Primera liberación del compartimento extensor para la tenosinovitis de De Quervain
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La tenosinovitis de De Quervain se caracteriza comúnmente por una tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal de la muñeca. 1 Esta condición se observa predominantemente en individuos de mediana edad, con una prevalencia notablemente mayor entre las mujeres, particularmente en el período periparto. 2,3 Se estima que la afección afecta a entre el 0,6 y el 2,8% de los adultos en edad laboral, con tasas de incidencia significativamente más altas en ocupaciones que requieren movimientos repetitivos de manos y muñecas. 4 El tratamiento conservador se persigue inicialmente a través de varias modalidades, que incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, modificación de la actividad y ajustes ergonómicos, férula de espiga del pulgar e inyecciones de corticosteroides. 5,6 Cuando los tratamientos no quirúrgicos no proporcionan un alivio adecuado después de 3 a 6 meses, se puede considerar la intervención quirúrgica. Se ha demostrado que la primera liberación del compartimento extensor proporciona resultados exitosos en la mayoría de los casos. 7
Este video proporciona instrucciones detalladas paso a paso para realizar la primera liberación del compartimento dorsal en la tenosinovitis de De Quervain, con especial énfasis en los puntos de referencia anatómicos, el manejo adecuado de los tejidos y la identificación de estructuras neurovasculares importantes.
El procedimiento comienza con la administración de anestesia local a través de la infiltración de lidocaína al 1% en el área quirúrgica. El anestésico se distribuye cuidadosamente tanto superficial como profundamente cerca de la vaina del tendón para garantizar una anestesia completa durante todo el procedimiento. Después de la preparación y el drapeado adecuados de la piel, se aplica un torniquete en el antebrazo y se infla. Por lo general, el procedimiento se completa en 10 minutos, lo que está dentro del tiempo de tolerancia al torniquete para la mayoría de los pacientes bajo anestesia local.
Se crea una incisión en zigzag, con su centro colocado sobre la estiloides radial. Las incisiones mínimas para evitar lesiones nerviosas. Se presta especial atención a la disección subdérmica debido a la presencia de ramas nerviosas sensoriales. El nervio cutáneo lateral del antebrazo y las ramas del nervio sensorial radial se identifican y protegen cuidadosamente durante todo el procedimiento. La lesión de estas ramas de los nervios sensoriales puede provocar un neuroma doloroso. El retináculo extensor se expone y se incide longitudinalmente para acceder a los tendones subyacentes.
El primer compartimento extensor contiene los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El primero suele tener múltiples deslizamientos. Este último suele ser un tendón delgado y puede estar encerrado en un subcompartimento separado que también requiere una liberación completa. La falta de reconocimiento de esto es una de las razones de los síntomas persistentes después de la cirugía. En algunos casos puede haber tenosinovitis hipertrófica y se realiza una sinovectomía limitada. En algunos casos el retináculo es muy grueso y fibrótico. Se puede extirpar una parte para evitar adherencias y recurrencias. Se le pide al paciente que mueva el pulgar para confirmar la liberación completa de todos los tendones. Se trata de una zona vascular y se debe lograr una hemostasia meticulosa antes del cierre de la piel. La herida se cierra con una sola capa de suturas de nylon 4-0. Es importante evitar enganchar o traumatizar las ramas de los nervios sensoriales durante el cierre.
Se aplica un apósito suave. La inmovilización no es necesaria. Se permite que el paciente use la mano según lo tolere, y se usan analgésicos de venta libre según sea necesario. Las suturas se retiran a los 10-12 días, momento en el que la mayoría de los pacientes han logrado una recuperación completa.
La liberación quirúrgica del primer compartimento extensor para la tenosinovitis de De Quervain es un procedimiento bien establecido con resultados consistentemente favorables cuando se emplea la técnica quirúrgica adecuada. Cuando se realiza con atención a estos detalles técnicos, el procedimiento proporciona un alivio confiable de los síntomas con una baja tasa de complicaciones.
Este video de técnica quirúrgica sería particularmente valioso para los residentes de cirugía ortopédica y de la mano, así como para los cirujanos en ejercicio que buscan refinar su enfoque para la liberación del primer compartimento extensor. La demostración detallada de la identificación de nervios y el manejo de las variaciones anatómicas, especialmente el énfasis en la búsqueda de compartimentos accesorios, proporciona aspectos técnicos cruciales que ayudan a los cirujanos a evitar complicaciones y mejorar los resultados de los pacientes.
El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a la paciente, Kay Wright, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.
