Laparotomía exploratoria repetida para encapsular la esclerosis peritoneal
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La esclerosis peritoneal encapsulante (EPS), también conocida como peritonitis esclerosante encapsulante, representa una complicación grave y potencialmente mortal asociada principalmente con la diálisis peritoneal (DP) a largo plazo. 1 Esta afección rara pero grave se caracteriza por la formación de una capa fibrótica gruesa que recubre el intestino delgado y que, en última instancia, puede causar obstrucción intestinal mecánica con altas tasas de mortalidad asociadas. número arábigo
La fisiopatología implica un proceso inflamatorio que desencadena una deposición excesiva de fibrina y producción de colágeno, lo que resulta en el desarrollo de una membrana gruesa similar a un capullo alrededor de los intestinos. La incidencia de EPS demuestra una correlación positiva con la duración de la exposición a la diálisis peritoneal, con tasas informadas que oscilan entre el 0,7 y el 3,3 % entre los pacientes con EP a largo plazo. 3
Los glucocorticoides, la azatioprina, los inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) y el tamoxifeno se pueden usar para tratar el EPS a largo plazo.
Sin embargo, si un paciente experimenta una obstrucción aguda que no responde a la descompresión nasogástrica y a la hidratación intravenosa, se hace necesaria una intervención quirúrgica. De 4 a 6 años La cirugía presenta desafíos significativos debido a las extensas adherencias gruesas que caracterizan al EPS.
La complejidad del tratamiento quirúrgico se ve agravada por varios factores:
- Alto riesgo de lesión intestinal durante la adhesiólisis con la posibilidad de enterotomías omitidas.
- Enfermedad renal terminal comórbida y desnutrición.
- Riesgo de complicaciones postoperatorias que incluyen sangrado, infección intraabdominal, fístulas entéricas e íleo paralítico prolongado.
Este video presenta un caso complejo de EPS. El paciente, que padece múltiples comorbilidades, incluida la enfermedad renal terminal (ahora tratada con hemodiálisis) y la miastenia gravis, presenta desafíos adicionales. Inicialmente tratado en otro hospital, el paciente fue trasladado al Mass General para un abordaje quirúrgico más especializado. La cirugía se realizó temprano, dentro de los tres días posteriores a la última cirugía del paciente, para minimizar la posibilidad de que se desarrollaran adidolesiones en el ínterin.
La planificación quirúrgica para esta afección implica una revisión detallada de las tomografías computarizadas para localizar la obstrucción intestinal, a menudo en colaboración con un radiólogo. Un proceso exhaustivo de consentimiento informado es fundamental, ya que la cirugía conlleva un alto riesgo. Si bien se pueden considerar enfoques laparoscópicos en casos seleccionados, la naturaleza extensa de la enfermedad a menudo requiere la conversión a laparotomía abierta para un tratamiento adecuado.
El procedimiento quirúrgico comenzó con un tiempo de espera preoperatorio, seguido de una laparotomía. A lo largo del procedimiento, los planos de tejido se localizaron y liberaron meticulosamente. El desafío clave fue distinguir las capas de tejido y separar cuidadosamente la corteza esclerótica del intestino. Se controlaron los sitios de sangrado y se utilizó irrigación salina para aclarar las estructuras de los tejidos.
Las adherencias a la pared abdominal anterior se lisaron progresivamente, lo que fue particularmente desafiante cuando el intestino en sí estaba densamente adherido a la vaina del recto posterior.
El objetivo principal en la siguiente fase fue eliminar la cápsula gruesa característica de la peritonitis esclerosante, que había encapsulado densamente el intestino. El cirujano intentó despegar la mayor parte posible de la cápsula, particularmente en el cuadrante inferior derecho, donde la obstrucción intestinal era más pronunciada. Se prestó especial atención a evitar dañar las estructuras circundantes, que pudieran estar adheridas a los tejidos fibróticos. Los avances se realizaron de forma lenta pero constante, con controles repetidos para garantizar que el intestino estuviera separado de forma segura del tejido suprayacente.
La separación continua de las adherencias reveló asas intestinales dilatadas que se adherían a la cápsula y entre sí. Utilizando una técnica meticulosa, se diseccionaron las adherencias, acercándose al sitio de obstrucción. El sitio de la obstrucción intestinal finalmente fue expuesto por el equipo quirúrgico, y se observó que una banda retorcida y engrosada parecía estar contribuyendo a la obstrucción.
Tras la lisis de esta banda, se decidió la extirpación del apéndice, que parecía lesionado e isquémico. Se creó una sutura alrededor de la base del apéndice, que luego se ligó y se retiró.
Se llevó a cabo una inspección minuciosa del intestino para identificar cualquier lesión que no se hubiera detectado.
Se realizó una reparación de sutura interrumpida e imbricante para reparar una sospecha de desgarro serosal colónico. Este cierre proporcionó un refuerzo estructural sin estrechamientos indebidos, lo que finalmente produjo un resultado satisfactorio.
Se irrigaba el abdomen y se aplicaba polvo hemostático absorbible para la hemostasia, especialmente alrededor de las superficies crudas que mostraban un leve supurado. Un chequeo general confirmó que no había otras lesiones y que la hemostasia era buena.
La duración del procedimiento fue de 210 minutos y la pérdida sanguínea estimada fue de 400 cc. Se enviaron dos muestras a anatomía patológica: el apéndice y una muestra de la cápsula fibrótica. La cápsula fibrótica se caracterizó por un tejido fibroso denso con inflamación crónica y activa. El apéndice se describió con obliteración fibrosa de su luz y adherencias serosas.
El paciente avanzó a una dieta de líquidos claros en el día 5 postoperatorio y a una dieta blanda en el día 6 postoperatorio. En el día 8 del postoperatorio, el paciente presentó un empeoramiento de la leucocitosis y un aumento de la sensibilidad a la palpación, por lo que se realizó una tomografía computarizada que especificó la presencia de líquido libre y pequeños lóculos de aire libre en la cavidad peritoneal. Lo llevaron de nuevo a la sala de operaciones para una nueva exploración. Se encontró un pequeño volumen de hemoperitoneum. No se descubrieron enterotomías perdidas y la reparación cecal fue robusta, por lo que el abdomen se volvió a cerrar sin intervención. Se inició con nutrición parenteral total a la espera del retorno de la función intestinal. A los 9 días del postoperatorio a contar desde su segunda cirugía en nuestra institución, volvió a tolerar una dieta blanda. Fue dado de alta tres días después. Un mes después, tuvo un breve reingreso por una obstrucción recurrente del intestino delgado, pero fue dado de alta a los dos días, después de una prueba de exposición con gastrograffina tranquilizadora y el regreso de la función intestinal.
Este video es una demostración en profundidad de un caso quirúrgico complejo que involucra una laparotomía exploratoria repetida para la obstrucción intestinal, con un enfoque en la disección cuidadosa de las adherencias, el manejo de los desgarros serosales y la garantía de la hemostasia. Es particularmente valioso para cirujanos, aprendices de cirugía y profesionales médicos que se especializan en cirugía abdominal de emergencia.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Ng-Kamstra J. Laparotomía exploratoria repetida para encapsular la esclerosis peritoneal. J Med Insight. 2025; 2025(484). doi:10.24296/jomi/484.
