लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड राइट हेमिकोलेक्टोमी

अध्याय 1

तो बस थोड़े कोने पर रुकें और घुमाएं। 15 ब्लेड ठीक है। इस वक्र के साथ। हाँ, चीरा। चीरा। 8:28 चीरा। अच्छे हाथ। चाकू नीचे। एडसन, कृपया। यदि आप चाहें तो आप थोड़ा चौड़ा जा सकते हैं क्योंकि यह कट जाएगा। बस यहाँ पकड़ो। पेट बटन की तरह सीधे नीचे की ओर जाते रहें। आप थोड़ा और खोल सकते हैं। थोड़ा और। याद रखें, हमें इस चीरे की आवश्यकता होगी। किसी बिंदु पर। हाँ हाँ। आगे बढ़ो और इसे यहाँ पकड़ो। और फिर इस तरह से नहीं, बल्कि पेट बटन की ओर काम करें। ठीक है, हम एक कोचर लेंगे, कृपया। इसलिए यहां होल्ड करते रहें। तो हम पेट बटन की ओर और कुंद रूप से काम करने जा रहे हैं। और फिर आप आधार देखते हैं। अब, हम दो एस-आकार के रिट्रैक्टर करने जा रहे हैं, कृपया। यह यहाँ कुंद विच्छेदन की तरह है। ठीक है, डॉ विलियम्स के लिए एक और। चलो प्रावरणी को साफ करते हैं। और अगर हम रोगी को थोड़ा और लकवाग्रस्त दे सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। अच्छा। अब इसे अपने लिए ऊपर उठाएं। ठीक। ठीक है, कृपया, क्या मुझे 15 ब्लेड वाला चाकू मिल सकता है? ठीक है, हाँ। धन्यवाद। मैं इसकी तारीफ करता हूँ। ठीक है, हम एक चाकू नीचे ले लेंगे, हम एक टॉन्सिल लेंगे, कृपया। क्या उसकी पिछली सर्जरी हुई थी या नहीं? नहीं। यह ठीक है। तो आप इसे महसूस कर सकते हैं - आप पीछे के म्यान को थोड़ा गहरा महसूस कर सकते हैं। तो आप देखते हैं कि अगर टॉन्सिल तुरंत गोता नहीं लगाता है ... हाँ। मैं इसे प्रहार नहीं करना चाहता। दाएँ। तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम बस बनाने जा रहे हैं, आगे बढ़ें। मैं सिर्फ एक औपचारिक कटौती करने जा रहा हूं। ठीक। तो आगे बढ़ो, और थोड़ा और बोवी। तो अगर आप कर रहे हैं ... प्रतिरोध का सामना करें। पीछे म्यान, हाँ। हाँ। करने का कोई मतलब नहीं है। हमें अभी भी एक चीरा लगाने की जरूरत है। तो चलिए थोड़ी देर और चलते हैं चीरा सेफलाद। अच्छा। यह अच्छा है। अच्छा। अब हम दूसरा कोचर लेंगे, प्लीज। तो अब जेलानी, हम इस पक्ष को वैसे ही पकड़ने जा रहे हैं जैसे हम आमतौर पर करते हैं। ठीक है। एक और कोचर, कृपया। मुझे लगता है कि मैंने इसे याद किया। ठीक। मेरा पक्ष मिल गया। हम बस आगे बढ़ते हैं और आपका पक्ष लेते हैं। और आप उस पर तेज हैं? नहीं, बस जारी रखें। मुझे लगता है कि हम अंदर हैं। हाँ। सिरिंज। तो, और यह एक कारण है कि हमें मामले के अंत में एक चीरा लगाने की आवश्यकता है। हमें इसे बहुत छोटा बनाने के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। और हम वास्तव में दस से शुरू कर सकते हैं क्योंकि हमारे पास पहले से ही 12 है। गैस चालू। तो डेरियस, आगे बढ़ो और प्रवाह पर दबाएं। आप देखते हैं कि यह तीन कहता है, इसे 40 जितना ऊंचा करें, कृपया। धन्यवाद। यह चार पुरुषों की परीक्षा है। कभी-कभी यह एक वेरेस सुई पर होता है, और आप पूरे मामले से जूझ रहे होंगे क्योंकि आप अपर्याप्तता नहीं रख सकते। तो अब हम पहले अंदर देखने जा रहे हैं, सुनिश्चित करें कि कोई चोट नहीं थी। ठीक है, जिगर को देखो, सुनिश्चित करें कि जहां तक हम बता सकते हैं वहां सब कुछ ठीक है। ठीक है, हाँ। बहुत अच्छा लग रहा है। काफी अच्छा। तो अब, पोर्ट प्लेसमेंट। हाँ। तो जिस तरह से मैं सोचता हूं, और मैं आपको दिखाने के लिए सिर्फ एक शासक का उपयोग करने जा रहा हूं, मैं एक शासक लूंगा। तो तर्क यह है, कि आपको उन बंदरगाहों को रखने की आवश्यकता है जहां यह आपके हाथों के लिए एर्गोनॉमिक रूप से आरामदायक है। तो आमतौर पर यह सिर्फ आठ सेंटीमीटर है। यदि आप उन्हें बहुत दूर रखते हैं, तो आपके उपकरणों को बहुत दूर जाना होगा। हाँ। और आप फुलक्रम प्रभाव होने जा रहे हैं जहां बहुत सारे उपकरण अंदर हैं और थोड़ा सा बाहर है। तो हाथों की आपकी छोटी-छोटी हरकतें व्यापक आंदोलनों में तब्दील हो जाएंगी। हाँ। यहां विपरीत मामला हो सकता है जब आपको मिडलाइन के करीब काम करना होता है, तो आपको सीधे काम करना होता है। लेकिन मुझे लगता है कि चूंकि हमारा अधिकांश काम होने वाला है ... हाँ। दाईं ओर। और आपके पास एक मार्किंग पेन है। तो आप आठ करते हैं। मोटे तौर पर आठ। बस, आप जानते हैं, आप - एक बार - इसलिए कुछ लोग मुट्ठी का उपयोग करते हैं। हाँ, मैंने देखा है। तो, लेकिन मैं दिखाऊंगा। तो आप यहां सिर्फ आठ के बारे में कह सकते हैं। यहां करीब आठ बजे हैं। तो यह समबाहु त्रिभुज है, ऐसा कुछ, ठीक है? तो यह सही होना जरूरी नहीं है, लेकिन बस एक तरह का, इसलिए यह दिखता है ... हाँ। जैसे यह एक त्रिकोण है। और यहां तक कि उन रोगियों में भी जो भारी पक्ष पर हो सकते हैं, विशेष रूप से भारी पक्ष पर, जब आपको लगता है कि आप पार्श्व डालना चाहते हैं, तो आप निश्चित रूप से यकृत लचीलेपन तक नहीं पहुंचते हैं, ठीक है? और आप अंत में या दौरान स्थानीय करते हैं? इन बड़े मामलों पर, मैं स्थानीय नहीं करता, ठीक है? तो, और बोवी वास्तव में ठीक है क्योंकि कॉस्मेटिक रूप से यह सब एक जैसा दिखता है। ठीक है, इसलिए - बंदरगाह के आंदोलन के बारे में सोचें। आपको बस इसे मोड़ना है और धैर्य रखना है। इसे ऊतक के माध्यम से काम करने दें। फिर एक बार जब यह हो जाए, तो इसे निशाना बनाएं। क्या आप नियमित पांच के लिए इन्हें पसंद करते हैं? मम-हम्म। क्योंकि परिभाषा के अनुसार ये पोर्ट फिसलते नहीं हैं। इसलिए जब आपके पास एक लंबा मामला है, तो यह बहुत अच्छा नहीं हो सकता है। इसमें काफी समय लगता है। और आप डालते हैं - पोर्ट को अंदर धकेलें, और पोर्ट को बाहर निकालें, पोर्ट को अंदर धकेलें। हाँ। वे अंततः अपनी पकड़ खो देते हैं, और वे उपकरणों के साथ फिसलने लगते हैं। बहुत निराशाजनक। एक और बात, जब आपके पास एक भारी रोगी होता है, वास्तव में भारी रोगी होता है, तो वास्तव में इससे बहुत फर्क पड़ता है। 'क्योंकि अन्यथा बंदरगाहों होगा, युक्तियाँ में छिप जाएंगे, बंदरगाह फिर से वसा में छिप जाएंगे, और युक्तियां खो जाएंगी। वे भी फिसल जाएंगे। तो यह मेरी पसंदीदा है। ठीक है, तो जेलानी, आप एक बिल्कुल विपरीत डालने जा रहे हैं। यह हमारा सहायक बंदरगाह होने जा रहा है। और हम इस स्पेगेटी को पूर्ववत करने जा रहे हैं। बस एक सेकंड, ठीक है? एक ही बात। न बहुत दूर, न बहुत करीब। बिलकुल सही। यह छोटा है। मुझे लगता है कि यह जाएगा, हाँ, बहुत छोटा है। ये गुब्बारे-टिप पोर्ट हैं। कम से कम 8, 7, 8 मिलीमीटर, आह-हुह। चलो चलते हैं, आह-हुह, औसत दर्जे का। बस। याद रखें कि यह सब कुछ है यदि आप चीरा लंबे समय तक बनाते हैं, तो यह एक पंक्ति के रूप में ठीक हो जाता है। अन्यथा, यह एक चक्र बन जाता है। धैर्य। नहीं, नहीं, धैर्य। अब लक्ष्य की ओर, हाँ। और बस धीरे-धीरे मोड़ो। अच्छा, एकदम सही। तो चलिए इसे असिस्ट पोर्ट पर ले जाते हैं। और आगे बढ़ो और इसे खोलो। अच्छा। ठीक। क्या आप मुझे यहाँ का बंदरगाह दिखा सकते हैं? मेरा गुब्बारा बंद है और... हम जा रहे हैं। ठीक। ठीक है, हम एक टेबल नीचे ले लेंगे, कृपया। तो चरण संख्या एक, सब कुछ के नीचे जाएं ताकि आप टकराएं नहीं - उसके नीचे जाएं। अच्छा। यह बहुत अच्छा है। ट्रेंडेलनबर्ग बहुत अच्छा है। क्या हम थोड़ा राइट साइड अप, लेफ्ट साइड डाउन कर सकते हैं? हम ले लेंगे, जो भी प्रकाश आपको चाहिए, बस हमें बताएं। लेकिन अन्यथा हम प्रकाश को नीचे ले जाना चाहेंगे। तो आगे बढ़ें और धीरे-धीरे। एक समय में एक कदम।

अध्याय 2

चरण संख्या एक ओमेंटम है जिसे यकृत के ऊपर होना चाहिए। इसलिए अपना समय लें। अधिमानतः ओमेंटम को न पकड़ें, और इसके नीचे जाएं, और इसे पैनकेक की तरह फ्लिप करें। जी हाँ। दोनों हाथों का प्रयोग करें। तो देखो यह सीकुम से चिपक गया है। मुझे बताओ। तो यह सीकुम से थोड़ा सा चिपक गया है। तो इसे उठाएं और देखें कि यह बहुत है या थोड़ा है, ठीक है? तो आप थोड़ी सूजन देख सकते हैं - क्या यह परिशिष्ट है या ...? बस आगे बढ़ें और इसे सीकुम से हटा दें क्योंकि यह हमें काम करने में मदद करने वाला है। छोटी-छोटी हरकतें। याद रखें कि यह एमआईएस नहीं है, यह कोलोरेक्टल है। मुझे लगता है कि यह कम है, ठीक है? आपको लालची होने की ज़रूरत नहीं है क्योंकि यह बाहर आ रहा है। तो बस थोड़ा तनाव मूठ पर आ रहा है। ठीक। ओह हाँ। अधिक दयालु, हाँ। और बटन दबाएं और निचोड़ें। थोड़ा तेजी से निचोड़ें। बस। अच्छा। अगला। अच्छा, जारी रखें। ठीक। थोड़ा सा अगल-बगल सुनिश्चित करें कि आपको अच्छा मिला। और फिर मूठ में जाओ। वहां आप ज़िप जाते हैं। और आप तेजी से निचोड़ते हैं? आप इसे तेजी से निचोड़ना पसंद करते हैं। हां, आप जो विभाजित कर रहे हैं उसके आधार पर आप तेजी से निचोड़ सकते हैं। आप जानते हैं कि यहां कोई प्रमुख रक्त वाहिकाएं नहीं हैं। दाएँ। तो आपको इसे पकाने की कोई आवश्यकता नहीं है, आप जानते हैं? तो बस आगे बढ़ें, कोलन के थोड़ा करीब रहें। यह अच्छा है। बंद करना? हाँ। तुम जानते हो क्यों? 'क्योंकि, यही वह जगह है जहां मेंटम जुड़ा हुआ है। दाएँ। ठीक। इसलिए हम इस पर तनाव के साथ पकड़ लेते हैं। बस थोड़ा सा। बस ताकि आप खुद को पेश कर सकें। हाँ। आप देख रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? आपको इसे अलग करने की ज़रूरत नहीं है। अच्छा। अच्छा। ठीक। अच्छा। जारी रखना। हम थोड़ा करीब आते हैं। आपका दाहिना हाथ। अच्छा। बहुत शानदार। उठाना। अच्छा। जारी रखना। आप हमारे बाम सामान डालना चाहते हैं या बाद में प्राप्त करना चाहते हैं? वह क्या है? आइए देखें कि क्या यह जुड़ा हुआ है। बस एक सेकंड के लिए जाने दो। यह संलग्न नहीं है। आपने सिर्फ दो को पकड़ लिया। ये है।।। जारी रखना। हाँ अच्छा है। तो उन्हें थोड़ा विभाजित करें। उन दोनों को विभाजित करें। दोनों को विभाजित करना चाहते हैं ...? हाँ। हाँ। कोई बात नहीं। अच्छा। बहुत शानदार। और पीछे वाले को थोड़ा सा ले लें। अच्छा और चिकना। अच्छा। बहुत शानदार। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या यह पर्याप्त होने जा रहा है। उसका सीकुम थोड़ा ऊंचा है। तो ग्रैस्पर्स पर स्विच करें और देखें कि क्या आप यकृत के ऊपर ओमेंटम प्राप्त कर सकते हैं। जिगर के ऊपर ओमेंटम होने का कारण यह है कि हम मेसेंटरी की जड़ को उजागर करना चाहते हैं, और साथ ही, कुछ जुड़ा हुआ है, यह ठीक है। अगर हमें नहीं करना है तो हम इसे अनदेखा कर सकते हैं। हाँ अच्छा है। अच्छा। ठीक। ठीक है, अब, मैं आपको अगला कदम दिखाता हूं, जेलानी। इसलिए एक सेकंड के लिए स्विच करें।