Citations
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Cite this article
Rao A, Rao SB. Primera liberación del compartimento extensor para la tenosinovitis de De Quervain. J Med Insight. 2025; 2025(497). doi:10.24296/jomi/497.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Anestesia local
- 3. Preparar y cubrir
- 4. Torniquete
- 5. Incisión sobre estiloides radial
- 6. Disección subdérmica y protección de las ramas nerviosas sensoriales
- 7. Incisión en el retináculo extensor y el primer compartimento extensor
- 8. Exploración y liberación completa de tendones: EPB, APL
- 9. Confirmar la liberación, hacer que el paciente mueva el pulgar y hemostasia
- 10. Cierre
- Verifique y libere los compartimentos de accesorios
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, me llamo Sudhir Rao y soy cirujano ortopédico. Describiré el procedimiento quirúrgico para la liberación del primer compartimento extensor. Esto se hace comúnmente para una afección conocida como tenosinovitis de De Quervain. La afección consiste en un engrosamiento fibroso del primer compartimento extensor. La causa subyacente puede ser variable. Hay múltiples causas, pero el resultado final es el mismo. La vaina se engrosa y se vuelve fibrótica, y en realidad pellizca los tendones subyacentes del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. Los pacientes tienen dolor con el movimiento de la muñeca y el pulgar. Y aquellos que no mejoran con el tratamiento no quirúrgico pueden optar por someterse a una alta quirúrgica. Este caso se realizó nuevamente con anestesia local. Anestesié la zona con lidocaína al 1%. Después de la preparación y el drapeado, inflé un torniquete en el antebrazo. La mayoría de los pacientes pueden tolerar esto muy fácilmente durante unos 10 minutos, que suele ser la duración de un procedimiento simple como este. Hago una incisión en zigzag centrada sobre la estiloides radial. Y en esta situación hay que tener cuidado con la disección subdérmica porque hay ramas de nervios sensoriales del nervio cutáneo lateral del antebrazo y del nervio sensitivo radial que están directamente en la línea de la incisión quirúrgica. Entonces, como pueden ver en el procedimiento quirúrgico, identifiqué dos ramas de nervios sensoriales, las diseccioné cuidadosamente y luego expuse el retináculo extensor. Hacemos una incisión directamente y exponemos los tendones subyacentes. Hay dos cosas con las que te encuentras comúnmente. El número uno es que la vaina es extremadamente gruesa y fibrótica, a menudo más gruesa en tres o cuatro magnitudes. La segunda cosa con la que a menudo te encuentras es una ráfaga de líquido sinovial que sale de la vaina si ha habido una inflamación de larga duración. Una vez que soltamos la funda proximal y distalmente, hay que asegurarse de que la liberación está completa. Debes identificar cada uno de estos tendones y extraerlos hacia la herida. A veces hay múltiples deslizamientos del abductor largo del pulgar. A veces hay un compartimento accesorio para el extensor corto del pulgar que estaba presente en esta situación. Así que me ven en la última parte del procedimiento donde identifiqué esta subvaina y luego liberé completamente el tendón extensor largo del pulgar. Y una vez que este se libera, podemos identificar los tres tendones dentro de este compartimento. También hago que el paciente flexione y extienda el dedo para que podamos demostrar la excursión libre. Una vez que estoy convencido de que la liberación es completa, logramos la hemostasia con el bovie y reparamos la piel con una sola capa de nylon. Los pacientes pueden usarlo sin restricciones de inmediato. Y, por lo general, en unos pocos días, la mayoría de los pacientes experimentarán un alivio sintomático completo. Creo que el paso clave en este procedimiento es identificar los nervios sensoriales. Porque si los traumatizas accidentalmente, normalmente terminarás con un neuroma doloroso. Lo cual es muy difícil de tratar. Así que creo que la prevención es mucho mejor que tratar de arreglar algo que podría haberse evitado de inmediato. De lo contrario, parece ser un procedimiento quirúrgico muy sencillo con un resultado excelente.
CAPÍTULO 2
Muy bien, vamos a hacer una liberación del primer compartimento extensor. Bajo anestesia local. Y primero empezaré infiltrando un poco de anestésico local. ¿Podemos tener la luz encendida, por favor? Gracias. Así que vas a sentir un pequeño pinchazo. Ahora mismo. ¿Estás bien? Sí. Bien. Arrepentido. Sí, eso dolió. ¿Estás bien ahora? Esa es la única que dolió. Muy bien. ¿Tienes suficiente calor? Sí. Bien. Bien, gracias. Así que tratamos de infiltrar el anestésico local alrededor del sitio de la incisión. Pero también es importante infiltrarse profundamente, cerca de la vaina del tendón. Steve, voy a hacer que me entregues esto... Solo la medicación, a Eva. Con la jeringa. Sí. 1% de lidocaína. En caso de que lo necesitemos. Muy bien. Debería ponerse agradable y adormecido en cinco minutos. Está empezando a hacerlo. Sí, e incluso durante la cirugía, si sientes algo, avísame porque siempre puedo inyectar un poco más, ¿de acuerdo? Bien.
