Mastectomía parcial (tumorectomía) con Savi Scout para un papiloma no palpable
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La mastectomía parcial de la mama, también conocida como tumorectomía, es un procedimiento conservador de la mama que se realiza para extirpar muchos tipos diferentes de masas e irregularidades en el tejido mamario. Esto implica una pequeña incisión oculta en los bordes del pezón o a lo largo de los contornos naturales de la mama, seguida de la disección del área de interés. A continuación, el tejido extirpado se envía a patología para el diagnóstico final del tejido y, si procede, para determinar si se han alcanzado los márgenes adecuados. Además, la utilización de Savi Scout puede ayudar a localizar la masa cuando de otro modo sería difícil de identificar o localizar. De esta manera se pueden extirpar muchas patologías mamarias diferentes, tanto benignas como malignas, dependiendo de los detalles biológicos y específicos de la paciente. En el caso presentado, un papiloma no palpable, que suele ser una lesión benigna de la mama con un mayor riesgo de albergar carcinoma ductal premaligno oculto in situ (CDIS), se extirpa quirúrgicamente debido a la presencia de síntomas preocupantes asociados en la paciente.
Patología benigna de la mama; cirugía conservadora de la mama; cáncer de mama; cirugía de mama; Técnicas de localización sin cables.
Los papilomas intraductales son masas mamarias comunes compuestas por la proliferación de células papilares en los conductos del tejido mamario. 1 Estas lesiones pueden causar masas palpables, dolor en los senos y secreción del pezón que es motivo de preocupación para los pacientes. Cuando los papilomas intraductales tienen características preocupantes en las imágenes, el examen físico o la patología, se recomienda la escisión quirúrgica mediante mastectomía parcial de la mama, y algunas optan por utilizar la localización por radar Savi Scout. Este método de detección puede ayudar a delinear la masa durante la escisión quirúrgica mediante la colocación de una sonda sobre el explorador preoperatorio guiado por imágenes dentro del área de interés. El objetivo del procedimiento en el video asociado es extirpar la lesión en su totalidad para que pueda ser evaluada completamente por patología para detectar cualquier CDIS premaligno subyacente, lo que determinará si se requiere algún tratamiento médico o quirúrgico adicional.
Se trata de una mujer premenopáusica de 46 años, sin antecedentes médicos o quirúrgicos, que acudió inicialmente a la clínica de cirugía mamaria después de que su mamografía anual de cribado descubriera una masa mamaria derecha no palpable de 0,6 x 0,8 x 0,7 cm a las 11 horas (oc), a 1 cm del pezón (FTN) (Figura 1). Se sometió a tres mamografías de detección previas sin ningún hallazgo notable. La mamografía de tamizaje se declaró no concluyente (BI-RADS 0) y se completó una ecografía mamaria con hallazgos similares. Una conversación más detallada con la paciente reveló que se había observado una secreción sanguinolenta en el lado derecho de su sostén en los últimos meses, pero no había otras preocupaciones o síntomas. Ante los hallazgos imagenológicos no concluyentes, se decidió realizar una mamografía diagnóstica para una valoración más específica (Figuras 2a y 2b) tras una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía y la colocación de un clip de localización para el diagnóstico tisular (Figura 3). La anatomía patológica reveló un papiloma intraductal con hiperplasia ductal y una metaplasia apocrina sin atipia. Dada su continua secreción sanguinolenta del pezón, hubo preocupación por posibles células premalignas subyacentes (discutidas más adelante); Por lo tanto, se recomendó que la paciente se sometiera a una mastectomía parcial. La masa permanecía inpalpable; por lo tanto, se colocaría un Savi Scout justo antes de la intervención operativa para ayudar a localizar el área de interés.
Figura 1. Mamografía de cribado inicial (orientación R mediolateral, seguida de craneocaudal). Reveló que el área de cuestión medida tenía un tamaño aproximado de 0,6 x 0,8 x 0,7 cm, ubicada a 11 oc y 1 cm FTN.
Figura 2a. Mamografía diagnóstica posterior a la biopsia. Vista oblicua mediolateral derecha, que incluye un área ampliada para un mejor detalle de la pinza de biopsia en espiral en el área de interés (flecha).
Figura 2b. Vista craneocaudal de la mamografía diagnóstica posterior a la biopsia. Incluyendo una imagen más cercana del área con el clip de biopsia en espiral (flecha).
Figura 3. Localización y biopsia guiadas por ecografía de la masa mamaria en cuestión, observada por primera vez en una mamografía de detección. La imagen posterior a la biopsia incluye los cambios tisulares típicos que se observan una vez que se realiza una biopsia con aguja gruesa (marca de hash).
Es posible que los papilomas no siempre se presenten como una masa palpable en el examen. A menudo, inicialmente se presentarán como una secreción sanguinolenta del pezón de los conductos involucrados, similar a cómo se presentó el paciente anterior. Se debe completar un examen completo de los senos en todas las pacientes con una queja principal de una masa en los senos. Esto debe incluir un examen de los ganglios linfáticos, incluida la axila, para palpar cualquier posible agrandamiento de los ganglios linfáticos. En caso de que estén presentes, el proveedor debe estar atento a una posible neoplasia maligna subyacente, y es posible que se requiera una evaluación adicional para descartarla. Al intentar expresar la secreción del pezón, el proveedor también debe tratar de determinar de qué conductos se origina la secreción, si es posible, especialmente si parece haber varios involucrados.
Una mamografía diagnóstica suele ser la primera opción para la modalidad de diagnóstico por imágenes de las masas mamarias, incluidos los papilomas. También se puede realizar una ecografía mamaria si se requiere una evaluación adicional, similar a lo que se hizo para la paciente anterior. Si los resultados no son concluyentes o si se necesitan imágenes más sensibles, se puede realizar una resonancia magnética de mama, pero esta suele ser la última opción y no siempre es necesaria. Tener las imágenes disponibles para ver en el quirófano puede ayudar a localizar la masa si no es palpable y si el Savi Scout no se puede colocar antes de la operación.
