Laparoskopische Appendektomie mit Lyse von Adhäsionen bei Blinddarmentzündung
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Die laparoskopische Appendektomie (LA) hat sich seit ihrer Einführung in den 1980er Jahren als chirurgischer Standardansatz zur Behandlung der akuten Blinddarmentzündung durchgesetzt.1 Diese minimal-invasive Technik zeichnet sich durch die Verwendung kleiner Schnitte aus, durch die eine endoskopische Kamera und spezielle Instrumente eingeführt werden, um die Entfernung des entzündeten wurmförmigen Blinddarms zu erleichtern. Die Vorteile von LA gegenüber der offenen Operation sind in der Literatur gut dokumentiert, einschließlich reduzierter postoperativer Schmerzen, kürzerer Krankenhausaufenthalte und schnellerer Rückkehr zu normalen Aktivitäten. 2,3 kg
In einigen Fällen, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen, können während des Eingriffs Adhäsionen auftreten. 4,5 Diese fibrösen Bänder aus Narbengewebe können den Zugang zum Blinddarm erschweren und zusätzliche Schritte in der Operation erforderlich machen, die als Lyse von Adhäsionen bezeichnet werden. 6 Die Kombination von LA mit der Lyse von Adhäsionen erfordert fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten und kann die Operationszeit verlängern.
Die LA mit Lyse von Adhäsionen wird durch eine Reihe sorgfältig ausgeführter Schritte durchgeführt, wie in diesem Video gezeigt.
Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung des Palmer-Punktes für die Einführung der Veress-Nadel, der sich im linken oberen Quadranten befindet, etwa 2–3 cm unterhalb des Rippenrandes in der Mittelklavikularlinie. Nach dem Einführen der Veress-Nadel wird der Bauch mit Kohlendioxid insuffliert, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren. Aufgrund der Vorgeschichte der Nabelhernienreparatur des Patienten wird ein modifiziertes Vorgehen gewählt: Ein optischer 12-mm-Trokar wird zunächst supraumbiliell eingeführt, um die vorherige Nabelhersetzungsstelle zu vermeiden. Beim Eintritt in die Bauchhöhle treten Adhäsionen – wahrscheinlich von der vorherigen Reparatur – auf, die den 12-mm-Trokar teilweise einklemmen. Anschließend werden drei weitere Ports im linken unteren Quadranten (Abbildung 1), im suprapubischen Bereich bzw. im rechten unteren Quadranten platziert. Ein 5-mm-Zielfernrohr wird an der Kamera montiert und über den Anschluss im linken unteren Quadranten eingeführt. Die Adhäsionen werden dann mit einer Kombination aus scharfer und stumpfer Dissektion lysiert, wobei sie vorsichtig von der Bauchdecke getrennt werden, um eine Verletzung der darunter liegenden Strukturen zu vermeiden. Dieser Schritt ist unerlässlich, um Zugang zum Blinddarm zu erhalten und eine klare Sicht auf das Operationsfeld zu erhalten.
Abbildung 1. Portplatzierungsstellen für die laparoskopische Appendektomie bei einem Patienten mit vorheriger Nabelhernienreparatur.
Nach der Lyse der Adhäsionen wird das Augenmerk auf die Lokalisierung und Freilegung des Blinddarms gerichtet. Der Blinddarm wird identifiziert und der Blinddarm vorsichtig mobilisiert. In diesem Fall wird der Blinddarm als entzündet und violett beschrieben. Es wird festgestellt, dass die Basis des Blinddarms relativ gesund aussieht. Sobald der Blinddarm ausreichend freigelegt ist, wird der Mesoanhang geteilt. Dies wird durch die Verwendung eines bipolaren Dichtungsenergiegeräts erreicht. Es ist wichtig, dass die Blinddarmarterie innerhalb des Mesoappendix sorgfältig identifiziert und ligiert wird, um eine angemessene Blutstillung während des Eingriffs zu gewährleisten.
Wenn das Mesenterium geteilt ist, wird die Basis des Blinddarms sorgfältig isoliert. Ein endoskopischer Stapler mit einem Durchmesser von 45 mm wird verwendet, um die Basis des Blinddarms zu teilen und zu versiegeln. Der Stapler wird sorgfältig positioniert, um eine vollständige Resektion des Blinddarms zu gewährleisten und gleichzeitig die Integrität des Blinddarms zu erhalten.
