Erste Freisetzung des Extensorkompartiments bei de Quervain-Tenosynovitis
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Die De Quervain-Sehnenscheidenentzündung ist häufig durch eine stenosierende Sehnenscheidenentzündung des ersten dorsalen Kompartiments des Handgelenks gekennzeichnet. 1 Diese Erkrankung wird überwiegend bei Personen mittleren Alters beobachtet, wobei die Prävalenz bei Frauen, insbesondere in der peripartalen Phase, deutlich höher ist. 2,3 Es wird geschätzt, dass 0,6 bis 2,8 % der Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter von der Erkrankung betroffen sind, wobei die Inzidenzraten in Berufen, die wiederholte Hand- und Handgelenksbewegungen erfordern, signifikant höher sind. 4 Die konservative Behandlung wird zunächst durch verschiedene Modalitäten verfolgt, darunter nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Aktivitätsmodifikation und ergonomische Anpassungen, Daumen-Spica-Schienung und Kortikosteroid-Injektionen. 5,6 Wenn nicht-operative Behandlungen nach 3–6 Monaten keine ausreichende Linderung bringen, kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Es hat sich gezeigt, dass die erste Freisetzung des Streckkompartiments in den meisten Fällen zu erfolgreichen Ergebnissen führt. 7
Dieses Video bietet eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Durchführung der ersten dorsalen Kompartimentfreigabe bei De Quervain-Tenosynovitis, mit besonderem Schwerpunkt auf anatomischen Orientierungspunkten, der richtigen Gewebehandhabung und der Identifizierung wichtiger neurovaskulärer Strukturen.
Der Eingriff beginnt mit der Verabreichung einer Lokalanästhesie durch die Infiltration von 1% Lidocain in den Operationsbereich. Das Anästhetikum wird sowohl oberflächlich als auch tief in der Nähe der Sehnenscheide sorgfältig verteilt, um eine vollständige Anästhesie während des gesamten Eingriffs zu gewährleisten. Nach entsprechender Hautvorbereitung und -abdeckung wird ein Unterarm-Tourniquet angelegt und aufgeblasen. Der Eingriff ist in der Regel innerhalb von 10 Minuten abgeschlossen, was bei den meisten Patienten unter örtlicher Betäubung innerhalb der Tourniquet-Toleranzzeit liegt.
Es wird ein Zickzack-Schnitt erstellt, dessen Zentrum über dem radialen Griffel positioniert ist. Schlüssellochschnitte sind nicht ratsam, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Besonderes Augenmerk wird auf die subdermale Dissektion gelegt, da sensorische Nervenäste vorhanden sind. Der Nervus cutaneus lateralis des Unterarms und die Äste des radialen sensorischen Nervs werden während des gesamten Eingriffs sorgfältig identifiziert und geschützt. Eine Verletzung dieser sensorischen Nervenäste kann zu einem schmerzhaften Neurom führen. Das Retinaculum extensor wird freigelegt und in Längsrichtung eingeschnitten, um Zugang zu den darunter liegenden Sehnen zu erhalten.
Das erste Streckkompartiment enthält die Sehnen des Abductor pollicis longus und des Extensor pollicis brevis. Erstere haben oft mehrere Schlupf. Letzteres ist in der Regel eine dünne Sehne und kann in einem separaten Unterkompartiment eingeschlossen sein, das ebenfalls vollständig gelöst werden muss. Dies nicht zu erkennen, ist ein Grund für anhaltende Beschwerden nach einer Operation. In einigen Fällen kann es zu einer hypertrophen Tenosynovitis kommen und es wird eine eingeschränkte Synovektomie durchgeführt. In einigen Fällen ist das Retinaculum sehr dick und fibrotisch. Ein Teil kann herausgeschnitten werden, um Adhäsionen und Rezidive zu verhindern. Der Patient wird gebeten, den Daumen zu bewegen, um die vollständige Freigabe aller Sehnen zu bestätigen. Hierbei handelt es sich um einen Gefäßbereich, und vor dem Hautverschluss muss eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt werden. Die Wunde wird mit einer einzigen Schicht 4-0 Nylonfäden verschlossen. Es ist wichtig, ein Hängenbleiben oder traumatisierende sensorische Nervenäste während des Verschlusses zu vermeiden.