Historia Natural
Los papilomas de la mama comienzan como pólipos benignos de los conductos de la mama y pueden llegar a medir entre 4 y 5 cm, y la mayoría de ellos tienen menos de 1 cm.2 Si los papilomas se encuentran cerca del pezón, pueden causar secreción sanguinolenta del pezón. También se asocian con un mayor riesgo de desarrollar carcinoma ductal in situ (CDIS) de mama, con aproximadamente un 5-20% de riesgo de papilomas sin atipia que contienen tejido canceroso o precanceroso en el momento de su extirpación. El riesgo aumenta en las personas con atipia a aproximadamente el 30-40%. 2 Se deben mantener más conversaciones con las pacientes que presenten atipia en la biopsia de papiloma, incluida la posibilidad de tratamiento endocrino posoperatorio para el tratamiento preventivo del cáncer de mama. 1 Las personas con masas mejoradas pueden requerir tratamiento médico adicional o intervención quirúrgica después de que se extirpe la masa inicial; Sin embargo, el tratamiento del cáncer de mama maligno y premaligno está fuera del alcance de esta revisión.
Después de realizar una biopsia con aguja gruesa de la masa para un diagnóstico de tejido, el tratamiento depende de la presencia de atipia en el papiloma. Se recomienda la escisión quirúrgica mediante tumorectomía para los pacientes con atipia, dado el aumento del riesgo de aumento de la estadificación y CDIS subyacente dentro del papiloma, que se analiza en detalle más adelante en esta revisión. Si el papiloma no presenta atipia en la biopsia, las características del paciente son el factor determinante entre la extirpación quirúrgica y el seguimiento estrecho con imágenes anuales. Las características preocupantes incluyen secreción sanguinolenta del pezón, masa > 1,5 cm de tamaño o > 3 cm del pezón, o que tenga discordancia entre la imagen y la biopsia. 1 Si se presentan estos hallazgos preocupantes, la recomendación de extirpación quirúrgica suele seguir para completar el estudio de las lesiones subyacentes de alto riesgo o neoplasia maligna. Las pacientes que son asintomáticas y no tienen estas características pueden ser monitoreadas con mamografías anuales para detectar cambios. 1,3
Los objetivos del tratamiento con escisión quirúrgica y mastectomías parciales (lumpectomías) son extirpar cualquier posible tejido canceroso de la mama y prevenir el desarrollo o la recurrencia de ese cáncer. El paciente en el caso anterior puede haber tenido un papiloma pequeño; Sin embargo, la secreción sanguinolenta concomitante del pezón generó preocupación por una posible premplasia subyacente o atipia, por lo que se sometió a una biopsia por escisión mediante tumorectomía. 4
El papiloma intraductal de la mama debe diferenciarse de la papilomatosis, es decir, el epitelio hiperplásico dentro de múltiples conductos, que se observa con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes. La recurrencia es frecuente y afecta a las mamas bilaterales. La papilomatosis también se asocia con un riesgo 1,5-2 veces mayor de desarrollar CDIS en comparación con los pacientes sin el diagnóstico y se trata con escisión quirúrgica. 5
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, cada paciente y sus comorbilidades deben ser evaluados completamente antes de someterse a una tumorectomía. A diferencia de una mastectomía simple estándar, una mastectomía parcial se puede completar con MAC y anestesia local. Estas opciones pueden proporcionar un plan quirúrgico más seguro para las personas con comorbilidades graves. Sin embargo, se deben evaluar todos los sistemas cardíacos, pulmonares y otros sistemas preoperatorios necesarios con comorbilidades sospechadas o conocidas para que el paciente esté debidamente autorizado para el quirófano.
Este caso demuestra el procedimiento típico y los pasos clave para completar una mastectomía parcial (lumpectomía) con localización de Savi Scout. A través de una pequeña incisión, se extrajo todo el tejido necesario sin complicaciones. Las imágenes posteriores a la biopsia y de colocación de Savi Scout se mostraron en todo el caso para ayudar a dirigir la trayectoria general de la escisión; sin embargo, el Savi Scout fue vital para garantizar que solo elimináramos el área de interés. El área de preocupación se localizó con éxito en un área con la respuesta de radar más fuerte, y la disección hacia esta región comenzó a través de la pequeña incisión en la piel. Una vez que la sonda midió la distancia necesaria desde el marcador Savi para indicar que el área de la biopsia estaba correctamente localizada, la región se diseccionó meticulosamente del tejido mamario restante como un pequeño "cubo". Durante la disección de cada lado, el Savi Scout se identificó repetidamente en el tejido mamario aislado mediante el uso de la sonda. Se produjo una pérdida mínima de sangre y se requirió muy poca hemostasia al finalizar la operación. En total, el paciente tuvo un tiempo operatorio total de aproximadamente 1 hora. La orientación se mantuvo durante toda la tumorectomía y cada lado del "cubo" se marcó con los colores de tinta estandarizados para la patología. El espécimen se radiografió intraoperatoriamente dentro de un gabinete de rayos X portátil, donde se obtuvieron imágenes tanto del clip de biopsia como del marcador Savi Scout (Figura 4). El tejido extirpado se envió a anatomía patológica, para que se confirmara el diagnóstico final de papiloma intraductal sin atipia.
Figura 4. Radiografía intraoperatoria de la masa extirpada. Se utiliza para confirmar el área de la biopsia con el clip enrollado (flecha), y se retira el Savi Scout previamente colocado, en forma de barra (estrella). Cuando sea necesario, las radiografías posteriores a la escisión también revelarán si queda algún resto de tejido preocupante presente en los márgenes de la masa extirpada.
