Robotergestützte Schlauchmagenentfernung zur Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit

KAPITEL 1

Mein Name ist Hany Takla. Ich bin Allgemein- und Adipositaschirurg. Und ich bin der Lehrstuhl für Chirurgie hier am Wentworth-Douglass Hospital. Wir sind ein Teil von Mass General Brigham. Heute haben wir einen Fall von Schlauchmagen, den wir vorstellen, und unser Patient ist 56 Jahre alt, sein BMI liegt bei 44,5. Und er kam vor mehr als vier oder fünf Monaten zu uns, um uns zu besuchen. Ich traf ihn vor etwa einem Monat vor seiner Operation. Zu seinen Begleiterkrankungen gehören Hyperlipidämie und Schlafapnoe. Er hat auch einen AV-Block, einen AV-Block ersten Grades. Aber ansonsten sind das irgendwie seine Komorbiditäten. Wir haben also mit seinem Kardiologen sichergestellt, dass es ihm gut geht, offensichtlich durchlaufen diese Patienten einige Monate lang Besuche beim Ernährungsberater, um sicherzustellen, dass sie die Diät vor und nach dem Eingriff einhalten. Und dann treffen sie sich auch noch mit dem Psychologen, und sie durchlaufen das umfangreiche bariatrische Programm, wie alle unsere Patienten. Wir haben uns also speziell für diesen Patienten für die Schlauchmagenoperation entschieden, weil er nicht wirklich viele Komorbiditäten hatte, die uns notwendigerweise dazu veranlassen würden, ein anderes Verfahren zu wählen. Er hatte also keine Refluxkrankheit oder Refluxsymptome. Und sein oberer GI war fraglich, ob es sich um einen Hiatusbruch handelt oder nicht. Als ich es ansah, sah ich keinen. Und wissen Sie, wir werden während des Eingriffs sehen, dass wir uns das normalerweise ansehen müssen, besonders wenn jemand eine Schlauchmagenoperation hat. Und er hatte keinen Diabetes. Ich denke also, dass dies die beiden Hauptgründe sind, warum ich einem Patienten empfehlen würde, sich für einen Magenbypass zu entscheiden. Wenn zum Beispiel ihr BMI sehr hoch ist, wenn er wie bei über 60 Jahren ist, lenken wir sie manchmal in Richtung eines SADI oder eines Zwölffingerdarmwechsels, weil sie mehr Gewicht verlieren müssen. Und eine Hülle würde sie wahrscheinlich nicht dorthin bringen. Aber dieser Patient hatte, wie ich bereits erwähnt habe, einen BMI von 44,5, und er hatte keine dieser Komorbiditäten, und er wollte ein einfaches Verfahren. Also sprach er über die Schlauchmagen-Operation. Es klang nach dem richtigen Verfahren für ihn und das war es, wofür er sich entschieden hat. Wie bei all diesen bariatrischen Eingriffen habe ich eine sehr standardmäßige Portplatzierung. Also verwende ich in der Regel vier Ports. Ich benutze sie für meine Ärmel, Bypässe, DSs und Eingriffe am Vorderdarm. Also sehr ähnliche Portplatzierung. Und wir werden einige der Unterschiede im Laufe des Falles erklären. Aber nach der Portplatzierung bringen wir den Patienten in der Regel in die umgekehrte Trendelenburg-Position, und die Idee ist, den Hiatus gut sehen zu können. Einer der wichtigsten Orientierungspunkte für alle Eingriffe am Vorderdarm ist der Blick auf den GE-Übergang oder den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Der Grund, warum das wichtig ist, ist, dass dies der Bereich ist, in dem Ihre vertikale Klammerlinie, egal ob Sie einen Beutel im Magenbypass oder eine Hülse in der Schlauchmagen anlegen, genau neben der GE-Verbindung verläuft. Sie wollen nicht an der GE-Kreuzung sein, Sie wollen sie nicht entvaskularisieren, denn das ist ein gewisses Risiko, Lecks und solche Dinge zu verursachen. Der erste Schritt besteht darin, die Leber im Grunde aus dem Weg zu dem linken Leberlappen zu bewegen. Das können Sie mit einem Nathanson-Retraktor tun. Ich persönlich habe dafür in den letzten sieben Jahren Nähte oder Stachelnähte verwendet. Der erste Schritt besteht darin, das zurückzuziehen und dann zu versuchen, den GE-Übergang zu identifizieren. Ein guter Orientierungspunkt für den GE-Übergang ist also das phrenoösophageale Ligament, das im Grunde der Ansatz zwischen den linken Crus des Zwerchfells und dem GE-Übergang ist. Und das hat auch das Fettpolster. Wenn man das also identifiziert und seziert, im Grunde genommen von den linken Krusten des Zwerchfells trennt, dann würden wir anfangen, nach einer Hiatushernie zu suchen. Und bei diesem speziellen Patienten werden wir danach suchen, weil es an seinem oberen GI fragwürdig war. Und dann, wenn man damit fertig ist und/oder wenn der Patient eine Hiatushernie hat und man ihn am Ende vorbereitet, geht man irgendwie dazu über, herauszufinden, wo man mit der Teilung des gastrokolischen Bandes beginnen wird. Und das mache ich normalerweise etwa sechs Zentimeter von den pylori entfernt. Ein guter Orientierungspunkt ist also eines der Instrumente, die wir verwenden. Der Tip-up-Greifer ist von Metall zu Metall etwa sechs Zentimeter lang. Damit kannst du also etwa sechs Zentimeter vom Pylorus entfernt messen und dann beginnt die Heftung. Das ist also der Punkt, an dem man das gastrokolische Band bis zu