Bypass gástrico robótico en Y de Roux (RYGB) para el tratamiento de la obesidad mórbida

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Hany Takla, soy cirujano general y bariátrico y soy el presidente de cirugía aquí en el Hospital General Brigham Wentworth-Douglass de Massachusetts. Así que hoy tenemos, nuestro primer caso es un bypass gástrico. Así que es una paciente, una paciente joven, tiene 33 años, su IMC es de 42. Tiene algunas comorbilidades, incluida la apnea del sueño. También tenía antecedentes de una trombosis venosa profunda provocada. Por lo tanto, hay un plan para poner al paciente en anticoagulación profiláctica después de la cirugía. Entonces, por lo general, para estos procedimientos, hay, ya sabes, muchas cosas que entran en juego. Los pacientes se esfuerzan mucho, trabajan con los dietistas, los psicólogos, como todos ustedes saben, antes de la cirugía para ayudarlos a optimizar su peso. Y ya sabes, si tienen alguna comorbilidad, etcétera, entonces tienen que, ya sabes, pasar por la limpieza pulmonar y la cardiología si es necesario, etcétera. Pero este es nuestro paciente joven relativamente sano. Y ya sabes, la razón por la que elegimos hacer un bypass gástrico es simplemente la elección del paciente. Por lo general, mi algoritmo para el bypass gástrico frente a la gastrectomía en manga, por ejemplo, es que para el bypass gástrico, si un paciente tiene diabetes o enfermedad por reflujo, normalmente recomendaría un bypass gástrico. Por lo general, si el paciente no tiene diabetes avanzada o enfermedad por reflujo, a veces la funda está bien. Sin embargo, este paciente ha optado por someterse a un bypass gástrico. Ahora, en términos de lo que verán en el procedimiento que haremos hoy, hay diferentes pasos, obviamente la ubicación del puerto, que repasaremos durante el caso. Pero, por lo general, tengo una ubicación de puerto muy estándar para cualquier cirugía bariátrica que realice y también para los procedimientos del intestino anterior. Por lo tanto, es una ubicación de puerto muy similar, como verá en el caso. La segunda cosa es que cada uno de estos procedimientos tiene ciertos pasos por los que tenemos que pasar. Un bypass gástrico es una cirugía o un procedimiento que tiene muchos pasos técnicos y muchos desafíos. Tiene mucha sutura, mucha anastomosis y demás. Es un procedimiento agradable para nosotros para los cirujanos gastrointestinales y también para los aprendices porque pasa por diferentes habilidades. Pero en cualquier caso, para los pasos del bypass gástrico después de la colocación del puerto, básicamente el siguiente paso es retraer el lóbulo izquierdo del hígado porque se encuentra encima del estómago. Así que tenemos que retirarlo del camino. Hay varias maneras de hacerlo, ya sea un retractor Nathanson que nos verá usar en estos dos casos o ese caso para el bypass gástrico hoy. Una sutura de púas para retraer el lóbulo izquierdo del hígado y la idea es exponer la unión GE o la unión entre el esófago y el estómago. Ese es un hito importante para la creación de la bolsa gástrica. Entonces, una vez hecho esto, tratamos de despejar ese ángulo en el que, ya sabes, separamos el esófago de la crus izquierda del diafragma, que es el ligamento frenoesofágico y lo definimos y luego comenzamos a crear la bolsa. Por lo general, una bolsa de tamaño adecuado debe estar a unos seis centímetros de la unión GE. Verticalmente, eso crea una bolsa de buen tamaño. Así que medimos eso y luego comenzamos una disección perigástrica. Hay algunas personas que hacen una disección de curva menor en la que tendríamos que dividir el epiplón menor. Sin embargo, ya sabes, aprendí a hacer una disección perigástrica, preservar el nervio vago, las ramas vagas y los vasos y el suministro de sangre a la bolsa. Eso es algo bueno de hacer. Y después de hacer eso, dividimos la bolsa transversalmente y luego dimensionamos la bolsa sobre un bougie y hacemos básicamente un par de líneas verticales de grapas para completar la creación de la bolsa. La técnica de creación de la gastroyeyunostomía: hay varias formas de hacerlo. Se puede hacer una anastomosis cosida a mano, se puede hacer una anastomosis grapada. Aprendí también a hacer una anastomosis cosida a mano. No hay nada malo con la anastomosis grapada. También utilizamos una técnica de bucle omega en la que nos encontrará tratando de encontrar el ligamento de Treitz y contar la extremidad biliopancreática y luego unir ese bucle a la bolsa primero y luego dividir la extremidad biliopancreática. Eso hace que las cosas sean un poco engorrosas, en mi opinión, porque a veces podemos tener problemas con la extremidad de Roux que rompe la bolsa. Pero de todos modos, después de llevar ese asa de intestino delgado a la bolsa, lo suturamos con una sutura absorbible para crear esa segunda capa posterior de la anastomosis. Y luego, una vez hecho esto, creamos la capa interna, hacemos gastrotomía, enterotomía, creamos la capa interna y luego dividimos la extremidad biliopancreática. Después de eso, hacemos una prueba de fugas, que verás. Fue interesante en ese caso, cuando hicimos la prueba de fugas en el caso de hoy, ya sabes, no parecía necesariamente una fuga, pero había como un poco de verde indocianina que podíamos ver, que normalmente era un poco brillante. Así que de alguna manera cosimos demasiado eso. Pero de todos modos, después de dividir la extremidad biliopancreática, contamos unos 120 o 130 centímetros de extremidad de Roux y luego creamos la yeyuoneyunostomía, que es una anastomosis de lado a lado que es relativamente fácil de crear. En algunos pacientes, si el índice de masa corporal es mucho más alto, lo que significa que está por encima de 50, a veces elijo hacer la extremidad biliopancreática un poco más larga, hasta 100 centímetros. Y la extremidad de Roux también más larga, hasta 150 centímetros. Por lo tanto, varía un poco según el IMC, pero en su mayor parte, el estándar es hacer una extremidad de 85 centímetros de presión arterial y una extremidad de Roux de 120 o 130 centímetros.

