Escisión de osteofitos de calcáneo posterior con posterior reparación del tendón de Aquiles
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Los osteofitos del calcáneo posterior representan una condición patológica significativa que afecta a la región del talón, caracterizada por proliferaciones óseas que se desarrollan en la inserción del tendón de Aquiles. 1 Estos osteofitos se asocian predominantemente con la tendinopatía crónica, específicamente con la tendinosis insercional, y se ha observado que causan molestias considerables en el paciente. 2 Los estudios epidemiológicos han identificado estas protuberancias óseas como un hallazgo común en pacientes con dolor persistente en el talón y movilidad limitada. 3
Los osteofitos del calcáneo posterior están bien documentados en la literatura ortopédica, y se han explorado varias modalidades de tratamiento. De 4 a 6 años Las estrategias de tratamiento conservadoras, como la fisioterapia, las intervenciones ortopédicas y los medicamentos antiinflamatorios, suelen emplearse inicialmente. De 7 a 10 años Sin embargo, cuando los tratamientos conservadores resultan ineficaces, la intervención quirúrgica se convierte en una consideración necesaria. De 11 a 14 años
El tratamiento quirúrgico de los osteofitos del calcáneo posterior es un procedimiento complejo que requiere una técnica quirúrgica detallada y una comprensión anatómica precisa. La preparación del paciente implica la colocación del individuo boca abajo, una elección hecha para garantizar un acceso óptimo al talón posterior. Un paso inicial crítico implica la aplicación de un torniquete de pantorrilla, que es esencial para crear un campo quirúrgico sin sangre y mejorar la visibilidad.
El abordaje quirúrgico comienza con una incisión cuidadosamente planificada de aproximadamente 3-4 cm de largo, realizada directamente en la cara posterior del talón. Este abordaje inicial se ejecuta con precisión quirúrgica, con el objetivo principal de minimizar el trauma tisular y proporcionar una exposición adecuada a las estructuras subyacentes. La disección se realiza metódicamente para llegar a la vaina del tendón de Aquiles. Una fase crítica del procedimiento implica la incisión precisa a través de la porción media del tendón de Aquiles. Esta delicada maniobra requiere una habilidad quirúrgica excepcional, ya que el objetivo principal es exponer al osteofito mientras se preserva la mayor cantidad posible de la integridad estructural del tendón. Hay que encontrar un delicado equilibrio entre obtener un acceso completo al osteofito y minimizar la rotura del tendón. A lo largo de este proceso, se tiene mucho cuidado para mantener la unión profunda del tendón de Aquiles al calcáneo, que es crucial para mantener la integridad funcional de la articulación del tobillo.
Si bien la incisión en la línea media es efectiva, particularmente en este caso, se pueden considerar técnicas alternativas para los pacientes con alta actividad física debido a un mayor riesgo de dehiscencia de la herida asociado con este abordaje.
Las imágenes intraoperatorias juegan un papel fundamental en la intervención quirúrgica. La fluoroscopia sirve como una herramienta de guía en tiempo real, ayudando en la visualización del osteofito durante su extracción. Se utilizan instrumentos quirúrgicos especializados, principalmente un osteótomo afilado para la extracción inicial del hueso, seguido de un rongeur para refinar y suavizar los bordes afilados restantes. Este enfoque meticuloso garantiza la eliminación completa de la proliferación ósea problemática mientras se mantiene la integridad estructural del tejido circundante.
La siguiente fase del procedimiento se centra en la reparación del tendón. Dos anclajes de sutura de 4,7 milímetros están colocados con precisión dentro del calcáneo, sirviendo como puntos de fijación robustos para la reparación del tendón de Aquiles con suturas multifilamentarias recubiertas de colágeno. Durante el proceso de reparación, el tobillo se mantiene en una posición flexionada específica, que es crucial para lograr una aposición adecuada del tendón al hueso. Se presta especial atención a la colocación de suturas y a las técnicas de nudos, con el objetivo principal de enterrar los nudos para evitar posibles irritaciones subcutáneas. Este enfoque minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias y promueve una curación óptima.
