LINX डिवाइस का उपयोग करके चुंबकीय स्फिंक्टर वृद्धि के साथ रोबोटिक पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत

अध्याय 1

हाय, मेरा नाम जोनाथन लेवी है। मैं मिशिगन के लांसिंग में मिशिगन स्वास्थ्य-गौरैया अस्पताल विश्वविद्यालय में एक सर्जन हूं। आज मैं चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि के साथ रोबोट-सहायता प्राप्त लैप्रोस्कोपिक पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत करने जा रहा हूं, जिसे LINX डिवाइस प्लेसमेंट के रूप में भी जाना जाता है। तो इस प्रक्रिया के लिए संकेत, इस रोगी को आवर्तक और दुर्दम्य जीईआरडी था, इसलिए गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग जिसका इलाज कई दवाओं पर नहीं किया गया था जो उसने अतीत में कोशिश की थी। तो उनके लक्षण नाराज़गी, भाटा, गले में जलन, और सूखी खांसी थे जो लगातार कितनी दवाएं या एंटासिड और एंटी-रिफ्लक्स दवाओं के प्रकार की परवाह किए बिना लगातार थे। हमने एक एसोफैग्राम और एक ईजीडी का प्रदर्शन किया जिससे पता चला कि उसे एक हाइटल हर्निया था। यह लगभग पांच सेंटीमीटर हाइटल हर्निया था, और एक हाइटल हर्निया की मरम्मत करने का निर्णय लिया गया था। विकल्प उन्हें या तो एक फंडोप्लीकेशन के रूप में प्रस्तुत किए गए थे, इसलिए एक रैप, एक पूर्ण रैप, या एक चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि, और उन्होंने चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि से गुजरना चुना। तो प्रक्रिया के चरण पहले, पोर्ट प्लेसमेंट हैं। हम बंदरगाह रखना पसंद करते हैं। मुझे पामर के बिंदु पर एक वेरस प्रविष्टि करना पसंद है, और मैं इसे जगह देता हूं ताकि हमारे पास पेट में काम करने के लिए अधिक जगह हो, एक वेरेस सुई के साथ इन्सुलेशन प्राप्त करें, न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करें, और फिर चार आठ मिलीमीटर बंदरगाहों को पेट भर में रखें, यह सुनिश्चित करते हुए कि हम अंतराल से काफी दूर रहें कि हम संचालित करने और काम करने में सक्षम हैं। वहां से, हम रोबोट को डॉक करते हैं और हम पार्स फ्लैसीडा के माध्यम से काम करने वाले गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को नीचे ले जाकर शुरू करते हैं। हम सही crura के पार्स flaccida नीचे ले, और हमारे जिस तरह परिधि, पूर्वकाल और पीछे हमारे रास्ते काम जब तक हम विच्छेदन विमान है. हम मीडियास्टिनम में ऊपर जाने वाले एक अवशिष्ट विमान की तलाश कर रहे हैं। उस समय के दौरान, हमारे पास एक पूर्ण परिधीय विच्छेदन होने के बाद, हम विच्छेदन में सहायता के लिए एक पेनरोज़ नाली रखते हैं, और फिर हम कम से कम अवर फुफ्फुसीय शिरा के स्तर के रूप में एक पूर्ण मीडियास्टिनल विच्छेदन करते हैं। अगर मैं कर सकता हूं तो मैं थोड़ा ऊपर जाने की कोशिश करता हूं। लक्ष्य इंट्राओसोफेगल लंबाई के तीन से चार सेंटीमीटर का पता लगाना है, और उस बिंदु पर हाइटल हर्निया कम हो गया है। वहां से आप क्रूरा को देखते हैं, जो जितना व्यापक होना चाहिए, उससे कहीं अधिक व्यापक है, क्योंकि हाइटल हर्निया प्राप्त करने के लिए यही होना चाहिए। और हम इसे बंद करते हैं, आमतौर पर पीछे के टांके के साथ, और अंतराल को बंद करने के लिए पीछे के स्थायी टांके का उपयोग करते हैं। एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं, तो हम LINX डिवाइस को रख देंगे। हमारे पास यहां LINX डिवाइस है, यह इस तरह आकार का है इसलिए लैप्रोस्कोपिक पोर्ट के माध्यम से प्राप्त करना आसान है ताकि हम न्यूनतम इनवेसिव रह सकें। यह बंदरगाह के माध्यम से जाता है, प्रत्येक तरफ एक अकवार होता है, और ये तार उन उपकरणों की मदद करते हैं जो अन्यथा चुंबकीय होते हैं, चुंबक के रास्ते में आने के बिना इसमें हेरफेर करते हैं। हम एक रेट्रोवागल विंडो बनाते हैं, इसलिए वेगस और एसोफैगस के बीच एक खिड़की है जिससे यह LINX गुजरेगा। यह इसे जगह में रखने में मदद करता है। तो यह अकवार इस तरह से जगह पर चढ़ता है, और यह एक स्थायी अकवार है ताकि यह इस तरह रहे, इस तरह अन्नप्रणाली के चारों ओर जाता है। हम इसे बहुत ढीला नहीं चाहते हैं, हम इसे बहुत तंग नहीं चाहते हैं। हम चाहते हैं कि यह अंतराल के आसपास उपयुक्त आकार का हो, और कभी-कभी इसमें थोड़ा सा समय लगता है, आप जानते हैं, समय के साथ पता लगाना। लेकिन हम चाहते हैं, विचार यह है कि जब रोगी निगलता है, मोती खुलते हैं और अलग होते हैं, और फिर जब वे निगलना समाप्त करते हैं, तो मोती बंद हो जाएंगे क्योंकि वे चुंबक हैं। तो इस तरह यह भोजन को घुटकी के माध्यम से पेट में स्थानांतरित करने की अनुमति देता है, और फिर भाटा को वापस आने से रोकता है। जब आप भोजन को नीचे जाते हुए देखते हैं या जब आप इस वीडियो में देखते हैं, तो मोती एक समय में एक से दो मोतियों को अलग करने जा रहे हैं, जो कि आपको चाहिए, लेकिन यह बड़े काटने की अनुमति देता है, यदि कोई हो। यह सब कर रहा है प्राकृतिक निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर को बढ़ा रहा है जो समय के साथ हाइटल हर्निया और शरीर रचना विज्ञान में विरूपण के माध्यम से विकृत हो गया है।

