Reparación robótica de hernia paraesofágica con aumento magnético de esfínter usando el dispositivo LINX
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Las hernias paraesofágicas (HPE) son un subconjunto complejo de las hernias de hiato. En una hernia paraesofágica de tipo III, tanto la unión gastroesofágica (GEJ) como el fondo del estómago migran a través del hiato diafragmático hacia la cavidad torácica. La afección afecta aproximadamente al 5% de todos los casos de hernia de hiato, que ocurren predominantemente en mujeres. 1,2,3
La fisiopatología de las hernias paraesofágicas es compleja. El defecto anatómico primario implica un debilitamiento de la membrana frenoesofágica y un agrandamiento del hiato diafragmático, a menudo acompañado de elongación de los ligamentos gástricos. Esta alteración anatómica puede provocar una variedad de complicaciones, como obstrucción mecánica, vólvulo, isquemia y sangrado de úlceras. 4,5
Hasta cierto punto, el tamaño de una hernia de hiato no es tan importante como los síntomas que causa. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) coexiste frecuentemente con hernias paraesofágicas, afectando a más de la mitad de los pacientes. 6 Esta asociación se atribuye a la alteración de las barreras anatómicas normales contra el reflujo, incluyendo la crura diafragmática, el ángulo agudo de His, las fibras longitudinales y circulares del esfínter esofágico inferior, así como las fibras del cuello del estómago. A medida que el estómago se mueve a través de un hiato diafragmático debilitado, los mecanismos naturales contra el reflujo se interrumpen. Esto conduce a un reflujo fácil del contenido gástrico debido a la pérdida de la función de barrera del hiato y la GEJ. La presencia de ERGE influye significativamente en el abordaje quirúrgico, ya que tanto el defecto anatómico como el mecanismo de reflujo deben abordarse para lograr resultados óptimos. Sin embargo, una vez que el estómago se ha movido lo suficiente a través del hiato, a veces el tamaño en sí mismo es suficiente para dictar la reparación quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas ha evolucionado sustancialmente en las últimas décadas. El paso de la cirugía abierta a las técnicas mínimamente invasivas marcó un avance significativo, y la reparación laparoscópica se convirtió en el estándar de atención en la década de 1990.7–9 La introducción de los sistemas quirúrgicos robóticos a principios de la década de 2000 refinó aún más los aspectos técnicos del procedimiento, ofreciendo una visualización mejorada y una articulación del instrumento mejoradas en el espacio confinado del mediastino.
Los procedimientos antirreflujo tradicionales, en particular la funduplicatura, han sido el pilar del tratamiento quirúrgico de la ERGE en el contexto de la reparación de la hernia de hiato. Mientras que el 50-70% del mecanismo antirreflujo se restablece mediante la realización de una disección mediastínica completa y la reparación de la hernia de hiato, el 30-50% restante depende de la función del esfínter esofágico inferior (EEI), ahora ineficaz. Por lo tanto, el EEI debe restaurarse para completar la barrera antirreflujo. Tradicionalmente, la funduplicatura se realiza para reaproximar o aumentar el EEI y restablecer el mecanismo antirreflujo restante.
Existen varios enfoques para la funduplicatura, cada uno con méritos y desafíos específicos. En general, existe un delicado equilibrio entre la disfagia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico persistente o recurrente, y el alcance de la envoltura suele dictar los resultados postoperatorios. La funduplicatura de referencia ha sido la funduplicatura de Nissen de 360 grados, realizada por primera vez en 1956 y por laparoscopia en 1991. Sin embargo, existe una incidencia de hasta el 60% de hinchazón de gases y disfagia postoperatoria, lo que genera preocupaciones con respecto a su perfil de efectos secundarios para el uso rutinario.
Los tipos alternativos de funduplicatura emplean un grado menor de envoltura. Entre estos, la funduplicatura Toupet, una envoltura posterior de 270 grados que deja expuesta una parte del esófago anterior, se utiliza cada vez más. La razón detrás del enfoque Toupet es que puede ofrecer propiedades antirreflujo comparables al tiempo que minimiza el riesgo de disfagia o hinchazón de gases al permitir la ventilación del estómago, un beneficio que no proporciona el procedimiento de Nissen. Sin embargo, esto sigue siendo controvertido, ya que los datos actuales no establecen de manera concluyente la superioridad de ninguna de las técnicas. De 10 a 14 años
En los primeros seis meses postoperatorios, la disfagia parece significativamente reducida en los pacientes sometidos a funduplicatura de Toupet en comparación con los que reciben funduplicatura de Nissen. Entre los seis meses y los dos años, no se han observado diferencias sustanciales en los síntomas de disfagia o ERGE entre estas dos técnicas. Sin embargo, después de dos años, algunos metanálisis han informado de un aumento de la ERGE clínica y subclínica en la población de Tupe, aunque las tasas de disfagia y reintervención siguen siendo comparables. Otro meta-análisis reciente indica una ligera tendencia a favor de la funduplicatura de Toupet, pero la evidencia sigue siendo insuficiente para recomendar un enfoque singular de manera concluyente. Además, este metanálisis no pudo demostrar una reducción significativa en la hinchazón de gases o la disfagia con las envolturas Toupet, lo que sugiere que los matices individuales del cirujano probablemente influyan en los resultados.
Algunos datos incluso sugieren que para las hernias paraesofágicas grandes, la funduplicatura puede no mejorar significativamente los síntomas o las tasas de recurrencia en comparación con la reducción sola con o sin gastropexia. En consecuencia, preferimos adaptar el enfoque quirúrgico a los factores individuales del paciente, como los síntomas específicos, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, la presencia de esófago de Barrett (lo que favorece una envoltura completa para prevenir potencialmente la progresión) y el tamaño de la hernia, todo lo cual contribuye al resultado general. 19
Dada la controversia en torno al tipo y la técnica óptima de funduplicatura, ha habido un deseo de estandarizar los procedimientos para minimizar los síntomas de la ERGE. Esto llevó a la introducción del dispositivo LINX (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) en Europa en 2007 y, posteriormente, en los EE. UU. en 2012, proporcionando una alternativa novedosa para el control del reflujo. 15 El sistema LINX consiste en perlas de titanio interconectadas con núcleos magnéticos diseñadas para aumentar la función del LES al tiempo que permite que los mecanismos de reflujo fisiológico permanezcan intactos.
El enfoque robótico para la reparación de hernias paraesofágicas con la colocación simultánea de LINX representa una convergencia de estos avances tecnológicos. Los sistemas robóticos ofrecen varias ventajas distintivas sobre la laparoscopia tradicional. La visualización tridimensional de alta definición mejora la identificación de planos anatómicos y estructuras críticas, especialmente durante la disección mediastínica. Los instrumentos articulados facilitan maniobras complejas en espacios confinados, especialmente durante el cierre crural y la colocación del dispositivo. Además, la filtración del temblor y el escalado del movimiento mejoran la capacidad técnica del cirujano, lo que puede mejorar la precisión del manejo de los tejidos y la colocación de las suturas. 16,17 Sin embargo, este manuscrito no pretende ser superior a los abordajes laparoscópicos tradicionales; Más bien, su objetivo es destacar las ventajas específicas que proporciona la laparoscopia asistida por robot.