Nach der Resektion wird der Blinddarm zur Entnahme aus der Bauchhöhle in ein Probenentnahmebeutelsystem gelegt. Anschließend wird die Klammerlinie auf Blutstillung untersucht. Als Vorsichtsmaßnahme werden zusätzliche Klammern an der Klammerlinie angebracht. Das Operationsfeld wird gründlich bewässert und abgesaugt, um Schmutz oder Verunreinigungen zu entfernen.
Das Verfahren endet mit der Schließung der Hafenstandorte. Die Faszie an den größeren Portstellen wird mit einer Achternaht verschlossen, um die Bildung von Hernien zu verhindern. Anschließend wird die Haut mit subkutikulären Nähten angenähert und mit topischem Hautkleber versiegelt.
Während des gesamten Eingriffs wird sorgfältig darauf geachtet, eine korrekte Visualisierung aufrechtzuerhalten, die Blutstillung sicherzustellen und das Gewebetrauma zu minimieren. Postoperativ wird den Patienten empfohlen, das Heben von mehr als 10 Pfund für etwa sechs Wochen zu vermeiden. Es wird davon abgeraten, die Schnitte unter Wasser zu tauchen (z. B. Baden, Schwimmen), um eine Infektion zu vermeiden. Die Patienten werden auch darüber informiert, wie wichtig es ist, die pathologischen Ergebnisse zu verfolgen, da die seltene Möglichkeit von zufälligen Malignitäten in Blinddarmproben besteht.
Dieses LA-Video dient als Lehrmittel und bietet einzigartige Einblicke in komplexe chirurgische Szenarien. Es demonstriert die Entscheidungsfindung in Echtzeit angesichts von Adhäsionen aus früheren Operationen und zeigt, wie Standardtechniken an herausfordernde Anatomie angepasst werden können. Das Video bietet eine klare Visualisierung fortgeschrittener laparoskopischer Fähigkeiten, einschließlich sicherer Adhäsiolyse, vorsichtiger Dissektion und ordnungsgemäßer Verwendung chirurgischer Geräte. Der Schwerpunkt liegt auf kritischen Aspekten der chirurgischen Sicherheit, der Teamkommunikation und des Komplikationsmanagements.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Wei HS. Laparoskopische Appendektomie mit Lyse von Adhäsionen bei Blinddarmentzündung. J Med Insight. 2024; 2024(481). doi:10.24296/jomi/481.
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KAPITEL 1
Mein Name ist Helen Wei. Ich bin einer der AAST Acute Care Surgery Fellows am Mass General Hospital, und heute haben wir eine laparoskopische Appendektomie mit einer Lyse von Adhäsionen durchgeführt. Das Wichtigste, was man über diesen Patienten wissen sollte, ist, dass er sich bereits als Kind einer Nabelhernienreparatur unterzogen hat. Für den Eingriff haben wir auf den Bauch im linken oberen Quadranten zugegriffen. Wir haben eine Veress-Nadel verwendet. Dann insufflierten wir den Bauch und verwendeten einen optischen 12-Trokar, um dann supraumbilistisch Zugang zum Abdomen zu erhalten, weg von seinem vorherigen Schnitt zur Reparatur der Nabelhernie. Als wir die Operation durchführten, stellten wir fest, dass es immer noch eine Reihe von Adhäsionen gab, die durch seine vorherige Hernienreparatur an seiner Mittellinie klebten, und so mussten wir diese Adhäsionen lysieren, bevor wir mit der Operation selbst fortfuhren, bei der es sich um die Blinddarmoperation handelte. Für die Blinddarmoperation war es ziemlich einfach. Der Blinddarm war entzündet, aber er war leicht zu identifizieren, also nahmen wir das Mesenterium mit einem bipolaren Dichtungsenergiegerät und hefteten dann die Basis des Blinddarms ab. Für den Verschluss verwendeten wir einen Carter-Thomason-Nahtpasser, um die Faszie zu schließen, und die Haut wurde wie gewohnt mit Monocryl verschlossen.
