पर्क्यूटेनियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी (पीईजी) ट्यूब प्लेसमेंट

अध्याय 1

हाय, मेरा नाम Amory de Roulet है। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में ट्रॉमा और क्रिटिकल केयर फेलो में से एक हूं। आज हम जो मामला पेश कर रहे हैं वह एक पर्क्यूटेनियस एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब है। यह एक मरीज है जो न्यूरोसर्जिकल सेवा पर है जिसे पिछले महीने एमसीए स्ट्रोक का सामना करना पड़ा था, जिसमें एमसीए एन्यूरिज्म, स्टेटस पोस्ट स्टेंट प्लेसमेंट भी पाया गया था। वह कैंग्रेलर पर था, लेकिन हमने न्यूरोसर्जरी टीम को अपने छोटे आधे जीवन और प्रक्रियाओं के साथ इसकी बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल के कारण टिकाग्रेलर ड्रिप पर स्विच करने के लिए कहा। यह आज हमारी प्रक्रिया से पहले छह घंटे के लिए आयोजित किया गया था। आज प्रक्रिया शुरू करते हुए, हमने पेट में एंडोस्कोपिक प्लेसमेंट के साथ शुरुआत की। घुटकी को इंटुबैट करना मुश्किल हो सकता है, और ऐसी कई तरकीबें हैं जिनका उपयोग किया जा सकता है जिनका उपयोग मैं अनुशंसा करता हूं कि नौसिखिया एंडोस्कोपिस्ट पहली बार ईजीडी करने से पहले देखें। एक बार जब हमने पेट तक पहुंच स्थापित कर ली, तो हमारा दम घुट गया। और एक बार पेट भर जाने के बाद, कोई भी चीरा लगाने से पहले, हमने दो चीजों की पुष्टि करने की कोशिश की: एक एक-से-एक आंदोलन है। जब आप त्वचा पर नीचे धकेलते हैं, तो आप गैस्ट्रिक दीवार पर एक समान प्रतिक्रिया देखना चाहते हैं। दूसरी चीज, जिसे हम अच्छी तरह से प्राप्त करने में सक्षम नहीं थे, वह थी ट्रांसल्यूमिनेशन, क्योंकि यह कुछ हद तक शरीर की आदत पर निर्भर हो सकता है। ट्रांसल्यूमिनेशन के साथ, आप प्रकाश को अधिकतम तीव्रता के दायरे में बदल देते हैं, और आप त्वचा में प्रकाश का एक ट्रांसल्यूमिनेशन देखने की उम्मीद करते हैं, और यह चिह्नित करता है कि आपको अपना चीरा कहां बनाना चाहिए। इसके बजाय, मैंने एक खोजक सुई का उपयोग किया, और हम पेट के उस हिस्से को देखने में सक्षम थे जहां खोजक सुई घुसने में सक्षम थी, और यह चिह्नित किया गया था कि हम अपना चीरा बनाना चाहते थे। एक बार जब हम अपना चीरा लगाते हैं, तो हम उसी खोजक सुई को चिपकाते हैं जिसमें पेट में बाहर के चारों ओर एक प्लास्टिक कैथेटर म्यान होता है, आप सुई को हटाते हैं, और फिर आप कैथेटर के माध्यम से और पेट में एक लूप तार डालते हैं। एंडोस्कोपिस्ट तब उस तार को फँसाता है, इसे रोगी के मुंह से बाहर लाता है, पीईजी ट्यूब को संलग्न करता है, और फिर पीईजी ट्यूब को पेट में वापस लाता है, जहां मैं, ऑपरेटर के रूप में, फिर चीरा के माध्यम से इसे बाहर निकालने में सक्षम होता हूं। खूंटी को बहुत तंग करने से पहले, एंडोस्कोपिस्ट पेट में प्रवेश को फिर से स्थापित करेगा, और विज़ुअलाइज़ेशन के तहत, हम पीईजी ट्यूब की लंबाई को चिह्नित करेंगे जहां आंतरिक बम्पर गैस्ट्रिक म्यूकोसा पर अच्छी तरह से फिट बैठता है लेकिन आप अभी भी आसानी से पीईजी ट्यूब को घुमा सकते हैं। आप नहीं चाहते कि पीईजी ट्यूब को बहुत कसकर सुरक्षित किया जाए क्योंकि गैस्ट्रिक इस्किमिया और यहां तक कि परिगलन का खतरा है। एक बार जब आप यह पता लगा लेते हैं कि खूंटी ट्यूब को त्वचा पर कितना तंग रखा गया है, तो आप एक बाहरी बम्पर डालते हैं जो तब उपयुक्त स्थान पर एक पीईजी ट्यूब को जकड़ देगा। फिर आप पीईजी ट्यूब पर एक डाट लगाते हैं, और फिर आप इसे लंबाई में काटते हैं और आप एक बैग संलग्न कर सकते हैं। पोस्टऑपरेटिव रूप से, मैं अपने पीईजी ट्यूबों को जल निकासी के लिए छह घंटे तक छोड़ना पसंद करता हूं, और फिर प्रक्रिया के बाद 6 से 12 घंटे के बीच, इसका उपयोग दवाओं के लिए किया जा सकता है। और फिर 12 घंटों के बाद, इसका उपयोग लक्ष्य दर पर ट्यूब फीड शुरू करने के लिए किया जा सकता है यदि रोगी इसे सहन करने में सक्षम है। इस रोगी के लिए, मैं प्रक्रिया से छह घंटे पहले टिकाग्रेलर ड्रिप बंद कर देता हूं और प्रक्रिया के नौ घंटे बाद इसे फिर से शुरू करने की योजना बनाऊंगा। रक्तस्राव का एक छोटा सा जोखिम है, लेकिन यह कुछ ऐसा है जिसे मैं पेट में जल निकासी के माध्यम से या त्वचा के माध्यम से देखने की उम्मीद करता हूं। प्रक्रिया सुचारू रूप से आगे बढ़ी। ध्यान देने योग्य एकमात्र मुद्दा ट्रांसल्यूमिनेशन की कमी थी, जिसका मुझे अनुमान है कि रोगी के शरीर की आदत का परिणाम था।

