आवर्तक हर्निया हर्निया के लिए ओपन ऑनले हर्निया की मरम्मत

अध्याय 1

मैं एरिक पाउली हूँ। मैं पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में सर्जरी का प्रोफेसर हूं और मैं पेट की दीवार पुनर्निर्माण कार्यक्रम का निदेशक हूं। आज हम एक मरीज पर पेट की दीवार की सर्जरी करने जा रहे हैं, जिसे मैं वास्तव में कई सालों से जानता हूं। वह एक 80 वर्षीय मरीज हैं, जिन्होंने तीन साल पहले एक जटिल हर्निया की मरम्मत की थी। और मैं उनसे 2021 में मिला था, लगभग तीन साल पहले उस दिन तक जब हम फिल्म करने जा रहे थे। जब उसके पास जटिल हर्निया की एक श्रृंखला थी, तो उससे पहले, उसके पास एक खुला कोलेक्टोमी था और कुछ चीरा हर्निया विकसित किया था जिसे रोबोट रूप से मरम्मत की गई थी। पूरे प्रावरणी को रोबोटिक रूप से बंद कर दिया गया था और मेष का एक टुकड़ा फेशियल क्लोजर के आधे से अधिक में डाल दिया गया था। उसने उस मरम्मत के नीचे, उस मरम्मत के ऊपर एक हर्निया विकसित किया, और उसे एक पोर्ट साइट हर्निया मिला जो एक स्पिगेलियन प्रकार की पोर्ट साइट हर्निया की तरह था। और इसे संबोधित करने के लिए, हमने पहले उस पर एक खुला टीएआर किया था। वह उस कुएं से ठीक हो गई, लेकिन उस ऑपरेशन के लगभग एक साल बाद, उस ऑपरेशन के 18 महीने बाद, उसने एक चिपकने वाली आंत्र बाधा के साथ एक बाहरी सुविधा को प्रस्तुत किया। और इसे प्रबंधित करने के लिए, टीम ने उस पर एक लैपरोटॉमी की, जिसे मैंने जाल के माध्यम से विभाजित किया, आंत्र रुकावट का प्रबंधन किया। लेकिन दुर्भाग्य से, उसने अब उस लैपरोटॉमी चीरा के निचले हिस्से में एक हर्निया विकसित किया है। हम आज एक ऑनले हर्निया की मरम्मत करने जा रहे हैं, और ऑनले मरम्मत करने के पीछे तर्क यह है कि हम जानते हैं कि वह एक मरीज है जो इंट्रा-पेट के आसंजन बनाती है। और इसलिए, हम आज काफी हद तक आसंजनों को खोजने की उम्मीद करते हैं। वह 80 वर्ष की है और इसलिए हमें इसे प्रबंधित करने के लिए कुछ भी जटिल करने की आवश्यकता नहीं है। उसके पास पहले से ही रेट्रोमस्क्युलर स्थिति में जाल है, इसलिए रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत को फिर से करना काफी चुनौतीपूर्ण होगा। और वह यहोवा की साक्षी भी होती है। और इसलिए रेट्रोमस्कुलर विमान में फिर से प्रवेश करना और एक रोगी में रक्तस्राव का अंतर्निहित जोखिम जो रक्त आधान को स्वीकार नहीं करने जा रहा है, वह पूरी तरह से समझ में नहीं आता है। इसलिए हमारी योजना अनिवार्य रूप से हर्निया पर कटौती करने और स्थानीय स्तर पर आसंजनों को मुक्त करने की है, मुख्य रूप से प्रावरणी को बंद करें, और फिर आज एक स्थायी सिंथेटिक जाल का एक ऑनले करें। मैं क्या करूंगा ताकि हमें हर्निया की समझ हो जिसे हम आज देखने जा रहे हैं, हम रोगी के सबसे हालिया सीटी स्कैन की समीक्षा करेंगे। हम आपको दिखाएंगे कि पुरानी मरम्मत कहां है और हम आपको दिखाएंगे कि हर्निया आज कहां है जिसे हम संबोधित करने जा रहे हैं। यह हमारे मरीज का सीटी स्कैन है जिसका हर्निया हम आज एक ऑनले के साथ मरम्मत करने जा रहे हैं। जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, उसके पास एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज के साथ एक खुले पेट की दीवार पुनर्निर्माण का पिछला इतिहास है। और जबकि यह देखना कई बार चुनौतीपूर्ण होता है कि स्कैन पर जाल कहाँ स्थित है क्योंकि यह देखना कठिन है कि टीएआर के बाद, देखने के लिए कुछ हॉलमार्क हैं। और एक अच्छी तरह से किए गए रेट्रोमस्कुलर मरम्मत के बाद एक हॉलमार्क यह है कि रेक्टस की मांसपेशियां बीच में एक बड़ी मोटर इकाई बनाती हैं। वास्तविक लाइनिया अल्बा ढूंढना मुश्किल है, ठीक है? तो इस रोगी ने स्पष्ट रूप से कुछ काम किया है। कुछ अन्य तरीके हैं जिनसे आप बता सकते हैं कि उसके पास रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत थी। आइए देखें कि क्या हम उनमें से एक को यहां थोड़ा नीचे पा सकते हैं। यहां एक अच्छी जगह है जहां आप देख सकते हैं कि पीछे की पेट की दीवार में इस तरह की तरंगें हैं। ठीक है, यह एक सूक्ष्म सुझाव है कि यहां स्ट्रोमस्कुलर जाल है। यहां देखना थोड़ा आसान है क्योंकि मूत्राशय और पेट की दीवार के बीच प्रीपेरिटोनियल वसा है जो आपको बताती है कि यहां क्या हो रहा है। उसका हर्निया यहीं स्थित है। उसके पास एक आंत्र रुकावट का प्रबंधन करने के लिए एक मिडलाइन लैपरोटॉमी थी। और इसलिए उसके पास मिडलाइन में एक आवर्तक हर्निया है जहां जाल और पेट की दीवार को काट दिया गया था। जाल को फ्रैक्चर किया गया था और फिर एक साथ वापस टांके लगाए गए थे। लेकिन यहाँ अंतर है। हमारी रेडियोलॉजी टीम ने इसे 3.6 सेंटीमीटर या उससे भी ज्यादा मापा। यह सटीक के काफी करीब है। वे सटीक आयामों पर थोड़ा दूर हो सकते हैं। इसमें गैर-अवरोधक छोटे आंत्र का एक लूप होता है, लेकिन पिछले कई स्कैन पर यह क्षेत्र आंशिक आंत्र अवरोधों का स्रोत रहा है। और यहाँ इस लूप में थोड़ा सा फ़ेकलाइज़ेशन भी है। तो यह वह जगह है जहां से उसके लक्षण आ रहे हैं। यह वह जगह है जहां उसे एक उभार में दर्द होता है और जहां उसके कुछ आंशिक अवरोधक लक्षण होते हैं। इसलिए हम आज इससे निपटने जा रहे हैं। पेट की दीवार के बाकी हिस्सों में अधिकांश भाग बिना किसी स्पष्ट समस्याओं या निष्कर्षों के बरकरार है। मैं संक्षेप में बताऊंगा कि यदि आप यहां नीचे आते हैं, तो उसके पास वसा युक्त ऊरु हर्निया का एक सूक्ष्म सुझाव है। यह पिछले पांच वर्षों में कई स्कैन पर स्थिर रहा है। यह नहीं बदला है। उसे कोई लक्षण नहीं मिला है, और हम आज इसे संबोधित करने की योजना नहीं बना रहे हैं। इसलिए हम इस हर्निया को संबोधित करने जा रहे हैं। हम उस आंत्र को मुक्त कर देंगे जो अटक गया है, हम प्रावरणी को वापस एक साथ बंद कर देंगे। हम दोनों तरफ थोड़ा चमड़े के नीचे की जेब बनाएंगे और इस क्षेत्र में जाल का एक जड़ना करेंगे।