Por lo tanto, este enfoque combinado también presenta desafíos únicos. El procedimiento requiere experiencia específica tanto en cirugía robótica como en la colocación de dispositivos LINX. La selección del paciente se vuelve particularmente crítica, ya que tanto las características anatómicas de la hernia como los parámetros fisiológicos del esófago deben evaluarse cuidadosamente. Las contraindicaciones para la colocación de LINX, como los trastornos de la motilidad o la necesidad de imágenes de resonancia magnética futuras, deben considerarse cuidadosamente, incluso en presencia de una hernia que de otro modo sería reparable. La manometría de alta resolución es crucial para excluir los trastornos de la motilidad que contraindican la colocación de LINX. La endoscopia alta con biopsia cuidadosa de la UGE proporciona una evaluación directa de la mucosa, confirmando la ausencia de esófago de Barrett u otros hallazgos preocupantes.
Las consideraciones de costo también juegan un papel importante en la implementación de esta técnica. El costo combinado de la tecnología robótica y el dispositivo LINX puede afectar la economía de la atención médica y el acceso a la atención. Hay un costo adicional con cada dispositivo LINX, pero el tiempo quirúrgico suele ser más corto y los pacientes se van el mismo día. Por lo tanto, los beneficios potenciales con la reducción de las complicaciones y la mejora de los resultados pueden compensar estos costos iniciales, aunque siguen surgiendo datos a largo plazo. 18
El paciente que se muestra en este video tenía una hernia paraesofágica de 5 cm con 20 años de síntomas clásicos de acidez estomacal que se había vuelto refractaria al IBP BID y al bloqueador H2 . Se realizó una gastroscopia con biopsias de fórceps frías y biopsias de muestreo transepitelial de ángulo amplio (WATS), que no mostraron esófago de Barrett ni adenocarcinoma esofágico. Se realizó un esofagograma con motilidad macroscópica normal, seguido de manometría de alta resolución que mostró una PIR normal y una motilidad esofágica normal del 100%. A continuación, se produjo una conversación con el paciente, describiendo una hernia de hiato con funduplicatura (Nissen vs Toupet) y un aumento de esfínter magnético (LINX). Se discutieron los riesgos y beneficios de ambos procedimientos, y este paciente decidió que los beneficios de un LINX eran mayores que con una funduplicatura.
Este video proporciona una explicación detallada paso a paso de la reparación robótica de la hernia paraesofágica con colocación simultánea de LINX, demostrando los matices técnicos de este procedimiento complejo como se describe a continuación.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal. El paciente se coloca en posición supina con los brazos metidos y las piernas separadas en la posición de litotomía modificada: las caderas se elevan de 10 a 15 grados y las rodillas se flexionan de 10 a 15 grados, lo que eleva las extremidades inferiores solo ligeramente por encima del cuerpo. Después de un acolchado y una sujeción adecuados, el paciente se coloca en la posición de Trendelenburg inversa a aproximadamente 15-20 grados. El sistema robótico se acopla sobre la cabeza del paciente en un ángulo de 30 grados para optimizar la geometría del espacio de trabajo.
Este autor prefiere el acceso inicial a través de una técnica de Veress modificada con entrada lateral a la punta de Palmer. Después de establecer el neumoperitoneo a 15 mmHg, se colocan cuatro puertos robóticos de 8 milímetros de forma curvilínea a través de la parte superior del abdomen. El posicionamiento de los puertos es fundamental, asegurando un espacio adecuado (mínimo de 6 a 8 cm) para evitar colisiones con los instrumentos. También se coloca un puerto subxifoides separado para un retractor hepático Nathanson para facilitar la retracción hepática.
La operación comienza con la división del ligamento gastrohepático, proporcionando acceso a los crus correctos. Se realiza una disección cuidadosa a través del plano avascular entre el crus derecho y el esófago, con atención a la preservación de los troncos vagales anterior y posterior. La disección se realiza circunferencialmente alrededor del esófago, extendiéndose superiormente hasta el mediastino. Una disección mediastínica completa es esencial para lograr una longitud esofágica intraabdominal de 3-4 cm, que se extiende hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores o superiores. El revestimiento peritoneal de la crura se conserva cuidadosamente cuando es posible para mantener la resistencia del tejido para su posterior reparación.
Después de la movilización completa, el contenido de la hernia se reduce naturalmente en el abdomen. El defecto crural se cierra posteriormente mediante suturas trenzadas permanentes interrumpidas, incorporando mordidas sustanciales del músculo crural y evitando lesiones en la aorta subyacente o estructuras adyacentes. La reparación generalmente se completa con 3 o 4 suturas, creando un cierre seguro pero no hermético alrededor del esófago.
Un paso crítico para la colocación de LINX implica la creación de una ventana entre el esófago y el nervio vago posterior para la colocación del dispositivo. Esto permite un lugar para que el dispositivo LINX se siente y evita la migración al estómago. El procedimiento de dimensionamiento se realiza utilizando una herramienta de dimensionamiento colocada a través de uno de los puertos, que tiene un imán flexible que se cierra alrededor de sí mismo para garantizar un tamaño adecuado. Es importante colocar el puerto más lateral derecho para que el dispositivo de dimensionamiento se encuentre con el esófago en un ángulo de 90 grados. Esto permitirá el dimensionamiento más adecuado sin necesidad de manipular y distorsionar el esófago. El tamaño apropiado mostrará la rotación del dispositivo de dimensionamiento alrededor de sí mismo cuando se mueve, sin compresión del esófago, sin un gran espacio entre el esófago y el dispositivo y, por lo general, tres tamaños más grandes que el punto en el que la herramienta de dimensionamiento se desprende. El dispositivo LINX ideal se colocará más como un collar alrededor del esófago, y no apretado como una gargantilla. Una vez elegido el tamaño, se introduce el dispositivo LINX adecuado a través de un puerto de 8 mm y se coloca alrededor del esófago, asegurando la orientación y el acoplamiento adecuados del mecanismo de cierre.
La endoscopia se realiza para confirmar la posición adecuada del dispositivo, visualizando la separación de las perlas magnéticas durante el paso del endoscopio. Se retira el retractor hepático y se inspeccionan todos los puertos para detectar hemostasia. Dado el tamaño del puerto de 8 mm, normalmente no se requiere el cierre fascial a menos que se produzca un agrandamiento del sitio del puerto durante el procedimiento.
El protocolo postoperatorio está diseñado para promover la función adecuada del dispositivo y la cicatrización de los tejidos. Los pacientes pueden comenzar con una dieta regular de inmediato y son dados de alta el mismo día de la cirugía. Una dieta estructurada es esencial, y los pacientes deben consumir pequeñas cantidades de alimentos sólidos cada hora mientras están despiertos durante las primeras dos semanas después de la cirugía. Este régimen promueve la formación de tejido cicatricial elástico alrededor de las cuentas del dispositivo, que es crucial para una función óptima.
