Reparación del túnel carpiano y fasciectomía para el síndrome del túnel carpiano y la enfermedad de Dupuytren
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El síndrome del túnel carpiano (STC) y la enfermedad de Dupuytren (DD) son dos afecciones comunes de la mano que pueden afectar significativamente la calidad de vida y la función de la mano de un paciente. El STC afecta aproximadamente al 1-5% de los adultos de la población general, con una mayor prevalencia entre las mujeres y las personas mayores de 50 años. De 1 a 3 años
La enfermedad de Dupuytren, un trastorno fibroproliferativo progresivo que afecta a la fascia palmar, presenta tasas de prevalencia variables según la edad y la población. 4,5 Los pacientes con DD pueden experimentar contracturas progresivas de los dedos, lo que provoca dificultades con la función de la mano, como agarrar objetos, estrechar manos o realizar tareas de motricidad fina.
En los casos en los que coexisten ambas condiciones, como se demuestra en este vídeo, se adopta un abordaje quirúrgico combinado en los candidatos adecuados. La combinación de la liberación del túnel carpiano y la fasciectomía en un solo entorno quirúrgico es segura, rentable y eficiente, lo que reduce el tiempo de recuperación y los costos de atención médica, al tiempo que logra resultados funcionales comparables a las intervenciones por etapas.
A continuación se describe la técnica quirúrgica para este procedimiento combinado, demostrando los pasos quirúrgicos clave para ambas afecciones.
La intervención quirúrgica se inició con la aplicación de un torniquete. Se realizó una incisión longitudinal de 2 centímetros en el pliegue tenar, seguida de la división de la aponeurosis palmar en línea con la incisión cutánea. La longitud de la incisión cutánea puede variar según el tamaño de la mano y la flexibilidad de los tejidos blandos. El ligamento carpiano transverso (LCT) y la fascia profunda del antebrazo se exponen mediante una disección cuidadosa del tejido superficial, lo que permite la colocación segura de un retractor en ángulo recto. En este punto es fundamental buscar cualquier rama nerviosa anómala que pueda estar en el camino de la liberación quirúrgica. En varios estudios se ha descrito la ramificación transligamentosa de la rama motora recurrente del nervio mediano. Parece haber una asociación con la ramificación anómala del nervio mediano y el músculo hipertrófico que recubre el ligamento transverso del carpo. 6,7 La visualización clara de todo el ligamento carpiano transverso es un requisito previo para realizar su liberación. La liberación proximal se realizó mediante tijeras de disección humedecidas con solución salina, extendidas hacia el antebrazo distal, mientras que la liberación distal se realizó bajo la protección de un elevador Freer hasta encontrar la característica almohadilla de grasa que rodea el arco superficial.
En todo momento, el nervio medial se mantiene bajo visualización directa para evitar lesiones accidentales. La liberación completa se confirmó tanto visualmente como por palpación. En un caso primario casi siempre es posible realizar una liberación completa y segura con la técnica descrita. En los casos de revisión, a menudo es necesario extender la incisión hacia el antebrazo distal en forma de zigzag. Esto permite una visualización segura y completa del nervio y sus ramas.
Tras el cierre de la liberación del túnel carpiano, la atención se centró en los dedos meñique y anular para la fasciectomía. Se realizó una incisión de Bruner en zigzag, comenzando en la zona hipotenar y extendiéndose hacia los segmentos proximal y medio del dedo meñique. Los colgajos cutáneos se elevaron a nivel subdérmico teniendo cuidado de evitar que los colgajos se abotonaran. Cada haz neurovascular se identifica y se protege con asas vasculares. Esto se puede hacer en varios niveles.
Una vez lograda la exposición completa, se realiza la extirpación de la fascia enferma, con especial atención dirigida a proteger las estructuras neurovasculares. Hay que tener en cuenta en todo momento que, debido a la contractura fascial, el haz neurovascular puede quedar desplazado de su posición anatómica habitual. A menos que esto se reconozca, pueden ocurrir lesiones inadvertidas en el nervio y la arteria. En este caso, había un cordón retrovascular que requirió una disección meticulosa del haz neurovascular para permitir la extirpación fascial completa. Una vez extirpada toda la fascia enferma, se logra la corrección completa de la deformidad en flexión. A continuación, se extirpó el tejido enfermo adicional que se extendía hacia el dedo anular elevando los colgajos cutáneos existentes y utilizando la técnica estándar descrita.
