Hemicolectomía derecha asistida por laparoscopia

CAPÍTULO 1

Así que detente en la esquina y gira. 15 cuchillas está bien. Con esta curva. Sí, incisión. Incisión. Incisión a las 8:28. Buenas manos. Cuchillo hacia abajo. Adsons, por favor. Puedes ir un poco más ancho si quieres porque se cortará. Solo agárralo aquí. Sigue recto hacia el ombligo. Puedes abrir un poco más. Un poco más. Recuerden, vamos a necesitar toda esta incisión. En algún momento. Sí, sí. Anímate y consíguelo aquí. Y luego trabajar no de esta manera, sino hacia el ombligo. Muy bien, tomaremos un Kocher, por favor. Así que sigue aguantando aquí. Así que vamos a trabajar hacia el ombligo y sin rodeos. Y luego ves la base. Ahora, vamos a hacer dos retractores en forma de S, por favor. Es una especie de disección contundente aquí. Bien, otra para el Dr. Williams. Vamos a limpiar la fascia. Y si podemos darle al paciente un poco más de parálisis, sería genial. Bien. Ahora levántalo por ti mismo. Bien. Está bien, ¿puedo tener un cuchillo de 15 hojas, por favor? Muy bien, sí. Gracias. Se lo agradezco. Está bien, vamos a tomar un cuchillo, vamos a tomar una amígdala, por favor. ¿Tuvo una cirugía previa o no? No. Está bien. Así que puedes sentir esto, puedes sentir la vaina posterior un poco más profunda. Así que ves cómo si la amígdala no se sumerge de inmediato... Sí. No quiero pincharlo. Derecha. Así que lo que vamos a hacer es simplemente hacer, seguir adelante. Solo voy a hacer un corte formal. Bien. Así que adelante, y un poco más Bovie. Así que si eres... Enfréntate a la resistencia. Vaina posterior, sí. Sí. No tiene sentido hacerlo. Todavía tenemos que hacer una incisión. Así que vayamos un poco más allá de la incisión cefálica. Bien. Está bien. Bien. Ahora vamos a tomar otro Kocher, por favor. Así que ahora, Jelani, vamos a agarrar este lado como lo haríamos normalmente. Otro Kocher, por favor. Creo que me lo perdí. Bien. Tengo mi lado. Simplemente seguimos adelante y nos ponemos de tu lado. ¿Y eres agudo en eso? No, simplemente continúe. Creo que estamos dentro. Sí. Jeringa. Entonces, y esa es una de las razones por las que necesitamos hacer una incisión al final del caso. No tenemos que preocuparnos por hacerlo demasiado pequeño. Y en realidad podemos empezar con el diez, ya que tenemos un 12. El gas encendido. Así que Derrius, adelante y sigue adelante. Ves que dice tres, hazlo hasta 40, por favor. Gracias. Esa es la prueba de los cuatro hombres. A veces, esto está en una aguja Verress, y tendrá que luchar durante todo el caso porque no puede mantener la insuflación. Así que ahora primero vamos a echar un vistazo al interior, asegurarnos de que no hubo ninguna lesión. Está bien, mira el hígado, asegúrate de que todo esté bien allí, por lo que podemos decir. Está bien, sí. Se ve bastante bien. Muy bien. Así que ahora, la ubicación del puerto. Sí. Así que de la manera en que pienso, y voy a usar solo una regla para mostrarles, tomaré una regla. Así que la razón es la siguiente, que hay que colocar puertos donde sea ergonómicamente cómodo para las manos. Por lo general, es solo ocho centímetros. Si los pones demasiado lejos, entonces tus instrumentos van a tener que ir demasiado adentro. Sí. Y vas a tener un efecto de punto de apoyo en el que entra y sale un poco de instrumento. Por lo tanto, los pequeños movimientos de las manos se traducirán en movimientos amplios. Sí. Aquí podría darse el caso contrario cuando tienes que trabajar cerca de la línea media, entonces tienes que trabajar directamente. Pero creo que dado que la mayor parte de nuestro trabajo se va a hacer... Sí. Hacia la derecha. Y tienes un rotulador. Así que haces el ocho. Más o menos ocho. Sólo, ya sabes, tú, una vez, por lo que algunas personas usan el puño. Sí, lo he visto. Entonces, pero voy a mostrar. Así que puedes decir que solo hay ocho aquí. Unas ocho aquí. Así que es un triángulo equilátero, algo así, ¿de acuerdo? Así que no tiene que ser perfecto, pero solo un poco, para que se vea... Sí. Como si fuera un triángulo. E incluso en pacientes que pueden estar en el lado más pesado, especialmente en el lado más pesado, cuando sientes que quieres poner lateral, entonces definitivamente no alcanzas la flexión hepática, ¿de acuerdo? ¿Y lo haces local al final o durante? En estos grandes casos, no hago local, ¿de acuerdo? Entonces, y Bovie está realmente bien porque cosméticamente todo se ve igual. Bien, entonces, piense en el movimiento del puerto. Solo tienes que retorcerlo y tener paciencia. Deja que actúe a través del tejido. Luego, una vez que haya terminado, apúntelo. ¿Prefieres estos a los cinco regulares? Mm-hm. Porque estos puertos, por definición, no se deslizan. Entonces, cuando tiene un caso largo, es posible que no vaya muy bien. Lleva mucho tiempo. Y pones el puerto hacia adentro, y saca el puerto, empuja el puerto hacia adentro. Sí. Eventualmente pierden su agarre y comienzan a deslizarse con los instrumentos. Muy frustrante. Otra cosa, cuando tienes un paciente pesado, un paciente realmente pesado, eso realmente hace una gran diferencia. Porque de lo contrario, los puertos se esconderán, las puntas se esconderán en el, los puertos se esconderán en el lomo gordo de nuevo, y las puntas se perderán. También se escaparán. Así que este es mi preferido. Bien, entonces Jelani, vas a poner uno exactamente enfrente. Ese va a ser nuestro puerto de asistencia. Y vamos a deshacer estos espaguetis. Solo un segundo, ¿de acuerdo? Mismo. Ni demasiado lejos, ni demasiado cerca. Justo lo correcto. Es pequeño. Creo que será, sí, demasiado pequeño. Estos son puertos con punta de globo. Al menos 8, 7, 8 milímetros, ah-huh. Vamos, ah-huh, medialmente. Eso es todo. Recuerde que si hace la incisión lo suficiente, se cura como una línea. De lo contrario, termina siendo un círculo. Paciencia. No, no, paciencia. Ahora apunta hacia, sí. Y girar lentamente. Bien, perfecto. Así que vamos a mover esto al puerto de asistencia. Y adelante, ábrelo. Bien. Bien. ¿Puedes mostrarme el puerto aquí? Mi globo está apagado y... Aquí vamos. Bien. Está bien, bajaremos una mesa, por favor. Así que el paso número uno, ve por debajo de todo para que no te choques, ve por debajo de eso. Bien. Eso es bastante bueno. El Trendelenburg es bastante bueno. ¿Podemos tener un poco de lado derecho hacia arriba, lado izquierdo hacia abajo? Tomaremos la, cualquier luz que necesites, solo háznoslo saber. Pero de lo contrario, nos gustaría quitar la luz. Así que adelante, y despacio. Un paso a la vez.

CAPÍTULO 2

El paso número uno es que el epiplón debe estar sobre el hígado. Así que tómate tu tiempo. Preferiblemente, no agarre el epiplón, métase debajo de él y déle la vuelta como si fuera un panqueque. Correcto. Use ambas manos. Así que mira que está pegado al ciego. A ver. Así que está un poco pegado al ciego. Así que levántalo y mira si es mucho o poco, ¿de acuerdo? Así que podrías ver un poco de inflamación: ¿es apéndice o...? Adelante, quítalo del ciego porque nos va a ayudar a trabajar. Pequeños movimientos. Recuerde que esto no es el MIS, esto es colorrectal. Creo que es bajo, ¿de acuerdo? No tienes que ser codicioso porque está saliendo. Así que solo un poco de tensión llegando a la empuñadura. Bien. Venga, sí. Más bien, sí. Y presione el botón y apriete. Aprieta un poco más rápido. Eso es todo. Bien. Próximo. Bien, continúe. Bien. Un poco de lado a lado asegúrate de que te hayas puesto bien. Y luego entra en la empuñadura. Ahí lo tienes, zip. ¿Y aprietas rápido? Te gusta exprimirlo más rápido. Sí, puedes apretar más rápido dependiendo de lo que estés dividiendo. Sabes que aquí no hay vasos sanguíneos importantes. Derecha. Así que no hace falta que lo cocines, ¿sabes? Así que adelante, mantente un poco cerca del colon. Está bien. ¿Cerrar? Sí. ¿Sabes por qué? Porque, ahí es donde se adjunta el mentum. Derecha. Bien. Así que lo agarramos con tensión. Solo un poquito. Solo para que puedas presentarte. Sí. ¿Ves lo que estoy diciendo? No tienes que separarlo. Bien. Bien. Bien. Bien. Continuar. Nos acercamos un poco más. Tu mano derecha. Bien. Qué bien. Levantar. Bien. Continuar. ¿Quieres poner nuestro bálsamo o conseguirlo más tarde? ¿Qué es eso? Vamos a ver si está adjunto. Solo suéltalo por un segundo. No está adjunto. Acabas de agarrar dos. Esto es... Continuar. Está bien, bien. Así que divídelos un poco. Divídelos a los dos. ¿Quieres dividir los dos en el...? Sí. Sí. Está bien. Bien. Qué bien. Y toma un poco la parte trasera. Agradable y suave. Bien. Qué bien. Bien, vamos a ver si va a ser suficiente. Su ciego es un poco alto. Así que cambie a pinzas y vea si puede colocar el epiplón en el hígado. La razón por la que necesitamos tener epiplón sobre el hígado es porque queremos exponer la raíz del mesenterio, y también, algo adherido, eso está bien. Podemos ignorarlo si no tenemos que hacerlo. Está bien, bien. Bien. Bien. Muy bien, ahora, déjame mostrarte el siguiente paso, Jelani. Así que cambia por un segundo.