अध्याय 2

इसे झुकाएं ताकि यह इस तरह से जा रहा हो। हाँ। शानदार। तो मैं थोड़ा जबड़े जोर दूंगा। जीभ के आधार का पालन करें। आधार पर जाने के लिए आपको लगभग पांच से सात सेंटीमीटर होना चाहिए, इसलिए आप थोड़ा गहरा हो सकते हैं। दाईं ओर देखो। शानदार। इंसुलेट। ठीक है, नीचे आओ। रहो, स्क्रीन के केंद्र में घेघा रखें. हाँ। कोशिश। शानदार। ठीक है, मैं जबड़े के जोर को जाने दूंगा। पेट तक नीचे की ओर बढ़ते रहें। घुटते रहें। स्क्रीन के केंद्र में घेघा रखें। हाँ, जाओ, जाओ, जाओ। तो आप स्क्रीन के दाईं ओर स्राव देखते हैं, इसलिए आप जानते हैं कि यह पीछे है। हां, जैसे आप ब्रोंकोस्कोपी कर रहे हैं, कोशिश करें और स्क्रीन के केंद्र में अन्नप्रणाली के लुमेन को रखें। लगभग 50 सेंटीमीटर के निशान पर इन्फलेट। हम शायद जीईजे के आसपास होंगे। ऐसा लगता है कि हम वहाँ के बारे में हैं। त्रुटिरहित बनाना। बहुत बढ़िया। ठीक है, इसलिए पेट में प्रवेश करें।

अध्याय 3

ठीक है, बिल्ली, मैं तुम्हें क्या करने जा रहा हूँ एपिगास्ट्रियम में midline के बाईं ओर सही है, आप नीचे धक्का करने के लिए जा रहे हैं. ठीक है, आप देख रहे हैं कि हम कहाँ नीचे धकेल रहे हैं? हाँ। ठीक है, तो हम जो खोज रहे हैं वह एक-से-एक गति है, जिसका अर्थ है कि हर बार जब बिल्ली नीचे धकेलती है, तो आप गैस्ट्रिक दीवार के बराबर प्रतिक्रिया के बारे में देखते हैं। शानदार। अब हम कमरे की लाइट बंद करने जा रहे हैं। बीमार transillumination पर बारी है, और हम आप गैस्ट्रिक दीवार और त्वचा, जो चिह्नित करेंगे जहां हम एक चीरा बनाने के माध्यम से transillumination देख सकता है देखने के लिए जा रहे हैं. चिंता यह है कि यदि बृहदान्त्र है, तो आप अभी भी देख सकते हैं, शायद एक-से-एक गति नहीं, बल्कि एक-से-एक के करीब। आप दीवार पर सही जाना चाहते हैं। मुझको? हाँ। ठीक। वह थोड़ा मोटा है, इसलिए यह देखना थोड़ा मुश्किल हो सकता है। निकलना। दीवार से थोड़ा पीछे आओ। नीचे धकेलें। ठीक। मुझे लगता है कि ट्रांसल्यूमिनेशन काम करना चाहिए। ठीक है, पुनः प्रयास करें। बिलकुल ठीक। मुझे लगता है कि उसका मोटापा इसे रोक सकता है, इसलिए हम एक छोटी स्थानीय सुई के साथ देखेंगे, और अगर यह गैस्ट्रिक दीवार के माध्यम से घुसने में सक्षम है, तो यह भी बृहदान्त्र को बाहर करता है। इसलिए मैं स्क्रब करने जा रहा हूं। क्या वह पाइलोरस है? ठीक है, तो वापस आ जाओ। थोड़ा पीछे आ जाओ। बिलकुल ठीक। पाइलोरस की ओर वापस जाएं। नहीं। बिलकुल ठीक।

