पेरिटोनियल स्क्लेरोसिस को एनकैप्सुलेट करने के लिए खोजपूर्ण लैपरोटॉमी दोहराएं

अध्याय 1

मेरा नाम जोश एनजी-कामस्त्र है। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक आघात और तीव्र देखभाल सर्जन हूं। तो आज हम जो मामला करने जा रहे हैं वह पेरिटोनियल स्केलेरोसिस को एनकैप्सुलेट करने का मामला है। तो यह उस तरह का मामला है जो तीव्र देखभाल सर्जनों के लिए एक दुःस्वप्न की तरह है। यह एक ऐसी बीमारी है जो मुख्य रूप से उन रोगियों में होती है जिनके पास पेरिटोनियल डायलिसिस है। ऐसा लगता है कि उनके पास पेरिटोनियल डायलिसिस जितना अधिक समय तक होता है, इस स्थिति का सामना करने की संभावना उतनी ही अधिक होती है, हालांकि सौभाग्य से यह काफी दुर्लभ रहता है। इस निदान के साथ मुद्दा यह है कि यह काफी उच्च मृत्यु दर वहन करता है, और इसका इलाज करना बहुत मुश्किल है। स्क्लेरोज़िंग पेरिटोनिटिस को एनकैप्सुलेट करने या पेरिटोनियल स्केलेरोसिस को एनकैप्सुलेट करने के साथ क्या होता है, इसके लिए अलग-अलग नाम, यह है कि एक भड़काऊ प्रक्रिया के कारण, छोटे आंत्र की सतह पर एक बहुत मोटी छिलका विकसित होता है, आप जानते हैं, जिससे आंत्र एक साथ चिपक जाता है, जिससे आंत्र रुकावट होती है, और चिकित्सकीय रूप से इलाज करना मुश्किल होता है, और उन्नत मामलों में जो आंत्र रुकावट सर्जरी का कारण बनता है, वास्तव में देखभाल का एकमात्र निश्चित तरीका है। ऐसे चिकित्सा उपचार हैं जिनका उपयोग लंबे समय तक इसका इलाज करने के लिए किया जा सकता है, ग्लूकोकार्टोइकोड्स, स्टेरॉयड, कुछ इम्यूनोमॉड्यूलेटरी एजेंट, एज़ैथियोप्रिन, एमटीओआर इनहिबिटर, सिरोलिमस एवरोलिमस जैसी चीजें, लेकिन दिन के अंत में, इस तरह के मामलों के लिए, रोगी के जीवन को बचाने के लिए सर्जरी की आवश्यकता होती है। एक अन्य चिकित्सा चिकित्सा जिसका मुझे उल्लेख करना चाहिए वह टैमोक्सीफेन है, जो फाइब्रोसिस की डिग्री को कम करने में मदद करता है। तो इस तरह के मामले के लिए, ऑपरेशन के सामान्य चरण सीटी स्कैन की बारीकी से समीक्षा करना होगा ताकि यह पता लगाया जा सके कि आपको लगता है कि रुकावट का क्षेत्र छोटी आंत या बड़े आंत्र में साइट के संबंध में है, जैसा कि मामला हो सकता है। कभी-कभी यह बताना थोड़ा मुश्किल होता है कि रुकावट का स्रोत कहां है, इस मामले में यह आपके रेडियोलॉजिस्ट के साथ समीक्षा करने में सहायक होता है, लेकिन मामले के करीब पहुंचने में उस रोडमैप के होने से वास्तव में पेट में उस जगह को निर्देशित करने में शारीरिक रूप से मदद मिलेगी जहां आप अपने अधिकांश प्रयासों पर ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं। इसलिए इमेजिंग की समीक्षा करने के बाद, आपको मामले के लिए रोगी को सहमति देने की आवश्यकता है। इस तरह के मामले के लिए सहमति इस अर्थ में शामिल है कि यह काफी उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया है। फाइब्रोसिस और आसंजनों की डिग्री के कारण, आंत्र में आँसू होने की एक उच्च संभावना है - इसलिए या तो पूर्ण-मोटाई आँसू या आंशिक-मोटाई के आँसू, और इसके परिणामस्वरूप, आप जानते हैं, मिस्ड एंटरोटॉमी, जटिल नालव्रण, जटिल इंट्रा-पेट संक्रमण। और इसलिए यह पेट में प्रवेश करने, रुकावट खोजने और समस्या से निपटने के रूप में सरल नहीं है। रोगी को वास्तव में यह समझने की जरूरत है कि उन्हें इस तरह की सर्जरी से जटिलताओं का उच्च जोखिम है। इसलिए एक बार जब आप रोगी को सहमति दे देते हैं, तो आप उन्हें ऑपरेटिंग रूम में लाते हैं, आप अपना सामान्य ऑपरेटिव टाइमआउट करते हैं, आप शुरू करते हैं - एक लैप्रोस्कोपी की जा सकती है, लेकिन इस तरह के मामलों में जहां फाइब्रोसिस की डिग्री चरम है, समस्या से निपटने के लिए लैपरोटॉमी की आवश्यकता की संभावना काफी अधिक है, यहां तक कि उन्नत न्यूनतम-इनवेसिव कौशल वाले लोगों के लिए भी। इसलिए अपने लैपरोटॉमी को पूरा करने के बाद, आप पेट का पता लगाना चाहते हैं, अपना ध्यान उस क्षेत्र पर केंद्रित करना चाहते हैं जहां आप बाधा मानते हैं। सबसे बड़ी चीज जिस पर आप ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं, वह है छिलका प्राप्त करना या आंत्र से कोकून या कैप्सूल प्राप्त करना, और फिर आंत्र के छोरों के बीच आसंजनों को लाइसिंग। एक बार जब आप आश्वस्त हो जाते हैं कि आपने बाधा से निपटा है, तो आप यह सुनिश्चित करने के लिए छोटी आंत को चलाना चाहते हैं कि आपके पास कोई एंटरोटॉमी, मिस्ड एंटरोटॉमी नहीं है। यदि आपको कोई मिलता है, तो आप उनसे निपटते हैं। फिर आप यह सुनिश्चित करना चाहेंगे कि प्रावरणी को बंद करने और घाव को बंद करने से पहले आपके पास अच्छा हेमोस्टेसिस है। यह कई सहरुग्णताओं वाला रोगी है। उन्हें अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी है। वह पहले पेरिटोनियल डायलिसिस पर थे। वह अब नियमित हेमोडायलिसिस पर निर्भर है। उनके पास मायस्थेनिया ग्रेविस भी है, जो उनकी संवेदनाहारी देखभाल को जटिल बनाता है। उन्हें एक बाहरी अस्पताल में भर्ती कराया गया था, और सर्जन ने वास्तव में समस्या से निपटने के लिए उन्हें ऑपरेटिंग रूम में लाने में अच्छा काम किया था, लेकिन फाइब्रोसिस और स्केलेरोसिस की डिग्री के कारण, उन्होंने महसूस किया कि वह सुरक्षित रूप से आगे नहीं बढ़ सकते हैं, और इसलिए रोगी को स्थानांतरित कर दिया गया था समस्या से संपर्क करने की कोशिश करने के लिए आंखों के एक और सेट के लिए मास जनरल। और यही वह है जिससे हम आज निपटने जा रहे हैं। तो इस स्थिति वाले रोगी के लिए, उनकी पश्चात की देखभाल के संदर्भ में, उन्हें चल रहे एंटरिक डीकंप्रेशन के लिए नासोगैस्ट्रिक ट्यूब की आवश्यकता होगी। इस तरह की सर्जरी के बाद उनके लंबे समय तक इलियस या लकवाग्रस्त इलियस होने की संभावना काफी अधिक है, इसलिए आपको उनकी तरल पदार्थ, उनकी पोषण संबंधी जरूरतों, वगैरह से निपटने के लिए तैयार रहना होगा, क्योंकि आप आंत्र समारोह के संकल्प का इंतजार करते हैं, इस तथ्य के बावजूद कि आप पहले से ही यांत्रिक बाधा से निपट चुके हैं।