Es wird ein weicher Verband aufgetragen. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich. Der Patient darf die Hand wie verträglich benutzen, und bei Bedarf werden rezeptfreie Schmerzmittel eingesetzt. Die Nähte werden nach 10 bis 12 Tagen gezogen, wenn die meisten Patienten vollständig genesen sind.
Die chirurgische Freigabe des ersten Streckkompartiments bei der De Quervain-Sehnenscheidewitis ist ein etabliertes Verfahren mit durchweg günstigen Ergebnissen, wenn die richtige Operationstechnik angewendet wird. Unter Beachtung dieser technischen Details sorgt das Verfahren für eine zuverlässige Linderung der Beschwerden bei geringer Komplikationsrate.
Dieses Video zur Operationstechnik ist besonders wertvoll für Assistenzärzte in der Orthopädie und Handchirurgie sowie für praktizierende Chirurgen, die ihren Ansatz zur Freigabe des ersten Streckkompartiments verfeinern möchten. Die detaillierte Demonstration der Nervenidentifikation und des Managements anatomischer Variationen, insbesondere die Betonung der Suche nach akzessorischen Kompartimenten, liefert entscheidende technische Aspekte, die Chirurgen helfen, Komplikationen zu vermeiden und die Patientenergebnisse zu verbessern.
Der Patient, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Wir möchten uns bei der Patientin Kay Wright bedanken, die freundlicherweise an dieser Studie teilgenommen hat und namentlich erwähnt werden möchte.
Citations
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Cite this article
Rao A, Rao SB. Erste Freigabe des Streckkompartiments bei De Quervain-Sehnenscheidenentzündung. J Med Insight. 2025; 2025(497). doi:10.24296/jomi/497.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Lokalanästhesie
- 3. Vorbereiten und Drapieren
- 4. Tourniquet
- 5. Schnitt über dem radialen Griffel
- 6. Subdermale Dissektion und Schutz der sensorischen Nervenäste
- 7. Schnitt in das Extensor Retinaculum und erstes Extensorkompartiment
- 8. Exploration und vollständige Freigabe der Spannglieder: EPB, APL
- 9. Bestätigung der Freisetzung, Bewegung des Daumens durch den Patienten und Blutstillung
- 10. Schließung
- Überprüfen Sie, ob Zubehörfächer vorhanden sind, und geben Sie sie frei
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Sudhir Rao und ich bin orthopädischer Chirurg. Ich werde das chirurgische Verfahren zur Freigabe des ersten Streckkompartiments beschreiben. Dies wird häufig bei einer Erkrankung durchgeführt, die als De Quervain-Tenosynovitis bekannt ist. Die Erkrankung beinhaltet eine fibröse Verdickung des ersten Streckkompartiments. Die zugrunde liegende Ursache kann variabel sein. Es gibt mehrere Ursachen, aber das Endergebnis ist dasselbe. Die Hülle wird verdickt und fibrotisch und klemmt tatsächlich die darunter liegenden Sehnen des Abductor pollicis longus und des Extensor pollicis brevis. Die Patienten haben Schmerzen bei der Bewegung des Handgelenks und des Daumens. Und diejenigen, die sich durch eine nicht-operative Behandlung nicht bessern, können sich für eine chirurgische Entlassung entscheiden. Auch dieser Fall wurde unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Ich habe den Bereich mit 1% Lidocain betäubt. Nach dem Vorbereiten und Drapieren bläste ich ein Unterarm-Tourniquet auf. Die meisten Patienten können dies sehr gut für etwa 10 Minuten tolerieren, was normalerweise die Dauer eines einfachen Eingriffs wie diesem ist. Ich mache einen Zickzack-Schnitt mittig über dem radialen Griffel. Und in dieser Situation müssen Sie bei der subdermalen Dissektion vorsichtig sein, da es sensorische Nervenäste vom lateralen Hautnerv des Unterarms und vom radialen sensorischen Nerv gibt, die sich direkt in der Linie Ihres chirurgischen Schnitts befinden. Wie Sie bei dem chirurgischen Eingriff sehen können, habe ich zwei sensorische Nervenäste identifiziert, sie vorsichtig aus dem Weg gestreckt