रुग्ण मोटापे के उपचार के लिए रोबोटिक रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी)

अध्याय 1

मेरा नाम हनी टकला है, मैं एक जनरल और बेरिएट्रिक सर्जन हूं और मैं यहां मास जनरल ब्रिघम वेंटवर्थ-डगलस अस्पताल में सर्जरी का अध्यक्ष हूं। तो आज हमारे पास है - हमारा पहला मामला गैस्ट्रिक बाईपास है। तो यह एक रोगी, युवा रोगी है, वह 33 वर्ष की है, उसका बीएमआई 42 है। उसे स्लीप एपनिया सहित कुछ सहरुग्णताएं हैं। उसके पास एक उकसाए गए डीवीटी का पिछला इतिहास भी था। इसलिए सर्जरी के बाद रोगी को रोगनिरोधी एंटीकोआग्यूलेशन पर रखने की योजना है। तो, आम तौर पर इन प्रक्रियाओं के लिए, आप जानते हैं, इसमें बहुत सी चीजें हैं। रोगियों ने बहुत प्रयास किया, वे आहार विशेषज्ञों, मनोवैज्ञानिकों के साथ काम करते हैं जैसा कि आप सभी जानते हैं, सर्जरी से पहले उन्हें अपने वजन को अनुकूलित करने में मदद करने के लिए। और आप जानते हैं, अगर उनके पास कोई सहरुग्णता है, वगैरह, तो उन्हें, आप जानते हैं, फुफ्फुसीय निकासी और कार्डियोलॉजी से गुजरना होगा यदि इसकी आवश्यकता है, वगैरह। लेकिन यह हमारा है, आप जानते हैं, अपेक्षाकृत स्वस्थ युवा रोगी। और आप जानते हैं, जिस कारण से, आप जानते हैं, हमने गैस्ट्रिक बाईपास करने के लिए चुना है, वह सिर्फ रोगी की पसंद है। आमतौर पर गैस्ट्रिक बाईपास बनाम स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी के लिए मेरा एल्गोरिथ्म उदाहरण के लिए यह है कि गैस्ट्रिक बाईपास के लिए, यदि किसी रोगी को मधुमेह या भाटा रोग है, तो आमतौर पर मैं गैस्ट्रिक बाईपास की सिफारिश करूंगा। तो आमतौर पर, आप जानते हैं, अगर रोगी को उन्नत मधुमेह या भाटा रोग नहीं है, तो आप जानते हैं, कभी-कभी आस्तीन ठीक होता है। हालांकि, इस रोगी को गैस्ट्रिक बाईपास होने के लिए चुना गया है। अब आप उस प्रक्रिया में क्या देखेंगे जो हम आज करेंगे, अलग-अलग हैं, आप जानते हैं, कदम, जाहिर है पोर्ट प्लेसमेंट, जिसे हम मामले के दौरान देखेंगे। लेकिन आम तौर पर, मेरे पास किसी भी बेरिएट्रिक सर्जरी के लिए एक बहुत ही मानक पोर्ट प्लेसमेंट होता है जो मैं करता हूं और प्रक्रियाओं को भी पूर्वाभास देता हूं। तो यह बहुत समान पोर्ट प्लेसमेंट है, जैसा कि आप मामले में देखेंगे। दूसरी बात यह है कि आप जानते हैं कि इनमें से प्रत्येक प्रक्रिया के कुछ चरण हैं जिनसे हमें गुजरना है। गैस्ट्रिक बाईपास एक सर्जरी है, या एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें बहुत सारे तकनीकी कदम और बहुत सारी चुनौतियां हैं। इसमें बहुत सारे टांके हैं, बहुत कुछ, आप जानते हैं, एनास्टोमोस और इस तरह कर रहे हैं। जीआई सर्जनों के लिए और प्रशिक्षुओं के लिए भी यह एक अच्छी प्रक्रिया है क्योंकि यह विभिन्न कौशल से गुजरता है। लेकिन किसी भी घटना में, पोर्ट प्लेसमेंट के बाद गैस्ट्रिक बाईपास के चरणों के लिए, मूल रूप से अगला कदम यकृत के बाएं लोब को वापस लेना है क्योंकि यह पेट के ऊपर बैठता है। इसलिए हमें इसे रास्ते से हटाना होगा। ऐसा करने के कई तरीके हैं, चाहे वह नैथनसन रिट्रैक्टर हो जिसे आप हमें इन दो मामलों में उपयोग करते हुए देखेंगे या आज गैस्ट्रिक बाईपास के लिए उस मामले में। जिगर के बाएं लोब को वापस लेने के लिए एक कांटेदार सिवनी और विचार जीई जंक्शन या घुटकी और पेट के बीच जंक्शन को उजागर करना है। गैस्ट्रिक पाउच बनाने के लिए यह एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर है। तो ऐसा करने के बाद, हम उस कोण को साफ़ करने की कोशिश करते हैं जहां हम, आप जानते हैं, डायाफ्राम के बाएं क्रस से अन्नप्रणाली को अलग करते हैं, जो कि फ्रेनोसोफेगल लिगामेंट है और इसे परिभाषित करते हैं और फिर हम थैली बनाना शुरू करते हैं। आमतौर पर, एक पर्याप्त आकार की थैली जीई जंक्शन से लगभग छह सेंटीमीटर होनी चाहिए। लंबवत रूप से, उस तरह का एक अच्छा आकार की थैली बनाता है। तो हम इसे मापते हैं और फिर हम एक पेरिगैस्ट्रिक विच्छेदन शुरू करते हैं। ऐसे कुछ लोग हैं जो कम वक्र विच्छेदन करते हैं जहां हमें कम ओमेंटम को विभाजित करना होगा। हालांकि, आप जानते हैं, मैंने सीखा - पेरिगैस्ट्रिक विच्छेदन करने के लिए प्रशिक्षण में, वेगस तंत्रिका, वेगस शाखाओं और वाहिकाओं और थैली को रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करना। ऐसा करना एक अच्छी बात है। और ऐसा करने के बाद, हम थैली को अनुप्रस्थ रूप से विभाजित करते हैं और फिर थैली को एक बुगी के ऊपर आकार देते हैं और थैली के निर्माण को पूरा करने के लिए मूल रूप से कुछ ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइनें करते हैं। गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी बनाने की तकनीक - इसे करने के कई तरीके हैं। आप एक हाथ से सिलना कर सकते हैं, आप एक स्टेपल एनास्टोमोसिस कर सकते हैं। मैंने हाथ से सिलना एनास्टोमोसिस करना भी सीखा। स्टेपल एनास्टोमोसिस के साथ कुछ भी गलत नहीं है। हम एक ओमेगा लूप तकनीक का भी उपयोग करते हैं जहां आप हमें ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट को खोजने और बिलियोपैनक्रिएटिक अंग की गिनती करने की कोशिश करते हुए पाएंगे और फिर उस लूप को पहले थैली से जोड़ते हैं और फिर बिलियोपेंक्रिएटिक अंग को विभाजित करते हैं कुछ लोग या कुछ अन्य तकनीकें हैं जिन्हें आप मूल रूप से पहले जेजुनोजेजुनोस्टोमी बना सकते हैं। यह चीजों को थोड़ा बोझिल बनाता है, मुझे लगता है, मेरी राय में क्योंकि कभी-कभी हमें थैली को तोड़ने वाले रॉक्स अंग से परेशानी हो सकती है। लेकिन वैसे भी, जब हम छोटी आंत के उस लूप को थैली तक लाते हैं, तो हम इसे एनास्टोमोसिस की दूसरी पश्च परत बनाने के लिए एक शोषक सिवनी के साथ सीवन करते हैं। और फिर ऐसा करने के बाद, हम फिर आंतरिक परत बनाते हैं, गैस्ट्रोटॉमी, एंटरोटॉमी करते हैं, आंतरिक परत बनाते हैं, और फिर बिलियोपेंक्रिएटिक अंग को विभाजित करते हैं। उसके बाद, हम एक लीक टेस्ट करते हैं, जिसे आप देखेंगे। उस मामले में यह दिलचस्प था जब हमने आज के मामले में लीक टेस्ट किया था, आप जानते हैं, ऐसा लग रहा था, यह जरूरी नहीं कि एक रिसाव की तरह लग रहा था, लेकिन थोड़ा सा इंडोसायनिन हरा था जिसे हम देख सकते थे, जो आम तौर पर थोड़ा उज्ज्वल था। इसलिए हमने इसे ओवरसीव किया। लेकिन वैसे भी, जब हम बिलियोपैनक्रिएटिक अंग को विभाजित करते हैं, तो हम रॉक्स अंग के लगभग 120 या 130 सेंटीमीटर की गिनती करते हैं और फिर जेजुनोजेजुनोस्टोमी बनाते हैं, जो एक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस है जो बनाने में अपेक्षाकृत आसान है। कुछ रोगियों में यदि बॉडी मास इंडेक्स बहुत अधिक है, जिसका अर्थ है कि आप जानते हैं कि यह 50 से ऊपर है, तो कभी-कभी मैं बिलियोपैनक्रिएटिक अंग को थोड़ा लंबा बनाने का चुनाव करूंगा, 100 सेंटीमीटर तक। और रॉक्स अंग भी लंबा है, 150 सेंटीमीटर तक। तो यह बीएमआई के आधार पर थोड़ा भिन्न होता है, लेकिन अधिकांश भाग के लिए, बहुत मानक 85-सेंटीमीटर बीपी अंग और लगभग 120-, 130-सेंटीमीटर रॉक्स अंग करना है।