KAPITEL 2
Der Schnitt sah so einfach aus, weil er ihn als Säugling hatte. Richtig, richtig. Lass uns nur ein bisschen kleiner sein - wir haben uns dort oben vorbereitet, nehme ich an. Okay. Versuchen Sie nun, ein wenig in Richtung der linken Schulter zu zielen. Das macht es - ich finde es ein bisschen einfacher. Da gibt es einige. Ziehen Sie sich ein wenig zurück. Ja, perfekt. Er hat wahrscheinlich viel Omentum, also wahrscheinlich im Omentum. Lassen Sie mich das einfach fühlen. In Ordnung, er hatte hier zuvor einen Nabelschnitt, also denke ich, dass wir vielleicht einfach ein bisschen höher gehen sollten als sonst, denn normalerweise würde ich hier runtergehen, aber wir wollen diese Narbe hier vermeiden. Stimmt das? Ja, vielleicht so wie hier. Wenn Sie zu high sind, wird es schwierig, auf den Blinddarm zuzugreifen, aber wie vielleicht... Das ist eine 5 oder machst du eine 12? Dies wird eine 12 sein. Genau hier, komm runter? Ja, sicher, probieren wir das aus. Ich glaube, wir haben eine kaputte Kamera. Ein bisschen größer, etwas tiefer? Ja, nur ein kleines bisschen. ja. Die Kamera funktioniert nicht? Oh, wir brauchen die 10, um anzufangen. Und dann versuche nicht, zu sehr nach rechts zu gleiten, denn dann wäre es nicht so... Du willst also direkt nach unten gehen? Ja, das ist in Ordnung. Könnte in, äh... Es ist noch nicht drin. Ich denke, das sind wir. Wir könnten uns in einem Omentum befinden. Ich habe etwas Omentum, ich werde versuchen, diesen Weg zu gehen. Ziehen Sie sich einfach ein wenig zurück. Denn - es könnte wie ein verklebtes Omentum von seiner vorherigen Operation sein. Mal sehen, ob wir eine andere Richtung einschlagen können, aus der wir herauskommen. Eine Sekunde Vielleicht, wenn wir in diese Richtung zeigen. Mal sehen. Das sieht dort aus wie eine Faszie, also frage ich mich, ob wir diesen Weg gehen können? Ja, weil ich glaube, dass wir... Könnte in einer Adhäsion sein. Ja, das ist in Ordnung. Alles klar. Wechseln wir zu... Moment mal, ich komme hier unter. Ja, ich denke, wir haben gerade seinen Schnitt zur Reparatur von Nabelhernien aus seiner Kindheit hinter uns. Kommen wir also hierher, dann werfen wir einen kleinen Blick darauf von einem anderen Hafen aus. Okay. Nimm das raus. Oh, wechseln wir? Haben wir die andere Kamera? Noch nicht. Lass mich einfach sehen. Schauen wir uns die Epigastrik an. Können wir den Patienten in Trendelenburg haben? Und dann auf mich zurollen? Nein, dann wird es schwierig sein, die Anschlüsse einzubauen. Ich mache das nur, weil ich möchte, dass der intraabdominale Inhalt ein wenig nach oben und aus dem Weg geht. Ja, ich werde einfach... ja. Bist du gut mit dem Spot? Schauen Sie sich nur die Magenkrankheit an. Ich kann sie nicht sehen. Also, in Ordnung. Warten Sie eine Sekunde. Lass mich nur schauen. ASIS ist da. Also denke ich, ja, so wie hier wird es gut sein, weil... Auch hier haben wir diese Adhäsion. Zeig mir hierher? Ich kann es nur nicht, weil es in der Haftung liegt, also musst du hier hinkommen. ja. Das ist gut. Alles klar. Können wir diese 5 Bereiche haben? Haben wir schon die 5? Ja, das muss ich sehen, die Haftung auf dem Umbo. Okay, schauen wir uns einfach mal an, was hier los ist. Hier, lass mich das einfach nehmen und wir müssen es entnebeln, okay? Alles klar. Schauen wir nur für eine Sekunde nach oben. ja. Denn