CAPÍTULO 2

Muy bien, para estos casos, por lo general lo que hago es hacer una entrada de aguja Veress en el punto de Palmer y luego entrar con un Optiview. Así que el punto de Palmer, este es el margen costal aquí. Así que ve un poco por debajo de eso. Me quedo con el local. Así que, por lo general, meto un palmo del margen costal. Más o menos aquí es donde quiero que esté el puerto de mi cámara e iré un poco por debajo de eso. Para el bypass gástrico, es bueno ir un poco más abajo que la manga porque tienes que lidiar con la yeyunoeyunostomía. Así que no querrás estar demasiado colocado. Entonces, si estuviera haciendo una gastrectomía en manga, iría con la cámara aquí. Si estuviera haciendo un bypass gástrico, iría un poco por debajo de eso. Por lo general, uso dos manos derechas y una mano izquierda. Algunas personas usan dos manos izquierdas. Pero depende del enfoque que utilices o de lo que estés acostumbrado a hacer. Así que aprendí esto en la residencia para simplemente conectar la insuflación a la aguja Veress en lugar de hacer una prueba de agua. Esa es la forma en que aprendí a hacerlo. Sentiré las capas de la fascia. Y luego miraré la presión y me aseguraré de que, ya sabes, no sea una presión muy alta. Así que 15 es un poco alto. Solo trato de volver un poco. Todavía demasiado alto. Muy bien, entonces, está bien, un intento más. Así que ahora la presión es de 10, así que es una buena presión. Así que probablemente estaba en la vaina del recto posterior. Démosle un poco de tiempo. Si no obtengo una insuflación muy buena, básicamente me saltaré eso y optaré por Optiview. Me quedo con el local. Solo para asegurarme de que no estoy, ya sabes, en un lugar en el que no quiero estar. Así que ese es un puerto de ocho milímetros. El puerto de la cámara. ¿El Bovie funcionando? ¿Lo pusimos como cuatro o algo así? Sí. Gracias. No está funcionando bien. Muy bien, ¿puedo conseguir el cuchillo? Está bien, tomaré un ocho. ¿Y podemos apagar las luces de la habitación? Así que ahora voy a tratar de entrar en esto con un visor de 30 grados, asegurándome de enfocarme en el centro. Vamos a entrar. Así que veo fascia. Voy a ir un poco más despacio. Es una especie de... veo rectus justo aquí. Un poco demasiado profundo. Aquí vamos. Así que ahora la vaina posterior está ahí. Así que ahora que estoy dentro, eso probablemente sea falciforme. Aquí vamos. La presión es tres. Ahí vamos, nuestro intraabdominal. Y parece que ni siquiera estuve allí. Así que parece que la aguja de Veress estaba básicamente en la vaina posterior. Ni siquiera era intraabdominal. Solo eche un vistazo, asegúrese de que no causamos ninguna lesión al entrar. Es decir, el bazo, el estómago, el hígado. Muy bien, voy a poner mi 12 aquí. Así que suelo hacer un palmo entre puertos. Este es el puerto de la cámara de ocho milímetros. Así que suelo usar dos puertos de 12. Entonces, un palmo de ancho desde el puerto de ocho y luego es un puerto de 12 milímetros porque le da un buen ángulo para la línea vertical de la bolsa. La línea de grapas vertical. Es por eso que uso un puerto 12 en este lado. Algunas personas usan solo un puerto 12 en el otro lado. Pero me parece que es más fácil, te da un mejor acceso y un mejor ángulo para la bolsa. Y estos puertos de 12 milímetros, la realidad es que se llama de 12 milímetros, pero en realidad tiene un diámetro exterior de 15 porque es de metal. Es por eso que cierro todos estos puertos de 12 milímetros. Vuelve solo un poco. Bien. Un poco más cerca. Muy bien. Y luego suelo hacer un puerto lateral de ocho milímetros. La razón por la que uso esa configuración es porque me entrené en laparoscopia para tener el puerto asistente, el puerto más lateral como ese. Así que simplemente simulé la colocación de mi puerto laparoscópica. Así que solía usar ese puerto lateral más lateral para el asistente, la retracción, etcétera. Así que ahí es donde irá mi cuarto brazo. Así que ese es básicamente mi brazo asistente. ¿Entonces eso es un ocho milímetros? Sí. Haz un puerto 12 en el lado opuesto. Eso también es para la grapadora. También a un palmo de este. Así que tal vez sobre este. Eso es para la creación de la JJ y el fuego transversal de la línea de grapas. Tal vez ir un poco más lateral. También mirando alrededor en la pelvis, asegúrese de que no haya adherencias. Si lo hay, a veces es posible que deba quitar las adherencias. Laparoscópica antes de atracar. Algunas personas también los hacen de forma robótica. Tomaré una pinza. Lo mismo porque es un puerto de 12, así que queremos cerrarlo porque de nuevo el diámetro exterior es de 15, en realidad. Por lo tanto, no querrás que alguien tenga una hernia en el sitio del puerto, especialmente al principio. Está bien y me llevaré la esponja. Así que ahora vamos a poner una esponja y una puntada para retraer el hígado justo antes de acoplar el robot, porque vamos a necesitarlos. Muy bien, Elena, ¿podemos hacer una T inversa? Ahora, básicamente, necesitamos ver realmente el hiato, es por eso que pusimos al paciente en Trendelenburg inverso y creo, ya sabes, por lo general mi señal es cuando veo el hiato realmente bien, solo para asegurarme de que tenemos acceso a eso, porque realmente necesitas ver la unión GE para estos procedimientos. Así que no tengo un número o grado fijo para hacer al revés. ¿Podemos hacer un poco más? Así que puedo ver el estómago muy bien. Puedo ver el lóbulo izquierdo del hígado. Es el bazo aquí arriba. Así que creo que debería ser una buena vista. Muy bien, podemos traer el robot.

CAPÍTULO 3

Acople los brazos restantes.

