Laparoskopisch-assistierte rechte Hemikolektomie

KAPITEL 1

Also einfach an der Ecke stehen bleiben und drehen. 15 Klingen sind in Ordnung. Mit dieser Kurve. Ja, Schnitt. Einschnitt. 8:28 Schnitt. Gute Hände. Messer runter. Adsons, bitte. Sie können auch etwas breiter gehen, wenn Sie möchten, denn es schneidet. Greifen Sie einfach hier. Gehe weiter geradeaus in Richtung Bauchnabel. Sie können noch ein bisschen mehr öffnen. Ein bisschen mehr. Denken Sie daran, dass wir all diese Schnitte brauchen werden. Irgendwann. Ja, ja. Holen Sie es sich hier. Und dann arbeite dich nicht auf diese Weise, sondern auf den Bauchnabel zu. In Ordnung, wir nehmen einen Kocher, bitte. Also halten Sie hier weiter. Also werden wir uns in Richtung Bauchnabel und unverblümt vorarbeiten. Und dann siehst du die Basis. Jetzt machen wir bitte zwei S-förmige Retraktoren. Es ist eine Art stumpfes Sezieren hier. Okay, noch ein an Dr. Williams. Reinigen wir die Faszien. Und wenn wir dem Patienten ein bisschen mehr Lähmungsmittel geben können, wäre das großartig. Gut. Hebe es jetzt für dich selbst hoch. Okay. Okay, kann ich bitte ein Messer mit 15 Klingen haben. In Ordnung, ja. Vielen Dank. Ich weiß das zu schätzen. Okay, wir nehmen ein - Messer runter, wir nehmen eine Mandel, bitte. Hatte sie eine vorherige Operation oder nicht? Nein. Es ist in Ordnung. Man kann das also spüren - man spürt die hintere Hülle etwas tiefer. Sie sehen also, wie wenn die Mandel nicht sofort eintaucht... ja. Ich will es nicht anstupsen. Rechts. Was wir also tun werden, ist, einfach zu machen und weiterzumachen. Ich werde nur einen formellen Schnitt machen. Okay. Also nur zu, und ein bisschen mehr Bovie. Wenn Sie also... Lernen Sie den Widerstand kennen. Hintere Scheide, ja. ja. Das hat keinen Sinn. Wir müssen noch einen Schnitt machen. Gehen wir also noch ein bisschen länger: Inzision cephalad. Gut. Das ist gut. Gut. Jetzt nehmen wir bitte noch einen Kocher. Also, Jelani, greifen wir einfach nach dieser Seite, so wie wir es normalerweise tun würden. Okay. Noch ein Kocher, bitte. Ich glaube, ich habe es verpasst. Okay. Habe meine Seite. Wir machen einfach weiter und holen uns Ihre Seite. Und du bist scharfsinnig darin? Nein, mach einfach weiter. Ich denke, wir sind dabei. ja. Spritze. Also, und das ist einer der Gründe, warum wir am Ende des Falles einen Schnitt machen müssen. Wir müssen uns keine Sorgen machen, dass es zu klein wird. Und wir können tatsächlich mit der Zehn beginnen, da wir bereits eine 12 haben. Das Gas an. Also, Derrius, mach weiter und drücke auf den Fluss. Siehst du, es steht drei, mach es bitte bis zu 40. Vielen Dank. Das ist der Test der vier Männer. Manchmal befindet sich dies auf einer Verress-Nadel, und Sie werden den gesamten Fall über zu kämpfen haben, weil Sie die Insufflation nicht aufrechterhalten können. Jetzt werfen wir also zuerst einen Blick ins Innere und stellen sicher, dass es keine Verletzungen gab. Okay, schauen Sie sich die Leber an, stellen Sie sicher, dass dort alles in Ordnung ist, soweit wir das beurteilen können. Okay, ja. Sieht ziemlich gut aus. Ziemlich gut. Nun also die Platzierung der Anschlüsse. ja. So wie ich denke, und ich werde nur ein Lineal verwenden, um es Ihnen zu zeigen, nehme ich ein Lineal. Der Grundgedanke ist also, dass Sie die Anschlüsse dort platzieren müssen, wo es für Ihre Hände ergonomisch angenehm ist. Normalerweise sind es also nur acht Zentimeter. Wenn Sie sie zu weit nach außen stecken, müssen Ihre Instrumente zu weit hinein gehen. ja. Und Sie werden einen Dreh- und Angelpunkteffekt haben, bei dem viel Instrument rein und ein bisschen draußen ist. So werden deine kleinen Bewegungen der Hände in weite Bewegungen übersetzt. ja. Hier könnte das Gegenteil der Fall sein, wenn man nah an der Mittellinie arbeiten muss, dann muss man direkt hineinarbeiten. Aber ich denke, da der größte Teil unserer Arbeit erledigt sein wird... ja. Nach rechts. Und Sie haben einen Markierstift. Also machst du die Acht. Ungefähr acht. Einfach, weißt du, du - einmal - also benutzen manche Leute die Faust. Ja, das habe ich gesehen. Also, aber ich werde es zeigen. Man kann hier also nur etwa acht sagen. Etwa acht hier. Es ist also ein gleichseitiges Dreieck, so etwas in der Art, okay? Es muss also nicht perfekt sein, aber nur irgendwie, damit es aussieht... ja. Als wäre es ein Dreieck. Und selbst bei Patienten, die auf der schwereren Seite stehen, insbesondere auf der schwereren Seite, wenn Sie das Gefühl haben, seitlich setzen zu wollen, erreichen Sie definitiv nicht die Leberbeugung, okay? Und du machst Local am Ende oder währenddessen? Bei diesen großen Fällen mache ich keine lokalen Fälle, okay? Also, und Bovie geht es eigentlich gut, denn kosmetisch sieht alles gleich aus. Okay, also - denken Sie an die Bewegung des Hafens. Man muss es nur drehen und geduldig sein. Lassen Sie es durch das Gewebe wirken. Dann, wenn es fertig ist, ziele es rein. Bevorzugen Sie diese gegenüber den regulären fünf? Mm-hm. Denn diese Ports verrutschen per Definition nicht. Wenn Sie also eine lange Hülle haben, kann es sein, dass das nicht sehr gut läuft. Es dauert lange. Und Sie setzen ein - schieben Sie den Port hinein, ziehen Sie den Port heraus, schieben Sie den Port hinein. ja. Irgendwann verlieren sie den Halt und fangen an, mit den Instrumenten zu rutschen. Sehr frustrierend. Eine andere Sache, wenn man einen schweren Patienten hat, wirklich einen schweren Patienten, macht das tatsächlich einen großen Unterschied. Denn sonst verstecken sich die Anschlüsse, die Spitzen verstecken sich in den, die Anschlüsse verstecken sich in den, Fett wieder und die Spitzen gehen verloren. Sie werden auch herausrutschen. Das ist also mein Favorit. Okay, also Jelani, du wirst einen genau gegenüber setzen. Das wird unser Assist-Port sein. Und wir werden diese Spaghetti rückgängig machen. Nur eine Sekunde, okay? Dasselbe. Nicht zu weit, nicht zu nah. Genau richtig. Es ist klein. Ich denke, es wird, ja, zu klein werden. Dabei handelt es sich um Öffnungen mit Ballonspitze. Mindestens 8, 7, 8 Millimeter, ah-huh. Los geht's, ah-huh, medial. Das wars. Denken Sie daran, dass es darauf ankommt, wenn Sie den Schnitt lang genug machen, er heilt wie eine Linie. Sonst endet es in einem Kreis. Geduld. Nein, nein, Geduld. Jetzt ziele, ja. Und einfach langsam drehen. Gut, perfekt. Verschieben wir dies also auf den Assist-Port. Und machen Sie weiter und öffnen Sie es. Gut. Okay. Können Sie mir den Port hier zeigen? Mein Ballon ist aus und... Los geht es. Okay. Okay, wir nehmen bitte einen Tisch herunter. Also Schritt Nummer eins, gehen Sie unter alles, damit Sie nicht anstoßen - gehen Sie darunter. Gut. Das ist ziemlich gut. Die Trendelenburg ist ziemlich gut. Können wir ein bisschen die rechte Seite nach oben, die linke Seite nach unten haben? Wir nehmen das, welches Licht Sie auch benötigen, lassen Sie es uns einfach wissen. Ansonsten möchten wir aber das Licht runternehmen. Also mach weiter und langsam. Ein Schritt nach dem anderen.

KAPITEL 2

Schritt Nummer eins ist, dass das Omentum über der Leber liegen muss. Nehmen Sie sich also Zeit. Greifen Sie vorzugsweise nicht nach dem Omentum, gehen Sie darunter und drehen Sie es wie einen Pfannkuchen. Richtig. Benutze beide Hände. Sehen Sie also, es klebt am Blinddarm. Demo. Es klebt also ein bisschen am Blinddarm. Also heben Sie es an und sehen Sie, ob es viel oder wenig ist, okay? Man konnte also eine kleine Entzündung sehen - ist es der Blinddarm oder...? Machen Sie einfach weiter und nehmen Sie es vom Blinddarm, denn es wird uns helfen, zu arbeiten. Kleine Bewegungen. Denken Sie daran, dass dies nicht das MIS ist, sondern kolorektal. Ich denke, es ist niedrig, okay? Du musst nicht gierig sein, denn es kommt raus. Also nur ein bisschen Spannung, die zum Anschlag kommt. Okay. Oh ja. Eher irgendwie, ja. Und drücken Sie die Taste und drücken Sie. Drücken Sie etwas schneller. Das wars. Gut. Nächster. Gut, mach weiter. Okay. Ein bisschen von Seite zu Seite, um sicherzustellen, dass du gut geworden bist. Und dann geh in den Griff. Los geht's. Und du drückst schnell? Du magst es, es schneller zu drücken. Ja, Sie können schneller drücken, je nachdem, was Sie teilen. Sie wissen, dass es hier keine großen Blutgefäße gibt. Rechts. Du musst es also nicht kochen, weißt du? Also mach einfach weiter, bleibe ein bisschen nah am Doppelpunkt. Das ist gut. Schließen? Ja. Weißt du warum? Denn das ist der Ort, an dem Mentum befestigt ist. Rechts. Okay. Also greifen wir mit Spannung danach. Nur ein bisschen. Nur damit Sie sich präsentieren können. ja. Verstehst du, was ich meine? Sie müssen es nicht auseinander ziehen. Gut. Gut. Okay. Gut. Fortsetzen. Wir greifen ein Stück näher. Ihre rechte Hand. Gut. Sehr nett. Hochheben. Gut. Fortsetzen. Du möchtest unser Balsam-Zeug einpacken oder dir das später holen? Was ist das? Mal sehen, ob es angehängt ist. Lassen Sie einfach eine Sekunde los. Es ist nicht angehängt. Du hast dir gerade zwei geschnappt. Das ist... Fortsetzen. Okay, gut. Also teile sie ein bisschen auf. Spalte sie beide. Möchten Sie die beiden aufteilen in...? ja. ja. Das ist in Ordnung. Gut. Sehr nett. Und nehmen Sie das Gesäß ein wenig. Schön glatt. Gut. Sehr nett. Okay, mal sehen, ob es ausreichen wird. Ihr Blinddarm ist ein bisschen hoch. Wechseln Sie also zu Greifern und sehen Sie, ob Sie das Omentum über die Leber bekommen können. Der Grund, warum wir Omentum über der Leber haben müssen, ist, dass wir die Wurzel des Mesenteriums freilegen wollen, und auch etwas, das daran befestigt ist, das ist in Ordnung. Wir können es ignorieren, wenn wir nicht müssen. Okay, gut. Gut. Okay. In Ordnung, lass mich dir den nächsten Schritt zeigen, Jelani. Wechsle also für eine Sekunde.