La reparación robótica de hernia paraesofágica con la colocación simultánea de dispositivos LINX representa un paso evolutivo en el tratamiento quirúrgico de la patología de hiato compleja. Cuando se realiza con la selección adecuada del paciente y la atención a los detalles técnicos, el procedimiento ofrece excelentes resultados con una morbilidad aceptable. Este video instructivo será particularmente beneficioso para cirujanos, aprendices de cirugía y proveedores de práctica avanzada que buscan mejorar su comprensión de los aspectos técnicos de la reparación robótica de hernias paraesofágicas con la colocación de LINX, así como para educadores médicos que enseñan procedimientos complejos y mínimamente invasivos del tracto gastrointestinal superior.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Levy JA. Reparación robótica de hernia paraesofágica con aumento magnético de esfínter mediante el dispositivo LINX. J Med Insight. 2025; 2025(493). doi:10.24296/jomi/493.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Ubicación de los puertos
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Exposición
- 5. Disección de hiato y reducción de hernia
- 6. Disección del esófago torácico
- 7. Reaproximación del hiato
- 8. Preparación para el dispositivo LINX
- 9. Ubicación de dispositivos LINX
- 10. Comprobación final con endoscopio
- 11. Desacoplamiento de robots
- 12. Cierre
- 13. Observaciones postoperatorias
- Ventana retrovagal para dispositivo LINX
- Comprobar con endoscopio
- Dimensionamiento para dispositivos LINX
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Jonathan Levy. Soy cirujano en el Hospital Health-Sparrow de la Universidad de Michigan en Lansing, Michigan. Hoy voy a realizar una reparación de hernia paraesofágica laparoscópica asistida por robot con aumento magnético de esfínter, también conocida como colocación de dispositivos LINX. Por lo que las indicaciones para este procedimiento, este paciente presentaba ERGE recurrente y refractaria, es decir, enfermedad por reflujo gastroesofágico que no fue tratada con múltiples medicamentos que había probado en el pasado. Por lo tanto, sus síntomas eran acidez estomacal, reflujo, ardor de garganta y tos seca que persistía independientemente de la cantidad de medicamentos o del tipo de antiácidos y antirreflujos que tomara. Se realizó un esofagograma y una EGD que mostraron que tenía una hernia de hiato. Se trataba de una hernia de hiato de cinco centímetros, y se tomó la decisión de realizar una reparación de la hernia de hiato. Las opciones se le presentaron como una funduplicatura, es decir, una envoltura, una envoltura completa o un aumento de esfínter magnético, y eligió someterse al aumento de esfínter magnético. Por lo tanto, los pasos del procedimiento son, en primer lugar, la ubicación del puerto. Nos gusta colocar el puerto. Me gusta hacer una entrada en varo, justo lateral a la punta de Palmer, y la coloco para que tengamos más espacio para trabajar en el abdomen, obtener aislamiento con una aguja de Veress, obtener neumoperitoneo y luego colocar los cuatro puertos de ocho milímetros a través del abdomen, asegurándome de que nos mantenemos lo suficientemente lejos del hiato para que podamos operar y trabajar. A partir de ahí, acoplamos el robot y comenzamos a desmontar el ligamento gastrohepático subiendo a través de la par fláccida. Bajamos la pars flaccida de la crura derecha, y avanzamos circunferencialmente, anterior y posteriormente hasta tener el plano de disección. Estamos buscando un plano avascular que suba hasta el mediastino. Durante ese tiempo, después de tener una disección circunferencial completa, colocamos un drenaje de Penrose para ayudar en la disección, y luego hacemos una disección mediastínica completa hasta el nivel de la vena pulmonar inferior por lo menos. Trato de ir un poco más alto si puedo. El objetivo es encontrar de tres a cuatro centímetros de longitud intraesofágica, y en ese momento la hernia de hiato se ha reducido. A partir de ahí, se observa la crura, que es más ancha de lo que debería ser, porque eso es lo que tiene que suceder para que salga la hernia de hiato. Y cerramos eso, generalmente con suturas posteriores, y usando suturas permanentes posteriores para cerrar el hiato. Una vez hecho esto, colocaremos el dispositivo LINX. Tenemos el dispositivo LINX aquí, tiene esta forma para que sea fácil pasar a través del puerto laparoscópico para que podamos seguir siendo mínimamente invasivos. Pasa por el puerto, hay un broche a cada lado, y estas cuerdas ayudan a los instrumentos que de otro modo serían magnéticos, a manipularlo sin que el imán se interponga en el camino. Creamos una ventana retrovagal, por lo que hay una ventana entre el vago y el esófago a través de la cual pasará este LINX. Ayuda a mantenerlo en su lugar. Así que este broche se abretilla en su lugar de esta manera, y es un broche permanente para que permanezca así, rodee el esófago de esta manera. No lo queremos demasiado suelto, no queremos que quede demasiado apretado. Queremos que tenga el tamaño apropiado alrededor de la pausa, y a veces eso requiere un poco de, ya sabes, descubrir con el tiempo. Pero queremos, la idea es que cuando el paciente trague, las cuentas se abran y se separen, y luego cuando terminen de tragar, las cuentas se cerrarán porque son imanes. De esta manera, permite que los alimentos se muevan a través del esófago hacia el estómago y luego evitan que el reflujo vuelva a subir. Cuando veas que la comida baja o cuando veas en este video, las cuentas van a separar una o dos cuentas a la vez, que es todo lo que necesitas, pero permite bocados más grandes, si los hay. Todo esto está haciendo es aumentar el esfínter esofágico inferior natural que se ha distorsionado con el tiempo a través de la hernia de hiato y la distorsión en la anatomía.