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CAPÍTULO 1
Mi nombre es Josh Ng-Kamstra. Soy cirujano de traumatología y cuidados intensivos en el Hospital General de Massachusetts. Así que el caso que vamos a hacer hoy es un caso de esclerosis peritoneal encapsulada. Así que este es el tipo de caso que es una especie de pesadilla para los cirujanos de cuidados intensivos. Es una enfermedad que se presenta principalmente en pacientes que se han sometido a diálisis peritoneal. Parece que cuanto más tiempo llevan en diálisis peritoneal, mayores son las posibilidades de encontrarse con esta afección, aunque afortunadamente sigue siendo bastante rara. El problema con este diagnóstico es que conlleva una tasa de mortalidad bastante alta y es muy difícil de tratar. Lo que sucede con la peritonitis esclerosante encapsulante o esclerosis peritoneal encapsulante, con diferentes nombres para ella, es que debido a un proceso inflamatorio, se desarrolla una corteza muy gruesa sobre la superficie del intestino delgado, ya sabes, haciendo que el intestino se pegue, causando obstrucciones intestinales, y es difícil de tratar médicamente, y en casos avanzados que causan obstrucción intestinal, la cirugía es realmente la única modalidad definitiva de atención. Hay terapias médicas que se pueden usar para tratar esto a largo plazo, cosas como glucocorticoides, esteroides, algunos de los agentes inmunomoduladores, cosas como la azatioprina, los inhibidores de mTOR, sirolimus everolimus, pero al final del día, para casos como este, se requiere cirugía para salvar la vida del paciente. Otra terapia médica que debo mencionar es el tamoxifeno, que también parece ayudar a disminuir el grado de fibrosis. Por lo tanto, para un caso como este, los pasos generales de la operación serían revisar la tomografía computarizada de cerca para averiguar exactamente dónde cree que está el área de obstrucción con respecto al sitio en el intestino delgado o el intestino grueso, según sea el caso. A veces es un poco difícil saber exactamente dónde está la fuente de la obstrucción, en cuyo caso es útil revisar con su radiólogo, pero tener esa hoja de ruta para abordar el caso realmente ayudará anatómicamente a guiar el lugar en el abdomen donde desea concentrar la mayoría de sus esfuerzos. Por lo tanto, después de haber revisado las imágenes, debe dar su consentimiento al paciente para el caso. El consentimiento para un caso como este está implicado en el sentido de que es un procedimiento de bastante alto riesgo. Debido al grado de fibrosis y las adherencias que se han formado, existe una alta probabilidad de tener desgarros en el intestino, por lo que desgarros de espesor completo o desgarros de espesor parcial, y esos pueden resultar en, ya sabes, enterotomías omitidas, fístulas intrincadas, infecciones intraabdominales complicadas. Por lo tanto, no es tan sencillo como entrar en el abdomen, encontrar la obstrucción y tratar el problema. El paciente realmente necesita entender que corre un alto riesgo de complicaciones por una cirugía como esta. Entonces, una vez que ha dado su consentimiento al paciente, lo lleva al quirófano, realiza su tiempo de espera quirúrgico habitual, comienza con: se puede realizar una laparoscopia, pero en casos como este, donde el grado de fibrosis es extremo, la probabilidad de que se requiera una laparotomía para tratar el problema es bastante alta, incluso para las personas con habilidades mínimamente invasivas avanzadas. Por lo tanto, una vez que hayas completado la laparotomía, debes explorar el abdomen y centrar tu atención en la zona donde crees que está la obstrucción. Lo más importante en lo que debes concentrarte es en sacar la cáscara o el capullo o la cápsula del intestino, y luego lisar las adherencias entre las asas del intestino. Una vez que esté convencido de que ha lidiado con la obstrucción, debe examinar el intestino delgado para asegurarse de que no tiene enterotomías, enterotomías perdidas. Si encuentras alguno, te ocupas de él. Luego, querrá asegurarse de tener una buena hemostasia antes de cerrar la fascia y cerrar la herida. Se trata de un paciente con múltiples comorbilidades. Tiene enfermedad renal en etapa terminal. Anteriormente estaba en diálisis peritoneal. Ahora depende de la hemodiálisis regular. También tiene miastenia gravis, lo que complica su atención anestésica. Fue admitido en un hospital externo, y el cirujano hizo un buen trabajo al llevarlo a la sala de operaciones para tratar el problema, pero debido al grado de fibrosis y esclerosis, sintió que no podía proceder de manera segura y, por lo tanto, el paciente fue transferido a Mass General para otro par de ojos para tratar de abordar el problema. Y eso es con lo que vamos a tratar hoy. Por lo tanto, para un paciente con esta afección, en términos de su atención postoperatoria, necesitaría una sonda nasogástrica para la descompresión entérica continua. La probabilidad de que tengan un íleo prolongado o un íleo paralítico después de una cirugía como esta es bastante alta, por lo que debe estar preparado para lidiar con sus necesidades de líquidos, sus necesidades nutricionales, etc., mientras espera la resolución de la función intestinal, a pesar de que ya haya lidiado con la obstrucción mecánica.
CAPÍTULO 2
Muy bien, este paciente estaba en un hospital externo. ¿Puedo conseguir un DeBakey? Con una obstrucción intestinal, y fue llevado a la sala de operaciones, se encontró que tenía un abdomen envolvente. No pudieron avanzar en el tratamiento de su obstrucción intestinal, por lo que lo cerraron. Lo trasladamos aquí solo para una segunda opinión quirúrgica para que pudiéramos echar un vistazo nosotros mismos aquí. Así que ya han hecho gran parte del trabajo duro de la laparotomía. Eliminaron cualquier adherencia a la pared abdominal anterior, por lo que abordaremos el capullo peritoneal si podemos. Y si no podemos, entonces lo abordaremos como un procedimiento paliativo haciendo una sonda de gastrostomía paliativa. Una alternativa sería también un bypass interno. ¿Puedo obtener una instantánea? Supongo que podría ayudarte aquí. Bien. Te lo devuelvo a ti. Sube un par de vueltas. Sí, los tenemos. DeBakey y tijeras. Metz. Bien. Bien. Está bien. Está bien. Bien. Bien, ¿puedo obtener una instantánea? Mira, ¿dónde está el nudo aquí, eh? Sí, hay uno ahí. Sí, aquí. En realidad, empecemos por aquí. Aquí. Aquí. Aquí. Sí, ahí lo tienes. Algunas mordidas de sutura aquí. Sí. ¿Puedes cortar esto también? Aquí. Más de eso allí. Una de las razones por las que vamos a volver bastante temprano, por lo que su última cirugía fue hace dos o tres días, es porque si esperamos más, comenzará a tener adherencias gruesas adicionales además de la peritonitis encapsulante esclerosante que tiene, así que voy a hacer nuestras vidas lo más fácil posible y nuestras posibilidades de éxito lo más altas posible. Así que lo llevaremos de vuelta temprano. El mayor escollo que queremos evitar en esta cirugía son las enterotomías, en particular las enterotomías perdidas. Vamos a tener mucho cuidado con el manejo de los intestinos. Necesito un poco de solución salina. Bien. Salino. Succión. Sí, sí. Sí, sí. Sí, está bien. Bien. El trauma. Gracias. Bien. Saquemos todo este coágulo de aquí si podemos. Vamos a regar esto, solo intentaremos aclarar los tejidos tanto como podamos. Y el punto principal de obstrucción está aquí abajo, en el lado derecho. También llevaré un retractor de pared abdominal. ¿Puedo conseguir el Bovie? ¿Podemos conseguir Metz? También me llevaré una Bonney. 