CAPÍTULO 4

Muy bien. Bien, ahora por lo general, mantenga la esponja en el cuadrante superior izquierdo. Esto ayuda si tienes que sangrar, y a veces también ayuda con la retracción. Puedes ver que el bazo está bastante cerca aquí. He estado usando este V-Loc para hacer la puntada de hamaca de hígado o la puntada venosa desde hace algún tiempo. A mí me ha funcionado bien. Así que eso es lo que he estado usando. Así que voy a usar la esponja para verlo como un gran lóbulo izquierdo aquí. Bazo grande. Voy a meter esto ahí. Creo que hay una buena exposición a la pausa allí. Sabes que siempre es un buen punto de referencia para ver. La paciente no tenía una hernia de hiato en el tracto gastrointestinal superior. Voy a tratar de retraer ese lóbulo izquierdo del hígado, para ver dónde quiere acostarse en la pared abdominal y dar el primer bocado allí. Y esta sutura ayuda a retraer un poco el hígado fuera del camino. No es necesariamente para empujarlo, quiero decir, pero algunas personas es principalmente, supongo que principalmente empujando el hígado. La verdad es que no... No tienes que apretarlo demasiado, es solo dejar que el hígado descanse sobre él y luego también usar el retractor Nathanson durante probablemente los primeros tres años en mi práctica desde 2015 y cambié a la sutura alrededor de 2017. Eso es un poco complicado aquí porque el lóbulo izquierdo del hígado es grande. Y también esta sutura y el diafragma también es un poco complicado porque no quieres que sea demasiado profundo y no quieres que sea demasiado superficial porque el corazón está realmente allí. Veo las fibras del diafragma aquí, así que tal vez solo suba un poco más. Y lo suficiente para conseguir, ver la aguja a través de las fibras. El paciente no tiene una hernia de hiato, por lo que no tengo que ser muy agresivo con esto. Solo necesito ver la unión GE, mantenerla en su lugar, y luego la siguiente mordida, falciforme es grande y está en mi camino, solo le daré un mordisco y luego conectaré la otra mordida a la pared abdominal básicamente. La primera carga será azul, chicos. No tiene que estar demasiado apretado solo para levantar el hígado fuera del camino. Es interesante que el bazo esté agrandado. Un poco inesperado. De nuevo, estacionaré esto, es realmente bueno que pueda hacer esto. Basta con aparcar la esponja y levantar el lóbulo izquierdo del hígado. Así que el primer paso es definir el cruce GE. Puedes ver que es el hiato, el esófago aquí, el fondo de ojo está allí. Así que la punta del bazo. Así que tenemos que tener cuidado con eso cuando estamos creando la bolsa. Y así, por lo general, retraeremos el fondo de ojo hacia mí. Solo disecciono el ligamento frenoesofágico, que está justo ahí. Y dado que el paciente no tiene una hernia de hiato, no necesito quitar todos estos accesorios lo suficiente como para dejar espacio para mi grapadora final. Conozco todo, algo de esa disección posterior también, pero creo que es... de alguna manera te hace comenzar aquí. Hay una especie de ganglio linfático allí. No sé si lo ves, pero hay un ganglio linfático aquí. Lo bueno de la energía robótica es que realmente puedes ver la propagación de la energía a medida que sucede. Así que, básicamente, puedes parar si crees que hay demasiada propagación. Así que creo que voy a ir con mi grapadora lejos de estos recipientes aquí mismo. Algunos están ahí. Una vez que veo esa grasa retrogástrica, entonces creo que estoy en un buen lugar. Solo quiero mover ese bazo fuera de mi camino porque realmente está en el camino. Muy bien, dejaré estos recipientes en paz y me aseguraré de salir con mi grapadora aquí en esa ventana. Así que el segundo paso, supongo, es empezar a crear la bolsa. Sentí que podía hacer un poco más de disección aquí. Cuando estoy levantando el estómago, no estoy, ya sabes, realmente estás tirando demasiado del bazo. De todos modos, la longitud de la bolsa idealmente es de unos seis centímetros más o menos. Te dan un buen volumen para la bolsa. Así que pensamos que, tan gordo aquí, el fondo de ojo está aquí. Ahí es más o menos donde estaría el cruce de GE.

