Reparación de hernia Open Onlay para hernia incisional recurrente
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Un paciente de 80 años se sometió a una reparación abierta de una hernia incisional recurrente. Se eligió este abordaje debido a la reparación retromuscular previa del paciente, la edad, los antecedentes de adherencias y la preferencia religiosa contra los productos sanguíneos. Tras la entrada abdominal segura y la adhesiólisis, se creó una bolsa subcutánea que se extendía 5 centímetros en todas las direcciones desde la hernia. La fascia se cerró con malla-sutura y se fijó una malla de polipropileno macroporosa de 12 x 12 centímetros de peso medio a la fascia anterior con grapas y cola de fibrina. Se colocó un drenaje subcutáneo. Este caso pone de manifiesto la utilidad de un enfoque de incrustación para determinadas circunstancias.
Hernia incisional; hernia ventral; reparación de incrustaciones; sutura de malla; Hernia recurrente.
La hernia incisional es una complicación común de la cirugía abdominal. La mayoría de las hernias incisionales se reparan con malla con el fin de reducir el riesgo de recurrencia de la hernia. La malla se puede colocar en varias posiciones o planos diferentes dentro de la pared abdominal. Cada vez se utilizan con más frecuencia técnicas avanzadas que separan los componentes de la pared abdominal para reducir la tensión en el cierre fascial y facilitar la superposición de la malla. A pesar del uso de estas técnicas, las hernias pueden reaparecer debido a problemas técnicos, como la superposición inadecuada de la malla, o debido a la falla de la malla, que puede ocurrir debido a la fractura de la malla o debido a la incisión de la malla durante las operaciones abdominales posteriores. En este caso, se utiliza una malla onlay para reparar una recidiva de hernia en un paciente que se había sometido a una reparación retromuscular previa.
Se trata de una mujer de 80 años con IMC de 30 kg/m2 y AAS clase II con comorbilidades significativas para hipotiroidismo y embolia pulmonar provocada. Además, es testigo de Jehová. Había sido sometida a una colectomía parcial abierta previa por vólvulo, tras la cual desarrolló una hernia incisional. Esta hernia se reparó con un abordaje de base intraperitoneal asistido por robot en el que el cirujano logró el cierre fascial, pero no superpuso adecuadamente el cierre fascial con la malla. Esto dio lugar a hernias recurrentes por encima y por debajo de la malla, así como a una hernia lateral de tipo Spigelian. Por lo tanto, fue atendida en nuestro centro y se le realizó una reparación de hernia incisional retromuscular abierta con liberación transversiva del abdomen (TAR) en 2021. Se recuperó bien de esto, pero aproximadamente 18 meses después desarrolló una obstrucción intestinal con preocupación por la fisiología de circuito cerrado y se sometió a una laparotomía exploratoria y lisis de las adherencias. A pesar de que su fascia estaba cerrada con sutura Prolene, desarrolló una recurrencia de hernia en la parte inferior del abdomen que era dolorosa y se asociaba con síntomas obstructivos parciales. En particular, la paciente es una entusiasta de las montañas rusas y su equipo de atención primaria y el cirujano externo le habían advertido que no debía subirse a ninguna montaña rusa hasta que se reparara su hernia.
En el examen, tenía una hernia ventral reducible debajo de la incisión de laparotomía inferior a su ombligo. No hubo cambios significativos en los tejidos blandos en esta región.
La tomografía computarizada del abdomen demostró algunos cambios que son típicos de una reparación previa de una hernia retromuscular, incluida la aproximación de la línea media de recto a recto sin una línea alba distinta, así como una pared abdominal posterior con "ondas" en la parte inferior del abdomen. En el sitio de su protuberancia y dolor, se observó que la paciente tenía una hernia recurrente en la línea media que medía de 3,5 a 4 centímetros de ancho y que contenía un asa intestinal que no estaba claramente obstruida, aunque se observaron algunos cambios en la fecalización.
Las hernias en los adultos pueden hacer una de dos cosas: permanecer aproximadamente del mismo tamaño o agrandarse gradualmente. Algunos pacientes pueden ser relativamente asintomáticos, mientras que otros pueden causar dolor u obstrucción intestinal. Las hernias no se resuelven por sí solas y requieren cirugía para repararlas. Por lo general, se recomienda la reparación en las hernias sintomáticas, a menos que existan comorbilidades médicas significativas que hagan que la cirugía sea insegura.
Este paciente presentaba síntomas sintomáticos de dolor y obstrucción parcial, por lo que se indicó cirugía. Es importante tener en cuenta factores como el tamaño de la hernia, la ubicación y el historial quirúrgico de una persona, incluidas las reparaciones previas de hernias. La morbilidad de la herida es una consideración importante y, en general, se prefieren los enfoques de reparación de hernias que minimizan el riesgo de complicaciones en el sitio quirúrgico. Considerado de forma aislada, el tamaño y la ubicación de esta hernia serían susceptibles de una serie de abordajes quirúrgicos diferentes, que incluirían abordajes intraperitoneales mínimamente invasivos, preperitoneales, retromusculares y de incrustación. Estas opciones consistirían en colocar una malla dentro de la cavidad abdominal, fuera de la cavidad abdominal separada por el revestimiento peritoneal más interno del abdomen, fuera de la cavidad abdominal en un plano detrás de los músculos rectos, o encima de la fascia anterior, respectivamente.
Para cualquier hernia, los objetivos son aliviar los síntomas que la hernia está causando, proporcionar una reparación duradera y evitar complicaciones de la herida. Además, la paciente quería que le repararan la hernia para poder subirse a las montañas rusas y no preocuparse por desarrollar un problema agudo. En este caso, se sabía que este paciente tenía una enfermedad adhesiva intraabdominal bastante significativa, lo que haría que la reparación de una hernia intraperitoneal mínimamente invasiva fuera más difícil y de mayor riesgo. Dada su edad, sería preferible una intervención quirúrgica de menor complejidad y una anestesia general más corta. Gran parte de su reparación retromuscular estaba intacta, y las reparaciones retromusculares rehechas se asocian con un riesgo significativamente mayor de morbilidad de la herida y probable pérdida de sangre. 1 Además, para un testigo de Jehová que no aceptaba productos sanguíneos, era preferible realizar una operación en la que cualquier hemorragia fuera más fácil de controlar y menos probable que resultara en una situación potencialmente mortal en comparación con la hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. Con el fin de evitar problemas con las adherencias, utilizar un avión que no se había utilizado antes y limitar la complejidad operatoria y la posibilidad de complicaciones hemorrágicas, se seleccionó un enfoque de incrustación.
Las recidivas de tamaño pequeño a mediano después de la reparación de la hernia retromuscular se pueden corregir con abordajes intraperitoneales o de incrustación. Una reparación de incrustaciones puede ser una opción adecuada para los pacientes que se sabe o se sospecha que tienen una enfermedad adhesiva intraabdominal significativa, o que tienen comorbilidades médicas que hacen que la insuflación abdominal sea insegura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con incisiones verticales previas fuera de la línea media tienen un alto riesgo de isquemia cutánea cuando los colgajos de piel se elevan en la línea media debido a la ausencia de flujo sanguíneo lateral, y otras opciones de reparación pueden ser más apropiadas. Además, los pacientes con reparación aórtica previa y ligadura de los vasos colaterales lumbares tienen un riesgo igualmente elevado de necrosis del colgajo cutáneo debido a la interrupción del flujo sanguíneo lateral. Un abordaje exitoso de la incrustación también se basa en un cierre fascial primario exitoso y, por lo tanto, solo se debe seleccionar un enfoque de la incrustación en pacientes para los que se espera obtener un cierre primario de la fascia en función del tamaño de la hernia. El tabaquismo activo también se considera una contraindicación relativa para un enfoque de incrustación debido a la alteración del suministro de sangre y la oxigenación de los tejidos, y se recomienda encarecidamente a los pacientes que dejen de fumar antes de la reparación de la hernia. Lo ideal es un índice de masa corporal (IMC) de 35 o menos y una hemoglobina A1c de 8 o menos.
Se utilizó la revisión de la tomografía computarizada preoperatoria del paciente, así como el examen físico, para identificar la ubicación de la hernia esperada. Después de la preparación de la piel, se marcaron este sitio y cualquier cicatriz previa y se cubrió el sitio operatorio con un paño yodado.
Se realizó una incisión incorporando la cicatriz previa de la línea media del paciente sobre el sitio esperado de la hernia. Se tuvo mucho cuidado en la disección del tejido subcutáneo hasta alcanzar el nivel del saco herniario. Se utilizaron instrumentos atraumáticos para elevar el saco herniario. Se palpó el saco herniario y luego se introdujo bruscamente con el fin de evitar cualquier posible lesión térmica en las vísceras subyacentes. En muchas circunstancias, intentaremos entrar en el abdomen por encima de donde alguien ha estado antes, en una zona de fascia intacta. En este caso particular, esto no era una opción y habría resultado en una mayor interrupción de la reparación retromuscular intacta de este paciente.
Una vez introducido el saco herniario, se realizó una adhesiólisis para liberar el intestino del saco herniario y de la pared abdominal con varios objetivos. En primer lugar, para asegurarse de que no hay ningún problema de obstrucción continua en esta zona que sea secundaria a las adherencias en lugar de secundaria a la hernia en sí. En segundo lugar, para permitir la extirpación del saco herniario. Y, por último, establecer un espacio libre adecuado en la pared abdominal posterior para permitir el cierre fascial. Esto es más difícil a través de una incisión limitada y puede ser necesario modificar la exposición con frecuencia para permitir la realización segura de esta parte de la operación. En este caso particular, parecía que una porción de la malla intraperitoneal restante era la ubicación de gran parte de sus adherencias.
Una vez finalizada la adhesiólisis, se colocó una esponja contable en la cavidad abdominal para proteger y contener las vísceras. Es fundamental recordar quitar esto antes del cierre fascial.
La pared abdominal se desbridó circunferencialmente alrededor del sitio de la hernia con el fin de eliminar el saco herniario e identificar la fascia anterior utilizable para el cierre. Esta bolsa por encima de la fascia anterior sana se diseccionó a una distancia de aproximadamente 5 centímetros alrededor de la hernia, prestando especial atención a la hemostasia.