CAPÍTULO 3

Así que ahora, si íbamos a hacer una medial-a-lateral, lo que queríamos hacer es exponer la raíz del mesenterio. Así que ves cómo la raíz del intestino delgado puedes, algo de ella la colocas en la pelvis. Es por eso que no desea tener un Trendelenburg demasiado empinado, para que el intestino no se caiga hacia atrás y, a veces, el intestino deba colocarse en el cuadrante superior izquierdo. Sí. Entonces, dejando esto a un lado, la buena pregunta a continuación es, ¿podemos visualizar el duodeno? Porque con el medial a lateral, lo que prefiero es ver si podemos identificar el duodeno. Así que esto es, puedes ver... ¿Por qué no coges un Enseal? Sellar. Trabaje desde el puerto de asistencia. Y prefiere el enfoque medio a lateral. Sí, de medial a lateral. Porque empezaste identificando el duodeno y luego te mantienes al margen, ¿vale? Ya verás, ojalá lo sea, ¿eh? Solo tienes que seguir adelante y dividirlo. Tómate tu tiempo. Este es espeso, por lo que tendrás que cocinarlo un poco mejor. Está bien, adelante. Ronda completa. Solo asegúrate de obtener el boom. Bien. La próxima. Aspecto posterior. Paciencia. Está bien, entonces es bastante bueno. Así que ahora Jelani mira. Así que esto es... Así que necesitamos confirmar la anatomía. Si esto es así, lo que pensamos es un pedículo ileocólico. Derecha. Seguro. El duodeno está aquí. Y quiero asegurarme de que este vaso vaya directamente al ciego. Así que sígueme un poco. Bien, entonces confirmar esto es ciego. Este es el TI. El apéndice está aquí. Ir a retrocecal. Sí, un poco. Así que todo esto coincide. Así que confirmas la anatomía. Esa es la clave, ¿de acuerdo? ¿Y ahora qué quieres hacer? ¿Quiere poner el pedículo ileocólico bajo tensión? Así que ves que esta tensión se tensa. Así que ahora puedes tomar una pinza. Otro agarrador. O si lo tienes, está bien. Y mira si puedes mantener esta tensión. Muéstraselo a ti mismo, agárralo a mi lado y luego lo soltaré. Muéstrate a ti mismo. Así que no tienes que agarrar el ciego correctamente. Puedes agarrar un poco más de dos puntos descendentes aquí. Ábrete de par en par. Está bien, y tómate tu tiempo, pon este pedículo ileocólico bajo tensión, ¿de acuerdo? Bien, entonces es la forma que creo que es anterior, lateral y caudal. Así que anterior un poco más de tensión. Pero ahora voy a hacer que comiences y luego vamos a cambiar, ¿de acuerdo? Así que la forma en que lo hacemos, y esta es una parte un poco complicada de la operación, es que colocas la cámara para que podamos mirar adentro, probablemente no sea necesario. Así que veámoslo de esta manera. Me llevaré el Enseal, por favor. Y quieres asegurarte de que puedes entrar en un avión despejado, ¿de acuerdo? Así que la forma en que lo hacemos, de nuevo, vamos a confirmar la ubicación, el duodeno. Duodeno justo ahí. El pedículo. Así que la forma en que lo hago es simplemente marcar el peritoneo. No tienes que hacer mucho más. Solo un bocado rápido. Así que gire un poco la cámara, solo toda la unidad. Así que es paralelo al suelo. Este solo gira. Sí. Está bien, ahora mantenlo así. Así que fíjate aquí, la paciencia es la virtud. Así que metes tu instrumento, lo levantas, lo traes, lo metes cinco veces: 1, 2, 3, 4, 5. Dices: "Oh, no pasa nada". Está bien, no tiene por qué pasar nada, ¿de acuerdo? Bien. Y luego voy a cambiar contigo y tú vas a hacer lo mismo. Así que voy a cambiarte de posición ahora, un segundo, Jelani. Está bien, entra. Así que te voy a mostrar a dónde ir. ¿Ves cómo limpiar? Sí. Así que fíjate en este borde del borde más caudal. Usa este lado del Enseal para hacer movimientos como una C. Manténgalo cerrado y luego frótelo cinco veces, una, empuje más agresivamente, caudalmente y menos hacia abajo. Más caudalmente y menos abajo. Justo al límite. Y luego haz lo mismo con el borde esofágico. Solo ábrelo, solo suavemente. Solo frótalo. Simplemente frótelo con una parte acanalada del insil, no con el liso. Muy bien. Solo movimientos curvos. No, un segundo, Jelani. Asegúrate de lo que quiero decir. El movimiento debe ser, una especie de movimiento curvo, en C, sí. Y luego asegúrate de frotar en el borde. No en el interior, sino en el borde. Abres la apertura. Así que frota justo aquí. Y tómate tu tiempo. 10 veces, una, solo que más como un C. 2, 3, 4. Bien. Así que ahora voy a entrar y ayudarte, ¿de acuerdo? Ahora agarramos más caudalmente con tu instrumento y vamos más profundo. ¿Más profundo caudalmente? Mm-hm. Así que creo que es posible que tengas que ser un poco más profundo y empujar todo hacia abajo. Más profundo y más abajo. Observe cómo parte de esto funciona en paralelo. Sí. Eso es lo retroperitoneal. Está bien, entonces, sí. Empuja todo hacia abajo. Solo 10... Así que empuja ahora todo el tejido hacia abajo, todo el asunto hacia abajo. Amable. Como pequeños golpecitos. Ve a donde está mi instrumento. Oh, aquí mismo. Empuje hacia abajo. Sí. Uno. Eso es todo. Grifo. Bien. Un pequeño toque la próxima vez. Un pequeño toque a continuación. Un lugar diferente cada vez. Así que mantén tu instrumento cerrado. La razón por la que desea tocar en un momento diferente, en un punto diferente es porque si toca el mismo punto, en realidad puede trabajar una apertura. Un agujero, sí. Correcto. ¿Ves la nave aquí, Jelani? Esa es la vasija que pertenece al mesentry. Así que te da una pequeña hoja de ruta. Todo lo demás se cae, ¿de acuerdo? Lugar diferente. Lugar diferente, y seguir haciéndolo. Toque, toque. Casi como si tuvieras un ritmo, toque, toque, toque. Diferente punto y va caudalmente. Toque, toque, toque. No, no, no subas más alto. Ve caudalmente. Caudalmente es la forma más segura de hacerlo. Correcto. Así que ahora vamos a meternos debajo del ciego. Y fíjate en la firmeza con la que estoy levantando. Así que adelante, toque, toque, toque. Un lugar diferente y un ritmo justo. Toque, toque, toque, toque, toque. No admires tu trabajo después de terminar. Golpee, mantenga su instrumento cerrado. Toque, toque, toque, toque, toque. Como si estuvieras bailando claqué, ¿de acuerdo? Lugar diferente, perfecto. Lugar diferente. Ahora tu instrumento podría ser un poco más posterior. Tu agarrador, ah-huh, tu retractor. Colócalo más atrás. Es decir, no cefálico, sino más posterior. Significa que ves dónde está el avión aquí mismo. Así que coges tu instrumento y agarras ese avión. Incluso más bajo. Incluso más bajo. ¿Incluso más bajo? Sí, sí, sí. Bien. Ahora, adelante, levántate. Toque, toque, toque, toque. Lugar diferente. Un lugar diferente cada vez. Toque, toque, toque. Así que vamos a meternos debajo del ciego, ¿vale? Justo al lado de eso. Está bien, bien. Así que de medial a lateral es mejor porque estamos trabajando lejos del duodeno, a la derecha. A diferencia de la lateral a la medial, donde se trabaja hacia el duodeno. Así que fíjate en la frecuencia con la que vuelvo a agarrar, así que me gustaría que también fueras igual de dinámico con tu reagar. Bien. Observa que tu mano izquierda no está en movimiento. Bien. Ahora detengámonos un segundo. Así que voy a ir aquí. Bien. Un segundo, Jelani, vamos a trabajar un poco más cefálicamente, ¿vale? Así que lo mismo, ¿de acuerdo? Así que la mano izquierda, la mano izquierda puede ayudarte. En realidad, tiene razón. Sí. Así que mantenlo donde está. Así que fíjate, en primer lugar, frota esta cosa para darte un poco más de espacio. Consigue uno para mantener el instrumento cerrado y simplemente frota, y luego empuja eso hacia abajo suavemente. Un grifo diferente, un grifo diferente. La zona. Bien. Buenas manos. Grifo diferente. Bien, déjame acercarme un poco más. Pero muy bonito, muy bonito. Parece que no estamos progresando, pero hemos progresado mucho. Así que el duodeno... Así que déjame cambiar contigo, te mostraré cómo trabajar el duodeno, ¿de acuerdo? Jelani, cambias. Por lo tanto, el duodeno no tiene una buena cobertura serosa. Derecha. Así que debes asegurarte de acercarte, en lugar de frotarlo como lo estábamos haciendo con el otro. Así es como te acercas al duodeno. Entras un poquito. Y me gustaría dejarlo caer. Así que lo que hago es entrar y agarrar un poco de este forro, y simplemente lo cierro, ¿de acuerdo? Bien. Y luego, así que esto de aquí, Uds. tienen que tener cuidado, vean esta veta de Henle. Así que no quieres dividir esto porque eso sangra y hace que tu operación llegue al lugar donde no quieres estar, ¿de acuerdo? Así que fíjate, no hay que frotar en el duodeno. Solo súbete a ese avión, rápido, rápido. Sí, sí. Y luego casi sin calor, ¿de acuerdo? Entonces, y luego casi como con las yemas de los dedos, toque, observe la vena de Henle. No lo dividas a menos que tengas que hacerlo, ¿de acuerdo? Y la razón por la que haces esto desde adentro, puede ayudarte desde afuera. Así que volvamos. Y te mostraré lo que quiero decir con adentro-afuera. Así que vamos a arreglar un poco las cosas. Bien, ahora echemos un vistazo aquí, Jelani. Así que voy a agarrar este, este pedículo vascular. ¿Ves el duodeno? Mm-hm. Así que ahora podemos dividirlo. ¿El pedículo? Sí. Así que vemos dónde estamos. Así que simplemente lo dividimos. ¿Y el Enseal es lo suficientemente bueno para eso? Para este, sí. Sí. Sí. Solo ten paciencia. Sin embargo, me pone un poco nervioso. Yo también. Pero tú simplemente lo cocinas. Dices una oración y espero que funcione. ¿Así que ahora ves el pedículo vascular bombeando? Sí. Así que ahora hemos hecho la disección de la medial a la lateral. Vimos el duodeno. Vimos el duodeno aquí. Vemos que está en la parte inferior, por lo que es seguro. Esto es todo lo que realmente tenemos que hacer. Ahora vayamos al fondo, ¿de acuerdo? Así que de la forma en que lo hacemos, simplemente devuelva todos los instrumentos. Así que voy a empezar y luego vas a continuar, ¿de acuerdo? Muy bien, Jelani, cambia conmigo. Vas hacia la cima. Así que ahora solo tenemos que descomprimir el TI. Así que echemos un vistazo al TI. Bueno, aquí mi preferencia es tomar todo el intestino. ¿Puedo tener otra pinza? Arriba y fuera de la pelvis porque ayudará a poner la tracción adecuada en el TI, ¿de acuerdo? Así que es todo el camino plano. Sí. Sí. Así que ahora lo que quieres hacer, Jelani, es simplemente descomprimirlo, ¿de acuerdo? Cierra ese letrero allí mismo. Y es lo mismo, ¿verdad? Calor rápido, rápido. Peritoneo. No hay embarcaciones. Cremallera. Si sientes que hay un recipiente que puedes cocinar. Y mucho de eso, recuerden cómo hablamos, hicimos esto en la colostomía. Sí. Mucho de esto es medialización porque querías unirte al plano previo de disección. ¿Entender? Sí. Y sé paciente. El avión vendrá a ti. ¿Y por debajo? Así que por debajo. Ah-huh. El avión vendrá a ti. Solo ten paciencia. Así que retrae todo medialmente. Y así, básicamente, piensa en retraerlo hacia el bazo, ¿de acuerdo? ¿Puedo tener una pinza, por favor? Eso es todo. Puedes empezar simplemente dejando entrar el CO2. Es una especie de cremallera como una, un poco más grande. Cremallera. Ah-huh, bueno. Un poco más, un poco más agresivo. Cremallera. Bien. Ahora retírate. Eso es todo. Ahora cierre su instrumento por un segundo y haga 10 barridos en la otra dirección. No, no medial. Medial. Y tira como lo haces en él. Continúe tirando agresivamente. Recuerda que vamos a eliminar esta parte, así que... Está bien, adelante, cerca del intestino. Mismo. Baja un poco tu pinza. Bien. Empujar. Empuje y cremallera medial, de lado a lado. Hasta la empuñadura. Cremallera. Bien. Y lo volveremos a agarrar de vez en cuando. Sí, un poco menos de Trendelenburg, por favor. Mira, no hay avión. Sí. Así que no te apresures. Volveremos a aferrarnos y nos crearemos tensión a nosotros mismos. Sí. Recuerde, primero, cierre su agarre, tomaremos un poco menos de Trendelenburg, pero un poco de cabeza arriba. Así que podemos tomar, lo siento, no sé tu nombre. Lo siento. ¿Podemos hacerme un favor y poner la cabeza del paciente en alto, y revertir ligeramente el Trendelenburg? Lo tienes. Mm-hm, gracias. De nada. Adelante. Así que Jelani, abre tu instrumento y luego engancha el folleto, y ve de lado a lado un montón de veces. Bien. Y luego simplemente ir a la cremallera. Ahora la mano derecha tiene que tirar hacia ti. Está bien. Gracias, es perfecto. Bien. Qué bien. Ah-huh, bueno. Ahora agarra donde estás trabajando. Ahora, aquí, algunos de los trucos, Jelani, es que siempre terminas yendo más lejos de lo que necesitas en lo que respecta a la flexión hepática. Así que en este punto vamos a parar. Así que adelante un poco más. Bien. Cremallera. Muy bien, veamos. Vamos a seguir trabajándolo, ¿vale? ¿Más proximalmente? Sí. Sí. Acércate un poco más a nuestra marca. Mm-hm. Creo que podríamos ser un poco demasiado laterales. Así que déjame cambiar contigo. Quiero ver si puedo encontrar el avión. Esto es lo que me gusta hacer. Su ciego era un poco alto. Entonces, lo cual está bien, vemos esto mucho. No es como una mala rotación, sino que vamos a mover este intestino fuera del camino. ¿Ves este avión? Esto lleva un poco, usará lo mismo cuando intente hacer una apendicectomía compleja. Sí. ¿Ves este avión justo ahí? Así que aquí es donde vive el uréter. Y lo que me gusta hacer aquí es, Jelani, que uso este tipo de movimiento casi como un movimiento inverso. Entonces, y esto es... Otra cosa, te sorprendería lo cerca