diesem Punkt durchtrennen muss. Der erste Trick besteht also darin, zu versuchen, in den kleinen Sack zu gelangen, und eine Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, das gastrokolische Band am Körper des Magens zu durchtrennen. Also ein bisschen oberhalb des Antrums, denn am Antrum sind die Schichten des Bauchfells verschmolzen. Es macht es also nicht sehr einfach, in den kleineren Sack zu kommen. Normalerweise mache ich das am Körper des Magens, etwas höher als am Antrum. Und dann benutzt man sozusagen den Gefäßversiegeler, um diese Gefäße bis zu den kurzen Magengefäßen zu entfernen. Und wenn man dann anfängt, die Spitze der Milz zu sehen und alle kurzen Magengefäße zu teilen, ist das ein guter Anhaltspunkt, an dem man versuchen möchte, den Magen von den linken Crus des Zwerchfells abzurollen. Also fingen Sie an, eine mediale Dissektion durchzuführen, wie Sie in dem Fall sehen werden, bis Sie die linken Krusten vollständig vom Zwerchfell befreit haben. Der Grund, warum dies wichtig ist, ist, dass Sie den Fundus des Magens von den linken Crus abrollen möchten, um einen zurückgehaltenen Fundus im Ärmel zu vermeiden. Und nachdem Sie das getan haben, müssen Sie, wenn es irgendwelche hinteren Adhäsionen gibt, diese entfernen und Ihre Teilung in Richtung der Sechs-Zentimeter-Marke beenden. Und an diesem Punkt wären Sie bereit, dass Ihr Anästhesist die Bougie platziert. Und es ist sehr wichtig, vorsichtig zu sein, wenn der Anästhesist die Bougie platziert, damit Sie wissen, dass sie unter Sicht untergeht, wenn Sie sie sehen. Es gibt verschiedene Arten von Bougies, die jetzt im Handel erhältlich sind, die Lichter enthalten, oder sie können genau identifizieren, wo sie sich befinden, wenn sie nach unten gehen, aber irgendwie muss man sie visuell sehen, und dann führt man sie zum Pylorus. Und typischerweise für diese können Sie, viele Leute verwenden 36 französische Bougie. Ich persönlich benutze eine 40er französische Bougie. Es gibt nicht wirklich starke Daten, die gestützt werden können, Sie wissen, dass ein größerer Ärmel notwendigerweise den Gewichtsverlust reduziert. Ich denke, es ist wichtiger, einen retinierten Fundus zu vermeiden. Und teilen Sie auch einen Teil des Antrums auf und lassen Sie nicht viel Antrum im Patienten. Normalerweise benutze ich den Heftroboter. Es ist ein intelligentes Heftgerät, so dass es Ihnen im Grunde genau sagen kann, ob das Gewebe für die von Ihnen gewählte Höhe sehr dick ist. Und normalerweise schauen wir uns das Antrum an und versuchen visuell zu erkennen, wie dick es ist. Und mit der Erfahrung wissen Sie, dass ich in den meisten Fällen mit einer blauen Klammerhöhe beginne, egal ob Sie eine grüne oder eine blaue Klammerhöhe benötigen oder nicht. Wenn der Tacker feststellt, dass er zu dick ist, gehen wir manchmal zu einer grünen Klammerlinie oder Klammerhöhe zurück. Und dann ist der Trick mit den beiden wichtigsten Feuern das erste Feuer und das letzte Feuer. Beim ersten Feuer ist es etwa sechs Zentimeter vom Pylorus entfernt, aber dann muss man auch darauf achten, dass man die Incisura nicht zu sehr verengt, denn das könnte ein Leck in der Leitung auslösen. Denn das erhöht den Druck in dieser Zone und es kann zu einem Knick in der Hülse führen, was zu einem Sprung führen kann. Es ist also sehr wichtig, da vorsichtig zu sein. Und ein guter Orientierungspunkt, auch wenn Sie aus irgendeinem Grund keine Bougie haben, ist das Ende der Blutgefäße, die von der geringeren Krümmung des Magens zur Versorgung der Hülse führen. Wenn Sie der Linie folgen, an der diese Gefäße enden, dann wäre das ein guter Orientierungspunkt dafür, wo Sie Ihre vertikale Klammerlinie haben möchten. Und dann, nach mehreren Bränden, ob das nun blau oder weiß ist, gibt es einen Algorithmus, über den wir sprechen werden, wenn es darum geht, wie man diese Klammerhöhen auswählt, nämlich das Heften entlang der Bougie, bis man den Bereich der GE-Kreuzung erreicht, an dem man eine Bauchschulter lassen möchte, die vielleicht einen Zentimeter oder so von der GE-Kreuzung entfernt ist, damit man es nicht tut Klammern Sie an der GE-Abzweigung, da dies auch ein Risiko für ein Leck darstellt. Und nachdem das erledigt ist, wissen Sie, dass es mehrere Dinge gibt, die Sie tun können. Eine davon ist, dass man einfach nichts tun und die Klammern so lassen könnte, wie sie sind. Aber ich persönlich habe gelernt, eine Omentopexie durchzuführen, bei der ich das Omentum an die Klammerlinie nähe, es wirkt als Stütze, reduziert das Blutungsrisiko ein wenig, und es macht den Sleeve ein wenig gerader, sieht ästhetisch besser aus und ich denke, dass es das Risiko von postoperativer Übelkeit für diese Patienten ein wenig reduziert, wenn der Sleeve gerader ist. Und nachdem das erledigt ist, mache ich in der Regel eine Endoskopie, schaue nach, stelle sicher, dass es keine Blutungen gibt, und dann entnehmen wir die Probe normalerweise durch den rechtsseitigen Port.