अध्याय 2

तो हम सिर्फ पामर के बिंदु पर पार्श्व जाने जा रहे हैं ताकि हम इन सभी को प्राप्त कर सकें। तो बस, हाँ, यह स्पष्ट रूप से आठ होने जा रहा है। तो वैसे, 33 पर चीरा। अब समझ में आया। वेरेस सुई प्रविष्टि करना। तो पामर के बिंदु में गैस अपर्याप्तता या पामर के बिंदु पर सिर्फ पार्श्व। हम दो से तीन क्लिक महसूस करना चाहते हैं जब तक कि सब कुछ आसानी से आगे न बढ़ जाए। हम गैस चालू करने जा रहे हैं। बस थोड़ा और अंदर जाओ। हाँ। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, आप उच्च प्रवाह जा सकते हैं। ऐसा करने का सबसे अच्छा तरीका वहां नीचे तीर मारना है और फिर 40 हिट करना है। त्रुटिरहित बनाना। गैस के साथ न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करने जा रहा है। हां, दबाव पांच है। यह अच्छा है। अब यह संक्रमित होने वाला है, उत्कृष्ट। तो फिर शायद वहाँ होने जा रहा है, हम लगभग छह जाने वाले हैं, इसलिए मेरी तीन उंगलियां। हाँ, वहाँ कहीं। ऐसा लगता है कि यह ठीक है। हम्म-हम्म। ठीक है। ठीक। ठीक है, तो हम पहला पोर्ट रखने जा रहे हैं। प्रत्यक्ष दृश्य के तहत किया जा सकता है, लेकिन इस मामले में उसने अतीत में सर्जरी नहीं की है, और हम नियमित रूप से घुटन के बाद जाने वाले हैं। ठीक है, हम दोबारा जांच करेंगे। कैमरा ले लो, कृपया। हाँ, अच्छा लग रहा है। और जब हम इन बंदरगाहों को रखते हैं, तो आप बंदरगाहों के बीच छह से 10 सेंटीमीटर के बीच कहीं लक्ष्य कर रहे हैं। आप xiphoid और नाभि के बीच में जाते हैं। सामान्य तौर पर, आप कभी भी रोबोट के साथ बहुत कम नहीं जा सकते हैं, लेकिन हम कोशिश करते हैं ... हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि सब कुछ इतना कम हो कि हम काम कर सकें। इसलिए हम दोबारा जांच करते हैं, सुनिश्चित करते हैं कि कोई चोट या कुछ भी नहीं है। ओमेंटम के नीचे थोड़ी सी अपर्याप्तता नहीं है, जिसकी हमें उम्मीद थी, लेकिन सब कुछ अच्छा लग रहा है। तो हम करेंगे ... यह शायद वहां एक होगा, एक वहां। तो हम प्रत्येक दिशा में लगभग छह सेंटीमीटर दूर जाने वाले हैं, छह सेंटीमीटर दूर। और यह थोड़ा सा होने जा रहा है ... यह या तो सीधे पार है या पेट में जाने वाली मुस्कान का एक छोटा सा हिस्सा है। वह आठ है। आठ। और फिर जिगर पर एक नज़र डालें असली जल्दी, अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है। तो यह वहाँ बहुत ऊपर है, इसलिए हम ठीक हो जाएंगे। बिलकुल ठीक। तो यह कुल चार आठ बंदरगाह, चार आठ-मिलीमीटर बंदरगाह हैं। उन्हें प्रत्यक्ष दृश्य के तहत रखें। और रोबोट के लिए, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह काली रेखा पेट की दीवार में है, जो रोबोट के लिए धुरी बिंदु है जो पेट की दीवार पर चोट की मात्रा को सीमित करता है जब यह धुरी होता है। ठीक है, फिर से, उत्कृष्ट। धन्यवाद। अब हमें लीवर रिट्रैक्टर के लिए चाकू को एक बार और वापस करने की आवश्यकता होगी। ठीक है, तो यह पेट की दीवार में काली रेखा है। ठीक है, हम एयरसील चालू कर देंगे। और यह कि आप बस छुटकारा पा सकते हैं, धन्यवाद। ठीक है, इस मामले में हम AirSeal का उपयोग करते हैं, क्योंकि यह एक अच्छा स्थिर प्रवाह देता है और हम इसे कम दबाव पर कर सकते हैं, जो वास्तव में अच्छा है जब हम वक्ष में विच्छेदन कर रहे हैं, और कैपनोथोरेस को रोकने में मदद करते हैं जो रोगसूचक हैं। ठीक है, मैं फिर से चाकू ले जाऊंगा। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। तो अब हम लीवर रिट्रैक्टर लगाने जा रहे हैं। मैं मूल रूप से xiphoid प्रक्रिया के बाईं ओर लक्ष्य कर रहा हूं, और मैं इसे जितना संभव हो उतना ऊंचा रखना चाहता हूं। हमें वास्तविक लीवर बार भी प्राप्त करने की आवश्यकता होगी। यह सिर्फ रिट्रैक्टर के लिए अंदर जाने के लिए एक आसान ट्रैक्ट बनाने के लिए है। मैं इसे नीचे सेट करने जा रहा हूं। कई अलग-अलग प्रकार के रिट्रैक्टर हैं। यह नैथनसन लिवर रिट्रैक्टर है, और यह इस अर्थ में अच्छी तरह से काम करता है कि यह लीवर को रास्ते से बाहर रखने में सक्षम है, और अंतराल को खोलने में मदद करता है, जिसे हम वहीं देख रहे हैं। अच्छा, छोटा जिगर जो महान है। उस तरह की लो प्रोफाइल रखें, और यह दो तरह से कसती है और आप वहीं हाइटल हर्निया देख सकते हैं। ठीक है, क्या हम पूर्ण रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग कर सकते हैं।

अध्याय 3

ठीक है, हम रोबोट में ला सकते हैं. इसलिए हम रोबोट को ला रहे हैं, इसे एक कोण पर ला रहे हैं, और हम चाहते हैं कि क्रॉसहेयर वहीं हो जहां कैमरा पोर्ट हो। इसलिए वह अंदर आने वाली है। ठीक है, और हम घुमाने जा रहे हैं। हाँ, बिल्कुल सही। आप इसे वास्तव में थोड़ा और बढ़ा सकते हैं। अच्छा। हम लीवर रिट्रैक्टर को बाहों से टकराने से बचाना चाहते हैं। ठीक है, पोत सीलर तीन में जाएगा। द्विध्रुवी यहाँ पर जाएगा। ठीक है, अंदर आ रहा है। मैं खुद को अंदर आते हुए देख रहा हूं। तीन में वेसल सीलर। यदि हम कर सकते हैं तो हम इन सभी को मूल रूप से एक ही पत्र में रखने जा रहे हैं। तो ये सभी इस बार एक एल हैं। तो हम आगे बढ़ेंगे और कैटरी डालेंगे, हमने सब कुछ डकार लिया है। हमारे पास प्रत्येक बंदरगाह के बीच में कमरा है। हम लीवर रिट्रैक्टर पर नहीं हैं। मैं दबाव आठ तक डालने जा रहा हूं, और देखते हैं कि क्या होता है। मैं कैमरा नीचे स्वैप कर रहा हूँ।

अध्याय 4

बिलकुल ठीक। इसलिए हम यहां अंतराल को देख रहे हैं। तो हमारे ऊपर लीवर है, कॉडेट लोब। हमारे पास पेट यहां अंतराल में जा रहा है। यहां यह डिंपल हाइटल हर्निया को दर्शाता है। तो हमारे पास यहां राइट क्रूरा, एंटीरियर, लेफ्ट क्रूरा है। तो हम गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट में प्रवेश करके शुरू करने जा रहे हैं। इतना गैस्ट्रोहेपेटिक, अच्छा, सुरक्षित क्षेत्र, और हम मूल रूप से अपने तरीके से काम करने जा रहे हैं। कॉडेट लोब सुरक्षित है, इसलिए हम जानते हैं कि अगर हम कॉडेट लोब के आसपास हैं तो हम सुरक्षित हैं। हम इसे नीचे ले जाते हैं। कभी-कभी एक प्रतिस्थापित यकृत धमनी हो सकती है। अगर हम कर सकते हैं तो हम इससे बचना चाहते हैं। और मैं बस इसे लेने जा रहा हूं और मैं मूल रूप से क्रूरा तक पहुंचना चाहता हूं, इसलिए मैं क्रुरा के बाहर रह रहा हूं जहां तक यह पेट में जाता है। इसलिए मैं क्रूरा के पेट के हिस्से में रह रहा हूं। जैसे ही मैं जाता हूं, मैं कैमरे को हिला रहा हूं, यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मुझे अच्छा विज़ुअलाइज़ेशन मिले।