अध्याय 2

ठीक है, इसलिए यह मरीज बाहर के अस्पताल में था। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? एक आंत्र रुकावट के साथ, और उसे ऑपरेटिंग कमरे में ले जाया गया, एक कोकून पेट पाया गया। वे उसकी आंत्र रुकावट को संबोधित करने में प्रगति करने में असमर्थ थे, इसलिए उसे बंद कर दिया गया था। हमने उसे सिर्फ एक दूसरी सर्जिकल राय के लिए यहां स्थानांतरित कर दिया ताकि हम यहां खुद को देख सकें। इसलिए वे पहले से ही लैपरोटॉमी की बहुत मेहनत कर चुके हैं। उन्होंने पूर्वकाल पेट की दीवार पर किसी भी आसंजन को साफ कर दिया, इसलिए यदि हम कर सकते हैं तो हम पेरिटोनियल कोकून को संबोधित करेंगे। और अगर हम नहीं कर सकते हैं, तो हम इसे एक उपशामक जी-ट्यूब करने वाली उपशामक प्रक्रिया के रूप में देखेंगे। एक विकल्प एक आंतरिक बाईपास भी होगा। क्या मुझे एक तस्वीर मिल सकती है? मुझे लगता है कि मैं यहां आपकी मदद कर सकता हूं। ठीक। मैं इसे आपके पास वापस कर दूंगा। एक जोड़े गोद जाओ। हाँ, हम उन्हें मिल गया. डेबेकी और कैंची। मेट्ज़। ठीक। ठीक। ठीक है ठीक है। ठीक है ठीक है। ठीक। ठीक है, क्या मुझे एक तस्वीर मिल सकती है? देखो, यहाँ गाँठ कहाँ है, हुह? हाँ, वहाँ एक है। हाँ, यहाँ। असल में चलो यहाँ से शुरू करते हैं। यहाँ। यहाँ। यहाँ। हाँ, तुम वहाँ जाओ। यहां कुछ सिवनी काटते हैं। हाँ। क्या आप इसे भी काट सकते हैं? यहाँ। यह वहाँ और अधिक। कारणों में से एक है कि हम बहुत जल्दी वापस जा रहे हैं, इसलिए उनकी आखिरी सर्जरी दो, तीन दिन पहले हुई थी, क्योंकि अगर हम किसी भी लंबे समय तक इंतजार करते हैं तो वह स्क्लेरोज़िंग एनकैप्सुलेटिंग पेरिटोनिटिस के शीर्ष पर अतिरिक्त मोटी आसंजन करना शुरू कर देगा जो उसके पास है, इसलिए मैं अपने जीवन को यथासंभव आसान बनाने जा रहा हूं और हमारी सफलता की संभावना यथासंभव उच्च है, इसलिए हम उसे जल्दी वापस ले जा रहे हैं। इस सर्जरी में हम जिस सबसे बड़े नुकसान से बचना चाहते हैं, वह है एंटरोटॉमी, विशेष रूप से छूटे हुए एंटरोटॉमी। हम अपने आंत्र हैंडलिंग के साथ वास्तव में सावधान रहने जा रहे हैं। कुछ खारा चाहिए। ठीक। लवणीय। चूषन। हाँ हाँ। हाँ हाँ। हाँ ठीक है। ठीक। आघात। धन्यवाद। ठीक। अगर हम कर सकते हैं तो इस थक्के को यहाँ से बाहर निकालें। आइए इसे सिंचाई करें, हम जितना हो सके ऊतकों को स्पष्ट करने का प्रयास करेंगे। और बाधा का मुख्य बिंदु यहाँ दाईं ओर नीचे है। मैं एक पेट की दीवार रिट्रैक्टर भी ले जाऊंगा। क्या मुझे बोवी मिल सकता है? क्या हमें मेट्ज़ मिल सकता है? मैं एक बोनी भी लूँगा। 21900. ठीक है। वास्तव में बस यहाँ इस पर कोचर प्राप्त करें। हाँ। और यह सेकोर, एस-ई-सी-ओ-आर है। हाँ। क्या मुझे ब्लेड मिल सकता है, मुझे लगता है कि 15 ब्लेड है? हाँ। आप 15 चाहते हैं? हाँ। धन्यवाद। तो इन मामलों के साथ मुश्किल बात यह है कि यह ऊतक विमानों को ढूंढ रहा है। हाँ, यह वहाँ आंत्र नहीं होने जा रहा है, इसलिए ... मैं एक और कोचर कृपया ले लेंगे। मुझे लगता है कि वहाँ preperitoneal सामान है कि आप वहाँ पकड़ रहे हैं. और हम सीटी स्कैन से जानते हैं कि उसकी सबसे बड़ी समस्या उसके पेट के दाईं ओर है। तो यह अभी विच्छेदन के संदर्भ में मेरी प्राथमिकता है, सही पेट की दीवार को मुक्त कर रहा है। हाँ, यह बताना मुश्किल है कि यह यहाँ क्या है क्योंकि यह यहाँ पीछे की म्यान भी हो सकती है, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? लेकिन यह सिर्फ फैटी सामान है और मांसपेशियों के ऊपर है। इसलिए इसकी संभावना कम है। क्या आप मेट्ज़ प्राप्त कर सकते हैं? यही वह जगह है जहां - यदि आप चूषण करना चाहते हैं, तो हमारे नीचे। यहां पर कुछ खून बह रहा है। यह यहाँ पर सिर्फ एक कच्चा सर्कस है। आइए हम कुछ और करने से पहले यहां रक्तस्राव पर कुछ ध्यान दें। हाँ, यहाँ कुछ खून बह रहा है। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? और चलो बस देखते हैं, तो यह यहाँ preperitoneal सामान है। तो मुझे लगता है कि यह यहीं है। हाँ। मैँ इसे देखता हूँ। हाँ। क्या आप वास्तव में सिर्फ एक क्लिप प्राप्त कर सकते हैं। इसके नीचे एक क्लिप यहां लगाएं। इसलिए मैं इसे रिचर्डसन पर यहां वापस लेने जा रहा हूं। हाँ, चलो इस के दोनों पक्षों पर एक क्लिप डाल दिया. तो बस ऊपर और नीचे जाओ। तो, उस रास्ते से ऊपर जाओ। कृपया एक और क्लिप। हाँ। हाँ। ठीक। हम उस पेट की दीवार को वापस ले लेंगे। इस तरफ भी पुराने खून और थक्के का एक गुच्छा है। हाँ, चलो वापस चलते हैं जहाँ हम काम कर रहे थे। ठीक। दाग़ाना। मैं बस यहां पार्श्व पेट की दीवार को मुक्त करने के लिए चारों ओर जाने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक। इसलिए मैं इस सब पर वास्तव में अच्छी नज़र डाल रहा हूँ। बस यह सुनिश्चित करना कि किसी भी सामान में कोई आंत्र नहीं है जिसे मैं पास में कैटरी का उपयोग कर रहा हूं। आपको मेट्ज़ मिला? डेबेकी? मैं अभी के लिए ठीक हूं, बस इनके साथ। तो मैं रणनीतिक रूप से इस वास्तव में अटकी हुई जगह के आसपास जाने की कोशिश कर रहा हूं, क्योंकि मुझे पता है कि सीटी स्कैन के आधार पर, बाधा वास्तव में इस सामान में है। हाँ। यह अभी भी पिछली सर्जरी से पुराना थक्का है। ठीक। हमें कुछ और सिंचाई मिलती है। इसलिए मुझे लगता है कि यह अभी भी चारों ओर पाने का हमारा सबसे अच्छा तरीका है। सवाल यह है कि क्या हमारे पास पेट की दीवार नीचे है या यह एनकैप्सुलेशन का हिस्सा है? और मुझे लगता है कि यह एनकैप्सुलेशन का हिस्सा हो सकता है। इनमें से कुछ आसंजनों को प्रबंधित करने के लिए काफी आसान हैं। हम मेट्ज़ प्राप्त करेंगे। यह वहां आ रहा है। हम यहाँ भी इस पूर्वकाल सामान के कुछ पर काम करेंगे. ठीक है, मैं चाकू फिर से मिल जाएगा। जब भी मुझे संदेह होता है, मैं सिर्फ पेट की दीवार की ओर इलाज कर रहा हूं। मैं नियंत्रित कर रहा हूं कि मेरी उंगलियों के साथ आंत्र क्या हो सकता है ताकि मुझे पता चले कि मैं यहां जिस सामान से निपट रहा हूं वह तुरंत आंत्र नहीं है। इसके नीचे आंत्र हो सकता है, लेकिन ... चलो यहाँ और अधिक तनाव के साथ regrab करते हैं। हाँ। ठीक। यह इस तरह हो सकता है ... नितंब? हाँ। पीछे म्यान। हाँ, मैं वास्तव में इसके साथ ठीक हूँ क्योंकि हम यहाँ पीछे के करीब पहुँचने जा रहे हैं ताकि हम एक तरह से पार आ सकें और बस इसे नीचे गिरा सकें ताकि हम देख सकें कि हम किसके साथ काम कर रहे हैं। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। इसके नीचे जो कुछ भी है उससे बाहर आने का कोई तरीका नहीं है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हाँ। क्या मुझे एक DeBakey मिल सकता है? बोवी। तो हम पूर्वकाल पेट की दीवार से इस बिट को मुक्त करने के करीब हो रहे हैं। जैसे मैं अपनी उंगलियों को पीछे से छू सकता हूं। और मुझे लगता है कि यह हमारे ऑपरेशन का सार होने जा रहा है। यह सब सामान यहाँ नीचे हो रही है। ठीक है, मुझे चाकू लेने दो। धन्यवाद। वास्तव में नहीं देख सकता कि पीछे क्या है। यही एकमात्र चीज है। यह पूरा क्षेत्र है जो पूर्वकाल पेट की दीवार तक चढ़ा हुआ है। मैं चाकू फिर से मिल सकता है? और मैं फिर से एक डेबेकी लूँगा। वहां एक बर्तन पॉप किया। हाँ मुझे मालूम है। मैं फिर से चाकू ले लेंगे। दरअसल, मैं अभी के लिए मेट्ज़ करूँगा। आपको अधिक काउंटर टेंशन दें? हाँ, मैं वहाँ बहुत ऊपर रहूँगा। मुझे नहीं पता। मुझे नहीं पता कि यहाँ पीछे क्या है। मैं चाकू ले लूँगा। ठीक है, और इसलिए यहाँ पर महसूस करके यह आंत्र नहीं है। या स्पंज? हाँ। देखें कि यह स्क्लेरोज़िंग पेरिटोनिटिस सामान है। मैं चाकू ले लूँगा। यह एक बोनी ले जाएगा। क्या मुझे मेट्ज़ मिल सकता है? हाँ, मुझे पता नहीं। और बोनी के साथ सावधान रहें क्योंकि मुझे नहीं पता कि इसके पीछे क्या है। मुझे लगता है कि यह ठीक है। देखो, हम प्रगति कर रहे हैं। हम वास्तव में हैं। हाँ, वास्तव में बस इसे छोड़ दें क्योंकि मुझे लगता है कि यहाँ एक अच्छी छोटी परत है। हाँ। तो मेरी उंगली अब पूरी तरह से इसके नीचे है और इसमें से किसी में भी कोई आंत्र नहीं है। हाँ। उस सामान के नीचे आंत्र है। क्या यह थोड़ा किराया है या आपको क्या लगता है? हाँ। हम्म? नहीं, हम ठीक हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यह स्क्लेरोज़िंग पेरिटोनिटिस सामान में सिर्फ एक किराया है। ठीक। मुझे बस इसे थोड़ा नीचे लाने की जरूरत है। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। वहाँ पेट की दीवार से बहुत दूर। क्या आप बुकी सेट करना चाहते हैं? हाँ, चलो इसे वहाँ अपनी तरफ चिपका देते हैं। बस? त्रुटिरहित बनाना। बुकी पोस्ट ले लो। ठीक है। हाँ, थोड़ा अधिक, मुझे लगता है। मुझे लगता है कि यह अच्छा है। हाँ। तो क्या मैं कुछ गोद को तिहाई में विभाजित कर सकता हूं? यहाँ, मैं बस इसे थोड़ा सा वापस करने जा रहा हूँ। हाँ, मुझे लगता है कि एक गहरा। बस थोड़ा सा वहां कुछ काउंटर ट्रैक्शन करने के लिए। हाँ। और फिर हम यहाँ पर एक और प्राप्त करेंगे और फिर हम इस तरह आपकी तरफ से एक और करेंगे। ठीक। और फिर बस यहाँ एक और करो। यदि आप इसे बस उस तरह से थोड़ा सा स्थानांतरित कर सकते हैं। बस वहीं। हाँ, मैं एक ले लेंगे ... मैं एक डेबेकी लूँगा। हाँ।