que podría estar esto del duodeno. Derecha. Así que lo que yo hago, y ustedes lo harán en este caso, es una especie de, le damos la vuelta a sí mismo. Y luego esto me permite subirme al avión. ¿Ves lo cerca que está este uréter? Derecha. Derecha. Así que tienes que ser consciente de ello. Pero aquí es, por desgracia, donde hay que estar para que la disección se una al plano anterior. Otra cosa es conseguir que el íleon llegue hasta el colon, sí. Tienes que ser un poco más. Así que ya ves, nuestro avión está aquí, pero lo que realmente tiene que estar está aquí. ¿Eh? Manteniéndonos laterales ahora. Sí, no, no. Esto es normal. Bien. Así es como lo descomprimimos. Te dije que fueras allí. Sí. Después de descomprimirlo, comienzas a ir un poco más medial, ¿de acuerdo? Bien. ¿Podemos tener un poco más de lado derecho hacia arriba y lado izquierdo hacia abajo, por favor? Así que estos son los ovarios, el uréter está aquí. Bien. Pero tienes razón, no necesariamente tienes que identificar el uréter, pero es bueno hacerlo. Si lo ves, te das cuenta de dónde está. Sí. Así que, y de nuevo, ya ves, Jelani, esto es lo común. Si no quieres... Sea así de lateral. Extiéndalo. Sí. Así que mantente cerca del colon. Y, en última instancia, lo que querías hacer era ver si teníamos un poco de rezumado allí. Se puede ver una pequeña mancha oscura de sangre. Sí. Pero si no ves, no teníamos exudado, afortunadamente. Solo tendrás que ser preciso en tu avión. Así que, de una manera extraña, cuando tienes un poco de supuración, te ayuda. Pero de lo contrario, solo vamos a estar adivinando, ya sabes, buscándolo. Y fíjense de nuevo, en relación con lo lejos que estamos de esto y lo lejos que estamos. Sí. Y aquí es donde nos unimos a un avión anterior. Este es el apéndice. Se puede ver un poco lleno. Bien, entonces voy a sostener esto. Solo déjate que lo sientes, ¿de acuerdo? Entonces, y voy a tratar de ver si puedo ayudarte. Si no estorba, eso es todo, Jelani. Descomprímelo. Continuar. No es necesario diseccionar. Solo tienes que entrar y descomprimir. Trabaja un poco la mano retráctil. Está abajo y fuera. Sí. Bien, tenga en cuenta estos dos puntos. Bien, ahora vamos a ver si podemos soltar un poco más aquí De las cosas más lateralmente? Sí. Así que permítanme trabajar de nuevo. Sostén esto. Así que... La razón por la que el intestino no está en nuestra cara es porque el TI está unido a todo esto. Y siempre va a estar dando vueltas. Así que ahora tenemos, mira aquí. Así que tenemos este avión. Ves que esto es lo que ya lanzamos, ¿vale? Esta es nuestra disección medial a lateral. Y estamos uniendo a los dos. Sí. Si hubiéramos tenido como un estudiante que lo cruzara, pero está bien. Está bien. Fíjate, Jelani, aquí mismo. ¿Ves estos aviones aquí? Un poco. Sí, sí. Así que sólo tienes que trabajar estos aviones también. Entonces, con el exudado, dijiste que crees que eso te permite saber que estás en el avión equivocado. ¿Decirlo de nuevo? Con el exudado, dijiste... Supurante, te dice que estás en el plano correcto. Derecha. Pero si tu posición medial-lateral estaba limpia, sin ningún tipo de supuración, entonces para que puedas identificar el avión, sólo tienes que viajar en el plano correcto. Eso es todo. ¿Ves lo que estoy diciendo? Es decir, cuando trabajas en el retroperitoneo y, de repente, ves una pequeña mancha oscura. Sí. Y tú diría: "Oh, sí, ese es mi lugar". Bien. Así que aquí hay otra cosa. Lo ves aquí mismo. Y esa es la técnica que sigues usando. Así que ahora lo vi. Así que ahora voy a agarrarlo. Déjalo, recuerda que el duodeno es tu amigo-enemigo. Va a estar justo ahí. El tejido es un poco más móvil, lo cual es genial. Muéstrame aquí. Bien, así que casi terminamos con el, déjame conseguir un agarrador, por favor. Sí, me di cuenta de que sosteniendo este puerto asistente ... Sí. Va a ser casi como interponerse en nuestro camino, así que... Bien. Esto tiene que ser liberado con seguridad. Sí. Sí. Porque, de lo contrario, no podremos llegar correctamente al TI. Vamos a ver si puedo hacer que sostengas este Jelani. Sí, veremos si el movimiento de la mano va a ser aceptable. Un segundo. Creo que podríamos estar bien. Y parte de ello es, Jelani, la movilidad del ilion terminal. Vamos a comprobarlo dos veces. Simplemente no quiero ser codicioso. Quiero que sea un poco más erudito en esto porque en los pacientes con los que el ciego es un poco más fijo, un TI no es móvil. Así que vamos a echar un vistazo. Así que haz un boom arriba y abajo de la cámara. Auge. Arriba y abajo. Y ver cuáles somos. Así que esto nos va a medir. Entonces, ¿recuerdas cuál es nuestro objetivo? Retira los dos puntos, número uno. Ya realizamos una ligadura alta dividiendo el cólico. ¿Y entonces podemos darle al paciente un poco más de parálisis? Sería genial. Gracias. Puedes ver que busco la anastomosis del colon, la respuesta es probablemente mejor sería soltar un poco más, ¿de acuerdo? ¿Puedes hacer algo? Sí, sí, sí. Sí, sí, sí, sí, sí. Verás, Jelani, lo que pasa es que cuando exteriorizamos el intestino y dices: "¿Por qué no llega?" Lo estás tirando. Sí. Desafortunadamente el paciente no está paralizado, y... Así que aquí lo que me gusta hacer es que me gusta usar blunt aquí. Muéstrame. Así que este es el paso que a menudo nos gusta ignorar porque, ya sabes, no es tan elegante como otros pasos. ¿Sabes a lo que me refiero? Y nosotros decimos, ¿podemos simplemente ignorarlo, evitarlo? ¿Te refieres a movilizar el...? Sí, sí, sí, sí. Y la cosa es que este es el paso que crea un agravamiento adicional o digamos, Jelani, estás haciendo una apendicectomía, ¿de acuerdo? Y el apéndice no viene, y tienes que hacer esto. Y diría, bueno, este es otro paso adicional. Sí. Y yo le sostengo que este es el paso que hace que su apéndice se haga correctamente. Dices que dedicas media hora, 45 minutos, añades a la operación, movilizas el TI y el ciego, y de repente, el apéndice está ahora a la vista. De hecho, puedes visualizar correctamente la base. Sí. Así que se traduce en todo tipo de operaciones. Veamos. Esto es ciego. Sí. Esto es... Vamos a correr el TI un poco más y ver si estamos llegando. Estoy tratando de descubrir nuestra insuflación. ¿Cuál es nuestro...? Es posible que nuestra insuflación no esté funcionando. Entonces, ¿podemos comprobarlo? Es bastante suave. Sí, es cero. Está bien, esto es profundo. Ves que esto es demasiado profundo. Sí. Sí. Así que aquí es donde tenemos que estar aquí. Por lo tanto, para que podamos levantar correctamente el colon, tenemos que asegurarnos. Así que no quieres estar aquí. ¿Y eso es justo lo que pasa con permanecer justo en el colon o...? Derecha. Tendrías que quedarte justo en dos puntos. Pero cuando tienes un medial-lateral y ya has diseccionado... Sí. De hecho, puedes usar este avión como una forma de ajustar el plano correctamente. Así que... Bien. Así que volvamos. Quería ver si podía liberar un poco de estas cosas. Así que, como te dije, Jelani, aquí es donde tienes que estar muy consciente del duodeno porque a veces sientes que, oh, está demasiado lejos. Derecha. El duodeno puede estar muy, muy cerca aquí. Así que pequeñas embarcaciones, si no tienes que perseguirlas, no las persigas. Así que vuelve a ponértelo y dice, haz como si no sucediera, ¿de acuerdo? De ello nos ocuparemos más adelante. Bien, tomaremos una posición inversa de Trendelenburg. Volveremos a cambiar. Entonces, si tienes un poco de retroperitoneal, no es como un bombeador, es más bien una especie de purga. Así que, bien, ahora vamos a buscar otro agarrador. Bajamos la flexión. Así que movilizamos todo. Así que ahora, el colon está, ¿ven?, movilizado aquí, movilizado allá. Queríamos asegurarnos de que hacíamos lo que teníamos que hacer aquí, volveremos a revisar esto un poco más. Ahora solo tenemos que quitar la flexión. Así que un poco más al revés de Trendelenburg. Así que la forma en que lo hacemos es esta, Jelani, vamos a... El epiplón tiene que bajar. No necesitamos estar tan lejos del estómago, solo necesitamos estar junto a la vesícula biliar, ¿de acuerdo? Así que entra un poco con la cámara, agarra esta parte y retírala hacia el dedo del pie izquierdo del paciente, ¿de acuerdo? Ahora, aquí, solo tenemos que liberarlo de la vesícula biliar. Lo mismo, ¿sabes? A veces, nosotros, como cirujanos, sentimos que es un gran problema quitar la flexión. Simplemente no lo hacemos. Y digo que es un gran problema, pero si lo haces de manera inteligente, en realidad lo cambia todo. Digamos que te haces una ileocecectomía o una apendicectomía, y sientes que realmente necesitas movilización, y las cosas no están bien. Y es un apéndice retrocólico enorme y largo. Sabes qué, sí, es un gran problema, pero si lo haces de manera inteligente, es más seguro. Así que mira, la flexión hepática, el ligamento del cólico hepático es muy, muy, muy vascular, ¿de acuerdo? Así que tenemos que ser conscientes de la parte que yo... Así que hay personas que hacen esta operación sin quitar la flexión. No, este no. Pero estoy hablando de, ya sabes, a veces lo haces, mira este duodeno aquí. Sí. Muy cerca. Así que a veces se hace esta operación, Jelani, y se intenta hacer una ileocecectomía, digamos para la EII o la apendicectomía. Y sientes que hacer flexión hepática es toda una aventura. Sí. Pero también les diré que, lo mismo, rezumando. Empujando hacia abajo, ¿de acuerdo? Así que adelante, cambia. Simplemente funciona de la misma manera. De la forma habitual, ¿vale? Dilo de nuevo. El flujo es genial. Sí. Y luego seguir adelante. Y ahora este tienes que cocinar, ¿vale? Así que recuerde mantenerse agachado como lo hablamos durante los dos puntos. Bajo significa posterior, ¿de acuerdo? No te levantes, solo cava. Profundiza. Eso es bueno, tómalo. Vamos, vamos, vamos. E inmediatamente comience a empujar el colon hacia abajo después de que haya terminado, empuje hacia abajo. Las tapas. Y luego divide a continuación. Enróllalo en él. Así que tu mano, lo que sea que esté haciendo, puedes agarrarla aquí mismo. Así que puedes rodar los dos puntos hacia ti, ¿de acuerdo? Entonces, sea lo que sea que esté haciendo tu mano, puedes agarrarla aquí mismo, ¿de acuerdo? Y rodar el colon hacia el, todo tiene que ir hacia el dedo del pie izquierdo. No, plano. Ponlo plano. Plano y hacia abajo. Bien. Bien, eso es todo. Ahora gire su Enseal. Súbete y gíralo 45 grados. Simplemente empuje el colon hacia abajo primero y 45 grados en la otra dirección. Así que da la vuelta hacia el otro lado. Al revés. Sí, eso es todo. Bien. Así que los ves girar. Tira de él hacia ti. Toda la unidad a la izquierda, a la izquierda tiene que tirar hacia ti. Bien. De nuevo, cierra el instrumento. Empuja todo hacia abajo 10 veces, paciencia. Esa disección, Jelani, ayuda mucho. Está bien, adelante. Ahora divida, empuje de lado a lado en la empuñadura. Eso es todo. Auge. Mira cómo está bajando. Así que recuerda que la mano izquierda trabaja hacia ti. Así que la mano izquierda tiene que retraerse. Así que ábrelo de par en par, tanto como pueda. Más abajo en el colon. Cierre y retraiga suavemente toda la unidad hacia usted. Bien. Eso es todo. Ese es el avión que usábamos antes para entrar en eso. Recuerda, no te levantes hasta que estés listo para disparar. Fuego, tú te levantas. Antes de disparar, manténgase agachado. Está bien, posterior. Bien. Continuar. Bien, está ahí. De lado a lado. No te levantes. Cuando vayas a entrar, no te levantes. Recibo 5 centavos por cada vez que dije que no te levantes. Sería un hombre rico. Así que cuando te involucras en. Exactamente, lucha contra la tendencia natural. Sí. Así que Jelani, cuando te involucres en tu instrumento, no te levantes, ¿de acuerdo? Manténgalo bajo. Cuando lo cerraste, eso es todo. Cuando lo cerraste, ahora elévalo un poco. Y ahora fuego. Hermoso. Ves cómo, oh, hermoso, hecho. Déjame ordenar las cosas. Así que la flexión ha bajado. Así que lo único que tenemos aquí, Jelani, es separarlo inteligentemente del duodeno. Si podemos. No tenemos que hacerlo, pero es bueno poder hacerlo. Así que, de nuevo, simplemente se divide. Y a veces, ni siquiera me levanto porque tengo miedo de rasgarme. Así que, de nuevo, este es el duodeno donde están las inserciones. Muy rápido. Muy rápido. Quería asegurarme de que el colon estuviera lejos del duodeno, algunas de las uniones retroperitoneales solo para ordenar las cosas. Como te dije, ¿sabes lo que estoy diciendo? Esta es la última brizna que no nos permitirá subir. Y eso es todo. Bien, entonces el colon transverso que probablemente vamos a usar para la anastomosis, debería llegar bien y luego... Aquí vamos. Sí. Y luego la flexión se baja, ¿de acuerdo? Así que lo que me gusta hacer aquí es mostrarme ciego. Agarra el apéndice o algo así. Así que muéstrame el ciego. Voy a agarrarlo. Bien. Bien, ¿ves lo móvil que es? Venga, sí. Va a donde quieras. Bien, vamos a hacer el resto de la parte de la operación usando el enfoque abierto. Puede aplanar al paciente. Vamos a desufflar. Sí, llevaremos a Alexis grande. Ya sabes, por lo general la gente dice, oh, Dios mío, el gran Alexis. Pienso que no hace que la incisión sea más grande, solo facilita el trabajo. Gas apagado. Page puede ir y luego Jelani en el costado. Mesa un poco alta. Y nos llevaremos las luces de la habitación.