La etapa final del procedimiento es el cierre. Reconociendo la naturaleza delicada de las incisiones cutáneas en la región del talón, el cirujano emplea un método de cierre atraumático. Se utiliza una técnica de cierre subcuticular, que no solo proporciona excelentes resultados cosméticos, sino que también reduce el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas.
En el postoperatorio, la extremidad se inmoviliza durante 6 a 8 semanas con un yeso corto en la pierna o una bota. Esto es esencial para permitir la cicatrización de las incisiones y los tendones. Si se logra una reparación robusta, el cirujano puede optar por permitir ejercicios suaves de rango de movimiento del tobillo después de 2 semanas. Sin embargo, la carga completa del peso debe retrasarse hasta que se confirme clínicamente la cicatrización del tendón al hueso.
Esta demostración quirúrgica ofrece un importante valor educativo para múltiples profesionales médicos involucrados en la atención ortopédica y musculoesquelética. Los cirujanos ortopédicos, en particular los que se especializan en cirugía de pie y tobillo, encontrarán útil la técnica de procedimiento detallada para comprender los enfoques quirúrgicos matizados de los osteofitos de calcáneo posterior. Los residentes de ortopedia y los aprendices de cirugía pueden beneficiarse de la demostración paso a paso de técnicas quirúrgicas complejas.
En general, este video sirve como un recurso valioso para la educación médica continua, ya que proporciona una demostración práctica de la toma de decisiones quirúrgicas, la selección de instrumentos y las técnicas avanzadas de reparación ortopédica.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Escisión de osteofitos de calcáneo posterior con posterior reparación del tendón de Aquiles. J Med Insight. 2025; 2025(496). doi:10.24296/jomi/496.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Incisión y exposición del tendón de Aquiles
- 3. Levantar los colgajos debajo del tendón de Aquiles superficial para exponer al osteofito; Deje el tendón de Aquiles profundo unido si es posible
- 4. Escisión de osteofitos con Osteotomo y Rongeur
- 5. Confirmación de la escisión total con fluoroscopia
- 6. Reparación del tendón de Aquiles con anclaje de sutura
- 7. Cierre
- 8. Apósito y casting
- Escisión adicional de osteofitos según lo indicado por fluoroscopia
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Sudhir Rao, y voy a describir un procedimiento que fue grabado. Se trataba de un paciente que tenía un gran osteofito de calcáneo posterior, también conocido como espolón óseo. Por lo general, esto da como resultado pacientes que tienen tendinopatía crónica, lo que también se conoce como tendinosis insercional. Los pacientes que tienen una lesión crónica del tendón a veces pueden desarrollar un osteofito, que crece en tamaño y luego causa síntomas locales debido a la presión y el pinzamiento. El osteofito se encuentra dentro del tendón, por lo que la escisión del osteofito generalmente requiere la reparación del tendón. Por lo tanto, en este procedimiento quirúrgico, demostraré cómo se extirpa el osteofito y se vuelve a unir el tendón de Aquiles al calcáneo. Por lo tanto, este individuo se coloca en posición prona porque permite un fácil acceso. Prefiero esto a una posición lateral. Después de una preparación y un drapeado, inflamos un torniquete de pantorrilla y luego hago una incisión posterior directa de unos tres a cuatro centímetros de largo en la cara posterior del talón. Y la disección se lleva directamente a la vaina del tendón de Aquiles, que se divide. Luego hago una incisión directa a través de la sustancia media del tendón, y en el extremo distal, el cuchillo identificará al osteofito. Ahora, en este punto, es realmente importante mantener la disección cerca del osteofito y liberar la menor cantidad de tendón posible, pero al mismo tiempo, la liberación debe ser suficiente para exponer todo el osteofito. En la superficie profunda, el tendón de Aquiles todavía está unido al calcáneo y se hace todo lo posible para preservar esta unión profunda. Así, una vez