Offene Onlay-Hernienreparatur bei rezidivierenden Inzisionshernien

KAPITEL 1

Ich bin Eric Pauli. Ich bin Professor für Chirurgie am Penn State Hershey Medical Center und Direktor des Programms zur Rekonstruktion der Bauchdecke. Heute werden wir eine Bauchdeckenoperation an einer Patientin durchführen, die ich eigentlich schon seit mehreren Jahren kenne. Sie ist eine 80-jährige Patientin, die sich vor drei Jahren einer komplexen Hernienreparatur unterzogen hat. Und ich hatte sie 2021 kennengelernt, auf den Tag genau vor drei Jahren, an dem wir drehen werden. Als sie eine Reihe komplexer Hernien hatte, hatte sie zuvor eine offene Kolektomie gehabt und einige Schnitthernien entwickelt, die robotergestützt repariert wurden. Die gesamte Faszie wurde roboterhaft geschlossen und ein Stück Netz in über die Hälfte des Faszienverschlusses eingesetzt. Sie entwickelte eine Hernie unterhalb dieser Reparatur, oberhalb dieser Reparatur, und sie bekam eine Porthernie, die eine Art Spigelianische Porthernie war. Und um das zu beheben, haben wir zuvor eine offene TAR bei ihr durchgeführt. Sie erholte sich gut davon, aber etwa ein Jahr nach dieser Operation, 18 Monate nach dieser Operation, stellte sie sich mit einem adhäsiven Darmverschluss in einer externen Einrichtung vor. Und um das in den Griff zu bekommen, führte das Team eine Laparotomie an ihr durch, geteilt durch das Netz, das ich platziert hatte, und behandelte den Darmverschluss. Aber leider hat sie jetzt einen Leistenbruch im unteren Teil des Laparotomie-Schnitts entwickelt. Wir werden heute eine Onlay-Hernienreparatur durchführen, und der Grund für eine Onlay-Reparatur ist, dass wir wissen, dass sie eine Patientin ist, die intraabdominale Adhäsionen bildet. Und so erwarten wir, dass wir heute eine ganze Reihe von Adhäsionen finden werden. Sie ist 80 und wir müssen nichts enorm Komplexes tun, um das zu bewältigen. Sie hat bereits ein Netz in der retromuskulären Position, so dass die Wiederholung einer retromuskulären Reparatur eine ziemliche Herausforderung wäre. Und sie ist zufällig auch Zeugin Jehovas. Und so macht der Wiedereintritt in die retromuskuläre Ebene und das inhärente Blutungsrisiko bei einem Patienten, der keine Bluttransfusionen akzeptiert, nicht viel Sinn. Unser Plan ist es also, im Wesentlichen über dem Leistenbruch zu schneiden und Verwachsungen lokal zu lösen, in erster Linie die Faszie zu schließen und dann heute ein Onlay eines permanenten synthetischen Netzes zu machen. Damit wir ein Verständnis für die Hernie haben, die wir uns heute ansehen werden, werden wir den letzten CT-Scan des Patienten überprüfen. Wir zeigen Ihnen, wo sich die alten Reparaturen befinden und wo sich der Leistenbruch heute befindet, den wir angehen werden. Dies ist ein CT-Scan von unserem Patienten, dessen Hernie wir heute mit einem Onlay reparieren werden. Wie ich bereits erwähnt habe, hat sie in der Vergangenheit eine offene Bauchwandrekonstruktion mit einer transversus abdominis Freigabe erlebt. Und obwohl es manchmal schwierig ist, zu erkennen, wo sich das Mesh auf dem Scan befindet, weil es nach einem TAR schwer zu erkennen ist, gibt es ein paar Kennzeichen, auf die man achten sollte. Und eines der Kennzeichen nach einer gut durchgeführten retromuskulären Reparatur ist, dass die Rektusmuskeln hier in der Mitte eine große motorische Einheit bilden. Es ist schwer, eine echte Linea Alba zu finden, okay? Dieser Patient hat also eindeutig einige Arbeit hinter sich. Es gibt noch ein paar andere Möglichkeiten, wie Sie feststellen können, dass sie eine retromuskuläre Reparatur hatte. Mal sehen, ob wir einen davon finden können, vielleicht etwas tiefer hier. Hier ist eine gute Stelle, an der Sie sehen können, dass die hintere Bauchdecke diese Art von Wellen hat. Okay, das ist eine subtile Andeutung, dass es hier ein restromuskuläres Netz gibt. Es ist hier ein bisschen einfacher zu sehen, weil es präperitoneales Fett zwischen der Blase und der Bauchdecke gibt, das einen darauf hinweist, dass das genau das ist, was hier vor sich geht. Ihr Leistenbruch befindet sich genau hier. Sie hatte eine Mittellinien-Laparotomie, um einen Darmverschluss in den Griff zu bekommen. Und so hat sie hier in der Mittellinie einen rezidivierenden Leistenbruch, bei dem das Netz und die Bauchdecke durchtrennt wurden. Das Netz wurde gebrochen und dann wieder zusammengenäht. Aber hier ist die Lücke. Unser Radiologie-Team hat sie bei etwa 3,6 Zentimetern gemessen. Das ist ziemlich genau. Sie können bei den genauen Abmessungen leicht abweichen. Es enthält eine Schlinge aus nicht-obstruktivem Dünndarm, aber dieser Bereich war bei mehreren früheren Scans die Ursache für partielle Darmverschlüsse. Und diese Schleife hier hat auch ein wenig Fäkalisierung. Daher kommen also ihre Symptome. Dort hat sie Schmerzen in einer Wölbung und hatte einige teilweise obstruktive Symptome. Also werden wir uns heute damit befassen. Der Rest der Bauchdecke ist größtenteils intakt, ohne dass es zu offensichtlichen Problemen oder Befunden kommt. Ich möchte kurz darauf hinweisen, dass, wenn Sie hierher kommen, sie hier eine subtile Vermutung hat, dass es sich um einen fetthaltigen Schenkelbruch handelt. Dies war in den letzten fünf Jahren bei mehreren Scans stabil. Es hat sich nicht geändert. Sie hat keine Symptome, und wir haben nicht vor, uns heute damit zu befassen. Wir werden uns also mit dieser Hernie befassen. Wir befreien den festsitzenden Darm, wir schließen die Faszien wieder zusammen. Wir machen auf beiden Seiten eine kleine subkutane Tasche und machen in diesem Bereich ein Onlay aus Mesh.

