Robotergestützte paraösophageale Hernienreparatur mit magnetischer Schließmuskelaugmentation mit dem LINX-Gerät

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Jonathan Levy. Ich bin Chirurg am University of Michigan Health-Sparrow Hospital in Lansing, Michigan. Heute werde ich eine robotergestützte laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur mit magnetischer Schließmuskelaugmentation durchführen, die auch als LINX-Geräteplatzierung bekannt ist. Die Indikationen für dieses Verfahren, dieser Patient hatte eine rezidivierende und refraktäre GERD, also eine gastroösophageale Refluxkrankheit, die nicht mit mehreren Medikamenten behandelt wurde, die er in der Vergangenheit ausprobiert hatte. Seine Symptome waren Sodbrennen, Reflux, Brennen im Hals und trockener Husten, der unabhängig davon anhielt, wie viele Medikamente oder welche Art von Antazida und Anti-Reflux-Medikamenten er einnahm. Wir führten ein Ösophagramm und eine EGD durch, die zeigten, dass er einen Hiatusbruch hatte. Es handelte sich um eine etwa fünf Zentimeter lange Hiatushernie, und es wurde beschlossen, eine Hiatushernienreparatur durchzuführen. Die Optionen wurden ihm entweder als Fundoplikatio, also ein Wrap, ein vollständiger Wrap oder eine magnetische Schließmuskelaugmentation, präsentiert, und er entschied sich für die magnetische Sphinkteraugmentation. Die Schritte des Verfahrens sind also zuerst die Platzierung der Ports. Wir platzieren gerne den Port. Ich mache gerne einen Varus-Eingang, direkt seitlich von Palmers Punkt, und ich platziere ihn so, dass wir mehr Platz haben, um quer über den Bauch zu arbeiten, eine Isolierung mit einer Veress-Nadel zu erreichen, ein Pneumoperitoneum zu erhalten und dann die vier Acht-Millimeter-Ports quer über den Bauch zu platzieren, um sicherzustellen, dass wir weit genug von der Pause entfernt bleiben, dass wir in der Lage sind, zu operieren und zu arbeiten. Von dort aus docken wir den Roboter an und beginnen damit, das gastrohepatische Band abzubauen, das sich durch die Pars flaccida hinaufarbeitet. Wir nehmen die Pars flaccida der rechten Crura ab und arbeiten uns umlaufend, anterior und posterior vor, bis wir die Präparierebene erreicht haben. Wir suchen nach einer avaskulären Ebene, die in das Mediastinum hinaufführt. Während dieser Zeit, nachdem wir eine vollständige Umfangsdissektion hatten, legen wir eine Penrose-Drainage ein, um die Dissektion zu unterstützen, und dann führen wir eine vollständige Mediastinaldissektion durch, die mindestens so hoch ist wie das Niveau der unteren Lungenvene. Ich versuche, ein bisschen höher zu gehen, wenn ich kann. Das Ziel ist es, drei bis vier Zentimeter intraösophageale Länge zu finden, und zu diesem Zeitpunkt ist die Hiatushernie reduziert. Von dort aus schaut man auf die Crura, die breiter ist, als sie sein sollte, denn das ist es, was passieren muss, um die Hiatushernie zu bekommen. Und wir schließen das, in der Regel mit hinteren Nähten und mit posterioren Dauernähten, um den Hiatus zu schließen. Sobald wir das getan haben, platzieren wir das LINX-Gerät. Wir haben das LINX-Gerät hier, es ist so geformt, dass es leicht durch den laparoskopischen Port zu gelangen ist, damit wir minimalinvasiv bleiben können. Es geht durch den Anschluss, es gibt einen Verschluss auf jeder Seite, und diese Saiten helfen den Instrumenten, die sonst magnetisch sind, dies zu manipulieren, ohne dass der Magnet im Weg ist. Wir erstellen ein retrovagales Fenster, so dass es ein Fenster zwischen dem Vagus und der Speiseröhre gibt, durch das dieser LINX hindurchgeht. Es hilft, es an Ort und Stelle zu halten. Dieser Verschluss wird also so an Ort und Stelle geschlossen, und es ist ein dauerhafter Verschluss, damit er so bleibt, so um die Speiseröhre geht. Wir wollen es nicht zu locker, wir wollen es nicht zu eng. Wir wollen, dass es um die Pause herum die richtige Größe hat, und manchmal braucht es ein bisschen, wissen Sie, im Laufe der Zeit, um das herauszufinden. Aber wir wollen, die Idee ist, wenn der Patient schluckt, öffnen und trennen sich die Kügelchen, und wenn er mit dem Schlucken fertig ist, schließen sich die Kügelchen, weil sie Magnete sind. Auf diese Weise kann die Nahrung durch die Speiseröhre in den Magen gelangen und dann verhindert werden, dass der Reflux wieder nach oben kommt. Wenn Sie sehen, wie das Essen heruntergeht oder wenn Sie es in diesem Video sehen, werden die Perlen ein bis zwei Perlen auf einmal trennen, was alles ist, was Sie brauchen, aber es ermöglicht größere Bissen, falls es welche gibt. Alles, was dies tut, ist die Vergrößerung des natürlichen unteren Schließmuskels der Speiseröhre, der im Laufe der Zeit durch die Hiatushernie und die Verzerrung in der Anatomie verzerrt wurde.

