Wiederholte explorative Laparotomie zur Verkapselung der Peritonealsklerose

KAPITEL 1

Mein Name ist Josh Ng-Kamstra. Ich bin Unfall- und Akutchirurg am Massachusetts General Hospital. Der Fall, den wir heute behandeln werden, ist ein Fall von Verkapselung der Peritonealsklerose. Dies ist also die Art von Fall, die für Akutchirurgen ein Albtraum ist. Es handelt sich um eine Krankheit, die vor allem bei Patienten auftritt, die sich einer Peritonealdialyse unterzogen haben. Es scheint, dass die Wahrscheinlichkeit, an dieser Erkrankung zu erkranken, umso höher ist, je länger sie eine Peritonealdialyse haben, obwohl sie glücklicherweise recht selten bleibt. Das Problem bei dieser Diagnose ist, dass sie eine ziemlich hohe Sterblichkeitsrate mit sich bringt und sehr schwer zu behandeln ist. Was bei der Verkapselung der sklerosierenden Peritonitis oder der Verkapselung der Peritonealsklerose, verschiedenen Namen dafür, passiert, ist, dass sich aufgrund eines entzündlichen Prozesses eine sehr dicke Rinde über der Oberfläche des Dünndarms entwickelt, die dazu führt, dass der Darm zusammenklebt, was zu Darmverschlüssen führt, und es ist schwierig, sie medizinisch zu behandeln, und in fortgeschrittenen Fällen, die einen Darmverschluss verursachen, ist eine Operation wirklich die einzige endgültige Behandlungsmethode. Es gibt medizinische Therapien, die eingesetzt werden können, um dies auf lange Sicht zu behandeln, Dinge wie Glukokortikoide, Steroide, einige der immunmodulatorischen Wirkstoffe, Dinge wie Azathioprin, die mTOR-Hemmer, Sirolimus Everolimus, aber am Ende des Tages ist in solchen Fällen eine Operation erforderlich, um das Leben des Patienten zu retten. Eine andere medizinische Therapie, die ich erwähnen sollte, ist Tamoxifen, das ebenfalls dazu beizutragen scheint, den Grad der Fibrose zu verringern. In einem solchen Fall besteht der allgemeine Schritt der Operation darin, den CT-Scan genau zu überprüfen, um genau herauszufinden, wo sich Ihrer Meinung nach der Bereich der Obstruktion in Bezug auf die Stelle im Dünndarm oder Dickdarm befindet. Manchmal ist es etwas schwierig, genau zu sagen, wo die Quelle der Obstruktion liegt, in diesem Fall ist es hilfreich, dies mit Ihrem Radiologen zu besprechen, aber diese Roadmap bei der Herangehensweise an den Fall wird anatomisch wirklich helfen, die Stelle im Bauch zu bestimmen, auf die Sie sich am meisten konzentrieren möchten. Nachdem Sie also die Bildgebung überprüft haben, müssen Sie dem Patienten seine Zustimmung für den Fall geben. Die Zustimmung zu einem solchen Fall ist in dem Sinne verbunden, dass es sich um ein ziemlich risikoreiches Verfahren handelt. Aufgrund des Ausmaßes der Fibrose und der Verwachsungen, die sich gebildet haben, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass es zu Rissen im Darm kommt - also entweder Vollrisse oder Teilrisse, und diese können zu übersehenen Enterotomien, komplizierten Fisteln und komplizierten intraabdominalen Infektionen führen. Und so ist es nicht nur so einfach, in den Bauch einzudringen, das Hindernis zu finden und mit dem Problem umzugehen. Der Patient muss wirklich verstehen, dass er ein hohes Risiko für Komplikationen bei einer solchen Operation hat. Sobald Sie also dem Patienten zugestimmt haben, bringen Sie ihn in den Operationssaal, Sie führen Ihre übliche operative Auszeit durch, Sie beginnen mit - eine Laparoskopie kann durchgeführt werden, aber in Fällen wie diesem, in denen der Grad der Fibrose extrem ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Laparotomie erforderlich ist, um das Problem zu lösen, ziemlich hoch, selbst für Menschen mit fortgeschrittenen minimal-invasiven Fähigkeiten. Nachdem Sie also Ihre Laparotomie abgeschlossen haben, möchten Sie den Bauch erkunden und Ihre Aufmerksamkeit auf den Bereich richten, von dem Sie glauben, dass sich die Obstruktion befindet. Das Wichtigste, worauf du dich konzentrieren solltest, ist, die Rinde oder den Kokon oder die Kapsel aus dem Darm zu entfernen und dann die Adhäsionen zwischen den Darmschlingen zu lysieren. Sobald Sie überzeugt sind, dass Sie die Obstruktion in den Griff bekommen haben, möchten Sie den Dünndarm laufen lassen, um sicherzustellen, dass Sie keine Enterotomien, verpasste Enterotomien, haben. Wenn du welche findest, kümmerst du dich um sie. Dann sollten Sie sicherstellen, dass Sie eine gute Blutstillung haben, bevor Sie die Faszie schließen und die Wunde schließen. Dies ist ein Patient mit mehreren Komorbiditäten. Er hat eine Nierenerkrankung im Endstadium. Zuvor war er auf Peritonealdialyse. Er ist jetzt auf eine regelmäßige Hämodialyse angewiesen. Er hat auch Myasthenia gravis, was seine Narkoseversorgung erschwert. Er wurde in ein externes Krankenhaus eingeliefert, und der Chirurg leistete tatsächlich gute Arbeit, indem er ihn in den Operationssaal brachte, um sich um das Problem zu kümmern, aber wegen des Grades der Fibrose und Sklerose hatte er das Gefühl, dass er nicht sicher weitermachen konnte, und deshalb wurde der Patient für ein weiteres Paar Augen ins Mass General verlegt, um zu versuchen, sich dem Problem zu nähern. Und das ist es, womit wir uns heute beschäftigen werden. Für einen Patienten mit dieser Erkrankung würde er also in Bezug auf seine postoperative Versorgung eine Magensonde für eine fortlaufende enterische Dekompression benötigen. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach einer solchen Operation einen anhaltenden Ileus oder paralytischen Ileus haben, ist ziemlich hoch, daher müssen Sie darauf vorbereitet sein, mit ihrem Flüssigkeitsbedarf, ihrem Nährstoffbedarf usw. umzugehen, während Sie auf die Auflösung der Darmfunktion warten, trotz der Tatsache, dass Sie sich bereits mit der mechanischen Obstruktion befasst haben.