Después de su procedimiento, la paciente se recuperó en PACU durante el tiempo requerido en nuestras instalaciones. Fue dada de alta una vez que cumplió con todos los criterios y continuó recuperándose bien en casa. En su cita de seguimiento, su incisión sanó bien sin una cicatriz significativa y sin problemas estéticos. Su secreción sanguinolenta del pezón también se había resuelto en ese momento.
En comparación con una mastectomía total, el tiempo quirúrgico de una tumorectomía suele ser mucho más reducido y no requiere una disección tan extensa. Además, al igual que con el paciente mencionado anteriormente, generalmente no se requiere una estadía de una noche con una tumorectomía. La tumorectomía, por lo tanto, no solo proporciona una recuperación más rápida para las pacientes, sino que también puede conducir a una opción mucho más rentable para el manejo quirúrgico de la patología mamaria, cuando corresponda.
Las opciones quirúrgicas conservadoras de la mama pueden ser la opción preferida para los pacientes cuando se habla de la extirpación de lesiones típicamente benignas. La satisfacción de la paciente con la apariencia postoperatoria y la estética se correlaciona con la cantidad de volumen mamario extirpado; 6 Por lo tanto, la localización de la masa es vital para garantizar que solo se extraiga el tejido mamario necesario y que queden todos los restos mamarios sanos posibles. Las opciones de localización han seguido desarrollándose a lo largo de los años. El uso inicial de la localización por cable se consideró una opción aceptable y se continúa hoy en día en algunas instalaciones; 7,8 Sin embargo, el malestar del paciente, el desprendimiento y la migración del alambre y los malos resultados cosméticos y quirúrgicos condujeron al desarrollo de opciones de localización más efectivas. 8,9,10,11 En un metanálisis, se encontró una tendencia hacia menos márgenes positivos y menos reescisión con la localización sin alambre en comparación con la localización guiada por alambre; 8 Sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo. Se favoreció una mejor calidad de vida y estética en los grupos de localización sin alambre, incluido Savi Scout, probablemente relacionado con el aumento de la cantidad de tejido sano que probablemente se deje en su lugar y la evitación de la reoperación. 8 Además, dado que el radiólogo puede colocar el localizador sin alambre en el tejido en cualquier punto de entrada sin dejar una incisión grande, la incisión quirúrgica se puede hacer de la manera más agradable desde el punto de vista cosmético disponible para el paciente. 8 Por lo tanto, cuando se trata una lesión probablemente benigna, como un papiloma sin atipia, el uso de opciones de localización guiadas sin alambre ayudará a garantizar que se extirpe el área objetivo y mejorará los resultados del paciente después de la operación.
El tratamiento quirúrgico de los papilomas frente a la conducta expectante ha sido objeto de varias comparaciones diferentes e investigaciones en profundidad. En primer lugar, es importante determinar si en la biopsia se encuentra que el papiloma tiene atipia o no. Cuando se diagnostica un papiloma con atipia confirmado por biopsia, siempre se recomienda que se realice la extirpación quirúrgica debido al riesgo elevado de mejoría en el momento de la escisión. 12,13 Sin embargo, se han realizado varias investigaciones para determinar si los papilomas sin atipia requieren o no extirpación quirúrgica, o si sería más seguro someterse a una conducta expectante, dado que se evitaría el riesgo de cirugía. En un pequeño estudio retrospectivo de un solo centro, se revisaron 138 casos de papiloma sin atipia y se encontró que el 2,4 % de las patologías extirpadas quirúrgicamente y el 11,67 % adicional se elevaron a lesiones de alto riesgo. 14 El grupo de manejo conservador tuvo un gran número de pacientes perdidos durante el seguimiento y, por lo tanto, no pudo concluir que la espera vigilante fuera una opción aconsejable para los papilomas sin atipia. 14 Los hallazgos de este estudio fueron similares a varios otros, con una tasa relativamente alta de papilomas mejorados a lesiones de alto riesgo o in situ. De 15 a 17 años Sin embargo, estos estudios no delimitaron entre los que incluyen síntomas o hallazgos de alto riesgo y los que parecen benignos. Dado que no se tuvieron en cuenta los factores de confusión, se realizaron estudios adicionales para determinar qué signos o síntomas indican un mayor riesgo de mejoría en los papilomas sin atipia. Ciertos estudios clasificaron los papilomas según el tamaño, la concordancia de las imágenes y otros síntomas preocupantes, como la secreción sanguinolenta del pezón. En uno de estos estudios, se encontró que solo el 2,1 % de los pacientes presentaban una mejora a neoplasia maligna en el momento de la extirpación quirúrgica; 18 Sin embargo, se recomendó la extirpación de las masas más grandes de más de 1,5 cm debido a su asociación con un mayor riesgo subyacente de mejoramiento (p = 0,02). 18 Se realizó un metanálisis que también incluyó los datos de otros dos centros para determinar el riesgo de mejoría de la lesión después de la escisión y se encontró que solo el 0,6% de las lesiones extirpadas requirieron una estadificación postoperatoria. 19 Estos resultados no incluyeron papilomas discordantes en sus imágenes o que se consideraron lesiones de alto riesgo. Llegaron a la conclusión de que los papilomas concordantes de bajo riesgo sin atipia pueden someterse a una conducta expectante y evitar la intervención quirúrgica, suponiendo que no se produzcan desarrollos preocupantes. 19 La evaluación clínica y la preocupación deben dirigir el manejo médico a la hora de decidir si es necesaria la extirpación quirúrgica, como se hizo con el caso comentado anteriormente.