KAPITEL 3

Wenn wir also eine mediale bis laterale Untersuchung machen würden, wollten wir die Wurzel des Mesenteriums freilegen. Sie sehen also, wie man die Dünndarmwurzel irgendwie kann, einen Teil davon legt man in das Becken. Deshalb sollten Sie keine zu steile Trendelenburg haben, damit der Darm nicht zurückfällt und der Darm manchmal in den linken oberen Quadranten gelegt werden muss. ja. Die gute Frage ist nun: Können wir uns den Zwölffingerdarm vorstellen? Denn bei der medialen bis lateralen Schicht bevorzuge ich es, zu sehen, ob wir den Zwölffingerdarm identifizieren können. Das ist also, Sie können irgendwie sehen... Warum schnappst du dir nicht ein Enseal? Versiegeln. Arbeiten Sie über den Hilfsanschluss. Und Sie bevorzugen einen mittel- bis lateralen Ansatz. Ja, medial zu lateral. Weil Sie mit der Identifizierung des Zwölffingerdarms begonnen haben und sich dann da raushalten, okay? Du wirst sehen, hoffentlich wird es so sein, oder? Machen Sie einfach weiter und teilen Sie es auf. Nehmen Sie sich einfach Zeit. Dieser ist dickflüssig, also musst du ihn etwas besser kochen. Okay, mach weiter. Volle Runde. Stellen Sie nur sicher, dass Sie den Ausleger bekommen. Gut. Nächster. Hinterer Aspekt. Geduld. Okay, es ist ziemlich gut. So, jetzt Jelani guck mal. Das ist also... Wir müssen also die Anatomie bestätigen. Wenn das der Fall ist, denken wir, dass es sich um einen ileokolischen Stiel handelt. Rechts. Sicher. Duodenum ist genau hier. Und ich möchte sicherstellen, dass dieses Gefäß direkt in den Blinddarm läuft. Folge mir also einfach ein bisschen. Okay, also die Bestätigung, dass es sich um Blindsaft handelt. Das ist der TI. Den Anhang finden Sie hier. Ich gehe zu Retrocecal. Ja, ein bisschen. Das passt also alles zusammen. Du bestätigst also die Anatomie. Das ist der Schlüssel, okay? Was möchten Sie nun tun? Ist es gewünscht, den ileokolischen Stiel unter Spannung zu setzen. Sie sehen also, dass sich diese Spannung anspannt. Jetzt kannst du also einen Greifer nehmen. Noch ein Greifer. Oder wenn Sie es haben, ist das in Ordnung. Und sehen Sie, ob Sie diese Spannung aufrechterhalten können. Zeig es dir selbst, schnapp es dir neben mir und dann lasse ich los. Zeig dich. Du musst den Blinddarm also nicht richtig greifen. Sie können hier ein wenig mehr von einem absteigenden Doppelpunkt erfassen. Öffnen Sie sich weit. Okay, und nehmen Sie sich Zeit, bringen Sie diesen ileokolischen Stiel unter Spannung, okay? Okay, es ist also die Art und Weise, die ich denke, ist anterior, lateral und kaudal. Also anterior ein bisschen mehr Spannung. Aber jetzt werde ich Ihnen den Einstieg erleichtern und dann wechseln wir, okay? Die Art und Weise, wie wir es machen, und das ist ein ziemlich kniffliger Teil der Operation, ist, dass man die Kamera weglegt, damit wir hineinschauen können, wahrscheinlich nicht notwendig. Sehen wir es also so. Ich nehme das Enseal, bitte. Und Sie möchten sicherstellen, dass Sie in einer freien Ebene einsteigen können, okay? So wie wir es machen, werden wir wieder den Ort bestätigen, den Zwölffingerdarm. Duodenum genau dort. Der Pedikel. So wie ich es mache, ist es einfach, dass man das Peritoneum bewertet. Viel mehr müssen Sie nicht tun. Nur ein schneller Bissen. Drehen Sie also die Kamera ein wenig, nur die gesamte Einheit. Es ist also parallel zum Boden. Dieser dreht sich einfach. Ja. Okay, jetzt mach weiter so. Beachten Sie also, dass Geduld die Tugend ist. Du nimmst also dein Instrument rein, du hebst es an, du bringst es ein, du kommst fünfmal rein - 1, 2, 3, 4, 5. Du sagst: "Oh, nichts passiert." Es ist in Ordnung, es muss nichts passieren, okay? Okay. Und dann werde ich mit dir tauschen und du wirst das Gleiche tun. Also werde ich dich jetzt neu positionieren, eine Sekunde, Jelani. Okay, komm rein. Also zeige ich Ihnen, wo Sie hingehen können. Sehen Sie, wie man putzt? Ja. Beachte also diesen Rand des eher kaudalen Randes. Verwenden Sie diese Seite des Enseals, um C-ähnliche Bewegungen auszuführen. Halten Sie es geschlossen und reiben Sie es dann einfach fünfmal darauf, eins, drücken Sie aggressiver, kaudaler und weniger nach unten. Mehr kaudal und weniger nach unten. Nur am Rande. Und dann machen Sie das Gleiche für den Rand der Speiseröhre. Öffnen Sie es einfach, nur vorsichtig. Reiben Sie es einfach. Reiben Sie es einfach mit einem gerippten Teil des Insils ein, nicht mit dem Glatten. Alles klar. Nur geschwungene Bewegungen. Nein, eine Sekunde, Jelani. Stellen Sie sicher, was ich meine. Die Bewegung sollte eine Art gekrümmte C-Bewegung sein, ja. Und dann stellen Sie sicher, dass Sie am äußersten Rand reiben. Nicht innen, sondern am Rande. Du öffnest die Öffnung. Also reiben Sie genau hier. Und nehmen Sie sich Zeit. 10 Mal - eins, nur mehr wie ein C. 2, 3, 4. Gut. Also komme ich jetzt rein und helfe Ihnen, okay? Nun greifen wir mit deinem Instrument kaudaler zu und gehen tiefer. Tiefer, kaudal? Mm-hm. Ich denke also, dass man vielleicht ein bisschen tiefer gehen und einfach alles nach unten schieben muss. Tiefer und runter. Beachten Sie, dass einiges davon parallel abläuft. ja. Das ist das retroperitoneale Zeug. Okay, also, ja. Schiebe alles nach unten. Nur 10... Also schiebe jetzt das ganze Gewebe nach unten, das Ganze nach unten. Sanftmütig. Wie kleine Wasserhähne. Gehen Sie dorthin, wo mein Instrument ist. Oh, genau hier. Nach unten drücken. Ja. Eins. Das wars. Klopfen. Okay. Beim nächsten Mal ein kleines Tippen. Ein kleiner Tipp als nächstes. Jedes Mal ein anderer Ort. Halten Sie also Ihr Instrument geschlossen. Der Grund, warum Sie zu einer anderen Zeit, an einer anderen Stelle klopfen möchten, ist, dass Sie, wenn Sie auf dieselbe Stelle tippen, tatsächlich eine Öffnung bearbeiten können. Ein Loch, ja. Richtig. Siehst du das Schiff genau hier, Jelani? Das ist das Gefäß, das zum Mesentry gehört. Es gibt Ihnen also eine Art kleinen Fahrplan. Alles andere geht runter, okay? Anderer Ort. Anderer Ort, und mach einfach weiter. Tippen, tippen. Fast so, als hättest du einen Rhythmus, tippe, tippe, tippe. Unterschiedliche Spots und gehen kaudal. Tippen, tippen, tippen. Nein, nein, gehen Sie nicht höher. Gehen Sie kaudal. Kaudal ist der sicherste Weg. Richtig. Jetzt werden wir also unter den Blinddarm kommen. Und merke, wie fest ich hebe. Also los, tippen, tippen, tippen. Anderer Spot und nur Rhythmus. Tippen, tippen, tippen, tippen, tippen. Bewundere deine Arbeit nicht, nachdem du fertig bist. Tippen Sie auf, halten Sie Ihr Instrument geschlossen. Tippen, tippen, tippen, tippen, tippen. Als würdest du steppen, okay? Anderer Ort, perfekt. Anderer Ort. Nun könnte Ihr Instrument etwas weiter hinten stehen. Dein Greifer, ah-huh, dein Retraktor. Position weiter hinten. Also nicht cephalad, sondern eher posterior. Das heißt, Sie sehen, wo sich das Flugzeug gerade befindet. Also schnappst du dir dein Instrument und schnappst dir das Flugzeug. Noch niedriger. Noch niedriger. Noch niedriger? Ja, ja, ja. Gut. Jetzt, mach weiter und hebe auf. Tippen, tippen, tippen, tippen. Anderer Ort. Jedes Mal ein anderer Ort. Tippen, tippen, tippen. Also gehen wir unter den Blinddarm, okay? Direkt daneben. Okay, gut. Medial zu lateral ist also besser, weil wir vom Zwölffingerdarm weg arbeiten, Richtig. Im Gegensatz zum lateralen bis medialen Bereich, wo Sie in Richtung Zwölffingerdarm arbeiten. Achte also darauf, wie oft ich erneut greife, also möchte ich, dass du auch so dynamisch mit deinem erneuten Greifen bist. Okay. Achte darauf, dass deine linke Hand nicht in Bewegung ist. Gut. Lassen Sie uns nun für eine Sekunde innehalten. Also gehe ich hierher. Okay. Eine Sekunde, Jelani, wir werden ein bisschen mehr cephalad arbeiten, okay? Also das Gleiche, okay? Die linke Hand, die linke Hand kann Ihnen also helfen. Eigentlich richtig. ja. Lass es also, wo es ist. Achten Sie also zunächst darauf, dass Sie das Ding reiben, um ein wenig mehr Platz zu haben. Nehmen Sie einen, um das Instrument geschlossen zu halten und einfach zu reiben, und drücken Sie das Zeug dann vorsichtig nach unten. Ein anderer Wasserhahn, ein anderer Wasserhahn. Die Gegend. Gut. Gute Hände. Anderer Hahn. Gut, lass mich ein bisschen näher kommen. Aber sehr schön, sehr schön. Es scheint, als würden wir keine Fortschritte machen, aber wir haben große Fortschritte gemacht. Der Zwölffingerdarm... Also lass mich mit dir wechseln, ich zeige dir, wie man den Zwölffingerdarm bearbeitet, okay? Jelani, du wechselst. Der Zwölffingerdarm hat also keine gute seröse Bedeckung. Rechts. Du solltest also sicherstellen, dass du dich näherst, anstatt es zu reiben, als würden wir es bei der anderen tun. So gehen Sie also an den Zwölffingerdarm heran. Du kommst ein bisschen rein. Und ich möchte es einfach fallen lassen. Was ich also mache, ist, dass ich reinkomme und mir ein bisschen von diesem Futter schnappe, und ich ziehe einfach den Reißverschluss, okay? Okay. Und dann, also das hier, müssen Sie vorsichtig sein, sehen Sie diese Henle-Ader. Sie möchten dies also nicht teilen, weil das blutet und Ihre Operation an den Ort bringt, an dem Sie nicht sein möchten, okay? Beachten Sie also, dass es kein Reiben am Zwölffingerdarm gibt. Steigen Sie einfach schnell in den Flieger. Ja, ja. Und dann fast keine Hitze, okay? Also, und dann, fast wie mit den Fingerspitzen, tippen, halten Sie Ausschau nach der Henle-Ader. Teilen Sie es nicht auf, es sei denn, Sie müssen, okay? Und der Grund, warum du dies von innen heraus tust, kann dir von außen helfen. Gehen wir also zurück. Und ich zeige Ihnen, was ich mit Innen-Außen meine. Also werden wir ein bisschen aufräumen. Okay, jetzt schauen wir mal hierher, Jelani. Also werde ich mir diesen hier schnappen, diesen Gefäßstiel. Siehst du den Zwölffingerdarm? Mm-hm. Jetzt können wir es also aufteilen. Der Pedikel? ja. So sehen wir, wo wir stehen. Also teilen wir es einfach auf. Und dafür ist das Enseal gut genug? Für diesen, ja. ja. ja. Seien Sie einfach geduldig. Macht mich aber ein wenig nervös. Ich auch. Aber man kocht es einfach. Du sprichst ein Gebet und hoffentlich funktioniert es. Jetzt siehst du also den Gefäßstiel pumpen? ja. Jetzt haben wir also die mediale bis laterale Dissektion durchgeführt. Wir sahen den Zwölffingerdarm. Wir haben hier den Zwölffingerdarm gesehen. Wir sehen, dass es unten ist, also ist es sicher. Das ist alles, was wir wirklich tun müssen. Gehen wir nun auf den Grund, okay? So wie wir es machen, geben wir einfach alle Instrumente zurück. Also fange ich an und dann machst du weiter, okay? In Ordnung, Jelani, wechsle mit mir. Du gehst in Richtung Gipfel. Jetzt müssen wir nur noch den TI entpacken. Schauen wir uns also den TI an. Nun, hier ziehe ich es vor, den gesamten Darm zu nehmen. Kann ich einen anderen Greifer haben? Rauf und raus aus dem Becken, weil es hilft, die richtige Traktion auf den TI zu bringen, okay? Es ist also ganz flach. ja. ja. Also, was du jetzt machen willst, Jelani, ist, dass du es einfach irgendwie entpackst, okay? Zippen Sie das Schild genau dort. Und es ist dasselbe, oder? Schnell erhitzen, schnell. Bauchfell. Keine Gefäße. Schwirren. Wenn du das Gefühl hast, dass es ein Gefäß gibt, das du kochen kannst. Und vieles davon, erinnern Sie sich, wie wir gesprochen haben, wir haben das bei der Kolostomie gemacht. ja. Vieles davon ist Medialisierung, weil du dich der vorherigen Ebene des Sezierens anschließen wolltest. Sinn ergeben? Ja. Und seien Sie geduldig. Das Flugzeug wird zu Ihnen kommen. Also darunter? Also darunter. Ah-huh. Das Flugzeug wird zu Ihnen kommen. Seien Sie einfach geduldig. Also alles medial zurückziehen. Und denken Sie also im Wesentlichen daran, es in Richtung Milz zurückzuziehen, okay? Kann ich bitte einen Greifer haben? Das wars. Sie können damit beginnen, das CO2 einfach hereinzulassen. Nur eine Art Reißverschluss wie einer, ein bisschen größer. Schwirren. Ah-huh, gut. Ein bisschen mehr, ein bisschen aggressiver. Schwirren. Gut. Ziehen Sie nun zurück. Das wars. Schließen Sie nun Ihr Instrument für eine Sekunde und machen Sie 10 Sweeps in die andere Richtung. Nein, nicht medial. Medial. Und ziehe, wie du es tust. Ziehe aggressiv weiter. Denken Sie daran, dass wir diesen Teil entfernen, also... Okay, mach weiter mit dem Reißverschluss nah am Darm. Dasselbe. Senken Sie Ihren Greifer ein wenig ab. Gut. Drücken. Einschieben und medialer Reißverschluss, von Seite zu Seite. Bis zum Anschlag. Schwirren. Gut. Und wir werden gelegentlich wieder darauf eingehen. Ja, ein bisschen weniger Trendelenburg, plase. Sehen Sie, es gibt kein Flugzeug. ja. Beeilen Sie sich also nicht. Wir werden uns wieder begreifen und Spannungen zu uns aufbauen. Ja. Denken Sie daran, erstens, schließen Sie Ihren - Griff, wir nehmen ein bisschen weniger Trendelenburg, aber ein bisschen Vorsprung nach oben. Also können wir nehmen, sorry, ich kenne deinen Namen nicht. Es tut mir leid. Können wir mir einen Gefallen tun und den Kopf des Patienten nach oben legen und Trendelenburg leicht umkehren? Du hast es. Mm-hm, danke. Bitte. Nur zu. Also Jelani, öffne dein Instrument, schalte dann das Flugblatt ein und gehe ein paar Mal von einer Seite zur anderen. Gut. Und dann gehen Sie einfach auf Zip. Jetzt muss die rechte Hand zu dir ziehen. Das ist gut. Danke, es ist perfekt. Gut. Sehr nett. Ah-huh, gut. Greifen Sie jetzt dorthin, wo Sie arbeiten. Nun, hier ist einer der Tricks, Jelani, dass du am Ende immer weiter gehst, als du brauchst, was die Leberbeugung angeht. An diesem Punkt werden wir also aufhören. Also mach einfach noch ein bisschen weiter. Okay. Schwirren. In Ordnung, mal sehen. Wir werden weiter daran arbeiten, okay? Näher? ja. ja. Kommen Sie unserer Markierung ein Stück näher. Mm-hm. Ich denke, wir sind vielleicht ein bisschen zu lateral. Lassen Sie mich also mit Ihnen wechseln. Ich möchte sehen, ob ich das Flugzeug finden kann. Hier ist, was ich gerne mache. Ihr Blinddarm war ein wenig hoch. Also, was in Ordnung ist, sehen wir oft. Es ist nicht wie eine Fehlrotation, aber deshalb werden wir diesen Darm aus dem Weg räumen. Siehst du dieses Flugzeug? Das dauert ein wenig, Sie werden das Gleiche verwenden, wenn Sie versuchen, eine komplexe Blinddarmoperation durchzuführen. ja. Siehst du dieses Flugzeug genau dort? Hier befindet sich also der Harnleiter. Und was ich hier gerne mache, Jelani, ich benutze diese Art von fast wie eine Rückwärtsbewegung. Also, und das ist... Eine andere Sache, Sie werden überrascht sein, wie nah dies am Zwölffingerdarm sein kann. Rechts. Was ich also mache, und Sie werden es in diesem Fall tun, ist irgendwie, wir drehen es auf sich selbst