अध्याय 3

तो अब अगर हम एक औसत दर्जे का करना चाहते थे, तो हम जो करना चाहते थे वह यह है कि हम मेसेंटरी की जड़ को उजागर करना चाहते थे। तो आप देखते हैं कि छोटी आंत की जड़ की तरह, आप कर सकते हैं, इसमें से कुछ आप श्रोणि में रखते हैं। यही कारण है कि आप ट्रेंडेलनबर्ग की बहुत अधिक खड़ी नहीं होना चाहते हैं, इसलिए आंत्र वापस फ्लॉप नहीं होता है, और कभी-कभी आंत्र को बाएं ऊपरी चतुर्थांश में रखा जाना चाहिए। हाँ। तो इसे ऊपर रखते हुए, अगला अच्छा सवाल यह है कि क्या हम ग्रहणी की कल्पना कर सकते हैं? क्योंकि औसत दर्जे का पार्श्व के साथ, मैं जो पसंद करता हूं वह यह देखना है कि क्या हम ग्रहणी की पहचान कर सकते हैं। तो यह है, आप देख सकते हैं ... आप एक एनसील क्यों नहीं पकड़ते? सील करना। सहायक बंदरगाह से काम करें। और आप मध्यम से पार्श्व दृष्टिकोण पसंद करते हैं। हाँ, औसत दर्जे का पार्श्व। क्योंकि आपने ग्रहणी की पहचान करने के साथ शुरुआत की और फिर आप इससे बाहर रहते हैं, ठीक है? आप देखेंगे, उम्मीद है कि यह होगा, हुह? बस आगे बढ़ो और इसे विभाजित करें। बस अपना समय ले लो। यह गाढ़ा है, इसलिए आपको इसे थोड़ा बेहतर पकाना होगा। ठीक है, आगे बढ़ो। पूर्ण दौर। बस सुनिश्चित करें कि आपको उछाल मिले। अच्छा। अगला एक। पीछे का पहलू। धैर्य। ठीक है, तो यह बहुत अच्छा है। तो अब जेलानी देखो। तो यह है ... इसलिए हमें शरीर रचना विज्ञान की पुष्टि करने की आवश्यकता है। यदि यह, तो हम जो सोचते हैं वह एक इलियोकोलिक पेडिकल है। दाएँ। पक्का। ग्रहणी यहीं है। और मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह पोत सीधे सीकुम में चलता है। तो बस मुझे थोड़ा सा फॉलो करें। ठीक है, इसलिए इसकी पुष्टि करना सीकुम है। यह टीआई है। परिशिष्ट यहाँ है। रेट्रोसेकल में जा रहे हैं। हाँ, थोड़ा सा। तो यह सब मेल खाता है। तो आप शरीर रचना की पुष्टि करते हैं। यही कुंजी है, ठीक है? अब आप क्या करना चाहते हैं? क्या आप इलियोकोलिक पेडिकल को तनाव में रखना चाहते हैं। तो आप देखते हैं कि यह तनाव बढ़ जाता है। तो अब आप एक समझ ले सकते हैं। एक और लोभने वाला। या यदि आपके पास है, तो यह ठीक है। और देखें कि क्या आप इस तनाव को बनाए रख सकते हैं। इसे अपने आप को दिखाओ, इसे मेरे बगल में पकड़ो, और फिर मैं जारी करूंगा। अपने आप को दिखाओ। इसलिए आपको सीकुम को ठीक से पकड़ने की जरूरत नहीं है। आप यहां एक अवरोही बृहदान्त्र का थोड़ा और हड़प सकते हैं। व्यापक रूप से खोलें। ठीक है, और अपना समय ले लो, इस इलियोकोलिक पेडिकल को टेंशन के तहत प्राप्त करें, ठीक है? ठीक है, तो यह वह तरीका है जो मुझे लगता है कि पूर्वकाल, पार्श्व और दुम है। तो पूर्वकाल थोड़ा और तनाव। लेकिन अब मैं आपको शुरू करने जा रहा हूं और फिर हम स्विच करने जा रहे हैं, ठीक है? तो जिस तरह से हम इसे करते हैं, और यह ऑपरेशन का एक मुश्किल हिस्सा है, क्या आप कैमरे को नीचे रख देते हैं ताकि हम वास्तव में अंदर देख सकें, शायद आवश्यक नहीं है। तो आइए इसे इस तरह देखें। मैं, एनसील ले लेंगे कृपया। और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप एक स्पष्ट विमान में प्रवेश कर सकते हैं, ठीक है? तो जिस तरह से हम इसे करते हैं, फिर से, हम स्थान, ग्रहणी की पुष्टि करने जा रहे हैं। ग्रहणी वहीं है। पेडिकल। तो जिस तरह से मैं इसे करता हूं वह सिर्फ आप पेरिटोनियम स्कोर करते हैं। आपको ज्यादा कुछ करने की जरूरत नहीं है। बस एक त्वरित काटने। इसलिए कैमरे को थोड़ा घुमाएं, बस पूरी यूनिट। तो यह जमीन के समानांतर है। यह सिर्फ घूमता है। हाँ। ठीक है, अब इसे ऐसे ही रखें। तो यहाँ ध्यान दें, रोगी गुण है। तो आप अपना उपकरण अंदर लाते हैं, आप ऊपर उठाते हैं, आप अंदर लाते हैं, आप पांच बार आते हैं - 1, 2, 3, 4, 5। आप कहते हैं, "ओह, कुछ नहीं होता है। यह ठीक है, कुछ भी होने की जरूरत नहीं है, ठीक है? ठीक। और फिर मैं आपके साथ स्विच करने जा रहा हूं और आप वही काम करने जा रहे हैं। तो मैं अब आपको एक सेकंड, जेलानी को फिर से स्थापित करने जा रहा हूं। ठीक है, अंदर आ जाओ। तो मैं आपको दिखाने जा रहा हूं कि कहां जाना है। आप देखते हैं कि कैसे साफ करना है? हाँ। तो अधिक दुम के किनारे के इस किनारे पर ध्यान दें। सी-जैसी गतियों की तरह करने के लिए Enseal के इस तरफ का उपयोग करें। इसे बंद रखें और फिर बस इसे पांच बार रगड़ें, एक, अधिक आक्रामक, दुम से, और कम नीचे धकेलें। अधिक दुम और कम नीचे। बस किनारे पर। और फिर एसोफेजियल किनारे के लिए एक ही काम करें। बस इसे खोलो, बस धीरे से। बस इसे रगड़ें। बस इसे इंसिल के एक काटने का निशानवाला भाग के साथ रगड़ें, चिकनी के साथ नहीं। बिलकुल ठीक। बस घुमावदार गति। नहीं, एक सेकंड, जेलानी। सुनिश्चित करें कि मेरा क्या मतलब है। गति एक घुमावदार, सी-गति की तरह होनी चाहिए, हाँ। और फिर सुनिश्चित करें कि आप बहुत किनारे पर रगड़ें। अंदर नहीं, बल्कि किनारे पर। आप उद्घाटन खोल रहे हैं। तो यहीं रगड़ें। और अपना समय ले लो। 10 बार - एक, सी की तरह 2, 3, 4। अच्छा। तो अब मैं अंदर आऊंगा और आपकी मदद करूंगा, ठीक है? अब हम आपके उपकरण के साथ अधिक दुम से पकड़ते हैं और गहराई तक जाते हैं। गहरा दुम से? मम-हम्म। इसलिए मुझे लगता है कि आपको थोड़ा गहरा होना चाहिए और बस सब कुछ नीचे धकेलना चाहिए। गहरा और नीचे। ध्यान दें कि इसमें से कुछ समानांतर कैसे चल रहा है। हाँ। यह रेट्रोपरिटोनियल सामान है। ठीक है, तो, हाँ। सब कुछ नीचे धकेलें। सिर्फ 10... तो अब पूरे पूरे ऊतक को नीचे धकेलें, पूरी चीज नीचे। हलका। छोटे नल की तरह। जहां मेरा यंत्र है, वहां जाओ। ओह, यहीं। नीचे धकेलें। हाँ। एक। बस। नल। ठीक। अगली बार थोड़ा सा टैप करें। अगला एक छोटा सा टैप। हर बार अलग जगह। इसलिए अपने यंत्र को बंद रखें। आप अलग-अलग समय, अलग-अलग स्थान पर टैप करना चाहते हैं क्योंकि यदि आप एक ही स्थान पर टैप करते हैं, तो आप वास्तव में एक उद्घाटन का काम कर सकते हैं। एक छेद, हाँ। जी हाँ। जेलानी, क्या आपको जहाज यहीं दिखाई दे रहा है? यह वह बर्तन है जो मेसेंट्री से संबंधित है। तो यह आपको थोड़ा रोडमैप देता है। बाकी सब नीचे चला जाता है, ठीक है? अलग जगह। अलग जगह, और बस इसे करते रहें। टॅप, टॅप. लगभग जैसे आपके पास एक लय है, टैप, टैप, टैप। अलग जगह और दुम से जाओ। टैप, टैप, टैप। नहीं, नहीं, ऊपर मत जाओ। दुम से जाओ। पुच्छल जाने का सबसे सुरक्षित तरीका है। जी हाँ। तो अब हम सीकुम के नीचे आने वाले हैं। और ध्यान दें कि मैं कितनी मजबूती से उठा रहा हूं। तो आगे बढ़ें, टैप करें, टैप करें, टैप करें। अलग जगह और सिर्फ लय। टैप, टैप, टैप, टैप, टैप, टैप। समाप्त करने के बाद अपने काम की प्रशंसा न करें। टैप करें, अपना उपकरण बंद रखें। टैप, टैप, टैप, टैप, टैप, टैप। जैसे आप टैप डांस कर रहे हैं, ठीक है? अलग जगह, एकदम सही। अलग जगह। अब अपने साधन एक छोटे से अधिक अधिक पीछे हो सकता है. आपका ग्रास्पर, आह-हह, आपका रिट्रैक्टर। अधिक पीछे की स्थिति। तो सेफलाड नहीं, बल्कि अधिक पीछे। इसका मतलब है कि आप देखते हैं कि विमान यहीं है। तो आप अपना उपकरण प्राप्त करें और उस विमान को पकड़ लें। और भी कम। और भी कम। और भी कम? हाँ हाँ हाँ। अच्छा। अब, आगे बढ़ो और ऊपर उठाओ। टैप, टैप, टैप, टैप। अलग जगह। हर बार अलग जगह। टैप, टैप, टैप। तो हम सीकुम के नीचे जा रहे हैं, ठीक है? उसके ठीक बगल में। हाँ अच्छा है। तो औसत दर्जे का पार्श्व बेहतर है क्योंकि हम ग्रहणी से दूर काम कर रहे हैं, ठीक है। पार्श्व से औसत दर्जे का विपरीत जहां आप ग्रहणी की ओर काम कर रहे हैं। तो ध्यान दें कि मैं कितनी बार फिर से पकड़ रहा हूं, इसलिए मैं चाहता हूं कि आप अपने पुन: हथियाने के साथ भी गतिशील हों। ठीक। देखें कि आपका बायां हाथ गति में नहीं है। अच्छा। अब एक सेकंड के लिए रुकते हैं। इसलिए मैं यहां जा रहा हूं। ठीक। एक सेकंड, जेलानी, हम थोड़ा और सेफलाड काम करने जा रहे हैं, ठीक है? तो एक ही बात, ठीक है? इसलिए बायां हाथ, बायां हाथ आपकी मदद कर सकता है। वास्तव में सही। हाँ। इसलिए इसे वहीं रखें जहां यह है। तो ध्यान दें, सबसे पहले, आपको थोड़ा और कमरा देने के लिए इस चीज़ को रगड़ें। उपकरण को बंद रखने के लिए एक प्राप्त करें और बस रगड़ें, और फिर उस सामान को धीरे से नीचे धकेलें। एक अलग नल, अलग नल। क्षेत्र। अच्छा। अच्छे हाथ। अलग नल। अच्छा, मुझे थोड़ा करीब धकेलने दो। लेकिन बहुत अच्छा, बहुत अच्छा। देखिए ऐसा लगता है कि हम प्रगति नहीं कर रहे हैं, लेकिन हमने बहुत प्रगति की है। तो ग्रहणी ... तो मुझे आपके साथ स्विच करने दें, मैं आपको दिखाऊंगा कि ग्रहणी कैसे काम करती है, ठीक है? जेलानी, तुम स्विच करो। तो ग्रहणी में एक अच्छा सीरोसल कवरेज नहीं है। दाएँ। इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप इसे रगड़ने के बजाय संपर्क करें जैसे हम दूसरे को कर रहे थे। तो यहां बताया गया है कि आप ग्रहणी से कैसे संपर्क करते हैं। आप थोड़ा अंदर आ जाते हैं। और मैं इसे बस छोड़ने देना चाहूंगा। तो मैं क्या करता हूं कि मैं अंदर आता हूं और मैं इस अस्तर का थोड़ा सा हिस्सा पकड़ लेता हूं, और मैं इसे ज़िप करता हूं, ठीक है? ठीक। और फिर, तो यह यहाँ, आपको सावधान रहना होगा, हेनले की इस नस को देखें। तो आप इसे विभाजित नहीं करना चाहते हैं क्योंकि इससे खून बहता है और आपका ऑपरेशन उस स्थान पर हो जाता है जहां आप नहीं होना चाहते हैं, ठीक है? तो ध्यान दें, ग्रहणी पर कोई रगड़ नहीं। बस जल्दी से उस विमान में चढ़ो। हाँ हाँ। और फिर लगभग कोई गर्मी नहीं, ठीक है? तो, और फिर बस अपनी उंगलियों के साथ बहुत पसंद है, टैप करें, हेनले की नस के लिए देखें। इसे तब तक विभाजित न करें जब तक आपको करना न पड़े, ठीक है? और जिस कारण से आप अंदर से ऐसा करते हैं, यह बाहर से आपकी मदद कर सकता है। तो चलिए वापस चलते हैं। और मैं आपको दिखाऊंगा कि अंदर-बाहर से मेरा क्या मतलब है। इसलिए हम चीजों को थोड़ा साफ करने जा रहे हैं। ठीक है, तो अब यहाँ एक नज़र डालते हैं, जेलानी। तो मैं इसे पकड़ने जा रहा हूं, यह संवहनी पेडिकल। आप ग्रहणी देखते हैं? मम-हम्म। इसलिए अब हम इसे विभाजित कर सकते हैं। पेडिकल? हाँ। तो हम देखते हैं कि हम कहां हैं। इसलिए हम इसे विभाजित करते हैं। और Enseal उसके लिए काफी अच्छा है? इस एक के लिए, हाँ। हाँ। हाँ। बस धैर्य रखें। हालांकि मुझे थोड़ा परेशान करता है। मैं भी। लेकिन आप बस इसे पकाएं। आप एक प्रार्थना कहते हैं और उम्मीद है कि यह काम करता है। तो अब आप संवहनी पेडिकल पंपिंग देखते हैं? हाँ। तो अब हमने औसत दर्जे का पार्श्व विच्छेदन किया है। हमने ग्रहणी देखी। हमने यहां ग्रहणी देखी। हम देखते हैं कि यह नीचे की तरफ है, इसलिए यह सुरक्षित है। यह सब हमें वास्तव में करने की आवश्यकता है। अब नीचे चलते हैं, ठीक है? तो जिस तरह से हम करते हैं, बस सभी उपकरणों को वापस दे दें। तो मैं शुरू करने जा रहा हूँ और फिर आप जारी रखने जा रहे हैं, ठीक है? ठीक है, जेलानी, मेरे साथ स्विच करें। आप शीर्ष की ओर जाते हैं। तो अब हमें सिर्फ TI को अनज़िप करने की जरूरत है। तो आइए टीआई को देखें। खैर, यहाँ मेरी प्राथमिकता सभी आंत्र लेना है। मैं एक और grasper मिल सकता है? श्रोणि के ऊपर और बाहर क्योंकि यह टीआई पर उचित कर्षण लगाने में मदद करेगा, ठीक है? तो यह सभी तरह से सपाट है। हाँ। हाँ। तो अब आप क्या करना चाहते हैं, जेलानी, क्या आप इसे अनज़िप कर रहे हैं, ठीक है? उस साइन को वहीं ज़िप करें। और यह एक ही बात है, है ना? त्वरित गर्मी, तेज। पेरिटोनियम। कोई बर्तन नहीं। ज़िप। अगर आपको लगता है कि कोई बर्तन है तो आप पका सकते हैं। और इसमें से बहुत कुछ, याद रखें कि हमने कैसे बात की थी, हमने कोलोस्टॉमी में ऐसा किया था। हाँ। इसमें से बहुत कुछ medialization है क्योंकि आप विच्छेदन के पिछले विमान में शामिल होना चाहते थे। समझ में आया? हाँ। और धैर्य रखें। विमान आपके पास आ जाएगा। तो नीचे? तो नीचे। आह-हुह। विमान आपके पास आ जाएगा। बस धैर्य रखें। इसलिए औसत दर्जे का सब कुछ वापस ले लें। और इसलिए अनिवार्य रूप से इसे तिल्ली की ओर वापस लेने के बारे में सोचें, ठीक है? कृपया, क्या मुझे एक ग्रास्पर मिल सकता है? बस। आप केवल CO2 को अंदर आने देकर शुरू कर सकते हैं। बस एक तरह की ज़िप, थोड़ा बड़ा। ज़िप। आह-हुह, अच्छा। थोड़ा और, थोड़ा और आक्रामक। ज़िप। अच्छा। अब पीछे हटो। बस। अब एक सेकंड के लिए अपने साधन बंद करें, और दूसरे तरीके से 10 स्वीप करें। नहीं, कोई औसत दर्जे का नहीं। औसत दर्जे का। और जैसा आप इसमें करते हैं वैसा ही खींचो। आक्रामक तरीके से खींचना जारी रखें। याद रखें कि हम इस हिस्से को हटा रहे हैं, इसलिए ... ठीक है, आंत्र के करीब ज़िप आगे बढ़ें। एक ही बात। अपने ग्रास्पर को थोड़ा नीचे करें। अच्छा। धक्का देना। पुश इन और मेडियल ज़िप, साइड टू साइड। मूठ के लिए सभी तरह से। ज़िप। अच्छा। और हम कभी-कभी समझ लेंगे। हाँ, थोड़ा कम ट्रेंडेलनबर्ग, प्लेस। देखिए, कोई विमान नहीं है। हाँ। इसलिए जल्दबाजी न करें। हम समझ लेंगे और खुद को तनाव पैदा करेंगे। हाँ। याद रखें, पहले, अपनी पकड़ को बंद करें, हम ट्रेंडेलनबर्ग को थोड़ा कम लेंगे, लेकिन थोड़ा सा सिर ऊपर। तो हम ले सकते हैं, क्षमा करें, मैं आपका नाम नहीं जानता। मुझे क्षमा करें। क्या हम मुझ पर एक एहसान कर सकते हैं और रोगी के सिर को ऊपर रख सकते हैं, और ट्रेंडेलनबर्ग को थोड़ा उलट सकते हैं? आपको यह मिला। मम-हम्म, धन्यवाद। आपका स्वागत है। आगे बढ़ो। तो जेलानी, अपना वाद्य यंत्र खोलो और फिर पत्रक संलग्न करो, और कई बार अगल-बगल जाओ। अच्छा। और फिर बस ज़िप जाओ। अब दाहिने हाथ को अपनी ओर खींचना है। यह अच्छा है। धन्यवाद। यह एकदम सही है। अच्छा। बहुत शानदार। आह-हुह, अच्छा। अब आप जहां काम कर रहे हैं उसे पकड़ो। अब यहाँ, कुछ तरकीबें, जेलानी, यह है कि जहाँ तक यकृत फ्लेक्सर जाता है, आप हमेशा अपनी आवश्यकता से अधिक आगे बढ़ते हैं। तो इस बिंदु पर हम रुकने जा रहे हैं। तो बस थोड़ा और आगे बढ़ो। ठीक। ज़िप। ठीक है, चलो देखते हैं। हम इसे काम करना जारी रखेंगे, ठीक है? अधिक निकटता से? हाँ। हाँ। हमारे अंकन के थोड़ा करीब पहुंचें। मम-हम्म। मुझे लगता है कि हम थोड़े बहुत पार्श्व हो सकते हैं। तो मुझे आपके साथ स्विच करने दें। मैं देखना चाहता हूं कि क्या मुझे विमान मिल सकता है। यहाँ मुझे क्या करना पसंद है। उसका सीकुम थोड़ा ऊंचा था। तो, जो ठीक है, हम इसे बहुत देखते हैं। यह कुरूपता की तरह नहीं है, लेकिन, इसलिए हम इस आंत्र को रास्ते से हटाने जा रहे हैं। इस विमान को देखते हो? यह थोड़ा लेता है, आप एक ही बात का उपयोग करेंगे जब आप जटिल appendectomy करने की कोशिश कर रहे हैं. हाँ। क्या आप इस विमान को वहीं देख रहे हैं? तो यह वह जगह है जहाँ मूत्रवाहिनी रहती है। और इसलिए मुझे यहां क्या करना पसंद है, जेलानी, मैं इस तरह का उपयोग लगभग रिवर्स मोशन की तरह करता हूं। तो, और यह है ... एक और बात, आपको आश्चर्य होगा कि यह ग्रहणी के कितना करीब हो सकता है। दाएँ। तो मैं क्या करता हूं, और आप इसे इस मामले पर कर रहे होंगे, यह एक तरह का है, हम इसे अपने आप वापस फ्लिप करते हैं। और फिर यह मुझे विमान में जाने की अनुमति देता है। आप देखते हैं कि यह मूत्रवाहिनी कितनी करीब है? दाएँ। दाएँ। इसलिए आपको इसका संज्ञान लेना होगा। लेकिन यह दुर्भाग्य से है जहां आपको पिछले विमान में शामिल होने के लिए विच्छेदन के लिए होना चाहिए। एक और बात यह है कि इलियम को