KAPITEL 2

Für all diese bariatrischen Fälle greife ich gerne mit der Veress-Nadel hinein. Im vorherigen Fall hat es nicht sehr gut funktioniert, also haben wir uns für ein Optiview entschieden. Aber im Idealfall, wenn ich kann, versuche ich, zu insufflieren, bevor ich mit Optiview einsteige. Wir führen also eine Schlauchmagenoperation durch, also sind die Portplatzierungen ähnlich wie beim Magenbypass, nur etwas höher, weil wir keinen JJ haben, so dass wir keinen wirklichen Zugang zum Mittel- oder Unterbauch brauchen. Ich fühle mich einfach durch. Dann ziehe ich die Veress-Nadel zurück, bis wir fertig sind, das ist also - acht ist ein guter Druck. Ich brauche also irgendwo zwischen null und zwei bis fünf bis acht, so dass alles unter 10 meiner Meinung nach ein guter Druck ist, wie der Öffnungsdruck, für die Veress-Nadel. Das bedeutet also, dass wir intraperitoneal sind. Lassen Sie es also einfach insufflieren. Kann ich einen Markierungsstift bekommen? Und was den Hafen betrifft, so ist es irgendwie ähnlich. Eine Handbreit unterhalb des Rippenrandes soll die Kamera also landen. Also irgendwo da, nicht in der Mitte. Also genau links von der Mittellinie. Eine Handbreite ist also wie hier, also wäre vielleicht irgendwo dort die Kamera, und dann wäre eine Handbreite ein weiterer achter Port, ein weiterer Handbreiter, ein weiterer achter Port, und dann wird wahrscheinlich der Tackerport hier hinkommen. Aber ich gehe gerne rein und schaue mir zuerst die Kamera an, bevor ich diese Anschlüsse anbringe. Es ist nicht wie in Stein gemeißelt, denn die Anatomie jedes Patienten ist ein wenig anders. Ich schaue mal rein. Direkt daneben. Im Schatten. In Ordnung, können wir die Raumbeleuchtung ausschalten? Also das Optiview, also passe ich es irgendwie an, stelle sicher, dass die Kamera zentriert ist, wo sich die Spitze des Obturators befindet, und ich halte einen festen Druck auf die Kamera und drehe dann den Trokar. Sie können hier die vordere Rektusscheide, den Rektusmuskel und die hintere Rektusscheide sehen. Wahrscheinlich ist das Gelb dahinter falciform. Sie können hier sehen, ich kann sehen, das ist das Omentum, das ist die Bauchhöhle. Es gibt also ein Polster vom CO2. Deswegen mag ich zuerst das Insufflat. Sobald wir die Bauchdecke hinter uns gelassen haben, lassen wir es irgendwie sein und schauen uns dann im Grunde an, wo die Veress-Nadel eingeführt wird, um sicherzugehen - Sie können hier sehen, dass sie unter dem Omentum ist, also ziehe ich sie einfach zurück und stelle sicher, dass sie in Ordnung aussieht. Ich nehme lokale. So können Sie sehen, indem Sie nur inspizieren, sicherstellen, dass alles dort ist, wo es sein soll. Das ist die Leber. Also jetzt eine Handbreit daneben, eben auf die rechte Seite. Auch hier benutzte ich zwei rechte Hände für all diese bariatrischen und vorderdarmen Eingriffe. So wurde ich ausgebildet. Manche Leute benutzen zwei linke Hände, was in Ordnung ist. Das wird also ein Acht-Millimeter-Wurf sein. Früher habe ich zwei Zwölfer für die Ärmel verwendet. Aber ich denke, dass man zum größten Teil, vor allem mit dem neueren Kurzhefter, von der linken Seite aus jeden gewünschten Winkel herausholen kann. Also einfach einen festen Druck ausüben und den Trokar drehen. Das ist Muskelsplitting, also erst, wenn du es hinter dir hast. Also da. Ihr habt das entfernte Zentrum, das ist der schwarze Teil. Das soll also in der Bauchdecke sein. Ich schaue mal hier vorbei. Also noch eine Handbreit seitlich. Das ist auch ein achter Port. Das ist der Assist-Port. Jetzt werden wir den 12-Port einsetzen. Der 12-Port ist also auch eine Handbreit, aber man möchte vielleicht etwas mehr seitlich gehen. Und die Art und Weise, wie ich mich positioniere, ist, dass ich sehe, wohin es gehen wird. Und dann schau dir das Antrum des Magens an, das hier sein wird, weil du willst - das ist dein erstes Feuer. Sie möchten also, dass es eine gerade Linie zwischen dem Antrum und dem Port ist, der ungefähr genau dort liegt. Nimm einen Greifer. Okay. Jetzt schließen wir also diese 12 Ports, denn auch hier sind die 12 Ports der Innendurchmesser. Der Außendurchmesser beträgt 15, da er aus Metall besteht. Es ist also immer gut, diese zu schließen. Sie verwenden eine laparoskopische 12. Schließt sie möglicherweise nicht, weil sie nur 12 Millimeter groß sind. Ich nehme den Schwamm und den V-Loc. Nur der Leberstich und der Biskuit. Es handelt sich also um eine Stachelnaht, um die Leber zurückzuziehen. In Ordnung, Elena, können wir bitte ein umgekehrtes T machen? Ja. Also die Hülse, weil wir keine Jejunojejunostomie machen, damit Sie maximal umgekehrt T-Burg machen können, damit Sie besser sehen können. Das ist gut. Wenn wir die Höhe absenken können. Können wir ein wenig nach unten rutschen? ja. Gut. Und wenn wir noch ein bisschen mehr in umgekehrter Richtung machen können, nur ein kleines bisschen. Okay, das ist gut, das ist gut. Alles klar. In Ordnung, Shannon, wir sind bereit.

KAPITEL 3

Also das Gleiche wie im letzten Fall. Wir zielen nur auf die Pause ab und verwenden dann nur den vierten Arm als Assistenten und die Arme eins und drei als Arbeitsarme. Warten Sie eine Sekunde. Wenn du die Zahl drei zuerst geben kannst. Okay, wenn Sie weiterkommen wollen. Ja, das ist gut. Wenn Sie es nur ein wenig zurückbringen. Das Gleiche, ich benutze den Schwamm und lege ihn einfach in den linken oberen Quadranten.