El torniquete se liberó para evaluar la perfusión digital y lograr la hemostasia. La cauterización bipolar se utiliza para minimizar el daño tisular. El llenado capilar rápido se confirma en todos los dígitos. Después de una hemostasia satisfactoria, el torniquete se volvió a inflar para el cierre final. Se administró anestesia local y se colocaron pequeños drenajes de silicona para evitar la formación de hematomas. Estos drenajes se retiran en el primer cambio de apósito en 2-3 días. El procedimiento concluyó con la aplicación de un apósito adecuado y la aplicación de una férula de yeso, manteniendo los dedos en una extensión suave.
Esta demostración en video es particularmente valiosa para los cirujanos de mano en ejercicio y los aprendices de cirugía, ya que ofrece información detallada sobre los desafíos técnicos, como la protección del haz neurovascular, el manejo de los componentes de la médula retrovascular y el equilibrio preciso entre la escisión completa de la enfermedad y la preservación de las estructuras vitales. Las soluciones demostradas, incluido el uso de asas vasculares para la protección de los nervios, la eliminación escalonada de la fascia y el manejo cuidadoso de la hemostasia, brindan orientación práctica para casos similares.
El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer al paciente, Roland Neibarger, quien amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionado por su nombre.
Citations
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Reparación del túnel carpiano y fasciectomía para el síndrome del túnel carpiano y la enfermedad de Dupuytren. J Med Insight. 2025; 2025(498). doi:10.24296/jomi/498.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Torniquete
- 3. Incisión en el pliegue tenar
- 4. Incisión a través de la aponeurosis palmar
- 5. Despejar el tejido superficial al ligamento carpiano transverso (TCL) y crear espacio para el antebrazo distal
- 6. Iniciar suavemente la incisión a través de TCL con bisturí
- 7. Liberación proximal de TLC en el antebrazo distal con tijeras de disección
- 8. Liberación distal de TLC con bisturí y tijeras de disección
- 9. Cierre
- 10. Incisión
- 11. Colgajos de piel
- 12. Identificación de haces neurovasculares y fascia enferma
- 13. Disección alrededor del cordón retrovascular y escisión parcial
- 14. Extirpación completa del cordón umbilical restante
- 15. Direccionamiento del tejido hacia el dedo anular
- 16. Liberación del torniquete y control de la circulación
- 17. Hemostasia
- 18. Volver a aplicar el torniquete y el cierre
- 19. Anestésico local
- 20. Colocación de drenajes y apósitos para entablillar
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Sudhir Rao y voy a describir un procedimiento quirúrgico que se acaba de grabar. Se trata de un paciente que tenía una enfermedad de Dupuytren que afectaba a sus dedos anulares y meñiques, y también tenía un síndrome sintomático severo del túnel carpiano. Por lo que este paciente optó por la corrección quirúrgica. Entonces, después de una preparación y un paño estériles, inflamos un torniquete a 250 milímetros. La primera parte del procedimiento fue una liberación del túnel carpiano. Lo realicé con una incisión de dos centímetros en el pliegue tenar. Una vez que incidí la piel, dividí la aponeurosis palmar en línea con la incisión cutánea. Y en profundidad se puede identificar el ligamento transverso del carpo. Las fibras del ligamento carpiano transverso corren perpendiculares a la incisión cutánea. En este punto, utilicé una disección aguda para liberar el tejido superficial al ligamento carpiano transverso. Y al elevar la incisión cutánea proximalmente, esta disección se puede llevar hasta el antebrazo distal. Una vez que he creado un espacio suficiente superficial al ligamento carpiano transverso, utilizo mi retractor autorretenedor para colocar la herida bajo cierta tensión. Esto me permite incidir muy suavemente el ligamento carpiano transverso en cantidades muy pequeñas a la vez, de modo que una vez que el ligamento carpiano transverso está completamente inciso en un área pequeña, puedo identificar las estructuras subyacentes, que generalmente es la membrana sinovial que cubre el nervio mediano o los tendones flexores. En este punto, detengo la incisión en el ligamento carpiano transverso e inserto mis tijeras de disección, que generalmente se humedecen con solución salina para evitar la adherencia a las estructuras profundas. De esta manera puedo liberar la superficie profunda del ligamento transverso del carpo. Y una vez conseguido esto, corto el ligamento carpiano transverso de distal a proximal. Una vez más, asegurándose absolutamente de que esto se haga bajo visión directa, y también asegurándose de que la tijera esté libre de todo tendón subyacente o del nervio mediano. Al elevar la