अध्याय 2

इसलिए, मैंने उम्बो से तीन सेंटीमीटर नीचे गिना, मोटे तौर पर जहां यह बात शुरू होती है। शायद वहाँ की तरह-ईश। हम कोशिश करेंगे और अपने तरीके से काम करेंगे। सैम एक चाकू ले जाएगा। एक पक्ष चुनें, कोई भी पक्ष। वैसे भी यह सब हमारे साथ चल रहा है। चीरा। बिस्तर की अच्छी ऊंचाई मिली? यह बहुत अच्छा है, हाँ। मैं दो पिकअप लूँगा। तो, इस रोगी के पास पहले से ही है, यह अच्छा है, पहले से ही हर्निया की मरम्मत हो चुकी है। जब मैं उससे मिला, तो उसके पास पहले से ही एक खुली मरम्मत, एक गोद की मरम्मत और एक रोबोट की मरम्मत थी। और इसलिए हमने उस पर एक खुली रेट्रोमस्कुलर हर्निया सर्जरी की। मैं एक रे-टेक या एक गोद लूंगा। और मरम्मत बहुत अच्छी थी। दुर्भाग्य से, उसने एक आंत्र रुकावट विकसित की और उस आंत्र रुकावट के लिए सीटी स्कैन पर, एक चिंता थी कि उसके पास एक आंतरिक हर्निया था क्योंकि छवियों पर आंत्र में थोड़ा मोड़ था। और इसलिए, उन्होंने महसूस किया कि ऑपरेटिंग रूम में जाने की जरूरत है। उन्होंने यह नहीं सोचा था कि इसे रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित करना सही उत्तर था, जो शायद सही है। यह कठिन है, उस सीटी स्कैन पर बैठना और ऑपरेशन नहीं करना मुश्किल होगा। दुर्भाग्य से, उन्होंने इसे खोल दिया, और बाद में उसने एक आवर्तक हर्निया विकसित किया। उन्होंने सभी सही युद्धाभ्यास किए। वे मिडलाइन में जाल के माध्यम से चले गए, जो कि आपको करना होगा। और उन्होंने प्रोलीन के साथ जाल को वापस जाल में बंद कर दिया। तो यह सब ठीक था। एक सेकंड के लिए आराम करें। आइए अपनी उंगली डालें और देखें कि हम यहां क्या महसूस कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह हर्निया थैली सीधे आपके नीचे है। मुझे लगता है कि यह वहीं थैली होने जा रहा है। आपके पास मूंगफली उपलब्ध है, अच्छा। मैं एक डेबेकी लूँगा। सैम एक डेबेकी भी लेगा। दुर्भाग्य से, इसका निचला हिस्सा अलग हो गया है। और इसलिए, उसे यहां एक आवर्तक हर्निया है। और इसलिए, हमें इसे ठीक करने की आवश्यकता है। और यह देखते हुए कि उसके पास पहले से ही रेट्रोमस्कुलर स्थिति में जाल है, एक रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत को फिर से करना, जो एक चीज है जो हम कभी-कभी करते हैं, उसमें एक बुरा विचार है। वह बड़ी है, उसके पास इससे कम से कम लक्षण हैं, और वे स्थानीय लक्षण हैं। उसे इसमें से अधिकांश के माध्यम से हर्निया नहीं है। यह वास्तव में एक फोकल क्षेत्र है जो हर्नियेटेड है। और वह, जैसा कि हमने उल्लेख किया है, एक यहोवा का साक्षी है। और इसलिए मुझे लगता है कि रक्तस्राव का जोखिम, एक रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत के साथ, स्पष्ट रूप से ऑपरेशन के आसपास पहली बार की तुलना में अधिक है। थैली है। वह वहीं पेरिटोनियम है। तो यह हर्निया थैली यहाँ और बाहर आ रही है। यह मिडलाइन के माध्यम से पेरिटोनियम हर्निएटिंग है। आप चाहते हैं कि शायद हम इसे खोल सकें। चलो पकड़ो, वहाँ पकड़ो। मैं यहाँ फिर से हड़पने जा रहा हूँ। बस चुटकी लें, सुनिश्चित करें कि हम महसूस करते हैं। यह ठीक लगता है। यह एक असली मोटी थैली है। क्या आपके पास एलिस है? हम एक एलिस लेंगे। Thats कुछ पर, सैम एक और एलिस ले जाएगा. ठीक है, चलो इसके माध्यम से अपने तरीके से काम करते रहें। हमें इसमें कहां जाना चाहिए? ठीक। वहाँ अब वहाँ में कुछ आंत्र है। एक और एलिस मिला? तो किसी भी हर्निया ऑपरेशन का एक चरण पेट की गुहा में सुरक्षित रूप से हो रहा है। और हमने चुना है - चुना, चुना? चुना? निर्वाचित। हमने खोलने के लिए चुना है, एक सेकंड के लिए आराम करें। ठीक है, मैं महसूस कर सकता हूं कि वहां प्रावरणी का किनारा है। वहाँ नीचे प्रावरणी के निचले किनारे है। तो हमें वैसे भी थोड़ा नीचे आना होगा, तो चलो ... वास्तव में, मुझे लगता है कि हम ठीक होने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि हम शायद यहां अपना रास्ता खोज सकते हैं। हमने सीधे हर्निया पर खोलने के लिए चुना है, जो हमेशा सबसे अच्छा विचार नहीं है, लेकिन हम यह भी जानते हैं कि ऊपर और नीचे, वह, ए) के पास हर्निया नहीं है, बी) उसके पास जाल है, और हम यह भी जानते हैं सी) कि यह महिला बहुत सारे आसंजन बनाती है। और इसलिए हमारा लक्ष्य कहीं न कहीं जाना है जहां हम पेरिटोनियम को महसूस कर सकते हैं और यहां पेरिटोनियम के माध्यम से और हर्निया थैली में जा सकते हैं। यही हम यहां सुरक्षित रूप से करने की कोशिश कर रहे हैं। हम यहां हर्निया थैली में सुरक्षित रूप से जाने और उसे खोलने की कोशिश कर रहे हैं। लेकिन कई लोगों की तरह, यह हमेशा स्पष्ट नहीं होता है। मैं एक डेबेकी लूँगा। कुछ भी लेबल नहीं आता है। और उसने यह जानने के लिए पाठ्यपुस्तक नहीं पढ़ी कि यह सब एक साथ वापस कैसे रखा जाना चाहिए, इसलिए ... ठीक है, वहाँ अंदर की दुनिया में एक छोटी सी खिड़की है। यह है कि में है? यह अंदर के बहुत करीब है। इस आंत्र यहाँ पर है? मुझे नहीं लगता कि आंत्र, सैम है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ थैली की दीवार है। मुझे नहीं लगता कि यह आंत्र का एक लूप है, है ना? मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ थैली है। मुझे लगता है कि यह सब सिर्फ थैली है। मुझे लगा कि मैंने अंदर एक छोटी सी खिड़की देखी है। मुझे लगता है कि इसमें से अधिकांश के माध्यम से जाना ठीक होने जा रहा है। लेकिन वास्तव में पहले अंदर की दुनिया को देखना अच्छा होगा। क्या हमारे पास कोई कमरा है अगर हम इस बेहतर सामान में से कुछ के माध्यम से चले गए? प्रस्तावना सामान? हो सकता है, बस उन दोनों को छोड़ दें। उन्हें लटकने दें, इसे यहां डेबेकी के साथ पकड़ें। मुझे लगता है कि यह सब सिर्फ पूर्वकाल प्रावरणी और हर्निया थैली से बाहर निकाला गया है। तो चलिए हमारे तरीके से काम करते हैं जैसा कि आपने सेफलाड का सुझाव दिया था, यह उप-क्यू सामान है। मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक थैली में भी हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए परत दर परत लें कि हम गलती से कुछ नहीं ला रहे हैं। हाँ। ठीक। क्या आपके पास समकोण है? अच्छा। यह पेरिटोनियम की तरह दिखता है, वहीं सच्चा पेरिटोनियम। वाह। मैं एक डेबेकी लूँगा। चलो इस किनारे पर काम करते हैं। फिर, यह शायद वही है जो वहां पूर्वकाल प्रावरणी हुआ करता था। यह शायद पीछे का सामान है। आपके पास मूंगफली है? एक प्रोलीन है। ठीक है, मुझे लगता है कि यह सब ठीक है। यह सब उप-क्यू सामान होने जा रहा है, इसलिए मैं आपके चीरे को उप-क्यू तक, या वहां के बारे में त्वचा तक बढ़ाऊंगा। वहां उस सभी सामान के माध्यम से जाओ। हाँ। हाँ, ठीक है। अगर आपको एक मिल गया तो मैं एक और एलिस लूँगा? चलो उस किनारे को वहां पकड़ो। बूम, एक और एलिस। हमारे पास केवल चार हैं। हाँ। मूँगफली। ठीक है, हमारे सामने किसी के होने से एक प्रोलीन सिलाई है। मुझे लगता है कि हम अब अपने तरीके से काम कर सकते हैं। चलो एक ही पैंतरेबाज़ी को हीन रूप से करते हैं। समकोण। मुझे लगता है कि यहाँ एक छोटे से पट की तरह है, सैम। चलो कोशिश करते हैं और - मुझे लगता है कि पट कुछ भी नहीं है। आइए यहां इस सामान के माध्यम से आते हैं। कुछ का एक बैंड वहाँ प्रावरणी फैला हुआ था। मैं एक मूंगफली लूँगा। एक बड़ी हर्निया थैली है जो वास्तव में उस दिशा को किसी तरह नीचे तक फैलाती है। यहीं हर्निया की थैली है। यह वहीं सच्चे पेरिटोनियम की तरह दिखता है। मैं एक समकोण लूंगा। सैम को एक मेट्ज़ दें। और उसके माध्यम से आओ। हां, और फिर मुझे लगता है कि हम इसे अब थोड़ा कम सुरक्षित रूप से बढ़ा सकते हैं। मैं कहूंगा कि वहां से नीचे आओ। तो स्कैन पर, यह उभार इतना बड़ा नहीं दिखता है, लेकिन वह पूरी तरह से सपाट है और खांसी नहीं कर रही है। आप देख सकते हैं कि जब वह खांसती थी, तो मैंने उभार को कहाँ चिह्नित किया था, आप जानते हैं, परीक्षा में। तो थैली है, डेबेकी, यह एक बहुत बड़ी थैली है। लेकिन अच्छी बात यह है कि अगर प्रावरणी बरकरार है, तो यह हमें इस सब को एक तरह से नष्ट करने की अनुमति देगा। समकोण। और फिर हम कर पाएंगे, हमारे पास ऑनले जाल के लिए नीचे एक छोटी सी छोटी जेब होगी। यह संभवतः वह जगह है जहां थैली उप-क्यू वसा से निकलती है। चलो प्राप्त करें - खून बहना बंद करो जैसा कि वे आघात सेवा पर कहते हैं। वहाँ तुम जाओ, उस सब के माध्यम से नीचे आओ। यह सिर्फ उप-क्यू सामान है। अच्छा। यह वहाँ जल जाएगा। अच्छा। हाँ, वहाँ थैली के पीछे वहीं है। और फिर, यह कुछ पेरिटोनियम है। और जो बचा है वह वहीं कुछ फेशियल बैंड है। यह यहाँ ऊपर है, वहीं है। हम वहाँ चलते हैं, ठीक है। ठीक है, मैं एक बैबॉक लूँगा। मुझे लगता है कि यह जा रहा है, हाँ, मुझे लगता है कि हम सुरक्षित रूप से अब एक खिड़की पा सकते हैं। सैम को भी एक बैबॉक दें। और मैं एक समकोण लेने जा रहा हूं। हम बस उन पार्श्व को खींचेंगे। मैं एक डेबेकी भी लूँगा। मैं बस उन्हें एक साथ रखूंगा और इसे वहां की तरफ लटकने दूंगा। चलो चलते हैं जहाँ आप देख रहे थे। चलो ठीक वहाँ की तरह चलते हैं। ठीक है, हाँ। चलो इसे ऊपर उठाते हैं। मुझे लगता है कि ध्यान से मेट्ज़ के लिए ठीक है। अच्छा, मुझे लगता है कि हम यहां हैं, हम भी यहां हैं। तुम वहाँ जाओ। लेकिन आप इसके माध्यम से बोवी कर सकते हैं। यह बकवास है क्योंकि, इसलिए ऐसा लगता है कि हमने वास्तव में यहां असली पेरिटोनियम पाया है और हम वास्तव में अब उस माध्यम से जा रहे हैं। अब हम इंट्रा-एब्डोमिनल हैं, ठीक है? इसलिए हमने सर्जरी का पहला चरण हासिल कर लिया है, सुरक्षित रूप से अंदर आ गए हैं। बधाइयाँ।