अध्याय 2

ठीक है, इसलिए इन मामलों के लिए, आमतौर पर मैं क्या करूँगा कि मैं पामर के बिंदु पर एक वेरेस सुई प्रविष्टि करूँगा और फिर एक ऑप्टिव्यू के साथ जाऊंगा। तो पामर की बात, यह यहाँ कॉस्टल मार्जिन है। तो बस उससे थोड़ा नीचे जाएं। मैं स्थानीय ले जाऊंगा। तो आम तौर पर, मैं कॉस्टल मार्जिन से एक हाथ की चौड़ाई मापूंगा। यह वह जगह है जहां मैं चाहता हूं कि मेरा कैमरा पोर्ट हो और मैं उससे थोड़ा नीचे जाऊंगा। गैस्ट्रिक बाईपास के लिए, आस्तीन की तुलना में थोड़ा कम जाना अच्छा है क्योंकि आपके पास निपटने के लिए जेजुनोजेजुनोस्टोमी है। तो आप बहुत अधिक नहीं होना चाहते हैं। तो अगर मैं एक आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी कर रहा था, तो मैं यहां कैमरे के साथ जाऊंगा। अगर मैं गैस्ट्रिक बाईपास कर रहा था, तो मैं उससे थोड़ा नीचे जाऊंगा। मैं आमतौर पर दो दाहिने हाथों और एक बाएं हाथ का उपयोग करता हूं। कुछ लोग दो बाएं हाथों का उपयोग करते हैं। लेकिन यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप किस दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं या आप क्या करने के आदी हैं। इसलिए मैंने इसे रेजीडेंसी में सीखा कि पानी का परीक्षण करने के बजाय वेरेस सुई को अपर्याप्तता संलग्न करें। इस तरह मैंने इसे करना सीखा। मैं प्रावरणी की परतों को महसूस करूंगा। और फिर मैं दबाव को देखूंगा और सुनिश्चित करूंगा कि, आप जानते हैं, यह बहुत उच्च दबाव नहीं है। तो 15 थोड़ा अधिक है। बस थोड़ा वापस आने की कोशिश कर रहा हूं। अभी भी बहुत अधिक है। ठीक है, तो - ठीक है, एक और कोशिश। अब दबाव 10 है, इसलिए यह अच्छा दबाव है। तो मैं शायद पीछे के रेक्टस म्यान में था। चलो इसे थोड़ा समय देते हैं। अगर मुझे बहुत अच्छा अपर्याप्तता नहीं मिल रही है, तो मैं मूल रूप से इसे छोड़ दूंगा और वास्तव में ऑप्टिव्यू के साथ जाऊंगा। मैं स्थानीय ले जाऊंगा। बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि मैं नहीं हूं, आप जानते हैं, कहीं न कहीं मैं नहीं बनना चाहता। तो यह आठ मिलीमीटर का बंदरगाह है। कैमरा पोर्ट। बोवी काम कर रहा है? हम इसे चार या कुछ और पसंद करने के लिए डालते हैं? हाँ। धन्यवाद। यह अच्छी तरह से काम नहीं कर रहा है। ठीक है, मैं चाकू मिल सकता है? ठीक है, मैं एक आठ लूँगा। और क्या हम कमरे की लाइट बंद कर सकते हैं? तो अब मैं 30 डिग्री के दायरे के साथ इसमें जाने की कोशिश करने जा रहा हूं, बस यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मैं केंद्र पर ध्यान केंद्रित करूं। चलो अंदर चलते हैं। इसलिए मैं प्रावरणी देखता हूं। मैं थोड़ा धीमा करने जा रहा हूं। यह एक तरह का है - मैं यहीं रेक्टस देखता हूं। थोड़ा बहुत गहरा। हम वहाँ चलें। तो अब पीछे म्यान है। तो अब मैं अंदर हूं, यह शायद मिथ्या है। हम वहाँ चलें। दबाव तीन है। वहाँ हम जाते हैं, हमारा इंट्रा-पेट। और ऐसा लगता है कि मैं वहां भी नहीं था। तो ऐसा लगता है कि वेरेस सुई मूल रूप से पीछे के म्यान में थी। मैं इंट्रा-एब्डोमिनल भी नहीं था। बस एक नज़र डालें, सुनिश्चित करें कि हमने अंदर जाने के लिए कोई चोट नहीं पहुंचाई। वह प्लीहा, पेट, यकृत है। ठीक है, तो मैं अपने 12 यहाँ डाल करने के लिए जा रहा हूँ. इसलिए मैं आमतौर पर बंदरगाहों के बीच एक हैंडब्रेथ करता हूं। तो यह आठ मिलीमीटर का कैमरा पोर्ट है। इसलिए मैं आमतौर पर दो 12 बंदरगाहों का उपयोग करता हूं। तो आठ बंदरगाह से एक हाथ की चौड़ाई और फिर यह एक 12-मिलीमीटर पोर्ट है क्योंकि यह आपको थैली की ऊर्ध्वाधर रेखा के लिए एक अच्छा कोण देता है। ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइन। यही कारण है कि मैं इस तरफ 12 पोर्ट का उपयोग करता हूं। कुछ लोग दूसरी तरफ केवल एक 12 पोर्ट का उपयोग करते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि यह आसान है, आपको थैली के लिए बेहतर पहुंच और बेहतर कोण देता है। और ये 12-मिलीमीटर बंदरगाहों, वास्तविकता यह है कि इसे 12 मिलीमीटर कहा जाता है, लेकिन यह वास्तव में 15 बाहरी व्यास है क्योंकि यह धातु है। तो यही कारण है कि मैं वास्तव में इन सभी 12-मिलीमीटर बंदरगाहों को बंद कर देता हूं। बस थोड़ा वापस आओ। ठीक। थोड़ा करीब। बिलकुल ठीक। और फिर मैं आमतौर पर आठ मिलीमीटर पार्श्व बंदरगाह करूँगा। कारण मैं उस कॉन्फ़िगरेशन का उपयोग करता हूं क्योंकि मैंने लैप्रोस्कोपी में सहायक बंदरगाह के लिए प्रशिक्षित किया है, जो उस तरह का सबसे पार्श्व बंदरगाह है। इसलिए मैंने अपने पोर्ट प्लेसमेंट लैप्रोस्कोपिक का अनुकरण किया। इसलिए मैं आमतौर पर सहायक, पीछे हटने, वगैरह के लिए उस पार्श्व सबसे बंदरगाह का उपयोग करता था। तो यही वह जगह है जहां मेरा चौथा हाथ जाएगा। तो यह मूल रूप से मेरी सहायक शाखा है। तो यह आठ मिलीमीटर है? हाँ। विपरीत दिशा में 12 पोर्ट करें। यह स्टेपलर के लिए भी है। इसके अलावा इस एक से एक हाथ की चौड़ाई। तो शायद इस एक के बारे में। यह जेजे और स्टेपल लाइन की अनुप्रस्थ आग बनाने के लिए है। शायद थोड़ा और पार्श्व जाओ। श्रोणि में चारों ओर देखते हुए, सुनिश्चित करें कि कोई आसंजन नहीं हैं। यदि वहाँ है, तो कभी-कभी आपको आसंजनों को नीचे ले जाना पड़ सकता है। लैप्रोस्कोपिक इससे पहले कि हम डॉक। कुछ लोग इन्हें रोबोटिक भी करते हैं। मैं एक समझ लूंगा। तो वही बात क्योंकि यह 12 पोर्ट है, इसलिए हम इसे बंद करना चाहते हैं क्योंकि फिर से बाहरी व्यास 15 है, वास्तव में। तो आप नहीं चाहते कि किसी को पोर्ट साइट हर्निया हो, खासकर जल्दी। ठीक है और मैं स्पंज लूँगा। तो अब हम रोबोट को डॉक करने से ठीक पहले जिगर को वापस लेने के लिए एक स्पंज और एक सिलाई लगाने जा रहे हैं ताकि, 'क्योंकि हमें उनकी आवश्यकता होगी। ठीक है, ऐलेना, क्या हम रिवर्स टी कर सकते हैं? अब हमें मूल रूप से वास्तव में अंतराल देखने की जरूरत है, इसलिए हम रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में डालते हैं और मुझे लगता है, आप जानते हैं, आमतौर पर मेरा क्यू तब होता है जब मैं अंतराल को वास्तव में अच्छी तरह से देखता हूं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि हमारे पास उस तक पहुंच है 'क्योंकि आपको वास्तव में इन प्रक्रियाओं के लिए जीई जंक्शन देखने की आवश्यकता है। इसलिए मेरे पास रिवर्स करने के लिए एक निर्धारित संख्या या डिग्री की तरह नहीं है। क्या हम थोड़ा और कर सकते हैं? इसलिए मैं पेट को अच्छी तरह से देख सकता हूं। मैं जिगर के बाएं लोब को देख सकता हूं। यह यहाँ तिल्ली है। इसलिए मुझे लगता है कि यह एक अच्छा दृष्टिकोण होना चाहिए। ठीक है, हम रोबोट को अंदर ला सकते हैं।