zurück. Und dann kann ich in den Flieger steigen. Sehen Sie, wie nah dieser Harnleiter ist? Rechts. Rechts. Man muss sich dessen also bewusst sein. Aber das ist leider der Ort, an dem man sein muss, damit die Sektion zum vorherigen Flugzeug kommt. Eine andere Sache ist, das Ileum dazu zu bringen, den Dickdarm zu erreichen - ja. Du musst ein bisschen mehr sein. Ihr seht also, unser Flugzeug ist hier, aber was wirklich sein muss, ist hier. Hä? Jetzt seitlich bleiben. Ja, nein, nein. Das ist normal. Okay. So entpacken wir es. Ich habe dir gesagt, du sollst dorthin gehen. ja. Nachdem du es entpackt hast, fängst du an, ein bisschen medialer zu werden, okay? Okay. Können wir bitte ein bisschen mehr mit der rechten Seite nach oben, mit der linken Seite nach unten haben? Das sind also die Eierstöcke, der Harnleiter ist hier. Gut. Aber Sie haben Recht, Sie müssen den Harnleiter nicht unbedingt identifizieren, aber es ist gut. Wenn du es siehst, bemerkst du nur, wo es ist. ja. Also, und wieder, siehst du, Jelani, das ist das Übliche. Wenn Sie nicht... Sei so lateral. Bringen Sie es auf den Markt. ja. Bleiben Sie also nah am Doppelpunkt. Und letztendlich wollten Sie sehen, ob wir da ein bisschen Sicker haben. Man kann einen kleinen dunklen Fleck von Blut sehen. ja. Aber wenn Sie es nicht sehen - wir hatten zum Glück kein Nässen. Sie müssen nur in Ihrem Flugzeug präzise sein. Auf eine seltsame Art und Weise, wenn man ein wenig Nässen hat, hilft es einem irgendwie. Aber sonst werden wir nur raten, wissen Sie, danach suchen. Und beachtet noch einmal, wie weit wir davon entfernt sind und wie weit oben wir sind. ja. Und hier schließen wir uns einem vorherigen Flugzeug an. Dies ist ein Anhang. Sie können sehen, dass es ein bisschen voll ist. Okay, ich werde das hier halten. Lass dich einfach ein Gefühl dafür haben, okay? Also, und ich werde versuchen, zu sehen, ob ich Ihnen helfen kann. Wenn es nicht im Weg ist, dann ist es das, Jelani. Entpacken Sie es. Fortsetzen. Du musst nicht sezieren. Steigen Sie einfach ein und öffnen Sie den Reißverschluss. Arbeite ein wenig mit deiner einfahrenden Hand. Es ist runter und raus. ja. Okay, seien Sie sich dieses Doppelpunkts bewusst. Gut, mal sehen, ob wir hier noch ein bisschen mehr von dem Zeug seitlich loslassen können? ja. Lassen Sie mich also noch einmal zurückarbeiten. Halten Sie das hoch. Also... Der Grund, warum der Darm nicht in unserem Gesicht ist, ist, dass der TI an all das gebunden ist. Und es wird immer irgendwie herumflattern. Jetzt haben wir also, schauen Sie hier. Wir haben also dieses Flugzeug. Siehst du, das ist das Zeug, das wir bereits veröffentlicht haben, okay? Dies ist unsere mediale bis laterale Dissektion. Und wir schließen uns den beiden einfach an. ja. Wenn wir wie ein Student etwas darüber gemacht hätten, aber das ist in Ordnung. Es ist in Ordnung. Beachte, Jelani, genau hier. Seht ihr diese Flugzeuge hier? Ein bisschen. Ja, ja. Sie müssen also auch mit diesen Flugzeugen arbeiten. Mit dem Nässen hast du also gesagt, dass du denkst, dass dir das zeigt, dass du im falschen Flugzeug sitzt. Sagst du es noch einmal? Mit dem Nässen, sagten Sie... Er sagt dir, dass du dich im richtigen Flugzeug befindest. Rechts. Aber wenn Ihr medial zu lateral sauber war, ohne Nässen, dann müssen Sie nur in der richtigen Ebene reisen, um das Flugzeug zu identifizieren. Das wars. Verstehst du, was ich meine? Das bedeutet, dass Sie mögen, wenn Sie im Retroperitoneum arbeiten, und plötzlich sehen Sie eine kleine dunkle Färbung. ja. Und du würdest sagen: "Oh ja, das ist mein Platz." Okay. Hier ist also eine andere Sache. Sie sehen es genau hier. Und das ist die Technik, die du weiterhin anwendest. Jetzt habe ich es also entdeckt. Also werde ich es mir jetzt schnappen. Lassen Sie es - denken Sie daran, dass der Zwölffingerdarm Ihr Feind ist. Es wird genau dort sein. Das Gewebe ist ein bisschen beweglicher, was toll ist. Zeig es mir hier. Okay, wir waren fast fertig mit dem, lass mich bitte einen Greifer holen. Ja, ich habe festgestellt, dass das Halten dieses Assistenten-Ports... ja. Es wird fast so sein, als würde man uns im Weg stehen, also... Okay. Das muss auf jeden Fall freigegeben werden. ja. ja. Denn sonst können wir die TI nicht richtig erreichen. Mal sehen, ob ich dich dazu bringen kann, das hier zu halten, Jelani. Ja, wir werden sehen, ob die Bewegung der Hand akzeptabel sein wird. Eine Sekunde. Ich denke, wir könnten in Ordnung sein. Und ein Teil davon ist, Jelani, die Beweglichkeit des terminalen Darmbeins. Lassen Sie uns das noch einmal überprüfen. Ich will einfach nicht gierig sein. Ich möchte, dass es hier ein bisschen wissenschaftlicher wird, denn bei Patienten, bei denen der Blinddarm etwas fester ist, ist ein TI nicht mobil. Also schauen wir einfach mal rein. Also haben Sie einen Ausleger an der Kamera auf und ab. Dröhnen. Auf und ab. Und sehen Sie, wer wir sind. Das wird uns also einschätzen. Erinnern Sie sich also daran, was unser Ziel ist? Entferne den Doppelpunkt, Nummer eins. Wir haben bereits eine hohe Ligatur durchgeführt, indem wir die Koliken geteilt haben. Und können wir dem Patienten dann ein bisschen mehr Lähmung geben? Wäre toll. Vielen Dank. Sie können sehen, dass ich nach der Dickdarmanastomose greife, die Antwort ist wahrscheinlich besser, wäre ein bisschen mehr freizusetzen, okay? Können Sie welche machen? Ja, ja, ja. Ja, ja, ja, ja, ja. Siehst du, Jelani, die Sache ist die, wenn wir den Darm nach außen verlagern und du denkst: "Warum erreicht er nicht?" Du ziehst es. ja. Leider ist der Patient nicht gelähmt, und... Was ich hier also gerne mache, ist, dass ich hier gerne Blunt verwende. Zeig es mir. Das ist also der Schritt, den wir oft gerne ignorieren, weil er nicht so elegant ist wie andere Schritte. Weißt du, was ich meine? Und wir sagen: Können wir es einfach ignorieren, vermeiden? Du meinst die Mobilisierung der...? Ja, ja, ja, ja. Und die Sache ist die, das ist der Schritt, der zusätzliche Verschlimmerung verursacht, oder sagen wir, Jelani, du machst eine Blinddarmoperation, okay? Und der Anhang kommt nicht, und Sie müssen das tun. Und Sie würden denken, nun, das ist ein weiterer zusätzlicher Schritt. ja. Und ich behaupte Ihnen, dass dies der Schritt ist, der Ihren Blinddarm richtig macht. Sie sagen, Sie verbringen eine halbe Stunde, 45 Minuten, fügen der Operation etwas hinzu, mobilisieren den TI und den Blinddarm, und plötzlich ist der Blinddarm jetzt in Sicht. Sie können sich die Basis tatsächlich richtig vorstellen. ja. Es lässt sich also auf alle Arten von Operationen übertragen. Also mal sehen. Das ist Blindum. Ja. Das ist... Wir werden den TI noch ein bisschen laufen lassen und sehen, ob wir das erreichen. Ich versuche, unsere Insufflation herauszufinden. Was ist unser...? Es kann sein, dass unsere Insufflation nicht funktioniert. Können wir das also überprüfen? Es ist ziemlich weich. Ja, es ist Null. Okay, das ist tiefgründig. Ihr seht, das ist zu tiefgründig. ja. ja. Das ist also der Punkt, an dem wir hier sein müssen. Damit wir also den Dickdarm richtig nach oben bekommen, müssen wir sicherstellen. Du willst also nicht hier sein. Und das ist genau das Ding mit dem Dickdarm oder...? Rechts. Sie müssten direkt auf einem Doppelpunkt bleiben. Aber wenn Sie eine mediale bis laterale Folie haben und bereits präpariert haben... ja. Sie können dieses Flugzeug tatsächlich verwenden, um das Flugzeug richtig zu stellen. Also... Okay. Gehen wir also zurück. Ich wollte sehen, ob ich ein bisschen von diesem Zeug freisetzen kann. Also, wie ich dir schon sagte, Jelani, das ist der Punkt, an dem du dir des Zwölffingerdarms sehr bewusst sein musst, denn manchmal hast du das Gefühl, oh, es ist zu weit. Rechts. Der Zwölffingerdarm kann hier sehr, sehr nah sein. Also kleine Schiffe, wenn ihr sie nicht jagen müsst, jagt sie nicht. Also zieh es einfach wieder an und sag, tu so, als würde es nicht passieren, okay? Wir werden uns später damit befassen. Okay, wir nehmen eine umgekehrte Trendelenburg-Position ein. Wir werden wieder wechseln. Wenn man also eine Art Retroperitoneal bekommt, ist es nicht wie ein Pumper, es ist eher eine Art Blutungs-Oozer. Also, okay, jetzt holen wir uns einen weiteren Greifer. Wir nehmen die Biegung ab. Also haben wir alles mobilisiert. Also, jetzt ist der Doppelpunkt, seht, hier mobilisiert, dort mobilisiert. Wir wollten sicherstellen, dass wir das getan haben, was wir tun mussten, hier werden wir uns das noch ein bisschen mehr ansehen. Jetzt müssen wir nur noch die Biegung nach unten nehmen. Also ein bisschen mehr umgekehrt Trendelenburg. Die Art und Weise, wie wir es also machen, Jelani, wir werden... Omentum muss runter. Wir müssen nicht so weit am Magen sein, wir müssen nur an der Gallenblase sein, okay? Kommen Sie also ein wenig mit der Kamera herein, schnappen Sie sich diesen Teil und ziehen Sie ihn einfach in Richtung der linken Zehe des Patienten zurück, okay? Hier müssen wir es nur noch von der Gallenblase befreien. Das Gleiche, weißt du? Manchmal haben wir als Chirurgen das Gefühl, dass es eine so große Sache ist, die Biegung zu entfernen. Wir machen es einfach nicht. Und ich sage, es ist eine große Sache, aber wenn man es klug macht, verändert es tatsächlich alles. Nehmen wir an, Sie machen eine Ileozektomie oder eine Blinddarmoperation, und Sie haben das Gefühl, dass Sie wirklich eine Mobilisierung brauchen, und die Dinge sind nicht gut. Und es ist ein riesiger, langer retrokolischer Blinddarm. Weißt du was, ja, es ist eine große Sache, aber wenn du es einfach klug machst, ist es sicherer. Also schauen Sie, Leberbeugung, das Leberkolikband ist sehr, sehr, sehr, sehr vaskulär, okay? Wir müssen uns also des Teils bewusst sein, den ich... Es gibt also Leute, die diese Operation durchführen, ohne die Biegung zu entfernen. Nein, nicht dieses. Aber ich spreche über, wissen Sie, manchmal tut man das - sehen Sie sich diesen Zwölffingerdarm hier an. ja. Ganz nah. Manchmal machst du also diese Operation, Jelani, und du versuchst, eine Ileozektomie zu machen, sagen wir für IBD oder Appendektomie. Und Sie haben das Gefühl, dass die Leberflexur ein solches Abenteuer ist. Ja ist es. Aber ich werde euch auch sagen, dasselbe, wenn ich nach unten gehe. Nach unten drücken, okay? Also los, wechsle. Arbeite einfach irgendwie auf die gleiche Weise. Die übliche Art, okay? Sagen Sie es noch einmal. Der Flow ist großartig. ja. Und dann mach weiter. Und jetzt den musst du kochen, okay? Denken Sie also daran, niedrig zu bleiben, wie wir es während des Doppelpunkts besprochen haben. Niedrig bedeutet posterior, okay? Heben Sie nicht hoch, graben Sie sich einfach ein. Eingraben. Das ist gut, nimm es. Los, los, los. Und fangen Sie sofort an, den Doppelpunkt nach unten zu drücken, wenn Sie fertig sind, drücken Sie nach unten. Die Oberteile. Und dann als nächstes teilen. Rollen Sie es hinein. Ihre Hand, was auch immer sie tut, Sie können sie hier greifen. Du kannst also den Dickdarm in deine Richtung rollen, okay? Was auch immer deine Hand tut, du kannst sie gleich hier greifen, okay? Und rollen Sie den Dickdarm in Richtung der, alles muss in Richtung linker Zehe gehen. Nö, flach. Legen Sie es flach hin. Flach und unten. Gut. Gut, das war's. Drehe nun dein Enseal. Steigen Sie ein und drehen Sie es um 45 Grad. Drücken Sie einfach zuerst den Doppelpunkt nach unten und 45 Grad in die andere Richtung. Also macht es eine Wendung in die andere Richtung. In die andere Richtung. Ja, das war's. Gut. Man sieht also, wie sie sich drehen. Zieh es zu dir heran. Die gesamte Einheit auf der linken, linken Hand muss zu Ihnen ziehen. Gut. Schließen Sie erneut Ihr Instrument. Schieben Sie alles 10 Mal nach unten, Geduld. Diese Sezierung, Jelani, hilft so sehr. Okay, mach weiter. Nun teilen, Seite an Seite in den Griff hineindrücken. Das wars. Dröhnen. Sehen Sie, wie es herunterkommt. Denken Sie also daran, dass die linke Hand auf Sie zuarbeitet. Die linke Hand muss also eingezogen werden. Öffnen Sie es also weit, so weit wie es geht. Weiter unten am Dickdarm. Schließen Sie das gesamte Gerät vorsichtig und ziehen Sie es in Ihre Richtung ein. Gut. Das wars. Das ist das Flugzeug, das wir vorher benutzt haben, um einfach da reinzukommen. Denken Sie daran, heben Sie nicht an, bis Sie bereit sind zu schießen. Feuer, du hebst auf. Halten Sie sich vor dem Schießen niedrig. Okay, posterior. Gut. Fortsetzen. Gut, es ist da. Seite an Seite. Heben Sie nicht an. Wenn du einsteigst, hebe nicht hoch. Ich bekomme 5 Cent für jedes Mal, wenn ich gesagt habe, dass ich nicht hochheben soll. Ich wäre ein reicher Mann. Also, wenn du dich darauf einlässt. Genau, bekämpfen Sie die natürliche Tendenz. ja. Also, Jelani, wenn du dich auf dein Instrument einlässt, hebe nicht an, okay? Halten Sie es niedrig. Wenn Sie es geschlossen haben, war es das. Wenn Sie es geschlossen haben, erhöhen Sie es nun ein wenig. Und jetzt Feuer. Schön. Ihr seht, wie, oh, wunderschön, gemacht. Lass mich aufräumen. Die Biegung ist also unten. Das Einzige, was wir hier tun, Jelani, ist, es geschickt vom Zwölffingerdarm zu lösen. Wenn wir können. Wir müssen es nicht, aber es ist schön, es tun zu können. Also noch einmal, man teilt einfach. Und manchmal hebe ich mich nicht einmal hoch, weil ich Angst habe, zu reißen. Also nochmal, das ist der Zwölffingerdarm, wo sich die Attachments befinden. Sehr schnell. Sehr schnell. Ich wollte sicherstellen, dass der Dickdarm vom Zwölffingerdarm entfernt ist, einige der retroperitonealen Ansätze, nur um die Dinge irgendwie aufzuräumen. Wie ich Ihnen schon sagte, wissen Sie, was ich meine? Das sind letzte kleine Fetzen, die es uns nicht erlauben werden, hochzukommen. Und das war's dann auch schon. Okay, das Dickdarm, das wir wahrscheinlich für die Anastomose verwenden werden, sollte schön nach oben reichen und dann... Na bitte. ja. Und dann ist die Biegung unten, okay? Was ich hier also gerne mache, ist, mir Blinddarm zu zeigen. Schnappen Sie sich den Blinddarm oder so ähnlich. Also zeig mir den Blinddarm. Ich werde es einfach greifen. Okay. Okay, TI, siehst du, wie mobil es ist? Oh ja. Geht überallhin, wo Sie wollen. Okay, wir werden den Rest des Vorgangs mit einem offenen Ansatz erledigen. Sie können den Patienten platt machen. Wir werden deufflieren. Ja, wir nehmen den großen Alexis. Weißt du, normalerweise sagen die Leute, oh mein Gott, großer Alexis. Ich denke, es macht den Schnitt nicht größer, es macht es nur einfach zu arbeiten. Gas aus. Page kann gehen und dann Jelani an der Seite. Tisch ein wenig hoch. Und wir nehmen die Lichter in den Raum.