En este caso, se midió que la hernia en sí era de aproximadamente 4 cm por 4 cm. Se utilizó una hebra # 1 de malla-sutura para cerrar la fascia anterior, así como el músculo y la malla de manera corriente. Al cerrar la malla, se recomienda una sutura permanente, ya que la malla no se convertirá en malla. Si bien no hay datos sólidos que respalden el uso de la sutura de malla en este contexto en comparación con el cierre con sutura Prolene estándar, nuestro grupo está investigando activamente el uso de la sutura de malla y cree que puede haber beneficios en ciertos cierres de mayor riesgo como este. Si este paciente no tuviera una malla existente, es probable que se hubiera utilizado la sutura PDS # 1 para el cierre fascial.
Se diseñó una malla de polipropileno macroporoso de peso medio de 12 x 12 centímetros, se colocó en el bolsillo y se fijó a la fascia anterior con una combinación de grapas cutáneas y pegamento de fibrina Tisseel. Un beneficio secundario de Tisseel en este caso es el efecto hemostático adicional.
Se colocó un drenaje de canal redondo francés de 19 dientes sobre la malla y se aseguró con una sutura de nylon, con planes de quitarlo una vez que la producción fuera de aproximadamente 10 cc por día durante 2 días seguidos.
La piel se cerró en capas con sutura Vicryl 2-0 y 3-0 y Monocryl 4-0. Se utilizó pegamento quirúrgico para cubrir la incisión.
El postoperatorio de este paciente transcurrió sin complicaciones. Se observó en seguimiento al mes de la postoperatoria y no tenía problemas activos. Su drenaje fue retirado en este momento y no ha tenido más problemas. Fue contactada a los 6 meses por teléfono sin preocupaciones continuas y será vista de nuevo para una visita de seguimiento planificada de 1 año en persona.
Si bien no se demuestra en este video, se puede realizar una liberación oblicua externa si es necesario durante una reparación de incrustación para lograr el cierre fascial de la línea media. Esto requeriría la creación de un plano de disección subcutánea más grande, generalmente varios centímetros lateral a la línea semilunar y superior al nivel del margen costal e inferior al nivel del ligamento inguinal. En un punto de 1 a 2 centímetros lateral a la línea semilunar, se divide la aponeurosis oblicua externa. Esta liberación puede extenderse superiormente hasta el margen costal y hasta el ligamento inguinal. Estas liberaciones generalmente se realizan de manera secuencial donde la cantidad de tensión en la fascia se reevalúa después de una liberación unilateral antes de comprometerse con una liberación bilateral. Si se realizara una liberación oblicua externa, la malla tendría un tamaño que cubriera no solo el cierre de la línea media, sino también las liberaciones oblicuas externas. Para reparaciones de incrustaciones más grandes, se pueden usar drenajes adicionales, hasta cuatro, para ayudar a evitar problemas con el seroma. número arábigo
Existen desventajas potenciales de un enfoque de incrustación. En primer lugar, puede haber problemas relacionados con la isquemia y la infección de la piel y los tejidos blandos. En caso de que esto ocurra, es importante explorar la herida, desbridar el tejido desvitalizado y determinar si la malla se puede salvar. Si la malla parece estar incorporándose bien, puede ser posible manejar la herida con cambios de apósito húmedo a seco o una aspiradora para heridas, dependiendo del nivel de contaminación. Si esto ocurre muy temprano antes de la incorporación significativa de la malla, la malla podría retirarse con el fin de evitar problemas continuos con la infección de la malla. En segundo lugar, se crea un gran espacio subcutáneo que puede predisponer al seroma. Por lo general, esto se gestiona de forma proactiva con el uso continuo de aglutinante durante más tiempo del que se podría recomendar después de otros tipos de reparaciones (por ejemplo, 6-8 semanas) y dejando uno o más drenajes en su lugar hasta que su rendimiento disminuya a menos de 10 cc por día.
A pesar de las preocupaciones con respecto a la posible morbilidad de la herida con el enfoque de incrustación, hay datos que sugieren que en los pacientes con una clase de herida limpia que se someten a una reparación electiva de hernia ventral abierta con malla sintética, los resultados con respecto a las infecciones del sitio quirúrgico a los 30 días, las ocurrencias y las ocurrencias que requieren intervención de procedimiento son similares en comparación con los pacientes que se someten a la reparación de hernia subyacente (retromuscular y/o preperitoneal). 3 También hay datos de un centro experto en 97 pacientes sometidos a reparación en incrustaciones que indican que, a pesar de una tasa de seroma del 21,6% y una tasa de reintervención del 9,3% debido a complicaciones, no hubo recurrencias ni explantes de malla a los 3 años de seguimiento. 4
Si bien el uso de enfoques mínimamente invasivos y retromusculares para la reparación de hernias está aumentando, no todos los pacientes son excelentes candidatos para todas las reparaciones. Una reparación de incrustaciones sigue siendo una herramienta útil en el arsenal de un cirujano y debe considerarse seriamente cuando se trata de hernias recurrentes después de una reparación retromuscular previa.
- Sutura de malla - #1 Sutura de malla Duramesh, MSI.
- Malla - 15 x 15 centímetros Bard Malla blanda, BD.
El Dr. Zolin no tiene revelaciones.
El Dr. Pauli tiene las siguientes divulgaciones: orador para Becton-Dickinson y Medtronic, consultor para Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio y Mesh Suture Inc. Tiene regalías en UpToDate, Inc. y Springer e intereses financieros en IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a la paciente, Angelle Steinmetz, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.
Citations
- Montelione KC, Zolin SJ, Fafaj A, et al. Outcomes of redo-transversus abdominis release for abdominal wall reconstruction (Resultados de la liberación del abdomen transverso para la reconstrucción de la pared abdominal). Hernia. 2021; 25(6):1581-1592. doi:10.1007/s10029-021-02457-x.
- Webb D, Stoikes N, Voeller G. Reparación de hernia ventral abierta con malla Onlay. En: Atlas de la Reconstrucción de la Pared Abdominal. 2ª ed. Elsevier; Año 2017.
- Haskins IN, Voeller GR, Stoikes NF, et al. Colocación de incrustaciones con el uso de adhesivos en comparación con la colocación de mallas de subcapas en la reparación de hernias ventrales: ¿Chevrel tenía razón? Un análisis colaborativo de calidad de la Sociedad de Hernia de las Américas. J Am Coll Surg. 2017; 224(5):962-970. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.01.048.
- Shahan CP, Stoikes NF, Webb DL, Voeller GR. Reparación de hernias sin sutura: una revisión de 97 pacientes. Surg Endosc. 2016; 30(8):3256-3261. doi:10.1007/s00464-015-4647-2.
Cite this article
Zolin SJ, Pauli EM. Reparación de hernia abierta para hernia incisional recurrente. J Med Insight. 2025; 2025(487). doi:10.24296/jomi/487.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Incisión, disección del saco herniario y entrada en la cavidad abdominal
- 3. Apertura de la línea media
- 4. Adhesiólisis
- 5. Desbridamiento y extirpación del saco herniario
- 6. Disección subcutánea y creación de un bolsillo para malla
- 7. Reparación primaria de defectos con sutura de malla
- 8. Colocación de malla Onlay
- 9. Cierre
- 10. Observaciones postoperatorias
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Eric Pauli. Soy profesor de cirugía en el Centro Médico Hershey de la Universidad Estatal de Pensilvania y director del Programa de Reconstrucción de la Pared Abdominal. Hoy vamos a hacer una cirugía de la pared abdominal en un paciente que conozco desde hace varios años. Es una paciente de 80 años a la que le hicieron una reparación compleja de una hernia hace tres años. Y la conocí en 2021, hace casi tres años hasta el día que vamos a filmar. Cuando tuvo una serie de hernias complejas, antes de eso, se había sometido a una colectomía abierta y desarrolló algunas hernias incisionales que se repararon robóticamente. Toda la fascia se cerró robóticamente y se colocó un trozo de malla en más de la mitad del cierre de la fascia. Ella desarrolló una hernia debajo de esa reparación, por encima de esa reparación, y le salió una hernia en el sitio portuario que era una especie de hernia portuaria tipo Spigelian. Y para abordar eso, hicimos un TAR abierto con ella anteriormente. Se recuperó de ese pozo, pero aproximadamente un año después de esa operación, 18 meses después de esa operación, se presentó en un centro externo con una obstrucción intestinal adhesiva. Y para manejar eso, el equipo le hizo una laparotomía, dividida a través de la malla que yo coloqué, manejando la obstrucción intestinal. Pero desafortunadamente, ahora ha desarrollado una hernia en la parte inferior de la incisión de la laparotomía. Hoy vamos a hacer una reparación de hernia en incrustación, y la razón detrás de hacer una reparación en incrustación es que sabemos que es una paciente que forma adherencias intraabdominales. Y así, esperamos encontrar una buena cantidad de adherencias hoy. Tiene 80 años, así que no necesitamos hacer nada tremendamente complejo para manejar esto. Ya tiene malla en posición retromuscular, por lo que rehacer una reparación retromuscular sería todo un reto. Y también resulta que es testigo de Jehová. Y así, volver a entrar en el plano retromuscular y el riesgo inherente de sangrado en un paciente que no va a aceptar transfusiones de sangre no tiene mucho sentido. Por lo tanto, nuestro plan es cortar, esencialmente sobre la hernia y liberar adherencias localmente, cerrar la fascia principalmente y luego hacer una colocación de una malla sintética permanente hoy. Lo que haré para que tengamos una comprensión de la hernia que vamos a ver hoy, es revisar la tomografía computarizada más reciente del paciente. Le mostraremos dónde están las reparaciones antiguas y le mostraremos dónde está la hernia hoy que vamos a abordar. Se trata de una tomografía computarizada de nuestro paciente cuya hernia vamos a repararla hoy con un onlay. Como mencioné, ella tiene antecedentes de una reconstrucción abierta de la pared abdominal con una liberación transversa del abdomen. Y aunque a veces es difícil ver dónde se encuentra la malla en el escaneo porque es difícil ver eso después de un TAR, hay algunas características distintivas que buscar. Y una de las características distintivas después de una reparación retromuscular bien hecha es que los músculos rectos forman una gran unidad motora aquí en el medio. Es difícil encontrar una línea alba real, ¿de acuerdo? Por lo tanto, es evidente que a este paciente se le ha hecho algún trabajo. Hay algunas otras formas en que se puede saber que se sometió a una reparación retromuscular. Vamos a ver si podemos encontrar uno de esos, tal vez un poco más abajo aquí. Aquí hay un buen lugar donde puedes ver que la pared abdominal posterior tiene este tipo de ondas. Bien, esta es una sugerencia sutil de que aquí hay una malla restromuscular. Es un poco más fácil de ver aquí porque hay grasa preperitoneal entre la vejiga y la pared abdominal que te indica que eso es lo que está sucediendo aquí. Su hernia se encuentra justo aquí. Se sometió a una laparotomía de la línea media para tratar una obstrucción intestinal. Y por eso tiene una hernia recurrente aquí en la línea media donde se cortaron la malla y la pared abdominal. La malla se fracturó y luego se volvió a suturar. Pero aquí está la brecha. Nuestro equipo de radiología lo midió a unos 3,6 centímetros. Eso está bastante cerca de ser preciso. Es posible que estén un poco fuera de lugar en las dimensiones exactas. Contiene un asa de intestino delgado no obstructivo, pero esta área en múltiples exploraciones anteriores ha sido la fuente de obstrucciones intestinales parciales. Y este bucle aquí también tiene un poco de fecalización. Así que de aquí es de donde provienen sus síntomas. Es donde tiene dolor en un bulto y donde ha tenido algunos síntomas obstructivos parciales. Así que vamos a abordar esto hoy. El resto de la pared abdominal está en su mayor parte intacta, sin ningún problema o hallazgo evidente. Señalaré brevemente que si usted viene hasta aquí, ella tiene una sugerencia sutil aquí mismo de una hernia femoral que contiene grasa aquí mismo. Esto se ha mantenido estable en múltiples escaneos durante los últimos cinco años. No ha cambiado. No tiene síntomas, y no planeamos abordar eso hoy en absoluto. Así que vamos a abordar esta hernia. Liberaremos el intestino que está atascado, volveremos a cerrar la fascia. Haremos un pequeño bolsillo subcutáneo en ambos lados y haremos una incrustación de malla en esta zona.