CAPÍTULO 2
Así que vamos a ir lateralmente al punto de Palmer para que podamos meter todo esto. Así que, sí, va a ser un ocho, obviamente. Así que, por cierto, incisión a los 33. Entiendo. Haciendo la entrada de la aguja Veress. Por lo tanto, la insuflación de gas en el punto de Palmer o justo lateral al punto de Palmer. Queremos sentir dos o tres clics hasta que todo se mueva con facilidad. Vamos a abrir el gas. Entra un poquito más. Sí. Aquí tienes. Está bien, puedes ir de alto flujo. La mejor manera de hacerlo es presionar la flecha hacia abajo allí y luego presionar 40. Perfecto. Va a contraer neumoperitoneo con el gas. Sí, la presión es cinco. Está bien. Ahora se va a insuflar, excelente. Así que probablemente vamos a estar allí, vamos a ir a unas seis, así que tres de mis dedos. Sí, en algún lugar de ahí. Parece que está bien. Mm-hmm. Muy bien. Bien. Muy bien, vamos a colocar el primer puerto. Se puede hacer bajo visualización directa, pero en este caso no ha tenido cirugía en el pasado, y vamos a entrar después de insuflar, solo con regular. Muy bien, lo comprobaremos dos veces. Llévate la cámara, por favor. Sí, se ve bien. Y cuando colocamos estos puertos, apuntamos a algún lugar entre seis y 10 centímetros entre puertos. Vas entre el xifoides y el ombligo. En general, nunca se puede bajar demasiado con un robot, pero intentamos... Queremos asegurarnos de que todo esté lo suficientemente bajo como para poder operar. Así que lo comprobamos dos veces, nos aseguramos de que no haya lesiones ni nada. No hay un poco de insuflación debajo del epiplón, lo que esperábamos, pero todo se ve bien. Así que lo haremos... Probablemente será uno allí, otro allí. Así que vamos a ir unos seis centímetros en cada dirección, a seis centímetros de distancia. Y va a ser un poco de... Es transversal o con una pequeña sonrisa en el abdomen. Es decir, ocho. Ocho. Y luego echa un vistazo al hígado muy rápido, si no te importa. Así que está bastante alto allí, así que estaremos bien. Muy bien. Así que es un total de cuatro puertos de ocho, cuatro puertos de ocho milímetros. Colóquelos en visualización directa. Y para el robot, queremos asegurarnos de que esta línea negra esté en la pared abdominal, que es el punto de pivote para el robot que limita la cantidad de lesiones en la pared abdominal cuando está girando. Está bien, de nuevo, excelente. Gracias. Ahora necesitaremos el cuchillo una vez más para el retractor del hígado. Muy bien, así que eso está dentro, línea negra en la pared abdominal. Muy bien, encenderemos el AirSeal. Y de eso puedes deshacerte, gracias. Muy bien, en este caso usamos AirSeal, porque proporciona un flujo constante agradable y podemos hacerlo a una presión más baja, lo cual es realmente bueno cuando estamos diseccionando en el tórax, y ayuda a prevenir los capnothoragos que son sintomáticos. Muy bien, volveré a coger el cuchillo. Muy bien, eso es genial. Así que ahora vamos a poner el retractor hepático. Estoy apuntando básicamente justo a la izquierda de la apófisis xifoides, y quiero ponerlo lo más alto posible. También tendremos que ponernos la barra de hígado real. Esto es solo para crear un tracto más fácil para que el retractor entre. Voy a dejar eso por escrito. Hay muchos tipos diferentes de retractores. Este es el retractor hepático de Nathanson, y funciona bien en el sentido de que es capaz de mantener el hígado fuera del camino y ayuda a abrir el hiato, que estamos viendo justo allí. Hígado bonito y pequeño que es genial. Mantenga ese tipo de perfil bajo, y eso se aprieta en su lugar de dos maneras y puede ver la hernia de hiato allí mismo. Muy bien, ¿podemos hacer Trendelenburg al revés completo, por favor?
CAPÍTULO 3
Muy bien, podemos traer el robot. Así que estamos trayendo el robot, llevándolo en ángulo, y queremos que el punto de mira esté donde está el puerto de la cámara. Así que ella va a entrar. Muy bien, y vamos a rotar. Sí, perfecto. De hecho, puedes elevarlo un poco más. Bien. Queremos proteger el retractor hepático para que no golpee los brazos. Bien, el sellador de recipientes entrará en tres. El trastorno bipolar va a ir por aquí. Muy bien, entrando. Me estoy viendo a mí mismo entrar. Sellador de recipientes en tres. Vamos a poner todo esto básicamente en la misma letra si podemos. Así que esta vez todos estos son una L. Así que vamos a seguir adelante y poner el cauterio, hemos eructado todo. Tenemos espacio entre cada uno de los puertos. No estamos en el retractor del hígado. Voy a poner la presión a ocho, y vamos a ver qué pasa. Voy a bajar la cámara.
CAPÍTULO 4
Muy bien. Así que estamos mirando hacia arriba en la pausa aquí. Así que tenemos el hígado por encima de nosotros, lóbulo caudado. Tenemos el estómago subiendo en el hiato aquí. Este hoyuelo aquí muestra la hernia de hiato. Así que tenemos la crura derecha, la anterior y la izquierda justo aquí. Así que vamos a empezar por entrar en el ligamento gastrohepático. Así que zona gastrohepática, agradable, segura, y básicamente vamos a trabajar para ascender. El lóbulo caudado es seguro, por lo que sabemos que si estamos cerca del lóbulo caudado estamos a salvo. Lo retiramos. A veces puede haber una arteria hepática reemplazada. Queremos evitarlo si podemos. Y voy a retomar esto y básicamente quiero llegar a la crura, así que me mantengo fuera de la crura hasta donde llega en el abdomen. Así que me mantengo dentro de la parte abdominal de la crura. Muevo la cámara a medida que avanzo, asegurándome de obtener una buena visualización.
CAPÍTULO 5
Bien. Así que ahora voy a agarrar esta grasa aquí, y básicamente vamos a entrar en la pars flaccida y abrir la diferencia, el plano avascular entre la crura derecha y el esófago y el estómago. Puedes hacer esto con una tijera. Me gusta el sellador de recipientes, porque no tengo que cambiar de instrumento. Estoy usando el sellador de recipientes, extiéndalo aquí, que parece un instrumento grande pero funciona muy bien para nuestros propósitos. Básicamente, estamos buscando un avión avascular. Y ese va a ser el plano que separa el peritoneo de la crura con el resto del saco herniario, que luego vamos a intentar reducir. Así que encontramos ese plano avascular, y básicamente empujando, lo que probablemente es el esófago, fuera del camino. Suavemente. El objetivo aquí es mantener el peritoneo en la crura si es posible. Así que es un plano muy estrecho el que estás tratando de desarrollar. Queremos tener cuidado de no golpear los nervios vagos anteriores o posteriores en esta área, y como si vinieran hacia atrás. Así que puedes ver los pilares de la crura entrando aquí. Y en general, estás trabajando básicamente alrededor de la esfera del reloj, y luego, a veces, simplemente tomo lo que me da. Así que voy a estar trabajando mi camino, todavía un poco de sangrado aquí. Solo use el bipolar, no lesione el esófago. Pueden ver que estamos en ese plano avascular en la cavidad torácica aquí arriba. Así que vamos a estar atentos aquí para examinar a la izquierda o a la derecha del paciente va a ser la pleura derecha. Debajo va a estar la aorta, este es el hiato aquí, y por encima de nosotros va a estar el pericardio a medida que avanzamos hacia arriba. Así que voy a volver a agarrar con mi mano derecha. Estamos usando un solo robot de consola. Si tenemos una consola dual, por lo general tenemos residentes que hacen un buen trabajo de asistencia. Así que mucho de esto se hace, ya sabes, sin rodeos, sin necesidad de energía. Pero hay un poco de vasos en esta área que están sangrando, por lo que nos encargaremos de ellos. Aquí, estoy tratando de asegurarme de no golpear el nervio vago anterior. Así que estamos empujando todo hacia abajo. Así que ves las cruras anteriores ahí. Así que mi objetivo es ser un poco externo a la crura, que de nuevo está tratando de sangrarnos un poco, para poder estar aquí arriba. Así que el vago anterior puede estar aquí arriba. Así que voy a empujar todo hacia abajo. Define siempre de nuevo ese plano avascular. Vamos a trabajar alrededor de la esfera del reloj. Allí se puede ver que la crura izquierda entra en juego. Quiero tratar de mantener el peritoneo en él si podemos. Realmente queremos asegurarnos de que el nervio vago no quede atrapado en este tejido a medida que lo tomamos. Así que tal vez bajando por el pilar crural izquierdo. Y seguir marchando por nuestro camino. Cuando hacemos este aumento de esfínter magnético o dispositivo LINX, no terminamos tomando las arterias gástricas cortas, por lo que tenemos que tener mucho cuidado cuando estamos trabajando circunferencialmente. Así que aquí voy a, de nuevo, tomar lo que me da anteriormente, permanecer en este plano avascular, para derribar el saco. Esa vasija va a tratar de sangrarnos, así que haremos que se detenga. Eso no es parte de nada que nos preocupe, pero voy a sacrificarlo. Aquí se puede ver que el esófago entra en juego, y que es una parte del pulmón. Se puede ver que el pulmón entra en juego. Así que nos quedamos en este plano entre la pleura izquierda y el esófago.