बृहदान्त्र तक पहुंचने के लिए प्राप्त करना है- हाँ। आपको थोड़ा और होना चाहिए। तो आप देखते हैं कि हमारा विमान यहां है, लेकिन वास्तव में यहां क्या होना चाहिए। ना? अब पार्श्व रखते हुए। हाँ, नहीं, नहीं। यह सामान्य बात है। ठीक। इस तरह हम इसे अनज़िप करते हैं। मैंने आपको वहां जाने के लिए कहा था। हाँ। इसे अनज़िप करने के बाद, आप थोड़ा और औसत दर्जे का होना शुरू करते हैं, ठीक है? ठीक। कृपया, क्या हमें थोड़ा और दाएं तरफ ऊपर, बाएं तरफ नीचे मिल सकता है? तो यह डिम्बग्रंथि है, मूत्रवाहिनी यहाँ है। अच्छा। लेकिन आप सही हैं, आपको मूत्रवाहिनी की पहचान करने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह अच्छा है। यदि आप इसे देखते हैं, तो आप बस ध्यान दें कि यह कहां है। हाँ। तो, और फिर, आप देखते हैं, जेलानी, यह आम बात है। यदि आप नहीं चाहते हैं ... वह पार्श्व हो। इसे रोल आउट करें। हाँ। इसलिए कोलन के करीब रहें। और अंततः आप जो करना चाहते थे वह यह है कि आप यह देखना चाहते हैं कि क्या हमारे पास वहां थोड़ा सा रिसाव है। आप खून से थोड़ा गहरा धब्बा देख सकते हैं। हाँ। लेकिन अगर आप नहीं देखते हैं - सौभाग्य से, हमारे पास ओजिंग नहीं था। आपको बस अपने विमान में सटीक होना होगा। तो एक अजीब तरीके से, जब आपके पास थोड़ा सा बह रहा है, तो यह आपकी मदद करता है। लेकिन अन्यथा हम सिर्फ अनुमान लगाने जा रहे हैं, आप जानते हैं, इसकी तलाश में। और फिर से ध्यान दें, सापेक्ष हम इससे कितनी दूर हैं और हम कितने दूर हैं। हाँ। और यह वह जगह है जहां हम पिछले विमान में शामिल हो रहे हैं। यह परिशिष्ट है। आप थोड़ा भरा हुआ देख सकते हैं। ठीक है, तो मैं इसे पकड़ने जा रहा हूँ। बस आपको इसके लिए एक महसूस करने दें, ठीक है? तो, और मैं यह देखने की कोशिश करने जा रहा हूं कि क्या मैं आपकी मदद कर सकता हूं। अगर यह रास्ते में नहीं है, तो यह बात है, जेलानी। इसे अनज़िप करें। जारी रखना। आपको विच्छेदन करने की आवश्यकता नहीं है। बस एक तरह से अंदर जाओ और अनज़िप करो। अपने पीछे हटने वाले हाथ को थोड़ा सा काम करें। यह नीचे और बाहर है। हाँ। ठीक है, इस बृहदान्त्र के बारे में पता हो। अच्छा, अब देखते हैं कि क्या हम यहां थोड़ा और जारी कर सकते हैं सामान अधिक पार्श्व रूप से? हाँ। तो मुझे फिर से काम करने दो। इसे पकड़ो। इसलिए।।। आंत्र हमारे चेहरे में नहीं होने का कारण यह है कि टीआई इस सब से जुड़ा हुआ है। और यह हमेशा चारों ओर फ्लॉप होने वाला है। तो अब हमारे पास है, यहाँ देखो। हमारे पास यह विमान है। आप देखते हैं कि यह वह सामान है जिसे हमने पहले ही जारी कर दिया है, ठीक है? यह हमारा औसत दर्जे का पार्श्व विच्छेदन है। और हम सिर्फ दो में शामिल हो रहे हैं। हाँ। अगर हम एक छात्र की तरह इसे पार करते हैं, लेकिन यह ठीक है। यह ठीक है। ध्यान दें, जेलानी, यहीं। आप इस विमान को यहाँ देखते हैं? थोड़ा सा। हाँ हाँ। तो आपको बस इन विमानों पर भी काम करने की जरूरत है। तो ओजिंग के साथ, आपने कहा कि आपको लगता है कि इससे आपको पता चलता है कि आप गलत विमान में हैं। इसे फिर से कहना? ओज-हां के साथ आपने कहा... बहते हुए, यह आपको बताता है कि आप सही विमान में हैं। दाएँ। लेकिन अगर आपका औसत दर्जे का पार्श्व साफ था, बिना किसी रिसाव के, तो विमान की पहचान करने के लिए, आपको बस सही विमान में यात्रा करनी होगी। बस। आप देख रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? मतलब है कि आपके पास पसंद है, मान लें कि आप रेट्रोपरिटोनियम में काम करते हैं, और अचानक, आपको थोड़ा गहरा धुंधला दिखाई देता है। हाँ। और आप जैसे होंगे, "ओह, हाँ, यह मेरी जगह है। ठीक। तो यहाँ एक और बात है। आप इसे यहीं देखते हैं। और यही वह तकनीक है जिसका आप उपयोग करना जारी रखते हैं। तो अब मैंने इसे देखा। तो अब मैं इसे हड़पने जा रहा हूं। इसे छोड़ दिया - याद रखें कि ग्रहणी आपका उन्मादी है। यह वहीं होने जा रहा है। ऊतक थोड़ा अधिक मोबाइल है, जो बहुत अच्छा है। मुझे यहाँ दिखाओ। ठीक है, तो हमने लगभग साथ किया, मुझे एक समझ प्राप्त करने दें, कृपया। हाँ, मुझे एहसास हुआ कि इस सहायक बंदरगाह को पकड़ना ... हाँ। लगभग हमारे रास्ते में आने जैसा होने जा रहा है, इसलिए ... ठीक। इसे निश्चित रूप से जारी करने की आवश्यकता है। हाँ। हाँ। क्योंकि अन्यथा, हम टीआई तक ठीक से नहीं पहुंच सकते हैं। चलो देखते हैं कि क्या मैं आपको इस जेलानी को पकड़ने के लिए प्राप्त कर सकता हूं। हां, हम देखेंगे कि हाथ की गति स्वीकार्य होने जा रही है या नहीं। एक क्षण। मुझे लगता है कि हम ठीक हो सकते हैं। और इसका एक हिस्सा है, जेलानी, टर्मिनल इलियम की गतिशीलता। आइए दोबारा जांच करें। मैं लालची नहीं बनना चाहता। मैं चाहता हूं कि यह इसमें थोड़ा और अधिक विद्वतापूर्ण हो क्योंकि उन रोगियों में जिनके साथ सीकुम थोड़ा अधिक तय होता है, एक टीआई मोबाइल नहीं है। तो हम बस एक नज़र डालेंगे। इसलिए कैमरे के ऊपर और नीचे बूम करें। बूम। ऊपर और नीचे। और देखें कि हम कौन हैं। तो यह हमें आकार देने जा रहा है। याद रखें कि हमारा लक्ष्य क्या है? बृहदान्त्र, नंबर एक निकालें। हमने पहले से ही शूल को विभाजित करके एक उच्च बंधाव का प्रदर्शन किया। और फिर क्या हम रोगी को थोड़ा और लकवाग्रस्त दे सकते हैं? बहुत अच्छा होगा। धन्यवाद। आप देख सकते हैं कि मैं कोलन एनास्टोमोसिस के लिए पहुंचता हूं, जवाब शायद थोड़ा और जारी करना बेहतर होगा, ठीक है? क्या आप कुछ कर सकते हैं? हाँ हाँ हाँ। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। आप देखते हैं, जेलानी, तो बात यह है कि, जब हम आंत्र को बाहर करते हैं और आप कहते हैं, "यह क्यों नहीं पहुंच रहा है?" आप इसे खींच रहे हैं। हाँ। दुर्भाग्य से रोगी को लकवा नहीं है, और ... तो यहां मुझे क्या करना पसंद है मैं यहां ब्लंट का उपयोग करना पसंद करता हूं। मुझे नीचे दिखाओ। तो यह वह कदम है जिसे हम अक्सर अनदेखा करना पसंद करते हैं क्योंकि आप जानते हैं, यह अन्य चरणों की तरह सुरुचिपूर्ण नहीं है। आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? और हम कहते हैं, क्या हम इसे अनदेखा कर सकते हैं, इससे बच सकते हैं? आपका मतलब है कि जुटाना...? हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। और बात यह है कि, यह वह कदम है जो अतिरिक्त उत्तेजना पैदा करता है या मान लीजिए, जेलानी, आप एपेंडेक्टोमी कर रहे हैं, ठीक है? और परिशिष्ट नहीं आ रहा है, और आपको यह करने की आवश्यकता है। और आप पसंद करेंगे, ठीक है, यह एक और अतिरिक्त कदम है। हाँ। और मैं आपसे तर्क देता हूं कि यह वह चरण है जो आपके परिशिष्ट को ठीक से पूरा करता है। आप कहते हैं कि आप आधा घंटा, 45 मिनट बिताते हैं, ऑपरेशन में जोड़ते हैं, टीआई और सीकुम को जुटाते हैं, और अचानक, परिशिष्ट अब दिखाई देता है। आप वास्तव में आधार की ठीक से कल्पना कर सकते हैं। हाँ। तो यह सभी प्रकार के ऑपरेशन में अनुवाद करता है। तो चलिए देखते हैं। यह सीकुम है। हाँ। ये है।।। हम टीआई को थोड़ा और चलाने जा रहे हैं और देखें कि क्या हम पहुंच रहे हैं। मैं हमारी अपर्याप्तता का पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं। हमारा क्या है...? हमारी अपर्याप्तता काम नहीं कर सकती है। तो क्या हम जांच कर सकते हैं? यह बहुत नरम है। हाँ, यह शून्य है। ठीक है, तो यह गहरा है। आप देखते हैं कि यह बहुत गहरा है। हाँ। हाँ। तो यह वह जगह है जहाँ हमें यहीं होना चाहिए। इसलिए हमारे लिए, बृहदान्त्र को ठीक से प्राप्त करने के लिए, हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है। इसलिए आप यहां नहीं रहना चाहते। और यह सिर्फ बृहदान्त्र पर सही रहने के साथ मामला है या ...? दाएँ। आपको एक बृहदान्त्र पर सही रहना होगा। लेकिन जब आपके पास औसत दर्जे का पार्श्व होता है और आप पहले ही विच्छेदित हो जाते हैं ... हाँ। आप वास्तव में इसका उपयोग कर सकते हैं, यह विमान विमान को सही तरीके से सेट करने के तरीके के रूप में। इसलिए।।। ठीक। तो चलिए वापस चलते हैं। मैं देखना चाहता था कि क्या मैं इस सामान को थोड़ा मुक्त कर सकता हूं। तो जैसा कि मैंने आपको बताया, जेलानी, यह वह जगह है जहां आपको ग्रहणी के बारे में बहुत जागरूक होना चाहिए क्योंकि कभी-कभी आपको लगता है, ओह, यह बहुत दूर है। दाएँ। ग्रहणी यहां बहुत, बहुत करीब हो सकती है। इतने छोटे जहाज, अगर आपको उनका पीछा नहीं करना है, तो उनका पीछा न करें। तो बस इसे वापस रखो और कहो, नाटक करो कि ऐसा नहीं होता है, ठीक है? हम इससे बाद में निपटेंगे। ठीक है, हम एक रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति लेंगे। हम फिर से स्विच करेंगे। इसलिए यदि आपको थोड़ा रेट्रोपरिटोनियल प्रकार मिलता है, तो यह एक पंपर की तरह नहीं है, यह एक ब्लीडर प्रकार का ओज़र है। तो फिर, ठीक है, अब एक और समझ लेते हैं। हम लचीलेपन को नीचे ले जाते हैं। इसलिए हमने सब कुछ जुटाया। तो अब, बृहदान्त्र है, देखें, यहां जुटाया गया, वहां जुटाया गया। हम यह सुनिश्चित करना चाहते थे कि हमने वह किया जो हमें यहां करने की आवश्यकता थी, हम इसे थोड़ा और फिर से देखेंगे। अब हमें बस लचीलेपन को कम करने की जरूरत है। तो थोड़ा और ट्रेंडेलनबर्ग को उलट दें। तो जिस तरह से हम इसे करते हैं, जेलानी, हम जा रहे हैं ... ओमेंटम को नीचे आना होगा। हमें पेट से इतनी दूर होने की जरूरत नहीं है, हमें सिर्फ पित्ताशय की थैली से होने की जरूरत है, ठीक है? तो कैमरे के साथ थोड़ा सा अंदर आओ, इस हिस्से को पकड़ो और बस इसे रोगी के बाएं पैर की अंगुली की ओर वापस ले लो, ठीक है? अब, यहाँ, हमें बस इसे पित्ताशय की थैली से मुक्त करना है। एक ही बात, आप जानते हैं? कभी-कभी हम सर्जन के रूप में महसूस करते हैं कि फ्लेक्सर को नीचे ले जाना इतनी बड़ी बात है। हम बस ऐसा नहीं करते हैं। और मैं कहता हूं कि यह एक बड़ी बात है, लेकिन अगर आप इसे स्मार्ट तरीके से करते हैं, तो यह वास्तव में सब कुछ बदल देता है। मान लीजिए कि आप ileocecectomy करते हैं या आप appendectomy करते हैं, और आपको लगता है कि आपको वास्तव में लामबंदी की आवश्यकता है, और चीजें अच्छी नहीं हैं। और यह एक विशाल लंबा रेट्रोकोलिक परिशिष्ट है। आप जानते हैं कि, हाँ, यह एक बड़ी बात है, लेकिन अगर आप इसे स्मार्ट तरीके से करते हैं, तो यह सुरक्षित है। तो देखो, यकृत लचीलापन, यकृत शूल लिगामेंट बहुत है, बहुत, बहुत, बहुत संवहनी है, ठीक है? इसलिए हमें उस हिस्से के बारे में पता होना चाहिए जो मैं... तो ऐसे लोग हैं जो फ्लेक्सर को नीचे ले जाने के बिना इस ऑपरेशन को करते हैं। नहीं, यह नहीं। लेकिन मैं बात कर रहा हूं, आप जानते हैं, कभी-कभी आप करते हैं - इस ग्रहणी को यहां देखें। हाँ। बहुत करीब। तो कभी-कभी आप यह ऑपरेशन करते हैं, जेलानी, और आप इलियोसेक्टोमी करने की कोशिश करते हैं, मान लीजिए आईबीडी या एपेंडेक्टोमी के लिए। और आपको लगता है कि हेपेटिक फ्लेक्सर लेना एक ऐसा साहसिक कार्य है। हाँ ऐसा है। लेकिन मैं आपको यह भी बताऊंगा कि, वही बात, नीचे उठना। नीचे धक्का, ठीक है? तो आगे बढ़ो, स्विच करें। बस उसी तरह का काम। सामान्य तरीका, ठीक है? इसे फिर से कहना। प्रवाह महान है। हाँ। और फिर आगे बढ़ो। और अब यह आपको पकाना है, ठीक है? तो याद रखें कि कम रहें जैसे हमने कोलन के दौरान इसके बारे में बात की थी। कम का मतलब पीछे का मतलब है, ठीक है? ऊपर मत उठाओ, बस खोदो। खोदो। यह अच्छा है, इसे ले लो। जाओ, जाओ, जाओ। और तुरंत बृहदान्त्र को नीचे धकेलना शुरू करें जब आप कर रहे हैं, नीचे धक्का दें। सबसे ऊपर। और फिर आगे विभाजित करें। इसे इसमें रोल करें। तो आपका हाथ, जो कुछ भी कर रहा है, आप इसे यहीं पकड़ सकते हैं। तो आप बृहदान्त्र को अपनी ओर रोल कर सकते हैं, ठीक है? तो जो कुछ भी आपका हाथ कर रहा है, आप इसे यहीं पकड़ सकते हैं, ठीक है? और कोलन को रोल करें, सब कुछ बाएं पैर की अंगुली की ओर जाना है। नहीं, सपाट। इसे सपाट रखो। सपाट और नीचे। अच्छा। अच्छा, यह बात है। अब अपने Enseal को घुमाएं। अंदर जाओ और इसे 45 डिग्री घुमाओ। बस पहले कोलन को नीचे धकेलें, और दूसरे तरीके से 45 डिग्री। तो यह दूसरी तरफ एक मोड़ बनाता है। दूसरा तरीका। हाँ, यह बात है। अच्छा। तो आप उन्हें मुड़ते हुए देखते हैं। इसे अपनी ओर खींचो। बाएं हाथ, बाएं हाथ की पूरी यूनिट को आपकी ओर खींचना है। अच्छा। फिर से, अपने उपकरण को बंद करें। सब कुछ 10 बार नीचे धकेलें, धैर्य। वह विच्छेदन, जेलानी, बहुत मदद करता है। ठीक है, आगे बढ़ो। अब विभाजित करें, मूठ में साइड में धक्का दें। बस। बूम। देखें कि यह कैसे नीचे आ रहा है। इसलिए याद रखें कि बाएं हाथ आपकी ओर काम कर रहे हैं। इसलिए बाएं हाथ को पीछे हटना पड़ता है। इसलिए इसे चौड़ा खोलें, जितना चौड़ा हो। बृहदान्त्र पर नीचे। धीरे से बंद करें और पूरी यूनिट को अपनी ओर वापस ले लें। अच्छा। बस। यही वह विमान है जिसका उपयोग हमने पहले बस उसमें प्रवेश करने के लिए किया था। याद रखें, जब तक आप आग लगाने के लिए तैयार न हों तब तक न उठें। आग, तुम उठाओ। फायरिंग से पहले, कम रहें। ठीक है, पीछे। अच्छा। जारी रखना। अच्छा, यह वहाँ है। अगल-बगल में। ऊपर मत उठाओ। जब आप अंदर आ रहे हों, तो ऊपर न उठें। मुझे हर बार 5 सेंट मिलते हैं जब मैंने कहा कि ऊपर मत उठाओ। मैं एक अमीर आदमी होता। इसलिए जब आप इसमें संलग्न होते हैं। बिल्कुल, प्राकृतिक प्रवृत्ति से लड़ें। हाँ। तो जेलानी, जब आप अपने उपकरण में संलग्न होते हैं, तो ऊपर न उठाएं, ठीक है? इसे कम रखें। जब आपने इसे बंद कर दिया, तो बस। जब आपने इसे बंद कर दिया, तो अब इसे थोड़ा ऊपर उठाएं। और अब आग। ख़ूबसूरत। आप देखते हैं कि कैसे, ओह, भव्य, किया। मुझे चीजों को साफ करने दो। इसलिए लचीलापन कम हो गया है। तो यहाँ केवल एक चीज, जेलानी, हमारे लिए चालाकी से इसे ग्रहणी से अलग करना है। अगर हम कर सकते हैं। हमें नहीं करना है, लेकिन ऐसा करने में सक्षम होना अच्छा है। तो फिर, आप बस विभाजित करें। और कभी-कभी, मैं उठाता भी नहीं हूं क्योंकि मुझे चीरने से डर लगता है। तो फिर, यह ग्रहणी है जहां अनुलग्नक हैं। बहुत जल्दी। बहुत जल्दी। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता था कि बृहदान्त्र ग्रहणी से दूर है, कुछ रेट्रोपरिटोनियल अटैचमेंट सिर्फ साफ चीजों के लिए। जैसा कि मैंने आपको बताया, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? यह अंतिम छोटी विस्प्स है जो हमें ऊपर आने की अनुमति नहीं देगी। और फिर यह बहुत ज्यादा है। ठीक है, इसलिए अनुप्रस्थ बृहदान्त्र हम शायद एनास्टोमोसिस के लिए उपयोग करने जा रहे हैं, अच्छी तरह से पहुंचना चाहिए और फिर... हम वहाँ चलें। हाँ। और फिर फ्लेक्सचर नीचे है, ठीक है? तो मुझे यहां क्या करना पसंद है मुझे सीकुम दिखाओ। अपेंडिक्स या ऐसा ही कुछ लें। तो मुझे सीकुम दिखाओ। मैं बस इसे हड़पने जा रहा हूँ। ठीक। ठीक है, तो टीआई आप देखते हैं कि यह कितना मोबाइल है? ओह हाँ। आप जहां चाहें वहां जाते हैं। ठीक है, इसलिए हम ऑपरेशन के बाकी हिस्सों को खुले दृष्टिकोण का उपयोग करके करने जा रहे हैं। आप रोगी को समतल कर सकते हैं। हम डिफ़लेट करने जा रहे हैं। हाँ, हम बड़े एलेक्सिस ले लेंगे. तुम्हें पता है, आमतौर पर लोग कहते हैं, हे भगवान, बड़े एलेक्सिस। मुझे पसंद है, यह चीरा बड़ा नहीं बनाता है, यह सिर्फ काम करना आसान बनाता है। गैस बंद। पेज जा सकते हैं और फिर जेलानी साइड में। टेबल थोड़ा ऊंचा है। और हम कमरे में रोशनी ले लेंगे।