अध्याय 3

पिछले 30 मिनट हमें सुरक्षित रूप से प्राप्त कर रहे हैं। चरण दो मिडलाइन को खोलना है और यह सुनिश्चित करना है कि सभी मिडलाइन सामान नीचे है जिसे नीचे होना चाहिए। तो चलिए यहाँ अपना सामान समेटते हैं, जो वहाँ थैली के किनारे पर है। ठीक है, ताकि प्रोलीन वास्तव में पेट की दीवार पर हो। यह वहाँ नीचे दोष का निचला किनारा है। तो इसे डिब्रिड करने की आवश्यकता होगी। यह वास्तव में मुफ़्त है। मैं अब एक Kocher मिल सकता है? मैं एक कोचर लगाने जा रहा हूं जो मुझे लगता है कि मेरा मतलब है, वहां कहीं जाल का एक किनारा है। और यह यहाँ रेक्टस होने जा रहा है। तो यह रेक्टस एब्डोमिनिस और कुछ जाल है। वहाँ कुछ आंत्र वास्तव में वहीं अटक गया है, सैम। और फिर यहाँ कुछ आसंजन हैं, और फिर प्रावरणी एक साथ वापस वहीं के बारे में है। क्या आप सुरक्षित रूप से देख सकते हैं कि मलाशय का किनारा कहाँ है? हाँ, रेक्टस का किनारा वहीं है। क्या पाने के लिए जगह है? आपके पास एक रिट्रैक्टर है? वहाँ सुरक्षित रूप से है कि पर एक कोचर पाने के लिए जगह है? चलो देखते हैं। मेरा ऐसा विचार है। हाँ, शायद वहीं। मुझे वहीं उस पर एक कोचर मिलेगा। वह जाल है। हाँ, वहीं। ठीक है, ठीक है, तो अब हमारे पास सुरक्षित रूप से दो कोचर हैं। आइए एक नज़र डालते हैं और देखते हैं कि यहाँ क्या अटका हुआ है। ठीक है, तो यह सब पेरिटोनियम है इसलिए यह ठीक है। निश्चित रूप से वहाँ आंत्र का एक लूप प्लास्टर किया गया है। वास्तव में कुछ इंट्रा-लूप आसंजनों के साथ बहुत भारी अटक गया। मैं कुछ बैंड देख सकता हूं और हम शायद उन्हें नीचे ले जाने पर विचार करना चाहते हैं। आप वास्तव में वहाँ के बारे में स्वतंत्र हैं। यह वास्तव में अच्छा है। यह इस तरह से आता है। यहां एक बैंड है। तो चलिए टॉप एज पर चलते हैं। आप उसे वहीं रखते हैं। मैं इसे यहाँ आयोजित करने जा रहा हूँ। क्या मेरे पास एक... सैम को बोवी दें। यह सिर्फ पेरिटोनियम, सैम है। सिलाई के निशान जहां पेट की दीवार शुरू होती है। तो हाँ, वहाँ से ऊपर। यह सब सिर्फ पेरिटोनियम है। क्या अब हमें थोड़ा रिट्रैक्टर मिल सकता है? और मैं कृपया एक DeBakey लेने जा रहा हूँ। क्या आप इसे हमारे लिए यहीं ले सकते हैं? वह एक, हाँ। सैम, वहाँ हाथ बदलो। छोटा रिट्रेक्टर। ठीक है, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? खैर, अगर सवाल यह है कि क्या यह रोगी आसंजन बनाना पसंद करता है? जवाब है वह करता है। वहाँ सामान का एक पूरा किनारा है। यह वहां ऊपर जाता है, यह वहां ऊपर जाता है। इसलिए हमें इसे नीचे लाना होगा ताकि हम शीर्ष किनारे पर देख सकें। हमें यहां ज्यादा जाने की जरूरत नहीं है क्योंकि यह ज्यादातर मुफ्त है। मूंगफली काट लें। यह यहाँ पेरिटोनियम का कुछ बड़ा घूंघट है। दोबारा, अगर मैं इसे नीचे ला सकता हूं और ऊपर कोई आंत्र नहीं है, तो हम उस कोने के आसपास आने के लिए ठीक होने जा रहे हैं। वह सब नीचे आता है। वह सब नीचे आता है। ठीक है, तो यहाँ पेरिटोनियम का यह बैंड है और क्या यहाँ एक और किनारा है? हाँ, मैं इसका दूसरा पहलू देख सकता हूँ। यह इस आंत्र से जुड़ता है जो अटक गया है और वहां छोटी आंत का एक लूप फंस गया है। तो यह एक इंटरलूप की तरह है, यहां किसी प्रकार का आसंजन। मैं यहां इस कोने के आसपास काम करने जा रहा हूं। मूँगफली। हाँ, वह आसंजन बनाती है। तो क्यों हम अपनी जटिल हर्निया सर्जरी करते हैं, आपने हमें पहले ऐसा करते देखा था, हमने पेट की दीवार में जाल छिपा दिया था, है ना? हम नहीं चाहते कि जाल उदर गुहा के संपर्क में आए क्योंकि जब जाल आंत्र को छूता है, तब भी जब यह एक विरोधी चिपकने वाला लेपित जाल होता है, तो लोग इसके लिए आसंजन बनाते हैं, है ना? और हमारा लक्ष्य इससे बचना है। तो इस रोगी में, हम विशेष रूप से मांसपेशियों के पीछे एक बड़ी जेब बनाने के लिए अपने रास्ते से बाहर चले गए, ताकि हमारे पास उतने आसंजन न हों, ठीक है? तो, मेरा मतलब है, सभी तरह से आसंजन हैं, सैम। मैंने उससे जो कहा, उसका एक हिस्सा, मैं भी ऐसा करूंगा। आप वास्तव में महसूस कर सकते हैं, आप वहीं बरकरार मिडलाइन बंद महसूस कर सकते हैं। अपनी उंगलियों को अंदर रखो, आप उनके प्रोलीन को महसूस कर सकते हैं, उनके चलने वाले प्रोलीन को वहां तक ले जा सकते हैं। आप जानते हैं, मैं क्यों हूं ... भाग - जब मैं देख रहा हूं तो मैं जो चीजें करता हूं उनमें से एक खुद से पूछना है कि क्या मुझे वापस आना है और उस पर इंट्रा-पेट ऑपरेशन करना है, क्या अंदर जाने के लिए कोई सुरक्षित जगह है? आप जानते हैं, क्या हम पसंद कर सकते हैं, क्या पूरी बाईं ओर मुक्त है या पूरी दाईं ओर मुक्त है? मेरा मतलब है, उसे आसंजन मिला है। मेरा मतलब है, यह रेट्रोरेक्टस स्पेस यहाँ और सभी तरह से मुक्त प्रतीत होता है, लेकिन ऊपर, मैं वास्तव में नहीं कह सकता। कभी-कभी मैं वास्तव में एक लैप्रोस्कोप छड़ी और सिर्फ कुछ लेप्रोस्कोपी सिर्फ ऊपर उठाने और गुंजाइश छड़ी और चारों ओर एक नज़र रखना होगा. फिर, यह बदलने वाला नहीं है कि हम आज क्या करते हैं। मैं इसे आपसे हड़पने जा रहा हूं, लेकिन हमारे अगले कदम के संदर्भ में, अगर वह पुनरावृत्ति करती है, तो यह ठीक है। यहाँ यहाँ और यहाँ रेक्टस के किनारों है। वे आसानी से ओवरलैप होते हैं, इसलिए यह एक बहुत ही तनाव मुक्त बंद होने जा रहा है। लेकिन मेरी एकमात्र चिंता या मेरी बड़ी चिंता अभी यहाँ आंत्र का एक लूप है, ठीक है? और हम जानते हैं कि उसके पास आसपास के क्षेत्र में बाधाएं हैं और इसलिए हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि हम उसे यहां बाधा के स्रोत के साथ नहीं छोड़ रहे हैं, ठीक है? तो चलिए यहाँ चलते हैं। और देखते हैं कि क्या हम बदल नहीं सकते हैं। मैं इसे थोड़ा सा स्थानांतरित करने जा रहा हूं। वे सिर्फ थैली पर हैं, वे अंततः बंद हो सकते हैं। चलो यहाँ और यहाँ चलते हैं। और यह हमें आंत्र के इस लूप को दिखाने जा रहा है जो वहीं अटका हुआ है। मैं एक DeBakey कृपया ले लेंगे।

