Gastrectomía robótica en manga para el tratamiento de la obesidad mórbida

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Hany Takla. Soy cirujano general y bariátrico. Y soy el presidente de cirugía aquí en el Hospital Wentworth-Douglass. Somos parte de Mass General Brigham. Hoy tenemos un caso de gastrectomía en manga que estamos presentando, y nuestro paciente es de 56, su IMC es de 44.5. Y vino a vernos hace más de cuatro o cinco meses. Me reuní con él hace aproximadamente un mes antes de su cirugía. Sus comorbilidades incluyen hiperlipidemia y apnea del sueño. También tiene un bloqueo auriculoventricular, un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Pero por lo demás, estas son sus comorbilidades. Así que nos aseguramos con su cardiólogo de que estuviera bien, obviamente, estos pacientes pasan por unos meses de visitas con el dietista para asegurarse de que están siguiendo la dieta antes y después del procedimiento. Y luego también nos reunimos con el psicólogo, y pasan por el extenso programa bariátrico como todos nuestros pacientes. Así que elegimos la gastrectomía en manga para ese paciente en particular porque realmente no tenía muchas comorbilidades que, ya sabes, necesariamente nos hicieran elegir un procedimiento diferente. Por lo tanto, no tenía ninguna enfermedad por reflujo ni síntomas de reflujo. Y su tracto gastrointestinal superior era cuestionable si había una hernia de hiato o no. Cuando lo miré, no vi ninguno. Y también, ya sabes, veremos durante el procedimiento que normalmente tendríamos que mirar eso, especialmente si alguien se está sometiendo a una manga gástrica. Y no tenía diabetes. Así que creo que estas son las dos razones principales por las que recomendaría a un paciente que elija un bypass gástrico. Por ejemplo, si su IMC es muy alto, si está por encima de 60, a veces los dirigimos hacia un SADI o un interruptor duodenal porque necesitan perder más peso. Y una manga probablemente no los llevaría allí. Pero este paciente tenía un IMC, como mencioné, de 44.5, y no tenía ninguna de esas comorbilidades, y quería un procedimiento simple. Así que habló de la gastrectomía en manga. Parecía el procedimiento correcto para él y eso es lo que eligió hacer. Entonces, como para todos estos procedimientos bariátricos, tengo una ubicación de puerto muy estándar. Así que suelo usar cuatro puertos. Los uso para mis mangas, derivaciones, DS, procedimientos de intestino anterior. Por lo tanto, la ubicación de los puertos es muy similar. Y explicaremos algunas de las diferencias durante el caso. Pero después de la colocación del puerto, normalmente pondremos al paciente en posición de Trendelenburg inversa, y la idea es poder ver bien el hiato. Uno de los principales puntos de referencia para cualquier procedimiento del intestino anterior es ver la unión GE o la unión entre el esófago y el estómago. La razón por la que esto es importante es porque esa es el área donde la línea vertical de grapas, ya sea que esté creando una bolsa en el bypass gástrico o esté creando una manga en la gastrectomía en manga, ahí es donde su línea vertical de grapas correrá justo al lado de la unión GE. No quieres estar en la unión de GE, no quieres desvascularizarla porque eso es una especie de riesgo de causar fugas y cosas así. El primer paso es básicamente mover el hígado fuera del lóbulo izquierdo del hígado. Puedes hacerlo con un retractor de Nathanson. Personalmente, he usado suturas para hacer eso o suturas de púas durante los últimos siete años más o menos. El primer paso es retractar eso y luego tratar de identificar el cruce GE. Por lo tanto, un buen punto de referencia para la unión GE es el ligamento frenoesofágico, que es básicamente la unión entre el crus izquierdo del diafragma y la unión GE. Y que también tiene la almohadilla de grasa. Entonces, una vez que identificas eso y lo diseccionas, básicamente lo separas de la parte izquierda del diafragma, entonces comenzaríamos a buscar una hernia de hiato. Y en este paciente en particular lo buscaremos porque era cuestionable en su tracto gastrointestinal superior. Y luego, una vez que terminas con eso y/o si el paciente tiene una hernia de hiato, y terminas preparándola, entonces pasas a identificar dónde vas a comenzar a dividir el ligamento gastrocólico. Y suelo hacerlo a unos seis centímetros del pilori. Por lo tanto, un buen punto de referencia es uno de los instrumentos que utilizamos. El agarre de punta hacia arriba mide aproximadamente seis centímetros de largo desde el metal hasta el metal. Así que puedes usar eso para medir unos seis centímetros