अध्याय 3

तो यह सब यहाँ सामान है। इसलिए मैं इसे यहां तक ले जाना चाहता हूं। तो जब तक हम खुश हैं कि यहां इस सामान में कोई आंत्र नहीं है, जो प्रतीत नहीं होता है। हाँ। हाँ। हाँ, इसे यहाँ ले लो। बोवी। हाँ। ठीक। यह एक बहुत ही मैनुअल ऑपरेशन है। ठीक। ठीक। हाँ। धन्यवाद। और इसलिए, अगर हम कैप्सूल के आसपास पहुंच सकते हैं तो हम सुनहरे होंगे। मुझे लगता है कि यह यहाँ कैप्सूल है। हाँ। हाँ। देखें कि यह वास्तव में सब कुछ कैसे समाहित करता है? ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। मैं जितना हो सके उतना कैप्सूल निकालना चाहता हूं लेकिन ... यह परिशिष्ट है, हाँ? हाँ। वह देखो? परिशिष्ट। हाँ। ठीक। और यह सिर्फ ओमेंटल वसा है जिसे चूसा जा रहा है, इसलिए आप देखते हैं कि यह कितना भड़काऊ है? यह सामान यहाँ, आपको वास्तव में वह सब रेंगने वाला वसा मिलता है। यह रेंगने वाले सामान की तरह है जो ... हमें एक बहुत अच्छा विमान मिला जब आप... हाँ। ठीक। हमें लंबी दाग़ की नोक की तरह आवश्यकता हो सकती है। ठीक। ठीक। तो अब हम वास्तव में आंत्र और आंतों को देखना शुरू कर रहे हैं। ठीक। क्या हम LigaSure खोल सकते हैं? मुझे लगता है कि यह सामान हमें लिग करना चाहिए क्योंकि अन्यथा यह सिर्फ सुपर ब्लीडी होने वाला है। इसलिए हमें बस यहाँ सावधान रहना होगा क्योंकि यह वह जगह है जहाँ मूत्रवाहिनी को चूसा जा सकता है, इसलिए हम इसके माध्यम से स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। तो अभी मेरा लक्ष्य सिर्फ सही निचले चतुर्थांश को साफ़ करना है। 'क्योंकि यही वह जगह है जहां उसकी सबसे अधिक अवरोधक समस्या है। लेम्मे मेरी उंगली के नीचे देखो। हाँ। ठीक है, चलो इसे वहां डालते हैं। हाँ। तो यह सब सामान यहाँ कैप्सूल है जो स्क्लेरोज़िंग पेरिटोनिटिस को परिभाषित करता है। तो लक्ष्य वास्तव में कैप्सूल को जितना हो सके उतना काटना बंद करना है। हम शायद एक appendectomy करना चाहिए, जबकि हम भी इस पर कर रहे हैं, लेकिन हम एक दूसरे में उस पर ध्यान देना होगा क्योंकि परिशिष्ट इस सब के साथ सुपर सूजन होने जा रहा है. ठीक। हाँ। तो बस यह सब यहाँ बंद कर दिया। लिगाश्योर। हाँ, आप इसके लिए भेज सकते हैं - हम आपको इसके बारे में और भेजेंगे। यह सही पेट encapsulated पेरिटोनिटिस है। ठीक। बस यह सब सामान भी उतार दो। ठीक। फिर, थोड़ा सा चुपके, हाँ। सुंदर। यह एक ही सामान का अधिक है? ठीक है, तो अब देखते हैं। क्या हम छोटी आंत को इससे मुक्त कर सकते हैं? नहीं। यही वह जगह है जहां हमें यहां कैप्सूल के इस हिस्से के नीचे आना पड़ सकता है, जो वास्तव में काफी मोटा और भयानक है। ठीक। चलो बोवी वहाँ। हाँ। या बस, हाँ, इसे लिग करें। हाँ। हाँ, यह भी काम करता है। हाँ अवश्य। ठीक। ठीक। इसके ठीक नीचे आंत्र लटक रहा है। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ठीक। ठीक। बस इसे यहाँ लिग करें। ठीक। ठीक। बस यहां इस सामान में एक आसान बिंदु खोजने की कोशिश कर रहा है। तो मैं यहाँ कठिन टुकड़े की तरह इस के तहत प्राप्त कर सकते हैं. यह, हाँ। हाँ। क्योंकि एक आंत्र है जो यहां ठीक नीचे रहने जैसा है, इसलिए मैं नहीं चाहता, आप जानते हैं। हाँ। यहाँ ऊपर से क्या होगा? अगर हम इस सामान को नीचे ले जाना शुरू करते हैं। हमें।।। हाँ। बस एक दाग़ के साथ मेरी उंगली पर आओ। बोवी। हाँ। मैंने वहां उस विमान को देखा। हाँ। धन्यवाद। और मुझे लगता है कि हम इस सामान को यहाँ बंद कर सकते हैं। पक्का। ठीक। मुझे इसे इस तरह से करने दो। ठीक। ठीक। बोवी। ठीक है, बस बोवी कि वास्तव में। ठीक। हम इसे बोवी कर सकते हैं। हाँ, बस मेट्ज़ का उपयोग करें और इसे वहां छोड़ दें। मेट्ज़। सुंदर। हाँ। हाँ। मुझे लिग चाहिए। मैं बस इस सामान में से कुछ लेने जा रहा हूं। मुझे पता है कि यह यहां ओमेंटम की तरह है, लेकिन यह बताना मुश्किल है कि यह ओमेंटम है या झिल्ली की तरह। अधिक झिल्ली। इनकैप्सुलेटिंग के अधिक... हाँ। यह सामान यहाँ आ सकता है - हाँ। हाँ। आप इसे बोवी के साथ मेरी उंगली पर ले सकते हैं। क्या आप लोगों को एक लंबी बोवी टिप होने का मन है? धन्यवाद। चूषन। ओह, क्या मैंने वहां सिर्फ एक सीरोसल आंसू बनाया? मुझे लगता है कि मैंने किया। मुझे लगता है कि यह एक सेरोसल आंसू है। क्या यह एक सीरोसल आंसू है या यह सिर्फ ... ओह, द... मुझे लगता है कि यह सेरोसल आंसू है। क्या यह? कहना मुश्किल है, है ना? हाँ। हालांकि, यह एक सेरोसल आंसू से अपेक्षा से अधिक उभड़ा हुआ है। हाँ। हाँ। आइए पहले इसे और अधिक उजागर करने का प्रयास करें। ठीक। तो इसे यहाँ ले लो। हाँ। ठीक। हाँ, मुझे लगता है कि यह यहाँ बाधा है। हाँ। हाँ। बस वहीं में। हाँ। मुझे नहीं पता, मैं वास्तव में अनिश्चित हूं। मुझे नहीं पता कि, मुझे लगता है कि इस पर अभी भी सामान की झिल्ली की तरह है या यह एक वास्तविक सीरोसल आंसू है? यह कहना मुश्किल है। यह दोनों हो सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हाँ। लगभग दिखता है जब आप इस तरह से धक्का देते हैं, तो तथ्य यह है कि यह इस तरह से नीचे जाता है एक झिल्ली की तरह लगता है। हाँ, मैं सहमत हूँ. 'क्योंकि मैं भी यह इतना उभार करने की उम्मीद नहीं होता। हाँ। हाँ। हाँ। ठीक है, चलो उस पर वापस आते हैं। ठीक।