अध्याय 5

ठीक। तो अब मैं यहाँ इस वसा को हथियाने जा रहा हूँ, और हम मूल रूप से पार्स फ्लैसीडा में जा रहे हैं और अंतर को खोलने जा रहे हैं, सही क्रूरा और अन्नप्रणाली और पेट के बीच अवशिष्ट विमान। आप इसे कैंची से कर सकते हैं। मुझे पोत मुहर पसंद है, क्योंकि मुझे उपकरण बदलने की ज़रूरत नहीं है। मैं पोत मुहर का उपयोग कर रहा हूं, यहां विस्तार करें, जो एक बड़े उपकरण की तरह दिखता है लेकिन हमारे उद्देश्यों के लिए बहुत अच्छी तरह से काम करता है। हम मूल रूप से एक अवशिष्ट विमान की तलाश कर रहे हैं। और यह वह विमान होने जा रहा है जो क्रूरा के पेरिटोनियम को बाकी हर्निया थैली से अलग करता है, जिसे हम कम करने की कोशिश करने जा रहे हैं। तो हमने पाया कि अवशिष्ट विमान, और मूल रूप से धक्का दे रहा है, जो शायद घुटकी है, रास्ते से बाहर। धीरे। यहां लक्ष्य यदि संभव हो तो पेरिटोनियम को क्रूरा पर रखना है। तो यह एक बहुत तंग विमान है जिसे आप विकसित करने की कोशिश कर रहे हैं। हम सावधान रहना चाहते हैं कि हम इस क्षेत्र में पूर्वकाल या पीछे की योनि नसों को नहीं मारते हैं, और पीछे आने वाले प्रकार के होते हैं। तो आप यहां क्रूरा के स्तंभों को आते हुए देख सकते हैं। और सामान्य तौर पर, आप मूल रूप से घड़ी के चेहरे के आसपास काम कर रहे हैं, और फिर कभी-कभी मैं बस वही लेता हूं जो यह मुझे देता है। इसलिए मैं अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं, अभी भी यहां थोड़ा खून बह रहा है। बस द्विध्रुवी का उपयोग करें, घुटकी को घायल न करें। आप देख सकते हैं कि हम यहाँ वक्ष गुहा में उस अवशिष्ट विमान में हैं। तो हम यहाँ पर बाएँ स्क्रीन करने के लिए बाहर देख रहे हैं या रोगी सही फुफ्फुस का आवरण होने जा रहा है। नीचे महाधमनी होने जा रही है, यह यहाँ अंतराल है, और हमारे ऊपर पेरिकार्डियम होने जा रहा है क्योंकि हम ऊपर की ओर बढ़ते हैं। इसलिए मैं अपने दाहिने हाथ से फिर से पकड़ने जा रहा हूं। हम सिंगल कंसोल रोबोट का उपयोग कर रहे हैं। यदि हमारे पास दोहरी कंसोल है, तो आमतौर पर हमारे पास ऐसे निवासी होते हैं जो सहायता करने का अच्छा काम करते हैं। तो इसमें से बहुत कुछ किया जाता है, आप जानते हैं, स्पष्ट रूप से, बिना किसी ऊर्जा की आवश्यकता के। लेकिन इस क्षेत्र में थोड़ी सी वाहिकाएं हैं जिनसे खून बह रहा है इसलिए हम उनकी देखभाल करेंगे। यहां, मैं यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा हूं कि मैं पूर्वकाल वेगस तंत्रिका को नहीं मारता हूं। तो हम बस धीरे-धीरे सब कुछ नीचे धकेल रहे हैं। तो आप पूर्वकाल क्रूरा देखते हैं। तो मेरा लक्ष्य क्रूरा के लिए बाहरी तरह से प्राप्त करना है, जो फिर से हम पर थोड़ा सा खून बहाने की कोशिश कर रहा है, इसलिए मैं यहां ऊपर हो सकता हूं। तो पूर्वकाल वेगस यहाँ ऊपर हो सकता है। तो मैं बस सब कुछ नीचे धकेलने जा रहा हूं। हमेशा उस अवशिष्ट विमान को फिर से परिभाषित करें। हम बस घड़ी के चेहरे के आसपास अपना काम करने जा रहे हैं। आप वहां बाएं क्रूरा को खेलते हुए देख सकते हैं। अगर हम कर सकते हैं तो मैं पेरिटोनियम को उस पर रखने की कोशिश करना चाहता हूं। हम वास्तव में यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम इस ऊतक में वेगस तंत्रिका को पकड़े नहीं जाते हैं क्योंकि हम इसे लेते हैं। तो शायद बाएं क्रुरल पिलर से नीचे आ रहा है। और बस हमारे रास्ते पर चलते रहें। जब हम इस चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि या LINX डिवाइस करते हैं, तो हम छोटी गैस्ट्रिक धमनियों को समाप्त नहीं करते हैं, इसलिए जब हम परिधीय रूप से काम कर रहे हों तो हमें बहुत सावधान रहना होगा। तो यहाँ मैं बस जा रहा हूँ, फिर से, जो मुझे पूर्वकाल में देता है, उसे ले लो, इस अवशिष्ट विमान में रहो, थैली को नीचे ले जाने के लिए। वह जहाज हम पर खून बहाने की कोशिश करने जा रहा है, इसलिए हम इसे रोक देंगे। यह किसी भी चीज का हिस्सा नहीं है जिसके बारे में हम चिंतित हैं, लेकिन मैं इसे बलिदान करने जा रहा हूं। आप यहां अन्नप्रणाली को खेलते हुए देख सकते हैं, और यह फेफड़े का एक हिस्सा है। आप फेफड़ों को खेल में आते हुए देख सकते हैं। तो हम सिर्फ बाएं फुस्फुस और अन्नप्रणाली के बीच इस विमान में रह रहे हैं।