CAPÍTULO 4

Muy bien, entonces Jelani, vamos a bajar un poco y ver cómo va, ¿vale? Bien. Bovie. ¿Tenemos una vuelta? Sí. No bajaría mucho más. ¿Solo para allí? Está bien, solo un poco menos. Y luego, probablemente vamos a extenderlo un poco. Está bien. Está bien. Adelante, divida. Solo corta. Por lo tanto, necesitaremos una grapadora GIA-80. Carga azul, por favor. Hola pequeño Richardson, por favor. Bien. Necesitaremos un par de recargas. Está bien, adelante. Bien. Bien. Creo que debería estar bien, intentémoslo. Tomaremos un Alexis grande. Grande. Así que mira, quiero decir. Jelani, es así. Así que lo abres, no tienes que preocuparte por ser grande o pequeño. Encaja dentro de la cavidad abdominal. Sí. E insertarlo de manera inteligente. Simplemente lo encuentra en su lugar allí. ¿Ves lo que estoy diciendo? ¿Te gusta el? ¿Cuál es el evento de lo grande contra lo pequeño? Simplemente mantiene las cosas ordenadas y en realidad estira las cosas bien. Bien, una última. Bien. ¿Uno más o? En realidad, veamos si es... Una más, está bien. Pero esto es todo. ¿Podemos tener dos toallas azules, por favor? Bien. Así que parece que es una operación. Está bien, ¿puedo tener una pinza de anillo, por favor? Y el medio retractor de Richardson al Dr. Williams. Bien. Agárrelo, señor. Adelante, solo agárralo. Sí, solo agárralo. Solo uno, un pequeño bocado para que puedas estabilizarlo, ¿de acuerdo? ¿Ahora puedo tomar un Schnidt, por favor?

CAPÍTULO 5

Así que los primeros pasos primero, ya sabes, como los errores que todo el mundo comete, es simplemente sacarlo todo y congestionarse, ahora. Ahora lo lanzamos. Así que vamos a tomar, lo primero que vamos a hacer es asegurarnos de que tenemos lo que necesitábamos conseguir. Siéntelo, Jelani. Está justo ahí, es suave. Sí. Bien. Así que lo primero que queremos hacer es seccionar el íleon terminal. ¿Por qué? Porque no queremos que se arrastre con nosotros, ¿vale? Así que llevaremos un mosquito, por favor. Mosquito y tú entre el... Y me llevaré un DeBakey. Solo un pequeño Bovie. Rápido Jerry, por favor. Solo entre las puntas. Un segundo, Jelani. Bien. Bien. Empujar. Bien. Dividir. ¿Feliz? Feliz. Bien. ¿Puedo tener un punto de seda 4-0, por favor? Así que esta puntada, Jelani, nos ayuda a prevenir una situación en la que pasemos una hora buscándolo. No, mosquito, por favor. Y tú puedes, simplemente, aplaudirlo. Está bien. Solo nos ayuda a pescarlo, ¿de acuerdo? Es un pequeño truco de vida, ¿de acuerdo? Así que... Truco de vida. Así que ya ves, Jelani, aquí es donde ya estábamos trabajando. Sí. Así que tomaremos Enseal. Sí. Bien. Ya se está mostrando. Aquí vamos. Simpático e inteligente. Combustión lenta. Voy a ir aquí. Por aquí. No, puedes usar la entrepierna que ya desarrollaste. Oh, bueno. Entonces, la razón por la que es tan útil es que una vez que lo liberas, no tienes el omega, ya sabes, los dos extremos sobresaliendo. Solo tienes uno. Y eso te permite trabajar con un solo bucle en lugar de dos al mismo tiempo. Así que no lo necesitas. Así que desconéctalo, déjalo dentro. Bien. Y luego concéntrate en el extremo distal. Bien, bien. Está bien, bien. Así que ahora esto va hacia adentro.

CAPÍTULO 6

Bien, ahora vamos a entregar este suavemente. Así que recuerda que los dos puntos, si querías entregarlo, trabajas el epiplón. Sí. Y luego ver si puedes levantarlo todo, si puedes, ¿de acuerdo? Está bien. Ya sabes, vamos a... Vamos a usar, esto para una anastomosis. Bien, este va a ser nuestro preferido. Sí. Sí, y luego con este vamos a eliminar, una cosa a la vez, ¿de acuerdo? Así que... Preparar. Sí, solo lo estoy pensando, Jelani. ¿Quieres entrar...? Sí. Este es el... Colon. Creo que es razonable. Adelante. Sí. Y de hecho, puedes Bovie aquí. Bien, y adelante, enséñalo primero. Así que tendremos dos cargas más de GIA, y necesitaremos un TA-90 azul. Entonces, una cosa que tenemos que tener en cuenta es que no tenemos que hacer una ligadura alta de cólicos medios porque esto es más por una consideración anatómica en la que queremos hacer anastomosis, ¿sabes? Porque no queremos hacer anastomosis en la flexión hepática donde acabamos de hacer: Bovie. Simplemente divídelo de esta manera. Bien. Muy bien, Jelani. Y simplemente sigue adelante y hace, ya ves, simplemente vertical hacia arriba y hacia abajo. Está bien, bien. Un poco más. Un poco más. Bien. Ahora GIA, por favor. Bien. Vamos a tratar de compensarlo un poco más proximal para que no lo hagamos, ¿vale? Está bien, deslízalo hacia adelante más adentro. Anímate y dispara lentamente. Bueno por allá. Despacio. Agradable y lento. Bien. Gracias.