CAPÍTULO 5

Es decir, unos seis centímetros. Entonces, este instrumento, el agarre de punta hacia arriba de aquí para allá es de aproximadamente seis centímetros y generalmente coincide con la segunda vena que cruza que es donde desea que esté su línea de grapa transversal. Es decir, unos seis centímetros. Así que esa es la primera vena de cruce, la segunda vena de cruce, la tercera vena de cruce. Así que voy a ir a algún lugar aquí. Así que justo donde está o un poco por debajo. Y básicamente voy a sostener el epiplón menor y comenzar a dividirlo. Por lo general, hago una disección perigástrica. Creo que es más bonito. Preserva los nervios tanto como sea posible y... También es más o menos que me entrené para hacerlo de esta manera. Es una especie de, con el agarre de la punta hacia arriba, por lo general solo lo apunto un poco hacia abajo. Entonces, casi tengo mi muñeca hacia abajo y la levanto. Así que eso te muestra hacia atrás y vas de mano en mano, como lo haces con la laparoscópica. Solo esparce. Estoy como si con mi mano izquierda me extendiera y me acostara sobre el epiplón menor. Y luego, una vez que veo la oportunidad de sostener el tejido, entonces lo sostengo. Si veo una pequeña embarcación o algo así, entonces... Siempre es bueno hacer una disección tan limitada como puedas ver. Para que no desvascularice las esquinas de la bolsa. Bien, levantándolo, veo una vasija aquí. ¿Lo fue? Y luego seguiré revolviéndome el estómago. Así que tal vez así: entregárselo a mi otra mano y levantarlo. Y lo estoy levantando en el aire. Y una especie de mano sobre mano. Auge. ¿Puedo ver un barco aquí? Veo una vasija allí abajo también. Así que podría ser una buena idea tratar de... Otra mano. Está bien, sigue haciendo esto hasta que vea que estoy en el saco menor. Elena, ¿está el bougie en el estómago? ¿O está en su boca? ¿Succión? En su estómago. ¿Qué es eso? ¿Pueden retirarlo? ¿Está en la boca o en el estómago? ¿Tirar de él hacia atrás? Sí, el bougie. Sí, sigue adelante. Tira de él hacia atrás, hacia atrás, hacia atrás. Sí, puedes dejarlo ahí por ahora. ¿El OG sigue en también? ¿Pueden sacar el OG y el bougie, si lo retiran, sería genial? Aquí tienes. Estaba sesgando mi visión de las cosas. Gracias. Gracias. Buena decisión, buena decisión. Dr. Shabra, mi colega acaba de señalarlo. Siempre es bueno revisar lo que hay en la boca, lo que hay en el esófago porque, como puedes ver, una vez que sale, hace que mi disección sea un poco más fácil. Esa es una arteria esplénica en la parte de atrás. Así que creo que es gratis. Y el saco menor justo ahí. Así que es importante porque pueden ver aquí, esta es la arteria esplénica. Así que si no haces un buen trabajo con esta disección, es un poco arriesgado. Mi paciente tiene un estómago delgado, un bazo grande. Por lo tanto, tienes que tomarte tu tiempo para, ya sabes, hacer este paso correctamente. Y tienes que ver este estómago libre, nada, sin apegos detrás. Me quedo con la carga azul en el número uno. Tiene una bonita anatomía, sí. Muy bien, así que, de nuevo, voy a dejar mi sellador de recipientes allí para poder ver y simplemente poner la grapadora en la ventana. Y simplemente alimentar... Alimenta el estómago con la grapadora hasta que tenga unos 50 milímetros más o menos. 50, 55 milímetros porque esa va a ser la línea de grapas transversales de la bolsa. Y veo que hay un barco aquí, ¿verdad? Así que mi anastomosis va a ser anterior, así que quiero dejarme un poco de espacio para la anastomosis lejos de ese vaso. Es por eso que digo que está básicamente en o justo debajo de la segunda vena de cruce. Muy bien, ¿podemos avanzar en el bougie, chicos? Despacio. Está bien, entra un poco más, un poco más. Está bien, está bien, eso es bueno. Así que puedo ver que el bougie baja. Así que voy a girar mi mano un poco para crear un poco de espacio en la superficie anterior de la bolsa para que pueda hacer una anastomosis anti-cólico y anti-gástrica porque hago mi anastomosis anteriormente. Así que debajo de la segunda vena de cruce, hay un recipiente aquí que Uds. saben, estará en nuestro camino cuando estemos haciendo la anastomosis, pero es pequeño. Y puedes ver que giré mi mano para cerrar la grapadora de esta manera. Y voy a despedir esto. Por lo tanto, la segunda carga será blanca. Está bien, tomaré el fenestrado. Por lo general, la longitud de la bolsa es de unos 12 milímetros. Así que son dos disparos de la grapadora. Quiero decir, siempre dicen que si haces más de dos disparos y tienes una bolsa más larga, por lo general, ya sabes, dejamos el bougie para mantener la bolsa recta tanto como sea posible. Se puede ver la arteria esplénica en la parte de atrás. Así que ahí. Pongo mi mano derecha aquí para levantar el fondo de ojo porque no queremos que haya mucho fondo de ojo allí. Y, básicamente, quiero encontrar mi camino desde aquí hasta los crus de la izquierda para casi poder verlo a través de aquí. Hay que recordar que estábamos viendo que el bazo estaba muy cerca del estómago allí. Así que voy a ser muy cuidadoso con esa disección. Así que dejo mi sellador de recipientes aquí y básicamente lo busco donde quiere salir porque ahí es donde creo que está la crus izquierda del diafragma. Volveré a enderezar la bolsa y tiraré. Solo hay que buscarlo. Puedo ver dónde estaba ese ganglio linfático. En algún lugar de aquí. Así que volveré atrás y trataré de definir ese camino más, pero en este punto puedes disparar la segunda grapadora y luego tratar de averiguar esto más tarde. En el segundo fuego. Veo un poco de supuración aquí. Puedes ver los crus de la izquierda ahí, aquí mismo. Puedes ver mi punto de disección casi allí. Justo ahí. Así que esa es la trayectoria en la que estamos. Me quedo con la carga blanca en el número tres. Solo haré esos dos fuegos y si quieres hacer la segunda capa, subiré el bucle. Muy bien, por lo general usaré el lado del ángulo hacia atrás porque es más fácil de trabajar porque es delgado. Allí se puede ver el bougie. Puedo ver dónde está la trayectoria de donde quiero estar. Eso está a la derecha. Justo ahí. Ahora, lo que suelo hacer es repartir esta mano. y lo que suelo hacer es que me gusta tener una bolsa de base más ancha solo para la anastomosis. Así que haré la base un poco más ancha y luego iré un poco más hacia el bougie. No tienes que abrazar realmente al bougie. Este es en realidad un bougie francés de 40. En realidad es bastante grande, pero mi trayectoria es justo lateral a la almohadilla de grasa, y veo que es una especie de bolsa de base ancha. Puedes tener una especie de racha. Así que voy a cerrar esto. Tomaré la broca del sellador de recipientes. Veo una grapadora aquí, así que voy a sacarla para que no cause ningún problema con el próximo incendio. Voy a encontrar de nuevo el camino para mi próximo fuego, que creo que está justo aquí. Muy bien, vuelve. Estaba buscando dónde iba a salir la grapadora. Muy bien, me quedo con la carga blanca. Robert, ¿puedo prepararme para administrar ese ICG intravenoso en un minuto? Por lo general, compruebo el suministro de sangre de la bolsa. Quiero decir, para las revisiones es muy importante para esto. Ya sabes, la mayoría de las veces se puede decir y, en su mayor parte, las bolsas tienen un buen suministro de sangre, pero aún así creo que es algo tranquilizador. ¿Se puede avanzar la carga blanca? Saca esa grasa de las mandíbulas. Posarse un poco más. Así que en realidad lo haría en un solo fuego. Asegúrate de que no tenga bazo ni hígado. Puede cerrarlo. Muy bien, puedes seguir adelante y dar ese ICG. 7,5 cc, ¿correcto? Sí, en realidad 7,5 miligramos, tres cc. ¿Perdón qué? 7,5 miligramos, 3 cc. ¿3 cc? Sí. Está bien, tal vez tomaré las tijeras. Bien, ahora toma esas suturas, el 3-0 y el 4-0. Puede traer las suturas. De nuevo, el cruce de GE está aquí. Así que justo ahí, seis centímetros. Eso es un buen suministro de sangre. Este es el modo sensible. Y miraré el cruce de GE. Aquí vamos.