21900. De acuerdo. De hecho, solo obtenga el Kocher en esto aquí. Sí. Y es Secor, S-E-C-O-R. Sí. ¿Puedo conseguir una cuchilla, supongo que una hoja de 15? Sí. ¿Quieres un 15? Sí. Gracias. Así que lo complicado de estos casos es encontrar los planos de los tejidos. Sí, eso no va a ser intestino allí, así que... Me llevaré otro Kocher, por favor. Creo que esa es la materia preperitoneal que estás sosteniendo allí. Y sabemos por la tomografía computarizada que su mayor problema está en el lado derecho de su abdomen. Así que esa es mi prioridad en este momento en términos de la disección, es liberar la pared abdominal derecha. Sí, es difícil decir exactamente qué es esto aquí porque esto también podría ser una vaina posterior, ¿sabes a lo que me refiero? Pero eso es solo grasa y el músculo está por encima de eso. Así que es menos probable. ¿Se puede conseguir Metz? Ahí es donde, si quieres succionar, debajo de nosotros. Algo está sangrando por aquí. Es solo un circo crudo aquí. Prestemos un poco de atención al sangrado aquí abajo antes de hacer cualquier otra cosa. Sí, algo sangra aquí. ¿Puedo conseguir un DeBakey? Y vamos a ver, así que esto es cosa preperitoneal aquí. Así que creo que es esto justo aquí. Sí. Lo veo. Sí. ¿Puedes conseguir solo un clip en realidad? Pon un clip debajo de esto aquí. Así que voy a hacer que se retraiga aquí en el Richardson. Sí, pongamos un clip a ambos lados de esto. Así que ve arriba y abajo. Entonces, ve por encima de esa manera. Otro clip, por favor. Sí. Sí. Bien. Vamos a recuperar ese retractor de la pared abdominal. También hay un montón de sangre vieja y coágulos aquí abajo, de este lado. Sí, volvamos al lugar donde estábamos trabajando. Bien. La cauterización. Solo estoy tratando de moverme para liberar la pared abdominal lateral aquí. Bien. Así que estoy echando un buen vistazo a todo esto. Solo me aseguro de que no haya intestino en ninguna de las cosas que estoy usando con cauterio cerca. ¿Tienes Metz? ¿DeBakey? Estoy bien por ahora solo con estos. Así que estoy tratando estratégicamente de sortear este punto realmente atascado aquí, porque sé que, según la tomografía computarizada, la obstrucción está realmente en estas cosas aquí. Sí. Todavía se trata de un viejo coágulo de la última cirugía. Bien. Conseguimos un poco más de riego. Así que creo que este sigue siendo nuestro mejor enfoque para movernos. La pregunta es, ¿tenemos parte de la pared abdominal abajo o es parte de la encapsulación? Y creo que puede ser parte de la encapsulación. Algunas de estas adherencias son bastante fáciles de manejar. Vamos a conseguir Metz. Está llegando allí. Trabajaremos en algunas de estas cosas anteriores aquí también. Está bien, volveré a coger el cuchillo. Cada vez que tengo dudas, solo trato hacia la pared abdominal. Estoy controlando lo que puede ser el intestino con mis dedos para saber que lo que estoy tratando aquí no es inmediatamente intestino. Podría ser un intestino subyacente, pero... Retomemos aquí con más tensión. Sí. Bien. Esto podría ser como el... ¿Posterior? Sí. Vaina posterior. Sí, en realidad estoy de acuerdo con eso porque vamos a acercarnos más a la parte de atrás aquí para que podamos cruzar y simplemente dejarlo todo abajo para que podamos ver con qué estamos lidiando. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. No hay forma de que esto se desprenda de lo que está debajo. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. ¿Puedo conseguir un DeBakey, por favor? Bovie. Así que nos estamos acercando a liberar esta parte de la pared abdominal anterior. Como si pudiera tocar mis dedos por detrás. Y creo que este va a ser el quid de nuestra operación. Está metiendo todas estas cosas aquí. Está bien, déjame conseguir el cuchillo. Gracias. Realmente no puedo ver lo que hay detrás. Eso es lo único. Hay toda esta área que está como enyesada hasta la pared abdominal anterior. ¿Puedo volver a coger el cuchillo? Y volveré a tomar un DeBakey. Allí apareció una vasija. Lo sé. Volveré a coger el cuchillo. De hecho, haré el Metz por ahora. ¿Te da más contratensión? Sí, me quedaría bastante alto allí. No sé. No sé qué hay detrás de aquí. Tomaré el cuchillo. Bien, y esto por el tacto de aquí no es intestino. ¿O esponja? Sí. Mira, esto es lo de la peritonitis esclerosante. Tomaré el cuchillo. Hará falta un Bonney. ¿Puedo conseguir el Metz? Sí, no lo sé. Y ten cuidado con los Bonney ahí porque no sé qué hay detrás de esto. Creo que está bien. Mira, estamos avanzando. De hecho, lo somos. Sí, en realidad solo deja eso porque creo que hay una pequeña capa agradable aquí mismo. Sí. Así que mi dedo está completamente debajo de esto ahora y no hay intestino en nada de esto. Sí. Hay un intestino debajo de esa cosa. ¿Es un poco de alquiler o qué te parece? Sí. ¿Hmm? No, estamos bien. Sí, creo que es solo una rasgadura en el tema de la peritonitis esclerosante. Bien. Solo necesito asimilar esto un poco. Bien. Bien. Bien. Bien. Más o menos fuera de la pared abdominal allí. ¿Quieres configurar la Casa de Apuestas? Sí, vamos a ponerlo de lado. ¿Eso es todo? Perfecto. Toma la publicación de Bookie. Está bien. Sí, un poco más alto, creo. Creo que eso es bueno. Sí. Entonces, ¿puedo dividir algunas vueltas en tercios? Aquí, solo voy a respaldar esto un poco. Sí, creo que uno más profundo. Solo un poco para hacer un poco de contratracción allí. Sí. Y luego conseguiremos otro por aquí y luego haremos otro arriba de su lado como este. Bien. Y luego haz otro aquí arriba. Si puedes moverlo un poco de esa manera. Justo ahí. Sí, tomaré un... Me llevaré un DeBakey. Sí.