CAPÍTULO 7

Bien, ahora vamos a trabajar el... Es posible que necesitemos hacer una incisión un poco más grande, ya veremos. Ahora mismo no lo necesitamos, pero... Bien. Hagámoslo ahora para que no tengamos dificultades. Apenas un centímetro. Oh, sí, lo tengo. Tomaremos un pequeño Richardson, por favor. Justo ahí. Sí. A veces, una pequeña longitud adicional de la incisión hace... Sí, así que adelante, Jelani. Así que fíjate en el estómago. Venga, sí. No le estamos sacando el estómago. No. Espero que no. Así que sí. Tampoco queremos tomar ningún vaso que pertenezca al estómago, pero notemos cómo el colon sorprendentemente está escorzado hasta el ligamento gastrocólico. Bien. Nos metimos un poco en el colon, lo cual está bien teniendo en cuenta que es un espécimen. Veamos. Veamos. Adelante, Jelani, sostén esto. Así que, de manera similar con este, verán que lo que voy a hacer es que tan pronto como sintamos que esto está lo suficientemente dividido, lo empujamos, ¿de acuerdo? Y luego nos permite crear un poco más de espacio para nosotros mismos. Así que daremos una vuelta en mojado, por favor. Sí. Ya sabes, hay mucho de esto. Debemos hacer estas incisiones o esta intracorpórea. Yo digo que... Si algo funciona en cuanto a la incisión o la anastomosis, ¿hemostático, por favor? Y tú, haces un cambio, y obtienes resultados bastante razonablemente buenos en resultados un poco menos razonablemente buenos, entonces te preguntas: "¿Valió la pena? ¿Valió la pena el cambio? Así que vamos a hojearlo. ¿Podemos tener un retractor de Richardson, por favor? Tomaremos uno más grande. Uno más grande. Así que la clave aquí, Jelani, es ser consciente de que el duodeno está justo ahí. ¿Puedo tomar un DeBakeys, por favor? Así que ya sabes que siempre hay una especie de prisa por arreglar las cosas aquí, pero eso no me gusta. ¿Ves el duodeno justo ahí? Mm-hm. Sí. Así que lo que querías hacer aquí es, sin poner demasiada tensión, y de nuevo, esto no es un tumor de flexión hepática, y de hecho es probablemente un tumor benigno que estamos haciendo... Sí. Una especie de cuestión de seguridad. Ya dividimos las vasijas. DeBakey. Sí, y mantener este ligamento gastrocólico en alto. Solo comprobando. Déjame controlar esto. Así que esta es la parte más complicada de la operación, Jelani. Porque si tienes un colon recién adherido al pedículo, el pedículo del cólico medio, y tiras de él... Convulsiona. Es una avulsión de la vena mesentérica superior. Y si sientes un poco de sangrado, solo tienes que abrirlo y lidiar con él. Bien. Así que... Realmente no hay otra forma de hacerlo, porque el problema es este, si intentas poner puntos de sutura o hacer presión, vas a tener un hematoma grande, ¿verdad? La cabeza del páncreas. Y luego vas a ser... Así que otra cosa es esta, si sientes que realmente lo es, eso es lo que es. Simplemente detenga la operación. Espere a que entre el cirujano hepatobiliar del socio principal. Porque la puntada tiene que ser puesta con precisión. Porque si no pones la puntada con precisión, podrías interrumpir el flujo hacia el, perdón, ¿qué es esto, estómago? Sí, esto es estómago. Oh, probablemente tendremos que poner un poco de puntada. Está muy cerca. Lo siento, Jelani. Sí, está muy cerca. ¿Puedo tener una pinza de anillo, por favor? Muy bien, ¿puedo tener un Vicryl 3-0, por favor? Un segundo, Jelani. Un segundo. ¿Hay algún área que parezca cuestionable? No es para tanto, pero creo que está justo aquí. Sostén esto. Ángulo recto, por favor. Bovie. Bovie. Solo un poco más. En realidad, voy a hacer esto con Enseal. Creo que está bien. Me sentí un poco, me sentí un poco gruesa. Así que Jelani, la razón por la que quiero hacerlo mientras lo vemos es porque si no lo cocinamos o no lo abordamos, no podremos verlo después de que terminemos de recolectar, ¿de acuerdo? Así que vamos a verlo. Creo que es... Creo que está bien. No veo nada preocupante, ¿y tú? No veo nada, no. Echemos un vistazo. Está bien. ¿Ves lo cerca que está? Sí. Así que el colon y el estómago están muy, muy cerca. Así que usemos este para mantener las cosas separadas. Está bien, entonces Jelani, ¿por qué no haces esto? ¿Por qué no sostienes esto con el... Hola y vamos a trabajar en este. Porque quiero lanzar esto primero. Así que esperemos que sea solo el lado del espécimen. Bien, lo que hice es, como saben, la parte más difícil es esta de aquí. El botón justo debajo del estómago. Sí. Así que lancé este material aquí. ¿Puedo dar una vuelta mojada, por favor? Así que voy a... Deja eso. Sí. Por lo general, el ligamento gastrocólico, que es la distancia entre el colon y el estómago, es de al menos cinco centímetros. Especialmente con la cantidad de intestino inflamado. El suyo no es tan largo. No, para nada. Así que realmente estamos desnatando. Lo levantas un poco, Jelani. Levanta todo. ¿Está bien, hemostático, por favor? Bien. Bien. Muy bien. Así que aquí está. Ahora podemos ver los dos puntos. Podemos ver el colon, podemos ver el estómago. Entonces, a veces, cuando estás cavando en el agujero y las cosas no se ven bien, lo mejor que puedes hacer es liberar proximal o distalmente si puedes. Así que fíjense que puse la vuelta de modo que cuando estoy sellando, es la vuelta, ¿sabes? Voy a mirar el duodeno una vez más. Y el, está bien, este es el espécimen. Entonces, ¿podemos tener una toalla azul, por favor? ¿Lo abres para asegurarte de que tienes el...? Es bastante obvio. No. Me gritan que me abra porque estoy arruinando sus puntos de referencia anatómicos. Oh. Así que esto es apéndice. Siéntelo, Jelani, ahí mismo. Tómate tu tiempo y siente cómo rueda allí. Afortunadamente, se siente benigno. Así que este es el espécimen: colectomía derecha. Colectomía correcta para rutina. Sí. Para la rutina.

CAPÍTULO 8

Está bien, Jelani, veámoslo una vez más. Bien. Oye, ¿puedo tener un Vicryl 3-0, aguanta esto? Creo que podría ser. Justo ahí. Ahora que está mejor expuesto. Creo que esto se cayó. Sí, solo voy a reforzarlo. No sé lo que va a ser, pero tijeras, por favor. Ahora estamos a salvo. Aguja hacia abajo. Así que una vez estaba haciendo la movilización del epiplón para la APR, y lo estaba hojeando entre el gastroepiploico y el borde del estómago, ¿y conoces esos pequeños vasos, los vasos rectos? Sí. Y traté de dividirlos, y el estómago era normal y delgado. Y el tipo terminó perforando, postoperatorio. Tijeras, por favor. Bien. Muy bien, Jelani, creo que ya hemos analizado esto. Un segundo. Solo tienes que volver a agarrar aquí. Un segundo. Dale un buen tirón. Creo que eso es bueno. Y cuando tienes que buscar tanto, eso significa que probablemente no sea un problema, ¿de acuerdo? Muy bien, ahora podemos sacar esto. Saca esto. Entonces, veamos el duodeno una vez más. Retractor de Richardson. Y dices, ya sabes, como haces esto por laparoscopia, ¿por qué? Y la respuesta es que no se puede bajar la flexión a través de la incisión de esta manera. No, no. Entonces, está bien, está bien.