KAPITEL 2

Also habe ich drei Zentimeter unter umbo gezählt, ungefähr dort, wo das Ding anfängt. Vielleicht wie dort-zu-dort-isch. Wir werden versuchen, uns reinzuarbeiten. Sam wird ein Messer nehmen. Wähle eine Seite, irgendeine Seite. Das geht sowieso alles mit uns. Einschnitt. Haben Sie eine gute Höhe des Bettes? Das ist großartig, ja. Ich nehme zwei Tonabnehmer. Also, dieser Patient hatte bereits, das ist gut, hat bereits eine Hernienreparatur hinter sich. Als ich sie kennenlernte, hatte sie bereits eine offene Reparatur, eine Schoßreparatur und eine Roboterreparatur hinter sich. Und so führten wir eine offene retromuskuläre Hernienoperation an ihr durch. Ich nehme eine Ray-Tec oder eine Runde. Und die Reparatur war super. Leider entwickelte sie einen Darmverschluss und auf dem CT-Scan für diesen Darmverschluss gab es die Befürchtung, dass sie einen inneren Leistenbruch hatte, weil auf den Bildern eine kleine Verdrehung im Darm zu sehen war. Und so hatten sie das Gefühl, dass das in den Operationssaal gehen musste. Sie waren nicht der Meinung, dass es die richtige Antwort war, es konservativ zu managen, was wahrscheinlich richtig ist. Es ist schwer, es wäre schwer, auf diesem CT-Scan zu sitzen und keine Operation durchzuführen. Leider haben sie es offen gemacht, und sie hat in der Folge einen wiederkehrenden Leistenbruch entwickelt. Sie führten alle korrekten Manöver aus. Sie gingen durch das Netz in der Mittellinie, was man tun musste. Und am Ende schlossen sie das Netz wieder mit Prolene zum Netz. Das war also alles in Ordnung. Entspannen Sie sich für eine Sekunde. Lass uns deinen Finger darauf legen und sehen, was wir hier fühlen können. Ich glaube, das ist der Bruchsack direkt unter Ihnen. Ich denke, es wird genau dort der Sack sein. Du hast Erdnüsse zur Verfügung, gut. Ich nehme einen DeBakey. Sam wird auch einen DeBakey nehmen. Leider ist der untere Teil davon auseinandergefallen. Und so hat sie hier einen wiederkehrenden Leistenbruch. Und deshalb müssen wir das Problem beheben. Und da sie bereits ein Netz in der retromuskulären Position hat, ist es bei ihr eine schlechte Idee, eine retromuskuläre Reparatur zu wiederholen, was wir manchmal tun. Sie ist älter, sie hat nur minimale Symptome, und es sind lokale Symptome. Sie hat die meiste Zeit keinen Leistenbruch. Es ist wirklich ein Schwerpunktbereich, der herniiert ist. Und sie ist, wie gesagt, Zeugin Jehovas. Und so denke ich, dass das Risiko einer Blutung bei einer erneuten retromuskulären Reparatur offensichtlich höher ist als bei einer ersten Operation. Da ist der Sack. Das ist das Peritoneum. Das ist also der Bruchsack, der hier hoch und raus kommt. Dies ist ein Peritoneumhernien, der durch die Mittellinie verläuft. Sie möchten, vielleicht können wir es öffnen. Lass uns greifen, greifen. Ich werde hier noch einmal zugreifen. Kneifen Sie einfach danach, stellen Sie sicher, dass wir fühlen. Es fühlt sich okay an. Es ist ein richtig dicker Sack. Hast du einen Allis? Wir nehmen einen Allis. Das ist auf irgendwas, Sam wird einen anderen Allis nehmen. Okay, dann arbeiten wir uns weiter nach unten. Wo sollen wir uns damit beschäftigen? Okay. Da ist jetzt etwas Darm drin. Hast du noch einen Allis? Der erste Schritt jeder Hernienoperation besteht also darin, sicher in die Bauchhöhle zu gelangen. Und wir haben gewählt - gewählt, gewählt? Ausgewählt? Gewählt. Wir haben uns entschieden, zu öffnen, entspannen Sie sich für eine Sekunde. Okay, ich kann fühlen, dass da der Rand der Faszie ist. Da unten ist die untere Kante der Faszie. Also müssen wir sowieso ein bisschen runterkommen, also lasst uns... Eigentlich denke ich, dass wir in Ordnung sein werden. Ich denke, wir können hier wahrscheinlich den Weg finden. Wir haben uns dafür entschieden, direkt über dem Leistenbruch zu öffnen, was nicht immer die beste Idee ist, aber wir wissen auch, dass sie oben und unten A) keinen Leistenbruch hat, B) ein Netz hat, und wir wissen auch C) dass diese Frau viele Verwachsungen macht. Unser Ziel ist es also, irgendwo hineinzukommen, wo wir das Peritoneum spüren und durch das Peritoneum hier in den Bruchsack gelangen können. Das ist es, was wir hier sicher zu tun versuchen. Wir versuchen, hier sicher in den Bruchsack zu kommen und ihn zu öffnen. Aber wie bei vielen Menschen ist es nicht immer offensichtlich. Ich nehme einen DeBakey. Nichts wird beschriftet. Und sie hat das Lehrbuch nicht gelesen, um zu wissen, wie man das alles wieder zusammensetzen sollte, also... Okay, da ist ein kleines Fenster in die Innenwelt. Ist das drin? Das ist ziemlich nah an in in. Ist dieser Darm hier drüben? Ich glaube nicht, dass das Darm ist, Sam. Ich denke, es ist nur eine Sackwand. Ich glaube nicht, dass es eine Darmschlinge ist, oder? Ich glaube nicht. Ich glaube, es ist einfach nur Sack. Ich glaube, es ist alles nur Sack. Ich glaubte, da drinnen ein kleines Fenster zu sehen. Ich denke, das meiste davon wird in Ordnung sein. Aber es wäre schön, zuerst das Innere der Welt zu sehen. Haben wir noch Spielraum, wenn wir einige dieser überlegenen Dinge durchgemacht haben? Das Präambel-Zeug? Vielleicht lassen Sie die beiden einfach weg. Lass sie baumeln, schnapp dir das hier mit dem DeBakey. Ich denke, das ist alles nur eine ausgehöhlte vordere Faszie und ein Herniensack. Lassen Sie uns also so vorgehen, wie Sie es vorgeschlagen haben, Cephalad, das ist Sub-Q-Zeug. Ich glaube nicht, dass wir noch in der Sackgasse sind. Gehen Sie es Schicht für Schicht an, nur um sicherzustellen, dass wir nicht versehentlich etwas ansprechen. Ja. Okay. Haben Sie einen rechten Winkel? Fein. Das sieht aus wie das Bauchfell, das echte Bauchfell, genau dort. Wowza. Ich nehme einen DeBakey. Lassen Sie uns diese Kante bearbeiten. Auch dies ist wahrscheinlich das, was dort früher die vordere Faszie war. Das ist wahrscheinlich nachträgliches Zeug. Du hast eine Erdnuss? Es gibt ein Prolene. Okay, ich denke, das ist alles in Ordnung. Das wird alles Sub-Q-Zeug sein, also würde ich Ihren Schnitt bis zum Sub-Q bis zur Haut dort ausdehnen. Gehen Sie all das Zeug dort durch. Ja. Ja, okay. Ich nehme noch einen Allis, wenn du einen hast? Holen wir uns diesen Vorteil. Bumm, noch ein Allis. Wir haben nur vier. Ja. Erdnuss. Okay, da ist ein Prolene-Stich von jemandem, der vor uns hier war. Ich denke, wir können uns jetzt nach unten arbeiten. Lassen Sie uns das gleiche Manöver untergeordnet durchführen. Rechter Winkel. Ich glaube, da ist so etwas wie ein kleines Septum, Sam. Versuchen wir es und - ich denke, das Septum ist nichts. Lassen Sie uns das Zeug hier durchgehen. Ein Band von einigen spannte dort die Faszien aus. Ich nehme eine Erdnuss. Es gibt einen großen Herniensack, der sich irgendwie in diese Richtung erstreckt. Genau hier ist ein Bruchsack, genau hier. Das sieht aus wie das echte Peritoneum genau dort. Ich nehme einen rechten Winkel. Gib Sam eine Metz. Und komm da durch. Ja, und dann können wir das jetzt sicher noch ein bisschen ausdehnen. Ich würde sagen, komm da runter. Auf dem Scan sieht diese Wölbung also nicht so groß aus, aber sie liegt auch völlig flach und hustet nicht. Sie können sehen, wo ich die Beule markiert habe, als sie gehustet hat, wissen Sie, in der Untersuchung. Der Sack ist also, DeBakey, es ist ein ziemlich großer Sack. Aber das Schöne daran ist, wenn die Faszie intakt ist, können wir das alles irgendwie entweihen. Rechter Winkel. Und dann werden wir in der Lage sein, wir werden unten eine kleine kleine Tasche für das Onlay-Mesh haben. Dies ist wahrscheinlich der Punkt, an dem sich der Sack genau dort vom Sub-Q-Fett löst. Lasst uns das - stoppt die Blutung, wie man im Traumadienst sagt. Los geht's, komm runter durch all das. Das ist nur Sub-Q-Zeug. Fein. Dort wird es brennen. Fein. Ja, da ist die Rückseite des Sacks genau dort. Und dann ist das etwas Bauchfell. Und was übrig bleibt, sind ein paar Faszienbänder genau dort. Es ist hier oben, genau dort. Los geht's, okay. Okay, ich nehme einen Babcock. Ich denke, ja, ich denke, wir können jetzt sicher ein Fenster finden. Gib Sam auch einen Babcock. Und ich werde einen rechten Winkel nehmen. Wir ziehen sie einfach irgendwie seitlich. Ich nehme auch einen DeBakey. Die habe ich einfach zusammengefügt und dort zur Seite baumeln lassen. Gehen wir dorthin, wo Sie gesucht haben. Los geht's, als wäre es gleich da drin. Okay, ja. Lassen Sie uns das aufwerten. Ich denke, das ist in Ordnung, um vorsichtig durchzukommen. Gut, ich glaube, wir sind hier, wir sind auch hier. Bitte schön. Aber du kannst das durchstehen. Das ist Unsinn, denn es sieht so aus, als hätten wir hier tatsächlich das echte Peritoneum gefunden, und wir machen das jetzt tatsächlich durch. Jetzt sind wir intra-abdominal, okay? Wir haben also den ersten Schritt der Operation erreicht, den sicheren Einstieg. Glückwunsch.