अध्याय 4

इसलिए मुझे लगता है कि हम क्या करना चाहते हैं कि हम इस सामान को यहां प्रबंधित करना चाहते हैं। तो आइए हम अपना ध्यान और प्रयास केवल इसे विच्छेदित करने पर केंद्रित करें। मैं एक डीबेकी भी प्राप्त करूंगा। ठीक। और फिर चलो मेट्ज़ प्राप्त करते हैं। क्या आप इसे सिर्फ मेटज़ करना चाहते हैं? हाँ। यह देखना मुश्किल है कि वहां क्या हो रहा है, है ना? हाँ। हाँ। यह लगभग मेरे लिए सेरोसा जैसा दिखता है। हाँ, बस एक सेकंड के लिए उस छोटे से रक्तस्राव को अनदेखा करें। हम इस बैंड को यहां प्राप्त कर सकते हैं, यह मेरे लिए स्पष्ट नहीं है। हम वहाँ चलें। यह पता लगाना होगा कि इनके साथ यहाँ क्या हो रहा है ... मुझे लगता है कि यह... और फिर वह चीज है जो वहां नीचे है, हाँ। मुझे लगता है कि यहां कुछ भी नहीं है। नहीं। बस इस पर बोवी, या..? नहीं। मुझे लगता है कि भले ही मैं इस तरह जा रहा हूं, मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं ... हाँ। यहाँ। क्या मैं एक सेकंड के लिए चाकू ले सकता हूँ? अच्छा, यहाँ कुछ भी नहीं है। हाँ, वहाँ कुछ भी नहीं है। हाँ। हाँ। यह जा रहा है ... इस तक। इसे वहां थोड़ा नीचे गिरा दें। आप पर वापस। हाँ। मैं एक कोचर मिल सकता है? आप इस कोने के साथ कुछ भी कर सकते हैं? हाँ, मुझे लगता है कि जा सकते हैं। वह वहीं था। अरे हाँ। तो अगर हम इस वाल्व को थोड़ा नीचे ला सकते हैं। हाँ। हाँ। क्या इसके लिए कोई और दृष्टिकोण है? क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? अगर हम दूसरी तरफ से आते हैं या... हम इसे यहाँ नीचे ले जा सकते हैं, चलो ऐसा करते हैं। यहाँ। ठीक। मैं बोवी लूँगा। क्या आंत्र में उतरने से पहले यहां एक और परत की तरह है? ठीक। बस यहाँ पर सही मिलता है. ठीक। बोवी। बस इसे बोवी के साथ खोलें और फिर, हाँ। हाँ। लिग्गी। ठीक। मेट्ज़। हाँ, बस बोवी इट, हाँ। ठीक। मुझे लगता है कि आप इसे सिर्फ मेरी उंगली पर बोवी कर सकते हैं। हाँ। सुंदर। मैं इसे बोवी के साथ यहीं ले जा रहा हूं। क्या मुझे मेट्ज़ मिल सकता है? यहाँ, हम भी नीचे उतरने की कोशिश करेंगे। हाँ। यह सब अब नीचे आने के लिए लग रहा है। सुनो? इस जैसा? यह वास्तव में वहाँ अटक गया है। सुनो। हाँ, कुछ छोटे बैंड हम यहाँ ले जा सकते हैं। वास्तव में, मुझे यकीन नहीं है। मुझे लगता है कि यह वह जगह है जहां बाधा है। यह वही है जो मैं अनुमान लगाऊंगा। खैर, यह है कि सीटी स्कैन पर हमने देखा, मैंने इसे यहां देखा। हाँ। हाँ। यह ऐसा है ... यह यहाँ सेल परतों की तरह है, अरे? मुझे लगता है कि मैं मेड स्कूल कटिंग स्लाइड्स में हिस्टोलॉजी क्लास में वापस आ गया हूं। दाएँ? ठीक। अच्छा, अच्छा, अच्छा। ठीक है, तो अब यहाँ इस सामान में कोई आंत्र शामिल है? मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे देखना चाहते हैं कि क्या मैं उन्हें यहां और नीचे धकेल सकता हूं, बहुत अच्छा लग रहा है? मुझे लगता है कि यहां मेरे ऊपर कुछ भी नहीं हो सकता है, लेकिन ... हाँ, मैं सहमत हूँ. यहाँ। वहाँ आपके पास वापस। हाँ। एक महसूस करें। हाँ। तो आपका मतलब है कि बस इसे खोलो, हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि हम कर सकते हैं। हाँ। चलो बोल्ड बनें। हाँ। आप वहां जा सकते हैं। बस एक चट्टान। सुनो? यहाँ, मुझे एक सेकंड दें। मुझे जाना चाहते हैं ... ठीक है, तुम वहाँ जाओ। मैंने पिछले कुछ दिनों में पहले ही किया था। यह अच्छा है। आप वहां मेरी उंगली डालना चाहते हैं? नहीं, हम अच्छे हैं। इसका लाभ उठाएं। ठीक। और बस वहाँ के लिए नीचे जाओ. वहां एक जहाज या कुछ और देख सकते हैं। हाँ। ठीक। मैं चाकू फिर से मिल सकता है? धन्यवाद। डेबेकी। आप लोगों को धन्यवाद। मुझे नहीं पता कि यह सही विमान है या नहीं। ऐसा लगता है कि यह एक तरह से हो रहा है ... तंतुओं में। हाँ। ठीक। मुझे आश्चर्य है कि क्या हम इसे यहां छील सकते हैं और देख सकते हैं कि क्या हम इसे नीचे गिरा सकते हैं। हाँ। हाँ। यदि आप इसे ऊपर उठाते हैं, तो देखते हैं कि क्या हम इसके नीचे जा सकते हैं। यह कठिन है। यह ऐसा है, मुझे नहीं पता कि यह हमें कितना देने जा रहा है। ठीक। क्या मुझे बोवी मिल सकता है? मैं बस इस आदमी को यहाँ से ले जा रहा हूँ। एक ही सामान के अधिक। मुझे लगता है कि हमें किसी बिंदु पर यहां आना होगा। मैं कोचर फिर से मिल सकता है? ठीक। हाँ। क्या आप उस तरफ जा सकते हैं? वास्तव में नहीं, अरे? क्या आप अपनी उंगलियों को एक सेकंड के लिए ऐसे ही रख सकते हैं? क्योंकि मुझे लगता है कि यहां एक बैंड है जो हमें वापस पकड़ रहा है। क्या मुझे चाकू मिल सकता है? देखें यह है - यह खुलासा पेरिटोनिटिस सामान का एक टुकड़ा है। ठीक। कहीं उधर हो रहा है। लेकिन मुझे अभी भी लगता है कि वास्तव में सब कुछ मुक्त करने के लिए हमें किसी तरह यहां से आने की जरूरत है। जैसे यहाँ के नीचे। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? बस इतना ही, यह सब इस तरह से दर्शाता है। हाँ। हाँ। क्या मुझे चाकू मिल सकता है? यही हम करने जा रहे हैं। इसे यहां ले जा रहे हैं। कोचर? डेबेकी? क्या आप वहां अपनी तरफ से बेहतर देख सकते हैं? यहाँ, मैं उस कोचर को ले जाऊंगा। क्या कोई बंधन था? ओह, क्षमा करें डेबेकी? क्षमा करें, मैंने मिसपोक किया। धन्यवाद। एक चिकनी के लिए खींच रहा है, इसलिए मैं थोड़ा सा कर सकता हूं। यह स्वतंत्रता के लिए एक छोटा सा झटका था। हमें मामले के अंत के लिए कुछ अरिस्टा पाउडर की आवश्यकता होगी, बोवी यह। हाँ। यह बैंड, जो आपके ट्रे पर आंत्र चाकू के इस लूप से जुड़ा हुआ है। मुझे लगता है कि यह सब एनकैप्सुलेशन का हिस्सा है, आप जानते हैं? हाँ। हाँ। सवाल यह है कि क्या हम इस आदमी को इसके नीचे लूप को विभाजित किए बिना यहां विभाजित कर सकते हैं? यह बहुत मुश्किल होगा। क्या हम यहाँ नीचे सभी तरह से प्राप्त कर सकते हैं? अगर हम यहां से आते हैं। बोवी। ठीक। मुझे लगता है कि यह यहीं सुरक्षित है। मुझे लगता है कि आप यहां इनमें से कुछ को मेटज़ कर सकते हैं। मेट्ज़। ठीक। बस एक बार सेल परत उस तरह, हाँ। बिलकुल ठीक। तो यह ज्यादातर अब ऊपर है। हम प्रगति कर रहे हैं। चलो यहाँ कुछ मेट्ज़ करते हैं। यहाँ, चलो बस एक सेकंड के लिए छोड़ दें। कोई चिंता नहीं। यहां काम करते रहें। मुझे लगता है कि यह कोना, इस किनारे की तरह यहाँ होने जा रहा है ... देखो वहाँ एक पूरी लाइन की तरह है। हाँ। इसके ठीक ऊपर। तो यह वहां मुफ्त आ रहा है। यह आंत्र यहाँ पर फैला हुआ है। यह उस पर अटक गया है - यह यहाँ इसके ऊपर है, जो बंद हो सकता है। यह वहाँ थोड़ा मोटा है। सुंदर। ठीक। ठीक। ठीक। यह संभवतः पैथोलॉजी की तरह दिखता है। हाँ। शायद तरह, की तरह। हाँ। ठीक। वैसे मुझे लगता है कि वास्तविक बाधा अभी भी गहरी है, लेकिन हम इसे प्राप्त कर रहे हैं। ठीक। आप बोवी कर सकते हैं। बोवी। ठीक। तो यह सब यहाँ आ रहा है। यहाँ निश्चित रूप से एक किंक है। बोवी। चलो कि वहाँ मिलता है। मुझे लगता है कि यह बात है। हालांकि हम बाधा के लिए हो रही है। मैं सहमत हूँ। मैं सिर्फ यह देखना चाहता हूं कि क्या यह बैंड यहां ... बस पहले यह करो। हाँ, यह मुझे परेशान कर रहा है। वह बहुत ओज़ी है। तो उसका शुरुआती हीमोग्लोबिन क्या था? यह था - मुझे फिर से देखने दो। 9. नौ? ठीक। हाँ, मुझे आश्चर्य नहीं होगा अगर सभी ओज और सब कुछ के बीच हम मामले के दौरान चार या 500 खो देते हैं। तो सिर्फ आपके संदर्भ के लिए। हाँ। मुझे लगता है कि हम बाधा के करीब पहुंच रहे हैं। संवहनी सामान की तरह यहां थोड़ा सावधान रहने की जरूरत है। ठीक। सुंदर। ठीक है, मुझे लगता है कि हमें इस तरफ आना होगा। मेरा विचार है।।। हमें इसे परिभाषित करना होगा? हाँ। यहाँ वास्तव में। हाँ। क्या आप यहां यह सामान देखते हैं? मुझे लगता है कि समस्या का हिस्सा यही है। यहां इस तरफ से संपर्क करें। हाँ। हाँ। सुंदर। वह आ रहा है। वह आ रहा है। ठीक। ठीक। मुझे लगता है कि यह वास्तव में यहाँ है। हाँ। लोग हमेशा इन मामलों में लूप पहनने के लिए मेरा मजाक उड़ाते हैं, लेकिन ... नहीं, मुझे लगता है कि वास्तव में हमेशा लूप पहनना भी स्मार्ट है। हाँ। सबसे बड़ा कारण है कि मैं ऐसा क्यों करता हूं क्योंकि मेरे छोरों में वास्तव में एक महान हेडलाइट बनाया गया है। हाँ। मेरे पास अभी यह नहीं है क्योंकि जैसे, मुझे छोरों के बीच संक्रमण पसंद है और छोरों को नहीं और इसलिए यदि आपकी हेडलाइट एक दिशा को देखने की तरह है, तो आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? समझ लिया। हाँ। और यह पसंद है, हाँ। ठीक। और फिर मुझे लगता है कि यह समस्या है या यह समस्या का हिस्सा है। मैं इस बैंड को यहीं देखता हूं। मैं फिर से मेटज़ लूँगा। नहीं, शायद बस उस पत्ते को वहां उठाएं। ठीक। ठीक। मुझे लगता है कि समस्या का हिस्सा इस तरह से भी फैला हुआ है। हाँ। हां, अगर हम किसी तरह कर सकते हैं - 'क्योंकि यह आंत्र का एक लूप है जो इससे जुड़ा हुआ है, इसलिए हमें इसे विभाजित करने में सक्षम होना चाहिए। हाँ। हाँ। यहां एक छोटा विमान विकसित हो रहा है। यह मुझे लगता है कि हम पहले क्या प्राप्त कर रहे थे। हाँ हाँ। यदि आप उस तरह से पकड़ते हैं, तो मेरे पास मेट्ज़ लेने के लिए यहां एक अच्छा कोण है। मेट्ज़। आप जानते हैं, मुझे लगता है कि आप इसे भी लेना चाहते हैं, इसे इस तरह से लें। हाँ। इसे उस तरफ से उतारो? हाँ। हाँ। जिस स्थिति में आपके पास एक अच्छा कोण हो सकता है। हाँ, मुझे लगता है कि आपको वहां भी बुरा नहीं मिला। बस वहां थोड़ा ऊपर कदम रखें। अच्छा। ठीक। और फिर आइए वापस जाएं कि हमारे पास यह पहले कैसे था। तो मुझे लगता है कि आपका हाथ यहाँ था। क्या यह था? यहां इस खून से छुटकारा पाएं। मैं किस पर उठा रहा था? मैं यहाँ इस तरह से ऊपर उठा रहा था। तो यहाँ, क्या मैं आपको यह दे सकता हूँ? हाँ। मुझे लगता है