CAPÍTULO 6

Oh, en realidad necesitaré el sellador de recipientes. Así que estas son las suturas que usaré para hacer la anastomosis. Por lo tanto, se trata de una V-Loc absorbible de 90 días. ¿Podemos retroceder un poco en el número cuatro? La otra sutura es la que utilizo para la capa exterior y es 3-0. Este es de 12 pulgadas hoy y es absorbible durante 180 días. Así que voy a anclar el ángulo de la bolsa aquí antes de traer el... Así que utilizo una técnica de bucle omega y te lo mostraré, pero básicamente se trata de llevar un bucle de intestino delgado y unirlo a la bolsa. Así que esto es solo una sutura de anclaje en este momento. Y me gusta partir el epiplón. Sé que algunas personas no lo hacen. Quiero decir que este no es un paciente con un IMC muy alto. Por lo tanto, se puede argumentar que no se debe dividir. Allí. Voy a aparcarlo aquí en algún lugar. Y luego intentaré buscar el colon transverso. Y este es un paso en el que, ya sabes, dividiría el epiplón. Así que voy a buscar el gran epiplón aquí abajo, tratando de empujarlo suavemente hacia arriba. Es como ponerlo en el estómago. Y comenzaremos a dividir el epiplón hasta que lleguemos al colon transverso solo para despejar el camino para que la extremidad de Roux suba, sería menos tensión. Quiero decir, obviamente, si hay demasiada tensión, hay otras formas de levantar la extremidad de Roux, como la retrocólica y otras cosas que se podrían hacer. Veo esta vasija aquí, así que voy a tomarme mi tiempo para que no cause ningún problema. Vamos. Déjame ver si se acerca el colon transverso. Parada en el ligamento gastrocólico. Ahí es donde está. Y ahora voy a tratar de encontrar el ligamento de Treitz. Encuentra el colon transverso que está justo aquí. Algo así como levantarlo suavemente. Entrega sobre manos. Ahora tengo que encontrar el ligamento de Treitz. Así que voy a usar mi sellador de vasos para agarrar el mesenterio del colon transverso suavemente para poder usar mis otras dos manos romas para encontrar el ligamento de Treitz, que está justo aquí. Está justo ahí. Así que ahora la parte importante es evitar la ruina de todo, y tienes que asegurarte de que tú, o al menos la técnica del bucle omega, tienes que asegurarte de poner la extremidad biliopancreática en este lado de la pantalla y la extremidad de Roux en este lado de la pantalla. Por lo tanto, requiere un poco de movimiento de rotación. Como puedes ver, el ligamento Treitz está aquí. Así que básicamente voy a hacer esto. Así que ahora la extremidad biliopancreática va a ser esto, y la extremidad de Roux va a ser esto. Voy a hacer el conteo, suelo hacer 85 centímetros del ligamento Treitz. Así que, de nuevo, esto es seis centímetros de aquí para acá. Digamos que aquí hay unos cinco centímetros. Así que es 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, voy a soltar el colon transverso. Y aparcarlo aquí. Son 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. Así que ahí es donde quiero hacer mi anastomosis. Así que, de nuevo, la extremidad biliopancreática está en este lado de la pantalla, el lado izquierdo del paciente. Así que de este lado. Y la extremidad de Roux va a estar de ese lado. Por lo tanto, si lo rastreas, debería llevarte al ligamento de Treitz. Así que voy a sostener este intestino delgado como aquí y luego comenzar a hacer esa segunda capa posterior de la anastomosis con ese V-Loc. Así que voy a usar ese V-Loc que estacioné allí en la esquina para hacer esa segunda capa posterior. Así que quiero... Así que este es el borde antimeentérico, el borde mesentérico, así que lo haré un poco más atrás para que cuando se haga la gastrotomía y la enterotomía y se enrolle el intestino delgado hacia atrás, se tenga espacio para hacer la anastomosis en la superficie anterior del intestino. Así que simplemente, no lo cebaré todavía, simplemente lo anclaré. Allí. Le estaba diciendo al Dr. Shabra, que, casi como la cirugía vascular, nos gusta lanzarnos en paracaídas, así que... Y él les va a mostrar la segunda capa posteriormente. Después de hacer eso, voy a ceñir eso, acercar un poco más el intestino delgado. Luego, después de que terminé con eso, ahora es un poco más fácil hacerlo. Así que dejaré que el intestino vaya y sostendré la bolsa, la levantaré, y luego el Dr. Shaber les mostrará básicamente mordiendo la línea de grapas, la clavija pequeña. Algo así como sacarlo adelante. Cinturón. Bien. Está tirando de la V-Loc lateral para enderezar la línea anastomótica y luego básicamente está suturando la línea de grapas al borde antimeentérico del bucle que mencionamos. Hay muchas eficiencias que aprender. Ya sabes, esta es una sutura larga, a la que no estamos acostumbrados. Estamos acostumbrados a suturas más cortas, pero eso es lo que tenemos. Entonces, con suturas más cortas, es fácil sacarlo a través. Pero de alguna manera lo establece en el que realmente desea que estas suturas estén espaciadas correctamente entre sí. Y ahora lo está ajustando y luego está listo para el siguiente. Así que trate de tomar la línea de grapas más que el estómago. Menos estómago, más grapa. Bien. Sí, muy bien. Siempre puedes empujar un poco el intestino con la mano izquierda. Aquí tienes. Está bien. Perfecto. Creo que está bloqueado. Creo que eres bueno. Solo tira de ella, saca la aguja del bucle, eso es todo. Y sáquenlo de la punta de, ¿tienen un seis pulgadas? 3-0, muy bien. Sí. Así que permítanme devolverles esto. Está bien. ¿Y luego puedes sacar la aguja? Porque usamos un portaagujas de corte de sutura. A veces es un poco, ya sabes, más fácil no usar eso al principio cuando están comenzando con estos. Especialmente también como otras cosas como reparaciones de hernias y cosas así. Pero ya sabes, si es así, que sucede lo peor llega a lo peor, entonces podrías, ya sabes, básicamente comenzar otro. Así que básicamente comenzaré un poco antes de que eso sucediera, así que aquí en alguna parte. Allí. Y básicamente podemos ir así. Y lo mismo, línea de grapas. Esto será un poco más fácil porque es corto. Así que tal vez un par de bocados más. Uno aquí, otro aquí. Bien, gira la mano. Está bien. Bien. Y tal vez bloquear el siguiente. Muy bien. Muy bien. Así que ahora hemos terminado con la segunda capa posterior. Gastrotomía y enterotomía. Buen trabajo. Está bien. Nos pasa a los mejores. Bien, entonces voy a tomar las tijeras. Así que esta es la segunda capa. Solo voy a usarlo para cubrir un poco la bolsa para que podamos crear la gastrotomía y la enterotomía. Así que me gusta hacer la gastrotomía unos dos centímetros. Por lo tanto, las mandíbulas abiertas del fenestrado son de unos dos centímetros. Así que supongo que de aquí para allá. Ahí está ese recipiente aquí que estoy temiendo. Rob, ¿puedes adelantar el bougie, por favor? Solo que lentamente. Bueno, ahí es donde reiniciamos el... ¿La segunda sutura? Bien. Segunda sutura y luego también creo que ahí es donde estaba diciendo, ya sabes, trata de permanecer en la línea de grapas. Más, un poco más. Sí, eso es bueno. Y si podemos ponerlo en succión. Muy bien. Así que dos centímetros por aquí para allá arriba. Voy a querer dejar un pequeño labio de bolsa detrás. Así que voy a marcarlo de allá para allá en alguna parte. Voy a usar corte en seis. Simplemente abra todas las capas y veo un recipiente aquí, así que voy a usar coag para ello. Ahí y veo el bougie. Muy bien, Elena, ¿puedes quitarlo de la succión y tirar un poco hacia atrás? Seguro. Gracias. Sí, eso es bueno. Gracias. De nada, ¿debería volver a la succión? No, puedes dejarlo ahí. Está bien, ahí. Esa es una gastrotomía de buen tamaño allí. Es decir, unos dos centímetros, de grosor completo. Ahora, la imagen especular en el intestino delgado, lo mismo. Dos centímetros de aquí a aquí. También esto es una especie de... Al hacer la enterotomía, hay que tener un poco de cuidado porque... Es fácil colocar la pared posterior del intestino delgado, especialmente si estaba bajo un poco de tensión porque el intestino delgado se aplana. Una de las únicas goteras que teníamos en mi comunidad era una pared trasera. Y simplemente atravesó la pared del fondo. No lo supimos hasta más tarde. Así que ahí, una enterotomía bastante buena. Muy bien, y me llevaré el portaagujas. Así que ahora voy a suturar la capa interna. Para lo cual usaremos el 4-0. Así que, al igual que cualquier anastomosis cosida a mano, solo con sutura corrida. Empieza en la esquina. Por lo general, aquí hay una mordida de espesor completo, se puede ver seromuscular y mucosa hacia adentro. Y luego, en el intestino delgado, entra y sale. De modo que en realidad mi nudo o mi lazo está en el exterior, no en el interior. Así que, de nuevo, de adentro hacia afuera en la esquina. Y entra por el bucle. Esta es una sutura de púas absorbible de 4-0, 12 pulgadas y 90 días. Así que volveré a entrar, tomando un pequeño bocado de la mucosa y sobre todo seromuscular, pero solo un pequeño bocado de la mucosa. Solo hay que afianzar esto un poco. Entonces, con esto, es bueno, ya sabes, si pones un poco de tensión en la sutura para que puedas ver las capas de mucosa y seromusculación. Así que puedo verlo. Ahora lo estoy recibiendo y luego seromuscular en el intestino y la mucosa. Y estas son, es una especie de capa importante. Así que tómate tu tiempo, no te apresures con esto. Así que, de nuevo, mucosa, seromuscular, puedo verlo. Allí. Está bien, sutura. Estoy casi en la esquina. Así que voy a cambiar un poco el lugar donde lo tomaré en dos bocados para que pueda tener un buen agarre de la esquina. Puedo verlo allí. Voy a mostrarme un poco intraluminal, para saber a dónde voy. Esquina. Allí. Sostén esto. Y entra por serosa. Ahora, esto siempre es como, ya sabes, ¿cuánto tiras para ceñirte? Y de alguna manera viene con algunos, haciéndolo de esa manera por un tiempo y simplemente una especie de señales más visuales y cuán apretadas estas, para tirar de estas suturas. Y como podemos hacer menos mucosa, eso suele ser útil, menos estenosis y... Todavía no estoy en un punto para usar el golpe de derecha. Todavía voy a hacer este, probablemente el último, y luego voy a intentar cambiar de golpe de derecha después de esto. Así que ahora estoy adentro en el intestino delgado. Así que voy a ir de adentro hacia afuera en la bolsa. Así que ahí hay mucosa. Y tal vez haga uno más. Y yo iré... ¿ver este barco? Así que voy a tratar de rodearlo, pero voy a entrar y salir. Sí, sí, así que voy a ir... No, todavía estoy dentro. Así que este que hice en el ... Ahora, voy a entrar en ese recipiente para que, Uds. saben, no sangre. Así que lo mismo, vamos a levantar esto. Allí. Ahora cambié a la fila interior, una especie de derecha, como puedes ver, hice una especie de transición de adentro hacia afuera, así que puede ser fácil. Y luego, antes de terminar ese cierre, voy a pasar el bougie para que cuando esté haciendo la fila interior, no apriete demasiado la anastomosis y cause una estenosis. Así que voy a darle un bocado más y pediré que me pasen el bougie. Muy bien, Rob, ¿podemos empujar el bougie lentamente, por favor? Sigue adelante, sigue adelante. Ahora pasé el bougie a través de la anastomosis para saber que uno, no lo estoy tapando hacia atrás, y luego dos, que no estoy desapretando estas suturas con esta capa interna o la segunda capa externa, que no lo estoy atando demasiado. En el último caso usamos una mira telescópica para esto porque era un poco difícil bajar el bougie. Así que esa también es otra opción. Otra forma es hacer estas anastomosis lineales grapadas también, esa es otra opción, que en realidad ahorra un poco de tiempo. Realmente depende de cómo entrenaste. Creo que mi experiencia personal es que la anastomosis cosida a mano es un poco menos propensa a las estenosis. Dicho esto, he tenido mis propias estenosis, lo sé, pero creo que tal vez sea un poco menos isquémico o algo así. No sé. Tengo esta última parte. Así que después de eso, lo bloqueé, y de hecho voy a retroceder unos cuantos bocados solo para, ya sabes, estas suturas de púas podrían desenredarse. Así que no es mala idea... Aunque después de bloquearlo para retroceder unas pasadas e incluso al cerrar el peritoneo o la fascia en hernias, hago lo mismo. Consigue esto. Ya terminé con esta parte. Y luego use el mismo V-Loc exacto para retroceder en una segunda capa anterior. Y vamos a prepararnos para hacer esa prueba de fugas en un minuto. Me gustan las picaduras seromusculares, no tienen por qué ser demasiado profundas. Eso va un poco complicado. Así que telescopio un poco el telescopio para poder ver realmente. Muy bien, te las devolveré y me llevaré las otras suturas y la regla.

