Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
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La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un procedimiento médico mínimamente invasivo que ha revolucionado la alimentación enteral a largo plazo para pacientes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada. 1 Descrito por primera vez por Gauderer et al. en 1980, el PEG implica la colocación de una sonda de alimentación directamente en el estómago a través de la pared abdominal, guiada por visualización endoscópica. 2 Este procedimiento crea una ruta segura y eficaz para la nutrición enteral, la administración de líquidos y la administración de medicamentos.
Las sondas PEG se utilizan principalmente para la nutrición enteral a largo plazo en pacientes con problemas de deglución o ingesta oral inadecuada, descompresión del tracto gastrointestinal y administración de medicamentos. Las indicaciones comunes para la colocación de PEG incluyen trastornos neurológicos como accidente cerebrovascular,3 esclerosis múltiple (EM),4 y enfermedad de Parkinson; 5 cánceres de cabeza y cuello; 6-8 disfagia grave; coma prolongado o estados vegetativos; 9 anomalías congénitas del tracto gastrointestinal superior; y desnutrición severa o caquexia. 10 El PEG ofrece varias ventajas sobre otros métodos de alimentación a largo plazo, incluyendo un menor riesgo de aspiración en comparación con las sondas nasogástricas, una mayor comodidad para el paciente y apariencia cosmética, una menor tasa de extracción inadvertida en comparación con las sondas nasogástricas y el potencial de uso a largo plazo con complicaciones mínimas. De 11 a 13 años
Este video proporciona una demostración completa, paso a paso, del procedimiento de colocación del tubo PEG, que ofrece información valiosa sobre la técnica y las consideraciones involucradas. Las guías internacionales recomiendan la profilaxis con un tratamiento a base de penicilina o cefalosporina 30 minutos antes de la colocación de PEG. 14 Para la anestesia, el autor prefiere la intubación orotraqueal general y la anestesia general. Sin embargo, algunos equipos prefieren realizar la gastrostomía endoscópica con sedación consciente, anestesia local y la supervisión de un anestesiólogo. El procedimiento se inicia introduciendo el endoscopio en la cavidad oral del paciente. Se puede aplicar una ligera inclinación a la cabeza del paciente para facilitar el paso. A menudo se emplea un empuje de la mandíbula para mejorar la visualización. Se sigue cuidadosamente la base de la lengua, y el endoscopio suele avanzar de 5 a 7 cm para llegar a este punto. El esófago debe mantenerse centrado en la vista endoscópica durante todo el avance. Se realiza una insuflación continua para mantener la permeabilidad luminal. La unión gastroesofágica (GEJ, por sus siglas en inglés) se encuentra generalmente aproximadamente en la marca de 50 centímetros en el endoscopio.
Al entrar en el estómago, se realiza una insuflación adicional para lograr la máxima distensión gástrica. Esto facilita la introducción de la guía y aleja el colon del estómago, lo que reduce el riesgo de punción inadvertida del colon y evita los desafíos encontrados durante este procedimiento.
El endoscopio se maniobra para obtener una visión completa de la anatomía gástrica, incluida la identificación de puntos de referencia clave como el píloro.
La ubicación de la colocación del tubo PEG se confirma mediante dos métodos principales:
- Evaluación de movimiento uno a uno: Un asistente aplica presión a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. El endoscopista observa la pared gástrica, buscando una respuesta equivalente a la presión externa. Esta correspondencia uno a uno ayuda a garantizar que no haya otros órganos (como el colon) interpuestos entre la pared abdominal y el estómago.
- Transiluminación: Las luces de la habitación se atenúan o se apagan por completo. Se maximiza la intensidad de la luz del endoscopio y se intenta visualizar la luz a través de la pared abdominal. Esta transiluminación, cuando tiene éxito, ayuda a marcar el sitio óptimo para la incisión. Sin embargo, se observa que en pacientes con índices de masa corporal más altos, esta técnica puede ser difícil o imposible de lograr.