अध्याय 4

ठीक है, तो जेलानी, हम थोड़ा नीचे जा रहे हैं और देखते हैं कि यह कैसा चल रहा है, ठीक है? ठीक। बोवी। क्या हमारे पास गोद है? हाँ। मैं इतना नीचे नहीं जाऊंगा। बस वहाँ के लिए? ठीक है, बस थोड़ा कम। और फिर, हम शायद इसे थोड़ा बढ़ाने जा रहे हैं। यह अच्छा है। यह अच्छा है। बस आगे बढ़ो और विभाजित करो। बस काट दिया। इसलिए हमें जीआईए-80 स्टेपलर की आवश्यकता होगी। ब्लू लोड, कृपया। अरे छोटे रिचर्डसन, कृपया। अच्छा। हमें कुछ पुनः लोड की आवश्यकता होगी। ठीक है, आगे बढ़ो। अच्छा। ठीक। मुझे लगता है कि यह ठीक होना चाहिए, चलो कोशिश करते हैं। हम एक बड़ा एलेक्सिस लेंगे। बड़ा। तो देखो, मेरा मतलब है। जेलानी, यह इस तरह है। तो आप इसे खोलते हैं, आपको बड़े या छोटे होने के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। यह उदर गुहा के अंदर फिट बैठता है। हाँ। और बस एक तरह से चालाकी से इसे डालें। बस इसे वहां जगह मिलती है। देखो मैं क्या कह रहा हूँ? क्या आपको पसंद है? बड़े बनाम छोटे की घटना क्या है। यह सिर्फ चीजों को साफ रखता है और यह वास्तव में चीजों को अच्छा बनाता है। ठीक है, एक आखिरी। ठीक। एक और या? दरअसल, देखते हैं कि क्या यह... एक और, यह ठीक है। लेकिन यह बात है। कृपया, क्या हमें दो नीले तौलिये मिल सकते हैं? ठीक। तो ऐसा लगता है कि यह एक ऑपरेशन है। ठीक है, मैं एक अंगूठी संदंश मिल सकता है, कृपया? और रिचर्डसन ने डॉ। ठीक। बस इसे पकड़ो, सर। आगे बढ़ो, बस इसे पकड़ो। हाँ, बस इसे पकड़ो। बस एक, एक छोटा सा काटने ताकि आप इसे स्थिर कर सकें, ठीक है? कृपया, क्या अब मुझे श्निड्ट मिल सकता है?

अध्याय 5

तो पहला कदम पहले, आप जानते हैं कि हर कोई जो गलतियाँ करता है, वह बस पूरी चीज़ को बाहर निकालता है और भीड़भाड़ हो जाता है, अब। अब हम इसे जारी करते हैं। इसलिए हम लेने जा रहे हैं, पहली चीज जो हम सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हमें वह मिले जो हमें प्राप्त करने की आवश्यकता थी। महसूस करो, जेलानी। यह वहीं है, यह नरम है। हाँ। ठीक। तो पहली बात पहले, पहली चीज जो हम करना चाहते हैं वह यह है कि हम टर्मिनल इलियम को पार करना चाहते हैं। क्यों? क्योंकि हम नहीं चाहते कि यह हमारे साथ घसीटे, ठीक है? तो हम एक मच्छर लेंगे, कृपया। मच्छर और आप के बीच ... और मैं एक DeBakey ले लेंगे. बस छोटी सी बोवी। त्वरित जैरी, कृपया। बस युक्तियों के बीच। एक सेकंड, जेलानी। ठीक। अच्छा। धक्का देना। अच्छा। विभाजन। ख़ुश? ख़ुश। ठीक। कृपया, क्या मुझे 4-0 सिल्क सिलाई मिल सकती है? तो यह सिलाई, जेलानी, हमें एक ऐसी स्थिति को रोकने में मदद करती है जहां हम इसकी तलाश में एक घंटा बिताते हैं। नहीं, मच्छर, कृपया। और आप बस इसे ताली बजा सकते हैं। कोई बात नहीं। बस हमें इसे बाहर निकालने में मदद करता है, ठीक है? यह थोड़ा जीवन हैक है, ठीक है? इसलिए।।। लाइफ हैक। तो आप देखते हैं, जेलानी, यह वह जगह है जहां हम पहले से ही काम कर रहे थे। हाँ। तो हम Enseal लेंगे। हाँ। ठीक। पहले से ही खुद को दिखा रहा है। हम वहाँ चलें। अच्छा और स्मार्ट। धीमी गति से जलता है। मैं यहाँ जाने के लिए जा रहा हूँ। इस तरफ। नहीं, आप क्रॉच का उपयोग कर सकते हैं जिसे आपने पहले ही विकसित कर लिया है। ओह अच्छा। तो इसका कारण यह है कि एक बार जब आप इसे जारी करते हैं, तो आपके पास ओमेगा नहीं होता है, आप जानते हैं, दो छोर बाहर चिपके रहते हैं। आपके पास बस एक है। और यह वास्तव में आपको एक ही समय में दो के बजाय सिर्फ एक लूप के साथ काम करने की अनुमति देता है। तो आपको इसकी आवश्यकता नहीं है। इसलिए इसे डिस्कनेक्ट करें, इसे अंदर गिरा दें। ठीक। और फिर बाहर के छोर पर ध्यान केंद्रित करें। अच्छा अच्छा। हाँ अच्छा है। तो अब यह अंदर चला जाता है।

अध्याय 6

ठीक है, अब हम इसे धीरे से वितरित करने जा रहे हैं। तो उस बृहदान्त्र को याद रखें, यदि आप इसे वितरित करना चाहते हैं, तो आप ओमेंटम को काम करते हैं। हाँ। और फिर देखें कि क्या आप पूरी चीज प्राप्त कर सकते हैं, यदि आप कर सकते हैं, ठीक है? ठीक है। तुम्हें पता है, हम जा रहे हैं ... हम उपयोग करने जा रहे हैं - यह एक एनास्टोमोसिस के लिए जा रहा है। ठीक है, यह हमारा पसंदीदा होने जा रहा है। हाँ। हाँ, और फिर इसके साथ हम हटाने जा रहे हैं - एक समय में एक चीज, ठीक है? तो चलो... तैयार होना। हाँ, मैं बस इसके बारे में सोच रहा हूँ, जेलानी। आप अंदर जाना चाहते हैं...? हाँ। यह है ... बृहदंत्र। मुझे लगता है कि यह उचित है। आगे बढ़ो। हाँ। और आप वास्तव में यहां बोवी कर सकते हैं। ठीक है, और आगे बढ़ो और पहले इसे सील करो। तो हमारे पास जीआईए के दो और भार होंगे, और हमें टीए -90 नीले रंग की आवश्यकता होगी। तो एक बात जो हमें ध्यान में रखनी है वह यह है कि हमें मध्य शूल का उच्च बंधाव नहीं करना है क्योंकि यह एक शारीरिक विचार के लिए अधिक है जहां हम एनास्टोमोसिस बनाना चाहते हैं, आप जानते हैं? क्योंकि हम यकृत फ्लेक्सर पर एनास्टोमोसिस नहीं बनाना चाहते हैं जहां हमने अभी किया था - बोवी। बस इसे इस तरह विभाजित करें। अच्छा। ठीक है, जेलानी। और बस आगे बढ़ें और बनाएं, आप देखते हैं, बस ऊर्ध्वाधर ऊपर और नीचे। हाँ अच्छा है। थोड़ा और। थोड़ा और। अच्छा। अब जीआईए, कृपया। ठीक। हम इसे थोड़ा और समीपस्थ ऑफसेट करने की कोशिश करने जा रहे हैं ताकि हम न करें, ठीक है? ठीक है, इसे आगे की ओर स्लाइड करें। आगे बढ़ो और धीरे-धीरे फायर करो। वहाँ पर अच्छा है। धीरे-धीरे। अच्छा और धीमा। अच्छा। धन्यवाद।