CAPÍTULO 6
Y de nuevo, soy como... Estoy tomando lo que me da, marchando un camino, solo para que podamos ver lo que hay allí. Como ves, el saco está densamente adherido aquí en la crura izquierda. Así que lo estoy separando sin rodeos, y veo que el saco está justo ahí, y a medida que nos acercamos, terminaremos tomándolo si es necesario. Este es el peritoneo aquí. De nuevo, eso no es parte del vago. Podemos ver el vago anterior bajando justo allí. Así que voy a trabajar mi camino de manera inferior de esta manera. De nuevo, estoy separando inferiormente, así que, en última instancia, voy a conectar los puntos entre el lado izquierdo y el derecho. Voy a hacer eso... La aorta va a estar aquí abajo. Así que vamos a encontrar dónde está la aorta y limpiarla. A veces hay algo de sangrado de los vasos perforantes esofágicos que alimentan el esófago, pero por lo general el sangrado es mínimo, si es que lo hay. Así que todavía trato de hacer una disección más contundente que cualquier otra cosa, solo para asegurarme de no lesionar el nervio vago. Si es que hay alguna anatomía aberrante. A veces también tiene que preocuparse por el conducto torácico hacia abajo en este lugar. De nuevo, no quiero trabajar demasiado en un hoyo, así que voy a seguir viniendo y separando esto, si necesitamos tomar algo que podamos. El truco es, y no lastimar nada, pero podemos ver que eso entra, eso no es nada. Así que vemos que el vago posterior está justo aquí, el vago anterior ha sido protegido, así que sabemos que no hay nada aquí. Lo único que podría estar ahí es pleura, pero creo que lo hemos alejado. A veces creamos un capnotórax intencional, especialmente en el lado derecho, para ayudar a unir el diafragma. Sin embargo, es posible que no necesitemos hacerlo hoy. A veces solo tiramos suavemente, separamos todo. Se ve que la pleura se está pelando hacia atrás, o en el tipo de empuje y separación del saco de la hernia y otros tejidos. El movimiento de la muñeca del robot es muy agradable aquí porque puedo entrar en estos espacios reducidos y correr la cámara hacia arriba. Aquí, probablemente una perforante esofágica, así que voy a tomar esto. No estoy poniendo demasiada tensión en la aorta o el esófago. Realmente quiero abrir este avión. Así que ahora la aorta está a la vista. Una especie de empuje y tirón suave para separarse. Ver otra perforante esofágica. Así que seguiremos adelante y tomaremos eso. Queremos ir lo suficientemente alto como para obtener de tres a cuatro centímetros de longitud del esófago en la cavidad abdominal. Es decir, de tres a cuatro centímetros de longitud intraesofágica. Eso tiende a significar que diseccionamos al menos tan alto como la vena pulmonar inferior. A veces diseccionamos más alto. En general, mi práctica es diseccionar de manera efectiva tan alto como podamos, porque quiero eliminar completamente la tensión. Solo voy a... Y todavía tenemos mucho trabajo por hacer en lo anterior, pero en lo posterior, lo estamos haciendo muy bien. Así que voy a seguir adelante. De nuevo, estamos haciendo esto en un neumoperitoneo de ocho milímetros de mercurio. La presión media para un caso laparoscópico es de 15 milímetros de mercurio. Por lo tanto, tenemos mucho más espacio de trabajo sin causar presión adicional en la cavidad intratorácica para la anestesia con respiración del ventilador. Muy bien, así que voy a salir aquí con cuidado y cuidado, para ver qué gran cavidad puede haber. Voy a seguir trabajando en la parte posterior, así que ahora estoy fuera de la crura de nuevo. Estoy de vuelta en la cavidad abdominal por completo, y mi objetivo aquí es que quiero ver el estómago de este lado. Es posible que vea el bazo todo el tiempo, y Crura va a estar aquí. Así que básicamente estoy caminando a lo largo de la crura hasta que pueda terminar de completar la disección que había comenzado antes. Ver este punto negro, una bonita área abierta, significa que casi hemos terminado, y luego podremos poner el Penrose. Una vez más, no tenemos que tomar los gástricos cortos. Muy bien, ¿podemos poner el Penrose, por favor? Saldremos de tres, por favor. Y luego tendré que fregar de nuevo, creo, para hacer el tamaño de LINX. Bien. Gracias. Muy bien, aquí tenemos el Penrose. Se ha cortado con una abertura, por lo que podemos crear una especie de pequeño nudo corredizo. ¿Y luego tenemos Ethibonds abiertos? Sí. Dulce. Gracias. Así que un pequeño nudo corredizo alrededor del esófago para que podamos completar la disección. Un desagüe de Penrose. ¿Dijiste Penrose? Correcto, un tal Penrose en. Gracias. Y aquí de nuevo se ve la crura. Empujando la crura, y luego esto es solo lo último del saco. Asegurándonos de que tenemos el nervio vago protegido, que está ahí arriba. Ese es el vago. Estamos protegidos aquí, así que puedo aceptar esto. En general, lo que sí es querer es mantener el peritoneo en la crura. En este caso se está dividiendo un poco, está bien. Todavía estamos separando el resto del saco herniario. A veces estaba todo conectado y tienes que sacarlo. En este caso, todo salió muy bien, y no creo que la anatomía esté lo suficientemente distorsionada como para que tengamos que hacer algo con ella, pero a veces tenemos que dividirla. Bien, ya tenemos una buena longitud intraesofágica. El cruce GE está aproximadamente allí. Si estas mandíbulas son de dos centímetros, tenemos dos, unos cuatro centímetros, que es realmente lo que estamos buscando. Sin embargo, una vez más, trato de hacer la mayor disección del mediastino como sea humanamente posible. Tengo muchas ganas de hacer una disección mediastínica completa y completa. Así que voy a seguir trabajando alrededor de la esfera del reloj, obteniendo algo de esto. Así que algo de esto lo habíamos hecho antes, algo de eso era un poco difícil de decir, pero ahora tenemos una mejor visualización. El vago anterior suele aparecer en esta zona, entre la una y las dos de la tarde, por lo que hay que tener cuidado. Fíjate en que el pericardio está por encima de nosotros y, en última instancia, vamos a llegar a la vena pulmonar inferior. Pequeños trozos de sangrado que suelo dejar solos, porque, de nuevo, no quiero lastimarme nada tomando un bocado más grande de tejido y coagulándolo sin saber qué