KAPITEL 3

In den letzten 30 Minuten sind wir sicher reingekommen. Schritt zwei besteht darin, die Mittellinie zu öffnen und sicherzustellen, dass alle Dinge an der Mittellinie unten sind, die unten sein müssen. Lasst uns also unser Zeug hier auskundschaften, das ist dort am Rande des Sacks. Okay, also dass Prolene tatsächlich genau dort an der Bauchdecke ist. Das ist die untere Kante des Defekts da unten. Das muss also debridiert werden. Das ist eigentlich kostenlos. Kann ich jetzt einen Kocher haben? Ich werde einen Kocher auf das setzen, was ich denke, da ist irgendwo eine Mesh-Kante. Und das wird hier der Rectus sein. Das ist also der Rectus abdominis und ein Teil des Netzes. Da steckt tatsächlich etwas Darm fest, Sam. Und dann gibt es hier ein paar Verwachsungen, und dann sind die Faszien da wieder zusammen. Können Sie sicher sehen, wo sich der Rand des Rektus befindet? Ja, der Rand des Rektus ist genau dort. Gibt es noch Platz? Sie haben einen Retraktor? Ist Platz, um einen Kocher sicher darauf zu bekommen? Mal sehen. Ich denke schon. Ja, wahrscheinlich genau dort. Ich würde mir gleich dort einen Kocher darauf besorgen. Das ist das Mesh. Ja, genau dort. Gut, okay, jetzt haben wir zwei Kocher sicher an. Werfen wir einen Blick darauf und sehen wir, was hier hängen bleibt. Okay, das ist alles Peritoneum, also ist das in Ordnung. Es gibt definitiv eine Darmschlaufe, die genau dort verputzt ist. Sehr stark mit einigen Intra-Loop-Adhäsionen in der Tat. Ich kann mir einige Bands vorstellen und wir werden wahrscheinlich darüber nachdenken wollen, sie zu entfernen. Sie sind tatsächlich frei draußen. Das ist eigentlich schön. Es kommt so hoch. Hier gibt es eine Band. Kommen wir also zum oberen Rand. Das hältst du dort. Ich werde das hier halten. Kann ich eine... Gib Sam den Bovie. Das ist nur das Bauchfell, Sam. Der Stich markiert die Stelle, an der die Bauchdecke beginnt. Also ja, von da an geht es aufwärts. Das ist alles nur Peritoneum. Können wir jetzt einen kleinen Retraktor haben? Und ich nehme bitte einen DeBakey. Können Sie das hier für uns holen? Das, ja. Sam, wechsle dort die Hände. Kleinerer Retraktor. Okay, kann ich einen DeBakey haben? Nun, wenn die Frage ist, bildet dieser Patient gerne Adhäsionen? Die Antwort ist, dass sie es tut. Da gibt es eine ganze Reihe von Dingen. Es geht da hinauf, es geht dort hinauf. Also müssen wir das runterbekommen, damit wir bis zur oberen Kante sägen können. Wir müssen hier nicht viel hingehen, weil es meistens kostenlos ist. Die Erdnuss schneiden. Das ist hier ein großer Schleier aus Bauchfell. Nochmals, wenn ich es hinbekomme und oben kein Darm mehr ist, dann sind wir in Ordnung, um die Ecke zu kommen. Das kommt alles auf den Punkt an. Das kommt alles auf den Punkt an. Okay, hier ist also dieses Band des Peritoneums hier und gibt es hier eine andere Kante? Ja, ich kann die andere Seite sehen. Das verbindet sich mit diesem Darm, der feststeckt, und da steckt eine Schlinge aus Dünndarm genau dort. Es ist also eine Art Interloop, eine Art Adhäsion hier. Ich werde hier einfach um diese Ecke arbeiten. Erdnuss. Ja, sie bildet Verwachsungen. Ein Grund, warum wir bei unseren komplexen Hernienoperationen das Netz in der Bauchdecke versteckt haben, wenn wir unsere komplexen Hernienoperationen durchführen, haben Sie das Netz in der Bauchdecke versteckt, oder? Wir wollen nicht, dass das Netz der Bauchhöhle ausgesetzt ist, denn wenn das Netz den Darm berührt, selbst wenn es sich um ein antiadhäsiv beschichtetes Netz handelt, neigen die Menschen dazu, Adhäsionen daran zu bilden, oder? Und unser Ziel ist es, das irgendwie zu vermeiden. Bei diesem Patienten haben wir uns also speziell die Mühe gemacht, eine große Tasche hinter den Muskeln zu machen, damit wir nicht so viele Verwachsungen haben, okay? Also, ich meine, es gibt Adhäsionen ganz oben, Sam. Ein Teil von dem, was ich ihr gesagt habe, ist, dass ich das auch tun würde. Man kann tatsächlich fühlen, man kann den intakten Mittellinienverschluss genau dort fühlen. Stecken Sie die Finger hinein, Sie können ihr Prolene spüren, ihr laufendes Prolene dorthin. Weißt du, ein Teil dessen, warum ich bin... Eines der Dinge, die ich tue, wenn ich auf der Suche bin, ist, mich zu fragen, ob ich zurückkommen und eine intraabdominale Operation an ihr durchführen müsste, gibt es einen sicheren Ort, an dem ich reinkommen kann? Weißt du, könnten wir so wollen, ist die ganze linke Seite frei oder ist die ganze rechte Seite frei? Ich meine, sie hat Verwachsungen. Ich meine, dieser retrorekte Raum hier und ganz draußen scheint frei zu sein, aber oben kann ich es nicht wirklich sagen. Manchmal stecke ich tatsächlich ein Laparoskop hinein und mache einfach eine Laparoskopie, hebe das Zielfernrohr an, stecke es hinein und schaue mich um. Nochmals, es wird nicht ändern, was wir heute tun. Das werde ich dir wegschnappen, aber was unseren nächsten Schritt angeht, ist es in Ordnung, wenn sie wieder auftritt. Hier sind die Ränder des Rektus hier und hier. Diese überlappen sich leicht, so dass es ein ziemlich spannungsfreier Verschluss sein wird. Aber meine einzige Sorge oder meine große Sorge im Moment ist, dass es genau hier eine Darmschlaufe gibt, okay? Und wir wissen, dass sie in dieser rauen Umgebung Hindernisse hatte, und deshalb müssen wir sicherstellen, dass wir sie hier nicht mit einer Quelle für ein Hindernis zurücklassen, okay? Also los geht's. Und mal sehen, ob wir uns nicht ändern können. Ich werde das hier ein wenig verschieben. Die sind nur auf dem Sack, die können sich irgendwann lösen. Gehen wir hier und hier. Und das wird uns diese Darmschlaufe zeigen, die genau dort feststeckt. Ich nehme bitte einen DeBakey.

