Robotergestützter Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) zur Behandlung von krankhafter Adipositas

KAPITEL 1

Mein Name ist Hany Takla, ich bin Allgemein- und Adipositaschirurg und ich bin der Lehrstuhl für Chirurgie hier am Mass General Brigham Wentworth-Douglass Hospital. Heute haben wir also - unser erster Fall ist ein Magenbypass. Es ist also eine Patientin, eine junge Patientin, sie ist 33, ihr BMI ist 42. Sie hat einige Komorbiditäten, einschließlich Schlafapnoe. Sie hatte auch eine Vorgeschichte mit einer provozierten TVT. Es gibt also einen Plan, den Patienten nach der Operation auf eine prophylaktische Antikoagulation zu setzen. Typischerweise gibt es bei diesen Verfahren eine Menge Dinge, die dazu gehören. Die Patienten geben sich viel Mühe, sie arbeiten vor der Operation mit den Ernährungsberatern und Psychologen zusammen, um ihnen zu helfen, ihr Gewicht zu optimieren. Und wissen Sie, wenn sie irgendwelche Komorbiditäten haben und so weiter, dann müssen sie, wissen Sie, durch die Lungenreinigung und die Kardiologie gehen, wenn es nötig ist, und so weiter. Aber das ist unser, wissen Sie, relativ gesunden jungen Patienten. Und wissen Sie, der Grund, warum wir uns für einen Magenbypass entschieden haben, ist einfach die Entscheidung des Patienten. Normalerweise ist mein Algorithmus für den Magenbypass im Vergleich zur Schlauchmagenentfernung zum Beispiel derjenige, dass ich für den Magenbypass, wenn ein Patient an Diabetes oder Refluxkrankheit leidet, in der Regel einen Magenbypass empfehlen würde. Wenn der Patient also keinen fortgeschrittenen Diabetes oder keine Refluxkrankheit hat, dann ist die Manschette manchmal in Ordnung. Dieser Patient hat sich jedoch für einen Magenbypass entschieden. In Bezug auf das, was Sie in dem Verfahren sehen werden, das wir heute durchführen werden, gibt es verschiedene Schritte, wissen Sie, offensichtlich die Platzierung der Anschlüsse, die wir während des Falls durchgehen werden. Aber in der Regel habe ich eine sehr standardmäßige Portplatzierung für jede bariatrische Operation, die ich durchführe, und auch für Eingriffe am Vorderdarm. Die Platzierung der Anschlüsse ist also sehr ähnlich, wie Sie am Gehäuse sehen werden. Die zweite Sache ist, dass jedes dieser Verfahren bestimmte Schritte hat, die wir durchlaufen müssen. Ein Magenbypass ist eine Operation oder ein Eingriff, der viele technische Schritte und viele Herausforderungen mit sich bringt. Es wird viel genäht, es werden viele Anastomosen durchgeführt und so weiter. Es ist ein netter Eingriff für uns für GI-Chirurgen und auch für Auszubildende, weil er verschiedene Fähigkeiten durchläuft. Aber in jedem Fall besteht der nächste Schritt für die Schritte des Magenbypasses nach der Portplatzierung im Grunde darin, den linken Leberlappen zurückzuziehen, da er auf dem Magen sitzt. Also müssen wir es aus dem Weg räumen. Es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu tun, sei es ein Nathanson-Retraktor, den wir in diesen beiden Fällen verwenden werden, oder der Fall für den Magenbypass heute. Eine Stachelnaht, um den linken Leberlappen zurückzuziehen, und die Idee ist, den GE-Übergang oder den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen freizulegen. Das ist ein wichtiger Orientierungspunkt für die Entwicklung des Magenbeutels. Nachdem das erledigt ist, versuchen wir, den Winkel zu klären, in dem wir die Speiseröhre von der linken Krug des Zwerchfells trennen, die das phrenoösophageale Band ist, und definieren es, und dann beginnen wir, den Beutel zu erstellen. In der Regel sollte ein ausreichend großer Beutel etwa sechs Zentimeter vom GE-Übergang entfernt sein. Vertikal ergibt das eine gute Größe des Beutels. Also messen wir das und beginnen dann mit einer perigastrischen Dissektion. Es gibt einige Leute, die eine Dissektion mit geringerer Krümmung durchführen, bei der wir das kleine Omentum teilen müssten. Aber wissen Sie, ich habe gelernt - in der Ausbildung, eine perigastrische Dissektion durchzuführen, den Vagusnerv, die Vagusäste und die Gefäße und die Blutversorgung des Beutels zu erhalten. Das ist eine schöne Sache. Und nachdem wir das getan haben, teilen wir den Beutel quer und dimensionieren den Beutel dann über einer Bougie und machen im Grunde ein paar vertikale Heftlinien, um die Erstellung des Beutels zu vervollständigen. Die Technik der Erstellung der Gastrojejunostomie - es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu tun. Sie können eine handgenähte, Sie können eine geheftete Anastomose machen. Ich habe auch gelernt, eine handgenähte Anastomose zu machen. Nichts Falsches an einer geklammerten Anastomose. Wir verwenden auch eine Omega-Schlingentechnik, bei der wir versuchen, das Band von Treitz zu finden und das biliopankreatische Glied zu zählen und dann diese Schlaufe zuerst am Beutel zu befestigen und dann das biliopankreatische Glied zu teilen. Es gibt einige Leute oder andere Techniken, bei denen man im Grunde genommen zuerst die Jejunojejunostomie erstellen könnte. Das macht die Sache meiner Meinung nach etwas umständlich, weil wir manchmal Probleme mit dem Roux-Glied haben, das den Beutel durchbricht. Aber wie auch immer, nachdem wir diese Dünndarmschlaufe in den Beutel gebracht haben, vernähen wir sie mit einer resorbierbaren Naht, um diese zweite hintere Schicht der Anastomose zu schaffen. Und nachdem das erledigt ist, erstellen wir die innere Schicht, machen die Gastrotomie, die Enterotomie, erstellen die innere Schicht und teilen dann das biliopankreatische Glied. Danach führen wir einen Dichtheitstest durch, den Sie sehen werden. Es war interessant in diesem Fall, als wir den Dichtheitstest im heutigen Fall durchführten, wissen Sie, es sah nicht unbedingt nach einem Leck aus, aber es gab ein kleines bisschen Indocyaningrün, das wir sehen konnten, das normalerweise ein bisschen hell war. Also haben wir das irgendwie übernäht. Aber wie auch immer, nachdem wir den biliopankreatischen Glied geteilt haben, zählen wir etwa 120 oder 130 Zentimeter des Roux-Gliedes und erstellen dann die Jejunojejunostomie, eine Anastomose von Seite zu Seite, die relativ einfach zu erstellen ist. Bei einigen Patienten, wenn der Body-Mass-Index viel höher ist, was bedeutet, dass Sie wissen, dass er über 50 liegt, entscheide ich mich manchmal dafür, die biliopankreatische Gliedmaße etwas länger zu machen, bis zu 100 Zentimeter. Und die Roux-Wurfarme sind auch länger, bis zu 150 Zentimeter. Es variiert also ein wenig je nach BMI, aber zum größten Teil ist der Standard, 85 Zentimeter BP-Gliedmaßen und etwa 120, 130 Zentimeter Roux-Gliedmaßen zu machen.