KAPITEL 2

Also gehen wir einfach seitlich zu Palmers Punkt, damit wir all das reinbringen können. Also, ja, das wird offensichtlich eine Acht sein. Also übrigens, Schnitt bei 33. Ich hab es. Durchführung der Veress-Nadeleingabe. Also Gasinsufflation im Palmer-Punkt oder nur seitlich zum Palmer-Punkt. Wir wollen zwei bis drei Klicks spüren, bis sich alles leicht bewegt. Wir werden das Gas aufdrehen. Gehen Sie nur ein bisschen mehr hinein. Ja. Bitte schön. Okay, Sie können mit hohem Durchfluss gehen. Der beste Weg, dies zu tun, ist, dort auf den Abwärtspfeil zu klicken und dann 40 zu treffen. Perfekt. Ich bekomme Pneumoperitoneum mit dem Gas. Ja, Druck ist fünf. Das ist gut. Jetzt wird es insufflieren, ausgezeichnet. Dann werden wir wahrscheinlich da sein, wir werden etwa sechs, also drei meiner Finger haben. Ja, irgendwo da drin. Hört sich an, als wäre es in Ordnung. Mm-hmm. In Ordnung. Okay. In Ordnung, also platzieren wir den ersten Port. Kann unter direkter Visualisierung durchgeführt werden, aber in diesem Fall wurde er in der Vergangenheit nicht operiert, und wir werden nach der Insufflation einsteigen, nur mit normaler. In Ordnung, wir werden es noch einmal überprüfen. Nehmen Sie bitte die Kamera. Ja, sieht gut aus. Und wenn wir diese Anschlüsse platzieren, zielen Sie auf einen Abstand zwischen sechs und 10 Zentimetern zwischen den Anschlüssen ab. Du gehst sozusagen zwischen dem Xiphoid und dem Nabel. Im Allgemeinen kann man mit einem Roboter nie zu tief gehen, aber wir versuchen... Wir wollen sicherstellen, dass alles niedrig genug ist, dass wir arbeiten können. Also überprüfen wir es noch einmal, stellen sicher, dass es keine Verletzungen oder ähnliches gibt. Es gibt nicht ein bisschen Insufflation unter dem Omentum, wie wir erwartet hatten, aber alles sieht gut aus. Also machen wir... Es wird wahrscheinlich einer dort sein, einer dort. Wir gehen also etwa sechs Zentimeter in jede Richtung, sechs Zentimeter entfernt. Und es wird ein bisschen ein... Es ist entweder gerade quer oder ein kleines Lächeln geht über den Bauch. Das sind acht. Acht. Und dann werfen Sie ganz schnell einen Blick auf die Leber, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Es ist also ziemlich hoch oben, also wird es uns gut gehen. Alles klar. Es sind also insgesamt vier Acht-Anschlüsse, vier Acht-Millimeter-Anschlüsse. Platzieren Sie sie unter direkter Visualisierung. Und für den Roboter wollen wir sicherstellen, dass sich diese schwarze Linie in der Bauchdecke befindet, die der Drehpunkt für den Roboter ist, der nur das Ausmaß der Verletzungen an der Bauchdecke begrenzt, wenn er sich dreht. Okay, nochmal, ausgezeichnet. Vielen Dank. Jetzt brauchen wir das Messer noch einmal für den Leberretraktor. In Ordnung, das ist also drin, schwarze Linie in der Bauchdecke. In Ordnung, wir schalten das AirSeal ein. Und das kannst du einfach loswerden, danke. In Ordnung, in diesem Fall verwenden wir AirSeal, weil es einen schönen, gleichmäßigen Fluss ergibt und wir es mit einem niedrigeren Druck tun können, was wirklich schön ist, wenn wir im Thorax disparieren, und hilft, symptomatische Kapnothoraces zu verhindern. In Ordnung, ich werde das Messer wieder nehmen. In Ordnung, das ist großartig. Jetzt setzen wir also den Leberretraktor auf. Ich ziele im Grunde nur links vom Xiphoid-Prozess und möchte ihn so hoch wie möglich setzen. Wir müssen auch den eigentlichen Leberriegel anbringen. Dies dient nur dazu, einen leichteren Trakt für den Retraktor zu schaffen. Das werde ich gleich niederschreiben. Es gibt viele verschiedene Arten von Retraktoren. Dies ist der Nathanson-Leberretraktor, und er funktioniert gut in dem Sinne, dass er in der Lage ist, die Leber aus dem Weg zu halten, und hilft, die Lücke zu öffnen, die wir uns gerade ansehen. Schöne, kleine Leber, die großartig ist. Halten Sie diese Art von Unauffälligkeit, und das zieht sich auf zwei Arten zusammen, und Sie können die Hiatushernie genau dort sehen. In Ordnung, dürfen wir bitte die komplette Trendelenburg umkehren.

KAPITEL 3

In Ordnung, wir können den Roboter hereinholen. Wir bringen den Roboter also in einen Winkel, und wir wollen, dass das Fadenkreuz dort ist, wo sich der Kameraanschluss befindet. Sie wird also reinkommen. In Ordnung, und wir werden rotieren. Ja, perfekt. Man kann es sogar ein bisschen mehr anheben. Gut. Wir wollen den Leberretraktor vor Stößen auf die Arme schützen. Okay, der Gefäßversiegeler wird in drei Teile unterteilt. Bipolar wird hier hinübergehen. In Ordnung, ich komme rein. Ich beobachte mich selbst, wie ich hereinkomme. Gefäßversiegelung in drei. Wir werden all dies im Grunde in einem Brief zusammenfassen, wenn wir können. Diesmal sind das also alles ein L. Also machen wir weiter und geben den Kauter, wir haben alles gerülpst. Wir haben Platz zwischen den einzelnen Anschlüssen. Wir sind nicht auf dem Leberretraktor. Ich werde den Druck auf acht erhöhen und mal sehen, was passiert. Ich tausche die Kamera nach unten.

KAPITEL 4

Alles klar. Wir blicken also auf die Pause hier. Wir haben also die Leber über uns, den Schwanzlappen. Wir haben den Magen, der hier in die Pause geht. Dieses Grübchen hier zeigt die Hiatushernie. Wir haben also die rechte Crura, die anteriore, die linke Crura genau hier. Wir beginnen also damit, uns mit dem gastrohepatischen Band zu befassen. Also gastrohepatische, schöne, sichere Gegend, und wir werden uns im Grunde nach oben arbeiten. Der Schwanzlappen ist sicher, also wissen wir, dass wir sicher sind, wenn wir uns in der Nähe des Schwanzlappens befinden. Wir nehmen das ab. Manchmal kann es zu einem Ersatz der Leberarterie kommen. Das wollen wir vermeiden, wenn wir können. Und ich werde das einfach aufgreifen und ich möchte im Grunde zur Crura kommen, also bleibe ich außerhalb der Crura, soweit sie in den Bauch geht. Ich bleibe also im abdominalen Teil der Crura. Ich bewege die Kamera dabei, um sicherzustellen, dass ich eine gute Visualisierung bekomme.