desde el píloro y ahí es cuando comenzará el grapado. Así que ahí es donde tienes que dividir el ligamento gastrocólico hasta ese punto. Así que el primer truco es tratar de entrar en el saco menor, y una forma de hacerlo es dividiendo el ligamento gastrocólico en el cuerpo del estómago. Así que un poco por encima del antro porque en el antro se fusionan las capas del peritoneo. Por lo tanto, no es muy fácil entrar en el saco menor. Por lo general, lo hago en el cuerpo del estómago, un poco más alto que el antro. Y luego se usa el sellador de vasos para bajar estos vasos hasta los vasos gástricos cortos. Y luego, una vez que comienzas a ver la punta del bazo, y divides todos los vasos gástricos cortos, ese es un buen punto de referencia que debes tratar de sacar el estómago de los vasos izquierdos del diafragma. Así que comenzaste a hacer una disección medial, como verás en el caso, hasta que despejes completamente el crus izquierdo del diafragma. La razón por la que esto es importante es porque quieres rodar el fondo del estómago de los crus izquierdos para evitar cualquier fondo de ojo retenido en la manga. Y después de haber hecho eso, si hay adherencias posteriores, tienes que quitarlas y terminar tu división hacia esa marca de seis centímetros. Y en ese momento, estaría listo para que su proveedor de anestesia le coloque el bougie. Y es muy importante tener cuidado cuando el proveedor de anestesia coloca la bufa para que sepa que cae bajo la visión mientras la está viendo. Hay diferentes tipos de bougies que están disponibles comercialmente ahora que tienen luces o, ya sabes, pueden identificar exactamente dónde están a medida que bajan, pero visualmente tienes que verlo, y luego guiarlo hasta el píloro. Y, por lo general, para estos puedes, mucha gente usa 36 French Bougie. Yo personalmente uso un bougie francés de 40. Realmente no hay datos sólidos que lo respalden, sabes que una manga más grande necesariamente reduce la pérdida de peso. Creo que es más importante evitar un fondo de ojo retenido. Y también dividir una porción del antro y no dejar mucho antro en el paciente. Suelo utilizar la grapadora robótica. Es una grapadora inteligente, por lo que básicamente puede decirte exactamente si el tejido es muy grueso para la altura que elegiste. Y, por lo general, miraremos el antro y trataremos de identificar qué tan grueso es visualmente. Y con la experiencia, sabrá que, ya sea que necesite o no una altura de grapa verde o una altura de grapa azul en su mayor parte, generalmente comienzo con una fibra azul. Si la grapadora identifica que es demasiado gruesa, a veces volvemos a una línea de grapa verde o a la altura de la grapa. Y luego, una especie de truco con los dos incendios más importantes, son el primer fuego y el último fuego. Así que el primer incendio está a unos seis centímetros del píloro, pero también hay que asegurarse de no estrechar demasiado la incisura porque eso podría precipitar una fuga en el futuro. Porque eso aumenta la presión en esa zona y puede causar una torcedura en la manga y eso puede precipitar un salto. Por lo tanto, es muy importante tener cuidado con eso. Y un buen punto de referencia, incluso si no tiene un bougie por cualquier motivo, es el final de los vasos sanguíneos para pasar de la curvatura menor del estómago a irrigar la manga. Si sigue la línea donde terminan estos recipientes, entonces sería un buen punto de referencia para donde desea que esté su línea de grapas vertical. Y luego, después de múltiples fuegos, ya sea azul o blanco, hay un algoritmo del que hablaremos durante el caso de cómo seleccionar estas alturas de grapas es, ya sabes, una especie de seguir grapando a lo largo del bougie hasta que llegues al tipo de área de la unión GE donde quieres dejar un hombro de estómago que está a un centímetro más o menos de la unión GE para que no lo hagas grapa en el cruce de GE porque eso también es un riesgo de fuga. Y una vez hecho esto, sabes que hay varias cosas que podrías hacer. Una es que podrías simplemente no hacer nada y dejar las grapas como están. Pero personalmente aprendí a hacer una omentopexia en la que suturo el epiplón a la línea de grapas, actúa como un contrafuerte, reduce un poco el riesgo de sangrado y hace que la manga sea un poco más recta, se ve estéticamente mejor y creo que reduce un poco el riesgo de náuseas postoperatorias para estos pacientes si la manga es más recta. Y una vez hecho esto, normalmente hago una endoscopia, echo un vistazo, me aseguro de que no haya sangrado y luego solemos extraer la muestra a través del puerto del lado derecho.