CAPÍTULO 9

Así que ahora comencemos. Así que ahora tenemos que sacar esto a colación. Y, de nuevo, esto tiene que estar orientado. Así que uno de los mayores errores que podemos cometer es que podemos, si somos retorcidos. Así que sostén esto, Jelani. ¿Podemos tener a los pacientes empinados con el lado derecho hacia arriba y el lado izquierdo hacia abajo, por favor? Y eso es bueno. Gracias. Y yo estoy aquí. Y luego tomaremos un palito de esponja. Bien. Con una esponja. Está bien, Jelani, veamos. ¿Podemos darle al paciente un poco más de parálisis sería genial? Gracias. Entonces, ¿cómo se confirma? Así que la forma de confirmar es esta, necesitas ver el borde recto del mesentario bajando directamente hacia el duodeno. Nada se interpone en su camino. Ah, ah. Todavía no has visto el duodeno. Tienes que verlo. Entonces, eso es todo. Eso es todo, Jelani. Hay que tirar. ¿Ves cómo está el estómago acostado allí? Sí. Es una locura. Loco, el estómago ha participado en esta operación más de lo que me gustaría. Justo ahí. ¿Ves el duodeno ahora? ¿Debajo del hígado? Sí. Muy por ahí. Ahora es seguro. Así que nunca pases por alto este paso. Una vez cuando lo tendrás. Así que Babcock, por favor. Hasta ahora, bien. Bien. Bien. Otro Babcock. Bien. Vale, vamos a tener que prepararlo un poco, Jelani, pero... Está bien, entonces... Simplemente amputa estas cosas. Está bien, entonces te voy a guiar y vas a... Mosquito, por favor. Así que puedes usar Enseal si puedes. Bovie si no puedes. Zumbido de pellizco. Sandy, ¿podemos cambiar la temperatura? Está bien. Solo un rápido... ¿Podemos bajar la temperatura cinco grados, por favor? ¿Eh? Solo por Bovie. Zumbido de pellizco. ¿Has estado con el Dr. Hurst? Sí, eso es bueno. Bien. Así que adelante, amputa un poco, solo Bovie. Bien. Bien. Bien. Zumbido de pellizco. Está bien. Así que este no es el mesentario. Ahora, esta es nuestra opinión sobre Enseal. Bovie. Bien. Enseal si puedes. Bien. Recógelo con las pastillas. Bien. Sí. Y eso es todo. Rápidos, rápidos. Estos vasos son pequeños, pero son molestos. Bovie. Está bien. Si está claro, Jelani, Bovie se encargará de ello. Porque Bovie tiene la capacidad de coagular vasos, ¿sabes lo que estoy diciendo? Ahora pellizca zumbido. Está bien. Muy bien, se ve bien en el vecindario. Así que ahora lo vamos a hacer aquí. Tijeras, por favor. Muy bien, Jelani, vamos a liberarlo aquí también. Es una especie de sitio de aterrizaje para... solo Bovie. Está bien, bajaremos el Bovie a las cinco, por favor. Gracias. Mira cómo se arquea. Bovie bajó cinco, por favor. Quemadura de pellizco. Está bien. Gracias. Muy bien, Jelani. Creo que es bastante bueno. ¿Podemos dar dos vueltas en mojado, por favor? Tomaremos uno más, por favor. Y tomaremos mayonesas curvas. Mantén las cosas ordenadas. Así que tomaremos mayos curvos. Así que Jelani, lo que voy a hacer, voy a empezar aquí, y tú vas a hacer el siguiente. Por lo tanto, un borde atimesentérico, y se corta justo debajo de la línea de grapas. No tienes que sacar el triángulo. Y corté un corte generoso y verás por qué, porque después voy a quitar toda la línea de grapas. Así que nos llevaremos a los DeBakeys y llevaremos a Babcock de vuelta, por favor. Yo me llevaré los DeBakeys, y el Dr. Williams se llevará el Babcock. Solo tienes que seguir adelante y agarrarlo. Un clic. Bien. Ahora adelante, Jelani, haz lo mismo aquí. Borde antimeentérico. ¿Solo ves la línea de grapas? Solo corta. Corta a lo largo de la línea de grapas. Eso es demasiado pequeño. Entonces, no te apresures, no te apresures. Déjame mostrártelo. Así que visualiza la línea de grapas y corta a lo largo de ella, ¿de acuerdo? Movimientos lentos y constantes. Solo corta. Bien. Bien. Solo sigue cortando. Sigue cortando. Y tú quieres eso... Sigue cortando un poco por debajo de la línea de grapas, sí. ¿Ves la línea de grapas? Mm-hm. Córtalo. Está bien, cortar ahora. Bien. Pero ahora vamos a recuperar los DeBakeys. Otro babcock. La razón de eso es que no quieres esforzarte para colocar la grapadora, ¿de acuerdo? Vamos a desmontar una grapadora GIA, por favor. Antes de hacer esto, controlemos esto: lo que Jelani notó, un poco supurante. Bien, está bien, ahora pequeño en el intestino delgado. Grandes en el intestino grueso. ¿Qué tan simple podría ser? Así que adelante, sigue el intestino. Mira a dónde vas. Bien. Bien. Ahora vamos a quitar el Babcock. Haz lo mismo en el otro lado. Mira lo fácil que es. Hermoso. Quítate el Babcock. Ahora haz la grapadora. Bien, recuerda... Bien, ahora, cierra lentamente. Paciencia. Bien, ahora, mantenga las puntas de la grapadora hacia abajo en lugar de hacia arriba para que no enganche esta cosa. Manténgalos en un solo lugar. Adelante, dispara, ¿de acuerdo? Está bien, retrocede. Bien. Ábrelo. Tomaremos dos Babcocks, por favor. Así que Jelani, vamos a tomar un Babcock en un extremo de la línea de grapas. Entonces ves el final de la línea de grapas aquí. DeBakeys, por favor. No, no. Tomaremos todos los Babcocks que tenemos y todos los Allises. Está bien, entonces... Está bien, Jelani, así que adelante, agarra el extremo justo ahí. Hermoso. Ahora vamos a desarmarlo. Toma otra, Babcock. Así que me gusta hacer coincidir las líneas básicas. Se habrán puesto por sí solos. Así que no tienes que preocuparte por compensarlo. Solo hazlo igualar, asegurándote de que sea lento, ¿de acuerdo? Siguiente punto. Disculpe, un Babcock. Así que la clave es no perderse el serosa. Serosa. Sí, eso puede hacer mucho. ¿Quieres estos más grandes? No importa. Está bien, está bien, Jelani, ahora tú. Como mirar a ambos lados. Asegúrate de no perderte la serosa. ¿Ves cómo te lo estás perdiendo? Está justo ahí. Eso es todo. Que por qué usamos 80 es porque tenemos espacio, ¿vale? Está bien, vaya un poco más abajo, asegúrese de que sea seguro. Bien. Adelante. Una más. Sí. Solo tienes que marcarlo. Marca la línea de grapas para que no se nos escape. ¿Me gusta? Está bien. Bien, tomaremos un TA. Está bien, entonces... Bien, empieza por... Hmm, adelante para precisar primero. Clavar el alfiler. Bien. Ahora cierra lentamente, lentamente, cierra lentamente. Adelante, cierra todo el camino. Bien. Espera un segundo. No hagas nada todavía. Así que este es el período en el que le damos tejido para que lo comprima. Ahora, Jelani, una de las cosas que puedes imaginar, el intestino delgado podría ser más delgado, el poste podría ser más grueso y estás disparando una línea de grapa. Así que es bueno darle un poco de tiempo para que se comprima para que tLa línea de grapas se forma por igual en ambos lados, ¿de acuerdo? Así que ahora apriete las manijas, dispare y simplemente manténgalo presionado. Está bien, bien. Ahora, Mayos curados al Dr. Williams. Bien, y simplemente corta la línea de grapas. Así que sentirás los crujidos en el medio. Crujido, crujido. Solo ve a cortar. Cortar, cortar. Cortar, cortar. Cortar. Está bien, bien. Así que ahora adelante y abre. Así que no lo quemamos. No lo encuentro... Tú no. No es humano quemar el intestino. Muy bien. Ahora... Así que el propósito de esto, Jelani, aclarar el mesentary, aquí y aquí es cuando sacamos toda la línea de grapas, lo que acabamos de hacer, ven que ahora llega a la línea de grapas. Y nos hemos acercado al mesentario aquí. Está sangrando un poco, pero está bien. Vamos a poner una cifra de ocho, y vamos a clavarla, ¿vale? Bien. Pero ves que la anastomosis tiene el tamaño justo porque la quitamos. Así que tomaremos una figura de un punto de seda 4-0, por favor. ¿Izquierda? Mm-hm. Está bien, DeBakeys cortos, si los necesitas. Así que pon una cifra de ocho. Solo controla el sangrado. Un poco más cerca de la esquina. Creo que está sangrando por la esquina. Tómate tu tiempo, Jelani. Un poco más lejos así. Bien. Bien. ¿A los pops? Pops. Aguja hacia atrás. Así que ahora mira. Ahora tenemos las esquinas que son potencialmente puntos débiles. No es que no confíes en tu línea de grapas, lo haces, pero no está diseñada para ser completamente hidrostática, ¿de acuerdo? Por eso me gusta reforzarlos. Esta es mi preferencia, incluso si tengo que enterrarlos en el desorden. Sí. Creo que es más seguro. Punto, seda 4-0. Porque ves que la serosa está muy lejos. Este corte se extiende hacia afuera. Así que trato de hacer un bocado muy inteligente. Sé que es una locura, pero me siento más seguro simplemente enterrándolo en lugar de dejarlo. Así que mientras no te lleves los recipientes, deberías estar bien. Muy bien, Jelani. Así que sumérgelo. Bien. ¿Ves lo que hice? Sí. Simplemente lo cubrí. ¿Por qué? Porque piense en la forma en que están diseñadas las grapas, están diseñadas para permitir que la sangre continúe fluyendo. Así que no deberían estar muy apretados. Pero en la formación de esas abejas, a veces dejan salir un poco de aire y un poco de jugo. Y ese rincón en el que exprime algunas cosas o exhala un poco de aire. Sí. Esa es la esquina, Jelani, donde puedes tener un poco de intestino pequeño pegado a él o un poco de esto o aquello. Y luego, a veces, se podía ver el íleo, que es como, ¿por qué el paciente tendría íleo? El caso salió bien. Solo una pequeña fuga por la esquina, ¿de acuerdo? Muy bien. Así que ata este, veré si podemos meterlo. Un segundo, Jelani. Mm-hm, solo manténgalo presionado durante 10 segundos. Está bien, nos quedaremos con otro 4-0. Bien. Tijeras. Esquinas. Esquinas. Ahora bien, esto es lo que llamamos una confluencia de las líneas básicas. Este es un tipo de área muy comprometida porque la eliminaste de todas las líneas de grapas. Así es como lo controlo. Jelani, puede que recuerdes que ya lo hemos hecho antes. Así que esta es una especie de puntada de colchón horizontal en este lado. Cruzo la línea de grapas y hago mi camino de regreso. Así que, en realidad, lo invierte maravillosamente. Así que, está bien, Jelani, esto es lo que haces Hay un montón de tejido para juntar. Así que justo cuando hagas un nudo, sujétalo durante 10 segundos. Sé paciente, ¿de acuerdo? Así que un segundo. Y unirlo. Solo hay que casarse. Aplica una tensión constante y simplemente no lo sacudas. Solo tienes que mantenerlo allí durante 10 segundos. Así que el tejido se acomodará. Y cuando se hace el segundo nudo, entonces uno se deshace. Bien. Así que ahora viste cómo se juntó todo. Tijeras, por favor. Punto al doctor. Así que Jelani, vas a poner punto de entrepierna, ¿vale? Un Lembert normal, ¿de acuerdo? ¿Ves dónde están esos productos básicos? ¿Justo debajo? Sí, te mostraré dónde me gustaría. ¿Así que ves cómo eso justo fuera de la línea de grapas? Mm-hm. Mm-hm, eso es todo. Dice que no es crítico en este momento. Puede volver a llamar más tarde. Excelente. Muchas gracias. Tijeras. Así que, Jelani, esquina. Esquina. Y luego haces esa. - Una línea de grapas. Si por lo demás la anastomosis se ve bien, esto es todo, si te preocupa puedes continuar con Lemberts aquí. Sí. Pero se ve bien. Y luego la puntada de la entrepierna. Y la que hiciste, la primera fue esta. Solo para conseguir esto. Así que la cifra de ocho.

CAPÍTULO 10

Y luego otra cosa, a veces, cuando todavía estoy un poco preocupado, tomo el retractor de Richardson, y tomo el palito de esponja con la esponja. Y solo quiero asegurarme de que el mesentario... Fíjate en el mesentario. Sí, sí. Así que la razón de eso es porque cuando tienes, si alguna vez tienes un giro, no se presenta hasta mucho más tarde, entonces podría ser realmente devastador. Levántate un poco más alto. Muy bien. ¿Ves cómo está funcionando sin problemas? Sí. Y nada se cruza. Por lo tanto, este intestino está fuera del camino en el otro lado. Y esto es correr hacia el duodeno. Entonces, y ella está bastante arriba si lo piensas. Así que esto es todo con la anastomosis intestinal. ¿Podemos tener un poco de retoño de riego Poole-tip, por favor? Vamos a cambiarlo todo. Nuestros guantes. De aquí en adelante. Después de regar. Bien. Así que lo desconecté. Entonces, para el chupador de punta de Poole, es mejor usar este, el grande, está bien. O simplemente vamos a subir un cuadrante. Rico, grande Rico. Solo úsalo, ah... Está bien. Así que se ve bastante claro. Sí. Así que vamos a estar cerrando si es posible para darle al paciente un poco más paralítico sería genial. Siempre en la pelvis sin importar dónde vayas. Así que vamos a quitar el retractor. Así que sé que esto lo estira bastante. Sí. Pero el, ya sabes, y eso es lo que me gusta. Pero lo dejaremos solo por un minuto. Pero una vez que lo sueltas, la incisión termina siendo razonablemente manejable. Así que vamos a cerrar con todos los Vicryls. Y vamos a usar una grapadora de fantasía. Me gusta más que el cierre Sub-q porque no me gusta tener la incisión completamente cerrada. Ahora me doy cuenta de que deberíamos haber inclinado al paciente. ¿Podemos inclinar al paciente hacia el Dr. Williams? Todo este tiempo estuviste así. Y yo digo, lo estoy disfrutando. ¿Podemos inclinar al paciente un poco hacia el Dr. Williams?