KAPITEL 5

Okay. Jetzt werde ich mir dieses Fett hier schnappen, und wir werden im Grunde genommen in die Pars flaccida einsteigen und den Unterschied öffnen, die avaskuläre Ebene zwischen der rechten Crura und der Speiseröhre und dem Magen. Sie können dies mit einer Schere tun. Ich mag den Gefäßversiegeler, weil ich die Instrumente nicht wechseln muss. Ich verwende den Gefäßversiegeler, hier verlängern, der wie ein großes Instrument aussieht, aber für unsere Zwecke sehr gut funktioniert. Wir suchen im Grunde nach einer avaskulären Ebene. Und das wird die Ebene sein, die das Peritoneum der Crura vom Rest des Herniensacks trennt, den wir dann versuchen werden, zu verkleinern. Wir haben also diese avaskuläre Ebene gefunden und im Grunde genommen das, was wahrscheinlich die Speiseröhre ist, aus dem Weg geräumt. Sanft. Ziel ist es hierbei, das Bauchfell möglichst auf der Crura zu halten. Es ist also eine sehr enge Ebene, die man zu entwickeln versucht. Wir wollen vorsichtig sein, dass wir weder den vorderen noch den hinteren Vagusnerv in diesem Bereich treffen und irgendwie nach hinten kommen. Ihr könnt also sehen, wie die Säulen der Crura hier hereinkommen. Und im Allgemeinen arbeitet man im Grunde rund um die Uhr, und dann nehme ich manchmal einfach das, was es mir gibt. Also werde ich mich herumarbeiten, hier blutet immer noch ein bisschen. Verwenden Sie einfach die bipolare, verletzen Sie die Speiseröhre nicht. Sie können sehen, dass wir uns in dieser avaskulären Ebene in der Brusthöhle hier oben befinden. Wir werden also hier drüben darauf achten, ob links oder Patient rechts die rechte Pleura sein wird. Darunter wird die Aorta sein, das ist die Lücke hier, und über uns wird das Perikard sein, wenn wir nach oben marschieren. Also werde ich wieder mit meiner rechten Hand greifen. Wir verwenden einen Roboter mit einer einzigen Konsole. Wenn wir eine Doppelkonsole haben, haben wir in der Regel Bewohner, die gut helfen. Vieles davon wird also gemacht, wissen Sie, unverblümt, ohne dass Energie benötigt wird. Aber es gibt ein paar Gefäße in diesem Bereich, die bluten, also werden wir uns um sie kümmern. Hier versuche ich sicherzustellen, dass ich den vorderen Vagusnerv nicht treffe. Wir schieben also alles irgendwie sanft nach unten. Sie sehen also die vorderen Crura's. Mein Ziel ist es also, irgendwie außerhalb der Crura zu sein, die wieder versucht, ein wenig an uns zu bluten, damit ich hier oben sein kann. Der vordere Vagus könnte also hier oben sein. Also werde ich einfach alles irgendwie runterschieben. Definieren Sie diese avaskuläre Ebene immer neu. Wir werden uns einfach um das Zifferblatt herum arbeiten. Sie können sehen, wie die linke Crura dort ins Spiel kommt. Ich möchte versuchen, das Bauchfell darauf zu halten, wenn wir können. Wir wollen wirklich sicherstellen, dass sich der Vagusnerv bei der Einnahme nicht in diesem Gewebe verfängt. Vielleicht kommt es also irgendwie den linken Krustenpfeiler hinunter. Und marschieren wir einfach weiter. Wenn wir diese magnetische Schließmuskelaugmentation oder dieses LINX-Gerät durchführen, nehmen wir am Ende nicht die kurzen Magenarterien, daher müssen wir sehr vorsichtig sein, wenn wir im Umfang arbeiten. Hier werde ich also wieder das nehmen, was es mir nach vorne gibt, in dieser avaskulären Ebene bleiben, um den Sack abzubauen. Das Schiff dort wird versuchen, an uns zu bluten, also werden wir es stoppen lassen. Das ist nicht Teil von irgendetwas, worüber wir uns Sorgen machen, aber ich werde es opfern. Sie können sehen, wie hier die Speiseröhre ins Spiel kommt, und das ist ein Teil der Lunge. Man kann sehen, wie die Lunge ins Spiel kommt. Wir bleiben also nur in dieser Ebene zwischen der linken Pleura und der Speiseröhre.

