Partielle Mastektomie (Lumpektomie) mit Savi Scout bei einem nicht tastbaren Papillom
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Die partielle Mastektomie der Brust, auch Lumpektomie genannt, ist ein brusterhaltendes Verfahren, bei dem viele verschiedene Arten von Massen und Unregelmäßigkeiten im Brustgewebe entfernt werden. Dabei handelt es sich um einen kleinen Schnitt, der an den Brustwarzenrändern oder entlang der natürlichen Brustkonturen verborgen wird, gefolgt von einer Dissektion des betroffenen Bereichs. Das exzidierte Gewebe wird dann zur endgültigen Gewebediagnose in die Pathologie geschickt und gegebenenfalls um festzustellen, ob geeignete Ränder erreicht wurden. Darüber hinaus kann der Einsatz von Savi Scout helfen, die Masse zu lokalisieren, wenn sie sonst schwer zu identifizieren oder zu lokalisieren wäre. Viele verschiedene Brustpathologien können auf diese Weise entfernt werden, sowohl gutartige als auch bösartige, abhängig von biologischen und patientenspezifischen Details. Im vorliegenden Fall wird ein nicht tastbares Papillom – typischerweise eine gutartige Brustläsion mit erhöhtem Risiko für ein okkultes prämalignes duktales Carcinoma in situ (DCIS) – aufgrund des Vorhandenseins von damit verbundenen besorgniserregenden Symptomen bei der Patientin operativ exzidiert.
Gutartige Brustpathologie; brusterhaltende Operationen; Brustkrebs; Brustchirurgie; drahtlose Lokalisierungstechniken.
Intraduktale Papillome sind häufige Brustmassen, die aus der Proliferation von Papillenzellen in den Gängen des Brustgewebes bestehen. 1 Diese Läsionen können tastbare Massen, Brustschmerzen und Brustwarzenausfluss verursachen, der für die Patientinnen von Belang ist. Wenn intraduktale Papillome besorgniserregende Merkmale in der Bildgebung, der körperlichen Untersuchung oder der Pathologie aufweisen, wird eine chirurgische Exzision durch partielle Brustmastektomie empfohlen, wobei sich einige für die Verwendung der Radarlokalisierung von Savi Scout entscheiden. Diese Nachweismethode kann helfen, die Masse während der chirurgischen Exzision abzugrenzen, indem eine Sonde über den bildgeführten, präoperativ platzierten Scout innerhalb des betreffenden Bereichs gelegt wird. Das Ziel des Verfahrens im zugehörigen Video ist es, die Läsion vollständig zu entfernen, so dass sie von der Pathologie vollständig auf eine zugrunde liegende prämaligne DCIS untersucht werden kann, um festzustellen, ob eine weitere medizinische oder chirurgische Behandlung erforderlich ist.
Die Patientin ist eine 46-jährige prämenopausale Frau ohne andere medizinische oder chirurgische Vorgeschichte, die sich zunächst in der Klinik für Brustchirurgie vorstellte, nachdem ihre jährliche Screening-Mammographie eine nicht tastbare rechte Brustmasse von 0,6 x 0,8 x 0,7 cm bei 11 Uhr (oc) und 1 cm von der Brustwarze (FTN) entfernt entdeckte (Abbildung 1). Sie hatte zuvor drei Screening-Mammographien ohne nennenswerte Befunde. Die Screening-Mammographie wurde für nicht schlüssig erklärt (BI-RADS 0), und ein Brustultraschall wurde mit ähnlichen Befunden abgeschlossen. Weitere Gespräche mit der Patientin ergaben, dass in den letzten Monaten ein blutiger Ausfluss auf der rechten Seite ihres BHs zu sehen war, aber keine anderen Bedenken oder Symptome. Aufgrund der nicht schlüssigen bildgebenden Befunde wurde entschieden, eine diagnostische Mammographie durchzuführen, um eine spezifischere Beurteilung (Abbildungen 2a und 2b) im Anschluss an eine ultraschallgesteuerte Kern-Nadel-Biopsie durchzuführen und den Clip für eine Gewebediagnostik zu lokalisieren (Abbildung 3). Die Pathologie zeigte ein intraduktales Papillom mit duktaler Hyperplasie und apokrine Metaplasie ohne Atypie. Angesichts ihres anhaltenden blutigen Brustwarzenausflusses gab es Bedenken hinsichtlich möglicher zugrunde liegender prämaligner Zellen (auf die später mehr eingegangen wird); Daher wurde empfohlen, dass sich die Patientin einer partiellen Mastektomie unterzieht. Die Masse blieb ungreifbar; Daher wurde kurz vor dem operativen Eingriff ein Savi Scout platziert, um den Problembereich zu lokalisieren.
Abbildung 1. Initiale Screening-Mammographie (R mediolaterale Orientierung, gefolgt von kraniokaudaler Orientierung). Es stellte sich heraus, dass der fragliche Bereich etwa 0,6 x 0,8 x 0,7 cm groß war und sich bei 11 oc und 1 cm FTN befand.
Abbildung 2a. Diagnostische Mammographie nach der Biopsie. Rechte mediolaterale schräge Ansicht, einschließlich eines vergrößerten Bereichs zur besseren Detailgenauigkeit des gewundenen Biopsieclips im Problembereich (Pfeil).
Abbildung 2b. Kraniokaudale Ansicht der diagnostischen Mammographie nach der Biopsie. Einschließlich eines genaueren Bildes des Bereichs mit dem gewickelten Biopsieclip (Pfeil).
Abbildung 3. Ultraschallgesteuerte Lokalisation und Biopsie der betreffenden Brustmasse, die erstmals in der Screening-Mammographie zu sehen war. Das Bild nach der Biopsie enthält typische Gewebeveränderungen, die nach einer Kern-Nadel-Biopsie zu sehen sind (Raute).