CAPÍTULO 3
Así que es todo esto aquí. Así que quiero llevarlo hasta aquí. Así que siempre y cuando estemos contentos de que no haya intestino en estas cosas aquí, lo cual no parece ser. Sí. Sí. Sí, toma eso aquí. Bovie. Sí. Bien. Es una operación muy manual. Bien. Bien. Sí. Gracias. Y así, si podemos sortear la cápsula, entonces seremos dorados. Creo que esta es la cápsula aquí. Sí. Sí. ¿Ves cómo realmente lo encapsula todo? Bien. Bien. Bien. Bien. Me gustaría quitar la mayor cantidad de cápsula que pueda, pero... Ese es el apéndice, ¿no? Sí. ¿Ves eso? El apéndice. Sí. Bien. Y eso es solo grasa del epiplón que está siendo absorbida, ¿ves lo inflamatoria que es? Estas cosas de aquí, realmente tienes toda esa grasa rastrera. Es como una cosa que se arrastra y que es de la... Tenemos un avión muy bueno cuando tú... Sí. Bien. Es posible que necesitemos como la punta larga de cauterización. Bien. Bien. Así que ahora estamos empezando a ver el intestino y los intestinos. Bien. ¿Se puede abrir la LigaSure? Creo que estas cosas deberíamos ligar porque de lo contrario va a ser súper sangrante. Así que tenemos que tener cuidado aquí porque así es donde el uréter podría ser succionado, por lo que podemos ver claramente a través de eso. Así que mi objetivo en este momento es simplemente despejar el cuadrante inferior derecho. Porque ahí es donde está la mayor parte de su problema obstructivo. Déjame ver debajo de mi dedo. Sí. Bien, pongámoslo ahí. Sí. Así que todo esto aquí es la cápsula que define la peritonitis esclerosante. Así que los objetivos son realmente sacar la cápsula, resecar la mayor cantidad posible. Probablemente deberíamos hacer una apendicectomía mientras lo hacemos también, pero prestaremos atención a eso en un segundo porque el apéndice va a estar súper inflamado con todo esto. Bien. Sí. Así que simplemente liga todo esto aquí. LigaSure. Sí, puedes enviarlo por eso, te enviaremos más. Se trata de una peritonitis encapsulada abdominal derecha. Bien. Solo quítate todas estas cosas también. Bien. Luego, escabullirse un poco, sí. Muy bien. ¿Es más de lo mismo? Bien, ahora veamos. ¿Podemos liberar el intestino delgado de esto? No. Ahí es donde podríamos tener que entrar en esta parte de la cápsula aquí, que es realmente bastante gruesa y terrible. Bien. Vamos a Bovie allí. Sí. O simplemente, sí, lo lig. Sí. Sí, eso también funciona. Sí, claro. Bien. Bien. El intestino cuelga justo debajo de él. Creo que estamos bien. Bien. Bien. Solo lig esto aquí. Bien. Bien. Solo estoy tratando de encontrar un punto fácil en estas cosas aquí. Así que puedo meterme debajo de esta pieza dura aquí. Esto, sí. Sí. Porque hay un intestino que es como vivir como aquí abajo, así que no quiero, Uds. saben. Sí. ¿Y desde aquí arriba? Si empezamos a quitar estas cosas. Permítanos... Sí. Solo pasa por mi dedo con un cauterio. Bovie. Sí. Veo ese avión allí. Sí. Gracias. Y creo que podemos sacar estas cosas de aquí. Seguro. Bien. Permítanme hacerlo de esta manera. Bien. Bien. Bovie. Está bien, solo Bovie en realidad. Bien. Podemos Bovie eso. Sí, solo usa Metz y suéltalo allí. Metz. Muy bien. Sí. Sí. Necesito la lig. Voy a quitar algunas de estas cosas. Sé que aquí es como un epiplón, pero es difícil saber si es epiplón o como una membrana. Más membrana. Más de la encapsulación... Sí. Estas cosas de aquí pueden venir, sí. Sí. Puedes tomar eso con Bovie en mi dedo. ¿Les importa tener una punta Bovie larga? Gracias. Succión. Oh, ¿acabo de hacer una lágrima serosa allí? Creo que lo hice. Creo que es un desgarro serosa. ¿Es eso un desgarro serosal o es solo el... Oh, el... Creo que es este desgarro serosa. ¿Lo es? Es difícil de decir, ¿verdad? Sí. Sin embargo, se está abultando más de lo que esperaría de un desgarro serosa. Sí. Sí. Tratemos de exponerlo más primero. Bien. Así que toma esto aquí. Sí. Bien. Sí, creo que esta es la obstrucción aquí. Sí. Sí. Justo ahí. Sí. No sé, estoy como muy inseguro. No sé si, creo que todavía hay una membrana de cosas en esto o es un desgarro serosal real. Es difícil decirlo. Podrían ser las dos cosas. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Casi parece cuando empujas así, el hecho de que baje de esta manera parece una membrana. Sí, estoy de acuerdo. Porque tampoco esperaría que se abultara tanto. Sí. Sí. Sí. Bien, volvamos a eso. Bien.
CAPÍTULO 4
Así que creo que lo que queremos hacer es gestionar estas cosas aquí. Así que concentremos nuestra atención y esfuerzo en diseccionar esto. También conseguiré un DeBakey. Bien. Y luego vamos a por el Metz. ¿Quieres solo Metz esto? Sí. Es difícil ver lo que está pasando allí, ¿verdad? Sí. Sí. A mí casi me parece serosa. Sí, simplemente ignora ese poco de sangrado por un segundo. Podríamos tener esta banda aquí, simplemente no está claro para mí. Aquí vamos. Tengo que averiguar qué está pasando aquí con estos... Creo que es... Y luego está esa cosa que está ahí debajo, sí. Creo que aquí no hay nada. No. ¿Solo Bovie en esto, o..? No. Creo que incluso si voy así, creo que podrías ser... Sí. Aquí. ¿Puedo tomar el cuchillo por un segundo? Ya veo, esto no es nada aquí. Sí, eso no es nada allí. Sí. Sí. Va a... Hasta aquí. Baja esto un poquito allí. De vuelta a ti. Sí. ¿Puedo conseguir un Kocher? ¿Hay algo que puedas hacer con este rincón? Sí, creo que puede ir. Eso estaba justo ahí. Oye, sí. Entonces, si podemos bajar un poco esta válvula. Sí. Sí. Sin embargo, ¿hay otro enfoque para esto? ¿Sabes a lo que me refiero? Si llegamos por otro lado o... Podemos llevar esto aquí, hagámoslo. Aquí. Bien. Me quedo con el Bovie. ¿Hay como otra capa aquí antes de que lleguemos al intestino? Bien. Vamos al grano aquí. Bien. Bovie. Solo tienes que abrirlo con Bovie y entonces, sí. Sí. Ligero. Bien. Metz. Sí, solo Bovie, sí. Bien. Creo que puedes Bovie esto solo en mi dedo allí. Sí. Muy bien. Voy a llevarlo aquí con el Bovie. ¿Puedo conseguir Metz? Aquí, intentaremos bajar también. Sí. Ahora todo parece derrumbarse. ¿Eh? ¿Algo así? Está realmente atascado ahí arriba. Eh. Sí, algunas bandas pequeñas que podríamos llevar aquí. En realidad, no estoy seguro. Sin embargo, creo que aquí es donde está la obstrucción. Esto es lo que supongo. Bueno, esto es que en la tomografía computarizada que vimos, vi esto aquí. Sí. Sí. Esto es como... Es como capas de células aquí, ¿eh? Me siento como si estuviera de vuelta en la clase de histología en la facultad de medicina cortando diapositivas. ¿Derecha? Bien. Bonito, bonito, bonito. Bien, ¿ahora hay algún intestino involucrado en estas cosas aquí? No creo. ¿Quieres que vea si puedo empujarlos más hacia abajo aquí, se ve bastante bien? Siento que no puede haber nada por encima de mí aquí, pero... Sí, estoy de acuerdo. Aquí. Vuelvo a ti. Sí. Siéntelo. Sí. Así que quieres decir que solo ábrelo, sí. Sí. Creo que podemos. Sí. Seamos audaces. Sí. Puedes ir allí. Solo una roca. ¿Eh? Toma, dame un segundo. ¿Quieres que me vaya? Está bien, ahí lo tienes. Ya lo hice los últimos días. Está bien. ¿Quieres meter mi dedo ahí? No, somos buenos. Ve a por ello. Bien. Y ve hasta allí. Podría ver un barco o algo allí. Sí. Bien. ¿Puedo volver a coger el cuchillo? Gracias. DeBakey. Gracias chicos. No sé si ese es el avión correcto. Se siente como si se estuviera metiendo en el... En las fibras. Sí. Bien. Me pregunto si podríamos despegarlo aquí y ver si podemos soltarlo. Sí. Sí. Si levantas eso, vamos a ver si podemos