que se han elevado los colgajos medial y lateral del tendón de Aquiles, se puede apreciar toda la extensión del osteofito, que realmente se extiende desde el borde medial hasta el lateral del calcáneo posterior. Ahora, realicé este procedimiento bajo fluoroscopia con arco en C, para poder confirmar la extirpación completa del osteofito. Extirpo el osteofito con un osteótomo afilado y luego elimino los bordes afilados o prominentes con un rongeur. Confirmo la extirpación completa mediante la visualización bajo fluoroscopia. Una vez que se confirma la escisión completa, también palpo el área para asegurarme de que no haya bordes óseos afilados. Una vez que estoy satisfecho con la escisión, la segunda parte del procedimiento implica una reparación del tendón de Aquiles elevado. Y esto lo realizo colocando dos anclajes de sutura dentro del calcáneo. Se trataba de anclajes Arthrex de 4,7 milímetros, a los que ya está unida una sutura FiberWire #2. Una vez colocados los anclajes, paso los extremos de la sutura a través del tendón y luego reparo el tendón hasta el hueso, asegurándome de que el tobillo esté en una posición flexionada para permitir una aposición adecuada del tendón al hueso. Me aseguro de que el nudo esté enterrado para que no se presente por vía subcutánea y cause irritación en una etapa posterior. La otra clave de esta operación es el cierre meticuloso de la herida. Encuentro que las incisiones posteriores a veces pueden no cicatrizar muy bien y, por lo tanto, me aseguro de realizar un cierre subcuticular reforzado con las Steri-Strips. Esto es mucho mejor que colocar grapas o suturas en el exterior de la piel. Creo que la cicatrización es mucho mejor si se colocan suturas subcuticulares y se evita traumatizar la piel posterior. Una vez reparada la piel, aplicamos un apósito estéril, y siempre inmovilizo el tobillo en unos 10 grados de flexión con un yeso corto en la pierna. Este yeso a menudo se cambia a las dos semanas, pero el paciente estará en algún tipo de inmovilización durante seis a ocho semanas para permitir la curación completa del tendón reparado.
CAPÍTULO 2
Vamos a por dos Senns, por favor. Consigue también las pastillas grandes. Bien. Bien. Ese es el tendón de Aquiles. Solo voy a hacer una incisión en la vaina y exponer el tendón un poco mejor. Levántate en eso. No necesito eso en este momento. ¿Lo abriste?
CAPÍTULO 3
Entonces, si miras la radiografía, tiene ese enorme osteofito en la cara posterior del calcáneo, y vamos a tratar de extirparlo sin quitar demasiado tendón. Se trata de una incisión justo en el centro del tendón. Voy a intentar despegar el tendón del osteofito. Vamos a tener una hoja nueva, por favor. Y toma ese tendón. Y se puede ver el osteofito apareciendo justo debajo del tendón. Toma eso. Y cambiar de manos. Muy bien, así que se extiende de un extremo del calcáneo al otro. Es un osteófito bastante grande, lo que le está causando mucho dolor. Así que vamos a extirpar eso y tratar de retener la mayor cantidad posible de la unión del tendón. Bien, vamos a tener algunos osteótomos, por favor.
CAPÍTULO 4
Está bien, mazo. Vamos a tener un rongeur más corto. Y un cuchillo. Echemos un vistazo allí. Bastante grande. Me gustaría sentir y asegurarme de que todo se haya ido, pero la única manera de estar absolutamente seguro es hacerse una radiografía y quitármela. Creo que tiene un poquito aquí. Eso se siente. Sí... Rongeur más corto. Cuchillo, por favor. Toma eso. Bien, miremos al otro lado. Hemos despegado la parte superficial del tendón de Aquiles, pero la parte profunda sigue intacta. Justo ahí. Esa es la parte superficial. Ese es el abismo. Así que, con suerte, si hemos extirpado todo, podemos volver a unir ese tendón a donde pertenece.
CAPÍTULO 5
Está bien, dispara. Está bien. Sí, adelante. Este de aquí también. Dame una talla más. Roedores. Cuchillo. Está bien, radiografía, vuelve, por favor. Disparar. Eso se ve mucho mejor en comparación con las películas preoperatorias. Ya sabes, la mayor parte del osteofito se ha ido. Estoy contento con él. Terminamos. ¿Quieres empezar con esa radiografía? Sí. Bien.