KAPITEL 4

Und kann ich bitte eine Metzenbaumschere haben? Okay, hier ist also irgendein Unsinn und wir werden nach einem kleinen Flugzeug in dem Unsinn suchen. Ich werde versuchen, hier eine Ebene zwischen dem Darm und der hinteren Bauchdecke zu finden. Ich denke, angesichts ihrer obstruktiven Symptome und des Gedankens, dass dies nur der Leistenbruch ist, weil dort die Obstruktion ist, müssen wir nicht verrückt werden. Ich glaube aber auch nicht, dass wir Adhäsionen direkt in der Nähe des Leistenbruchs belassen können. Nicht nur, um den Verschluss sicher zu machen, sondern auch, weil sie, wenn wir sie mit dem gleichen Problem zurücklassen, eine wiederkehrende Obstruktion haben wird, und das wäre kein Spaß. Entspannen Sie sich also ein wenig, weil sie so eng ist und wie klein die Hernie ist, wenn Sie hochziehen, sehen Sie, das könnte tatsächlich das Problem hier sein, Sam. Vielleicht ist es genau diese Adhäsion, die ihr Hauptproblem ist. Weißt du, vielleicht ist es nicht die echte Hernie, die das Problem ist. Vielleicht ist es nur diese feste Haftung hier, die das Problem verursacht. Hast du eine Erdnuss? Okay, dann ist da auch noch diese Band von irgendwas. Was machst? Du bist etwas. Und dann gibt es hier noch eine Adhäsion, die woanders hingeht. Ja, das sieht so aus, als wäre es fast ein Loch. Nun, das sind Epiploicae. Das ist der Doppelpunkt, oder? Das ist der Dickdarm. Hier ist eine Epiploik des Doppelpunkts. Da ist eine Taenia. Irgendwie haben wir hier also eine kleine Adhäsion, aber ist das zwischen dem Dickdarm und dem Dickdarm? Gibt es da ein Loch? Irgendwie gibt es da ein winzig kleines Loch. Es befindet sich zwischen dem Dickdarm und dem Dickdarm. Und das ist eine Epiploika, denke ich. Nein, das ist das Mesenterium des Dünndarms auf Ihrer Seite. Also dieser Dünndarm da, der an der Bauchdecke klebte. Ich denke, ich kann wieder versuchen, es von der Bauchdecke zu bekommen. Das ist also Unsinn hier. Das ist das Mesh dort. Das ist es, was im Moment feststeckt. Ich nehme diesen Metz bitte zurück. Da ist also der Darm, da ist der freie Rand. Könnte ich die Erdnuss noch einmal haben? Ich denke, die Rückseite ist einfach viel weniger dicht haftend. Es ist wirklich nur an einer Stelle verputzt. Und es ist möglich, dass sie beim Öffnen ein kleines Stück Netz freigelegt haben und obwohl sie es wieder zugenäht haben, könnte es daran irgendwie dicht kleben. Es ist eindeutig dieser eine Ort genau dort. Ich gehe hier absichtlich in die Bauchdecke, um zu entfernen, was auch immer diese Adhäsion ist. Wenn ich ein bisschen vom Bauchfell mitnehme, ist das in Ordnung. Wenn ich ein bisschen vom Darm oben lasse, ist das kein Bueno. Das sieht okay aus, das macht mir keine Sorgen. Wir nehmen die Erdnuss wieder. Ich würde sie jetzt einfach ein bisschen runterfallen lassen. Ja, da haben Sie es. Ja. Komm schon, Darm. Haben wir also genug, um die Faszien zu nähen? Ja. Ich meine, unser erstes Ziel, genügend freie Faszien zum Nähen zu haben, haben wir hier erreicht. Okay, die Frage ist, wie viel mehr brauchen oder wollen wir das tun? Das ist Preper- Das ist Bauchwandfett genau hier und Dickdarmfett. Nehmen wir also das Flugzeug genau dorthin, Sam. Du bekommst diese Jungs hier. Ja, halten Sie das bitte fest. Schnapp dir das dort, yep. Ceci, halt das bitte. Ja. Holen Sie sich hier. Ja. Sollte da oben ein kleines Flugzeug sein, Sam. Ich nehme einen rechten Winkel. Da ist das wahre Peritoneum. Und dann, ja, das ist in Ordnung. Gut, ja. Okay. Auch hier müssen wir in der Lage sein zu fühlen, wo die untere Kante des Defekts ist. Entspannen Sie sich für eine Sekunde darauf. Ich denke, die untere Kante des Defekts ist tatsächlich ein bisschen weiter unten, Sam. Ich denke, das ist... Ja, ich denke, wir müssen das irgendwie runterkriegen. Ja, ich glaube, da brauchen wir ein bisschen mehr Platz, ja. Nehmen Sie das. Hol dir eine Erdnuss. Schneiden Sie das durchsichtige Zeug weg, Tom. Das ist Dünndarm da drin. Da ist jetzt etwas Darm drin. Ja, da ist dein Vorteil. Ich kann es von meiner Seite aus durchschauen. Los geht's, schön. Ja. Gut. Ja, lass mich fegen. Okay. Lass nicht los. Ihr Scheinwerfer schaut nicht dorthin, wo Sie sind, nur zu Ihrer Information. Rechter Winkel. Bleiben Sie auf der positiven Seite. Okay, also... Das ist der Rand des Muskels dort. Das ist hier ein nutzbarer Muskel. Jetzt sind wir also bei Dingen, die wir als echte Hernienreparatur nähen können. Okay, ich nehme noch einen DeBakey. Erdnuss. Ja, lass es uns tun. Ich denke, ja, das machen wir auch so. Ich schnappe mir das. Das ist die gleiche Dünndarmschlinge, an der ich vorhin gearbeitet habe. Ja, da ist Ihr Flugzeug genau dort. Ja. Habe ich bei ihr ein schweres Netz verwendet? Ich dachte, du hättest gerade die 30 benutzt. Ich dachte, ich hätte 30 x 30 weiches Mesh verwendet. Aber das sieht nach schwerem Mesh aus. Dies ist in der Tat ein Stück ... Das ist nicht mein Netz. Siehst du das? Du... Das ist das Netz, das wir an Ort und Stelle gelassen haben. ja. Dieses Mesh fühlt sich also an wie ein schweres Mesh. Okay. Und das ist es tatsächlich, wenn man hinschaut, ist es ein laparoskopisches Netz, oder? Alle diese Adhäsionen sind also an einem laparoskopischen Stück Netz. Sie sind nicht einmal auf meinem Stück Maschen. Da ist die Kante dieses Netzes. Ja, da ist ein Stück Netz. Ja, das ist ein Lap Mesh. Es handelt sich um ein Ventralex-Pflaster. Das ist der mediale Rand des Flecks genau dort. Daran ist es also festzuhalten. Okay, wir sind also hier unten. Das ist eindeutig an der Stelle des Teils der Bauchdecke, der wieder zusammensitzt. Also nochmal, wir müssen nur sicherstellen, dass wir hier unten genug Platz haben, um unsere Reparatur an der unteren Kante durchzuführen. Lassen Sie uns jetzt ganz unten arbeiten. Gehen wir dort auf die Bauchdecke und nehmen wir diese hier ab. Und Ceci, ich werde dich irgendwo hingehen lassen, ich denke, das ist in Ordnung, um es hier zu holen, oder? Werfen wir einen Blick darauf, was das ist. Stellen Sie sicher, dass das nichts Schlimmes ist, das wir schnappen. Ich denke, das ist in Ordnung. Lassen Sie uns hier vorerst nur zur Sicherheit greifen. Eigentlich werde ich Sie hier noch ein bisschen mehr bewegen. Los geht's und kann ich mir das schnappen? Okay. Ja, sieht aus wie... Das ist auf jeden Fall in Ordnung. Ja, geh einfach hin und da damit. Okay, ich nehme einen DeBakey. Kein DeBakey, ich nehme eine Erdnuss. Sam hat die Metz. Also ist es hier wie in einem Flugzeug? ja. Nochmals, es sieht so aus, als ob hier einige Epiploicae des Dickdarms drin sind und es gibt wahrscheinlich einiges, offensichtlich etwas präperitoneales Fett. Wir sind tief genug, dass die Blasenklappe ... Genau da. Ja. Da ist der Darm. Da ist ein Flugzeug, ja. Bitte schön. Das ist wahrscheinlich die Blase - Sie wissen schon, präperitoneales Fett in dem Raum von Retzius, an dem Sie oben arbeiten. Ja, was bedeutet, dass dies hier die richtige Ebene ist. Ja. Auch hier sind unsere Ziele bescheiden, okay? Wir brauchen eine sichere Landezone für unser Mesh. Wir wollen, wenn wir können, den gesamten Darm zurück in die Bauchhöhle bekommen. Kannst du das Flugzeug dort sehen, Sam? Bitte schön. Ja, das ist alles in Ordnung. Gut. Kehren wir hier noch einmal durch. Warte, ich werde... Also, das ist jetzt eigentlich alles frei da unten bis zum Becken. Das ist Zeug, das eindeutig auf- und ausging, als sie Sachen durchbrach. Ich nehme einen rechten Winkel. Der Darmrand befindet sich genau dort. Das ist es also, was weg muss. Ja, machen Sie weiter, bringen Sie das dorthin. Diese Schlaufe steckt jedoch ganz oben und unten fest. Okay, stellen wir sicher, dass wir es vollständig von der Stelle befreien, von der wir glauben, dass es an der Bauchdecke klebt. Jetzt kochen wir. Okay, es wird hier also eine Ebene zwischen etwas und etwas geben. Ich würde genau an dieser Kante anfangen. Mal sehen, ob wir es hier oben nicht befreien können. Ich bin mir nicht sicher, ob das präperitoneales Fett oder epiploisches Fett ist, Sam, aber tu so, als wäre es etwas Wichtiges. Während wir da durchkommen. Ja. Gut. Okay. Und dann ist hier diese Schleife, die ich ein bisschen mehr befreien kann. Ja. Wir werden anfangen, auf immer mehr Adhäsionen zu stoßen. Okay, und wenn wir also denken, dass diese Schlaufe unten und von der Bauchdecke weg ist, was sie sicher ist, stellt sich die Frage, wie viel wir noch brauchen, um runterzukommen? Weil sie eine Menge Verwachsungen hat, oder? Und so wird es uns nicht unbedingt helfen, all diese Adhäsionen zu lysieren. Das ist der Teil des Darms, den ich dort gelassen habe. Diese Runde führt definitiv weit nach hinten in die Kurve. Ich bin mir nicht sicher, ob es für irgendjemanden wirklich hilfreich sein wird, noch viel mehr davon zu entfernen, Sam. Ich bin bereit, daran zu arbeiten... Ich nehme die Schere. Ich bin bereit, an dieser Ecke hier nur ganz kurz zu arbeiten, um zu sehen, ob ich den letzten Teil dieser Schleife aus dem laparoskopischen Netz bekommen kann, okay? Okay, das ist jetzt runter und weg von diesem Netz. Auch hier gibt es oben noch mehr Adhäsionen, aber diese Kante ist jetzt völlig frei. Alles, was uns dort beunruhigte, sollte jetzt nicht mehr besorgniserregend sein. Aber sie ist, ich meine, hören Sie, egal was wir tun, diese Frau wird ein Risiko haben, einen weiteren auf Klebstoff basierenden Darmverschluss zu bilden, und es gibt wirklich nicht viel, was wir an diesem Punkt dagegen tun können, okay? Würden Sie Seprafilm unterhalten? Ja, ich glaube nicht, dass es helfen wird, aber ich meine, sicher. Ich meine, ein Teil des Problems ist, dass diese Adhäsionen Stellen sind, an denen es normales Peritoneum gibt, wissen Sie, und sie haben beim letzten Mal eine komplette Enterolyse durchgeführt und hier ist sie. Also, wissen Sie, ich werde nein sagen, aber wir könnten es sicherlich in Betracht ziehen. Das ist ein okayer Diskussionspunkt. Stellen Sie nur sicher, dass dieses Netz nicht umgedreht oder gedreht wird. Nein, das Netz ist ziemlich flach. Okay, gut. Habe ein Rundenpad nass in einem Quadrat bekommen. Vielen Dank. Es wird zu groß werden. Möchten Sie einen Ray-Tec? Ja, Ray-Tec geht rein. Okay, gut.