meternos debajo de él. Es difícil. Es como, no sé cuánto nos va a dar eso. Bien. ¿Puedo conseguir el Bovie? Voy a sacar a este tipo de aquí. Más de lo mismo. Siento que tenemos que cruzarnos aquí en algún momento. ¿Puedo volver a conseguir el Kocher? Bien. Sí. ¿Se puede ir por ese camino? La verdad es que no, ¿eh? ¿Puedes poner tus dedos así por un segundo? Porque creo que hay una banda aquí que nos está frenando. ¿Puedo conseguir el cuchillo? Mira, es el... esta es una parte del material de la peritonitis reveladora. Bien. Llegar a algún lugar allí. Pero sigo pensando que para realmente liberar todo, necesitamos de alguna manera pasar por aquí. Como aquí abajo. ¿Sabes a lo que me refiero? De esta manera, todo esto se refleja de esta manera. Sí. Sí. ¿Puedo conseguir el cuchillo? Eso es lo que vamos a hacer. Voy a tomar esto aquí. ¿Kocher? ¿DeBakey? ¿Puedes ver mejor desde tu lado allí? Aquí, tomaré ese Kocher. ¿Había algún problema? Oh, ¿lo siento DeBakey? Lo siento, me expresé mal. Gracias. Tirando hacia arriba para un suave, para poder hacer un poco. Eso fue un pequeño golpe para la libertad. Vamos a necesitar un poco de polvo Arista para el final del caso Bovie esto aquí. Sí. Esta banda, que es como fusionada a este lazo de cuchillo intestinal en su bandeja. Creo que todo esto es parte de la encapsulación, ¿sabes? Sí. Sí. La pregunta es, ¿podemos dividir a este tipo aquí sin dividir el bucle que hay debajo? Eso sería muy complicado. ¿Podemos llegar desde aquí abajo? Si venimos de acá. Bovie. Bien. Creo que esto es seguro aquí mismo. Creo que se puede Metz algo de esto aquí. Metz. Bien. Solo una capa de célula de esa manera, sí. Muy bien. Así que esto está en su mayoría arriba ahora. Estamos avanzando. Vamos a hacer un poco de Metz aquí. Aquí, dejemos eso por un segundo. No te preocupes. Sigue trabajando aquí. Creo que esta curva, como este borde aquí va a ser... ¿Ven?, hay como una línea entera allí. Sí. Justo encima de él. Así que eso es salir gratis allí. Este intestino está dilatado aquí. Está pegado a eso, esto encima de esto, que se puede desprender. Es un poco más grueso allí. Muy bien. Bien. Bien. Bien. Esa parece ser posiblemente la patología. Sí. Tal vez más o menos, más o menos. Sí. Bien. Bueno, creo que la obstrucción real es aún más profunda allí, pero estamos llegando a ella. Bien. Puedes Bovie eso. Bovie. Bien. Así que todo esto viene aquí. Definitivamente hay un problema aquí. Bovie. Vamos a llegar a eso. Creo que eso es todo. Sin embargo, estamos llegando a la obstrucción. De acuerdo. Solo quiero ver si esta banda de aquí... Solo haz esto primero. Sí, me está molestando. Es bastante tonto. Entonces, ¿cuál fue su hemoglobina inicial? Lo fue, déjame mirar de nuevo. 9. ¿Nueve? Bien. Sí, no me sorprendería que entre todo el cieno y todo perdiéramos cuatro o 500 durante el caso. Así que solo para su contexto. Sí. Creo que nos estamos acercando a la obstrucción. Hay que tener un poco de cuidado aquí abajo con cosas vasculares similares. Bien. Muy bien. Muy bien, creo que vamos a tener que llegar por aquí. Creo... ¿Tenemos que definir eso? Sí. Aquí, de hecho. Sí. ¿Ves estas cosas aquí? Creo que ahí es donde está la parte del problema. Acércate a él desde este lado de aquí. Sí. Sí. Muy bien. Ya viene. Ya viene. Bien. Bien. Creo que en realidad está aquí. Sí. La gente siempre se burla de mí por llevar trabillas en estos casos, pero... No, creo que también es inteligente usar siempre lazos. Sí. La razón principal por la que lo hago es porque mis bucles tienen un gran faro incorporado. Sí. No lo tengo encendido en este momento porque me gusta hacer una especie de transición entre los bucles y no entre los bucles, así que si tu faro es como mirar en una dirección, ¿sabes a lo que me refiero? Entendido. Sí. Y es como, sí. Bien. Y luego creo que este es el problema o esto es parte del problema. Veo a esta banda aquí mismo. Volveré a tomar el Metz. No, tal vez solo recoja esa hoja allí. Bien. Bien. Creo que parte del problema también se extiende hacia aquí. Sí. Sí, si pudiéramos de alguna manera, porque este es un bucle de intestino que está unido a este, así que deberíamos ser capaces de dividir este. Sí. Sí. Aquí se está desarrollando un avioneto. Creo que esto es a lo que nos referíamos antes. Sí, sí. Si te mantienes de esa manera, tengo un buen ángulo aquí para tomar Metz. Metz. Sabes, creo que incluso quieres tomar esto, tomarlo de esta manera. Sí. ¿Sacarlo de ese lado? Sí. Sí. En cuyo caso podrías tener un buen ángulo. Sí, creo que no tienes uno malo allí también. Solo da un paso más alto allí. Bien. Bien. Y luego volvamos a cómo lo teníamos antes. Así que creo que tu mano estaba aquí. ¿Lo fue? Deshazte de un poco de esta sangre aquí. ¿Sobre qué me estaba levantando? Yo me estaba levantando de esta manera aquí. Así que aquí, ¿puedo darte esto? Sí. Creo que esto es parte de la cuestión aquí. ¿Ves cómo es, está realmente retorcido aquí? Sí. ¿Puedo obtener un disector de ángulo recto? Y luego Bovie a través de eso. Muy bien. Bien. Bien. Bovie de vuelta. Fue un buen golpe. Sí. Una banda más aquí. Sí. Ahora tenemos ese bucle, ¿verdad? Sí. Ese bucle que estaba atascado. Ese bucle se ha levantado. Sí. Principalmente. Aquí. Sí. Si levantas ese lazo hacia arriba. Sí. Sí. Me gusta. Entonces puedes ver mejor. Muy bien. Así que ahora tenemos este bucle que está algo liberado y luego esto todavía está atascado aquí. ¿Puedes anotar algo de esto que crees? Eso creo. Todavía está bastante atascado allí, ¿eh? Vamos a tratar de bajar aquí. Sí. Es solo una pequeña ventana aquí. Bien. Bien. Bien. ¿Cómo estamos aquí? Esto todavía está bastante atascado aquí. Así que liberamos la mayor parte de esto. Todavía hay estas cosas pegadas aquí. Creo que podríamos separar estas bandas aquí unas de otras. Sí. Sí. Sí. Bien, entonces esto todavía tiene que salir de esto aquí. Entonces, ¿qué tenemos que hacer? Así que tenemos que sacarlo de aquí. Así que todo lo que está fuera de esta cosa lateral aquí. Y entonces, ¿a dónde va este bucle? Ya parece bastante dilatado. Sí. Así que no creo, más próximo a la patología... Sí, no, creo que tienes razón. Sí. Solo trata de abrir un poco de esto aquí solo porque, al igual que aquí, ¿sabes a lo que me refiero? Con esto es. Sí. Sí. ¿Es el mismo bucle, como si estuviera doblado? No, creo que sí, tal vez. No sé. ¿Lo es? ¿Es el mismo aspecto que este aquí? Sí. Eso creo. ¿O hay como un avión allí mismo? Creo que hay un avión. ¿Me escuchaste? Sí. No es que tengamos que anotarlo absolutamente, pero está bien. Intentemos hacer un poco aquí mismo. ¿Sabes a lo que me refiero? Creo que hay como este bucle y luego está este bucle tal vez. No sé. DeBakey. Déjame conseguir el DeBakey también. Voy a tratar de meterme debajo de esto, idealmente. ¿Crees que está aquí abajo? Sí, creo que tienes razón. Bien. Este bucle. Así que todo esto todavía está un poco dilatado. Este bucle se había quedado atrapado hasta aquí, ¿verdad? ¿O dónde quedó atrapado ese bucle? Estaba pegado aquí. Así que esto todavía está todo dilatado. Y luego separemos esto aquí. Puedes. Así que Sula, se trata de ver aviones que probablemente seas como, ni siquiera sé cómo saben lo que están cortando. Ha habido momentos. Sí. Sí. Por lo tanto, los pañuelos te dan estas señales realmente sutiles. Como si vieras un poco de tejido areolar, como un poco de aire y luego dijeras, oh, ahí es donde está