अध्याय 4

और क्या मुझे मेटज़ेनबाम कैंची मिल सकती है? ठीक है, तो यहाँ कुछ बकवास है और हम बकवास में एक छोटे से विमान की तलाश करने जा रहे हैं। मैं कोशिश करने जा रहा हूं और यहां आंत्र और पीछे की पेट की दीवार के बीच एक विमान ढूंढूंगा। मुझे लगता है कि उसके अवरोधक लक्षणों और इस विचार को देखते हुए कि यह सिर्फ हर्निया है क्योंकि यही वह जगह है जहां बाधा है, हमें पागल होने की जरूरत नहीं है। लेकिन मुझे यह भी नहीं लगता कि हम हर्निया के आसपास के क्षेत्र में सीधे आसंजनों को छोड़ सकते हैं। न केवल सुरक्षित रूप से बंद करने के लिए, बल्कि इसलिए भी कि अगर हम उसे उसी समस्या के साथ छोड़ देते हैं, तो उसे बार-बार बाधा उत्पन्न होगी और यह कोई मजेदार नहीं होगा। तो उन पर थोड़ा आराम करें क्योंकि वह कितनी तंग है और जब आप खींचते हैं तो हर्निया कितना छोटा होता है, देखें कि यह वास्तव में यहीं समस्या हो सकती है, सैम। यह वास्तव में सिर्फ यह आसंजन हो सकता है जो उसका मुख्य मुद्दा है। आप जानते हैं, शायद यह सच हर्निया नहीं है जो समस्या है। हो सकता है कि यह सिर्फ इस तंग आसंजन यहीं समस्या का कारण बन रहा है। एक मूंगफली मिली? ठीक है, तो फिर यहाँ भी कुछ का यह बैंड है। तुम क्या हो? तुम कुछ हो। और फिर यहाँ एक और आसंजन है जो कहीं और जाता है। हाँ, ऐसा लगता है कि यह लगभग एक छेद है। खैर, ये एपिप्लोइका हैं। यह बृहदान्त्र है, है ना? यह बड़ी आंत है। यहाँ बृहदान्त्र का एक एपिप्लोइक है। वहीं एक टेनिया है। तो किसी तरह हमें यहां थोड़ा आसंजन मिला है, लेकिन क्या यह बृहदान्त्र और बृहदान्त्र के बीच है? क्या वहां कोई छेद है? की तरह, वहाँ एक छोटा सा छेद है। यह बृहदान्त्र और बृहदान्त्र के बीच है। और यह एक एपिप्लोइका है, मुझे लगता है। नहीं, यह आपकी तरफ छोटी आंत का मेसेंटरी है। तो वहाँ वह छोटी आंत जो पेट की दीवार से चिपकी हुई थी। मुझे लगता है कि मैं शुरुआत के लिए पेट की दीवार से इसे प्राप्त करने की कोशिश कर सकता हूं। तो यह यहाँ बकवास है। वह वहाँ जाल है। यह वही है जो अभी अटक गया है। मैं उस मेट्ज़ को वापस ले जाऊंगा। तो वहाँ आंत्र है, वहाँ मुक्त किनारा है। क्या मुझे वह मूंगफली दुबारा मिल सकती है? मुझे लगता है कि बैकसाइड बहुत कम घनी रूप से पालन करता है। यह वास्तव में सिर्फ एक स्थान पर प्लास्टर किया गया है। और यह संभव है कि जैसे ही वे खुलते हैं, उन्होंने थोड़ा सा जाल उजागर किया होगा और भले ही उन्होंने इसे वापस सिल दिया हो, यह उस पर घनी तरह से फंस सकता है। यह स्पष्ट रूप से एक जगह सही है। मैं इस आसंजन को नीचे ले जाने के उद्देश्य से यहां पेट की दीवार में जा रहा हूं। अगर मैं हमारे साथ पेरिटोनियम का थोड़ा सा हिस्सा लेता हूं, तो यह ठीक है। अगर मैं आंत्र का थोड़ा सा छोड़ देता हूं, तो यह कोई ब्यूनो नहीं है। यह ठीक लग रहा है, मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूं। हम उस मूंगफली को फिर से लेंगे। मैं बस उन्हें अब थोड़ा नीचे गिरा दूंगा। हाँ, तुम वहाँ जाओ। हाँ। चलो, आंत्र। तो क्या हमारे पास प्रावरणी को सीवे करने के लिए पर्याप्त है? हाँ। मेरा मतलब है, सिलाई करने के लिए पर्याप्त मुफ्त प्रावरणी होने का हमारा पहला लक्ष्य यहां हासिल किया गया है। ठीक है, सवाल यह है कि हमें और कितना चाहिए या करना चाहते हैं? यह प्रीपर है- यह पेट की दीवार की चर्बी है और कोलोनिक फैट है। तो चलो सही वहाँ है कि विमान ले, सैम. आप इन लोगों को यहाँ मिलता है. हाँ, कृपया इसे पकड़ो। कि वहाँ पकड़ो, हाँ। सेसी, कृपया इसे पकड़ो। हाँ। यहाँ पकड़ो। हाँ। वहाँ एक छोटे से विमान होना चाहिए, सैम. मैं एक समकोण लूंगा। वहीं सच्चा पेरिटोनियम है। और फिर, हाँ, यह ठीक है। ठीक है, हाँ। ठीक। फिर, हमें यह महसूस करने में सक्षम होना चाहिए कि दोष का निचला किनारा कहां है? एक सेकंड के लिए उस पर आराम करें। मुझे लगता है कि दोष का निचला किनारा वास्तव में थोड़ा नीचे है, सैम। मुझे लगता है कि यह है ... हाँ, हमें इसे नीचे लाना होगा, मुझे लगता है। हाँ, मुझे लगता है कि हम वहाँ एक छोटा सा और अधिक कमरे की जरूरत है, हाँ. उसे ले लो। एक मूंगफली ले लो। स्पष्ट सामान, टॉम कटौती. वह वहाँ छोटी आंत है। वहाँ अब वहाँ में कुछ आंत्र है। हां, आपकी धार है। मैं इसे अपनी तरफ से देख सकता हूं। तुम वहाँ जाओ, अच्छा। हाँ। अच्छा। हाँ, मुझे झाड़ू लगाने दो। ठीक। जाने मत दो। आपकी हेडलाइट यह नहीं देख रही है कि आप कहां हैं, बस FYI करें। समकोण। उसके ऊपर रहो। ठीक है, तो ... यह वहां की मांसपेशियों का किनारा है। यह यहां प्रयोग करने योग्य मांसपेशी है। तो अब हम सामान के लिए नीचे हैं जिसे हम वास्तविक हर्निया की मरम्मत के रूप में सिलाई कर सकते हैं। ठीक है, मैं एक और डेबेकी लूँगा। मूँगफली। हाँ, चलो करते हैं। मुझे लगता है, हाँ, हम इसे ऐसे ही करेंगे। मैं इसे पकड़ लूंगा। यह वही छोटा आंत्र लूप है जिस पर मैं पहले काम कर रहा था। हाँ, वहाँ अपने विमान सही वहाँ है. हाँ। क्या मैंने उसमें एक हैवीवेट जाल का उपयोग किया था? मैंने सोचा था कि आपने सिर्फ 30 का इस्तेमाल किया है। मैंने सोचा कि मैंने 30-बाय -30 नरम जाल का उपयोग किया है। लेकिन यह हेवीवेट जाल की तरह दिखता है। यह वास्तव में एक टुकड़ा है ... यह मेरा जाल नहीं है। क्या तुम लोग इसे देखते हो? तुम।।। यही वह जाल है जिसे हमने जगह में छोड़ दिया है। हाँ। तो यह जाल, यह एक भारी वजन जाल की तरह लगता है। ठीक। और यह वास्तव में है, यदि आप देखते हैं, तो यह एक लेप्रोस्कोपिक जाल है, है ना? तो उन सभी आसंजन जाल के एक लेप्रोस्कोपिक टुकड़े के लिए हैं। वे वास्तव में मेरे जाल के टुकड़े के लिए भी नहीं हैं। वहीं उस जाली का किनारा है। हाँ, वहाँ जाल का एक टुकड़ा है। हाँ, यह एक गोद जाल है। यह एक वेंट्रेलेक्स पैच है। यह वहीं पैच का औसत दर्जे का किनारा है। तो यह वही है जो यह अटक गया है। ठीक है, तो हम यहाँ नीचे हैं। यह स्पष्ट रूप से पेट की दीवार के हिस्से के स्थान पर है जो एक साथ वापस आ गया है। तो फिर, हमें बस यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है कि नीचे किनारे पर हमारी मरम्मत करने के लिए हमारे पास पर्याप्त जगह है। चलो अब नीचे काम करते हैं। चलो वहाँ पेट की दीवार पर चलते हैं और चलो इसे यहाँ से उतारते हैं। और सेसी, मैं आपको कहीं जाने वाला हूं, मुझे लगता है कि यहां पकड़ना ठीक है, है ना? आइए एक नजर डालते हैं कि वह क्या है। सुनिश्चित करें कि यह कुछ भी बुरा नहीं है जिसे हम पकड़ रहे हैं। मुझे लगता है कि यह ठीक है। चलो अभी के लिए यहाँ सिर्फ सुरक्षा के लिए पकड़ो। वास्तव में, मैं आपको यहां थोड़ा और स्थानांतरित करने जा रहा हूं। चलो चलते हैं और क्या मैं इसे पकड़ सकता हूं? ठीक। हाँ, ऐसा लगता है ... यह सुनिश्चित करने के लिए ठीक है। हाँ, बस वहाँ और वहाँ जाओ कि के साथ. ठीक है, मैं एक डेबेकी लूँगा। डेबेकी नहीं, मैं मूंगफली लूँगा। सैम को मेट्ज़ मिल गया है। क्या यह यहीं एक विमान की तरह है? हाँ। दोबारा, तो ऐसा लगता है कि यहां बृहदान्त्र के कुछ एपिप्लोइका हैं और शायद कुछ, स्पष्ट रूप से कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा है। हम काफी नीचे हैं कि मूत्राशय फ्लैप जा रहा है ... ठीक वहीं। हाँ। वहीं आंत्र है। वहाँ एक विमान है, हाँ। तुम वहाँ जाओ। यह शायद मूत्राशय है - आप जानते हैं, रेट्ज़ियस के अंतरिक्ष में प्रीपेरिटोनियल वसा जिसे आप ऊपर काम कर रहे हैं। हाँ, जिसका अर्थ है कि यह यहाँ उचित विमान है। हाँ। फिर, हमारे लक्ष्य यहां मामूली हैं, ठीक है? हमें अपने जाल के लिए एक सुरक्षित लैंडिंग ज़ोन की आवश्यकता है। यदि हम कर सकते हैं तो हम सभी आंत्र को उदर गुहा में वापस लाना चाहते हैं। सैम, क्या तुम वहां उस विमान को देख सकते हो? तुम वहाँ जाओ। हाँ, यह सब ठीक है। अच्छा। चलो यहाँ फिर से झाडू लगाते हैं। रुको, मैं जा रहा हूँ ... तो यह वास्तव में अब श्रोणि के नीचे सभी मुक्त है। यह वह सामान है जो स्पष्ट रूप से ऊपर और बाहर हर्निएटिंग कर रहा था जब वह सामान को हर्नियेटेड कर रही थी। मैं एक समकोण लूंगा। आंत्र धार वहीं है। तो यह वही है जिसे जाने की जरूरत है। हां, आगे बढ़ो, उसे वहां ले जाओ। यह लूप हालांकि सभी तरह से ऊपर और नीचे अटक गया है। ठीक है, तो आइए सुनिश्चित करें कि हम इसे पूरी तरह से मुक्त कर दें जहां से हमें लगता है कि यह पेट की दीवार से चिपक गया है। अब हम खाना बना रहे हैं। ठीक है, तो यहाँ कुछ और कुछ के बीच एक विमान होने जा रहा है। मैं वहीं से उस किनारे से शुरू करूंगा। चलो देखते हैं कि क्या हम इसे यहाँ मुक्त नहीं कर सकते हैं। मुझे यकीन नहीं है कि यह प्रीपेरिटोनियल वसा या एपिप्लोइक वसा है, सैम, लेकिन नाटक करें जैसे यह कुछ महत्वपूर्ण है। जैसा कि हम इसके माध्यम से आते हैं। हाँ। अच्छा। ठीक। और फिर यहाँ अब यह लूप है, जिसे थोड़ा और मुक्त किया जा सकता है। हाँ। हम बस अधिक से अधिक आसंजनों में दौड़ना शुरू करने जा रहे हैं। ठीक है, और इसलिए अगर हमें लगता है कि वह लूप पेट की दीवार से नीचे और बंद है, जो यह सुरक्षित रूप से है, तो सवाल यह है कि हमें नीचे उतरने की कितनी आवश्यकता है? क्योंकि उसे एक टन आसंजन मिला है, है ना? और इसलिए, इन सभी आसंजनों को लाइसिंग करना जरूरी नहीं कि हमारी मदद करने वाला हो। यह आंत्र का वह हिस्सा है जिसे मैंने वहां छोड़ दिया था। यह लूप निश्चित रूप से वहां कोने में वापस आ गया है। मुझे यकीन नहीं है कि इसमें से बहुत अधिक नीचे ले जाना, सैम, किसी के लिए वास्तव में मददगार होने जा रहा है। मैं काम करने को तैयार हूं... मैं कैंची लूँगा। मैं इस कोने पर बस बहुत संक्षेप में काम करने के लिए तैयार हूँ देखने के लिए अगर मैं लेप्रोस्कोपिक जाल के बंद इस पाश के पिछले प्राप्त कर सकते हैं, ठीक है? ठीक है, वह अब नीचे और उस जाल से दूर है। फिर, अभी भी ऊपर और अधिक आसंजन हैं, लेकिन वह किनारा अब पूरी तरह से मुक्त है। इसलिए जो कुछ भी हमारे लिए चिंतित था, वह अब चिंता का विषय नहीं होना चाहिए। लेकिन वह, मेरा मतलब है, सुनो, कोई फर्क नहीं पड़ता कि हम क्या करते हैं, इस महिला को एक और चिपकने वाला-आधारित आंत्र रुकावट बनाने का जोखिम होगा और वास्तव में इस बिंदु पर हम इसके बारे में बहुत कुछ नहीं कर सकते हैं, ठीक है? क्या आप सेप्राफिल्म का मनोरंजन करेंगे? हाँ, मुझे नहीं लगता कि यह मदद करने जा रहा है, लेकिन मेरा मतलब है, यकीन है। मेरा मतलब है, इस मुद्दे का हिस्सा यह है कि ये आसंजन स्पॉट हैं जहां सामान्य पेरिटोनियम है, आप जानते हैं, और उन्होंने पिछली बार एक पूर्ण एंटरोलिसिस किया था और यहां वह है। तो, आप जानते हैं, मैं नहीं कहने जा रहा हूं, लेकिन हम निश्चित रूप से इसका मनोरंजन कर सकते हैं। यह एक ठीक चर्चा बिंदु है। बस यह सुनिश्चित करना कि यह जाल फ़्लिप या घुमाया नहीं गया है। नहीं, वह जाल बहुत सपाट है। अच्छा ठीक है। एक वर्ग में एक गोद पैड गीला मिला। धन्यवाद। यह बहुत बड़ा होने जा रहा है। रे-टेक चाहते हैं? हाँ, रे-टेक अंदर जा रहा है। अच्छा ठीक है।