KAPITEL 2

Okay, in diesen Fällen mache ich normalerweise einen Veress-Nadeleinstieg an der Palmer-Spitze und gehe dann mit einem Optiview hinein. Palmers Punkt, das ist hier der Rippenrand. Gehen Sie also einfach ein bisschen darunter. Ich nehme lokale. Normalerweise messe ich also eine Handbreit vom Rippenrand entfernt. Das ist in etwa der Ort, an dem ich meinen Kameraanschluss haben möchte, und ich werde ein wenig darunter gehen. Für den Magenbypass ist es schön, etwas tiefer als die Hülse zu gehen, weil Sie mit der Jejunojejunostomie umgehen müssen. Du willst also nicht zu hoch sein. Wenn ich also eine Schlauchmagenoperation mache, werde ich hier mit der Kamera gehen. Wenn ich einen Magenbypass mache, gehe ich nur ein wenig darunter. Normalerweise benutze ich zwei rechte und eine linke Hand. Manche Menschen benutzen zwei linke Hände. Aber es hängt davon ab, welchen Ansatz Sie verwenden oder was Sie gewohnt sind, zu tun. Also habe ich das in der Residenz gelernt, die Insufflation einfach an der Veress-Nadel zu befestigen, anstatt einen Wassertest zu machen. So habe ich es gelernt. Ich werde die Schichten der Faszien spüren. Und dann schaue ich mir den Druck an und stelle sicher, dass es kein sehr hoher Druck ist. 15 ist also ein bisschen hoch. Ich versuche nur, ein bisschen zurückzukommen. Immer noch zu hoch. In Ordnung, also - okay, noch ein Versuch. Jetzt ist der Druck also 10, das ist ein guter Druck. Also war ich wahrscheinlich in der hinteren Rektusscheide. Geben wir dem Ganzen ein wenig Zeit. Wenn ich keine sehr gute Insufflation bekomme, dann überspringe ich das im Grunde und entscheide mich tatsächlich für Optiview. Ich nehme lokale. Nur um sicherzugehen, dass ich nicht irgendwo bin, wo ich nicht sein will. Das ist also ein Acht-Millimeter-Port. Der Kameraanschluss. Der Bovie funktioniert? Wir bringen es auf vier oder so? Ja. Vielen Dank. Es funktioniert nicht gut. In Ordnung, kann ich das Messer bekommen? Okay, ich nehme eine Acht. Und können wir das Licht im Raum ausschalten? Jetzt werde ich versuchen, mit einem 30-Grad-Zielfernrohr zu arbeiten, wobei ich mich auf die Mitte konzentriere. Gehen wir hinein. Also sehe ich Faszien. Ich werde ein bisschen langsamer werden. Es ist irgendwie - ich sehe den Rectus genau hier. Etwas zu tief. Na bitte. Jetzt ist also die hintere Hülle da. Jetzt bin ich also dabei, das ist wahrscheinlich falciform. Na bitte. Druck ist drei. Da haben wir es, unser Intra-Abdomen. Und es sieht so aus, als wäre ich gar nicht da gewesen. Es sieht also so aus, als ob sich die Veress-Nadel im Grunde in der hinteren Scheide befand. Ich war nicht einmal intra-abdominal. Schauen Sie einfach mal rein, stellen Sie sicher, dass wir uns beim Einsetzen keine Verletzungen zugezogen haben. Das ist die Milz, der Magen, die Leber. In Ordnung, also werde ich meine 12 hier einfügen. Also mache ich normalerweise eine Handbreite zwischen den Ports. Das ist also der Acht-Millimeter-Kameraanschluss. Also verwende ich in der Regel zwei 12er Ports. Also eine Handbreit von den acht Anschlüssen entfernt und dann ist das ein 12-Millimeter-Anschluss, denn das gibt Ihnen einen guten Winkel für die vertikale Linie der Tasche. Die vertikale Heftlinie. Deshalb verwende ich auf dieser Seite einen 12er Port. Einige Leute verwenden nur einen 12-Port auf der anderen Seite. Aber ich finde, dass es einfacher ist, einen besseren Zugang und einen besseren Winkel für die Tasche bietet. Und diese 12-Millimeter-Anschlüsse, die Realität ist, dass sie 12 Millimeter heißen, aber es sind eigentlich 15 Außendurchmesser, weil es aus Metall ist. Deshalb schließe ich eigentlich alle diese 12-Millimeter-Ports. Kommen Sie ein wenig zurück. Okay. Ein bisschen näher. Alles klar. Und dann mache ich normalerweise einen acht Millimeter langen seitlichen Port. Der Grund, warum ich diese Konfiguration verwende, ist, dass ich in der Laparoskopie trainiert habe, um den Assistentenanschluss zu haben, den lateralsten Anschluss wie diesen. Also habe ich meine Portplatzierung einfach laparoskopisch simuliert. Also habe ich normalerweise diesen seitlichen Port für den Assistenten, den Einzug usw. verwendet. Das ist also der Ort, an den mein vierter Arm gehen wird. Das ist also im Grunde mein Assistent. Das sind also acht Millimeter? Ja. Bringen Sie auf der gegenüberliegenden Seite einen 12-Anschluss an. Das gilt auch für den Tacker. Auch eine Handbreit von diesem hier. Also vielleicht das. Das ist für die Erzeugung des JJ und das Querfeuer der Klammerschnur. Vielleicht etwas mehr Quereinsteiger. Schauen Sie sich auch im Becken um und achten Sie darauf, dass keine Verwachsungen vorhanden sind. Wenn ja, müssen Sie manchmal Verwachsungen entfernen. Laparoskopisch, bevor wir anlegen. Manche Leute machen sie auch als Roboter. Ich nehme einen Greifer. Das Gleiche, weil es sich um einen 12-Port handelt, also wollen wir ihn schließen, weil der Außendurchmesser wieder 15 ist, wirklich. Sie möchten also nicht, dass jemand einen Bandscheibenvorfall hat, vor allem nicht am Anfang. In Ordnung, und ich nehme den Schwamm. Jetzt legen wir also einen Schwamm und einen Stich an, um die Leber zurückzuziehen, kurz bevor wir den Roboter andocken, denn die werden wir brauchen. In Ordnung, Elena, können wir ein umgekehrtes T machen? Jetzt müssen wir die Pause im Grunde wirklich sehen, deshalb haben wir den Patienten in die umgekehrte Trendelenburg versetzt und ich denke, wissen Sie, normalerweise ist mein Stichwort, wenn ich die Pause wirklich gut sehe, nur um sicherzustellen, dass wir Zugang dazu haben, denn man muss die GE-Verbindung für diese Eingriffe wirklich sehen. Ich habe also keine festgelegte Anzahl oder einen bestimmten Grad, um das Gegenteil zu tun. Können wir noch ein bisschen mehr tun? So kann ich den Magen sehr gut sehen. Ich kann den linken Leberlappen sehen. Es ist die Milz hier oben. Ich denke also, das sollte eine gute Aussicht sein. In Ordnung, wir können den Roboter hereinholen.

KAPITEL 3

Docken Sie die restlichen Arme an.