das, dieser Portwein, schau mal, denn er ist in diesem Fett auf der linken Seite. Wenn Sie also den nehmen, drehen Sie den Pfosten einfach in die andere Richtung. Welchen Weg möchten Sie... Und dann will ich schauen, ja, ich will von dieser Seite schauen. Ich denke, es ist genau hier. Wie diese Portierung, siehst du das? Tue ich. Das liegt daran, dass wir gerade diesen Fasziendefekt durchgemacht haben. Okay, das ist in Ordnung. Und dann könnt ihr euch den Veress im linken oberen Quadranten ansehen, den haben wir nie gemacht. Schauen Sie einfach nach unten. Es sieht ziemlich gut aus. Okay. Alles klar. Wir müssen nur auf das Neue, wie das saubere, funktionierende Zielfernrohr warten. Alles klar. Wir können das wahrscheinlich bekommen. Ja, ich denke, wir müssen es immer noch, wir werden wahrscheinlich diese Adhäsionen entfernen müssen, um das zu tun, weil wir nicht in der Lage sein werden, den Tacker und alles hineinzubekommen. In Ordnung, setzen wir diesen unteren Anschluss ein. Lassen Sie mich die Mittellinie ein wenig sehen. Können wir die Blase überhaupt sehen? Ich glaube, das ist die Blase, oder? Ich werde noch ein bisschen höher schummeln. Okay, kann ich bitte das Lokale haben? Vielen Dank. Ich glaube, ich stehe über dir. Auch hier. Okay. Nadel zurück. Ich werde das Messer haben. Messerrücken. Ich werde versuchen, einige dieser Verwachsungen zu entfernen. Können Sie zum Umbo-Port hinaufschauen? Können wir diese Deckenleuchten ausschalten und aus dem Weg räumen? Vielen Dank. Also möchte ich diese Verwachsungen von der Nabelschnur entfernen, oder von der Bauchdecke. Soula, kannst du das Licht, das über dir ist, nehmen und es aus dem Weg schieben? Ich dachte, du wolltest ins Rampenlicht gerückt werden. ja. Es ist wie zu viel. Es ist zu viel Licht auf dem Feld. Wenn ich das einfach ausziehen könnte, wäre das toll. Können Sie nur für eine Sekunde auf den Dickdarm schauen? Am Dickdarm? Ja, denn ich denke, das ist nur das Omentum. Okay. Schauen Sie nun nach oben. Ja, lassen Sie mich nur sicherstellen, dass es aus dem Weg ist. In Ordnung, also mache ich eine Lyse der Adhäsionen. Ich möchte versuchen, dies zu tun, ohne einen weiteren Port einzufügen. Hey wie geht es dir? Gut. Wie geht es dir? Lemme hat gerade etwas davon verschoben. ja. Dies ist nicht dafür eingerichtet, aber es ist in Ordnung. Alles klar. Komm zurück. Alles klar. Hast du noch 5? Schauen Sie einfach mal hierher. Ich denke, es wird einfacher sein, wenn wir es einfach rausnehmen. Kann ich bitte weitere 5 Ports bekommen? Ja. Hier mache ich einfach so lange, bis sie uns eine 5 geben. Denn das wird die ganze Zeit wie ein Kampf sein, weil ich nicht an diesem Bein vorbeikomme. In Ordnung, großartig. Willst du etwas Vorwarnung machen? Nein, ich glaube nicht, dass die Vorwarnung helfen wird. Ich denke nur, dass wir nehmen müssen, weil wir diese Adhäsionen nicht abbauen. Als ob du nicht in der Lage sein wirst, es ist wie... Ja, der Kopf nach oben würde die Adhäsionen nach unten bekommen, weil die Beine nicht im Weg sind. Nein, es ist, es ist immer, dieser Port ist immer so. Okay, komm einfach her. Okay. Okay, machen wir das. Ich schaue nur ein wenig zurück, aber es wird schon gut. Okay. Schauen Sie zur Bauchdecke hinauf. Und haben Sie eine... Möchten Sie, dass ich hier durchkomme? Du könntest es versuchen. Ich muss einfach...