KAPITEL 6

Und nochmal, ich bin irgendwie nur... Ich nehme, was es mir gibt, marschiere einen Weg herum, nur damit wir sehen können, was da ist. Sie sehen also, dass der Sack hier auf der linken Crura dicht anhaftet. Und so trenne ich es einfach irgendwie unverblümt ab und sehe, dass der Sack irgendwie genau da ist, und wenn wir uns umdrehen, werden wir ihn nehmen, wenn es sein muss. Das ist hier das Bauchfell. Auch das ist nicht Teil des Vagus. Wir können sehen, wie der vordere Vagus genau dort nach unten kommt. Also werde ich mich auf diese Weise tatsächlich schlechter vorarbeiten. Auch hier trenne ich mich untergeordnet, also werde ich letztendlich die Punkte zwischen der linken und der rechten Seite verbinden. Ich werde das einfach machen... Aorta wird hier unten sein. Wir werden also herausfinden, wo sich die Aorta befindet, und sie reinigen. Manchmal gibt es Blutungen aus den perforierenden Gefäßen der Speiseröhre, die die Speiseröhre versorgen, aber normalerweise ist die Blutung minimal, wenn überhaupt. Also versuche ich immer noch, mehr stumpfe Sektionen als alles andere zu machen, nur um sicherzustellen, dass ich den Vagusnerv nicht verletze. Wenn es eine abweichende Anatomie gibt. Manchmal müssen Sie sich auch an dieser Stelle Sorgen um den Brustgang machen. Nochmals, ich möchte nicht zu viel in einem Loch arbeiten, also werde ich einfach weiter kommen und das trennen, wenn wir etwas mitnehmen müssen, was wir können. Der Trick besteht darin, nichts zu verletzen, aber wir können sehen, dass das hereinkommt, das ist nichts. Wir sehen also, dass der hintere Vagus genau hier ist, der vordere Vagus wurde geschützt, also wissen wir, dass hier nichts drin ist. Das einzige, was da drin sein könnte, ist Pleura, aber ich glaube, das haben wir verdrängt. Manchmal legen wir einen absichtlichen Capnothorax an, vor allem auf der rechten Seite, um das Zwerchfell wieder zusammenzubringen. Das müssen wir heute aber vielleicht nicht mehr tun. Manchmal ziehen wir nur sanft, trennen sozusagen alles. Sie sehen, dass die Pleura zurückgeschält wird, oder in der Art von Drücken, Schieben und Trennen von Bruchsack und anderem Gewebe. Die Bewegung des Roboters am Handgelenk ist hier wirklich schön, weil ich in diese engen Räume kommen und die Kamera nach oben fahren kann. Hier wahrscheinlich ein Ösophagusperforator, also werde ich das nehmen. Ich übe nicht zu viel Spannung auf die Aorta oder die Speiseröhre aus. Ich möchte diese Ebene wirklich öffnen. Jetzt kommt also die Aorta ins Blickfeld. Irgendwie nur sanftes Schieben und Ziehen, um sich irgendwie zu trennen. Siehe einen anderen Ösophagusperforator. Also machen wir einfach weiter und nehmen das. Wir wollen so hoch gehen, dass wir drei bis vier Zentimeter Länge der Speiseröhre in der Bauchhöhle bekommen. Also drei bis vier Zentimeter intraösophageale Länge. Das bedeutet in der Regel, dass wir mindestens so hoch wie die untere Lungenvene präparieren. Manchmal sezieren wir höher. Im Allgemeinen ist es meine Praxis, effektiv so hoch wie möglich zu sezieren, weil ich Spannungen vollständig abbauen möchte. Ich werde einfach... Und wir haben anterior noch viel Arbeit vor uns, aber posterior geht es uns wirklich gut. Also werde ich einfach weitermachen. Auch hier tun wir dies an einem Pneumoperitoneum von acht Millimetern Quecksilbersäule. Der durchschnittliche Druck für einen laparoskopischen Fall beträgt 15 Millimeter Quecksilbersäule. Wir haben also viel mehr Arbeitsraum, ohne zusätzlichen Druck in der Brusthöhle für die Anästhesie mit Beatmung zu verursachen. In Ordnung, also werde ich sanft und vorsichtig hier herauskommen und sehen, was für ein großer Hohlraum es geben kann. Ich werde mich weiter nach hinten vorarbeiten, also bin ich jetzt wieder außerhalb der Crura. Ich bin wieder vollständig in der Bauchhöhle und mein Ziel hier ist, dass ich den Bauch auf dieser Seite sehen möchte. Vielleicht sehe ich die Milz ganz durch, und Crura wird hier sein. Ich gehe also im Grunde nur die Crura entlang, bis ich die Sektion beenden kann, die ich zuvor begonnen habe. Sehen Sie diesen schwarzen Fleck, eine schöne offene Fläche, bedeutet, dass wir fast durch sind, und dann können wir die Penrose einsetzen. Auch hier müssen wir den kurzen Magen nicht nehmen. In Ordnung, dürfen wir bitte die Penrose einbauen? Wir kommen bitte aus drei heraus. Und dann muss ich, glaube ich, wieder einschrubben, um die LINX-Größenbestimmung vorzunehmen. Okay. Vielen Dank. In Ordnung, wir haben also die Penrose hier. Er wurde mit einem Schlitz geschnitten, so dass wir eine Art kleinen Kettknoten machen können. Und haben wir dann Ethibonds offen? Ja. Süß. Vielen Dank. Also ein kleiner Schlupfknoten um die Speiseröhre, damit wir die Dissektion abschließen können. Ein Penrose-Abfluss drin. Sie sagten, Penrose? Richtig, ein Penrose rein. Vielen Dank. Und hier seht ihr wieder die Crura. Ich schiebe die Crura weg, und dann ist das nur noch der letzte Sack. Wir stellen sicher, dass wir den Vagusnerv geschützt haben, und das ist er da oben. Das ist der Vagus. Wir sind hier geschützt, also kann ich das ertragen. Sie möchten im Allgemeinen das Peritoneum auf der Crura halten. In diesem Fall spaltet es sich ein wenig, das ist in Ordnung. Wir trennen nur noch den Rest des Bruchsacks. Manchmal war alles miteinander verbunden und man musste es tatsächlich herausnehmen. In diesem Fall ist alles sehr schön rübergekommen, und ich glaube nicht, dass die Anatomie so verzerrt ist, dass wir irgendetwas damit machen müssen, aber manchmal müssen wir sie aufteilen. Okay, wir haben also schon eine gute intraösophageale Länge. Die GE-Kreuzung befindet sich ungefähr genau dort. Wenn diese Kiefer zwei Zentimeter groß sind, haben wir zwei, etwa vier Zentimeter, was wirklich das ist, wonach wir suchen. Aber auch hier versuche ich, so viel Mediastinumdissektion wie irgend möglich durchzuführen. Ich möchte wirklich eine vollständige und vollständige Mediastinaldissektion durchführen. Also werde ich weiterhin rund um die Uhr arbeiten und etwas davon bekommen. Einiges davon hatten wir schon früher gemacht, manches war irgendwie schwer zu sagen, was es war, aber jetzt haben wir eine bessere Visualisierung. Der vordere Vagus entsteht normalerweise in diesem Bereich, sozusagen in der Ein-Uhr- bis Zwei-Uhr-Position, also muss man vorsichtig sein. Sehen Sie, das Perikard befindet sich über uns, und letztendlich werden wir zur unteren Lungenvene gelangen. Kleine Blutungsreste lasse ich normalerweise in Ruhe, denn auch hier möchte ich nichts verletzen, indem ich einen größeren Bissen Gewebe nehme und es gerinn lasse, ohne zu wissen, was es ist. Hier trenne ich alles ab. Ich weiß, das ist nichts. Ich sehe all dieses zusätzliche Gewebe hier, das nichts ist. Sie können sehen, dass es nicht wirklich an irgendetwas gebunden ist. Das nehmen wir. Und das gibt eine gute Ebene, in der man mit dem Sezieren fortfahren kann. Diese avaskuläre Ebene ist wirklich das, wonach wir gesucht haben, und sie ist das, wonach wir in diesem ganzen Fall gesucht haben. Er hatte einen größeren paraösophagealen Leistenbruch, er war etwa fünf Zentimeter groß, so dass die Flächen manchmal ein wenig verzerrt werden, was wir gesehen haben. Auch hier möchte ich sicherstellen, dass das Brustfell hier aus dem Weg ist, was es auch ist. Und jetzt kehre ich irgendwie zum sanften Fegen zurück, weil der hintere Vagus hier oben einige Äste hat, die ich in Ruhe lassen möchte. Wir haben bereits viel von dieser hinteren Dissektion gemacht. Sie können sehen, dass der Vagus genau dort ist. Also werde ich das einfach irgendwie hochhalten, während ich fege, und sicherstellen, dass ich keine Traktionsverletzungen oder andere Verletzungen der Pleura, der Speiseröhre oder des Vagusnervs verursache. Und das Peeling, das ich mache, ist meiner Meinung nach der sicherste Weg, dies zu tun. Noch ein kleiner Ösophagusperforator. Ich werde zurückkommen. Wir werden uns weiter nach vorne und um uns herum vorarbeiten. Auch hier haben wir den vorderen Vagus bereits früher festgestellt. Ich zeige es noch einmal, es ist genau da. Vorderer Vagus, wir haben ihn geschützt. Auch hier hätten einige Leute das Sezieren schon längst gestoppt. Ich möchte es so hoch fortsetzen, wie es mir möglich ist, im Rahmen des Zumutbaren. Ich möchte nicht, dass so etwas noch einmal passiert. Wir wissen also, dass der vordere Vagus dort drin sein wird. Ich werde die Dinge einfach ein bisschen herunterfegen. Wir sehen also, das ist die untere Lungenvene, die rüberkommt. Er ist eigentlich nicht so hoch, wie man denken würde. Es ist immer ein beängstigender Ort, als Allgemeinchirurg zu arbeiten, aber man macht es ein paar Mal und es ist in Ordnung. Ich werde einfach... Wahrscheinlich ein kleines Stück Knotengewebe, das dort blutete. Wir wissen, dass der vordere Vagus unten ist. Wir sollten hier so gut wie fertig sein. Mit mediastinaler Dissektion. Wieder Instrumente am Handgelenk, sehr schön. Die Visualisierung des Roboters ist sehr schön, um hoch oben im Mediastinum zu kommen. Eine Art Abschälen der unteren Lungenvene, was, wissen Sie, seien Sie vorsichtig. Der hintere Vagus ist genau da und schält sozusagen alles ab. Wieder ein kleiner Lymphknoten. Okay. In Ordnung, also nochmal, wir haben eine gute intraösophageale Länge. Wenn ich es loslasse, sieht es schon gut aus. Es gibt noch ein bisschen mehr zu tun, was wir hier drüben tun müssen. Das wird wirklich ein großer Schlag für die Freiheit sein. Wir wollen sichergehen, dass wir hier nichts verletzen. All das sollte sein... Das ist einfach alles Sack. Wir haben also Crura dort, wir haben Sack. Wir werden einfach... Schauen Sie sich einfach um und sehen Sie, ob wir noch mehr tun können. Ich denke, das ist ziemlich gut. Okay, dann nehmen wir bitte die Ethibonds. Vielen Dank. Ich schneide auf sechs. ja. Vielen Dank. Machen wir erst einmal vier. Okay, ich sollte es nicht brauchen, denn wir machen den LINX, hoffentlich. Und so sind wir nur locker zwei oder drei Zentimeter locker. Vielen Dank. Ich hab es. Vielen Dank. Ich nehme den Megacut. Vielen Dank.