KAPITEL 4

Alles klar. Okay, also behalte den Schwamm jetzt normalerweise im linken oberen Quadranten. Das hilft irgendwie, wenn man in Blutungen gerät, und es hilft manchmal auch bei der Retraktion. Sie können sehen, dass die Milz hier ziemlich nah ist. Ich benutze diesen V-Loc schon seit einiger Zeit für den Leberhängemattenstich oder den Venenstich. Es hat bei mir gut funktioniert. Das ist es, was ich verwendet habe. Also werde ich einfach den Schwamm benutzen, um es hier wie einen großen linken Lappen zu sehen. Große Milz. Ich werde das einfach dort verstauen. Ich denke, es gibt eine gute Exposition für die Pause. Sie wissen, dass es immer ein gutes Wahrzeichen ist, das man sehen kann. Die Patientin hatte keine Hiatushernie am oberen GI. Ich werde versuchen, den linken Leberlappen zurückzuziehen, damit ich sehen kann, wo er an der Bauchdecke liegen will, und dort den ersten Bissen nehmen. Und diese Naht hilft irgendwie, die Leber ein wenig aus dem Weg zu räumen. Es geht nicht unbedingt darum, es zu pushen, aber bei manchen Leuten geht es hauptsächlich, ich denke, hauptsächlich darum, die Leber zu pushen. Nicht wirklich... Man muss es nicht wirklich zu fest ziehen, es geht nur darum, die Leber darauf ruhen zu lassen und dann auch den Nathanson-Retraktor für wahrscheinlich die ersten drei Jahre in meiner Praxis seit 2015 zu verwenden, und ich habe etwa 2017 auf die Naht umgestellt. Das ist hier etwas knifflig, weil der linke Leberlappen groß ist. Und auch diese Naht und das Zwerchfell sind ein wenig knifflig, weil man nicht will, dass es zu tief und zu oberflächlich ist, weil das Herz tatsächlich genau dort ist. Ich sehe hier die Zwerchfellfasern, also nehme ich vielleicht einfach ein bisschen höher. Und gerade genug, um die Nadel durch die Fasern zu sehen. Der Patient hat keine Hiatushernie, daher muss ich nicht sehr aggressiv damit umgehen. Ich muss nur die GE-Verbindung sehen, sie an Ort und Stelle halten, und dann der nächste Bissen, falciform ist groß und er steht mir im Weg, ich bisse einfach einen Bissen davon und befestige dann den anderen Biss im Grunde an der Bauchdecke. Die erste Ladung wird blau sein, Leute. Es muss nicht zu eng sein, nur um die Leber aus dem Weg zu heben. Interessant ist, dass die Milz vergrößert ist. Ein bisschen unerwartet. Auch hier werde ich das parken, es ist eigentlich schön, dass ich das einfach machen konnte. Stellen Sie einfach den Schwamm ab und heben Sie den linken Leberlappen an. Der erste Schritt besteht also darin, den GE-Übergang zu definieren. Sie können sehen, das ist der Hiatus, die Speiseröhre hier, der Fundus ist da. Also die Spitze der Milz. Damit müssen wir also vorsichtig sein, wenn wir den Beutel kreieren. Und so ziehe ich den Fundus normalerweise irgendwie zu mir hinunter zurück. Ich präpariere nur das phrenoösophageale Band, das genau dort liegt. Und da der Patient keinen Hiatushernie hat, muss ich nicht alle diese Attachments gerade so weit entfernen, dass Platz für meinen letzten Hefter bleibt. Ich kenne alles, auch einige dieser Dissektionen im hinteren Bereich, aber ich denke, es ist - irgendwie fängt man hier an. Da ist eine Art Lymphknoten. Ich weiß nicht, ob Sie es sehen, aber hier ist ein Lymphknoten. Das Schöne an der Roboterenergie ist, dass man tatsächlich sehen kann, wie sich die Energie ausbreitet, während sie stattfindet. Sie können also im Grunde aufhören, wenn Sie der Meinung sind, dass es zu viel Spread ist. Also denke ich, dass ich mit meinem Tacker gehen werde, nur weg von diesen Gefäßen, genau hier. Einige sind da. Sobald ich dieses retrogastrische Fett sehe, dann denke ich, dass ich an einem guten Ort bin. Ich will nur diese Milz aus meinem Weg räumen, weil sie wirklich im Weg ist. In Ordnung, ich lasse diese Gefäße einfach in Ruhe und stelle sicher, dass ich mit meinem Tacker hier in diesem Fenster herauskomme. Der zweite Schritt, denke ich, ist - ich habe mit der Erstellung der Tasche begonnen. Ich hatte nur das Gefühl, dass ich hier ein bisschen mehr sezieren könnte. Wenn ich den Bauch anhebe, dann ziehe ich nicht wirklich zu sehr an der Milz. Wie auch immer, die Beutellänge beträgt idealerweise etwa sechs Zentimeter oder so. Sie geben Ihnen ein gutes Volumen für den Beutel. Also denken wir, dass - also Fettbett hier, Fundus ist hier. Das ist in etwa der Ort, an dem GE Junction sein würde.