कि यह यहां मुद्दे का हिस्सा है। देखें कि यह कैसा है, यह वास्तव में यहीं मुड़ गया है? हाँ। क्या मुझे एक समकोण विच्छेदन मिल सकता है? फिर बस बोवी उस पार वहाँ। सुंदर। ठीक। ठीक। बोवी वापस। यह एक अच्छा झटका था। हाँ। यहां एक और बैंड। हाँ। हमें वह लूप अब मिल गया है, है ना? हाँ। वह लूप जो नीचे अटक गया था। वह लूप ऊपर है। हाँ। अधिकतर। यहाँ। हाँ। यदि आप उस लूप को ऊपर उठाते हैं। हाँ। हाँ। इस तरह। तब आप बेहतर देख सकते हैं। बिलकुल ठीक। तो अब हमारे पास यह लूप है जो कुछ हद तक मुक्त हो गया है और फिर यह अभी भी यहीं अटका हुआ है। क्या आप इनमें से किसी को भी नीचे ले जा सकते हैं, आपको लगता है? मेरा ऐसा विचार है। यह अभी भी वहाँ बहुत अटका हुआ है, अरे? चलो यहाँ नीचे आने की कोशिश करते हैं। हाँ। यहां बस एक छोटी सी खिड़की है। ठीक। ठीक। ठीक। हम यहाँ कैसे कर रहे हैं? यह अभी भी यहाँ पर बहुत अटका हुआ है। इसलिए हमने इसमें से अधिकांश को मुक्त कर दिया। अभी भी यह सामान यहां अटका हुआ है। मुझे लगता है कि हम यहां इन बैंडों को एक दूसरे से अलग कर सकते हैं। हाँ। हाँ। हाँ। ठीक है, तो यह अभी भी यहाँ से बाहर आने की जरूरत है। तो हमें क्या करने की आवश्यकता है? इसलिए हमें इसे इससे दूर करने की जरूरत है। तो इस तरफ की बात से सब कुछ यहाँ है। और फिर यह लूप कहां जाता है? यह पहले से ही बहुत पतला लगता है। हाँ। इसलिए मुझे नहीं लगता- पैथोलॉजी के लिए अधिक समीपस्थ ... हाँ, नहीं, मुझे लगता है कि तुम सही हो। हाँ। बस इसे यहाँ थोड़ा सा खोलने की कोशिश करें क्योंकि, यहाँ की तरह, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? इस सामान के साथ है। हाँ। हाँ। क्या यह सिर्फ एक ही लूप है, जैसे कि मुड़ा हुआ हो सकता है? नहीं, मुझे लगता है, हाँ, शायद। मुझे नहीं पता। क्या यह? क्या यह यहाँ जैसा दिखता है? हाँ। मेरा ऐसा विचार है। या वहाँ एक विमान की तरह है? मुझे लगता है कि वहाँ एक विमान है। क्या तुमने मुझे सुना? हाँ। ऐसा नहीं है कि हमें इसे नीचे लाना है, लेकिन ठीक है। चलो यहाँ थोड़ा सा करने की कोशिश करते हैं। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? मुझे लगता है कि इस लूप की तरह है और फिर शायद यह लूप है। मुझे नहीं पता। डेबेकी। मुझे DeBakey भी मिलता है। मैं आदर्श रूप से इसके तहत आने की कोशिश करने जा रहा हूं। आपको लगता है कि यह यहाँ के नीचे है? हाँ, मुझे लगता है कि तुम सही हो। ठीक। यह लूप। तो यह सब सामान जो अभी भी थोड़ा पतला है। यह लूप यहाँ तक अटक गया था, है ना? या वह लूप कहाँ अटक गया था? यह यहां अटका हुआ था। तो फिर यह सामान अभी भी सभी फैला हुआ है। और फिर इसे यहाँ अलग करते हैं। तुमसे हो सकता है। तो सुला, यह उन विमानों को देखने के बारे में है जो आप शायद पसंद करते हैं, मुझे यह भी नहीं पता कि वे कैसे जानते हैं कि वे क्या काट रहे हैं। ऐसे क्षण आए हैं। हाँ। हाँ। तो, ऊतक आपको ये वास्तव में सूक्ष्म संकेत देते हैं। जैसे आप थोड़ा सा एरोलर ऊतक देखेंगे, थोड़ी सी हवा की तरह और फिर आप जैसे हैं, ओह, यही वह जगह है जहां विमान है। और फिर पर्याप्त तनाव डालने, काउंटर टेंशन जैसी तकनीकें हैं और फिर कभी-कभी आप वास्तव में एक विमान नहीं देखते हैं। और फिर यह एक चाकू का उपयोग करने के बारे में सोचने का एक अच्छा क्षण है और बस उस तरफ तेजी से विच्छेदन करना जिसे आप जानते हैं कि सुरक्षित है। और कभी-कभी आप विमान को बहुत स्पष्ट रूप से देख सकते हैं लेकिन आंत्र अभी भी विमान से बहुत चिपका हुआ है। और इसलिए यह मेट्ज़ या बोवी के बजाय चाकू का उपयोग करने का भी एक अच्छा क्षण है। वह आ रहा है। हाँ। हाँ। वह बोवी-सक्षम है, ठीक उसी तरह है। अरे हाँ, वहाँ कुछ अच्छा ऊतकों आप यहाँ सब साथ Metz के साथ प्राप्त करने के लिए है. आप सीधे उस सामान के माध्यम से जा सकते हैं। सुंदर। ठीक। आप इस सामान को यहां से भी उतार सकते हैं। यहीं, यहीं। बस इस सामान को यहाँ नीचे ले जा रहा हूँ। ठीक। ठीक। हमें वहां भी बृहदान्त्र को देखना याद रखना होगा। और उसे इम्ब्रिकेट करें। मुझे लगता है कि यह एक सीरोसल आंसू हो सकता है, इसलिए ... सुंदर। यह सब यहाँ से आ रहा है। ठीक है, तो बस सामान का यह पूरा हिस्सा उतार दें। अरे, हम लगभग उस जगह पर हैं जहां वह अजीब बैंड है जो वहां जाता है, इसलिए ... सुंदर। शायद हम अब यह सब बंद कर सकते हैं। मुझे नहीं लगता कि यहां कोई आंत्र है। हाँ, सीधे आ सकते हैं। वहाँ आंत्र है। तो, शायद... हाँ, बस यहाँ की तरह। सुंदर। ठीक। मैं अभी भी यहाँ नीचे कुछ खून बह रहा है। क्या हम प्राप्त कर सकते हैं, हाँ, इसे चूसना। और फिर हम... मुझे लगता है कि हम शायद हैं, हम या तो बाधा के लिए मिल गए हैं या हम बाधा के बहुत करीब हैं। मैं बस इसमें से कुछ से छुटकारा पाना चाहता हूं। मैं यहाँ Metz मिल जाएगा। मैं इसमें से कुछ को यहाँ से काटने जा रहा हूँ। हाँ, मैं बस यहाँ थोड़ा ऊपर रहने जा रहा हूँ। ठीक। एक ही सामान के अधिक। मुझे यकीन नहीं है कि मैं सही चीज़ से गुजर रहा हूं, या सिर्फ एक यादृच्छिक ... हाँ, मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि यह यहाँ सभी कैप्सूल का सिर्फ एक हिस्सा है। हाँ। हाँ। यह निश्चित रूप से मेसेंटरी नहीं है। दाएँ? तो जैसे, हाँ। ठीक। क्या यह यहाँ एक और बैंड है? हाँ, मुझे लगता है कि यह एक बैंड है। हाँ। आप वहां मेसेंटरी में जा रहे होंगे, इसलिए ... हाँ हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि बस इस तरह से आते हैं, हाँ बस, बस अपना बोवी प्राप्त करें और बस इसे मेरी उंगली पर देखें क्योंकि तब वह निश्चित रूप से इस बैंड से निपटना पसंद करेगा, आप जानते हैं? ठीक है, तुम वहाँ जाओ। और फिर इसे बैंड करें। ओह, नहीं, यह यहाँ आने की तरह है। इन दोनों के बीच एक प्लेन होना चाहिए। हाँ। और मुझे लगता है कि वहाँ सही है। हाँ। हाँ। कुछ सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहे हैं? मुझे लगता है कि वहाँ सब ठीक है। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि आप बस उस पार बोवी कर सकते हैं। सुंदर। ठीक। तो आइए देखें कि हम अभी कहां हैं। तो, क्या हमें अभी तक टीआई मिला है? मेरा ऐसा विचार नहीं है। क्या हमें टीआई खोजने की आवश्यकता है? मुझे इतना यकीन नहीं है। ठीक। तो हमारे पास यहाँ सीकुम है। हाँ। तो यह शायद टीआई यहाँ आ रहा है। नहीं, टीआई को डीकंप्रेस किया जाना चाहिए। दाएँ? और यह पसंद है, ठीक है। और यह यहां आ सकता है। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? जैसे टीआई इस सामान के नीचे आ रहा है और वहां जा रहा है। ठीक। ठीक। ठीक। तो यह इस पर अटक गया है, लेकिन किंक सही नहीं है? यहाँ, बस... हाँ। हाँ। हाँ। हाँ ठीक है। इसलिए।।। सवाल यह है कि क्या हमें इसे यहां इन सभी चीजों से दूर करने की आवश्यकता है? 'क्योंकि यह सबसे जोखिम भरा क्षेत्र है जहां यह सब एक साथ अटका हुआ है। क्या मुझे लिग मिल सकता है? क्या मुझे एक नया लैप पैड मिल सकता है? धन्यवाद। पक्का। बस इसे रखो, आप इसे एक साथ रख सकते हैं। दरअसल यह सिर्फ कचरा है। बस, हाँ। ठीक। बिलकुल ठीक। इसलिए।।। मुझे लगता है कि हमें यह सब यहाँ से हटाने की ज़रूरत है, इसलिए हमने कहा कि यह यहाँ वापस टीआई डाइविंग हो सकता है। यह कहना थोड़ा मुश्किल है। ठीक। क्या मुझे समकोण मिल सकता है? और यह सिर्फ कुछ भी नहीं है, है ना? हाँ, यह सिर्फ कुछ भी नहीं है। हाँ। ठीक। ठीक। हाँ। इसलिए हमने इसे यहां के ऊपर से अलग कर दिया। बोवी यह यहाँ। बोवी यह यहाँ। हाँ। ठीक है, तो फिर यह कहाँ जाता है? तो, क्या मेरे पास एक डेबेकी हो सकता है, बस उसे वहां उठाएं। ठीक। तो, यह बैंड यहाँ? ठीक। ठीक। ठीक। चलो इसे वहाँ उठाते हैं। ठीक। एक और डेबेकी। मुझे पसंद है, हम वहाँ जाते हैं। बोवी। धन्यवाद। वहां ऊपर की तरफ रहें। हाँ। ठीक। ठीक। ठीक। चलो देखते हैं। तो हमें यह टुकड़ा मिला जिसे हमने यहाँ तक मुक्त कर दिया। यह अभी भी यहाँ इस मिडलाइन सामान से चिपका हुआ है। और फिर हमने इसे यहां मुक्त कर दिया। चलो इन दो छोरों को मुक्त करते हैं। मुझे लगता है कि यह ठीक बीच में है। हाँ। यहाँ नीचे तक थोड़ा सा। हाँ। मैं इस तरह से थोड़ा सा लक्ष्य रखूंगा। हाँ। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। यह वहां बहुत मुफ्त है। हाँ, यह ईमानदारी से काफी मुफ़्त है। हम मेसेंटरी में बहुत ज्यादा खुदाई नहीं करना चाहते हैं। बस बोवी यहाँ के पार। ठीक। ठीक। मुझे लगता है कि यह वह स्थान हो सकता है जिसे बाधित किया गया था। हाँ। आप देखते हैं कि यह कहां है, हाँ। यह अफैला, पतला दिखता है। हाँ। हाँ। ठीक। ठीक। तो, हाँ, 'क्योंकि यह है ... undilated, यह स्पष्ट रूप से पतला है, और कोई नहीं है। हाँ। तो हम स्पष्ट रूप से इससे परे हैं। हाँ। तो चलिए यहां कैमरे के लिए इसे इंगित करते हैं, इसलिए... यह यहाँ दूर से चला जाता है, है ना? कहां? यहाँ। हाँ। लगता है कि यह यहाँ बैंड था। बिल्कुल यहीं। हाँ। तो यह शायद वह स्थान है जो बाधित था, जो वहां नीचे फंस गया था। तो, आप जानते हैं। और इसलिए अब हमने सभी आसंजनों से छुटकारा नहीं पाया है, लेकिन मुझे पूरा विश्वास है कि हमने बाधा से निपटा है। और मैं क्रमाकुंचन महसूस करता हूं। हाँ। हाँ। और इस प्रकार के मामलों के साथ, आपको यह जानना होगा कि कब रुकना है। और अब तक हमने कोई पूर्ण-मोटाई एंटरोटॉमी नहीं बनाई है जिसके बारे में हम जानते हैं। और हमने यहां आंत्र को काफी हद तक मुक्त कर दिया है। यह निश्चित रूप से फैला हुआ आंत्र है, इसलिए यह बाधा के समीपस्थ था। और यह सब भी फैला हुआ है। ठीक। बिलकुल ठीक। इसलिए, मैं वह नहीं हूं जिसे मैं खुश कहूंगा, लेकिन मैं वह हूं जिसे मैं संतुष्ट कहूंगा। आपको कैसा लगता है? मैं सहमत हूं। हाँ ठीक है। ठीक। अब।।। मैं स्तब्ध नहीं हूं। हाँ।