अध्याय 3

शेष हथियारों को डॉक करें।

अध्याय 4

बिलकुल ठीक। ठीक है, तो अब आमतौर पर स्पंज को बाएं ऊपरी चतुर्थांश में रखें। इस तरह की मदद करता है अगर आप जानते हैं, तो आप रक्तस्राव में आते हैं, और यह वास्तव में कभी-कभी पीछे हटने में भी मदद करता है। आप देख सकते हैं कि प्लीहा यहां काफी करीब है। मैं पिछले कुछ समय से लीवर झूला सिलाई या शिरापरक सिलाई करने के लिए इस वी-एलओसी का उपयोग कर रहा हूं। यह मेरे लिए अच्छा काम कर रहा है। तो यही वह है जिसका मैं उपयोग कर रहा हूं। तो मैं इसे यहां एक बड़े बाएं लोब की तरह देखने के लिए स्पंज का उपयोग करने जा रहा हूं। बड़ी तिल्ली। मैं बस इसे वहां टक करने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि वहां अंतराल के लिए एक अच्छा प्रदर्शन है। आप जानते हैं कि यह देखने के लिए हमेशा अच्छा मील का पत्थर है। रोगी को उसके ऊपरी जीआई पर एक हाइटल हर्निया नहीं था। मैं जिगर के उस बाएं लोब को वापस लेने की कोशिश करने जा रहा हूं, इसलिए मैं देखूंगा कि यह पेट की दीवार पर कहां झूठ बोलना चाहता है और वहां उस पहले काटने की तरह है। और यह सिवनी सिर्फ एक तरह से जिगर को रास्ते से थोड़ा सा बाहर निकालने में मदद करती है। यह जरूरी नहीं है कि इसे धक्का दिया जाए, मेरा मतलब है लेकिन कुछ लोग यह मुख्य रूप से है, मुझे लगता है कि मुख्य रूप से जिगर को धक्का देना है। ज़रुरी नहीं।।। आपको वास्तव में इसे बहुत तंग खींचने की ज़रूरत नहीं है, यह सिर्फ जिगर को उस पर आराम करने देना है और फिर 2015 के बाद से मेरे अभ्यास में शायद पहले तीन वर्षों के लिए नैथनसन रिट्रैक्टर का उपयोग करना है और मैंने 2017 के बारे में सिवनी पर स्विच किया है। यह यहां थोड़ा मुश्किल है क्योंकि यकृत का बायां लोब बड़ा है। और यह सिवनी और डायाफ्राम भी थोड़ा मुश्किल है क्योंकि आप नहीं चाहते कि यह बहुत गहरा हो और आप नहीं चाहते कि यह बहुत सतही हो क्योंकि दिल वास्तव में वहीं है। मैं यहां डायाफ्राम फाइबर देखता हूं, इसलिए शायद मैं थोड़ा अधिक ले जाऊंगा। और बस पाने के लिए पर्याप्त है, तंतुओं के माध्यम से सुई देखें। रोगी को हाइटल हर्निया नहीं है, इसलिए मुझे इसके साथ बहुत आक्रामक होने की आवश्यकता नहीं है। बस जीई जंक्शन को देखने की जरूरत है, इसे जगह में पकड़ो, और फिर अगला काटने, फाल्सीफॉर्म बड़ा है और यह मेरे रास्ते में है, मैं बस इसका एक टुकड़ा लूंगा और फिर दूसरे काटने को मूल रूप से पेट की दीवार से जोड़ दूंगा। पहला लोड नीला होगा, दोस्तों। जिगर को रास्ते से बाहर निकालने के लिए इसे बहुत तंग नहीं होना चाहिए। दिलचस्प है कि प्लीहा बढ़े हुए है। थोड़ा अप्रत्याशित। दोबारा, मैं इसे पार्क करूंगा, यह वास्तव में अच्छा है कि मैं बस यह कर सकता था। बस स्पंज पार्क करें और यकृत के बाएं लोब को उठाएं। तो पहला कदम वास्तव में जीई जंक्शन को परिभाषित करना है। आप देख सकते हैं कि यह अंतराल है, यहाँ अन्नप्रणाली है, फंडस है। तो प्लीहा की नोक। इसलिए जब हम थैली बना रहे हों तो हमें इससे सावधान रहना होगा। और इसलिए मैं आमतौर पर हम फंडस को मेरी ओर वापस ले लेंगे। मैं सिर्फ phrenoesophageal लिगामेंट विच्छेदन, जो वहाँ के बारे में सही है. और चूंकि रोगी के पास हाइटल हर्निया नहीं है, इसलिए मुझे अपने अंतिम स्टेपलर के लिए जगह छोड़ने के लिए इन सभी अनुलग्नकों को नीचे ले जाने की आवश्यकता नहीं है। मैं सब जानता हूं, उस विच्छेदन में से कुछ पीछे भी, लेकिन मुझे लगता है कि यह है - जिस तरह से आप यहां शुरू करते हैं। वहाँ एक लिम्फ नोड की तरह है। यदि आप इसे देखते हैं तो मुझे पता नहीं है, लेकिन यहां एक लिम्फ नोड है। रोबोटिक ऊर्जा के बारे में अच्छी बात यह है कि आप वास्तव में ऊर्जा के प्रसार को देख सकते हैं क्योंकि यह हो रहा है। तो आप मूल रूप से रोक सकते हैं यदि आपको लगता है कि यह बहुत अधिक फैला हुआ है। इसलिए मुझे लगता है कि मैं अपने स्टेपलर के साथ इन जहाजों से दूर जा रहा हूं। कुछ हैं। एक बार जब मैं उस रेट्रोगैस्ट्रिक वसा को देखता हूं, तो मुझे लगता है कि मैं एक अच्छी जगह पर हूं। मैं बस उस तिल्ली को अपने रास्ते से हटाना चाहता हूं क्योंकि यह वास्तव में रास्ते में है। ठीक है, मैं इन जहाजों को अकेला छोड़ दूंगा और सुनिश्चित करूंगा कि मैं यहां उस खिड़की में अपने स्टेपलर के साथ बाहर आऊं। तो दूसरा कदम मुझे लगता है - थैली बनाना शुरू कर दिया। बस लगा कि मैं यहाँ थोड़ा और विच्छेदन कर सकता हूँ। जब मैं पेट उठा रहा हूं, तो मैं नहीं हूं, आप जानते हैं, आप वास्तव में प्लीहा को बहुत ज्यादा खींच रहे हैं। तो वैसे भी, थैली की लंबाई आदर्श रूप से लगभग छह सेंटीमीटर या तो है। वे आपको थैली के लिए एक अच्छी मात्रा देते हैं। तो हम सोचते हैं कि - यहाँ इतना मोटा बिस्तर, फंडस यहाँ है। यही वह जगह है जहां जीई जंक्शन होगा।