KAPITEL 5

Jetzt müssen wir hier die Bauchdecke debriden und definieren, was nutzbares Gewebe ist und was nicht. In Ordnung, also machen wir das jetzt. Hol deinen Bovie dorthin, Sam. Kommen wir durch. Das ist eindeutig ein großer alter Bruchsack hier. Also... Kann ich bitte eine Bonneys bekommen? Ich schwirrte einfach durch all das. Geh einfach irgendwo an den Rand einer Faszie. Wir werden also versuchen, den ganzen Herniensack zu entfernen. Nummer eins, es wird nur ein Serom bilden. Es ist ein Haufen toter Raum, den wir nicht wollen. Nummer zwei, wir müssen... Wir müssen eine tatsächlich brauchbare Bauchdecke finden, in der es Faszien, Muskeln und Netze gibt. Es wird also irgendwo wie dort sein. Hast du eine Erdnuss für mich? Eigentlich nehme ich stattdessen einen rechten Winkel. Ja, das würde ich tun, Sam, das ist ein okayes Manöver. Gut, das ist jetzt alles Sack. Und dann versuchen wir, den Sack zu schälen. Das habe ich verstanden. Vielen Dank. Ich kann die Spannung und Richtung etwas leichter ändern, wenn ich es halte. Das ist der Rectus genau dort. Also los geht's. Okay, gut. Vieles von dem, was wir sahen, war nur die vordere Faszie, wie es aussieht. Ist das die vordere Faszie? Ist es das, was das ist? Wie hat sie die vordere Faszie nach oben und unten gehoben? Weißt du, was ich meine? Lasst uns einfach ein paar von diesem Zeug verleugnen und für den Moment aus dem Weg gehen, Leute. Sie erhalten hier ein Exemplar namens Bauchwanddebridement nur zur groben Bewertung. Ja, gut. Tu es. Ist Ihnen das wichtig? Wahrscheinlich. Okay. Gehen wir hierher. Ich glaube zu sehen... Ich dachte, ich hätte gesehen... Siehst du da eine Faszie? Hier vorne, vielleicht. Ja, also greifen Sie zu. Das ist das Zeug. Okay, wenn es eine vordere Faszie gibt, dann nimm das auf deine Weise. Und seht, es gibt ja immer noch dieses Zeug hier. Kommen wir zur anderen Seite. Es ist einfach weniger Sack da. Und mal sehen, was wir hier definieren können. Das ist also eindeutig das Netz, oder? Das ist ein Mesh hier und dieses Mesh ist retromuskulär, okay? Es muss also eine weitere Schicht von Dingen geben, die mit uns kommen müssen. Ich denke also, dass all das auf unserer Seite der Sektion bleiben muss. Gib mir ein kleines summendes summen, summen, summen, gleich da drin. Du bringst es einfach dorthin. Wir werden die Haut in einer Minute herausfinden. Gut, okay, das ist also vorderes Zeug. Das ist die vordere Faszie. Man kann tatsächlich die vordere Faszie sehen. DeBakey, bitte. Summen. Sag ihnen, dass wir in etwa 30 Minuten vorbei sind. Okay. In Ordnung, das ist also eine brauchbare - das ist eine gute Faszie hier. Dies ist die Sub-Q-Tasche, die wir aufheben werden. Gehen wir jetzt in diese Richtung. Also noch einmal, hier ist die vordere Faszie. Ich werde hier greifen und ich werde hier wieder greifen. Das sind jetzt also Mesh und Faszien. Da ist also die gesamte vordere Kante, an der wir arbeiten werden. Okay? Los geht's - ja, nehmen wir das hier nach hier. Mach es. Okay. Halten Sie dies genau hier. Das war früher eine Faszie hier, Sam. Das ist die vordere Faszie. Sieht so aus, als hätten sie das Netz geschlossen und vielleicht nicht die vordere Faszienschicht. Fein. Das ist also die vordere Faszie hier. Das ist ein peritonealisiertes Netz. Das ist also eigentlich die vordere Faszie hier. Lassen wir das weg. Das ist hier einfach nur Unsinn. Eine Art Pick-up. Okay, da gibt es noch mehr Zeug. Okay, das ist also eine definierte Kante. Das ist die intakte Bauchdecke dort. Wir werden dort hinaufgehen, um unser Onlay zu holen. Dort gibt es einen großen Platz für Onlays. Die Tasche geht in diese Richtung. Weiter geht es hier um die Ecktasche. Wir brauchen jetzt einen kleinen Retraktor. Gehen wir also um diese Ecke. Das zieht sich im Sub-Q zurück. Ja. Lassen Sie uns also herausfinden, was wir für die vordere Faszie halten. Das ist also das Netz hier. Das ist Unsinn. Das ist die vordere Faszie zurück dorthin, damit wir einen Lift bekommen. Ich nehme bitte einen Babcock und ich nehme einen rechten Winkel. Ich denke also, dass wir hier alles in Ordnung sein werden. Ja, wahrscheinlich. Ich denke, du schaust dir das richtige Zeug an. Gut. Okay, das ist jetzt alles sub-q-Raum. Das ist nur ein alter Bruchsack und eine Narbe von jemandem, der schon einmal hier war. Das ist also in Ordnung. Wir wissen, wo das jetzt ist. Okay, das wird alles verschwinden, wenn wir fertig sind. Kommen wir erst einmal um die Ecke. Lass uns so weitermachen. Also fange ich an, das in diese Richtung zu lenken. Und noch einmal, lassen Sie uns das schnappen. Ich denke, das ist das nachträgliche Zeug. Das ist wahrscheinlich ein bisschen Muskel und das ist wahrscheinlich das vordere Zeug hier. Ich werde alle drei wieder zusammenfügen. Da ist also Ihre Ebene. Ich nehme bitte einen rechten Winkel. Ja. Mach das Zeug einfach von dort bis dort durch. Es gibt etwas Sub-Q-Fett, das ist es, was wir sehen wollen. Fein. Da hinten befindet sich die echte vordere Faszie. Okay, das gute, gesunde Zeug. In diesem Bereich, in dem wir arbeiten, wird es einige Blutgefäße geben. Sam, und das alles hebt sich. Ich glaube nicht, dass irgendetwas davon nützlich ist. Strömungen durchschneiden, okay, komm einfach durch. Es wird einige Blutgefäße geben, die durch den Rektusmuskel kommen und bis zur vorderen Bauchdecke reichen. Okay, und das sind perforierende Blutgefäße, die aus dem tiefen Oberbauch kommen. Und arbeiten sich durch den Rektusmuskel auf die Haut vor. Das ist weit über der Reparatur, oder? Weil wir dort einen Zwischenstopp eingelegt haben. Wir werden gestoppt. Wir brauchen das alles nicht. Wir müssen nur herausfinden, wie wir diese miteinander verbinden können. Lassen Sie uns das erst einmal tun. Und sie werden periumbilikale Perforatorgefäße genannt und versorgen die Haut im Mittelbauch mit Blut. Unser Ray-Tec macht nicht mehr das, was Ray-Tecs tun sollen, nämlich den Darm aus dem Weg zu halten. Okay, machen wir so weiter, da ist also die Faszie. Da ist die Faszie.