अध्याय 5

क्या हम यहां इस परिशिष्ट से निपटने जा रहे हैं? हाँ। हाँ। तो आप इसे कैसे करना चाहते हैं? स्‍टेपल। आह। यहाँ श्निड्ट। हाँ। या हम सिर्फ लिग्गी ले सकते हैं और मेसेंटरी में जा सकते हैं। हाँ। हाँ। क्या हमें 2-0 रेशम की सिवनी मिल सकती है? हम इसे पर्स-स्ट्रिंग करने जा रहे हैं और आधार को डुबो देंगे। ठीक लगता है। इसे प्यार करो। क्योंकि हमें स्टेपलर की जरूरत नहीं है। क्या आप चाहते हैं कि मैं ले जाऊं...? हाँ हाँ हाँ। हाँ। और मुझे लगता है कि इस मामले में, हमें परिशिष्ट लेना होगा क्योंकि परिशिष्ट इतना पीटा गया है और जैसे कोई भी कभी भी इस पेट में वापस नहीं आ रहा है। यहाँ, बस थोड़ा सा बनाओ, हाँ। थोड़ा पीछे। थोड़ा पीछे। तुम वहाँ जाओ। हाँ। हाँ। सुंदर। ठीक। ठीक। तो फिर हम आपके साथ यहां एक पर्स-स्ट्रिंग बनाने जा रहे हैं ... ठीक। अभी तक इसे टाई न करें। तो, क्या हम एक, सिर्फ एक विक्रिल टाई प्राप्त कर सकते हैं? हाँ। 2-0 ठीक है? हाँ। पास या फ्री? बस एक पास पर। हाँ। बस इसके ऊपर टाई? हाँ। और फिर हम बस इस स्टंप को डुबोने जा रहे हैं। ठीक। ठीक। हाँ। सिवनी फिर से, हाँ। हाँ। यहाँ। ठीक। परिशिष्ट। सुंदर। और फिर, हाँ। और फिर DeBakeys प्राप्त करें। फिर आप वहां सिवनी काट सकते हैं। हाँ। गाँठ पर बहुत सही। हाँ। धन्यवाद। हाँ। अब हम इस स्टंप को यहां डुबोने जा रहे हैं। एक और डेबेकी? अगर हम उन्हें अंदर डुबो सकते हैं और फिर... और फिर हम इसे बांध देंगे? और फिर आप इसे बांध देंगे। ठीक। हाँ। हाँ हाँ। मैं सुपर अच्छी तरह से डंक नहीं कर सकता, यहाँ, एक सेकंड। यह सिर्फ स्थायी के लिए जा रहा है, है ना? हाँ। हमें यहां इस पर थोड़ा ढीला होना होगा। उस के किनारे कहां हैं? डेबेकी? हाँ। ये थोड़े लंबे हैं। मुझे नहीं पता कि बाकी लोग कहां हैं। नहीं, मैंने इसे बाहर निकाला। यह सही डंकिंग नहीं है। हाँ, बस इसे नीचे बांधें और फिर हम इसे फिर से पर्स-स्ट्रिंग करेंगे और इसे डुबो देंगे। हाँ। ठीक। हाँ। हाँ। हाँ। यह थोड़ा सा है - यह ठीक है। क्योंकि मुझे नहीं लगता कि यह अच्छी तरह से डूबने वाला है, लेकिन हमें इस पर दो अच्छे टांके मिले हैं, इसलिए हम ठीक हैं। ठीक। ठीक। ठीक।