CAPÍTULO 3
Así que te haré levantar la mano así. Solo tienes que separar los dedos. Lo limpiaremos y lo dejaremos listo para usar. Muy bien, vamos a poner tu mano plana. Necesito a Bovie para este caso. Tengo una pegatina fría que voy a poner en tu costado, ¿vale? Justo aquí, ¿de acuerdo? Bien. Hace frío. Sí, lo es.
CAPÍTULO 4
Está bien, ese torniquete se va a apretar durante unos cinco minutos. Inflar, por favor. Voy a levantarme a las 250. ¿Puedes manejar eso durante cinco minutos, Kay? Sí. De acuerdo, gracias. Muy bien. Así que bajaremos tu mano. Y deja que se relaje. Sé que hace un poco de frío, ¿verdad? Sí, estoy bien. Mantén presionado eso.
CAPÍTULO 5
Así que marcaremos la incisión directamente sobre la estiloides radial. Si sientes algún dolor, házmelo saber. Sí. No. Doble gancho.
CAPÍTULO 6
Por lo tanto, las ramas de los nervios sensoriales están justo debajo de la piel. Así que tenemos que tener mucho cuidado para identificarlos. Sí, buenas pastillas. Los dos son lo mismo. Sí. Aguanta eso. Así que parece una rama de un nervio sensorial. Probablemente el radial. Así que queremos asegurarnos de que no obtengamos eso en nuestra disección. Muy pequeñito, muy endeble, pero eso se nota. Así que pasé algún tiempo asegurándome de que no hubiera ramas nerviosas, y ahora puedes ver esa rama nerviosa aún mejor. Justo ahí. No hay nada del otro lado. Hay otra rama nerviosa justo aquí. Probablemente se trata de una rama del nervio cutáneo lateral del antebrazo. Por lo tanto, si no los identificas, es casi seguro que terminarás traumatizándolos. Necesito un pequeño ahora mismo. Así que una vez que hemos hecho esta disección preliminar. Has liberado todo. Y ahora tenemos una toma clara en el primer compartimento extensor.
CAPÍTULO 7
Y entonces vamos a hacer una incisión a través de él. Se puede ver de inmediato que se ha engrosado al menos tres veces más del tamaño normal. Así que simplemente vamos a... Puedes ver lo estrecho que era ese compartimento. Y esto es aproximadamente tres veces más grueso de lo que debería ser. Si vienes más abajo, puedes ver cómo se adelgaza. Y ese es el grosor normal. Por lo tanto, esa tensión aprieta los tendones y causa mucho dolor cuando mueven el pulgar. Así que, ahora... Quiero asegurarme de que se lance por completo.
CAPÍTULO 8
Y ahora, suele haber tres tendones. A veces dos. Este es el extensor corto del pulgar. Y ese es el abductor largo del pulgar. En realidad está dividido en dos, pero en parte es conjunto, así que... Queremos asegurarnos de que no haya compartimentos adicionales. Yaciendo oculto. Así que voy a hacer que retraigan esos tendones. Y nos vamos a asegurar. Y como ves aquí... Está bien, sostén eso. Si puedes ver, justo ahí. Hay un compartimento separado. ¿Estás bien, Kay? Mmhm. Ya casi hemos terminado. Y vamos a lanzar eso también. Aquí tienes. Tan apretado. Sí. Allí. Si no lo buscas, no lo encuentras.
CAPÍTULO 9
¿Puedes mover el pulgar por mí? Arriba y abajo. Sí. Aquí tienes. ¿Sigo haciéndolo o paro? Lo estás haciendo bien. Eso nos lleva de vuelta a nuestros tres tendones. Casi siempre hay tres, y encontramos nuestros tres tendones, uno, dos y tres. Todos son gratis. Vamos a, sí, vamos a usar el Bovie, conseguir algunos sangrantes y salir de aquí. Terminamos. Solo voy a coser. Muy bien, tomemos un poco de nylon. Vamos a mover el pulgar una vez más. Bien. Asegúrate de que todo se mueva bien y fácilmente. Nada se está pellizcando. Muy bien, saldremos de aquí en un par de minutos.
CAPÍTULO 10
¿Tienen apósitos? Yo sí, solo uno. Así que vas a sentir algo de dolor por la incisión. Una vez que el efecto de la anestesia desaparezca. Y la mayoría de las personas pueden arreglárselas con ibuprofeno y Tylenol. Bien. Y ciertamente puedes ponerle hielo. ¿Solo alternarlo? Sí. Y puedes usar tu mano, solo sé amable con ella. Bien. Y nos vemos de vuelta en unos 10 días. Bien. ¿En Big Rapids? Sí. Bien. Entonces, ¿llamo a su oficina? Sí, simplemente llame a la oficina hoy o mañana. Bien. Está bien, aderezos. Puedes bajar el torniquete. Dame un poco más. Acolchado de fundición. Vendaje ACE. Todo terminado.