CAPÍTULO 2
Entonces, conté tres centímetros por debajo del umbo, aproximadamente donde comienza esta cosa. Tal vez de allí para allá. Intentaremos abrirnos camino. Sam tomará un cuchillo. Escoge un bando, cualquier bando. De todos modos, todo eso va con nosotros. Incisión. ¿Tienes una buena altura de la cama? Eso es genial, sí. Llevaré dos pastillas. Entonces, este paciente ya ha tenido, eso es bueno, ya ha tenido una reparación de hernia. Cuando la conocí, ya había tenido una reparación abierta, una reparación de regazo y una reparación de robot. Así que le hicimos una cirugía abierta de hernia retromuscular. Voy a tomar una Ray-Tec o una vuelta. Y la reparación fue genial. Desafortunadamente, desarrolló una obstrucción intestinal y en la tomografía computarizada de esa obstrucción intestinal, había una preocupación de que tuviera una hernia interna porque había un pequeño giro en el intestino en las imágenes. Y así, sintieron que eso tenía que ir al quirófano. No pensaron que gestionarlo de forma conservadora fuera la respuesta correcta, lo que probablemente sea correcto. Es difícil, sería difícil sentarse en esa tomografía computarizada y no hacer una operación. Desafortunadamente, lo hicieron abierto, y posteriormente desarrolló una hernia recurrente. Hicieron todas las maniobras correctas. Atravesaron la malla en la línea media, que es lo que tendrías que hacer. Y terminaron cerrando la malla de nuevo a la malla con Prolene. Así que todo estaba bien. Relájate por un segundo. Pongamos el dedo en la llaga y veamos qué podemos sentir aquí. Creo que es el saco de hernia que está justo debajo de ti. Creo que va a ser el saco justo ahí. Tienes cacahuetes disponibles, bueno. Me llevaré un DeBakey. Sam también tomará un DeBakey. Desafortunadamente, la parte inferior de esto se ha desmoronado. Y así, ella tiene una hernia recurrente aquí. Y por lo tanto, tenemos que arreglarlo. Y dado que ya tiene malla en posición retromuscular, rehacer una reparación retromuscular, que es algo que hacemos a veces, en ella es una mala idea. Es mayor, tiene síntomas mínimos de esto, y son síntomas locales. No tiene una hernia en la mayor parte de la misma. En realidad, es una zona focal que está herniada. Y ella es, como mencionamos, testigo de Jehová. Y por eso creo que el riesgo de sangrado, con una reparación retromuscular rehecha, es obviamente mayor que una primera operación. Ahí está el saco. Ese es el peritoneo. Así que este es el saco de hernia que sube y sale por aquí. Se trata de una hernia del peritoneo a través de la línea media. Si quieres, tal vez podamos abrirlo. Vamos a agarrar, agarrar allí. Voy a volver a agarrar aquí. Solo pellizca eso, asegúrate de que sintamos. Se siente bien. Es un saco muy grueso. ¿Tienes una Allis? Tomaremos un Allis. Eso está en algo, Sam tomará otra Allis. Bien, sigamos trabajando en esto entonces. ¿Dónde deberíamos meternos en ello? Bien. Hay algo de intestino allí ahora. ¿Tienes otra Allis? Por lo tanto, el primer paso de cualquier operación de hernia es ingresar a la cavidad abdominal de manera segura. Y hemos elegido, ¿elegido, elegido? ¿Elegido? Electo. Hemos elegido abrir, relajarnos un segundo. Está bien, puedo sentir que allí está el borde de la fascia. Ahí abajo está el borde inferior de la fascia. Así que tenemos que bajar un poco de todos modos, así que... De hecho, creo que vamos a estar bien. Creo que probablemente podamos encontrar nuestro camino aquí. Hemos optado por abrir directamente sobre la hernia, lo que no siempre es la mejor idea, pero también sabemos que por encima y por abajo, ella, A) no tiene hernia, B) tiene malla, y también sabemos C) que esta señora hace muchas adherencias. Y por lo tanto, nuestro objetivo es llegar a algún lugar donde podamos sentir el peritoneo y atravesar el peritoneo aquí y llegar al saco herniario. Así que eso es lo que estamos tratando de hacer aquí de manera segura. Estamos tratando de entrar en el saco de hernia aquí de manera segura y abrirlo. Pero como muchas personas, no siempre es obvio. Me llevaré un DeBakey. Nada viene etiquetado. Y ella no leyó el libro de texto para saber cómo se debería recomponer todo esto, así que... Bien, hay una pequeña ventana al mundo interior. ¿Es que en? Eso está muy cerca de adentro. ¿Está este intestino por aquí? No creo que eso sea intestino, Sam. Creo que es solo una pared de saco. No creo que sea un bucle de intestino, ¿verdad? No creo. Creo que es simplemente un saco. Creo que todo es puro saco. Me pareció ver una ventanita allí adentro. Creo que la mayor parte de esto va a estar bien para pasar. Pero sería bueno ver primero el mundo interior. ¿Tenemos algún espacio si pasamos por algunas de estas cosas superiores? ¿Lo del preámbulo? Tal vez, simplemente dejar esos dos. Déjalos colgar, agarra esto aquí con el DeBakey. Creo que todo esto es solo una fascia anterior y un saco de hernia aquí. Así que vamos a trabajar a nuestro manera como sugeriste cefálica, eso es sub-q. No creo que estemos ni siquiera en el saco todavía. Tómalo capa por capa para asegurarte de que no estamos sacando algo a colación accidentalmente. Sí. Bien. ¿Tienes un ángulo recto? Multa. Eso se parece al peritoneo, el verdadero peritoneo allí mismo. Guau. Me llevaré un DeBakey. Vamos a trabajar este borde. Una vez más, esto es probablemente lo que solía ser fascia anterior allí. Probablemente se trate de material posterior. ¿Tienes un cacahuete? Hay un Prolene. Está bien, creo que todo esto está bien para pasar. Todo esto va a ser material sub-q, así que extendería su incisión hasta el sub-q hasta, o la piel de allí. Pasa por todas esas cosas allí. Sí. Sí, está bien. ¿Tomaré otro Allis si tienes uno? Vamos a agarrar esa ventaja allí. Boom, otra Allis. Solo tenemos cuatro. Sí. Cacahuete. Bien, hay una puntada Prolene de alguien que está aquí antes que nosotros. Supongo que ahora podemos abrirnos camino hacia abajo. Hagamos la misma maniobra inferiormente. Ángulo recto. Creo que hay como un pequeño tabique aquí, Sam. Vamos a intentarlo y... creo que el tabique no es nada. Vamos a repasar estas cosas aquí. Allí había una banda de fascia estirada. Me llevaré un cacahuete. Hay un gran saco de hernia que en realidad se extiende en esa dirección de alguna manera. Aquí mismo hay un saco de hernia aquí mismo. Eso parece ser el verdadero peritoneo allí mismo. Voy a tomar un ángulo recto. Dale a Sam un Metz. Y salir de eso. Sí, y luego creo que podemos extender con seguridad este ahora inferior un poco. Yo diría que bajen por allí. Entonces, en la exploración, este bulto no se ve tan grande, pero también está acostada completamente plana y no tose. Puedes ver dónde marqué el bulto cuando ella tosió, ya sabes, en el examen. Así que el saco es, DeBakey, es un saco bastante grande. Pero la parte buena es que si la fascia está intacta, esto nos permitirá desacificar todo esto. Ángulo recto. Y entonces podremos, tendremos un pequeño bolsillo abajo para la malla de la incrustación. Probablemente aquí es donde el saco se desprende de la grasa sub-q justo allí. Vamos a parar la hemorragia como dicen en el servicio de traumatología. Ahí lo tienes, sigue bajando a través de todo eso. Eso es solo cosas sub-q. Multa. Allí arderá. Multa. Sí, ahí está la parte de atrás del saco. Y luego, esto es un peritoneo. Y lo que queda son algunas bandas fasciales justo ahí. Está aquí arriba, justo ahí. Ahí vamos, está bien. Está bien, tomaré un babcock. Creo que va a, sí, creo que podemos encontrar una ventana de manera segura ahora. Dale a Sam un babcock también. Y voy a tomar un ángulo recto. Vamos a tirar de esos laterales. También tomaré un DeBakey. Simplemente los juntaba y los dejaba colgar a un lado allí. Vayamos a donde estabas buscando. Vamos como ahí adentro. Está bien, sí. Vamos a levantar eso. Creo que eso está bien para Metz con cuidado. Bien, creo que estamos aquí, estamos aquí también. Aquí tienes. Pero puedes hacer Bovie a través de eso. Eso es una tontería porque, por lo tanto, parece que realmente hemos encontrado el peritoneo real aquí y en realidad estamos pasando por eso ahora. Ahora estamos intraabdominales, ¿de acuerdo? Así que hemos logrado el primer paso de la cirugía, entrar de manera segura. Felicidades.