KAPITEL 5

Also etwa sechs Zentimeter. Dieses Instrument, der Greifer mit der Spitze nach oben, ist etwa sechs Zentimeter lang und fällt normalerweise mit der zweiten Kreuzungsvene zusammen, wo Sie Ihre Querklammerlinie haben möchten. Das sind etwa sechs Zentimeter. Das ist also die erste sich kreuzende Ader, die zweite kreuzende Ader, die dritte sich kreuzende Ader. Also werde ich hier irgendwo hingehen. Also genau dort, wo das ist, oder nur etwas darunter. Und ich werde im Grunde das kleinere Omentum halten und anfangen, es zu teilen. Normalerweise mache ich eine perigastrische Dissektion. Ich finde es schöner. Es schont die Nerven so gut es geht und... Auch das ist irgendwie, ich habe trainiert, es auf diese Weise zu machen. Es ist eine Art Greif mit der Spitze nach oben, ich richte ihn normalerweise nur ein wenig nach unten. Also, ich hatte fast mein Handgelenk unten und hob es an. Das zeigt dich also nach hinten und du gehst Hand in Hand, genau wie bei der Laparoskopie. Einfach verteilen. Ich bin sozusagen mit meiner linken Hand, ich spreize und lege mich auf das kleine Omentum. Und wenn ich dann eine Gelegenheit sehe, Gewebe zu halten, dann werde ich es halten. Wenn ich ein kleines Gefäß oder so etwas sehe, dann werde ich... Es ist immer schön, eine, weißt du, so begrenzte Sezierung zu machen, wie man sie sehen kann. So entvaskularisieren Sie die Ecken des Beutels nicht. Okay, als ich es hochhebe, sehe ich hier ein Schiff. War es das? Und dann drehe ich mir immer wieder den Magen um. Also vielleicht so - gib es in meine andere Hand und hebe es an. Und ich hebe es in die Luft. Und das quasi Hand über Hand. Dröhnen. Kann ich hier ein Schiff sehen? Ich sehe dort hinten auch ein Gefäß. Es könnte also eine gute Idee sein, es zu versuchen... Mit der anderen Hand. In Ordnung, mach weiter, bis ich sehe, dass ich im kleineren Sack bin. Elena, ist die Bougie im Magen? Oder ist es in ihrem Mund? Absaugung? In ihrem Bauch. Was ist das? Könnt ihr es zurückziehen? Ist es in ihrem Mund oder in ihrem Magen? Ihn zurückziehen? Ja, die Bougie. Ja, mach weiter. Zieh es zurück, zurück, zurück. Ja, Sie können es vorerst dort belassen. Die OG ist auch noch dabei? Könnt ihr den OG rausnehmen und die Bougie, wenn ihr sie zurückzieht, das wäre toll. Bitte schön. Es hat meine Sicht auf das Zeug irgendwie verzerrt. Vielen Dank. Vielen Dank. Guter Anruf, guter Anruf. Dr. Shabra, mein Kollege hat gerade darauf hingewiesen. Es ist immer gut, zu überprüfen, was im Mund ist, was in der Speiseröhre ist, denn wie Sie sehen können, ist es irgendwie - sobald das raus ist, hat es meine Dissektion ein wenig einfacher gemacht. Das ist eine Milzarterie da hinten. Also, ich denke, da ist es kostenlos. Und der kleinere Sack genau dort. Es ist also wichtig, denn Sie können hier sehen, das ist die Milzarterie. Wenn Sie also mit dieser Sektion keine gute Arbeit leisten, ist das irgendwie riskant. Mein Patient hat einen dünnen Magen und eine große Milz. Sie müssen sich also Zeit nehmen, um diesen Schritt richtig zu machen. Und du musst diesen freien Magen sehen, nichts, keine Anhaftungen dahinter. Ich nehme die blaue Ladung Nummer eins. Sie hat eine schöne Anatomie, ja. In Ordnung, also werde ich meinen Gefäßversiegeler dort lassen, damit ich es sehen kann, und den Tacker einfach ins Fenster stellen. Und einfach nur irgendwie füttern... Füttern Sie den Magen mit dem Tacker, bis er etwa 50 Millimeter oder so ist. 50, 55 Millimeter, denn das wird die Querheftlinie für den Beutel sein. Und ich sehe, dass hier ein Schiff ist, nicht wahr? Meine Anastomose wird also anterior sein, also möchte ich mir ein wenig Raum für die Anastomose lassen, weg von diesem Gefäß. Deshalb sage ich, dass es im Grunde genommen an oder direkt unter der zweiten Kreuzungsader liegt. In Ordnung, können wir die Bougie vorschieben, Jungs? Langsam. Okay, gehen Sie ein bisschen mehr hinein, ein bisschen mehr. Okay, okay, das ist gut. Ich kann also sehen, wie die Bougie nach unten geht. Also drehe ich meine Hand ein wenig, damit ich ein wenig Platz auf der vorderen Oberfläche des Beutels schaffe, damit ich eine Anti-Kolik-Anti-Magen-Anastomose machen kann, weil ich meine Anastomose nach vorne mache. Unterhalb der zweiten Kreuzungsader gibt es hier ein Gefäß, von dem Sie wissen, dass es uns im Weg sein wird, wenn wir die Anastomose durchführen, aber es ist klein. Und ihr könnt sehen, dass ich meine Hand drehte, um den Tacker auf diese Weise zu schließen. Und ich werde das feuern. Die zweite Ladung ist also weiß. Okay, ich nehme die Fenster. In der Regel beträgt die Länge des Beutels etwa 12 Millimeter. Das sind also zwei Schüsse des Tackers. Ich meine, sie sagen immer, wenn man mehr als zwei Brennvorgänge macht und einen längeren Beutel hat, lassen wir den Beutel normalerweise drin, um den Beutel so gerade wie möglich zu halten. Dort hinten sieht man die Milzarterie. Also da. Ich bekomme meine rechte Hand hierher, um den Fundus hochzuheben, weil wir nicht viel Fundus dort hinten haben wollen. Und im Grunde möchte ich von hier aus den Weg zu den linken Crus finden, damit ich es hier fast durchsehen kann. Wir müssen uns daran erinnern, dass wir sahen, dass die Milz dort sehr nah am Magen war. Also werde ich mit dieser Sezierung sehr vorsichtig sein. Also lasse ich meinen Gefäßversiegeler einfach hier und suche ihn im Grunde dort, wo er herauskommen will, denn ich glaube, dort ist der linke Crus des Zwerchfells. Ich richte den Beutel einfach wieder auf, ziehe. Halte einfach Ausschau danach. Ich kann sehen, wo dieser Lymphknoten war. Irgendwo hier. Ich werde also zurückgehen und versuchen, diesen Weg genauer zu definieren, aber an diesem Punkt können Sie tatsächlich den zweiten Hefter abfeuern und dann versuchen, dies später herauszufinden. Beim zweiten Feuer. Ich sehe hier ein wenig nässen. Du kannst die linken Crus dort sehen, genau hier. Sie können meinen Punkt des Sezierens fast dort sehen. Genau da. Das ist also in etwa mein Weg, auf dem wir uns befinden. Ich nehme die weiße Ladung in Nummer drei. Ich mache einfach diese beiden Feuer und wenn Sie die zweite Schicht machen möchten, bringe ich die Schleife nach oben. In Ordnung, normalerweise verwende ich die Winkelseite nach hinten, weil sie einfacher zu verarbeiten ist, weil sie dünn ist. Du kannst die Bougie dort sehen. Ich kann sehen, wo die Flugbahn ist, wo ich sein will. Das ist rechts. Genau da. Was ich normalerweise mache, ist, dass ich diese Hand ausstrecke. und was ich normalerweise mache, ist, dass ich gerne einen breiteren Beutel nur für die Anastomose habe. Also mache ich die Basis ein bisschen breiter und gehe dann ein bisschen mehr in Richtung Bougie. Du musst die Bougie nicht wirklich umarmen. Dies ist eigentlich eine 40er französische Bougie. Er ist eigentlich ziemlich groß, aber meine Flugbahn verläuft nur seitlich zum Fettpolster, und ich sehe, es ist eine Art breiter Basisbeutel. Man kann eine Art Streifen haben. Also schließe ich das. Ich nehme den Gefäßversiegelungsbiss. Ich sehe hier einen Tacker, also werde ich ihn herausnehmen, damit er beim nächsten Feuer keine Probleme verursacht. Ich werde wieder den Weg für mein nächstes Feuer finden, das meiner Meinung nach genau hier ist. In Ordnung, komm zurück. Ich habe irgendwie herausgefunden, wo der Tacker herauskommen wird. In Ordnung, ich nehme die weiße Ladung. Robert, kann ich mich gleich darauf vorbereiten, den intravenösen ICG zu verabreichen? Normalerweise überprüfe ich die Blutversorgung des Beutels. Ich meine, für Überarbeitungen ist das sehr wichtig. Wissen Sie, die meiste Zeit kann man es sagen, und zum größten Teil haben Beutel eine gute Blutversorgung, aber ich denke trotzdem, dass es eine beruhigende Sache ist, das zu tun. Kannst du die weiße Ladung einschieben? Setze das Fett aus den Kiefern heraus. Hocken Sie sich noch ein bisschen mehr. Es würde es also tatsächlich in einem Feuer tun. Stellen Sie sicher, dass ich keine Milz oder Leber habe. Kann es schließen. In Ordnung, Sie können weitermachen und diesen ICG geben. 7,5 cc, richtig? Ja, eigentlich 7,5 Milligramm, drei cm³. Entschuldigung was? 7,5 Milligramm, 3 cm³. 3 cm³? ja. In Ordnung, ich nehme vielleicht die Schere. Richtig, jetzt nehmen wir die Nähte, das 3:0 und das 4:0. Sie können die Nähte einbringen. Auch hier ist die GE-Kreuzung. Also genau dort, sechs Zentimeter. Das ist eine gute Blutversorgung. Dies ist der sensible Modus. Und ich werde mir die GE-Kreuzung ansehen. Na bitte.