el avión. Y luego están las técnicas como poner suficiente tensión, contratensión y luego, a veces, realmente no ves un avión. Y luego ese es un buen momento para pensar en usar un cuchillo y diseccionar bruscamente el lado que sabes que es seguro. Y a veces se puede ver el avión muy claramente, pero el intestino sigue estando muy pegado al avión. Y también es un buen momento para usar el cuchillo en lugar del Metz o el Bovie. Ya viene. Sí. Sí. Eso es Bovie-able, justo ahí. Oh, sí, hay algunos pañuelos bonitos allí para que te encuentres con el Metz todo el tiempo aquí. Puedes ir directamente a través de esas cosas. Muy bien. Bien. También puedes quitarte estas cosas aquí. Aquí, justo aquí. Voy a llevar estas cosas aquí. Bien. Bien. Tenemos que recordar mirar hacia atrás a los dos puntos allí también. E imbricar eso. Creo que podría ser un desgarro serosa, así que... Muy bien. Todo esto se está desprendiendo aquí. Está bien, entonces quítate todo este pedazo de cosas. Hey, estamos casi en ese lugar donde hay esa banda extraña que pasa por allí, así que... Muy bien. Tal vez podamos sacar todo esto ahora. No creo que haya ningún intestino aquí. Sí, puede venir directamente. Ahí hay intestino. Entonces, tal vez... Sí, como aquí. Muy bien. Bien. Todavía estoy sangrando un poco aquí abajo. ¿Podemos conseguir, sí, absorber eso? Y luego... Creo que tal vez, o hemos llegado a la obstrucción o estamos muy cerca de la obstrucción. Solo quiero deshacerme de algo de esto. Voy a traer el Metz aquí. Voy a cortar algo de esto aquí. Sí, me voy a quedar un poco alto aquí. Bien. Más de lo mismo. No estoy seguro de si estoy pasando por lo correcto, o simplemente por un azar... Sí, quiero decir, creo que es solo parte de toda la cápsula aquí. Sí. Sí. No es mesenterio, seguro. ¿Derecha? Así que sí. Bien. ¿Es esta otra banda aquí? Sí, creo que es una banda. Sí. Es posible que estés llegando al mesenterio allí, así que... Sí, sí. Sí. Creo que simplemente me encuentro con esto como, sí, simplemente, solo toma tu Bovie y lo encuentras en mi dedo porque entonces eso definitivamente se ocupará de esta banda aquí, ¿sabes? Está bien, ahí lo tienes. Y luego unirlo. Ooh, no, esto es como venir aquí. Debería haber un avión entre estos dos. Sí. Y creo que ahí está. Sí. Sí. ¿Tratando de asegurarse de algo? Creo que todo eso está bien allí. Sí. Sí. Creo que se puede hacer un Bovie a través de eso. Muy bien. Bien. Así que veamos dónde estamos ahora. Entonces, ¿ya hemos encontrado el TI? No creo. ¿Necesitamos encontrar el TI? No estoy tan seguro. Bien. Así que aquí tenemos el ciego. Sí. Así que probablemente sea TI entrando aquí. No, el TI debe descomprimirse. ¿Derecha? Y esto es como, está bien. Y esto podría estar entrando aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? Como si esto pudiera ser TI entrando bajo estas cosas y entrando allí. Bien. Bien. Bien. Así que esto está pegado a esto, pero no retorcido, ¿verdad? Aquí, sólo... Sí. Sí. Sí. Sí, está bien. Así que... La pregunta es, ¿tenemos que sacarlo de todo esto aquí? Porque esta es como la zona más riesgosa donde está todo junto aquí. ¿Puedo obtener la lig? ¿Puedo conseguir una almohadilla de regazo nueva? Gracias. Seguro. Solo ponlo, puedes ponerlo todo junto. En realidad, eso es solo basura. Simplemente, sí. Bien. Muy bien. Así que... Tenemos que quitarnos todo esto aquí, creo, así que dijimos que esto podría ser una inmersión de TI aquí. Es un poco difícil de decir. Bien. ¿Puedo obtener un ángulo recto? Y eso no es nada, ¿verdad? Sí, eso no es nada. Sí. Bien. Bien. Sí. Así que separamos eso de la parte superior de esto aquí. Bovie esto aquí. Bovie esto aquí. Sí. Bien, entonces, ¿a dónde va esto? Entonces, ¿puedo tener un DeBakey?, simplemente recójalo allí. Bien. Entonces, ¿esta banda de aquí? Bien. Bien. Bien. Vamos a retomar eso ahí. Bien. Otro DeBakey. Como, ahí vamos. Bovie. Gracias. Quédate en la parte superior allí. Sí. Bien. Bien. Bien. Veamos. Así que conseguimos esta pieza que liberamos hasta aquí. Todavía está pegado a estas cosas de la línea media aquí. Y luego liberamos esto aquí. Liberemos estos dos bucles. Creo que está justo en el medio. Sí. Un poco al fondo aquí. Sí. Yo apuntaría un poco de esta manera. Sí. Bien. Bien. Bien. Bien. Eso es bastante gratis allí. Sí, honestamente, eso es lo suficientemente gratis. No queremos indagar demasiado en el mesenterio. Solo Bovie esto por aquí. Bien. Bien. Creo que este puede haber sido el lugar que estaba obstruido. Sí. Ves dónde es como, sí. Se ve sin dilatar, dilatado. Sí. Sí. Bien. Bien. Así que, sí, porque esto es... Sin dilatar, está claramente dilatado, y no lo hay. Sí. Así que estamos claramente más allá de eso. Sí. Así que vamos a señalarlo para la cámara aquí, así que... Esto va distalmente aquí, ¿verdad? ¿Dónde? Aquí. Sí. Piensa que fue esta banda aquí. Aquí mismo. Sí. Así que este es probablemente el lugar que estaba obstruido, que estaba atascado allí abajo. Entonces, ya sabes. Y ahora no nos hemos deshecho de todas las adherencias, pero estoy bastante seguro de que hemos lidiado con la obstrucción. Y siento el peristaltismo. Sí. Sí. Y con este tipo de casos, hay que saber cuándo parar. Y hasta ahora no hemos creado ninguna enterotomía de espesor completo que sepamos. Y hemos liberado el intestino de manera bastante significativa aquí. Se trata sin duda de un intestino dilatado, por lo que era proximal a la obstrucción. Y todo esto también está dilatado. Bien. Muy bien. Por lo tanto, no soy lo que yo llamaría feliz, pero soy lo que llamaría satisfecho. ¿Cómo te sientes? Estoy de acuerdo. Sí, está bien. Bien. Ahora... No estoy entusiasmado. Sí.
CAPÍTULO 5
¿Vamos a tratar aquí este apéndice? Sí. Sí. Entonces, ¿cómo quieres hacerlo? Grapa. Oh. Schnidt aquí. Sí. O simplemente podríamos tomar la luz e ir al mesenterio. Sí. Sí. ¿Podemos conseguir una sutura de seda 2-0? Vamos a encordar y clavar la base. Suena bien. Me encanta. Porque no necesitamos una grapadora. ¿Quieres que te lleve el...? Sí, sí, sí. Sí. Y creo que en este caso, tenemos que tomar el apéndice porque el apéndice está tan golpeado y como si nadie volviera a este abdomen. Aquí, solo haz un poco, sí. Un poco atrás. Un poco atrás. Aquí tienes. Sí. Sí. Muy bien. Bien. Bien. Así que entonces vamos a hacer una bolsa por aquí con tu... Bien. No ates eso todavía. Entonces, ¿podemos conseguir una, solo una corbata de Vicryl? Sí. 2-0 ¿De acuerdo? Sí. ¿Pase o gratis? Solo de un pase. Sí. ¿Solo atarlo por encima? Sí. Y luego vamos a mojar este tocón después. Bien. Bien. Sí. Sutura scis de nuevo, sí. Sí. Aquí. Bien. Apéndice. Muy bien. Y luego, sí. Y luego consigue DeBakeys. A continuación, puedes cortar la sutura allí. Sí. Más o menos justo en el nudo. Sí. Gracias. Sí. Ahora vamos a mojar este tocón aquí. ¿Otro DeBakey? Si podemos meterlos dentro y luego... ¿Y luego lo empataremos? Y luego lo amarras. Bien. Sí. Sí, sí. Puede que no haga un mate muy bien, aquí, un segundo. Eso es solo para permanente, ¿correcto? Sí. Tenemos que aflojar un poco en esto aquí. ¿Dónde están los límites de eso? ¿DeBakey? Sí. Estos son un poco más largos. No sé dónde están los demás. No, lo saqué. No es clavar bien. Sí, solo ata eso y luego lo ataremos de nuevo y lo mojaremos. Sí. Bien. Sí. Sí. Sí. Es un poco, está bien. Porque no creo que vaya a mojarse bien, pero tenemos dos buenas suturas, así que estamos bien. Bien. Bien. De acuerdo.