KAPITEL 3
Das ist... Können Sie mir die andere Seite zeigen? Ist das möglich? Das war es, was ich dachte, dass wir es tun könnten, aber mit dem Hafen können wir nur so kommen. Das ist alles, was ich habe. Alles klar. Es ist nur so, aber es liegt daran, dass dieser suprapubische Port nur für den Blinddarm ausgelegt ist. ja. Für diese anderen Dinge, die wir machen, funktioniert es eigentlich nicht. Okay. Das ist okay. Alles klar. Also jetzt um den Hafen herum. Und wenn wir das erst einmal vom Hafen absetzen, dann ist es lustig, wie wir es genau durchgegangen sind. Denn wenn ich durch seine Umbo oder Infraumbilile gegangen wäre, hätten wir das vermieden. Rechts? Als hätten wir versucht, es zu vermeiden, und wir haben uns trotzdem darauf eingelassen. Möchten Sie, dass ich nur diesen Port herausnehme? Und alles durchschießen und dann setzen wir es wieder ein? Vielleicht sollte ich das tun. Ich kann es ein wenig zurückziehen, damit es nicht so drin ist. Moment mal, lass mich das hier auf diesen Port umschalten. Wenn ich nur hierher komme. Ja, es wird ein Flugzeug geben. Gut gedacht. Lass uns das machen. Zieh dich ein wenig hoch. Okay. In Ordnung. Jetzt können wir die Operation durchführen.
KAPITEL 4
Hast du etwas dagegen, wenn wir uns ein bisschen so drehen, Helen, oder...? Ja, ja. Du kannst, du positionierst... Wenn du willst, kannst du dich auf mich zurollen, bevor ich das nächste mache. Vielen Dank. Ja. Positionieren Sie den Tisch nach Belieben. Ist es das? Ja, es ist irgendwo da drunter. Es sieht irgendwie lila aus. Wahrscheinlich ist es das. Ich muss nur fegen. Ja, ich muss das Zeug einfach wegfegen. Sieht irgendwie entzündet aus und es gibt ein bisschen trübes Zeug drumherum. ja. Wenn es nicht freiliegt, müssen Sie vielleicht etwas von diesem Darm abwischen. Wie wahrscheinlich bis in den linken oberen Quadrantenbereich. ja. Okay. Es ist ein ernsthafter Blinddarm. Ja. Dahinter steckt Blinddarm. Ja, denn der Blinddarm ist hier, die Basis des Blinddarms dort, und dann geht der Blinddarm immer weiter nach oben. Die Basis sieht also eigentlich ziemlich gesund aus. Basis genau hier? ja. Also eigentlich ziemlich gut. Ich versuche, die Kamera genau hier oben zu fokussieren. Ich versuche, dieses Ding zu sehen. Ja, das löst sich gleich ab. Das ist gut. Er ist sehr lila und sieht wütend aus. Bitterböse. Alles klar. Können wir den Tipp sehen? Können Sie den Tipp für mich finden? Ja, kommen Sie einfach mit der Kamera rein. ja. Wir werden diesen Tipp finden, damit wir ihn befreien und aufklappen können, und dann können wir von dort aus beginnen. Nett. Alles klar. Wo ist der Tipp, Soula? Die Spitze des Anhangs? ja. Das war's, genau da. ja. ja. Okay, also komm zurück, jetzt suche ich mir einen guten Platz zum Schnappen. Schnappen Sie sich den Anhang, der so aussieht, weil... Ja, das ist genau wie Blinddarmfett da drüben. Okay, also die Basis hier... Ich frage mich, ob wir das Bild noch ein bisschen besser machen können. Gerade... Wie der Fokus, oder...? Wie entweder Fokus oder... Ich denke, dies ist eine dieser Zeiten, in denen wir tatsächlich zuerst die Basis des Blinddarms nehmen und dann den Rest des Mesenteriums ligaturieren. Ich habe mich hier zugewandt, ich habe mich an hier gewandt. Lassen Sie mich daran arbeiten. Nehmen Sie das für eine Sekunde heraus. Wahrscheinlich vielleicht wie hier oben schnappen. Und sehen Sie, ob Sie diesen Raum sehen können. Ich denke, Sie müssen greifen, ich denke, greifen Sie nicht nach dem Blinddarm mit Ihrem Maryland. Weil es geht, als würden wir es nur verletzen. Greifen Sie einfach mit der linken Hand etwas höher und sehen Sie, ob Sie es umgehen können, als wäre es der, Sie wissen schon, zystische Gang. ja. Tun Sie es nicht von dieser Seite aus. Es sollte kommen, lass mich herkommen. Ich will runterkommen, ich will einfach nur zeigen. Nein, ich möchte dir zeigen, was wir machen wollen, und nur, weil du den Schritt genau hier siehst? Ich denke, man kann seine rechte Hand leichter benutzen und in den Schritt kommen, aber... Du willst, dass ich von der anderen Seite komme? Ich möchte, dass du von der richtigen Seite des Bildschirms kommst. Ein bisschen höher und dann... Du willst, dass ich hierher komme? Und versuche, ein bisschen höher zu kommen, weil ich nicht im Blinddarm sein will. Hier oben? Ja, machen wir das erstmal. Wir können immer näher kommen. In Ordnung, also... Okay. Mal sehen, ob ich Ihnen helfen kann. Darmgreifer?