KAPITEL 2

In Ordnung, dieser Patient war also in einem externen Krankenhaus. Kann ich einen DeBakey bekommen? Mit einem Darmverschluss wurde er in den Operationssaal gebracht, wo ein abgehüllter Bauch festgestellt wurde. Sie waren nicht in der Lage, Fortschritte bei der Behandlung seines Darmverschlusses zu machen, also wurde er verschlossen. Wir haben ihn nur für eine zweite chirurgische Meinung hierher verlegt, damit wir uns hier selbst ein Bild davon machen können. Sie haben also bereits einen Großteil der harten Arbeit der Laparotomie geleistet. Sie beseitigten alle Adhäsionen an der vorderen Bauchwand, so dass wir, wenn möglich, den Peritonealkokon behandeln werden. Und wenn wir das nicht können, dann werden wir es als palliatives Verfahren angehen, indem wir eine palliative G-Sonde machen. Eine Alternative wäre auch ein interner Bypass. Kann ich einen Schnappschuss machen? Ich denke, ich könnte Ihnen hier helfen. Okay. Ich lasse es dir zurück. Drehen Sie ein paar Runden. Ja, wir haben sie. DeBakey und Schere. Metz. Okay. Okay. Okay, okay. Okay, okay. Okay. Okay, kann ich einen Schnappschuss machen? Siehst du, wo ist der Knoten hier, hm? Ja, da gibt es einen. Ja, hier. Fangen wir hier an. Hier. Hier. Hier. Ja, da haben Sie es. Hier gibt es einige Nahtbisse. ja. Können Sie das auch schneiden? Hier. Mehr davon gibt es dort. Einer der Gründe, warum wir ziemlich früh zurückgehen, so dass seine letzte Operation vor zwei, drei Tagen war, ist, dass, wenn wir noch länger warten, er zusätzlich zu der sklerosierenden, verkapselnden Bauchfellentzündung, die er hat, zusätzliche dicke Adhäsionen haben wird, also werde ich unser Leben so einfach wie möglich machen und unsere Erfolgschancen so hoch wie möglich machen. Also nehmen wir ihn vorzeitig zurück. Die größte Falle, die wir bei dieser Operation vermeiden wollen, sind Enterotomien, insbesondere übersehene Enterotomien. Wir werden sehr vorsichtig mit unserem Darm umgehen. Brauche etwas Kochsalzlösung. Okay. Salzhaltig. Absaugung. Ja, ja. Ja, ja. Ja, okay. Okay. Das Trauma. Vielen Dank. Okay. Lasst uns all dieses Gerinnsel hier rausholen, wenn wir können. Lassen Sie uns das bewässern, wir werden einfach versuchen, das Gewebe so weit wie möglich zu klären. Und der Haupthindernispunkt befindet sich hier unten auf der rechten Seite. Ich nehme auch einen Bauchdeckenretraktor. Kann ich den Bovie bekommen? Können wir Metz bekommen? Ich nehme auch eine Bonney. 21900. In Ordnung. Holen Sie sich eigentlich nur den Kocher hier. ja. Und es ist Secor, S-E-C-O-R. ja. Kann ich eine Klinge bekommen, ich schätze eine 15er Klinge? Ja. Du willst eine 15? Ja. Vielen Dank. Das Schwierige an diesen Fällen ist also, die Gewebeebenen zu finden. Ja, das wird dort kein Darm sein, also... Ich nehme bitte noch einen Kocher. Ich glaube, das ist das präperitoneale Zeug, das man da hochhält. Und wir wissen aus dem CT-Scan, dass ihr größtes Problem auf der rechten Seite ihres Bauches liegt. Das ist also meine Priorität in Bezug auf die Dissektion, die Befreiung der rechten Bauchdecke. Ja, es ist schwer zu sagen, was das hier genau ist, denn das könnte auch hier eine hintere Hülle sein, weißt du, was ich meine? Aber das ist nur fettiges Zeug da und der Muskel ist darüber. Es ist also weniger wahrscheinlich. Kann man Metz bekommen? Das ist der Ort - wenn Sie saugen wollen, unter uns. Irgendetwas blutet hier drüben. Es ist einfach ein roher Zirkus hier. Achten wir zuerst auf das Ausbluten hier unten, bevor wir irgendetwas anderes tun. Ja, hier blutet etwas. Kann ich einen DeBakey bekommen? Und mal sehen, das ist hier also präperitoneales Zeug. Ich denke, es ist genau das hier. ja. Ich sehe es. ja. Können Sie eigentlich nur einen Clip bekommen? Platzieren Sie hier einen Clip darunter. Also werde ich es hier auf der Richardson einfahren lassen. Ja, lassen Sie uns auf beiden Seiten einen Clip einfügen. Gehen Sie also einfach nach oben und unten. Also, gehen Sie über diesen Weg. Noch ein Clip bitte. ja. ja. Okay. Wir nehmen den Bauchdecken-Retraktor zurück. Auch hier unten auf dieser Seite gibt es einen Haufen altes Blut und Gerinnsel. Ja, gehen wir zurück zu dem, wo wir gearbeitet haben. Okay. Der Kauter. Ich versuche nur, die seitliche Bauchdecke hier zu befreien. Okay. Also schaue ich mir das alles nur sehr genau an. Ich stelle nur sicher, dass sich kein Darm in dem Zeug befindet, in dessen Nähe ich Kauter verwende. Du hast Metz? DeBakey? Im Moment bin ich nur mit diesen einverstanden. Ich versuche also nur strategisch, diese wirklich festgefahrene Stelle hier zu umgehen, denn ich weiß, dass aufgrund des CT-Scans das Hindernis wirklich in diesem Zeug hier steckt. Ja. Dies ist immer noch ein altes Gerinnsel von der letzten Operation. Okay. Wir bekommen noch etwas Bewässerung. Ich denke also, dass dies immer noch unser bester Ansatz ist, um uns fortzubewegen. Die Frage ist, haben wir einen Teil der Bauchdecke unten oder ist das Teil der Verkapselung? Und ich denke, es könnte Teil der Verkapselung sein. Einige davon sind relativ einfach zu handhabende Adhäsionen. Wir kriegen Metz. Es kommt dorthin. Wir werden auch hier an einigen dieser vorderen Dinge arbeiten. Okay, ich hole das Messer wieder. Wenn ich Zweifel habe, behandle ich einfach bis zur Bauchdecke. Ich kontrolliere mit meinen Fingern, was der Darm sein könnte, damit ich weiß, dass das Zeug, mit dem ich es hier zu tun habe, nicht sofort Darm ist. Könnte der Darm darunter liegen, aber... Lassen Sie uns hier mit mehr Spannung wieder zugreifen. ja. Okay. Das könnte so sein, dass die... Hintern? ja. Hintere Scheide. Ja, ich bin eigentlich damit einverstanden, denn wir werden hier näher nach hinten kommen, damit wir irgendwie rüberkommen und alles einfach runterlassen können, damit wir sehen können, womit wir es zu tun haben. Weißt du, was ich meine? ja. Es gibt keine Möglichkeit, dass sich das von dem löst, was darunter ist. Weißt du, was ich meine? ja. Kann ich bitte einen DeBakey bekommen? Bovie. Wir sind also kurz davor, dieses Stück von der vorderen Bauchdecke zu befreien. Als könnte ich meine Finger hinten aneinander berühren. Und ich denke, das wird der Kern unserer Operation sein. Bringt all das Zeug hier runter. Okay, lass mich das Messer holen. Vielen Dank. Ich kann nicht wirklich sehen, was dahinter steckt. Das ist das Einzige. Da ist dieser ganze Bereich, der bis zur vorderen Bauchdecke verputzt ist. Kann ich das Messer wieder bekommen? Und ich nehme mal wieder einen DeBakey. Dort ist ein Gefäß geplatzt. Ja ich weiß. Ich nehme das Messer wieder. Eigentlich mache ich erst einmal den Metz. Geben Sie mehr Gegenspannung? Ja, ich würde ziemlich hoch oben bleiben. Ich weiß es nicht. Ich weiß nicht, was hier dahinter steckt. Ich nehme das Messer. Okay, und das hier ist kein Darm. Oder Schwamm? ja. Sehen Sie, das ist das sklerosierende Peritonitis-Zeug. Ich nehme das Messer. Es wird einen Bonney brauchen. Kann ich die Metz bekommen? Ja, ich weiß nicht. Und sei vorsichtig mit den Bonney's, nur weil ich nicht weiß, was dahinter steckt. Ich denke, das ist in Ordnung. Schauen Sie, wir machen Fortschritte. Das sind wir tatsächlich. Ja, lassen Sie das einfach weg, denn ich denke, dass es hier eine nette kleine Schicht gibt. ja. Mein Finger ist jetzt also vollständig darunter und es gibt keinen Darm mehr. ja. Unter dem Zeug befindet sich Darm. Ist es eine kleine Miete oder was denkst du? ja. Hmm? Nein, wir sind in Ordnung. Ja, ich denke, es ist nur ein Riss in dem sklerosierenden Peritonitis-Zeug. Okay. Ich muss nur noch das letzte bisschen runterbekommen. Okay. Okay. Okay. Okay. Ziemlich weit weg von der Bauchdecke. Möchten Sie den Buchmacher einrichten? Ja, legen wir es auf Ihre Seite. Das wars? Perfekt. Nehmen Sie den Buchmacher-Beitrag. Okay. Ja, ein bisschen höher, glaube ich. Das finde ich gut. ja. Kann ich dann einige Runden in Drittel aufteilen? Hier werde ich das nur ein wenig untermauern. Ja, ich denke, eine tiefere. Nur ein bisschen, um dort etwas Gegenzug zu bewirken. ja. Und dann holen wir uns hier noch einen und dann machen wir noch einen oben auf Ihrer Seite, so wie hier. Okay. Und dann mach einfach noch einen hier oben. Wenn Sie es einfach ein wenig auf diese Weise verschieben können. Genau dort. Ja, ich nehme eine... Ich nehme einen DeBakey. ja.