CAPÍTULO 11

Bien. Sangrado cutáneo. Lado opuesto. Quemar asistiendo. Lo editaremos. No sé. Guárdalo. Guárdalo. Frótalo. Puedo sacar VOG. Ah, sí, por favor. Mm-hm. Está bien, ¿podemos tomar otro Kocher, por favor? Tú lo hiciste. Sí, como se supone que debe ser. Drapeado. Otro Kocher, lo consiguió. Pero no eres fanático del epiplón, ¿verdad? No. Odio, odio. Era una reliquia prehistórica. Sí, en un mundo moderno realmente no lo necesitamos. Es un enemigo de los cirujanos. Se adhiere a todo. Pero, ¿sabes qué? Sacarlo sin ningún motivo puede mordernos en el culo porque entonces sangra, ¿vale? Sabes, no sé exactamente por qué lo tenemos, pero creo que los niños que lo tenían, como te dije, los niños que lo tenían... Sobrevivió a la apendicitis. Sobrevivió a la apendicitis y luego transmitió el gen. Los niños no lo tenían. No sobrevivió a la apendicitis y murió. Bueno, tenemos a los Kochers. Solo necesitamos tener un 0 Vicryl. Oh, oh, gracias. Y si el paciente puede quedar un poco más paralítico sería genial. Pero vamos a cerrarlo, Jelani. Sí. Pero... Tengo este. Así que puedes bajarlo un poco. Y dame un poco de exposición con el retractor. Bien. Hemostático grande, como una amígdalo, por favor. Coser, por favor. Coser, por favor. Puedes relajarte un poco en el instrumento. Está bien. En el Kocher. Solo un poco menos de tensión en el Kocher. Bien. Bien, espera un segundo en la puntada, vamos a cambiar al Dr. Williams. La línea va a estar un poco más adentro, pero la encontrarás. Médium Richardson, por favor. Vuelta en seco, por favor. Vaya, lo siento. Coser al doctor, por favor. Buen trabajo. Bien. Aguja hacia atrás. Quiero decir, si miras el reloj, no sé a qué hora comenzó. 8:00? Así que estamos terminando dentro de... Este es un buen momento. He sido razonable, ¿sabes lo que estoy diciendo? No me gusta la acción piel con piel, ¿sabes a lo que me refiero? Sí. Hemostático grande. Simplemente creo que la operación debería ser óptima. Ya sabes, si piensas en la operación, no debería ser, idealmente, una colectomía correcta, pero de lo contrario no lo es, solo los pacientes complicados deben estar seis horas. Digámoslo de esta manera. ¿Ves lo que estoy diciendo? Entonces, ¿cómo lo haces, Jelani? Es adaptar la operación a sus habilidades, a sus pacientes, factores, a los deseos del paciente. Aguja hacia atrás. Y simplemente hazlo. Hazlo bien, ¿sabes? Por lo tanto, una incisión tres centímetros más larga no va a determinar el resultado del paciente. Lo que determina el resultado del paciente es lo que hiciste en tu interior, qué tan preciso eres con lo que has hecho. Y luego, si alguien siente que debería impresionar a otras personas con la longitud de la incisión, puede hacerlo, sin duda. Entonces, cuando lo piensas, quiero decir, estadísticamente, la mayoría de los cirujanos te dirán que después de este tipo de operación, la tasa de fuga debería ser cero. ¿Cero? Mm-hm. Al igual que con una resección de intestino delgado. Sí. Aguja hacia atrás. Si usted tiene una fuga, un paciente tiene una fuga después de una resección del intestino delgado, se pregunta, ¿ha hecho la operación adecuada o ha tomado la decisión correcta sobre hacer esta anastomosis? Sí. Ya sabes, entonces... Y en circunstancias controladas, si todo va bien, la tasa de fuga para esto debería ser cero. Ahora, si estás operando, y luego te preguntas, digamos que afortunadamente tus resultados son buenos, tu tasa de fugas es cercana a cero, y te dices a ti mismo: "¿Realmente quiero hacer un cambio?" Y mi pregunta es, ya sabes, al igual que tú, tienes que pasar por tu análisis de necesidades internas, preguntándote, ¿es necesario el cambio? Derecha. Solo porque el cambio está disponible para ti, ¿quieres abrazarlo, aceptarlo? Y luego dices: "Está bien, bueno, está bien". Entonces, lo que puede suceder es que mi tasa de fugas puede cambiar, ya que esto no puede cambiar en la mejora. Solo puede cambiar y empeorar. No lo sabes hasta que lo intentas y dices: "¿Cuántos pacientes con una fuga se necesitarán para justificar el cambio de cosas o hacer la anastomosis intracorpórea? Y la respuesta es, no lo sé. No creo, no se necesita un número para tratar aquí. Todas y cada una de las filtraciones son inaceptables, si sabes a lo que me refiero. Es por eso que te preguntas por qué estoy haciendo lo que estoy haciendo es porque desde el compañerismo, he tenido resultados razonablemente buenos. Así que vamos a montarlos. 1, 2. 3, 4. 5. Así que este es siempre, estás viajando un poco hacia atrás. Jelani, te das cuenta de que esta es una tendencia natural. Está bien, tómalo. Pero ten en cuenta que el otro, estás viajando hacia ti, el otro casi siempre está lejos de ti. Así que es una tendencia natural, solo trabaja en ello, asegúrate de que sea perpendicular. 1. Fíjate que este es un poco más largo porque viajas menos en este, ¿vale? Así que solo compensa, ¿de acuerdo? Sí. Sí, viaja más aquí. Correcto. Y la razón de esto Jelani es porque tu tendencia natural es siempre dar un mordisco hacia adelante. Intenta morderte el ombligo con este bocado también, ¿de acuerdo? No, no, no etiquetes a este. Hemostático, por favor. Hemostático, refuérzalo. Debe ser de algún tipo de emergencia. ¿La gente entiende que los cirujanos en realidad...? Creo que es solo un paciente mutuo. Sí, está bien. Está bien. ¿Puedes llamarlos y decirles que estoy fregado en el quirófano? Y les devolveré la llamada tan pronto como termine. Gracias. Oh, ese ombligo. Viaja un poquito menos. Gracias, Derrius. Bien. Está bien, hemostático, por favor. Está bien, coser, por favor. Así que lo voy a hacer desde un costado. Tomaremos otra pinza de anillo y otra... Bueno, ya sabes, los pasos finales no fueron tan limpios como me gustaría, pero por lo general, especialmente en la mujer, la anatomía es tal que todo es un poco más delgado y móvil. No sé. Coser, por favor. Coser, por favor. ¿Puedo tener otro punto? Así que vamos a ponerlos... Aquí está la aguja. Coser, por favor. Sólo una. Por si acaso. Ahora no importa el tamaño de la incisión, siempre se hace de forma interrumpida, ¿verdad? No. Muchas veces, Jelani, lo hago con la aguja hacia abajo, lo hago con el correr. Pero cuando la pequeña incisión, siento que es mucho más agradable hacerlo con interrupción. Así que eso, aguja abajo, hemos terminado por ahora. Así que ahora asegúrate de ensartarlo, ¿de acuerdo? Así que ensártalo. Mm-hm, sí, abajo. Uno, dos, tres. Está bien, sujeta los dos. Así que no estorban. Aguja hacia abajo. La fascia está cerrada. Así que vamos a grapar la piel, vamos a cerrar los puertos con puntos sub-q. 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. Está bien, tomaremos un poco de riego. Jeringa de pera. Irrigación con jeringa de bulbo. Eso es bueno, daremos una vuelta en seco. Muy bien, Rihanna, tomaremos un popoff de 3-0, pero si no los tienes, tomaremos uno regular. Adsons, por favor. Lo siento, Adsons. Una especie de suturas de soporte profundas para ayudar a unir la incisión. Pero en los pacientes delgados no es muy crítico. Así que la clave aquí, Jelani, cuando estás haciendo esta cosa básica elegante, es no poner puntos demasiado superficiales. Así que les mostraré uno más y luego... Bien. ¿Así que ves esto tan profundo? Sí, vio profundo. Sí, no lo hagas, porque de lo contrario no lo harás, no tendrás la grapadora encajando allí. Para esta incisión en particular, es complicado. Así que si alguna vez intentas hacerlo en tus casos anteriores, no lo hagas porque va a ser un desastre. Así que déjame ver. Insorb. Bien. Grapadora de lujo. O mientras tanto, nos quedaremos con un 4-0 Biosyn, por favor. Muy bien, Jelani, allá vamos. Listo para rascar. Rasca la cosa, pero no lo hagas, sí. Sí, sí, sí, sí, sí. ¿Ves lo bonito que es? Sin ojal. Sin ojal, está bien. Gracias. Rasca este lado. Sí. Cordón de zapato. Paralelo a la piel. Paralelo al suelo. Asegúrate de que esté en el mismo lado. Aparte del sangrado, esta es una técnica muy buena porque alinea la incisión perfectamente. 1 bloc de notas sigue activo. Bovie sigue en pie. Bien, cambiemos. Yo voy a mantener la presión y tú vas a cerrar las otras. ¿Podemos, por favor, tener un Steri-Strips cortado por la mitad, algo mojado, algo seco? Su segundo y último conteo es correcto. Gracias. Así que mira, Jelani, una vez que todo está dicho y hecho, si está bien cerrado, se ve bien, ¿sabes? Ster-Strips, por favor. DeBakeys. Gracias. Está bien, otro, por favor. Bien, gracias. Aguja hacia abajo. Tenemos un mojado y un seco. Bien, entonces tomaremos un Dermabond. ¿Puedo tener...? Tomaremos un poco de Tegaderm y un poco de gasa seca. Mira esto, Jelani. ¿Uno pequeño o uno grande? Tegaderm, grande. Tamaño Pop-Tart. Tamaño Pop-Tart. Lo que pasa es cómo el tamaño de la Pop-Tart se convirtió en la medida. Quiero decir, en Francia estoy seguro de que no miden las cosas en Pop-Tarts. ¿Has comido una Pop-Tart? Desafortunadamente, Sandy. No están mal. Oh, ese es el problema. No están mal. ¿Has mirado la parte de atrás, Sandy, lo que dice? Solo como uno. Sí. No toda la manada. Sí, solo comí uno cada 15 minutos durante toda mi residencia. Está bien, ¿podemos tener algo mojado, algo seco, y luego tendremos un 4-0, podemos tener un poco de gasa? Sí, bueno, gasa de 4 por 4, solo una gasa de vendaje. Algunos pacientes tienen cicatrices hipertróficas y otros pacientes tienen queloides, pero incluso en personas de piel oscura a veces es como un rasguño. Eso es lo que me gusta de él. Jelani, con suerte, vendrás a la clínica. Sí, ya veré, sí, cómo es el resultado final. Otra, por favor. Está bien, del tamaño de una tarta pop. Hermoso. Mira, el tamaño perfecto de una Pop-Tart. Estancias de un par de días. Sí. Puedes quitártelo. Deja que se abra al aire. Bien, hombre. Gracias. Bajaremos las cortinas. Gracias.

