Platzierung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Amory de Roulet. Ich bin einer der Trauma- und Intensivmedizin-Stipendiaten am Massachusetts General Hospital. Der Fall, den wir heute vorstellen werden, ist eine perkutane endoskopische Gastrostomieskanüle. Dies ist ein Patient, der sich im neurochirurgischen Dienst befindet und letzten Monat einen MCA-Schlaganfall erlitten hat und bei dem auch ein MCA-Aneurysma festgestellt wurde, Status nach der Stentplatzierung. Er hatte Cangrelor genommen, aber wir baten das neurochirurgische Team, auf einen Ticagrelor-Tropf umzusteigen, da dieser eine kürzere Halbwertszeit und ein besseres Sicherheitsprofil bei Eingriffen bietet. Dies wurde vor unserem heutigen Eingriff sechs Stunden lang gehalten. Als wir heute mit dem Eingriff begannen, begannen wir mit der endoskopischen Platzierung in den Magen. Es kann schwierig sein, die Speiseröhre zu intubieren, und es gibt zahlreiche Tricks, die angewendet werden können und die ich unerfahrenen Endoskopikern empfehle, bevor sie zum ersten Mal EGDs durchführen. Sobald wir einen Zugang zum Magen gefunden hatten, insufflierten wir. Und nachdem der Magen insuffliert war, haben wir vor dem Einschnitt versucht, zwei Dinge zu bestätigen: Das eine ist die Eins-zu-Eins-Bewegung. Wenn Sie auf die Haut drücken, möchten Sie eine gleichwertige Reaktion an der Magenwand sehen. Die zweite Sache, die wir nicht gut bekommen konnten, war die Transillumination, denn diese kann etwas vom Körperhabitus abhängen. Bei der Durchleuchtung schalten Sie das Licht am Zielfernrohr auf maximale Intensität und hoffen, eine Durchleuchtung des Lichts auf der Haut zu sehen, die markiert, wo Sie Ihren Schnitt machen sollten. Stattdessen benutzte ich eine Suchnadel, und wir konnten den Teil des Magens sehen, in den die Suchnadel eindringen konnte, und dies markierte die Stelle, an der wir unseren Schnitt machen wollten. Sobald wir unseren Schnitt gemacht haben, stecken wir dieselbe Suchnadel mit einer Kunststoffkatheterhülle an der Außenseite in den Magen, wir entfernen die Nadel und dann führen wir einen Schlaufendraht durch den Katheter und in den Magen ein. Der Endoskopiker schlängelt dann diesen Draht ein, führt ihn durch den Mund des Patienten heraus, befestigt die PEG-Sonde und bringt dann die PEG-Sonde zurück in den Magen, wo ich als Bediener sie dann durch den Schnitt herausziehen kann. Bevor er das PEG zu eng macht, stellt der Endoskopiker den Eintritt in den Magen wieder her, und unter Visualisierung markieren wir die Länge der PEG-Sonde, wo der interne Stoßfänger eng an der Magenschleimhaut anliegt, aber Sie können die PEG-Sonde immer noch leicht drehen. Sie möchten nicht, dass die PEG-Sonde zu fest befestigt ist, da die Gefahr einer Magenischämie und sogar einer Nekrose besteht. Sobald Sie herausgefunden haben, wie fest der PEG-Schlauch auf der Haut sitzt, setzen Sie einen externen Stoßfänger ein, der dann einen PEG-Schlauch an der entsprechenden Stelle befestigt. Dann setzen Sie einen Stopfen auf die PEG-Sonde, schneiden ihn dann auf Länge und können einen Beutel anbringen. Postoperativ lasse ich meine PEG-Sonden gerne sechs Stunden lang zur Drainage, und dann zwischen 6 und 12 Stunden nach dem Eingriff kann sie für Medikamente verwendet werden. Und dann nach 12 Stunden kann es verwendet werden, um mit der Sondenernährung mit einer Zielrate zu beginnen, wenn der Patient in der Lage ist, dies zu tolerieren. Bei diesem Patienten stoppe ich den Ticagrelor-Tropf sechs Stunden vor dem Eingriff und plane, ihn neun Stunden nach dem Eingriff wieder aufzunehmen. Es besteht ein geringes Risiko für Blutungen, aber ich gehe davon aus, dass ich es entweder durch die Drainage im Magen oder durch die Haut sehen werde. Der Eingriff verlief reibungslos. Das einzige Problem, das erwähnenswert war, war der Mangel an Durchleuchtung, von dem ich annehme, dass er das Ergebnis des Körperhabitus des Patienten war.