KAPITEL 4

Und der erste Schritt besteht darin, zu versuchen, den Stillstand freizulegen, indem die Leber zurückgezogen wird. Ich sehe, dass diese Vene wie die Vena diaphragmata inferior ist. Das ist also eine der Venen, von denen Sie wissen, dass Sie sie mit diesem Leberstich verletzen könnten. Wenn Sie es also nicht sehr gut sehen können, dann würde ich einfach direkt darunter gehen. Sie müssen nicht gehen, Sie können darüber gehen, wenn Sie können, wenn Sie genug Zwerchfell darüber haben, diese Naht braucht ein wenig Zeit, um sich daran zu gewöhnen. Leber ist auch sehr weich. Also werde ich sehen, wo es landen will. Aber noch einmal, ich meine, das Einfachste, was man tun kann, wenn man diese Fälle zum ersten Mal anfängt, ist, einfach einen Nathanson-Retraktor zu machen. Es sagt 18 Zoll, 2-0 resorbierbare Nähte mit Widerhaken, und wahrscheinlich wird die erste Ladung blau sein, Leute. Der nächste Biss findet im Zwerchfell statt. Also heben wir die linke Last an. Und die Idee hinter dieser Naht ist nur... Wir nennen es eine Leberhängematte, nur um die Leber hochzuhalten, nicht unbedingt, muss es nicht zu eng sein. Also, Muskeln des Zwerchfells, es wird sehr oberflächlich sein, weil das Perikard direkt hinter mir ist. Solange ich die Nadel sehen kann, sollte das in Ordnung sein. Während ich es festziehe, versuche ich, meine Spitze nach oben zu bekommen. Halten wir die Leber ein wenig hoch. Normalerweise, wenn das falciforme Band so im Weg ist, kannst du wahrscheinlich einen Bissen davon nehmen, um es aufrecht zu halten. Ich werde dies an die Bauchdecke direkt unter dem Rippenrand nähen - der Rippenrand ist hier. In Ordnung, ich nehme den Gefäßversiegeler, Nummer drei.

KAPITEL 5

Der nächste Schritt besteht darin, herauszufinden, wo sich die GE-Verbindung befindet. Ein guter Orientierungspunkt ist dieses Fettpolster und der Fundus, nur um die linken Krusten des Zwerchfells freizulegen und zu sehen, ob es eine Hiatushernie gibt. Das ist also der Fundus dort. Und das ist das Fettpolster. Dies ist das phrenoösophageale Band. Also seziere ich es einfach von den linken Crus dort. Nur eine Art Reinigung des phrenoösophagealen Bandes, das den linken Crus identifiziert, der genau hier ist. All diese vordere Dissektion wird der hinteren Dissektion helfen, weil wir den Fundus des Magens vollständig von den linken Crus wegdrehen müssen. Damit wir keinen zurückbehaltenen Fundus bekommen. Alles, was Sie jetzt tun, wird Ihnen später in dem Fall helfen. Wenn ich das nur wegschob, blieben die Crus übrig. Ich sehe hier also keine signifikante Hiatushernie, was gut ist. In Ordnung, jetzt haben wir es geräumt. Im Grunde handelt es sich also um linke Crus des Zwerchfells. Fundus des Magens. Fettpolster an der Stelle, an der sich die GE-Verbindung befindet. Ich versuche nur, es ein bisschen mehr zu definieren. Das ist in diesen Fällen ein großer Vorteil für die Robotik. Kommen Sie wirklich hoch hinaus in dieses Gebiet, sehen Sie es sehr gut und definieren Sie alle Ebenen sehr gut. Es ist so, dass es bei einem Patienten mit hohem BMI sehr schwierig ist, eine so gute Exposition wie diesen laparoskopischen zu bekommen. Ich glaube, ich habe hier eine sehr gute - Sektion. Damit bin ich zufrieden.

KAPITEL 6

In Ordnung, jetzt können Sie zurückgehen und im Grunde versuchen, in den kleinen Sack zu gelangen, um das gastrokolische Band zu entfernen. Aber normalerweise mache ich sechs Zentimeter vom Pylorus entfernt. Manche Leute tun weniger, ich denke, weißt du, ein bisschen mehr Antrum zu haben, schadet niemandem. Ich denke, es reduziert auch das Risiko von Undichtigkeiten, so dass man an der Schneide nicht sehr eng ist. Das ist also der Pylorus dort, Sie können sehen, dass das die präpylorische Vene von Mayo hier drüben ist. Ich messe also sechs Zentimeter. Der Greifer mit der Spitze nach oben von der Spitze bis zum Metall beträgt hier also etwa sechs Zentimeter. Das sind also etwa sechs. Das ist also der Punkt, an dem ich anfangen muss, den Magen hier zu teilen. Also werde ich es einfach markieren, vielleicht dort, wo das Gefäß ist. Und dann lasse ich das für eine Minute sein. Und ich werde einfach versuchen, in den kleineren Sack zu kommen. Der Grund, warum ich in den kleinen Sack, den Magenkörper, einsteige, ist, dass dort die Peritonealschichten nicht sehr miteinander verschmolzen sind. In der Regel sind die Bauchfellschichten also etwas weiter oben im kurzen Magenbereich und am Antrum des Magens verschmolzen. Also versuche ich, mich nicht darauf einzulassen, weil es einfach schwieriger ist, da reinzukommen. Hier im Körper des Magens sind die Schichten also nicht super verschmolzen, so dass es sehr einfach ist, in den kleinen Sack zu gelangen. Manchmal muss man es einfach ein bisschen auseinander ziehen. Lassen Sie das CO2 einen Teil der Sektion für Sie erledigen. Bitte schön. Das ist ein kleinerer Sack. Also versuche ich, nah am Magen zu bleiben, aber hoffentlich verbrenne ich ihn nicht zu sehr, falls wir das aus irgendeinem Grund abbrechen müssen. Das müsst ihr nicht übernähen.