KAPITEL 3

Es ist also all das Zeug hier. Also möchte ich es den ganzen Weg bis hierher bringen. Solange wir also froh sind, dass hier kein Darm in diesem Zeug ist, was nicht der Fall zu sein scheint. ja. ja. Ja, nehmen Sie das hier. Bovie. ja. Okay. Es ist ein sehr manueller Vorgang. Okay. Okay. ja. Vielen Dank. Und wenn wir also die Kapsel umgehen können, dann werden wir Gold wert sein. Ich denke, das ist die Kapsel hier. ja. ja. Sehen Sie, wie es wirklich alles zusammenfasst? Okay. Okay. Okay. Okay. Ich würde gerne so viel wie möglich von der Kapsel entfernen, aber... Das ist der Anhang, ja? ja. Siehst du das? Der Anhang. ja. Okay. Und das ist nur mentales Fett, das aufgesaugt wird, also siehst du, wie entzündlich es ist? Dieses Zeug hier, man bekommt wirklich all das kriechende Fett. Es ist wie kriechendes Zeug, das aus der... Wir haben ein sehr gutes Flugzeug, als Sie... ja. Okay. Wir brauchen vielleicht wie die lange Kauterspitze. Okay. Okay. Jetzt fangen wir also tatsächlich an, den Darm und den Darm zu sehen. Okay. Können wir die LigaSure öffnen? Ich denke, das Zeug sollten wir wegnehmen, denn sonst wird es einfach super blutig. Wir müssen hier einfach vorsichtig sein, denn hier könnte der Harnleiter eingesaugt werden, so dass wir ganz klar durchsehen können. Mein Ziel ist es im Moment, den rechten unteren Quadranten aufzuräumen. Denn das ist der Punkt, an dem sie am meisten Obstruktionsprobleme hat. Lass mich unter meinem Finger dort sehen. ja. Okay, lassen Sie uns das dort einfügen. ja. All das Zeug hier ist also die Kapsel, die die sklerosierende Bauchfellentzündung definiert. Das Ziel ist also, die Kapsel so weit wie möglich zu entfernen, zu resezieren. Wir sollten wahrscheinlich auch eine Blinddarmoperation machen, wenn wir schon dabei sind, aber darauf werden wir in einer Sekunde achten, denn der Blinddarm wird sich bei all dem sehr entzünden. Okay. ja. Also zieh das alles hier einfach weg. LigaSicher. Ja, Sie können das senden - wir senden Ihnen mehr davon. Dies ist eine rechtsabdominale verkapselte Bauchfellentzündung. Okay. Zieh einfach auch all das Zeug aus. Okay. Dann schleichen Sie sich ein bisschen davon, ja. Nett. Ist das mehr vom gleichen Zeug? Okay, mal sehen. Können wir den Dünndarm davon befreien? Nein. Das ist der Punkt, an dem wir vielleicht unter diesen Teil der Kapsel hier kommen müssen, der wirklich ziemlich dick und schrecklich ist. Okay. Lass uns Bovie da sein. ja. Oder einfach, ja, leicht. ja. Ja, das funktioniert auch. Ja, klar. Okay. Okay. Der Darm hängt direkt darunter. Ich denke, wir sind gut. Okay. Okay. Markieren Sie das einfach hier. Okay. Okay. Ich versuche nur, einen einfachen Punkt in diesem Zeug hier zu finden. Also kann ich hier unter dieses harte Stück kommen. Das, ja. ja. Denn es gibt einen Darm, der so ist, als würde man direkt darunter leben, also will ich das nicht, weißt du. ja. Wie sieht es von hier oben aus? Wenn wir anfangen, dieses Zeug zu entfernen. Lassen Sie uns... ja. Komm einfach mit einem Kauter über meinen Finger. Bovie. ja. Ich sehe das Flugzeug dort. ja. Danke. Und ich denke, wir können das Zeug hier weglassen. Sicher. Okay. Lassen Sie es mich auf diese Weise tun. Okay. Okay. Bovie. Okay, eigentlich nur Bovie. Okay. Das können wir machen. Ja, verwenden Sie einfach Metz und legen Sie das dort ab. Metz. Nett. ja. ja. Ich brauche die lig. Ich werde einfach etwas von diesem Zeug entfernen. Ich weiß, dass es hier wie Omentum ist, aber es ist schwer zu sagen, ob es Omentum oder wie Membran ist. Mehr Membran. Mehr von der verkapselnden... ja. Das Zeug hier kann kommen - ja. ja. Das kannst du mit Bovie an meinem Finger nehmen. Macht es euch etwas aus, einen langen Bovie-Tipp zu haben? Vielen Dank. Absaugung. Oh, habe ich mir da gerade einen Serosalriss zugezogen? Ich glaube, das habe ich. Ich glaube, das ist ein Serosalriss. Ist das ein Serosalriss oder ist das nur der... Oh, die... Ich glaube, es ist dieser Serosalriss. Wirklich? Das ist schwer zu sagen, oder? ja. Er wölbt sich jedoch mehr aus, als ich von einem Serosalriss erwarten würde. ja. ja. Versuchen wir zuerst, es genauer zu entlarven. Okay. Also nimm das hier. Ja. Okay. Ja, ich denke, das ist das Hindernis hier. ja. ja. Genau da drin. ja. Ich weiß es nicht, ich bin wirklich unsicher. Ich weiß nicht, ob ich glaube, da ist noch so etwas wie die Membran von Zeug drauf oder ist das tatsächlich ein Serosalriss? Das ist schwer zu sagen. Es könnte beides sein. Weißt du, was ich meine? ja. Sieht fast so aus, wenn man so drückt, die Tatsache, dass es so runtergeht, wirkt wie eine Membran. Ja, ich stimme zu. Denn ich würde auch nicht erwarten, dass es sich so stark wölbt. ja. ja. ja. Okay, kommen wir darauf zurück. Okay.

