रुग्ण मोटापे के उपचार के लिए रोबोटिक स्लीव गैस्ट्रेक्टॉमी

अध्याय 1

मेरा नाम हनी टकला है। मैं एक जनरल और बेरिएट्रिक सर्जन हूँ। और मैं यहां वेंटवर्थ-डगलस अस्पताल में सर्जरी का अध्यक्ष हूं। हम मास जनरल ब्रिघम का हिस्सा हैं। इसलिए आज, हमारे पास एक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी का मामला है जिसे हम प्रस्तुत कर रहे हैं, और हमारा मरीज 56 वर्ष का है, उसका बीएमआई 44.5 है। और वह लगभग चार या पांच महीने पहले हमसे मिलने आया था। मैं उनकी सर्जरी से लगभग एक महीने पहले उनसे मिला था। उनकी सह-रुग्णताओं में हाइपरलिपिडिमिया और स्लीप एपनिया शामिल हैं। उसके पास एक एवी ब्लॉक, एक प्रथम-डिग्री एवी ब्लॉक भी है। लेकिन अन्यथा, ये उनकी सहरुग्णता की तरह हैं। तो हम एक तरह से, आप जानते हैं, अपने हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ सुनिश्चित करें कि वह ठीक है, जाहिर है, ये मरीज़ आहार विशेषज्ञ के साथ कुछ महीनों के दौरे से गुजरते हैं ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि वे प्रक्रिया से पहले और बाद में आहार का पालन कर रहे हैं। और फिर मनोवैज्ञानिक के साथ भी बैठक, और वे हमारे सभी रोगियों की तरह व्यापक बेरिएट्रिक कार्यक्रम से गुजरते हैं। इसलिए हमने विशेष रूप से उस रोगी के लिए स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी को चुना क्योंकि उसके पास वास्तव में बहुत सारी सहरुग्णताएं नहीं थीं, जो आप जानते हैं, जरूरी है कि हम एक अलग प्रक्रिया चुनें। इसलिए उन्हें कोई रिफ्लक्स बीमारी या रिफ्लक्स के लक्षण नहीं थे। और उनका ऊपरी जीआई संदिग्ध था कि क्या कोई हाइटल हर्निया है या नहीं। जब मैंने इसे देखा, तो मुझे एक भी नहीं दिखाई दिया। और यह भी, आप जानते हैं, हम प्रक्रिया के दौरान देखेंगे कि आमतौर पर हमें उस पर ध्यान देने की आवश्यकता होगी, खासकर अगर किसी को आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी हो रही है। और उसे मधुमेह नहीं था। इसलिए मुझे लगता है कि ये दो मुख्य कारण हैं कि मैं एक मरीज को गैस्ट्रिक बाईपास चुनने की सलाह क्यों दूंगा। उदाहरण के लिए, आस्तीन पर, यदि उनका बीएमआई वास्तव में अधिक है, अगर यह उनके 60 से ऊपर की तरह है, तो कभी-कभी हम उन्हें एसएडीआई या ग्रहणी स्विच की ओर ले जाते हैं क्योंकि उन्हें अधिक वजन कम करने की आवश्यकता होती है। और एक आस्तीन शायद उन्हें वहां नहीं मिलेगा। लेकिन इस रोगी का बीएमआई था जैसा कि मैंने 44.5 का उल्लेख किया था, और उसके पास उन सहरुग्णताओं में से कोई भी नहीं था, और वह एक सरल प्रक्रिया चाहता था। इसलिए उन्होंने स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी के बारे में बात की। यह उसके लिए सही प्रक्रिया की तरह लग रहा था और यही उसने करने के लिए चुना। तो इन सभी बेरिएट्रिक प्रक्रियाओं के लिए, मेरे पास एक बहुत ही मानक पोर्ट प्लेसमेंट है। इसलिए मैं आमतौर पर चार बंदरगाहों का उपयोग करता हूं। मैं उन्हें अपनी आस्तीन, बाईपास, डीएस, फोरगट प्रक्रियाओं के लिए उपयोग करता हूं। तो बहुत समान पोर्ट प्लेसमेंट। और हम मामले के दौरान कुछ अंतरों की व्याख्या करेंगे। लेकिन पोर्ट प्लेसमेंट के बाद, आमतौर पर हम रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में डाल देंगे, और विचार अंतराल को अच्छी तरह से देखने में सक्षम होना है। किसी भी फोरगट प्रक्रियाओं के लिए मुख्य स्थलों में से एक जीई जंक्शन या अन्नप्रणाली और पेट के बीच जंक्शन को देखना है। इसका कारण यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यह उस तरह का क्षेत्र है जहां आपकी ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइन, चाहे आप गैस्ट्रिक बाईपास में एक पाउच बना रहे हों या आप आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी में एक आस्तीन बना रहे हों, यही वह जगह है जहां आपकी ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइन जीई जंक्शन के ठीक बगल में चलेगी। आप जीई जंक्शन पर नहीं रहना चाहते हैं, आप इसे नष्ट नहीं करना चाहते हैं क्योंकि लीक और इस तरह की चीजों के कारण यह एक जोखिम है। पहला कदम मूल रूप से यकृत के बाएं लोब के रास्ते से यकृत को बाहर निकालना है। आप एक नाथनसन रिट्रैक्टर के साथ ऐसा कर सकते हैं। मैंने व्यक्तिगत रूप से ऐसा करने के लिए टांके का इस्तेमाल किया है या पिछले सात वर्षों से कांटेदार टांके लगाए हैं। पहला कदम इसे वापस लेना है और फिर जीई जंक्शन की पहचान करने का प्रयास करना है। तो जीई जंक्शन के लिए एक अच्छा मील का पत्थर फ्रेनोसोफेगल लिगामेंट है, जो मूल रूप से डायाफ्राम के बाएं क्रस और जीई जंक्शन के बीच लगाव है। और उसमें फैट पैड भी है। तो एक बार जब आप इसे पहचानते हैं और इसे विच्छेदित करते हैं, मूल रूप से डायाफ्राम के बाएं क्रस से अलग करते हैं, तो हम एक हाइटल हर्निया की तलाश शुरू कर देंगे। और इस विशेष रोगी में हम इसकी तलाश करेंगे क्योंकि यह उसके ऊपरी जीआई पर संदिग्ध था। और फिर जब आप इसके साथ काम कर लेते हैं और / या यदि रोगी को हाइटल हर्निया होता है, और आप इसे तैयार करना समाप्त कर देते हैं, तो आप यह पहचानने के लिए आगे बढ़ते हैं कि आप गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को विभाजित करना कहां से शुरू करने जा रहे हैं। और मैं आमतौर पर पाइलोरी से लगभग छह सेंटीमीटर की दूरी पर ऐसा करता हूं। तो एक अच्छा मील का पत्थर उन उपकरणों में से एक है जिनका हम उपयोग करते हैं। टिप अप ग्रास्पर धातु से धातु तक लंबाई में लगभग छह सेंटीमीटर है। तो आप