En los casos en los que la transiluminación no es posible debido al habitus corporal del paciente, se emplea un método alternativo. Se utiliza una aguja "buscadora" de pequeño calibre. Esta aguja se inserta cuidadosamente a través de la pared abdominal bajo visualización endoscópica. Si se observa que la aguja penetra en la pared gástrica, confirma la ubicación correcta y descarta eficazmente la presencia de órganos interpuestos como el colon. Si el PEG no se puede colocar de manera segura debido a que no se lograron las maniobras anteriores, el procedimental debe abortar el procedimiento o cambiar a un método alternativo (por ejemplo, gastrostomía abierta o laparoscópica).
Una vez que se identifica el sitio apropiado, el área se prepara y se cubre de manera estéril. Se administra anestésico local en la piel y los tejidos subcutáneos. Se realiza una pequeña incisión, de aproximadamente 2 cm de longitud, justo a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. Después de examinar el estómago, asegurarse de que no hay contraindicaciones locales y determinar el lugar de punción, es aconsejable retirar la sonda nasoentérica antes de perforar el estómago e introducir la guía. Esto puede simplificar el proceso de captura del cable guía con la caja. Además, la asistencia de una enfermera para manejar el lazo endoscópico puede liberar las manos del endoscopista para manipular el endoscopio de manera más efectiva.
La aguja "buscadora" con una vaina externa del catéter se inserta a través de la incisión y avanza a través de la pared abdominal. Se tiene cuidado de lograr la trayectoria correcta, asegurándose de que la aguja ingrese al estómago en una trayectoria recta. Este paso puede requerir varios intentos para lograr el ángulo y la posición óptimos.
Una vez que la aguja ha entrado con éxito en el estómago (como se ha confirmado endoscópicamente), se retira la aguja interior, dejando la vaina externa del catéter en su lugar. A continuación, se introduce cuidadosamente una guía en bucle a través de este catéter hasta la luz gástrica.
Después de extraer el cable a través de la boca del paciente, el tubo PEG se conecta al cable. El cable se libera de la trampa y el tubo PEG se enrosca a lo largo del cable. El tubo se coloca a través del orificio en el extremo del alambre, formando un bucle. Este lazo se aprieta para crear una conexión segura entre el cable y el tubo PEG. A continuación, se introduce el tubo en la orofaringe, con cuidado para garantizar que pase sin problemas por la lengua del paciente. La boca del paciente se puede mantener abierta mediante una "técnica de tijera", con una mano mientras la otra mano guía el tubo. A medida que se tira del tubo a través del esófago y el estómago, se siente la tensión a medida que emerge a través de la incisión de la pared abdominal. El endoscopio se utiliza para seguir el progreso del tubo a través del esófago, aunque no siempre es posible la visualización directa del tubo que pasa a través de él. Por lo general, se tira del tubo hasta que las marcas del tubo sean visibles. Es crucial no tirar nunca de la trompa a menos de 5 cm sin una visualización directa para evitar posibles complicaciones.
Una vez que el tubo PEG está en su lugar, se restablece la visualización endoscópica. Este paso suele ser más fácil de realizar después de que el tubo PEG haya pasado a través del esófago. Se evalúa la ubicación del tubo y se confirma su ubicación adecuada asegurándose de que el tubo se pueda girar fácilmente tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario a las agujas del reloj, y que el movimiento uno a uno aún sea observable cuando se tira suavemente del tubo.
En este punto, el estómago se desinfla y se retira el endoscopio. Si está presente, la sonda nasogástrica también se puede reposicionar. A continuación, se corta la parte externa del alambre.
Después de cortar el alambre, se desliza un parachoques externo sobre el tubo PEG para asegurarlo en su posición a la longitud predeterminada (por ejemplo, a 4 cm de la piel). Este posicionamiento está documentado en la breve nota operativa. A continuación, se aplica un mecanismo de bloqueo para asegurar aún más el tubo.
El tubo de PEG se corta a la longitud deseada y se conecta un adaptador para permitir la conexión a bolsas de alimentación o jeringas. Es importante tener en cuenta que no se recomienda el uso inmediato de la sonda PEG para la alimentación. En cambio, el tubo generalmente se deja drenar por gravedad durante aproximadamente 6 horas, a menudo durante la noche. Después de este período, la sonda se puede utilizar para la administración de medicamentos, y la alimentación se puede iniciar a la mañana siguiente, suponiendo que el paciente haya tolerado previamente la alimentación por sonda.