KAPITEL 4

Ich denke also, was wir tun wollen, ist, dass wir diese Dinge hier in den Griff bekommen. Konzentrieren wir uns also einfach darauf, das Ganze zu analysieren. Ich werde mir auch einen DeBakey besorgen. Okay. Und dann holen wir uns den Metz. Wollen Sie das einfach nur metz machen? ja. Schwer zu erkennen, was da vor sich geht, ja? ja. ja. Für mich sieht es fast aus wie Serosa. Ja, ignorieren Sie einfach dieses kleine bisschen Blutung für eine Sekunde. Wir könnten diese Band hier bekommen, es ist mir nur unklar. Na bitte. Ich muss herausfinden, was hier mit diesen los ist... Ich denke, es ist... Und dann ist da noch das Ding, das da unten ist, ja. Ich glaube, hier ist nichts. Nein. Nur Bovie dazu, oder..? Nein. Ich denke, selbst wenn ich so gehe, denke ich, dass du ... ja. Hier. Darf ich das Messer für eine Sekunde nehmen? Ich sehe, das ist hier nichts. Ja, das ist nichts. ja. ja. Es wird... Bis hierher. Lassen Sie das dort ein wenig nach unten fallen. Gleich zurück zu Ihnen. ja. Kann ich einen Kocher bekommen? Was können Sie mit dieser Ecke dort anfangen? Ja, ich denke, das kann gehen. Das war genau richtig. Hallo, ja. Also, wenn wir dieses Ventil ein wenig nach unten bringen können. ja. ja. Aber gibt es einen anderen Ansatz? Weißt du, was ich meine? Wenn wir durch eine andere Seite kommen oder... Wir können das hier runternehmen, lasst uns das machen. Hier. Okay. Ich nehme den Bovie. Gibt es hier so etwas wie eine weitere Schicht, bevor wir zum Darm kommen? Okay. Hier legen Sie einfach los. Okay. Bovie. Mach es einfach mit Bovie auf und dann, ja. ja. Liggy. Okay. Metz. Ja, nur Bovie it, yeah. Okay. Ich glaube, das kann man mir einfach an den Finger geben. ja. Nett. Ich nehme es gleich hier oben mit dem Bovie. Kann ich Metz bekommen? Auch hier werden wir versuchen, runterzukommen. ja. Es scheint jetzt alles herunterzukommen. Hallöchen? Eine Art? Es steckt einfach wirklich da oben. Hallöchen. Ja, ein paar kleine Bands, die wir vielleicht hier aufnehmen können. Eigentlich bin ich mir nicht sicher. Ich denke, hier liegt jedoch das Hindernis. Das würde ich vermuten. Nun, das ist es, dass ich auf dem CT-Scan, den wir gesehen haben, das hier gesehen habe. ja. ja. Das ist wie... Es ist wie Zellschichten hier, oder? Ich fühle mich, als wäre ich wieder im Histologie-Unterricht an der medizinischen Fakultät, wo ich Folien schneide. Rechts? Okay. Schön, schön, schön. Okay, ist da irgendein Darm an diesem Zeug beteiligt? Ich glaube nicht. Soll ich sehen, ob ich sie hier mehr nach unten schieben kann, sieht ziemlich gut aus? Ich habe das Gefühl, dass hier nichts über mir sein kann, aber... Ja, ich stimme zu. Hier. Zurück zu Ihnen. ja. Fühlen Sie es mal. ja. Du meinst also, mach es einfach auf, ja. ja. Ich denke, das können wir. Ja. Seien wir mutig. Ja. Du kannst dorthin gehen. Nur ein Stein. Hallöchen? Hier, gib mir eine Sekunde. Willst ich, dass ich gehe... Okay, da haben Sie es. Das habe ich schon die letzten Tage getan. Das ist gut. Willst du meinen Finger da reinstecken? Nein, wir sind gut. Mach es. Okay. Und gehen Sie einfach dorthin hinunter. Vielleicht siehst du ein Gefäß oder etwas anderes darin. ja. Okay. Kann ich das Messer wieder bekommen? Vielen Dank. DeBakey. Vielen Dank, Jungs. Ich weiß nicht, ob das das richtige Flugzeug ist. Es fühlt sich an, als würde es irgendwie in die... In die Fasern. ja. Okay. Ich frage mich, ob wir es hier abziehen und sehen können, ob wir es fallen lassen können. ja. ja. Wenn man das anhebt, wollen wir sehen, ob wir ihm auf den Grund gehen können. Es ist hart. Es ist so, als ob ich nicht weiß, wie viel uns das geben wird. Okay. Kann ich den Bovie bekommen? Ich werde diesen Kerl hier einfach wegnehmen. Mehr vom gleichen Zeug. Ich habe das Gefühl, dass wir hier irgendwann rüberkommen müssen. Kann ich den Kocher wieder bekommen? Okay. ja. Kannst du diesen Weg überhaupt gehen? Nicht wirklich, oder? Kannst du deine Finger einfach eine Sekunde lang einfach so hinlegen? Denn ich denke, dass es hier eine Band gibt, die uns zurückhält. Kann ich das Messer bekommen? Sehen Sie, es ist das - das ist ein Teil des aufschlussreichen Peritonitis-Zeugs. Okay. Irgendwo hinkommen. Aber ich denke trotzdem, dass wir, um wirklich alles zu befreien, hier irgendwie durchkommen müssen. Wie unten hier. Weißt du, was ich meine? Nur so, das spiegelt sich alles so wider. ja. ja. Kann ich das Messer bekommen? Das ist es, was wir tun werden. Ich werde das hier nehmen. Kocher? DeBakey? Kannst du da von deiner Seite aus besser sehen? Hier, ich nehme den Kocher. Gab es eine Zwickmühle? Oh, tut mir leid, DeBakey? Entschuldigung, ich habe mich vertippt. Vielen Dank. Ich ziehe mich für eine Glättung hoch, damit ich ein bisschen machen kann. Das war ein kleiner Schlag für die Freiheit. Wir werden etwas Arista-Pulver für das Ende des Falles brauchen, Bovie hier. ja. Dieses Band, das genau wie mit dieser Schlaufe aus Darmmesser auf Ihrem Tablett verschmolzen ist. Ich denke, das ist alles Teil der Verkapselung, weißt du? ja. ja. Die Frage ist, können wir diesen Kerl hier teilen, ohne die Schleife darunter zu teilen? Das wäre sehr knifflig. Können wir hier ganz unten rauskommen? Wenn wir von hier drüben kommen. Bovie. Okay. Ich denke, das ist hier sicher. Ich denke, man kann hier etwas davon metz metzen. Metz. Okay. Nur eine Zellschicht auf diese Weise, ja. Alles klar. Das ist jetzt also größtenteils online. Wir machen Fortschritte. Lass uns hier drin ein bisschen Metz machen. Lassen wir das hier nur für eine Sekunde. Kein Problem. Arbeiten Sie hier weiter. Ich denke, diese Ecke, wie diese Kante hier, wird ... Sehen Sie, da ist eine ganze Linie. ja. Direkt darüber. Das gibt es also kostenlos. Dieser Darm ist hier erweitert. Daran klebt - das hier obendrauf, das sich lösen kann. Dort ist es etwas dicker. Nett. Okay. Okay. Okay. Das sieht nach einer möglichen Pathologie aus. ja. Vielleicht irgendwie, irgendwie. ja. Okay. Nun, ich denke, das eigentliche Hindernis ist dort noch tiefer, aber wir kommen dazu. Okay. Das kannst du machen. Bovie. Okay. Das kommt also alles hier hoch. Hier gibt es definitiv einen Knick. Bovie. Bringen wir das dorthin. Ich denke, das war's. Wir kommen aber zum Hindernis. Ich stimme zu. Ich will einfach mal sehen, ob diese Band hier... Mach einfach zuerst diesen. Ja, das stört mich. Er ist ziemlich durchnässt. Wie hoch war also sein anfängliches Hämoglobin? Es war - lass mich noch einmal hinschauen. 9. Neun? Okay. Ja, es würde mich nicht wundern, wenn wir bei all dem Schlamm und allem anderen vier oder 500 verlieren würden. Also nur für Ihren Kontext. ja. Ich denke, wir kommen dem Hindernis nahe. Man muss hier unten mit ähnlichen Gefäßen etwas vorsichtig sein. Okay. Nett. In Ordnung, ich denke, wir werden diesen Weg gehen müssen. Ich denke... Das müssen wir definieren? ja. Eigentlich hier. ja. Siehst du das Zeug hier? Ich denke, das ist der Punkt, an dem der - Teil des Problems liegt. Nähern Sie sich dem hier von dieser Seite. ja. ja. Nett. Es kommt. Es kommt. Okay. Okay. Ich glaube, es ist tatsächlich hier. ja. Die Leute machen sich immer über mich lustig, weil ich in diesen Fällen Schlaufen trage, aber... Nein, ich finde es eigentlich auch klug, immer Schlaufen zu tragen. ja. Der Hauptgrund, warum ich es mache, ist, dass meine Schlaufen einen wirklich tollen Scheinwerfer eingebaut haben. ja. Ich habe es gerade nicht an, nur weil ich gerne zwischen den Schleifen und nicht zwischen den Schleifen übergehe, und wenn Ihr Scheinwerfer so ist, als würde er in eine Richtung schauen, wissen Sie, was ich meine? Verstanden. ja. Und es ist wie, ja. Okay. Und dann denke ich, das ist das Problem oder das ist Teil des Problems. Ich sehe diese Band genau hier. Ich nehme wieder den Metz. Nein, vielleicht heben Sie das Blatt einfach dort auf. Okay. Okay. Ich denke, ein Teil des Problems erstreckt sich auch auf diese Weise. ja. Ja, wenn wir irgendwie könnten - denn das ist eine Darmschlaufe, die daran befestigt ist, also sollten wir in der Lage sein, diese aufzuteilen. ja. ja. Hier entwickelt sich eine kleine Ebene. Ich denke, das ist es, worauf wir vorher hinauswollten. Ja, ja. Wenn du so weitermachst, habe ich hier einen guten Winkel, um Metz zu nehmen. Metz. Weißt du, ich glaube, du willst das sogar nehmen, nimm es so. ja. Von dieser Seite nehmen? ja. ja. In diesem Fall haben Sie vielleicht einen guten Winkel. Ja, ich glaube, du hast dort auch keinen schlechten. Treten Sie dort einfach ein wenig höher. Gut. Okay. Und dann gehen wir zurück zu dem, wie wir es vorher hatten. Ich glaube also, dass deine Hand hier drin war. War es das? Werden Sie hier etwas von diesem Blut los. Worauf hob ich mich auf? Ich habe mich hier so hochgehoben. Also, hier, kann ich Ihnen das geben? Ja. Ich denke, das ist ein Teil des Problems hier. Siehst du, wie es ist, ist es