KAPITEL 7

Der Grund, warum ich mich von der Gastroepiploik fernhalte, ist, dass wenn man sich dem Gastroepiploikum sehr nahe kommt, es dort tatsächlich einen Thrombus verursachen kann, der tatsächlich zu einer Pfortaderthrombose führen kann, die bei diesen Patienten auftreten kann. Also versuchen wir, wissen Sie, ein bisschen weg davon zu sein. Nachdem ich also ein paar Bissen gemacht habe, gehe ich jetzt nach Süden in Richtung meiner Markierung. Am einfachsten ist es, den Kippgreifer in meiner rechten Hand zu benutzen, um den Bauch anzuheben, und dann mit der anderen Hand das Omentum zu manipulieren. Es war immer eine große Herausforderung, diesen Teil laparoskopisch durchzuführen, da man sich auf seinen Assistenten verlassen musste, um den Bauch anzuheben und diese beiden Hände zu benutzen, und es war nicht immer super einfach. Sie werden also ziemlich bald sehen, dass dort, wo das Antrum ist, die Schichten ein wenig miteinander verschmolzen werden. Das ist also der Punkt, an dem ich jetzt ankomme. Jetzt werde ich meine Hand hinter das Antrum legen, und jetzt können Sie deutlich sehen, wo die Gefäße sind. Sie können unser Instrument dahinter sehen, so dass Sie nicht den Magen oder das Antrum verbrennen und am Omentum ziehen. Noch eins. Wenn du also hier hinten hinschaust, siehst du, dass die beiden Schichten des Omentums miteinander verschmolzen sind und der Magen ganz nah heranrückt. Deshalb sage ich, dass man ein wenig vorsichtig sein muss, vielleicht in Schichten aufteilen und es so machen muss. Das ist also die Stelle, an der meine Markierung ist, die Anfangsmarkierung, die sechs Zentimeter. Das ist also der Punkt, an den ich versuchen werde, zu gelangen. Schauen wir uns an, wie es dort verschmolzen ist. Und fangen Sie an, diese beiden Schichten hier zu trennen. Dies sollte also der Hauptstamm des Gastroepiploikums sein. Deshalb halte ich mich ein wenig davon fern, versuche einfach zu definieren, man kann sehen, wie diese Gefäße von ihm zur hinteren Wand des Magens gehen. Das ist der Punkt, an dem meine Klammerlinie beginnen wird. Deshalb möchte ich sicherstellen, dass ich es gut zerlege, damit es so wenig wie möglich blutet. In Ordnung, das ist also ziemlich gut. Also nochmal, sechs Zentimeter von dort ist ungefähr hier. Das ist der Punkt, an dem ich anfangen werde, den Bauch zu teilen. Schauen Sie einfach nach, ob es irgendwelche hinteren Adhäsionen gibt, um die Sie sich kümmern müssen. Könnte hier welche sein. Um die kümmere ich mich jetzt einfach. Wir müssen sie jetzt nicht machen. Wir können die Teilung des kurzen Magens abschließen, aber da wir es dann sehen, können wir es jetzt einfach tun. Okay. In Ordnung, also marschiere ich auf den kurzen Magen zu und halte mit der linken Hand den Bauch, mit der rechten das Omentum. Und das ist auch der Punkt, an dem das Omentum in zwei Schichten verschmilzt, ungefähr an der Schnittstelle zwischen dem Körper und dem Fundus des Magens. So entwickeln sich diese Schichten embryologisch. Immer, wie wenn ich alle vier Arme benutze, parke ich normalerweise das Instrument, das ich benutze, am oberen Rand des Bildschirms, wie den Gefäßversiegeler, und parke es oben auf dem Bildschirm, um dann die anderen Instrumente zu verwenden. Ich möchte es nicht hier unten oder vor deinem Gesicht parken, damit du es sehen kannst. Ich werde mich hier weiter um den kurzen Magen drehen. Sehen wir uns dort die Milz im Hintergrund an und einige Verwachsungen auf dieser Seite. Lassen Sie uns auf der kurzen Magenseite weitermachen, dann gehe ich zurück und gehe medial und erkläre das. Aber das ist immer noch der Fundus dort, ich sehe hier ein paar Gefäße. Ich denke, ich kann sie nacheinander nehmen. Ich benutze diesen Schwamm manchmal, um ein bisschen so zurückzufahren. Das gibt Ihnen ein wenig eine bessere Belichtung. Hilft Ihnen, das Taschentuch ein wenig sanft zu ziehen. Ich kann das Gefäß sehen. Ich möchte keinen Teilbrand machen, weil das zu Blutungen führen kann. Also komme ich erst mal zum Schiff. Und dann um die Ecke. Ich glaube, ich habe hier den größten Teil des kurzen Magens genommen. Sobald ich das Gefühl habe, dass ich - ich habe den Magen von der Milzspitze befreit, dann gehe ich zurück und lasse den Schwamm dort.

KAPITEL 8

Und versuche irgendwie, den Bauch nach links zu rollen. Entschuldigung für die rechte Seite des Bildschirms. Man kann hier noch einige Verwachsungen erkennen. Diese Verwachsungen verhindern, dass sich der Magen auf die rechte Seite rollt, was wichtig ist, damit sie die Anatomie tatsächlich sehen können. Ich werde es einfach nehmen. Wieder versuchte ich, meine Spitze nach oben zu schieben, den Bauch des Bauches nach rechts zu schieben und den Fundus anzuheben. Und ich fange hier an. Ich denke, der linke Crus steckt dahinter. Also werde ich einfach in dieses Flugzeug steigen und versuchen, den Fundus des Magens von dort aus nach oben zu rollen. Links von Süd gibt es dort Crus. Eine andere Technik besteht darin, den Fundus mit der Spitze des Greifers hochzuhalten und das Fenster zu verwenden, um die Dissektion durchzuführen. Hebe den Bauch an, wenn du kannst. Ich weiß also, dass der Magen hier ist, die Milz ist da. Im Moment ist es das, was ich nehmen möchte. Es ist wahrscheinlich der kurze letzte kurze Magen hier. Jetzt werden wir nachsehen und sicherstellen, dass wir die linken Crus sehen können. Sie können sehen, dass das alles Fundus ist, der dort hinten war. Und das ist die Milz dort. Das ist nur ein Teil des Fettpolsters, das... Das war's also. Jetzt werden wir versuchen, sicherzustellen, dass wir den Fundus dort hinten seziert haben. Sie können sehen, dass wir es getan haben.