इसका उपयोग पाइलोरस से लगभग छह सेंटीमीटर मापने के लिए कर सकते हैं और तभी स्टेपलिंग शुरू होगी। तो यही वह जगह है जहां आपको गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को उस बिंदु पर विभाजित करना होगा। तो पहली चाल कम थैली में जाने की कोशिश करना है, और ऐसा करने का एक तरीका वास्तव में पेट के शरीर में गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को विभाजित करना है। तो एंट्रम से थोड़ा ऊपर क्योंकि एंट्रम पर पेरिटोनियम की परतें फ्यूज हो जाती हैं। इसलिए कम थैली में जाना बहुत आसान नहीं है। मैं आमतौर पर पेट के शरीर में एंट्रम की तुलना में थोड़ा अधिक करता हूं। और फिर आप इन जहाजों को छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं तक ले जाने के लिए पोत सीलर का उपयोग करते हैं। और फिर एक बार जब आप प्लीहा की नोक देखना शुरू करते हैं, और आप सभी छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विभाजित करते हैं, तो यह एक अच्छा मील का पत्थर है जिसे आप डायाफ्राम के बाएं क्रस से पेट को रोल करने की कोशिश करना चाहते हैं। तो आपने कुछ औसत दर्जे का विच्छेदन करना शुरू कर दिया जैसा कि आप मामले में देखेंगे जब तक कि आप डायाफ्राम के बाएं क्रस को पूरी तरह से साफ़ नहीं करते। इसका कारण यह है कि महत्वपूर्ण है क्योंकि आप आस्तीन में किसी भी बरकरार फंडस से बचने के लिए बाएं क्रस से पेट के फंडस को रोल करना चाहते हैं। और ऐसा करने के बाद, यदि कोई पीछे के आसंजन हैं, तो आपको उन्हें नीचे ले जाना होगा और उस छह-सेंटीमीटर के निशान की ओर अपना विभाजन समाप्त करना होगा। और उस समय, आप अपने संज्ञाहरण प्रदाता के लिए बुगी लगाने के लिए तैयार होंगे। और जब एनेस्थीसिया प्रदाता बोगी रख रहा हो तो सावधान रहना बहुत महत्वपूर्ण है ताकि आप जान सकें कि यह दृष्टि के तहत नीचे चला जाता है जैसा कि आप इसे देख रहे हैं। विभिन्न प्रकार के बोगी हैं जो अब व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हैं जिनमें रोशनी है या आप जानते हैं, आप जानते हैं, यह ठीक से पहचान सकता है कि यह कहां है क्योंकि यह नीचे जा रहा है, लेकिन नेत्रहीन आपको इसे देखना होगा, और फिर आप इसे पाइलोरस के लिए मार्गदर्शन करते हैं। और आमतौर पर इनके लिए आप कर सकते हैं, बहुत से लोग 36 फ्रेंच बौगी का उपयोग करते हैं। मैं व्यक्तिगत रूप से 40 फ्रेंच बौगी का उपयोग करता हूं। समर्थन करने के लिए वास्तव में कोई मजबूत डेटा नहीं है, आप जानते हैं कि एक बड़ी आस्तीन जरूरी वजन घटाने को कम करती है। मुझे लगता है कि एक बरकरार फंडस से बचना अधिक महत्वपूर्ण है। और एंट्रम के एक हिस्से को विभाजित करें और रोगी में बहुत अधिक एंट्रम न छोड़ें। मैं आमतौर पर रोबोटिक स्टेपलर का उपयोग करता हूं। यह एक स्मार्ट स्टेपलर है, इसलिए यह मूल रूप से आपको बता सकता है कि ऊतक आपके द्वारा चुनी गई ऊंचाई के लिए बहुत मोटा है या नहीं। और आम तौर पर, हम एंट्रम को देखेंगे और यह पहचानने की कोशिश करेंगे कि यह नेत्रहीन कितना मोटा है। और अनुभव के साथ, आपको पता चल जाएगा कि आपको हरे रंग की स्टेपल ऊंचाई या नीले स्टेपल ऊंचाई की आवश्यकता होगी या नहीं, अधिकांश भाग के लिए मैं आमतौर पर नीले स्टेपल से शुरू करता हूं। यदि स्टेपलर पहचानता है कि यह बहुत मोटा है, तो कभी-कभी हम हरे रंग की स्टेपल लाइन या स्टेपल ऊंचाई पर वापस जाते हैं। और फिर दो सबसे महत्वपूर्ण आग के साथ चाल की तरह पहली आग और आखिरी आग है। तो पहली आग यह पाइलोरस से लगभग छह सेंटीमीटर है, लेकिन फिर आपको यह भी सुनिश्चित करना होगा कि आप इंकिसुरा को बहुत अधिक संकीर्ण न करें क्योंकि इससे लाइन के नीचे रिसाव हो सकता है। क्योंकि इससे उस क्षेत्र में दबाव बढ़ जाता है और यह आस्तीन में एक किंक पैदा कर सकता है और यह एक छलांग लगा सकता है। इसलिए उससे सावधान रहना बहुत जरूरी है। और एक अच्छा मील का पत्थर, भले ही आपके पास किसी भी कारण से बौगी न हो, आस्तीन की आपूर्ति करने के लिए पेट के कम वक्रता से जाने से रक्त वाहिकाओं का अंत है। यदि आप उस रेखा का अनुसरण करते हैं जहां ये बर्तन समाप्त होते हैं, तो यह एक अच्छा मील का पत्थर होगा जहां आप अपनी ऊर्ध्वाधर स्टेपल लाइन चाहते हैं। और फिर कई आग लगने के बाद, चाहे आप जानते हों, नीला या सफेद, एक एल्गोरिथ्म है जिसके बारे में हम इस मामले के दौरान बात करेंगे कि इन स्टेपल ऊंचाइयों का चयन कैसे करें, आप जानते हैं, जब तक आप जीई जंक्शन के क्षेत्र तक नहीं पहुंच जाते, तब तक बौगी के साथ स्टेपलिंग करते रहें जहां आप पेट के एक कंधे को छोड़ना चाहते हैं जो जीई जंक्शन से शायद एक सेंटीमीटर या तो है ताकि आप न करें जीई जंक्शन पर स्टेपल क्योंकि यह भी रिसाव के लिए एक जोखिम है। और ऐसा करने के बाद, आप जानते हैं कि कई चीजें हैं जो आप कर सकते हैं। एक यह है कि आप बस कुछ नहीं कर सकते हैं और स्टेपल को वैसे ही छोड़ सकते हैं। लेकिन मैंने व्यक्तिगत रूप से एक ओमेंटोपेक्सी करना सीखा, जहां मैं ओमेंटम को स्टेपल लाइन पर सीवन करूंगा, यह एक बट्रेस के रूप में कार्य करता है, थोड़ा रक्तस्राव के जोखिम को कम करता है, और यह आस्तीन को थोड़ा और सीधा बनाता है, सौंदर्य की दृष्टि से बेहतर दिखता है, और मुझे लगता है कि इन रोगियों के लिए पोस्टऑपरेटिव मतली का खतरा थोड़ा कम हो जाता है अगर आस्तीन अधिक सीधा है। और ऐसा करने के बाद, मैं आम तौर पर एक एंडोस्कोपी करता हूं, एक नज़र डालता हूं, सुनिश्चित करता हूं कि कोई रक्तस्राव नहीं है, और फिर हम आमतौर पर दाएं तरफा बंदरगाह के माध्यम से नमूना निकालते हैं।