hier wirklich verdreht? ja. Kann ich einen rechtwinkligen Dissektor bekommen? Dann spür einfach Bovie da drüber. Nett. Okay. Okay. Bovie ist zurück. Das war ein schöner Schlag. ja. Noch eine Band hier. ja. Wir haben diese Schleife jetzt hoch, oder? ja. Diese Schleife, die feststeckte. Diese Schleife ist hoch. ja. Meist. Hier. ja. Wenn du diese Schlaufe etwa nach oben hebst. ja. ja. So. Dann kannst du besser sehen. Alles klar. Jetzt haben wir also diese Schleife, die etwas befreit ist, und dann steckt sie immer noch hier fest. Kannst du irgendetwas davon notieren, denkst du? Ich denke schon. Er steckt da immer noch fest, oder? Versuchen wir, hierher zu kommen. ja. Es ist nur ein kleines Fenster hier. Okay. Okay. Okay. Wie geht es uns hier? Das steckt hier immer noch ziemlich fest. Also haben wir das meiste davon befreit. Es gibt immer noch dieses Zeug, das hier klebt. Ich denke, wir könnten diese Bands hier voneinander trennen. ja. ja. ja. Okay, dann muss das hier noch wegkommen. Was müssen wir also tun? Also müssen wir das hier wegbekommen. Also alles von dieser Nebensache hier. Und wo geht dann diese Schleife hin? Es scheint schon ziemlich geweitet zu sein. ja. Ich glaube also nicht - eher in der Nähe der Pathologie... Ja, nein, ich denke, du hast recht. ja. Versuchen Sie einfach, ein bisschen davon hier oben zu öffnen, einfach so, genau wie hier, wissen Sie, was ich meine? Mit diesem Zeug ist. ja. ja. Ist das genau die gleiche Schleife, genau wie vielleicht irgendwie gefaltet? Nein, ich denke, ja, vielleicht. Ich weiß es nicht. Wirklich? Ist es der gleiche Look wie hier hier? ja. Ich denke schon. Oder ist da wie ein Flugzeug genau dort? Ich glaube, da ist ein Flugzeug. Hast du mich gehört? ja. Nicht, dass wir das unbedingt runterkriegen müssten, aber okay. Versuchen wir, hier ein bisschen zu machen. Weißt du, was ich meine? Ich denke, es gibt so etwas wie diese Schleife und dann gibt es vielleicht diese Schleife. Ich weiß es nicht. DeBakey. Lass mich auch den DeBakey holen. Ich werde versuchen, das zu verstehen, idealerweise. Glaubst du, es ist hier unten? Ja, ich denke, du hast Recht. Okay. Diese Schleife. Das ist all das Zeug, das noch ein bisschen erweitert ist. Diese Schleife war bis hierher festgeklebt, oder? Oder wo steckte diese Schlaufe fest? Er steckte hier drin fest. Also ist das Zeug immer noch ganz erweitert. Und dann lassen Sie uns das hier trennen. Sie können. Also, Sula, es geht darum, Flugzeuge zu sehen, bei denen du wahrscheinlich denkst, ich weiß nicht einmal, woher sie wissen, was sie schneiden. Es gab Momente. ja. ja. Die Taschentücher geben Ihnen jedoch diese wirklich subtilen Hinweise. Man sieht ein bisschen Warzengewebe, ein bisschen Luft und dann denkt man: Oh, da ist das Flugzeug. Und dann gibt es Techniken wie genug Spannung, Gegenspannung und dann sieht man manchmal wirklich kein Flugzeug. Und dann ist das ein guter Moment, um darüber nachzudenken, ein Messer zu benutzen und einfach die Seite scharf zu sezieren, von der Sie wissen, dass sie sicher ist. Und manchmal kann man das Flugzeug sehr deutlich sehen, aber der Darm klebt immer noch sehr am Flugzeug. Und das ist auch ein guter Moment, um das Messer zu benutzen und nicht den Metz oder den Bovie. Es kommt. ja. ja. Das ist Bovie-fähig, genau so wie dort. Ach ja, da gibt es ein paar schöne Taschentücher, die man mit dem Metz hier die ganze Zeit mitnehmen kann. Sie können das Zeug direkt durchgehen. Nett. Okay. Sie können das Zeug auch hier runternehmen. Hier, genau hier. Ich werde das Zeug einfach hier runternehmen. Okay. Okay. Wir müssen daran denken, auch dort auf den Dickdarm zurückzublicken. Und das zu vermehren. Ich denke, es könnte ein Serosalriss sein, also... Nett. Das geht hier alles ab. Okay, also nimm einfach diesen ganzen Brocken Zeug ab. Hey, wir sind fast an der Stelle, an der diese seltsame Band da rübergeht, also... Nett. Vielleicht können wir das Zeug jetzt ganz loswerden. Ich glaube nicht, dass hier irgendein Darm drin ist. Ja, kann gerade kommen. Da ist Darm. Also, vielleicht... Ja, wie gerade hier. Nett. Okay. Ich habe immer noch Blutungen hier unten. Können wir, ja, das aufsaugen. Und dann werden wir... Ich denke, wir sind vielleicht, entweder sind wir an der Behinderung angekommen oder wir sind sehr nah an der Behinderung. Ich möchte nur etwas davon loswerden. Den Metz hole ich hier. Ich werde hier etwas davon abschneiden. Ja, ich werde hier nur ein bisschen hoch bleiben. Okay. Mehr vom gleichen Zeug. Ich bin mir nicht sicher, ob ich das Richtige durchmache oder nur zufällig... Ja, ich meine, ich denke, es ist nur ein Teil der ganzen Kapsel hier. ja. ja. Es ist sicher kein Mesenterium. Rechts? Also wie, ja. Okay. Ist das eine weitere Band hier? Ja, ich glaube, es ist eine Band. ja. Vielleicht kommst du dort zum Mesenterium, also... Ja, ja. ja. Ich denke, ich komme einfach darüber und denke, ja, hol dir einfach dein Bovie und finde es einfach an meinem Finger, denn dann wird das definitiv mit dieser Band hier zu tun haben, weißt du? Okay, da haben Sie es. Und dann verbünde es. Oh, nein, das kommt irgendwie hierher. Zwischen diesen beiden sollte sich ein Flugzeug befinden. Ja. Und ich denke, es gibt genau das. ja. ja. Versuchen Sie, sich etwas zu vergewissern? Ich denke, das ist alles in Ordnung. ja. ja. Ich denke, das kann man einfach mit Bovie sagen. Nett. Okay. Schauen wir uns also an, wo wir jetzt stehen. Haben wir den TI also schon gefunden? Ich glaube nicht. Müssen wir den TI finden? Da bin ich mir nicht so sicher. Okay. Wir haben also den Blinddarm hier. ja. Das ist also wahrscheinlich TI, der hier hereinkommt. Nein, der TI sollte dekomprimiert werden. Rechts? Und das ist so, okay. Und das könnte hier hereinkommen. Weißt du, was ich meine? Das könnte sein, dass TI unter dieses Zeug kommt und da reingeht. Okay. Okay. Okay. Das ist also daran geklebt, aber nicht geknickt, oder? Hier, einfach... ja. ja. ja. Ja, okay. Also... Die Frage ist, müssen wir es von all dem Zeug hier entfernen? Denn das ist so etwas wie der riskanteste Bereich, in dem es hier irgendwie alles zusammensteckt. Kann ich die Lig bekommen? Kann ich ein frisches Lappad bekommen? Vielen Dank. Sicher. Setzen Sie es einfach hinein, Sie können alles zusammenfügen. Eigentlich ist das nur Müll. Einfach, ja. Okay. Alles klar. Also... Ich denke, wir müssen das alles hier ablegen, also sagten wir, das könnte TI sein, das hier zurücktaucht. Das ist ein bisschen schwer zu sagen. Okay. Kann ich einen rechten Winkel bekommen? Und das ist doch gar nichts, oder? Ja, das ist einfach nichts. ja. Okay. Okay. Ja. Also haben wir das hier von oben getrennt. Sehen Sie sich das hier an. Sehen Sie sich das hier an. ja. Okay, wo geht das dann hin? Also, kann ich einen DeBakey haben, holen Sie ihn einfach dort. Okay. Also, diese Band hier? Okay. Okay. Okay. Nehmen wir das hier auf. Okay. Ein weiterer DeBakey. Ich mag, los geht's. Bovie. Vielen Dank. Bleibe dort auf der oberen Seite. ja. Okay. Okay. Okay. Mal sehen. Also haben wir dieses Stück bekommen, das wir hier frei gemacht haben. Es bleibt hier immer noch an diesem Mittellinien-Zeug hängen. Und dann haben wir das hier befreit. Lassen Sie uns diese beiden Schleifen befreien. Ich denke, es ist genau in der Mitte. ja. Hier ein bisschen ganz nach unten. ja. Ich würde ein bisschen in diese Richtung zielen. ja. Okay. Okay. Okay. Okay. Das ist dort ziemlich kostenlos. Ja, das ist ehrlich gesagt kostenlos genug. Wir wollen nicht zu sehr in das Mesenterium eintauchen. Bovie das hier drüben. Okay. Okay. Ich denke, das war vielleicht die Stelle, die blockiert wurde. ja. Du siehst, wo es ist, ja. Es sieht ungeweitet aus, geweitet. ja. ja. Okay. Okay. Also, ja, denn das ist... Undilatiert, ist dies deutlich erweitert, und es gibt keine. Ja. Wir sind also eindeutig darüber hinaus. ja. Zeigen wir also einfach für die Kamera hier, also... Das geht hier distal, oder? Wo? Hier. ja. Ich glaube, es war diese Band hier. Genau hier. ja. Das ist wahrscheinlich die Stelle, die blockiert war, die dort unten feststeckte. Also, wissen Sie. Und jetzt sind wir noch nicht alle Adhäsionen losgeworden, aber ich bin ziemlich zuversichtlich, dass wir das Hindernis in den Griff bekommen haben. Und ich spüre die Peristaltik. ja. ja. Und bei solchen Fällen muss man wissen, wann man aufhören muss. Und bisher haben wir noch keine Enterotomien in voller Dicke entwickelt, von denen wir wissen. Und wir haben den Darm hier ziemlich deutlich befreit. Es handelt sich auf jeden Fall um einen erweiterten Darm, der also proximal zur Obstruktion lag. Und all das ist auch erweitert. Okay. Alles klar. Ich bin also nicht das, was ich glücklich nennen würde, aber ich bin das, was ich zufrieden nennen würde. Wie fühlen Sie sich? Dem stimme ich zu. Ja, okay. Okay. Jetzt... Ich bin nicht begeistert. ja.