Papillome können bei der Untersuchung nicht immer als tastbare Masse erscheinen. Oft zeigen sie sich zunächst als blutiger Brustwarzenausfluss aus den betroffenen Kanälen, ähnlich wie bei der oben genannten Patientin. Eine vollständige Brustuntersuchung sollte bei allen Patientinnen mit einer Hauptbeschwerde über eine Brustmasse durchgeführt werden. Dies sollte eine Untersuchung der Lymphknoten, einschließlich der Achselhöhle, beinhalten, um mögliche vergrößerte Lymphknoten zu ertasten. Sollten diese vorhanden sein, sollte der Anbieter auf mögliche zugrunde liegende Malignität achten, und möglicherweise sind weitere Untersuchungen erforderlich, um sie auszuschließen. Beim Versuch, den Brustwarzenausfluss auszudrücken, sollte der Anbieter nach Möglichkeit auch versuchen zu bestimmen, aus welchen Kanälen der Ausfluss stammt, insbesondere wenn mehrere beteiligt zu sein scheinen.
Eine diagnostische Mammographie ist in der Regel die erste Wahl für die Bildgebung von Brustmassen, einschließlich Papillomen. Ein Brustultraschall kann auch durchgeführt werden, wenn eine weitere Untersuchung erforderlich ist, ähnlich wie bei der oben genannten Patientin. Wenn die Ergebnisse nicht schlüssig sind oder eine empfindlichere Bildgebung erforderlich ist, kann eine Brust-MRT durchgeführt werden, aber dies ist in der Regel die letzte Wahl und nicht immer erforderlich. Die Verfügbarkeit der Bildgebung im OP kann bei der Lokalisierung der Masse hilfreich sein, wenn sie nicht tastbar ist und der Savi Scout nicht präoperativ platziert werden kann.
Naturgeschichte
Papillome der Brust beginnen als gutartige Polypen der Gänge in der Brust und können bis zu 4 bis 5 cm groß werden, wobei die meisten kleiner als 1 cm bleiben.2 Wenn sich Papillome in der Nähe der Brustwarze befinden, können sie blutigen Ausfluss aus der Brustwarze verursachen. Sie sind auch mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) der Brust verbunden, mit einem Risiko von etwa 5–20 % für Papillome ohne Atypien, die zum Zeitpunkt ihrer Exzision krebsartiges oder präkanzeröses Gewebe enthalten. Das Risiko steigt bei Menschen mit Atypien auf etwa 30–40 %. 2 Es sollten weitere Gespräche mit Patientinnen geführt werden, bei denen Atypien in ihrer Papillomabiopsie festgestellt wurden, einschließlich der Möglichkeit einer postoperativen endokrinen Therapie zur präventiven Behandlung von Brustkrebs. 1 Personen mit aufgewerteten Massen können nach der Entfernung der ursprünglichen Masse eine weitere medizinische Behandlung oder einen chirurgischen Eingriff benötigen; Die Behandlung von malignem und prämalignem Brustkrebs geht jedoch über den Rahmen dieser Übersichtsarbeit hinaus.
Nach der Kernnadelbiopsie der Masse für eine Gewebediagnose hängt die Behandlung vom Vorhandensein von Atypien im Papillom ab. Eine chirurgische Exzision mittels Lumpektomie wird für Patienten mit Atypien empfohlen, da das Risiko eines Upstaging und einer zugrunde liegenden DCIS innerhalb des Papilloms erhöht ist, die später in dieser Übersichtsarbeit ausführlich erörtert wird. Wenn das Papillom bei der Biopsie keine Atypien aufweist, sind die Patientenmerkmale der entscheidende Faktor zwischen der chirurgischen Exzision und der engmaschigen Überwachung mit jährlicher Bildgebung. Zu den besorgniserregenden Merkmalen gehören blutiger Ausfluss der Brustwarze, eine Masse > einer Größe von 1,5 cm oder > 3 cm von der Brustwarze entfernt oder eine Diskrepanz zwischen Bildgebung und Biopsie. 1 Liegen diese besorgniserregenden Befunde vor, folgt in der Regel die Empfehlung zur chirurgischen Exzision, um die Abklärung der zugrundeliegenden Hochrisikoläsionen oder Malignität abzuschließen. Patienten, die asymptomatisch sind und diese Merkmale nicht aufweisen, können mit jährlichen Mammographien auf Veränderungen überwacht werden. 1,3 kg
Ziel der Behandlung mit chirurgischer Exzision und partieller Mastektomie (Lumpektomie) ist es, mögliches krebsartiges Brustgewebe zu entfernen und die weitere Entwicklung oder das Wiederauftreten dieses Krebses zu verhindern. Der Patient im obigen Fall hatte möglicherweise ein kleines Papillom; Ihr gleichzeitiger blutiger Brustwarzenausfluss gab jedoch Anlass zur Sorge über mögliche zugrunde liegende Prämalignität oder Atypien, so dass sie sich einer Exzisionsbiopsie mittels Lumpektomie unterzog. 4
Das intraduktale Papillom der Brust muss von der Papillomatose unterschieden werden – einem hyperplastischen Epithel in mehreren Kanälen, das am häufigsten bei jüngeren Patientinnen auftritt. Ein Rezidiv ist häufig und betrifft die beidseitigen Brüste. Die Papillomatose ist auch mit einem 1,5- bis 2-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung von DCIS im Vergleich zu Patienten ohne Diagnose verbunden und wird mit chirurgischer Exzision behandelt. 5
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff sollten jeder Patient und seine Begleiterkrankungen vollständig untersucht werden, bevor sie sich einer Lumpektomie unterziehen. Im Gegensatz zu einer standardmäßigen, einfachen Mastektomie kann eine partielle Mastektomie unter MAC und örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Diese Optionen können einen sichereren Operationsplan für Patienten mit schweren Komorbiditäten bieten. Nichtsdestotrotz sollten alle notwendigen präoperativen Herz-, Lungen- und anderen Systeme mit Verdacht auf oder bekannte Komorbiditäten untersucht werden, damit der Patient ordnungsgemäß für den Operationssaal freigegeben wird.