CAPÍTULO 6
Así que creo que tenemos todo el osteofito extirpado. Vamos a seguir adelante y repararlo colocando dos anclas. ¿Estás haciendo tapping? Lo haré por este hueso duro. Muy bien, hagamos lo mismo en el otro lado. Entonces, cuando insertamos anclajes en hueso realmente denso, siempre es bueno golpear antes de insertar el anclaje roscado. Muy bien, ¿tienes agujas gratis? Vamos a ponerle un poco de agua a esto, por favor. Así que este es el FiberWire #2, un material de sutura bastante robusto y fuerte. Toma esta foto, por favor. Está bien, voy a hacer que quites esas cosas, las dos. Flexiona el pie. Es posible que necesitemos un paso. Lo tengo. Puedes dejarlo ir. Súbelo. Gracias. Dame esa aguja, por favor. Me gusta enterrar los extremos de estas suturas para que no se peguen debajo de la piel, así que... Se puede cortar con una pequeña cola aquí. Vamos a hacer lo mismo. Lo pondremos en un yeso. Retracta eso por mí. ¿El molde de fibra de vidrio? Sí. Está bien, fibra de vidrio. Así que tendrán que conseguir agua tibia cuando estemos cerrando. Voy a usar 0 Vicryl. ¿Qué quieres para la piel? 3-0 Vicryl y Steris. Sí, al hacer esto, no queda un gran nudo debajo de la piel y todas las suturas están alejadas de la línea media. Hay menos irritación de la cicatriz si lo haces de esta manera. Vamos a tener un poco más de Vicryl. Así que estamos cerrando la división en ese tendón de Aquiles.
CAPÍTULO 7
Muy bien, intentemos y... Pisa eso. Así que las incisiones en la piel aquí no cicatrizan muy bien, y creo que es muy importante hacer un cierre atraumático. Y trato de no usar grapas si puedo evitarlo. Vamos a tener un poco de Vicryl 3-0 y seguir adelante y cortar eso. Así que haré un cierre subcuticular aquí. Me llevaré los buenos Adsons, por favor. Pondremos una estadística en el otro extremo. Voy a hacer que te estires allí. El otro extremo también. Benjuí, por favor. Esponja seca. Sí. Si lo cierro de esta manera, descubro que casi nunca tengo problemas de cicatrización de heridas. Dejemos que se seque. Así que ese gran bulto que tenía en el talón ya se ha ido, y con suerte cuando todo se cure, debería ser un campista feliz. Tienes uno arriba. Dos, tres, cuatro, cinco, seis. Creo que deberíamos ser buenos. Adelante. Siete, ocho, nueve, 10. ¿Estás bien? Mm-hmm. ¿Ha tenido un bloqueo? Sí. Si tienes algo con epi, puedo usarlo. Tienes mi aguja. Así es. Eres tan bueno. Por lo general, me inyecto un poco de marcaína con epinefrina. Ayuda con el alivio del dolor postoperatorio y también disminuye el sangrado. Muy bien, vamos a tener aderezos, por favor. Mira eso, sí.
CAPÍTULO 8
Baja el torniquete. Está bien, torniquete desinflador. Sí. 11:14 para un total de 29 minutos. Intentaremos no alargarlo demasiado. Muy bien, voy a sostener esto. Te dejaré cortar los vendajes. Quítese el torniquete y sostenga todo. Bien. Ahora vamos a hacer que pongas tu mano adentro y puedas sostenerla allí mismo. Y luego hay seis pulgadas mojadas en el agua. Oh, entonces está bien. No necesitamos otro. Solo apóyalo allí mismo. Bien. ¿Sabes mojar? Seguro que puedo intentarlo. Lo sumerges y luego lo aprietas. No, no, solo un suave apretón. Un mate y un... Sí. Pélalo. Bien. Quítatelo. Está bien. Déjalo en remojo. Bien. Ligero apretón. Suena bien. Y sí. Sí. Debería ir a tomar un descanso. Envié a Christine. Oh. Gracias. ¿Listo? ¿Otro de cuatro pulgadas? Sí. Bien. No vamos a perder el tiempo. Uh-uh. ¿Tres? Sí. Y tomaré el vendaje ACE después de eso.