CAPÍTULO 3
Los últimos 30 minutos han sido para llegar sanos y salvos. El segundo paso es abrir la línea media y asegurarse de que todas las cosas de la línea media estén abajo. Así que vamos a reconocer nuestras cosas aquí, que están en el borde del saco allí. Bien, entonces Prolene está en la pared abdominal justo ahí. Este es el borde inferior del defecto allí abajo. Por lo tanto, habrá que desbridarlo. En realidad, eso es gratis. ¿Podría tener un Kocher ahora? Voy a poner un Kocher en lo que creo que es, quiero decir, hay un borde de malla en alguna parte. Y este va a ser el recto aquí. Así que eso es el recto abdominal y parte de la malla. De hecho, hay un poco de intestino atascado allí, Sam. Y luego hay algunas adherencias aquí, y luego la fascia se vuelve a juntar justo allí. ¿Puedes ver con seguridad dónde está el borde del recto? Sí, el borde del recto está justo ahí. ¿Hay espacio para llegar? ¿Tienes un retractor? ¿Hay espacio para conseguir un Kocher en eso de forma segura? Veamos. Eso creo. Sí, probablemente allí mismo. Conseguiría un Kocher en eso allí mismo. Esa es la malla. Sí, ahí mismo. Bien, está bien, así que ahora tenemos dos Kochers a salvo. Echemos un vistazo y veamos qué está atascado aquí. Bien, todo esto es peritoneo, así que está bien. Definitivamente hay un bucle de intestino pegado allí mismo. De hecho, está muy pegado con algunas adherencias intra-bucle. Puedo ver algunas bandas y probablemente vamos a querer considerar eliminarlas. De hecho, eres libre de ir por allí. Eso es realmente bueno. Surge de esta manera. Hay una banda aquí mismo. Así que vayamos al borde superior. Tú sostienes eso ahí. Voy a sostener esto aquí. ¿Puedo tener un... Dale a Sam el Bovie. Esto no es más que peritoneo, Sam. El punto marca dónde comienza la pared abdominal. Así que sí, de ahí en adelante. Todo eso es solo peritoneo. ¿Podemos tener un pequeño retractor ahora? Y voy a tomar un DeBakey, por favor. ¿Puedes agarrar este aquí mismo para nosotros? Esa, sí. Sam, cambia de manos. Retractor más pequeño. Bien, ¿puedo tomar un DeBakey? Pues si la pregunta es, ¿a este paciente le gusta formar adherencias? La respuesta es que sí. Hay todo un borde de cosas justo ahí. Va allá arriba, va allá arriba. Así que tenemos que bajar eso para que podamos serrar hasta el borde superior. No necesitamos ir mucho aquí porque en su mayoría es gratis. Corta el cacahuete. Aquí hay un gran velo de peritoneo. De nuevo, si puedo bajarlo y no hay intestino en la parte superior, vamos a estar bien para luego doblar esa esquina. Todo eso se reduce. Todo eso se reduce. Bien, entonces aquí está esta banda de peritoneo aquí y ¿hay otro borde aquí? Sí, puedo ver el otro lado de la moneda. Eso se conecta a este intestino que está atascado y hay un asa de intestino delgado atascado allí mismo. Así que es una especie de interloop, una especie de adhesión aquí. Voy a trabajar a la vuelta de esta esquina. Cacahuete. Sí, forma adherencias. Entonces, parte de la razón por la que cuando hacemos nuestras cirugías complejas de hernias, nos vieron hacer ese caso antes, escondimos la malla en la pared abdominal, ¿verdad? No queremos que la malla quede expuesta a la cavidad abdominal porque cuando la malla toca el intestino, incluso cuando es una malla con recubrimiento antiadherente, las personas tienden a formar adherencias a ella, ¿verdad? Y nuestro objetivo es evitar eso. Entonces, en este paciente, hicimos todo lo posible específicamente para hacer un gran bolsillo detrás de los músculos, para que no tuviéramos tantas adherencias, ¿de acuerdo? Entonces, quiero decir, hay adherencias todo el camino, Sam. Parte de lo que le dije, yo también haría esto. De hecho, puedes sentir, puedes sentir el cierre intacto de la línea media justo ahí. Mete tus dedos, puedes sentir su Prolene, su Prolene corriendo hacia allí. Ya sabes, parte de por qué estoy... Una de las cosas que hago cuando busco es preguntarme si tuviera que volver y hacerle una operación intraabdominal, ¿hay un lugar seguro para entrar? Ya sabes, ¿podríamos querer, todo el lado izquierdo está libre o todo el lado derecho está libre? Es decir, tiene adherencias. Quiero decir, este espacio de retrorrectus aquí y todo el camino hacia afuera parece estar libre, pero en la parte superior, realmente no puedo decirlo. A veces, de hecho, coloco un laparoscopio y solo hago un poco de laparoscopia, simplemente levanto y meto el endoscopio y echo un vistazo a mi alrededor. Una vez más, no va a cambiar lo que hacemos hoy. Voy a arrebatártelo, pero en términos de nuestro próximo paso, si ella se repite, está bien. Aquí están los bordes del recto aquí y aquí. Esos se superponen fácilmente, por lo que será un cierre bastante libre de tensión. Pero mi única preocupación o mi gran preocupación en este momento es que hay un bucle de intestino aquí mismo, ¿de acuerdo? Y sabemos que ella ha tenido obstrucciones en esta vecindad, por lo que tenemos que asegurarnos de que no la estamos dejando con una fuente de obstrucción aquí, ¿de acuerdo? Así que vamos aquí. Y a ver si no podemos cambiar. Voy a mover esto un poco. Esos están solo en el saco, esos eventualmente se pueden desprender. Vamos por aquí y por aquí. Y eso nos va a mostrar este bucle de intestino que está atrapado justo ahí. Tomaré un DeBakey, por favor.
CAPÍTULO 4
¿Y puedo tener unas tijeras Metzenbaum, por favor? Bien, aquí hay algunas tonterías aquí y vamos a buscar un pequeño avión en las tonterías. Voy a tratar de encontrar un plano entre el intestino y la pared abdominal posterior aquí. Creo que dados sus síntomas obstructivos y la idea de que esto es solo la hernia porque ahí es donde está la obstrucción, no tenemos que volvernos locos. Pero tampoco creo que podamos dejar adherencias directamente en las proximidades de la hernia. No solo para hacer el cierre de forma segura, sino también porque si la dejamos con el mismo problema, va a tener una obstrucción recurrente y eso no sería divertido. Así que relájate un poco con eso debido a lo apretada que está y lo pequeña que es la hernia cuando te levantas, mira que este puede ser el problema aquí, Sam. De hecho, puede que esta adhesión sea su principal problema. Ya sabes, tal vez el problema no sea la verdadera hernia. Tal vez sea solo esta adherencia apretada aquí la que causa el problema. ¿Tienes un cacahuete? Bien, entonces también está esta banda de algo aquí. ¿Qué eres? Eres algo. Y luego aquí hay otra adhesión aquí que va a otro lugar. Sí, parece que es casi un agujero. Bueno, estas son epiploicae. Esto es los dos puntos, ¿verdad? Este es el intestino grueso. He aquí una epiplica de los dos puntos. Hay una tenia justo ahí. Así que de alguna manera tenemos como una pequeña adherencia aquí, pero ¿es esto entre el colon y el colon? ¿Hay un agujero allí? Más o menos, hay un pequeño agujero allí. Está entre el colon y el colon. Y esto es una epiploica, creo. No, ese es el mesenterio del intestino delgado en tu costado. Así que ese intestino delgado allí que estaba pegado a la pared abdominal. Supongo que puedo volver a tratar de sacarlo de la pared abdominal para empezar. Así que esto es una tontería aquí. Esa es la malla ahí. Esto es lo que está atascado en este momento. Voy a recuperar ese Metz, por favor. Así que ahí está el intestino, ahí está el borde libre. ¿Podría volver a comer ese cacahuete? Creo que la parte trasera es mucho menos densamente adherente. Realmente está pegado en un solo lugar. Y es posible que a medida que se abren, hayan expuesto un poco de malla y, aunque la volvieron a coser, puede estar densamente pegada a ella. Está claro que ese es el único lugar. Voy a entrar en la pared abdominal aquí a propósito para derribar lo que sea que sea que sea esta adherencia. Si me llevo un poco del peritoneo con nosotros, no pasa nada. Si dejo un poco de la intestino arriba, eso no es bueno. Eso se ve bien, no me preocupa eso. Volveremos a tomar ese cacahuete. Ahora los dejaría caer un poco. Sí, ahí lo tienes. Sí. Vamos, intestino. Entonces, ¿tenemos suficiente para coser la fascia? Sí. Quiero decir, nuestro primer objetivo de tener suficiente fascia libre para coser se ha logrado aquí. Bien, la pregunta es, ¿cuánto más necesitamos o queremos hacer esto? Esto es preper- Esto es grasa de la pared abdominal aquí mismo y grasa colónica. Así que tomemos ese avión allí mismo, Sam. Tienes a estos tipos aquí. Sí, sostén esto, por favor. Agarra eso, sí. Ceci, sostén esto, por favor. Sí. Hazlo aquí. Sí. Debería haber un avioncito allá arriba, Sam. Voy a tomar un ángulo recto. Ahí está el verdadero peritoneo. Y luego, sí, está bien. Bien, sí. Bien. De nuevo, tenemos que ser capaces de sentir dónde está el borde inferior del defecto. Relájate en eso por un segundo. Creo que el borde inferior del defecto está en realidad un poco más abajo, Sam. Creo que esto es... Sí, creo que tenemos que bajar el tono de esto. Sí, creo que necesitamos un poco más de espacio allí, sí. Toma eso. Consigue un cacahuete. Corta las cosas claras, Tom. Eso es intestino delgado ahí. Hay algo de intestino allí ahora. Sí, ahí está tu ventaja. Puedo ver a través de él desde mi lado. Ahí lo tienes, genial. Sí. Bien. Sí, déjame barrer. Bien. No lo sueltes. Su faro no mira donde usted está, solo para su información. Ángulo recto. Mantente en el lado positivo de eso. Está bien, entonces... Ese es el borde del músculo allí. Este es músculo utilizable aquí. Así que ahora nos quedamos con cosas que podemos coser como una reparación de hernia real. Está bien, tomaré otro DeBakey. Cacahuete. Sí, hagámoslo. Creo que sí, lo haremos así. Agarraré esto. Este es el mismo bucle del intestino delgado en el que estaba trabajando antes. Sí, ahí está tu avión. Sí. ¿Usé una malla pesada en ella? Pensé que solo habías usado el 30. Pensé que usé una malla suave de 30 por 30. Pero eso parece una malla de peso pesado. De hecho, se trata de una pieza de... Esta no es mi malla. ¿Lo ves? Tú... Esa es la malla que dejamos en su lugar. Sí. Así que esta malla, se siente como una malla pesada. Bien. Y en realidad es, si te fijas, es una malla laparoscópica, ¿verdad? Por lo tanto, todas esas adherencias son a una pieza laparoscópica de malla. En realidad, ni siquiera están a mi trozo de malla. Ahí está el borde de esa malla. Sí, hay un pedazo de malla allí. Sí, eso es una malla de regazo. Es un