es. Aquí, estoy separando todo. Sé que eso no es nada. Veo todo este tejido extra aquí que no es nada. Se puede ver que no está realmente unido a nada. Nos quedamos con eso. Y eso da un buen plano en el que continuar la disección. Este plano avascular es realmente lo que estamos buscando, y es lo que estábamos buscando durante todo este caso. Tenía una hernia paraesofágica más grande, de unos cinco centímetros, por lo que los planos a veces se distorsionan un poco, que es lo que vimos. Una vez más, quiero asegurarme de que la pleura esté fuera del camino aquí, y lo está. Y ahora vuelvo a barrer suavemente porque el vago posterior tiene algunas ramas aquí arriba que quiero dejar en paz. Ya hicimos gran parte de esta disección posterior. Puedes ver que el vago está justo ahí. Así que voy a sostenerlo mientras barro, asegurándome de no causar lesiones por tracción o cualquier otra lesión en la pleura, el esófago o el nervio vago. Y el peeling que estoy haciendo es, en mi opinión, la forma más segura de hacer esto. Otra pequeña perforante esofágica. Voy a volver. Vamos a seguir trabajando en lo anterior y en lo redondo. Así que, de nuevo, ya establecimos el vago anterior antes. Lo mostraré de nuevo, está justo ahí. Vago anterior, lo tenemos protegido. Una vez más, algunas personas ya habrían detenido la disección. Quiero continuarlo tan alto como me dé, dentro de lo razonable. No quiero que esto vuelva a suceder. Así que sabemos que el vago anterior va a estar ahí. Voy a barrer un poco las cosas. Así que vemos allí, esta es una vena pulmonar inferior justo allí, apareciendo. En realidad, no es tan alto como se podría pensar. Siempre es un lugar aterrador para operar como cirujano general, pero lo haces unas cuantas veces y está bien. Solo voy a... Probablemente un poco de tejido ganglionar que sangraba allí. Sabemos que el vago anterior está abajo. Deberíamos estar a punto de terminar aquí. Con disección mediastínica. De nuevo, instrumentos de muñeca, muy bonitos. La visualización del robot es muy agradable para llegar a lo alto del mediastino. Una especie de despegue de la vena pulmonar inferior, que, ya sabes, ten cuidado. El vago posterior está justo ahí, como despegando todo. De nuevo, un pequeño ganglio linfático. Bien. Muy bien, de nuevo, tenemos una buena longitud intraesofágica. Si lo suelto, se ve bien. Todavía tenemos que hacer un poco más aquí. Realmente va a ser un gran golpe para la libertad. Quiero asegurarnos de que no lastimamos nada aquí. Todo esto debería ser... Esto es todo un saco. Así que tenemos crura allí, tenemos saco. Vamos a... Con solo mirar a nuestro alrededor, ver si hay algo más que podamos hacer. Creo que eso es bastante bueno. Está bien, nos llevaremos a los Ethibonds, por favor. Gracias. Voy a cortar a seis. Sí. Gracias. Vamos a hacer cuatro por ahora. Está bien, no debería necesitarlo, porque estamos haciendo el LINX, con suerte. Y así, vagamente, estamos a dos o tres centímetros fácilmente. Gracias. Entiendo. Gracias. Me quedo con el Megacut. Gracias.
CAPÍTULO 7
Muy bien, estas son suturas Ethibond. Así que trenzado, sutura permanente. Hay muchas formas diferentes de hacer esto, pero la idea es simplemente reaproximar la pausa. Lo hago con suturas simples. Así que un gran bocado de la crura. Asegúrese de no golpear la aorta, trate de no agarrar la punta de la aguja y luego muerda la crura derecha. De nuevo, asegúrate de no golpear el IVC que corre un poco más lateralmente aquí. Hago un nudo cuadrado, que termina siendo un nudo corredizo. Así que el primero, el primer lanzamiento, voy en una dirección, luego voy en la otra dirección, y llevo las dos manos al nudo. Quiero que esto sea una cola corta. Así que tiro de él, y luego puedo agarrarlo aquí y sujetarlo. Y crea un nudo corredizo. Y acabo de terminar el atado de nudos. Se puede atar con cualquiera de las dos manos. He descubierto que funciona muy bien atar así. Entre cuatro y seis nudos. Realmente solo necesitas cuatro para la sutura trenzada, pero un par ... Por seguridad. Queremos cerrar el hiato hasta que sea relativamente ajustado. Todavía quiere ser capaz de pasar un agarrador por allí, pero quiere que esté bastante apretado alrededor del esófago para que no suceda, no vuelva a ocurrir. Acá no me voy a meter la vena frénica. Uno de los vasos frénicos. Más o menos en un sentido. De otra manera, ambas manos. Realmente muestra la técnica del nudo corredizo aquí. Así que agarra aquí y simplemente deslízate hacia abajo. Si no se sostiene, está bajo demasiada tensión, o puedes tirar de esta cola un poco más fuerte, para que se mantenga un poco mejor. La cola está allí, así que sé dónde estamos. Por lo general, hago esto solo con suturas posteriores. Sin embargo, a veces se necesita una sutura anterior. Ya sea porque parece que hay un pequeño bache de velocidad cuando haces tu EGD y tiene que pasar por encima de todo el hiato, o si necesitas una especie de arrecife en la parte anterior para obtener un mejor cierre posterior. Me estoy quitando el esófago del camino. Me gusta deslizar con esta mano porque la otra tiene una tijera de sutura, y no quiero cortar la aguja antes de que sea demasiado tarde, antes de que la necesite. Así que descubrí a través de prueba y error que es mejor usar la otra mano. Se ve que se está apretando un poco alrededor del esófago. Así que ahora tenemos unos cuatro centímetros de longitud intraesofágica después de cerrar el hiato, pero todavía me parece un poco flojo. Así que voy a poner una sutura más. Una vez más, todos estos son grandes bocados en la crura, porque el músculo es lo único que tiene alguna capa de fuerza. También es por eso que tratamos de mantener el peritoneo en la crura por la misma razón. Y realmente quiero dejar esto bien. Así que voy a quitar esto del camino. Si quiero hacerlo un poco más apretado, puedo subirlo. Quiero hacerlo más suelto, puedo bajarlo. Pero eso se ve bastante bien. Siempre puedes... Lo soltaré un poco, solo me aseguraré de que todavía pueda conseguir un agarrador allí arriba. Sí, agradable y fácil. Así que... Muy bien, así que tenemos un hiato agradable y apretado posteriormente. Hemos recreado todos los pilares. Cuando suelto todo, tenemos una longitud intraesofágica muy, muy buena.