अध्याय 4

इसलिए मैं स्थानीय के साथ एक छोटा पहिया बनाने जा रहा हूं, लेकिन इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि थोड़ा वापस बाहर आओ। बिलकुल ठीक। क्या आपके पास लंबी खोजक सुई है? हाँ। यही एकमात्र है जो मेरे पास है। ठीक। तो हम सिर्फ बाईं ओर मिडलाइन पर हैं, एक छोटा, दो सेंटीमीटर चीरा बनाते हैं।

अध्याय 5

यह एक खोजक सुई है जिस पर एक छोटा कैथेटर होता है। हाँ मुझे मालूम है। मैं एक अच्छा प्रक्षेपवक्र प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं ताकि यह सीधे आए। नहीं। कभी-कभी यह स्किव करता है और यह बहुत मददगार नहीं होता है। देखो, यह स्किविंग है। ठीक। छिद्रित।

अध्याय 6

तार। यह एक तार है जिसे हम छोटे कैथेटर के माध्यम से रखते हैं। शानदार। हम वहाँ चलें।

अध्याय 7

तो अब मुझे आपको क्या करने की ज़रूरत है, क्लो, जाल को पकड़ना है। जाल वहां टॉवर के ऊपर है। आप... बस... कभी-कभी यह मददगार होता है कि एक सहायक आपको जाल में मदद करे। हाँ, नहीं। नहीं, आप उस टोपी को छोड़ना चाहते हैं, अन्यथा आप अपना अपर्याप्तता दबाव खो देते हैं। ठीक है, लेकिन इसके बीच में एक छेद है। बिलकुल ठीक। और यह तब तक अंदर जाता है जब तक एंडोस्कोप है, इसलिए आपको एक लंबा रास्ता तय करना है। एक बार जब आप लगभग 60 सेंटीमीटर या उससे अधिक हो जाते हैं, तो आप वास्तव में स्क्रीन पर देखना चाहते हैं क्योंकि आप इसे खिलाते रहते हैं क्योंकि यह आपके सामने सही आएगा। हाँ, इसलिए हमने थोड़ी सी अपर्याप्तता खो दी है। और यह वास्तव में ऑपरेशन का एक कठिन कदम हो सकता है। तो अभी आप देखते हैं कि कैथेटर को गैस्ट्रिक दीवार के साथ कैसे धकेला जाता है। ठीक है, बढ़िया। तो अब आप जाल खोलेंगे। तो पेट को फुसला दें, क्योंकि यह अपना अधिकांश विचलन खो चुका है। एक बार जब यह संक्रमित हो जाए, तो जाल खोलें। आप इसे बाहर खुला देखेंगे। शानदार। और आप क्या करने जा रहे हैं आप एंडोस्कोप को स्थानांतरित करने जा रहे हैं जब तक कि आप नीले कैथेटर पर निर्भर जाल नहीं रख सकते। कोशिश करें और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को अपने दृश्य से बाहर निकालें। इसलिए, यदि आप इसके तहत जा सकते हैं ... और आप जाल के साथ मदद मांग सकते हैं। आपको सब कुछ खुद से करने की जरूरत नहीं है। ठीक। शानदार। इसलिए कोशिश करें और तार को लासो करें। मैं कोशिश करूंगा और इसे गैस्ट्रिक दीवार से हटा दूंगा ताकि आपकी थोड़ी मदद मिल सके। आप करीब हैं। बिलकुल ठीक। ख़ूबसूरत। फंदा बंद करें। ओह, थोड़ा गहरा। हाँ। नहीं, आप इसे खोने जा रहे हैं। आपको थोड़ा नीचे आना होगा। हाँ। थोड़ा आगे, हाँ। नहीं। ठीक है, बहुत बढ़िया। तो अब आप जाल बंद होने के बाद खींच लेंगे। यह तंग बंद है? यह है, हाँ। यह बढ़िया है। आप एंडोस्कोप को जाल से बाहर निकालेंगे, और यह इस तार को खींच लेगा। ठीक। तो मैं इसे अपनी उंगलियों के माध्यम से महसूस करूंगा। यह बढ़िया है। त्रुटिरहित बनाना। बिलकुल ठीक। तो अब तार अंदर रहेगा, कैथेटर बाहर आ सकता है, और अगला कदम आपके लिए खूंटी को तार पर लोड करना है। इसलिए तार को फंदे से मुक्त करें।