अध्याय 6

ठीक है, तो चलो सुनिश्चित करें कि हम वापस यहाँ किसी भी खून बह रहा नहीं है. मैं बस इसे यहाँ खोलना चाहता हूँ क्योंकि मुझे लगता है कि यह है ... यह एक अजीब दिखने वाला सेरोसल आंसू है। तथ्य यह है कि आप इसे विच्छेदित कर रहे हैं जो आसानी से मुझे लगता है कि यह सिर्फ निशान ऊतक है। हाँ, मुझे लगता है कि यह सिर्फ है - मुझे नहीं लगता कि यह वास्तव में एक सीरोसल आंसू है। हाँ। मैं सहमत हूँ। चलो वहाँ मेरी उंगली में थोड़ा और आते हैं। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि यह वास्तव में एक सेरोसल आंसू नहीं है। मैं सहमत हूँ। मुझे वास्तव में नहीं लगता कि यह है। हाँ। यह सिर्फ निशान ऊतक अजीब लग रहा था। मैं देख रहा हूं कि आपका क्या मतलब है, लेकिन ... हाँ। हाँ। उभार यह बनाता है ... हाँ। जब तक हमने सिर्फ एक बड़ा सीरोसल आंसू नहीं बनाया, जो मुझे नहीं लगता कि हमने किया था। मुझे लगता है कि यह सिर्फ निशान ऊतक था जो इसके ऊपर था। इसे अनुभवजन्य रूप से चिकनाई करने में कोई योग्यता नहीं है, है ना? अनुभवजन्य रूप से इंगित करने के लिए कोई योग्यता नहीं है? खैर यही मेरा सवाल है। ऐसा लगता है कि यह वास्तव में एक सीरोसल आंसू है या नहीं? मुझे नहीं लगता कि ऐसा इसलिए है क्योंकि यह स्पष्ट रूप से बृहदान्त्र की दीवार नहीं है। हाँ। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? मैं सहमत हूँ। हाँ। हाँ। और यह ऐसा है जैसे कि बाकी सब कुछ के साथ निरंतर है। और वह उभार, मैं सहमत हूं। हाँ, और यह वह उभार है। खैर वास्तव में अब यह पसंद है, 'क्योंकि यह सामान्य बृहदान्त्र है, यह वास्तव में वैसे भी एक सीरोसल आंसू हो सकता है। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। हाँ। चलो बस इसे चिकनाई करते हैं। हाँ। क्योंकि मुझे लगता है कि एक सीरोसल आंसू है क्योंकि मुझे लगता है कि यह सामान्य बृहदान्त्र है और यह सीरोसल आंसू है। मुझे लगता है कि यह ऐसा था, हाँ। विक्रिल्स? हाँ। हम इसे साथ-साथ करेंगे क्योंकि मुझे नहीं लगता कि हम इसे प्राप्त करने में सक्षम होंगे। आपको लगता है कि हम करने में सक्षम होने जा रहे हैं ...? नहीं, मुझे लगता है कि हम सिर्फ साथ-साथ करेंगे। हाँ। या हम इसे बहुत कम कर देंगे? तुम्हारा क्या विचार है? मेरे लिए यह कहना मुश्किल है। यह एक असामान्य दिखने वाला सेरोसल आंसू है। हाँ। और तथ्य यह है कि आप इसके नीचे इतनी आसानी से विच्छेदन करने में सक्षम थे और जैसे यह सिर्फ एक निशान ऊतक था। हाँ। लेकिन तथ्य यह है कि अब इस पर रैखिक चीजें हैं। हाँ। चलो बस इसे चिकनाई करते हैं। और मुझे लगता है कि हम इसे साथ-साथ करेंगे। मुझे नहीं लगता कि हम इसे बहुत अधिक संकीर्ण करेंगे क्योंकि अगर हम इसे शुरू से अंत तक करने जा रहे हैं, तो यह वहां वापस आने जैसा होगा। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। चलो बस करते हैं। ठीक। हम वहां आपकी तरफ से शुरू करेंगे। चलो 3-0 विक्रिल्स प्राप्त करें। मुझे लगता है कि हम वैसे भी इसे इम्ब्रिकेट करेंगे। मुझे आश्चर्य है कि क्या यह सामान्य सीरोसल है और फिर आंसू यहां सिर्फ यह हिस्सा है। हाँ, मुझे लगता है कि यह है। इस तरह। आप समझ सकते हैं? हाँ। आप देखते हैं? यह दूर की रेखा नहीं बल्कि यह एक। हाँ, मुझे लगता है कि तुम सही हो। तो यह इसका V है। हाँ। आपको यहाँ से जाना है। हाँ। इस तरफ से थोड़ा पेचीदा। हाँ। बस अपनी चीजों पर ध्यान दें ... यहां कुछ बेहतर एक्सपोजर पाने की कोशिश की जा रही है। मैं सिर्फ बढ़त को बेहतर देखना चाहता हूं। हाँ। हाँ। हाँ। इसे वहां रोल करें। हाँ। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि यह यहाँ से यहाँ की तरह है। हाँ। इस सामान की तरह भी बस हो सकता है, नहीं, मुझे लगता है कि एक सीरोसल आंसू का एक छोटा सा है। क्या थोड़ा और घुमाने का कोई तरीका है? हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि वह सामान कैप्सूल की तरह सिर्फ स्क्लेरोज़िंग है। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हालांकि यह ठीक है। हम जानते हैं कि यह सामान कठिन है, इसलिए ... शायद अंतर को विभाजित करें और वहां की तरह जाएं। सुई वापस। मैं एक और स्नैप भी नहीं करता, मैं उन्हें यहां छोड़ दूंगा। हाँ। आप इस तरफ से शुरू करना चाहते हैं और फिर जब तक आप वहां नहीं पहुंच जाते तब तक टाई करें। हाँ। यह पक्ष अधिक आश्वस्त है कि वास्तव में एक सीरोसल आंसू है। तो मुझे लगता है कि यह यहाँ तक सभी तरह से है। हाँ। इन किनारों को यहाँ लाओ? हाँ, जैसे, हाँ। यह यहाँ करने के लिए। मुझे लगता है कि इस तरह वहाँ है। हाँ। क्या आप देखते हैं? 'क्योंकि मुझे लगता है कि यह आंसू है जो वहां आता है। हाँ, मैं देख रहा हूँ। हाँ। यह उभड़ा हुआ, क्षैतिज बैंड, और इस तथ्य के कारण है कि आस-पास के ऊतक की तरह है जो अधिक बेहतर है अगर यह समझ में आता है ...? हाँ। हाँ। मुझे यह यहाँ लगता है, है ना? हाँ। थोड़ा और पीछे की तरफ। हाँ। तुम वहाँ जाओ। हाँ। सुई वापस। क्या आपको लगता है कि किनारे यहाँ वापस आ गए हैं, हाँ? क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? यह यहाँ वापस आ सकता है या वह जगह है? इसलिए मुझे लगता है कि बढ़त यहां है। हाँ, और वहाँ वहाँ जाओ। हाँ। सुई वापस। मुझे लगता है कि आपकी बढ़त यहां से यहां की तरह है। हाँ। यह निश्चित रूप से एक सीरोसल आंसू है। यह अब इतना स्पष्ट है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? मुझे लगता है कि अब आपकी पसंद की धार यहाँ की तरह है। यहाँ की तरह। हाँ। इन बंदों के साथ, यह बहुत स्पष्ट है। अगर हमने इसे बंद नहीं किया होता तो मैं आज रात अच्छी तरह से नहीं सोता। हाँ, मुझे लगता है कि हम जिस तरह से हम की जरूरत से आगे पीछे चला गया. खैर यह मुझे लगता है कि आप टाई कर सकते हैं, यह बहुत पागल नहीं है। मुझे आश्चर्य है कि अगर वह सीरोसल आंसू का किनारा है। मुझे आश्चर्य है कि अगर यह सब सामान मैंने यहां किया है तो यह बिल्कुल नहीं है। हाँ, मुझे लगता है कि यह यहाँ बढ़त है। हाँ। मैं यहां यह सब कह रहा हूं जो आगे नीचे नहीं है। हाँ। मैं एक और लूँगा। मुझे लगता है कि यह सात की तरह है। तुम्हें मालूम है। ठीक। तुम्हारा क्या विचार है? इसे बांधो या नहीं? हाँ। उसे बाँध दो। यह हो सकता है ... मैंने इसे समय पर स्विच नहीं किया है। ठीक। आपने बाकी काट दिया? लेम्मे देखें। मुझे लगता है कि आप कर सकते हैं। मुझे लगता है कि आपको उन्हें बांध देना चाहिए। मुझे लगता है कि तुम ठीक हो। हाँ हाँ हाँ। मुझे लगता है कि आप उन्हें बांध सकते हैं। जैसे यह इसे संकुचित नहीं कर रहा है। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। आखिरी वाला। बहुत अच्छी मरम्मत। हाँ हाँ। हाँ हाँ। हालांकि बेहतर लग रहा है। हाँ। मैं इससे बहुत खुश हूं। हाँ। यह अधिक सामान्य दिखता है। यह हमारे सीरोसल आंसू की मरम्मत है। आइए इस बीच इस रक्त से कुछ छुटकारा पाएं। तो, यह सीरोसल आंसू है। मैं इससे खुश हूं। ठीक। क्या हमें थोड़ी सिंचाई मिल सकती है? बिलकुल ठीक। तो यह वहाँ बुरा नहीं है। ठीक। तो हम हमारे appendectomy किया है. यहाँ नीचे - यह सब ठीक है। वास्तव में टीआई को ठीक से नहीं देख सकता है, लेकिन यह यहां नीचे आ सकता है। क्या हम इस सामान को सुरक्षित रूप से कर सकते हैं? मैं इसे छोड़ने के लिए इच्छुक हूं क्योंकि यह सामान यहां विघटित आंत्र का हिस्सा था। वहीं अभी भी? हम्म। यह क्षेत्र था। हाँ। यह, यह सब विघटित हो गया था और अब यह एक तरह से भर रहा है। तो, हाँ। आप इनमें से कुछ लेने जाना चाहते हैं? हाँ, हम कर सकते हैं, हाँ। क्यों नहीं? चलो यह करते हैं। हाँ। मेट्ज़। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। और फिर यहाँ यह सामान है। हमें जरूरी नहीं कि वह सब कुछ मिल जाए। 'क्योंकि यह पसंद है, हाँ। और यह वहाँ पर फैली हुई आंत में मिल जाता है। ठीक। और वहां एक विमान हो सकता है। मुझे नहीं लगता कि यह इसके लायक है क्योंकि यह सब है, यह है - यह सब विघटित आंत्र है। हाँ। या यह है, यह सब है - पतला आंत्र। फैली हुई। हाँ। ठीक। बिलकुल ठीक। और चलो, भावी पीढ़ी के लिए, आइए बस इस आंत्र को चलाएं, जो आप जानते हैं, पास में था। इसलिए, कोई चोट नहीं है जो हम यहां देखते हैं। यहाँ कुछ भी नहीं। यहाँ कुछ भी नहीं। हाँ, और यह यहाँ पर इतना प्लास्टर किया गया है कि हम इसे सुरक्षित रूप से नहीं उतार सकते हैं। यहां भी वही। यह सिर्फ अपने आप को एक छेद में खोदना है जिसमें हमें नहीं होना है। और इसलिए यह आंत्र ... बस सावधानी से इसे साथ चला रहा है। छोरों के साथ, मैं जोड़ सकता हूं। यदि हम इसके साथ एक एंटरोटॉमी को याद करते हैं, तो यह इसे खोजने की कोशिश करने की कमी के लिए नहीं होगा। ठीक। यहाँ अभी भी थोड़ा संकीर्ण लग रहा है, है ना? हाँ। मुझे आश्चर्य है कि क्या खाली करने के लिए कोई बैंड है। कुछ भी स्पष्ट नहीं है, लेकिन ... ज़रुरी नहीं। ठीक। मुझे लगता है कि ईमानदार होना सिर्फ चिढ़ है। हाँ, मेरा मतलब है कि यह कहाँ था। हाँ। हाँ। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक है, और फिर यह यहाँ, यह अभी भी यहाँ अटका हुआ है, लेकिन हम इसे आसानी से प्राप्त नहीं कर सकते हैं, इसलिए हम नहीं जा रहे हैं। और फिर यह यहाँ के अंतर्गत आता है और मुझे लगता है कि यह वहाँ बृहदान्त्र के अंतर्गत आता है। ठीक। इसलिए, मुझे लगता है कि हमने बाधा से निपटा है और मुझे लगता है कि आगे विच्छेदन खतरनाक होगा। आप सहमत हैं? हाँ। ठीक। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि वहां कोई बैंड न हो। हाँ। ठीक। क्या हमें अरिस्टा पाउडर मिल सकता है? हाँ। ठीक। ठीक। ठीक। मुझे नहीं पता कि यह चीजों को और अधिक चिपचिपा बना देगा, लेकिन हाँ। यहाँ, चलो बस वहाँ कोशिश करते हैं। मैं कहूंगा कि शायद 300 के बारे में। ठीक। धन्यवाद। ठीक। ठीक। ठीक। और चलो यहाँ देखो। निश्चित रूप से कुछ ऐसा है जो यहां वापस टपक रहा है। क्या यह ऊपर से आ रहा है? क्या मुझे सूखी गोद मिल सकती है? पार्श्व दीवार से कहीं नीचे चल रहा है। पार्श्व दीवार पर ऊपर की तरह? मेरा ऐसा मानना है। मैंने इसे पार्श्व से औसत दर्जे का देखा है। ठीक। ठीक। और शायद यह यहाँ सामान है। यहाँ। मैं बस यहाँ वापस अरिस्टा का थोड़ा उदार छिड़काव करने जा रहा हूँ। ठीक। और फिर यहाँ में मेरी अरिस्टा। ठीक। और फिर यहाँ कुछ भी खून बह रहा है? चलो इन लोगों को लेते हैं ... वहाँ एक नज़र लेने लायक है या नहीं? मेरा ऐसा विचार नहीं है। ठीक। हम इस सामान को यहां कहां रख सकते हैं? ठीक। ओह हाँ। टोरंटो में हमारे पास जो अतिरिक्त छोटी चीज थी, उसके पास वह अतिरिक्त छोटी चीज नहीं थी, इसलिए, ठीक है।