KAPITEL 4

In Ordnung, also Jelani, wir gehen ein bisschen runter und sehen, wie es läuft, okay? Okay. Bovie. Drehen wir eine Runde? ja. Ich würde nicht mehr so viel runtergehen. Nur dorthin? Okay, nur ein bisschen weniger. Und dann werden wir es wahrscheinlich noch ein wenig erweitern. Das ist gut. Das ist gut. Machen Sie einfach weiter und teilen Sie es. Einfach schneiden. Wir werden also einen GIA-80-Hefter benötigen. Blaue Ladung, bitte. Hallo kleiner Richardson, bitte. Gut. Wir werden ein paar Nachladungen brauchen. Okay, mach weiter. Gut. Okay. Ich denke, es sollte in Ordnung sein, probieren wir das aus. Wir nehmen einen großen Alexis. Groß. Also pass auf, meine ich. Jelani, es ist so. Wenn Sie es also öffnen, müssen Sie sich keine Sorgen machen, ob Sie groß oder klein sind. Es passt in die Bauchhöhle. ja. Und stecken Sie es einfach irgendwie intelligent hinein. Findet es einfach da drin. Siehst du, was ich meine? Gefällt Ihnen das? Was ist das Ereignis zwischen Groß und Klein? Es hält einfach nur Ordnung und dehnt die Dinge sogar schön. Okay, noch eine letzte Frage. Okay. Noch eins oder? Mal sehen, ob es ... Noch eines, es ist in Ordnung. Aber das war's. Können wir bitte zwei blaue Handtücher haben? Okay. Es sieht also so aus, als ob es sich um eine Operation handelt. Okay, kann ich bitte eine Ringzange haben? Und Richardson Retraktor Medium zu Dr. Williams. Okay. Greifen Sie einfach zu, Sir. Nur zu, schnappen Sie es sich. Ja, greifen Sie einfach zu. Nur ein, ein winzig kleiner Bissen, damit du es stabilisieren kannst, okay? Kann ich jetzt bitte einen Schnidt trinken?

KAPITEL 5

Die ersten Schritte zuerst, Sie wissen, dass der Fehler, den jeder macht, darin besteht, das Ganze einfach herauszunehmen und jetzt überlastet zu werden. Jetzt veröffentlichen wir es. Also werden wir als erstes sicherstellen, dass wir das bekommen, was wir brauchen. Fühl es, Jelani. Es ist genau da, es ist weich. ja. Okay. Das erste, was wir also zuerst tun wollen, ist, dass wir das terminale Ileum durchtrennen wollen. Warum? Weil wir nicht wollen, dass es mit uns herumschleppt, okay? Also nehmen wir bitte eine Mücke mit. Moskito und Sie zwischen den... Und ich nehme mir einen DeBakey. Nur ein winzig kleiner Bovie. Quick Jerry, bitte. Nur zwischen den Spitzen. Eine Sekunde, Jelani. Okay. Gut. Drücken. Gut. Teilen. Glücklich? Glücklich. Okay. Kann ich bitte einen 4-0 Seidenstich haben? Dieser Stich, Jelani, hilft uns also, eine Situation zu verhindern, in der wir eine Stunde damit verbringen, danach zu suchen. Nein, Mücke, bitte. Und Sie können einfach nur klatschen. Das ist in Ordnung. Hilft uns nur, es herauszufischen, okay? Es ist ein kleiner Lifehack, okay? Also... Lebenshack. Siehst du, Jelani, hier haben wir schon gearbeitet. ja. Also nehmen wir Enseal. ja. Okay. Das zeigt sich bereits. Na bitte. Schön und smart. Langsame Verbrennungen. Ich gehe hierher. Hier lang. Nein, Sie können den Schritt verwenden, den Sie bereits entwickelt haben. Oh, gut. Der Grund, warum es so hilfreich ist, ist, dass man, sobald man es loslässt, das Omega nicht mehr hat, wissen Sie, die beiden Enden ragen heraus. Du hast nur einen. Und das ermöglicht es Ihnen tatsächlich, mit nur einer Schleife zu arbeiten, anstatt mit zwei gleichzeitig. Sie brauchen es also nicht. Trennen Sie es also, lassen Sie es hineinfallen. Okay. Und konzentrieren Sie sich dann auf das distale Ende. Gut, gut. Okay, gut. Jetzt geht das also hinein.