KAPITEL 9

In Ordnung, das ist also der linke Kreuz des Zwerchfells. Es ist genau hier. Vena Zwerchfell inferior. Das ist das Fettpolster, das ist - die GE-Verbindung ist genau hier. Ich werde dieses Fett nur ein wenig entfernen, denn das ist es, wo ich meinen Tacker haben möchte. Also werde ich nur sicherstellen, dass ich genug Platz habe, und ich möchte kein Fett stapeln, weil es Blutungen verursachen könnte. Also vielleicht dort drüben. Sie sollten mindestens einen guten Zentimeter Schulter neben der GE-Kreuzung lassen. Mein guter Orientierungspunkt ist also das Fettpolster. Also werde ich immer so heften, wie hier, nur eine Schulter zwischen der GE-Verbindung, ein kleines Stück Schulter, Bauch, etwa einen Zentimeter. In Ordnung, Elena, können wir bitte die Bougie vorschieben? In Ordnung, und dann eine Sekunde warten. Holen Sie es sich - treiben Sie es noch ein wenig voran. Okay, eine Sekunde. Jetzt setzen wir also einfach diese 40 französische Bougie ein und versuchen, sie dort in den Pylorus zu führen. In Ordnung, Elena, können wir es bitte absaugen?

KAPITEL 10

Okay, in Ordnung, ich nehme die blaue Ladung Nummer eins. Normalerweise wählen wir die Ladung auf der Grundlage eines Gefühls dafür aus, wie dick der Magen ist. Das ist ein ganzer Algorithmus, aber normalerweise... Das Wichtigste beim ersten Feuer ist also, dass Sie nicht zu nah an der Schneideur sein möchten, die genau hier ist, weil Sie dort keine Verengung des Ärmels wünschen. Sie sollten sechs oder fünf Zentimeter vom Pylorus entfernt sein, und dann möchten Sie auch ein wenig Platz von der Krücke des Tackers lassen. Du willst nicht, dass es dort zu eng ist, denn sobald sich der Hefter schließt, wird er das Gewebe noch mehr zusammendrücken. Und der Grund, warum ich mich für einen blauen Tacker entschieden habe, basiert auf der Erfahrung, wie man den Magen dick findet, man kann mit einer grünen Ladung beginnen und sehen, wie das läuft. Aber die meiste Zeit für diese Dicke des Bauches ist das Blau in Ordnung und tatsächlich sagt Ihnen die Art von SmartFi-Technologie, ob das Gewebe zu dick ist. Und man möchte auch nicht zu nah an der Bougie sein. Du wirst ein kleines Zimmer neben der Bougie lassen wollen. Ich werde das feuern. Mal sehen. Es ist, als würde man eine Pause einlegen, um zu komprimieren. Das bedeutet, dass es ein gewisses Gewebeödem gibt, was normal ist. Wenn die Pausen mehr als zwei Pausen sind, dann bleibe ich bei der gleichen Farbe der blauen Ladung. Wenn es so auslöst, gibt es nur eine Pause, dann verkleinere ich die Klammerhöhe. Also nehme ich an, dass der nächste weiß sein wird. Und ich richte das Tacker auf, und dann möchte ich, dass meine Assistentenhand, denke ich, irgendwie sicherstellt, dass der Augenhintergrund des Magens im oberen Teil nicht eingerollt ist. Also übergebe ich es mir einfach dort, wo ich diese kurzen Magen geteilt habe. Und irgendwie flach angelegt. Und ich weiß vielleicht, dass mein Weg für die Heftung genau hier sein wird. Wir könnten uns den ganzen Tag darüber streiten, weiße Ladungen auf dem Bauch zu verwenden, aber im Laufe der Jahre habe ich viele verschiedene Dinge für diese Hefter ausprobiert, aber bisher war es ein guter Übergang mit diesen blauen und dann weißen Ladungen ohne Verstärkung der Klammerlinie. Aber ich mache auch eine Omentopexie, die auch - also nochmal, das Gleiche, ich möchte nicht den Schritt des Hefters umarmen, sondern nur ein wenig Platz lassen, während er das Gewebe zusammendrückt. Ein guter Orientierungspunkt ist auch der Ort, an dem diese Gefäße enden, wo Sie Ihren Tacker haben möchten. Sie wollen nicht zu sehr in die Bougie eindringen. Und dann schließe ich es, lasse es einfach ein bisschen zusammendrücken. Alles klar. Und es ist normal, am Anfang eine Kompression durchzuführen, da diese Klammerlinien kreuzen. Also das erste Feuer, und das feuert es im Grunde hier. Und dieser Klammerer ist gut, weil er die Dicke des Gewebes misst, während es feuert, und er feuert die Klammern, wissen Sie, ziemlich langsam ab. Also misst er die Dicke während des Brennens. In Ordnung, noch einer. Ich lege den Amboss gerne nach hinten. Es ist einfach, es zu manövrieren. Dafür ziehe ich nicht zu fest an den Bauch, sondern lasse ihn einfach flach liegen. Lassen Sie es einfach eine Minute lang komprimieren. Jetzt wird dieser Teil ein wenig wichtig, weil Sie keinen zurückbehaltenen Fundus haben möchten. Sie möchten also sicherstellen, dass Sie diesen Weg gehen und keinen Fundus im Hintergrund lassen. Auch hier möchte ich nichts von dem Fettpolster dort haben, es ist gerade. Also werde ich es schließen. Moment mal. Normalerweise überprüfe ich auch die Blutversorgung des Ärmels. Also, Elena, wir müssen gleich eine intravenöse ICG verabreichen. Ich werde es euch wissen lassen. Drei CCs, 7,5 mg. Vielen Dank. Das war vielleicht nach dem nächsten Brand. Ich werde es euch wissen lassen. Ich nehme das Fenster für eine Sekunde. Das ist also fast das vorletzte Feuer, also möchte ich wirklich sicherstellen, dass ich keinen zurückgehaltenen Fundus habe. Deshalb habe ich nach dem Fenster gefragt, um sicherzustellen, dass ich das irgendwie abflache, um zu klären, was ich hier tun muss. Um also einen klaren Weg zu sehen, werde ich über dieses Gefäß gehen, also rechne einfach damit, dass es ein wenig bluten könnte. Also setze ich meine Spitze so auf, nur um herauszufinden, wo der Fundus des Magens ist. In Ordnung, ich nehme den Tacker, ich werde versuchen, den Tacker hinein zu bekommen, und dann hole ich die Spitze heraus. Tauschen Sie mit dem Gefäßversiegeler und geben Sie den Gefäßversiegeler frei. In Ordnung, ich brauche noch einen Weißen, bitte. Man komprimiert es und feuert einfach. Sie können dort sehen. Das ist also links, genau hier. In Ordnung, Elena, du kannst das IV ICG geben. Ihr könnt sehen, dass ich die Bougie nicht super umarme. Ich lasse ein kleines Stück daneben.