parche de Ventralex. Ese es el borde medial del parche. Así que a eso se ha apegado. Bien, entonces estamos aquí abajo. Eso está claramente en el lugar de la parte de la pared abdominal que está unida de nuevo. Así que, de nuevo, sólo tenemos que asegurarnos de que tenemos suficiente espacio aquí abajo para hacer nuestra reparación en el borde inferior. Trabajemos ahora en la parte inferior. Vayamos allí en la pared abdominal de allí y quitemos este de aquí. Y Ceci, te voy a hacer ir a algún lugar como, creo que está bien agarrar esto aquí, ¿verdad? Echemos un vistazo a lo que es. Asegúrense de que no sea nada malo lo que estamos agarrando. Creo que está bien. Agarrémonos aquí por ahora, solo por seguridad. De hecho, te voy a mover un poco más aquí. Vamos y ¿puedo agarrar esto? Bien. Sí, parece que... Está bien, seguro. Sí, solo ve de allá para allá con eso. Está bien, tomaré un DeBakey. No es un DeBakey, me llevaré un cacahuete. Sam tiene el Metz. ¿Así que es como un avión aquí mismo? Sí. De nuevo, parece que hay algunas epiploicas del colon aquí y probablemente haya algo, obviamente algo de grasa preperitoneal. Estamos lo suficientemente bajos como para que el colgajo de la vejiga vaya a... Justo ahí. Sí. Ahí mismo hay intestino. Hay un avión justo ahí, sí. Aquí tienes. Probablemente sea la vejiga, ya sabes, la grasa preperitoneal en el espacio de Retzius en la que estás trabajando arriba. Sí, lo que significa que este es el avión adecuado aquí. Sí. Una vez más, nuestros objetivos aquí son modestos, ¿de acuerdo? Necesitamos tener una zona de aterrizaje segura para nuestra malla. Si podemos, queremos que todo el intestino vuelva a la cavidad abdominal. ¿Puedes ver ese avión allí, Sam? Aquí tienes. Sí, todo está bien. Bien. Vamos a barrer de nuevo aquí. Espera, voy a... Así que en realidad todo eso es gratis allí abajo, ahora hasta la pelvis. Esto es algo que claramente se herniaba hacia arriba y hacia afuera cuando ella se estaba herniando cosas. Voy a tomar un ángulo recto. El borde del intestino está justo ahí. Así que esto es lo que tiene que desaparecer. Sí, adelante, llévalo allí. Sin embargo, este bucle está atascado todo el camino hacia arriba y hacia abajo. Bien, asegurémonos de liberarlo por completo de donde creemos que se pegó a la pared abdominal. Ahora estamos cocinando. Bien, entonces va a haber un plano aquí entre algo y algo. Empezaría por ese borde, justo ahí. Vamos a ver si podemos liberarlo aquí. No estoy seguro de si es grasa preperitoneal o grasa epiploica, Sam, pero finge que es algo importante. A medida que lo superamos. Sí. Bien. Bien. Y luego aquí está este bucle ahora, capaz de liberarse un poco más. Sí. Vamos a empezar a encontrarnos con más y más adherencias. Bien, y si pensamos que ese bucle está hacia abajo y fuera de la pared abdominal, lo cual es seguro, la pregunta es ¿cuánto más necesitamos bajar? Porque tiene un montón de adherencias, ¿verdad? Y así, lisar todas estas adherencias no necesariamente nos va a ayudar. Esa es la parte del intestino que dejé allí. Este bucle está definitivamente muy de vuelta en la esquina allí. No estoy seguro de que quitar mucho más de esto, Sam, vaya a ser realmente útil para nadie. Estoy dispuesto a trabajar en... Tomaré las tijeras. Estoy dispuesto a trabajar en esta esquina aquí muy brevemente para ver si puedo sacar lo último de este bucle de la malla laparoscópica, ¿de acuerdo? Bien, eso ahora está abajo y fuera de esa malla. De nuevo, todavía hay más adherencias en la parte superior, pero ese borde ahora está completamente libre. De modo que cualquier cosa que nos concerniera ahora no debería ser concerniente. Pero ella es, quiero decir, escucha, no importa lo que hagamos, esta señora va a correr el riesgo de formar otra obstrucción intestinal a base de adhesivo y realmente no hay mucho que podamos hacer al respecto en este momento, ¿de acuerdo? ¿Te entretendrías con Seprafilm? Sí, no creo que vaya a ayudar, pero quiero decir, seguro. Quiero decir, parte del problema es que estas adherencias son puntos donde hay un peritoneo normal, ya sabes, y la última vez hicieron una enterolisis completa y aquí está. Así que, ya sabes, voy a decir que no, pero sin duda podríamos entretenerlo. Es un buen punto de discusión. Solo asegurándose de que esta malla no se voltee ni gire. No, esa malla es bastante plana. Está bien, está bien. Tengo una almohadilla de regazo mojada en un cuadrado. Gracias. Va a ser demasiado grande. ¿Quieres un Ray-Tec? Sí, Ray-Tec va a entrar. Está bien, está bien.
CAPÍTULO 5
Ahora tenemos que desbridar la pared abdominal aquí y definir qué es tejido utilizable y qué no. Muy bien, hagámoslo ahora. Lleva tu Bovie allí, Sam. Vamos a pasar. Esto es claramente un gran saco de hernia viejo aquí mismo. Así que... ¿Puedo conseguir un Bonneys, por favor? Me quedaba zumbando a través de todo eso. Solo tienes que llegar hasta el borde de una fascia en alguna parte. Así que vamos a tratar de quitar todo el saco herniario. Número uno, solo va a formar un seroma. Es un montón de espacio muerto que no queremos. Número dos, tenemos que... Necesitamos encontrar una pared abdominal utilizable real donde haya fascia, músculo y malla. Así que va a ser en algún lugar como allí. ¿Tienes un maní para mí? En realidad, tomaré un ángulo recto en su lugar. Sí, lo haría, Sam, es una buena maniobra. Bien, todo eso está en el saco ahora. Y tratemos de pelar el saco entonces. Lo tengo. Gracias. Puedo cambiar la tensión y la dirección un poco más fácilmente si lo estoy sosteniendo. Ese es el recto justo ahí. Así que vamos aquí. Está bien, está bien. Así que muchas de las cosas que estábamos viendo eran simplemente la fascia anterior reventada, parece. ¿Se trata de una fascia anterior? ¿Es de eso de lo que se trata? ¿Como si levantara la fascia anterior hacia arriba y hacia afuera? ¿Sabes a lo que me refiero? Vamos a desbridar algunas de estas cosas y quitarnos del camino por ahora, chicos. Aquí se obtiene una muestra llamada desbridamiento de la pared abdominal solo para una evaluación macroscópica. Sí, está bien. Hazlo. ¿Te importa eso? Probablemente. Bien. Vamos por aquí. Creo que veo... Creí ver... ¿Ves algo de fascia allí? Anterior aquí tal vez. Sí, así que agárralo. Esto es lo que hay. Está bien, si hay fascia anterior, entonces tómalo a tu manera. Y mira, todavía hay estas cosas aquí. Vayamos al otro lado. Simplemente hay menos saco allí. Y veamos qué podemos definir aquí. Así que esta es claramente la malla, ¿verdad? Esta es una malla aquí y esa malla es retromuscular, ¿de acuerdo? Así que tiene que haber otra capa de cosas aquí que tiene que venir con nosotros. Así que creo que todo eso tiene que quedar de nuestro lado de la disección. Dame un poco de zumbido, zumbido, justo ahí. Simplemente lo llevas allí. Descubriremos la piel en un minuto. Bien, está bien, así que esto es algo anterior. Esta es la fascia anterior justo ahí. De hecho, se puede ver la fascia anterior. DeBakey, por favor. Zumbar. Dígales que terminaremos en unos 30 minutos. Bien. Muy bien, entonces eso es utilizable, esta es una buena fascia aquí. Este es el bolsillo sub-q que vamos a levantar. Vayamos en esta dirección ahora. Así que, de nuevo, aquí está la fascia anterior. Voy a agarrar aquí y voy a volver a agarrar aquí. Así que eso es malla y fascia ahora. Así que ahí está todo el borde anterior en el que vamos a trabajar. ¿Bien? Vamos, sí, llevemos esto de aquí para acá. Ve a por ello. Bien. Sostén esto aquí mismo. Esto solía ser fascia aquí, Sam. Esa es la fascia anterior. Parece que cerraron la malla y tal vez no la capa anterior de la fascia. Multa. Así que esta es la fascia anterior aquí. Eso es malla peritonealizada. Así que esto es en realidad fascia anterior aquí. Vamos a quitarnos eso. Esto es simplemente una tontería aquí. Recogida de algún tipo. Bien, hay más cosas ahí mismo. Bien, esa es una ventaja definida allí. Esa es la pared abdominal intacta allí. Vamos a subir allí para nuestra incrustación. Allí hay un gran espacio de incrustación. Bolsillo yendo en esa dirección. Sigamos dando la vuelta a la esquina aquí. Necesitamos un pequeño retractor ahora. Así que vamos a dar la vuelta a esta esquina. Eso es retraerse en el sub-q. Sí. Así que vamos a encontrar lo que creemos que es la fascia anterior. Así que esta es la malla que está aquí. Eso es una tontería. Esa es la fascia anterior de vuelta a allí, así que nos levantamos. Tomaré un babcock, por favor, y tomaré un ángulo recto. Así que creo que vamos a estar bien aquí. Sí, probablemente. Creo que estás viendo las cosas correctas. Bien. Bien, eso es todo el espacio sub-q ahora. Esto es solo un viejo saco de hernia y una cicatriz de alguien que estuvo aquí antes. Así que está bien. Sabemos dónde está eso ahora. Está bien, todo eso se irá cuando terminemos. Vamos a dar la vuelta de la esquina por ahora. Sigamos viniendo por aquí. Así que empiezo a llevarlo en esa dirección. Y de nuevo, agarremos esto. Esto, creo, es cosa posterior. Esto es probablemente un poco de músculo y esto es probablemente lo anterior aquí. Voy a volver a juntar las tres. Así que ahí está tu capa justo ahí. Voy a tomar un ángulo recto, por favor. Sí. Solo pasa por esas cosas de allá para allá. Hay algo de grasa sub-q, eso es lo que queremos ver. Multa. Ahí está la verdadera fascia anterior. Está bien, las cosas buenas y saludables. Ahora, en esta área donde estamos trabajando, va a haber algunos vasos sanguíneos. Sam, y todo esto se levanta. No creo que nada de eso sea útil. Cortar las corrientes, está bien, simplemente pasar. Habrá algunos vasos sanguíneos que pasarán a través del músculo recto y subirán hasta la pared abdominal anterior. Bien, y esos son vasos sanguíneos perforantes que provienen de la epigástrica profunda. Y se abren camino a través del músculo recto hasta la piel. Esto está muy por encima de la reparación, ¿verdad? Porque nos detuvimos allí. Estamos detenidos. No necesitamos nada de esto. Solo tenemos que encontrar la manera de conectarlos. Hagámoslo por ahora. Y se llaman vasos perforantes periumbilicales y suministran sangre a la piel en la parte media del abdomen. Nuestro Ray-Tec ya no está haciendo lo que se supone que deben hacer los Ray-Tec, que es mantener el intestino fuera del camino. Bien, sigamos por aquí, así que ahí está la fascia. Ahí está la fascia.