अध्याय 2

तो इसके लिए, इन सभी बेरिएट्रिक मामलों में, मैं वेरेस सुई के साथ जाना पसंद करता हूं। पिछला मामला यह बहुत अच्छी तरह से काम नहीं करता था इसलिए हम एक ऑप्टिव्यू के साथ गए। लेकिन आदर्श रूप से अगर मैं कर सकता हूं तो मैं ऑप्टिव्यू के साथ जाने से पहले इंसुलेट करने की कोशिश करता हूं। इसलिए हम एक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी कर रहे हैं, इसलिए यह गैस्ट्रिक बाईपास के समान पोर्ट प्लेसमेंट की तरह है क्योंकि हमारे पास जेजे नहीं है, इसलिए हमें वास्तव में मध्य या निचले पेट तक पहुंच की आवश्यकता नहीं है। बस के माध्यम से अपना रास्ता महसूस कर रहा है। फिर मैं वेरेस सुई को तब तक वापस खींचूंगा जब तक हम प्राप्त नहीं कर लेते, इसलिए - आठ एक अच्छा दबाव है। तो मुझे कहीं भी चाहिए, आप जानते हैं, शून्य से दो से पांच से आठ, जैसे 10 से कम कुछ भी मुझे लगता है कि एक अच्छा दबाव है, जैसे दबाव खोलना, वेरेस सुई के लिए। तो इसका मतलब है कि हम इंट्रापेरिटोनियल हैं। तो बस इसे संक्रमित होने दें। क्या मुझे मार्किंग पेन मिल सकता है? और बंदरगाह के लिए, इसलिए यह समान है। तो कॉस्टल मार्जिन के नीचे एक हाथ की चौड़ाई वह जगह है जहां मैं चाहता हूं कि कैमरा उतरे। तो कहीं वहाँ, मृत मिडलाइन नहीं। तो बस मिडलाइन के बाईं ओर। तो एक हाथ की चौड़ाई यहाँ की तरह है, इसलिए शायद कहीं कैमरा होगा, और फिर एक हाथ की चौड़ाई एक और आठ बंदरगाह, एक और हाथ की चौड़ाई, एक और आठ बंदरगाह होगा, और फिर स्टेपलर बंदरगाह शायद यहाँ जाएगा। लेकिन मैं इन बंदरगाहों को लगाने से पहले कैमरे के साथ जाना और देखना पसंद करता हूं। यह पत्थर में सेट की तरह नहीं है क्योंकि हर मरीज की शारीरिक रचना थोड़ी अलग होती है। मैं देख लूँगा। इसके ठीक बगल में। छाया में। ठीक है, क्या हम कमरे की लाइट बंद कर सकते हैं? तो Optiview, इसलिए मैं इसे समायोजित करूंगा, सुनिश्चित करें कि कैमरा केंद्रित है जहां obturator की नोक है, और मैं कैमरे पर दृढ़ दबाव रखूंगा और फिर ट्रोकार को घुमाऊंगा। आप यहां पूर्वकाल रेक्टस म्यान, रेक्टस मांसपेशी, पीछे रेक्टस म्यान देख सकते हैं। संभवतः इसके पीछे पीला फाल्सीफॉर्म है। आप यहां देख सकते हैं, मैं देख सकता हूं कि यह ओमेंटम है, यह पेरिटोनियल गुहा है। तो CO2 से एक कुशन है। इसलिए मुझे पहले इंसफलेट पसंद है। एक बार जब हम पेट की दीवार को पार कर लेते हैं, तो इसे रहने दें और फिर मूल रूप से देखें कि यह सुनिश्चित करने के लिए वेरेस सुई कहाँ डाली गई है - आप यहां देख सकते हैं, यह ओमेंटम के नीचे है इसलिए मैं बस इसे वापस खींचूंगा और सुनिश्चित करूंगा कि यह ठीक दिखता है। मैं स्थानीय ले जाऊंगा। तो आप देख सकते हैं, बस निरीक्षण कर सकते हैं, सुनिश्चित कर सकते हैं कि सब कुछ वहीं है जहां इसे होना चाहिए। वह जिगर है। तो अब उसके बगल में एक हैंडब्रेड, बस दाईं ओर। फिर, मैंने इन सभी बेरिएट्रिक और फोरगट प्रक्रियाओं के लिए दो दाहिने हाथों का इस्तेमाल किया। इस तरह मुझे प्रशिक्षित किया गया। कुछ लोग दो बाएं हाथों का उपयोग करते हैं, जो ठीक है। तो यह आठ मिलीमीटर होने जा रहा है। मैं पहले आस्तीन के लिए दो बारह का उपयोग करता था। लेकिन मुझे लगता है कि अधिकांश भाग के लिए, विशेष रूप से नए शॉर्ट फॉर्म स्टेपलर के साथ, आप बाईं ओर से जो भी कोण चाहते हैं उसे प्राप्त कर सकते हैं। तो बस एक तरह से दृढ़ दबाव डालना, ट्रोकार को घुमाना। ये मांसपेशियों के विभाजन हैं, इसलिए बस एक बार जब आप इसे पार कर लेते हैं। तो वहाँ। आपके पास रिमोट सेंटर है, जो वह काला हिस्सा है। तो आप चाहते हैं कि पेट की दीवार में हो। मैं यहाँ पर एक नज़र रखना होगा। तो एक और हाथ की चौड़ाई पार्श्व। यह भी एक आठ बंदरगाह है। वह सहायक बंदरगाह है। अब हम 12 पोर्ट लगाने जा रहे हैं। तो 12 पोर्ट एक तरह से एक हैंडब्रेथ भी है, लेकिन आप शायद थोड़ा और पार्श्व जाना चाहते हैं। और जिस तरह से मैं स्थिति की तरह हूं, मैं देखता हूं कि यह कहां जा रहा है। और फिर पेट के एंट्रम को देखें, जो यहां होने जा रहा है क्योंकि आप चाहते हैं - यह आपकी पहली आग है। तो आप चाहते हैं कि यह एंट्रम और पोर्ट के बीच एक सीधी रेखा हो, जो वहां के बारे में सही है। एक ग्रास्पर ले लो। ठीक। तो अब हम उस 12 पोर्ट को बंद करने जा रहे हैं क्योंकि फिर से, 12 पोर्ट, यह आंतरिक व्यास है। बाहरी व्यास 15 है क्योंकि यह धातु से बना है। इसलिए इन्हें बंद करना हमेशा अच्छा होता है। आप एक लेप्रोस्कोपिक 12 का उपयोग कर रहे हैं. उन्हें बंद नहीं कर सकते क्योंकि वे सिर्फ 12 मिलीमीटर हैं। मैं स्पंज और वी-एलओसी लूंगा। बस जिगर सिलाई और स्पंज। तो यह जिगर को वापस लेने के लिए एक कांटेदार सिवनी है। ठीक है, ऐलेना, क्या हम रिवर्स टी कर सकते हैं, कृपया? हाँ। तो आस्तीन, क्योंकि हम एक जेजुनोजेजुनोस्टोमी नहीं कर रहे हैं, इसलिए आप अधिकतम रिवर्स टी-बर्ग कर सकते हैं ताकि आप बेहतर देख सकें। यह अच्छा है। अगर हम ऊंचाई को कम कर सकते हैं। क्या हम थोड़ा नीचे खिसक सकते हैं? हाँ। अच्छा। और अगर हम थोड़ा और उल्टा कर सकते हैं, तो बस थोड़ा सा। ठीक है, यह अच्छा है, यह अच्छा है। बिलकुल ठीक। ठीक है, शैनन, हम तैयार हैं।

अध्याय 3

तो पिछले मामले के रूप में एक ही बात। हम सिर्फ अंतराल को लक्षित कर रहे हैं और फिर एक सहायक के रूप में हाथ चार का उपयोग कर रहे हैं, और हथियार एक और तीन काम करने वाले हथियारों के रूप में। एक सेकंड रुको। यदि आप पहले नंबर तीन को दे सकते हैं। ठीक है, अगर आप आगे बढ़ना चाहते हैं। हाँ, यह अच्छा है। यदि आप इसे थोड़ा वापस लाते हैं। वही बात, मैं स्पंज का उपयोग करता हूं, और बस इसे बाएं ऊपरी चतुर्थांश में डाल देता हूं।