KAPITEL 6

Okay, wir haben jetzt ein paar gute Kanten. Ich sage, wir verbringen die nächsten Minuten hier, um unsere Taschen zu machen. Okay, wir wollen also, wie viel Überlappung wollen wir? Ich nehme einen rechten Winkel. Es sind vier oder fünf Zentimeter. Ich würde mich für fünf entscheiden, okay? Und so werden wir am Ende einige der periumbilikalen Perforatoren opfern. Als müsste das Ding weg. Wenn sie wirklich groß sind, und sie können bei manchen Menschen groß sein. Kannst du diesen Kerl hier für mich halten? Zieh einfach irgendwie genau dorthin. Wenn sie bei manchen Menschen wirklich groß sind, möchten Sie sie entweder abschneiden oder ein fortschrittliches Energiegerät verwenden. Auch hier handelt es sich um eine Dame, die wir hinterher nicht bluten lassen wollen. Natürlich wollen wir nicht, dass jemand blutet. Aber sie hätte ein etwas höheres Risiko für Probleme, wenn sie Blutungen hat. Das andere Problem dabei ist, dass wir Hautlappen anheben und so die Blutversorgung aus dem zentralen Bauch entnehmen. Woher soll also ihre Haut hier ihre Blutversorgung bekommen, wenn wir sie einnehmen? Weißt du das, Ceci? Bin dort... Ich meine, man könnte einfach irgendwo anders sagen. Anderswo. Anderswo! Anderswo. Die Antwort ist ja, woanders. Die Blutversorgung erfolgt aus... Die Becken? Naja, ein bisschen. Das meiste davon kommt aus lateralen, aus Gefäßen, das sind im Wesentlichen lumbale Gefäße. Sie befinden sich eigentlich oben im Oberbauch, sie sind Interkostalgefäße. Oh, und sie haben so etwas wie Blutvorräte, die hier runtertropfen. Nun, diese Gefäße wickeln sich alle um die Rückseite und kommen nach vorne. Und das ist es, woher die Blutversorgung auf dieser Ebene kommt. Okay, also, Sam, das ist die vordere Faszie genau dort. Wir müssen einfach irgendwie von hier nach hier durch... Weißt du, wir sind nicht den Weg durch die letzte Narbe gegangen, also wird es hier nur eine Sub-Q-Narbe sein. Von dort nach dort. Ja, mach es. Fein. In Ordnung, gehen wir jetzt hierher. Lass uns das holen, wir bekommen dieses Fett rauf und runter. Tun Sie es nicht, nehmen wir einen größeren Retraktor. Und Sie müssen nicht zu stark ziehen. Wir wollen einfach nur genau dorthin. Ja, genau dort. Wir wollen einfach irgendwie, wir müssen das Fett bekommen. Ich nehme einen DeBakey, wir müssen das Fett rauf und runterbekommen. Wir wollen, dass das Fett nach oben und weg von der Faszie verschwindet, weil wir wollen, dass das Netz an der Faszie anliegt, oder? Wir versuchen, den Faszienverschluss zu verstärken. Wir versuchen nicht, das Fett zu verstärken. Und so wollen wir auch ein gutes Einwachsen des Gewebes zwischen dem Netz und der Faszie. Und um das zu erreichen, muss das Netz gegen die Faszie anliegen. Das sind also die Markenzeichen und der Plan für das, was wir gleich tun werden. Ich stelle nur sicher, dass unten eine Faszie ist. Ich möchte nichts schneiden, das... Ich glaube, da unten gibt es Faszien. Gib mir hier ein kleines Fenster, Sam. Gehen Sie einfach für eine Minute dorthin. Gut, und da ist eine brauchbare Faszie hinter uns, okay. Das ist alles die dort geborene vordere Bauchwandfaszie. Ja, da hinten sind Faszien. Das sind also nur ein paar gedehnte Blutgefäße und ein bisschen Narben, denke ich, also gehen Sie da hin. Ja, da sind Faszien. Das ist also alles Unsinn. Es muss nach oben gehen. Und wieder ist das Ziel, fünf Zentimeter in alle Richtungen zu bekommen. Oben, unten, links, rechts, mit der Stelle, an der wir arbeiten. Gut, nimm das in die andere Hand, damit Sam einen DeBakey bekommen kann. Hebe das Fett da oben an. Ja. Ja, und wenn du Schiffe siehst, kannst du sie während der Fahrt verbrennen, okay? Gib dem Ganzen eine kleine Prise. Gut, okay. Ja, das ist der Spot, den wir schon, ja, es ist schön, yep. Dies ist die Stelle, an der wir bereits gesehen haben, wie sich die Klappenkante bildet, das ist großartig. Gut. Okay, also nochmal, Sie haben ein kleines Lineal für uns da. Wir nehmen das Lineal. Schauen wir uns nur die unteren 50 % an. Da haben wir also fünf Zentimeter Überlappung, ja. Fünf auf jeden Fall. Gehen wir hier in diese Ecktasche. Wo ist der Rand der Faszie? Eigentlich ungefähr dort. Okay, das ist hier unten nur ein bisschen mehr vernarbt wegen der Mittellinie. Holen wir uns also noch ein paar Zentimeter des Sub-Q-Zeugs nach oben. Es wird nur noch mehr Narben haben wegen des alten Laparotomie-Schnitts. Achten Sie darauf, dass wir keine vorderen Faszien mitnehmen. Ich denke, wir sind in Ordnung. Das ist alles nur eine Narbe. Sie bildete Narben an den falschen Stellen. Du hast ein Lineal? Das sollte in Ordnung sein. Komm weiter um die Ecke, Sam. Gehen Sie es auf Ihre Weise. Ich nehme das auf meine Weise. Ja. Ja, lasst uns die Jungs holen, ja. Du willst es gleich hier unten am Rand der Faszien hinbekommen. Ich nehme dir diesen Kerl. Ja. Ja, das ist alles gut. Wir sind den ganzen Weg bis dorthin. Also gebt Sam wieder das Lineal. Stellen Sie einfach sicher. Schauen Sie sich diese kleine Ecktasche dort bis dort an. Genau dort, wo wir sind. Das sind nur etwa vier Anstiege. Lasst uns diese Bands genau dort hinbringen. Ich nehme einen rechten Winkel. Wir machen also einfach eine Tasche unter dem Sub-Q-Gewebe zwischen dem Sub-Q-Gewebe und dem Bauchwandfett. Und hier im Unterbauch ist es etwas vernarbter, wo sie zuvor einen Laparotomieschnitt in der Mittellinie hatte. Manchmal kommt man in einen Bereich, der vielleicht mit einem Kaiserschnitt angehoben wurde, und man weiß es einfach nicht, es ist nicht so einfach, diese Narbe unbedingt zu sehen. Ja. Okay, gut. Das sieht okay aus. Ich muss nur darüber nachdenken, wie es wieder zusammenkommt, wenn man an den Dingen zieht. Also muss das wahrscheinlich auch weg, ich würde das kneifen, Sam. DeBakey. DeBakey zu Sam. Ja, mach es. Okay, gut. Na gut, das sieht alles okay aus. Schauen wir uns den Retraktor an. Zufrieden damit. Ja. Ja, also müssen wir jetzt einfach in diese Richtung gehen. Dieser Patient fragte sich, ob es Oscars für medizinische Videos gibt. Ich erzählte ihr vom World Cup of Surgery bei DDW. Die Weltmeisterschaft der Endoskopie Videos. Sie war aufgeregt, möglicherweise eine... Das ist alles Unsinn. Es ist nichts. Ich kann die vordere Faszie intakt unter uns sehen. Und so müssen wir das von der Bauchdecke entfernen, sobald wir es von dort aus irgendwie befreit haben. Und dann sind wir wahrscheinlich, wissen Sie, ihr Umbo auf dem Scan war nur drei Zentimeter von dem entfernt, wo wir sein müssen, also müssen wir den Umbo von der Wand heben. Das ist einfach nur beängstigend. Wir sind in der Mittellinie, es sind nur unsinnige Narben. Okay, gut. Also geh dorthin. Halte das gleich fest, Sam. Mein Fehler. Das ist aus, das wird mit uns kommen. Weißt du, das sieht gar nicht so schrecklich aus. Auf der Faszie. Ja, wir sind unter der Umbo, glaube ich. Das könnte der Umbo-Stiel gewesen sein, den wir damals erlegt haben. Wenn ja, ist das in Ordnung. Ich habe das hier. Ja. Fein. Okay. Also lass uns diese Ecke verbinden, dann auf diese Weise, ich wechsle hier einfach die Hände. Ich nehme eine Erdnuss. Da ist die Faszie. Da ist die Faszie. Also müssen wir das Zeug genau dort durchstehen. Los geht's. Ich bin mir nicht sicher, wie ich das am besten machen soll, weil es ein kleines Septum gibt. Sehen Sie dieses kleine Septum hier? Es ist das Septum, wahrscheinlich weil wir schon einmal hier waren. Nehmen wir zwei Retraktoren, bitte zwei kleine Retraktoren. Lassen Sie uns hier einen machen. Das kannst du abnehmen, das finde ich okay. Lass uns dorthin gehen und lass uns hier gehen. Also, CC, du wirst das genau dort nehmen. Ja, ich nehme einen rechten Winkel. Das ist die letzte Kurve, die wir holen müssen. Okay, das brauchen wir, das ist die vordere Faszie da hinten. Wir brauchen dieses Flugzeug, um abzustürzen. Und nochmals, vieles davon sind nur Narben in der Mittellinie, die von der vorherigen Laparotomie und dem Verschluss der Mittellinie stammen. Okay, der Trick besteht offensichtlich darin, sicherzustellen, dass es hier oben keinen Leistenbruch gibt, denn wenn es einen Leistenbruch gibt, müssen wir A) höher hinaufgehen, B) ist es möglich, dass wir, wenn etwas Wichtiges in dem Leistenbruch ist, nichts verletzen wollen, was sich seinen Weg bahnen könnte. Ein Grund, warum dieser Scan hilfreich ist, besteht darin, zu sagen, ja, es gibt nur einen Leistenbruch, der dem zugrunde liegt. Okay, da ist also die Mittellinienfaszie. Lassen Sie mich hier meinen Finger nehmen. Das ist alles intakte Mittellinie. Okay, kann ich das Lineal haben? Wir haben hier jetzt eine große Berichterstattung. Viel Überlappung in der oberen Mittellinie, und wir können dieses Netz sicher dort oben verstauen. Okay, kommen wir um die Ecke. Definitiv mehr als fünf dort. Fünf, fünf, fünf, also denke ich, dass wir gut sind. Okay. In Ordnung, also nehmen wir unseren Ray-Tec raus und schließen die Blende. Womit möchten Sie es schließen? Möchten Sie eine Netznaht verwenden? Ja, wir können, wir dürfen. Lass es uns tun. Wir nehmen das Netznaht Nummer eins in der roten Box, falls Sie eines haben. Ray-Tec kommt heraus. Das Netznaht im Netzwagen aufbewahrt wird? Nein, die Netznaht, ich dachte, sie hätten sie? Wir haben vorhin danach gefragt. Die Netznaht wird in Raum 17 aufbewahrt. Okay. Es befindet sich in einer roten Box. Nummer 1 Netznaht. Ich werde es mir schnappen. Sorry, das muss mir entgangen sein, als du danach gefragt hast. Haben wir ein Lineal? Würden Sie uns ein paar Zahlen aufschreiben? Schreiben Sie: "4 x 4 M..." Es müssen drei und vier sein, oder? Ich meine, es liegt innerhalb von drei, naja, ich glaube, ich habe drei außerhalb des Umbo gemessen. Nennen wir es also M4 - 4x4, M4. Rechter Winkel. Wie wäre es damit? Wir haben es gefunden. Ich nehme einen DeBakey. Möchtest du das anbinden? Ja, sehen Sie, was passiert, wenn Sie damit fertig sind. Hast du einen Clip? Mittel oder groß? Haben Sie eine große? Wir machen einen großen Clip. Nein, heute Morgen gab es einen. Ich bestätigte. Ich weiß nicht, das ist alles, was ich habe. Okay. Sind Sie damit einverstanden? Ja, wir nehmen es, ja. Okay. Ja. Das ist okay. In Ordnung, also werden wir dieses Zeug namens Netznaht verwenden, das auf halbem Weg zwischen Netz und Naht liegt. Der Name ist passend, wenn auch nicht sehr kreativ. Lauf von unten nach oben. ja. Sicher. Okay. Ich nehme noch einen Kocher. Wir werden auch einen Schnappschuss zum Ende machen. Wenn du es in die Hand gibst. Bauchwanddebridement nur für die grobe Bewertung. Okay, gib Sam die Netznaht. Wir nehmen einen mittelgroßen Richardson dorthin.