Se aplica un apósito de gasa de 4x4 alrededor del sitio de inserción. El apósito está asegurado con cinta adhesiva. Si bien la sutura del tubo PEG no se realiza de forma rutinaria, en pacientes con alto riesgo de tirar del tubo, se puede colocar una sutura de nailon a través de los orificios designados en el parachoques externo y asegurarla como una sutura de drenaje.
A lo largo del procedimiento y en el período postoperatorio inmediato, se presta especial atención a la comodidad del paciente, la colocación adecuada del tubo y la integridad del sitio de inserción. El monitoreo y la evaluación regulares son cruciales para garantizar la colocación y el funcionamiento exitosos del tubo PEG. Una posible complicación a considerar en el período inmediatamente posterior al procedimiento es el síndrome del parachoques enterrado (BBS), que ocurre cuando el dispositivo de fijación interna de la cánula (parachoques) migra a lo largo del tracto del estoma fuera del estómago. El disco puede terminar en cualquier lugar entre la mucosa del estómago y la superficie de la piel. Evitamos el BBS de dos maneras: primero, comunicando claramente a todos los miembros del médico y del equipo de enfermería que atienden al paciente que NO tiren con fuerza del tubo PEG. En segundo lugar, todas las mañanas, el equipo de redondeo debe asegurarse de que el tubo PEG no esté bien asegurado y que el tubo pueda girarse fácilmente 360 grados sin una resistencia significativa.
Para los endoscopistas novatos, varios consejos pueden mejorar el procedimiento: mantener una presión suave sobre el botón de insuflación de aire para una insuflación continua, mantener un ligero ángulo en la punta del endoscopio similar a la hoja de un laringoscopio Macintosh y colaborar con los colegas de anestesia. A medida que la tecnología médica continúa avanzando, la PEG sigue siendo un procedimiento fundamental en el campo de la nutrición clínica, ofreciendo una solución confiable para los pacientes que requieren acceso enteral a largo plazo.
En conclusión, esta demostración detallada en video del procedimiento de colocación del tubo PEG es un recurso educativo crucial para los profesionales médicos. Proporciona una visualización completa de un procedimiento complejo, demuestra la resolución de problemas en tiempo real, enfatiza las consideraciones de seguridad y ofrece valiosos consejos para los profesionales.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Gauderer MWL. La gastrostomía endoscópica percutánea y la evolución del acceso enteral contemporáneo a largo plazo. Clin Nutr. 2002; 21(2). doi:10.1054/clnu.2001.0533.
- Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomía sin laparotomía: técnica endoscópica percutánea. J Pediatr Surg. 1980; 15(6). doi:10.1016/S0022-3468(80)80296-X.
- Rowat A. Alimentación enteral por sonda para pacientes con accidente cerebrovascular disfágico. Hno. J Enfermeras. 2015; 24(3). doi:10.12968/bjon.2015.24.3.138.
- Grandidge L, Chotiyarnwong C, White S, Denning J, Nair KPS. Supervivencia tras la colocación de sonda de gastrostomía en pacientes con esclerosis múltiple. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2020; 6(1). doi:10.1177/2055217319900907.
- Lonnen JSM, Adler BJ. Una revisión sistemática de la evidencia sobre la alimentación percutánea con sonda de gastrostomía o sonda nasogástrica en pacientes con disfagia debida a la enfermedad de Parkinson idiopática. Trastornos del Movimiento. 2011;26.
- Hujala K, Sipilä J, Pulkkinen J, Grenman R. Nutrición endoscópica percutánea precoz con gastrostomía en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Acta Otolaryngol. 2004 Sep; 124(7):847-50. doi:10.1080/00016480410017440.
- Kramer S, Newcomb M, Hessler J, Siddiqui F. Colocación profiláctica versus reactiva de tubos PEG en el cáncer de cabeza y cuello. Otolaryngol Cabeza Cuello Cirugía. marzo de 2014; 150(3):407-12. doi:10.1177/0194599813517081.
- Din-Lovinescu C, Barinsky GL, Povolotskiy R, Grube JG, Park CW. Temporización del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea en la cirugía de cáncer de cabeza y cuello. Laringoscopio. 2023; 133(1). doi:10.1002/lary.30127.