अध्याय 7

ठीक है, तो अब हम काम करने जा रहे हैं ... हमें चीरा थोड़ा बड़ा करने की आवश्यकता हो सकती है, हम देखेंगे। अभी हमें इसकी जरूरत नहीं है, लेकिन ... ठीक। चलो इसे अभी करते हैं ताकि हम संघर्ष न करें। बस एक सेंटीमीटर। ओह, हाँ, समझ गया। हम एक छोटा रिचर्डसन लेंगे, प्लीज। बस वहाँ। हाँ। कभी-कभी चीरे की एक छोटी सी अतिरिक्त लंबाई बनाता है ... हाँ, तो आगे बढ़ो, जेलानी। इसलिए पेट पर ध्यान दें। ओह हाँ। हम पेट नहीं निकाल रहे हैं। नहीं। मुझे आशा नहीं है। तो हाँ। हम पेट से संबंधित किसी भी जहाजों को भी नहीं लेना चाहते हैं, लेकिन ध्यान दें कि गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के रूप में कोलन को आश्चर्यजनक रूप से कैसे कम किया जाता है। ठीक। हम थोड़ा सा बृहदान्त्र में आ गए, जो यह देखते हुए ठीक है कि यह एक नमूना है। तो चलिए देखते हैं। चलो देखते हैं। आगे बढ़ो, जेलानी, इसे पकड़ो। तो इसी तरह इस एक के साथ आप देखेंगे कि मैं क्या करने जा रहा हूं जैसे ही हमें लगता है कि यह पर्याप्त रूप से विभाजित है, हम इसे अंदर धकेलते हैं, ठीक है? और फिर यह हमें अपने लिए थोड़ा और कमरा बनाने की अनुमति देता है। तो हम एक गीला गोद लेंगे, कृपया। हाँ। आप जानते हैं, इसलिए इसमें बहुत कुछ है। हमें ये चीरे या यह इंट्राकोर्पोरियल बनाना चाहिए। मैं कहता हूं कि... अगर कुछ चीरा या एनास्टोमोसिस-वार, हेमोस्टैट काम करता है, तो कृपया? और आप, आप एक बदलाव करते हैं, और आपको थोड़ा कम अच्छे परिणामों में काफी अच्छे परिणाम मिलते हैं, फिर आप खुद से पूछते हैं, "क्या यह इसके लायक था? क्या बदलाव इसके लायक था? तो हम बस इसके चारों ओर स्किम करने जा रहे हैं। कृपया, क्या हमें रिचर्डसन रिट्रैक्टर मिल सकता है? हम एक बड़ा एक लेंगे। बड़ा वाला। तो यहाँ कुंजी, जेलानी, यह जानना है कि ग्रहणी वहीं है। कृपया, क्या मुझे डीबेकीज़ मिल सकता है? तो आप जानते हैं कि यहां चीजों का ध्यान रखने के लिए हमेशा इस तरह की भीड़ होती है, लेकिन मुझे यह पसंद नहीं है। आप वहीं ग्रहणी देखते हैं? मम-हम्म। हां। तो आप यहां जो करना चाहते थे, वह बहुत अधिक तनाव डाले बिना है, और फिर से यह एक यकृत फ्लेक्सर ट्यूमर नहीं है, और तथ्य की बात के रूप में यह शायद एक सौम्य ट्यूमर है जो हम अभी कर रहे हैं ... हाँ। एक सुरक्षा की बात की तरह। हमने पहले ही जहाजों को विभाजित कर दिया है। डेबेकी। हाँ, और बस इस गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को ऊपर रखें। बस जाँच रहा हूँ। मुझे बस इसे नियंत्रित करने दो। तो यह ऑपरेशन का सबसे मुश्किल हिस्सा है, जेलानी। क्योंकि यदि आपके पास पेडिकल, मध्य शूल पेडिकल पर एक कोलन जुड़ा हुआ है, और आप उस पर खींचते हैं ... यह एवज करता है। यह बेहतर मेसेंटेरिक नस को बंद कर देता है। और अगर आपको थोड़ा रक्तस्राव महसूस होता है, तो आपको बस इसे खोलने और बस इससे निपटने की जरूरत है। ठीक। इसलिए।।। वास्तव में कोई और तरीका नहीं है, क्योंकि समस्या यह है, यदि आप टांके लगाने या दबाव डालने की कोशिश करते हैं, तो आप बड़े हेमेटोमा होने जा रहे हैं, है ना? अग्न्याशय का सिर। और फिर आप होने जा रहे हैं ... तो एक और बात यह है, अगर आपको लगता है कि यह वास्तव में ऐसा है तो यह वही है। बस ऑपरेशन बंद करो। वरिष्ठ साथी हेपेटोबिलरी सर्जन के आने की प्रतीक्षा करें। 'क्योंकि सिलाई को ठीक से रखा जाना है। 'क्योंकि यदि आप सिलाई को ठीक से नहीं डालते हैं, तो आप वास्तव में प्रवाह को बाधित कर सकते हैं, मुझे माफ करना, यह क्या है, पेट? हाँ, यह पेट है। ओह, हमें शायद थोड़ी सी सिलाई लगाने की आवश्यकता होगी। यह काफी करीब है। क्षमा करें, जेलानी। हाँ, वह बहुत करीब है। कृपया, क्या मुझे रिंग संदंश मिल सकता है? ठीक है, कृपया, क्या मुझे 3-0 विक्रिल मिल सकता है? एक सेकंड, जेलानी। एक क्षण। क्या कोई ऐसा क्षेत्र है जो संदिग्ध दिखता है? यह एक बड़ा सौदा नहीं है, लेकिन मुझे लगता है कि यह यहीं है। इसे पकड़ो। समकोण, कृपया। बोवी। बोवी। बस थोड़ा सा और। दरअसल, मैं इसे Enseal के साथ करने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि यह ठीक है। मुझे बस थोड़ा सा महसूस हुआ, मुझे थोड़ा मोटा महसूस हुआ। तो जेलानी, जब हम इसे देखते हैं तो मैं इसे करना चाहता हूं क्योंकि अगर हम इसे नहीं पकाते हैं या हम इसे संबोधित नहीं करते हैं, तो हम संग्रह समाप्त करने के बाद इसे नहीं देख पाएंगे, ठीक है? तो आइए इस पर नजर डालते हैं। मुझे लगता है कि यह... मुझे लगता है कि यह ठीक है। मुझे इससे संबंधित कुछ भी नहीं दिख रहा है, है ना? मुझे कुछ भी नहीं दिख रहा है, नहीं। चलो एक नज़र डालते हैं। यह ठीक है। आप देखते हैं कि यह कितना करीब है? हाँ। तो बृहदान्त्र और पेट वास्तव में, वास्तव में करीब हैं। तो चलिए चीजों को अलग रखने के लिए इसका इस्तेमाल करते हैं। ठीक है, तो जेलानी, तुम ऐसा क्यों नहीं करते? आप इसे क्यों नहीं पकड़ते ... अरे और हम इस पर काम करने जा रहे हैं। क्योंकि मैं इसे पहले रिलीज करना चाहता हूं। तो उम्मीद है कि यह सिर्फ नमूना पक्ष है। ठीक है, तो मैंने जो किया, जैसा कि आप जानते हैं, सबसे कठिन हिस्सा यह है। पेट के ठीक नीचे बटन। हाँ। इसलिए मैंने इस सामान को यहां जारी किया। कृपया, क्या मुझे गीली गोद मिल सकती है? तो मैं बस जा रहा हूँ ... उसे नीचे रखें। हाँ। आमतौर पर, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट, जो बृहदान्त्र और पेट के बीच की दूरी कम से कम पांच सेंटीमीटर है। विशेष रूप से सूजन आंत्र की मात्रा के साथ। उसका इतना लंबा नहीं है। नहीं, बिल्कुल नहीं। इसलिए हम वास्तव में कंजूसी कर रहे हैं। तुम इसे थोड़ा ऊपर उठाओ, जेलानी। पूरी बात उठाओ। ठीक है, हेमोस्टैट, कृपया? अच्छा। अच्छा। बिलकुल ठीक। तो यह यहाँ है। अब हम कोलन देख सकते हैं। हम बृहदान्त्र देख सकते हैं, हम पेट देख सकते हैं। इसलिए कभी-कभी जब आप छेद में खुदाई कर रहे होते हैं और चीजें अच्छी नहीं लग रही होती हैं, तो सबसे अच्छी बात यह है कि यदि आप कर सकते हैं तो समीपस्थ या दूर से मुक्त करें। तो ध्यान दें कि मैंने गोद डाल दी है ताकि मैं कभी भी सील नहीं कर रहा हूं, क्या गोद है, आप जानते हैं? मैं ग्रहणी को एक बार और देखने जा रहा हूं। और, ठीक है, तो यह नमूना है। तो क्या हमें नीला तौलिया मिल सकता है? क्या आप यह सुनिश्चित करने के लिए इसे खोलते हैं कि आपको मिल गया है ...? यह बहुत स्पष्ट है। नहीं। वे मुझे खोलने के लिए चिल्लाते हैं क्योंकि मैं उनके शारीरिक स्थलों को खराब कर रहा हूं। आह। अतः यह परिशिष्ट है। इसे महसूस करो, जेलानी, वहीं। अपना समय लें और बस महसूस करें कि यह वहां रोल करता है। सौभाग्य से, यह सौम्य लगता है। तो यह नमूना है: सही कोलेक्टोमी। दिनचर्या के लिए सही कोलेक्टोमी। हाँ। दिनचर्या के लिए।

अध्याय 8

ठीक है, जेलानी, चलो इसे एक बार और देखते हैं। ठीक। अरे, क्या मेरे पास 3-0 विक्रिल हो सकता है, इसे पकड़ो? मुझे लगता है कि यह हो सकता है। ठीक वहीं। अब जब यह बेहतर उजागर हो गया है। मुझे लगता है कि यह बात फ्लॉप हो गई। हाँ, मैं बस इसे सुदृढ़ करने जा रहा हूँ। मुझे नहीं पता कि यह क्या होने जा रहा है, लेकिन कैंची, कृपया। हम अब सुरक्षित हैं। सुई नीचे। तो एक बार मैं एपीआर के लिए ओमेंटम जुटाना कर रहा था, और मैं इसे गैस्ट्रोएपिप्लोइक और पेट के किनारे के बीच स्किम कर रहा था, और आप उन छोटे जहाजों, सीधे जहाजों को जानते हैं? हाँ। और मैंने उन्हें विभाजित करने की कोशिश की, और पेट सामान्य और पतला था। और आदमी छिद्रित, पश्चात की अवधि को समाप्त कर दिया। कैंची, कृपया। ठीक। ठीक है, जेलानी, मुझे लगता है कि हमने इसे देखा है। एक क्षण। बस यहाँ regrab. एक क्षण। इसे एक अच्छा टग दें। मुझे लगता है कि यह अच्छा है। और जब आपको यह कठिन देखना पड़ता है, तो इसका मतलब है कि यह शायद कोई समस्या नहीं है, ठीक है? ठीक है, तो अब हम इसे बाहर निकाल सकते हैं। इसे बाहर निकालो। तो, आइए ग्रहणी को एक बार और देखें। रिचर्डसन रिट्रेक्टर। और आप कहते हैं, आप जानते हैं, जैसे आप इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से करते हैं, क्यों? और जवाब है कि आप इस तरह चीरे के माध्यम से फ्लेक्सर को नीचे नहीं ले जा सकते। नहीं नहीं। तो, ठीक है, यह ठीक है।

अध्याय 9

तो चलिए अब शुरू करते हैं। इसलिए अब हमें इसे ऊपर खींचना होगा। और फिर से इसे उन्मुख करना होगा। तो सबसे बड़ी गलतियों में से एक जो हम कर सकते हैं, अगर हम मुड़ जाते हैं। तो इसे पकड़ो, जेलानी। कृपया, क्या हम मरीजों को दायीं तरफ ऊपर, बाएं तरफ नीचे खड़ा कर सकते हैं? और यह अच्छा है। धन्यवाद। और मैं बस यहाँ हूँ। और फिर हम एक स्पंज स्टिक लेंगे। ठीक। स्पंज के साथ। ठीक है, जेलानी, चलो देखते हैं। क्या हम रोगी को थोड़ा और लकवाग्रस्त दे सकते हैं, यह बहुत अच्छा होगा। धन्यवाद। तो आप कैसे पुष्टि करते हैं? तो जिस तरह से आप पुष्टि करते हैं वह यह है, आपको मेसेंटरी के सीधे किनारे को सीधे ग्रहणी की ओर जाते हुए देखने की जरूरत है। इसके रास्ते में कुछ भी नहीं। आह, आह। आपने अभी तक ग्रहणी नहीं देखी है। आपको इसे देखना होगा। तो, यह बात है। बस, जेलानी। आपको खींचना होगा। आप देखते हैं कि पेट वहां कैसे बिछा रहा है? हाँ। यह पागलपन है। पागल, पेट मुझे पसंद करने से ज्यादा इस ऑपरेशन में भागीदार रहा है। ठीक वहीं। अब आप ग्रहणी देखते हैं? जिगर के नीचे? हाँ। वहाँ से बाहर का रास्ता। अब यह सुनिश्चित करने के लिए है। इसलिए इस कदम से कभी न रुकें। एक बार जब आपके पास होगा। तो बैबॉक, कृपया। अब तक सब अच्छा है। ठीक। ठीक। एक और बैबॉक। ठीक। ठीक है, तो हम इसे थोड़ा तैयार करने जा रहे हैं, जेलानी, लेकिन ... ठीक है, तो ... बस इस सामान को काट दें। ठीक है, तो मैं आपका मार्गदर्शन करने जा रहा हूं और आप जा रहे हैं ... मच्छर, कृपया। तो यदि आप कर सकते हैं तो आप Enseal का उपयोग कर सकते हैं। बोवी अगर आप नहीं कर सकते। चुटकी बज़। सैंडी, क्या हम तापमान बदल सकते हैं? यह अच्छा है। बस एक जल्दी... कृपया, क्या हम तापमान में पांच डिग्री कमी कर सकते हैं? ना? बस बोवी द्वारा। चुटकी बज़। आप डॉ हर्स्ट के साथ किया गया है? हाँ, यह अच्छा है। अच्छा। तो बस आगे बढ़ो और थोड़ा सा विच्छेदन करो, बस बोवी। अच्छा। ठीक। ठीक। चुटकी बज़। यह अच्छा है। तो यह मेसेंट्री नहीं है। अब यह Enseal के साथ हमारा टेक है। बोवी। ठीक। यदि आप कर सकते हैं तो सील करें। अच्छा। इसे पिकअप के साथ उठाएं। अच्छा। हाँ। और बस। जल्दी वाले, जल्दी वाले। ये बर्तन छोटे हैं लेकिन वे परेशान हैं। बोवी। कोई बात नहीं। यदि यह स्पष्ट है, तो जेलानी, बोवी इसका ख्याल रखेंगे। क्योंकि बोवी में जहाजों को जमा करने की क्षमता है, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? अब चुटकी बज़। यह अच्छा है। ठीक है, पड़ोस में अच्छा लग रहा है। तो अब हम इसे यहाँ करने जा रहे हैं। कैंची, कृपया। ठीक है जेलानी, हम इसे यहाँ भी मुक्त करने जा रहे हैं। यह एक लैंडिंग साइट की तरह है - बस बोवी। ठीक है, हम बोवी को पांच बजे नीचे ले जाएंगे, प्लीज। धन्यवाद। देखें कि यह कैसे धनुषाकार है। कृपया, बोवी पांच बजे नीचे आ जाएं। चुटकी भर जला। यह अच्छा है। धन्यवाद। ठीक है, जेलानी। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। कृपया, क्या हमें दो गीले लैप्स मिल सकते हैं? हम एक और लेंगे, कृपया। और हम घुमावदार मेयोस लेंगे। चीजों को साफ रखें। तो हम घुमावदार मेयो लेंगे। तो जेलानी, मैं क्या करने जा रहा हूं, मैं यहां शुरू करने जा रहा हूं, और आप अगले एक को करने जा रहे हैं। तो एंटिमेन्टेरिक बॉर्डर, और आप स्टेपल लाइन के ठीक नीचे काटते हैं। आपको त्रिकोण को बाहर निकालने की आवश्यकता नहीं है। और मैंने उदार कटौती की तरह कटौती की और आप देखेंगे कि क्यों, क्योंकि मैं बाद में पूरी स्टेपल लाइन ले रहा हूं। तो हम DeBakeys ले लेंगे और हम Babcock वापस ले लेंगे, कृपया. मैं डेबेकीज़ ले जाऊंगा, और डॉ। बस आगे बढ़ो और इसे पकड़ो। एक क्लिक। अच्छा। अब आगे बढ़ो, जेलानी, यहाँ भी यही काम करो। समय का समय सीमा। बस स्टेपल लाइन देखें? बस काट दिया। स्टेपल लाइन के साथ काटें। यह बहुत छोटा है। इसलिए, जल्दबाजी मत करो, जल्दी मत करो। चलो मैं तुम्हें दिखाती हूँ। तो स्टेपल लाइन की कल्पना करें और बस इसके साथ काटें, ठीक है? धीमी गति से स्थिर आंदोलनों। बस काट दिया। अच्छा। अच्छा। बस काटते रहो। काटते रहो। और आप चाहते हैं कि... स्टेपल लाइन के नीचे थोड़ा सा काटते रहें, हाँ। स्टेपल लाइन देखें? हम्म-हम्म। इसे काटो। ठीक है, अब काट लो। अच्छा। लेकिन अब हम DeBakeys को वापस ले लेंगे। एक और बैबॉक। इसका कारण यह है कि आप स्टेपलर डालने में संघर्ष नहीं करना चाहते हैं, ठीक है? हम एक जीआईए स्टेपलर अलग ले लेंगे, कृपया। इससे पहले कि हम ऐसा करें, आइए इसे नियंत्रित करें - जेलानी ने जो देखा, वह थोड़ा बह रहा था। ठीक है, ठीक है, अब छोटी आंत में छोटा। बड़ी आंत में बड़ा। यह कितना आसान हो सकता है? तो आगे बढ़ो, आंत्र का पालन करें। देखो तुम कहाँ जा रहे हो। अच्छा। अच्छा। अब हम बैबॉक को उतार देंगे। दूसरी तरफ भी यही काम करें। देखें कि यह कितना आसान हो जाता है। ख़ूबसूरत। बैबॉक को उतारो। अब स्टेपलर बना लें। ठीक है, याद रखें ... ठीक है, अब, धीरे-धीरे बंद करें। धैर्य। ठीक है, अब, स्टेपलर की युक्तियों को ऊपर के बजाय नीचे रखें ताकि आप इस चीज़ को संलग्न न करें। उन्हें एक ही स्थान पर बनाए रखें। आगे बढ़ो और आग लगाओ, ठीक है? ठीक है, वापस खींचो। अच्छा। इसे खोलो। हम दो बैबॉक लेंगे, प्लीज। तो जेलानी, हम स्टेपल लाइन के एक छोर पर एक बैबॉक लेने जा रहे हैं। फिर आप यहां स्टेपल लाइन का अंत देखते हैं। DeBakeys, कृपया। नहीं नहीं। हम अपने पास मौजूद सभी बैबॉक और सभी एलीस लेंगे। ठीक है, तो ... ठीक है, जेलानी, तो आगे बढ़ो और वहीं अंत पकड़ो। ख़ूबसूरत। अब हम इसे अलग करने जा रहे हैं। एक और ले लो, बैबॉक। इसलिए मुझे स्टेपल लाइनों से मेल खाना पसंद है। उन्होंने अपने दम पर सेट किया होगा। इसलिए आपको इसे ऑफसेट करने के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। बस इसे मैच करें, सुनिश्चित करें कि यह धीमा है, ठीक है? अगली सिलाई। मुझे माफ करना, एक बैबॉक। तो कुंजी सेरोसा को याद नहीं करना है। सेरोसा। हाँ, यह बहुत कुछ कर सकता है। क्या आप इन्हें बड़ा चाहते हैं? कोई फर्क नहीं पड़ता। ठीक है, तो, ठीक है, जेलानी, अब आप। जैसे दोनों तरफ देखो। सुनिश्चित करें कि आप सेरोसा को याद नहीं करते हैं। देखें कि आप इसे कैसे याद कर रहे हैं? यह वहीं है। बस। यही कारण है कि हम 80 का उपयोग करते हैं क्योंकि हमारे पास कमरा है, ठीक है? ठीक है, थोड़ा नीचे जाओ, सुनिश्चित करें कि यह सुरक्षित है। अच्छा। आगे बढ़ो। एक और। हाँ। बस इसे चिह्नित करें। स्टेपल लाइन को चिह्नित करें ताकि हम इसे याद न करें। इस तरह? यह ठीक है। ठीक है, हम एक टीए लेंगे। ठीक है, तो ... ठीक है, द्वारा शुरू करें ... हम्म, पहले पिन डाउन करने के लिए आगे बढ़ें। नीचे पिन करें। अच्छा। अब धीरे-धीरे बंद करें, धीरे-धीरे, धीरे-धीरे बंद करें। आगे बढ़ो और सभी तरह से बंद करो। अच्छा। बस एक सेकंड रुकिए। अभी तक कुछ मत करो। तो यह वह अवधि है जिसे हम संपीड़ित करने के लिए ऊतक देते हैं। अब, जेलानी, उन चीजों में से एक जिसकी आप कल्पना कर सकते हैं, छोटी आंत पतली हो सकती है, ध्रुव मोटा हो सकता है और आप एक स्टेपल लाइन फायर कर रहे हैं। इसलिए इसे संपीड़ित करने के लिए थोड़ी सी अवधि देना अच्छा है ताकि टीवह स्टेपल लाइन दोनों तरफ समान रूप से बनता है, ठीक है? तो अब हैंडल को आग से निचोड़ें और बस पकड़ें। हाँ अच्छा है। अब, मेयोस को डॉ। ठीक है, और बस स्टेपल लाइन काट लें। तो आप बीच में क्रंचेस महसूस करेंगे। क्रंच, क्रंच। बस कट जाओ। काटा, काटा। काटा, काटा। कटौती। हाँ अच्छा है। तो अब आगे बढ़ो और खोलो। इसलिए हम इसे नहीं जलाते हैं। मुझे यह नहीं मिल रहा है ... तुम नहीं। आंत्र को जलाना मानवीय नहीं है। बहुत अच्छा। अब।।। तो इसका उद्देश्य, जेलानी, मी मेसेंटरी को साफ करते हुए, यहाँ और यहाँ है जब हम पूरी स्टेपल लाइन निकालते हैं, जो हमने अभी किया है, आप देखते हैं कि यह अब स्टेपल लाइन पर आता है। और हम यहां मेसेंटरी के करीब पहुंच गए हैं। थोड़ा खून बह रहा है लेकिन यह ठीक है। हम सिर्फ आठ का आंकड़ा डालने जा रहे हैं, और हम इसे डुबोने जा रहे हैं, ठीक है? ठीक। लेकिन आप देखते हैं कि एनास्टोमोसिस सिर्फ सही आकार है क्योंकि हमने इसे नीचे ले लिया है। तो हम एक 4-0 रेशम सिलाई का एक आंकड़ा लेंगे, कृपया। बाएँ? मम-हम्म। ठीक है, लघु डेबेकी, अगर आपको उनकी आवश्यकता है। तो बस आठ का आंकड़ा रखो। बस रक्तस्राव को नियंत्रित करें। कोने के थोड़ा करीब। मुझे लगता है कि यह कोने से खून बह रहा है। अपना समय ले लो, जेलानी। इस तरह थोड़ा और आगे। अच्छा। ठीक। चबूतरे के लिए? चबूतरे। सुई वापस। तो अब देखो। अब हमारे पास कोने हैं जो संभावित रूप से कमजोर धब्बे हैं। ऐसा नहीं है कि आप अपनी स्टेपल लाइन पर भरोसा नहीं करते हैं, आप करते हैं, लेकिन यह पूरी तरह से हाइड्रोस्टैटिक होने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया है, ठीक है? इसलिए मैं उन्हें मजबूत करना पसंद करता हूं। यह मेरी पसंद है, भले ही मुझे उन्हें मेस में दफनाना पड़े। हाँ। मुझे लगता है कि यह सुरक्षित है। सिलाई, 4-0 रेशम। 'क्योंकि आप देख रहे हैं कि सेरोसा बहुत दूर है। यह कट एक तरह से फैला हुआ है। इसलिए मैं बहुत स्मार्ट बाइट करने की कोशिश करता हूं। मुझे पता है कि यह पागल है, लेकिन मैं इसे छोड़ने के बजाय इसे दफनाने में सुरक्षित महसूस करता हूं। इसलिए जब तक आप जहाजों को नहीं लेते हैं, तब तक आपको ठीक होना चाहिए। ठीक है, जेलानी। तो इसे डुबो दो। अच्छा। आप देखते हैं कि मैंने क्या किया? हाँ। मैंने बस इसे लपेट लिया। क्यों? क्योंकि स्टेपल को डिज़ाइन करने के तरीके के बारे में सोचें, वे रक्त को बहने देने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। इसलिए उन्हें सुपर टाइट नहीं होना चाहिए। लेकिन एक तरह से, आप जानते हैं, उन मधुमक्खियों को बनाते हुए, वे कभी-कभी थोड़ी सी हवा और थोड़ा सा रस बाहर आने देते हैं। और वह कोना जब यह कुछ सामान को रस देता है या कुछ हवा को बाहर निकालता है। हाँ। वह कोना है, जेलानी, जहां आप एक छोटी सी आंत को उसमें चिपका सकते हैं या थोड़ा यह या वह। और फिर आप कभी-कभी इलियस देख सकते हैं, जो ऐसा है, रोगी को इलियस क्यों होगा। मामला ठीक चला। बस कोने से थोड़ा रिसाव, ठीक है? बिलकुल ठीक। तो इसे बांधो, मैं देखूंगा कि क्या हम इसे अंदर धकेल सकते हैं। एक दूसरा, जेलानी। मम-हम्म, बस 10 सेकंड के लिए पकड़ो। ठीक है, हम एक और 4-0 लेंगे। अच्छा। क़ैंची। कोनों। कोनों। अब इसे ही हम स्टेपल लाइनों का संगम कहते हैं। यह एक बहुत ही समझौता किया गया क्षेत्र है क्योंकि आपने इसे सभी स्टेपल लाइनों से नीचे ले लिया है। तो इस तरह मैं इसे नियंत्रित करता हूं। जेलानी, आपको याद होगा कि हमने इसे पहले भी किया है। तो यह इस तरफ एक क्षैतिज गद्दे सिलाई की तरह है। स्टेपल लाइन के पार आओ और मेरा रास्ता वापस करो। तो वास्तव में, यह इसे खूबसूरती से उलट देता है। तो, ठीक है, जेलानी, यहाँ आप क्या करते हैं एक साथ लाने के लिए बहुत सारे ऊतक हैं। तो बस जब आप एक गाँठ फेंकते हैं, तो इसे 10 सेकंड के लिए पकड़ो। धैर्य रखें, ठीक है? तो एक सेकंड। और इसे एक साथ लाओ। बस गाँठ बाँध लो। लगातार तनाव लागू करें और बस इसे झटका न दें। बस इसे 10 सेकंड के लिए वहां रखें। तो ऊतक समायोजित करेगा। और जब आप दूसरी गाँठ में फेंकते हैं तो एक सुलझता है। अच्छा। तो अब आपने देखा कि यह सब एक साथ कैसे इकट्ठा हुआ। कैंची, कृपया। डॉक्टर को सिलाई। तो जेलानी, आप क्रॉच सिलाई लगाने जा रहे हैं, ठीक है? बस एक नियमित लेम्बर्ट, ठीक है? आप देखते हैं कि वे स्टेपल कहां हैं? इसके ठीक नीचे? हाँ, मैं आपको दिखाता हूँ कि मैं इसे कहाँ करना चाहता हूँ। तो आप देखते हैं कि स्टेपल लाइन के ठीक बाहर कैसे? मम-हम्म। मम-हम्म, बस। उनका कहना है कि यह अभी महत्वपूर्ण नहीं है। आप बाद में वापस कॉल कर सकते हैं। बहुत अच्छा लगता है। बहुत-बहुत धन्यवाद। क़ैंची। तो, जेलानी, कोने। कोना। और फिर आप वह करते हैं। - एक स्टेपल लाइन। यदि अन्यथा एनास्टोमोसिस ठीक दिखता है, तो यह सब है, यदि आप चिंता करते हैं तो आप यहां लेम्बर्ट्स के साथ जारी रख सकते हैं। हाँ। लेकिन यह ठीक लग रहा है। और फिर क्रॉच सिलाई। और यहाँ जो आपने किया, पहला वाला सिर्फ यही था। बस इसे पाने के लिए। तो आठ का आंकड़ा।