CAPÍTULO 2

Así que para esto, todos estos casos bariátricos, me gusta entrar con la aguja Veress. El caso anterior no funcionó muy bien, así que entramos con un Optiview. Pero idealmente, si puedo, trato de insuflar antes de entrar con Optiview. Así que estamos haciendo una gastrectomía en manga, por lo que es una especie de colocación de puertos similar al bypass gástrico, solo un poco más alto porque no tenemos un JJ, por lo que realmente no necesitamos acceso a la parte media o inferior del abdomen. Solo tanteando mi camino. Luego tiraré de la aguja Veress hasta que lleguemos, así que ocho es una buena presión. Así que necesito entre cero, dos o cinco u ocho, como cualquier cosa menos de 10 que creo que es una buena presión, como la presión de apertura, para la aguja de Veress. Eso significa que somos intraperitoneales. Así que deja que se insufle. ¿Puedo conseguir un rotulador? Y para el puerto, es algo similar. Por lo tanto, un palmo por debajo del margen costal es donde quiero que aterrice la cámara. Así que en algún lugar allí, no en la línea media muerta. Así que justo a la izquierda de la línea media. Así que un ancho de mano es como aquí, así que tal vez en algún lugar estaría la cámara, y luego un ancho de mano sería otro puerto de ocho, otro ancho de mano, otro puerto de ocho, y luego el puerto de la grapadora probablemente irá aquí. Pero me gusta entrar y mirar con la cámara primero antes de poner estos puertos. No es algo escrito en piedra porque la anatomía de cada paciente es un poco diferente. Voy a echar un vistazo. Justo al lado. A la sombra. Muy bien, ¿podemos apagar las luces de la habitación? Así que el Optiview, así que lo ajustaré, me aseguraré de que la cámara esté centrada donde está la punta del obturador, y mantendré una presión firme sobre la cámara y luego giraré el trocar. Aquí se puede ver la vaina del recto anterior, el músculo del recto, la vaina del recto posterior. Probablemente el amarillo detrás de él es falciforme. Puedes ver aquí, puedo ver que esto es epiplón, esto es cavidad peritoneal. Así que hay un colchón del CO2. Es por eso que me gusta el insuflado primero. Una vez que hayamos pasado la pared abdominal, entonces déjala estar y luego, básicamente, echa un vistazo a dónde se inserta la aguja de Veress para asegurarte, puedes ver aquí que está debajo del epiplón, así que simplemente lo tiraré hacia atrás y me aseguraré de que se vea bien. Me quedo con el local. Para que puedas ver, simplemente inspeccionando, asegúrate de que todo esté donde se supone que debe estar. Ese es el hígado. Así que ahora un palmo al lado de eso, justo al lado derecho. Una vez más, utilicé dos manos derechas para todos estos procedimientos bariátricos y del intestino anterior. Así es como me entrenaron. Algunas personas usan dos manos izquierdas, lo cual está bien. Así que esto va a ser un ocho milímetro. Antes solía usar dos doce para las mangas. Pero creo que en su mayor parte, especialmente con la grapadora de forma corta más nueva, puedes obtener cualquier ángulo que necesites desde el lado izquierdo. Así que simplemente ejerciendo una presión firme, rotando el trocar. Estos son la división de músculos, así que solo una vez que lo hayas superado. Así que ahí. Tienes el centro remoto, que es esa parte negra. Así que quieres que esté en la pared abdominal. Voy a echar un vistazo por aquí. Así que otra palma de ancho lateral. Eso también es un puerto de ocho. Ese es el puerto de asistencia. Ahora vamos a poner el puerto 12. Así que el puerto 12 también es una especie de palmo, pero quieres ir tal vez un poco más lateral. Y la forma en que me posiciono es que veo hacia dónde va a ir. Y luego mira el antro del estómago, que va a estar aquí porque quieres, ese es tu primer fuego. Así que quieres que sea una línea recta entre el antro y el puerto, que es más o menos ahí. Toma una pinza. Bien. Así que ahora vamos a cerrar esos 12 puertos porque, de nuevo, los 12 puertos, ese es el diámetro interior. El diámetro exterior es de 15 porque está hecho de metal. Así que siempre es bueno cerrarlos. Está utilizando un 12 laparoscópico. Es posible que no los cierre porque solo miden 12 milímetros. Llevaré la esponja y la V-Loc. Solo la puntada de hígado y la esponja. Por lo tanto, es una sutura de púas para retraer el hígado. Muy bien, Elena, ¿podemos hacer una T inversa, por favor? Sí. Así que la manga, porque no estamos haciendo una yeyunoyeyunostomía, para que puedas hacer un T-burg inverso máximo para que puedas ver mejor. Está bien. Si podemos bajar la altura. ¿Podemos deslizarnos un poco hacia abajo? Sí. Bien. Y si podemos hacer un poco más al revés, solo un poquito. Está bien, eso es bueno, eso es bueno. Muy bien. Muy bien, Shannon, estamos listos.

CAPÍTULO 3

Lo mismo que en el último caso. Solo estamos apuntando a la pausa y luego usando el brazo cuatro como asistente, y los brazos uno y tres como brazos de trabajo. Espera un segundo. Si puedes, dame el número tres primero. Está bien, si quieres avanzar. Sí, eso es bueno. Si lo traes de vuelta solo un poco. Lo mismo, uso la esponja y la pongo en el cuadrante superior izquierdo.