- Song R, Tao Y, Zhu C, Ju Z, Guo Y, Ji Y. Efectos de la alimentación con sonda de gastrostomía endoscópica nasogástrica y percutánea sobre la susceptibilidad a la infección pulmonar en pacientes en coma a largo plazo con accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática. Nat Med J Ch. 2018; 98(48). doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.48.006.
- Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Gastrostomía endoscópica percutánea: indicaciones, técnica, complicaciones y manejo. Mundo J Gastroenterol. 2014; 20(24). doi:10.3748/wjg.v20.i24.7739.
- Friginal-Ruiz AB, González-Castillo S, Lucendo AJ. Gastrostomía percutánea endoscópica: actualización de las indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Enferm Clin. 2011; 21(3). doi:10.1016/j.enfcli.2010.11.007.
- Wei M, Ho E, Hegde P. Descripción general de la colocación de la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea en la unidad de cuidados intensivos. J Thorac Dis. 2021; 13(8). doi:10.21037/jtd-19-3728.
- Chang WK, Huang HH, Lin HH, Tsai CL. Gastrostomía endoscópica percutánea versus alimentación por sonda nasogástrica: la disfagia orofaríngea aumenta el riesgo de neumonía que requiere ingreso hospitalario. Nutrientes. 2019; 11(12). doi:10.3390/nu11122969.
-
Gkolfakis P, Arvanitakis M, Despott EJ, et al. Manejo endoscópico de tubos enterales en pacientes adultos - parte 2: manejo peri y post-procedimiento. Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. febrero de 2021; 53(2):178-195. doi:10.1055/a-1331-8080.
Cite this article
de Roulet AC. Colocación de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). J Med Insight. 2024; 2024(483). doi:10.24296/jomi/483.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Avance del endoscopio en el estómago
- 3. Confirme la ubicación con movimiento y transiluminación
- 4. Anestésico local e incisión
- 5. Inserción de la aguja del buscador y la vaina del catéter a través de la pared del estómago
- 6. Extracción de la aguja y reemplazándola con alambre en bucle a través del catéter restante
- 7. Enredar el alambre endoscópicamente y sacarlo de la boca
- 8. Avance endoscópicamente el tubo de PEG hacia el estómago y saque el tubo de PEG a través de la incisión
- 9. Restablecimiento de la visualización endoscópica y determinación de la colocación y la longitud adecuadas del PEG
- 10. Cortar el cable y colocar el parachoques externo y la cerradura
- 11. Cortar el tubo a la medida, colocar el adaptador de bolsa y vestir
- 12. Consejos para la endoscopia
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CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Amory de Roulet. Soy uno de los becarios de Trauma y Cuidados Críticos en el Hospital General de Massachusetts. El caso que vamos a presentar hoy es un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea. Se trata de un paciente que está en el servicio de neurocirugía y que sufrió un accidente cerebrovascular el mes pasado, también se encontró con un aneurisma de MCA, estado posterior a la colocación de un stent. Había estado en cangrelor, pero pedimos al equipo de neurocirugía que cambiara a un goteo de ticagrelor debido a su vida media más corta y su mejor perfil de seguridad con los procedimientos. Esto se llevó a cabo durante seis horas antes de nuestro procedimiento de hoy. Al comenzar el procedimiento hoy, comenzamos con la colocación endoscópica en el estómago. Puede ser difícil intubar el esófago, y hay numerosos trucos que se pueden usar y recomiendo que los endoscopistas novatos miren hacia arriba antes de realizar EGD por primera vez. Una vez que establecimos el acceso al estómago, insuflados. Y una vez insuflado el estómago, antes de hacer cualquier incisión, intentamos confirmar dos cosas: una es el movimiento uno a uno. Cuando empujas la piel hacia abajo, quieres ver una reacción equivalente en la pared gástrica. La segunda cosa, que no pudimos obtener bien, fue la transiluminación, porque esto puede depender en cierta medida del habitus corporal. Con la transiluminación, se gira la luz del endoscopio a la máxima intensidad, y se espera ver una transiluminación de la luz a través de la piel, y marca dónde se debe hacer la incisión. En su lugar, utilicé una aguja buscadora, y pudimos ver la parte del