अध्याय 6

और फिर, मैं बस की तरह हूँ ... मैं वही ले रहा हूं जो यह मुझे देता है, चारों ओर एक रास्ता मार्च कर रहा हूं, बस इसलिए कि हम देख सकें कि वहां क्या है। तो आप देखते हैं कि थैली यहाँ बाईं ओर घनी रूप से चिपकी हुई है। और इसलिए मैं इसे स्पष्ट रूप से अलग कर रहा हूं, और देखता हूं कि थैली वहीं है, और जैसे ही हम चारों ओर आते हैं, अगर हमें जरूरत है तो हम इसे ले लेंगे। यह यहाँ पेरिटोनियम है। फिर, यह वेगस का हिस्सा नहीं है। हम पूर्वकाल वेगस को वहीं नीचे आते हुए देख सकते हैं। इसलिए मैं वास्तव में इस तरह से अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं। फिर, मैं हीन रूप से अलग हो रहा हूं, इसलिए अंततः, मैं बाईं और दाईं ओर के बीच बिंदुओं को जोड़ने जा रहा हूं। मैं बस इसे बनाने जा रहा हूं ... महाधमनी यहाँ नीचे होने जा रहा है। तो हम वास्तव में यह पता लगाने जा रहे हैं कि महाधमनी कहां है और इसे साफ करें। कभी-कभी एसोफेजियल छिद्रण वाहिकाओं से कुछ रक्तस्राव होता है जो अन्नप्रणाली को खिलाते हैं, लेकिन आमतौर पर रक्तस्राव न्यूनतम होता है यदि कोई हो। इसलिए मैं अभी भी किसी और चीज की तुलना में अधिक कुंद विच्छेदन करने की कोशिश करता हूं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि मैं वेगस तंत्रिका को घायल नहीं करता हूं। अगर कोई असामान्य शारीरिक रचना है। आपको कभी-कभी इस स्थान पर थोरैसिक डक्ट डाउन के बारे में भी चिंता करनी होगी। दोबारा, एक छेद में बहुत ज्यादा काम नहीं करना चाहता हूं, इसलिए मैं बस एक तरह से आने और इसे अलग करने जा रहा हूं, अगर हमें कुछ भी लेने की जरूरत है जो हम कर सकते हैं। चाल है, और कुछ भी घायल करने के लिए नहीं, लेकिन हम देख सकते हैं कि अंदर आ रहा है, यह कुछ भी नहीं है। तो हम देखते हैं कि पीछे की योनि यहीं है, पूर्वकाल वेगस को संरक्षित किया गया है, इसलिए हम जानते हैं कि यहां कुछ भी नहीं है। केवल एक चीज जो वहां हो सकती है वह फुफ्फुस है, लेकिन मेरा मानना है कि हमने इसे दूर धकेल दिया है। कभी-कभी हम डायाफ्राम को एक साथ वापस लाने में मदद करने के लिए विशेष रूप से दाईं ओर एक जानबूझकर कैनोथोरैक्स बनाते हैं। हालाँकि, हमें आज ऐसा करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है। कभी-कभी हम सिर्फ कोमल खींचते हैं, सब कुछ अलग करते हैं। आप देखते हैं कि फुफ्फुस वापस छील रहा है, या हर्निया थैली और अन्य ऊतक को धक्का देने और अलग करने के तरीके में। रोबोट की कलाई वाली गति यहाँ वास्तव में अच्छी है क्योंकि मैं इन तंग जगहों में जा सकता हूँ और कैमरे को ऊपर चला सकता हूँ। यहाँ, शायद एक esophageal छिद्रक, तो मैं इस लेने के लिए जा रहा हूँ. मैं महाधमनी या अन्नप्रणाली पर बहुत अधिक तनाव नहीं डाल रहा हूं। वास्तव में इस विमान को खोलना चाहते हैं। इसलिए अब महाधमनी देखने में आ रही है। बस कोमल धक्का और अलग करने के लिए खींच की तरह। एक और esophageal छिद्रक देखें। तो हम बस आगे बढ़ेंगे और इसे लेंगे। हम इतना ऊंचा जाना चाहते हैं कि हमें उदर गुहा में अन्नप्रणाली की लंबाई तीन से चार सेंटीमीटर मिले। तो इंट्राओसोफेगल लंबाई के तीन से चार सेंटीमीटर। इसका मतलब यह है कि हम कम से कम अवर फुफ्फुसीय शिरा के रूप में उच्च विच्छेदन करते हैं। कभी-कभी हम उच्च विच्छेदन करते हैं। सामान्य तौर पर, मेरा अभ्यास प्रभावी ढंग से विच्छेदन करना है जितना हम जा सकते हैं, क्योंकि मैं तनाव को पूरी तरह से दूर करना चाहता हूं। मैं बस जा रहा हूँ ... और हमारे पास अभी भी पूर्वकाल में करने के लिए बहुत काम है, लेकिन बाद में, हम वास्तव में अच्छा कर रहे हैं। इसलिए मैं बस चलता रहूंगा। फिर, हम इसे पारा के आठ मिलीमीटर के न्यूमोपेरिटोनियम पर कर रहे हैं। लैप्रोस्कोपिक मामले के लिए औसत दबाव पारा का 15 मिलीमीटर है। इसलिए हमारे पास वेंटिलेटर श्वास के साथ संज्ञाहरण के लिए इंट्राथोरेसिक गुहा में अतिरिक्त दबाव पैदा किए बिना बहुत अधिक काम करने का कमरा है। ठीक है, तो मैं धीरे से, ध्यान से यहाँ बाहर आने जा रहा हूँ, देखें कि वहाँ कितना बड़ा गुहा हो सकता है। मैं पीछे की ओर अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं, इसलिए अब मैं फिर से क्रूरा के लिए बाहरी हूं। मैं पूरी तरह से पेट की गुहा में वापस आ गया हूं, और यहां मेरा लक्ष्य है कि मैं इस तरफ पेट देखना चाहता हूं। मैं तिल्ली को सभी तरह से देख सकता हूं, और क्रूरा यहां होने जा रहा है। इसलिए मैं मूल रूप से क्रूरा के साथ चल रहा हूं जब तक कि मैं उस विच्छेदन को पूरा नहीं कर सकता जो मैंने पहले शुरू किया था। इस काले धब्बे को देखें, अच्छा खुला क्षेत्र, इसका मतलब है कि हम लगभग के माध्यम से कर रहे हैं, और फिर हम पेनरोज़ को अंदर रखने में सक्षम होंगे। फिर, हमें शॉर्ट गैस्ट्रिक्स लेने की जरूरत नहीं है। ठीक है, तो क्या हम पेनरोज़ डाल सकते हैं? हम तीन में से बाहर आ जाएगा, कृपया। और फिर मुझे वापस स्क्रब करना होगा, मुझे लगता है, LINX साइजिंग करने के लिए। ठीक। धन्यवाद। ठीक है, तो हमारे पास यहाँ पेनरोज़ है। इसे एक भट्ठा के साथ काटा गया है, इसलिए हम एक छोटी पर्ची गाँठ बना सकते हैं। और फिर क्या हमारे पास एथिबॉन्ड्स खुले हैं? हाँ। प्यारा। धन्यवाद। तो घुटकी के चारों ओर एक छोटी सी पर्ची गाँठ ताकि हम विच्छेदन को पूरा कर सकें। एक पेनरोज़ नाली। आपने पेनरोज़ कहा? सही है, एक पेनरोज़ में। धन्यवाद। और यहाँ फिर से आप क्रूरा देखते हैं। क्रूरा को दूर धकेलना, और फिर यह थैली का आखिरी है। यह सुनिश्चित करना कि हमारे पास वेगस तंत्रिका संरक्षित है, जो वहां है। वह वेगस है। हम यहां सुरक्षित हैं, इसलिए मैं इसे ले सकता हूं। आप सामान्य रूप से पेरिटोनियम को क्रूरा पर रखना चाहते हैं। इस मामले में यह थोड़ा विभाजित हो रहा है, यह ठीक है। हम अभी भी हर्निया थैली के बाकी हिस्सों को अलग कर रहे हैं। कभी-कभी यह सब जुड़ा हुआ था और आपको वास्तव में इसे बाहर निकालना होगा। इस मामले में यह सब बहुत अच्छी तरह से नीचे आया, और मुझे नहीं लगता कि शरीर रचना इतनी विकृत है कि हमें इसके साथ कुछ भी करने की आवश्यकता है, लेकिन कभी-कभी हमें इसे विभाजित करना पड़ता है। ठीक है, इसलिए हमारे पास पहले से ही अच्छी इंट्राओसोफेगल लंबाई है। जीई जंक्शन लगभग वहीं है। यदि ये जबड़े दो सेंटीमीटर हैं, तो हमारे पास दो, लगभग चार सेंटीमीटर हैं, जो वास्तव में हम खोज रहे हैं। हालांकि, फिर से, मैं मानवीय रूप से जितना संभव हो उतना मीडियास्टिनम विच्छेदन करने की कोशिश करता हूं। मैं वास्तव में एक पूर्ण और पूर्ण मीडियास्टिनल विच्छेदन करना चाहता हूं। इसलिए मैं घड़ी के चेहरे के आसपास काम करना जारी रखूंगा, इसमें से कुछ प्राप्त कर रहा हूं। तो इनमें से कुछ हमने पहले किया था, इसमें से कुछ यह बताना मुश्किल था कि यह क्या था, लेकिन अब हमारे पास बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन है। पूर्वकाल वेगस आमतौर पर इस क्षेत्र में आ रहा है, एक बजे से दो बजे की स्थिति में, इसलिए आपको सावधान रहना होगा। देखें कि पेरीकार्डियम हमारे ऊपर है, और अंततः, हम अवर फुफ्फुसीय शिरा पर पहुंचने जा रहे हैं। रक्तस्राव के छोटे टुकड़े मैं आमतौर पर अकेला छोड़ देता हूं, क्योंकि फिर से, मैं ऊतक का एक बड़ा काटने और यह जानने के बिना इसे जमा कर कुछ भी घायल नहीं करना चाहता कि यह क्या है। यहां, मैं सब कुछ अलग कर रहा हूं। मुझे पता है कि यह कुछ भी नहीं है। मैं यहां यह सब अतिरिक्त ऊतक देखता हूं जो कुछ भी नहीं है। आप देख सकते हैं कि यह वास्तव में किसी भी चीज़ से जुड़ा नहीं है। हम इसे ले लेंगे। और यह अच्छा विमान देता है जिसमें विच्छेदन जारी रखना है। यह अवशिष्ट विमान वास्तव में वही है जिसकी हम तलाश कर रहे हैं, और यही हम इस पूरे मामले की तलाश कर रहे थे। उनके पास एक बड़ा पैरासोफेगल हर्निया था, यह लगभग पांच सेंटीमीटर था, इसलिए विमान कभी-कभी थोड़ा विकृत हो जाते हैं, जो कि हमने देखा। फिर, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि फुफ्फुस का आवरण यहां रास्ते से बाहर है, जो यह है। और अब मैं कोमल स्वीपिंग पर वापस जाता हूं क्योंकि पीछे की योनि में यहां कुछ शाखाएं हैं जिन्हें मैं अकेला छोड़ना चाहता हूं। हम पहले से ही इस पीछे विच्छेदन का एक बहुत कुछ किया है. आप देख सकते हैं कि वेगस वहीं है। इसलिए मैं बस इसे पकड़ने जा रहा हूं क्योंकि मैं स्वीप करता हूं, सुनिश्चित करता हूं कि मैं कर्षण की चोट या फुफ्फुस, अन्नप्रणाली या वेगस तंत्रिका को कोई अन्य चोट नहीं पहुंचाता हूं। और जो छीलने मैं कर रहा हूं, मेरे दिमाग में, ऐसा करने का सबसे सुरक्षित तरीका है। एक और छोटा एसोफेजियल वेधकर्ता। मैं वापस आने वाला हूँ। हम पूर्वकाल और आसपास अपने तरीके से काम करना जारी रखेंगे। तो फिर, हमने पहले से ही पूर्वकाल वेगस की स्थापना की थी। मैं इसे फिर से दिखाऊंगा, यह वहीं है। पूर्वकाल वेगस, हमने इसे संरक्षित किया है। फिर, कुछ लोगों ने अब तक विच्छेदन को रोक दिया होगा। मैं इसे जारी रखना चाहता हूं क्योंकि यह मुझे कारण के भीतर देगा। मैं नहीं चाहता कि ऐसा दोबारा हो। तो हम जानते हैं कि पूर्वकाल वेगस वहां होने जा रहा है। मैं बस चीजों को थोड़ा सा नीचे करने जा रहा हूं। तो हम वहां देखते हैं, यह अवर फुफ्फुसीय शिरा है, जो सामने आ रही है। यह वास्तव में उतना ऊंचा नहीं है जितना आप सोचेंगे। यह हमेशा एक सामान्य सर्जन के रूप में काम करने के लिए एक डरावनी जगह है, लेकिन आप इसे कुछ बार करते हैं और यह ठीक है। मैं बस जा रहा हूँ ... संभवतः नोडल ऊतक का एक छोटा सा जो वहां खून बह रहा था। हम जानते हैं कि पूर्वकाल वेगस नीचे है। हमें बस यहाँ के बारे में किया जाना चाहिए। मीडियास्टिनल विच्छेदन के साथ। फिर से, कलाई वाले उपकरण, बहुत अच्छा। मीडियास्टिनम में उच्च होने के लिए रोबोट का दृश्य बहुत अच्छा है। अवर फुफ्फुसीय शिरा से छीलने की तरह, जो, आप जानते हैं, सावधान रहें। पीछे की योनि वहीं है, सब कुछ छीलने की तरह। फिर से, थोड़ा लिम्फ नोड। ठीक। ठीक है, तो फिर से, हमारे पास अच्छी इंट्राओसोफेगल लंबाई है। अगर मैं इसे जारी करता हूं, तो यह अच्छा दिखता है। अभी भी थोड़ा और हमें यहां पर करने की जरूरत है। बस वास्तव में स्वतंत्रता के लिए एक बड़ा झटका होने जा रहा है। यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम यहां कुछ भी घायल न करें। यह सब होना चाहिए ... यह सब थैली है। तो हमारे पास वहां क्रूरा है, हमारे पास थैली है। हम बस जा रहे हैं ... बस चारों ओर देख रहे हैं, देख रहे हैं कि क्या हम और कुछ कर सकते हैं? मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। ठीक है, तो हम एथिबॉन्ड्स लेंगे, कृपया। धन्यवाद। मैं छह में कटौती करेंगे। हाँ। धन्यवाद। चलो अभी के लिए चार करते हैं। ठीक है, मुझे इसकी आवश्यकता नहीं होनी चाहिए, क्योंकि हम LINX कर रहे हैं, उम्मीद है। और इसलिए बस शिथिल, हम आसानी से दो या तीन सेंटीमीटर हैं। धन्यवाद। अब समझ में आया। धन्यवाद। मैं मेगाकट लूँगा। धन्यवाद।