अध्याय 5

अब हमें यहां पेट की दीवार को डिब्रिड करने और परिभाषित करने की आवश्यकता है कि क्या प्रयोग करने योग्य ऊतक है और क्या नहीं है। ठीक है, तो चलिए अब करते हैं। अपने बोवी को वहां ले जाओ, सैम। चलो के माध्यम से आते हैं। यह स्पष्ट रूप से यहां एक बड़ी पुरानी हर्निया थैली है। तो चलो... क्या मुझे बोनी मिल सकता है? मैं बस उस सब के माध्यम से चर्चा करूंगा। बस कहीं प्रावरणी के किनारे पर उतर जाओ। तो हर्निया थैली के सभी, हम कोशिश करने और हटाने जा रहे हैं। नंबर एक, यह सिर्फ कुछ सेरोमा बनाने जा रहा है। यह मृत स्थान का एक गुच्छा है जिसे हम नहीं चाहते हैं। नंबर दो, हमें हमें वास्तविक प्रयोग करने योग्य पेट की दीवार खोजने की जरूरत है जहां प्रावरणी और मांसपेशियों और जाल हैं। तो यह वहाँ की तरह कहीं होने जा रहा है। मेरे लिए एक मूंगफली ले आओ? वास्तव में, मैं इसके बजाय एक समकोण लूंगा। हाँ, मैं ऐसा करूँगा, सैम, यह एक ठीक पैंतरेबाज़ी है। ठीक है, अब यह सब थैली है। और चलो फिर थैली को छीलने की कोशिश करते हैं। मुझे वह मिल गया। धन्यवाद। अगर मैं इसे पकड़ रहा हूं तो मैं तनाव और दिशा को थोड़ा और आसानी से बदल सकता हूं। वह वहीं रेक्टस है। तो चलिए यहाँ चलते हैं। अच्छा ठीक है। ताकि, बहुत सारा सामान जो हम देख रहे थे, वह सिर्फ पूर्वकाल प्रावरणी को उड़ा दिया गया था, ऐसा लगता है। क्या यह पूर्वकाल प्रावरणी है? क्या यह वही है? जैसे उसने पूर्वकाल प्रावरणी को ऊपर और बंद कर दिया? आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? चलो बस इस सामान में से कुछ को हटा दें और अभी के लिए रास्ते से हट जाएं, दोस्तों। आपको यहां एक नमूना मिलेगा जिसे केवल सकल मूल्यांकन के लिए पेट की दीवार मलत्याग कहा जाता है। हाँ ठीक है। कर दो। क्या आपको इसकी परवाह है? संभवतः। ठीक। चलो यहाँ पर चलते हैं। मुझे लगता है कि मैं देखता हूं ... मैंने सोचा कि मैंने देखा ... आप वहाँ कुछ प्रावरणी देखते हैं? पूर्वकाल यहाँ हो सकता है। हाँ, तो इसे पकड़ो। यह सामान है। ठीक है, अगर पूर्वकाल प्रावरणी है, तो इसे अपने तरीके से लें। और देखो, हालांकि यहाँ अभी भी यह सामान है। चलो दूसरी तरफ चलते हैं। वहां बस थैली कम है। और देखते हैं कि हम यहां क्या परिभाषित कर सकते हैं। तो यह स्पष्ट रूप से जाल है, है ना? यह यहाँ जाल है और वह जाल रेट्रोमस्क्युलर है, ठीक है? तो यहाँ सामान की एक और परत होनी चाहिए जो हमारे साथ आने की जरूरत है। इसलिए मुझे लगता है कि यह सब विच्छेदन के हमारे पक्ष में रहने की जरूरत है। मुझे वहीं थोड़ा बज़ी बज़ बज़ दें। आप बस इसे वहां ले जाएं। हम एक मिनट में त्वचा का पता लगा लेंगे। ठीक है, ठीक है, तो यह पूर्वकाल सामान है। यह पूर्वकाल प्रावरणी वहीं है। आप वास्तव में पूर्वकाल प्रावरणी देख सकते हैं। DeBakey, कृपया। भनभनाहट। उन्हें बताएं कि हम लगभग 30 मिनट में खत्म हो जाएंगे। ठीक। ठीक है, तो यह एक प्रयोग करने योग्य है - यह यहाँ अच्छा प्रावरणी है। यह उप-क्यू जेब है जिसे हम ऊपर उठाने जा रहे हैं। अब इस दिशा में चलते हैं। तो फिर, यहाँ पूर्वकाल प्रावरणी है। मैं यहाँ हड़पने जा रहा हूँ और मैं यहाँ फिर से हड़पने जा रहा हूँ। तो यह अब जाल और प्रावरणी है। तो वहाँ पूरे पूर्वकाल किनारे हम पर काम करने के लिए जा रहे हैं. ठीक? चलो चलते हैं - हाँ, चलो इसे यहाँ ले जाते हैं। इसका लाभ उठाएं। ठीक। इसे यहीं पकड़ो। यह यहाँ प्रावरणी हुआ करता था, सैम। यह पूर्वकाल प्रावरणी है। ऐसा लगता है कि उन्होंने जाल को बंद कर दिया और शायद पूर्वकाल प्रावरणी परत नहीं। अच्छा। तो यह यहाँ पूर्वकाल प्रावरणी है। यह पेरिटोनियल जाल है। तो यह वास्तव में यहाँ पूर्वकाल प्रावरणी है। चलो इसे उतारते हैं। यह सिर्फ बकवास है। किसी प्रकार का उठाओ। ठीक है, वहाँ और अधिक सामान है। ठीक है, तो यह एक परिभाषित बढ़त है। यह वहां बरकरार पेट की दीवार है। हम अपने ऑनले के लिए वहां जा रहे हैं। वहां एक बड़ा ऑनले स्पेस है। जेब उस तरफ जा रही है। चलो यहाँ कोने की जेब के आसपास जारी रखें। हमें अब थोड़ा रिट्रैक्टर की जरूरत है। तो चलिए इस कोने के चारों ओर चलते हैं। यह उप-क्यू में पीछे हट रहा है। हाँ। तो आइए जानें कि हम क्या सोचते हैं कि पूर्वकाल प्रावरणी है। तो यह जाल यहाँ है। यह कुछ बकवास है। यह पूर्वकाल प्रावरणी वापस वहाँ है इसलिए हमें एक लिफ्ट मिलती है। मैं कृपया एक बैबॉक लूँगा और मैं एक समकोण लूँगा। इसलिए मुझे लगता है कि हम यहां सब ठीक होने जा रहे हैं। हाँ, शायद। मुझे लगता है कि आप सही सामान देख रहे हैं। अच्छा। ठीक है, यह सब अब उप-क्यू स्थान है। यह सिर्फ पुरानी हर्निया थैली है और किसी के यहां पहले होने का निशान है। तो यह ठीक है। हम जानते हैं कि वह अब कहां है। ठीक है, जब हम कर लेंगे तो यह सब चला जाएगा। चलो अभी के लिए कोने के आसपास आते हैं। चलो इसी तरफ आते रहते हैं। इसलिए मैं इसे उस दिशा में ले जाना शुरू करता हूं। और फिर, चलो इसे पकड़ो। यह, मुझे लगता है, यह पीछे का सामान है। यह शायद मांसपेशियों का एक छोटा सा है और यह शायद यहाँ पूर्वकाल सामान है. मैं उन तीनों को वापस एक साथ रखने जा रहा हूं। तो वहीं आपकी परत है। मैं एक समकोण लूंगा प्लीज। हाँ। बस उस सामान के माध्यम से वहाँ से वहाँ जाओ। कुछ उप-क्यू वसा है, यही हम देखना चाहते हैं। अच्छा। वहाँ सही पूर्वकाल प्रावरणी सही वापस है। ठीक है, अच्छी स्वस्थ चीजें। अब इस क्षेत्र में जहां हम काम कर रहे हैं, वहां कुछ रक्त वाहिकाएं होने जा रही हैं। सैम, और यह सब ऊपर उठता है। मुझे नहीं लगता कि इनमें से कोई भी उपयोगी है। धाराओं को काटना, ठीक है, बस के माध्यम से आते हैं। रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से आने वाली कुछ रक्त वाहिकाएं होने जा रही हैं और पूर्वकाल पेट की दीवार तक जा रही हैं। ठीक है, और वे रक्त वाहिकाओं को छिद्रित कर रहे हैं जो गहरे अधिजठर से आते हैं। और त्वचा के लिए रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से चारों ओर अपना काम करते हैं। यह मरम्मत से काफी ऊपर है, है ना? क्योंकि हम वहीं रुक गए। हमें रोक दिया गया है। हमें इसकी कोई जरूरत नहीं है। हमें बस यह पता लगाना है कि इन्हें कैसे जोड़ा जाए। चलो अभी के लिए बस इतना ही करते हैं। और उन्हें पेरिम्बिलिकल वेधकर्ता वाहिकाओं कहा जाता है और वे मध्य पेट में रक्त के साथ त्वचा की आपूर्ति करते हैं। हमारा रे-टेक अब वह नहीं कर रहा है जो रे-टेक को करना चाहिए, जो आंत्र को रास्ते से बाहर रखता है। ठीक है, चलो इस तरह से चलते रहें, इसलिए प्रावरणी है। प्रावरणी है।