KAPITEL 2

Kippen Sie es so, dass es in diese Richtung fährt. Ja. Großartig. Also werde ich einen kleinen Kieferstoß geben. Folgen Sie dem Ansatz der Zunge. Sie sollten etwa fünf bis sieben Zentimeter tief sein, um zur Basis zu gelangen, also könnten Sie etwas tief sein. Schauen Sie nach rechts. Großartig. Insufflatieren. In Ordnung, komm runter. Bleiben Sie, halten Sie die Speiseröhre in der Mitte des Bildschirms. Ja. Los. Großartig. In Ordnung, ich werde den Kieferstoß loslassen. Gehe weiter bis zum Magen. Insufflation weiter. Halten Sie die Speiseröhre in der Mitte des Bildschirms. Ja, los, los, los. Sie sehen also Sekrete auf der rechten Seite des Bildschirms, also wissen Sie, dass das hinten ist. Ja, genau wie bei der Bronchoskopie versuchen Sie, das Lumen der Speiseröhre in der Mitte des Bildschirms zu halten. Insufflieren Sie etwa bei der 50-Zentimeter-Marke. Wir werden wahrscheinlich in der Nähe des GEJ sein. Sieht so aus, als wären wir gleich dort. Perfekt. Gut Gemacht. In Ordnung, also rein in den Magen.

KAPITEL 3

In Ordnung, Katze, was ich dich tun lassen werde, ist, rechts links von der Mittellinie im Epigastrium, du wirst nach unten drücken. In Ordnung, siehst du, wo wir nach unten drücken? ja. In Ordnung, was wir also suchen, ist eine Eins-zu-Eins-Bewegung, was bedeutet, dass Sie jedes Mal, wenn Cat nach unten drückt, eine ungefähr gleichwertige Reaktion der Magenwand sehen. Großartig. Jetzt schalten wir das Licht im Raum aus. Ich schalte die Durchleuchtung ein, und wir werden nachsehen, ob Sie die Durchleuchtung durch die Magenwand und die Haut sehen können, die die Stelle markiert, an der wir einen Schnitt machen. Die Sorge ist, dass, wenn es einen Doppelpunkt gibt, Sie immer noch sehen können, vielleicht nicht ganz eins-zu-eins-Bewegung, aber nahe an eins-zu-eins. Sie wollen direkt an die Wand kommen. Ich? ja. Okay. Er ist ein bisschen fettleibig, also könnte es ein bisschen schwer zu sehen sein. Komm raus. Komm ein Stück von der Mauer zurück. Nach unten drücken. Okay. Ich denke, die Durchleuchtung sollte funktionieren. In Ordnung, versuchen Sie es noch einmal. Alles klar. Ich denke, seine Fettleibigkeit könnte es ausschließen, also werden wir mit einer kleinen lokalen Nadel suchen, und wenn sie in der Lage ist, die Magenwand zu durchdringen, dann schließt das auch den Dickdarm aus. Also werde ich schrubben. Ist das Pylorus? In Ordnung, also komm zurück. Komm ein bisschen zurück. Alles klar. Gehe zurück zum Pylorus. Nein. Alles klar.

KAPITEL 4

Also werde ich ein kleines Rad mit den Einheimischen machen, aber noch wichtiger, ein bisschen wieder rauskommen. Alles klar. Haben Sie die längere Suchnadel? ja. Das ist das einzige, das ich habe. Okay. Wir sind also nur links von der Mittellinie und machen einen kleinen, zwei Zentimeter großen Schnitt.

KAPITEL 5

Dabei handelt es sich um eine Suchnadel, an der ein kleiner Katheter befestigt ist. Ja ich weiß. Ich versuche, eine gute Flugbahn zu bekommen, damit es gerade durchkommt. Nein. Manchmal überspringt es und das ist nicht sehr hilfreich. Sehen Sie, es ist Skiven. Okay. Perforiert.

KAPITEL 6

Draht. Dies ist ein Draht, den wir durch den kleinen Katheter führen. Großartig. Na bitte.