CAPÍTULO 4

Y el primer paso es tratar de exponer el hiato retrayendo el hígado. Veo que esta vena es como la vena diafragmática inferior. Así que esa es una de las venas que sabes que podrías lesionar con esa sutura de hígado. Entonces, si no puedes verlo muy bien, entonces simplemente iría justo debajo de él. No tienes que ir, puedes ir por encima si puedes, si tienes suficiente diafragma por encima, lleva un poco de tiempo acostumbrarse a esta sutura. El hígado también es muy blando. Así que voy a ver dónde quiere aterrizar. Pero, de nuevo, quiero decir que lo más fácil de hacer cuando se inician estos casos es simplemente hacer un retractor de Nathanson. Dice suturas de púas de 18 pulgadas, 2-0 absorbibles, y probablemente la primera carga será azul, chicos. La siguiente mordida será en el diafragma. Así que vamos a levantar la carga izquierda. Y la idea de esta sutura es simplemente... Lo llamamos una hamaca de hígado solo para sostener el hígado, no necesariamente, no tiene que estar demasiado apretado. Así que los músculos del diafragma van a ser muy superficiales porque el pericardio está justo detrás de mí. Mientras pueda ver la aguja, eso debería estar bien. Mientras lo apreno, trato de levantar la punta. Vamos a levantar un poco el hígado. Por lo general, si el ligamento falciforme está en el camino de esta manera, probablemente puedas darle un mordisco para ayudar a sostenerlo. Suturaré esto a la pared abdominal justo debajo del margen costal, el margen costal está aquí. Muy bien, me quedaré con el sellador de vasos, el número tres.

CAPÍTULO 5

El siguiente paso es tratar de averiguar dónde está el cruce GE. Un buen punto de referencia es esta almohadilla de grasa y el fondo de ojo, solo para exponer las cruduras izquierdas del diafragma y ver si hay alguna hernia de hiato. Así que ahí está el fondo de ojo. Y esta es la almohadilla de grasa. Es el ligamento frenoesofágico. Así que simplemente diseccionándolo de los crus izquierdos allí. Simplemente limpiando ese ligamento frenoesofágico identificando el crus izquierdo, que está justo aquí. Toda esta disección anterior va a ayudar a la disección posterior porque tenemos que rotar completamente el fondo del estómago de la cruz izquierda. Para que no obtengamos ningún fondo de ojo retenido. Así que cualquier cosa que hagas ahora va a ayudar más adelante en el caso. Solo empujar eso dejó a los crus alejados. Así que no veo una hernia de hiato significativa aquí, lo cual es bueno. Muy bien, ahora lo aclaramos. Así que, básicamente, se trata de crus izquierdos del diafragma. Fondo del estómago. Almohadilla de grasa donde estará la unión GE. Estoy tratando de definirlo un poco más. Esa es una gran ventaja para la robótica en estos casos. De hecho, realmente te adentras en esta área, y la ves muy bien, y defines muy bien todos los planos. Es que, en un paciente con un IMC alto, es muy difícil conseguir una buena exposición como esta laparoscópica. Creo que tengo una muy buena disección aquí. Así que estoy contento con eso.

CAPÍTULO 6

Muy bien, ahora puedes volver atrás y básicamente tratar de entrar en el saco menor para bajar el ligamento gastrocólico. Pero normalmente lo hago a seis centímetros del píloro. Algunas personas hacen menos, creo que ya sabes, tener un poco más de antro no le hace daño a nadie. Creo que también reduce el riesgo de fugas para que no estés muy apretado en la incisura. Así que este es el píloro allí, pueden ver que es la vena prepilórica de Mayo aquí. Así que estoy midiendo seis centímetros. Por lo tanto, el agarre de la punta desde la punta hasta el metal aquí es de unos seis centímetros. Así que eso es alrededor de seis. Así que aquí es donde tengo que empezar a dividir el estómago aquí. Así que voy a marcar, tal vez donde está esa embarcación. Y luego dejaré que eso sea por un minuto. Y voy a tratar de meterme en el saco menor. Ahora, la razón por la que me meto en el saco menor, el cuerpo del estómago, es porque ahí es donde las capas peritoneales no están muy fusionadas. Por lo general, las capas peritoneales se fusionan en el tipo más alto en el área gástrica corta y en el antro del estómago. Así que trato de evitar meterme en eso porque es más difícil entrar allí. Entonces, aquí en el cuerpo del estómago, las capas no están muy fusionadas, por lo que es muy fácil entrar en el saco menor. A veces solo tienes que separarlo un poco. Deja que el CO2 haga parte de la disección por ti. Aquí tienes. Eso es un saco menor. Así que trato de mantenerme cerca del estómago, pero ya sabes, espero no quemarlo demasiado en caso de que necesitemos abortar esto por cualquier motivo. No tienes que coser esto.