अध्याय 6

ठीक है, तो अब हमारे पास कुछ अच्छे किनारे हैं। मैं कहता हूं कि हम अपनी जेब बनाने के लिए अगले कुछ मिनट यहां बिताते हैं। ठीक है, तो हम चाहते हैं, हम कितना ओवरलैप चाहते हैं? मैं एक समकोण लूंगा। यह चार या पांच सेंटीमीटर है। मैं पांच के लिए जाना होगा, ठीक है? और इसलिए हम कुछ पेरिम्बिलिकल वेधकर्ताओं का त्याग करने जा रहे हैं। जैसे कि उस चीज को जाना होगा। यदि वे वास्तव में बड़े हैं, और वे कुछ लोगों में बड़े हो सकते हैं। तुम मेरे लिए सही यहाँ इस आदमी पकड़ सकते हैं? बस वहीं खींचो। यदि वे कुछ लोगों में वास्तव में बड़े हैं, तो आप या तो उन्हें क्लिप करना चाहते हैं या, आप जानते हैं, एक उन्नत ऊर्जा उपकरण का उपयोग करें। फिर, यह एक ऐसी महिला है जिसे हम बाद में खून नहीं बहाना चाहते हैं। जाहिर है, हम नहीं चाहते कि किसी को खून बहाए। लेकिन अगर उसे कुछ रक्तस्राव होता है तो उसे समस्याओं का थोड़ा अधिक खतरा होगा। ऐसा करने के साथ दूसरी समस्या यह है कि हम त्वचा के फ्लैप बढ़ा रहे हैं और इसलिए हम केंद्रीय पेट से रक्त की आपूर्ति ले रहे हैं। तो अगर हम इसे ले रहे हैं तो उसकी त्वचा को रक्त की आपूर्ति कहां से मिल रही है? क्या आप जानते हैं, सेसी? वहाँ हैं।।। मेरा मतलब है, आप आसानी से कहीं और कह सकते हैं। कहीं। कहीं! कहीं। जवाब हां है, कहीं और। रक्त की आपूर्ति से आता है ... इलियाक्स? खैर, थोड़ा सा। इसमें से अधिकांश पार्श्व से आता है, जहाजों से, वे अनिवार्य रूप से काठ का बर्तन हैं। वे वास्तव में ऊपरी पेट में हैं, वे इंटरकोस्टल वाहिकाएं हैं। ओह, और उनके पास रक्त की आपूर्ति की तरह कुछ है जो यहां टपकता है। खैर, वे सभी बर्तन पीछे की ओर लपेटते हैं और सामने की ओर आते हैं। और इसलिए यही वह जगह है जहां रक्त की आपूर्ति उस स्तर पर होती है। ठीक है, तो, सैम, यह पूर्वकाल प्रावरणी वहीं है। हमें बस यहाँ से यहाँ तक पहुँचना होगा ... तुम्हें पता है, हम निशान के पिछले के माध्यम से नीचे का रास्ता नहीं जाना था, तो यह सिर्फ यहाँ कुछ उप क्यू scarring होने जा रहा है. वहाँ से वहाँ। हाँ, इसके लिए जाओ। अच्छा। ठीक है, चलो अब यहाँ चलते हैं। चलो इसे प्राप्त करते हैं, हम इस वसा को ऊपर और बंद करते हैं। नहीं, चलो एक बड़े रिट्रैक्टर के साथ चलते हैं। और आपको बहुत कठिन खींचने की आवश्यकता नहीं है। हम बस वहीं जाना चाहते हैं। हाँ, बस वहाँ। हम बस एक तरह से चाहते हैं, हमें वसा प्राप्त करना होगा। मैं एक DeBakey ले लेंगे, हम वसा ऊपर और बंद हो जाना होगा. हम वसा को प्रावरणी से ऊपर और बंद करना चाहते हैं क्योंकि हम चाहते हैं कि जाल प्रावरणी के खिलाफ बैठे, है ना? हम प्रावरणी बंद को सुदृढ़ करने की कोशिश कर रहे हैं। हम वसा को मजबूत करने की कोशिश नहीं कर रहे हैं। और इसलिए, हम जाल और प्रावरणी के बीच अच्छा ऊतक अंतर्वृद्धि भी चाहते हैं। और ऐसा करने के लिए जाल को प्रावरणी के खिलाफ होना चाहिए। तो वे एक तरह की पहचान और योजना हैं जो हम करने वाले हैं। बस यह सुनिश्चित करना कि नीचे प्रावरणी है। मैं कुछ भी कटौती नहीं करना चाहता जो हो सकता है ... मुझे लगता है कि वहाँ नीचे प्रावरणी है। सैम, मुझे यहाँ एक खिड़की का एक छोटा सा दे. बस एक मिनट के लिए वहां जाएं। ठीक है, और वहाँ हमारे पीछे प्रयोग करने योग्य प्रावरणी है, ठीक है। यह सब देशी पूर्वकाल पेट की दीवार प्रावरणी है। हाँ, वहाँ प्रावरणी वापस है। तो यह सिर्फ कुछ फैली हुई रक्त वाहिकाएं और थोड़ा सा निशान है, मुझे लगता है, इसलिए वहां जाएं। हाँ, वहाँ प्रावरणी है। तो यह सब बकवास है। इसे ऊपर जाना होगा। और फिर, लक्ष्य सभी दिशाओं में पांच सेंटीमीटर प्राप्त करना है। ऊपर, नीचे, बाएँ, दाएँ, जहाँ हम काम कर रहे हैं। ठीक है, इसे अपने दूसरे हाथ में ले लो ताकि सैम को डीबेकी मिल सके। उस वसा को वहां उठाएं। हाँ। हां, और यदि आप जहाजों को देखते हैं, तो आप उन्हें चुटकी में जला सकते हैं जैसे हम जाते हैं, ठीक है? उसे थोड़ा चुटकी जला दें। अच्छा, ठीक है। हां, यह वह जगह है जहां हम पहले से ही हैं, हाँ, यह अच्छा है, हाँ। यह वह स्थान है जहां हमने पहले से ही फ्लैप एज बनाना शुरू कर दिया है, इसलिए यह बहुत अच्छा है। अच्छा। ठीक है, तो फिर, आप हमारे लिए वहाँ एक छोटे से शासक मिल गया. हम शासक को ले लेंगे। आइए बस नीचे के 50% को देखें। तो हमारे पास वहां पांच सेंटीमीटर ओवरलैप है, हां। निश्चित रूप से पांच। चलो यहाँ इस कोने की जेब में नीचे चलते हैं। प्रावरणी का किनारा कहां है? वास्तव में वहाँ के बारे में। ठीक है, यह मिडलाइन के कारण यहां थोड़ा और अधिक डरा हुआ है। तो चलिए उप-क्यू सामान के कुछ और सेंटीमीटर प्राप्त करते हैं। यह सिर्फ पुराने लैपरोटॉमी चीरा की वजह से और अधिक डरा हुआ होने जा रहा है। सुनिश्चित करें कि हम अपने साथ कोई पूर्वकाल प्रावरणी नहीं ले रहे हैं। मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। यह सब निशान है। उसने सभी गलत जगहों पर निशान बना लिया। आपके पास एक शासक है? यह ठीक होना चाहिए। उस कोने के आसपास आते रहो, सैम। इसे अपने तरीके से लें। मैं इसे अपने तरीके से ले जाऊंगा। हाँ। हाँ, चलो उन लोगों को मिलता है, हाँ. आप इसे प्रावरणी के किनारे पर यहीं नीचे लाना चाहते हैं। मैं इस आदमी को तुमसे ले जाऊंगा। हाँ। हाँ, यह सब अच्छा है। हम वहाँ के लिए सभी तरह से कर रहे हैं। इसलिए सैम को फिर से शासक दें। बस सुनिश्चित करें। वहाँ के लिए वहाँ इस छोटे से कोने जेब की जाँच करें। वहीं है जहां हम हैं। यह सिर्फ चार के बारे में है। चलो उन बैंडों को वहीं ले आओ। मैं एक समकोण लूंगा। तो हम सिर्फ उप-क्यू ऊतक और पेट की दीवार वसा के बीच उप-क्यू ऊतक के नीचे एक जेब बना रहे हैं। और यह निचले पेट में थोड़ा अधिक निशान है जहां वह पहले एक मिडलाइन लैपरोटॉमी चीरा था। कभी-कभी आप एक ऐसे क्षेत्र में उतर जाते हैं जिसे सी-सेक्शन के साथ उठाया जा सकता है और आप बस नहीं करते हैं, आप जानते हैं, आप नहीं हैं, उस निशान को देखना उतना आसान नहीं है। हाँ। अच्छा ठीक है। यह ठीक लग रहा है। मुझे बस इस बारे में सोचना होगा कि जब आप चीजों को खींच रहे हों तो यह एक साथ वापस कैसे आने वाला है। तो यह शायद भी जाना है, मैं चुटकी जला दूंगा, सैम। डेबेकी। सैम को डेबेकी। हाँ, यह करो। अच्छा ठीक है। ठीक है, कि सब ठीक लग रहा है। आइए देखते हैं रिट्रैक्टर को। इससे खुश हूं। हाँ। हाँ, तो हम सिर्फ अब इस दिशा में जाना होगा. इस मरीज ने सोचा कि क्या मेडिकल वीडियो के लिए ऑस्कर हैं। मैंने उसे डीडीडब्ल्यू में सर्जरी के विश्व कप के बारे में बताया। एंडोस्कोपी वीडियो का विश्व कप। वह संभावित रूप से एक होने के लिए उत्साहित थी ... यह सब बकवास है। यह कुछ भी नहीं है। मैं हमारे नीचे पूर्वकाल प्रावरणी बरकरार देख सकते हैं. और इसलिए हमें यह करना होगा कि एक बार जब हम इसे वहां से मुक्त कर लेंगे तो हमें पेट की दीवार से इसे हटा देना होगा। और फिर हम शायद, आप जानते हैं, स्कैन पर उसका अंबो तीन सेंटीमीटर के भीतर था जहां हमें होना चाहिए, इसलिए हमें दीवार से उम्बो उठाना होगा। यह सिर्फ डरा रहा है। हम मिडलाइन में हैं, यह सिर्फ बकवास निशान है। अच्छा ठीक है। तो वहाँ जाओ। सैम कि सही वहाँ पकड़ो. मेरी गलती। यह ऊपर है, वह हमारे साथ आएगा। आप जानते हैं, यह बहुत भयानक नहीं दिखता है। प्रावरणी पर। हाँ, हम umbo के नीचे कर रहे हैं, मुझे लगता है. हो सकता है कि वह उम्बो डंठल हो जिसे हमने तब नीचे उतारा था। अगर हम हैं, तो यह ठीक है। मुझे यह यहां मिला। हाँ। अच्छा। ठीक। तो चलिए इस कोने को उस तरह से जोड़ते हैं, मैं बस यहाँ हाथ बदलने जा रहा हूँ। मैं एक मूंगफली लूँगा। प्रावरणी है। प्रावरणी है। तो हमें उस सामान के माध्यम से वहीं आना होगा। चलो वहीं चलते हैं। मुझे यकीन नहीं है कि यह कैसे करना है क्योंकि थोड़ा सेप्टम है। इस छोटे से पट यहीं देखें? यह सेप्टम शायद हमारे यहाँ से पहले किया जा रहा है. चलो दो रिट्रैक्टर, दो छोटे रिट्रैक्टर लेते हैं। चलो यहाँ एक करते हैं। आप इसे उतार सकते हैं, मुझे लगता है कि यह ठीक है। चलो वहाँ चलते हैं और चलो यहाँ चलते हैं। तो, सीसी, आप उस एक को वहीं ले जा रहे हैं। हां, मैं एक समकोण लूंगा। यह आखिरी कोना है जो हमें मिलना है। ठीक है, तो हमें जरूरत है, यह पूर्वकाल प्रावरणी वापस है। हमें नीचे आने के लिए इस विमान की जरूरत है। और फिर, इसमें से बहुत कुछ पिछले मिडलाइन लैपरोटॉमी और क्लोजर से सिर्फ मिडलाइन स्कारिंग है। ठीक है, अब चाल स्पष्ट रूप से यह सुनिश्चित करने के लिए है कि यहां हर्निया नहीं है क्योंकि अगर कोई हर्निया है, ए) हमें ऊपर जाना होगा, बी) यह संभव है अगर हर्निया में कुछ महत्वपूर्ण है, तो हम ऐसा कुछ भी घायल नहीं करना चाहते हैं जो इसके माध्यम से अपना रास्ता बना रहा हो। तो उस स्कैन का होना सहायक क्यों है, इसका एक हिस्सा यह कहना है, हाँ, केवल एक हर्निया है जो इस सब के नीचे है। ठीक है, तो वहाँ मिडलाइन प्रावरणी वहीं है। मुझे यहाँ मेरी उंगली ले चलो। यह सब बरकरार मिडलाइन है। ठीक है, मैं शासक मिल सकता है? हमें अब यहां बहुत कवरेज मिला है। ऊपरी मिडलाइन में बहुत ओवरलैप होता है, और हम उस जाल को सुरक्षित रूप से वहां तक टक कर सकते हैं। ठीक है, चलो कोने के आसपास आते हैं। निश्चित रूप से वहां पांच से अधिक मिले। पांच, पांच, पांच, इसलिए मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ठीक। ठीक है, तो चलिए अपने रे-टेक को बाहर निकालते हैं और प्रावरणी को बंद करते हैं। आप इसे बंद करने के लिए क्या उपयोग करना चाहते हैं? मेष सिवनी का उपयोग करना चाहते हैं? हाँ, हम कर सकते हैं, हम कर सकते हैं। चलो यह करते हैं। यदि आपके पास एक है तो हम लाल बॉक्स में नंबर एक जाल सिवनी लेंगे। रे-टेक बाहर आ रहा है। मेष सिवनी जाल गाड़ी में रखा जाता है? नहीं, जालीदार सिवनी, मुझे लगा कि उनके पास है? हमने पहले इसकी मांग की थी। जाल सिवनी कमरे 17 में रखा गया है. ठीक। यह एक लाल बॉक्स में है। नंबर 1 जाल सिवनी। मैं जाकर इसे पकड़ लूंगा। क्षमा करें, जब आपने इसके लिए कहा था तो मुझे याद आया होगा। क्या हमारे पास शासक है? क्या आप हमारे लिए नीचे कुछ नंबर लिख सकते हैं? लिखें, "4-बाय -4 एम ..." यह तीन और चार होना चाहिए, है ना? मेरा मतलब है, यह तीन के भीतर है, ठीक है, मुझे लगता है कि मैंने उम्बो के बाहर तीन को मापा। तो चलिए इसे M4 - 4x4, M4 कहते हैं। समकोण। इसके बारे में कैसा है? हमने इसे पाया। मैं एक डेबेकी लूँगा। क्या आप उसे बांधना चाहते हैं? हां, देखें कि जब आप इसके साथ काम कर रहे हैं तो क्या होता है। आपके पास एक क्लिप है? मध्यम या बड़ा? आप एक बड़ा है? हम एक बड़ी क्लिप लेंगे। नहीं, आज सुबह एक था। मैंने पुष्टि की। मुझे नहीं पता, मेरे पास बस इतना ही है। ठीक। क्या आप इसके साथ ठीक हैं? हाँ, हम इसे ले लेंगे, हाँ। ठीक। हाँ। वह ठीक है। ठीक है, इसलिए हम इस सामान का उपयोग करने जा रहे हैं जिसे मेश सिवनी कहा जाता है, जो मेश और सिवनी के बीच में आधा है। इसे उचित रूप से नाम दिया गया है, यद्यपि बहुत रचनात्मक रूप से नामित नहीं है। नीचे से ऊपर की ओर दौड़ें। हाँ। पक्का। ठीक। मैं दूसरा कोचर लूँगा। हम इसके अंत में भी एक तस्वीर लेंगे। जब आप इसे हाथ लगाते हैं। केवल सकल मूल्यांकन के लिए पेट की दीवार मलबे। ठीक है, सैम जालीदार सिवनी दे. हम वहां एक मध्यम आकार का रिचर्डसन लेंगे।