अध्याय 7

ठीक है, तो ये एथिबॉन्ड टांके हैं। इतना लट, स्थायी सिवनी। ऐसा करने के कई अलग-अलग तरीके, लेकिन विचार सिर्फ अंतराल को फिर से अनुमानित करने के लिए है। मैं इसे सरल टांके के साथ करता हूं। तो क्रूरा का एक बड़ा काटने। सुनिश्चित करें कि आप महाधमनी को नहीं मारते हैं, सुई की नोक को पकड़ने की कोशिश न करें, और फिर दाहिने क्रुरा पर बड़े काट लें। दोबारा, यह सुनिश्चित करना कि आप आईवीसी को हिट नहीं करते हैं जो यहां थोड़ा और बाद में चलता है। मैं एक चौकोर गाँठ फेंकता हूं, जो एक पर्ची गाँठ बन जाता है। तो पहले एक, पहले फेंक, मैं एक दिशा में जाता हूं, फिर मैं दूसरी दिशा में जाता हूं, और मैं दोनों हाथों को गाँठ पर लाता हूं। मैं चाहता हूं कि यह एक छोटी पूंछ हो। तो मैं इसे खींचता हूं, और फिर मैं इसे यहां पकड़ सकता हूं और इसे नीचे दबा सकता हूं। और यह एक पर्ची गाँठ बनाता है। और मैं सिर्फ गाँठ बांधने को पूरा करता हूं। आप किसी भी हाथ से बांध सकते हैं। मैंने पाया है कि इस तरह टाई करना बहुत अच्छा काम करता है। कहीं चार और छह समुद्री मील के बीच। आपको केवल लट सिवनी के लिए वास्तव में चार की आवश्यकता है, लेकिन एक युगल ... सुरक्षा के लिए। हम अंतराल को तब तक बंद करना चाहते हैं जब तक कि यह अपेक्षाकृत तंग न हो। अभी भी वहां के माध्यम से एक ग्रासपर प्राप्त करने में सक्षम होना चाहते हैं, लेकिन आप चाहते हैं कि यह अन्नप्रणाली के चारों ओर बहुत तंग हो ताकि ऐसा न हो - फिर से न हो। यहां मुझे वहां फ्रेनिक नस नहीं मिल रही है। फ्रेनिक वाहिकाओं में से एक। एक तरह से। दूसरी तरफ, दोनों हाथ। वास्तव में यहां पर्ची गाँठ तकनीक दिखाएं। तो यहां पकड़ो और बस नीचे स्लाइड करें। यदि यह पकड़ में नहीं आता है, तो यह या तो बहुत अधिक तनाव में है, या आप इस पूंछ को थोड़ा कसकर खींच सकते हैं, ताकि यह थोड़ा बेहतर हो। पूंछ वहाँ पर है, इसलिए मुझे पता है कि हम कहाँ हैं। आमतौर पर मैं इसे केवल पीछे के टांके के साथ करता हूं। हालांकि, कभी-कभी आपको पूर्वकाल सिवनी की आवश्यकता होती है। या तो क्योंकि ऐसा लगता है कि जब आप अपना ईजीडी करते हैं तो थोड़ी गति टक्कर होती है और इसे सभी अंतराल पर जाना पड़ता है, या यदि आपको पीछे की ओर बेहतर बंद करने के लिए पूर्वकाल भाग को रीफ करने की आवश्यकता होती है। मैं घुटकी को रास्ते से हटा रहा हूं। मुझे इस हाथ से स्लाइड करना पसंद है क्योंकि दूसरे में एक सिवनी कैंची है, और इससे पहले कि मुझे इसकी आवश्यकता हो, मैं बहुत देर होने से पहले सुई को काटना नहीं चाहता। इसलिए मैंने परीक्षण और त्रुटि के माध्यम से पाया कि दूसरे हाथ का उपयोग करना बेहतर है। आप देखते हैं कि यह घुटकी के चारों ओर थोड़ा तंग हो रहा है। तो अब आप देखते हैं कि अंतराल को बंद करने के बाद हमारे पास लगभग चार सेंटीमीटर इंट्राओसोफेगल लंबाई है, लेकिन यह अभी भी मेरे लिए थोड़ा ढीला दिखता है। तो मैं वास्तव में एक और सिवनी डालने जा रहा हूं। फिर, ये सभी क्रूरा में बड़े काटने हैं, क्योंकि मांसपेशी एकमात्र ऐसी चीज है जिसमें कोई ताकत परत है। यही कारण है कि हम उसी कारण से क्रूरा पर पेरिटोनियम रखने की कोशिश करते हैं। और मैं वास्तव में इसे अच्छी तरह से रखना चाहता हूं। इसलिए मैं इसे रास्ते से हटाने जा रहा हूं। अगर मैं इसे थोड़ा तंग करना चाहता हूं, तो मैं इसे ऊपर उठा सकता हूं। मैं इसे ढीला बनाना चाहता हूं, मैं इसे नीचे ला सकता हूं। लेकिन यह बहुत अच्छा लग रहा है। आप हमेशा... मैं इसे थोड़ा सा जारी करूंगा, बस सुनिश्चित करें कि मैं अभी भी वहां एक समझ प्राप्त कर सकता हूं। हाँ, अच्छा और आसान। इसलिए।।। ठीक है, तो हमारे पास पीछे एक अच्छा, तंग अंतराल है। हमने सभी स्तंभों को फिर से बनाया है। जब मैं सब कुछ जारी करता हूं, तो हमारे पास बहुत, बहुत अच्छी इंट्रासोफेगल लंबाई होती है।