CAPÍTULO 7

La razón por la que me mantengo alejado de la gastroepiploica es que, ya sabes, si te acercas mucho a la gastroepiploica, en realidad puede causar un trombo allí y eso puede precipitar en una trombosis de la vena porta, lo que podría suceder en estos pacientes. Así que tratamos, ya sabes, de alejarnos un poco de eso. Así que después de haber hecho algunos bocados, ahora iré hacia el sur hacia donde estaba mi marca. La forma más fácil es usar el agarrador de punta hacia arriba en mi mano derecha para levantar el estómago y luego usar la otra mano para manipular el epiplón. Esta parte siempre fue muy difícil de hacer por laparoscopia, ya que dependías de tu asistente para levantar el estómago y usar esas dos manos, y no era muy fácil todo el tiempo. Así que verás muy pronto que en el lugar donde está el antro, las capas van a empezar a fusionarse un poco. Así que a eso es a lo que me estoy refiriendo ahora. Ahora voy a poner mi mano detrás del antro, y así ahora puedes ver claramente dónde están las vasijas. Puedes ver nuestro instrumento detrás de él para que no te quemes el estómago o el antro, y tires del epiplón. Una más. Entonces, si miras aquí en la parte de atrás, verás que las dos capas de epiplón se fusionan y el estómago se acerca mucho. Por eso digo que hay que tener un poco de cuidado, tal vez separarlo en capas y hacerlo de esta manera. Así que aquí es donde está mi marca, la marca inicial, los seis centímetros. Así que ahí es donde voy a tratar de llegar. Veamos cómo se fusiona allí. Y empieza a separar esas dos capas aquí. Por lo tanto, este debería ser el tronco principal de la gastroepiploica. Es por eso que me mantengo un poco alejado de él, solo tratando de definir, pueden ver estos vasos que van desde él hasta la pared posterior del estómago. Ahí es donde comenzará mi línea básica. Por eso quiero asegurarme de diseccionarlo bien para que no cause sangrado tanto como sea posible. Muy bien, eso es bastante bueno allí. Así que, de nuevo, a seis centímetros de allí está más o menos aquí. Ahí es donde empezaré a dividir el estómago. Basta con mirar y ver si hay alguna adherencia posterior que cuidar. Podría haber algunos aquí. Yo me encargaré de eso ahora. No tenemos que hacerlas en este momento. Podemos completar la división de los gástricos cortos, pero ya que lo vemos entonces, podemos hacerlo ahora. Bien. Muy bien, marchando hacia los gástricos cortos, sostendré el estómago con la mano izquierda, el epiplón con la derecha. Y aquí es donde también el epiplón se fusionará en dos capas justo en la unión entre el cuerpo y el fondo del estómago. Así es como embriológicamente se desarrollan estas capas. Siempre como cuando estoy usando los cuatro brazos, por lo general me encontrarás estacionando el instrumento que estoy usando en la parte superior de la pantalla como ese sellador de recipientes, y lo estaciono en la parte superior de la pantalla, y luego usaré los otros instrumentos. No quiero estar estacionándolo aquí abajo o en tu cara para que puedas ver. Seguiré dando vueltas a los gástricos cortos aquí. Veamos el bazo al fondo y algunas adherencias de este lado. Sigamos por el lado gástrico corto, luego volveré, y pasaré a la medial y explicaré eso. Pero ese es el fondo de ojo allí todavía, veo un par de vasijas aquí. Creo que puedo tomarlos uno a la vez. A veces usaré esa esponja para ayudar a retraerme un poco así. Eso te da un poco más de exposición. Te ayuda a arrastrar el pañuelo un poco suavemente. Puedo ver la embarcación. No quiero hacer un incendio parcial porque eso puede causar algo de sangrado. Así que primero llegaré a la embarcación. Y luego a la vuelta de esa esquina. Creo que tomé la mayoría de los gástricos cortos aquí. Una vez que siento que liberé el estómago de la punta del bazo, entonces regresaré, dejaré esa esponja allí.

CAPÍTULO 8

Y tratar de girar el estómago hacia el lado izquierdo. Lo siento en el lado derecho de la pantalla. Todavía se pueden ver algunas adherencias aquí. Estas adherencias evitan que el estómago ruede hacia el lado derecho, lo cual es importante para que realmente puedan ver la anatomía. Simplemente lo voy a tomar. De nuevo, tratando de avanzar mi punta hacia arriba, empujando el vientre del estómago hacia la derecha, levantando el fondo de ojo. Y voy a empezar por aquí. Creo que el crus de izquierda está detrás de esto. Así que voy a entrar en ese avión y tratar de enrollar el fondo del estómago desde allí. Crus de la izquierda del sur allí. Otra técnica es sostener el fondo de ojo con la punta de la pinza y usar la fenestrada para hacer la disección. Levanta el estómago si puedes. Así que sé que el estómago está aquí, el bazo está allí. Así que en este momento esto es lo que quiero tomar. Probablemente sea el último gástrico corto aquí. Ahora vamos a comprobar y asegurarnos de que podemos ver los crus de la izquierda. Puedes ver que todo esto es todo el fondo de ojo que estaba allí. Y ahí está el bazo. Eso es solo parte de la almohadilla de grasa que era... Así que eso es todo. Así que ahora vamos a tratar de asegurarnos de que diseccionamos el fondo de ojo de la parte de atrás. Puedes ver que lo hicimos.