अध्याय 10

और फिर एक और बात, कभी-कभी जब मैं अभी भी थोड़ा चिंतित हूं, तो मैं रिचर्डसन रिट्रैक्टर ले जाऊंगा, और मैं स्पंज स्टिक के साथ स्पंज स्टिक लूंगा। और मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मेसेंटरी... मेसेंट्री को देखो। हाँ हाँ। तो इसका कारण यह है कि जब आपके पास होता है, यदि आपके पास कभी भी कोई मोड़ होता है तो यह बहुत बाद तक मौजूद नहीं होता है, तो यह है - वास्तव में विनाशकारी हो सकता है। थोड़ा ऊपर उठाएं। बहुत अच्छा। आप देखते हैं कि यह कैसे सुचारू रूप से चल रहा है? हाँ। और कुछ भी पार नहीं कर रहा है। तो यह आंत्र दूसरी तरफ रास्ते से बाहर है। और यह ग्रहणी की ओर चल रहा है। तो, और यदि आप इसके बारे में सोचते हैं तो वह बहुत ऊपर है। तो यह आंत्र एनास्टोमोसिस के साथ है। कृपया, क्या हमें पूल-टिप चूसने वाला सिंचाई मिल सकता है? हम सब कुछ बदलने जा रहे हैं। हमारे दस्ताने। यहाँ बाहर। सिंचाई करने के बाद। ठीक। इसलिए, मैंने इसे डिस्कनेक्ट कर दिया। तो पूल-टिप चूसने वाले के लिए, इसका उपयोग करना बेहतर है, बड़ा, ठीक है। या हम सिर्फ एक चतुर्थांश ऊपर जाने के लिए जा रहे हैं. अमीर, बड़ा अमीर। केवल उपयोग करें, आह... कोई बात नहीं। तो यह बहुत स्पष्ट लग रहा है। हाँ। इसलिए हम बंद करने जा रहे हैं यदि संभव हो तो रोगी को थोड़ा और अधिक लकवाग्रस्त देना बहुत अच्छा होगा। हमेशा श्रोणि में कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप कहाँ करते हैं। तो हम रिट्रैक्टर को उतार देंगे। इसलिए मुझे पता है कि यह इसे बहुत कठिन बनाता है। हाँ। लेकिन, आप जानते हैं, और यही मुझे पसंद है। लेकिन हम इसे सिर्फ एक मिनट के लिए बचाएंगे। लेकिन एक बार जब आप इसे छोड़ देते हैं, तो चीरा यथोचित प्रबंधनीय हो जाता है। तो हम सभी Vicryls के साथ बंद करने जा रहे हैं। और हम फैंसी स्टेपलर का उपयोग करने जा रहे हैं। मुझे यह सब-क्यू क्लोजर से बेहतर पसंद है क्योंकि मुझे चीरा पूरी तरह से बंद करना पसंद नहीं है। अब मुझे एहसास हुआ कि हमें मरीज को झुकाना चाहिए था। क्या हम रोगी को डॉ विलियम्स की ओर झुका सकते हैं? इस पूरे समय तुम ऐसे ही थे। और मुझे पसंद है, मैं इसका आनंद ले रहा हूं। क्या हम रोगी को डॉ विलियम्स की ओर थोड़ा सा झुका सकते हैं?