CAPÍTULO 6
Bien, ahora tenemos algunos buenos bordes. Digo que pasemos los próximos minutos aquí para hacer nuestros bolsillos. Bien, entonces queremos, ¿cuánta superposición queremos? Voy a tomar un ángulo recto. Mide cuatro o cinco centímetros. Yo iría por cinco, ¿de acuerdo? Y así vamos a terminar sacrificando algunos de los perforantes periumbilicales. Como si esa cosa tuviera que irse. Si son muy grandes, y pueden ser grandes en algunas personas. ¿Puedes sostener a este tipo aquí para mí? Es como si tiraras de ahí. Si son realmente grandes en algunas personas, debes cortarlos o, ya sabes, usar un dispositivo de energía avanzado. De nuevo, esta es una dama a la que no queremos sangrar después. Obviamente, no queremos que nadie sangre. Pero tendría un riesgo un poco mayor de tener problemas si tiene algo de sangrado. El otro problema de hacer esto es que estamos levantando colgajos de piel y, por lo tanto, estamos tomando el suministro de sangre del abdomen central. Entonces, ¿de dónde va a obtener su piel aquí su suministro de sangre si lo estamos tomando? ¿Lo sabes, Ceci? Hay... Quiero decir, fácilmente se podría decir que en otro lugar. En otro lugar. ¡En otro lugar! En otro lugar. La respuesta es sí, en otro lugar. El suministro de sangre proviene de... ¿Los ilíacos? Bueno, un poco. La mayor parte proviene de los laterales, de los vasos, son esencialmente vasos lumbares. En realidad están en la parte superior del abdomen, son vasos intercostales. Ah, y ellos tienen algo como un suministro de sangre que gotea aquí abajo. Bueno, todas esas vasijas se envuelven alrededor de la espalda y vienen hacia el frente. Y de ahí es de donde proviene el suministro de sangre a ese nivel. Bien, entonces, Sam, esta es la fascia anterior justo ahí. Solo tenemos que ir de aquí para acá a través... Ya sabes, no bajamos por la última de las cicatrices, así que esto va a ser solo una cicatriz sub-q aquí. De ahí para allá. Sí, ve a por ello. Multa. Muy bien, vamos aquí ahora. Vamos a conseguir esto, vamos a levantar esta grasa y quitarla. No, vamos con un retractor más grande. Y no es necesario que tires demasiado. Solo queremos ir justo allí. Sí, justo ahí. Solo queremos algo así como, tenemos que engordar. Tomaré un DeBakey, tenemos que levantar la grasa y quitarla. Queremos que la grasa suba y salga de la fascia porque queremos que la malla se asiente contra la fascia, ¿verdad? Estamos tratando de reforzar el cierre fascial. No estamos tratando de reforzar la grasa. Y por lo tanto, también queremos un buen crecimiento de tejido entre la malla y la fascia. Y para hacer eso se requiere que la malla esté contra la fascia. Así que esas son las señas de identidad y el plan de lo que estamos a punto de hacer. Solo asegurándome de que haya fascia abajo. No quiero cortar nada que pueda ser... Creo que hay fascia ahí abajo. Dame un poco de ventana aquí, Sam. Solo ve de allá para allá por un minuto. Bien, y hay una fascia utilizable detrás de nosotros, está bien. Ahí es toda la fascia nativa de la pared abdominal anterior. Sí, hay fascia allí. Así que esto es solo algunos vasos sanguíneos estirados y un poco de cicatriz, creo, así que ve de allá para allá. Sí, hay fascia allí. Así que todo esto es una tontería. Va a tener que subir. Y de nuevo, el objetivo es conseguir cinco centímetros en todas las direcciones. Arriba, abajo, izquierda, derecha, con el lugar donde estamos trabajando. Bien, toma esto en tu otra mano para que Sam pueda obtener un DeBakey. Levanta esa grasa allá arriba. Sí. Sí, y si ves vasijas, puedes quemarlas a medida que avanzamos, ¿de acuerdo? Dale un poco de quemadura de pellizco. Bien, está bien. Sí, este es el lugar donde ya estamos, sí, es agradable, sí. Este es el lugar donde ya comenzamos a ver que se forma el borde de la solapa, así que eso es genial. Bien. Bien, de nuevo, tienes una pequeña regla allí para nosotros. Tomaremos la regla. Echemos un vistazo al 50% inferior. Así que tenemos cinco centímetros superpuestos allí, sí. Cinco, seguro. Vamos a bajar en este bolsillo de la esquina aquí. ¿Dónde está el borde de la fascia? De hecho, por ahí. Está bien, esto está un poco más marcado aquí abajo debido a la línea media. Así que vamos a subir unos centímetros más de las cosas sub-q. Solo va a quedar más cicatrizado debido a la antigua incisión de laparotomía. Asegúrate de que no nos llevamos ninguna fascia anterior con nosotros. Creo que estamos bien. Eso es todo cicatriz. Formó una cicatriz en todos los lugares equivocados. ¿Tienes una regla? Eso debería estar bien. Sigue doblando esa esquina, Sam. Toma esto a tu manera. Tomaré esto a mi manera. Sí. Sí, vamos a por esos tipos, sí. Debes hacerlo aquí abajo, en el borde de la fascia. Te quitaré a este tipo. Sí. Sí, todo eso está bien. Estamos todo el camino hasta allí. Así que vuelve a darle a Sam la regla. Solo asegúrate. Echa un vistazo a este pequeño bolsillo de esquina de ahí para allá. Justo ahí es donde estamos. Es decir, un aumento de cuatro. Vamos a poner esas bandas ahí mismo. Voy a tomar un ángulo recto. Así que estamos haciendo un bolsillo debajo del tejido sub-q entre el tejido sub-q y la grasa de la pared abdominal. Y está un poco más cicatrizado aquí en la parte inferior del abdomen, donde anteriormente le hicieron una incisión de laparotomía en la línea media. A veces te metes en un área que puede haber sido levantada con una cesárea y simplemente no lo haces, ya sabes, no es tan fácil ver necesariamente esa cicatriz. Sí. Está bien, está bien. Eso se ve bien. Solo tengo que pensar en cómo se va a volver a unir cuando estés tirando de las cosas. Así que probablemente esto también tenga que irse, yo lo quemaría de pellizco, Sam. DeBakey. DeBakey a Sam. Sí, hazlo. Está bien, está bien. Muy bien, todo eso se ve bien. Veamos el retractor. Contento con eso. Sí. Sí, así que tenemos que ir en esta dirección ahora. Este paciente se preguntaba si hay Óscar para los videos médicos. Le conté sobre la Copa del Mundo de Cirugía en DDW. Vídeos de la Copa del Mundo de Endoscopia. Estaba emocionada de ser potencialmente una ... Todo esto es una tontería. No es nada. Puedo ver la fascia anterior intacta debajo de nosotros. Y lo que vamos a tener que hacer es tener que desbridar eso de la pared abdominal una vez que lo liberemos de allí. Y luego probablemente estamos, ya sabes, su umbo en el escáner estaba a tres centímetros de donde necesitamos estar, así que vamos a tener que levantar el umbo de la pared. Eso es simplemente aterrador. Estamos en la línea media, son solo cicatrices sin sentido. Está bien, está bien. Así que ve allí. Sostén eso ahí mismo, Sam. Culpa mía. Eso es todo, eso vendrá con nosotros. Ya sabes, eso no se ve tan terrible. En la fascia. Sí, estamos bajo el umbo, creo. Ese puede haber sido el tallo de umbo que derribamos entonces. Si es así, está bien. Tengo esto aquí. Sí. Multa. Bien. Así que conectemos esta esquina y de esa manera, voy a cambiar de manos aquí. Me llevaré un cacahuete. Ahí está la fascia. Ahí está la fascia. Así que tenemos que pasar por eso allí mismo. Vamos allá abajo. No estoy seguro de cuál es la mejor manera de hacer esto porque hay un pequeño tabique. ¿Ves este pequeño tabique aquí? Es el tabique, probablemente porque estuvimos aquí antes. Tomemos dos retractores, dos retractores pequeños, por favor. Vamos a hacer uno aquí. Puedes quitarte eso, creo que está bien. Vamos allá y vamos aquí. Así que, CC, vas a tomar ese justo ahí. Sí, tomaré un ángulo recto. Esa es la última curva que tenemos que conseguir. Bien, entonces necesitamos, esta es la fascia anterior allí. Necesitamos que este avión baje. Y, de nuevo, gran parte de esto es solo cicatrices de la línea media de la laparotomía y el cierre de la línea media anteriores. Bien, ahora el truco es obviamente asegurarse de que no haya una hernia aquí arriba, porque si hay una hernia, A) tenemos que subir más alto, B) es posible si hay algo importante en la hernia, no queremos lastimar nada que pueda estar asomando por su camino. Entonces, parte de la razón por la que es útil hacerse esa exploración es decir que sí, solo hay una hernia que está en el fondo de todo esto. Bien, ahí está la fascia de la línea media. Permítanme tomar mi dedo aquí. Todo eso está intacto en la línea media. Bien, ¿puedo tener la regla? Tenemos mucha cobertura aquí ahora. Mucha superposición en la línea media superior, y podemos meter esa malla allí arriba de manera segura. Bien, vamos a dar la vuelta a la esquina. Definitivamente tengo más de cinco allí. Cinco, cinco, cinco, así que creo que estamos bien. Bien. Muy bien, saquemos nuestro Ray-Tec y cerremos la fascia. ¿Qué quieres usar para cerrarlo? ¿Quieres usar sutura de malla? Sí, podemos, podemos. Hagámoslo. Tomaremos la sutura de malla número uno en la caja roja si tiene una. Salida de Ray-Tec. ¿La sutura de malla se guarda en el carro de malla? No, la sutura de malla, ¿pensé que la tenían? Lo pedimos antes. La sutura de malla se mantiene en la habitación 17. Bien. Está en una caja roja. Sutura de malla número 1. Iré a buscarlo. Lo siento, debo haberlo pasado por alto cuando lo pediste. ¿Tenemos una regla? ¿Podrías escribir algunos números allí para nosotros? Escribe: "4 por 4 M..." Tienen que ser tres y cuatro, ¿verdad? Quiero decir, está dentro de tres, bueno, supongo que medí tres fuera del umbo. Así que llamémoslo M4 - 4x4, M4. Ángulo recto. ¿Qué te parece? Lo encontramos. Me llevaré un DeBakey. ¿Quieres atar eso? Sí, mira lo que sucede cuando termines con él. ¿Tienes un clip? ¿Mediano o grande? ¿Tienes un grande? Tomaremos un clip grande. No, había uno esta mañana. Lo confirmé. No sé, esto es todo lo que tengo. Bien. ¿Estás de acuerdo con esto? Sí, lo aceptaremos, sí. Bien. Sí. Está bien. Muy bien, vamos a usar esto llamado sutura de malla, que está a medio camino entre la malla y la sutura. Tiene un nombre apropiado, aunque no muy creativo. Corre de abajo hacia arriba. Sí. Seguro. Bien. Me llevo otro Kocher. También tomaremos una instantánea al final de eso. Cuando lo entregues. Desbridamiento de la pared abdominal solo para evaluación macroscópica. Está bien, dale a Sam la sutura de malla. Llevaremos un Richardson de tamaño mediano allí.