CAPÍTULO 9

Muy bien, así que esta es la crus izquierda del diafragma. Está justo aquí. Vena diafragmática inferior. Esta es la almohadilla de grasa, esto es, la unión de GE está justo aquí. Solo voy a limpiar un poco esta grasa porque ahí es donde quiero que vaya mi grapadora. Así que voy a asegurarme de tener suficiente espacio, y no quiero grapar grasa porque podría causar sangrado. Así que tal vez por allá. Debes dejar al menos un buen arcén de un centímetro al lado del cruce de GE. Así que mi buen punto de referencia es la almohadilla de grasa. Así que siempre grapo como aquí dando un hombro entre la unión GE, un poco de hombro, estómago, como un centímetro. Muy bien, Elena, ¿podemos adelantar el bougie, por favor? Muy bien, y luego espera un segundo. Consíguelo, hazlo avanzar un poco más. Bien, un segundo. Así que ahora estamos colocando ese bougie francés de 40, tratando de guiarlo hacia el píloro allí. Muy bien, Elena, ¿podemos ponerlo en succión, por favor?

CAPÍTULO 10

Está bien, está bien, tomaré la carga azul en el número uno. Así que, por lo general, elegimos la carga en función de lo grueso que es el estómago. Esto es todo un algoritmo, ya sabes, pero por lo general... Así que la clave con el primer disparo es que no quieres estar demasiado cerca de la incisura, que está justo aquí porque no quieres que la manga se estreche allí. Quieres estar a seis centímetros del píloro o cinco, y luego también quieres dejar un poco de espacio de la muleta de la grapadora. No querrás que quede demasiado ajustado allí porque una vez que la grapadora se cierre, en realidad exprimirá más el tejido. Y la razón por la que elegí una grapadora azul basándome en, ya sabes, la experiencia de cómo crees que el estómago es grueso, puedes comenzar con una carga verde y ver cómo va. Pero la mayoría de las veces, para este grosor de estómago, el azul está bien y, de hecho, el tipo de tecnología SmartFi te dirá si el tejido es demasiado grueso. Y tampoco quieres estar demasiado cerca del bougie. Vas a querer dejar un poco de espacio al lado del bougie. Voy a despedir esto. Veamos. Es como hacer una pausa para la compresión. Eso significa que hay algo de edema tisular, lo cual es normal. Si las pausas son más de dos pausas, entonces seguiré con el mismo color de la carga azul. Si se dispara así, solo hay una pausa, luego reduciré la altura de la grapa. Así que tomaré que el siguiente va a ser blanco. Y enderezaré la grapadora, y luego quiero que mi mano asistente, supongo, se asegure de que el fondo del estómago no se enrolle en la parte superior. Así que me lo daré a mí mismo donde dividí esos gástricos cortos. Y como que se ha trazado de forma plana. Y es posible que sepa que mi trayectoria para el grapado va a estar aquí mismo. Ahora podríamos discutir todo el día sobre, ya sabes, el uso de cargas blancas en el estómago, pero a lo largo de los años, ya sabes, he probado muchas cosas diferentes para estas grapadoras, pero hasta ahora esta ha sido una buena transición usando estas cargas azules y luego blancas sin refuerzo de línea de grapas. Pero también hago una omentopexia, que también, así que, de nuevo, lo mismo, no quiero abrazar la entrepierna de la grapadora, solo dejar un poco de espacio mientras aprieta el pañuelo. Un buen punto de referencia es también dónde terminan estos recipientes, ahí es donde desea que esté su grapadora. No querrás invadir demasiado el bougie. Y luego lo cierro, solo dejo que se comprima un poco. Muy bien. Y es normal hacer compresión al principio porque estos están cruzando líneas de grapas. Así que el primer fuego, y esto se está disparando básicamente aquí. Y esta grapadora es buena porque mide el grosor del tejido a medida que se dispara, y dispara las grapas, ya sabes, lentamente. Por lo tanto, sigue midiendo el espesor a medida que se dispara. Muy bien, otra más. Me gusta poner el yunque en la parte de atrás. Es fácil de maniobrar. Entonces, para esto, no estoy apretando demasiado el estómago, solo dejándolo plano. Solo deja que se comprima durante un minuto. Así que ahora esta parte se vuelve un poco, ya sabes, importante porque no quieres tener ningún fondo de ojo retenido. Por lo tanto, debes asegurarte de ir por este camino y no dejar el fondo de ojo en la parte de atrás. De nuevo, no quiero nada de la almohadilla de grasa allí, es recta. Así que voy a cerrarlo. Démosle un minuto. Por lo general, también reviso el suministro de sangre para la manga. Así que Elena, vamos a tener que dar ICG intravenosa en un minuto. Te lo haré saber. Tres CC, 7,5 mg. Gracias. Eso fue tal vez después del próximo incendio. Te lo haré saber. Tomaré el fenestrado por un segundo. Así que este es casi el penúltimo fuego, así que realmente quiero asegurarme de que no tengo ningún fondo de ojo retenido. Así que es por eso que pedí el fenestrado para asegurarme de que aplané esto, ordené lo que tengo que hacer aquí. Así que para ver un camino claro, voy a cruzar esa vasija, así que anticipa que podría sangrar un poco. Así que pondré mi punta así solo para encontrar dónde está el fondo del estómago. Muy bien, tomaré la grapadora, trataré de meter la grapadora allí, y luego sacaré la punta. Algo así como comerciar con el sellador de vasijas, y liberar al sellador de embarcaciones. Muy bien, voy a necesitar un blanco más, por favor. Lo comprimes y simplemente disparas. Ahí se puede ver. Así que eso está justo aquí. Muy bien, Elena, puedes darle ese ICG intravenoso. Puedes ver que no estoy súper abrazando al bougie. Voy a dejar un poquito al lado.