Okay. Ich überprüfe nur, ob der GE-Übergang gut durchblutet ist. Und wenn ich mit dem Feuer fertig bin, werde ich es mir noch einmal ansehen. Ich kann sogar sehen, dass der Magenrest oder die Manschette, die wir herausschneiden, nur noch ein wenig Blut übrig hat. Ich werde es mir ansehen. Stellen Sie sicher, dass es bis zur Klammerlinie gut durchblutet ist. Das ist ziemlich gut. Der ganze Ärmel, und dieser wichtigste Teil ist dieser Teil. Okay.

KAPITEL 11

In Ordnung, also nehme ich das Vicryl. Im nächsten Schritt mache ich normalerweise eine Omentopexie, um die Klammerlinie ein wenig zu verstärken. Ich bin es gewohnt, Klammerlinienverstärkung zu verwenden, aber wir haben sie hier nicht. Elena, kannst du bitte die Bougie vom Saugen nehmen und langsam herausnehmen? Der Grund, warum ich das tue, ist, dass ich nicht möchte, dass irgendetwas Druck auf die Klammerlinie ausübt, denn wenn es Blutungen gibt, möchte ich es sehen. Und sehen Sie hier, wie sie die Bougie einziehen, Sie können dort ein wenig Nässen sehen. Also möchte ich diese Bereiche sehen. Dort werde ich auch einen Teil der Nähte machen. In Ordnung, also mache ich im Grunde genommen einfach zufällig unterbrochene Nähte zwischen dem Omentum oder jeglichem Fett, das ich finden könnte, um irgendwie... Erstens, ich denke, es hält nur die Klammerlinie gerade und ist eine Art Stützmaterial für Punkte, bei denen man sich Sorgen macht, dass es ausblutet oder so. Es gibt nur eine zusätzliche Schicht. Und habt ihr das Zielfernrohr bereit? Oh, Sie können es ganz herausnehmen. Es gibt Bereiche, in denen ich denke, dass es da ist, was im Grunde die Verbindung zwischen verschiedenen Feuern des Tackers ist, die ihn etwas gerader sitzen lässt. Manche Leute übernähen einfach die ganze Klammerlinie mit V-Loc oder PDS, aber ich denke, das macht einfach mehr Ödeme und so, und ich glaube nicht, dass es notwendig ist. Bietet auch eine zusätzliche Sicherheitsebene. Also eine Art Verstärkung. Ich denke, jeder macht irgendeine Art von Verstärkung. Vielleicht brauche ich noch eines dieser Vicryls. Ich suche also nur nach den Bereichen, in denen es meiner Meinung nach einen Übergang zwischen einem Feuer und dem anderen gab. Sie werden sehen, dass es genau hier ist. Lange Ärmel. In Ordnung, ich gebe dir das zurück und nehme das andere. Nur noch ein paar. Also da.

KAPITEL 12

Jetzt nehmen wir also zuerst den Leberstich heraus. Und ich mag es, eine Art Stich in das Exemplar zu setzen. Es hilft mir, damit umzugehen und es in die Tasche zu stecken und es tatsächlich durch die Bauchdecke zu ziehen. Also werde ich tatsächlich die gleiche V-Loc-Naht verwenden. Und normalerweise - wir setzen es in das schmale oder dünne Ende der Probe ein, das ist der Teil, der sich an der Stelle befindet, an der das Antrum war. Es gibt einfach einen guten Griff und hilft uns, die Probe manchmal durch die Haut herauszuziehen. Normalerweise verwende ich einen Endo-Catch-Beutel, um das Exemplar herauszuholen, und lasse ihn etwas lang, damit ich ihn zum Ziehen verwenden kann. In Ordnung, Kendall, ich gebe dir diese Nähte.

KAPITEL 13

Jetzt sind wir also in der Speiseröhre. Ich werde es ein wenig klären. Durchgehen. Zum Ärmel. Stellen Sie sicher, dass sich dort die Incisura befindet. Wir wollen also sicherstellen, dass wir ihn durchfahren, damit er nicht zu eng ist. Und das ist das Antrum, und dort wird es verschlossen. Man kann es auch am Roboter sehen. Hier endet also die Klammerlinie. Überprüfen Sie es nur und stellen Sie sicher, dass es keine Blutungen gibt. Zurückkommend. Das ist es, was es hier endet. Ziemlich gut. In Ordnung, jetzt gehe ich zurück und leere sie, die ganze Luft.

KAPITEL 14

In Ordnung, wir können abdocken.

KAPITEL 15

Also werden wir jetzt das Gleiche tun. Machen Sie einfach einen TAP-Block und extrahieren Sie die Probe. Das ist also ein transversaler Bauchmuskel, also injiziere ich einfach eine lokale Mischung in die TAP-Ebene. Also gerade vor dem transversalen Abdominis. Wir werden mehr Lokales nehmen. Vielen Dank. Diese Mischung besteht aus 30 % Markain, 20 % Lidocain und 10 cm³ Natriumchlorid. Er hat also insgesamt 60 CCs. Sie können 30 auf jeder Seite verwenden, was schön ist. Wir haben keinen Zugang zu Exparel, deshalb nutzen wir es. Nimm meine. Wenn Sie nach der Extraktion des Magens losziehen möchten, sollte das in Ordnung sein. Also machen wir das Gleiche auf dieser Seite. Haben Sie noch mehr Lokales? Ist das? Das ist der Rest. Das ist alles.