Se utilizaron diversos equipos para realizar la mastectomía parcial con localización Savi Scout. El Savi Scout y su sonda de localización fueron esenciales en este caso a la hora de localizar tejido que no era fácilmente identificable. Fabricado por Merit Medical Systems, el sistema de localización por radar SCOUT ayuda a identificar la dirección correcta hacia el chip colocado en el tejido y su distancia a la sonda. Además, el procedimiento utilizó un gabinete de rayos X portátil para obtener imágenes del tejido extirpado para la confirmación intraoperatoria inmediata de que el área de la biopsia se extirpó en su totalidad. Durante el procedimiento se utilizó el sistema de radiografía Trident HD Specimen System; Sin embargo, hay muchas otras opciones que pueden estar disponibles en diferentes instituciones.
Declaramos que este artículo ha sido creado sin ningún patrocinio o apoyo financiero de terceros.
Los autores desean agradecer a la Dra. Lauren Kwasny, DO, por organizar y brindar la oportunidad de participar en esta oportunidad educativa.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Sabel MS. Lesiones proliferativas sin atipia: papilomas intraductales. En: UpToDate. Chagpar AB, Whitman GJ, eds. Wolters Kluwer, 2025. Consultado el 29 de marzo de 2025.
- Calvillo KZ, Portnow LH. Papilomas intraductales de mama. Ann Breast Surg. 2021;5:18-24. doi:10.21037/ABS-20-113.
- Sociedad Americana de Cirujanos de Mama. Cirugía conservadora de la mama/mastectomía parcial. Sociedad Americana de Cirujanos de Mama; 2020. Disponible en: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/asbrs-rg-breast-conserving-surgery-partial-mastectomy.pdf.
- Al Sarakbi W, Worku D, Escobar PF, Mokbel K. Papilomas de mama: tratamiento actual con un enfoque en una nueva modalidad diagnóstica y terapéutica. Int Semin Surg Oncol. 2006; 3(1). doi:10.1186/1477-7800-3-1.
- Debnath D, Al-Okati D, Ismail W. Papilomatosis múltiple de mama y elección del tratamiento por parte de la paciente. Patholog res int. 2010;2010:540590. doi:10.4061/2010/540590.
- Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson ARM, et al. La estética y la satisfacción después de la cirugía conservadora de la mama se correlacionan con el porcentaje de volumen de la mama extirpada. Hno. J Surg. 2003; 90(12):1505-1509. doi:10.1002/bjs.4344.
- Hall F, Frank H. Localización preoperatoria de lesiones mamarias no palpables. Am J Roentgenol. 1979;132:101-105. doi:10.2214/ajr.132.1.101.
- Garzotto F, Comoretto RI, Michieletto S, et al. Localización de lesiones mamarias preoperatorias no palpables, técnicas innovadoras y resultados clínicos en la práctica quirúrgica: revisión sistemática y metanálisis. J Pecho. 2021;58:93-105. doi:10.1016/j.breast.2021.04.007.
-
Ahmed M, van Hemelrijck M, Douek M. Revisión sistemática de la localización radioguiada frente a la guiada con alambre en el tratamiento de cánceres de mama no palpables. Tratamiento del cáncer de mama. julio de 2013; 140(2):241-52. doi:10.1007/s10549-013-2547-5.
-
Dua SM, Gray RJ, Keshtgar M. Estrategias para la localización de lesiones mamarias impalpables. J Pecho. 2011;20:246-253. doi:10.1016/j.breast.2011.01.007.
-
Pouw B, de Wit-van der Veen LJ, Stokkel MPM, Loo CE, Vrancken Peeters MJ, Valdés Olmos RA. ¿Hacia la localización de semillas radiactivas en la cirugía de cáncer de mama no palpable? Un meta-análisis. J Surg Oncol. 2015; 111:185-191. doi:10.1002/jso.23785.
-
Catanzariti F, Avendaño D, Cicero G, et al. Lesiones de alto riesgo de la mama: herramientas diagnósticas concurrentes y recomendaciones de tratamiento. Imágenes de perspectivas. 2021; 12(1):63. doi:10.1186/s13244-021-01005-6.
-
Lamb LR, Bahl M. Enfoque pragmático basado en la evidencia para el tratamiento de las lesiones mamarias limítrofes o de alto riesgo. AJR Am J Roentgenol. 2022; 218(1):186-187. doi:10.2214/AJR.21.26340.
-
Moynihan A, Quinn EM, Smith CS, et al. Papiloma de mama benigno: ¿es necesaria la escisión quirúrgica? J Pecho. 2019; 26(4):705-710. doi:10.1111/tbj.13642.
-
Tatarian T, Sokas C, Rufail M, et al. Papiloma intraductal con patología benigna en la biopsia con aguja gruesa de mama: ¿extirpar o no? Ann SurgOncol. 2016; 23(8):2501‐2507.8. doi:10.1245/s10434-016-5182-7.
-
Jaffer S, Nagi C, Bleiweiss IJ. La escisión está indicada para el papiloma intraductal de mama diagnosticado en una biopsia con aguja gruesa. Cáncer. 2009; 115(13):2837‐2843.9. doi:10.1002/cncr.24321.
-
Rizzo M, Linebarger J, Lowe MC, et al. Tratamiento de las lesiones papilares de la mama diagnosticadas en la biopsia con aguja gruesa: análisis clínico patológico y radiológico de 276 casos con seguimiento quirúrgico. J AmColl Surg. 2012; 214(3):280‐287. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.005.
-
Polat DS, Knippa EE, Ganti R, Seiler SJ, Goudreau SH. Papilomas de mama benignos sin atipia diagnosticados con biopsia con aguja gruesa: resultado de la escisión quirúrgica y seguimiento por imágenes. Eur J Radiol. 2020;131:109237. doi:10.1016/j.ejrad.2020.109237.
-
Grimm, LJ, Bookhout, CE, et al. Los papilomas de mama concordantes y no atípicos no requieren escisión quirúrgica: un estudio multiinstitucional de 10 años y revisión de la literatura. Clin Imag. 51:180-185. doi:10.1016/j.clinimag.2018.04.021.