KAPITEL 7

In Ordnung, das sind also Ethibond-Nähte. Also geflochtene, dauerhafte Naht. Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, dies zu tun, aber die Idee ist nur, die Pause wieder anzunähern. Ich mache es mit einfachen Nähten. Also ein großer Bissen von der Crura. Achten Sie darauf, dass Sie die Aorta nicht treffen, versuchen Sie, nicht nach der Nadelspitze zu greifen, und beißen Sie dann kräftig auf die rechte Crura. Auch hier gilt: Achten Sie darauf, dass Sie nicht den IVC treffen, der hier etwas mehr seitlich verläuft. Ich werfe einen quadratischen Knoten, der am Ende ein Kettknoten ist. Beim ersten, ersten Wurf gehe ich in die eine Richtung, dann in die andere Richtung, und ich bringe beide Hände zum Knoten. Ich möchte, dass es ein Short Tail wird. Also ziehe ich es, und dann kann ich es hier greifen und festziehen. Und es entsteht ein Kettknoten. Und ich schließe gerade das Knüpfen des Knotens ab. Du kannst mit beiden Händen binden. Ich habe festgestellt, dass es sehr gut funktioniert, so zu binden. Irgendwo zwischen vier und sechs Knoten. Für eine geflochtene Naht braucht man eigentlich nur vier, aber ein paar... Für die Sicherheit. Wir wollen die Pause schließen, bis sie relativ eng ist. Ich möchte immer noch in der Lage sein, dort einen Greifer durchzubringen, aber Sie möchten, dass er ziemlich eng um die Speiseröhre herum ist, damit es nicht passiert - nicht wieder auftritt. Hier bekomme ich die Vene phrenica nicht dorthin. Eines der phrenischen Gefäße. Etwa in eine Richtung. Anders ausgedrückt, beide Hände. Zeigen Sie hier wirklich die Kettknotentechnik. Also hier greifen und einfach runterrutschen. Wenn er nicht hält, steht er entweder unter zu großer Spannung, oder man kann diesen Schwanz etwas fester ziehen, damit er ein bisschen besser hält. Der Schwanz ist da drüben, also weiß ich, wo wir sind. Normalerweise mache ich das nur mit hinteren Nähten. Manchmal benötigen Sie jedoch eine vordere Naht. Entweder, weil es so aussieht, als gäbe es eine kleine Bremsschwelle, wenn Sie Ihren EGD machen und er die ganze Pause überstehen muss, oder wenn Sie den vorderen Teil irgendwie aufreffen müssen, um einen besseren Verschluss nach hinten zu erhalten. Ich räume die Speiseröhre aus dem Weg. Ich gleite gerne mit dieser Hand, weil die andere eine Nahtschere hat, und ich möchte die Nadel nicht schneiden, bevor es zu spät ist, bevor ich sie brauche. Also habe ich durch Versuch und Irrtum festgestellt, dass es besser ist, die andere Hand zu benutzen. Sehen Sie, es wird ein bisschen eng um die Speiseröhre herum. Also, sehen Sie, wir haben jetzt etwa vier Zentimeter intraösophageale Länge nach dem Schließen des Hiatus, aber es sieht für mich immer noch ein bisschen locker aus. Also werde ich tatsächlich noch eine Naht einsetzen. Auch hier handelt es sich bei all dem um große Bisse in der Crura, denn der Muskel ist das einzige, was überhaupt eine Kraftschicht in sich hat. Das ist auch der Grund, warum wir aus dem gleichen Grund versuchen, das Peritoneum auf der Crura zu halten. Und das möchte ich wirklich schön festhalten. Also werde ich das aus dem Weg räumen. Wenn ich es ein bisschen enger machen möchte, kann ich es anheben. Ich möchte es lockerer machen, ich kann es nach unten bringen. Aber das sieht ziemlich gut aus. Sie können immer... Ich werde es ein wenig loslassen, stelle nur sicher, dass ich da oben noch einen Greifer bekomme. Ja, schön und einfach. Also... In Ordnung, wir haben also eine schöne, enge Pause nach hinten. Wir haben alle Säulen neu erstellt. Wenn ich alles loslasse, haben wir eine sehr, sehr gute intraösophageale Länge.