KAPITEL 5

Werden wir uns hier mit diesem Anhang befassen? Ja. ja. Also, wie wollen Sie das machen? Heftklammer. Oh. Schnidt hier. ja. Oder wir nehmen einfach die Liggy und fahren zum Mesenterium. ja. ja. Können wir eine 2-0 Seidennaht bekommen? Wir werden es mit dem Geldbeutel aufziehen und die Basis dunken. Klingt gut. Ich liebe es. Denn wir brauchen keinen Tacker. Möchtest du, dass ich die...? Ja, ja, ja. ja. Und ich denke, wie in diesem Fall, müssen wir irgendwie den Blinddarm nehmen, weil der Blinddarm so ramponiert ist und als würde niemand jemals wieder in diesen Bauch zurückkommen. Hier, mach einfach ein bisschen, ja. Ein bisschen zurück. Ein bisschen zurück. Bitte schön. ja. ja. Nett. Okay. Okay. Also, dann machen wir hier eine Geldbörse mit Ihrem... Okay. Legen Sie das noch nicht fest. Können wir also nur eine Vicryl-Krawatte bekommen? ja. 2:0 okay? ja. Pass oder kostenlos? Nur auf einem Pass. Ja. Einfach darüber binden? Ja. Und dann werden wir diesen Stumpf einfach danach dunken. Okay. Okay. ja. Wieder Naht-Scis, ja. ja. Hier. Okay. Anhang. Nett. Und dann, ja. Und dann holen Sie sich DeBakeys. Dann kannst du dort die Naht durchtrennen. Ja. Ziemlich genau auf dem Knoten. ja. Vielen Dank. Ja. Jetzt werden wir diesen Baumstumpf hier eintauchen. Noch ein DeBakey? Wenn wir sie innen eintauchen können und dann... Und dann binden wir es fest? Und dann binden Sie es fest. Okay. ja. Ja, ja. Ich mag hier in einer Sekunde nicht besonders schön dunken. Das geht nur auf Dauer, oder? ja. Wir müssen das hier ein bisschen lockern. Wo sind die Grenzen davon? DeBakey? ja. Diese sind etwas länger. Ich weiß nicht, wo die anderen sind. Nein, ich habe es herausgenommen. Es ist nicht richtiger Dunking. Ja, binden Sie das einfach fest und dann ziehen wir es wieder in die Tasche und tauchen es ein. ja. Okay. ja. ja. ja. Es ist ein bisschen - es ist in Ordnung. Denn ich glaube nicht, dass es gut eintauchen wird, aber wir haben zwei schöne Nähte drauf, also geht es uns gut. Okay. Okay. In Ordnung.