CAPÍTULO 6
Bien, asegurémonos de que no haya sangrado aquí. Solo quiero abrir esto aquí porque creo que este es el... Es un desgarro serosal de aspecto extraño. El hecho de que lo estés diseccionando fácilmente me hace pensar que es solo tejido cicatricial. Sí, creo que es sólo, no creo que en realidad sea un desgarro serosa. Sí. De acuerdo. Vayamos un poco más a mi dedo allí. Sí. Sí. Creo que en realidad no es un desgarro serosa. De acuerdo. Realmente no creo que lo sea. Sí. Era solo el tejido cicatricial que se veía extraño. Veo lo que eres malo, pero... Sí. Sí. El bulto de la misma lo hace... Sí. A menos que simplemente hiciéramos un desgarro serosal más grande, lo cual no creo que hicimos. Creo que era solo el tejido cicatricial que estaba encima de esto. No tiene ningún mérito imbricarlo empíricamente, ¿verdad? ¿No tiene mérito indicar empíricamente? Bueno, esa es mi pregunta. Es como si esto fuera realmente un desgarro serosal o no. No creo que lo sea, porque claramente eso no es la pared del colon. Sí. ¿Sabes a lo que me refiero? De acuerdo. Sí. Sí. Y es como si eso fuera continuo con todo lo demás. Y ese bulto, estoy de acuerdo. Sí, y es ese bulto. Bueno, en realidad ahora es como, porque esto es un colon normal, esto podría ser en realidad un desgarro serosal de todos modos. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Sí. Vamos a imbricarlo. Sí. Porque creo que hay un desgarro serosal, porque creo que este es un colon normal y este es un desgarro seroso. Creo que esto fue como, sí. ¿Vicryls? Sí. Lo haremos de lado a lado porque no creo que vayamos a ser capaces de conseguirlo. ¿Crees que vamos a ser capaces de...? No, creo que lo haremos de lado a lado. Sí. ¿O lo reduciremos demasiado? ¿Qué te parece? Es difícil para mí decirlo. Es un desgarro serosal de aspecto inusual. Sí. Y el hecho de que pudieras diseccionar debajo de él tan fácilmente y como si fuera solo un tejido cicatricial. Sí. Pero el hecho de que ahora haya cosas lineales. Sí. Vamos a imbricarlo. Y creo que lo haremos de lado a lado. No creo que lo reduzcamos demasiado porque si lo vamos a hacer de punta a punta, va a ser como si estuviéramos muy atrás. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Hagámoslo. Bien. Empezaremos como de tu lado. Vamos a por el 3-0 Vicryls. Creo que lo imbricaremos de todos modos. Me pregunto si esto es serosal normal y luego el desgarro es solo esta porción aquí. Sí, creo que lo es. Así. ¿Lo ves? Sí. ¿Lo ves? No esta línea lejana, sino esta. Sí, creo que tienes razón. Así que esta es la V de la misma. Sí. Aquí tienes. Sí. Un poco más complicado desde este lado. Sí. Solo mira tus cosas en el... Tratando de obtener una mejor exposición aquí. Solo quiero ver mejor el borde. Sí. Sí. Sí. Róllalo hasta allí. Sí. Sí. Sí. Creo que es como de aquí para acá. Sí. Como si esto también pudiera ser el, no, creo que hay un poco de desgarro serosa. ¿Hay alguna manera de rotar un poco más? Sí. Sí. Creo que esa cosa es solo el esclerosante, como la cápsula. ¿Sabes a lo que me refiero? Sin embargo, está bien. Sabemos que esto es difícil, así que... Tal vez dividir la diferencia e ir así. Aguja hacia atrás. Ni siquiera hago otra instantánea, simplemente las dejaré aquí. Sí. Debes comenzar desde este lado y luego atar a medida que avanzas hasta llegar allí. Sí. Este lado es más convincente de que en realidad hay un desgarro serosa. Así que creo que ha llegado hasta aquí. Sí. ¿Traes estos bordes aquí? Sí, como, sí. Esto hasta aquí. Creo que hay algo así en esto. Sí. ¿Lo ves? Porque creo que esta es la lágrima que sube allí. Sí, lo veo. Sí. ¿Es por el abultamiento, las bandas horizontales y el hecho de que hay como tejido cercano que es más superior si eso tiene sentido...? Sí. Sí. Creo que esto está aquí, ¿verdad? Sí. Un poco más atrás a un lado. Sí. Aquí tienes. Sí. Aguja hacia atrás. ¿Crees que el borde está aquí atrás, sí? ¿Puedo conseguir un DeBakey? ¿Podría ser aquí o ese es el lugar? Así que creo que la ventaja está aquí. Sí, e ir de allá para allá. Sí. Aguja hacia atrás. Creo que tu ventaja es de aquí para acá. Sí. Se trata definitivamente de una rotura serosa. Es tan obvio ahora. ¿Sabes a lo que me refiero? Creo que ahora tu borde similar es como aquí. Como aquí. Sí. Con estos cierres, es bastante obvio. No habría dormido bien esta noche si no hubiéramos cerrado esto. Sí, creo que fuimos mucho más atrás de lo que necesitamos. Bueno, este creo que se puede atar como, este no es demasiado loco. Me pregunto si ese es el borde de la rotura serosa. Me pregunto si todo esto que hice aquí no lo es en absoluto. Sí, creo que este es el límite aquí. Sí. Estoy diciendo todas estas cosas aquí que no están más abajo. Sí. Me quedo con una más. Creo que son como siete. Sabes. Bien. ¿Qué te parece? ¿Empatar esto o no? Sí. Ata ese. Eso podría ser... No lo he cambiado a tiempo. Bien. ¿Eliminas el resto? Déjame ver. Creo que podrías, creo que deberías atarlos. Creo que estás bien. Sí, sí, sí. Creo que se pueden atar. Como si no lo estuviera reduciendo. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. La última. Muy buena reparación. Sí, sí. Sí, sí. Sin embargo, se ve mejor. Sí. Estoy mucho más contento con eso. Sí. Eso parece más normal. Esa es la reparación de nuestro desgarro serosa. Deshagámonos de algo de esta sangre mientras tanto. Entonces, esa es la rotura serosa. Estoy contento con eso. Bien. ¿Podemos conseguir algo de riego? Muy bien. Así que eso no está mal ahí. Bien. Así que hemos hecho nuestra apendicectomía. Aquí abajo, todo eso está bien. Realmente no puedo ver el TI correctamente, pero puede estar entrando justo debajo de aquí. ¿Podemos hacer más de estas cosas de manera segura? Me inclino a dejarlo porque esto era parte del intestino descomprimido aquí. ¿Ahí mismo? Hmm. Era esta zona. Sí. Esto, todo esto se descomprimió y ahora se está llenando. Entonces, sí. ¿Quieres ir a tomar algunos de estos? Sí, podemos, sí. ¿Por qué no? Hagámoslo. Sí. Metz. Bien. Bien. Bien. Bien. Y luego están estas cosas aquí. No necesitamos necesariamente obtener todo eso. Porque esto es como, sí. Y esto se mete en el intestino dilatado de allá. Bien. Y puede que haya un avión allí. No creo que valga la pena porque esto es todo, es, todo esto es intestino descomprimido. Sí. O esto es, eso es todo: intestino dilatado. Dilatada. Sí. Bien. Muy bien. Y vamos, por el bien de la posteridad, vamos a manejar este intestino que estaba, ya sabes, cerca. Por lo tanto, no hay lesiones que veamos aquí. Aquí no hay nada. Aquí no hay nada. Sí, y esto está tan