अध्याय 5

तो लगभग छह सेंटीमीटर। तो यह उपकरण, टिप अप ग्रास्पर यहाँ से वहाँ के बारे में छह सेंटीमीटर है और यह आमतौर पर दूसरी पार नस के साथ मेल खाता है जहां आप अपने अनुप्रस्थ स्टेपल लाइन होना चाहते हैं. यह लगभग छह सेंटीमीटर है। तो यह पहली क्रॉसिंग नस, दूसरी क्रॉसिंग नस, तीसरी क्रॉसिंग नस है। इसलिए मैं यहीं कहीं जाने वाला हूं। तो ठीक वहीं जहां वह है या बस थोड़ा नीचे। और मैं मूल रूप से कम ओमेंटम को पकड़ने जा रहा हूं और इसे विभाजित करना शुरू कर रहा हूं। मैं आमतौर पर एक पेरिगैस्ट्रिक विच्छेदन करता हूं। मुझे लगता है कि यह अच्छा है। यह नसों को यथासंभव संरक्षित करता है और... इसके अलावा, मैंने इसे इस तरह से करने के लिए प्रशिक्षित किया। यह एक तरह का है, टिप अप ग्रैस्पर के साथ, मैं आमतौर पर इसे थोड़ा सा नीचे इंगित करता हूं। तो, लगभग मेरी कलाई नीचे होने और इसे ऊपर उठाने की तरह। तो यह आपको पीछे की ओर दिखाता है और आप लैप्रोस्कोपिक की तरह ही हाथ से जाते हैं। बस फैल गया। मैं अपने बाएं हाथ से हूं, मैं कम ओमेंटम पर फैल रहा हूं और बिछा रहा हूं। और फिर एक बार जब मुझे ऊतक को पकड़ने का अवसर दिखाई देता है, तो मैं इसे पकड़ लूंगा। अगर मुझे कोई छोटा बर्तन या कुछ दिखाई देता है, तो मैं... यह हमेशा अच्छा है, आप जानते हैं, के रूप में सीमित विच्छेदन के रूप में आप देख सकते हैं. तो आप थैली के कोनों को नष्ट नहीं करते हैं। ठीक है, इसे ऊपर उठाते हुए, मुझे यहाँ एक बर्तन दिखाई दे रहा है। क्या यह था? और फिर मैं पेट को घुमाता रहूंगा। तो शायद इस तरह - इसे मेरे दूसरे हाथ में सौंप दें और इसे उठा लें। और मैं इसे हवा में उठा रहा हूं। और हाथ पर हाथ की तरह। बूम। मैं यहाँ एक जहाज देख सकते हैं? मुझे वहां पीछे की ओर एक जहाज भी दिखाई देता है। तो यह कोशिश करने के लिए एक अच्छा विचार हो सकता है ... दूसरी ओर। ठीक है, ऐसा तब तक करते रहें जब तक मैं यह न देख लूं कि मैं कम थैली में हूं। ऐलेना, पेट में बौगी है? या यह उसके मुंह में है? चूषन? उसके पेट में। वह क्या है? क्या आप लोग इसे वापस खींच सकते हैं? क्या यह उसके मुंह में है या उसके पेट में? इसे वापस खींचो? हाँ, बौगी। हाँ, चलते रहो। इसे पीछे, पीछे, पीछे खींचो। हाँ, आप इसे अभी के लिए वहाँ छोड़ सकते हैं। ओजी अभी भी अंदर है? क्या आप लोग ओजी और बौगी को बाहर निकाल सकते हैं, अगर आप इसे वापस खींचते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। तुम वहाँ जाओ। यह सामान के बारे में मेरे विचार को तिरछा कर रहा था। धन्यवाद। धन्यवाद। गुड कॉल, गुड कॉल। डॉ. शबरा, मेरे साथी ने अभी इस ओर इशारा किया है। यह जांचना हमेशा अच्छा होता है कि मुंह में क्या है, घुटकी में क्या है क्योंकि जैसा कि आप देख सकते हैं, यह एक तरह का है - एक बार जब यह बाहर हो जाता है, तो इसने मेरे विच्छेदन को थोड़ा आसान बना दिया। यह वहां पीठ में एक प्लीहा धमनी है। तो वहाँ मुझे लगता है कि यह मुफ़्त है। और वहीं कम थैली। तो यह महत्वपूर्ण है क्योंकि आप यहां देख सकते हैं, यह प्लीहा धमनी है। इसलिए यदि आप इस विच्छेदन के साथ अच्छा काम नहीं करते हैं, तो यह जोखिम भरा है। मेरे मरीज का पेट पतला है, बड़ी तिल्ली है। तो, आपको अपना समय लेना होगा, आप जानते हैं, इस चरण को ठीक से करने के लिए। और आपको यह मुक्त पेट देखना होगा, कुछ भी नहीं, पीछे कोई अनुलग्नक नहीं। मैं नंबर एक में नीला लोड लूँगा। उसे अच्छी शारीरिक रचना मिली है, हाँ। ठीक है, तो मैं, फिर से, मैं अपने पोत मुहर को वहां छोड़ने जा रहा हूं ताकि मैं देख सकूं और स्टेपलर को खिड़की में रख सकूं। और बस एक तरह का फ़ीड... पेट को स्टेपलर पर तब तक खिलाएं जब तक कि यह लगभग 50 मिलीमीटर या उससे भी अधिक न हो। 50, 55 मिलीमीटर 'क्योंकि यह अनुप्रस्थ थैली स्टेपल लाइन होने जा रहा है। और मैं देख रहा हूँ कि यहाँ एक जहाज है, है ना? तो मेरा एनास्टोमोसिस पूर्वकाल होने जा रहा है, इसलिए मैं उस पोत से दूर एनास्टोमोसिस के लिए खुद को थोड़ा कमरा छोड़ना चाहता हूं। यही कारण है कि मैं कह रहा हूं कि यह मूल रूप से दूसरी क्रॉसिंग नस पर या उसके ठीक नीचे है। ठीक है, क्या हम बौगी को आगे बढ़ा सकते हैं, दोस्तों? धीरे-धीरे। ठीक है, थोड़ा और, थोड़ा और अंदर जाओ। ठीक है, ठीक है, यह अच्छा है। तो मैं बौगी को नीचे जाते हुए देख सकता हूं। इसलिए मैं बस अपना हाथ थोड़ा सा मोड़ने जा रहा हूं ताकि मैं थैली की पूर्वकाल सतह पर थोड़ा सा कमरा बना सकूं ताकि मैं एक एंटी-कोलिक एंटी-गैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस कर सकूं क्योंकि मैं अपने एनास्टोमोसिस को पूर्वकाल में करता हूं। तो दूसरी क्रॉसिंग नस के नीचे, यहां एक पोत है जिसे आप जानते हैं, जब हम एनास्टोमोसिस कर रहे होंगे तो हमारे रास्ते में होगा, लेकिन यह छोटा है। और आप देख सकते हैं कि मैंने स्टेपलर को इस तरह बंद करने के लिए अपना हाथ घुमाया। और मैं इसे आग लगाने जा रहा हूं। अतः दूसरा भार सफ़ेद होगा। ठीक है, मैं फेनेस्ट्रेटेड लूंगा। तो आमतौर पर थैली की लंबाई लगभग 12 मिलीमीटर होती है। तो यह स्टेपलर की दो फायरिंग है। मेरा मतलब है कि वे हमेशा कहते हैं कि यदि आप दो से अधिक फायरिंग करते हैं और आपके पास एक लंबी थैली है, तो आमतौर पर, आप जानते हैं, हम थैली को यथासंभव सीधा रखने के लिए बौगी को छोड़ देते हैं। आप वहां पीछे की ओर प्लीहा धमनी देख सकते हैं। तो वहाँ। मैं अपना दाहिना हाथ यहां फंडस को उठाने के लिए मिलता हूं क्योंकि हम वहां बहुत सारे फंडस नहीं चाहते हैं। और मूल रूप से मैं यहां से बाएं क्रस तक अपना रास्ता खोजना चाहता हूं ताकि मैं इसे यहां से देख सकूं। याद रखना होगा कि हम देख रहे थे कि तिल्ली वास्तव में पेट के करीब थी। तो मैं बस उस विच्छेदन के साथ बहुत सावधान रहने जा रहा हूँ। इसलिए मैं बस अपने पोत मुहर को यहां छोड़ देता हूं और मूल रूप से इसकी तलाश करता हूं जहां यह बाहर आना चाहता है क्योंकि यही वह जगह है जहां मुझे लगता है कि डायाफ्राम का बायां क्रस है। मैं थैली को फिर से सीधा करूंगा, खींचूंगा। बस इसके लिए देखो। मैं देख सकता हूं कि वह लिम्फ नोड कहां था। यहीं कहीं। तो मैं वापस जाऊंगा और उस पथ को और अधिक परिभाषित करने का प्रयास करूंगा, लेकिन इस बिंदु पर आप वास्तव में दूसरे स्टेपलर को आग लगा सकते हैं और फिर बाद में इसका पता लगाने का प्रयास कर सकते हैं। दूसरी आग पर। मुझे यहां थोड़ा रिसता हुआ दिखाई दे रहा है। आप वहां बाएं क्रस देख सकते हैं, यहीं। आप लगभग वहाँ विच्छेदन के मेरे बिंदु देख सकते हैं. ठीक वहीं। तो यह मेरे प्रक्षेपवक्र की तरह है जिस पर हम हैं। मैं तीसरे नंबर में सफेद लोड लूँगा। मैं सिर्फ उन दो आग करूँगा और यदि आप दूसरी परत करना चाहते हैं, तो मैं लूप को ऊपर लाऊंगा। ठीक है, मैं आमतौर पर कोण पक्ष का उपयोग पीछे की ओर करूंगा क्योंकि इसके साथ काम करना आसान है क्योंकि यह पतला है। आप वहां बुगी देख सकते हैं। मैं देख सकता हूं कि मैं जहां होना चाहता हूं उसका प्रक्षेपवक्र कहां है। वह दाईं ओर है। ठीक वहीं। अब मैं आमतौर पर क्या करता हूं वास्तव में मैं इस हाथ को बाहर निकालूंगा। और मैं आमतौर पर क्या करता हूं कि मुझे एनास्टोमोसिस के लिए एक व्यापक आधारित थैली की तरह पसंद है। तो मैं आधार को थोड़ा चौड़ा करूँगा और फिर बौगी की ओर थोड़ा और जाऊँगा। आपको वास्तव में बौगी को गले लगाने की ज़रूरत नहीं है। यह वास्तव में 40 फ्रेंच बौगी है। यह वास्तव में बहुत बड़ा है, लेकिन मेरा प्रक्षेपवक्र वसा पैड के लिए पार्श्व है, और देखें कि यह एक विस्तृत आधार थैली की तरह है। आपके पास एक तरह की लकीर हो सकती है। इसलिए मैं इसे बंद कर दूंगा। मैं बर्तन सीलर बिट ले लेंगे। मुझे यहां एक स्टेपलर दिखाई देता है, इसलिए मैं इसे बाहर निकालने जा रहा हूं ताकि यह अगली आग के साथ कोई समस्या पैदा न करे। मैं फिर से अपनी अगली आग के लिए रास्ता खोजने जा रहा हूं, जो मुझे लगता है कि यहीं है। ठीक है, वापस आ जाओ। मैं एक तरह से पता लगा रहा था कि स्टेपलर कहां से निकलने वाला है। ठीक है, मैं सफेद लोड ले लेंगे। रॉबर्ट, मैं एक मिनट में है कि चतुर्थ आईसीजी देने के लिए तैयार हो सकता है? मैं आमतौर पर थैली की रक्त आपूर्ति की जांच करता हूं। मेरा मतलब है कि संशोधन के लिए यह इसके लिए बहुत महत्वपूर्ण है। आप जानते हैं, ज्यादातर समय आप बता सकते हैं और अधिकांश भाग के लिए, पाउच में रक्त की अच्छी आपूर्ति होती है लेकिन फिर भी मुझे लगता है कि यह एक आश्वस्त करने वाली बात है। क्या आप सफेद भार को आगे बढ़ा सकते हैं? उस वसा को जबड़े से बाहर रखो। बस थोड़ा और बैठो। तो यह वास्तव में इसे एक आग में करेगा। सुनिश्चित करें कि मेरे पास प्लीहा या यकृत नहीं है। इसे बंद कर सकते हैं। ठीक है, आप आगे बढ़ सकते हैं और आईसीजी दे सकते हैं। 7.5 सीसी, सही? हाँ, वास्तव में 7.5 मिलीग्राम, तीन सीसी। क्षमा करें क्या? 7.5 मिलीग्राम, 3 सीसी। हाँ। ठीक है, मैं शायद कैंची ले लेंगे। ठीक है, अब उन टांके, 3-0 और 4-0 को लें। आप टांके अंदर ला सकते हैं। फिर, जीई जंक्शन यहां है। तो वहीं के बारे में, छह सेंटीमीटर। यह अच्छी रक्त आपूर्ति है। यह संवेदनशील मोड है। और मैं जीई जंक्शन को देखूंगा। हम वहाँ चलें।