estómago donde la aguja buscadora podía penetrar, y esto marcó dónde queríamos hacer nuestra incisión. Una vez que hicimos nuestra incisión, clavamos esa misma aguja buscadora que tiene una funda de catéter de plástico alrededor del exterior en el estómago, se retira la aguja y luego se inserta un cable en bucle a través del catéter y dentro del estómago. Luego, el endoscopista atrapa ese alambre, lo saca a través de la boca del paciente, conecta el tubo PEG y luego lleva el tubo PEG de regreso al estómago, donde yo, como operador, puedo sacarlo a través de la incisión. Antes de hacer que el PEG esté demasiado apretado, el endoscopista restablecerá la entrada en el estómago y, bajo visualización, marcaremos la longitud del tubo PEG donde el parachoques interno encaja perfectamente en la mucosa gástrica, pero aún puede girar fácilmente el tubo PEG. No es conveniente que la sonda PEG esté demasiado apretada porque existe el riesgo de isquemia gástrica e incluso necrosis. Una vez que determine qué tan apretado está colocado el tubo PEG en la piel, inserte un parachoques externo que luego sujetará un tubo PEG en el lugar apropiado. A continuación, se coloca un tapón en el tubo de PEG, se corta a medida y se puede colocar una bolsa. En el postoperatorio, me gusta dejar mis tubos PEG durante seis horas para que drenen, y luego, entre 6 y 12 horas después del procedimiento, se pueden usar para medicamentos. Y luego, después de 12 horas, se puede usar para comenzar la alimentación por sonda a una tasa objetivo si el paciente puede tolerarlo. Para este paciente, detengo el goteo de ticagrelor seis horas antes del procedimiento y planeo reanudarlo nueve horas después del procedimiento. Existe un pequeño riesgo de sangrado, pero es algo que anticipo ver ya sea a través del drenaje en el estómago o a través de la piel. El procedimiento se desarrolló sin problemas. El único problema digno de mención fue la falta de transiluminación, que anticipo fue el resultado del habitus corporal del paciente.
CAPÍTULO 2
Inclínalo para que vaya en esta dirección. Sí. Bien. Así que daré un pequeño empujón de mandíbula. Sigue la base de la lengua. Debes tener entre cinco y siete centímetros para llegar a la base, por lo que es posible que tengas un poco de profundidad. Mira a la derecha. Bien. Insufle. Muy bien, baja. Quédate, mantén el esófago en el centro de la pantalla. Sí. Ir. Bien. Está bien, voy a soltar el empuje de la mandíbula. Sigue avanzando hasta el estómago. Sigue insuflando. Mantenga el esófago en el centro de la pantalla. Sí, vamos, vamos, vamos. Así que ves las secreciones en el lado derecho de la pantalla, así que sabes que es posterior. Sí, al igual que estás haciendo una broncoscopia, trata de mantener la luz del esófago en el centro de la pantalla. Infla aproximadamente a la marca de 50 centímetros. Probablemente estaremos cerca del GEJ. Parece que estamos a punto de llegar. Perfecto. Buen trabajo. Muy bien, así que entra en el estómago.
CAPÍTULO 3
Muy bien, Cat, lo que voy a hacer es que justo a la izquierda de la línea media del epigastrio, vas a empujar hacia abajo. Muy bien, ¿ves hacia dónde estamos empujando hacia abajo? Sí. Muy bien, lo que estamos buscando es un movimiento uno a uno, lo que significa que cada vez que Cat empuja hacia abajo, se ve una respuesta equivalente de la pared gástrica. Bien. Ahora vamos a apagar las luces de la habitación. Voy a encender la transiluminación, y vamos a ver si se puede ver la transiluminación a través de la pared gástrica y la piel, lo que marcará el lugar donde hacemos una incisión. La preocupación es que si hay colon, es posible que aún se vea, tal vez no exactamente un movimiento de uno a uno, pero casi uno a uno. Quieres ir directo a la pared. ¿Me? Sí. Bien. Es un poco obeso, por lo que puede ser un poco difícil de ver. Salir. Vuelve un poco de la pared. Empuje hacia abajo. Bien. Creo que la transiluminación debería funcionar. Muy bien, inténtalo de nuevo. Muy bien. Creo que su obesidad puede impedirlo, por lo que miraremos con una pequeña aguja local, y si es capaz de penetrar a través de la pared gástrica, entonces eso también excluye el colon. Así que voy a fregar. ¿Es eso píloro? Muy bien, así que vuelve. Vuelve un poco. Muy bien. Regresa hacia el píloro. No. Muy bien.