CAPÍTULO 7
Agárrate a ese tipo ahí mismo. Sí. ¿Para evaluación? Evaluación bruta solamente. Asqueroso, está bien. Suena bien. Gracias. Espera, Sam. ¿Puedo tener un DeBakey? ¿Crees que no lo estamos consiguiendo? No sé, simplemente no me gusta que esas cosas estén en él. Creo que es solo grasa preperitoneal. Sostén esto aquí por un segundo. ¿Puedo tener un DeBakey? Ahí hay colon. Sí, solo queremos lo de la fascia anterior. Creo que está bien, Sam. Vayamos por el otro lado y vamos a atarlo. Solo quiero ver esto una vez más. Solo quiero asegurarme de que eso no sea intestino. No lo creo, pero hay algo en ello que me incomoda. Bien. Vamos a eliminarlo. Sí. Veamos. Vamos a mover este Kocher hacia abajo. Pon este Kocher aquí mismo. ¿Sacar esto? No, déjalo ahí por ahora. Sostén a este tipo aquí mismo. Tomaré un DeBakey ahora, por favor. Como pensábamos que era solo el preámbulo, también tomaré un DeBakey. Así que esto parece que... Sí, no pasa nada. Ese es el peritoneo ahí, creo. Sí. Sí, ve a por ello. Eso es colon justo ahí. ¿Puedes sostener a este tipo aquí mismo? Tomaré otro DeBakey o ángulo recto si tienes uno. Puedes, pero no cortes la sutura de la malla. Sí. Haz una pausa de un segundo. ¿Es esto un apéndice? ¿Qué eres? Todo es grasa preperitoneal, Sam. Ese es el ligamento umbilical mediano. ¿Lo ves? Sí. Justo ahí. De acuerdo, simplemente le bajaría el zumbido. Nos aseguraremos de que esa cosita no esté sangrando. Sí. Adelante. Y luego tu mordida está bien. Estamos bien para usarlo. Y luego, cuando la grasa también está fuera de la mordida, no estamos agarrando nada de grasa. Bien. Asegúrate de que todo no esté sangrando. Sí, hazlo. Bien. Está bien, está bien. Ve a tu casa. Muy bien, seguimos adelante. Me llevaré un Bonneys de vuelta. Me llevaré un DeBakey. Podemos evitarlo. Todavía hay un poco de grasa atascada aquí. Sam, simplemente entra. Sólo tienes que entrar allí mismo y salir. No hace falta que vayas demasiado lejos. Ahora estás dentro de la grasa. Sí, ahí lo tienes, bien. Adelante. Está bien, genial. Sí, está bien, átalo. Vamos a dar una vuelta por aquí. Sí, eres bueno. Por lo tanto, usamos este material de sutura de malla cuando nos preocupa que el tejido pueda salir. Y esta señora ha tenido múltiples reparaciones aquí y ya tiene malla aquí. Así que estamos usando un material permanente y va a tomar algunos bocados de la fascia. Probablemente hay un poco de músculo aquí. Normalmente no cosemos a los músculos, pero cuando lo hacemos, no queremos cosas que se rompan y probablemente haya algunos mordiscos en la malla. Por lo tanto, queremos que el material de sutura permanente esté aquí para ayudar a mantener esta capa unida. Está bien, está bien, está bien. Ahora estamos listos para irnos. Voy a subir este. Vas a seguir, vas a agarrar la cola de Sam allí mismo y la vas a levantar. Ahora vas a seguirlo. Bien. Voy a moverlos casi hasta el vértice, Sam. Está bien, ve a por ello. Desafortunadamente, esta aguja no facilita las picaduras pequeñas. Normalmente usaríamos una aguja más pequeña para hacer esto, pero nuestras versiones de aguja pequeña están agotadas evidentemente. Déjalo ir, déjalo ir, déjalo ir. Sí, y Sam lo levantará y lo levantará y establecerá la tensión por ti. Bien. Bien. DeBakey. Toma un poco de estas cosas, que creo que son algunas de las fascias anteriores. Hazlo como dos bocados, sí, rueda. Sí, ahí lo tienes, y luego pasa por el resto porque eso va a ser, eso va a ser músculo y la malla allí, sí. Eso es una mordida de malla muscular y luego todo está junto en ese lado, así que todo está bien. Sí, bien. Hombre, esa aguja es gigantesca, ¿eh? Sí, quiero decir, supongo que algunas personas cosen fascias de este tamaño o más grandes. No me lo puedo imaginar. Entonces, cuando cosemos la fascia cerrada, normalmente no queremos trozos gigantescos de cosas. ¿Bien? Las agujas grandes facilitan las grandes mordeduras de tejido y simplemente hacen que sea más fácil introducir cosas en la mordida que no desea. Y eso puede ser mordeduras de la pared abdominal que no quieres, puede ser intestino en el lado negativo que no quieres. Simplemente hace que sea más fácil hacer cosas que no son necesariamente de la manera en que te gustaría hacerlas. Entonces, estas picaduras, estamos obteniendo intencionalmente las tres capas de la pared abdominal. Queremos parte de la malla, que es esencialmente la capa posterior ahora es malla, y la parte anterior es... Sí, tengo espacio allí. Lo dejaría suelto, sí. ¿Contento con eso? Eso creo. Se ve bastante bien, amarre allí. Está bien, y quítate esto. Quítate la aguja. A continuación, necesitaré la regla. Y luego prepárate con un poco de malla. Probablemente el de 15 por 15. Porque nuestro defecto era de cuatro por cuatro y si le sumas 10, es de 14 por 14. Y así debería ser el 15 por 15. Puedes dejarlo relativamente corto. Un poco más corto, ahí está bien. Bien. Lo tendremos listo para entonces, tomaremos el de 15 por 15. Se le puede dar un pequeño mate allí, seguro.