KAPITEL 6

Okay, jetzt werden wir das sanft liefern. Denken Sie also daran, dass der Doppelpunkt, wenn Sie es liefern wollten, das Omentum irgendwie nach oben arbeiteten. ja. Und dann schau, ob du das Ganze hinbekommst, wenn du kannst, okay? Das ist okay. Weißt du, wir werden... Wir werden verwenden - das geht für eine Anastomose. Okay, das wird unser Favorit sein. ja. Ja, und dann werden wir mit diesem entfernen - eine Sache nach der anderen, okay? Also... Zubereiten. Ja, ich denke nur darüber nach, Jelani. Du willst rein...? ja. Dies ist die... Doppelpunkt. Ich denke, das ist vernünftig. Nur zu. ja. Und Bovie kann man hier tatsächlich. Okay, und machen Sie weiter und versiegeln Sie es zuerst. Wir werden also noch zwei Ladungen GIA haben, und wir werden einen TA-90 Blue brauchen. Eine Sache, die wir im Hinterkopf behalten müssen, ist, dass wir keine hohe Ligatur der mittleren Koliken durchführen müssen, weil dies nur eine anatomische Überlegung ist, bei der wir eine Anastomose machen wollen, wissen Sie? Weil wir keine Anastomose an der Leberflexur machen wollen, wo wir es gerade getan haben - Bovie. Teilen Sie es einfach so auf. Gut. In Ordnung, Jelani. Und mach einfach weiter und mache, siehst du, einfach vertikal auf und ab. Okay, gut. Ein bisschen mehr. Ein bisschen mehr. Gut. Jetzt bitte GIA. Okay. Wir werden versuchen, es etwas proximaler auszugleichen, damit wir es nicht tun, okay? Okay, schieben Sie es weiter nach vorne. Schieße langsam. Gut da drüben. Langsam. Schön langsam. Gut. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Okay, jetzt arbeiten wir an der... Vielleicht müssen wir den Schnitt etwas größer machen, wir werden sehen. Im Moment müssen wir das nicht, aber... Okay. Lasst es uns jetzt tun, damit wir uns nicht abmühen. Nur einen Zentimeter. Oh ja, verstanden. Wir nehmen einen kleinen Richardson, bitte. Einfach da. Ja. Manchmal macht eine winzig kleine zusätzliche Länge des Schnitts... Ja, also mach weiter, Jelani. Achten Sie also auf den Magen. Oh ja. Wir nehmen den Magen nicht raus. Nein. Ich hoffe nicht. Also ja. Wir wollen auch keine Gefäße entnehmen, die zum Magen gehören, sondern stellen fest, dass der Dickdarm überraschenderweise bis zum gastrokolischen Band verkürzt ist. Okay. Wir sind in ein kleines Stück Dickdarm geraten, was in Ordnung ist, wenn man bedenkt, dass es sich um ein Exemplar handelt. Also mal sehen. Mal sehen. Nur zu, Jelani, halte das hoch. Ähnlich wie bei diesem hier werden Sie sehen, was ich tun werde, ist, sobald wir das Gefühl haben, dass dies geteilt genug ist, schieben wir es hinein, okay? Und dann können wir uns ein bisschen mehr Raum schaffen. Also drehen wir bitte eine nasse Runde. ja. Weißt du, es gibt also eine Menge davon. Wir sollten diese Schnitte machen oder das intrakorporal. Ich sage das... Wenn etwas in Bezug auf Inzision oder Anastomose funktioniert, Hämostat, bitte? Und du, du nimmst eine Veränderung vor, und du bekommst ein ziemlich gutes Ergebnis in ein bisschen weniger vernünftig gute Ergebnisse, dann fragst du dich: "War es das wert? Hat sich die Veränderung gelohnt?" Also werden wir es einfach überfliegen. Können wir bitte einen Richardson-Retraktor haben? Wir nehmen ein größeres. Größer. Der Schlüssel hier, Jelani, ist sich also bewusst zu sein, dass der Zwölffingerdarm genau dort ist. Kann ich bitte eine DeBakeys haben? Sie wissen also, dass es hier immer diese Art von Eile gibt, um die Dinge zu erledigen, aber ich mag das nicht. Sehen Sie den Zwölffingerdarm genau dort? Mm-hm. Ja. Was Sie hier also tun wollten, ist, irgendwie, ohne zu viel Spannung auszuüben, und nochmals, das ist kein Leberflexurtumor, und in der Tat ist es wahrscheinlich ein gutartiger Tumor, den wir gerade machen... ja. Eine Art Sicherheitssache. Wir haben die Gefäße bereits geteilt. DeBakey. Ja, und halten Sie einfach dieses gastrokolische Band hoch. Nur zur Überprüfung. Lassen Sie mich das einfach kontrollieren. Das ist also der kniffligste Teil der Operation, Jelani. Denn wenn Sie nur einen Dickdarm am Stiel befestigt haben, den mittleren Kolikstiel, und Sie ziehen daran... Er reißt aus. Es löst sich von der Vena mesenterica superior aus. Und wenn du ein wenig Blutungen spürst, musst du es einfach öffnen und einfach damit umgehen. Okay. Also... Es gibt nicht wirklich einen anderen Weg, denn das Problem ist, wenn Sie versuchen, Stiche zu setzen oder Druck auszuüben, werden Sie ein großes Hämatom haben, oder? Der Kopf der Bauchspeicheldrüse. Und dann wirst du... Eine andere Sache ist also, wenn du das Gefühl hast, dass es wirklich so ist, ist es das, was es ist. Stoppen Sie einfach den Vorgang. Warten Sie, bis der hepatobiliäre Chirurg des Seniorpartners hereinkommt. Denn der Stich muss genau gesetzt werden. Denn wenn du den Stich nicht genau setzt, könntest du den Fluss zum Magen unterbrechen, entschuldigen Sie, was ist das? Ja, das ist Magen. Oh, wir werden wahrscheinlich ein bisschen einen Stich machen müssen. Es ist ziemlich nah dran. Tut mir leid, Jelani. Ja, sie ist sehr nah dran. Kann ich bitte eine Ringzange haben? In Ordnung, kann ich bitte ein 3-0 Vicryl haben? Eine Sekunde, Jelani. Eine Sekunde. Gibt es einen Bereich, der fragwürdig aussieht? Es ist keine so große Sache, aber ich denke, es ist genau hier. Halten Sie das hoch. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Bovie. Bovie. Nur ein bisschen mehr. Eigentlich werde ich das mit Enseal machen. Ich denke, das ist in Ordnung. Ich fühlte mich nur ein bisschen, ich fühlte mich ein bisschen dick. Jelani, der Grund, warum ich es machen möchte, während wir es sehen, ist, dass wir, wenn wir es nicht kochen oder uns nicht darum kümmern, es nicht sehen können, nachdem wir mit dem Sammeln fertig sind, okay? Schauen wir es uns also an. Ich denke, es ist... Ich denke, das ist in Ordnung. Ich sehe nichts Besorgniserregendes, oder? Ich sehe nichts, nein. Werfen wir einen Blick darauf. Es ist in Ordnung. Seht ihr, wie nah es ist? ja. Der Dickdarm und der Magen sind also sehr, sehr nah beieinander. Lassen Sie uns also einfach diesen verwenden, um die Dinge auseinander zu halten. Okay, also Jelani, warum machst du das nicht? Warum hältst du das nicht mit dem... Hey, und wir werden daran arbeiten. Denn ich möchte das zuerst veröffentlichen. Hoffentlich ist es also nur die Probenseite. Okay, was ich gemacht habe, ist, wie ihr wisst, der schwierigste Teil ist dieser hier. Der Knopf direkt unter dem Bauch. ja. Also habe ich das Zeug hier veröffentlicht. Kann ich bitte eine nasse Runde nehmen? Also werde ich einfach... Leg das weg. ja. Typischerweise beträgt das gastrokolische Band, d. h. der Abstand zwischen Dickdarm und Magen, mindestens fünf Zentimeter. Vor allem bei der Menge an entzündetem Darm. Ihre ist nicht so lang. Nein, überhaupt nicht. Wir schöpfen also wirklich ab. Du hebst es ein wenig an, Jelani. Hebe das Ganze hoch. Okay, Hämostat, bitte? Gut. Gut. Alles klar. Hier ist es also. Jetzt können wir den Doppelpunkt sehen. Wir können den Dickdarm sehen, wir können den Magen sehen. Manchmal, wenn Sie also in das Loch graben und die Dinge nicht gut aussehen, ist es am besten, einfach proximal oder distal zu befreien, wenn Sie können. Beachte also, dass ich den Schoß so lege, dass das, was ich versiegele, auch der Schoß ist, weißt du? Ich werde mir den Zwölffingerdarm noch einmal ansehen. Und das, okay, das ist also das Exemplar. Können wir also bitte ein blaues Handtuch haben? Öffnest du es, um sicherzugehen, dass du die...? Das ist ziemlich offensichtlich. Nein. Sie schreien mich an, weil ich mich öffne, weil ich ihre anatomischen Orientierungspunkte vermassle. Oh. Das ist also ein Anhang. Fühle es, Jelani, genau dort. Nehmen Sie sich Zeit und spüren Sie einfach, wie es da hineinrollt. Glücklicherweise fühlt es sich harmlos an. Das ist also ein Beispiel: rechte Kolektomie. Rechte Kolektomie für Routine. ja. Für Routine.

KAPITEL 8

Okay, Jelani, schauen wir es uns noch einmal an. Okay. Hey, kann ich ein 3:0 Vicryl haben, halte das durch? Ich denke, das könnte sein. Genau da. Jetzt, wo es besser exponiert ist. Ich glaube, das Ding ist gefloppt. Ja, ich werde es nur verstärken. Ich weiß nicht, was es sein wird, aber eine Schere, bitte. Wir sind jetzt in Sicherheit. Nadel nach unten. Einmal habe ich die Omentum-Mobilisation für den effektiven Jahreszins durchgeführt, und ich habe sie zwischen dem Gastroepiploikum und dem Rand des Magens überflogen, und Sie kennen diese kleinen Gefäße, die geraden Gefäße? ja. Und ich versuchte, sie zu teilen, und mein Magen war normal und dünn. Und der Typ hatte eine perforierende postoperative Phase. Eine Schere, bitte. Okay. In Ordnung, Jelani, ich glaube, wir haben uns das angesehen. Eine Sekunde. Greifen Sie einfach hier nach. Eine Sekunde. Ziehen Sie kräftig daran. Das finde ich gut. Und wenn man so genau hinschauen muss, bedeutet das, dass es wahrscheinlich kein Problem ist, okay? In Ordnung, jetzt können wir das rausnehmen. Nimm das raus. Schauen wir uns also noch einmal den Zwölffingerdarm an. Richardson-Retraktor. Und du sagst, weißt du, wie du das laparoskopisch machst, warum? Und die Antwort ist, dass man die Biegung nicht so durch den Schnitt nach unten nehmen kann. Nein, nein. Also, okay, das ist in Ordnung.