KAPITEL 7

Halt dich an den Kerl. Ja. Zur Bewertung? Nur Bruttobewertung. Ekelhaft, okay. Klingt gut. Vielen Dank. Warte, Sam. Kann ich einen DeBakey haben? Glaubst du, wir bekommen es nicht? Ich weiß nicht, ich mag es einfach nicht, dass das Zeug darin ist. Ich denke, es ist nur präperitoneales Fett. Halten Sie dies genau hier für eine Sekunde gedrückt. Kann ich einen DeBakey haben? Da ist ein Doppelpunkt. Ja, wir wollen nur das Zeug mit den vorderen Faszien. Ich denke, das ist in Ordnung, Sam. Kommen wir durch die andere Seite und binden wir es zusammen. Ich möchte mir das noch einmal ansehen. Ich möchte nur sichergehen, dass das kein Darm ist. Ich glaube nicht, aber irgendetwas daran macht mich einfach unbehaglich. Okay. Nehmen wir es ab. Ja. Mal sehen. Verschieben wir diesen Kocher nach unten. Platzieren Sie diesen Kocher genau hier. Bringen Sie das raus? Nein, lassen Sie es vorerst dort. Halte diesen Kerl genau hier. Ich nehme jetzt bitte einen DeBakey. Als ob wir dachten, es wäre nur die Vorwahl, nehme ich auch einen DeBakey. Das sieht also so aus... Ja, das ist in Ordnung. Das ist das Peritoneum dort, glaube ich. Ja. Ja, mach es. Das ist der Doppelpunkt. Kannst du diesen Kerl hier festhalten? Ich nehme einen anderen DeBakey oder Right Angle, wenn Sie einen haben. Sie können - schneiden Sie nur nicht die Netznaht. Ja. Halten Sie eine Sekunde inne. Ist das ein Anhang? Was machst? Es ist alles nur präperitoneales Fett, Sam. Das ist das mediane Nabelband genau dort. Siehst du es? ja. Genau da. Okay, ich würde das einfach runtersummen. Wir sorgen dafür, dass das kleine Ding nicht blutet. Ja. Nur zu. Und dann ist dein Biss in Ordnung. Wir sind in Ordnung, es zu verwenden. Und dann, wenn das Fett auch aus dem Biss ist, nehmen wir kein Fett mehr auf. Okay. Stellen Sie sicher, dass das Ganze nicht blutet. Ja, mach es. Okay. Okay, gut. Gehen Sie zu Ihnen nach Hause. In Ordnung, weiter geht's. Ich nehme eine Bonneys zurück. Ich nehme einen DeBakey. Das können wir vermeiden. Hier steckt noch ein bisschen Fett fest. Sam, geh einfach irgendwie rein. Gehen Sie einfach hinein und kommen Sie wieder raus. Sie müssen nicht zu weit gehen. Du bist jetzt im Fett. Ja, da haben Sie es, gut. Komm durch. Okay, großartig. Ja, okay, binden Sie es fest. Schauen wir uns das mal an. Ja, du bist gut. Wir verwenden also dieses Netznahtmaterial, wenn wir befürchten, dass Gewebe durchziehen könnte. Und diese Dame hatte hier mehrere Reparaturen und hat hier bereits Netz. Wir verwenden also ein dauerhaftes Zeug und es wird einige Bissen von der Faszie nehmen. Wahrscheinlich steckt hier ein bisschen Muskelkraft drin. Normalerweise nähen wir nicht an Muskeln, aber wenn wir es tun, wollen wir nicht, dass das Zeug direkt durchreißt und wahrscheinlich ein paar Bisse in das Netz hat. Und deshalb wollen wir hier dauerhaftes Nahtmaterial, um diese Schicht zusammenzuhalten. Okay, das ist in Ordnung, gut. Jetzt kann es losgehen. Ich werde das hier nach oben verschieben. Du wirst folgen, du wirst Sams Schwanz genau dort packen und ihn irgendwie hochheben. Jetzt werden Sie mitmachen. Okay. Ich werde diese fast bis zum Scheitelpunkt verschieben, Sam. Okay, mach es. Diese Nadel erleichtert leider keine kleinen Bisse. Normalerweise würden wir dafür eine kleinere Nadel verwenden, aber unsere kleinen Nadelversionen davon sind offensichtlich nicht vorrätig. Lass es los, lass es gehen, lass es gehen. Ja, und Sam wird es hochziehen und er wird es hochziehen und er wird die Spannung für dich einstellen. Okay. Gut. DeBakey. Holen Sie sich ein bisschen von diesem Zeug, was meiner Meinung nach ein Teil der vorderen Faszie ist. Machen Sie es in zwei Bissen, ja, rollen Sie durch. Ja, da hast du es, und dann gehst du durch den Rest, denn das wird sein - das wird der Muskel sein und das Netz dort, ja. Das ist ein Muskelnetzbiss und dann ist auf dieser Seite alles zusammen, also ist das alles in Ordnung. Ja, gut. Mann, diese Nadel ist gigantisch, oder? Ja, ich meine, ich denke, einige Leute nähen Faszien in dieser Größe oder größer. Ich kann mir nicht vorstellen. Wenn wir also Faszien zunähen, wollen wir normalerweise keine gigantischen Bissen von Sachen. Okay? Große Nadeln erleichtern große Bissen von Gewebe und machen es einfacher, Dinge in den Biss zu bekommen, die Sie nicht wollen. Und das können Bauchwandbisse sein, die Sie nicht wollen, es könnte Darm auf der anderen Seite sein, den Sie nicht wollen. Es macht es nur einfacher, Dinge zu tun, die nicht unbedingt so sind, wie Sie sie gerne tun würden. Bei diesen Bissen bekommen wir also absichtlich alle drei Schichten der Bauchdecke. Wir wollen, dass ein Teil des Netzes, das im Wesentlichen aus der hinteren Schicht besteht, jetzt ein Netz ist, und das vordere Zeug ist... Ja, ich habe dort Platz. Ich würde es locker lassen, ja. Zufrieden damit? Ich denke schon. Sieht ziemlich gut aus, dort festbinden. Okay, und zieh das aus. Nadel ab. Als nächstes brauche ich das Lineal. Und dann mach dich bereit mit etwas Mesh. Wahrscheinlich die 15 mal 15. Denn unser Defekt war vier mal vier, und wenn man 10 hinzufügt, ist es 14 mal 14. Und das sollte auch das 15-mal-15 tun. Sie können es relativ kurz lassen. Ein bisschen kürzer, richtig, da ist in Ordnung. Gut. Bis dahin haben wir es raus, wir nehmen das 15 mal 15. Du kannst es dort ein bisschen dunk machen, klar.

KAPITEL 8

Heftklammern werden wahrscheinlich in Ordnung sein. Tisseel? Ja, wir werden das kürzen müssen. Vergessen Sie das nicht, wenn wir die Mittellinie schließen. Tauchen Sie das noch einmal ein. Sie können das Tisseel auch öffnen. Geben Sie uns 10 von Tisseel. Wenn du dich öffnest, wenn du die Mittellinie schließt, ist deine Tasche jetzt in der Regel null, weil deine Mittellinie jetzt null ist. Es werden nur 12 sein. Nehmen wir also hier drei Zentimeter von der Seite ab. Mal sehen. Das ist in Ordnung, ja. Mach es. Gut, und jetzt nehmen wir einen Zentimeter von der Oberseite ab. Okay, versuchen wir es noch einmal. Auf diese Weise kommt das Netz hinein. Vielen Dank. Okay, gut. Also, du hast einen Hauthefter für mich? Haben wir dieses Jahr schon ein Onlay gemacht? ja. Du wirst dich richtig schmutzig fühlen, Alter. Mach dich bereit. Lege eine Klammer genau dorthin. Ja. Dröhnen. Okay. Gut, okay. Ich nehme einen Retraktor, einen Haut-Retraktor. Ja. Ja, rein in die Faszien. Wir haben dort eine Tasche. Komm in die Ecke, genau dort. Ja, gut, gut. Ja, genau dort in der Mittellinie. Ja. Gehe in die Ecke. Du warst gestern bei mir, oder? Ja. Wirke ich glücklicher, wenn ich das tue oder den Roboter annähe? Verschieden. Kann ich einen DeBakey haben? Stellen Sie einfach sicher, dass Ihr Netz flach ist. Stellen Sie sicher, dass Sie froh sind, dass es flach ist. Gut. Dies scheint Ihr glücklicher Ort zu sein. Viel glücklicher dabei. Haben Sie schon erwähnt, dass dies eines der Verfahren ist, das Sie zu MIS gebracht hat? Genau da. Onlays. Nicht so sehr. Okay, wir müssen trimmen. Die kleine Ecktasche dort müssen wir wahrscheinlich kürzen, weil die Ecken mehr als fünf entfernt sind. Also hol dir deine Schere. Okay, bitte eine Schere und einen DeBakey. Ja, schauen Sie einfach dorthin, wo es hin muss, und schneiden Sie einfach die Ecken ab. Ja, und wenn Sie sicher sind, dass es flach sitzen wird, können Sie es mit einer Reißzwecken versehen. Ja. Okay, das ist ziemlich flach dort. Ja, einer genau dort. Auch hier besteht das Ziel jetzt nur darin, die Fixierungspunkte für das Netz mit etwas Reißzwecken zu erhöhen. Ich bringe den Tacker zu mir. Ich glaube nicht, dass irgendjemand eine große Menge an Onlays herstellt. Guy Voeller macht viele Onlays. Das stimmt. Aber ich denke, für viele Leute ist es in Ungnade gefallen, abgesehen von, wissen Sie, spezifischeren Umständen. Ja, ich meine, das ist keine Reparatur, die wir regelmäßig durchführen. Oder häufig. Sam ist seit einem ganzen Jahr hier und wir haben noch keines gemacht. Okay? Aber es hat klare Vorteile. Weißt du, wir sind am Ende. Es hat eineinhalb Stunden oder so gedauert, okay? Wir mussten uns nicht mit jedem Fetzen von Verwachsungen auseinandersetzen, die sie in ihrer Bauchhöhle hatte. Wir haben eine breite Netzüberlappung. Die Faszie ist komplett geschlossen, und wir werden sie verstärken. Als nächstes nehmen wir den Kleber. Wie viele 2-0 Vicryl wollen Sie? Wir brauchen keine 2-0 Vicryls - na ja, wir brauchen ein 2-0 Vicryl für die Haut. Jetzt brauchen wir also 2:0, 3:0, 4:0. Und möchten Sie einen Abfluss? Ja, und einen Abfluss. Ja. Für Nylon. 2-0 Nylon. Messer zu Sam. Wie geht es uns? Wir haben noch ca. 20 Minuten Zeit. Wir müssen nur unser Netz an Ort und Stelle kleben. Legen Sie eine Drainage und schließen Sie die Haut. Mandel, bitte. Bitte abtropfen lassen. Abfluss. Hol deine Schere, Ceci. Darf ich eine Schere haben? Vielen Dank. Ich nehme bitte einen Abtropfstich. Ja. Ja, manche Leute haben eine bestimmte Art von selbstsicherndem Knoten, den sie machen. Solange es an Ort und Stelle bleibt, interessiert es niemanden. Da ist es. Lassen Sie uns jetzt noch einmal umdrehen. Aber ich denke, der Schlüssel ist, dass man senkrecht und nicht schräg steht. Schneiden Sie den Abfluss genau dort ab. Und das in einem kleinen Winkel wie diesem. Ja, los geht's, gut. Ich nehme den Kleber. Sie können die weiße Spitze abnehmen, das brauchen wir nicht. Lass einen Schwanz übrig. Ich nehme ein paar Retraktoren. Ich nehme wieder einen Tacker. In Ordnung, mach es. Also versuchen wir wieder, den Grad der Fixierung zwischen dem Netz und der Bauchdecke zu erhöhen. Okay. Und das ist nur etwas Faser und Dichtmittel, auch bekannt als Kleber, der dabei helfen wird. Sie verwenden hier also kein Tisseel wie eine hämostatische Substanz. Sie verwenden es als Klebstoff. Richtig, aber es hat den zusätzlichen Vorteil, dass es blutstillend ist. Okay. Und jetzt ist dieses Netz mit dem Kleber vollständig an der vorderen Bauchdecke fixiert und wir haben auch etwas Blutstillungsmittel hineingegeben. Wir fühlen uns also gut mit diesem Zeug. Wir haben genau dort einen Abfluss installiert. Schluss damit, wir nehmen bitte ein 2:0 Vicryl.