अध्याय 4

और पहला कदम यकृत को वापस लेने से अंतराल को उजागर करने का प्रयास करना है। मैं देख रहा हूं कि यह नस अवर डायाफ्रामिक नस की तरह है। तो यह उन नसों में से एक है जिन्हें आप जानते हैं कि आप उस यकृत सिलाई से घायल हो सकते हैं। इसलिए, यदि आप इसे बहुत अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं, तो मैं इसके ठीक नीचे जाऊंगा। आपको जाने की जरूरत नहीं है, यदि आप कर सकते हैं तो आप इसके ऊपर जा सकते हैं, यदि आपके पास इसके ऊपर पर्याप्त डायाफ्राम है, तो इस सिवनी को आदत पड़ने में थोड़ा समय लगता है। लीवर भी बहुत नरम होता है। इसलिए मैं यह देखने जा रहा हूं कि यह कहां उतरना चाहता है। लेकिन फिर, मेरा मतलब है कि जब आप पहली बार इन मामलों को शुरू कर रहे हों तो सबसे आसान काम सिर्फ एक नाथनसन रिट्रैक्टर करना है। यह 18 इंच, 2-0 अवशोषक, कांटेदार टांके कहता है, और शायद पहला भार नीला होगा, दोस्तों। अगला काटने डायाफ्राम में होगा। इसलिए हम बाएं भार को उठाने जा रहे हैं। और इस सिवनी से विचार सिर्फ करने के लिए है ... हम इसे लीवर झूला कहते हैं, सिर्फ लीवर को ऊपर रखने के लिए, जरूरी नहीं, बहुत टाइट नहीं होना चाहिए। तो डायाफ्राम की मांसपेशियां, यह बहुत सतही होने जा रहा है क्योंकि पेरिकार्डियम मेरे ठीक पीछे है। जब तक मैं सुई देख सकता हूं, यह ठीक होना चाहिए। जैसा कि मैं इसे कस रहा हूं, मैं अपनी टिप को दूर करने की कोशिश करता हूं। चलो जिगर को थोड़ा सा पकड़ते हैं। आमतौर पर यदि फाल्सीफॉर्म लिगामेंट इस तरह से है, तो आप शायद इसे पकड़ने में मदद करने के लिए इसे काट सकते हैं। मैं इसे कॉस्टल मार्जिन के ठीक नीचे पेट की दीवार पर सीवन करूँगा - कॉस्टल मार्जिन यहाँ है। ठीक है, मैं जहाज सीलर, नंबर तीन लूँगा।

अध्याय 5

अगला कदम यह पता लगाने की कोशिश करना है कि जीई जंक्शन कहां है। एक अच्छा मील का पत्थर यह वसा पैड और फंडस है, बस डायाफ्राम के बाएं क्रस को उजागर करने के लिए, और देखें कि क्या कोई हाइटल हर्निया है। तो यह वहाँ का फंडस है। और यह वसा पैड है। यह फ्रेनोसोफेगल लिगामेंट है। तो बस इसे बाएं क्रस से विच्छेदित करना। बस उस phrenoesophageal ligament को साफ करने की तरह बाएं क्रस की पहचान करना, जो यहीं है। यह सब पूर्वकाल विच्छेदन पीछे के विच्छेदन में मदद करने जा रहा है क्योंकि हमें बाएं क्रस से पेट के फंडस को पूरी तरह से घुमाना होगा। ताकि हमें कोई रिटेन फंड न मिले। इसलिए अब आप जो कुछ भी करते हैं वह बाद में मामले में मदद करने वाला है। बस उस छोड़ दिया क्रस दूर धक्का। इसलिए मुझे यहां एक महत्वपूर्ण हाइटल हर्निया नहीं दिख रहा है, जो अच्छा है। ठीक है, तो अब हमने इसे मंजूरी दे दी। तो मूल रूप से यह डायाफ्राम का बचा हुआ क्रूस है। पेट का फंडस। फैट पैड जहां जीई जंक्शन होगा। मैं बस थोड़े से इसे थोड़ा और परिभाषित करने की कोशिश कर रहा हूं। इन मामलों में रोबोटिक्स के लिए यह एक बड़ा फायदा है। वास्तव में वास्तव में इस क्षेत्र में उच्च हो जाओ, और इसे बहुत अच्छी तरह से देखें, और सभी विमानों को बहुत अच्छी तरह से परिभाषित करें। यह एक उच्च बीएमआई रोगी में, इस लैप्रोस्कोपिक की तरह अच्छा जोखिम प्राप्त करना बहुत कठिन है। मुझे लगता है कि मेरे पास यहां एक बहुत अच्छा - विच्छेदन है। इसलिए मैं इससे खुश हूं।

अध्याय 6

ठीक है, तो अब आप वापस जा सकते हैं और मूल रूप से गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को नीचे ले जाने के लिए कम थैली में जाने की कोशिश कर सकते हैं। लेकिन आम तौर पर मैं पाइलोरस से छह सेंटीमीटर करता हूं। कुछ लोग कम करते हैं, मुझे लगता है कि आप जानते हैं, थोड़ा अधिक एंट्रम होने से किसी को चोट नहीं पहुंचती है। मुझे लगता है कि यह लीक के जोखिम को भी कम करता है ताकि आप चीरा पर बहुत तंग न हों। तो यह वहाँ पाइलोरस है, आप देख सकते हैं कि यहाँ पर मेयो की प्रीपिलोरिक नस है। तो मैं छह सेंटीमीटर माप रहा हूँ। तो टिप अप ग्रास्पर से धातु तक यहां लगभग छह सेंटीमीटर है। तो यह लगभग छह है। तो यह वह जगह है जहां मुझे यहां पेट को विभाजित करना शुरू करना होगा। तो मैं बस इसे चिह्नित करने जा रहा हूं कि शायद वह जहाज कहां है। और फिर मैं इसे एक मिनट के लिए रहने दूंगा। और मैं बस कम थैली में जाने की कोशिश करने जा रहा हूं। अब मैं पेट के शरीर में कम थैली में जाने का कारण यह है कि यही वह जगह है जहां पेरिटोनियल परतें बहुत जुड़ी नहीं होती हैं। तो आमतौर पर पेरिटोनियल परतों को छोटे गैस्ट्रिक क्षेत्र में और पेट के एंट्रम पर उच्च स्तर पर फ्यूज किया जाता है। इसलिए मैं इसमें शामिल होने से बचने की कोशिश करता हूं क्योंकि वहां जाना मुश्किल है। तो यहां पेट के शरीर में, परतें सुपर फ्यूज नहीं होती हैं, इसलिए कम थैली में जाना बहुत आसान है। कभी-कभी आपको बस इसे थोड़ा अलग करना होगा। CO2 आप के लिए विच्छेदन के कुछ करते हैं. तुम वहाँ जाओ। यह कम थैली है। इसलिए मैं पेट के करीब रहने की कोशिश करता हूं लेकिन आप जानते हैं, उम्मीद है कि अगर हमें किसी भी कारण से इसे गर्भपात करने की आवश्यकता होती है तो इसे बहुत अधिक नहीं जलाया जाएगा। इसे ओवरसीव करने की ज़रूरत नहीं है।