KAPITEL 6

Oh, eigentlich brauche ich den Gefäßversiegeler. Das sind also die Nähte, die ich verwenden werde, um die Anastomose zu machen. Es handelt sich also um einen 90 Tage resorbierbaren V-Loc. Können wir Nummer vier ein wenig zurücknehmen? Die andere Naht ist die, die ich für die äußere Schicht verwende, und sie ist 3-0. Dieser ist heute 12 Zoll schwer und 180 Tage resorbierbar. Also werde ich hier nur den Winkel des Beutels verankern, bevor ich die... Ich verwende also eine Omega-Schlingen-Technik und ich zeige es Ihnen, aber im Grunde genommen bringt es eine Schlaufe aus Dünndarm und befestigt sie am Beutel. Das ist also im Moment nur eine Verankerungsnaht. Und ich spalte das Omentum gerne. Ich weiß, dass manche Leute das nicht tun. Ich meine, das ist kein Patient mit sehr hohem BMI. Sie können also argumentieren, es nicht zu teilen. Dort. Ich werde es einfach hier irgendwo abstellen. Und dann werde ich versuchen, nach dem Querdickdarm zu suchen. Und das ist ein Schritt, bei dem ich, wissen Sie, das Omentum spalten würde. Also werde ich einfach nach dem großen Omentum hier unten suchen und einfach vorsichtig versuchen, es nach oben zu schieben. Einfach irgendwie auf den Bauch legen. Und wir fangen an, das Omentum zu spalten, bis wir zum transversalen Dickdarm kommen, nur um den Weg für das Roux-Glied freizumachen, das wäre weniger Spannung. Ich meine, wenn es zu viel Spannung gibt, gibt es natürlich andere Möglichkeiten, das Roux-Glied hochzubekommen, wie z.B. retrokolisch und andere Dinge, die gemacht werden könnten. Ich sehe dieses Schiff hier, also werde ich mir einfach Zeit nehmen, damit es kein Problem verursacht. Komm schon. Mal sehen, ob ein Colon transversal kommt. Stoppen Sie am gastrokolischen Band. Da ist es. Und jetzt werde ich versuchen, das Band von Treitz zu finden. Finde den Colon transversal, der sich genau hier befindet. Hebe es sanft an. Hand über Hand. Jetzt muss ich das Band von Treitz finden. Also werde ich meinen Gefäßversiegeler verwenden, um das Mesenterium des transversalen Dickdarms vorsichtig zu greifen, damit ich tatsächlich meine anderen beiden stumpfen Hände benutzen kann, um das Band von Treitz zu finden, das genau hier ist. Es ist irgendwie genau da. Jetzt ist es wichtig, einen Ruin zu vermeiden, und ich muss sicherstellen, dass Sie, oder zumindest die Omega-Loop-Technik, sicherstellen müssen, dass Sie das biliopankreatische Glied auf dieser Seite des Bildschirms und das Roux-Glied auf dieser Seite des Bildschirms platzieren. Es erfordert also eine kleine Drehbewegung. Sie können also sehen, das Band Treitz ist hier. Also werde ich im Grunde das tun. Das biliopankreatische Glied wird das sein, und das Roux-Glied wird das sein. Ich werde das Zählen machen, normalerweise mache ich 85 Zentimeter vom Band Treitz entfernt. Also nochmal, das sind sechs Zentimeter von hier nach hier. Nehmen wir also an, hier sind etwa fünf Zentimeter. Es ist also 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, ich werde das transversale Dickdarm loslassen. Und parken Sie es hier. Es ist 45, also 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. Das ist also ungefähr der Ort, an dem ich meine Anastomose machen möchte. Also nochmals, das biliopankreatische Glied befindet sich auf dieser Seite des Bildschirms, auf der linken Seite des Patienten. Also diese Seite. Und Roux' Glied wird auf dieser Seite sein. Wenn du das also zurückverfolgt, müsste es dich zum Band von Treitz bringen. Ich werde also diesen Dünndarm wie hier halten und dann anfangen, die zweite hintere Schicht der Anastomose mit diesem V-Loc zu machen. Also werde ich den V-Loc verwenden, den ich dort hinten in der Ecke geparkt habe, um die hintere zweite Schicht zu machen. Also möchte ich... Das ist also die antimesenteriale Grenze, die mesenteriale Grenze, also mache ich es ein wenig nach hinten, so dass man, wenn man die Gastrotomie und die Enterotomie durchführt und den Dünndarm nach vorne rollt, Platz hat, um die Anastomose tatsächlich auf der vorderen Oberfläche des Darms durchzuführen. Also werde ich es einfach, ich werde es noch nicht festziehen, ich werde es einfach verankern. Dort. Ich habe Dr. Shabra gesagt, dass wir, fast wie bei einer Gefäßchirurgie, das mit dem Fallschirm einschieben wollen, also... Und er wird Ihnen die zweite Schicht dort hinten zeigen. Nachdem ich das getan habe, werde ich das einfach irgendwie festziehen und den Dünndarm ein wenig näher bringen. Dann, wenn ich damit fertig bin, ist es jetzt ein bisschen einfacher, es zu tun. Also lasse ich den Darm los und halte den Beutel sozusagen, hebe ihn an, und dann wird Dr. Shaber es Ihnen zeigen, indem er im Grunde genommen in die Klammerlinie, den kleinen Dübel, beißt. Irgendwie ziehen wir es durch. Er drückt es fest. Gut. Er zieht sozusagen den V-Loc lateral, um die Anastomosenlinie zu begradigen, und näht dann im Grunde genommen die Klammerlinie an den antimesenterialen Rand der Schlaufe, die wir angesprochen haben. Es gibt eine Menge Effizienzsteigerungen zu lernen. Wissen Sie, das ist eine lange Naht, an die wir nicht gewöhnt sind. Wir sind an kürzere Nähte gewöhnt, aber das ist es, was wir haben. Mit kürzeren Nähten ist es also einfach, es irgendwie durchzuziehen. Aber es ist irgendwie so, dass man wirklich möchte, dass diese Nähte richtig voneinander entfernt sind. Und jetzt zieht er es runter und dann ist er bereit für das nächste. Versuchen Sie also, die Klammerlinie mehr als den Magen zu nehmen. Weniger Magen, mehr Klammern. Okay. Ja, schön. Du kannst immer mit der linken Hand ein wenig auf den Darm drücken. Bitte schön. Das ist gut. Perfekt. Ich glaube, es ist verschlossen. Ich denke, du bist gut. Einfach ziehen, die Nadel aus der Schlaufe ziehen, das war's. Und holt es einfach aus der Spitze heraus, habt ihr einen Sechs-Zoll-Schwanz? 3:0, alles klar. Ja. Lassen Sie mich ihnen das zurückgeben. Das ist okay. Und dann kannst du die Nadel herausnehmen? Denn wir verwenden einen Nadelhalter für den Nahtschnitt. Manchmal ist es ein wenig, wissen Sie, einfacher, das am Anfang nicht zu verwenden, wenn sie zum ersten Mal damit beginnen. Vor allem aber auch andere Dinge wie Hernienreparaturen und solche Dinge. Aber weißt du, wenn es so ist, dass das Schlimmste passiert, kommt es noch schlimmer, dann könntest du, weißt du, im Grunde genommen ein neues beginnen. Also fange ich im Grunde ein bisschen vorher an, wo das passiert ist, also hier irgendwo. Dort. Und wir können im Grunde einfach so weitermachen. Und das Gleiche, Klammerlinie. Das wird ein bisschen einfacher sein, weil es kurz ist. Also vielleicht noch ein paar Bissen. Einer hier, einer hier. Schön, drehen Sie Ihre Hand. Das ist gut. Großartig. Und vielleicht den nächsten abschließen. Nett. Nett. Jetzt sind wir also mit der hinteren zweiten Schicht fertig. Gastrotomie und Enterotomie. Gut Gemacht. Das ist gut. Das passiert den Besten von uns. Okay, ich nehme die Schere. Das ist also die zweite Schicht. Ich werde es nur verwenden, um den Beutel ein wenig aufzurichten, damit wir die Gastrotomie und Enterotomie erstellen können. Also mache ich die Gastrotomie gerne etwa zwei Zentimeter. Die Öffnungsmaul des Fensters beträgt also etwa zwei Zentimeter. Also denke ich, von hier nach dort. Da ist dieses Schiff hier, vor dem ich mich fürchte. Rob, kannst du bitte die Bougie vorschieben? Nur langsam. Nun, da haben wir die... Die zweite Naht? Okay. Zweite Naht und dann, glaube ich, auch da habe ich gesagt, wissen Sie, versuchen Sie, auf der Klammerlinie zu bleiben. Mehr, ein bisschen mehr. Ja, das ist gut. Und ob wir es absaugen können. Alles klar. Also zwei Zentimeter etwa hier bis da oben. Ich werde hinten eine kleine Lippe des Beutels lassen wollen. Also werde ich es einfach von dort nach dort irgendwo markieren. Ich werde Cut auf sechs verwenden. Öffnen Sie einfach alle Schichten und ich sehe hier ein Gefäß, also werde ich Coag dafür verwenden. Da und ich sehe die Bougie. In Ordnung, Elena, kannst du es aus der Saugkraft nehmen und einfach ein wenig zurückziehen? Sicher. Vielen Dank. Ja, das ist gut. Vielen Dank. Gern geschehen, soll ich wieder absaugen? Nein, Sie können es einfach dort lassen. Okay, da. Das ist eine ziemlich große Gastrotomie. Also etwa zwei Zentimeter, volle Dicke. Nun Spiegelbild im Dünndarm, dasselbe. Zwei Zentimeter von etwa hier nach hier. Auch das ist irgendwie... Wenn Sie die Enterotomie durchführen, müssen Sie ein wenig vorsichtig sein, denn ... Es ist einfach, den Dünndarm zurückzumauern, besonders wenn er unter ein wenig Spannung stand, weil der Dünndarm wie abgeflacht wird. Eines der wenigen Lecks, die wir in meinem Stipendium hatten, war eine Rückwand. Und ging einfach durch die hintere Wand. Wir wussten es erst später. So, eine ziemlich gute Enterotomie. In Ordnung, und ich nehme den Nadelhalter. Jetzt werde ich also die innere Schicht vernähen. Wofür wir das 4:0 nutzen werden. Also wie jede handgenähte Anastomose, nur laufende Naht. Beginnen Sie an der Ecke. Hier ist also in der Regel ein Biss in voller Dicke, Sie können seromuskulär und Schleimhaut nach innen sehen. Und dann, im Dünndarm, rein nach raus. Also, dass mein Knoten oder meine Schlaufe tatsächlich außen ist, nicht innen. Also nochmal, rein nach raus in der Ecke. Und gehen Sie durch die Schleife hinein. Dies ist ein 4-0, 12 Zoll 90-Tage resorbierbares Nahtmaterial mit Widerhaken. Also gehe ich wieder raus und bisse einen kleinen Bissen in die Schleimhaut und zwar hauptsächlich seromuskulär, aber nur einen kleinen Bissen in die Schleimhaut. Ziehe das Ganze einfach ein bisschen runter. Es ist also schön, wenn man ein wenig Spannung auf die Naht ausübt, damit man die Schleimhaut und die Seromuskulaarschichten sehen kann. Also kann ich es sehen. Jetzt bekomme ich es und dann seromuskulär auf den Darm und die Schleimhaut. Und das ist, es ist eine Art wichtige Schicht. Nehmen Sie sich also Zeit, überstürzen Sie das nicht. Also noch einmal, Schleimhaut, seromuskulär, ich kann es sehen. Dort. Okay, nähen. Ich stehe fast an der Ecke. Also werde ich nur ein bisschen ändern, wo ich es in zwei Bissen nehmen werde, damit ich die Ecke tatsächlich gut im Griff habe. Kann es dort sehen. Ich werde mich ein bisschen intraluminal zeigen, damit ich weiß, wohin ich gehe. Ecke. Dort. Halten Sie das hoch. Und gehen Sie durch Serosa hinein. Das ist immer die Frage, wie viel ziehst du, um dich festzuhalten? Und es kommt irgendwie mit einigen ins Spiel, die es eine Zeit lang so machen, und es gibt nur eine Art visuellere Hinweise und wie eng diese sind, um an diesen Nähten zu ziehen. Und da wir weniger Schleimhaut machen können, ist das in der Regel hilfreich, irgendwie weniger Strikturen und... Ich bin immer noch nicht an einem Punkt, an dem ich die Vorhand einsetzen kann. Ich werde immer noch dieses Spiel machen, wahrscheinlich das letzte, und dann werde ich versuchen, danach die Vorhand zu wechseln. Jetzt bin ich also drinnen auf dem Dünndarm. Also gehe ich auf dem Beutel von innen nach außen. Das ist also die Schleimhaut dort. Und vielleicht mache ich ja noch eins. Und ich gehe - siehst du dieses Schiff? Also werde ich versuchen, das zu umgehen, aber ich werde rein nach raus gehen. Ja, ja, also werde ich gehen... Nein, ich bin immer noch dabei. Also, das habe ich auf dem... Jetzt gehe ich zu diesem Gefäß hinaus, damit es nicht blutet. Also dasselbe, wir heben das an. Dort. Jetzt bin ich in die innere Reihe gewechselt, eine Art Vorhand, wie Sie sehen können, ich bin quasi von innen nach außen gewechselt, so dass es einfach sein kann. Und bevor ich mit dem Verschluss fertig bin, werde ich die Bougie tatsächlich durchziehen, damit sie beim Ausführen der inneren Reihe die Anastomose nicht zu sehr belastet und eine Striktur verursacht. Also nehme ich nur noch einen Bissen und bitte darum, das Bougie zu reichen. In Ordnung, Rob, können wir die Bougie bitte langsam hineinschieben? Mach weiter, mach weiter. Jetzt habe ich die Bougie durch die Anastomose geführt, damit ich weiß, dass ich sie erstens nicht zurückwande, und zweitens, dass ich diese Nähte mit dieser inneren Schicht oder der zweiten äußeren Schicht nicht festziehe, dass ich sie nicht zu sehr bespanne. Im letzten Fall haben wir dafür ein Zielfernrohr verwendet, da es etwas schwierig war, die Bougie nach unten zu bekommen. Das ist also auch eine weitere Option. Eine andere Möglichkeit besteht darin, auch diese geheftete lineare Anastomose durchzuführen, das ist eine weitere Option, die tatsächlich ein wenig Zeit spart. Es hängt wirklich davon ab, wie du trainiert hast. Ich denke - meine persönliche Erfahrung ist, dass handgenähte Anastomose etwas weniger anfällig für Strikturen ist. Davon abgesehen hatte ich meine eigenen Strikturen, ich weiß, aber - ich glaube, es ist vielleicht etwas weniger ischämisch oder so. Ich weiß es nicht. Ich habe diesen letzten Teil bekommen. Danach habe ich es verschlossen, und ich werde tatsächlich ein paar Bissen zurückgehen, nur um zu sehen, dass sich diese Stachelnähte möglicherweise auflösen könnten. Es ist also keine schlechte Idee, ... Auch wenn ich nach dem Sperren ein paar Würfe zurückgehe und sogar beim Schließen des Bauchfells oder der Faszie bei Hernien mache ich dasselbe. Holen Sie sich das. Ich bin fertig mit diesem Teil. Und dann verwenden Sie genau denselben V-Loc, um auf eine zweite, vordere Schicht zurückzugehen. Und wir werden uns darauf vorbereiten, diesen Dichtheitstest in einer Minute durchzuführen. Ich mag seromuskuläre Bisse, muss nicht zu tief sein. Das wird ein bisschen knifflig. Also teleskopiere ich das Zielfernrohr ein wenig, damit ich tatsächlich sehen kann. In Ordnung, also gebe ich dir die zurück und nehme die anderen Nähte und das Lineal.