KAPITEL 8

Also haben wir uns wieder einmal selbst bewiesen... Der vordere Vagus ist hier drin, der hintere Vagus ist da drin. Und am Ende werden wir ein retroösophageales Fenster erstellen - ein retrovagales Fenster für das LINX-Gerät. Das kann ich jetzt tun. Dies hilft dabei, den LINX nach hinten an Ort und Stelle zu verankern. Damit es nicht migriert. Ich gehe also davon aus, dass das ungefähr dort ist, wo sich die GE-Kreuzung befindet. Dort wird der LINX liegen. Wir werden jedoch den Umfang festlegen und bestätigen. In Ordnung, Brooke, ist das Zielfernrohr eingerichtet? Ja ist es. Perfekt. Ich werde es hierher verschieben lassen. Vielen Dank. Ich werde einfach alle Nähte greifen, damit sie nicht wandern, wenn ich den Bauch oder den Bauch insuffle. Machen Sie sich bereit mit dem Zielfernrohr. Ich werde das Zielfernrohr einsetzen, nur weil du nicht sehen musst, wie ich es in den Mund bekomme. Ich dachte, er hat hier einen guten Kieferschub. In Ordnung, wir sind also in der Speiseröhre. Hier suche ich also nach dem Hiatal-Verschluss. Ich möchte sicherstellen, dass die Speiseröhre während der Dissektion bisher nicht verletzt wurde. Also der Hiatalverschluss, man sieht, wie eng es genau dort ist. Das sollte also die Pause sein, und Sie können die... Während das Zielfernrohr irgendwie durchgeht, können wir auf dem Bildschirm sehen, dass es genau in der Pause ist, was genau das ist, was wir erwarten. Der Hiatalverschluss liegt also bei 40, was genau das ist, was wir wollen. Wir werden also die Pause hier überstehen, und wir sollten in den Magen eintreten, jetzt sind wir im Magen. Also habe ich mir die Pause mit 40 angesehen. Die GE-Verbindung oder die Spitze der Magenfalten befindet sich genau dort. Also zeige ich mich wieder genau dort, was großartig ist. Es hat das, was wir denken, und es ist ungefähr 43. Wir haben also mindestens drei Zentimeter intraösophageale Länge, und das ist es, was wir suchen. Ich werde den LINX darauf legen. Also werde ich mich vollständig insufflieren. Dann kann ich die Retroflexion durchführen und sicherstellen, dass wir nach einem Ventil nach Hill 1 oder American Foregut Society 1, AFS 1 suchen. Zwei verschiedene Kriterien, aber wir wollen in der Lage sein, die GE-Kreuzung zu sehen. Wir wollen sicherstellen, dass es keine wiederkehrenden Hiatushernien gibt, insbesondere bei einer Insufflation. Ich möchte maximal insufflieren. Ich werde ein paar provokative Manöver machen, um zu zeigen, dass sich alles öffnet. Auf dem Operationsbildschirm können Sie also sehen, dass alles unter dem Zwerchfell bleibt, und während wir insufflieren, können Sie sehen, dass es effektiv ein Hill-1-Ventil gibt. Jetzt muss es so sein - das eigentliche Klappenventil ist weg, und das ist es, was wir mit dieser magnetischen Schließmuskelaugmentation machen. Wir werden es um die Speiseröhre legen und den unteren Schließmuskel der Speiseröhre vergrößern, der im Grunde zerstört wurde. Wir sehen also die GE-Kreuzung genau dort, was genau das ist, was Sie wollen. Ich werde ein Foto machen, das aus der Zeit vor LINX stammt. Okay, das war's. Bei maximaler Insufflation bleibt alles unter dem Zwerchfell, was so schlimm ist, wie es nur werden kann. Er hat ein bisschen Gastritis, wie Sie sehen können, was zu erwarten ist. Bei ihm wurde vor kurzem auch Zöliakie diagnostiziert, also hatte er damit zu kämpfen. Ich werde das zurückziehen, und wir wollen nicht, dass irgendetwas in die Speiseröhre gelangt, wenn wir das tun. Also werde ich es zurückziehen und wir werden es parken, und ich werde es bei etwa 25 parken, weil wir wissen, dass die GE-Kreuzung bei 40 war, oder wir wissen, dass die Hiatal-Sperrung bei 40 war, und die GE-Kreuzung bei 43. Okay, holen wir die Nadeln raus. Okay. Übrigens, Elaine, wir sind 20 Minuten davon entfernt, fertig zu sein. Alles klar. In diesem Fall werde ich die Penrose tatsächlich belassen und wir werden sie in dieses retroösophageale Fenster setzen. Ja, ich werde es in das retroösophageale Fenster einfügen, das wir vorhin erstellt haben. Hmm, das werde ich... Machen Sie es dem Sizer einfach leichter, es zu durchlaufen. Also haben wir dieses retroösophageale Fenster geschaffen. Hier wird der LINX an Ort und Stelle gehalten. Ich füge dies hier nur ein, um das Dimensionierungsgerät zu erleichtern. In Ordnung, also stellen Sie sicher, dass alles gut aussieht. Das sieht gut aus. Wieder der vordere Vagus, der hintere Vagus, sieht dort gut aus. Es wird genau dort gehen. In Ordnung, wir haben also das Größenmessgerät. Das sind im Grunde genommen nur Magnete, eine... Nun, Größenanpassung des Geräts. Es wird sich also herumdrehen und ich werde es verwenden. Wir wollen also um die Speiseröhre herumgehen, und was dies tut, ist ungefähr zu bestimmen, welche Größe wir benötigen, welche Größe des LINX-Geräts wir möchten, wie viele Kügelchen wir auf dem LINX-Gerät haben möchten. Wir wollen also schön um die Speiseröhre legen, ohne zu eng, aber auch nicht zu locker zu sein. Wir kommen also runter, wir schauen gerade auf eine 17. Es ist eine 16, 15. 15 scheint ... Siehst du, wie es ein bisschen rollt? Dann scheint es nicht zu eng zu sein. 14. Ah, es sieht auch nicht so schlimm aus. 13, 12, also knallt bei 12. Informell verwenden wir also drei über Pop. Was auch immer es ist, du gehst drei Mal drauf. Ich teste wieder mindestens drei- oder viermal, nur um sicherzugehen, dass alles schön ist. Stellen Sie sicher, dass sich dort oder im retroösophagealen Fenster nichts befindet. Es ist kein zusätzliches Fett oder ähnliches drin. Wir sind also bei 15, 14. 14, weißt du, ehrlich gesagt, es sieht nicht schrecklich aus, aber es gibt wenig Grübchen. 13, 12. Auch hier knallt es bei 12. Wir werden das noch einmal tun. Wenn ich mich irre, werde ich mich ein wenig irren, wenn es darum geht, ein kleines bisschen größer zu sein. Das ist also wieder eine 15. Nein, das ist eine 16, sorry, und das sieht ein bisschen locker aus. 15, rollt noch ein bisschen, aber schön locker. Aber nicht, wissen Sie, nicht zu eng, aber auch nicht zu locker. 14 scheint es nur ein bisschen eng zu werden. 13, 12. Gehen Sie jedes Mal auf 12, wir machen bitte eine Größe 15. Die Risiken, die damit verbunden sind, sind hauptsächlich Dysphagie, also möchte ich sicherstellen - ich möchte sicherstellen, dass wir genauso gute Arbeit leisten, um alles hineinzubekommen, aber keine Dysphagie zu verursachen.