KAPITEL 5
Ich denke, an diesem Punkt kann man wahrscheinlich tatsächlich anfangen, das Mesenterium auf diese Weise zu nehmen. Ich denke, den zweiten haben Sie vielleicht irgendwo da oben. Ja, lass uns das machen. Ich nehme die LigaSure. Dann einfach LigaSure das Meso, da wir bereits ein kleines Fenster gemacht haben, sieht es tatsächlich so aus, als würde es uns geben. Und dann gehen Sie für Ihre Liggy nach Möglichkeit noch etwas höher. Höher, in welche Richtung? Zum Beispiel in Richtung des Blinddarms. Genau dort? Ja. Nett. Das ist gut. Verbrennen Sie einfach den Mesoappendix zweimal. Lassen Sie mich Ihnen das zurückgeben, Soula. Du kannst es nehmen. Hier ist die... Heck auf 9 Uhr. Es gibt nur eine Band. Mal sehen. Wir haben nur ein bisschen mehr Mesenterium. Du musst unter dich selbst gehen, und deine rechte Hand sollte untergehen. Dann wie... Möchten Sie, dass ich diesen Weg nehme? Ich würde es näher nehmen, weil wir es versuchen - können Sie neben der Basis des Blinddarms verteilen, um zu versuchen, das Zeug ein wenig zu klären? Brauchen Sie die Marylands. Also dann die Spitzen drehen. Ja, so. Ja. Genau da. ja. Ja, und dann nehmen Sie das mit Ihrer LigaSure und dann können wir heften. Es gibt so etwas - sobald man das nimmt, gibt es tatsächlich einen Blutungsfleck auf dem Mesenterium. Das will ich einfach auch nehmen. Okay. Und genau wie verbrennen, damit es nicht blutet. Und dann noch ein bisschen mehr. ja. Ich glaube, die Blinddarmarterie befindet sich in diesem Klumpen, genau dort. Ihr habt den Tacker?
KAPITEL 6
Welchen Tacker möchten Sie? Können wir eine 45 Lila haben? Lila. Zeigen Sie mir noch einmal die Basis des Anhangs. Und dann Soula, kannst du dich umsehen? Versuchen Sie, die linke Seite zu zeigen. Nach links drehen. ja. Okay. Der Tacker ist bereit. Hier, lassen Sie mich helfen. Lass mich das von dir nehmen, Soula. Kann ich das haben? In Ordnung, lassen Sie mich zuerst artikulieren. Ja. Rollen Sie es auf. Ist es offen oder...? Ja, es ist offen. Geh noch einmal. Ich werde gleich mehr tun. Können Sie es ganz in den Schritt stecken, damit wir die gesamte Klammerlinie haben. Mir gefällt, wo du bist. Du willst genau dort sein? Ein kleines bisschen niedriger, wenn Sie können. Ziehe dich nach Möglichkeit mit der linken Hand nach oben. ja. Der Blinddarm ist kurz davor, zu reißen. Okay. Alles klar. Schnapp es dir einfach und dann nehmen wir es einfach hierher. Ein kleines bisschen höher. Wie so runterkommen? Ja, sei einfach - genau dort. Drücken Sie ein kleines Stück hinein. Gut? Das ist der ganze Weg, den es geht. Ja, gut, gut. Perfekt. Gut. Hier? Nimm es. Ja. Alles klar. Können wir als nächstes die Endo Catch Tasche nehmen? Soll es gerade gerückt werden? Ja.