Cite this article
Flessland OD, Moberg LA, Fortes TA. Mastectomía parcial (lumpectomía) con Savi Scout para un papiloma no palpable. J Med Insight. 2025; 2025(492). doi:10.24296/jomi/492.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico con Savi Scout como guía
- 3. Incisión y disección inicial
- 4. Levantar solapas
- 5. Disección circunferencial para extirpar especímenes usando Savi Scout como guía
- 6. Orientación de la muestra y anestesia local adicional
- 7. Hemostasia y radioterapia intraoperatoria: confirmación de márgenes adecuados
- 8. Cierre
- 9. Observaciones postoperatorias
- Use Savi Scout según sea necesario para guiar la disección
- Confirme el espacio adecuado con Savi Scout
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola a todos. Mi nombre es Thais Fortes. Soy cirujana de mama y trabajo en University of Michigan Health-Sparrow en Lansing, Michigan. Y hoy vamos a hacer una tumorectomía mamaria en una paciente de 46 años que se presentó con una secreción del pezón. Hicimos el estudio con mamografía, ecografía y biopsia, y los resultados fueron compatibles con papiloma. La paciente optó por que se la quitaran debido a las molestias asociadas con su alta constante. El procedimiento que vamos a realizar se llama tumorectomía. Debido a que el bulto en su seno no es palpable, colocamos un dispositivo de radiofrecuencia llamado Savi Scout en el centro del bulto, y eso es lo que guiará el procedimiento. Es una cirugía rápida, de unos 40 minutos. Se puede hacer bajo sedación y anestesia local, y eso es lo que estamos haciendo hoy. Y lo que planeamos hacer es incidir la mama, creamos unos colgajos, localizamos la lesión con la sonda Savi Scout, y hacemos una disección circunferencial alrededor de la lesión, y tratamos de extirparla por completo. Tenemos una radiografía dentro del quirófano, y eso es lo que usamos para confirmar que la muestra se extrajo correctamente, que eliminamos todos los objetivos en la mama.
CAPÍTULO 2
Siempre es bueno hacer un examen rápido y asegurarse de que puede encontrar su lesión antes de la cirugía. Ahora te mueves hasta que encuentres el más cercano. Ahí mismo tienes nueve milímetros. Solo a veces, es solo temblar un poco tu... Eso debería ser suficiente. Bien, entonces marca una X para que tengamos una idea de la ubicación. Bien, ahora podemos preparar y cubrir. Y luego, justo aquí. Muy bien, así que ya sabes dónde está, la ubicación general. Qué... Iba a ir más como alrededor de... Lo que vas a hacer, vas a hacer periareola, ¿verdad? ¿Ves la areola? A veces, si quitas la luz un poco de la zona, puedes verla mejor. Para que puedas marcar. Por lo general, hago un montón de puntos pequeños a su alrededor. Sí, todo el contorno de la areola. Así que te prometo que puedes tener una mejor idea de la ubicación. Y luego este sigue siendo el mismo lugar, ¿verdad? Entonces, ¿qué tan grande vas a hacer tu incisión? Ahora puedes marcar el principio y el final de la misma. Como un semicírculo, o como una cuarta parte de él. Como por aquí. Sí, iría un poco más grande aquí, y luego, sí, debería ser, detente aquí. Aquí debería haber mucho. Ahora vuelve a poner las luces. Eche un vistazo y vea si todavía tiene la secreción del pezón que tenía antes. Así que el papiloma está aquí. Por lo general, se obtiene la secreción con expresión. ¿Ves justo ahí? Es algo muy, muy sutil, pero está llegando justo aquí. Y esa era su preocupación antes del procedimiento. Inyectar el local en el plano dérmico. Trata de levantar la roncha. Sí. Puedes acercarte más. Se está moviendo. Estamos inyectando localmente. Está bien, gracias. Si podemos profundizar un poco más. Sí, seguro que lo hará. Gracias. Bien.
CAPÍTULO 3
¿Y sabes dónde vas a parar? Justo ahí. Bien. Hazlo curvo, la incisión, no una línea recta. Incisión en la piel. Bien. 43. De acuerdo. De hecho, creo que está bien. Bien. Es posible que necesites un poco más de espacio allí. Es posible que tengas que volver a usar el cuchillo. Todavía no más profundo, solo más ancho. Sí. Sí. Bien. Ahora pasa por la dermis. Usa tu camioneta. ¿Más lejos? Sí. Vaya a cortar. No coag. Bien. Gracias. Bien. Tomaremos ganchos de piel. Así que una cosa que, antes de los ganchos, solo quería asegurarme de que uses toda la incisión. Más aún aquí. Sí, ¿lo ves? Sí. No, no es necesario. Muy bien, tomamos los ganchos, por favor.