CAPÍTULO 7

Así que ahora hemos terminado con el GJ, así que ahora vamos a dividir esto. Esta es la extremidad biliopancreática, la extremidad de Roux, así que ahora vamos a dividir la extremidad biliopancreática y luego hacer la JJ. Pero antes de hacer eso, después de dividir, tenemos que probar la anastomosis y generalmente uso una prueba de fugas de ICG para eso. Así que son 20 cc de agua o solución salina mezclada con el resto del ICG que no usamos, y luego seguimos con 20 cc de aire solo para asegurarnos de que sea líquido y hermético. Está bien, tomaré el sellador de recipientes, ¿de acuerdo? Voy a dividir la extremidad biliopancreática. Así que lo levantaré y veré cuál es la trayectoria de la línea vertical de grapas para que no creemos un bastón de caramelo largo. Y creo que tal vez aquí debería ser bueno. Está bien y me quedo con la grapadora, carga blanca. Así que justo donde está esa ventana. Simplemente alinearé mi grapadora con la línea de grapas de la bolsa vertical para no tener un bastón de caramelo largo. Algo así. Muy bien.

CAPÍTULO 8

Muy bien, Elena, ¿podemos quitar el bougie de succión y tirar de él hacia atrás, por favor? Sí. Ahora vamos a hacer la prueba de fugas. Así que les pido que tiren del bougie hacia atrás hasta que esté en la bolsa. Sigue adelante, sigue adelante. Un poco más, un poco más. Está bien, eso es bueno. Ahora, si podemos hacer esa prueba de fugas. Bien. Bien. Bien. Está bien, puedes ponerlo en succión. Creo que es simplemente delgado. Muy bien, puedes quitarlo de la succión y llevarlo hasta el final. No es una fuga per se, pero es una especie de serosa delgada, supongo. Por lo general, el ICG es muy, mucho más sensible que el azul de metileno o el aire. De hecho, probablemente me vendría bien un Ethibond. O sí, tal vez, está bien. Si tienes el Vicryl, lo usaré. Muy bien, feliz ahora de nuevo. Está bien, te devolveré esto y tomaré las tijeras.