KAPITEL 16

Jetzt legen wir die Probe in einen Endo-Catch-Beutel. Wenn ich mich selbst finden kann. Vielleicht drehen wir es in die andere Richtung, drehen wir es in die andere Richtung. Jetzt setze ich zuerst diesen Teil des Magens ein, und dann benutze ich diese Naht, ziehe sie einfach nach oben. Okay, schließen Sie es. Okay. In Ordnung, wir können das Zimmerlicht einschalten und das Gas ausschalten, Jungs. Jetzt haben wir also den Magen irgendwie entleert. Ich meine, der Bauch wurde entleert, und jetzt haben wir die Naht, damit wir daran ziehen können. Jetzt verwenden wir zwei Babcocks, um den Magen durch den Beutel herauszubekommen. Normalerweise hilft es dabei, ein bisschen leichter nach oben zu gleiten, deshalb benutze ich es. Und ich habe auch gesehen, dass sich der Magen manchmal irgendwie öffnet, und er, weißt du, spritzt überall im Bauch Inhalt. Wir ziehen es also irgendwie sanft auf die eine und die andere Seite. Dann auf der Fundusseite oder der Seite der größeren Krümmung. Und dann auf der Seite der Klammerlinie, die normalerweise einfacher ist, um sie durch den Beutel nach oben gleiten zu lassen. Sie sind auch irgendwie geschützt, dass nichts in den Bauch verschüttet wird, das einen Abszess oder ähnliches verursachen kann. Mal sehen. Bisher ist es einfach. Bitte schön. Fast geschafft. Okay, ich denke, wir können es wahrscheinlich einfach durchziehen. Alles klar.

KAPITEL 17

In Ordnung, das ist also das Exemplar. Dieser Teil des Magens. Und die 0 vicryl, die wir an den Anfang gestellt haben, um den Hafenstandort zu schließen. Wir werden es festbinden. In Ordnung, ich nehme Monocryl. Jetzt nur noch die Hautschnitte schließen. Es ist der 12-Port. Du nimmst eine Schere. Könnt ihr auch das Gas abdrehen?

KAPITEL 18

Der Fall lief insgesamt wirklich gut. Wir haben nach einer Hiatushernie gesucht, wir haben keine gesehen, Sie werden sehen, dass ich anfangs viel um das phrenoösophageale Band herum dissektioniert habe, um sicherzustellen, dass der Patient keine Hiatushernie hat. Es ist sehr wichtig, nach diesen zu suchen, insbesondere wenn der Patient einen Schlauch hat, da der Schlauch an sich ein Verfahren ist, das Reflux verursachen kann. Wenn es also eine Hiatushernie gibt, dann trägt das dazu bei. Also suchten wir danach, sahen keinen. Insgesamt hat alles gut geklappt. Wir haben die 40 französischen Bougie verwendet, wir haben die Heftung gemacht, wir haben über den Algorithmus gesprochen. Einer der Tricks bei der Verwendung ist, dass Sie einen Roboterhefter verwenden, es ist eine intelligente Hefttechnologie. Es sagt Ihnen also, ob das Gewebe zu dick ist, aber manchmal sagt es es Ihnen nicht wirklich. Sie werden also sehen, dass es für die Komprimierung pausiert. Wenn es heißt, dass die Kompression pausieren soll, bedeutet das, dass das Gewebe stark anschwillt oder Ödeme hat, und wenn der Stapler mehr als zweimal, zweimal oder öfter oder zweimal oder öfter zur Kompression pausiert, dann bleibe ich normalerweise bei der gleichen Klammerhöhe. Wenn ich also eine blaue Klammerhöhe verwende und sie mir zwei oder mehr Pausen gibt, dann bleibe ich bei der gleichen Klammerhöhe. Wenn es eine Pause oder weniger gibt, oder sorry, weniger als zwei Pausen, also eine Pause oder weniger, dann verkleinere ich normalerweise die Klammerhöhe, weil das bedeutet, dass das Magengewebe dünner wird. Und wenn es dünner wird, könnte es ausbluten, wenn Sie die gleiche Klammerhöhe verwenden. Also werde ich mich verkleinern. Sie sehen mich also in dem Video, das ich verwendet habe, die erste Ladung war blau, und dann haben wir alle anderen weiß verwendet. Es gibt viele Argumente über die Verwendung von weißen Klammerhöhen am Bauch, denn ursprünglich wurden die weißen Klammerhöhen für die Gefäßteilung von Blutgefäßen entwickelt. Aber was wir jetzt sehen, ist, dass mit den Änderungen in der Software und dem Algorithmus, den die Roboterplattform verwendet, die Höhen der weißen Klammern eine gute Kompression bieten und nicht so viel Blutung verursachen. Und eines der Dinge, die ich normalerweise für alle meine Sleeve-Patienten mache, ist, dass ich die Blutversorgung des Sleeves mit IV ICG überprüfe. Der Grund, warum ich das tue, ist, dass ich sicherstellen möchte, dass die Hülse wirklich gut durchblutet ist, insbesondere im Bereich der GE-Verbindung, denn dort passieren die meisten Lecks. Meiner Meinung nach passiert es aufgrund von Ischämie, und wenn man die weißen Klammerhöhen in diesem Bereich verwendet, muss man vorsichtig sein, denn wenn man zu viel Kompression hat, kann das zu Ischämie führen. Und das ist ein großer Teil des Grundes, warum ich die Blutversorgung mit dem ICG überprüfe, um sicherzustellen, dass der gesamte Sleeve gut durchblutet ist. Und das mache ich auch für die Manschetten und auch für den Magenbypass.