अध्याय 6

ओह, वास्तव में, मुझे पोत मुहर की आवश्यकता होगी। तो ये टांके हैं जिनका उपयोग मैं एनास्टोमोसिस बनाने के लिए करूंगा। तो यह 90-दिवसीय अवशोषक V-loc है। क्या हम नंबर चार को थोड़ा पीछे खींच सकते हैं? दूसरा सिवनी वह है जिसका उपयोग मैं बाहरी परत के लिए करता हूं और यह 3-0 है। यह आज 12 इंच है और यह 180 दिनों के अवशोषक है। तो मैं बस यहाँ थैली के कोण लंगर करने के लिए जा रहा हूँ इससे पहले कि मैं लाने के लिए ... इसलिए मैं एक ओमेगा लूप तकनीक का उपयोग करता हूं और मैं आपको दिखाऊंगा, लेकिन यह मूल रूप से छोटी आंत का एक लूप ला रहा है और इसे थैली से जोड़ रहा है। तो यह अभी सिर्फ एक एंकरिंग सिवनी है। और मुझे ओमेंटम को विभाजित करना पसंद है। मुझे पता है कि कुछ लोग नहीं करते हैं। मेरा मतलब है कि यह बहुत अधिक बीएमआई रोगी नहीं है। तो आप इसे विभाजित नहीं करने के लिए तर्क दे सकते हैं। वहाँ। मैं बस इसे यहीं कहीं पार्क करने जा रहा हूं। और फिर मैं अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की तलाश करने की कोशिश करूँगा। और यह एक ऐसा कदम है जहां मैं, आप जानते हैं, ओमेंटम को विभाजित करूंगा। तो मैं बस यहाँ नीचे महान ओमेंटम की तलाश करने जा रहा हूँ, बस धीरे से इसे ऊपर धकेलने की कोशिश कर रहा हूँ। बस इसे पेट पर बिछाने की तरह। और हम ओमेंटम को विभाजित करना शुरू कर देंगे जब तक कि हम अनुप्रस्थ बृहदान्त्र तक नहीं पहुंच जाते, बस रॉक्स अंग के ऊपर आने का रास्ता साफ करने के लिए, कम तनाव होगा। मेरा मतलब है कि स्पष्ट रूप से अगर बहुत अधिक तनाव है, तो रॉक्स अंग को रेट्रोकॉलिक और अन्य चीजों की तरह प्राप्त करने के अन्य तरीके हैं जो किए जा सकते हैं। मैं इस पोत को यहां देखता हूं, इसलिए मैं बस अपना समय लेने जा रहा हूं ताकि यह कोई समस्या पैदा न करे। चलो भी। लेमे देखें कि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र आ रहा है या नहीं। गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट पर रुकें। यही वह जगह है जहां यह है। और अब मैं ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट को खोजने की कोशिश करने जा रहा हूं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र खोजें जो यहीं है। धीरे से इसे ऊपर उठाएं। हाथों पर हाथ रखें। अब मुझे ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट को खोजने की जरूरत है। इसलिए मैं अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी को धीरे से पकड़ने के लिए अपने पोत मुहर का उपयोग करने जा रहा हूं ताकि मैं वास्तव में ट्रेट्ज़ के लिगामेंट को खोजने के लिए अपने अन्य दो कुंद हाथों का उपयोग कर सकूं, जो यहीं है। यह वहीं की तरह है। तो अब महत्वपूर्ण हिस्सा सभी को बर्बाद करने से बचने के लिए है, और यह सुनिश्चित करना होगा कि आप, या कम से कम ओमेगा लूप तकनीक, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप स्क्रीन के इस तरफ बिलियोपैनक्रिएटिक अंग और स्क्रीन के इस तरफ रॉक्स अंग डालें। इसलिए इसके लिए थोड़े घूर्णी आंदोलन की आवश्यकता होती है। तो आप देख सकते हैं, लिगामेंट ट्रेइट्ज़ यहाँ है। तो मैं मूल रूप से यह करने जा रहा हूं। तो अब बिलियोपैंक्रिएटिक अंग यह होने जा रहा है, और रॉक्स अंग यह होने जा रहा है। मैं गिनती करने जा रहा हूं, मैं आमतौर पर लिगामेंट ट्रेट्ज से 85 सेंटीमीटर करता हूं। तो फिर, यह यहाँ से यहाँ तक छह सेंटीमीटर है। तो चलिए बता दें कि यहां के बारे में लगभग पांच सेंटीमीटर है। तो यह 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 है, मैं अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को जाने दूंगा। और इसे यहां पार्क करें। यह 45 है, इसलिए 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85। तो वहाँ के बारे में है जहाँ मैं अपना एनास्टोमोसिस करना चाहता हूं। तो फिर, बिलियोपैनक्रिएटिक अंग स्क्रीन के इस तरफ, रोगी के बाईं ओर है। तो इस तरफ। और रॉक्स अंग उस तरफ होने जा रहा है। इसलिए यदि आप इसे वापस ट्रेस करते हैं, तो यह आपको ट्रेट्ज़ के लिगामेंट में ले जाना चाहिए। तो मैं इस छोटी आंत को यहीं की तरह पकड़ने जा रहा हूं और फिर उस वी-एलओसी के साथ एनास्टोमोसिस की दूसरी पीछे की परत करना शुरू कर रहा हूं। तो मैं उस वी-एलओसी का उपयोग करने जा रहा हूं जिसे मैंने उस पीछे की दूसरी परत करने के लिए कोने में वापस पार्क किया था। इसलिए मैं चाहता हूं ... तो यह एंटिमेन्टेरिक बॉर्डर, मेसेंटेरिक बॉर्डर है, इसलिए मैं इसे थोड़ा पीछे करूँगा ताकि जब आप गैस्ट्रोटॉमी और एंटरोटॉमी करें और छोटी आंत को पूर्वकाल में रोल करें, तो आपके पास वास्तव में आंत्र की पूर्वकाल सतह पर एनास्टोमोसिस करने के लिए जगह हो। तो मैं बस, मैं इसे अभी तक चिंच नहीं करूंगा, मैं बस इसे लंगर दूंगा। वहाँ। मैं डॉ शबरा को बता रहा था, कि, लगभग संवहनी सर्जरी की तरह, हम पैराशूट को इस तरह पसंद करते हैं, इसलिए ... और वह आपको पीछे की ओर दूसरी परत दिखाने जा रहा है। ऐसा करने के बाद, मैं बस एक तरह से चिंच करने जा रहा हूं, छोटी आंतों को थोड़ा करीब लाऊंगा। फिर जब मैं इसके साथ काम कर रहा हूं, तो अब इसे करना थोड़ा आसान है। तो मैं आंत्र को जाने दूंगा और थैली को पकड़ूंगा, इसे उठाऊंगा, और फिर डॉ शबर आपको मूल रूप से स्टेपल लाइन, छोटे डॉवेल के काटने से दिखाने जा रहे हैं। इसे खींचने की तरह। इसे नीचे दबाना। अच्छा। वह वी-एलओसी पार्श्व को खींचने की तरह है ताकि - एनास्टोमोटिक लाइन को सीधा करने के लिए और फिर मूल रूप से स्टेपल लाइन को लूप की एंटिमेन्टेरिक सीमा पर टांका लगाया जा रहा है जिसे हमने लाया था। बहुत कुछ है, आप जानते हैं, सीखने की क्षमता। आप जानते हैं, यह एक लंबा सिवनी है, जिसका हम अभ्यस्त नहीं हैं। हम छोटे टांके के अभ्यस्त हैं, लेकिन हमारे पास यही है। तो छोटे टांके के साथ, इसे खींचना आसान है। लेकिन यह इसे सेट करता है जहां आप चाहते हैं कि वास्तव में इन टांके को एक दूसरे से ठीक से बाहर रखा जाए। और अब वह इसे नीचे दबा रहा है और फिर वह अगले एक के लिए तैयार है। इसलिए कोशिश करें कि स्टेपल लाइन को पेट से ज्यादा लें। कम पेट, अधिक स्टेपल। ठीक। हाँ, अच्छा. आप हमेशा अपने बाएं हाथ से आंत्र को थोड़ा सा धक्का दे सकते हैं। तुम वहाँ जाओ। यह अच्छा है। त्रुटिरहित बनाना। मुझे लगता है कि यह बंद है। मुझे लगता है कि तुम अच्छे हो। बस इसे खींचो, सुई को लूप से बाहर निकालो, बस इतना ही। और बस इसे टिप से बाहर निकालो, क्या आप लोगों के पास छह इंच है? 3-0, ठीक है। हाँ। तो मैं उन्हें यह वापस देता हूं। वह ठीक है। और फिर क्या आप सुई को बाहर निकाल सकते हैं? 'क्योंकि हम एक सिवनी कट सुई धारक का उपयोग करते हैं। कभी-कभी यह थोड़ा सा होता है, आप जानते हैं, शुरुआत में इसका उपयोग नहीं करना आसान होता है जब वे पहली बार इन्हें शुरू कर रहे होते हैं। विशेष रूप से हर्निया की मरम्मत और इस तरह की चीजों जैसी अन्य चीजों को भी पसंद करें। लेकिन आप जानते हैं, अगर ऐसा होता है, तो बदतर से बदतर होता है, तो आप जानते हैं, मूल रूप से एक और शुरू कर सकते हैं। तो मैं मूल रूप से थोड़ा पहले शुरू करूंगा जहां यह हुआ था, इसलिए यहां कहीं। वहाँ। और हम मूल रूप से बस इस तरह जा सकते हैं। और एक ही बात, स्टेपल लाइन। यह थोड़ा आसान होगा क्योंकि यह छोटा है। तो शायद कुछ और काटता है। एक यहाँ, एक यहाँ। अच्छा, अपना हाथ घुमाओ। यह अच्छा है। शानदार। और शायद अगले एक को लॉक करें। सुंदर। सुंदर। तो अब हम पीछे की दूसरी परत के साथ कर रहे हैं। गैस्ट्रोटॉमी और एंटरोटॉमी। बहुत बढ़िया। यह अच्छा है। यह हम में से सबसे अच्छे के साथ होता है। ठीक है, तो मैं कैंची लेने के लिए जा रहा हूँ. तो यह दूसरी परत है। मैं बस इसका उपयोग थैली को थोड़ा सा तम्बू करने के लिए करने जा रहा हूं ताकि हम गैस्ट्रोटॉमी और एंटरोटॉमी बना सकें। इसलिए मुझे गैस्ट्रोटॉमी लगभग दो सेंटीमीटर करना पसंद है। तो फेनेस्टेड के खुले जबड़े लगभग दो सेंटीमीटर हैं। तो मुझे लगता है कि यहाँ से वहाँ तक। यहाँ वह बर्तन है जिससे मैं डर रहा हूँ। रोब, क्या आप बौगी को आगे बढ़ा सकते हैं? बस धीरे-धीरे। खैर यही वह जगह है जहां हमने फिर से शुरू किया ... दूसरा सिवनी? ठीक। दूसरा सिवनी और फिर मुझे भी लगता है कि यही वह जगह है जहां मैं कह रहा था, आप जानते हैं, स्टेपल लाइन पर रहने की कोशिश करें। अधिक, थोड़ा और। हाँ, यह अच्छा है। और अगर हम इसे सक्शन पर रख सकते हैं। बिलकुल ठीक। तो यहाँ के बारे में दो सेंटीमीटर वहाँ करने के लिए। मैं पीछे की थैली का एक छोटा सा होंठ छोड़ना चाहता हूं। तो मैं बस इसे वहां से कहीं चिह्नित करने जा रहा हूं। मैं छह पर कट का उपयोग करने जा रहा हूं। बस सभी परतों को खोलें और मुझे यहां एक बर्तन दिखाई देता है, इसलिए मैं इसके लिए कोग का उपयोग करने जा रहा हूं। वहाँ और मैं बौगी देखता हूं। ठीक है, ऐलेना, क्या आप इसे चूषण से हटा सकते हैं और बस इसे थोड़ा पीछे खींच सकते हैं? पक्का। धन्यवाद। हाँ, यह अच्छा है। धन्यवाद। आपका स्वागत है, क्या मुझे सक्शन पर वापस आना चाहिए? नहीं, आप इसे वहीं छोड़ सकते हैं। ठीक है, वहाँ। यह एक बहुत अच्छे आकार का गैस्ट्रोटॉमी है। तो लगभग दो सेंटीमीटर, पूर्ण मोटाई। अब छोटी आंत में दर्पण छवि, एक ही बात। यहाँ से यहाँ तक दो सेंटीमीटर। इसके अलावा यह एक तरह का है ... एंटरोटॉमी करना, आपको थोड़ा सावधान रहना होगा 'कारण... छोटी आंत को पीछे करना आसान है, खासकर अगर यह थोड़ा तनाव में था क्योंकि छोटी आंत चपटी हो जाती है। मेरी संगति में हमारे पास एकमात्र लीक में से एक पिछली दीवार थी। और बस एक तरह से पीछे की दीवार के माध्यम से चला गया। हमें बाद तक पता नहीं चला। तो वहाँ, बहुत अच्छा एंटरोटॉमी। ठीक है, और मैं सुई धारक ले लेंगे। अतः अब मैं इनर लेयर को सीवन करने जा रहा हूँ। जिसके लिए हम 4-0 का इस्तेमाल करेंगे। तो किसी भी हाथ से सिले एनास्टोमोसिस की तरह, बस सिवनी चल रही है। कोने से शुरू करें। तो यहाँ आमतौर पर पूर्ण-मोटाई काटने है, आप सेरोमस्कुलर और म्यूकोसा को बाहर देख सकते हैं। और फिर छोटी आंत पर, बाहर जाने के लिए। ताकि वास्तव में मेरी गाँठ या मेरा लूप वास्तव में बाहर की तरफ हो, अंदर की तरफ नहीं। तो फिर, कोने में बाहर। और लूप के माध्यम से अंदर जाएं। यह एक 4-0, 12-इंच 90-दिवसीय शोषक सिवनी, कांटेदार सिवनी है। इसलिए मैं म्यूकोसा का एक छोटा सा काटने और ज्यादातर सेरोमस्कुलर लेने के लिए वापस जाऊंगा, लेकिन म्यूकोसा का सिर्फ एक छोटा सा काटने। बस इसे थोड़ा सा नीचे करें। तो इसके साथ, यह अच्छा है, आप जानते हैं, यदि आप नीचे सिवनी पर थोड़ा तनाव डालते हैं तो आप म्यूकोसा और सेरोमस्कुलर परतों को देख सकते हैं। तो मैं इसे देख सकता हूं। अब मैं इसे प्राप्त कर रहा हूं और फिर आंत्र और श्लेष्म पर सेरोमस्कुलर। और ये हैं, यह एक महत्वपूर्ण परत की तरह है। तो बस अपना समय लें, इसके माध्यम से जल्दी मत करो। तो फिर, म्यूकोसा, सेरोमस्कुलर, मैं इसे देख सकता हूं। वहाँ। ठीक है, नीचे सीवन। मैं लगभग कोने में हूं। इसलिए मैं बस थोड़ा सा बदलने जा रहा हूं जहां मैं इसे दो काटने में ले जाऊंगा ताकि मैं वास्तव में कोने की अच्छी समझ रख सकूं। इसे वहां देख सकते हैं। मैं खुद को थोड़ा सा इंट्राल्यूमिनल दिखाने जा रहा हूं, इसलिए मुझे पता है कि मैं कहां जा रहा हूं। कोना। वहाँ। इसे पकड़ो। और सेरोसा के माध्यम से अंदर जाओ। अब यह हमेशा एक तरह का होता है, आप जानते हैं, आप नीचे कितना खींचते हैं? और कुछ के साथ आता है, इसे थोड़ी देर के लिए इस तरह से कर रहा है और बस एक और दृश्य संकेत और इन टांके पर खींचने के लिए कितना तंग है। और जैसा कि हम कम म्यूकोसा कर सकते हैं, यह आमतौर पर सहायक होता है, कम सख्ती और... मैं अभी भी फोरहैंड का उपयोग करने के बिंदु पर नहीं हूं। मैं अभी भी यह करने जा रहा हूं, शायद आखिरी वाला, और फिर मैं इसके बाद फोरहैंड स्विच करने की कोशिश करने जा रहा हूं। तो अब मैं छोटी आंत पर अंदर हूं। इसलिए मैं थैली पर अंदर से बाहर जा रहा हूं। तो यह वहाँ म्यूकोसा है। और शायद मैं एक और करूँगा। और मैं जाऊंगा - इस जहाज को देखना? इसलिए मैं इसके चारों ओर जाने की कोशिश करने जा रहा हूं, लेकिन मैं अंदर जाऊंगा। हाँ, हाँ, तो मैं जा रहा हूँ ... नहीं, मैं अभी भी अंदर हूँ। तो यह मैंने बाहर करने के लिए किया ... अब मैं वास्तव में उस जहाज पर बाहर जाने जा रहा हूं ताकि, आप जानते हैं, यह खून नहीं बहता है। तो एक ही बात, हम इसे ऊपर उठाएंगे। वहाँ। अब मैंने आंतरिक पंक्ति पर स्विच किया, एक तरह का फोरहैंड, जैसा कि आप देख सकते हैं, मैंने अंदर से बाहर की ओर संक्रमण किया, इसलिए यह आसान हो सकता है। और फिर इससे पहले कि मैं उस बंद को समाप्त कर दूं, मैं वास्तव में बुगी को पास करने जा रहा हूं ताकि जब मैं आंतरिक पंक्ति कर रहा हूं, तो यह एनास्टोमोसिस को बहुत अधिक स्ट्रिंग नहीं करता है और सख्ती का कारण बनता है। तो मैं बस एक और काटने जा रहा हूं और बौगी को पास करने के लिए कह रहा हूं। ठीक है रोब, कृपया, क्या हम बौगी को धीरे अंदर धकेल सकते हैं? चलते रहो, चलते रहो। अब मैंने एनास्टोमोसिस के माध्यम से बौगी को पारित कर दिया, इसलिए मुझे पता है कि एक, मैं इसे वापस दीवार नहीं कर रहा हूं, और फिर दो, कि मैं इस आंतरिक परत या दूसरी बाहरी परत के साथ इन टांके को नहीं खोल रहा हूं, कि मैं पर्स नहीं कर रहा हूं इसे बहुत ज्यादा स्ट्रिंग करना। आखिरी मामले में हमने इसके लिए एक गुंजाइश का इस्तेमाल किया क्योंकि बौगी को नीचे लाना थोड़ा मुश्किल था। तो यह भी एक और विकल्प है। एक और तरीका यह है कि इन स्टेपल किए गए रैखिक एनास्टोमोसिस को भी किया जाए, यह एक और विकल्प है, जो वास्तव में थोड़ा समय बचाता है। यह वास्तव में इस बात पर निर्भर करता है कि आपने कैसे प्रशिक्षण लिया। मुझे लगता है - मेरा व्यक्तिगत अनुभव यह है कि हाथ से सिलना एनास्टोमोसिस सख्ती के लिए थोड़ा कम प्रवण है। यह कहा जा रहा है, मेरे पास अपनी खुद की सख्ती है, मुझे पता है, लेकिन - मेरा मानना है कि यह शायद थोड़ा कम इस्केमिक या कुछ और है। मुझे नहीं पता। मुझे यह आखिरी हिस्सा मिला। तो उसके बाद, मैंने इसे बंद कर दिया, और मैं वास्तव में कुछ काटने के लिए वापस जाने जा रहा हूं, आप जानते हैं, ये कांटेदार टांके संभावित रूप से सुलझ सकते हैं। तो यह एक बुरा विचार नहीं है ... भले ही कुछ फेंकने के लिए इसे लॉक करने के बाद और हर्निया में पेरिटोनियम या प्रावरणी को बंद करते समय भी, मैं ऐसा ही करता हूं। इसे प्राप्त करें। मैं इस भाग के साथ कर रहा हूँ। और फिर एक दूसरी, पूर्वकाल परत पर वापस जाने के लिए उसी सटीक वी-एलओसी का उपयोग करें। और हम एक मिनट में उस लीक टेस्ट को करने के लिए तैयार होने जा रहे हैं। मुझे सेरोमस्कुलर काटने पसंद है, बहुत गहरा नहीं होना चाहिए। यह थोड़ा मुश्किल हो रहा है। इसलिए मैं स्कोप को थोड़ा सा टेलीस्कोप करता हूं ताकि मैं वास्तव में देख सकूं। ठीक है, इसलिए मैं आपको वे वापस दे दूंगा और मैं अन्य टांके और शासक ले जाऊंगा।