अध्याय 8

शानदार। खूंटी के माध्यम से खिलाओ... हां, तार के माध्यम से। नहीं। इसलिए तार खोलें और खूंटी को खिलाएं। और फिर खूंटी को छेद के माध्यम से अंत में रखें। देखें कि यह लूप कैसे बनाता है? हाँ। छेद के माध्यम से खूंटी रखें। हाँ। नीचे तक सभी तरह से। जी हाँ। शानदार। अब इसे कस लें और इसे तार और खूंटी के बीच एक कनेक्शन बनाना चाहिए। यह करता है। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तो अब आप इसे ऑरोफरीनक्स में मार्गदर्शन करने में मदद करेंगे। नहीं, यह आखिरी हिस्सा होगा। पहला भाग यहां होगा। हाँ। और मैं अपने तार पर धीरे से खींचना शुरू कर दूंगा। ठीक है, सुनिश्चित करें कि कोई समुद्री मील नहीं हैं। क्या वहाँ नीचे एक गाँठ है? नहीं। ठीक है, बढ़िया। आप उस तंग खींच सकते हैं, क्योंकि मैं इसे कैंची से काट दूंगा। यह बढ़िया है। इसलिए उसे अपनी जीभ पर खिलाएं। शानदार। मैं थोड़ा पकड़ा जा रहा हूं, तो क्या हम सुनिश्चित कर सकते हैं, नहीं। क्या हम यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि उसकी जीभ के आसपास कोई तार या कुछ भी नहीं है? हाँ। बस उसका मुंह खोलें और रखें - ठीक उसकी जीभ के ऊपर। आप अपने बाएं हाथ से उसके मुंह को कैंची से खोल सकते हैं और फिर अपने दाहिने हाथ से मार्गदर्शन कर सकते हैं। वह काट रहा है। क्या हम थोड़ा और ले सकते हैं... थोड़ा और लकवाग्रस्त? हाँ। ठीक। इसलिए कैंची बाएं हाथ से अपना मुंह खोलें और फिर अपनी जीभ के ऊपर खूंटी का मार्गदर्शन करें। और फिर, हाँ, तो मैं बाकी कर सकता हूँ। यह बहुत अच्छा है। हाँ। और पेट के माध्यम से और त्वचा के माध्यम से बाहर आने में हमेशा थोड़ा तनाव होता है। ठीक। यह एकदम सही है। तो जैसा कि यह अन्नप्रणाली के माध्यम से आता है, कोशिश करें और ईजीडी के साथ पालन करें। आप वास्तव में यह के माध्यम से आते नहीं देख सकते हैं, लेकिन मैं आमतौर पर इसे खींच जब तक मैं टयूबिंग पर ही संख्या देख सकते हैं. आप इसे कभी भी विज़ुअलाइज़ेशन के बिना पाँच सेंटीमीटर से कम नहीं खींचना चाहते हैं। इसलिए मैंने इसे यहां पांच सेंटीमीटर तक खींच लिया, और यह गैस्ट्रिक दीवार को हबिंग करने के बारे में होना चाहिए।

अध्याय 9

खूंटी के माध्यम से होने के बाद अन्नप्रणाली को इंटुबैट करना हमेशा आसान होता है। शानदार। ठीक। तो खूंटी बस हब्ड के बारे में है, इसलिए हम इस बिंदु पर कमरे की रोशनी चालू कर सकते हैं। मेरे पास यह चार सेंटीमीटर है। यह आसानी से दक्षिणावर्त और वामावर्त घूमता है। जैसा कि मैं इसे खींचता हूं, आप अभी भी एक-से-एक गति देखते हैं। तो इस बिंदु पर, आप पेट को कम कर सकते हैं और बाहर आ सकते हैं। हम नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को भी बाहर निकाल सकते हैं। तुम ठीक है अगर मैं इसे नीचे कटौती?