KAPITEL 9

Fangen wir also jetzt an. Jetzt müssen wir das also hochziehen. Und auch das muss sich orientieren. Einer der größten Fehler, den wir machen können, ist, dass wir es können, wenn wir verdreht sind. Also halte durch, Jelani. Können wir Patienten bitte mit der rechten Seite nach oben, mit der linken Seite nach unten steil nehmen? Und das ist auch gut so. Vielen Dank. Und ich bin einfach hier. Und dann nehmen wir einen Schwammstab. Okay. Mit einem Schwamm. Okay, Jelani, mal sehen. Können wir dem Patienten ein bisschen mehr Lähmungsmittel geben, wäre großartig. Vielen Dank. Wie bestätigen Sie also? Die Art und Weise, wie Sie dies bestätigen, ist folgende: Sie müssen sehen, dass die gerade Kante des Mesentars direkt nach unten in Richtung Zwölffingerdarm verläuft. Nichts steht ihm im Wege. Ah, ah. Sie haben den Zwölffingerdarm noch nicht gesehen. Du musst es sehen. So, das war's. Das war's, Jelani. Du musst ziehen. Siehst du, wie der Magen da drin liegt? ja. Es ist verrückt. Verrückt, der Magen hat an dieser Operation mehr teilgenommen, als mir lieb ist. Genau da. Seht ihr jetzt den Zwölffingerdarm? Unter der Leber? ja. Weit draußen. Jetzt ist es sicher. Überfliegen Sie diesen Schritt also niemals. Einmal, wenn Sie es haben werden. Also Babcock, bitte. So weit so gut. Okay. Okay. Noch ein Babcock. Okay. Okay, wir müssen es ein bisschen vorbereiten, Jelani, aber... Okay, also... Amputieren Sie einfach dieses Zeug. Okay, ich werde dich anleiten und du wirst ... Mücke, bitte. Sie können also Enseal verwenden, wenn Sie können. Bovie, wenn du nicht kannst. Pinch Buzz. Sandy, können wir die Temperatur drehen? Das ist gut. Nur ein kurzes... Können wir bitte die Temperatur um fünf Grad runterdrehen? Hä? Nur von Bovie. Pinch Buzz. Sie waren bei Dr.? Ja, das ist gut. Gut. Also mach einfach weiter und amputiere ein bisschen, nur Bovie. Gut. Okay. Okay. Pinch Buzz. Das ist gut. Das ist also nicht das Mesentar. Das ist unsere Version mit Enseal. Bovie. Okay. Versiegeln, wenn Sie können. Gut. Nehmen Sie es mit den Tonabnehmern auf. Gut. Ja. Und das ist es. Schnelle, schnelle. Diese Gefäße sind klein, aber sie sind lästig. Bovie. Das ist in Ordnung. Wenn es klar ist, Jelani, wird sich Bovie darum kümmern. Weil Bovie die Fähigkeit hat, Gefäße zu koagulieren, weißt du, was ich meine? Jetzt kneifen Sie das Summen. Das ist gut. In Ordnung, sieht gut aus in der Nachbarschaft. Also machen wir es jetzt hier. Eine Schere, bitte. In Ordnung Jelani, wir werden es auch hier oben befreien. Es ist eine Art Landeplatz für - nur Bovie. Okay, wir nehmen den Bovie bitte um fünf ab. Vielen Dank. Sehen Sie, wie es sich wölbt. Bovie um fünf zurück, bitte. Kneifen von Verbrennungen. Das ist gut. Vielen Dank. In Ordnung, Jelani. Ich finde es ziemlich gut. Können wir bitte zwei nasse Runden fahren? Wir nehmen noch einen, bitte. Und wir nehmen gebogene Mayos. Halten Sie Ordnung. Also nehmen wir gebogene Mayos. Also, Jelani, was ich tun werde, ich fange hier an, und du machst das nächste. Also antimesenterialer Rand, und Sie schneiden direkt unter der Klammerlinie. Sie müssen das Dreieck nicht herausnehmen. Und ich habe einen ziemlich großzügigen Schnitt geschnitten und Sie werden sehen, warum, denn ich nehme danach die gesamte Klammerlinie ab. Also nehmen wir die DeBakeys und wir nehmen Babcock zurück, bitte. Ich nehme die DeBakeys, und Dr. Williams wird die Babcock nehmen. Greifen Sie einfach zu. Ein Klick. Gut. Nun mach weiter, Jelani, mach hier dasselbe. Antimesenteriale Grenze. Sehen Sie nur die Klammerlinie? Einfach schneiden. Entlang der Klammerlinie einschneiden. Das ist zu wenig. Also, beeilen Sie sich nicht, beeilen Sie sich nicht. Lassen Sie es mich Ihnen zeigen. Visualisieren Sie also die Klammerlinie und schneiden Sie einfach entlang der Linie, okay? Langsame, gleichmäßige Bewegungen. Einfach schneiden. Gut. Gut. Schneiden Sie einfach weiter. Schneiden Sie weiter. Und du willst das... Schneiden Sie weiter ein wenig unter der Klammerlinie, ja. Sehen Sie die Klammerlinie? Mm-hm. Schneiden Sie es ab. Okay, schneiden Sie jetzt auf. Gut. Aber jetzt holen wir uns die DeBakeys zurück. Noch ein Babcock. Der Grund dafür ist, dass Sie sich nicht abmühen wollen, den Tacker einzusetzen, okay? Wir nehmen bitte einen GIA-Tacker auseinander genommen. Bevor wir das tun, kontrollieren wir das - was Jelani bemerkte, ein wenig Nässen. Okay, in Ordnung, jetzt klein in den Dünndarm. Groß in den Dickdarm. Wie einfach könnte das sein? Also mach weiter, folge dem Darm. Achte darauf, wohin du gehst. Gut. Gut. Jetzt nehmen wir den Babcock ab. Machen Sie das Gleiche auf der anderen Seite. Sehen Sie, wie einfach es geht. Schön. Nehmen Sie den Babcock ab. Stelle nun den Tacker her. Okay, denken Sie daran... Okay, jetzt langsam schließen. Geduld. Okay, halten Sie jetzt die Spitzen des Tackers unten statt oben, damit Sie das Ding nicht einrasten. Bewahren Sie sie an einem Ort auf. Loslegen und schießen, okay? Okay, ziehen Sie sich zurück. Gut. Öffnen Sie es. Wir nehmen bitte zwei Babcocks. Also, Jelani, wir nehmen eine Babcock an einem Ende der Klammerlinie. Dann sehen Sie hier das Ende der Klammerlinie. DeBakeys, bitte. Nein, nein. Wir nehmen alle Babcocks, die wir haben, und alle Allises. Okay, also... Okay, Jelani, also mach weiter und schnapp dir das Ende genau dort. Schön. Jetzt werden wir es auseinandernehmen. Nehmen Sie einen anderen, Babcock. Deshalb passe ich die Klammerlinien gerne an. Sie werden sich von selbst eingestellt haben. Sie müssen sich also keine Sorgen um die Kompensation machen. Passen Sie es einfach an und stellen Sie sicher, dass es langsam ist, okay? Nächster Stich. Entschuldigung, ein Babcock. Das A und O ist also, die Serosa nicht zu verpassen. Serosa. Ja, das kann viel bewirken. Möchten Sie diese größer? Spielt keine Rolle. Okay, also, okay, Jelani, jetzt du. Wie auf beiden Seiten. Verpassen Sie nicht die Serosa. Sehen Sie, wie Sie es vermissen? Es ist genau da. Das wars. Der Grund, warum wir 80 verwenden, ist, weil wir Platz haben, okay? Okay, gehen Sie ein bisschen tiefer, stellen Sie sicher, dass es sicher ist. Gut. Nur zu. Noch eins. Ja. Markieren Sie es einfach. Markieren Sie die Klammerlinie, damit wir sie nicht übersehen. So? Es ist in Ordnung. Okay, wir nehmen einen TA. Okay, also... Okay, fangen Sie damit an... Hmm, mach weiter, um zuerst festzunageln. Festnageln. Gut. Jetzt langsam schließen, langsam, langsam schließen. Fahren Sie fort und schließen Sie den ganzen Weg. Gut. Warten Sie einfach eine Sekunde. Tun Sie noch nichts. Dies ist also die Zeit, in der wir Gewebe zum Kompressieren geben. Nun, Jelani, eines der Dinge, die du dir vorstellen kannst, ist, dass der Dünndarm dünner sein könnte, die Stange dicker sein könnte und du feuerst eine Klammerschnur ab. Es ist also schön, ihm ein wenig Zeit zum Komprimieren zu geben, damit esEr heftet die Linienformen auf beiden Seiten gleichmäßig an, okay? Also jetzt die Griffe drücken, feuern und einfach halten. Okay, gut. Jetzt, geheilt Mayos an Dr. Williams. Okay, und schneiden Sie einfach die Klammerlinie ab. Du wirst also die Crunches in der Mitte spüren. Knirschen, knirschen. Gehen Sie einfach schneiden. Schneiden, schneiden. Schneiden, schneiden. Schneiden. Okay, gut. Also mach jetzt weiter und öffne. Also verbrennen wir es nicht. Ich finde es nicht... Das tust du nicht. Es ist nicht human, den Darm zu verbrennen. Sehr gut. Jetzt... Der Zweck davon, Jelani, das Me Mesentary hier und hier zu klären, ist, wenn wir die gesamte Klammerlinie herausnehmen, was wir gerade getan haben, sehen Sie, sie kommt jetzt zur Klammerlinie. Und wir sind hier dem Mesentar nahe gekommen. Es blutet ein bisschen, aber es ist okay. Wir setzen einfach eine Acht und dunken sie, okay? Okay. Aber Sie sehen, die Anastomose hat genau die richtige Größe, weil wir sie abgenommen haben. Also nehmen wir bitte die Figur eines 4-0 Seidenstichs. Links? Mm-hm. Okay, kurze DeBakeys, falls ihr sie braucht. Setze also einfach eine Zahl von acht. Kontrollieren Sie einfach die Blutung. Ein bisschen näher an der Ecke. Ich glaube, es blutet aus der Ecke. Lass dir Zeit, Jelani. Ein bisschen weiter draußen so. Gut. Okay. Zu Pops? Knackgeräusche. Nadel zurück. Also jetzt schau mal. Jetzt haben wir die Ecken, die potenziell Schwachstellen sind. Nicht, dass Sie Ihrer Klammerlinie nicht vertrauen würden, aber sie ist nicht dafür ausgelegt, vollständig hydrostatisch zu sein, okay? Deshalb bestärke ich sie gerne. Das ist irgendwie meine Vorliebe, auch wenn ich sie einfach in den Mes vergraben muss. ja. Ich denke, es ist sicherer. Stich, 4-0 Seide. Denn du siehst, die Serosa ist weit weg. Dieser Schnitt erstreckt sich irgendwie. Also versuche ich, einen sehr klugen Bissen zu machen. Ich weiß, es ist verrückt, aber ich fühle mich sicherer, wenn ich es einfach vergrabe, anstatt es zu lassen. Solange du also die Gefäße nicht nimmst, sollte es dir gut gehen. In Ordnung, Jelani. Also tauchen Sie es ein. Gut. Siehst du, was ich getan habe? ja. Ich habe es nur drapiert. Warum? Denn denken Sie an die Art und Weise, wie die Klammern gestaltet sind, sie sind so konzipiert, dass das Blut weiter fließen kann. Sie sollten also nicht super eng sein. Aber wenn sie diese Bienen formen, lassen sie manchmal ein bisschen Luft und ein bisschen Saft heraus. Und diese Ecke, wenn es irgendwie etwas Zeug aussaugt oder etwas Luft ausstößt. ja. Das ist die Ecke, Jelani, an der man ein bisschen Dünndarm kleben lassen kann oder ein bisschen dies oder das. Und dann konnte man manchmal den Ileus sehen, was bedeutete, warum sollte der Patient einen Ileus haben. Der Fall verlief gut. Nur ein kleines Leck aus der Ecke, okay? Alles klar. Also bindet das hier zusammen, ich werde sehen, ob wir es reinschieben können. Ein zweiter, Jelani. Mm-hm, einfach 10 Sekunden halten. Okay, wir nehmen noch ein 4:0. Gut. Schere. Ecken. Ecken. Das ist es, was wir einen Zusammenfluss der Grundlinien nennen. Dies ist eine sehr kompromittierte Art von Bereich, weil Sie es alle Klammerlinien entfernt haben. So kontrolliere ich es also. Jelani, du erinnerst dich vielleicht, dass wir das schon einmal gemacht haben. Das ist also eine Art horizontaler Matratzenstich auf dieser Seite. Komm über die Klammerlinie und mach mich auf den Rückweg. Eigentlich kehrt es es also wunderbar um. Also, okay, Jelani, hier ist, was du machst Es gibt einfach eine Menge Taschentuch, das du zusammenbringen musst. Wenn du also einen Knoten wirfst, halte ihn 10 Sekunden lang. Sei geduldig, okay? Also eine Sekunde. Und bringen Sie es zusammen. Mach einfach den Bund fürs Leben. Wenden Sie konstante Spannung an und rucken Sie einfach nicht. Halten Sie es einfach 10 Sekunden lang dort. So wird sich das Gewebe anpassen. Und wenn man den zweiten Knoten einwirft, dann löst man sich auf. Gut. Nun habt ihr also gesehen, wie sich alles zusammenfügte. Eine Schere, bitte. Stich zum Arzt. Also, Jelani, du wirst einen Schrittstich machen, okay? Nur ein ganz normaler Lembert, okay? Siehst du, wo diese Grundnahrungsmittel sind? Direkt darunter? Ja, ich zeige dir, wo ich es haben möchte. Sehen Sie also, wie das direkt außerhalb der Klammerlinie liegt? Mm-hm. Mm-hm, das war's. Er sagt, dass es im Moment nicht kritisch ist. Sie können später zurückrufen. Klingt toll. Vielen Dank. Schere. Also, Jelani, Ecke. Ecke. Und dann machst du das. - Eine Klammerlinie. Wenn sonst die Anastomose in Ordnung aussieht, ist das alles, wenn Sie sich Sorgen machen, können Sie hier mit Lemberts fortfahren. ja. Aber es sieht gut aus. Und dann Schrittstich. Und das hier, das du gemacht hast, das erste war genau das. Nur um das zu bekommen. Also die Zahl der Acht.

KAPITEL 10

Und dann noch etwas: Manchmal, wenn ich mir noch ein wenig Sorgen mache, nehme ich den Richardson-Retraktor und nehme den Schwammstab mit dem Schwamm. Und ich möchte nur sicherstellen, dass das Mesentarium... Schauen Sie sich das Mesentar an. Ja, ja. Der Grund dafür ist, dass, wenn Sie jemals eine Wendung haben, die sich erst viel später zeigt, dann kann es wirklich verheerend sein. Heben Sie es etwas höher an. Sehr gut. Siehst du, wie es irgendwie glatt läuft? ja. Und nichts kreuzt sich. Dieser Darm ist also auf der anderen Seite aus dem Weg. Und das läuft in Richtung Zwölffingerdarm. Also, und sie ist ziemlich weit oben, wenn man darüber nachdenkt. Das war's also mit der Darmanastomose. Können wir bitte etwas Bewässerungs-Poole-Tip-Sauger haben? Wir werden alles ändern. Unsere Handschuhe. Hier auf raus. Nachdem wir gespült haben. Okay. Also habe ich die Verbindung getrennt. Für den Poole-Tip-Sauger ist es also besser, diesen zu verwenden, den großen, okay. Oder wir gehen einfach einen Quadranten nach oben. Reich, groß Reich. Nur verwenden, ah... Das ist in Ordnung. Es sieht also ziemlich klar aus. ja. Wir werden also schließen, wenn es möglich ist, dem Patienten ein bisschen mehr Lähmungsmittel zu geben, wäre großartig. Immer im Becken, egal wo du bist. Also nehmen wir den Retraktor ab. Ich weiß also, dass das ziemlich anstrengend ist. ja. Aber das, weißt du, und das ist es, was ich mag. Aber wir heben es uns nur für eine Minute auf. Aber sobald Sie ihn loslassen, ist der Schnitt einigermaßen überschaubar. Also schließen wir mit allen Vicryls. Und wir werden einen ausgefallenen Tacker verwenden. Es gefällt mir besser als der Sub-q-Verschluss, weil ich es nicht mag, wenn der Schnitt komplett verschlossen ist. Jetzt wird mir klar, dass wir den Patienten hätten kippen sollen. Können wir den Patienten zu Dr. Williams neigen? Die ganze Zeit warst du so. Und ich denke, ich genieße es. Können wir den Patienten ein wenig in Richtung Dr. Williams kippen?