अध्याय 7

गैस्ट्रोएपिप्लोइक से दूर रहने का कारण यह है कि, आप जानते हैं, यदि आप गैस्ट्रोएपिप्लोइक के बहुत करीब जाते हैं, तो यह वास्तव में वहां एक थ्रोम्बस का कारण बन सकता है और यह वास्तव में एक पोर्टल शिरा घनास्त्रता के लिए उपजी हो सकता है, जो इन रोगियों में हो सकता है। इसलिए हम कोशिश करते हैं, आप जानते हैं, इससे थोड़ा दूर रहें। इसलिए कुछ काटने के बाद, अब मैं दक्षिण की ओर जाऊंगा जहां मेरा अंकन था। सबसे आसान तरीका यह है कि वास्तव में पेट को ऊपर उठाने के लिए मेरे दाहिने हाथ में टिप अप ग्रास्पर का उपयोग करें, और फिर ओमेंटम में हेरफेर करने के लिए अपने दूसरे हाथ का उपयोग करें। यह हिस्सा हमेशा लैप्रोस्कोपिक करने के लिए बहुत चुनौतीपूर्ण था क्योंकि आप पेट को ऊपर उठाने और उन दो हाथों का उपयोग करने के लिए अपने सहायक पर भरोसा करते थे, और यह हर समय सुपर आसान नहीं था। तो आप बहुत जल्द देखेंगे कि जहां एंट्रम है, परतें थोड़ी सी फ्यूज होने जा रही हैं। तो यही वह जगह है जहां मैं अब पहुंच रहा हूं। अब मैं अपना हाथ एंट्रम के पीछे रखने जा रहा हूं, और इसलिए अब आप स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि बर्तन कहां हैं। आप इसके पीछे हमारे उपकरण को देख सकते हैं ताकि आप पेट या एंट्रम को जला न रहे हों, और ओमेंटम को खींच रहे हों। एक और। इसलिए यदि आप यहां पीछे की ओर देखते हैं तो आप देखेंगे कि ओमेंटम की दो परतें जुड़ी हुई हैं और पेट वास्तव में करीब हो जाता है। इसलिए मैं कह रही हूं कि आपको थोड़ा सावधान रहना होगा, शायद इसे परतों में अलग करें और इसे इस तरह से करें। तो यह वह जगह है जहां मेरा निशान है, प्रारंभिक चिह्न, छह सेंटीमीटर। तो यही वह जगह है जहां मैं पहुंचने की कोशिश करने जा रहा हूं। आइए देखें कि यह वहां कैसे फ्यूज होता है। और यहां उन दो परतों को अलग करना शुरू करें। तो यह गैस्ट्रोएपिप्लोइक का मुख्य ट्रंक होना चाहिए। तो यही कारण है कि मैं इससे थोड़ा दूर रह रहा हूं, बस परिभाषित करने की कोशिश कर रहा हूं, आप इन वाहिकाओं को इससे पेट की पीछे की दीवार तक जाते हुए देख सकते हैं। यही वह जगह है जहां मेरी स्टेपल लाइन शुरू होगी। इसलिए मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं इसे अच्छी तरह से विच्छेदित करूं ताकि यह जितना संभव हो उतना रक्तस्राव का कारण न बने। ठीक है, तो यह वहाँ बहुत अच्छा है। तो फिर, वहाँ से छह सेंटीमीटर यहाँ के बारे में है। यही वह जगह है जहां मैं पेट को विभाजित करना शुरू कर दूंगा। बस देखें और देखें कि देखभाल करने के लिए कोई पीछे के आसंजन हैं या नहीं। यहां कुछ हो सकता है। मैं अभी उन लोगों का ध्यान रखूंगा। हमें उन्हें अभी करने की जरूरत नहीं है। हम लघु गैस्ट्रिक्स को विभाजित कर सकते हैं लेकिन चूंकि हम इसे देखते हैं तो हम इसे अभी कर सकते हैं। ठीक। ठीक है, इसलिए शॉर्ट गैस्ट्रिक्स की ओर बढ़ते हुए, मैं अपने बाएं हाथ से पेट पकड़ूंगा, अपने दाहिने हाथ से ओमेंटम। और यह वह जगह है जहां ओमेंटम भी शरीर और पेट के फंडस के बीच जंक्शन पर दो परतों में फ्यूज हो जाएगा। इस तरह भ्रूण की ये परतें विकसित होती हैं। हमेशा की तरह जब मैं सभी चार हथियारों का उपयोग कर रहा हूँ, आम तौर पर आप मुझे उस उपकरण है कि मैं उस पोत मुहर की तरह स्क्रीन के शीर्ष पर उपयोग कर रहा हूँ पार्किंग मिल जाएगा, और स्क्रीन के शीर्ष पर यह पार्क, और फिर अन्य उपकरणों का उपयोग करें. इसे यहां या अपने चेहरे पर पार्क नहीं करना चाहते हैं ताकि आप देख सकें। मैं यहां शॉर्ट गैस्ट्रिक्स के आसपास जाता रहूंगा। आइए वहां पृष्ठभूमि में प्लीहा और इस तरफ कुछ आसंजन देखें। चलो छोटे गैस्ट्रिक पक्ष पर चलते रहें, फिर मैं वापस जाऊंगा, और औसत दर्जे का जाऊंगा और मैं इसे समझाऊंगा। लेकिन वह अभी भी वहां फंडस है, मुझे यहां कुछ जहाज दिखाई देते हैं। मुझे लगता है कि मैं उन्हें एक समय में एक ले सकता हूं। मैं उस स्पंज का उपयोग कभी-कभी उस तरह से थोड़ा सा वापस लेने में मदद करने के लिए करूंगा। इससे आपको थोड़ा बेहतर एक्सपोजर मिलता है। आपको ऊतक को थोड़ा धीरे से खींचने में मदद करता है। मैं जहाज देख सकता हूँ। मैं आंशिक आग नहीं करना चाहता क्योंकि इससे कुछ रक्तस्राव हो सकता है। तो मैं पहले जहाज पर जाऊंगा। और फिर उस कोने के आसपास। मुझे लगता है कि मैंने यहां अधिकांश लघु गैस्ट्रिक्स ले लिए हैं। एक बार जब मुझे लगता है कि मैं - मैंने पेट को प्लीहा की नोक से मुक्त कर दिया है, तो मैं वापस जाऊंगा, उस स्पंज को वहीं छोड़ दूंगा।

अध्याय 8

और पेट को बाईं ओर रोल करने की कोशिश करें। स्क्रीन के दाईं ओर क्षमा करें। आप यहां अभी भी कुछ आसंजन देख सकते हैं। ये आसंजन पेट को दाईं ओर लुढ़कने से रोकते हैं, जो महत्वपूर्ण है ताकि वे वास्तव में शरीर रचना को देख सकें। बस इसे लेने जा रहा है। फिर से, बस मेरी टिप को आगे बढ़ाने की कोशिश कर रहा है, पेट के पेट को दाईं ओर धकेल रहा है, फंडस को ऊपर उठा रहा है। और मैं वास्तव में यहां शुरू करने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि इसके पीछे बाएं क्रूस है। तो मैं बस उस विमान में जा रहा हूं, और पेट के फंडस को वहां से रोल करने की कोशिश कर रहा हूं। दक्षिण ने क्रूस को वहीं छोड़ दिया। एक अन्य तकनीक यह है कि फंडस को ग्रैस्पर की नोक से पकड़ें, और विच्छेदन करने के लिए फेनेस्ट्रेटेड का उपयोग करें। यदि आप कर सकते हैं तो पेट को ऊपर उठाएं। तो मुझे पता है कि पेट यहाँ है, प्लीहा है। तो अभी मैं यही लेना चाहता हूं। यह शायद यहां का छोटा अंतिम लघु गैस्ट्रिक है। अब हम जाँच करने जा रहे हैं और सुनिश्चित करें कि हम बाएं क्रस को देख सकते हैं। आप देख सकते हैं कि यह सब फंडस है जो वहां वापस आ गया था। और वह वहाँ तिल्ली है। यह वसा पैड का सिर्फ एक हिस्सा है जो था ... तो यह बात है। इसलिए अब हम यह सुनिश्चित करने की कोशिश करने जा रहे हैं कि हमने फंडस को वहां से पीछे से विच्छेदित कर दिया। आप देख सकते हैं कि हमने किया।