अध्याय 7

तो अब हम जीजे के साथ कर रहे हैं, इसलिए अब हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं। तो यह बिलियोपैनक्रिएटिक अंग है, रॉक्स अंग है, इसलिए अब हम बिलियोपेंक्रिएटिक अंग को विभाजित करने जा रहे हैं और फिर जेजे करते हैं। लेकिन इससे पहले कि हम ऐसा करें, विभाजित होने के बाद, हमें एनास्टोमोसिस का परीक्षण करना होगा और मैं आमतौर पर इसके लिए आईसीजी रिसाव परीक्षण का उपयोग करता हूं। तो यह 20 सीसी पानी या खारा बाकी आईसीजी के साथ मिश्रित है जिसका हमने उपयोग नहीं किया था, और फिर हमने यह सुनिश्चित करने के लिए 20 सीसी हवा का पालन किया कि यह तरल और वायुरोधी है। ठीक है, मैं जहाज सीलर ले लेंगे, ठीक है? मैं बिलियोपैनक्रिएटिक अंग को विभाजित करने जा रहा हूं। तो मैं इसे उठाऊंगा और देखूंगा कि ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइन का प्रक्षेपवक्र क्या है ताकि हम एक लंबी कैंडी गन्ना न बनाएं। और मुझे लगता है कि शायद यहाँ अच्छा होना चाहिए। ठीक है और मैं स्टेपलर, सफेद भार लूँगा। तो ठीक है जहां वह खिड़की है। मैं सिर्फ अपने स्टेपलर को ऊर्ध्वाधर थैली स्टेपल लाइन के साथ संरेखित करूंगा ताकि मेरे पास लंबी कैंडी गन्ना न हो। ऐसा कुछ। बिलकुल ठीक।

अध्याय 8

ठीक है, ऐलेना, क्या हम बौगी को सक्शन से उतार सकते हैं और इसे वापस खींच सकते हैं? हाँ। अब हम लीक टेस्ट करने जा रहे हैं। इसलिए मैं उनसे बोगी को थैली में होने तक वापस खींचने के लिए कह रहा हूं। चलते रहो, चलते रहो। थोड़ा और, थोड़ा और। ठीक है, यह अच्छा है। अब क्या हम वह लीक टेस्ट कर सकते हैं। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक है, आप इसे सक्शन पर रख सकते हैं। मुझे लगता है कि यह सिर्फ पतला है। ठीक है, आप इसे सक्शन से उतार सकते हैं और इसे पूरी तरह से ऊपर ले जा सकते हैं। यह प्रति रिसाव नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि यह पतली सीरोसा की तरह है। आमतौर पर आईसीजी बहुत अधिक संवेदनशील होता है - मेथिलीन नीले या हवा की तुलना में बहुत अधिक संवेदनशील। वास्तव में, मैं शायद एक एथिबॉन्ड का उपयोग कर सकता था। या हाँ, शायद - यह ठीक है। यदि आपके पास विक्रिल है, तो मैं इसका उपयोग करूंगा। ठीक है, अब फिर से खुश हूं। ठीक है, मैं तुम्हें इस वापस दे देंगे और मैं कैंची ले लेंगे.