अध्याय 11

अच्छा। त्वचा ब्लीडर। विपरीत तरफ। उपस्थित होकर जला दें। हम इसे संपादित करेंगे। मुझे नहीं पता। रख लो। रख लो। इसे रगड़ें। मैं वीओजी निकाल सकता हूं। आह, हाँ, कृपया। हम्म-हम्म। ठीक है, कृपया, क्या हमें एक और कोचर मिल सकता है? आपने वह किया। हाँ, बस यह कैसे होना चाहिए। ड्रेपिंग। एक और कोचर, मिल गया। लेकिन आप ओमेंटम के प्रशंसक नहीं हैं, है ना? नहीं। नफरत, नफरत। यह एक प्रागैतिहासिक अवशेष था। एक आधुनिक दुनिया में हमें वास्तव में इसकी आवश्यकता नहीं है। यह सर्जनों का दुश्मन है। यह हर चीज से चिपक जाता है। लेकिन क्या आप जानते हैं? बिना किसी कारण के इसे बाहर निकालना हमें गधे में काट सकता है क्योंकि तब यह खून बहता है, ठीक है? आप जानते हैं, मुझे नहीं पता कि हमारे पास यह क्यों है, लेकिन मुझे लगता है कि जिन बच्चों के पास यह था, जैसा कि मैंने आपको बताया, जिन बच्चों के पास यह था ... एपेंडिसाइटिस से बच गया। एपेंडिसाइटिस से बच गया, और फिर जीन पर पारित हो गया। बच्चों के पास नहीं था। एपेंडिसाइटिस से बच नहीं पाया और मर गया। खैर, हमें कोचर्स मिल गए। हमें बस 0 विक्रिल की जरूरत है। ओह, ओह, धन्यवाद। और अगर रोगी थोड़ा और लकवाग्रस्त हो सकता है तो बहुत अच्छा होगा। हालांकि हम इसे बंद करने जा रहे हैं, जेलानी। हाँ। लेकिन।।। मुझे यह मिल गया। तो आप बस उस एक को थोड़ा कम कर सकते हैं। और बस रिट्रैक्टर के साथ थोड़ा एक्सपोजर दें। ठीक। कृपया, टॉन्सिल की तरह बड़ा हेमोस्टेट लाएं। कृपया, सिलाई करें। कृपया, सिलाई करें। आप वाद्य यंत्र पर थोड़ा आराम कर सकते हैं। यह अच्छा है। कोचर पर। कोचर पर बस थोड़ा कम तनाव। अच्छा। ठीक है, सिलाई पर एक सेकंड पकड़ो, हम डॉ विलियम्स पर स्विच करने जा रहे हैं। रेखा थोड़ी दूर होने जा रही है, लेकिन आप इसे पा लेंगे। मध्यम रिचर्डसन, कृपया। सूखी गोद, कृपया। उफ़, क्षमा करें। कृपया, डॉक्टर से सिलाई करवाएं। बहुत बढ़िया। अच्छा। सुई वापस। तो मेरा मतलब है, अगर आप घड़ी को देखते हैं, तो मुझे नहीं पता कि यह किस समय शुरू हुआ। 8:00? तो हम भीतर खत्म कर रहे हैं ... यह अच्छा समय है। मैं समझदार था, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? मैं त्वचा से त्वचा की क्रिया में नहीं हूं, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? हाँ। बड़ा हेमोस्टेट। मुझे लगता है कि ऑपरेशन इष्टतम होना चाहिए। आप जानते हैं, जैसे कि यदि आप ऑपरेशन के बारे में सोचते हैं, तो यह नहीं होना चाहिए - आदर्श रूप से, सही कोलेक्टोमी लेकिन अन्यथा नहीं है - केवल जटिल रोगियों को छह घंटे होना चाहिए। आइए इसे इस तरह से रखें। आप देख रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? तो आप इसे कैसे करते हैं, जेलानी? क्या आप ऑपरेशन को अपने कौशल, अपने रोगियों, कारकों, रोगी की इच्छाओं के अनुरूप बनाते हैं। सुई वापस। और बस करो। यह सही है, तुम्हें पता है? तो तीन सेंटीमीटर लंबा चीरा रोगी के परिणाम को निर्धारित करने वाला नहीं है। रोगी के परिणाम को निर्धारित करता है कि आपने अंदर क्या किया है, आपने जो किया है उसके साथ आप कितने सटीक हैं। और फिर अगर किसी को लगता है कि उन्हें चीरे की लंबाई के साथ अन्य लोगों को प्रभावित करना चाहिए, तो वे निश्चित रूप से ऐसा कर सकते हैं। इसलिए जब आप इसके बारे में सोचते हैं, तो मेरा मतलब है, सांख्यिकीय रूप से, अधिकांश सर्जन आपको बताएंगे कि इस प्रकार के ऑपरेशन के बाद, रिसाव दर शून्य होनी चाहिए। शून्य? मम-हम्म। बस एक छोटे आंत्र लकीर के साथ की तरह. हाँ। सुई वापस। यदि आपके पास रिसाव है, तो एक मरीज को छोटे आंत्र लकीर के बाद रिसाव होता है, आप खुद से पूछते हैं, क्या आपने उचित ऑपरेशन किया है या आपने इस एनास्टोमोसिस को बनाने के बारे में सही निर्णय लिया है? हाँ। आप जानते हैं, इसलिए ... और नियंत्रित परिस्थितियों में, यदि सब कुछ ठीक हो जाता है, तो इसके लिए रिसाव की दर शून्य होनी चाहिए। अब यदि आप काम कर रहे हैं, और फिर आप खुद से पूछते हैं, मान लें कि सौभाग्य से आपके परिणाम अच्छे हैं, आपकी रिसाव दर शून्य के करीब है, और आप अपने आप से कहते हैं, "क्या मैं वास्तव में बदलाव करना चाहता हूं?" और मेरा सवाल है, आप जानते हैं, आप की तरह, आपको अपनी आंतरिक जरूरतों के विश्लेषण से गुजरना होगा, खुद से पूछना होगा, क्या बदलाव की जरूरत है? दाएँ। सिर्फ इसलिए कि परिवर्तन आपके लिए उपलब्ध है, क्या आप इसे गले लगाना चाहते हैं, इसे स्वीकार करना चाहते हैं? और फिर आप कहते हैं, "ठीक है, ठीक है, ठीक है। तो क्या हो सकता है कि लीक की मेरी दर बदल सकती है क्योंकि यह बेहतर होने में नहीं बदल सकता है। यह केवल बदल सकता है और बदतर हो सकता है। आप तब तक नहीं जानते जब तक आप कोशिश नहीं करते हैं और आप कहते हैं, "रिसाव वाले कितने रोगी हैं, क्या मुझे चीजों को बदलने या एनास्टोमोसिस इंट्राकोर्पोरियल बनाने का औचित्य साबित करना होगा? और जवाब है, मुझे नहीं पता। मुझे नहीं लगता - यहां इलाज के लिए कोई संख्या की आवश्यकता नहीं है। कोई भी और हर रिसाव अस्वीकार्य है, अगर आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। यही कारण है कि तुम लोग आश्चर्य करते हो कि मैं जो कर रहा हूँ वह इसलिए कर रहा हूँ क्योंकि संगति के बाद से, मुझे यथोचित अच्छे परिणाम मिले हैं। तो चलो उनकी सवारी करते हैं। 1, 2. 3, 4. 5. तो यह हमेशा होता है, आप थोड़ा पीछे यात्रा कर रहे हैं। जेलानी, आप देखते हैं कि यह एक प्राकृतिक प्रवृत्ति है। यह ठीक है, इसे ले लो। लेकिन ध्यान रखें कि दूसरा, आप अपनी ओर यात्रा कर रहे हैं, दूसरा लगभग हमेशा आपसे दूर रहता है। तो यह एक प्राकृतिक प्रवृत्ति है, बस इस पर काम करें, सुनिश्चित करें कि यह लंबवत है। 1. तो ध्यान दें कि यह थोड़ा लंबा है क्योंकि आप इस पर कम यात्रा करते हैं, ठीक है? तो बस क्षतिपूर्ति, ठीक है? हाँ। हाँ, यहाँ और अधिक यात्रा करें। जी हाँ। और इस जेलानी का कारण यह है कि आपकी स्वाभाविक प्रवृत्ति हमेशा आगे बढ़ने की होती है। इस काटने पर अपने पेट बटन की ओर भी काटने की कोशिश करें, ठीक है? नहीं, नहीं, इसे टैग न करें। हेमोस्टेट, कृपया। हेमोस्टैट, इसे सुदृढ़ करें। यह किसी प्रकार की आपात स्थिति होनी चाहिए। क्या लोग समझते हैं कि सर्जन वास्तव में ...? मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक आपसी रोगी है। हाँ यह ठीक है। कोई बात नहीं। क्या आप उन्हें कॉल कर सकते हैं और बता सकते हैं कि मैं ऑपरेटिंग रूम में साफ़ कर रहा हूँ? और जैसे ही मैं कर रहा हूँ मैं उन्हें वापस फोन करेंगे. धन्यवाद। ओह, वह बेलीबटन। बस थोड़ा कम यात्रा करें। धन्यवाद, डेरियस। अच्छा। ठीक है, हेमोस्टैट, कृपया। ठीक है, सिलाई, कृपया। इसलिए मैं इसे साइड से करने जा रहा हूं। हम एक और अंगूठी संदंश और एक और ले लेंगे ... ठीक है, आप जानते हैं, अंतिम चरण उतने साफ नहीं थे जितना मुझे पसंद है, लेकिन आमतौर पर यह सिर्फ एक तरह का है, खासकर महिला में, शरीर रचना ऐसी है कि सब कुछ थोड़ा पतला और मोबाइल है। मुझे नहीं पता। कृपया, सिलाई करें। कृपया, सिलाई करें। मैं एक और सिलाई मिल सकता है? तो चलिए उन्हें डालते हैं ... यहाँ सुई है। कृपया, सिलाई करें। सिर्फ एक। बस अच्छे उपाय के लिए। अब चीरे के आकार से कोई फर्क नहीं पड़ता, आप हमेशा बाधित करते हैं, है ना? मुझसे नहीं होगा। कई बार, जेलानी, मैं इसे करता हूं - सुई नीचे - मैं इसे दौड़ने के साथ करता हूं। लेकिन जब छोटा चीरा, मुझे लगता है कि बाधित के साथ ऐसा करना बहुत अच्छा है। ताकि - सुई नीचे, हम अभी के लिए कर रहे हैं। तो अब सुनिश्चित करें कि आप इसे स्ट्रिंग करते हैं, ठीक है? तो इसे स्ट्रिंग करें। मम-हम्म, हाँ, नीचे। एक दो तीन। ठीक है, दोनों को जकड़ लो। इसलिए वे रास्ते में नहीं हैं। सुई नीचे। प्रावरणी बंद है। इसलिए हम त्वचा को स्टेपल करने जा रहे हैं, हम उप-क्यू टांके के साथ बंदरगाहों को बंद करने जा रहे हैं। 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. ठीक है, हम कुछ सिंचाई लेंगे। बल्ब सिरिंज। बल्ब सिरिंज सिंचाई। यह अच्छा है, हम एक सूखी गोद लेंगे। ठीक है, रिहाना, हम 3-0 पॉपऑफ लेंगे, लेकिन अगर आपके पास नहीं है, तो हम एक नियमित रूप से लेंगे। एडसन, कृपया। मुझे खेद है एडसन। चीरा को एक साथ लाने में मदद करने के लिए गहरे सहायक टांके की तरह। लेकिन पतले रोगियों पर सुपर क्रिटिकल नहीं है। तो यहाँ कुंजी, जेलानी, जब आप इस फैंसी स्टेपल चीज़ को कर रहे हैं, तो टाँके को बहुत सतही नहीं करना है। तो मैं आपको एक और दिखाऊंगा और फिर ... ठीक। तो आप इसे गहरा देखते हैं? हाँ, दीप देखा। हां, ऐसा मत करो, क्योंकि अन्यथा आप नहीं करेंगे, आपके पास स्टेपलर फिट नहीं होगा। इस विशेष चीरे के लिए, यह मुश्किल है। इसलिए यदि आप कभी भी इसे अपने पहले के मामलों में करने की कोशिश करते हैं, तो ऐसा न करें क्योंकि यह गड़बड़ होने वाला है। तो मुझे देखने दो। इंसोर्ब। ठीक। फैंसी स्टेपलर। या इस बीच, हम 4-0 बायोसिन लेंगे, कृपया। ठीक है, जेलानी, यहाँ हम चलते हैं। स्क्रैच तैयार है। बात को खरोंच करें, लेकिन नहीं, हाँ। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। आप देखते हैं कि यह कितना सुंदर है? कोई बटनहोल नहीं। कोई बटनहोल नहीं, यह ठीक है। धन्यवाद। इस तरफ खरोंच करें। हाँ। जूते की स्ट्रिंग। त्वचा के समानांतर। जमीन के समानांतर। सुनिश्चित करें कि यह एक ही तरफ है। रक्तस्राव के अलावा, यह एक बहुत अच्छी तकनीक है क्योंकि यह, यह चीरे को पूरी तरह से लाइन करता है। 1 स्क्रैच पैड अभी भी ऊपर है। बोवी अभी भी ऊपर है। ठीक है, चलो स्विच करते हैं। मैं दबाव रखने जा रहा हूं और आप अन्य लोगों को बंद करने जा रहे हैं। क्या हम कृपया स्टेरी-स्ट्रिप्स को आधा काट सकते हैं, कुछ गीला, कुछ सूखा? आपकी दूसरी और अंतिम गिनती सही है। धन्यवाद। तो देखो, जेलानी, एक बार यह सब कहने और करने के बाद, अगर यह अच्छी तरह से बंद हो जाता है, तो यह साफ-सुथरा दिखता है, आप जानते हैं? स्टर-स्ट्रिप्स, कृपया। डेबेकीज़। धन्यवाद। ठीक है, एक और, कृपया। अच्छा, धन्यवाद। सुई नीचे। हमें एक गीला और एक सूखा मिला। ठीक है, तो हम एक Dermabond ले लेंगे. क्या मुझे मिल सकता है...? हम कुछ Tegaderm और कुछ सूखी धुंध लेंगे। इसे देखो, जेलानी। छोटा वाला या बड़ा? टेगाडर्म, बड़ा वाला। पॉप-टार्ट आकार। पॉप-टार्ट आकार। इसके बारे में बात, पॉप-टार्ट का आकार माप की तरह कैसे बन गया। मेरा मतलब है, फ्रांस में मुझे यकीन है कि वे पॉप-टार्ट्स में चीजों को नहीं मापते हैं। क्या आपने पॉप-टार्ट खाया है? दुर्भाग्य से, सैंडी। वे बुरे नहीं हैं। ओह, यही समस्या है। वे बुरे नहीं हैं। क्या आपने पीछे देखा है, सैंडी, यह क्या कहता है? मैं केवल एक खाता हूं। हाँ। पूरा पैक नहीं। हाँ, मैंने अपने पूरे निवास के लिए हर 15 मिनट में केवल एक खाया। ठीक है, क्या हमारे पास कुछ गीला, कुछ सूखा हो सकता है, और फिर हमारे पास 4-0 होगा, क्या हमारे पास थोड़ा धुंध हो सकता है? हाँ, ठीक है, 4 बाय 4 धुंध, बस एक ड्रेसिंग धुंध। कुछ रोगियों में हाइपरट्रॉफिक निशान होते हैं और कुछ रोगियों में केलोइड्स होते हैं, लेकिन यहां तक कि अंधेरे-चमड़ी वाले व्यक्तियों में भी कभी-कभी यह खरोंच की तरह होता है। मुझे इसके बारे में यही पसंद है। जेलानी, उम्मीद है, आप क्लिनिक में आएंगे। हाँ, मैं देखूंगा, हाँ, अंतिम परिणाम कैसा दिखता है। एक और, कृपया। ठीक है, पॉप-टार्ट आकार। ख़ूबसूरत। देखें, पॉप-टार्ट का सही आकार। कुछ दिनों के लिए रहता है। हाँ। आप इसे उतार सकते हैं। इसे हवा में खुलने दें। अच्छा है यार। धन्यवाद। हम पर्दे नीचे ले लेंगे। धन्यवाद।