und dann das Retinaculum extensor freigelegt. Wir machen direkt einen Schnitt und legen die darunter liegenden Sehnen frei. Es gibt zwei Dinge, denen Sie häufig begegnen. Nummer eins ist, dass die Hülle extrem dick und fibrotisch ist, oft um drei oder vier Größenordnungen dicker. Das zweite, worauf Sie oft stoßen, ist ein Schwall von Synovialflüssigkeit, die aus der Hülle austritt, wenn eine langjährige Entzündung aufgetreten ist. Sobald wir die Schleuse proximal und distal lösen, möchten Sie sicherstellen, dass die Freigabe abgeschlossen ist. Du möchtest jede dieser Sehnen identifizieren und sie in die Wunde hineinziehen. Manchmal gibt es mehrere Ausrutscher des Abductor pollicis longus. Manchmal gibt es ein Zubehörfach für den Extensor pollicis brevis, der in dieser Situation vorhanden war. Sie sehen mich also im letzten Teil des Eingriffs, wo ich diese Unterscheide identifizierte und dann die Sehne des Extensor pollicis longus vollständig löste. Und sobald dies freigegeben ist, können wir alle drei Sehnen in diesem Kompartiment identifizieren. Ich lasse den Patienten auch den Finger beugen und verlängern, damit wir die freie Exkursion demonstrieren können. Sobald ich überzeugt bin, dass die Freisetzung abgeschlossen ist, erreichen wir eine Blutstillung mit dem Bovie und reparieren die Haut mit einer einzigen Schicht Nylon. Die Patienten dürfen die Nutzung sofort uneingeschränkt durchführen. Und in der Regel erleben die meisten Patienten innerhalb weniger Tage eine vollständige Linderung der Symptome. Ich denke, der wichtigste Schritt bei diesem Verfahren besteht darin, die sensorischen Nerven zu identifizieren. Denn wenn du sie versehentlich traumatisierst, wirst du in der Regel mit einem schmerzhaften Neurom enden. Was sehr schwer zu behandeln ist. Ich denke also, dass Prävention viel besser ist, als zu versuchen, etwas zu reparieren, das sofort hätte verhindert werden können. Ansonsten scheint es sich um einen sehr einfachen chirurgischen Eingriff mit einem hervorragenden Ergebnis zu handeln.
KAPITEL 2
In Ordnung, wir werden eine Freigabe des ersten Extensor-Fachs machen. Unter örtlicher Betäubung. Und ich beginne damit, etwas Lokalanästhetikum zu infiltrieren. Können wir bitte das Licht anlassen? Vielen Dank. Du wirst also einen kleinen Stoß spüren. Jetzt gerade. Alles in Ordnung? Ja. Gut. Tut mir Leid. Ja, das tat weh. Alles in Ordnung? Das ist das Einzige, was weh tut. Alles klar. Ist dir warm genug? Ja. Okay. Gut, danke. Also versuchen wir, das Lokalanästhetikum rund um die Inzisionsstelle zu infiltrieren. Es ist aber auch wichtig, tief in die Nähe der Sehnenscheide einzudringen. Steve, ich werde dich das geben lassen... Nur die Medikamente, für Eva. Mit der Spritze. ja. 1% Lidocain. Für den Fall, dass wir es brauchen. Sehr gut. Sollte in fünf Minuten schön taub werden. Es fängt an. Ja, und auch während der Operation, wenn Sie etwas spüren, lassen Sie es mich wissen, denn ich kann immer ein bisschen mehr spritzen, okay? Okay.
KAPITEL 3
Also lasse ich dich deine Hand so hochhalten. Spreizen Sie einfach die Finger. Wir sorgen dafür, dass es aufgeräumt und einsatzbereit ist. In Ordnung, wir legen deine Hand flach. Ich brauche Bovie für diesen Fall. Ich habe einen kalten Aufkleber, den ich auf deine Seite kleben werde, okay? Genau hier, okay? Okay. Es ist kalt. Ja, das ist es.
KAPITEL 4
Okay, das Tourniquet wird etwa fünf Minuten lang eng werden. Bitte aufblasen. Ich werde um 250 aufstehen. Kannst du das fünf Minuten lang aushalten, Kay? ja. Okay, danke. Alles klar. Also legen wir deine Hand hin. Und lassen Sie es einfach entspannen. Ich weiß, es ist irgendwie kalt, oder? Ja, mir geht es gut. Halten Sie das gedrückt.
KAPITEL 5
Also markieren wir den Schnitt direkt über dem radialen Griffel. Wenn du Schmerzen verspürst, lass es mich einfach wissen. ja. Ich tue nicht. Doppelter Haken.