KAPITEL 9

Versuchen Sie, dort eine tiefe Schicht zu finden, Sam. Wir werden hier eine tiefe Schicht in etwas ausführen, das Scarpas Faszie ähnelt. Okay. Kann ich bitte die Schere haben, danke. Kurzer Schwanz oder lang? Längerer Schwanz also? Ein bisschen länger, ja. Sicher. Ja, das wird gut begraben sein, also, ja. Okay, Sie lassen also Raum, um die... ja. Okay. Die klaren Nachteile dieser Reparatur, Nummer eins, wir mussten einen Hautlappen anheben und so konnte die Haut theoretisch nicht die beste Blutversorgung haben, okay? Nummer zwei war, dass wir eine Hautklappe hochziehen mussten. Da gibt es jetzt also etwas toten Raum, oder? Es gibt eine Tasche, die abgelassen werden muss. Und so kann sich ein Serum bilden. Und, wissen Sie, Nummer drei, das Netz sitzt irgendwie genau hier. ja? Und wenn sie also eine Hautinfektion entwickeln würde, müssten wir uns öffnen, was schauen wir uns als nächstes an? Das Netz. Aber Sie können das Netz entweder retten, indem Sie einen Vakuumverband darauf legen, oder sagen: "Okay, Ihr Netz ist infiziert. Wir nehmen es einfach heraus und lassen dir nur den Faszienverschluss übrig." Die Folgen einer Infektion eines Onlay-Netzes sind sehr, sehr anders als die Infektion eines intraperitonealen Netzes oder eines retromuskulären Netzes. Dies ist also nicht unsere bevorzugte Methode, um einen Leistenbruch zu beheben. Wissen Sie, wir bevorzugen definitiv eine retromuskuläre Reparatur, aber die hatte sie bereits und dann musste sie leider für ihre andere Operation rückgängig gemacht werden. Das passiert. Und hier sind wir nun. Wenn sie jetzt wieder einen Leistenbruch bekommt, was sollen wir tun? Wenn der Onlay-Raum genutzt wurde, was der Fall ist, und der retromuskuläre Raum genutzt wurde, was er hat, wohin gehen wir dann? Nun, gibt es eine... Es kommt darauf an. Es kommt darauf an? Okay. Okay. Es gibt einige Räume, die noch nicht genutzt wurden, oder? Wie der intraabdominale Raum. Ich denke, das wurde irgendwie verwendet, weil es in der Nähe ein Netz gibt, aber das wäre das nächste Manöver, ein Netz in die Bauchhöhle darunter zu legen. Obwohl dort bereits ein Netz vorhanden ist? Da es sich nicht um eine... Brunnen... Es ist einfach irgendwie da. Ja, ich meine, das ist nicht ideal, aber es ist das, was sie hat. Okay. -Also, ich würde auf dein letztes tippen, Sam, ich würde nur, ja. Binden Sie das fest. Bitte schön. Und sobald ein Netz ausfällt, können Sie nicht in erster Linie ein Netz reparieren. Nun, es ist in etwa das, was sie getan haben, oder? Wenn sie es durchschneiden, um ihre Laparotomienadel nach unten zu machen, ist das ein Versagen des Netzes. Sie schnitten, sie brachen das Netz in zwei Hälften und sie taten das, was man normalerweise tun würde, nämlich sie benutzten eine Prolene-Naht, um es wieder zusammenzunähen. Was ich normalerweise mache, ist eigentlich in zwei Schichten zu schließen, oder? Normalerweise, wenn wir die Faszie in der Mittellinie schließen, schließen wir nur die vordere Faszie, weil die hintere Faszie keine Zugfestigkeit hat. Rechts. Nun, in ihrem Fall tut es das. 3:0 Vicryl jetzt. In ihrem Fall ist das der Fall, weil sie Mesh hat. Das nehme ich. Ich nehme auch einen. Sie hat ein Netz im hinteren Raum, also hätte ich die hintere Schicht mit dem Vicryl geschlossen - tut mir leid, mit dem Prolene. Und ich hätte die vordere Faszie als separate Schicht geschlossen. Also ein zweilagiger Midline-Verschluss. Leute, ich könnte rausgehen und euch einfach mit denen aufnehmen lassen und in den anderen Raum gehen, wo sie schon ein paar Minuten auf uns warten, wenn das in Ordnung ist. Läufst du oder...? Ja, ich würde einen Vierer laufen. Oh, dieser hier, nein. Ich werde hier ein paar Unterbrechungen machen und wir werden ein Monocryl laufen lassen. Ich würde sie einfach zu OPER machen, Sam. Okay. Sie bekam einen Block. Wir machten nur minimale Darmuntersuchungen. Klingt nach einem Plan. Es sollte ihr gut gehen. Der Grund, warum Sie sich für das Overlay entschieden haben, anstatt das zu tun, was Sie zuvor beschrieben haben, und für sie in den Bauchraum zurückzukehren, ist nur, weil es ein kürzerer Eingriff mit weniger Blutverlust ist oder...? Nur weniger Arbeit am Darm. Wissen Sie, diese Dame hat ein sehr fokales Problem, das mit einer geringeren Reparatur behoben werden kann. Okay? Die beste Hernienreparatur ist diejenige, die für den Patienten zu diesem Zeitpunkt die richtige ist. Okay? Und obwohl dies nicht die Reparatur ist, die ich die ganze Zeit an jedem machen würde, ist dies die Reparatur, die man manchmal bei manchen Leuten macht. Okay, okay. Ich gebe dir die Naht zurück. Wir brauchen ein 4:0. Lassen Sie mich das hier runterschwingen, Sam. Sie können diesen Abfluss genau hier durchschneiden. Abgewinkelt oder...? Das ist in Ordnung, gerade. Ich nehme die Glühbirne. Und dann ruft sie nach 30 pro Tag mal zwei Tagen. 30? Oder 10? 10, sorry, 10. Früher habe ich einen Haufen anderer Sachen gemacht. Früher habe ich die Leute auf Minocyclin gelassen und ein Biopflaster um den Abfluss gelegt. Das sind alles Dinge, die Guy tut. Okay, und noch einmal, wie er es am meisten von allen in den USA tut. ja. Wissen Sie, die Sorge war, wenn Sie einen Abfluss langfristig lassen, verfolgt er dann bis zum Netz? Ich weiß nicht, ich denke, wenn man das Biopflaster verlässt, ich meine, es besteht alles aus Gürtel und Hosenträgern, aber ich denke, die Antibiotika erhöhen mit Sicherheit das Risiko für andere Probleme. Richtig, also, ich weiß nicht, ich fühle mich wohl wie ein sauberer Koffer. Weißt du, ansonsten ist sie gesund. Also denke ich, dass es in Ordnung ist. In Ordnung, ich gehe raus und in den anderen Raum, okay?

KAPITEL 10

Heute gibt es keine großen Überraschungen mit dem Fall. Wir haben so ziemlich alle Schritte gemacht, die wir machen wollten. Ihre Adhäsionen waren ungefähr so dicht, wie wir erwartet hatten, und es gab einige Adhäsionen in der Umgebung. Ihre obstruktiven Darmsymptome, die sie hatte, könnten also sowohl mit den Adhäsionen als auch mit dem Leistenbruch zusammenhingen. Eines der Dinge, die ich während des Falles getan habe, und wir haben darüber gesprochen, war, mich umzusehen, denn wenn sie einen Leistenbruch zurückbekommt, wäre es schön, eine Vorstellung davon zu haben, wo es vielleicht einfach sein könnte, die Bauchhöhle für eine zukünftige Operation zu erreichen oder auch nicht. Manche Leute wissen, dass eine ganze Seite kostenlos ist. Leider sieht es in diesem speziellen Fall so aus, als hätte sie viele abdominale Adhäsionen, die eine laparoskopische Operation ausschließen könnten, wenn sie erneut auftreten sollte. Wir haben uns heute für die Verwendung einer Netznaht entschieden, um die Faszie zu schließen, und ich glaube nicht, dass das obligatorisch ist, aber wir sind der Meinung, dass eine Netznaht, insbesondere bei Menschen mit wiederkehrenden Hernien, wahrscheinlich das Risiko verringert, dass sich der primäre Faszienverschluss löst. Und so verstärkte das Onlay einen Netznahtverschluss. Wir hätten dafür sicherlich Prolene oder ein anderes permanentes monofiles Netz verwenden können. Die Drainage, in der sie sich befindet, wird bleiben, bis etwa zwei Tage hintereinander etwa 10 ml pro Tag vorhanden sind. Für eine Onlay-Reparatur möchten wir wirklich, dass dieser Raum trocken ist und stellen sicher, dass die Tasche auf dem Mesh zusammengeklappt ist. Sie wird hier im Krankenhaus übernachten. Wir werden es am Morgen neu bewerten. Aber angesichts der Tatsache, dass sie von unserem Anästhesieteam präoperative TAP-Blöcke erhielt, führten wir eine Operation im Wert von etwa eineinhalb Stunden durch. Ich denke, sie wird morgen nach Hause gehen können.