CAPÍTULO 12

Muy bien, Jelani, vamos a repasar este caso que hicimos juntos hace poco. Se trataba, como recordarán, de una hemicolectmía. Hay varios pasos en la operación. La entrada, la disección inicial. La exteriorización, la resección, y luego la anastomosis y el cierre. Así que los repasaremos por pasos. Así que comencemos a jugar y podemos desplazarnos hasta el siguiente paso. Así que vemos el contorno de en el caso de que necesitemos hacer una laparotomía, entonces la línea media ha estado puesta. La otra cosa es esta, como recordarán, ya que estamos planeando hacer el sitio de extracción, una mini-laparotomía en el sitio del ombligo, el tamaño de la incisión no es tan crítico. Así que podemos hacerlo bastante generoso para conseguir un acceso más fácil. Así que desplácese hasta el acceso. Así que aquí hay un... Hiciste esta parte muy bien. No hay duda de que sabes cómo entrar. Es una técnica de Hasson, lo has hecho con vesículas biliares y cosas así. Así que realmente no hay mucha discusión aquí. Así que una vez que entramos, la elección de los puertos. Así que aquí está la ubicación del puerto sugerida en función de la ergonomía, dependiendo del tamaño de las manos del cirujano, pero en algún lugar entre ocho y nueve. Actualmente. Querías hacer un triángulo equilátero aquí. Y lo que estaba tratando de decirte es que si te basas en puntos de referencia óseos, a veces te encuentras siendo un poco demasiado lateral. Y ser lateral no es un problema con el alcance. Es más un problema con el efecto fulcro. Si terminas usando muchos instrumentos, la mayoría de ellos dentro del paciente, entonces gran parte del efecto de apoyo termina estando demasiado cerca de tu mano y luego tienes una degradación del movimiento. Alternativamente, si está demasiado cerca de la línea media, entonces encontrará el trabajo recto hacia arriba y hacia abajo, lo que tampoco es ergonómicamente favorable. Así que, en última instancia, es de lujo de oro, de unos ocho, nueve centímetros, aproximadamente el ancho de un puño. Y luego haces un triángulo. Y creo que esto también se aplica a operaciones como la apendicectomía, en las que sientes que estás trabajando en el cuadrante inferior derecho. Así que aquí es donde estamos. Así que para empezar, lo ideal es que cuando recuerdes hacer una disección de la medial a la lateral, visualices la segunda porción del duodeno a través de las cubiertas retroperitoneales. Y el epiplón apenas obstruye esta visión. Así que para que tratemos de obtener el medial a lateral, es bueno. Ahora ves cómo estás agarrando aquí. Es una técnica muy buena y eficiente porque cuando piensas en mantener la tracción, no quieres volver a agarrar con demasiada frecuencia porque ralentiza tu progreso. Pero también debes asegurarte de tener siempre una tensión óptima en el tejido. Con Enseal, es algo interesante porque necesitas tensión para presentarte el tejido a ti mismo. Pero en el momento en que se está dividiendo, su tensión podría ser contraproducente porque el tejido podría separarse antes de completar el ciclo de quemadura. ¿Relajaste un poco la tensión, ese tipo de cosas? Entonces, aliviando un poco la tensión, aún puedes mantener la exposición usando tensión. Lo que también me gusta de tu técnica es que intentas evitar esta tendencia natural a elevar el instrumento. Sí. Porque todos sentimos que hay algo debajo que no queremos quemar, incluso si no hay nada, estamos tan entrenados para levantarlo siempre que a veces se interpone en el camino. Verá los archivos adjuntos. Y entonces, la pregunta que tenemos es determinar si vamos a ir de medial a lateral o de lateral a medial. En parte porque la exposición aquí no es típica, no es favorable para que veamos claramente el punto de referencia, que es la segunda parte del duodeno. Por lo tanto, el pedículo es visible. Y lo estoy demostrando aquí. Y entonces vamos a tratar de ver si podemos desarrollar un plan, ¿de acuerdo? Así que este es el punto en el que voy a empezar. Así que la clave aquí es que cuando te metes debajo del pedículo, y divides y abres el peritoneo, es darle un poco de tiempo para el CO2, su presión es de 15 milímetros de mercurio. Así que no es una presión pequeña. Sí, y ya sabes que hablamos de ello, si digamos desperdiciar el puerto y colocarlo incorrectamente retroperitonealmente. Puedes ver claramente que entras en muchos Rice Krispies. Así que sabes que hay suficiente presión para diseccionar. Así que usa la presión para diseccionar. Disección, sí. Así que sí. Así que ahora Jelani eres tú. Así que vamos a ver cómo te va. Así que el primer paso que vas a hacer es hacer esta abertura más grande. Así que un poco de vacilación, un poco, ¿sabes? Pero los movimientos son buenos. Aquí, Jelani, ves cómo hablamos de hacer un movimiento que se parece a una "C", la técnica, en lugar de un movimiento hacia abajo, ¿de acuerdo? Bien. Por lo tanto, al principio solo funciona en el borde peritoneal, no en el tejido profundo porque no se sabe lo que hay detrás, ¿de acuerdo? Así que ahora la técnica es muy buena. Los movimientos son suaves y pequeños, me gusta. Así que aquí Jelani, uno de los pasos importantes no es solo moverse a través de su retroperitoneal, sino también preguntarse constantemente ¿dónde está el plano correcto? ¿Se ha levantado? ¿Está caído? Y ajustarse constantemente. Porque si dices que este es el plano correcto, y si te equivocas, y sigues atravesándolo, entonces podrías encontrarte en un mesenterio o en un retroperitoneo. Así que ahora estamos usando los dos instrumentos para abrirles las cosas, pidiéndoles que continúen con esta sección retroperitoneal. Bien. Así que ves los vasos que corren un poco más paralelos. Es probable que sean estructuras retroperitoneales, y los vasos que tienden a, lo llamamos radial rojo, ¿de acuerdo? Pertenece al mesenterio. Esto es perfecto, es una buena jugada. Yo bajaría un poco más y mantendría el instrumento cerrado. Y aquí entraría un poco más profundo con la mano izquierda y empujaría hacia arriba, hacia adentro y hacia arriba. ¿Con el...? Correcto. Este es un muy, muy buen uso del instrumento. Así que ahora me hice cargo, ¿por qué? Porque este es nuestro amigo-enemigo, el duodeno. Sí, sí. Lo que pasa con el duodeno es que carece de la cubierta serosa formal. Así que es un poco quisquilloso. Y así, aquí, al usar el mismo tipo de técnica de disección de empuje hacia abajo, en realidad podría dañar el duodeno. Así que puedes ver que está justo ahí en la superficie. Entonces, pero no es porque ya sabes, tu técnica, sino que fue una parte crítica de la operación. Así que este también lo hago porque la división de las vasijas y todo este Enseal, es algo que es un poco complicado. Entonces, si hacemos esta operación una y otra vez, y se siente muy cómodo usando este dispositivo que los residentes hacen. A veces, ya sabes, una vez que nos dividimos, y no se selló, lo llamamos un Bellagio. Era como dos corrientes de sangre volando en realidad esto... En el bosque. Sí. Bueno, tomando ese pedículo con Enseal, probablemente esté en el límite superior de lo que puede hacer el Enseal. Es por eso que digo que saben cómo hicieron la prueba para la FDA, y dicen que hasta cinco milímetros, pero es un poco más de cinco milímetros, y es un recipiente bastante poderoso. Así que una vez que dividimos este vaso, el siguiente paso es hacer la disección lateral. Así que ahora vamos a pasar a la disección lateral. Así que ahora nos movemos a esta posición en la que yo sostengo la cámara y ayudo, y tú haces el lateral. Muy buen trabajo con la retracción. Y me encanta este tipo de detalles de disección. ¿Recuerdas que esta mano podría haber sido sí con medial a lateral, correcto? Y luego diseccionas lo suficiente para poder dividir el tejido. Una vez que lo disecciones lo suficiente, puedes seguir adelante y dividirlo. No usaste calor aquí, ¿verdad? Simplemente lo cortas. No tienes que hacerlo. Si ven los vasos sanguíneos que no están allí, es solo un puro, recuerden que esta es la línea de adjuntos biológicos. Así que no tienes que... Debe ser avascular. Sí. Pero a veces, si te molesta un poco de supuración, puedes hacerlo aquí abajo. Otra cosa, Jelani, esto es un error común, no un error, sino una molestia común. Y así, al congelar el mango, permite que el instrumento se sacuda, en lugar de eso, solo necesita concentrarse, y sé que Enseal no es un dispositivo ideal, pero apretar el mango no debería resultar en que un instrumento se mueva, así que... Y aquí Jelani, lo que te muestro es lo siguiente. Cuando vas hacia la flexión hepática aquí, a menudo te dejas llevar y subes un poco más de lo necesario. Entonces, justo cuando sientas que estás al alcance del instrumento, puedes parar. Así que esto es demasiado profundo, ¿ves? Pero les muestro que cuando vean esto profundo, recuerden de lo que hablamos durante el caso, busquen el uréter. En el lado derecho, si sus aviones son precisos, no tiene que buscar el uréter. Pero si sientes que estás mirando el surco, tienes que buscar el uréter, así que... Y no sé si lo encontramos en el caso, y no estoy familiarizado. Estamos viendo esto que recuerdo con certeza que lo buscamos, ¿vale? Así que ahora centrémonos aquí. Así que mira, empecé mostrándote cuál es nuestro objetivo. Aquí se ve la vesícula biliar, que es nuestro punto de referencia, y este es el ligamento hepatocólico. Comienzas identificando un plano donde el colon es algo visible, ¿de acuerdo? Entonces, un punto crítico aquí, Jelani, estás controlando la flexión, y la retracción nuevamente es crítica aquí, es esencialmente hacia el dedo del pie izquierdo. Ahora observe la dirección de su Enseal. Ves cómo apunta hacia arriba. De nuevo, ese es un error común. El Enseal debe ser apuntando o el dispositivo de disección debe apuntar paralelo al tejido. Y siempre puedes levantarlo al final. Así que esa es una buena técnica de disección. Qué bien. Así que preferiría... Ves cómo apuntan hacia arriba. Así que, en todo caso, yo diría que hay que luchar contra esta tendencia natural de siempre levantarse, trabajarlo hacia abajo y luego, una vez que estés listo para disparar, puedes elevarlo suavemente. Bien. Bien. Así que esto es casi, la flexión está casi abajo. Así que... Oh, cámara limpia. Muy bien, así que ahora nosotros, ustedes terminaron ese segmento. Voy a hacer un par de disecciones adicionales. Se puede ver la segunda porción del duodeno, que es el estómago. Y sentí que necesitábamos un poco más de movilidad porque hacemos la división externa, extracorpórea del vaso y la anastomosis. Por eso necesitaba un poco más. Sí, así que esta es una buena vista. Creo que esto es justo antes de que terminemos. Creo que esto es, en mi opinión, como las limitaciones de lo que hacemos. Y ya sabes, el hecho de que tengamos que dividir los vasos, podemos dividir algunos de los vasos por laproscopia, y puede hacer que las incisiones sean más pequeñas, pero, esa es la técnica que utilizo cuando pienso en cambiar a la técnica robótica y luego hacer todo robóticamente, incluida la anastomosis. Así que esta es una especie de parte que podrías haber hecho laproscópicamente, pero no creo que sea una gran diferencia de una forma u otra si ya estás haciendo abierto, ¿de acuerdo? Así que buena técnica, todo está bien. Así que tengo una buena anticipación. Así que estamos haciendo algunas divisiones finales de la mesentaria, y a veces en este lado de la fractura hepática, se expone más. La sangre se acumula allí. Solo tienes que... Esta es la división final aquí. Bien, ese es el espécimen que está fuera. Así que el primer paso al retirarlo, Jelani, es asegurarse de que no haya rotación de torsión. Derecha. De frente. Así que todo el camino hasta el duodeno. Duodeno. Sí. El ilion terminal está fuera. Bien, ahora el colon está fuera. Ahora el colon está fijo en su lugar, por lo que no es fácil de torcer. Es casi imposible de retorcer. Así que sale recto. Ahora lo alineas. Así que... Marcando las esquinas. Los rincones que quieras. Borde antimesentérico del intestino delgado. Y los dos puntos no tienen que ser una esquina en particular, sino la que creas que va a ser mejor para disparar. Esta es una buena técnica. Estamos limpiando el borde mesentario porque cuando completemos la anastomosis, no queremos incorporar ningún mesentario allí. Aquí viene. Hermoso, encaja. ¿Ha tenido la grapadora diseccionando demasiado bajo? O no. Es muy difícil hacerlo. Sí. Para extirpar la mucosa, hay que tener un talento especial. Así que ahora asegúrate de que no tiene por qué serlo.... Pero la clave es asegurarse de que los bordes mesentéricos del intestino estén fuera, lo cual está bien. Y luego, empuje suavemente la grapadora hacia adentro. Ahora bien, la tendencia natural también, Jelani, es inclinar, inclinar la grapadora hacia arriba a medida que la apuntas. Entonces, una vez que cierras, haces una pequeña pausa, permites que los tejidos se acomoden, aprietas el edema que pueda ser, y luego te aseguras de lo que estás haciendo en este momento, que es bueno, no lo fuerces hacia abajo, no lo fuerces hacia arriba. Es como estabilizarlo en su lugar. Y ya sabes, con esta grapadora, con un GIA lineal, es muy complicado porque es rígido. Así que sí, solo requiere mucho control para asegurarse de que no entre, ¿de acuerdo? Así que nos estamos acercando a los pasos finales de la anastomosis, que es cerrar la línea de grapas común, no común, pero toda la transversal, marcándola con Allises o Babcocks. Y luego asegurarnos de que no nos falte ninguna parte de la línea de grapas para poder rehacerla por completo y hacer el TA. Y ese eres tú. Así que aquí en lo que nos estamos enfocando es en cómo una aguja entra en el tejido, tiene que ser perpendicular. Es bastante bueno. A pesar de que está oscurecido, se ve bien. Así que aquí, Jelani, te das cuenta de que perdimos el tejido, lo cual está bien. Creo que fue la segunda parte, está bien. Se ve bien. Lo hiciste todo en uno. Así que lo ideal es que tengas todo en la mano. Y si te dices a ti mismo que está bien... Así que ahora vamos a regar y cerrar. Luego haces lo interrumpido. Te veo atar. Buena técnica. Qué bien. Qué bien. Buen manejo del instrumento, el pulgar no está demasiado adentro, lo cual es un error común. Buen posicionamiento, estabilizando el instrumento con el dedo índice. La técnica es excelente, ahora puedes verlo tú mismo. Así que es muy bonito. Bien, vamos a seguir cerrando. Todas las suturas interrumpidas. Y luego nos estamos acercando al final. Podríamos usar pinzas para recoger las suturas. Clausura.