KAPITEL 11

Gut. Hautblutender. Gegenseite. Brennen Sie, indem Sie teilnehmen. Das werden wir herausschneiden. Ich weiß es nicht. Behalten Sie es. Behalten Sie es. Reiben Sie es ein. Ich kann VOG abschließen. Ah, ja, bitte. Mm-hm. Okay, können wir bitte noch einen Kocher haben? Das hast du gemacht. Ja, genau so, wie es sein soll. Drapierend. Noch ein Kocher, hab's. Aber du bist doch kein Fan von omentum, oder? Nein. Hass, Hass. Es handelte sich um ein prähistorisches Relikt. Ja, in einer modernen Welt brauchen wir das nicht wirklich. Es ist ein Feind der Chirurgen. Es haftet an allem. Aber weißt du was? Wenn wir es ohne Grund herausnehmen, kann uns das in den Arsch beißen, denn dann blutet es, okay? Weißt du, ich weiß nicht genau, warum wir es haben, aber ich denke, dass die Kinder, die es hatten, wie ich dir gesagt habe, die Kinder, die es hatten... Überlebte die Blinddarmentzündung. Überlebte die Blinddarmentzündung und gab dann das Gen weiter. Die Kinder hatten es nicht. Überlebte die Blinddarmentzündung nicht und starb. Nun, wir haben die Kochers. Wir müssen nur ein 0 Vicryl haben. Oh, oh, danke. Und wenn der Patient ein bisschen mehr gelähmt werden kann, wäre das großartig. Wir werden es aber schließen, Jelani. Ja. Aber... Ich habe das hier. Sie können das also einfach ein wenig absenken. Und geben Sie einfach ein wenig Belichtung mit dem Retraktor. Okay. Großer Hämostat, wie eine Mandel, bitte. Nähen, bitte. Stich, bitte. Auf dem Instrument kann man sich ein wenig entspannen. Das ist gut. Auf dem Kocher. Nur ein bisschen weniger Spannung auf dem Kocher. Gut. Okay, warten Sie eine Sekunde beim Stich, wir wechseln zu Dr. Williams. Die Linie wird ein bisschen weiter drin sein, aber Sie werden sie finden. Medium Richardson, bitte. Trockene Runde, bitte. Hoppla, tut mir leid. Stich zum Arzt, bitte. Gut Gemacht. Gut. Nadel zurück. Ich meine, wenn man auf die Uhr schaut, weiß ich nicht, wann sie gestartet ist. 8:00? Wir sind also dabei, innerhalb von... Das ist ein guter Zeitpunkt. Ich war vernünftig, weißt du, was ich meine? Ich stehe nicht auf Haut-zu-Haut-Action, weißt du, was ich meine? ja. Großer Hämostat. Ich denke nur, dass die Operation optimal sein sollte. Wissen Sie, wenn Sie über eine Operation nachdenken, sollte es nicht sein - idealerweise die richtige Kolektomie, aber ansonsten ist es nicht - nur komplizierte Patienten sollten sechs Stunden dauern. Sagen wir es so. Verstehst du, was ich meine? Also, wie machst du das, Jelani? Passen Sie die Operation an Ihre Fähigkeiten, an Ihre Patienten, an die Wünsche, an die Wünsche des Patienten an. Nadel zurück. Und mach es einfach. Mach es richtig, weißt du? Ein drei Zentimeter längerer Schnitt wird also nicht über das Ergebnis des Patienten entscheiden. Was das Patientenergebnis bestimmt, hängt davon ab, was Sie innerlich getan haben, wie präzise Sie mit dem sind, was Sie getan haben. Und wenn dann jemand das Gefühl hat, dass er andere Menschen mit der Länge des Schnitts beeindrucken sollte, kann er das sicherlich tun. Wenn Sie also darüber nachdenken, ich meine, statistisch gesehen werden Ihnen die meisten Chirurgen sagen, dass nach dieser Art von Operation die Leckrate Null sein sollte. Null? Mm-hm. Genau wie bei einer Dünndarmresektion. ja. Nadel zurück. Wenn Sie ein Leck haben, ein Patient nach einer Dünndarmresektion ein Leck hat, fragen Sie sich, haben Sie die richtige Operation durchgeführt oder haben Sie die richtige Entscheidung getroffen, diese Anastomose durchzuführen? ja. Weißt du, also... Und unter kontrollierten Umständen, wenn alles gut geht, sollte die Leckrate dafür Null sein. Wenn Sie nun arbeiten und sich dann fragen: Nehmen wir an, Ihre Ergebnisse sind glücklicherweise gut, Ihre Leckrate liegt nahe Null und Sie fragen sich: "Möchte ich wirklich etwas ändern?" Und meine Frage ist, wissen Sie, wissen Sie, wie Sie, müssen Sie Ihre interne Bedarfsanalyse durchlaufen und sich fragen, ob die Veränderung notwendig ist. Rechts. Nur weil die Veränderung dir zur Verfügung steht, willst du sie annehmen, sie akzeptieren? Und dann sagst du: "In Ordnung, gut, okay." Was also passieren kann, ist, dass sich meine Rate an Lecks ändern kann, da sich dies nicht ändern kann, wenn es besser wird. Es kann sich nur ändern und schlimmer werden. Man weiß es nicht, bis man es versucht und sagt: "Wie viele Patienten mit einem Leck brauche ich, um es zu rechtfertigen, Dinge zu ändern oder eine intrakorporale Anastomose zu machen? Und die Antwort ist, ich weiß es nicht. Ich glaube nicht - es braucht keine Nummer, um hier zu behandeln. Jedes einzelne Leck ist inakzeptabel, wenn Sie wissen, was ich meine. Das ist der Grund, warum du dich fragst, warum ich das tue, was ich tue, weil ich seit der Gemeinschaft einigermaßen gute Ergebnisse erzielt habe. Also reiten wir sie. 1, 2. 3, 4. 5. Das ist also immer, du reist ein bisschen zurück. Jelani, du merkst, dass das eine natürliche Tendenz ist. Es ist in Ordnung, nimm es. Aber denke daran, dass der andere, du reist auf dich zu, der andere ist fast immer von dir weg. Es ist also eine natürliche Tendenz, arbeiten Sie einfach daran, stellen Sie sicher, dass es senkrecht ist. 1. Beachte also, dass dieser etwas länger ist, weil du weniger auf diesem unterwegs bist, okay? Also einfach kompensieren, okay? ja. Ja, reisen Sie mehr hierher. Richtig. Und der Grund dafür ist, Jelani, dass deine natürliche Tendenz es ist, immer einen Bissen nach vorne zu nehmen. Versuchen Sie, auch bei diesem Bissen einen Bissen in Richtung Ihres Bauchnabels zu nehmen, okay? Nein, nein, markieren Sie diesen hier nicht. Hämostat, bitte. Hämostat, verstärken Sie es. Es muss sich um eine Art Notfall handeln. Verstehen die Menschen, dass Chirurgen eigentlich...? Ich denke, es ist nur ein gemeinsamer Patient. Ja, das ist in Ordnung. Das ist in Ordnung. Können Sie sie anrufen und ihnen sagen, dass ich im Operationssaal geschrubbt werde? Und ich rufe sie zurück, sobald ich fertig bin. Vielen Dank. Oh, dieser Bauchnabel. Reisen Sie nur ein kleines bisschen weniger. Danke, Derrius. Gut. Okay, Hämostat, bitte. Okay, stichen, bitte. Also werde ich es von der Seite machen. Wir nehmen noch eine Ringzange und noch eine... Nun, weißt du, die letzten Schritte waren nicht so sauber, wie ich es gerne hätte, aber normalerweise ist es einfach irgendwie, besonders bei der Frau, die Anatomie ist so, dass alles ein wenig dünner und beweglicher ist. Ich weiß es nicht. Nähen, bitte. Nähen, bitte. Kann ich einen weiteren Stich haben? Also packen wir sie... Hier ist die Nadel. Nähen, bitte. Nur einer. Nur zur Sicherheit. Unabhängig von der Größe des Schnitts wird man immer unterbrochen, oder? Ich tue nicht. Viele Male, Jelani, mache ich es mit - Nadel runter - ich mache es mit dem Laufen. Aber wenn der kleine Schnitt gemacht wird, habe ich das Gefühl, dass es viel schöner ist, ihn mit Unterbrechung zu machen. Also das - Nadel runter, wir sind jetzt fertig. Also stellen Sie jetzt sicher, dass Sie es auffädeln, okay? Also fädeln Sie es auf. Mm-hm, ja, runter. Eins zwei drei. Okay, klemmen Sie beide fest. Sie stehen also nicht im Weg. Nadel nach unten. Die Faszien sind geschlossen. Wir werden also die Haut heften, wir werden die Öffnungen mit Sub-Q-Stichen schließen. 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. Okay, wir nehmen eine Bewässerung. Kolbenspritze. Bewässerung mit einer Kolbenspritze. Das ist gut, wir drehen eine trockene Runde. In Ordnung, Rihanna, wir nehmen einen 3:0-Popoff, aber wenn du keinen hast, nehmen wir einen normalen. Adsons, bitte. Es tut mir leid, Adsons. Eine Art tiefe, stützende Nähte, um den Schnitt zusammenzubringen. Aber auf die dünnen Patienten ist nicht super kritisch. Das Wichtigste hier, Jelani, wenn du diese ausgefallene Grundnahrungsmittel-Sache machst, ist, keine zu oberflächlichen Stiche zu setzen. Also zeige ich euch noch eins und dann... Okay. Siehst du also so tief? Ja, tief gesägt. Ja, tun Sie es nicht, denn sonst passt der Tacker nicht hinein. Für diesen speziellen Schnitt ist es schwierig. Wenn Sie es also jemals in Ihren früheren Fällen versuchen, tun Sie es nicht, denn es wird ein Chaos werden. Also lass mich sehen. Insorb. Okay. Ausgefallener Tacker. Oder in der Zwischenzeit nehmen wir bitte einen 4-0 Biosyn. In Ordnung, Jelani, los geht's. Bereit zum Kratzen. Kratzen Sie das Ding, aber tun Sie es nicht, ja. Ja, ja, ja, ja, ja. Seht ihr, wie schön es ist? Kein Knopfloch. Kein Knopfloch, das ist in Ordnung. Vielen Dank. Kratzen Sie an dieser Seite. Ja. Schuhkette. Parallel zur Haut. Parallel zum Boden. Stellen Sie sicher, dass es sich auf der gleichen Seite befindet. Abgesehen von der Blutung ist dies eine sehr gute Technik, da sie den Schnitt perfekt ausrichtet. 1 Notizblock ist noch oben. Bovie ist immer noch oben. Okay, lass uns wechseln. Ich werde den Druck aufrechterhalten und du wirst die anderen schließen. Können wir bitte einen Steri-Strip in zwei Hälften schneiden lassen, etwas Nasses, etwas Trockenes? Ihre zweite und letzte Zählung ist korrekt. Vielen Dank. Also sieh, Jelani, wenn alles gesagt und getan ist, wenn es schön verschlossen ist, sieht es ordentlich aus, weißt du? Ster-Strips, bitte. DeBakeys. Vielen Dank. Okay, noch eines, bitte. Gut, danke. Nadel nach unten. Wir bekamen einen nassen und einen trockenen. Okay, wir nehmen einen Dermabond. Kann ich haben...? Wir nehmen etwas Tegaderm und etwas trockene Gaze. Schau dir das an, Jelani. Klein oder groß? Tegaderm, der Große. Pop-Tart-Größe. Pop-Tart-Größe. Die Sache damit, wie die Größe der Pop-Tart zum Maß wurde. Ich meine, in Frankreich misst man die Dinge sicher nicht in Pop-Tarts. Haben Sie schon eine Pop-Tart gegessen? Leider, Sandy. Sie sind nicht schlecht. Oh, das ist das Problem. Sie sind nicht schlecht. Hast du dir die Rückseite angesehen, Sandy, was da steht? Ich esse nur einen. ja. Nicht das ganze Rudel. Ja, ich habe während meiner gesamten Residency nur alle 15 Minuten einen gegessen. Okay, können wir etwas Nasses haben, etwas Trockenes, und dann haben wir ein 4:0, können wir ein bisschen Gaze haben? Ja, naja, 4 mal 4 Gaze, nur eine Verbandsgaze. Einige Patienten haben hypertrophe Narben und einige Patienten haben Keloide, aber selbst bei dunkelhäutigen Personen ist es manchmal nur wie ein Kratzer. Das ist es, was ich daran mag. Jelani, hoffentlich kommst du in die Klinik. Ja, ich werde sehen, ja, wie das Endergebnis aussieht. Noch eines, bitte. Okay, Pop-Tart-Größe. Schön. Sehen Sie, die perfekte Größe für eine Pop-Tart. Bleibt für ein paar Tage. ja. Sie können es abnehmen. Lassen Sie es zur Luft hin offen. Gut, Mann. Danke. Wir werden die Vorhänge runternehmen. Vielen Dank.