CAPÍTULO 4
Bien, comienza tus solapas. Ya has marcado el área general de dónde: ella llevará a DeBakeys. Ya has marcado la zona general donde está el papiloma. Entonces, si solo creas solapas alrededor para hacer espacio para la caja, y luego vamos a perseguirlo. Por lo general, comience con el DeBakey, y luego, cuando tenga espacio... Tenga cuidado con la piel para que no atraviese la piel. Te estás acercando demasiado a la piel. Eso no es necesario para este caso. Profundiza un poco más como aquí. Sí. No, cuando te estás corrigiendo a ti mismo no es mucho. Solo tira de esto, y te vas... ¿Puedo tomar otro DeBakey, por favor? Sólo tienes que ir a la derecha en la zona de películas justo ahí. Sí. Trazos más largos, mucho mejor. Bien. Ahora es posible que tenga espacio para su dedo y dará una mejor retracción. Y de nuevo, hazte con el espacio de ambas solapas. Creo que podrías tenerlo aquí. Un segundo. Sostén esto y esto por mí. Sostén este. Por lo general, te digo que enderezes las solapas, pero ¿ves lo que estoy viendo aquí? Algunos cambios. Está bien, entonces no, eso no es lo que pensaba. Está bien, sostén esto ahí. Bien. Más tracción para que puedas diseccionar el tejido. Pon tu cabeza ahí para que puedas... Solo estoy tratando de conectarme ahora con lo que hiciste. ¿Solo estás tratando de moverte por todo el asunto? Sí. Y aquí es donde vino la aguja, por lo que pueden ver un poco de los viejos cambios que no hicimos nosotros allí mismo. Bien, ahora toma un poco aquí de hasta dónde llegué con mi disección, y quiero que hagas lo mismo lateralmente y en todo el contorno, ¿de acuerdo? Estoy más o menos ahí lateralmente, pero no tanto de esa manera. Bien. No es necesario que esté muy cerca de la piel. Sí. Está bien, estamos bien. Ahora vamos por este camino. Un segundo. Vuelve a conseguir el DeBakey. Sí. Una especie de conexión lateral con superior. Como ahí mismo. Sí. Tracción con la mano izquierda. Bien. Bien, muy bien. Muy bien, creo que es bueno. Y ahora, mediáticamente, ¿pueden sostenernos esto, por favor? Medialmente, lo único es que realmente no necesitas ir completamente detrás del pezón. Solo disecciona un poco de una solapa aquí. Un poco como allí. Y luego detente aquí. Sí. Está bien, toma esto. ¿Ves dónde está mi dedo? Basta con diseccionar allí mismo. Allí no. No, aquí mismo, sí. Y parar. Bien. Muy bien. Ahora permítanme poner mi dedo aquí. Está bien, haz un poco más de disección profundizando y no hacia el, sí. Como allí mismo y hacia abajo. Correcto. Bien. Bien. Puedes dejarlo ir. Ahora deberíamos tener suficiente espacio para sacar este espécimen. Anímate a palpar y ver dónde está el papiloma con el Scout. Justo ahí. Ese es el mejor que tienes. ¿Puedo tener dos pequeñas riquezas, por favor?
CAPÍTULO 5
Bien, vamos a tratar con un papiloma de siete milímetros que ha sido biopsiado. Dudo que vayas a ser capaz de sentirlo. ¿Quiere que sostenga este, doctor? No, todavía no, pero gracias. Solo lo necesito, pero te necesitaré en un minuto. Así que espera. No, hazlo de nuevo. Medías 11 milímetros a pesar de que en el... ahora, sí, justo ahí. Así que sácalo. Saca el dedo. Esto es lo más cerca que estás. Estás a siete milímetros de la lesión. No debes acercarte más a él. Vea si puede sentir algo anormal o diferente primero. La verdad es que no. Bien, entonces vamos a usar, luego vamos a ir por todos... ¿El Scout? A través del Scout. Coge el DeBakey y muéstrame lo grande que vas a hacer tu... ¿Podemos tener un Ray-Tec, por favor? Así que... Tienes que ser... Eso es nervio. Sí, probablemente, ahora que lo he movido, tienes que intentarlo de nuevo. Arrepentido. Bien. Y. Bien, eso es nueve milímetros que tenías hace un segundo. No. No. Sí, ahí mismo. Así que ahora muéstrame, ve por ahí y dime qué haces en términos de lumpectomía. Así que básicamente voy a entrar como un cubo solo para... O un círculo, sí. Sí. Y empezando por aquí. Bien. Aquí es donde está mi Scout. Sí. Voy a hacer mi incisión allí. Así que este va a ser tu margen medial. Tracción con la mano no dominante. Muy bien. ¿Puedo moverte? Sí, por favor. Bien. Ve inferiormente también, sí. Está bien, bien. Así que... Me estoy conectando de esta manera. Estás haciendo todo de la manera correcta, acabas de lanzar uno. Pruebe con el Scout de nuevo. Asegúrate de que no... Sí, lo tienes. Perfecto. Ahora vas a conectar lo que sea que sea la media con el margen superior. Justo aquí para gustar a la derecha... Sí, pero necesitas tracción. Probablemente vas a necesitar el Ray-Tec para extraer el pañuelo. Hermoso. Observa que tu mano no dominante hace la mayor parte de la retracción. Eso es perfecto, Olivia. Muy bien, de nuevo, ahora tienes márgenes mediales y superiores. Nosotros vamos a ir por el lateral, y tú vas a hacer lo mismo. Asegúrate de que tu Scout esté centrado en el centro del espécimen. Y sí, lo mismo. Solo voy a conectar estos. Sí. Y cada vez que veas cambios en el tejido como los que estás viendo aquí, tienes que asegurarte de que no estás pasando por la lesión que estamos buscando. ¿Quieres llevártelo con nosotros? Un segundo. Continúe retrayéndose. ¿Puedo tomar DeBakey? Así que esto de aquí se ve como, esta área se ve como cambios posteriores a la biopsia. Sólo tienes que asegurarte de que esto no es lo que buscas, y parece que está cerca de ello. Así que vas a tener que re... Volver a ir. Sí, redireccionamiento. Re... Voy a ir como justo