CAPÍTULO 9

Muy bien, ahora voy a contar el intestino delgado y normalmente hago 120, 130 centímetros. A veces subo a 150 dependiendo del IMC del paciente. Pero para esta señora, creo que el IMC es un poco bajo de 40, así que probablemente podamos hacer 130. Así que voy a contarlo y luego el Dr. Shabra me ayudará con la parte de JJ. Así que esto es de unos 10 centímetros y por eso tengo la regla. A grandes rasgos. Y es una especie de dirección en el sentido de las agujas del reloj para rotar el intestino. Así que esto es 10, es alrededor de 20, girándolo, es alrededor de 30. Alrededor de 40. Alrededor de 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. Así que probablemente sea muy bueno. Así que ahora voy a hacer una enterotomía. Así que esta es la extremidad de Roux, este es el canal común, esta es la rama biliopancreática. Voy a hacer una enterotomía en la extremidad de Roux para conectarla con la extremidad biliopancreática. Así que es casi como una anastomosis de lado a lado, pero en realidad es de lado a lado. Así que esto es frontera animesentérica. Solo voy a usar el corte para hacer una enterotomía. Solo un pequeño corte en el peritoneo aquí para permitir que la extremidad de BP sea una especie de... Así que también vamos a elegir un área en el borde antimesentérico en la extremidad de la PA y un poco distal a la línea de grapas. Basta con hacer una enterotomía allí. Muy bien, tomaremos la fenestrada en tres y la grapadora en la otra. Así que lo más fácil es sostener esta parte y luego ponerla en el BP, sostenerla, y luego traer esto de vuelta y alimentar esto en el ... Mira un poco hacia abajo. Ahí tienes y traes esa cámara de vuelta solo un poco. Por lo tanto, si sostienes la extremidad de la presión arterial con la punta hacia arriba, debes hacerla un poco más grande. Así que dilatarlo con la punta un poco hacia arriba. Trata de meterlo un poco. Aquí tienes. Y luego, si tiras de la extremidad de BP en esta dirección, solo un poco. Ahí lo tienes, eso es agradable, agradable, agradable. Sujétalo y luego muévelo, mueve un poco la grapadora de esta manera. Está bien. Sí, y luego sostenlo. Eso es bueno, ahora agarra esta parte con la punta hacia arriba y mantenla allí por ahora. Y luego, agarra el intestino con la grapadora. Así que cierra la grapadora. Allí vamos y lo mantenemos de esa manera y luego recogemos su propina. Y luego mover este canal común hacia arriba, hacia él. Eso es bueno, puedes dejarlo ahí. Sí, no es necesario que lo levantes más. Y luego, si agarra el canal común con el agarrador de punta hacia arriba. Así que esta parte aquí, y luego sostenla aquí. Está bien y luego estacionarlo. Y luego intenta, usando esto, alimentarlo a la punta de la grapadora. Así que aguanta desde aquí, tal vez. Ahí lo tienes, es bueno. Ahora suelta la punta hacia arriba. Y luego sostén esto. Sí, aliméntalo en la grapadora. Aliméntalo, aliméntalo, aliméntalo. Enfríe y luego use la punta hacia arriba para agarrar esta extremidad BP. Y luego tira de él hacia arriba en la grapadora. Y luego recuerde empujar su grapadora suavemente, suavemente, suavemente, suavemente. Un poco más. Está bien. Agárralo. Recuerde esa rotación en el sentido de las agujas del reloj. Sí, apreta un poco más la extremidad de la presión arterial y empuja la grapadora hacia adentro. Perfecto, empújalo un poco más. Está bien. Está bien. Ahora sostén el, sí, ahí lo tienes. Está bien. Ahora sostenga ambos extremos del intestino de esta manera de manera que, pero solo suavemente y luego con la punta hacia arriba también. Muy bien, ahora podemos disparar cuando estemos listos. Muy bien, solo dale un minuto. Y este paciente va a tomar Lovenox, según Kendall. Va a estar en anticoagulación, esta señora también, por alguna razón. Creo que tenía antecedentes de trombosis venosa profunda. Sí, ve a por ello. Ahora, cuando estás sacando la grapadora, no querrás abrirla por completo. Lo suficientemente suave como para sacarlo y no agrandar la enterotomía. ¿Decir qué? ¿Hay algo que pueda hacer para evitar que la mucosa sobresalga? No, creo que básicamente puedes meter y sacar la grapadora. Eso lo ayudará un poco. Está bien y luego suelte la extremidad BP. Simplemente déjalo. Ahí lo tienes, eso es bueno. Estira la mano. Muy bien, ahora tomaré la fenestrada en una y el portaagujas en tres. Muy bien, déjame ayudarte con esa parte y tal vez pueda hacer que cierres la enterotomía común con el V-Loc. Buen trabajo, amigo, eso fue bueno. Así que ahora hay que cerrar esa enterotomía común. Por lo general, pondré esto solo como una puntada de estancia, que ayudará a exponer el canal común para que podamos cerrarlo. Así que más allá de la anastomosis aquí, voy a hacer una sutura simple de aquí para allá. ¿Podrías usar la sutura como sutura anti-torceduras? Sí, podría, pero a veces cambia un poco la orientación y prefiero no usarlo y solo usar el cierre de defecto mesentérico cosido para hacer eso. Entonces, ¿qué tal si usamos esto para el cierre mesentérico? Sí, se puede, pero a mí me gusta empezar de abajo hacia arriba porque si se empieza de arriba hacia abajo, se hace más difícil ver el final real de dónde está el defecto. Sabes cuando estás cerrando una anastomosis iliocólica, sabes que si no empiezas en la esquina, entonces se te cierra, no puedes verla. Así que esto es básicamente seromuscular. Así que empezaré por aquí, tratando de mojar esta mucosa. Así que empezaré de entrada a salida, dejaré el bucle. Y luego ir al otro lado, seromuscular, mucosa. Y luego repasaremos el bucle. Y luego ve al otro lado. Así que veremos cuando ciña esto, entonces ayuda a clavar esa esquina y también ayuda a deshacerse del bucle, por lo que no se muestra. Estoy terminando ese cierre. Sí, voy a hacer uno más. ¿Y hay algo que mirar? Volveré un segundo allí. Esta es una especie de suturas de Lembert de segunda capa, solo que hace seromuscular. También hago esta anastomosis como si fuera una doble grapa. Algunas personas hacen tri-grapas, lo que siempre está bien también. Y vamos a empezar a cerrar el espacio detrás de la JJ. Así que usaré esa misma sutura Ethibond aquí y arrastraré esta anastomosis un poco hacia el cuadrante superior izquierdo. Por lo general, eso ayudará a exponer el defecto mesentérico detrás de la JJ, que les mostraré en un minuto. Y debido a que este paciente no tiene mucha grasa mesentérica, probablemente no sea una buena idea cerrar el tipo de Petersen también. Así que hay una especie de espacio detrás del JJ. Así que estoy haciendo mesenterio. De... Mesenterio de la extremidad de Roux al mesenterio de la extremidad BP. Atrapé un poco el intestino aquí. Así que solo quiero asegurarme. Seremos un poco engorrosos. Entonces, algunas personas prefieren usar V-Loc para esto o sutura de púas para esto, pero un par de personas tenían, ya sabes, obstrucción intestinal por algo así. Así que es por eso que cambié a usar Ethibond, funciona bien. De nuevo, una especie de mesenterio de cierre. Muy bien, ahora, a medida que me acerco a la anastomosis, quiero que se mantenga demasiado así. Así que voy a relajar mi agarre y ver dónde quiere aterrizar naturalmente para que no tenga una torcedura al entrar en la anastomosis, la extremidad de Roux, que es más o menos donde quiere aterrizar. De modo que esta extremidad de Roux entra en la anastomosis sin torceduras ni estrechamientos. Así que ahí es donde suturaré un poco de serosa al mesenterio de la extremidad biliopancreática para que no... Así que a veces la gente hace la puntada de Brolin, es decir, desde la extremidad BP hasta la extremidad Roux. Así que esto tiene un propósito similar. Así que tal vez de aquí, serosa al mesenterio de la extremidad BP. Ahora, de hecho, atraparé la serosa de la extremidad BP también hasta el mesenterio aquí. Así que lo baja un poco. Ahora lo voy a terminar. Bien. Así que ahora voy a echar un vistazo al Petersen o algo así como al Petersen. Así que este paciente de nuevo tiene un peritoneo muy delgado y vemos que podemos cerrarlo también allí mismo. Así que probablemente sea mejor cerrarlo. He tenido un par de personas que tenían un poco de estrechamiento de su... Su colon de como cierres herméticos de este. Así que no los cierro rutinariamente para todos, pero creo que es una buena idea si ... Veamos y podemos tomar tal vez un poco de colon serosa allí. No necesito que se vuelva demasiado loco con él. ¿Quiere hacer el endoscopio, doctor? Así que ahora hemos terminado con todo esto. Tengo que echar un vistazo, asegurarme de que todo esté hemostático y luego tengo que hacer una endoscopia. Sacaremos esta puntada de hígado. Muy bien, déjame conseguir estas suturas.