अध्याय 7

वहीं उस आदमी पर लटकाओ। हाँ। मूल्यांकन के लिए? केवल सकल मूल्यांकन। सकल, ठीक है। ठीक लगता है। धन्यवाद। रुको, सैम। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? आपको लगता है कि हम इसे प्राप्त नहीं कर रहे हैं? मुझे नहीं पता, मुझे बस उस सामान में होना पसंद नहीं है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ प्रीपेरिटोनियल वसा है। इसे एक सेकंड के लिए यहीं रखें। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? वहाँ बृहदान्त्र है। हां, हम सिर्फ पूर्वकाल प्रावरणी सामान चाहते हैं। मुझे लगता है कि यह ठीक है, सैम। चलो दूसरी तरफ से आते हैं और इसे टाई करते हैं। मैं बस इसे एक बार और देखना चाहता हूं। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह आंत्र नहीं है। मुझे ऐसा नहीं लगता, लेकिन इसके बारे में कुछ मुझे असहज कर देता है। ठीक। चलो इसे नीचे ले जाते हैं। हाँ। चलो देखते हैं। चलो इस कोचर को नीचे ले चलते हैं। इस कोचर को यहीं रख दो। इसे बाहर निकालो? नहीं, इसे अभी के लिए वहीं छोड़ दो। इस आदमी को यहीं पकड़ो। मैं अब एक DeBakey ले लेंगे कृपया। जैसे हमने सोचा था कि यह सिर्फ पूर्व था, मैं एक डेबेकी भी लूंगा। तो ऐसा लगता है ... हाँ यह ठीक है। मुझे लगता है कि वहां पेरिटोनियम है। हाँ। हाँ, इसके लिए जाओ। वह वहीं बृहदान्त्र है। क्या आप इस आदमी को यहीं पकड़ सकते हैं? यदि आपको एक मिल गया तो मैं एक और डेबेकी या समकोण लूंगा। आप कर सकते हैं - बस जाल सिवनी को न काटें। हाँ। एक सेकंड के लिए रुकें। क्या यह परिशिष्ट है? तुम क्या हो? यह सब सिर्फ प्रीपेरिटोनियल वसा है, सैम। यह वहीं मंझला गर्भनाल लिगामेंट है। क्या आप इसे देखते हैं? हाँ। ठीक वहीं। ठीक है, मैं बस इसे नीचे गूंजूंगा। हम यह सुनिश्चित करेंगे कि छोटी सी चीज से खून नहीं बह रहा है। हाँ। आगे बढ़ो। और फिर आपका काटने ठीक है। हम इसका उपयोग करने के लिए ठीक हैं। और फिर जब वसा भी काटने से बाहर हो जाता है तो हम किसी भी वसा को पकड़ नहीं रहे हैं। ठीक। सुनिश्चित करें कि पूरी चीज खून बह रही नहीं है। हाँ, यह करो। ठीक। अच्छा ठीक है। अपने घर जाओ। ठीक है, आगे बढ़ रहा है। मैं एक बोनी वापस ले जाऊंगा। मैं एक डेबेकी लूँगा। हम इससे बच सकते हैं। यहां अभी भी थोड़ी सी चर्बी अटकी हुई है। सैम, बस एक तरह से अंदर जाओ। बस वहीं अंदर जाओ और बाहर आ जाओ। आपको बहुत दूर जाने की जरूरत नहीं है। अब आप वसा के अंदर हैं। हाँ, वहाँ तुम जाओ, अच्छा। के माध्यम से आते हैं। ठीक है, बढ़िया। हाँ, ठीक है, इसे बांधो। चलो इधर-उधर चलते हैं। हाँ, तुम अच्छे हो। इसलिए, हम इस जाल सिवनी सामान का उपयोग करते हैं जब हम चिंतित होते हैं कि ऊतक के माध्यम से खींच सकता है। और इस महिला ने यहां कई मरम्मत की थी और पहले से ही यहां जाल है। तो हम एक स्थायी सामान का उपयोग कर रहे हैं और यह प्रावरणी के कुछ काटने जा रहा है। यहाँ शायद थोड़ी सी मांसपेशी है। हम आम तौर पर मांसपेशियों को सिलाई नहीं करते हैं, लेकिन जब हम करते हैं, तो हम ऐसी चीजें नहीं चाहते हैं जो सही तरीके से चीर रही हैं और शायद जाल में कुछ काटने जा रहे हैं। और इसलिए हम इस परत को एक साथ रखने में मदद करने के लिए यहां स्थायी सिवनी सामग्री चाहते हैं। ठीक है, तो यह ठीक है, अच्छा है। अब हम जाने के लिए अच्छे हैं। मैं इसे ऊपर ले जाने जा रहा हूं। आप अनुसरण करने जा रहे हैं, आप सैम की पूंछ को वहीं पकड़ने जा रहे हैं और इसे ऊपर उठाने जा रहे हैं। अब आप साथ चलने वाले हैं। ठीक। मैं इन्हें लगभग शीर्ष तक ले जाने वाला हूं, सैम। ठीक है, इसके लिए जाओ। यह सुई दुर्भाग्य से छोटे काटने की सुविधा नहीं देती है। हम आम तौर पर ऐसा करने के लिए एक छोटी सुई का उपयोग करेंगे, लेकिन इस के हमारे छोटे सुई संस्करण स्पष्ट रूप से स्टॉक से बाहर हैं। इसे जाने दो, इसे जाने दो, इसे जाने दो। हां, और सैम इसे ऊपर खींच लेगा और वह इसे ऊपर खींच लेगा और वह आपके लिए तनाव निर्धारित करेगा। ठीक। अच्छा। डेबेकी। इस सामान का थोड़ा सा प्राप्त करें, जो मुझे लगता है कि पूर्वकाल प्रावरणी में से कुछ है। इसे दो काटने के रूप में करें, हाँ, रोल के माध्यम से। हां, आप वहां जाते हैं, और फिर बाकी के माध्यम से जाते हैं क्योंकि यह होने जा रहा है - यह मांसपेशियों और जाल होने जा रहा है, हाँ। यह एक मांसपेशी जाल काटने है और फिर सब कुछ उस तरफ एक साथ है, इसलिए यह सब ठीक है। हाँ, अच्छा। यार, वह सुई विशाल है, हुह? हाँ, मेरा मतलब है, मुझे लगता है कि कुछ लोग इस आकार या बड़े के साथ प्रावरणी को सीवे करते हैं। मैं कल्पना नहीं कर सकता। इसलिए जब हम प्रावरणी को बंद कर देते हैं, तो हम आम तौर पर सामान के विशाल काटने नहीं चाहते हैं। ठीक? बड़ी सुइयां ऊतक के बड़े काटने की सुविधा प्रदान करती हैं और यह सिर्फ काटने में सामान प्राप्त करना आसान बनाता है जो आप नहीं चाहते हैं। और यह पेट की दीवार के काटने हो सकते हैं जो आप नहीं चाहते हैं, यह नकारात्मक पक्ष पर आंत्र हो सकता है जिसे आप नहीं चाहते हैं। यह सिर्फ उन चीजों को करना आसान बनाता है जो जरूरी नहीं कि आप उन्हें करना चाहते हैं। तो, ये काटने, हम जानबूझकर पेट की दीवार की सभी तीन परतों की तरह हो रहे हैं। हम कुछ जाल चाहते हैं, जो अनिवार्य रूप से पीछे की परत अब जाल है, और पूर्वकाल सामान है ... हाँ, वहाँ कमरा मिला। मैं इसे ढीला छोड़ दूंगा, हाँ। उस के साथ खुश? मेरा ऐसा विचार है। बहुत अच्छा लग रहा है, वहाँ टाई। ठीक है, और इसे उतारो। सुई उतारो। मुझे अगले शासक की आवश्यकता होगी। और फिर कुछ जाल के साथ तैयार हो जाओ। शायद 15-बाय -15। क्योंकि हमारा दोष चार-बटा-चार था और यदि आप उसमें 10 जोड़ते हैं, तो यह 14-बाय -14 है। और इसलिए 15-बाय -15 करना चाहिए। आप इसे अपेक्षाकृत छोटा छोड़ सकते हैं। थोड़ा छोटा सही ठीक है। अच्छा। हम तब तक इसे बाहर कर देंगे, हम 15-बाय -15 लेंगे। आप इसे वहां थोड़ा डुबो सकते हैं, निश्चित रूप से।

अध्याय 8

स्टेपल शायद ठीक होने जा रहे हैं। टिसील? हाँ, हमें इसे ट्रिम करने की आवश्यकता होगी। यह मत भूलो कि जब हम मिडलाइन बंद करते हैं। उसे फिर से डुबो दो। आप टिसील को भी खोल सकते हैं। हमें टिसील के 10 दें। जब आप खोलते हैं, जब आप मिडलाइन को बंद करते हैं, तो आपकी जेब आम तौर पर अब शून्य होती है, क्योंकि आपकी मिडलाइन अब शून्य है। यह केवल 12 होने जा रहा है। तो चलिए यहां इस तरफ से तीन सेंटीमीटर उतारते हैं। चलो देखते हैं। यह ठीक है, हाँ। इसका लाभ उठाएं। अच्छा, और अब हम ऊपर से एक सेंटीमीटर लेंगे। ठीक है, चलो फिर से कोशिश करते हैं। इस तरह, जाल अंदर चला जाता है। धन्यवाद। अच्छा ठीक है। तो, तुम मेरे लिए वहाँ एक त्वचा स्टेपलर मिल गया? क्या हमने इस साल अभी तक एक ऑनले किया है? हाँ। आप असली गंदा महसूस करने जा रहे हैं, दोस्त। तैयार हो जाओ। वहीं एक स्टेपल लगाएं। हाँ। बूम। ठीक। अच्छा, ठीक है। मैं एक रिट्रेक्टर, स्किन रिट्रैक्टर लूंगा। हाँ। हां, प्रावरणी में जाओ। हमें वहां एक जेब मिली। कोने में जाओ, वहीं। हाँ, अच्छा, अच्छा। हाँ, वहीं मिडलाइन में। हाँ। कोने में जाओ। तुम कल मेरे साथ थे, है ना? हाँ। क्या मैं ऐसा करने या रोबोट पर सिलाई करने में खुश हूं? अलग। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? बस सुनिश्चित करें कि आपका जाल सपाट है। सुनिश्चित करें कि आप खुश हैं कि यह सपाट है। अच्छा। यह आपकी खुश जगह प्रतीत होती है। ऐसा करने में बहुत खुशी होती है। क्या आपने उल्लेख किया है कि यह उन प्रक्रियाओं में से एक है जो आपको एमआईएस की ओर आकर्षित करती हैं? ठीक वहीं। ओनले। इतना नहीं। ठीक है, तो हम ट्रिम करने की आवश्यकता होगी। हमें वहां छोटे कोने की जेब को ट्रिम करने की आवश्यकता होगी, शायद 'क्योंकि कोने पांच से अधिक दूर हैं। तो फिर अपनी कैंची ले आओ। ठीक है, कैंची और एक DeBakey कृपया। हां, बस एक तरह का नेत्रगोलक जहां इसे जाने की जरूरत है और बस कोनों को ट्रिम करें। हां, और एक बार जब आप सुनिश्चित हो जाते हैं कि यह फ्लैट बैठने वाला है, तो आप इसमें एक कील लगा सकते हैं। हाँ। ठीक है, यह वहाँ बहुत सपाट है। हाँ, एक वहीं। फिर, लक्ष्य अब सिर्फ कुछ कील के साथ जाल के लिए निर्धारण के अंक बढ़ाने के लिए है। मैं टैकर को अपने पास ले जाऊंगा। मुझे नहीं लगता कि कोई भी ऑनले की एक बड़ी मात्रा करता है। गाइ वोएलर बहुत सारे ऑनले करता है। यह सच है। लेकिन मुझे लगता है कि बहुत से लोगों के लिए, यह कुछ एहसान से बाहर हो गया है, सिवाय इसके कि, आप जानते हैं, अधिक विशिष्ट परिस्थितियों। हाँ, मेरा मतलब है, यह एक मरम्मत नहीं है जो हम नियमित रूप से करते हैं। या आमतौर पर। सैम यहां पूरे एक साल से है और हमने अभी तक एक भी नहीं किया है। ठीक? लेकिन इसके स्पष्ट फायदे हैं। आप जानते हैं, हम समाप्त कर रहे हैं। इसमें डेढ़ घंटा लगा, ठीक है? हमें उसके पेट की गुहा में आसंजनों के हर स्क्रैप से निपटने की ज़रूरत नहीं थी। हमें विस्तृत जाल ओवरलैप मिला है। प्रावरणी पूरी तरह से बंद है, और हम सुदृढ़ करने जा रहे हैं। हम अगले गोंद लेंगे। आप कितने 2-0 Vicryl चाहते हैं? हमें किसी भी 2-0 विक्रिल की आवश्यकता नहीं है - ठीक है, हमें त्वचा के लिए एक 2-0 विक्रिल की आवश्यकता है। अब हमें 2-0, 3-0, 4-0 की जरूरत है। और क्या आप एक नाली चाहते हैं? हाँ, और एक नाली। हाँ। नायलॉन के लिए। 2-0 नायलॉन। सैम को चाकू। हम कैसे हैं? हमारे पास लगभग 20 मिनट बचे हैं। हमें बस अपनी जाली को जगह में गोंद करना होगा। एक नाली रखो और त्वचा को बंद करें। टॉन्सिल, कृपया। कृपया छान लें। नाली। अपनी कैंची, Ceci प्राप्त करें। मैं एक कैंची मिल सकता है? बहुत-बहुत धन्यवाद। मैं एक नाली सिलाई ले लेंगे कृपया। हाँ। हां, कुछ लोगों के पास एक विशिष्ट पसंद है, शांत प्रकार की स्वयं-लॉकिंग गाँठ जो वे करते हैं। जब तक यह जगह पर रहता है, किसी को परवाह नहीं है। वह रहा। अब चलो चारों ओर दोगुना। लेकिन मुझे लगता है कि कुंजी यह है कि आप लंबवत हैं और कोण से बाहर नहीं हैं। नाली को वहीं काट दो। और इसे इस तरह के कोण पर थोड़ा सा करें। हाँ, वहाँ हम चलते हैं, अच्छा। मैं गोंद लूँगा। आप सफेद टिप को हटा सकते हैं, हमें इसकी आवश्यकता नहीं है। एक पूंछ छोड़ दो। मैं कुछ रिट्रैक्टर लूँगा। मैं दुबारा स्टेपलर लूँगा। ठीक है, इसका लाभ उठाएं। इसलिए हम फिर से जाल और पेट की दीवार के बीच निर्धारण की मात्रा बढ़ाने की कोशिश कर रहे हैं। ठीक। और यह सिर्फ कुछ फाइबर और सीलेंट, उर्फ गोंद, जो ऐसा करने में मदद करने जा रहा है। तो आप यहां एक हेमोस्टैटिक पदार्थ की तरह एक टिसील का उपयोग नहीं कर रहे हैं। आप इसे चिपकने के रूप में उपयोग कर रहे हैं। सही है, लेकिन इसमें हेमोस्टैटिक होने का अतिरिक्त लाभ है। ठीक। और अब वह जाल पूरी तरह से गोंद के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार पर तय हो गया है और हमने वहां कुछ हेमोस्टैटिक एजेंट भी डाल दिया है। इसलिए हम उस सामान के बारे में अच्छा महसूस करते हैं। हमें वहीं जगह एक नाली मिल गई। चलो बंद करते हैं, हम 2-0 विक्रिल लेंगे, कृपया।