CAPÍTULO 4
Así que voy a hacer una pequeña rueda con el local, pero lo más importante, volver a salir un poco. Muy bien. ¿Tienes la aguja buscadora más larga? Sí. Ese es el único que tengo. Bien. Así que estamos justo a la izquierda de la línea media, haciendo una pequeña incisión de dos centímetros.
CAPÍTULO 5
Se trata de una aguja buscadora que tiene un pequeño catéter. Lo sé. Estoy tratando de conseguir una buena trayectoria para que salga recto. No. A veces se desliza y no es muy útil. Mira, es esquivar. Bien. Perforado.
CAPÍTULO 6
Alambre. Se trata de un alambre que colocamos a través del pequeño catéter. Bien. Aquí vamos.
CAPÍTULO 7
Así que lo que necesito que hagas ahora, Chloe, es agarrar la trampa. La trampa está en la parte superior de la torre. Usted... Solo el... A veces es útil tener un asistente que te ayude con la trampa. Sí, no. No, quieres dejar esa tapa puesta, de lo contrario pierdes la presión de insuflación. Está bien, pero hay un agujero en el medio. Muy bien. Y entra mientras esté el endoscopio, por lo que tiene un largo camino por recorrer. Una vez que llegues a unos 60 centímetros más o menos, querrás mirar hacia arriba a la pantalla mientras sigues introduciéndola porque vendrá justo frente a ti. Sí, así que hemos perdido un poco de la insuflación. Y esto puede ser un paso difícil de la operación. Así que ahora mismo se ve cómo se empuja el catéter a lo largo de la pared gástrica. Está bien, genial. Así que ahora abrirás la trampa. Así que infla el estómago, porque ha perdido la mayor parte de su distensión. Una vez que esté insuflado, abra la caja. Lo verás abierto en el exterior. Bien. Y lo que vas a hacer es mover el endoscopio hasta que puedas colocar la trampa sobre el catéter azul. Trate de quitar la sonda nasogástrica de su vista. Así que, si puedes pasar por debajo... Y puedes pedir ayuda con la trampa. No tienes que hacer todo por ti mismo. Bien. Bien. Así que trata de atar el alambre. Intentaré sacarlo de la pared gástrica para ayudarte un poco. Estás cerca. Muy bien. Hermoso. Cierra la caja. Oh, un poco más profundo. Sí. No, lo vas a perder. Tienes que bajar un poco. Sí. Poco más lejos, sí. No. Está bien, genial. Así que ahora tirarás una vez que la trampa esté cerrada. ¿Está bien cerrado? Lo es, sí. Genial. Sacará el endoscopio con la trampa y él tirará de este cable. Bien. Así que sentiré que se alimenta a través de mis dedos. Genial. Perfecto. Muy bien. Así que ahora el alambre permanecerá adentro, el catéter puede salir, y el siguiente paso es que cargue el PEG en el alambre. Así que suelta el cable de la trampa.
CAPÍTULO 8
Bien. Alimente el PEG a través de... Sí, a través del alambre. No. Así que abra el cable y pase el PEG. Y luego coloque el PEG a través del orificio en el extremo. ¿Ves cómo forma un bucle? Sí. Coloque el PEG a través del orificio. Sí. Todo el camino hasta el fondo. Correcto. Bien. Ahora fórmelo apretado y debería formar una conexión entre el cable y la clavija. Lo hace. Perfecto. Muy bien, ahora ayudarás a guiarlo hacia la orofaringe. No, esa será la última parte. La primera parte será aquí. Sí. Y empezaré a tirar suavemente de mi cable. Está bien, asegúrate de que no haya nudos. ¿Hay un nudo en la parte inferior allí? No. Está bien, genial. Puedes apretar eso, porque terminaré cortándolo con una tijera. Genial. Así que alimenta eso sobre su lengua. Bien. Me están atrapando un poco, así que podemos asegurarnos, no. ¿Podemos asegurarnos de que no haya alambre ni nada alrededor de su lengua? Sí. Simplemente abra su boca y colóquelo, justo encima de su lengua. Puedes abrirle la boca con la mano izquierda y luego guiarlo con la mano derecha. Está mordiendo. ¿Podemos tener un poco más... ¿Un poco más paralítico? Sí. Bien. Así que abra su boca con la mano izquierda y luego guíe el PEG en la parte superior de su lengua. Y luego, sí, entonces puedo hacer el resto, eso es genial. Sí. Y siempre hay un poco de tensión al salir por el estómago y a través de la piel. Bien. Eso es perfecto. Entonces, a medida que esto llega a través del esófago, intente seguir con el EGD. Realmente no se puede ver cómo pasa, pero por lo general tiro de él hasta que puedo ver los números en el tubo. Nunca querrás tirar de él sin visualizarlo a menos de cinco centímetros. Así que lo tiré a cinco centímetros aquí, y eso debería ser solo para centrar la pared gástrica.