Dieser Fall zeigt das typische Verfahren und die wichtigsten Schritte bei der Durchführung einer partiellen Mastektomie (Lumpektomie) mit Savi Scout Lokalisation. Durch einen kleinen Schnitt wurde alles notwendige Gewebe komplikationslos entfernt. Die Bildgebung nach der Biopsie und der Savi Scout-Platzierung wurde während des gesamten Falls gezeigt, um den Gesamtverlauf der Exzision zu bestimmen. Der Savi Scout war jedoch von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass wir nur den Problembereich entfernt haben. Der Problembereich wurde erfolgreich in einem Bereich mit der stärksten Radarreaktion lokalisiert, und die Dissektion in Richtung dieser Region begann durch den kleinen Hautschnitt. Nachdem die Sonde den erforderlichen Abstand zum Savi-Marker gemessen hatte, um anzuzeigen, dass unser biopsierter Bereich angemessen lokalisiert war, wurde die Region akribisch als kleiner "Würfel" aus dem verbleibenden Brustgewebe herauspräpariert. Während der Dissektion jeder Seite wurde der Savi Scout mit Hilfe der Sonde wiederholt im isolierten Brustgewebe identifiziert. Es kam zu einem minimalen Blutverlust, und nach Abschluss der Operation war nur eine sehr geringe Blutstillung erforderlich. Insgesamt hatte der Patient eine Gesamtoperationszeit von ca. 1 Stunde. Die Orientierung wurde während der gesamten Lumpektomie beibehalten, und jede Seite des "Würfels" wurde mit den für die Pathologie standardisierten Tintenfarben markiert. Die Probe wurde intraoperativ in einem tragbaren Röntgenschrank geröntgt, in dem sich sowohl der Biopsieclip als auch der Savi Scout-Marker befanden (Abbildung 4). Das exzidierte Gewebe wurde in die Pathologie geschickt, wo die endgültige Diagnose als intraduktales Papillom ohne Atypie bestätigt wurde.
Abbildung 4. Das intraoperative Röntgen der exzidierten Masse. Wird verwendet, um den biopsierten Bereich mit dem gewickelten Clip (Pfeil) zu bestätigen, und der zuvor platzierte Savi Scout, der wie eine Langhantel (Stern) geformt ist, wird entfernt. Falls erforderlich, können Röntgenaufnahmen nach der Exzision auch zeigen, ob an den Rändern der exzidierten Masse noch besorgniserregendes Gewebe vorhanden ist.
Nach dem Eingriff erholte sich die Patientin in der PACU für die erforderliche Zeit in unserer Einrichtung. Sie wurde entlassen, nachdem sie alle Kriterien erfüllt hatte, und erholte sich zu Hause gut. Bei ihrem Nachsorgetermin heilte ihr Schnitt gut ab, ohne nennenswerte Narbe und ohne kosmetische Bedenken. Auch ihr blutiger Brustwarzenausfluss war zu diesem Zeitpunkt bereits verschwunden.
Im Vergleich zu einer totalen Mastektomie ist die Operationszeit für eine Lumpektomie in der Regel stark verkürzt und erfordert keine so umfangreiche Dissektion. Darüber hinaus ist bei einer Lumpektomie, wie bei dem oben beschriebenen Patienten, in der Regel keine Übernachtung erforderlich. Die Lumpektomie bietet daher nicht nur eine schnellere Genesung der Patientinnen, sondern kann gegebenenfalls auch zu einer viel kostengünstigeren Option für die chirurgische Behandlung der Brustpathologie führen.
Brusterhaltende chirurgische Optionen können für Patientinnen die bevorzugte Wahl sein, wenn es um die Entfernung von typischerweise gutartigen Läsionen geht. Die Zufriedenheit der Patientin mit dem postoperativen Erscheinungsbild und der Kosmesis korreliert mit der Menge des herausgeschnittenen Brustvolumens; 6 Daher ist die Lokalisation der Masse von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass nur das benötigte, betreffende Brustgewebe entfernt wird und jede mögliche gesunde Brust zurückbleibt. Die Lokalisierungsoptionen haben sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt. Der anfängliche Einsatz der Drahtlokalisierung wurde als akzeptable Option erachtet und wird heute in einigen Einrichtungen fortgesetzt; 7,8 Patientenbeschwerden, Drahtverschiebungen und -migration sowie schlechte kosmetische und chirurgische Ergebnisse führten jedoch zur Entwicklung effektiverer Lokalisationsoptionen. 8,9,10,11 In einer Metaanalyse wurde ein Trend zu weniger positiven Rändern und weniger Re-Exzision bei der Nicht-Draht-Lokalisation im Vergleich zur drahtgeführten Lokalisierung festgestellt; 8 Dies war jedoch statistisch nicht signifikant. Eine bessere Lebensqualität und Kosmesis wurden gegenüber den nicht drahtgebundenen Lokalisationsgruppen, einschließlich Savi Scout, begünstigt, was wahrscheinlich mit der erhöhten Menge an gesundem Gewebe zusammenhängt, das wahrscheinlich an Ort und Stelle bleibt, und der Vermeidung einer erneuten Operation. 8 Da der Radiologe den drahtlosen Lokalisierer an jedem Eintrittspunkt in das Gewebe einführen kann, ohne einen großen Schnitt zu hinterlassen, kann der chirurgische Schnitt auf die kosmetisch ansprechendste Option für den Patienten vorgenommen werden. 8 Bei der Behandlung einer wahrscheinlich gutartigen Läsion, wie z. B. eines Papilloms ohne Atypie, trägt die Verwendung von nicht drahtgesteuerten Lokalisierungsoptionen dazu bei, sicherzustellen, dass der Zielbereich entfernt wird, und die Patientenergebnisse postoperativ zu verbessern.