अध्याय 10

हां, इसलिए हमने तार काट दिया। तार कटने के बाद, हम हब पर स्लाइड करते हैं। यह त्वचा पर चार सेंटीमीटर पर स्थिति में खूंटी को सुरक्षित करेगा। और हम हमेशा अपने संक्षिप्त ऑपरेटिव नोट में चिह्नित करते हैं कि हब कहां है। और फिर यह ताला है। यह भी आसानी से स्लाइड कर सकता है।

अध्याय 11

हमने अपनी ट्यूब को वांछित लंबाई में काट दिया। और फिर एक एडेप्टर है - जिसे हम फिर एक बैग पर रख सकते हैं। मैं कभी भी खिलाने के लिए तुरंत अपने पीईजी ट्यूबों का उपयोग नहीं करता हूं। मैं इसे छह घंटे के लिए गुरुत्वाकर्षण जल निकासी के लिए छोड़ देता हूं। रात भर, नर्सिंग दवाओं के लिए पीईजी ट्यूब का उपयोग कर सकती है, और फिर अगली सुबह, वे खिलाने के साथ शुरू कर सकते हैं। जब तक रोगी ट्यूब फीड को सहन कर सकता है और वे पहले भी इस पर रहे हैं, तब तक ट्रिकल दर से शुरू करना आवश्यक नहीं है। मैं नियमित रूप से गैस्ट्रिक अवशेषों की जांच नहीं करता एक ड्रेसिंग के लिए, हम एक 4x4 रखते हैं। मैं नियमित रूप से अपने खूंटी को जगह में सीवन नहीं करता। लेकिन कुछ रोगी आबादी में जहां आपको लगता है कि वे खूंटी खींचने के लिए उच्च जोखिम में हैं, मैं इन दो छेदों के माध्यम से एक नायलॉन सिवनी रखूंगा और फिर इसे नाली सिलाई की तरह व्यवहार करूंगा और इसे एक-दो बार लपेटूंगा। आप इस फैशन के लिए धन्यवाद. और फिर आप क्या पसंद करेंगे? क्या आप बस यही चाहते हैं या आप एक टेगाडर्म टेप चाहते हैं? हमें शीर्ष पर एक टेगाडर्म की आवश्यकता नहीं है, बस टेप का एक टुकड़ा। ठीक। और यह प्रक्रिया समाप्त करता है। अच्छा काम।

अध्याय 12

यहां तीन युक्तियां दी गई हैं जिन्हें मुझे पीईजी ट्यूबों के लिए नौसिखिए ऑपरेटरों के लिए पेश करना है। एक तो एंडोस्कोप पर एक बटन है, हवा में पानी की कमी है, और पानी की सिंचाई भी एक ही बटन है। यदि आप अपनी उंगली को धीरे से बटन पर रखते हैं, तो यह हवा को संक्रमित करेगा लेकिन पानी से सिंचाई नहीं करेगा। यदि आप बहुत जोर से धक्का देते हैं, तो आप पानी से सिंचाई करेंगे। तो अक्सर नौसिखिया एंडोस्कोपिस्ट या तो उस बटन को धक्का नहीं देते हैं या वे इसे बहुत कठिन धक्का देते हैं। आप हमेशा ऑरोफरीनक्स में भी इंसुफ्लेटिंग करना चाहते हैं क्योंकि अन्नप्रणाली को इंटुबैट करना कभी-कभी इस प्रक्रिया का सबसे कठिन हिस्सा हो सकता है। दूसरे, मैं एंडोस्कोप के अंत में सिर्फ एक संकीर्ण, एक बहुत छोटा कोण रखना पसंद करता हूं, लगभग कल्पना करता हूं कि यह इंटुबैषेण के लिए उपयोग किए जाने वाले मैक ब्लेड के समान है क्योंकि यह जीभ के आधार के पीछे पीछे के ऑरोफरीनक्स से नीचे आ जाएगा, और फिर आप देखेंगे घुटकी में। तीसरी बात जो मैं आम तौर पर घुटकी के इंटुबैषेण की सुविधा के लिए करता हूं, वह है मेरे संज्ञाहरण सहयोगियों या एक, आप जानते हैं, सह-सर्जन से जबड़े का जोर लगाने के लिए। यह अक्सर अन्नप्रणाली को ऊपर उठाएगा और अन्नप्रणाली में प्रवेश की सुविधा प्रदान करेगा।