CAPÍTULO 8
Así que, de nuevo, nos hemos demostrado a nosotros mismos... El vago anterior está aquí, el vago posterior está allí. Y vamos a terminar creando una ventana retroesofágica, una ventana retrovagal para el dispositivo LINX. Así que puedo hacer eso ahora. Lo que esto hace es que ayudará a anclar el LINX en su lugar posteriormente. Para que no migre. Así que supongo que ahí es donde está el cruce de GE. Ahí es donde va a estar el LINX. Sin embargo, determinaremos el alcance y lo confirmaremos. Muy bien, Brooke, ¿está configurado el visor? Sí. Perfecto. Voy a hacer que se mueva para acá. Gracias. Voy a agarrar todas las suturas para que no migren cuando esté insuflando el abdomen o el estómago. Prepárate con el visor. Voy a poner el endoscopio, solo porque no necesitas verme metérmelo en la boca. Pensé que tenía un buen empuje de mandíbula aquí. Muy bien, estamos en el esófago. Así que aquí estoy buscando el cierre de hiato. Quiero asegurarme de que no haya ninguna lesión en el esófago durante la disección hasta ahora. Así que el cierre de hiato, ves cómo está apretado justo ahí. Así que ese debería ser el hiato, y puedes ver el... A medida que el alcance está pasando, podemos ver en la pantalla que está justo en el hiato, que es exactamente lo que esperamos ver. Así que el cierre de la pausa está a los 40, que es exactamente lo que queremos. Así que vamos a pasar por el hiato aquí, y deberíamos estar entrando en el estómago, ahora estamos en el estómago. Así que miré la pausa a los 40. GE Junction, o la parte superior de los pliegues gástricos está justo ahí. Así que, de nuevo, me muestro a mí mismo justo ahí, lo cual es genial. Tiene lo que pensamos y es alrededor de 43. Así que tenemos tres centímetros, por lo menos, de longitud intraesofágica, que es lo que estamos buscando. Voy a poner el LINX encima de eso. Así que voy a insuflar por completo. Entonces puedo hacer la retroflexión, asegurarme de que estamos buscando una válvula Hill 1, o American Foregut Society 1, AFS 1. Dos criterios diferentes, pero queremos poder ver el cruce de GE. Queremos asegurarnos de que no haya hernia de hiato recurrente, especialmente cuando se insufla. Quiero insuflar al máximo. Voy a hacer un par de maniobras provocadoras para mostrar que todo se está abriendo. Como se puede ver en la pantalla operativa, todo se mantiene por debajo del diafragma, y a medida que estamos insuflando, se puede ver que efectivamente hay una válvula Hill 1. Ahora tiene que serlo: la válvula de aleta real ha desaparecido, y eso es lo que estamos haciendo con este aumento de esfínter magnético. Vamos a ponerlo alrededor del esófago y aumentar el esfínter esofágico inferior que ha sido destruido básicamente. Así que vemos el cruce de GE justo allí, que es exactamente lo que quieres. Voy a tomar una foto como pre-LINX. Está bien, eso es todo. Todo se queda debajo del diafragma en la máxima insuflación, que es lo peor que puede llegar a ser. Tiene un poco de gastritis, como se puede ver, lo cual es de esperar. También fue diagnosticado recientemente con celiaquía, por lo que estaba lidiando con eso. Voy a retirar esto, y no queremos nada en el esófago cuando estamos haciendo esto. Así que voy a tirar de él hacia atrás y vamos a estacionarlo, y voy a estacionarlo a unos 25, porque sabemos que el cruce de GE estaba a 40, o sabemos que el cierre de hiato estaba a 40, y el cruce de GE estaba a 43. Bien, vamos a sacar las agujas. Bien. Por cierto, Elaine, estamos a 20 minutos de terminar. Muy bien. En este caso, voy a dejar el Penrose, y lo vamos a poner en esa ventana retroesofágica. Sí, voy a ponerlo en esa ventana retroesofágica que creamos antes. Hmm, lo haré... Solo haz que sea más fácil para el medidor. Así que creamos esa ventana retroesofágica. Aquí es donde se va a mantener el LINX en su lugar. Solo estoy poniendo esto aquí para facilitar la colocación del dispositivo de dimensionamiento. Está bien, así que asegúrate de que todo se vea bien. Eso se ve bien. El vago anterior de nuevo, el vago posterior, se ve bien allí. Va a ir por ahí. Muy bien, entonces tenemos el dispositivo de dimensionamiento. Esto es básicamente imanes, un magnético... Bueno, dispositivo de dimensionamiento. Así que va a dar la vuelta y voy a usar esto. Así que queremos rodear el esófago, y lo que esto hace es aproximar qué tamaño necesitamos, qué tamaño de dispositivo LINX queremos, cuántas cuentas queremos en el dispositivo LINX. Por lo tanto, queremos colocarlo bien alrededor del esófago, sin que esté demasiado apretado, pero tampoco demasiado suelto. Así que estamos bajando, estamos viendo un 17 en este momento. Es un 16, 15. 15 parece que... ¿Ves cómo rueda un poco? Entonces no parece demasiado apretado. 14. Ah, tampoco se ve tan mal. 13, 12, así que aparece a las 12. Así que informalmente, usamos tres por encima de pop. Así que, sea lo que sea, vas tres por encima de eso. Hago la prueba al menos tres o cuatro veces, de nuevo, para asegurarme de que todo está bien. Asegúrate de que no haya nada allí o en la ventana retroesofágica. No hay grasa extra ni nada allí. Así que estamos en 15, 14. 14, ya sabes, honestamente, no se ve terrible, pero hay poco hoyuelo. 13, 12. De nuevo, aparece a las 12. Vamos a hacer esto una vez más. Si voy a equivocarme, me voy a equivocar un poco en el tamaño de ser un poquito más grande. Así que, de nuevo, eso es un 15. No, eso es un 16, lo siento, y eso se ve un poco suelto. 15, todavía rueda un poco, pero agradable y suelto. Pero no, ya sabes, ni demasiado apretado, pero tampoco demasiado suelto. 14 parece que podría estar un poco apretado. 13, 12. Pop a 12 cada vez, haremos una talla 15, por favor. Los riesgos asociados con esto son en su mayoría disfagia, así que quiero asegurarme de que hagamos un buen trabajo para incluir todo, pero sin causar ninguna disfagia.
CAPÍTULO 9
Entonces, el tamaño 15 corresponde a la cantidad de cuentas que hay en el dispositivo. Se trata de imanes de titanio y tierras raras. La idea es que rodea el esófago y se expande cuando alguien traga y luego se contrae de nuevo, porque son imanes, una vez que el paciente ha terminado de tragar, para evitar el reflujo. Solo por seguridad, voy a contar las cuentas con cuidado. Entonces, uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete, ocho, nueve, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 cuentas. Robóticamente, no hay una gran manera de hacer esto. Así que básicamente voy a abrir la tapa aquí para que entre. Tres, dos, uno. Entonces, LINX está de moda. Está bien, entonces... Pásalo a nosotros mismos, y hay un broche que va en él. Así que voy a tener cuidado con el imán. Así que simplemente agarro los nudos, agarro el nudo, y me gusta estacionar esto aquí. Puedes ver que hay un pequeño broche, y va a coincidir con el broche en el otro extremo, puedes ver eso. Entonces, voy a estacionar esto aquí, y me balanceo, me quedo así. Y luego en el robot es muy fácil, porque puedes agarrarlo y emparejarlo. Laparoscópicamente, hay que trabajar un poco. Y a veces también lo haces de forma robótica. Así que ya ves, los surcos se han encontrado. Están en el ritmo, y luego simplemente lo agarramos. Así que es difícil saberlo, pero es una especie de... Hay dos ventanas y se convierte en una ventana. Vuelvo a comprobarlo agarrando ambos y tirando, y puedes ver que todo está bien colocado. No se ve demasiado apretado, no parece que haya nada apretado alrededor. Las cuentas están todas cerradas. A medida que vea que la comida baja, las cuentas se expandirán y luego volverán a apretarse. Habrá tejido cicatricial elástico que se formará alrededor de cada una de estas cuentas para que no tengas que preocuparte de que el nervio vago quede atrapado allí. Y el tejido cicatricial elástico se forma porque tienen una dieta de comer aproximadamente cada hora mientras están despiertos durante las primeras dos semanas después de la cirugía. Así que cortamos estas suturas. Y sacaremos el Penrose y todo. Permítanme dejar eso ahí. Agarra el Penrose y puedes seguir adelante y salir con el Megacut. Como pueden ver, tenemos el LINX, o aumento de esfínter magnético, justo encima de la unión GE. Tenemos una ventana retro-vagal para que no se deslice demasiado. Tenemos una buena reparación de hernia de hiato. Haremos esto a continuación, luego el Penrose, luego voy a mirar una vez más, sacaremos el retractor hepático y listo.