CAPÍTULO 9
Siempre es más fácil intubar el esófago después de que la PEG haya pasado por él. Bien. Bien. Por lo tanto, el PEG está casi con cubo, por lo que podemos encender las luces de la habitación en este punto. Lo tengo a cuatro centímetros. Gira fácilmente en el sentido de las agujas del reloj y en el sentido contrario a las agujas del reloj. A medida que tiro de él, todavía se ve el movimiento uno a uno. Entonces, en este punto, puedes desufflar el estómago y salir. También podemos extraer la sonda nasogástrica. ¿Te parece bien si lo corto?
CAPÍTULO 10
Sí, así que cortamos el cable. Después de cortar el cable, deslizamos el cubo. Esto asegurará el PEG en su posición a cuatro centímetros de la piel. Y siempre marcamos en nuestra breve nota operativa dónde está el buje. Y luego esta es la cerradura. Esto también puede deslizarse fácilmente.
CAPÍTULO 11
Cortamos nuestro tubo a la longitud deseada. Y luego hay un adaptador, que luego podemos colocar en una bolsa. Nunca uso mis sondas PEG inmediatamente para alimentarme. Lo dejo a drenaje por gravedad durante seis horas. Durante la noche, la lactancia puede usar la sonda PEG para los medicamentos y, a la mañana siguiente, puede comenzar con la alimentación. Siempre que el paciente pueda tolerar la alimentación por sonda y haya estado en ella antes, no es necesario comenzar a un ritmo lento. No reviso rutinariamente los residuos gástricos Para un apósito, colocamos un 4x4. No suturo rutinariamente mis PEG en su lugar. Pero en ciertas poblaciones de pacientes en las que se cree que tienen un alto riesgo de tirar del PEG, colocaré una sutura de nailon a través de estos dos orificios y luego la trataré como una sutura de drenaje y la envolveré un par de veces. Gracias por crear esto. Y luego, ¿qué te gustaría? ¿Quieres eso tal cual o quieres una cinta Tegaderm? No necesitamos un Tegaderm en la parte superior, solo un trozo de cinta adhesiva. Bien. Y con esto concluye el procedimiento. Buen trabajo.
CAPÍTULO 12
Aquí hay tres consejos que tengo que ofrecer a los operadores novatos de tubos PEG. Una es que hay un botón en el endoscopio, la insuflación de aire y también la irrigación con agua es el mismo botón. Si solo coloca el dedo suavemente sobre el botón, absorberá el aire pero no se irrigará con agua. Si presionas demasiado, regarás con agua. Muy a menudo, los endoscopistas novatos no presionan ese botón o lo presionan demasiado fuerte. Siempre hay que insuflar, incluso en la orofaringe, porque la intubación del esófago puede ser a veces la parte más difícil de este procedimiento. En segundo lugar, me gusta mantener solo un ángulo estrecho y muy pequeño en el extremo del endoscopio, casi imaginando que es similar a una cuchilla Mac utilizada para la intubación porque bajará por la orofaringe posterior detrás de la base de la lengua, y luego estará mirando hacia el esófago. La tercera cosa que suelo hacer para facilitar la intubación del esófago es pedirle a mis colegas de anestesia o a un cocirujano que realice un empuje de la mandíbula. Esto a menudo elevará el esófago y facilitará la entrada al esófago.