अध्याय 12

ठीक है, तो जेलानी, हम इस मामले पर जाने जा रहे हैं जो हमने हाल ही में एक साथ किया था। यह था, जैसा कि आपको सही हेमिकोलेक्टोमी याद है। ऑपरेशन में कई चरण हैं। प्रवेश, प्रारंभिक विच्छेदन। बाहरीकरण, लकीर, और फिर एनास्टोमोसिस और बंद। तो हम उन पर चरणों में जाएंगे। तो चलिए बस खेलना शुरू करते हैं और हम अगले चरण तक स्क्रॉल कर सकते हैं। इसलिए हम इस घटना की रूपरेखा देखते हैं कि हमें लैपरोटॉमी बनाने की आवश्यकता होगी, फिर मिडलाइन चालू हो गई है। दूसरी बात यह है, जैसा कि आपको याद है, चूंकि हम निष्कर्षण साइट करने की योजना बना रहे हैं, पेट बटन की साइट पर एक मिनी-लैपरोटॉमी, चीरा का आकार उतना महत्वपूर्ण नहीं है। इसलिए हम आसान पहुंच प्राप्त करने के लिए इसे काफी उदार बना सकते हैं। तो चलिए एक्सेस तक स्क्रॉल करते हैं। तो यहाँ एक... आपने इस हिस्से को वास्तव में अच्छी तरह से किया। कोई सवाल नहीं है कि आप जानते हैं कि कैसे अंदर जाना है। यह एक हसन तकनीक है, आपने ऐसा पित्ताशय की थैली और इस तरह की चीजों के साथ किया है। इसलिए यहां वास्तव में बहुत चर्चा नहीं है। तो एक बार जब हम अंदर आ जाते हैं, तो, बंदरगाहों का चयन। तो यहां सर्जन के हाथों के आकार के आधार पर एर्गोनॉमिक्स के आधार पर सुझाया गया पोर्ट प्लेसमेंट है, लेकिन कहीं आठ और नौ के बीच। फिलहाल। आप यहां एक समबाहु त्रिभुज बनाना चाहते थे। और जो मैं आपको बताने की कोशिश कर रहा था वह यह है कि यदि आप बोनी स्थलों पर आधारित हैं, तो कभी-कभी आप खुद को थोड़ा बहुत पार्श्व पाते हैं। और पार्श्व होने के नाते पहुंच के साथ कोई मुद्दा नहीं है। यह फुलक्रम प्रभाव के साथ एक मुद्दा है। यदि आप बहुत सारे उपकरणों का उपयोग करते हैं, तो इसका अधिकांश हिस्सा रोगी के अंदर होता है, तो बहुत सारे फुलक्रम प्रभाव आपके हाथ के बहुत करीब हो जाते हैं और फिर आपके पास गति का क्षरण होता है। वैकल्पिक रूप से, यदि यह मिडलाइन नोटिस के बहुत करीब है, तो आप सीधे ऊपर और नीचे काम करते हुए पाते हैं, जो एर्गोनॉमिक रूप से अनुकूल नहीं है। तो यह अंततः सोने का डीलक्स लगभग आठ, नौ सेंटीमीटर, मुट्ठी की चौड़ाई के बारे में है। और फिर आप बस एक त्रिकोण बनाते हैं। और मुझे लगता है कि यह appendectomy जैसे संचालन के लिए भी लागू होता है जहां आपको लगता है कि आप सिर्फ सही निचले वृत्त का चतुर्थ भाग में काम कर रहे हैं. तो यह वह जगह है जहाँ हम हैं। तो शुरू करने के लिए, आदर्श रूप से जैसा कि आप एक औसत दर्जे का पार्श्व विच्छेदन करना याद करते हैं, आपको रेट्रोपरिटोनियल कवरिंग के माध्यम से ग्रहणी के दूसरे भाग की कल्पना करने की आवश्यकता है। और ओमेंटम मुश्किल से इस दृश्य को बाधित कर रहा है। इसलिए हमारे लिए औसत दर्जे का प्रयास करने के लिए, यह अच्छा है। अब आप देखते हैं कि आप यहां कैसे पकड़ रहे हैं। यह एक बहुत अच्छी कुशल तकनीक है क्योंकि जब आप कर्षण बनाए रखने के बारे में सोच रहे होते हैं, तो आप बहुत बार रेब्रब नहीं करना चाहते क्योंकि यह आपकी प्रगति को धीमा कर देता है। लेकिन यह भी आप सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपके पास हमेशा ऊतक पर एक इष्टतम तनाव है। Enseal के साथ, यह एक दिलचस्प बात है क्योंकि आपको ऊतक को अपने सामने पेश करने के लिए तनाव की आवश्यकता होती है। लेकिन उस समय जब आप विभाजित हो रहे हैं, तो आपका तनाव उल्टा हो सकता है क्योंकि ऊतक आपके जलने के चक्र को पूरा करने से पहले अलग हो सकता है। क्या आपने उस तरह की बात को थोड़ा तनाव कम किया? तो थोड़ा सा तनाव कम करने के लिए, आप अभी भी तनाव का उपयोग करके जोखिम को बनाए रख सकते हैं। मुझे आपकी तकनीक के बारे में भी क्या पसंद है कि आप उपकरण को ऊंचा करने की इस प्राकृतिक प्रवृत्ति से बचने की कोशिश कर रहे हैं। हाँ। क्योंकि हम सभी को लगता है कि नीचे कुछ ऐसा है जिसे हम जलाना नहीं चाहते हैं, भले ही कुछ भी न हो, हम इसे हमेशा ऊपर उठाने के लिए इतने प्रशिक्षित होते हैं कि कभी-कभी यह रास्ते में आ जाता है। आप संलग्नक देखते हैं। और इसलिए हमारे पास जो सवाल है वह यह निर्धारित करने का है कि क्या हम औसत दर्जे से पार्श्व या पार्श्व-से-औसत दर्जे का जा रहे हैं। आंशिक रूप से क्योंकि यहां एक्सपोजर विशिष्ट नहीं है, यह हमारे लिए लैंडमार्क को स्पष्ट रूप से देखने के लिए अनुकूल नहीं है, जो ग्रहणी का दूसरा भाग है। तो पेडिकल दिखाई दे रहा है। और मैं इसे यहाँ प्रदर्शित कर रहा हूँ। और इसलिए हम यह देखने की कोशिश करने जा रहे हैं कि क्या हम एक योजना विकसित कर सकते हैं, ठीक है? तो यह वह बिंदु है जिसे मैं आपको शुरू करने जा रहा हूं। तो यहां कुंजी यह है कि जब आप पेडिकल के नीचे आते हैं, और आप पेरिटोनियम को विभाजित करते हैं और खोलते हैं, तो इसे सीओ 2 के लिए थोड़ा समय देना है, इसका दबाव पारा का 15 मिलीमीटर है। इसलिए यह छोटा दबाव नहीं है। हाँ और आप जानते हैं कि हम इसके बारे में बात करते हैं, अगर आप मान लें कि बंदरगाह को बर्बाद कर दें और गलत तरीके से इसे पूर्वव्यापी रूप से रखें। आप स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि आप बहुत सारे राइस क्रिस्पी में आ रहे हैं। तो आप जानते हैं कि विच्छेदन करने के लिए पर्याप्त दबाव है। इसलिए विच्छेदन करने के लिए दबाव का उपयोग करें। विच्छेदन, हाँ। तो हाँ। तो अब जेलानी यह तुम हो। तो चलिए देखते हैं कि आप कैसे करते हैं। तो पहला कदम जो आप करने जा रहे हैं वह यह है कि आप इस उद्घाटन को बड़ा बनाना चाहते हैं। तो थोड़ी हिचकिचाहट, थोड़ी, तुम्हें पता है? लेकिन आंदोलन अच्छे हैं। यहाँ, जेलानी, आप देखते हैं कि हम एक गति बनाने के बारे में कैसे बात करते हैं जो "सी" की तरह दिखता है, तकनीक, नीचे की गति के बजाय, ठीक है? अच्छा। तो यह केवल पेरिटोनियल किनारे पर शुरू में काम कर रहा है, गहरे ऊतक पर नहीं क्योंकि आप नहीं जानते कि पीछे क्या है, ठीक है? इसलिए अब तकनीक बहुत अच्छी है। आंदोलन चिकनी और छोटे हैं, मुझे यह पसंद है। तो यहाँ जेलानी, महत्वपूर्ण चरणों में से एक न केवल अपने रेट्रोपरिटोनियल के माध्यम से आगे बढ़ना है, बल्कि अपने आप से लगातार पूछना है कि सही विमान कहां है? क्या यह ऊपर है? क्या यह नीचे है? और लगातार समायोजित करें। क्योंकि यदि आप कहते हैं कि यह सही विमान है, और यदि आप गलत हैं, और आप बस इसके माध्यम से जुताई करते रहते हैं, तो आप अपने आप को या तो मेसेंटरी या रेट्रोपरिटोनियम में पा सकते हैं। तो अब हम आपके लिए चीजों को खोलने के लिए दो उपकरणों का उपयोग कर रहे हैं, आपको इस रेट्रोपरिटोनियल सेक्शन के साथ जारी रखने के लिए कह रहे हैं। ठीक। तो आप उन जहाजों को देखते हैं जो थोड़ा अधिक समानांतर चलते हैं। वे रेट्रोपरिटोनियल संरचनाएं होने की संभावना रखते हैं, और जो बर्तन होते हैं, हम इसे लाल रेडियल कहते हैं, ठीक है? मेसेंटरी से संबंधित है। यह एकदम सही है, यह एक अच्छा कदम है। मैं थोड़ा और नीचे जाऊंगा और आपके उपकरण को बंद रखूंगा। और यहाँ मैं बाएं हाथ से थोड़ा गहराई में जाता और ऊपर, अंदर और ऊपर धकेलता। के साथ...? जी हाँ। यह यंत्र का बहुत, बहुत अच्छा उपयोग है। तो अब मैंने पदभार संभाला क्यों? क्योंकि यह हमारा उन्मादी दुश्मन है, ग्रहणी। हाँ हाँ। तो ग्रहणी के बारे में बात यह है कि आप जानते हैं, इसमें सेरोसल, औपचारिक सीरोसल कवरिंग का अभाव है। तो यह थोड़ा बारीक है। और इसलिए यहाँ एक ही तरह की विच्छेदन तकनीक का उपयोग करके, आप वास्तव में ग्रहणी को संभावित रूप से नुकसान पहुंचा सकते हैं। तो आप देख सकते हैं कि यह सतह पर वहीं है। तो, लेकिन ऐसा इसलिए नहीं है क्योंकि आप जानते हैं, आपकी तकनीक, लेकिन इसके साथ यह ऑपरेशन का एक महत्वपूर्ण हिस्सा था। तो यह भी मैं करती हूं क्योंकि जहाजों का विभाजन और यह पूरा एनसील, यह कुछ ऐसा है जो थोड़ा मुश्किल है। इसलिए यदि हम इस ऑपरेशन को बार-बार करते हैं, और आप इस उपकरण का उपयोग करके बहुत सहज हो जाते हैं जो निवासी करते हैं। कभी-कभी, आप जानते हैं, एक बार जब हम विभाजित हुए, और यह सील नहीं हुआ, तो हम इसे बेलाजियो कहते हैं। यह रक्त की दो धाराओं की तरह उड़ रहा था वास्तव में यह ... जंगल में। हाँ। खैर, उस पेडिकल को Enseal के साथ लेते हुए, यह संभवतः Enseal क्या कर सकता है की ऊपरी सीमा पर है। इसलिए मैं कह रहा हूं कि आप जानते हैं कि उन्होंने एफडीए के लिए कैसे परीक्षण किया, और वे पांच मिलीमीटर तक कहते हैं लेकिन यह पांच मिलीमीटर से थोड़ा अधिक है, और यह एक बहुत शक्तिशाली पोत है, इसलिए। तो एक बार जब हम इस पोत को विभाजित करते हैं, तो अगला कदम पार्श्व विच्छेदन करना है। तो अब हम पार्श्व विच्छेदन में आगे बढ़ रहे हैं। तो अब हम इस स्थिति में जाते हैं जहां मैं कैमरा पकड़ रहा हूं और सहायता कर रहा हूं, और आप पार्श्व कर रहे हैं। वापसी के साथ इतना अच्छा काम। और मुझे इस तरह के विदारक विवरण पसंद हैं। याद रखें कि यह हाथ औसत दर्जे का हो सकता है, सही है? और फिर आप ऊतक को विभाजित करने की अनुमति देने के लिए पर्याप्त रूप से विच्छेदन करते हैं। एक बार जब आप इसे पर्याप्त रूप से विच्छेदित कर लेते हैं तो आप आगे बढ़ सकते हैं और विभाजित कर सकते हैं। आपने यहाँ गर्मी का उपयोग नहीं किया, है ना? आप बस इसे काट लें। आप के लिए नहीं है। यदि आप रक्त वाहिकाओं को देखते हैं जो वहां नहीं हैं, तो यह सिर्फ एक शुद्ध है, याद रखें कि यह जैविक अनुलग्नकों की रेखा है। तो आपको नहीं करना है ... अवशिष्ट होना चाहिए। हाँ। लेकिन कभी-कभी अगर थोड़ा सा बहना आपको परेशान करता है, तो आप बस यहां नीचे कर सकते हैं। एक और बात, जेलानी, यह एक सामान्य गलती है, गलती नहीं बल्कि सामान्य उपद्रव है। और इसलिए जिस हैंडल को आप इंस्ट्रूमेंट को झटका देने की अनुमति देते हैं, उसे फ्रीज करने के बजाय आपको बस ध्यान केंद्रित करने की आवश्यकता होती है, और मुझे पता है कि Enseal एक आदर्श उपकरण नहीं है, लेकिन हैंडल को निचोड़ने से एक इंस्ट्रूमेंट हिलना नहीं चाहिए, इसलिए ... और यहाँ जेलानी, जो मैं आपको दिखा रहा हूँ वह निम्नलिखित है। जब आप यहां यकृत फ्लेक्सर की ओर जा रहे होते हैं, तो आप अक्सर बस दूर हो जाते हैं, और जितना आपको करना है उससे थोड़ा अधिक जाना पड़ता है। इसलिए, जब आपको लगे कि आप उपकरण की पहुंच में हैं, तो आप रुक सकते हैं। तो यह बहुत गहरा है, आप देखिए? लेकिन मैं दिखा रहा हूं कि जब आप इसे गहराई से देखते हैं, तो याद रखें कि हमने मामले के दौरान कैसे बात की थी, मूत्रवाहिनी की तलाश करें। दाईं ओर, यदि आपके विमान सटीक हैं, तो आपको मूत्रवाहिनी की तलाश करने की आवश्यकता नहीं है। लेकिन अगर आपको लगता है कि आप सल्कस को देख रहे हैं, तो आपको मूत्रवाहिनी की तलाश करनी होगी, इसलिए... और मुझे नहीं पता कि क्या हमने इसे मामले में पाया, और मैं परिचित नहीं हूं। हम इसे देख रहे हैं कि मुझे यह सुनिश्चित करने के लिए याद है कि हमने इसकी तलाश की थी, ठीक है? तो अब यहाँ ध्यान करते हैं। तो देखिए, मैंने आपको यह दिखाकर शुरुआत की कि हमारा लक्ष्य क्या है। तो यहां आप पित्ताशय की थैली देखते हैं, जो हमारा संदर्भ बिंदु है, और यह हेपेटोकोलिक लिगामेंट है। आप एक विमान की पहचान करके शुरू करते हैं जहां बृहदान्त्र दिखाई देता है, ठीक है? तो, यहाँ एक महत्वपूर्ण बिंदु, जेलानी, आप फ्लेक्सर को नियंत्रित कर रहे हैं, और पीछे हटना फिर से यहाँ महत्वपूर्ण है, यह अनिवार्य रूप से बाएं पैर की अंगुली के लिए है। अब अपने Enseal की दिशा पर ध्यान दें। आप देखते हैं कि यह कैसे इशारा कर रहा है। यह फिर से सामान्य गलती है। Enseal इंगित किया जाना चाहिए या डिवाइस विदारक डिवाइस ऊतक के समानांतर इंगित किया जाना चाहिए. और आप इसे हमेशा बहुत अंत में उठा सकते हैं। तो यह एक अच्छा विच्छेदन तकनीक है। बहुत शानदार। तो आप बल्कि... आप देखते हैं कि वे कैसे लक्ष्य बना रहे हैं। तो अगर कुछ भी, मैं कहूंगा, हमेशा ऊपर उठाने की इस प्राकृतिक प्रवृत्ति से लड़ने के लिए, इसे नीचे काम करें और फिर एक बार जब आप आग लगाने के लिए तैयार हों तो आप इसे धीरे से बढ़ा सकते हैं। ठीक। अच्छा। तो यह लगभग, फ्लेक्सर लगभग नीचे है। इसलिए।।। ओह, कैमरा साफ। ठीक है, तो अब हमने, आपने उस सेगमेंट को समाप्त कर दिया। बीमार सिर्फ एक जोड़ी और अतिरिक्त विच्छेदन करने के लिए जा रहा हूँ. आप ग्रहणी के दूसरे भाग को देख सकते हैं, यह पेट है। और मुझे लगा कि हमें थोड़ी अधिक गतिशीलता की आवश्यकता है क्योंकि हम पोत और एनास्टोमोसिस के बाहरी - एक्स्ट्राकोर्पोरियल विभाजन करते हैं। इसलिए मुझे थोड़ी और जरूरत थी। हाँ, तो यह एक अच्छा दृश्य है। मुझे लगता है कि यह खत्म होने से पहले सही है। मुझे लगता है कि यह है, आप जानते हैं, मेरी राय में हम जो करते हैं उसकी सीमाएं। और आप जानते हैं, तथ्य यह है कि हमें जहाजों को विभाजित करना है, हम कुछ जहाजों को लैप्रोस्कोपिक रूप से विभाजित कर सकते हैं, और यह चीरों को छोटा बना सकता है, लेकिन - यही वह तकनीक है जिसका उपयोग मैं तब करता हूं जब मैं रोबोट तकनीक पर स्विच करने के बारे में सोच रहा हूं और फिर एनास्टोमोसिस सहित रोबोट रूप से सब कुछ कर रहा हूं। तो यह एक ऐसा हिस्सा है जिसे आप लैप्रोस्कोपिक रूप से कर सकते थे, लेकिन मुझे नहीं लगता कि यह एक तरह से या किसी अन्य तरह से बहुत बड़ा अंतर है यदि आप पहले से ही खुले हैं, ठीक है? इतनी अच्छी तकनीक, सब कुछ ठीक है। इसलिए एक अच्छी प्रत्याशा मिली। तो हम सिर्फ मेसेंटरी के कुछ अंतिम विभाजन कर रहे हैं, और कभी-कभी यकृत फ्रैक्चर के इस तरफ, अधिक उजागर होता है। वहां खून जमा हो जाता है। आपको बस... यह यहां अंतिम विभाजन है। ठीक है, तो यह नमूना बाहर है। तो पहला कदम जैसा कि आप इसे हटाते हैं, जेलानी, यह आश्वस्त करना है कि कोई मोड़ रोटेशन नहीं था। दाएँ। सीधे आगे। तो ग्रहणी के लिए सभी तरह से। ग्रहणी। हाँ। टर्मिनल इलियम बाहर है। ठीक है, अब कोलन बाहर है। अब कोलन जगह में तय हो गया है इसलिए इसे मोड़ना आसान नहीं है। इसे मोड़ना लगभग असंभव है। तो यह सीधे बाहर आता है। अब आप इसे लाइन अप करें। इसलिए।।। कोनों को चिह्नित करना। आप जो कोने चाहते हैं। छोटी आंत की एंटिमेन्टेरिक सीमा। और कोलन को एक विशेष कोने नहीं होना चाहिए, लेकिन जो आपको लगता है कि आग लगाना बेहतर होगा। यह अच्छी तकनीक है। हम मेसेंटरी बॉर्डर को साफ कर रहे हैं क्योंकि जब हम एनास्टोमोसिस पूरा करते हैं, तो हम वहां किसी भी मेसेंटरी को शामिल नहीं करना चाहते हैं। यह इधर आता है। सुंदर, यह फिट बैठता है। क्या आपके पास स्टेपलर विदारक बहुत कम है? या नहीं। ऐसा करना बहुत कठिन है। हाँ। म्यूकोसा को पट्टी करने के लिए, आपके पास एक विशेष प्रतिभा होनी चाहिए। तो अब सुनिश्चित करें कि यह होना जरूरी नहीं है ... लेकिन कुंजी यह सुनिश्चित कर रही है कि आंत्र की मेसेंटेरिक सीमाएं बाहर हैं, जो ठीक है। और फिर, स्टेपलर को धीरे से अंदर धकेलें। अब स्वाभाविक प्रवृत्ति भी, जेलानी, स्टेपलर को टिप, टिप, टिप देना है जैसा कि आप इसे लक्षित करते हैं। तो एक बार जब आप बंद हो जाते हैं, तो आप थोड़ा सा रोकते हैं, ऊतकों को समायोजित करने की अनुमति देते हैं, जो भी एडिमा हो सकती है, उसे निचोड़ें, और फिर सुनिश्चित करें कि आप इसे अभी क्या कर रहे हैं, जो अच्छी तरह से है, इसे मजबूर न करें, इसे मजबूर न करें। इसे जगह में स्थिर करें। और आप जानते हैं, इस स्टेपलर के साथ, एक रैखिक जीआईए के साथ, यह बहुत जटिल है क्योंकि यह कठोर है। तो हाँ, बस यह सुनिश्चित करने के लिए बहुत अधिक नियंत्रण की आवश्यकता है कि यह अंदर नहीं जाता है, ठीक है? इसलिए हम एनास्टोमोसिस के अंतिम चरणों के करीब पहुंच रहे हैं, जो आम को बंद कर रहा है, आम नहीं, बल्कि पूरी अनुप्रस्थ स्टेपल लाइन, इसे एलीस या बैबॉक के साथ चिह्नित कर रहा है। और फिर यह सुनिश्चित करना कि हम स्टेपल लाइन के किसी भी हिस्से को याद नहीं करते हैं ताकि हम इसे पूरी तरह से फिर से कर सकें और टीए कर सकें। और वह तुम हो। तो यहाँ हम जिस पर ध्यान केंद्रित कर रहे हैं वह यह है कि सुई ऊतक में कैसे प्रवेश करती है, इसे लंबवत होना चाहिए। यह बहुत अच्छा है। भले ही यह अस्पष्ट है लेकिन यह अच्छा लग रहा है। तो यहाँ, जेलानी, आप देखते हैं कि हमने ऊतक खो दिया है, जो ठीक है। मुझे लगता है कि यह दूसरा भाग था। यह ठीक है। अच्छा लग रहा है। आपने यह सब एक में किया। तो आदर्श रूप से आप सब कुछ अपने हाथ में पकड़ना चाहते हैं। और अगर आप खुद को बता रहे हैं कि यह ठीक है ... इसलिए अब हम सिंचाई और बंद करने जा रहे हैं। फिर आप व्यवधान डालते हैं। आपको बांधते हुए देखना। अच्छी तकनीक। बहुत शानदार। बहुत शानदार। अच्छा उपकरण हैंडलिंग, अंगूठा बहुत दूर नहीं है, जो एक सामान्य गलती है। अच्छी स्थिति, एक तर्जनी के साथ उपकरण को स्थिर करना। तकनीक उत्कृष्ट है, अब आप इसे स्वयं देख सकते हैं। तो यह वास्तव में अच्छा है। ठीक है, हम बंद करना जारी रखेंगे। सभी बाधित टांके। और फिर हम अंत के करीब आ रहे हैं। हम सिर्फ टांके इकट्ठा करने के लिए क्लैंप का उपयोग कर सकते हैं। समापन।