अध्याय 8

तो फिर, हमने खुद को साबित कर दिया है ... पूर्वकाल वेगस यहाँ है, पीछे की योनि वहाँ है। और हम एक retroesophageal बनाने जा रहे हैं - LINX डिवाइस के लिए एक रेट्रोवागल विंडो। तो मैं अब ऐसा कर सकता हूं। यह क्या करता है यह LINX को पीछे की ओर लंगर डालने में मदद करेगा। ताकि यह माइग्रेट न हो। तो मुझे लगता है कि जीई जंक्शन कहां है। यही वह जगह है जहां LINX बिछाने जा रहा है। हालांकि, हम गुंजाइश और पुष्टि करेंगे। ठीक है ब्रुक, गुंजाइश स्थापित है? हाँ ऐसा है। त्रुटिरहित बनाना। मैं इसे यहाँ पर ले जाया जाएगा। धन्यवाद। मैं बस सभी टांके हड़पने जा रहा हूं ताकि जब मैं पेट या पेट को संक्रमित कर रहा हूं तो वे पलायन न करें। गुंजाइश के साथ तैयार हो जाओ। मैं गुंजाइश डालने जा रहा हूं, सिर्फ इसलिए कि आपको मुझे इसे मुंह में देखने की जरूरत नहीं है। लगा कि उसके पास यहां एक अच्छा जबड़ा जोर है। ठीक है, तो हम घुटकी में हैं। तो यहाँ मैं हाइटल क्लोजर की तलाश में हूँ। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि अब तक विच्छेदन के दौरान अन्नप्रणाली में कोई चोट न हो। तो हाइटल क्लोजर, आप देखते हैं कि यह वहां कैसे तंग है। तो यह अंतराल होना चाहिए, और आप देख सकते हैं ... जैसा कि गुंजाइश एक तरह से गुजर रही है, हम स्क्रीन पर देख सकते हैं कि यह अंतराल पर सही है, जो कि हम वास्तव में देखने की उम्मीद करते हैं। इसलिए हाइटल क्लोजर 40 पर है, जो वास्तव में हम चाहते हैं। तो हम यहां अंतराल के माध्यम से आएंगे, और हमें पेट में प्रवेश करना चाहिए, अब हम पेट में हैं। इसलिए मैंने 40 पर अंतराल को देखा। जीई जंक्शन, या गैस्ट्रिक सिलवटों का शीर्ष वहीं है। तो फिर, मैं खुद को वहीं दिखा रहा हूं, जो बहुत अच्छा है। यह वही है जो हम सोचते हैं और यह लगभग 43 है। तो हमारे पास तीन सेंटीमीटर है, कम से कम, इंट्राओसोफेगल लंबाई का, जो कि हम ढूंढ रहे हैं। मैं उसके ऊपर LINX लगाने जा रहा हूँ। इसलिए मैं पूरी तरह से संक्रमित होने जा रहा हूं। तो फिर मैं रेट्रोफ्लेक्सियन कर सकता हूं, सुनिश्चित करें कि हम हिल 1, या अमेरिकन फोरगुट सोसाइटी 1, एएफएस 1 वाल्व की तलाश कर रहे हैं। दो अलग-अलग मानदंड लेकिन हम जीई जंक्शन को देखने में सक्षम होना चाहते हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कोई आवर्तक हाइटल हर्निया न हो, खासकर जब असंयमी हो। मैं अधिकतम रूप से संक्रमित करना चाहता हूं। मैं यह दिखाने के लिए कुछ उत्तेजक युद्धाभ्यास करने जा रहा हूं कि सब कुछ खुल रहा है। तो आप ऑपरेटिव स्क्रीन पर देख सकते हैं, सब कुछ डायाफ्राम के नीचे रह रहा है, और जैसा कि हम इन्सुफ्लेटिंग कर रहे हैं, आप देख सकते हैं कि प्रभावी रूप से हिल 1 वाल्व है। अब यह होना चाहिए - वास्तविक फ्लैप वाल्व चला गया है, और यही हम इस चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि के साथ कर रहे हैं। हम इसे अन्नप्रणाली के चारों ओर रखने जा रहे हैं, और निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर को बढ़ाते हैं जो मूल रूप से नष्ट हो गया है। तो हम जीई जंक्शन को वहीं देखते हैं, जो वास्तव में आप चाहते हैं। मैं प्री-लिनक्स की तरह एक फोटो लेने जा रहा हूं। ठीक है, यह बात है। सब कुछ अधिकतम अपर्याप्तता पर डायाफ्राम के नीचे रहता है, जो उतना ही बुरा है जितना कि यह प्राप्त करने जा रहा है। उसके पास थोड़ा गैस्ट्र्रिटिस है, जैसा कि आप देख सकते हैं, जो अपेक्षित है। उन्हें हाल ही में सेलेक का निदान किया गया था, इसलिए वह उससे निपट रहा था। मैं इसे वापस खींचने जा रहा हूं, और जब हम ऐसा कर रहे हैं तो हम अन्नप्रणाली में कुछ भी नहीं चाहते हैं। इसलिए मैं इसे वापस खींचने जा रहा हूं और हम इसे पार्क करने जा रहे हैं, और मैं इसे लगभग 25 पर पार्क करने जा रहा हूं, क्योंकि हम जानते हैं कि जीई जंक्शन 40 पर था, या हम जानते हैं कि हाइटल क्लोजर 40 पर था, और जीई जंक्शन 43 पर था। ठीक है, तो चलो सुइयों को बाहर निकालते हैं। ठीक। वैसे, ऐलेन, हम किया जा रहा से 20 मिनट कर रहे हैं. बिलकुल ठीक। इस मामले में, मैं वास्तव में पेनरोज़ छोड़ने जा रहा हूं, और हम इसे उस रेट्रोसोफेगल विंडो में रखने जा रहे हैं। हाँ, मैं इसे उस रेट्रोसोफेगल विंडो में रखने जा रहा हूं जिसे हमने पहले बनाया था। हम्म, मैं करूँगा ... बस साइज़र के माध्यम से जाना आसान बनाएं। इसलिए हमने उस रेट्रोसोफेगल विंडो को बनाया। यह वह जगह है जहां LINX जगह में आयोजित होने जा रहा है। मैं इसे यहां सिर्फ साइज़िंग डिवाइस लगाने में आसानी के लिए डाल रहा हूँ। ठीक है, इसलिए सुनिश्चित करें कि सब कुछ अच्छा लग रहा है। यह अच्छा लग रहा है। पूर्वकाल वेगस फिर से, पीछे की वेगस, वहां अच्छी लगती है। यह वहीं के बारे में सही जाने वाला है। ठीक है, तो हमारे पास आकार देने वाला उपकरण है। यह सिर्फ मूल रूप से मैग्नेट है, एक चुंबकीय ... खैर, आकार देने वाला उपकरण। तो यह चारों ओर जाने वाला है और मैं इसका उपयोग करने जा रहा हूं। इसलिए हम अन्नप्रणाली के चारों ओर जाना चाहते हैं, और यह जो करता है वह अनुमानित करने वाला है कि हमें किस आकार की आवश्यकता है, हम किस आकार का LINX डिवाइस चाहते हैं, हम LINX डिवाइस पर कितने मोती चाहते हैं। इसलिए हम घुटकी के चारों ओर अच्छी तरह से रखना चाहते हैं, बहुत तंग होने के बिना, लेकिन बहुत ढीला नहीं। इसलिए हम नीचे आ रहे हैं, हम अभी 17 को देख रहे हैं। यह 16, 15 है। 15 लगता है ... देखें कि यह थोड़ा सा कैसे लुढ़कता है? फिर यह बहुत तंग नहीं लगता है। 14. आह, यह बहुत बुरा नहीं लगता। 13, 12, तो 12 पर चबूतरे। तो अनौपचारिक रूप से, हम पॉप के ऊपर तीन का उपयोग करते हैं। तो जो कुछ भी यह पॉप करता है, आप उससे तीन ऊपर जाते हैं। मैं कम से कम तीन या चार बार परीक्षण करता हूं, फिर से, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि सब कुछ अच्छा है। सुनिश्चित करें कि वहाँ कुछ भी नहीं है, या retroesophageal खिड़की में. वहां कोई अतिरिक्त वसा या कुछ भी नहीं है। तो हम 15, 14 पर हैं। 14, आप जानते हैं, ईमानदारी से, यह भयानक नहीं दिखता है, लेकिन थोड़ा डिंपल है। 13, 12. फिर से, 12 पर चबूतरे। हम इसे एक बार और करने जा रहे हैं। अगर मैं गलती करने जा रहा हूं, तो मैं थोड़ा बड़ा होने के आकार पर थोड़ा सा गलती करने जा रहा हूं। तो वह फिर से, यह एक 15 है। नहीं, यह 16 है, क्षमा करें, और यह थोड़ा ढीला दिखता है। 15, अभी भी थोड़ा सा रोल करता है, लेकिन अच्छा और ढीला। लेकिन नहीं, आप जानते हैं, बहुत तंग नहीं है लेकिन बहुत ढीला नहीं है। 14 बस ऐसा लगता है कि यह थोड़ा तंग हो सकता है। 13, 12. हर बार 12 पर पॉप करें, हम आकार 15 करेंगे, कृपया। इससे जुड़े जोखिम ज्यादातर डिस्पैगिया हैं, इसलिए मैं चाहता हूं - मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम सब कुछ प्राप्त करने में उतना ही अच्छा काम करें, लेकिन किसी भी डिस्पैगिया का कारण न बनें।