KAPITEL 9

Die Größe 15 entspricht also der Anzahl der Perlen, die sich auf dem Gerät befinden. Dabei handelt es sich um Titan- und Seltenerdmagnete. Die Idee ist, dass es um die Speiseröhre herum geht und sich ausdehnt, wenn jemand schluckt, und sich dann wieder zusammenzieht, weil sie Magnete sind, sobald der Patient mit dem Schlucken fertig ist, um Reflux zu verhindern. Nur aus Sicherheitsgründen werde ich die Perlen sorgfältig zählen. Also, eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs, sieben, acht, neun, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 Perlen. Robotergestützt gibt es keine gute Möglichkeit, dies zu tun. Also werde ich hier im Grunde die Kappe knallen, um sie hinein zu bekommen. Drei, zwei, eins. Also, LINX ist dabei. Okay, also... Geben wir das hinter uns hin, und da ist ein Verschluss, der daran hängt. Also werde ich auf den Magneten aufpassen. Also schnappe ich mir einfach die Knoten, schnappe mir den Knoten und parke das gerne hier. Sie können sehen, dass es einen kleinen Verschluss gibt, und er wird mit dem Verschluss am anderen Ende übereinstimmen, das können Sie sehen. Also, ich werde das hier parken, und ich schwinge mich hoch und hänge so herum. Und dann ist es auf dem Roboter wirklich einfach, weil man ihn einfach greifen und kombinieren kann. Laparoskopisch muss man ein bisschen arbeiten. Und manchmal macht man das auch roboterhaft. Ihr seht also, die Rillen haben sich getroffen. Sie sind im Groove, und dann umklammern wir ihn einfach. Es ist also schwer zu sagen, aber es ist irgendwie ein... Es gibt zwei Fenster und es wird ein Fenster. Ich überprüfe das noch einmal, indem ich beide greife und ziehe, und Sie können sehen, dass alles schön liegt. Es sieht nicht zu eng aus, es sieht nicht so aus, als wäre etwas Enges drumherum. Die Perlen sind alle geschlossen. Wie Sie sehen, dehnen sich die Kügelchen aus, wenn die Nahrung nach unten geht, und dann ziehen sie sich wieder zusammen. Um jede dieser Kügelchen herum bildet sich elastisches Narbengewebe, so dass Sie sich keine Sorgen machen müssen, dass sich der Vagusnerv darin verfängt. Und das elastische Narbengewebe wird gebildet, weil sie in den ersten Wochen nach der Operation etwa stündlich im Wachzustand essen. Also schnitten wir diese Nähte. Und wir werden die Penrose und alles rausholen. Lassen Sie mich das einfach dort festlegen. Schnappen Sie sich die Penrose, und Sie können mit dem Megacut herauskommen. Sie sehen also, wir haben den LINX oder die magnetische Sphinkteraugmentation, die schön direkt über dem GE-Übergang liegt. Wir haben ein retro-vagales Fenster, damit es nicht zu stark verrutscht. Wir haben eine gute Reparatur von Hiatushernien. Wir machen das als nächstes, dann die Penrose, dann werde ich noch einmal das Zielfernrohr nehmen, wir holen den Leberretraktor heraus und fertig.

KAPITEL 10

Also ist es bei 25 geparkt, wir gehen wieder runter. Wir werden es wieder sehen, eine Hiatal-Schließung, mit wirklich 39, würde ich sagen. Mit dem LINX nach unten. Sie möchten ein leichtes Knacken des LINX spüren, während er durchfährt, was ich tue, wir spüren es nur auf dem Zielfernrohr. Nur ein kleines Knallen, wenn sich der LINX öffnet, und Sie können auf dem Bildschirm sehen, wie der LINX beim Herunterfahren der Kamera nach unten geht, diese LINX-Perlen öffnen sich nur ein wenig, und das ist wirklich das, was Sie wollen. Sie möchten, dass sich eine Perle trennt, wenn es nach unten geht. Also noch einmal, also der Pop ist hier, und dann ist die GE-Kreuzung hier. Der Pop ist also ungefähr... Oder die GE-Verbindung, die etwa 43 Zentimeter ergibt. Wir haben also drei bis vier Zentimeter der Länge, je nachdem, ob - ein bisschen Gleiten. Zurück im Magen werden wir eine Retroflexion durchführen. Wir haben vorher gesehen, dass wir die GE-Verbindung sehen konnten, aber es war kein sehr robustes Hill-Ventil. Hier sollte man also nach der Schließmuskelaugmentation einen wirklich robusten... Du siehst diese zusätzliche Säule. So sollte das originale Klappenventil wirklich aussehen, und so sieht es nach der vollständigen Insufflation aus. Das ist also wirklich gerefft und sieht viel besser aus als zuvor, und das ist es, was der LINX tut. Ewig. Idealerweise. Okay. Da sind wir. Wir werden deufflieren. Wir holen den Leberretraktor heraus, und dann - es gibt keine Blutungen, also müssen wir nichts weiter tun. Auch hier zeigt uns LINX in guter Position über dem GE-Übergang und unter der Membran. In Ordnung, der Spielraum ist raus.