encima de él. Sí. Para incorporar eso a su... Bien. Eso brilló. Todo esto parece que todo son cambios posteriores a la biopsia aquí también. Está bien, así que ponlo. Está bien, déjalo ir. Lo estás haciendo muy bien, pero como tengo un mejor ángulo, haría el margen inferior. Bien. Siempre, siempre asegúrese de verificar dos veces con el Scout cuando esté probando la sonda. Bien. Porque a veces el sonido no tiene nada que ver... Espera. Incorporemos esto. El sonido no puede tener nada que ver con la distancia. Se está moviendo. Nos detendremos en un segundo. Voy a parar. Sí, ¿puedes darle un poco más? Simplemente me detuve, así que solo detuve la hemorragia. ¿Quieres más local? Probablemente, sí. Allí también inyectamos un poco más de local. Aquí también estamos poniendo lo local. Lo siento, creo que estará bien. Con la esperanza de que la mayor parte de la disección ya se haya hecho. Bien. Déjame conectarme a... Bien. A ver si lo tienes. Oh, ¿querías poner la cadencia? Sí. Creo que realmente lo haces. Consigue otro DeBakey. ¿Puedo robar un DeBakey? Levántalo todo. Así que es el, un poco más atascado en este lado. Sí, veamos dónde está el Scout. ¿Qué tan lejos está? Seis milímetros. Así que estás cerca, pero aún no has llegado a ese punto. Está durmiendo. Lo sé. Sí, muy cerca. Así que un poco más profundo. Sí, ve un poco... ¿Puedes sostener este retractor para ella ahora? Bien. Gracias. Bien. Voy a ir por ahí. Arrepentido. Estoy tratando de agarrarlo bien... Está bien, ve por aquí. Vuelve a probar el Scout. Gracias. ¿Nos puedes dar un Babcock? Vea si está dentro del espécimen aquí ahora. Gracias. Solo agarra a esos dos aquí juntos en la parte superior de donde estoy. Ahora pon a prueba a tu Scout. Bien. Creo que justo ahí. Bien. Empieza a tomar el... Sí, hay que ir más allá. Solo estoy guardando esto para ti, pero necesitas profundizar con tu... sí. ¿Como ahí abajo? Sí. Bien. Cuidado, no toques la succión de este espécimen, por favor. Simplemente porque no queremos succionar el clip de biopsia. Bien. Todavía más profundo aquí, ¿o quieres cruzar? Más profundo, un poco más profundo. ¿Quieres llevarte esto con nosotros? Seguro. Bien. Ahora pruebe el Scout nuevamente y vea si puede amputar este espécimen. Sí, creo que estás listo. Creo que tendríamos que profundizar un poco más aquí. De este lado, sí. Ve a por ello. ¿Lo ves? Mm-hm. Ahí mismo, suelta esto. Arrepentido. No, no, no. Nos estamos enredando. Hazte más local. Está bien, bien. Asegúrate de que puedes ver lo que estás cortando. Bien. Solo mueve esto un poquito aquí. Esto, quiero decir, deberías tenerlo. Sí, justo ahí. Transmita esto. Sí. ¿Quieres probar este Scout una vez más para estar seguro? Está bien, lo tienes. Un poco más abajo. ¿Aquí mismo? Mm-hm. Está bien, por lo general, lo que me gusta hacer, saco esto, y llego a esto es poner lo mío... Este es tu... Dedos aquí para que podamos palpar cualquier cosa que pueda ser... Bien. Da una vuelta por esta zona aquí. ¿Justo por aquí? Sí. Ahora solo asegúrate de que no vas a... Bien. Bien. Debería tener esto listo ahora. Solo la punta del Bovie. Sí. Un segundo. Pídele que retraiga la piel por ti aquí. Seguro. No tires demasiado fuerte. Es solo tomar la piel. Sí. Quiero inclinarlo un poco en esa dirección. Bien. Parece que su piel está bastante cerca aquí, así que voy a... Bien. Deberías tenerlo fuera. Sí. El espécimen está fuera. Papiloma de mama derecha. Hacer hemostasia. Pon un poco de local mientras hago la foto. Ustedes pueden... ¿Pecho derecho qué? Papiloma. ¿Papiloma? Sí.
CAPÍTULO 6
Así que ahora solo estamos marcando los bordes del espécimen con diferentes colores, y así es como orientamos los especímenes aquí. Esto será importante en caso de que terminemos encontrando algún cáncer para evaluar el estado de los márgenes. Cada lado tiene un color diferente. ¿Puedo usar uno de sus recipientes para poder tomar una radiografía de este espécimen, por favor? Muy bien, Jinx, ¿estás lista? Hagámoslo de nuevo.
CAPÍTULO 7
¿Se puede poner el marcador medial en este lado? Solo hazlo dentro de la plaza, sí. Y luego el, sí. Perfecto. Bien. Y cerrarlo. Pulsa aquí. A continuación, toca una vez más. No, solo una vez, y mantenga presionado. Bien. Nueve segundos y tendremos una foto del espécimen. Muy bien, el espécimen parece estar en el centro. Jinx, ¿puedes venir aquí entonces? Cada vez... Perfecto, se puede abrir. Somos especímenes de rayos X. Intentamos hacer dos puntos de vista. Si puedes, quita la medial y pon la posterior allí en su lugar. Así que va a ser como un giro, voy a voltear el espécimen aquí en un ángulo de 90 grados para asegurarme de que las cosas se vean bien. Ciérralo muy suavemente porque de lo contrario se volteará. Perfecto. Mismo. Bien. Perfecto. Tanto el clip de biopsia como el Savi Scout están allí y en la posición adecuada en relación con la muestra. Estamos bien. Jinx, si puedes cerrar paciente. De hecho, ¿puedes obtener este?, toca esta imagen aquí. Sí, para que puedan grabar. ¿Cuál? El primero para que vean. Esta es la otra vista, para que puedan tener una idea de ambas vistas del espécimen. Esto no es palpable. Todo se sentía como tejido mamario normal. La radiografía es útil para confirmar que eliminamos lo que estábamos buscando y obtuvimos márgenes. Paciente perfecto, cercano, y luego puede tomar este espécimen y puede enviarlo a patología. Es el único ejemplar para este caso.