Die chirurgische Behandlung von Papillomen im Vergleich zum wachsamen Abwarten wurde mehreren verschiedenen Vergleichen und eingehenden Untersuchungen unterzogen. Es ist zunächst wichtig festzustellen, ob das Papillom bei der Biopsie Atypien aufweist oder nicht. Wenn ein biopsiebestätigtes Papillom mit Atypie diagnostiziert wird, wird aufgrund des erhöhten Risikos eines Upgrades zum Zeitpunkt der Exzision immer eine chirurgische Exzision empfohlen. 12,13 Es gab jedoch mehrere Untersuchungen darüber, ob Papillome ohne Atypie überhaupt einer chirurgischen Exzision bedürfen oder ob es sicherer wäre, wachsam zu warten, da das Risiko einer Operation vermieden würde. Eine kleine retrospektive Studie an einer einzigen Einrichtung überprüfte 138 Fälle von Papillom ohne Atypie und stellte fest, dass 2,4 % der chirurgisch herausgeschnittenen Pathologien und weitere 11,67 % zu Hochrisikoläsionen hochgestuft wurden. 14 Die konservative Managementgruppe hatte eine große Anzahl von Patienten, die für die Nachsorge verloren gingen, und konnte daher nicht zu dem Schluss kommen, dass wachsames Abwarten bei Papillomen ohne Atypie ratsam war. 14 Die Ergebnisse dieser Studie waren ähnlich wie bei mehreren anderen, mit einer relativ hohen Rate an Papillomen, die zu Hochrisiko- oder In-situ-Läsionen hochgestuft wurden. 15–17 Uhr Dennoch wurde in diesen Studien nicht zwischen denjenigen unterschieden, die Hochrisikosymptome oder -befunde enthalten, und solchen, die ansonsten gutartig erscheinen. Da keine Störfaktoren berücksichtigt wurden, wurde in zusätzlichen Studien versucht zu bestimmen, welche Anzeichen oder Symptome auf ein höheres Risiko für ein Upgrade bei Papillomen ohne Atypie hinweisen. Bestimmte Studien kategorisierten Papillome nach Größe, bildgebender Konkordanz und anderen besorgniserregenden Symptomen, einschließlich blutigem Brustwarzenausfluss. Eine solche Studie ergab, dass nur 2,1 % der Patienten zum Zeitpunkt der chirurgischen Exzision ein Upgrade auf Malignität hatten; 18 Es wurde jedoch empfohlen, größere Massen von mehr als 1,5 cm zu exzidieren, da sie mit einem höheren Upgrade-Risiko verbunden sind (p = 0,02). 18 Eine Metaanalyse, die auch die Daten von zwei anderen Einrichtungen umfasste, wurde durchgeführt, um das Risiko eines Läsionsupgrades nach der Exzision zu bestimmen, und ergab, dass nur 0,6 % der exzidierten Läsionen postoperativ ein Upstaging erforderten. 19 Diese Ergebnisse umfassten keine Papillome, die nicht mit ihrer Bildgebung übereinstimmten oder anderweitig als Hochrisikoläsionen galten. Sie kamen zu dem Schluss, dass risikoarme, konkordante Papillome ohne Atypien wachsam abgewartet werden können und chirurgische Eingriffe vermieden werden können, vorausgesetzt, es treten keine besorgniserregenden Entwicklungen auf. 19 Die klinische Beurteilung und die Besorgnis sollten das medizinische Management leiten, wenn es entscheidet, ob eine chirurgische Exzision erforderlich ist, wie dies im oben diskutierten Fall der Fall war.
Für die Durchführung der partiellen Mastektomie mit Savi Scout Lokalisierung wurden verschiedene Geräte eingesetzt. Der Savi Scout und seine Lokalisationssonde waren in diesem Fall unerlässlich, um Gewebe zu lokalisieren, das nicht leicht zu identifizieren war. Das von Merit Medical Systems hergestellte SCOUT Radar-Lokalisierungssystem hilft dabei, die richtige Richtung zum im Gewebe platzierten Chip und seinen Abstand zur Sonde zu identifizieren. Darüber hinaus wurde bei dem Verfahren ein tragbarer Röntgenschrank verwendet, um das exzidierte Gewebe abzubilden, um eine sofortige, intraoperative Bestätigung zu erhalten, dass der biopsierte Bereich vollständig entfernt wurde. Das Trident HD Specimen Radiography System wurde während des Eingriffs in dem zugehörigen Video verwendet; Es gibt jedoch zahlreiche andere Optionen, die in verschiedenen Institutionen verfügbar sein können.
Wir erklären, dass dieser Artikel ohne jegliches Sponsoring oder finanzielle Unterstützung durch Dritte erstellt wurde.
Die Autoren danken Dr. Lauren Kwasny, DO, für die Organisation und Bereitstellung der Möglichkeit, an dieser Bildungsmöglichkeit teilzunehmen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Flessland OD, Moberg LA, Fortes TA. Partielle Mastektomie (Lumpektomie) mit Savi Scout bei einem nicht tastbaren Papillom. J Med Insight. 2025; 2025(492). doi:10.24296/jomi/492.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz mit Savi Scout als Leitfaden
- 3. Schnitt und erste Dissektion
- 4. Klappen anheben
- 5. Umfangsdissektion zur Exzisationsprobe mit Savi Scout als Leitfaden
- 6. Probenorientierung und zusätzliche Lokalanästhesie
- 7. Hämostase und intraoperative Röntgenbestätigung ausreichender Ränder
- 8. Schließung
- 9. Bemerkungen nach dem Op
- Verwenden Sie Savi Scout nach Bedarf, um das Sezieren zu leiten
- Bestätigen Sie den ausreichenden Speicherplatz mit Savi Scout
Transcription
KAPITEL 1
Hallo zusammen. Mein Name ist Thais Fortes. Ich bin Brustchirurgin und arbeite an der University of Michigan Health-Sparrow in Lansing, Michigan. Und heute werden wir eine Brust-Lumpektomie an einer 46-jährigen Patientin durchführen, die sich bei mir mit einem Brustwarzenausfluss vorgestellt hat. Wir führten die Abklärung mit Mammographie, Ultraschall und Biopsie durch, und die Ergebnisse stimmten mit dem Papillom überein. Die Patientin entschied sich für die Entfernung, weil sie sich unwohl fühlte, die mit ihrem ständigen Ausfluss verbunden war. Das Verfahren, das wir durchführen werden, wird als Lumpektomie bezeichnet. Da der Knoten in ihrer Brust nicht tastbar ist, haben wir ein Radiofrequenzgerät namens Savi Scout in der Mitte des Knotens platziert, und das wird den Eingriff leiten. Es ist eine schnelle Operation, etwa 40 Minuten. Es kann unter Sedierung und örtlicher Betäubung durchgeführt werden, und das ist es, was wir heute tun. Und was wir vorhaben, ist, die Brust zu schneiden, einige Lappen zu erstellen, die Läsion mit der Savi Scout-Sonde zu lokalisieren, eine umlaufende Dissektion um die Läsion herum durchzuführen und zu versuchen, sie vollständig zu entfernen. Wir haben eine Röntgenaufnahme im Operationssaal, und das ist es, was wir verwenden, um zu bestätigen, dass die Probe ordnungsgemäß entnommen wurde, dass wir alle Ziele in der Brust entfernt haben.