KAPITEL 7

Jetzt sind wir also fertig mit dem GJ, also werden wir das jetzt aufteilen. Das ist also der biliopankreatische Glied, das Roux-Glied, also werden wir jetzt das biliopankreatische Glied teilen und dann das JJ machen. Aber bevor wir das tun, nachdem wir geteilt haben, müssen wir die Anastomose testen, und dafür verwende ich normalerweise einen ICG-Dichtheitstest. Es sind also 20 ml Wasser oder Kochsalzlösung, die wir nicht mit dem Rest des ICG vermischt haben, und dann haben wir 20 ml Luft hinzugefügt, um sicherzustellen, dass es flüssig und luftdicht ist. In Ordnung, ich nehme den Gefäßversiegeler, okay? Ich werde den biliopankreatischen Glied teilen. Also hebe ich sie an und schaue, wie die Flugbahn der vertikalen Klammerlinie aussieht, damit wir keine lange Zuckerstange erstellen. Und ich denke, hier sollte vielleicht gut sein. In Ordnung, und ich nehme den Tacker, weiße Ladung. Also genau dort, wo dieses Fenster ist. Ich richte meinen Tacker einfach an der vertikalen Beutelklammerlinie aus, damit ich keine lange Zuckerstange habe. So etwas in der Art. Alles klar.

KAPITEL 8

In Ordnung, Elena, können wir bitte die Bougie vom Saugen nehmen und zurückziehen? Ja. Jetzt werden wir den Dichtheitstest durchführen. Also bitte ich sie, die Bougie zurückzuziehen, bis sie im Beutel ist. Mach weiter, mach weiter. Ein bisschen mehr, ein bisschen mehr. Okay, das ist gut. Nun, wenn wir diesen Dichtheitstest durchführen können. Okay. Okay. Okay. In Ordnung, Sie können es absaugen. Ich denke, es ist einfach dünn. In Ordnung, Sie können es aus dem Saugen nehmen und ganz nach oben nehmen. Es ist kein Leck im eigentlichen Sinne, aber es ist eine Art dünne Serose, denke ich. Normalerweise ist das ICG sehr - viel empfindlicher als Methylenblau oder Luft. Eigentlich könnte ich wahrscheinlich einen Ethibond gebrauchen. Oder ja, vielleicht - das ist in Ordnung. Wenn du das Vicryl hast, werde ich es benutzen. Alles klar, jetzt wieder glücklich. In Ordnung, ich gebe dir das zurück und nehme die Schere.