अध्याय 9

ठीक है, तो अब मैं छोटी आंत की गिनती करने जा रहा हूं और मैं आमतौर पर 120, 130 सेंटीमीटर करता हूं। कभी-कभी मैं रोगी के बीएमआई के आधार पर 150 तक जाऊंगा। लेकिन इस महिला के लिए, मेरा मानना है कि बीएमआई 40 के दशक में कम है, इसलिए हम शायद 130 कर सकते हैं। तो मैं इसे गिनने जा रहा हूं और फिर डॉ। तो यह लगभग 10 सेंटीमीटर है और इसीलिए मेरे पास शासक है। बस मोटे तौर पर। और यह आंत्र को घुमाने की दक्षिणावर्त दिशा है। तो यह 10 है, यह लगभग 20 है, इसे घुमाते हुए, यह लगभग 30 है। लगभग 40. लगभग 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. तो शायद बहुत अच्छा है। तो अब मैं एक एंटरोटॉमी करने जा रहा हूं। तो यह रॉक्स अंग है, यह सामान्य चैनल है, यह बिलियोपेंक्रिएटिक अंग है। मैं इसे बिलियोपेंक्रिएटिक अंग से जोड़ने के लिए रॉक्स अंग में एक एंटरोटॉमी करने जा रहा हूं। तो यह लगभग एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस की तरह है, लेकिन यह वास्तव में साइड-टू-साइड है। तो यह एनिमेसेन्टेरिक बोर्डर है। बस एक एंटरोटॉमी बनाने के लिए कट का उपयोग करने जा रहा है। बीपी अंग को सॉर्ट करने के लिए यहां पेरिटोनियम में बस थोड़ा सा कटौती... इसलिए हम बीपी अंग पर एंटिमेन्टेरिक सीमा पर एक क्षेत्र भी चुनने जा रहे हैं और स्टेपल लाइन के लिए बस थोड़ा सा डिस्टल है। बस वहां एक एंटरोटॉमी करें। ठीक है, हम फेनेस्टेड को तीन में और स्टेपलर को दूसरे में लेंगे। तो सबसे आसान काम यह है कि इस हिस्से को पकड़ें और फिर इसे बीपी में डालें, इसे पकड़ें, और फिर इसे वापस लाएं और इसे खिलाएं ... थोड़ा नीचे देखो। वहां तुम जाओ और उस कैमरे को थोड़ा पीछे लाओ। इसलिए अगर आप बीपी के अंग को टिप अप करके पकड़ते हैं, तो इसे थोड़ा बड़ा करने की जरूरत है। तो बस इसे टिप के साथ थोड़ा सा फैलाएं। इसे थोड़ा-थोड़ा अंदर करने की कोशिश करें। तुम वहाँ जाओ। और फिर अगर आप बीपी अंग को इस दिशा में खींचते हैं, तो बस थोड़ा सा। वहाँ तुम जाओ, यह अच्छा, अच्छा, अच्छा है। इसे पकड़ो और फिर इसे स्थानांतरित करें, स्टेपलर को इस तरह से थोड़ा सा हिलाएं। यह अच्छा है। हां और फिर इसे पकड़ो। यह अच्छा है, अब इस हिस्से को टिप अप के साथ पकड़ो और इसे अभी के लिए वहीं रख दें। और फिर इसलिए, स्टेपलर के साथ आंत्र को पकड़ो। इसलिए स्टेपलर को बंद कर दें। वहां हम जाते हैं और इसे इस तरह से रखते हैं और फिर आपकी टिप प्राप्त करते हैं। और फिर इस कॉमन चैनल को इसकी ओर ले जाएं। यह अच्छा है, आप इसे वहाँ छोड़ सकते हैं। हां, आपको इसे और अधिक खींचने की आवश्यकता नहीं है। और फिर यदि आप टिप अप ग्रैस्पर के साथ सामान्य चैनल को पकड़ते हैं। तो यह हिस्सा यहीं है, और फिर इसे यहाँ पकड़ो। ठीक है और फिर इसे पार्क करें। और फिर कोशिश करें, इसका उपयोग करके, इसे स्टेपलर की नोक पर खिलाएं। इसलिए इसे शायद यहां से पकड़ो। तुम वहाँ जाओ, यह अच्छा है। अब टिप अप को जाने दो। और फिर इसे पकड़ो। हाँ, इसे स्टेपलर पर खिलाएं। इसे खिलाओ, इसे खिलाओ, इसे खिलाओ। ठंडा करें और फिर इसे पकड़ने के लिए टिप का उपयोग करें, बीपी अंग। और फिर इसे स्टेपलर पर ऊपर खींचें। और फिर अपने स्टेपलर को धीरे-धीरे, धीरे से, धीरे से, धीरे से धकेलना याद रखें। थोड़ा और। यह अच्छा है। इसे पकड़ो। उस दक्षिणावर्त घूर्णन को याद रखें। हाँ, बीपी अंग को थोड़ा और ऊपर उठाएं और स्टेपलर को अंदर धकेलें। बिल्कुल सही, इसे थोड़ा और अंदर धकेलें। यह अच्छा है। यह अच्छा है। अब पकड़ो, हाँ, वहाँ तुम जाओ। यह अच्छा है। अब दोनों आंत्र सिरों को इस तरह से पकड़ें, लेकिन बस धीरे से और फिर टिप अप के साथ भी। ठीक है, अब हम तैयार होने पर फायर कर सकते हैं। ठीक है, बस इसे एक मिनट दें। और यह रोगी केंडल के अनुसार लोवेनॉक्स पर होने जा रहा है। यह एंटीकोआग्यूलेशन पर होने जा रहा है, यह महिला भी, किसी कारण से। मुझे लगता है कि उसके पास डीवीटी का इतिहास था। हाँ, इसका लाभ उठाएं। अब जब आप स्टेपलर को बाहर निकाल रहे हैं, तो आप इसे पूरी तरह से खोलना नहीं चाहते हैं। बस धीरे से इसे बाहर निकालने के लिए पर्याप्त है ताकि आप एंटरोटॉमी को बड़ा न करें। क्या कहो? म्यूकोसा को बाहर निकलने से रोकने के लिए मैं कुछ भी कर सकता हूं? नहीं, मुझे लगता है कि आप मूल रूप से स्टेपलर को अंदर और बाहर कर सकते हैं। इससे इसे थोड़ी मदद मिलेगी। ठीक है और फिर बीपी अंग छोड़ दें। बस इसे छोड़ दो। वहाँ तुम जाओ, यह अच्छा है। अपना हाथ सीधा करें। ठीक है, अब मैं एक में फेनेस्टेड और तीन में सुई धारक लूंगा। ठीक है, तो मुझे उस हिस्से के साथ आपकी मदद करने दें और शायद मैं आपको वी-एलओसी के साथ आम एंटरोटॉमी को बंद कर सकता हूं। अच्छा काम दोस्त, यह अच्छा था। तो अब आपको उस सामान्य एंटरोटॉमी को बंद करना होगा। आमतौर पर मैं इसे सिर्फ एक स्टे स्टिच लगाऊंगा, जो आम चैनल को बेनकाब करने में मदद करेगा ताकि हम इसे बंद कर सकें। तो यहाँ एनास्टोमोसिस से परे, मैं यहाँ से वहाँ तक एक साधारण सिवनी करूँगा। आप विरोधी गुत्थी सिवनी सिवनी के रूप में उपयोग कर सकते हैं? हाँ, आप कर सकते हैं, लेकिन यह कभी-कभी होता है कि यह इसके अभिविन्यास को थोड़ा बदल देता है और मैं इसका उपयोग नहीं करता हूं और ऐसा करने के लिए सिले हुए मेसेंटेरिक दोष बंद करने का उपयोग करता हूं। तो मेसेंटेरिक बंद होने के लिए इसका उपयोग करने के बारे में क्या? हाँ आप कर सकते हैं, लेकिन मैं नीचे से ऊपर की ओर शुरू करना पसंद करता हूं क्योंकि यदि आप ऊपर से नीचे तक शुरू करते हैं, तो यह देखना कठिन हो जाता है कि दोष कहां है। आप जानते हैं कि जब आप एक इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस को बंद कर रहे हैं, तो आप जानते हैं कि यदि आप कोने से शुरू नहीं करते हैं, तो यह आप पर बंद हो जाता है, आप इसे नहीं देख सकते हैं। तो यह मूल रूप से सेरोमस्कुलर है। तो मैं बस यहाँ शुरू करूँगा, इस म्यूकोसा को डुबोने की कोशिश करूँगा। अतः मैं इनटू आउट शुरू करूँगा, लूप छोड़ दूँगा। और फिर दूसरी तरफ जाएं, सेरोमस्कुलर, म्यूकोसा। और फिर हम लूप के माध्यम से जाएंगे। और फिर दूसरी तरफ चले जाते हैं। अतः हम देखेंगे कि जब मैं इसे सिंच करती हूँ, तो यह उस कोने को डुबोने में मदद करता है और यह लूप से छुटकारा पाने में भी मदद करता है, इसलिए यह दिखाई नहीं दे रहा है। मैं बस उस बंद को खत्म करने की तरह हूं। हाँ, एक और करने जा रहा हूँ। और क्या देखने के लिए कुछ है? मैं वहां एक सेकंड पीछे जाऊंगा। यह दूसरी परत लेम्बर्ट टांके की तरह है, बस सेरोमस्कुलर कर रहा है। मैं इस एनास्टोमोसिस को डबल स्टेपल की तरह भी करता हूं। कुछ लोग त्रि-नत्थी करते हैं, जो हमेशा ठीक भी होता है। और हम जेजे के पीछे की जगह को बंद करना शुरू करने जा रहे हैं। तो बीमार यहीं है कि एक ही Ethibond सिवनी का उपयोग करें और बस बस बाएं ऊपरी चतुर्थांश की ओर इस anastomosis एक छोटा सा खींचें. यह आमतौर पर जेजे के पीछे मेसेंटेरिक दोष को उजागर करने में मदद करेगा, जिसे मैं आपको एक मिनट में दिखाऊंगा। और क्योंकि इस रोगी में बहुत अधिक मेसेंटेरिक वसा नहीं है, नहीं - शायद पीटरसन के प्रकार को भी बंद करने का एक अच्छा विचार है। तो जेजे के पीछे की जगह है। इसलिए मैं मेसेंटरी कर रहा हूं। का।।। बीपी अंग के मेसेंटरी के लिए रॉक्स अंग की मेसेंटरी। मैंने यहां आंत्र को थोड़ा सा पकड़ा। इसलिए मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं। हम थोड़े बोझिल हो जाएंगे। तो कुछ लोग इनके लिए वी-एलओसी का उपयोग करना पसंद करते हैं या इसके लिए कांटेदार सिवनी करते हैं, लेकिन कुछ लोग, जिन्हें आप जानते हैं, इस तरह से आंत्र रुकावट थी। तो यही कारण है कि मैंने एथिबॉन्ड का उपयोग करने के लिए स्विच किया, अच्छी तरह से काम करता है। फिर से, बस एक तरह से मेसेंटरी को बंद करना। ठीक है, अब जैसे-जैसे मैं एनास्टोमोसिस के करीब आता हूं, मैं चाहता हूं कि यह बहुत अधिक पकड़ में आ जाए। इसलिए मैं अपनी पकड़ पर आराम करने जा रहा हूं और देखता हूं कि यह स्वाभाविक रूप से कहां उतरना चाहता है, इसलिए इसमें एनास्टोमोसिस, रॉक्स अंग में जाने वाला किंक नहीं है, यही वह जगह है जहां यह उतरना चाहता है। ताकि यह रॉक्स अंग बिना किसी किंक या संकुचन के एनास्टोमोसिस में चला जाए। तो यह वह जगह है जहां मैं बिलियोपेंक्रिएटिक अंग के मेसेंटरी के लिए थोड़ा सा सीवन करूंगा, इसलिए यह नहीं करता है ... इसलिए कभी-कभी लोग ब्रोलिन की सिलाई करते हैं, इसलिए बीपी अंग से रॉक्स अंग तक। तो इस तरह का एक समान उद्देश्य प्रदान करता है। तो शायद यहाँ से, बीपी अंग के मेसेंटरी के लिए सेरोसा। अब मैं वास्तव में बीपी अंग के सेरोसा के साथ-साथ यहां मेसेंटरी को भी पकड़ूंगा। तो यह बस इसे थोड़ा नीचे खींचता है। अब मैं इसे खत्म कर दूंगा। ठीक। तो अब मैं पीटरसन या पीटरसन की तरह पर एक नज़र डालने जा रहा हूँ। तो इस रोगी को फिर से बहुत पतली पेरिटोनियम की तरह है और देखें कि हम इसे वहीं बंद कर सकते हैं। इसलिए शायद इसे बंद करना बेहतर होगा। मेरे पास कुछ ऐसे लोग हैं जिनके पास उनकी थोड़ी सी संकीर्णता थी ... इस के तंग बंद की तरह से उनके बृहदान्त्र। इसलिए मैं नियमित रूप से उन्हें सभी के लिए बंद नहीं करता, लेकिन मुझे लगता है कि यह एक अच्छा विचार है यदि आप ... देखें और हम वहां शायद थोड़ा सा कोलन सेरोसा ले सकते हैं। इसके साथ बहुत पागल होने की जरूरत नहीं है। स्कोप करना चाहते हैं, डॉक्टर? तो अब हम यह सब कर चुके हैं। मुझे एक नज़र रखना होगा, सुनिश्चित करना होगा कि सब कुछ हेमोस्टैटिक है और फिर मुझे एंडोस्कोपी करनी होगी। हम इस जिगर सिलाई बाहर ले जाएगा। ठीक है, लेम्मे इन टांके प्राप्त करें।