अध्याय 9

ठीक है, तो यह डायाफ्राम का बायां क्रूस है। यह यहीं है। अवर डायाफ्रामिक नस। यह वसा पैड है, यह है - जीई जंक्शन यहीं है। मैं बस इस वसा को थोड़ा सा साफ़ करने जा रहा हूं क्योंकि यही वह जगह है जहां मैं अपने स्टेपलर को जाना चाहता हूं। इसलिए मैं बस यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि मेरे पास पर्याप्त जगह है, और मैं वसा को स्टेपल नहीं करना चाहता क्योंकि इससे रक्तस्राव हो सकता है। तो शायद वहाँ पर। आप जीई जंक्शन के बगल में सेंटीमीटर कंधे की तरह कम से कम एक अच्छा छोड़ना चाहते हैं। तो मेरा अच्छा मील का पत्थर वसा पैड है। तो मैं हमेशा यहीं की तरह स्टेपल करूंगा, बस जीई जंक्शन के बीच एक कंधे, थोड़ा सा कंधे, पेट, लगभग एक सेंटीमीटर के बीच एक कंधा दे रहा हूं। ठीक है, ऐलेना, कृपया, क्या हम बौगी को आगे बढ़ा सकते हैं? ठीक है, और फिर एक सेकंड रुको। इसे प्राप्त करें - इसे थोड़ा और आगे बढ़ाएं। ठीक है, एक सेकंड। तो अब हम सिर्फ उस 40 फ्रेंच बौगी को डाल रहे हैं, बस इसे वहां पाइलोरस में मार्गदर्शन करने की कोशिश कर रहे हैं। ठीक है, ऐलेना, क्या हम इसे सक्शन पर रख सकते हैं, कृपया?

अध्याय 10

ठीक है, ठीक है, मैं नंबर एक में नीला लोड लूँगा। इसलिए आमतौर पर हम इस बात के आधार पर भार उठाते हैं कि पेट कितना मोटा है। यह एक संपूर्ण है जिसे आप जानते हैं, एल्गोरिदम, लेकिन आमतौर पर ... तो पहली आग के साथ कुंजी यह है कि आप चीरा के बहुत करीब नहीं होना चाहते हैं, जो यहीं है क्योंकि आप वहां आस्तीन की संकीर्णता नहीं चाहते हैं। आप पाइलोरस या पांच से छह सेंटीमीटर होना चाहते हैं, और फिर आप स्टेपलर की बैसाखी से थोड़ा सा कमरा भी छोड़ना चाहते हैं। आप नहीं चाहते कि यह वहां बहुत अधिक स्नग हो क्योंकि एक बार स्टेपलर बंद हो जाने के बाद यह वास्तव में ऊतक को अधिक निचोड़ने वाला है। और जिस कारण से मैंने एक नीला स्टेपलर चुना, आप जानते हैं, अनुभव करें कि आप पेट को मोटा कैसे सोचते हैं, आप हरे रंग के भार से शुरू कर सकते हैं और देख सकते हैं कि यह कैसे जाता है। लेकिन पेट की इस मोटाई के लिए ज्यादातर समय, नीला ठीक है और वास्तव में स्मार्टफाई तकनीक की तरह आपको बताएगा कि ऊतक बहुत मोटा है या नहीं। और यह भी कि आप बौगी के बहुत करीब नहीं होना चाहते हैं। आप बौगी के बगल में एक छोटा कमरा छोड़ना चाहते हैं। मैं इसे आग लगाने जा रहा हूं। चलो देखते हैं। यह संपीड़न के लिए रुकने जैसा है। इसका मतलब है कि कुछ ऊतक एडिमा है, जो सामान्य है। यदि ठहराव दो से अधिक विराम हैं, तो मैं नीले लोड के समान रंग के साथ रखूंगा। यदि यह इस तरह से आग लगाता है, तो केवल एक विराम है, तो मैं स्टेपल ऊंचाई को कम कर दूंगा। तो मैं ले जाऊंगा कि अगला सफेद होने वाला है। और मैं स्टेपलर को सीधा कर दूंगा, और फिर मैं अपने सहायक हाथ को चाहता हूं, मुझे लगता है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि पेट का फंडस शीर्ष भाग में लुढ़का नहीं है। तो मैं इसे अपने आप को सौंप दूंगा जहां मैंने उन छोटे गैस्ट्रिक्स को विभाजित किया था। और एक तरह से फ्लैट बिछाया। और मुझे पता चल सकता है कि स्टेपलिंग के लिए मेरा प्रक्षेपवक्र यहीं होने वाला है। अब हम पूरे दिन के बारे में बहस कर सकते हैं, आप जानते हैं, पेट पर सफेद भार का उपयोग करके, लेकिन वर्षों से, आप जानते हैं, मैंने इन स्टेपलर के लिए कई अलग-अलग चीजों की कोशिश की है, लेकिन अब तक यह इन नीले रंग का उपयोग करके एक ठीक संक्रमण रहा है, और फिर स्टेपल लाइन सुदृढीकरण के बिना सफेद भार। लेकिन मैं एक शगुन भी करता हूं, जो भी - तो फिर से, एक ही बात, मैं स्टेपलर के क्रॉच को गले नहीं लगाना चाहता, बस थोड़ा कमरा छोड़ दें क्योंकि यह ऊतक को निचोड़ता है। एक अच्छा मील का पत्थर भी है जहां ये बर्तन समाप्त होते हैं, यही वह जगह है जहां आप चाहते हैं कि आपका स्टेपलर हो। आप बौगी पर बहुत अधिक अतिक्रमण नहीं करना चाहते हैं। और फिर मैं इसे बंद करता हूं, बस इसे थोड़ा सा संपीड़ित होने देता हूं। बिलकुल ठीक। और शुरुआत में संपीड़न करना सामान्य है क्योंकि ये स्टेपल लाइनों को पार कर रहे हैं। तो पहली आग, और यह मूल रूप से यहाँ फायरिंग है। और यह स्टेपलर अच्छा है क्योंकि यह ऊतक की मोटाई को मापता है क्योंकि यह फायरिंग कर रहा है, और यह स्टेपल को आग लगाता है, आप जानते हैं, धीरे-धीरे की तरह। इसलिए यह फायरिंग के रूप में मोटाई को मापता रहता है। ठीक है, एक और। मुझे निहाई को पीछे रखना पसंद है। इसे पैंतरेबाज़ी करना आसान है। तो इसके लिए - मैं पेट पर बहुत तंग नहीं खींच रहा हूं, बस इसे सपाट रखने की तरह। बस इसे एक मिनट के लिए संपीड़ित होने दें। तो अब यह हिस्सा थोड़ा महत्वपूर्ण हो जाता है, आप जानते हैं, महत्वपूर्ण है क्योंकि आप कोई बरकरार फंडस नहीं चाहते हैं। इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप इस तरह से जाएं और फंडस को पीछे न छोड़ें। फिर, मुझे वहां कोई वसा पैड नहीं चाहिए, यह सीधा है। इसलिए मैं इसे बंद करने जा रहा हूं। चलो इसे एक मिनट देते हैं। मैं आमतौर पर आस्तीन के लिए रक्त की आपूर्ति की भी जांच करता हूं। तो ऐलेना, हमें एक मिनट में IV ICG देने की आवश्यकता होगी। मैं आपको बता दूँगा। तीन सीसी, 7.5 मिलीग्राम। धन्यवाद। यह शायद अगली आग के बाद था। मैं आपको बता दूँगा। मैं एक सेकंड के लिए फेनेस्टेड लूँगा। तो यह आखिरी आग के लिए लगभग दूसरा है, इसलिए मैं वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेरे पास कोई बरकरार फंडस नहीं है। तो यही कारण है कि मैंने यह सुनिश्चित करने के लिए फेनेस्टेड के लिए कहा कि मैं इसे समतल कर दूं, यह पता लगाएं कि मुझे यहां क्या करने की आवश्यकता है। तो एक स्पष्ट रास्ता देखने के लिए, मैं उस जहाज के पार जाने जा रहा हूं, इसलिए बस अनुमान लगाएं कि यह थोड़ा सा खून बह सकता है। इसलिए मैं अपनी टिप को ऐसे ही रखूंगा ताकि यह पता लगाया जा सके कि पेट का फंडस कहां है। ठीक है, मैं स्टेपलर लूँगा, मैं स्टेपलर को वहाँ लाने की कोशिश करूँगा, और फिर मैं टिप को बाहर निकाल दूँगा। पोत मुहर के साथ व्यापार की तरह, और पोत मुहर को मुक्त करें। ठीक है, कृपया, एक और सफेद की आवश्यकता होगी। आप इसे संपीड़ित करते हैं और बस आग लगाते हैं। आप वहां देख सकते हैं। तो वह यहीं छोड़ दिया गया है। ठीक है, ऐलेना, आप वह IV ICG दे सकते हैं। आप देख सकते हैं कि मैं सुपर नहीं कर रहा हूं बौगी. मैं इसके बगल में थोड़ा सा जा रहा हूं।