KAPITEL 6

Okay, stellen wir sicher, dass wir hier keine Blutungen haben. Ich möchte das hier nur öffnen, weil ich denke, das ist die... Es ist ein seltsam aussehender Serosalriss. Die Tatsache, dass du es so leicht zerlegst, lässt mich denken, dass es nur Narbengewebe ist. Ja, ich denke, es ist einfach - ich glaube nicht, dass es tatsächlich ein Riss ist. ja. Ich stimme zu. Kommen wir da ein bisschen mehr in meinen Finger. ja. ja. Ich denke, das ist eigentlich kein Serosalriss. Ich stimme zu. Ich glaube wirklich nicht, dass es so ist. Ja. Es war nur das Narbengewebe, das seltsam aussah. Ich verstehe, was du meinst, aber... ja. ja. Die Wölbung macht es... ja. Es sei denn, wir haben uns nur einen größeren Serosalriss zugezogen, was ich nicht glaube. Ich glaube, es war nur das Narbengewebe, das darüber lag. Es ist kein Verdienst, es empirisch zu vermischen, oder? Ist es nicht sinnvoll, empirisch anzugeben? Nun, das ist meine Frage. Es ist so, als ob es sich tatsächlich um einen Riss handelt oder nicht? Ich glaube nicht, dass es daran liegt, denn das ist eindeutig keine Doppelpunktwand. ja. Weißt du, was ich meine? Ich stimme zu. ja. ja. Und es ist, als würde sich das mit allem anderen fortsetzen. Und diese Wölbung, da stimme ich zu. Ja, und es ist diese Beule. Nun, eigentlich ist es jetzt so, denn das ist ein normaler Dickdarm, das könnte sowieso ein Serosalriss sein. Weißt du, was ich meine? ja. ja. Lassen Sie es uns einfach vermischen. ja. Denn ich denke, es gibt einen serösen Riss, weil ich denke, das ist ein normaler Dickdarm und das ist ein seröser Riss. Ich glaube, das war so, ja. Vicryls? ja. Wir werden es einfach Seite an Seite machen, weil ich nicht glaube, dass wir es schaffen werden. Glaubst du, wir werden in der Lage sein...? Nein, ich denke, wir werden einfach Seite an Seite spielen. ja. Oder werden wir es zu sehr verengen? Was denkst du? Das fällt mir schwer zu sagen. Es handelt sich um einen ungewöhnlich aussehenden Serosalriss. ja. Und die Tatsache, dass man so leicht darunter sezieren konnte und als wäre es nur ein Narbengewebe. ja. Aber die Tatsache, dass es jetzt so etwas wie lineare Dinge gibt. ja. Lassen Sie es uns einfach vermischen. Und ich denke, wir werden es Seite an Seite machen. Ich glaube nicht, dass wir es zu sehr einschränken werden, denn wenn wir es von Anfang bis Ende machen, wird es so sein wie dort. Weißt du, was ich meine? ja. Lass es uns einfach machen. Okay. Wir starten dort wie auf Ihrer Seite. Holen wir uns ein 3:0 Vicryls. Ich denke, wir werden es trotzdem verschmelzen. Ich frage mich, ob das normales Serosal ist und dann ist der Riss nur dieser Teil hier. Ja, ich denke schon. So. Siehst du? ja. Siehst du das? Nicht diese weite Linie, sondern diese. Ja, ich denke, du hast Recht. Das ist also das V davon. ja. Bitte schön. ja. Von dieser Seite aus ist es etwas kniffliger. ja. Passen Sie einfach auf Ihre Sachen auf... Ich versuche, hier etwas mehr Aufmerksamkeit zu bekommen. Ich möchte einfach nur die Kante besser sehen. ja. ja. ja. Rollen Sie es dorthin. ja. ja. ja. Ich glaube, es ist wie hier nach hier. ja. Als ob dieses Zeug auch einfach nur das, nein, ich glaube, es gibt ein bisschen einen zerosalen Riss sein. Gibt es eine Möglichkeit, ein bisschen mehr zu drehen? ja. ja. Ich denke, dass das Zeug nur das Sklerosierende ist, wie die Kapsel. Weißt du, was ich meine? Das ist aber in Ordnung. Wir wissen, dass dieses Zeug hart im Nehmen ist, also... Vielleicht die Differenz aufteilen und so weitermachen. Nadel zurück. Ich mache nicht einmal mehr einen Schnappschuss, ich lasse sie einfach hier fallen. ja. Du willst von dieser Seite aus beginnen und dann im Laufe der Zeit binden, bis du dort ankommst. ja. Diese Seite ist überzeugender, dass es sich tatsächlich um einen Serosalriss handelt. Ich denke also, es ist der ganze Weg bis hierher. ja. Bringen Sie diese Kanten hierher? Ja, wie, ja. Das bis hierher. Ich denke, da steckt so etwas drin. ja. Siehst du? Denn ich glaube, das ist die Träne, die da hochkommt. Ja, das sehe ich. ja. Es liegt an der Wölbung, den horizontalen Bändern und der Tatsache, dass es in der Nähe ähnliches Gewebe gibt, das überlegener ist, wenn das Sinn macht...? ja. ja. Ich denke das hier, oder? ja. Etwas weiter hinten an der Seite. ja. Bitte schön. ja. Nadel zurück. Glaubst du, dass der Rand hier weit zurückliegt, ja? Kann ich einen DeBakey bekommen? Es könnte weit hinten hier sein, oder ist das der Ort? Ich denke also, dass der Vorteil hier ist. Ja, und gehen Sie dort nach dorthin. ja. Nadel zurück. Ich denke, Ihr Vorteil ist wie hier nach hier. ja. Das ist definitiv ein Serosalriss. Es ist jetzt so offensichtlich. Weißt du, was ich meine? Ich denke, jetzt ist dein Like-Edge wie hier. So wie hier. ja. Bei diesen Verschlüssen ist das ziemlich offensichtlich. Ich hätte heute Nacht nicht gut geschlafen, wenn wir das hier nicht geschlossen hätten. Ja, ich denke, wir sind viel weiter zurückgegangen, als wir müssten. Nun, ich denke, das hier kann man so binden, das ist nicht allzu verrückt. Ich frage mich, ob das der Rand des Serosalrisses ist. Ich frage mich, ob all das Zeug, das ich hier gemacht habe, gar nicht das ist. Ja, ich denke, das ist hier der Vorteil. ja. Ich sage all das Zeug hier, das nicht weiter unten steht. ja. Ich nehme noch einen. Ich glaube, es ist wie sieben. Weißt du. Okay. Was denkst du? Binde das hier oder nicht? ja. Binde das hier. Das könnte sein... Ich habe es nicht rechtzeitig umgestellt. Okay. Den Rest streichen Sie? Mal sehen. Ich denke, du könntest, ich denke, du solltest sie einfach binden. Ich denke, du bist in Ordnung. Ja, ja, ja. Ich denke, man kann sie binden. Als würde es es nicht verengen. Weißt du, was ich meine? ja. Letztes. Sehr schöne Reparatur. Ja, ja. Ja, ja. Sieht aber besser aus. ja. Damit bin ich viel glücklicher. ja. Das sieht normaler aus. Das ist die Reparatur unseres Serosalrisses. Lassen Sie uns in der Zwischenzeit etwas von diesem Blut loswerden. Das ist also der Serosalriss. Damit bin ich zufrieden. Okay. Können wir etwas Bewässerung bekommen? Alles klar. Das ist also nicht schlecht. Okay. Also haben wir unsere Blinddarmoperation gemacht. Hier unten - das ist alles in Ordnung. Ich kann den TI nicht wirklich richtig sehen, aber er könnte hier direkt darunter hereinkommen. Können wir noch mehr von diesem Zeug sicher machen? Ich bin geneigt, es zu lassen, weil dieses Zeug hier Teil des dekomprimierten Darms war. Sind Sie immer noch da? Hmm. Es war diese Gegend. ja. Das, das wurde alles dekomprimiert und jetzt füllt es sich irgendwie. Also, ja. Möchtest du etwas davon mitnehmen? Ja, wir können, ja. Warum nicht? Lass es uns tun. ja. Metz. Okay. Okay. Okay. Okay. Und dann ist da noch dieses Zeug hier. Wir müssen nicht unbedingt alles bekommen. Denn das ist wie, ja. Und das gelangt dort drüben in den erweiterten Darm. Okay. Und es kann sein, dass da ein Flugzeug drin ist. Ich glaube nicht, dass es das wert ist, denn das ist alles, es ist - das ist alles dekomprimierter Darm. ja. Oder das ist, das ist alles - erweiterter Darm. Dilatative. ja. Okay. Alles klar. Und lassen Sie uns für die Nachwelt einfach diesen Darm laufen lassen, der in der Nähe war. Also, keine Verletzungen, die wir hier sehen. Nichts hier. Nichts hier. Ja, und das ist hier so verputzt, dass wir es nicht sicher wegbekommen können. Hier genauso. Das ist nur, dass wir uns in ein Loch graben, in dem wir nicht sein müssen. Und so ist dieser Darm... Lassen Sie es einfach vorsichtig laufen. Mit Schleifen möchte ich hinzufügen. Wenn wir damit eine Enterotomie verpassen, wird es nicht daran liegen, dass wir nicht versucht haben, sie zu finden. Okay. Sieht hier immer noch etwas schmal aus, oder? ja. Ich frage mich, ob es irgendwelche Bands gibt, die man freimachen kann. Nichts Offensichtliches, aber... Nicht wirklich. Okay. Ich glaube, es ist nur irritiert, um ehrlich zu sein. Ja, ich meine, dort war es. ja. ja. Okay. Okay. Okay. Okay. Okay, und dann das hier, das steckt immer noch hier fest, aber das bekommen wir nicht so einfach hin, also werden wir es nicht tun. Und dann kommt das hier unter und ich glaube, es kommt dort unter den Doppelpunkt. Okay. Ich denke also, dass wir uns mit dem Hindernis befasst haben, und ich denke, eine weitere Sektion wäre gefährlich. Stimmen Sie zu? ja. Okay. Ich möchte sicherstellen, dass keine Band da ist. ja. Okay. Können wir das Arista-Pulver bekommen? ja. Okay. Okay. Okay. Ich weiß nicht, ob das die Sache noch klebriger macht, aber ja. Probieren wir das einfach mal aus. Ich würde sagen, wahrscheinlich etwa 300. Okay. Danke. Okay. Okay. Okay. Und schauen wir uns das mal an. Es gibt definitiv etwas, das hier zurücktropft. Kommt es aber von oben? Kann ich eine trockene Runde machen? Irgendwo von der Seitenwand runterlaufen. Von weiter oben an der Seitenwand? Ich glaube schon. Ich habe gesehen, wie es hier von lateral nach medial heruntergelaufen ist. Okay. Okay. Und vielleicht ist es dieses Zeug hier drin. Hier. Ich werde mir hier nur ein bisschen großzügige Prise Arista holen. Okay. Und dann meine Arista hier drin. Okay. Und dann irgendetwas, das hier blutet? Nehmen wir diese Jungs... Lohnt es sich, dort genauer hinzuschauen oder nicht? Ich glaube nicht. Okay. Wo können wir mehr von diesem Zeug hier unterbringen? Okay. Oh ja. Diejenigen, die wir in Toronto hatten, hatten dieses zusätzliche kleine Ding nicht, also in Ordnung.