KAPITEL 2
Es ist immer eine gute Form, eine schnelle Untersuchung durchzuführen und sicherzustellen, dass Sie Ihre Läsion vor der Operation finden können. Jetzt bewegst du dich, bis du den nächstgelegenen findest. Genau da haben Sie neun Millimeter. Nur manchmal zuckt es nur ein bisschen... Das sollte es sein. Okay, markieren Sie ein X, damit wir eine Vorstellung von der Position haben. Okay, jetzt können wir uns vorbereiten und drapieren. Und dann - nur hier. In Ordnung, Sie wissen also schon, wo es ist, die ungefähre Lage. Was... Ich wollte eher wie um die... Was du tun wirst, wirst du auch machen, periareola, oder? Siehst du den Warzenhof? Manchmal, wenn man das Licht ein wenig von der Umgebung wegnimmt, kann man es besser sehen. Damit Sie markieren können. Normalerweise mache ich einen Haufen kleiner Punkte drumherum. Ja, rund um den Warzenhof. Ich verspreche Ihnen, dass Sie sich eine bessere Vorstellung von der Lage machen können. Und dann ist das immer noch die gleiche Stelle, oder? Also, wie groß werden Sie Ihren Schnitt machen? Jetzt können Sie den Anfang und das Ende markieren. Wie ein Halbkreis oder ein Viertel davon. So wie hier. Ja, ich würde hier nur ein bisschen größer gehen, und dann, ja, sollte es sein, hier aufhören. Hier sollte es genug geben. Setzen Sie nun die Lichter wieder ein. Schauen Sie sich an, ob sie immer noch den Brustwarzenausfluss hat, den sie vorher hatte. Das Papillom ist also da. Normalerweise bekommt man den Ausfluss mit Ausdruck. Sehen Sie genau dort? Es ist irgendwie sehr, sehr subtil, aber es kommt genau hier. Und das war ihre Sorge vor dem Eingriff. Injizieren Sie das Lokale in die Hautebene. Versuche, die Quaddel anzuheben. Ja. Du kannst näher kommen. Sie bewegt sich. Wir injizieren lokal. Okay, danke. Wenn wir ein bisschen tiefer gehen können. Ja, sicher wird das. Vielen Dank. Okay.
KAPITEL 3
Und weißt du, wo du aufhören wirst? Genau da. Okay. Machen Sie es gekrümmt, den Einschnitt, nicht eine gerade Linie. Hautschnitt. Okay. 43. In Ordnung. Eigentlich finde ich das in Ordnung. Okay. Vielleicht brauchst du dort etwas mehr Platz. Möglicherweise müssen Sie Ihr Messer erneut verwenden. Noch nicht tiefer, nur breiter. Ja. Ja. Gut. Gehen Sie nun durch die Dermis. Verwenden Sie Ihren Pickup. Noch weiter weg? ja. Weiter geht's. Nicht Coag. Okay. Vielen Dank. Okay. Wir werden Skin-Haken nehmen. Also eine Sache, die ich vor den Haken nur sicherstellen wollte, dass Sie den gesamten Schnitt verwenden. Hier gilt das umso mehr. Ja, siehst du das? Ja. Nein, das tust du nicht. In Ordnung, wir nehmen die Haken, bitte.
KAPITEL 4
Okay, starten Sie Ihre Klappen. Du hast schon den allgemeinen Bereich markiert, in den sie DeBakeys bringen wird. Sie haben bereits den allgemeinen Bereich markiert, in dem sich das Papillom befindet. Wenn man also einfach rundherum Klappen anlegt, um Platz für das Gehäuse zu schaffen, und dann gehen wir auf die Jagd. Beginnen Sie normalerweise mit dem DeBakey, und dann, wenn Sie Platz haben... Seien Sie vorsichtig mit der Haut, damit Sie nicht durch die Haut gehen. Du kommst der Haut zu nahe. Das ist in diesem Fall nicht notwendig. Gehen Sie ein bisschen tiefer, wie hier. ja. Nein, wenn du dich selbst korrigierst, ist das nicht viel. Ziehen Sie einfach daran und los geht's... Kann ich bitte noch einen DeBakey haben? Gehen Sie einfach nach rechts auf den filmischen Bereich, genau dort. Ja. Längere Hübe, viel besser. Okay. Jetzt haben Sie vielleicht Platz für Ihren Finger und er ermöglicht eine bessere Retraktion. Und auch hier gilt: Verschaffen Sie sich mit beiden Klappen Platz. Ich denke, Sie könnten es hier haben. Eine Sekunde. Halte dies und das für mich. Halten Sie dieses. Normalerweise sage ich dir, dass du deine Klappen gerade richten sollst, aber siehst du, was ich hier sehe? Einige Änderungen. Okay, also nein, das habe ich mir nicht gedacht. In Ordnung, halten Sie das dort. Okay. Mehr Traktion, damit Sie das Gewebe präparieren können. Stecken Sie Ihren Kopf dorthin, damit Sie... Ich versuche jetzt nur, mich mit dem zu verbinden, was du getan hast. Versuchen Sie nur, das Ganze zu umgehen? ja. Und hier kam die Nadel, so dass man ein bisschen alte Veränderungen sehen kann, die nicht von uns vor Ort vorgenommen wurden. Okay, jetzt mach hier ein paar davon, wie weit ich mit meiner Dissektion gegangen bin, und ich möchte, dass du das Gleiche seitlich und rundherum machst, okay? Ich bin so ziemlich seitlich da, aber nicht so sehr. Okay. Sie müssen nicht sehr nah an der Haut sein. ja. Okay, wir sind gut. Jetzt gehen wir diesen Weg. Eine Sekunde. Holen Sie sich den DeBakey erneut. Ja. Irgendwie lateral mit überlegen verbinden. Wie genau dort. ja. Traktion mit der linken Hand. Okay. Gut, sehr gut. Okay, ich denke, es ist gut. Und jetzt medial, könnt ihr das bitte für uns halten? Medial ist das Einzige, was Sie wirklich nicht ganz hinter die Brustwarze gehen müssen. Sezieren Sie hier einfach ein kleines Stück einer Klappe. Ein bisschen wie dort. Und dann hören Sie genau hier auf. ja. Okay, nimm das. Siehst du, wo mein Finger ist? Sezieren Sie einfach genau dort. Nicht da. Nein, genau hier, ja. Und halt. Okay. Nett. Lassen Sie mich jetzt einfach meinen Finger hier hinlegen. Okay, machen Sie nur ein bisschen mehr Sezierung, gehen Sie in die Tiefe und nicht in Richtung der, ja. Wie genau dort und unten. Richtig. Okay. Okay. Das kannst du mal loslassen. Jetzt sollten wir genug Platz haben, um dieses Exemplar herauszuholen. Machen Sie weiter und fühlen und sehen Sie, wo sich das Papillom mit dem Scout befindet. Genau da. Das ist das Beste, was du hast. Kann ich bitte zwei kleine Reichtümer haben?