अध्याय 9

वहाँ एक गहरी परत खोजने की कोशिश करो, सैम. हम यहां एक गहरी परत चलाने जा रहे हैं जो स्कार्पा के प्रावरणी जैसा दिखता है। ठीक। कृपया, क्या मुझे कैंची मिल सकती है, धन्यवाद। छोटी पूंछ या लंबी? लंबी पूंछ तो? थोड़ी देर और, हाँ। पक्का। हाँ, यह अच्छी तरह से दफन होने जा रहा है, इसलिए, हाँ। ठीक है, तो आप छोड़ने की तरह करने के लिए जगह छोड़ ... हाँ। ठीक। तो इस मरम्मत के स्पष्ट नुकसान, नंबर एक, हमें एक त्वचा फ्लैप को ऊपर उठाना पड़ा और इसलिए त्वचा को सैद्धांतिक रूप से सबसे अच्छी रक्त आपूर्ति नहीं हो सकती थी, ठीक है? नंबर दो यह है कि हमें एक त्वचा फ्लैप ऊपर उठाना था। तो अब वहाँ कुछ मृत स्थान है, है ना? एक जेब है जिसे एक नाली की जरूरत है। और इसलिए यह एक सेरोमा बना सकता है। और, आप जानते हैं, नंबर तीन, जाल यहीं बैठा है। हाँ? और इसलिए, अगर वह एक त्वचा संक्रमण विकसित करना था, तो हमें खोलना पड़ा, हम आगे क्या देख रहे हैं? जाल। लेकिन आप या तो उस पर वैक्यूम ड्रेसिंग लगाकर जाल को उबार सकते हैं या कह सकते हैं, "ठीक है, आपका जाल संक्रमित है। हम बस इसे बाहर निकालने जा रहे हैं और आपको सिर्फ फेशियल क्लोजर के साथ छोड़ देंगे। तो, आप जानते हैं, एक ऑनले जाल के संक्रमित होने के परिणाम एक इंट्रापेरिटोनियल जाल के संक्रमित होने या एक रेट्रोमस्क्युलर जाल के संक्रमित होने से बहुत अलग हैं। तो यह हर्निया को ठीक करने का हमारा तरीका नहीं है। आप जानते हैं, हम निश्चित रूप से एक रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत पसंद करते हैं, लेकिन उसके पास पहले से ही था और फिर दुर्भाग्य से, उसे अपनी अन्य सर्जरी के लिए पूर्ववत करना पड़ा। ऐसा होता है। और इसलिए हम यहाँ हैं। अब, अगर उसे फिर से हर्निया हो जाता है, तो हमें क्या करना चाहिए? यदि जड़ना स्थान का उपयोग किया गया है, जो उसके पास है, और रेट्रोमस्क्युलर स्पेस का उपयोग किया गया है, जो उसके पास है, तो हम आगे कहां जाएंगे? खैर, वहाँ एक है ... निर्भर करता है। निर्भर करता है? ठीक। ठीक। कुछ रिक्त स्थान हैं जिनका अभी तक उपयोग नहीं किया गया है, है ना? इंट्राएब्डोमिनल स्पेस की तरह। मुझे लगता है कि इसका उपयोग किया गया है क्योंकि पास में जाल है, लेकिन यह अगला पैंतरेबाज़ी होगा कि इस सब के नीचे पेट की गुहा के अंदर एक जाल लगाया जाए। भले ही वहाँ पहले से ही एक जाल है? चूंकि यह एक नहीं है ... अच्छा।।। यह वहाँ की तरह है। हाँ, मेरा मतलब है, यह आदर्श नहीं है, लेकिन यह वही है जो उसे मिला है। ठीक। तो, मैं अपने पिछले एक अनुमान है, सैम, मैं बस, हाँ होगा. उसे बांधो। तुम वहाँ जाओ। और एक बार जब एक जाल विफल हो जाता है, तो आप मुख्य रूप से मरम्मत जाल पसंद नहीं कर सकते। खैर, यह वही है जो उन्होंने किया, है ना? जब वे उसे लैपरोटॉमी सुई नीचे करने के लिए इसके माध्यम से काटते हैं, तो यह एक जाल विफलता है। उन्होंने काट दिया, उन्होंने जाल को आधे में तोड़ दिया और उन्होंने वही किया जो आप सामान्य रूप से करेंगे, जो कि उन्होंने इसे वापस एक साथ सीवे करने के लिए प्रोलीन सिवनी का उपयोग किया। मैं आमतौर पर जो करता हूं वह वास्तव में दो परतों में बंद होता है, है ना? आम तौर पर, जब हम मध्य रेखा में प्रावरणी को बंद करते हैं, तो हम केवल पूर्वकाल प्रावरणी को बंद करते हैं, क्योंकि पीछे के प्रावरणी में कोई तन्य शक्ति नहीं होती है। दाएँ। खैर, उसके मामले में, यह करता है। 3-0 विक्रिल अब। उसके मामले में, ऐसा इसलिए होता है क्योंकि उसके पास जाल है। मैं उसे ले जाऊंगा। मैं भी एक लूँगा। उसे पीछे की जगह में जाल मिला है, इसलिए मैंने विक्रिल के साथ पीछे की परत को बंद कर दिया होगा - मुझे खेद है, प्रोलीन के साथ। और मैंने पूर्वकाल प्रावरणी को एक अलग परत के रूप में बंद कर दिया होगा। तो एक दो-परत मिडलाइन बंद। दोस्तों, मैं बाहर निकल सकता हूं और आपको बस उन लोगों के साथ रिकॉर्ड करने दे सकता हूं और उस दूसरे कमरे में जा सकता हूं जहां वे कुछ मिनटों से हमारा इंतजार कर रहे हैं, अगर यह ठीक है। आप दौड़ रहे हैं या ...? हाँ, मैं एक चार रन होगा। ओह, यह वाला, नहीं। बीमार यहाँ बाधित के एक जोड़े करने के लिए जा रहा है और हम एक Monocryl चलाने के लिए करेंगे. मैं सिर्फ उसे ओपर, सैम बनाऊंगा। ठीक। उसे एक ब्लॉक मिला। हमने कम से कम आंत्र का काम किया। एक योजना की तरह लगता है। वह ठीक होना चाहिए। तो ओवरले चुनने का कारण बनाम जो आपने पहले वर्णित किया था और उसके लिए पेट की जगह में वापस जा रहा था, क्या यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि यह कम रक्त हानि के साथ एक छोटी प्रक्रिया है या ...? आंत्र पर बस कम काम। तुम्हें पता है, इस महिला को एक बहुत ही फोकल समस्या है जो कम मरम्मत के साथ ठीक करने योग्य है। ठीक? जैसे सबसे अच्छा हर्निया की मरम्मत वह है जो उस समय रोगी के लिए सही है। ठीक? और जबकि यह वह मरम्मत नहीं है जो मैं हर समय हर किसी पर करूंगा, यह वह मरम्मत है जो आप कुछ लोगों पर कुछ समय करते हैं। ठीक है, ठीक है। मैं तुम्हें सिवनी वापस देने के लिए जा रहा हूँ. हमें 4-0 की जरूरत होगी। सैम, मैं इसे यहाँ नीचे स्विंग करता हूँ। आप उस नाली को यहीं काट सकते हैं। एंगल्ड या...? यह ठीक है, सीधा। मैं बल्ब लूँगा। और फिर वह दो दिन में 30 बार कॉल करेगी। 30? या 10? 10, क्षमा करें, 10. मैं अन्य सामानों का एक गुच्छा करता था। मैं लोगों को मिनोसाइक्लिन पर छोड़ देता था और मैं नाली के चारों ओर एक बायोपैच लगाता था। वे सभी चीजें हैं जो गाय करता है। ठीक है, और फिर, जैसे वह इनमें से सबसे अधिक करता है, अमेरिका में किसी का भी। हाँ। आप जानते हैं, बस चिंता यह थी कि जब आप लंबी अवधि में एक नाली छोड़ रहे हैं, तो क्या यह जाल तक ट्रैक करता है? मुझे नहीं पता, मुझे लगता है कि बायोपैच को छोड़कर, मेरा मतलब है, यह सभी बेल्ट और सस्पेंडर्स हैं, लेकिन मुझे लगता है कि एंटीबायोटिक्स निश्चित रूप से अन्य समस्याओं के आपके जोखिम को बढ़ाते हैं। ठीक है, इसलिए, मुझे नहीं पता, मैं एक साफ मामले के रूप में सहज महसूस करता हूं। आप जानते हैं, वह अन्यथा स्वस्थ है। इसलिए मुझे लगता है कि यह ठीक है। ठीक है, मैं बाहर कदम रखने और दूसरे कमरे में जाने के लिए जा रहा हूँ, ठीक है?

अध्याय 10

आज मामले के साथ कोई बड़ा आश्चर्य नहीं है। हमने लगभग वे सभी कदम उठाए जो हम चाहते थे। उसके आसंजन लगभग उतने ही घने थे जितने हमें उम्मीद थी कि वे होंगे और स्थानीय क्षेत्र में कुछ आसंजन थे। तो उसके अवरोधक प्रकार आंत्र लक्षण जो वह कर रहे थे, वे आसंजनों से संबंधित हो सकते थे जितना कि वे हर्निया से थे। मामले के दौरान मैंने जो चीजें कीं, और हमने इसके बारे में बात की, उनमें से एक चारों ओर एक नज़र डालना था क्योंकि अगर उसे हर्निया वापस मिल जाता है, तो यह जानना अच्छा होगा कि भविष्य के ऑपरेशन के लिए पेट की गुहा तक पहुंचना आसान हो सकता है या नहीं। कुछ लोग, आप जानते हैं, एक पूरा पक्ष स्वतंत्र है। दुर्भाग्य से, इस विशेष मामले में, ऐसा लगता है कि उसे बहुत सारे पेट के आसंजन मिल गए हैं जो लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन को रोक सकते हैं यदि वह फिर से होने वाली थी। हमने आज प्रावरणी को बंद करने के लिए मेष सिवनी का उपयोग करने के लिए चुना, और मुझे नहीं लगता कि यह अनिवार्य है, लेकिन हमें लगता है कि मेष सिवनी, विशेष रूप से उन लोगों में जिन्हें आवर्तक हर्निया मिला है, शायद उस प्राथमिक प्रावरणी बंद होने के जोखिम को कम करता है। और इसलिए ऑनले ने एक जाल सिवनी बंद करने को मजबूत किया। हम निश्चित रूप से ऐसा करने के लिए प्रोलीन या कुछ अन्य स्थायी मोनोफिलामेंट जाल का उपयोग कर सकते थे। उसके पास जो नाली है वह तब तक रहने वाली है जब तक कि लगातार दो दिनों तक एक दिन में लगभग 10 एमएल न न हो। एक ऑनले मरम्मत के लिए, हम वास्तव में चाहते हैं कि वह स्थान सूखा हो और सुनिश्चित करें कि जेब जाल के ऊपर ढह गई है। वह रात भर अस्पताल में बिताएंगे। हम सुबह के समय में पुनर्मूल्यांकन करेंगे। लेकिन यह देखते हुए कि उसे हमारी संज्ञाहरण टीम द्वारा प्रीऑपरेटिव टीएपी ब्लॉक मिला, हमने वास्तव में लगभग डेढ़ घंटे की सर्जरी की। मुझे लगता है कि वह कल घर जा सकेगी।