KAPITEL 11

Also, Cathy, ist es in Ordnung, den Leberretraktor rauszuholen? Wenn du einen drin lässt, kann ich dir helfen. Ja, wenn Sie das drin lassen möchten, kann ich Ihnen helfen. Wenn Sie es herausnehmen möchten, ist das in Ordnung. Okay, perfekt. Ein bisschen Dreck drin, aber das ist okay. Ich werde die Seite überprüfen. Alles sieht gut aus. Gehen Sie zurück zur Kamera und überprüfen Sie die Website erneut. Keine Anzeichen von Blutungen. Alles sieht gut aus. Gut, wir haben nur Acht-Millimeter-Anschlüsse verwendet, damit wir nichts schließen müssen. Wir können also loslegen und den Roboter abdocken und fertig. Wir werden den Abschluss machen. Der Roboter kommt raus, ausgezeichnet. Und wenn es dann raus ist, Elaine, kannst du platt machen, aber wir warten ab.

KAPITEL 12

Wir stellen also sicher, dass die ganze Luft raus ist, das gesamte CO2 raus, und dann schließen wir mit 4-0 Monocryl Naht, und am Ende geben wir auch eine örtliche Betäubung.

KAPITEL 13

In Ordnung, wir haben den Fall abgeschlossen. Es hat alles sehr gut geklappt. Wir wählten für diesen Patienten einen LINX der Größe 15, und wie Sie sehen konnten, zeigte er, dass er nicht zu eng und nicht zu locker um die Speiseröhre herum war. Als wir das Endoskop durch den GE-Übergang in den Magen führten, bemerkten Sie, dass sich die Kügelchen trennten. Ihre Trennung von ein bis zwei Kügelchen beim Eintritt von Nahrung oder dem EGD-Endoskop in den Magen. Es hat alles sehr gut geklappt. Es gab keine Komplikationen. Bemerkenswert ist, dass es sich um eine etwas größere Hernie handelte, als ursprünglich in den Arbeiten und in den Indikationen für die magnetische Schließmuskelaugmentation beschrieben wurde. Anfangs handelte es sich also um einen Leistenbruch unter drei Zentimetern. Wir haben uns für einen entschieden, der etwa fünf Zentimeter groß ist. Es handelte sich jedoch um einen jungen Patienten, der sehr gesund war. Er hatte präoperativ eine normale Manometrie, und ich hatte das Gefühl, dass er für diese Operation sehr förderlich sein würde. Er bevorzugte auch die magnetische Schließmuskelaugmentation, weil sie ihm die Fähigkeit gab, Luft zu entlüften. Also die Fähigkeit, zu rülpsen und danach erbrechen zu können, denn das Aufstoßen war ein großer Teil seines Refluxmechanismus und eine Art Reflex auf den Reflux in Bezug auf das Schlucken von mehr Luft. Der Eingriff verlief also sehr gut. Es war wieder, und wie gesagt, eine größere mediastinale Dissektion. Ich mag es, meine mediastinale Dissektion so hoch wie möglich zu verlängern. Sie bemerken also, dass wir vorbei gegangen sind, wir sind oben oder kranial zur unteren Lungenvene gegangen. Wenn ich kann, werde ich bis zur Ader der Azygos vordringen. Ich möchte wirklich alles unter Spannung halten und die Möglichkeit einer wiederkehrenden Hiatushernie in der Zukunft verhindern. In der Regel liegt die Rezidivrate bei 10 % nach 10 Jahren, und das entweder mit Nissen-Daten oder mit diesen LINX-Daten. Also Fundoplikatio oder magnetische Schließmuskelaugmentation. Insgesamt habe ich das Gefühl, dass es gut platziert wurde. Er wurde, wissen Sie, um den - zwischen der Speiseröhre und dem Vagus - platziert. Wie Sie im Video angemerkt haben. Der Hiatus wurde bei 39 Zentimetern festgestellt. Die GE-Kreuzung wurde bei 43 Zentimetern festgestellt. Wir hatten also vier Zentimeter intraösophageale Länge, was genau das ist, was wir wollen, und das LINX-Gerät war darüber. Auch hier trennten sich die Kügelchen, als das Endoskop in den Magen eindrang, und die Kügelchen normalisierten sich nach der Entnahme und nachdem das Endoskop durch den Magen gegangen war, wieder. Im Laufe der Zeit wird jede dieser Kügelchen ein Stück elastisches Narbengewebe um sich herum bekommen. Der postoperative Verlauf für diesen Patienten sieht also so aus, dass er in den ersten zwei Wochen im Wachzustand stündlich einen Bissen feste Nahrung zu sich nimmt. Das kann Joghurt sein oder ein paar Cracker oder ein Stück Käse oder so, einfach um durch den LINX zu kommen, diese Kügelchen zu öffnen und wieder zu schließen, so dass das Narbengewebe, das gebildet wird, elastisch ist. Wenn sie dies nicht tun, kann sich ein unelastisches Narbengewebe bilden, das verhindert, dass sich die Kügelchen öffnen, und das kann zu postoperativer Dysphagie führen. Bei diesen Verfahren gibt es eine Entfernungsrate von etwa 4 %, die in der Regel auf eine anhaltende Dysphagie zurückzuführen ist. Wir haben eine schwierige Methode, außerhalb der präoperativen Manometrie zu wissen, wie es den Patienten gehen wird, aber es gibt eine kleine Untergruppe von Menschen, die mit einem Fremdkörper um ihre Speiseröhre herum einfach nicht gut zurechtkommen. 96% der Patienten geht es jedoch gut und sie haben ihre PPIs abgesetzt und essen und trinken normal ohne Anzeichen von Reflux nach 10 Jahren. Ich glaube also, dass es dieser Patientin sehr gut gehen wird, und ich erwarte keinen weiteren Operationsbedarf in der Zukunft.