Bien. Solo estoy revisando para asegurarme de que la unión GE tenga un buen suministro de sangre. Y una vez que termine con el fuego, lo miraré de nuevo. Incluso podemos ver que el estómago remanente o la manga que estamos extirpando solo tiene un poco de sangre todavía. Voy a verlo. Asegúrese de que tenga un buen suministro de sangre hasta la línea de grapas. Eso es bastante bueno. Toda la manga, y esta parte más importante es esta parte. Está bien.

CAPÍTULO 11

Muy bien, entonces me quedo con el Vicryl. Ahora, el siguiente paso, por lo general hago una omentopexia solo para reforzar un poco la línea de grapas. Estoy acostumbrado a usar refuerzos de grapas, pero aquí no los tenemos. Elena, ¿puedes quitar el bougie de succión y sacarlo lentamente, por favor? La razón por la que lo hago es porque no quiero que nada ejerza presión sobre la línea de grapas porque si hay algún sangrado, quiero verlo. Y mira aquí, mientras retraen el bougie, puedes ver un poco de supuración allí. Así que quiero ver esas áreas. Ahí es donde también haré parte de la sutura. Muy bien, básicamente haré suturas interrumpidas aleatorias entre el epiplón, o cualquier grasa que pueda encontrar para... Uno, creo que simplemente mantiene la línea de la grapa recta, y es una especie de material de refuerzo para los puntos que te preocupa que sangren o cualquier cosa. Es solo da una capa extra. ¿Y ustedes tienen el visor listo? Oh, puedes sacarlo todo el camino. Hay un tipo de áreas en las que creo que hay, que es básicamente la unión entre los diferentes fuegos de la grapadora que hace que se asiente un poco más recta. Veo a algunas personas simplemente coser toda la línea de grapas con V-Loc o PDS, pero creo que solo crea más edema y demás, y no creo que sea necesario. Da también una capa extra de seguridad. Así que algún tipo de refuerzo. Supongo que todo el mundo hace algún tipo de refuerzo. Es posible que necesite uno más de esos Vicryls. Así que estoy buscando en esas áreas donde creo que hubo una transición entre un incendio y el otro. Verás que es como aquí. Manga larga. Está bien, te devolveré esto y tomaré el otro. Solo un par más. Así que ahí.

CAPÍTULO 12

Así que ahora vamos a sacar primero el punto del hígado. Y me gusta poner una especie de puntada en el espécimen. Me ayuda a manejarlo y ponerlo en la bolsa y realmente tirarlo a través de la pared abdominal. Así que en realidad usaré esa misma sutura V-Loc. Y por lo general, lo pondremos en el extremo estrecho o delgado del espécimen, que es la parte que está donde estaba el antro. Simplemente da un buen agarre y a veces nos ayuda a sacar el espécimen a través de la piel. Por lo general, uso una bolsa Endo Catch para sacar el espécimen, y la dejaré un poco larga para poder usarla para tirar. Muy bien, Kendall, te daré estas suturas.

CAPÍTULO 13

Así que ahora estamos en el esófago. Voy a aclararlo un poco. Pasando. A la manga. Asegúrate de que aquí es donde está la incisura. Así que queremos asegurarnos de pasar a través de él para que no esté demasiado apretado. Y este es el antro, y ahí es donde se ocluye. También se puede ver en el robot. Así que aquí es donde termina la línea de grapas. Solo con inspeccionarlo, asegúrese de que no haya sangrado. Volver. Ahí es donde termina todo. Muy bien. Muy bien, así que ahora voy a volver y vaciarlo, todo el aire.

CAPÍTULO 14

Muy bien, podemos desacoplarnos.

CAPÍTULO 15

Así que ahora vamos a hacer lo mismo. Sólo tienes que hacer un bloque TAP y extraer la muestra. Así que este es un músculo transverso del abdomen, por lo que solo estoy inyectando una mezcla local en el plano TAP. Es decir, justo antes del transverso del abdomen. Tomaremos más local. Gracias. Esa mezcla es 30 de marcaína, 20 de lidocaína y 10 CC de cloruro de sodio. Por lo tanto, te da un total de 60 CC. Puedes usar 30 en cada lado, lo cual es bueno. No tenemos acceso a Exparel, por eso lo usamos. Toma la mía. Si quieres salir después de que extraigamos el estómago, debería estar bien. Así que estamos haciendo lo mismo de este lado. ¿Tienes algún local más? ¿Es eso? Ese es el resto. Es todo.