अध्याय 7

मैं एक कोचर मिल सकता है? इसलिए अब हमें यह पता लगाना होगा कि हम क्या बंद कर रहे हैं। एक और कोचर? और मुझे नहीं लगता कि बाईं ओर जाने की कोई उपयोगिता है। नहीं, मेरा मतलब है कि यह बहुत स्पष्ट था कि संक्रमण सीटी स्कैन पर कहां था जो मेल खाता है। हाँ। और फिर सिर्फ एक और कोचर। नियमित पैक ठीक है? मेरा ऐसा विचार है। वह ऊपर ठीक कर रहा है? हाँ, वह यहाँ ठीक कर रहा है। यहाँ। आप चाहते हैं कि मैं इसे बांध दूं या? हाँ, यहाँ, बस उस तरफ ऊपर जाओ। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। क्या हम इसे प्राप्त करते हैं? हाँ। मैं बस यह सुनिश्चित करने के लिए वहां एक और काटने जा रहा हूं। हाँ। तो सुला, जब आप लैप क्लोजर में सहायता कर रहे होते हैं, तो जिस तरह से मैं इसे करने की सलाह देता हूं, वह यह है कि आप अपना हाथ यहां दो कोचर्स के ऊपर रखते हैं और आप अपनी कलाई से नीचे और अपनी उंगलियों से ऊपर धकेलते हैं और फिर आप इस सिवनी के साथ ऊपर खींचते हैं। और इस तरह आप अपने हाथों को रास्ते से बाहर रखते हुए उन्हें काम करने के लिए बहुत जगह देते हैं। क्योंकि अगर आपका हाथ शीर्ष पर है, तो ऐसा लगता है कि आपका हाथ बस उनके रास्ते में सही हो जाता है। मैं वहां इस सब रक्तस्राव से खुश नहीं हूं। मुझे चिंता है कि वहां अभी भी खून बह रहा है या नहीं। ठीक है। हाँ हाँ। कहां है... हाँ, यह निश्चित रूप से अभी भी थोड़ा सा जा रहा है। आप इसे वहां नीचे देख सकते हैं।

अध्याय 8

तो यह कई कारणों से एक चुनौतीपूर्ण मामला था। पहला, क्योंकि यह पुन सक्रिय होने वाला मामला था। इसलिए हम कई दिनों के बाद फिर से पेट की खोज कर रहे थे क्योंकि एक और सर्जन पहले से ही पेट में था। हमने उसे इतनी जल्दी फिर से तलाशने का फैसला करने के कारणों में से एक यह है कि अगर हमने कुछ और दिन इंतजार किया होता, तो वह अपने एनकैप्सुलेटिंग पेरिटोनियल स्केलेरोसिस के अलावा विकसित होता, उसने उससे पोस्टऑपरेटिव आसंजन भी विकसित किए होते। इसलिए हम समस्या से निपटने में अपनी सफलता की संभावना को अधिकतम करना चाहते थे। इसलिए जब हम ऑपरेटिंग रूम में आए, तो हमने पिछले पेट के चीरे का पता लगाया, मैंने सोचा था कि उनके हालिया अन्वेषण को देखते हुए पूर्वकाल पेट की दीवार पर कम आसंजन होंगे। लेकिन अभी भी कई आसंजन थे, खासकर ऊपरी पेट में। और विशेष रूप से पेट के ठीक बीच में, एक ऐसा क्षेत्र था जो घनी रूप से पालन करता था और मुझे लगता है कि यह रेक्टस का पीछे का म्यान था जो वास्तव में आंत्र का घनी पालन करता था और वास्तव में निशान ऊतक के उस कोकून में शामिल था। इसलिए पेट की दीवार को आंत्र से मुक्त करने और मुक्त करने में काफी समय लगा। इस मामले में, हम सीटी स्कैन से जानते थे कि रुकावट पेट के दाईं ओर थी। इसलिए हमने वास्तव में अपने सभी तनावों को दाईं ओर केंद्रित किया। बाईं ओर भी बहुत सारे आसंजन थे जिन्हें हमने बस अकेला छोड़ दिया क्योंकि हम जानते थे कि यह बाधा का पक्ष नहीं था, कम से कम रेडियोग्राफिक रूप से। पेट के दाईं ओर के आसंजन वास्तव में बहुत घने थे। यह बहुत सावधान विच्छेदन शामिल है, आप जानते हैं, चयनात्मक electrocautery, Metzenbaum कैंची के साथ विच्छेदन, वास्तव में ठीक विमानों के लिए एक 15 ब्लेड के सामयिक उपयोग का एक बहुत ले लिया. और, इसलिए, आप जानते हैं, यह चला गया क्योंकि मैं इस तरह के मामले की उम्मीद करूंगा जिसमें कई घंटों के विच्छेदन की आवश्यकता होगी। हमें यह भी पता चला कि हमारे विच्छेदन के दौरान, हमने बृहदान्त्र में एक सीरोसल आंसू बनाया था। यह बताना थोड़ा मुश्किल था कि क्या यह वास्तव में एक सीरोसल आंसू था क्योंकि, आप जानते हैं, बृहदान्त्र के शीर्ष पर निशान ऊतक की वह परत थी। इसलिए हमें नहीं पता था कि यह उस निशान ऊतक परत में सिर्फ एक दोष था या क्या यह एक वास्तविक सीरोसल आंसू था। लेकिन एक बार जब हमने निर्णय लिया कि यह एक सीरोसल आंसू था, तो यह मरम्मत के लिए काफी सरल था जैसा कि हमने बाधित विक्रिल टांके के साथ किया था। अन्यथा, उसकी गुर्दे की बीमारी के संदर्भ में, वह अधिकांश रोगियों की तुलना में अधिक ओज़ी था। तुम्हें पता है, हमने मामले के अंत में हेमोस्टेसिस को सुरक्षित करने के लिए अरिस्टा पाउडर का उपयोग किया था। आप जानते हैं, मुझे पूरा विश्वास है कि हम उस क्षेत्र को खोजने में सक्षम थे जो बाधित था। हमने उतना ही विच्छेदन किया जितना मैंने सोचा था कि रोगी की जरूरत है। आप बाधा के क्षेत्र को पीछे छोड़ना नहीं चाहते हैं, लेकिन आप छोटे आंत्र के अतिरिक्त विच्छेदन में भी नहीं जाना चाहते हैं जो एंटरोमोटीज़ को जोखिम में डालता है, वगैरह जब आप एक ऐसे क्षेत्र पर ध्यान केंद्रित करते हैं जिसे आप समस्या मानते हैं। और फिर, आप जानते हैं, मामले के अंत में, हमें अपने बंद होने में एक बेहतर अधिजठर पोत का सामना करना पड़ा। हेमोस्टेसिस को सुरक्षित करने के लिए हमें अपने बंद होने का हिस्सा फिर से खोलना पड़ा। लेकिन फिर उसके बाद मैं हेमोस्टेसिस से काफी खुश था और हम देखेंगे कि रोगी पोस्टऑपरेटिव रूप से कैसे करता है।