KAPITEL 7

Kann ich einen Kocher bekommen? Jetzt müssen wir also herausfinden, was wir wovor verschließen. Noch ein Kocher? Und ich glaube nicht, dass es sinnvoll ist, auf die linke Seite zu gehen. Nein, ich meine, es war ziemlich klar, wo der Übergang auf dem CT-Scan-Befund war, der entsprach. ja. Und dann nur noch ein Kocher. Ist eine normale Packung in Ordnung? Ich denke schon. Geht es ihm ganz gut in der Spitze? Ja, es geht ihm hier gut. Hier. Du willst, dass ich es einfach binde oder nicht? Ja, hier, gehen Sie einfach diese Seite hinauf. Ich denke, wir sind gut. Verstehen wir das? ja. Ich werde dort hinten noch einen Bissen nehmen, nur um sicherzugehen. ja. Also, Sula, wenn du bei einem Schoßverschluss assistierst, empfehle ich dir, es zu tun, indem du deine Hand auf die beiden Kocher hier legst und mit deinem Handgelenk nach unten und mit deinen Fingern nach oben drückst und dann mit dieser Naht hier hochziehst. Und auf diese Weise geben Sie ihnen viel Platz zum Arbeiten, während Sie Ihre Hände aus dem Weg halten. Denn wenn du deine Hand oben hast, ist es so, dass deine Hand ihnen einfach im Weg steht. Ich bin nicht glücklich mit all dem Bluten dort. Ich mache mir Sorgen, ob da noch Blutungen gibt oder nicht. Okay. Ja, ja. Wo ist die... Ja, es ist auf jeden Fall so, als würde man noch ein bisschen gehen. Sie können es dort unten sehen.

KAPITEL 8

Das war also aus einer Vielzahl von Gründen ein schwieriger Fall. Nummer eins, weil es sich um einen erneuten Fall handelte. So untersuchten wir den Bauch nach einigen Tagen, nachdem bereits ein anderer Chirurg im Bauch gewesen war. Einer der Gründe, warum wir uns entschieden haben, ihn so früh wieder zu untersuchen, ist, dass er, wenn wir noch ein paar Tage gewartet hätten, zusätzlich zu seiner verkapselnden Peritonealsklerose auch postoperative Verwachsungen entwickelt hätte. Deshalb wollten wir unsere Erfolgschancen bei der Lösung des Problems maximieren. Als wir also in den Operationssaal kamen und den vorherigen Bauchschnitt untersuchten, hatte ich gedacht, dass es angesichts seiner kürzlichen Erkundung weniger Verwachsungen an der vorderen Bauchdecke geben würde. Es gab aber trotzdem eine Reihe von Verwachsungen, vor allem im Oberbauch. Und besonders genau in der Mitte des Bauches gab es einen Bereich, der dicht verklebt war, und ich glaube, es war die hintere Hülle des Rektus, die wirklich dicht am Darm klebte und wirklich in diesen Kokon aus Narbengewebe integriert war. Es hat also eine ganze Weile gedauert, bis wir damit fertig geworden sind und die Bauchdecke vom Darm befreit haben. In diesem Fall wussten wir aus dem CT-Scan, dass sich die Obstruktion auf der rechten Seite des Bauches befand. Also haben wir unsere ganze Spannung auf die richtige Seite konzentriert. Auch auf der linken Seite gab es tonnenweise Adhäsionen, die wir einfach in Ruhe ließen, weil wir wussten, dass das nicht die Seite der Obstruktion war, zumindest röntgenographisch. Die Adhäsionen am rechten Bauchraum waren in der Tat sehr dicht. Es bedurfte einer Menge sorgfältiger Dissektion, mit selektivem Elektrokauter, Dissektion mit einer Metzenbaumschere, gelegentlicher Verwendung einer 15er Klinge für wirklich feine Hobel. Und so lief es ungefähr so ab, wie ich es von einem Fall wie diesem erwarten würde, der mehrere Stunden Sezieren erfordert. Wir stellten auch fest, dass wir im Zuge unserer Sektion einen Serosalriss im Dickdarm angelegt hatten. Es war ein bisschen schwierig zu sagen, ob es sich tatsächlich um einen Serosalriss handelte, denn da war diese Schicht aus Narbengewebe auf dem Dickdarm. Wir wussten also nicht, ob es sich nur um einen Defekt in dieser Narbengewebeschicht handelte oder ob es sich tatsächlich um einen Serosalriss handelte. Aber als wir die Entscheidung trafen, dass es sich um einen Serosalriss handelte, war es ziemlich einfach, ihn zu reparieren, wie wir es mit unterbrochenen Vicryl-Nähten taten. Andernfalls war er im Zusammenhang mit seiner Nierenerkrankung durchnässter, als es die meisten Patienten sein würden. Wissen Sie, wir haben Arista-Pulver verwendet, um die Blutstillung am Ende des Gehäuses zu sichern. Wissen Sie, ich bin ziemlich zuversichtlich, dass wir in der Lage waren, den Bereich zu finden, der blockiert war. Wir haben genau so viel präpariert, wie ich dachte, dass der Patient braucht. Sie möchten den Bereich der Obstruktion nicht hinter sich lassen, aber Sie möchten auch nicht in eine zusätzliche Dissektion des Dünndarms geraten, die Darmerkrankungen riskiert, usw., wenn Sie sich auf einen Bereich konzentrieren, von dem Sie glauben, dass er das Problem ist. Und dann, wissen Sie, am Ende des Falles, stießen wir in unserem Verschluss auf ein oberes epigastrisches Gefäß. Wir mussten einen Teil unseres Verschlusses wieder öffnen, um die Blutstillung wieder zu sichern. Aber danach war ich mit der Blutstillung ziemlich zufrieden und wir werden sehen, wie es dem Patienten postoperativ geht.