KAPITEL 7

Was du jetzt also tun musst, Chloe, ist, die Schlinge zu schnappen. Die Snare befindet sich dort oben auf dem Turm. Sie werden... Gerade die... Manchmal ist es hilfreich, einen Assistenten zu haben, der dir mit der Snare hilft. Ja, nö. Nein, die Kappe willst du drauf lassen, sonst verlierst du deinen Insufflationsdruck. Okay, aber da ist ein Loch in der Mitte. Alles klar. Und es geht so lange hinein, wie das Endoskop ist, so dass Sie noch einen langen Weg vor sich haben. Sobald du etwa 60 Zentimeter oder so erreicht hast, wirst du tatsächlich auf den Bildschirm schauen wollen, während du ihn weiter einspeisst, weil er direkt vor dir kommt. Ja, wir haben also ein bisschen von der Insufflation verloren. Und das kann tatsächlich ein schwieriger Schritt der Operation sein. Jetzt sehen Sie, wie der Katheter entlang der Magenwand geschoben wird. Okay, großartig. Jetzt öffnest du also die Snare. Insufflieren Sie also den Magen, denn er hat den größten Teil seiner Dehnung verloren. Sobald es instrubliert ist, öffne die Snare. Sie werden sehen, dass es draußen offen ist. Großartig. Und was Sie tun werden, ist, dass Sie das Endoskop bewegen, bis Sie die Schlinge über dem blauen Katheter platzieren können. Versuchen Sie, die Magensonde aus Ihrem Blickfeld zu bekommen. Also, wenn Sie darunter gehen können... Und Sie können um Hilfe mit der Snare bitten. Sie müssen nicht alles selbst machen. Okay. Großartig. Versuchen Sie also, den Draht mit dem Lasso zu befestigen. Ich werde versuchen, es von der Magenwand zu bekommen, um Ihnen ein wenig zu helfen. Sie sind nah dran. Alles klar. Schön. Schließen Sie die Schlinge. Oh, ein bisschen tiefer. Ja. Nein, du wirst es verlieren. Du musst ein bisschen runterkommen. Ja. Noch ein bisschen weiter, ja. Nein. Okay, so toll. Jetzt ziehst du, sobald die Snare geschlossen ist. Ist es fest verschlossen? Das ist es, ja. Das ist geil. Du ziehst das Endoskop mit der Schlinge heraus, und es zieht diesen Draht. Okay. Also werde ich spüren, wie es durch meine Finger fließt. Das ist geil. Perfekt. Alles klar. Jetzt bleibt der Draht drin, der Katheter kann herauskommen, und der nächste Schritt besteht darin, das PEG auf den Draht zu laden. Löse also den Draht von der Snare.

KAPITEL 8

Großartig. Führen Sie das PEG durch... Ja, durch den Draht. Nein. Öffnen Sie also den Draht und führen Sie das PEG durch. Und dann platzieren Sie das PEG durch das Loch am Ende. Sehen Sie, wie es eine Schleife bildet? Ja. Platzieren Sie das PEG durch das Loch. Ja. Ganz nach unten. Richtig. Großartig. Nun forme es fest und es sollte eine Verbindung zwischen dem Draht und dem PEG bilden. Das tut es. Perfekt. In Ordnung, jetzt helfen Sie dabei, es in den Oropharynx zu leiten. Nein, das wird der letzte Teil sein. Der erste Teil wird hier sein. Ja. Und ich fange an, sanft an meinem Draht zu ziehen. Okay, stellen Sie sicher, dass keine Knoten vorhanden sind. Ist da unten ein Knoten? Nein. Okay, großartig. Du kannst das festziehen, denn am Ende schneide ich es mit einer Schere ab. Das ist geil. Also füttere das über seine Zunge. Großartig. Ich werde ein bisschen erwischt, also können wir sichergehen, nein. Können wir sicherstellen, dass kein Draht oder irgendetwas um seine Zunge herum ist? Ja. Öffnen Sie einfach seinen Mund und legen Sie ihn direkt auf seine Zunge. Du kannst seinen Mund mit der linken Hand aufscheren und dann mit der rechten Hand führen. Er beißt. Können wir ein bisschen mehr haben... Ein bisschen lähmender? Ja. Okay. Öffnen Sie also mit der linken Hand das Maul und führen Sie dann das PEG auf seine Zunge. Und dann, ja, dann kann ich den Rest machen. Das ist großartig. Ja. Und es gibt immer ein bisschen Spannung, wenn man durch den Magen und durch die Haut herauskommt. Okay. Das ist perfekt. Wenn dies also durch die Speiseröhre kommt, versuchen Sie, mit dem EGD zu folgen. Man kann nicht wirklich sehen, wie es durchkommt, aber normalerweise ziehe ich daran, bis ich die Zahlen auf dem Schlauch selbst sehen kann. Sie möchten es nie ohne Visualisierung auf weniger als fünf Zentimeter ziehen. Also habe ich es hier auf fünf Zentimeter gezogen, und das sollte nur darum gehen, die Magenwand zu verkleinern.