ठीक। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए जांच कर रहा हूं कि जीई जंक्शन में रक्त की अच्छी आपूर्ति है। और एक बार जब मैं आग से काम कर लूंगा तो मैं इसे फिर से देखूंगा। यहां तक कि देख सकते हैं कि बचे हुए पेट में या जिस आस्तीन को हम उत्तेजित कर रहे हैं, उसमें अभी भी थोड़ा सा खून बचा है। इसे देखने जा रहे हैं। सुनिश्चित करें कि स्टेपल लाइन तक इसकी अच्छी रक्त आपूर्ति है। यह बहुत अच्छा है। सभी आस्तीन, और यह सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा यह हिस्सा है। ठीक है।

अध्याय 11

ठीक है, तो मैं विक्रिल लूँगा। अब अगला कदम, मैं आमतौर पर स्टेपल लाइन को थोड़ा मजबूत करने के लिए एक ओमेंटोपेक्सी करता हूं। मुझे स्टेपल-लाइन सुदृढीकरण का उपयोग करने की आदत है, लेकिन हमारे पास यह यहां नहीं है। ऐलेना, कृपया, क्या आप बौगी को सक्शन से उतार सकती हैं और इसे धीरे-धीरे बाहर निकाल सकती हैं? मैं ऐसा इसलिए करता हूं क्योंकि मैं स्टेपल लाइन पर दबाव डालने के लिए कुछ भी नहीं चाहता क्योंकि अगर कोई रक्तस्राव होता है, तो मैं इसे देखना चाहता हूं। और यहाँ देखें जैसे ही वे बौगी को वापस लेते हैं, आप वहाँ थोड़ा सा बहते हुए देख सकते हैं। इसलिए मैं उन क्षेत्रों को देखना चाहता हूं। यही वह जगह है जहां मैं कुछ टांके भी लगाऊंगा। ठीक है, इसलिए मैं मूल रूप से ओमेंटम के बीच यादृच्छिक बाधित टांके लगाऊंगा, या कोई भी वसा जो मुझे मिल सकती है ... एक, मुझे लगता है कि यह सिर्फ स्टेपल लाइन को सीधा रखता है, और उन बिंदुओं के लिए एक बट्रेस सामग्री है जिन्हें आप रक्तस्राव या किसी भी चीज़ के बारे में चिंतित हैं। यह सिर्फ एक अतिरिक्त परत देता है। और क्या आप लोगों के पास स्कोप तैयार है? ओह, आप इसे सभी तरह से बाहर ले जा सकते हैं। ऐसे क्षेत्र हैं जहां मुझे लगता है कि वहां है, जो मूल रूप से स्टेपलर की विभिन्न आग के बीच का जंक्शन है जो इसे थोड़ा सीधा बैठता है। देखें कि कुछ लोग वी-एलओसी या पीडीएस के साथ पूरी स्टेपल लाइन को ओवरसीव करते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक तरह से अधिक एडिमा और इस तरह बनाता है, और मुझे नहीं लगता कि यह आवश्यक है। सुरक्षा की एक अतिरिक्त परत भी देता है। तो किसी प्रकार का कुछ सुदृढीकरण। मुझे लगता है कि हर कोई किसी न किसी तरह का सुदृढीकरण करता है। मुझे उन विक्रिल्स में से एक और की आवश्यकता हो सकती है। इसलिए मैं उन क्षेत्रों में खोज कर रहा हूं जहां मुझे लगता है कि एक आग और दूसरे के बीच संक्रमण था। आप देखेंगे कि यह यहीं की तरह है। लंबी आस्तीन। ठीक है, मैं तुम्हें यह वापस दे दूँगा और मैं दूसरा लूँगा। बस एक दो और। तो वहाँ।

अध्याय 12

तो अब हम पहले लीवर स्टिच को बाहर निकालने जा रहे हैं। और मुझे नमूने में एक सिलाई डालना पसंद है। यह मुझे इसे संभालने में मदद करता है और इसे बैग में डाल देता है और वास्तव में इसे पेट की दीवार के माध्यम से खींचता है। तो मैं वास्तव में उसी वी-एलओसी सिवनी का उपयोग करूंगा। और मैं आमतौर पर - हम इसे नमूने के संकीर्ण या पतले छोर में रखेंगे, जो कि वह हिस्सा है जहां एंट्रम था। यह सिर्फ एक अच्छा हैंडल देता है और हमें कभी-कभी त्वचा के माध्यम से नमूना बाहर निकालने में मदद करता है। मैं आमतौर पर नमूना प्राप्त करने के लिए एंडो कैच बैग का उपयोग करता हूं, और मैं इसे थोड़ा लंबा छोड़ दूंगा ताकि मैं इसे खींचने के लिए उपयोग कर सकूं। ठीक है केंडल, मैं तुम्हें ये टांके दूंगा।

अध्याय 13

तो अब हम घुटकी में हैं। इसे थोड़ा साफ करने जा रहे हैं। के माध्यम से जा रहा है। आस्तीन के लिए। सुनिश्चित करें कि यह वह जगह है जहां इंसिसुरा है। इसलिए हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम इसके माध्यम से गुजरें ताकि यह बहुत तंग न हो। और यह एंट्रम है, और फिर यही वह जगह है जहां यह बंद है। आप इसे रोबोट पर भी देख सकते हैं। तो यह वह जगह है जहां स्टेपल लाइन समाप्त होती है। बस इसका निरीक्षण करें, सुनिश्चित करें कि कोई रक्तस्राव नहीं है। वापस आ रहा है। यही वह जगह है जहां यह वहां समाप्त होता है। काफी अच्छा। ठीक है, तो अब मैं वापस जा रहा हूँ और इसे खाली कर दूँगा, सारी हवा।

अध्याय 14

ठीक है, हम अनडॉक कर सकते हैं।

अध्याय 15

तो अब हम वही काम करने जा रहे हैं। बस एक टीएपी ब्लॉक करें और नमूना निकालें। तो यह एक अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी है, इसलिए मैं सिर्फ टीएपी विमान में एक स्थानीय मिश्रण इंजेक्ट कर रहा हूं। तो बस अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस के पूर्वकाल। हम और स्थानीय लेंगे। धन्यवाद। वह मिश्रण मार्केन का 30, लिडोकेन का 20 और सोडियम क्लोराइड का 10 सीसी है। तो यह आपको कुल 60 सीसी देता है। आप प्रत्येक तरफ 30 का उपयोग कर सकते हैं, जो अच्छा है। हमारे पास एक्सपेरल तक पहुंच नहीं है, इसलिए हम इसका उपयोग करते हैं। मेरा ले लो। यदि आप पेट निकालने के बाद बाहर जाना चाहते हैं, तो यह ठीक होना चाहिए। तो हम इस तरफ भी ऐसा ही कर रहे हैं। आप किसी भी अधिक स्थानीय है? क्या वह है? बाकी यही है। बस इतना ही।