KAPITEL 12

In Ordnung, Jelani, wir gehen diesen Fall durch, den wir erst kürzlich zusammen gemacht haben. Das war, wie Sie sich erinnern, rechte Hemikolektomie. Die Operation besteht aus mehreren Schritten. Der Eintrag, die erste Zerlegung. Die Exteriorisation, die Resektion und dann die Anastomose und der Verschluss. Wir gehen diese also Schritt für Schritt durch. Fangen wir also einfach an zu spielen und wir können zum nächsten Schritt scrollen. Wir sehen also den Umriss für den Fall, dass wir eine Laparotomie durchführen müssen, dann ist die Mittellinie eingeschaltet. Die andere Sache ist, wie Sie sich erinnern, da wir eine Extraktionsstelle planen, eine Mini-Laparotomie an der Stelle des Bauchnabels, ist die Größe des Schnitts nicht so kritisch. Wir können es also ziemlich großzügig gestalten, um einen leichteren Zugang zu erhalten. Scrollen wir also zum Zugang. Also, hier ist eine... Du hast diesen Teil wirklich gut gemacht. Es steht außer Frage, dass Sie wissen, wie Sie hineinkommen. Es ist eine Hasson-Technik, die man mit Gallenblasen und solchen Dingen gemacht hat. Es gibt hier also nicht wirklich viele Diskussionen. Sobald wir also drin sind, also die Auswahl der Häfen. Hier ist also die vorgeschlagene Platzierung der Ports basierend auf der Ergonomie, abhängig von der Größe der Hände des Chirurgen, aber irgendwo zwischen acht und neun. Zurzeit. Du wolltest hier ein gleichseitiges Dreieck machen. Und was ich Ihnen sagen wollte, ist, dass Sie, wenn Sie sich auf knöcherne Orientierungspunkte stützen, manchmal ein wenig zu seitlich sind. Und zu seitlich zu sein, ist kein Problem mit der Reichweite. Es ist eher ein Problem mit dem Drehpunkteffekt. Wenn man am Ende viele Instrumente verwendet, die meisten davon im Patienten, dann ist ein Großteil des Drehpunkteffekts zu nah an der Hand und dann kommt es zu einer Verschlechterung der Bewegung. Alternativ, wenn es zu nah an der Mittellinie ist, dann findet man das Arbeiten gerade auf und ab, was auch ergonomisch nicht günstig ist. So ist es letztlich Gold deluxe, etwa acht, neun Zentimeter, etwa eine Faust breit. Und dann machst du einfach ein Dreieck. Und ich denke, das gilt auch für Operationen wie Blinddarmoperationen, bei denen man das Gefühl hat, nur in den richtigen unteren Quadranten zu arbeiten. Das ist also der Punkt, an dem wir uns befinden. Zu Beginn, idealerweise wenn Sie daran denken, eine mediale bis laterale Dissektion durchzuführen, müssen Sie den zweiten Teil des Zwölffingerdarms durch die retroperitonealen Abdeckungen sichtbar machen. Und omentum versperrt diesen Blick kaum. Für uns ist es gut, das von medial nach lateral zu bringen. Jetzt siehst du, wie du hier greifst. Es ist eine sehr gute, effiziente Technik, denn wenn du darüber nachdenkst, die Traktion aufrechtzuerhalten, solltest du nicht zu oft wieder greifen, da dies deinen Fortschritt verlangsamt. Aber Sie möchten auch sicherstellen, dass Sie immer eine optimale Spannung auf dem Gewebe haben. Bei Enseal ist das eine interessante Sache, denn man braucht Spannung, um sich das Gewebe zu präsentieren. Aber in dem Moment, in dem du teilst, könnte deine Anspannung kontraproduktiv sein, weil sich das Gewebe trennen könnte, bevor du den Verbrennungszyklus abgeschlossen hast. Haben Sie ein bisschen Anspannung gelockert, so etwas? Wenn Sie also ein wenig die Spannung lösen, können Sie die Belichtung immer noch mit Spannung aufrechterhalten. Was mir an deiner Technik auch gefällt, ist, dass du versuchst, diese natürliche Tendenz zu vermeiden, das Instrument zu erhöhen. ja. Denn wir alle haben das Gefühl, dass es etwas darunter gibt, das wir nicht verbrennen wollen, selbst wenn es nichts ist, wir sind nur so darauf trainiert, es immer hochzuheben, dass es manchmal im Weg steht. Sie sehen die Anhänge. Die Frage, die wir uns stellen, ist also zu bestimmen, ob wir von medial zu lateral oder von lateral zu medial gehen werden. Zum Teil, weil die Exposition hier nicht typisch ist, ist es für uns nicht günstig, den Orientierungspunkt, den zweiten Teil des Zwölffingerdarms, klar zu sehen. So ist der Stiel sichtbar. Und ich demonstriere es hier irgendwie. Und so werden wir versuchen, zu sehen, ob wir einen Plan entwickeln können, okay? Das ist also der Punkt, an dem ich Ihnen den Anfang geben werde. Der Schlüssel hier ist also, dass, wenn man unter den Stiel kommt und das Peritoneum teilt und öffnet, man ihm ein wenig Zeit für das CO2 gibt, sein Druck beträgt 15 Millimeter Quecksilbersäule. Es ist also kein kleiner Druck. Ja und Sie wissen, wir sprechen darüber, wenn Sie, sagen wir, den Port verschwenden und ihn retroperitoneal falsch platzieren. Man kann deutlich sehen, wie man in viele Rice Krispies kommt. Du weißt also, dass es genug Druck gibt, um zu sezieren. Nutze also den Druck, um zu sezieren. Sezieren, ja. Also ja. Also, Jelani, du bist es. Schauen wir uns also an, wie es Ihnen geht. Der erste Schritt, den Sie also tun werden, ist, diese Öffnung zu vergrößern. Also ein bisschen Zögern, ein bisschen, weißt du? Aber die Bewegungen sind gut. Hier, Jelani, siehst du, wie wir darüber sprechen, eine Bewegung zu machen, die wie ein "C" aussieht, die Technik, und nicht wie eine Abwärtsbewegung, okay? Gut. Es funktioniert also anfangs nur am Bauchfellrand, nicht am tiefen Gewebe, weil man nicht weiß, was dahinter ist, okay? Jetzt ist die Technik also sehr gut. Die Bewegungen sind sanft und klein, ich mag es. Also hier Jelani, einer der wichtigen Schritte ist nicht nur, dich durch deine Retroperitoneale zu bewegen, sondern dich auch ständig zu fragen, wo ist die richtige Ebene? Ist es oben? Ist es am Boden? Und sich ständig anpassen. Denn wenn du sagst, dass dies die richtige Ebene ist, und wenn du dich irrst und einfach weiter durch sie pflügst, dann könntest du dich entweder in einem Mesenterium oder im Retroperitoneum wiederfinden. Jetzt verwenden wir also die beiden Instrumente, um die Dinge für Sie zu öffnen, und bitten Sie, einfach mit diesem retroperitonealen Abschnitt fortzufahren. Okay. Man sieht also die Schiffe, die ein bisschen paralleler fahren. Es handelt sich wahrscheinlich um retroperitoneale Strukturen, und die Gefäße, die dazu neigen, nennen wir sie rot-radial, in Ordnung? Gehört zum Mesenterium. Das ist perfekt, das ist ein guter Schachzug. Ich würde ein bisschen tiefer gehen und das Instrument geschlossen halten. Und hier ging ich mit der linken Hand etwas tiefer rein und drückte mich hoch, rein und hoch. Mit dem...? Richtig. Das ist ein sehr, sehr guter Einsatz des Instruments. Also habe ich jetzt übernommen, warum? Denn das ist unser Feind, der Zwölffingerdarm. Ja, ja. Die Sache mit dem Zwölffingerdarm ist also, dass ihm die serosale, formale erosale Abdeckung fehlt. Es ist also ein wenig pingelig. Und wenn Sie hier die gleiche Art von Push-Down-Dissektionstechnik verwenden, könnten Sie möglicherweise den Zwölffingerdarm beschädigen. Sie können also sehen, dass es genau dort an der Oberfläche ist. Also, aber es liegt nicht daran, dass Sie Ihre Technik kennen, sondern dass es ein kritischer Teil der Operation war. Also das mache ich auch, weil die Aufteilung der Gefäße und dieses ganze Enseal, das ist etwas, das ein wenig knifflig ist. Wenn wir diesen Vorgang also immer und immer wieder durchführen und Sie sich mit diesem Gerät sehr wohl fühlen, wie es die Bewohner tun. Manchmal, wissen Sie, einmal, als wir uns geteilt haben und es nicht versiegelt hat, nennen wir es ein Bellagio. Es war, als würden zwei Ströme von Blut fliegen, das... Im Wald. ja. Nun, wenn man diesen Pedikel mit Enseal nimmt, ist es wahrscheinlich an der oberen Grenze dessen, was das Enseal leisten kann. Deshalb sage ich, dass Sie wissen, wie sie für die FDA getestet haben, und sie sagen, bis zu fünf Millimeter, aber es ist ein bisschen mehr als fünf Millimeter, und es ist ein ziemlich leistungsstarkes Gefäß, also. Sobald wir dieses Gefäß geteilt haben, besteht der nächste Schritt darin, die laterale Dissektion durchzuführen. Jetzt gehen wir also in die laterale Dissektion über. Jetzt gehen wir also in diese Position, in der ich die Kamera halte und assistiere, und du machst die seitliche. Also gute Arbeit mit dem Einzug. Und ich liebe diese Art von Sezierdetails. Erinnern Sie sich, dass diese Hand ja mit medial zu lateral gewesen sein könnte, richtig? Und dann präpariert man gerade so viel, dass man das Gewebe teilen kann. Sobald du es genug zerlegt hast, kannst du weitermachen und teilen. Du hast hier keine Hitze verwendet, oder? Du schneidest es einfach. Das müssen Sie auch nicht. Wenn Sie die Blutgefäße sehen, die nicht da sind, ist es nur ein reines, denken Sie daran, dass dies die Linie der biologischen Anhänge ist. Sie müssen also nicht... Sollte avaskulär sein. ja. Aber manchmal, wenn dich ein bisschen Nässen stört, kannst du das einfach hier unten machen. Noch etwas, Jelani, das ist ein häufiger Fehler, kein Fehler, sondern ein häufiges Ärgernis. Und wenn Sie den Griff einfrieren, lassen Sie das Instrument ruckeln, stattdessen müssen Sie sich nur darauf konzentrieren, und ich weiß, dass Enseal kein ideales Gerät ist, aber das Drücken des Griffs sollte nicht dazu führen, dass sich ein Instrument bewegt, also... Und hier, Jelani, was ich dir zeige, ist folgendes. Wenn du hier in Richtung der Leberflexur gehst, lässt du dich oft einfach mitreißen und gehst ein wenig höher, als du musst. Gerade wenn man das Gefühl hat, in Reichweite des Instruments zu sein, kann man aufhören. Das ist also zu tiefgründig, seht ihr? Aber ich zeige, wenn Sie das tief sehen, erinnern Sie sich daran, wie wir während des Falles darüber gesprochen haben, suchen Sie nach dem Harnleiter. Auf der rechten Seite, wenn Ihre Flugzeuge genau sind, müssen Sie nicht nach dem Harnleiter suchen. Aber wenn Sie das Gefühl haben, dass Sie auf den Sulcus schauen, müssen Sie nach dem Harnleiter suchen, also... Und ich weiß nicht, ob wir es in dem Koffer gefunden haben, und ich kenne es nicht. Wir sehen das, woran ich mich mit Sicherheit erinnere, dass wir danach gesucht haben, okay? Konzentrieren wir uns nun hier. Schauen Sie, ich habe damit begonnen, Ihnen zu zeigen, was unser Ziel ist. Hier sehen Sie also die Gallenblase, die unser Bezugspunkt ist, und das ist das hepatokolische Band. Sie beginnen damit, eine Ebene zu identifizieren, auf der der Doppelpunkt irgendwie sichtbar ist, okay? Also, ein kritischer Punkt hier, Jelani, du kontrollierst die Biegung, und der Rückzug ist hier wieder entscheidend, er ist im Wesentlichen zum linken Zeh. Achte nun auf die Richtung deines Enseals. Du siehst, wie es nach oben zeigt. Auch das ist ein häufiger Fehler. Die Enseal sollte parallel zum Gewebe zeigen oder das Präpariergerät sollte parallel zum Gewebe zeigen. Und man kann es immer ganz zum Schluss hochheben. Das ist also eine gute Seziertechnik. Sehr nett. Also würdest du lieber... Du siehst, wie sie nach oben zielen. Wenn überhaupt, würde ich sagen, diese natürliche Tendenz zu bekämpfen, immer nach oben zu gehen, sie nach unten zu arbeiten und dann, wenn man bereit ist zu schießen, kann man sie sanft anheben. Okay. Gut. Das ist also fast, die Biegung ist fast unten. Also... Oh, Kamera sauber. In Ordnung, jetzt haben wir, Sie haben diesen Abschnitt beendet. Ich werde nur noch ein paar zusätzliche Sezierungen machen. Sie können den zweiten Teil des Zwölffingerdarms sehen, das ist der Magen. Und ich hatte das Gefühl, dass wir ein bisschen mehr Beweglichkeit brauchten, weil wir die externe - extrakorporale Teilung des Gefäßes und die Anastomose durchführen. Deswegen brauchte ich ein bisschen mehr. Ja, das ist also eine gute Aussicht. Ich denke, das ist irgendwie richtig, bevor wir fertig sind. Ich denke, das ist, wissen Sie, meiner Meinung nach die Grenzen dessen, was wir tun. Und wissen Sie, die Tatsache, dass wir die Gefäße teilen müssen, wir können einige der Gefäße laproskopiehaft teilen, und es kann die Schnitte kleiner machen, aber das ist die Technik, die ich verwende, wenn ich darüber nachdenke, auf Robotertechnik umzusteigen und dann alles robotergestützt zu machen, einschließlich der Anastomose. Das ist also eine Art Teil, den man laposkopisch hätte machen können, aber ich habe nicht das Gefühl, dass es auf die eine oder andere Weise einen großen Unterschied macht, wenn man bereits offen arbeitet, okay? Also gute Technik, alles ist in Ordnung. Also habe ich eine gute Vorfreude. Wir machen also nur einige letzte Unterteilungen des Mesentärs, und manchmal ist auf dieser Seite der Leberfraktur mehr freigelegt. Das Blut sammelt sich dort an. Sie müssen nur... Das ist die letzte Teilung hier. Okay, das ist also, das Exemplar ist raus. Der erste Schritt beim Entfernen, Jelani, besteht also darin, sicherzustellen, dass es keine Verdrehung gab. Rechts. Geradeaus. Also bis zum Zwölffingerdarm. Zwölffingerdarm. ja. Das terminale Darmbein ist ausgestreckt. Okay, jetzt ist der Doppelpunkt raus. Jetzt ist der Dickdarm fixiert, so dass er sich nicht leicht verdrehen lässt. Es ist fast unmöglich, sich zu verdrehen. Es kommt also einfach gerade heraus. Jetzt richten Sie es aus. Also... Markieren Sie die Ecken. Die Ecken, die Sie wollen. Die antimesenteriale Grenze des Dünndarms. Und der Doppelpunkt muss nicht nur eine bestimmte Ecke sein, sondern die, von der Sie glauben, dass sie besser zu schießen ist. Das ist eine gute Technik. Wir räumen die Mesentärgrenze aus, denn wenn wir die Anastomose abgeschlossen haben, wollen wir dort kein Mesentär einbauen. Hier kommt es. Schön, es passt. Haben Sie das Heftgerät zu niedrig präpariert? Oder nein. Es ist sehr schwer, das zu tun. ja. Um Schleimhaut zu entfernen, muss man ein besonderes Talent haben. Also sorge jetzt dafür, dass es nicht sein muss.... Aber der Schlüssel ist, sicherzustellen, dass die mesenterialen Grenzen des Darms herausragen, was in Ordnung ist. Schieben Sie dann den Tacker vorsichtig hinein. Die natürliche Tendenz ist auch, Jelani, den Tacker zu kippen, zu kippen, zu kippen, während man darauf zielt. Sobald Sie also schließen, halten Sie ein wenig inne, lassen das Gewebe sich anpassen, drücken das Ödem zusammen und stellen dann sicher, dass das, was Sie gerade tun, nämlich gut, es nicht nach unten zu zwingen, nicht nach oben zu zwingen. Irgendwie stabilisieren Sie es an Ort und Stelle. Und wissen Sie, mit diesem Hefter, mit einem linearen GIA, ist es sehr kompliziert, weil es steif ist. Also ja, es erfordert nur eine Menge Kontrolle, um sicherzustellen, dass es nicht reingeht, okay? Wir nähern uns also den letzten Schritten der Anastomose, die darin besteht, die gemeinsame, nicht häufige, aber die gesamte quer verlaufende Klammerlinie zu schließen und sie entweder mit Allisen oder Babcocks zu markieren. Und dann stellen wir sicher, dass wir keinen Teil der Klammerlinie verpassen, damit wir sie komplett neu machen und die TA machen können. Und das bist du. Hier konzentrieren wir uns also darauf, wie eine Nadel in das Gewebe eindringt, sie muss senkrecht stehen. Es ist ziemlich gut. Auch wenn es verdeckt ist, sieht es gut aus. Also, Jelani, siehst du, dass wir das Gewebe verloren haben, was in Ordnung ist. Ich glaube, es war der zweite Teil. Das ist in Ordnung. Sieht gut aus. Du hast einfach alles in einem gemacht. Im Idealfall möchten Sie also alles in der Hand halten. Und wenn du dir sagst, dass es in Ordnung ist... Jetzt werden wir also bewässern und schließen. Dann machst du das Unterbrochene. Dir beim Binden zuzusehen. Gute Technik. Sehr nett. Sehr nett. Gute Handhabung des Instruments, der Daumen ist nicht zu weit drin, was ein häufiger Fehler ist. Gute Positionierung, Stabilisierung des Instruments mit dem Zeigefinger. Die Technik ist ausgezeichnet, jetzt können Sie es selbst sehen. Es ist also wirklich schön. Okay, wir werden weiter schließen. Alle unterbrochenen Nähte. Und dann nähern wir uns dem Ende. Wir könnten einfach Klammern verwenden, um die Nähte zu sammeln. Schließung.