KAPITEL 5
Okay, wir haben es mit einem sieben Millimeter großen Papillom zu tun, das biopsiert wurde. Ich bezweifle, dass du in der Lage sein wirst, es zu fühlen. Möchte, dass ich das hier halte, Doktor. Nein, noch nicht, aber danke. Ich muss nur, aber ich werde dich gleich brauchen. Also halten Sie durch. Nein, mach es noch einmal. Du warst 11 Millimeter groß, obwohl du jetzt warst, ja, genau dort. Also nimm es raus. Nimm deinen Finger heraus. Das ist das Nächste, was Sie sind. Sie sind sieben Millimeter von der Läsion entfernt. Näher sollte man ihm nicht mehr gehen. Schaue zuerst, ob du etwas Ungewöhnliches oder Anderes spüren kannst. Nicht wirklich, nein. Okay, wir werden also verwenden, dann gehen wir ganz durch... Der Kundschafter? Über den Scout. Hol dir den DeBakey und zeig mir, wie groß du dein... Können wir bitte eine Ray-Tec haben? Also... Man muss... Das ist Nerven. Ja, du wahrscheinlich, jetzt, wo ich es herumgeschoben habe, musst du es noch einmal versuchen. Tut mir Leid. Okay. Und. Okay, das sind neun Millimeter, du warst es vor einer Sekunde. Nein. Nein. Ja, genau dort. Zeigen Sie es mir jetzt - gehen Sie herum und erzählen Sie mir, was Sie in Bezug auf die Lumpektomie tun. Also gehe ich im Grunde wie ein Würfel hinein, nur um irgendwie... Oder ein Kreis, ja. ja. Und so beginnen. Okay. Hier ist mein Scout. Ja. Ich werde dort meinen Schnitt machen. Das wird also Ihr medialer Rand sein. Traktion mit Ihrer nicht dominanten Hand. Nett. Kann ich dich bewegen? Ja bitte. Okay. Gehe auch unterlegen, ja. Okay, gut. Also... Ich verbinde mich auf diese Weise. Du machst alles richtig, du hast gerade einen veröffentlicht. Versuchen Sie es erneut mit dem Scout. Stellen Sie sicher, dass Sie es nicht getan haben... Ja, Sie haben es. Perfekt. Jetzt werden Sie das, was das Medial ist, mit dem oberen Rand verbinden. Genau hier, um richtig zu mögen... Ja, aber Sie brauchen Traktion. Wahrscheinlich werden Sie den Ray-Tec benötigen, um das Taschentuch einzuziehen. Schön. Sieh dir an, dass deine nicht-dominante Hand den größten Teil des Rückzugs macht. Das ist perfekt, Olivia. In Ordnung, also nochmal, jetzt haben Sie mediale und obere Ränder. Wir werden uns für Lateral entscheiden, und Sie werden das Gleiche tun. Stellen Sie sicher, dass Ihr Scout genau auf der Mitte der Probe zentriert ist. Und ja, das Gleiche. Ich werde diese nur verbinden. ja. Und wann immer Sie ähnliche Gewebeveränderungen sehen, wie Sie sie hier sehen, müssen Sie sicherstellen, dass Sie nicht durch die Läsion gehen, nach der wir suchen. Möchten Sie das mitnehmen? Eine Sekunde. Fahren Sie mit dem Einfahren fort. Kann ich DeBakey haben? Das hier sieht also so aus, dieser Bereich sieht aus wie Veränderungen nach der Biopsie. Sie müssen nur sicherstellen, dass dies nicht das ist, was Sie anstreben, und es sieht so aus, als wäre es nahe dran. Sie müssen also neu ... Wieder gehen. Ja, neue Adresse. Re... Ich werde so gehen, als würde ich direkt darüber gehen. ja. Um das in Ihre... Okay. Das funkelte irgendwie. Das sieht alles so aus, als ob sich hier oben auch alles nach der Biopsie verändert hat. Okay, also steck es rein. In Ordnung, lass es sein. Du machst das großartig, aber weil ich einen besseren Winkel habe, würde ich den unterlegenen Rand nehmen. Okay. Stellen Sie immer, immer sicher, dass Sie sich beim Testen der Sonde mit dem Scout verabreden. Okay. Denn manchmal hat der Klang nichts mit ihm zu tun... Abwarten. Lassen Sie uns das einbeziehen. Der Klang kann nichts mit der Entfernung zu tun haben. Sie bewegt sich. Wir hören gleich auf. Ich werde einfach aufhören. Ja, kannst du ihr ein bisschen mehr geben? Ich habe einfach aufgehört, also habe ich die Blutung gestoppt. Du willst mehr lokal? Wahrscheinlich ja. Wir bringen dort auch ein bisschen mehr Lokales ein. Wir setzen auch hier auf lokale. Tut mir leid, ich denke, es wird in Ordnung sein. In der Hoffnung, dass der größte Teil der Sektion bereits erledigt ist. Okay. Lassen Sie mich eine Verbindung herstellen mit... Okay. Mal sehen, ob Sie es haben. Oh, du wolltest die Kadenz setzen? Ja. Ich denke, das tun Sie tatsächlich. Holen Sie sich einen weiteren DeBakey. Kann ich einen DeBakey stehlen? Hebe alles hoch. Es ist also das, ein bisschen mehr auf dieser Seite stecken geblieben. Ja, mal sehen, wo der Scout ist. Wie weit ist es? Sechs Millimeter. Du bist also nah dran, aber noch nicht da. Sie döst. Ich weiß. Ja, sehr nah. Also ein bisschen