KAPITEL 6
Die sensorischen Nervenäste befinden sich also direkt unter der Haut. Wir müssen also sehr vorsichtig sein, um sie zu identifizieren. Ja, gute Tonabnehmer. Diese sind beide gleich. Ja. Halte das. Das sieht also aus wie ein Ast eines sensorischen Nervs. Wahrscheinlich das Radial. Wir wollen also sicherstellen, dass wir das nicht in unserer Sezieren bekommen. Sehr winzig, sehr fadenscheinig, aber das kann man sehen. Also habe ich einige Zeit damit verbracht, sicherzustellen, dass es keine Nervenäste gibt, und man kann diesen Nervenast jetzt noch besser sehen. Genau da. Auf der anderen Seite gibt es nichts. Genau hier gibt es einen weiteren Nervenast. Dabei handelt es sich vermutlich um einen Ast des lateralen Hautnervs des Unterarms. Wenn du diese also nicht identifizierst, wirst du sie mit ziemlicher Sicherheit traumatisieren. Ich brauche jetzt einen kleinen. Sobald wir also diese vorläufige Sektion durchgeführt haben. Du hast alles freigemacht. Und jetzt haben wir eine klare Chance auf das erste Streckfach.
KAPITEL 7
Und so werden wir einen Schnitt direkt durch ihn machen. Sie können sofort sehen, dass es mindestens dreimal so dick ist wie normal. Also werden wir einfach... Sie können sehen, wie eng dieses Fach war. Und das ist etwa dreimal so dick, wie es sein sollte. Wenn man weiter nach unten kommt, kann man sehen, wie es dünner wird. Und das ist die normale Dicke. So dass ein Engegefühl die Sehnen einklemmt und beim Bewegen des Daumens starke Schmerzen verursacht. Also, jetzt... Ich möchte sicherstellen, dass es vollständig veröffentlicht wird.
KAPITEL 8
Und jetzt sind es in der Regel drei Sehnen. Manchmal zwei. Dies ist der Extensor pollicis brevis. Und das ist der Abductor pollicis longus. Es ist eigentlich in zwei Teile geteilt, aber es ist teilweise gemeinsam, also... Wir möchten sicherstellen, dass es keine zusätzlichen Fächer gibt. Verborgen liegend. Also werde ich Sie bitten, diese Sehnen einzuziehen. Und wir werden dafür sorgen. Und wie Sie hier sehen... Okay, halt das. Wenn Sie sehen können - genau dort. Es gibt ein separates Fach. Geht es dir gut, Kay? Mmhm. Wir sind fast fertig. Und das werden wir auch veröffentlichen. Bitte schön. So eng. ja. Dort. Wenn du nicht danach suchst, findest du es nicht.
KAPITEL 9
Kannst du deinen Daumen für mich bewegen? Auf und ab. Ja. Bitte schön. Mache ich weiter oder höre ich auf? Es geht dir gut. Das bringt uns zurück zu unseren drei Sehnen. Es sind fast immer drei, und wir haben unsere drei Sehnen gefunden, eins, zwei und drei. Sie sind alle kostenlos. Wir werden einfach, ja, wir werden einfach den Bovie benutzen, ein paar Bluter besorgen und hier rauskommen. Wir sind fertig. Ich werde nur nähen. In Ordnung, lass uns etwas Nylon essen. Bewegen wir noch einmal Ihren Daumen. Gut. Stellen Sie sicher, dass sich alles schön und einfach bewegt. Nichts wird eingeklemmt. In Ordnung, wir sind in ein paar Minuten hier raus.
KAPITEL 10
Haben Sie Verbände? Ja, nur eine. Sie werden also einen gewissen Schmerz durch den Schnitt spüren. Sobald die Betäubung nachlässt. Okay. Und die meisten Leute kommen mit Ibuprofen und Tylenol aus. Okay. Und man kann durchaus Eis darauf legen. Einfach abwechseln? ja. Und du kannst deine Hand benutzen, sei nur sanft mit ihr. Okay. Und wir sehen uns in etwa 10 Tagen wieder. Okay. In Big Rapids? ja. Okay. Rufe ich also ihr Büro an? Ja, rufen Sie einfach heute oder morgen im Büro an. Okay. Okay, Dressings. Sie können das Tourniquet fallen lassen. Gib mir noch mehr. Gegossene Polsterung. ACE-Verband. Alles fertig.