CAPÍTULO 10

Así que ahora el Dr. Shabra está haciendo la endoscopia. Solo pasando por el esófago. Todo pinta bien. GE junction, puede ver la bolsa. Puede ver la línea de grapas allí. Esa es la anastomosis. Intentaremos hacer las dos cosas... Muy bien, eso es bueno. Hermoso. Eso es bastón de caramelo allí. Está bien, ese es el lado del bastón de caramelo, ese es el lado de la extremidad de Roux. Está ocluido, ¿verdad? Sí. Perfecto, perfecto. Está bien, y succionarlo. Está bien, bien. Y vuelve y mira la bolsa en sí. Límpialo. Está bien. No tiene sangrado allí. Está bien, genial. Genial. Vuelve un poco. Vuelve un poco, eso es bueno. Ahora regresa y vacía el aire. Muy bien, se ve bien. ¿Listo para sacarlo? Sí, adelante. Uh, ¿puedes succionarlo? Sí. Está bien, bien. Bien. Muy bien, eso es bueno. Muy bien, podemos desacoplarnos, supongo.

CAPÍTULO 11

Muy bien, ahora que todo está hecho, haremos un bloque TAP y luego básicamente cerraremos los puertos. Teníamos esas suturas de Vicryl colocadas ya al principio. Entonces, una vez que terminemos con el bloque TAP, vamos a atarlos, cerrar la piel. Así que ahora estamos haciendo este bloque TAP, es una mezcla de marcaína, lidocaína y solución salina. Da una mezcla de unos 60 cc. No tenemos acceso a Exparel, así que solo usamos nuestra propia mezcla aquí. Arrepentido. Así que solo lo estamos inyectando en el avión TA para hacer el bloque. Así que tenemos 30 cc básicamente a cada lado. Así que eso es... Es una buena mezcla. Muy bien. Está bien.

CAPÍTULO 12

Así que, en general, el caso salió muy bien. Creo que realmente no tuvimos muchos hallazgos inesperados. El bazo de ese paciente era un poco más grande de lo normal, pero eso estaba bien porque tampoco teníamos una hernia de hiato con la que lidiar. Además, en cuanto a las hernias de hiato para el bypass gástrico, suelo ser un poco menos agresivo para buscarlo. Por lo general, ya sabes, estudio a estos pacientes antes de la cirugía con un tracto gastrointestinal superior al menos, incluso si no tienen ningún síntoma. Si el paciente se va a someter a una gastrectomía en manga, creo que tenemos que ser más agresivos con la búsqueda de estas hernias de hiato porque es una de las razones por las que, quiero decir, parte de la razón por la que lo hacemos es porque la gastrectomía en manga es un procedimiento reflexogénico, el bypass gástrico no lo es. Y si se trata de una pequeña hernia de hiato, el bypass gástrico probablemente no causará ningún problema. Pero si hay una pequeña hernia de hiato y usted hace la manga, es posible que tengan una migración de la manga, lo cual es importante saber. Durante el caso, creo que los puntos clave son, ya sabes, la eficiencia con la sutura. Así que verás al tipo haciendo la capa posterior. Hizo un gran trabajo con eso porque estábamos haciendo otro caso antes de este, un bypass gástrico también. Uno de los problemas es usar ese portaagujas de corte de sutura, a veces puede cortar la sutura, lo que realmente sucedió en este caso. Ya sabes, no es gran cosa. A veces puedes simplemente reorganizarte a ti mismo, usar otra sutura. Pero para las personas que están comenzando a entrenar y realizar estos procedimientos de manera robótica, no recomiendo usar un portaagujas de corte de sutura porque puede cortar inadvertidamente la sutura y eso puede ralentizarlo y disminuir su eficiencia y cosas así. Y en términos de cuando estábamos haciendo la prueba de fugas, vimos, no vimos una fuga, pero vimos una pequeña área de ICG brillante. Así que ICG es cuando haces la prueba de fugas con él, es muy sabido que es muy sensible. Entonces, incluso si hay fugas que, ya sabes, es posible que no hayas visto con el azul de metileno o el aire, en realidad podrías verlo con el verde de indocianina. Así que vimos esa área brillante, no era necesariamente una fuga, pero decidimos supervisarla con Vicryl, lo cual fue bueno. Y también hicimos una endoscopia y miramos al final y todo se veía bastante bien. Así que, en general, el caso salió muy bien y creo que estos son los puntos de aprendizaje o las cosas que sucedieron durante el caso de las que creo que la gente debería aprender.