KAPITEL 7
Ich gebe dir das. Vielen Dank. Na gut, stellen Sie die Tasche einfach woanders hin, damit wir... Werfen Sie einen Blick auf den Anhang. Hier. Dann wollen wir uns den Baumstumpf nur ein bisschen anschauen. Hast du da drüben irgendwelche Clips? Sie können vielleicht 10 Millimeter bekommen. Ich habe einen 10-Millimeter-Clip, ist das in Ordnung? Ja, das ist in Ordnung. Ist das... Oh, ich brauche es noch nicht. Ist die Bewässerung eingeschaltet? Ja. Nichts kommt raus. Es funktioniert nicht. Kannst du mir die Tasche auspressen? Das sollten Sie auch nicht müssen, die Pumpe sollte sich darum kümmern. Ja ich weiß. Ich höre die Pumpe, ich weiß nicht, warum sie nicht funktioniert. Das ist okay. Versuchen Sie vielleicht, den... Nein, ich meine, es scheint jetzt in Ordnung zu sein. Vielleicht ist die Pumpe zu nah an der Tüte... ja. Alles klar. Ich möchte hier eigentlich ein paar Clips anbringen. Möchten Sie, dass ich es rückgängig mache, oder funktioniert es? Nein, es funktioniert jetzt. Es funktioniert. Jason, ich gehe auf die andere Seite und halte diesen Fettklumpen hoch, damit du ein oder zwei Clips auf diese Klammerlinie legen kannst. Alles klar? In Ordnung, Soula, du nimmst diese Kamera zurück. Möchten Sie, dass ich den nächsten Clip schneide? Nein, ich meine, Jason wird es von dieser Seite abschneiden, aber da ist ein Stück Fett, das ich aus dem Weg halten muss. Also brauche ich für diesen Teil nur einen Darmgreifer. Aber ich glaube, ich habe sie alle hier. Alles klar. Okay. Und dann stellen Sie noch einen daneben. Es sieht gut aus. Sieht perfekt aus. Alles klar. Und dann können Sie noch einmal bewässern? Wir werden es einfach für uns zurückhalten, damit wir schauen können, und Sula kommt mit der Kamera, damit wir uns unsere Klammerlinie ansehen können. Weil es vorher ein bisschen blutig war. Alles klar. Sieht ziemlich gut aus. Und Jason saugt, und dann werfen wir noch einen Blick auf das Mesenterium. Zeigen Sie uns das Mesenterium, bewässern Sie es, damit wir sehen können, ob es blutet. Ja. Kommen Sie rein und sehen Sie, ob es Schlamm gibt. Ich sehe nichts, was blutet. Ja, nur das sieht hier rot aus, also möchte ich nur sichergehen, dass es nichts ist. Kannst du nach unten schauen? Schauen Sie bitte mit der Kamera nach unten. Ja, tut mir leid, ich war nur... Bewässern Sie einfach genau dort. Okay. Es ist diese Seite, auf der ich war... Okay. Saugen wir das Becken aus und dann können wir den Tisch flach drücken. In Ordnung, schauen Sie einfach hier runter. Lass mich den Darmgreifer wieder holen. Versuchen wir es von diesem Port aus. Großartig. Okay. Wir können den Tisch flach machen. Und jetzt zu diesem Teil, wir werden das alles hier wieder einfügen. Alles klar. Ja. Und ziehen Sie einfach den Anschluss heraus und ziehen Sie dann gleich danach den Blinddarm heraus. Zieh es so, wie du es meinst. Jetzt ziehen Sie das heraus. Entspannen Sie sich für eine Sekunde, denn diese Tasche neigt dazu, zu brechen, also... Nett. Alles klar. Sag ihr, dass das Exemplar draußen ist. Alles klar. Muster, Anhang. Seine Temperatur liegt immer noch bei 38,4. Alles klar. Nun, wir haben ihm ein paar Antibiotika gegeben und der wütende Blinddarm ist raus. Kannst du ihn tatsächlich ein bisschen mit der rechten Seite nach oben haben, nur weil er ein bisschen gekippt ist.