अध्याय 16

तो अब हम नमूना को एंडो कैच बैग में रखने जा रहे हैं। अगर मैं खुद को पा सकता हूं। शायद इसे दूसरी तरफ मोड़ें, इसे दूसरी तरफ मोड़ें। अब मैं पेट के इस हिस्से को पहले डालने जा रहा हूं, और फिर मैं उस सिवनी का उपयोग करूंगा, बस इसे ऊपर खींचूंगा। ठीक है, इसे बंद कर दें। ठीक। ठीक है, हम कमरे की लाइट चालू कर सकते हैं और गैस बंद कर सकते हैं। तो अब हमने पेट को एक तरह से डिफ्लेट कर दिया। मेरा मतलब है, पेट की हवा निकाल दी, और अब हमारे पास सिवनी है ताकि हम उस पर खींच सकें। अब हम बैग के माध्यम से पेट को बाहर निकालने के लिए काम करने के लिए दो बैबॉक का उपयोग करते हैं। यह आमतौर पर इसे थोड़ा आसान स्लाइड करने में मदद करता है इसलिए मैं इसका उपयोग करता हूं। और मैंने यह भी देखा है कि कभी-कभी पेट खुल जाता है, और यह, आप जानते हैं, पेट में हर जगह सामग्री छिड़कता है। तो हम इसे एक तरफ और दूसरी तरफ धीरे-धीरे खींच रहे हैं। फिर फंडस पक्ष या अधिक वक्र पक्ष पर। और फिर स्टेपल-लाइन की तरफ जो आमतौर पर बैग के माध्यम से स्लाइड करना आसान होता है। वे पेट के अंदर कुछ भी फैलाने से भी सुरक्षित हैं जो फोड़ा या ऐसा कुछ पैदा कर सकता है। चलो देखते हैं। यह अब तक आसानी से आ रहा है। तुम वहाँ जाओ। लगभग वहाँ। ठीक है, मुझे लगता है कि हम शायद इसे खींच सकते हैं। बिलकुल ठीक।

अध्याय 17

ठीक है, तो यह नमूना है। पेट का यह हिस्सा। और वह 0 विक्रिल जिसे हमने पोर्ट साइट को बंद करने के लिए शुरुआत में रखा था। हम इसे टाई करने जा रहे हैं। ठीक है, मैं मोनोक्रिल लूँगा। तो अब बस त्वचा के चीरों को बंद करना। यह 12 बंदरगाह है। आप कैंची ले लो। क्या आप लोग गैस भी बंद कर सकते हैं?

अध्याय 18

कुल मिलाकर मामला वास्तव में अच्छा रहा। हमने हाइटल हर्निया की तलाश की, हमने एक नहीं देखा, आप देखेंगे कि मैंने शुरू में फ्रेनोसोफेगल लिगामेंट के चारों ओर बहुत सारे विच्छेदन किए थे ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि रोगी को हाइटल हर्निया नहीं है। उन लोगों की तलाश करना बहुत महत्वपूर्ण है, खासकर अगर रोगी के पास आस्तीन है क्योंकि आस्तीन अपने आप में एक ऐसी प्रक्रिया है जो भाटा का कारण बन सकती है। तो अगर कोई हाइटल हर्निया है तो वह इसमें जुड़ जाता है। इसलिए हमने इसकी तलाश की, एक नहीं देखा। कुल मिलाकर, सब कुछ ठीक हो गया। हमने 40 फ्रेंच बौगी का इस्तेमाल किया, हमने स्टेपलिंग की, हमने एल्गोरिथम के बारे में बात की। उपयोग करने के लिए तरकीबों में से एक, आप जानते हैं, यदि आप रोबोट स्टेपलर का उपयोग कर रहे हैं, तो यह एक स्मार्ट स्टेपल तकनीक है। तो यह आपको बताता है कि ऊतक बहुत मोटा है, लेकिन फिर कभी-कभी यह वास्तव में आपको नहीं बताता है। तो आप इसे संपीड़न के लिए रुकते हुए देखेंगे। जब यह संपीड़न के लिए रुकने का कहना है, तो इसका मतलब है कि ऊतक में बहुत अधिक सूजन या एडिमा है और यदि स्टेपलर दो बार, दो बार या अधिक, या दो बार या अधिक से अधिक संपीड़न के लिए रुकता है, तो मैं आमतौर पर एक ही स्टेपल ऊंचाई के साथ रहता हूं। इसलिए यदि मैं नीले स्टेपल ऊंचाई का उपयोग करता हूं, और यह मुझे दो या दो से अधिक विराम देता है, तो मैं उसी स्टेपल ऊंचाई के साथ रहूंगा। यदि यह एक विराम या कम, या क्षमा करें, दो से कम विराम देता है, जिसका अर्थ है एक विराम या कम, तो मैं आमतौर पर स्टेपल ऊंचाई को कम कर दूंगा क्योंकि इसका मतलब है कि पेट के ऊतक पतले हो रहे हैं। और जैसे-जैसे यह पतला होता जाता है, यदि आप उसी स्टेपल ऊंचाई का उपयोग करते हैं तो यह खून बह सकता है। इसलिए मैं छोटा कर दूंगा। तो आप मुझे उस वीडियो में देखेंगे जिसका मैंने उपयोग किया था पहला लोड नीला था, और फिर हमने बाकी सभी का सफेद उपयोग किया। पेट पर सफेद स्टेपल ऊंचाइयों का उपयोग करने के बारे में बहुत सारे तर्क हैं, क्योंकि मूल रूप से सफेद स्टेपल ऊंचाइयों को संवहनी विभाजित रक्त वाहिकाओं के लिए बनाया गया था। लेकिन अब हम जो देख रहे हैं वह यह है कि सॉफ्टवेयर और एल्गोरिथ्म में बदलाव के साथ जो रोबोट प्लेटफॉर्म का उपयोग करता है, सफेद स्टेपल हाइट्स अच्छा संपीड़न देते हैं, और इससे उतना रक्तस्राव नहीं होता है। और उन चीजों में से एक जो मैं आमतौर पर अपने सभी आस्तीन रोगियों के लिए करता हूं, वास्तव में मैं IV ICG के साथ आस्तीन की रक्त आपूर्ति की जांच करूंगा। ऐसा करने का कारण यह है कि मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि आस्तीन में वास्तव में अच्छी रक्त आपूर्ति हो, खासकर जीई जंक्शन के क्षेत्र में क्योंकि यही वह जगह है जहां अधिकांश लीक होते हैं। मेरी राय में, यह इस्किमिया के कारण होता है, और उस क्षेत्र में सफेद स्टेपल ऊंचाइयों का उपयोग करके, आपको इसके बारे में सतर्क रहना होगा क्योंकि यदि आप बहुत अधिक संपीड़न कर रहे हैं तो इससे इस्किमिया हो सकता है। और यही कारण है कि मैं यह सुनिश्चित करने के लिए आईसीजी के साथ रक्त की आपूर्ति की जांच करता हूं कि, आप जानते हैं, पूरी आस्तीन में अच्छी रक्त आपूर्ति है। और मैं आस्तीन और गैस्ट्रिक बाईपास के लिए भी ऐसा करता हूं।