KAPITEL 9

In Ordnung, jetzt zähle ich den Dünndarm und mache normalerweise entweder 120 oder 130 Zentimeter. Manchmal gehe ich bis zu 150, abhängig vom BMI des Patienten. Aber für diese Dame glaube ich, dass der BMI bei niedrigen 40ern liegt, also können wir wahrscheinlich 130 machen. Also werde ich es zählen und dann wird Dr. Shabra irgendwie mit dem JJ-Teil helfen. Das ist also etwa 10 Zentimeter groß und deshalb habe ich das Lineal. Nur ungefähr. Und es ist eine Art Uhrzeigersinn, in der der Darm gedreht wird. Das ist also 10, es ist ungefähr 20, wenn man es dreht, ist es ungefähr 30. Etwa 40. Etwa 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. Es gibt also wahrscheinlich sehr gute. Jetzt werde ich also eine Enterotomie machen. Das ist also das Roux-Glied, das ist der gemeinsame Kanal, das ist das biliopankreatische Glied. Ich werde eine Enterotomie in der Roux-Gliedmaße durchführen, um sie mit der biliopankreatischen Gliedmaße zu verbinden. Es ist also fast wie eine Ende-zu-Seite-Anastomose, aber es ist wirklich von Seite zu Seite. Das ist also die animesenteriale Grenze. Ich werde nur den Schnitt verwenden, um eine Enterotomie zu machen. Nur ein kleiner Schnitt im Bauchfell hier, damit das BP-Glied irgendwie... Wir werden also auch einen Bereich an der antimesenterialen Grenze am BP-Glied auswählen, der nur ein kleines Stück distal der Klammerlinie liegt. Machen Sie dort einfach eine Enterotomie. In Ordnung, wir nehmen das Fenster in drei und den Tacker in den anderen. Am einfachsten ist es also, diesen Teil hochzuhalten und ihn dann in den Blutdruck zu stecken, ihn zu halten und ihn dann zurückzubringen und in den ... Schauen Sie ein wenig nach unten. Da geht man hin und bringt die Kamera ein wenig zurück. Wenn du also das BP-Glied mit der Spitze nach oben hältst, musst du es etwas größer machen. Dehnen Sie es also einfach mit der Spitze nach oben ein wenig aus. Versuchen Sie, es ein wenig zu schnüffeln. Bitte schön. Und wenn du dann den BP-Zweig in diese Richtung ziehst, nur ein bisschen. Da hast du es, das ist schön, schön, schön. Halten Sie es fest und bewegen Sie es dann, bewegen Sie den Hefter ein wenig in diese Richtung. Das ist gut. Ja und dann halten. Das ist gut, jetzt schnappen Sie sich dieses Teil mit der Spitze nach oben und lassen Sie es erstmal dort. Und dann so, greifen Sie mit dem Tacker nach dem Darm. Also den Tacker schließen. Da gehen wir hin und halten es so und holen uns dann Ihr Trinkgeld. Und dann bewegen Sie diesen gemeinsamen Kanal nach oben dorthin. Das ist gut, du kannst es dabei belassen. Ja, Sie müssen es nicht mehr hochziehen. Und dann, wenn Sie den gemeinsamen Kanal mit dem Kippgreifer greifen. Also dieser Teil genau hier, und dann halte ihn hier. Okay und dann parken Sie es. Und versuchen Sie dann, es damit an die Spitze des Tackers zu führen. Also halten Sie es vielleicht von hier aus. Na bitte, es ist gut. Lassen Sie nun die Spitze nach oben los. Und dann halte das. Ja, füttern Sie es mit dem Tacker. Füttere es, füttere es, füttere es. Kühlen Sie ab und greifen Sie dann mit der Spitze nach oben, dem BP-Glied. Und dann ziehe es auf dem Tacker nach oben. Und denken Sie dann daran, Ihren Tacker nur sanft, sanft, sanft, sanft hinein zu schieben. Ein bisschen mehr. Das ist gut. Greifen Sie zu. Erinnern Sie sich an diese Drehung im Uhrzeigersinn. Ja, ziehen Sie das BP-Glied etwas mehr an und schieben Sie den Tacker hinein. Perfekt, schieben Sie es noch ein wenig hinein. Das ist gut. Das ist gut. Jetzt halten Sie die, ja, da haben Sie es. Das ist gut. Halten Sie nun beide Darmenden so, dass aber nur sanft und dann auch mit der Spitze nach oben. In Ordnung, jetzt können wir schießen, wenn wir bereit sind. In Ordnung, geben Sie ihm eine Minute. Und dieser Patient wird laut Kendall auf Lovenox kommen. Es wird auf Antikoagulation gehen, diese Dame auch, aus irgendeinem Grund. Ich glaube, sie hatte eine Vorgeschichte von TVT. Ja, mach es. Wenn du jetzt den Tacker herausholst, willst du ihn nicht ganz öffnen. Nur sanft genug, um es herauszuholen, damit Sie die Enterotomie nicht vergrößern. Sag was? Kann ich irgendetwas tun, damit die Schleimhaut nicht heraussticht? Nein, ich denke, man kann den Tacker einfach ein- und ausstecken. Das wird ihm ein wenig helfen. Okay und dann lass das BP-Glied fallen. Lassen Sie es einfach fallen. Na bitte, das ist gut. Strecken Sie Ihre Hand aus. Gut, jetzt nehme ich das Fenster in einem und den Nadelhalter in drei. In Ordnung, lassen Sie mich Ihnen bei diesem Teil helfen und vielleicht kann ich Sie dazu bringen, die übliche Enterotomie mit dem V-Loc zu schließen. Gute Arbeit, Alter, das war gut. Jetzt müssen Sie also diese übliche Enterotomie schließen. Normalerweise setze ich das nur einen Stay-Stich ein, der hilft, den gemeinsamen Kanal freizulegen, damit wir ihn schließen können. Hinter der Anastomose hier mache ich einfach eine einfache Naht von hier nach dort. Könnten Sie die Naht als Anti-Kink-Naht verwenden? Ja, das könntest du, aber es ist nur manchmal so, dass es die Ausrichtung ein wenig ändert und ich es einfach lieber nicht benutze und nur den mesenterialen Defektverschluss benutze, um das zu tun. Wie sieht es also mit der Verwendung für den mesenterialen Verschluss aus? Ja, das könnten Sie, aber ich beginne gerne von unten nach oben, denn wenn Sie von oben nach unten beginnen, wird es schwieriger, das tatsächliche Ende des Fehlers zu sehen. Weißt du, wenn du eine iliokolische Anastomose schließt, weißt du, wenn du nicht an der Ecke anfängst, dann schließt sie sich, du kannst sie nicht sehen. Das ist also im Grunde seromuskulär. Also fange ich einfach hier an und versuche, diese Schleimhaut zu tunken. Also fange ich von innen nach außen an, verlasse die Schleife. Und dann gehen Sie auf die andere Seite, seromuskulär, Schleimhaut. Und dann gehen wir durch die Schleife. Und dann geh auf die andere Seite. Wir werden sehen, wenn ich das festziehe, dann hilft es, diese Ecke zu tauchen und es hilft auch, die Schleife loszuwerden, damit sie nicht zu sehen ist. Ich bin gerade dabei, den Abschluss zu beenden. Ja, ich werde noch einen machen. Und gibt es etwas zu betrachten? Ich gehe da eine Sekunde zurück. Das ist sozusagen die zweite Schicht der Lemmt-Nähte, die nur seromuskulär sind. Ich mache diese Anastomose auch wie doppelt geheftet. Manche Leute machen dreifach geheftet, was auch immer in Ordnung ist. Und wir werden damit beginnen, den Raum hinter dem JJ zu schließen. Also verwende ich die gleiche Ethibond-Naht hier und ziehe diese Anastomose ein wenig in Richtung des linken oberen Quadranten. Das hilft normalerweise, den mesenterialen Defekt hinter dem JJ freizulegen, den ich Ihnen gleich zeigen werde. Und da dieser Patient nicht viel Mesenterialfett hat, nicht - wahrscheinlich eine gute Idee, auch die Art von Petersen zu schließen. Es gibt also eine Art Raum hinter dem JJ. Also mache ich Mesenterie. Von... Mesenterium des Roux-Gliedes zum Mesenterium des BP-Gliedes. Ich habe mir hier ein bisschen den Darm eingefangen. Also möchte ich nur sichergehen. Wir werden ein bisschen umständlich sein. Manche Leute ziehen es vor, dafür V-Loc zu verwenden oder dafür eine Stachelnaht, aber ein paar Leute hatten, wissen Sie, einen Darmverschluss von so etwas. Deshalb bin ich auf Ethibond umgestiegen, das funktioniert gut. Nochmals, nur eine Art schließendes Mesenterium. In Ordnung, jetzt, wo ich mich der Anastomose nähere, möchte ich, dass sie zu sehr so hält. Also werde ich mich in meinem Griff entspannen und sehen, wo er auf natürliche Weise landen will, damit er keinen Knick hat, der in die Anastomose geht, das Roux-Glied, das ist sozusagen, wo es landen will. Damit diese Roux-Gliedmaße ohne Knicke oder Verengungen in die Anastomose geht. Das ist also der Punkt, an dem ich ein wenig Serosa an das Mesenterium des biliopankreatischen Gliedes nähen werde, damit es nicht... Manchmal machen die Leute den Brolin-Stich, also vom BP-Glied zum Roux-Glied. Das dient also einem ähnlichen Zweck. Also vielleicht von hier aus serosa zum Mesenterium des BP-Gliedes. Jetzt fange ich tatsächlich auch die Serosa des BP-Gliedes bis zum Mesenterium hier. Es zieht es also ein bisschen nach unten. Jetzt werde ich es fertigstellen. Okay. Jetzt werfe ich also einen Blick auf den Petersen oder eine Art Petersen. Dieser Patient hat also wieder ein sehr dünnes Bauchfell und wir können es auch dort schließen. Also wahrscheinlich besser, es zu schließen. Ich hatte ein paar Leute, die ihre ... Ihr Dickdarm von wie enge Verschlüsse davon. Ich schließe sie also nicht routinemäßig für alle, aber ich denke, es ist eine gute Idee, wenn Sie... Sehen Sie und wir können dort vielleicht ein bisschen Colon Serosa nehmen. Brauchen Sie es nicht, um damit zu verrückt zu werden. Möchten Sie das Zielfernrohr machen, Doktor? Jetzt sind wir also mit all dem fertig. Ich muss einen Blick darauf werfen, sicherstellen, dass alles blutstillend ist, und dann muss ich eine Endoskopie machen. Wir nehmen diesen Leberstich heraus. In Ordnung, lass mich diese Nähte nehmen.