CAPÍTULO 8
Las grapas probablemente van a estar bien. ¿Tisseel? Sí, vamos a tener que recortar esto. No lo olvides cuando cerremos la línea media. Dale un mate de nuevo. También puedes abrir el Tisseel. Danos 10 de Tisseel. Cuando abres, cuando cierras la línea media, tu bolsillo generalmente ahora es cero, porque tu línea media ahora es cero. Solo van a ser 12. Así que vamos a quitar tres centímetros del lado de esto aquí. Veamos. Está bien, sí. Ve a por ello. Bien, y ahora le quitaremos un centímetro a la parte superior. Bien, intentémoslo de nuevo. De esta manera, la malla entra. Gracias. Está bien, está bien. Entonces, ¿tienes una grapadora de piel para mí? ¿Ya hemos hecho una incrustación este año? Sí. Te vas a sentir muy sucio, amigo. Prepárate. Pon una grapa justo ahí. Sí. Auge. Bien. Bien, está bien. Llevaré un retractor, un retractor de piel. Sí. Sí, métete en la fascia. Tenemos un bolsillo allí. Métete en la esquina, justo ahí. Sí, bueno, bueno. Sí, justo ahí en la línea media. Sí. Ve a la esquina. Estuviste conmigo ayer, ¿verdad? Sí. ¿Parezco más feliz haciendo esto o cosiendo en el robot? Diferente. ¿Puedo tener un DeBakey? Solo asegúrate de que tu malla sea plana. Asegúrate de estar contento de que sea plano. Bien. Este parece ser tu lugar feliz. Mucho más feliz haciendo esto. ¿Mencionaste que este es uno de los procedimientos que te atrajo a MIS? Justo ahí. Incrustaciones. No tanto. Bien, entonces tendremos que recortar. Tendremos que recortar el pequeño bolsillo de la esquina allí, probablemente porque las esquinas están a más de cinco de distancia. Así que coge tus tijeras entonces. Está bien, tijeras y un DeBakey, por favor. Sí, solo una especie de globo ocular donde debe ir y simplemente recortar las esquinas. Sí, y una vez que estés seguro de que va a quedar plano, puedes ponerle una tachuela. Sí. Está bien, eso es bastante plano allí. Sí, uno justo ahí. Una vez más, el objetivo ahora es aumentar los puntos de fijación de la malla con algo de tachuela. Llevaré la tachuela a mí. No creo que nadie haga un gran volumen de incrustaciones. Guy Voeller hace muchas incrustaciones. Es cierto. Pero creo que para mucha gente, ha caído en desgracia, excepto por, ya sabes, circunstancias más específicas. Sí, quiero decir, esta no es una reparación que hagamos regularmente. O comúnmente. Sam ha estado aquí un año entero y aún no hemos hecho uno. ¿Bien? Pero tiene claras ventajas. Ya sabes, estamos terminando. Tardó una hora y media más o menos, ¿vale? No tuvimos que lidiar con cada pedazo de adherencias que tenía en su cavidad abdominal. Tenemos una superposición de malla amplia. La fascia está completamente cerrada y vamos a reforzarla. Tomaremos el pegamento a continuación. ¿Cuántos Vicryl 2-0 quieres? No necesitamos ningún Vicryls 2-0, bueno, necesitamos un Vicryl 2-0 para la piel. Así que ahora necesitamos 2-0, 3-0, 4-0. ¿Y quieres un desagüe? Sí, y un desagüe. Sí. Para nylon. 2-0 nylon. Cuchillo a Sam. ¿Cómo vamos? Nos quedan unos 20 minutos. Solo tenemos que pegar nuestra malla en su lugar. Poner un drenaje y cerrar la piel. Amígdalo, por favor. Drunir, por favor. Drenar. Coge tus tijeras, Ceci. ¿Puedo tener una tijera? Muchas gracias. Tomaré una puntada de drenaje, por favor. Sí. Sí, algunas personas tienen un tipo específico de nudo autoblocante que hacen. Mientras permanezca en su lugar, a nadie le importa. Ahí está. Ahora vamos a dar la vuelta. Pero creo que la clave es que estés perpendicular y no fuera de ángulo. Corta el desagüe justo ahí. Y hazlo en un ángulo un poco como ese. Sí, ahí vamos, bien. Me llevaré el pegamento. Puedes quitar la punta blanca, no necesitamos eso. Deja una cola. Me quedo con algunos retractores. Volveré a coger una grapadora. Muy bien, ve a por ello. Por lo tanto, nuevamente estamos tratando de aumentar la cantidad de fijación entre la malla y la pared abdominal. Bien. Y esto es solo un poco de fibra y sellador, también conocido como pegamento, que va a ayudar a hacer eso. Por lo tanto, no se está utilizando un Tisseel aquí como una sustancia hemostática. Lo estás usando como adhesivo. Correcto, pero tiene la ventaja añadida de ser hemostático. Bien. Y ahora esa malla está completamente fijada a la pared abdominal anterior con el pegamento y también ponemos un agente hemostático allí. Así que nos sentimos bien con esas cosas. Tenemos un desagüe en su lugar allí mismo. Vamos a terminar, nos llevamos un 2-0 Vicryl, por favor.
CAPÍTULO 9
Trata de encontrar una capa profunda allí, Sam. Vamos a colocar una capa profunda aquí en algo que se asemeja a la fascia de Scarpa. Bien. ¿Puedo tener la tijera, por favor, gracias? ¿Cola corta o larga? ¿Cola más larga entonces? Un poco más, sí. Seguro. Sí, esto va a estar bien enterrado, así que, sí. Bien, entonces dejas espacio para que te guste dejar el... Sí. Bien. Entonces, las claras desventajas de esta reparación, número uno, es que tuvimos que levantar un colgajo de piel y, por lo tanto, la piel teóricamente no podría tener el mejor suministro de sangre, ¿de acuerdo? El número dos es que tuvimos que levantar un colgajo de piel. Así que ahora hay algo de espacio muerto, ¿verdad? Hay un bolsillo que necesita un desagüe. Y así puede formar un seroma. Y, ya sabes, número tres, la malla está como sentada aquí. ¿Sí? Y así, si ella desarrollara una infección en la piel, tendríamos que abrir, ¿qué vamos a ver ahora? La malla. Pero puedes salvar la malla colocándole un vendaje al vacío o decir: "Está bien, tu malla está infectada. Vamos a sacarlo y dejarte solo con el cierre de la fascia". Entonces, ya sabes, las consecuencias de que una malla onlay se infecte son muy, muy diferentes a las de una malla intraperitoneal infectada o una malla retromuscular infectada. Por lo tanto, esta no es nuestra forma preferida de arreglar una hernia. Sabes, definitivamente preferimos una reparación retromuscular, pero ella ya la tenía y luego, desafortunadamente, tuvo que deshacerla para su otra cirugía. Sucede. Y aquí estamos. Ahora, si vuelve a tener una hernia, ¿qué debemos hacer? Si se ha utilizado el espacio de incrustación, que lo ha hecho, y se ha utilizado el espacio retromuscular, que lo ha hecho, ¿a dónde vamos ahora? Bueno, ¿hay un... Depende. ¿Depende? Bien. Bien. Hay algunos espacios que aún no se han utilizado, ¿verdad? Al igual que el espacio intraabdominal. Supongo que se ha utilizado porque hay una malla cerca, pero la siguiente maniobra sería poner una malla dentro de la cavidad abdominal debajo de todo esto. ¿A pesar de que ya hay una malla allí? Dado que no es un... Pozo... Simplemente está ahí. Sí, quiero decir, eso no es lo ideal, pero es lo que tiene. Bien. -Entonces, supongo que la última, Sam, yo sólo, sí. Ata eso. Aquí tienes. Y una vez que falla una malla, no se puede reparar. Bueno, es más o menos lo que hicieron, ¿verdad? Cuando lo cortan para hacerle la laparotomía con aguja, eso es una falla de la malla. Cortaron, rompieron la malla por la mitad e hicieron lo que normalmente harías, que es usar una sutura de Prolene para coserla de nuevo. Lo que normalmente hago es cerrar en dos capas, ¿verdad? Normalmente, cuando cerramos la fascia en la línea media, cerramos solo la fascia anterior, porque la fascia posterior no tiene resistencia a la tracción. Derecha. Bueno, en su caso, sí. 3-0 Vicryl ahora. En su caso, lo hace porque tiene malla. Me quedo con eso. Yo también me quedo con uno. Tiene malla en el espacio posterior, por lo que habría cerrado la capa posterior con el Vicryl, lo siento, con el Prolene. Y habría cerrado la fascia anterior como una capa separada. Es decir, un cierre de línea media de dos capas. Chicos, podría salir y dejarles grabar con esos y dirigirse a esa otra habitación donde nos han estado esperando durante unos minutos, si está bien. ¿Estás corriendo o...? Sí, correría un cuatro. Oh, este, no. Voy a hacer un par de interrupciones aquí y vamos a ejecutar un Monocryl. Yo la haría OPER, Sam. Bien. Consiguió un bloqueo. Hicimos un trabajo intestinal mínimo. Suena como un plan. Ella debería estar bien. Entonces, ¿la razón para elegir la superposición en lugar de hacer lo que describiste antes y volver al espacio abdominal para ella, es simplemente porque es un procedimiento más corto con menos pérdida de sangre o...? Solo que menos trabajo en el intestino. Ya sabes, esta señora tiene un problema muy importante que se puede arreglar con una reparación menor. ¿Bien? Al igual que la mejor reparación de hernia es la que sea la adecuada para el paciente en ese momento. ¿Bien? Y aunque esta no es la reparación que haría en todo el mundo todo el tiempo, esta es la reparación que se hace en algunas personas algunas veces. Correcto, está bien. Te voy a devolver la sutura. Necesitaremos un 4-0. Déjame balancear esto aquí abajo, Sam. Puedes cortar ese desagüe justo aquí. ¿Angulado o...? Está bien, claro. Tomaré la bombilla. Y luego llamará para 30 al día veces dos días. 30? ¿O 10? 10, perdón, 10. Solía hacer un montón de otras cosas. Solía dejar a la gente con minociclina y solía poner un bioparche alrededor del desagüe. Esas son todas las cosas que hace Guy. Está bien, y de nuevo, como él hace la mayoría de estos, de cualquier persona en los EE. UU. Sí. Ya sabes, la preocupación era que cuando dejas un desagüe a largo plazo, ¿se arrastra hasta la malla? No sé, creo que dejar el bioparche, quiero decir, es todo cinturón y tirantes, pero creo que los antibióticos seguro que aumentan el riesgo de otros problemas. Bien, entonces, no sé, me siento cómodo como un caso limpio. Ya sabes, por lo demás está sana. Así que creo que está bien. Está bien, voy a salir e ir a la otra habitación, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 10
No hay grandes sorpresas con el caso de hoy. Hicimos casi todos los pasos que queríamos. Sus adherencias eran tan densas como esperábamos que fueran y había algunas adherencias en el área local. Por lo tanto, los síntomas intestinales de tipo obstructivo que había estado teniendo pueden haber estado relacionados con las adherencias tanto como con la hernia. Una de las cosas que hice durante el caso, y hablamos de ello, fue echar un vistazo a su alrededor porque si le devuelve una hernia, sería bueno tener una idea de dónde puede o no ser fácil acceder a la cavidad abdominal para una futura operación. Algunas personas, ya sabes, un lado entero es gratis. Desafortunadamente, en este caso en particular, parece que tiene muchas adherencias abdominales que pueden impedir una operación laparoscópica si volviera a ocurrir. Elegimos usar una sutura de malla para cerrar la fascia hoy, y no creo que eso sea obligatorio, pero creemos que la sutura de malla, especialmente en personas que tienen hernias recurrentes, probablemente reduce el riesgo de que ese cierre fascial primario se deshaga. Y así, el onlay reforzó un cierre de sutura de malla. Ciertamente podríamos haber usado Prolene o alguna otra malla de monofilamento permanente para hacer eso. El drenaje que tiene se quedará hasta que haya aproximadamente 10 ml al día durante dos días seguidos más o menos. Para una reparación de incrustaciones, realmente queremos que ese espacio esté seco y asegurarnos de que el bolsillo esté un poco colapsado sobre la malla. Pasará la noche aquí en el hospital. Volveremos a evaluar por la mañana. Pero dado que nuestro equipo de anestesia le colocó bloques TAP preoperatorios, realmente hicimos una cirugía de aproximadamente una hora y media. Creo que podrá irse a casa mañana.