pegado aquí que no podemos sacarlo de manera segura. Lo mismo aquí. Esto es simplemente cavarnos en un agujero en el que no tenemos que estar. Y así, este intestino... Solo pasándolo con cuidado. Con los bucles puestos, podría añadir. Si nos perdemos una enterotomía con esto, no será por falta de intentos de encontrarla. Bien. Parece un poco estrecho aquí todavía, ¿no? Sí. Me pregunto si hay alguna banda para liberar. Nada obvio, pero... La verdad es que no. Bien. Creo que es simplemente irritante, para ser honesto. Sí, quiero decir que ahí es donde estaba. Sí. Sí. Bien. Bien. Bien. Bien. Bien, y luego esto de aquí, esto todavía está atascado aquí, pero no podemos sacarlo fácilmente, así que no lo vamos a hacer. Y luego esto viene por debajo de aquí y creo que viene por debajo de los dos puntos de allá. Bien. Entonces, creo que hemos lidiado con la obstrucción y creo que una mayor disección sería peligrosa. ¿Estás de acuerdo? Sí. Bien. Quiero asegurarme de que no haya ninguna banda allí. Sí. Bien. ¿Podemos conseguir el polvo Arista? Sí. Bien. Bien. Bien. No sé si esto hará que las cosas sean más pegajosas, pero sí. Aquí, vamos a intentarlo por ahí. Yo diría que probablemente unos 300. Bien. Gracias. Bien. Bien. Bien. Y miremos aquí. Definitivamente hay algo que está goteando de vuelta aquí. Sin embargo, ¿viene de más arriba? ¿Puedo hacer una vuelta en seco? Bajando desde la pared lateral en alguna parte. ¿Desde más arriba en la pared lateral? Yo creo que sí. Lo he visto correr de lateral a medial aquí. Bien. Bien. Y tal vez sea esto lo que hay aquí. Aquí. Solo voy a conseguir un poco de generosa pizca de Arista aquí. Bien. Y luego mi Arista aquí. Bien. ¿Y luego algo sangrando aquí arriba? Tomemos a estos tipos... ¿Vale la pena echarle un vistazo más allá o no? No creo. Bien. ¿Dónde podemos poner más de estas cosas aquí? Bien. Venga, sí. Los que teníamos en Toronto no tenían esa cosita extra, así que, está bien.
CAPÍTULO 7
¿Puedo conseguir un Kocher? Así que ahora tenemos que averiguar a qué nos estamos acercando a qué. ¿Otro Kocher? Y no creo que tenga ninguna utilidad ir al lado izquierdo. No, quiero decir que estaba bastante claro dónde estaba la transición en el hallazgo de la tomografía computarizada que corresponde. Sí. Y luego un Kocher más. ¿El paquete regular está bien? Eso creo. ¿Está bien arriba? Sí, le está yendo bien aquí. Aquí. ¿Quieres que lo ate o? Sí, aquí, sólo sube por ese lado. Creo que estamos bien. ¿Lo entendemos? Sí. Voy a darle otro bocado allí solo para asegurarme. Sí. Así que Sula, cuando estás ayudando con un cierre de regazo, la forma en que recomiendo hacerlo es que pongas tu mano encima de los dos Kochers aquí y empujes hacia abajo con la muñeca y hacia arriba con los dedos y luego tires hacia arriba con esta sutura aquí. Y de esa manera, les das mucho espacio para trabajar mientras mantienes las manos fuera del camino. Porque si tienes tu mano en la parte superior, es como si tu mano se interpusiera en su camino. No estoy contento con todo este sangrado allí. Me preocupa que todavía haya sangrado allí o no. Está bien. Sí, sí. ¿Dónde está el... Sí, definitivamente es como si todavía estuviera un poco. Puedes verlo ahí abajo.
CAPÍTULO 8
Así que ese fue un caso desafiante por una variedad de razones. Número uno, porque se trataba de un caso reoperatorio. Así que estábamos explorando el abdomen de nuevo después de varios días después de que otro cirujano ya había estado en el abdomen. Una de las razones por las que decidimos explorarlo de nuevo tan pronto es que si hubiéramos esperado unos días más, además de su esclerosis peritoneal encapsulante, también habría desarrollado adherencias postoperatorias a partir de eso. Por lo tanto, queríamos maximizar nuestras posibilidades de éxito al abordar el problema. Así que cuando entramos al quirófano, exploramos la incisión abdominal anterior, había pensado que habría menos adherencias a la pared abdominal anterior dada su reciente exploración. Pero todavía había una serie de adherencias, especialmente en la parte superior del abdomen. Y particularmente justo en el medio del abdomen, había un área que era densamente adherida y creo que era la vaina posterior del recto que estaba muy densamente adherida al intestino y realmente incorporada a ese capullo de tejido cicatricial. Así que tomó bastante tiempo lidiar con eso y liberar la pared abdominal del intestino. En este caso, sabíamos por la tomografía computarizada que la obstrucción estaba en el lado derecho del abdomen. Así que realmente enfocamos toda nuestra tensión en el lado derecho. También había toneladas de adherencias en el lado izquierdo que simplemente dejamos solas porque sabíamos que ese no era el lado de la obstrucción, al menos radiográficamente. Las adherencias a la derecha del abdomen eran, en efecto, muy densas. Se necesitó una gran cantidad de disección cuidadosa que involucró, ya sabes, electrocauterización selectiva, disección con tijeras Metzenbaum, el uso ocasional de una hoja de 15 para aviones realmente finos. Y así, ya sabes, se desarrolló como esperaría que un caso como este requiriera varias horas de disección. También descubrimos que en el curso de nuestra disección, habíamos creado un desgarro serosal en el colon. Era un poco difícil decir si realmente era un desgarro serosa porque, ya sabes, había esa capa de tejido cicatricial en la parte superior del colon. Así que no sabíamos si era solo un defecto en esa capa de tejido cicatricial o si era un desgarro serosal real. Pero una vez que tomamos la decisión de que se trataba de un desgarro serosa, fue bastante sencillo de reparar, como lo hicimos con las suturas interrumpidas de Vicryl. De lo contrario, en el contexto de su enfermedad renal, estaba más supurante que la mayoría de los pacientes. Ya sabes, usamos polvo Arista para asegurar la hemostasia al final de la caja. Sabes, estoy bastante seguro de que pudimos encontrar el área que estaba obstruida. Hicimos la disección que pensé que el paciente necesitaba. No querrás terminar dejando atrás el área de obstrucción, pero tampoco querrás entrar en una disección adicional del intestino delgado que corra el riesgo de enteromoties, etcétera cuando te enfocas en un área que crees que es el problema. Y luego, ya sabes, al final del caso, encontramos un vaso epigástrico superior en nuestro cierre. Tuvimos que reabrir parte de nuestro cierre para asegurar la hemostasia. Pero después de eso quedé bastante contento con la hemostasia y veremos cómo le va al paciente en el postoperatorio.