KAPITEL 10

Jetzt führt Dr. Shabra die Endoskopie durch. Ich gehe einfach durch die Speiseröhre. Alles sieht gut aus. GE-Kreuzung, kann den Beutel sehen. Kann dort die Klammerlinie sehen. Das ist die Anastomose. Wir werden beides versuchen... Okay, das ist gut. Schön. Das ist Zuckerstange dort. Okay, das ist die Zuckerstangen-Seite, das ist die Roux-Gliedmaßen-Seite. Es ist verdeckt, oder? Ja. Perfekt, perfekt. Okay, und saugen Sie es. Okay, gut. Und kommen Sie zurück und schauen Sie sich den Beutel selbst an. Reinigen Sie es. Das ist gut. Habe keine Blutung darin. Okay, cool. Prima. Kommen Sie ein wenig zurück. Komm ein bisschen zurück, das ist gut. Gehen Sie nun zurück und entleeren Sie die Luft. Okay, sieht gut aus. Sind Sie bereit, es herauszunehmen? Ja, machen Sie weiter. Äh, kannst du es saugen? Ja. Okay, gut. Okay. In Ordnung, das ist gut. In Ordnung, wir können abdocken, denke ich.

KAPITEL 11

In Ordnung, jetzt ist also alles erledigt, wir machen einen TAP-Block und schließen dann im Grunde die Ports. Wir hatten diese Vicryl-Nähte schon zu Beginn gelegt. Nachdem wir mit dem TAP-Block fertig sind, binden wir sie fest und schließen die Haut. Jetzt machen wir also diesen TAP-Block, es ist eine Mischung aus Markain, Lidocain und Kochsalzlösung. Es ergibt eine Mischung von etwa 60 cm³. Wir haben keinen Zugang zu Exparel, daher verwenden wir hier einfach unsere eigene Mischung. Tut mir Leid. Also injizieren wir es einfach in die TA-Ebene, um den Block zu machen. Wir haben also im Grunde 30 ccm auf jeder Seite. Das ist also... Es ist eine gute Mischung. Alles klar. Das ist gut.

KAPITEL 12

Insgesamt lief der Fall also wirklich gut. Ich denke, wir hatten nicht wirklich viele unerwartete Erkenntnisse. Die Milz dieses Patienten war ein bisschen größer als normal, aber wissen Sie, das war in Ordnung, weil wir auch keinen Hiatushernie hatten, mit dem wir uns befassen mussten. Auch in Bezug auf Hiatushernien für einen Magenbypass bin ich normalerweise etwas weniger aggressiv, wenn es darum geht, danach zu suchen. Normalerweise studiere ich diese Patienten vor der Operation zumindest mit einem oberen GI, auch wenn sie keine Symptome haben. Wenn der Patient eine Schlauchmagenoperation haben wird, müssen wir meiner Meinung nach aggressiver nach diesen Hiatushernien suchen, denn das ist einer der Gründe, warum wir das tun, weil die Schlauchmagenoperation ein reflexogenes Verfahren ist, der Magenbypass ist es nicht. Und wenn es sich um eine kleine Hiatushernie handelt, wird der Magenbypass wahrscheinlich keine Probleme verursachen. Aber wenn es eine kleine Hiatushernie gibt und Sie den Ärmel machen, könnten sie eine Ärmelmigration haben, was wichtig zu wissen ist. Während des Falles denke ich, dass die wichtigsten Punkte die Effizienz beim Nähen sind. Sie werden also sehen, wie der Kerl die hintere Schicht macht. Er hat das großartig gemacht, denn wir hatten gerade einen anderen Fall davor, auch einen Magenbypass. Eines der Probleme ist die Verwendung dieses Nadelhalters mit Nahtschnitt, manchmal kann er die Naht durchtrennen, was in diesem Fall tatsächlich passiert ist. Weißt du, keine große Sache. Manchmal kann man sich einfach neu anordnen, eine andere Naht verwenden. Aber für Leute, die anfangen, zu trainieren und diese Eingriffe robotergestützt durchzuführen, empfehle ich nicht, einen Nahtnadelhalter zu verwenden, da er versehentlich die Naht durchtrennen kann und das Sie irgendwie verlangsamen und Ihre Effizienz verringern kann und solche Dinge. Und als wir den Dichtheitstest durchführten, sahen wir kein Leck, aber wir sahen einen kleinen Bereich mit hellem ICG. ICG ist also sehr bekannt, dass es sehr empfindlich ist, wenn man den Dichtheitstest damit durchführt. Selbst wenn es Lecks gibt, die Sie bei Methylenblau oder Luft vielleicht nicht gesehen haben, können Sie es bei Indocyaningrün sehen. Wir sahen also diesen hellen Bereich, es war nicht unbedingt ein Leck, aber wir beschlossen, es mit Vicryl zu überwachen, was schön war. Und wir haben auch eine Endoskopie gemacht und uns das Ende angeschaut und alles sah ziemlich gut aus. Insgesamt verlief der Fall also sehr gut und ich denke, das sind die Lernpunkte oder Dinge, die während des Falles passiert sind und von denen die Leute meiner Meinung nach lernen sollten.