tiefer. Ja, gehen Sie ein bisschen... Kannst du ihr jetzt diesen Retraktor halten? Okay. Vielen Dank. Okay. Ich werde gleich dorthin gehen. Tut mir Leid. Ich versuche, es richtig zu packen... Okay, gehen Sie hier herum. Testen Sie den Scout erneut. Vielen Dank. Können Sie uns einen Babcock geben? Schauen Sie, ob es sich jetzt hier in einem Exemplar befindet. Vielen Dank. Schnapp dir einfach die beiden hier zusammen auf dem, wo ich bin. Testen Sie jetzt Ihren Scout. Okay. Ich denke genau dort. Okay. Beginnen Sie mit der Einnahme... Ja, Sie müssen tiefer gehen. Ich halte das nur für dich, aber du musst tiefer gehen mit deinem - ja. Wie ganz unten? ja. Okay. Vorsicht, berühren Sie bitte nicht den Sog an diesem Exemplar. Nur weil wir den Biopsieclip nicht aufsaugen wollen. Okay. Noch tiefer hier, oder wollen Sie hinüber. Tiefer, ein bisschen tiefer. Willst du das irgendwie mitnehmen? Sicher. Okay. Testen Sie nun den Scout erneut und sehen Sie, ob Sie dieses Exemplar amputieren können. Ja, ich denke, Sie sind bereit. Ich denke, wir müssen hier vielleicht noch ein bisschen tiefer gehen. Auf dieser Seite, ja. Mach es. Kannst du sehen? Mm-hm. Genau dort, lass das los. Tut mir Leid. Nein, nein, nein. Wir verheddern uns. Werden Sie lokaler. Okay, gut. Stellen Sie sicher, dass Sie sehen können, was Sie schneiden. Okay. Verschieben Sie das hier einfach ein wenig. Das, ich meine, du solltest es haben. Ja, genau dort. Bringen Sie das rüber. Ja. Möchten Sie diesen Scout sicherheitshalber noch einmal ausprobieren? Okay, du hast es. Ein bisschen tiefer. Genau hier? Mm-hm. Okay, normalerweise, was ich gerne tue, nehme ich das raus, und ich komme dazu, indem ich mein eigenes setze... Das ist Ihr... Finger hier, damit wir nach allem fühlen können, was sein könnte... Okay. Gehe hier in diesem Bereich herum. Nur hier durch? Ja. Stellen Sie jetzt nur sicher, dass Sie nicht... Okay. Okay. Sollte das jetzt rausbringen. Nur die Spitze des Bovie. Ja. Eine Sekunde. Lassen Sie ihn die Haut hier für Sie zurückziehen. Sicher. Ziehen Sie nicht zu stark. Es nimmt nur die Haut. Ja. Ich möchte es ein wenig auf diese Weise kippen. Okay. Sieht so aus, als ob ihre Haut hier ziemlich nah dran ist, also werde ich einfach... Okay. Du solltest es raushaben. ja. Das Exemplar ist raus. Papillom der rechten Brust. Machen Sie eine Blutstillung. Geben Sie etwas Lokales, während ich das Bild mache. Ihr könnt... Rechte Brust was? Papillom. Papillom? Ja.
KAPITEL 6
Jetzt markieren wir also nur noch die Ränder der Probe mit verschiedenen Farben, und so richten wir die Exemplare hier aus. Dies wird wichtig sein, falls wir am Ende Krebsarten finden, die wir auf ihren Randstatus untersuchen können. Jede Seite bekommt eine andere Farbe. Kann ich bitte einen Ihrer Behälter verwenden, damit ich ein Röntgenbild von diesem Exemplar machen kann? Alles klar, Jinx, bist du bereit? Machen wir das noch einmal.
KAPITEL 7
Können Sie den medialen Marker auf dieser Seite anbringen? Mach es einfach innerhalb des Platzes, ja. Und dann das, ja. Perfekt. Okay. Und schließen Sie es. Tippen Sie hier. Tippen Sie dann noch einmal. Nein, nur einmal und gedrückt halten. Okay. Neun Sekunden, und wir haben ein Bild des Exemplars. In Ordnung, das Exemplar sieht aus, als wäre es in der Mitte. Verdammt, kannst du dann hierher kommen? Jedes Mal... Perfekt, Sie können öffnen. Wir röntgen Proben. Wir versuchen, zwei Sichtweisen zu haben. Wenn Sie den Medial entfernen und stattdessen den Poerior dort platzieren können. Es wird also so sein, dass ich das Exemplar hier in einem 90-Grad-Winkel drehe, um sicherzustellen, dass alles gut aussieht. Schließen Sie es sehr vorsichtig, da es sonst umkippt. Perfekt. Dasselbe. Okay. Perfekt. Sowohl der Biopsieclip als auch der Savi Scout sind vorhanden und in geeigneter Position in Bezug auf die Probe. Wir sind gut. Jinx, wenn Sie den Patienten schließen können. Können Sie dieses bekommen, tippen Sie auf dieses Bild hier. Ja, damit sie aufnehmen können. Welches? Die erste, damit sie sehen können. Dies ist die andere Ansicht, nur damit ihr eine Vorstellung von beiden Ansichten des Exemplars habt. Das ist nicht greifbar. Alles fühlte sich an wie normales Brustgewebe. Das Röntgenbild ist hilfreich, um zu bestätigen, dass wir das Gesuchte entfernt haben und Margen erhalten haben. Perfekter, naher Patient, und dann können Sie diese Probe nehmen und in die Pathologie schicken. Es ist das einzige Exemplar für diesen Fall.