अध्याय 9

तो आकार 15 डिवाइस पर मोतियों की संख्या से मेल खाता है। यह टाइटेनियम और दुर्लभ पृथ्वी मैग्नेट है। विचार यह है कि यह अन्नप्रणाली के चारों ओर जाता है और फैलता है जब कोई निगलता है और फिर फिर से अनुबंध करता है, क्योंकि वे मैग्नेट हैं, एक बार रोगी के निगलने के बाद, भाटा को रोकने के लिए। बस सुरक्षा से बाहर, मैं मोतियों को ध्यान से गिनने जा रहा हूं। तो, एक, दो, तीन, चार, पांच, छह, सात, आठ, नौ, 10, 11, 12, 13, 14, 15। 15 मोती। रोबोटिक रूप से, ऐसा करने का कोई शानदार तरीका नहीं है। तो मैं मूल रूप से इसे प्राप्त करने के लिए यहां टोपी पॉप करने जा रहा हूं। तीन दो एक। तो, LINX अंदर है। ठीक है, तो ... इसे अपने आप से पीछे करें, और एक अकवार है जो इस पर जाता है। तो, मैं चुंबक से सावधान रहने जा रहा हूं। तो मैं बस समुद्री मील पकड़ता हूं, गाँठ पकड़ता हूं, और मुझे इसे यहां पार्क करना पसंद है। आप देख सकते हैं कि थोड़ा अकवार है, और यह दूसरे छोर पर अकवार के साथ मेल खाने वाला है, आप इसे देख सकते हैं। तो, मैं इसे यहाँ पार्क करने जा रहा हूँ, और मैं झूलता हूँ, ऐसे ही घूमता हूँ। और फिर रोबोट पर यह वास्तव में आसान है, क्योंकि आप बस इसे पकड़ सकते हैं और मैच कर सकते हैं। लैप्रोस्कोपिक रूप से, आपको थोड़ा काम करना होगा। और कभी-कभी आप रोबोट रूप से भी करते हैं। तो आप वहां देखते हैं, खांचे मिले हैं। वे खांचे में हैं, और फिर हम बस इसे पकड़ते हैं। तो यह बताना मुश्किल है, लेकिन यह एक तरह का है ... दो खिड़कियां हैं और यह एक खिड़की बन जाती है। मैं इन दोनों को पकड़कर और खींचकर दोबारा जांच करता हूं, और आप देख सकते हैं, सब कुछ अच्छी तरह से बिछा रहा है। यह बहुत तंग नहीं दिखता है, ऐसा नहीं लगता है कि चारों ओर कुछ भी तंग है। मोती सब बंद हैं। जैसा कि आप देखते हैं कि भोजन नीचे चला जाता है, मोतियों का विस्तार होगा, और फिर वे वापस कस जाएंगे। लोचदार निशान ऊतक होने जा रहा है जो इन मोतियों में से प्रत्येक के चारों ओर बनता है ताकि आपको वहां पकड़े जाने वाले वेगस तंत्रिका के बारे में चिंता करने की ज़रूरत न हो। और लोचदार निशान ऊतक का गठन किया जाता है क्योंकि सर्जरी के बाद पहले कुछ हफ्तों के लिए जागने के दौरान उनके पास हर घंटे खाने का आहार होता है। इसलिए हमने इन टांके काट दिए। और हम पेनरोज़ और सब कुछ बाहर निकाल देंगे। मुझे बस इसे वहां सेट करने दें। पेनरोज़ को पकड़ो, और आप आगे बढ़ सकते हैं और मेगाकट के साथ बाहर आ सकते हैं। तो आप देखते हैं कि हमारे पास LINX, या चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि है जो GE जंक्शन के ठीक ऊपर अच्छी तरह से बिछा रही है। हमारे पास एक रेट्रो-योनि खिड़की है इसलिए यह बहुत अधिक स्लाइड नहीं करता है। हमारे पास अच्छी हाइटल हर्निया की मरम्मत है। हम इसे आगे करेंगे, फिर पेनरोज़, फिर मैं एक बार और गुंजाइश करने जा रहा हूं, हम लीवर रिट्रैक्टर को बाहर निकाल देंगे और हम कर चुके हैं।

अध्याय 10

तो यह 25 पर पार्क किया गया है, हम वापस नीचे जा रहे हैं। हम फिर से देखने जा रहे हैं, हाइटल क्लोजर, वास्तव में 39 पर मैं कहूंगा। LINX के माध्यम से नीचे जा रहे हैं। आप LINX के एक मामूली पॉप को महसूस करना चाहते हैं क्योंकि यह गुजरता है, जो मैं करता हूं, हम इसे दायरे पर महसूस करते हैं। जैसे ही LINX खुलता है, बस थोड़ा सा पॉप होता है, और आप स्क्रीन पर देख सकते हैं, LINX जैसे ही कैमरा नीचे जाता है, वे LINX मोती बस थोड़ा सा खुल जाते हैं, और वास्तव में आप यही चाहते हैं। आप एक मनका जुदाई की तरह चाहते हैं क्योंकि यह नीचे चला जाता है। तो फिर, तो पॉप यहाँ है, और फिर जीई जंक्शन यहाँ है। तो पॉप के बारे में है ... या जीई जंक्शन जो लगभग 43 सेंटीमीटर देता है। तो हमें लंबाई के तीन से चार सेंटीमीटर मिल गए हैं, अगर - थोड़ा सा फिसलना। पेट में वापस, हम रेट्रोफ्लेक्सियन करने जा रहे हैं। हमने पहले देखा था, कि हम जीई जंक्शन देख सकते थे लेकिन यह बहुत मजबूत हिल वाल्व नहीं था। तो यहां आपको स्फिंक्टर वृद्धि के बाद देखने में सक्षम होना चाहिए, वास्तव में मजबूत... आप उस अतिरिक्त स्तंभ को देखते हैं। यह वास्तव में मूल फ्लैप वाल्व जैसा दिखना चाहिए, और पूर्ण अपर्याप्तता के बाद यह कैसा दिखता है। तो यह वास्तव में रीफ किया गया है, और पहले की तुलना में बहुत बेहतर दिखता है, और यही LINX करता है। सदैव। आदर्शतः। ठीक। हम वहाँ हैं। हम डिफ़लेट करने जा रहे हैं। हम लीवर रिट्रैक्टर को बाहर निकाल देंगे, और फिर - कोई रक्तस्राव नहीं है, इसलिए हमें कुछ और करने की ज़रूरत नहीं है। फिर से, LINX हमें GE जंक्शन के ऊपर और डायाफ्राम के नीचे अच्छी स्थिति में दिखाता है। ठीक है, गुंजाइश बाहर है।