अध्याय 10

इसलिए अब डॉ. शबरा एंडोस्कोपी कर रही हैं। बस घुटकी के माध्यम से जा रहा है। सब अच्छा लग रहा है। जीई जंक्शन, थैली देख सकते हैं। वहां स्टेपल लाइन देख सकते हैं। वह एनास्टोमोसिस है। हम दोनों की कोशिश करेंगे ... ठीक है, यह अच्छा है। ख़ूबसूरत। वह कैंडी गन्ना है। ठीक है, वह कैंडी केन साइड है, वह रॉक्स लिंब साइड है। यह बंद है, है ना? हाँ। बिल्कुल सही, परफेक्ट। ठीक है, और इसे चूसना। हाँ अच्छा है। और वापस आकर थैली को ही देखो। इसे साफ करें। यह अच्छा है। वहां कोई रक्तस्राव नहीं है। ठीक है, अच्छा। ग़जब का। थोड़ा पीछे आओ। थोड़ा वापस आओ, यह अच्छा है। अब वापस जाओ और हवा को खाली करो। ठीक है, अच्छा लग रहा है। इसे बाहर निकालने के लिए तैयार हैं? हाँ, आगे बढ़ो। उह, क्या आप इसे सक्शन कर सकते हैं? हाँ। हाँ अच्छा है। ठीक। ठीक है, यह अच्छा है। ठीक है, मुझे लगता है कि हम अनडॉक कर सकते हैं।

अध्याय 11

ठीक है, तो अब सब कुछ हो गया है, हम एक टीएपी ब्लॉक करेंगे और फिर मूल रूप से बंदरगाहों को बंद कर देंगे। हमारे पास उन विक्रिल टांके पहले से ही शुरुआत में रखे गए थे। इसलिए टीएपी ब्लॉक के साथ काम करने के बाद, हम उन्हें टाई करने जा रहे हैं, त्वचा को बंद कर दें। तो अब हम इस टीएपी ब्लॉक को कर रहे हैं, यह मार्कीन, लिडोकेन और खारा का मिश्रण है। यह लगभग 60 सीसी का मिश्रण देता है। हमारे पास एक्सपेरल तक पहुंच नहीं है, इसलिए हम यहां अपने स्वयं के मिश्रण का उपयोग करते हैं। क्षमा करें। तो हम इसे ब्लॉक करने के लिए टीए विमान में इंजेक्ट कर रहे हैं। इसलिए हमारे पास मूल रूप से प्रत्येक तरफ 30 सीसी है। तो यह है ... यह एक अच्छा मिश्रण है। बिलकुल ठीक। यह अच्छा है।

अध्याय 12

तो कुल मिलाकर, मामला वास्तव में अच्छी तरह से चला गया। मुझे लगता है कि हमारे पास वास्तव में बहुत सारे अप्रत्याशित निष्कर्ष नहीं थे। उस रोगी के लिए प्लीहा सामान्य से थोड़ा बड़ा था, लेकिन आप जानते हैं, उस तरह, आप जानते हैं, ठीक था क्योंकि हमारे पास निपटने के लिए एक हाइटल हर्निया भी नहीं था। इसके अलावा, गैस्ट्रिक बाईपास के लिए हाइटल हर्निया के संदर्भ में, मैं आमतौर पर इसकी तलाश के लिए थोड़ा कम आक्रामक हूं। मैं आमतौर पर, आप जानते हैं, कम से कम ऊपरी जीआई के साथ सर्जरी से पहले इन रोगियों का अध्ययन करें, भले ही उनके पास कोई लक्षण न हो। यदि रोगी को स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी होने वाली है, तो मुझे लगता है कि हमें इन हाइटल हर्निया की तलाश में अधिक आक्रामक होना चाहिए क्योंकि यह एक कारण है कि, मेरा मतलब है, हम ऐसा क्यों करते हैं इसका कारण यह है कि स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी एक रिफ्लेक्सोजेनिक प्रक्रिया है, गैस्ट्रिक बाईपास नहीं है। और अगर यह एक छोटा हाइटल हर्निया गैस्ट्रिक बाईपास है, तो शायद कोई समस्या नहीं होगी। लेकिन अगर एक छोटा हाइटल हर्निया है और आप आस्तीन करते हैं, तो उनके पास आस्तीन प्रवास हो सकता है, जिसे जानना महत्वपूर्ण है। मामले के दौरान, मुझे लगता है, आप जानते हैं, मुख्य बिंदु हैं, आप जानते हैं, टांके लगाने के साथ दक्षता। तो आप साथी को पीछे की परत करते हुए देखेंगे। उन्होंने इसके साथ बहुत अच्छा काम किया क्योंकि हम इससे पहले एक और मामला कर रहे थे, एक गैस्ट्रिक बाईपास भी। मुद्दों में से एक है कि सीवन कटौती सुई धारक का उपयोग कर रहा है, कभी कभी यह सीवन काट सकते हैं, जो वास्तव में इस मामले में हुआ. आप जानते हैं, कोई बड़ी बात नहीं है। कभी-कभी आप बस अपने आप को पुनर्व्यवस्थित कर सकते हैं, दूसरे सिवनी का उपयोग कर सकते हैं। लेकिन उन लोगों के लिए जो इन प्रक्रियाओं को रोबोट रूप से प्रशिक्षित करना और करना शुरू कर रहे हैं, मैं एक सिवनी कट सुई धारक का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं करता क्योंकि यह अनजाने में सिवनी को काट सकता है और यह आपको धीमा कर सकता है और आपकी दक्षता और इस तरह की चीजों को कम कर सकता है। और जब हम रिसाव परीक्षण कर रहे थे, तो हमने देखा, हमने रिसाव नहीं देखा, लेकिन हमने उज्ज्वल आईसीजी का एक छोटा सा क्षेत्र देखा। तो आईसीजी है जब आप इसके साथ रिसाव परीक्षण करते हैं, तो यह बहुत ज्ञात है कि यह बहुत संवेदनशील है। तो यहां तक कि अगर लीक हैं, तो आप जानते हैं, आपने मेथिलीन नीले या हवा के साथ नहीं देखा होगा, आप वास्तव में इसे इंडोसायनिन हरे रंग के साथ देख सकते हैं। इसलिए हमने उस उज्ज्वल क्षेत्र को देखा, यह जरूरी नहीं कि एक रिसाव था, लेकिन हमने इसे विक्रिल के साथ देखने का फैसला किया, जो अच्छा था। और हमने एक एंडोस्कोपी भी की और अंत में देखा और सब कुछ बहुत अच्छा लग रहा था। तो कुल मिलाकर मामला वास्तव में अच्छी तरह से चला गया और मुझे लगता है कि ये सीखने के बिंदु या चीजें हैं जो इस मामले के दौरान हुईं जो मुझे लगता है कि लोगों को सीखना चाहिए।