KAPITEL 8
Und dann wird Jason die weiße Einlage für den Carter-Thomason nehmen. Und dann möchte ich, dass du den Pfosten ablegst und zur Bauchdecke hinaufschaust, denn er wird das Loch schließen. Carter-Thomason. Ich nehme einen Maryland. Ja. Sie wollen sich den Tipp anschauen? ja. Denn du willst dir das anschauen - jetzt zieh dich zurück. ja. Sie möchten sich also die Spitze davon ansehen, damit wir ... Okay. Ich brauche die Kamera zentriert auf meiner Zange. In Ordnung, großartig. Reicht das aus oder machen Sie eine Acht? Nein, danach machen wir eine Acht. Ich fand es einfach einfacher, das Peritoneum mit einer einfachen Premiere zu schließen. ja. Und dann... Ja, ich brauche noch einen Stich. Kann ich bitte eine Schere haben? Ich nehme den zweiten Carter-Thomason. Stellen Sie nur sicher, dass wir die vordere Faszie bekommen. Wenn wir hochziehen, sollte das aufhören zu bluten. Aber wenn nicht, werden wir einen weiteren Stich hineinstechen. Zieh einfach hoch. ja. Mach es fest, damit es nicht blutet. Sind Sie damit fertig? Ja. Vielen Dank. Alles klar. Ich schaue mir gerne an, wie dieser Port herauskommt. Hier, lassen Sie mich von dieser Seite kommen. Drehen Sie das Gas aus. Das ist großartig. Das Gas ist aus. Das ist gut. In Ordnung. Großartig. Das Licht im Raum ist an. Ja. Und dann geht das Gas aus und das Licht an. Okay, los geht's. Einige Einheimische dort. Ist das alles Lokale? Ja. Okay. Bringen Sie den Tisch bitte ein wenig nach oben. Hier machen wir das. Hoch mit ihm, bitte. Vielen Dank. Das ist gut. Vielen Dank. Noch nicht, sie riefen an und ich vermute... Haben Sie eine Schere? Okay. Ich sehe hier nur ein paar Knopflöcher. Ja, du kannst durchkommen. In Ordnung, gut. Helen, ist es in Ordnung, wenn ich das Instrument entferne? Ja. Das ist okay. In Ordnung. Und jetzt kannst du das mit der rechten Hand halten und mit der linken Hand loslassen. So können Sie halten - wenn Sie die Nadel mit der rechten Hand halten... Ja. Entschuldigung, könntest du... Du weißt also, wie du dein Handgelenk drehst und durchkommst, du kannst dann mit deiner linken Hand zu diesem Zeitpunkt loslassen und dann hältst du die Nadel immer noch mit deiner rechten, damit du deine Nadel greifen kannst. Oh ich verstehe. Rechts. Und auf diese Weise haben Sie ein wenig mehr Kontrolle darüber. Okay. Und dann stellen Sie sicher, dass Sie beide auf der gleichen Seite stehen. Denn ich glaube, ein Stich ist... Ja. Dermabond bitte. Ja, stellen Sie nur sicher, dass sie auf der gleichen Seite stehen. Das ist alles. Es sieht so aus. Sehen Sie, wenn Sie der Dermis zu nahe kommen, so bekommen Sie dieses kleine Grübchen. Okay. Kann ich einen trockenen Schwamm für den Dermabond-Teil haben? In Ordnung, es wird fantastisch. Alles klar. Okay, mach es. Hier trocknest du für ihn. Trocken für ihn? ja. Und das, dieser Typ und dieser Kerl. Und trocknen Sie dieses, weil es nass ist. Denken Sie daran, dass es trocken sein muss.
KAPITEL 9
In Bezug auf die postoperative Pflege ist es am wichtigsten, etwa sechs Wochen lang nicht mehr als 10 Pfund zu heben. Ich rate den Patienten auch, etwa einen Monat lang nicht in der Badewanne zu baden, zu schwimmen oder unter Wasser zu tauchen. Und dann ist das Letzte, was sehr wichtig ist, dass sie der Pathologie nachgehen. In der Regel sprechen wir mit ihnen darüber bei der postoperativen Visite. Normalerweise ist der Blinddarm ein normaler entzündeter Blinddarm, aber in sehr, sehr seltenen Fällen kann er einen bösartigen Tumor verbergen. Das ist der Grund, warum ich möchte, dass die Patienten wissen, was ihre Pathologie ist.