KAPITEL 9

Es ist immer einfacher, die Speiseröhre zu intubieren, nachdem die PEG sie durchlaufen hat. Großartig. Okay. Das PEG ist also gerade noch hubbed, so dass wir an dieser Stelle die Raumbeleuchtung einschalten können. Ich habe es bei vier Zentimetern. Er lässt sich leicht im Uhrzeigersinn und gegen den Uhrzeigersinn drehen. Während ich daran ziehe, sieht man immer noch die Eins-zu-Eins-Bewegung. An diesem Punkt können Sie also den Magen entleeren und herauskommen. Wir können auch die Magensonde herausziehen. Ist es in Ordnung, wenn ich es kürze?

KAPITEL 10

Ja, also haben wir den Draht durchtrennt. Nachdem der Draht durchtrennt ist, schieben wir uns auf die Nabe. Dadurch wird das PEG in einer Höhe von vier Zentimetern zur Haut fixiert. Und wir markieren in unserer kurzen operativen Note immer, wo sich die Nabe befindet. Und dann ist das das Schloss. Auch dieser kann leicht aufgeschoben werden.

KAPITEL 11

Wir schneiden unser Rohr auf die gewünschte Länge zu. Und dann gibt es noch einen Adapter - den wir dann auf eine Tasche kleben können. Ich benutze meine PEG-Sonden nie sofort zum Füttern. Ich lasse es sechs Stunden lang der Schwerkraftdrainage. Über Nacht kann das Pflegepersonal die PEG-Sonde für Medikamente verwenden, und am nächsten Morgen kann es mit dem Füttern beginnen. Solange der Patient Sondennahrung vertragen kann und sie schon einmal eingenommen hat, ist es nicht notwendig, mit einer Tropfrate zu beginnen. Ich überprüfe nicht routinemäßig die Magenrückstände Für einen Verband legen wir einen 4x4. Ich nähe meine PEGs nicht routinemäßig an Ort und Stelle. Aber bei bestimmten Patientenpopulationen, bei denen man glaubt, dass sie ein hohes Risiko für das Ziehen des PEG haben, lege ich eine Nylonnaht durch diese beiden Löcher und behandle sie dann wie einen Drainstich und wickle sie ein paar Mal um. Danke, dass Sie das gestaltet haben. Und was darf es dann sein? Möchten Sie genau das so wie es ist oder möchten Sie ein Tegaderm Tape? Wir brauchen keinen Tegaderm obendrauf, nur ein Stück Klebeband. Okay. Und damit ist das Verfahren abgeschlossen. Gute Arbeit.

KAPITEL 12

Hier sind drei Tipps, die ich für Anfänger bei PEG-Sonden zu bieten habe. Eine davon ist, dass es einen Knopf am Endoskop gibt, die Luftinsufflation und auch die Wasserbewässerung ist derselbe Knopf. Wenn du deinen Finger nur sanft über den Knopf legst, wird er die Luft insuffieren, aber nicht mit Wasser bewässern. Wenn du zu stark drückst, wirst du mit Wasser bewässern. So oft drücken unerfahrene Endoskopiker diesen Knopf entweder nicht oder sie drücken ihn zu stark. Sie möchten immer auch im Oropharynx insufflieren, da die Intubation der Speiseröhre manchmal der schwierigste Teil dieses Eingriffs sein kann. Zweitens halte ich gerne nur einen schmalen, sehr kleinen Winkel am Ende des Endoskops und stelle mir fast vor, dass es einer Mac-Klinge ähnelt, die für die Intubation verwendet wird, weil sie den hinteren Oropharynx hinter dem Zungenansatz hinunterkommt, und dann schaut man in die Speiseröhre. Die dritte Sache, die ich normalerweise tue, um die Intubation der Speiseröhre zu erleichtern, ist, meine Anästhesiekollegen oder einen Co-Chirurgen zu bitten, einen Kieferschub durchzuführen. Dies hebt oft die Speiseröhre an und erleichtert den Eintritt in die Speiseröhre.