KAPITEL 8
Wir sind fertig mit dem Scout. Okay, du kannst das sein lassen. Ich nehme bitte den anderen Reichen. Dann haben Sie bereits eine Blutstillung durchgeführt. Ja. Bereits lokal gesetzt. Ja. Perfekt. Loslassen. Können wir bitte noch eine Ray-Tec haben? Achte nur darauf, dass es hier trocken ist. Wollten Sie einen Surgicel verwenden? Nein. Wir nehmen bitte das 2:0. Okay. Und kann ich, oh, wir haben beides. Da wir diesen Hohlraum in der Brust gebildet haben, versuchen wir, ihn so weit wie möglich zu schließen, um die Wahrscheinlichkeit eines Seroms zu verringern. Loslassen. Lass los, ja. Also, was werden Sie tun? Gehen Sie in die Tiefe. Ja. Ja. Ich denke wie... Genau da, ja. Nett. Willst du, dass ich halte? Nein, ich möchte, dass du eine Nahtschere bekommst, bitte. Oh, zu viel Taschentuch. Weniger Gewebe, weniger Gewebe. Weniger Naht? Weniger Gewebe. Oh, Taschentuch. ja. Ja. Als ob ich nicht glaube, dass ich es kann... Wenn du also zu nahe an hinter den Nippel kommst, weichst du beim Schließen des Nippels vom Nippel ab. Wirklich, ich habe es geschafft. In Ordnung, lass mich das rausnehmen. Sehen Sie, wie es schließen wird. Nett. Glaubst du, es wird zu stark grübchen? Nein, stecken Sie es nicht zu fest. Stellen Sie nur sicher, dass es sich um einen lockeren Verschluss handelt. Okay. Es bringen. Schneiden Sie es direkt am Knoten ab. Ich habe eine Nadel in Arbeit? Ist das genug? Ja. Ja. Versuchen wir hier mehr. Es ist noch Platz für mehr, ja. Ja. Das Exemplar war dort drüben sehr gut. Vielen Dank. Es ist kein großes Exemplar, nicht klein, nur angemessen. Das Ding ist mittendrin. Es gibt Hoffnung. Danke, Dr. Fortes. Das Gleiche, versuchen Sie es erneut. Du wirst dort noch ein paar Stiche brauchen. Es kommt schön zurück. Wie eine oberflächliche. Ich würde noch einen machen, ja. Wie richtig, wie von hier nach hier. Ich würde, nein... Das, DeBakey, oh, es ist hier. Sicher würde ich das hier bekommen, was Sie haben. Sehen Sie, holen Sie sich nur diesen Bereich und dann das. Okay. ja. Das weiße faserige Gewebe ist viel besser als nur das Fettgewebe, wenn Sie es versuchen, ja. Einfach mal wieder schön locker. Was? Einfach mal wieder schön locker? Ja. Mal sehen. Vielleicht, geben Sie uns nur eine Sekunde. Ich würde nach ... Okay, Sie können das hier behandeln. Das wars. Ja, ist es schon geöffnet? Wenn nicht, kann ich es zum Laufen bringen. Ich kneife es einfach und binde es fest. Ja. ja. Holen Sie sich genau diesen Bereich hier, um hier zu schließen, und Sie sollten gut sein. ja. Um das abzudecken. Wie hier durch. ja. Es ist irgendwie nicht... Oh, du... Ich habe mich eingeschlossen. Du hast dich eingeschlossen. Wenn Sie wirklich versuchen, Nähte zu sparen, ist dies ein sehr gutes Beispiel für... Ich weiß. Das habe ich mir auch gedacht. Wenn Sie die Nadel abschneiden, können Sie... Weißt du was, das ist aber kluges Denken. Stecken Sie es nur nicht zu fest. Schau dir das an. Fast alles davon wird verwendet. Vielen Dank. Okay, fangen Sie mit den Ecken an. Sie wird die Haut-Pickups nehmen. Binden Sie es zusammen und ziehen Sie es unter der Haut hervor. Nachdem ich den Knoten gemacht habe, ziehe ich ihn bis unter die Haut, um sicherzugehen. ja. Okay, eine Nahtschere. Kürzen Sie es. ja. Also jetzt mach diese Ecke hier. Ich mag es, aus der Ecke heraus zu binden. Lass es mich von hier aus machen. Aus den Ecken wegbinden? Immer. Was du hier gemacht hast, mache ich immer von beiden Seiten. Oh, ich verstehe, zieh es so an. ja. Verstanden. Nur damit der Knoten nicht will... ja. Okay. Ja, und ich werde das auch weiterhin tun. Wie die Mitte. Wenn sie nicht perfekt schließen, können Sie immer den Hautmarker verwenden und markieren, wo Sie zwischen einer Seite und der anderen hingehen sollten. Ja. Du wirst ... Das ist perfekt. Sehr ausgezeichnete Arbeit. Und du sagst, du magst es einfach, den Knoten auf diese Weise umzudrehen? Ja, ich mache es einfach gerne. Es sieht sehr gut aus. Sieht perfekt aus. Jinx, das Verfahren verlief wie eingeplant, eine Probe, rechtes Brustpapillom. Du sollst bitte kürzer schneiden. Wenn du ihn bis zum Knoten nach unten schiebst und ihn dann einfach um 45 Grad drehst, bist du genau richtig, genau darauf. Machen Sie es also ein bisschen kürzer, Doktor? Richtig. Außerdem ist der Tisch für dich, Olivia, sehr niedrig. Das ist nichts Neues. Das ist die Ausgangslage. Tu das nicht deinem Rücken an. Wenn wir das mit dem... Steris? Steris, ja. Es wird schon gut. Ja, machen Sie hier noch eins. Aber dieses Loch, siehst du? ja. Noch eins, und wir sind fertig. Ein bisschen tiefer. Siehst du, wo das Loch ist? Senken? Hier, ja. Ich bekomme das Ding hierher. ja. Schön. Ich nehme das. Steri-Strips, vier mal vier, und Tegaderms für den Verband und ein mittelgroßer Binder für sie. Ich kann groß rauskommen. In Ordnung, Sie können viel machen.
KAPITEL 9
Unsere Lumpektomie verlief also wie erwartet. Keine Überraschungen. Wir haben das Gebiet entfernt, das vom Savi Scout ins Visier genommen wurde. Wir konnten keine Auffälligkeiten spüren, die bei unserer groben Inspektion zu sehen waren. Wir haben jedoch bestätigt, dass der Bereich, der entfernt werden musste, bei der Röntgenaufnahme im OP entfernt wurde. Die Patientin kam mit der Operation sehr gut zurecht. Offensichtlich muss alles, was aus dem Körper entfernt wird, in die Pathologie geschickt werden. Unsere nächsten Schritte bestehen also darin, zu bestätigen, dass wir es wirklich nur mit einem Papillom zu tun haben und mit nichts anderem. Wir sollten in etwa drei oder vier Tagen Ergebnisse von ihr erhalten, und dies wird feststellen, ob weitere Eingriffe für sie notwendig sind. Dies ist ein etwa 40-minütiger Eingriff, der ambulant ist. Die Patienten gehen noch am selben Tag nach Hause.