अध्याय 11

तो कैथी, आप ठीक जिगर retractor बाहर हो रही है? यदि आप एक को अंदर छोड़ देते हैं, तो मैं आपकी मदद कर सकता हूं। हाँ, अगर आप इसे छोड़ना चाहते हैं तो मैं मदद कर सकता हूं। यदि आप इसे बाहर निकालना चाहते हैं, तो यह ठीक है। ठीक है, बिल्कुल सही। वहाँ में schmutz का एक छोटा सा, लेकिन यह ठीक है. मैं साइट की जांच करूंगा। सब अच्छा लग रहा है। कैमरे पर वापस जाएं, साइट को फिर से जांचें। रक्तस्राव के कोई संकेत नहीं। सब कुछ अच्छा लग रहा है। ठीक है, हमने केवल आठ-मिलीमीटर बंदरगाहों का उपयोग किया है, इसलिए हमें कुछ भी बंद करने की आवश्यकता नहीं है। तो हम आगे बढ़ सकते हैं और रोबोट को अनडॉक कर सकते हैं और हमारा काम हो गया। हम बंद कर देंगे। रोबोट बाहर आ रहा है, उत्कृष्ट। और फिर एक बार जब यह बाहर हो जाता है, ऐलेन, आप समतल कर सकते हैं, लेकिन हम इंतजार करेंगे।

अध्याय 12

इसलिए हम सुनिश्चित करते हैं कि सभी हवा बाहर है, सभी CO2 बाहर हैं, और फिर हम 4-0 मोनोक्रिल सिवनी के साथ बंद करते हैं, और हम अंत में स्थानीय संज्ञाहरण भी देते हैं।

अध्याय 13

ठीक है, इसलिए हमने मामला पूरा कर लिया है। सब कुछ बहुत अच्छा हुआ। हमने इस रोगी के लिए आकार 15 LINX चुना, और जैसा कि आप देख सकते हैं, यह दर्शाता है कि यह घुटकी के आसपास बहुत तंग और बहुत ढीला नहीं था। जब हमने जीई जंक्शन के माध्यम से और पेट में एंडोस्कोप रखा, तो आपने देखा कि मोती अलग हो गए। पेट में भोजन या ईजीडी गुंजाइश के प्रवेश पर आपका एक से दो मनका जुदाई। सब कुछ बहुत अच्छा हुआ। कोई जटिलता नहीं थी। ध्यान दें, यह मूल रूप से कागजात में और चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि के संकेतों में वर्णित की तुलना में थोड़ा बड़ा हर्निया था। तो शुरू में यह तीन सेंटीमीटर से कम का हर्निया था। हमने एक चुना जो लगभग पांच सेंटीमीटर था। हालांकि, यह एक युवा रोगी था जो बहुत स्वस्थ था। उसके पास सामान्य मैनोमेट्री थी, और मुझे लगा कि वह इस ऑपरेशन के लिए बहुत अनुकूल होगा। उन्होंने चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि को भी प्राथमिकता दी क्योंकि इससे उन्हें वेंट करने की क्षमता मिली। तो पेट भरने की क्षमता और बाद में उल्टी करने में सक्षम होने के लिए, क्योंकि डकार लेना उसके भाटा तंत्र का एक बड़ा हिस्सा था और अधिक हवा निगलने के मामले में भाटा के लिए पलटा की तरह था। इसलिए प्रक्रिया बहुत अच्छी तरह से चली। यह, फिर से, और जैसा कि मैंने कहा, एक बड़ा मीडियास्टिनल विच्छेदन था। मैं अपने मीडियास्टिनल विच्छेदन को जितना संभव हो उतना ऊंचा करना चाहता हूं। तो आप देखते हैं कि हम अतीत में चले गए, हम अवर फुफ्फुसीय शिरा से बेहतर या कपाल गए। अगर मैं कर सकता हूं, तो मैं एजाइगोस नस तक सभी तरह से प्राप्त करूंगा। मैं वास्तव में सब कुछ बिना किसी तनाव के रखना चाहता हूं, और मैं भविष्य में आवर्तक हाइटल हर्निया की संभावना को रोकना चाहता हूं। यह आमतौर पर 10 वर्षों में 10% पुनरावृत्ति दर है, और यह या तो निसान डेटा के साथ या इस LINX डेटा के साथ है। तो फंडोप्लीकेशन या चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि। कुल मिलाकर, मुझे लगता है कि इसे अच्छी तरह से रखा गया था। इसे रखा गया था, आप जानते हैं, चारों ओर - घुटकी और वेगस के बीच। जैसा कि आपने वीडियो में बताया। अंतराल 39 सेंटीमीटर पर नोट किया गया था। जीई जंक्शन 43 सेंटीमीटर पर नोट किया गया था। इसलिए हमारे पास चार सेंटीमीटर इंट्रासोफेगल लंबाई थी, जो वास्तव में हम चाहते हैं, और LINX डिवाइस इसके ऊपर था। फिर से, मोती अलग हो गए क्योंकि एंडोस्कोप पेट में चला गया और मोती विघटन के बाद सामान्य हो गए, और एंडोस्कोप पेट के माध्यम से चला गया। समय के साथ, उन मोतियों में से प्रत्येक को उनके चारों ओर लोचदार निशान ऊतक का एक टुकड़ा मिलने वाला है। तो इस रोगी के लिए पश्चात का कोर्स है, वह पहले दो हफ्तों तक जागने के दौरान हर घंटे ठोस भोजन का एक टुकड़ा खाएगा। यह हो सकता है, आप जानते हैं, दही या पटाखे के एक जोड़े या पनीर का एक टुकड़ा या कुछ और, बस LINX के माध्यम से प्राप्त करने में सक्षम होने के लिए, उन मोतियों को खोलें और उन्हें फिर से बंद करें, ताकि जो निशान ऊतक बनता है वह लोचदार हो। यदि वे ऐसा नहीं करते हैं, तो कुछ इनलेस्टिक निशान ऊतक हो सकते हैं जो बनते हैं, और जो मोतियों को खोलने से रोकता है, और इससे उन्हें पोस्टऑपरेटिव डिस्पैगिया हो सकता है। इन प्रक्रियाओं के लिए लगभग 4% हटाने की दर है, और यह आमतौर पर लगातार डिस्पैगिया के कारण होता है। हमारे पास प्रीऑपरेटिव मैनोमेट्री के बाहर जानने का एक कठिन तरीका है कि मरीज कैसे करेंगे, लेकिन ऐसे लोगों का एक छोटा सा सबसेट है जो अपने अन्नप्रणाली के आसपास एक विदेशी शरीर के साथ अच्छा नहीं करते हैं। 96% रोगी हालांकि अच्छा करते हैं और अपने पीपीआई से दूर हैं, और 10 साल में भाटा के किसी भी संकेत के बिना सामान्य रूप से खाते और पीते हैं। इसलिए मुझे विश्वास है कि यह रोगी बहुत अच्छा करेगा, और मुझे भविष्य में ऑपरेशन की कोई और आवश्यकता नहीं है।