CAPÍTULO 16

Así que ahora vamos a poner el espécimen en una bolsa Endo Catch. Si puedo encontrarme a mí mismo. Tal vez voltearlo hacia el otro lado, girarlo hacia el otro lado. Ahora voy a poner esta parte del estómago primero, y luego usaré esa sutura, simplemente tirando de ella hacia arriba. Está bien, ciérralo. Bien. Muy bien, podemos encender las luces de la habitación y apagar el gas, chicos. Así que ahora como que desinflamamos el estómago. Es decir, se desinfló el abdomen y ahora tenemos la sutura para poder tirar de ella. Ahora usamos dos babcocks para trabajar en sacar el estómago a través de la bolsa. Por lo general, ayuda a que se deslice un poco más fácilmente, por eso lo uso. Y también he visto que a veces el estómago se abre, y ya sabes, rocía contenido por todas partes en el abdomen. Así que estamos tirando suavemente de él hacia un lado y hacia el otro. Luego en el lado del fondo de ojo o en el lado de la curva mayor. Y luego, en el lado de la línea de grapas, que generalmente es más fácil hacer que se deslice hacia arriba a través de la bolsa. También están protegidos contra el derrame de cualquier cosa dentro del abdomen que pueda causar un absceso o algo así. Veamos. Está llegando fácilmente hasta ahora. Aquí tienes. Ya casi llegamos. Está bien, creo que probablemente podamos tirar de él. Muy bien.

CAPÍTULO 17

Muy bien, ese es el espécimen. Esta porción del estómago. Y ese 0 vicryl que colocamos al principio para cerrar el recinto portuario. Vamos a amarrarlo. Muy bien, tomaré Monocryl. Así que ahora solo cerrando las incisiones de la piel. Es el puerto 12. Coges unas tijeras. ¿Ustedes también pueden apagar el gas?

CAPÍTULO 18

El caso en general salió muy bien. Buscamos una hernia de hiato, no vimos ninguna, verán que inicialmente hice mucha disección alrededor del ligamento frenoesofágico para asegurarme de que el paciente no tuviera una hernia de hiato. Es muy importante buscarlos, especialmente si el paciente tiene una funda porque la manga en sí misma es un procedimiento que puede causar reflujo. Entonces, si hay una hernia de hiato, eso se suma. Así que lo buscamos, no vimos ninguno. En general, todo salió bien. Usamos el 40 bougie francés, hicimos el grapado, hablamos sobre el algoritmo. Uno de los trucos para usar, ya sabes, si estás usando una grapadora robótica, es una tecnología de grapas inteligente. Por lo tanto, te dice si el tejido es demasiado grueso, pero a veces no te lo dice realmente. Así que verás que se detiene para la compresión. Cuando dice pausa para la compresión, eso significa que el tejido tiene mucha hinchazón o edema y si la grapadora se detiene para la compresión más de dos, dos o más, o dos veces o más, entonces generalmente me quedo con la misma altura de grapa. Entonces, si uso una altura de grapa azul y me da dos o más pausas, me quedaré con la misma altura de grapa. Si da una pausa o menos, o lo siento, menos de dos pausas, es decir, una pausa o menos, entonces generalmente reduciré la altura de la grapa porque eso significa que el tejido del estómago se está volviendo más delgado. Y a medida que se vuelve más delgado, podría sangrar si usa la misma altura de grapa. Así que reduciré el tamaño. Así que me verán en el video que usé, la primera carga fue azul, y luego usamos todas las demás blancas. Hay muchos argumentos sobre el uso de alturas de grapas blancas en el estómago porque originalmente las alturas de las grapas blancas estaban hechas para los vasos sanguíneos que dividían los vasos sanguíneos. Pero lo que estamos viendo ahora es que con los cambios en el software y el algoritmo que utiliza la plataforma robótica, las alturas de las grapas blancas dan una buena compresión y no causan tanto sangrado. Y una de las cosas que suelo hacer con todos mis pacientes con manga es comprobar el suministro de sangre de la manga con ICG intravenoso. La razón por la que lo hago es porque quiero asegurarme de que el manguito tenga un suministro de sangre realmente bueno, especialmente en el área de la unión GE porque ahí es donde ocurren la mayoría de las fugas. En mi opinión, ocurre debido a la isquemia, y al usar las alturas de las grapas blancas en esa área, debe tener cuidado con eso porque si tiene demasiada compresión, eso puede causar isquemia. Y esa es una gran parte de la razón por la que compruebo el suministro de sangre con el ICG para asegurarme de que, ya sabes, toda la manga tenga un buen suministro de sangre. Y lo hago con las mangas y también con el bypass gástrico.