CAPÍTULO 8
Hemos terminado con el Scout. Está bien, puedes dejar pasar esto. Me llevaré a los otros ricos, por favor. Entonces ya hiciste hemostasia. Sí. Ya puesto local. Sí. Perfecto. Suéltame. ¿Podemos tener otro Ray-Tec, por favor? Solo asegúrate de que las cosas estén secas aquí. ¿Querías usar algún Surgicel? No. Nos quedamos con el 2-0, por favor. Bien. Y puedo hacer, oh, tenemos a los dos. Debido a que formamos esta cavidad dentro de la mama, tratamos de cerrarla tanto como sea posible para disminuir las posibilidades de seroma. Suéltame. Déjalo ir, sí. Entonces, ¿qué vas a hacer? Profundiza. Sí. Sí. Creo que... Justo ahí, sí. Muy bien. ¿Quieres que te sostenga? No, quiero que consigas unas tijeras de sutura, por favor. Oh, demasiado tejido. Menos tejido, menos tejido. ¿Menos sutura? Menos tejido. Oh, pañuelo. Sí. Sí. Como si no creyera que puedo... Por lo tanto, si te acercas demasiado detrás del pezón, desvías el pezón cuando se cierra. De verdad, lo he hecho. Muy bien, déjame sacar esto. A ver cómo va a cerrar. Muy bien. ¿Crees que va a hacer demasiados hoyuelos? No, no lo aprietes demasiado. Solo asegúrate de que sea un cierre suelto. Bien. Córtalo. Córtalo, justo por el nudo. ¿Tengo una aguja funcionando? ¿Es suficiente? Sí. Sí. Intentemos más aquí. Hay espacio para más, sí. Sí. El ejemplar era muy bueno allí. Gracias. No es un espécimen grande, no es pequeño, simplemente apropiado. La cosa está en el medio. Hay esperanza. Gracias, Dr. Fortes. Lo mismo, inténtalo de nuevo. Vas a necesitar un par de puntos más allí. Está volviendo muy bien. Como uno superficial. Haría uno más, sí. Como bien, como de aquí para acá. Lo haría, no... Esto, DeBakey, oh, está aquí. Por supuesto, yo conseguiría aquí esto que tú tienes. ¿Ven?, tomen solo esta área, y luego tomen esto. Bien. Sí. El tejido fibroso blanco es mucho mejor que el tejido graso cuando lo intentas, sí. Simplemente agradable y suelto de nuevo. ¿Qué? ¿Simplemente agradable y suelto otra vez? Sí. Veamos. Podríamos, solo danos un segundo. Yo iría a... Bien, puedes cubrir esto aquí. Eso es todo. Sí, ¿ya está abierto? Si no es así, puedo hacer que funcione. Lo pellizcaré y lo amarraré. Sí. Sí. Consigue solo esta área aquí para cerrar aquí, y deberías estar bien. Sí. Para cubrir eso. Como por aquí. Sí. Es como que no... Oh, tú... Me encerré. Te encerraste a ti mismo. Si realmente está tratando de salvar suturas, este es un muy buen ejemplo de ... Lo sé. Eso es lo que estaba pensando. Si cortas la aguja, podrás... Sabes qué, eso es un pensamiento inteligente. Eso sí, no lo aprietes demasiado. Mira eso. Casi todo usado. Gracias. Bien, empieza por las esquinas. Ella se encargará de recoger la piel. Átalo y sácalo de debajo de la piel. Después de hacer el nudo, lo tiro por debajo de la piel para asegurarme. Sí. Está bien, tijeras de sutura. Córtalo corto. Sí. Así que ahora haz esta esquina aquí. Me gusta atar desde la esquina. Déjame hacerlo desde aquí. ¿Atar lejos de las esquinas? Siempre. Lo que tú hiciste aquí, yo siempre lo hago desde los dos lados. Oh, ya veo, como tirarlo de esa manera. Sí. Te tengo. Solo para que el nudo no quiera... Sí. Bien. Sí, y seguiré haciendo esto. Como en el medio. Cuando no se cierran perfectamente, siempre puedes usar el marcador de piel y marcar dónde debes ir entre un lado y el otro. Sí. Vas a... Eso es perfecto. Muy excelente trabajo. ¿Y dices que te gusta darle la vuelta al nudo de esa manera? Sí, simplemente me gusta hacerlo. Tiene muy buena pinta. Se ve perfecto. Jinx, el procedimiento salió como se había abordado, un espécimen, papiloma de mama derecha. Se supone que debes cortar más corto que eso, por favor. Si lo deslizas hacia abajo hasta el nudo, y luego lo giras como 45 grados, estarás como correcto, justo sobre él. ¿Así que hazlo un poco más corto, doctor? Correcto. Además, la mesa es muy baja para ti, Olivia. Eso no es nada nuevo. Esa es la línea de base. No te hagas eso en la espalda. Si podemos conseguir que esto se cierre con el... ¿Steris? Steris, sí. Estará bien. Sí, haz uno más aquí. Sin embargo, este agujero, ¿ves? Sí. Una más, y ya está. Un poco más abajo. ¿Ves dónde está el agujero? ¿Bajar? Aquí, sí. Conseguir esto aquí. Sí. Hermoso. Me quedo con esto. Steri-Strips, de cuatro en cuatro, y Tegaderms para el apósito, y un aglutinante mediano para ella. Puedo ir a lo grande. Está bien, puedes hacerlo a lo grande.
CAPÍTULO 9
Así que nuestra tumorectomía salió como esperábamos. No hay sorpresas. Eliminamos el área que estaba en el punto de mira del Savi Scout. No podíamos sentir ninguna anormalidad como las que se podían ver en nuestra inspección burda. Sin embargo, confirmamos que el área que debía extirparse se eliminó cuando realizamos la radiografía dentro del quirófano. Al paciente le fue muy bien con la cirugía. Obviamente, todo lo que se extrae del cuerpo debe enviarse a patología. Por lo tanto, nuestros próximos pasos son confirmar que realmente solo estamos tratando con un papiloma y nada más. Deberíamos obtener resultados de ella en unos tres o cuatro días, y esto determinará si es necesaria alguna otra intervención para ella. Este es un procedimiento de aproximadamente 40 minutos y es ambulatorio. Los pacientes se irán a casa el mismo día.