CAPÍTULO 10
Así que está aparcado a las 25, vamos a volver a bajar. Vamos a ver de nuevo, un cierre de hiato, realmente a los 39 años, diría yo. Bajando por el LINX. Quieres sentir un ligero estallido del LINX a medida que pasa, lo cual hago, simplemente lo sentimos en el visor. Solo un pequeño estallido cuando el LINX se abre, y puedes ver en la pantalla, el LINX cuando la cámara baja, esas cuentas LINX se abren un poco, y eso es realmente lo que quieres. Quieres como una separación de cuentas a medida que baja. Así que, de nuevo, el pop está aquí, y luego el cruce de GE está aquí. Así que el pop está a punto de... O el cruce GE que da unos 43 centímetros. Así que tenemos de tres a cuatro centímetros de longitud, dependiendo de si... un poco de deslizamiento. De vuelta en el estómago, vamos a hacer retroflexión. Vimos antes, que podíamos ver el cruce GE, pero no era una válvula Hill muy robusta. Así que aquí deberías poder ver después del aumento de esfínter, un ... Ves ese pilar extra. Así es como debería verse realmente la válvula de aleta original, y cómo se ve después de la insuflación completa. Así que eso está realmente enrollado, y se ve mucho mejor que antes, y eso es lo que hace LINX. Para siempre. Idealmente. Bien. Ahí estamos. Vamos a desufflar. Sacaremos el retractor del hígado y luego, no hay sangrado, por lo que no tenemos que hacer nada más. De nuevo, LINX nos muestra en buena posición por encima de la unión GE y por debajo del diafragma. Muy bien, el alcance está fuera.
CAPÍTULO 11
Así que Cathy, ¿estás de acuerdo en sacar el retractor del hígado? Si dejas uno, puedo ayudarte. Sí, si quieres dejar eso, puedo ayudarte. Si quieres sacarlo, está bien. Está bien, perfecto. Un poco de idiotez ahí, pero está bien. Revisaré el sitio. Todo pinta bien. Vuelve a la cámara apagada, vuelve a comprobar el sitio. No hay signos de sangrado. Todo pinta bien. De acuerdo, solo usamos puertos de ocho milímetros para no tener que cerrar nada. Así que podemos seguir adelante y desacoplar el robot y listo. Vamos a hacer el cierre. El robot está saliendo, excelente. Y luego, una vez que esté fuera, Elaine, puedes aplanarte, pero esperaremos.
CAPÍTULO 12
Así que nos aseguramos de que todo el aire esté fuera, todo el CO2 fuera, y luego cerramos con una sutura Monocryl 4-0, y también damos anestesia local al final.
CAPÍTULO 13
Muy bien, hemos completado el caso. Todo salió muy bien. Elegimos una talla 15 LINX para este paciente y, como pudieron ver, demostró que no estaba demasiado apretada ni demasiado suelta alrededor del esófago. Cuando colocamos el endoscopio a través de la unión GE y dentro del estómago, notó que las cuentas se separaron. Su separación de cuentas de una a dos al ingresar alimentos o el endoscopio EGD al estómago. Todo salió muy bien. No hubo complicaciones. Cabe destacar que se trataba de una hernia ligeramente más grande de lo que se describía originalmente en los artículos y en las indicaciones para el aumento del esfínter magnético. Así que inicialmente se trataba de una hernia de menos de tres centímetros. Elegimos uno que medía unos cinco centímetros. Sin embargo, se trataba de un paciente joven que estaba muy sano. Tuvo una manometría normal antes de la operación, y sentí que sería muy propicio para esta operación. También prefería el aumento magnético del esfínter porque le permitía la capacidad de desahogarse. Así que la capacidad de eructar y ser capaz de vomitar después, porque eructar era una gran parte de su mecanismo de reflujo y una especie de reflejo del reflujo en términos de tragar más aire. Así que el procedimiento salió muy bien. Fue, de nuevo, y como dije, una disección mediastínica más grande. Me gusta extender mi disección mediastínica lo más alto que pueda. Entonces te das cuenta de que pasamos, fuimos superiores o craneales a la vena pulmonar inferior. Si puedo, llegaré hasta la vena ácigos. Realmente quiero mantener todo bajo tensión, y quiero prevenir la posibilidad de una hernia de hiato recurrente en el futuro. Por lo general, es una tasa de recurrencia del 10% a los 10 años, y eso es con datos de Nissen o con estos datos de LINX. Es decir, funduplicatura o aumento de esfínter magnético. En general, creo que se colocó bien. Se colocaba, ya sabes, alrededor del esófago y el vago. Como señalaste en el video. El hiato se notó en 39 centímetros. El cruce de GE se observó a 43 centímetros. Así que teníamos una longitud intraesofágica de cuatro centímetros, que es exactamente lo que queríamos, y el dispositivo LINX estaba por encima de ella. Una vez más, las perlas se separaron a medida que el endoscopio pasaba por el estómago y las perlas volvían a la normalidad después de la desufflación, y después de que el endoscopio pasaba por el estómago. Con el tiempo, cada una de esas cuentas va a obtener un trozo de tejido cicatricial elástico a su alrededor. Por lo tanto, el curso postoperatorio para este paciente es que comerá un bocado de alimento sólido cada hora mientras esté despierto durante las primeras dos semanas. Esto puede ser, ya sabes, yogur o un par de galletas saladas o un trozo de queso o algo así, solo para poder pasar a través del LINX, abrir esas cuentas y cerrarlas de nuevo, de modo que el tejido cicatricial que se forma sea elástico. Si no lo hacen, puede formarse algún tejido cicatricial inelástico, y que impida que las cuentas se abran, y que les puede provocar disfagia postoperatoria. Hay una tasa de extirpación de alrededor del 4% para estos procedimientos, y generalmente se debe a una disfagia persistente. Tenemos una forma difícil de saber cómo les irá a los pacientes fuera de la manometría preoperatoria, pero hay un pequeño subconjunto de personas a las que simplemente no les va bien con un cuerpo extraño alrededor del esófago. Sin embargo, al 96% de los pacientes les va bien y dejan de tomar sus IBP, y comen y beben normalmente sin ningún signo de reflujo a los 10 años. Así que creo que a este paciente le irá muy bien, y no anticipo que sea necesario someterlo a más operaciones en el futuro.