जानते हैं, इस ऑपरेशन के सफल होने के लिए महत्वपूर्ण बिंदु शरीर रचना विज्ञान को वास्तव में अच्छी तरह से जानना है, इस ऑपरेशन को अच्छी तरह से कैसे करना है क्योंकि यह एक बड़ी, बड़ी प्रक्रिया है। आप पूरे पेट की दीवार का पुनर्निर्माण कर रहे हैं और यदि आप इसे पहली बार अच्छी तरह से नहीं करते हैं, तो मूल रूप से रोगी के पास बाद में कई विकल्प नहीं होते हैं। चिकित्सकीय रूप से जितना संभव हो रोगी का अनुकूलन करें। और फिर भी, आप जानते हैं, इमेजिंग अध्ययन और कैट स्कैन प्राप्त करने के बारे में उदार रहें और पहले से एक ऑपरेटिव योजना बनाएं ताकि आप जान सकें कि आप वास्तव में क्या कर रहे हैं।