parte proximal de la incisión, puedo visualizar en el antebrazo distal e incidir el ligamento carpiano transverso y la fascia distal del antebrazo bajo visión directa para liberar el nervio mediano subyacente. La parte distal de la liberación se realiza colocando un elevador Freer para proteger el ligamento carpiano transverso, y luego incisión de nuevo en la porción distal bajo visión directa. Una vez que vea la almohadilla de grasa que rodea el arco superficial, ese es el final del ligamento carpiano transverso, y la liberación se completa. Se visualiza el nervio mediano subyacente y casi siempre no es necesario realizar una neurólisis externa ni ningún otro procedimiento dentro del túnel carpiano. Pero creo que es importante asegurarse de que no haya membrana sinovial hipertrófica, que a veces se observa en pacientes con artropatía inflamatoria. Pero en prácticamente todos los casos, todo lo que se necesita para descomprimir el túnel carpiano es incidir el ligamento carpiano transverso de proximal a distal. Y de nuevo, enfatizo que el lanzamiento tiene que ser completo, visualizado y palpado. Una vez hecho esto, por lo general nunca veo sangrados grandes, y cerramos la piel en una sola capa con el nylon 4-0 interrumpido. Esto completa la liberación del túnel carpiano. La siguiente parte del procedimiento fue una fasciectomía para la enfermedad de Dupuytren que afectaba principalmente al dedo meñique, pero también tenía alguna contractura en el dedo anular. Dado que la deformidad del dedo meñique no era grave, elegí una incisión Bruner en zigzag que comenzaba en la zona hipotenar y se extendía hasta los segmentos proximal y medio del dedo meñique. Es realmente importante elevar estos colgajos de piel a nivel subdérmico, y aún más importante tener hojas de cuchillo extremadamente afiladas porque se desafilan muy fácilmente, y es absolutamente necesaria una disección afilada para levantar los colgajos de piel y evitar el abogueo de los colgajos de piel. Una vez que se levantan las solapas, el siguiente paso es identificar la fascia enferma, que en este caso era un cordón fingido que se extendía hasta el dedo. Una vez hecho esto, identifico los haces neurovasculares radiales y cubitales a ambos lados del tendón flexor. Esto es fundamental porque toda la disección de la fascia enferma se realiza manteniendo los haces neurovasculares bajo visión directa en todo momento. Así que, en esencia, la fasciectomía es una disección meticulosa de ambos haces neurovasculares. Y como se puede ver en el curso del procedimiento, cada haz neurovascular se marca con un bucle vascular y disecciono a cada lado para liberar la fascia enferma del haz neurovascular. En el lado cubital se puede ver que hay un cordón lateral y otro retrovascular que rodean el haz neurovascular, lo que requiere una disección cuidadosa para evitar un traumatismo involuntario en la arteria y el nervio. En este caso, el cordón estaba adherido a la vaina del tendón flexor y al ligamento colateral de la articulación PIP, por lo que se tuvo que extirpar una pequeña porción de la vaina flexora y el ligamento colateral cubital. Una vez que el cordón se ha diseccionado por completo y se han identificado ambos haces neurovasculares, se extirpa todo el cordón bajo visión directa. Como se puede ver, después de la extirpación hubo una corrección completa de la contractura de flexión en el dedo. La fascia enferma en el dedo anular se extendía desde la mitad de la palma hasta la base del dedo. Pude extirparlo simplemente levantando el colgajo radial de la incisión en la piel. Una vez que se completa la extirpación de la fascia enferma, es fundamental liberar el torniquete y asegurarse de que todos los dedos estén bien perfundidos. Debe asegurarse de que no haya hemorragias arteriales grandes y que la hemostasia se realice de manera meticulosa. Una vez que estoy convencido de que no hay hemorragias grandes, se vuelve a inflar el torniquete y se repara la incisión de la manera habitual. Por lo general, coloco pequeños drenajes de silicona para evitar un hematoma postoperatorio e inmoviliza los dedos con una férula de yeso en extensión suave. Por lo general, la férula se retira en tres o cuatro días y se permite que el paciente comience a hacer ejercicio por sí mismo, lo que generalmente conducirá a una rápida recuperación del movimiento. Los puntos se retiran en aproximadamente 10 a 12 días y, a partir de entonces, se les permite usar la mano normalmente.
CAPÍTULO 2
Voy a apretar los dedos. Muy bien. Vamos a inflar, por favor. Inflando a 250 a las 12:22. Este paciente tiene la enfermedad de Dupuytren y el síndrome del túnel carpiano. Primero haremos la liberación del túnel carpiano, luego abordaremos la contractura de Dupuytren.
CAPÍTULO 3
Por lo tanto, generalmente hago la incisión justo en el pliegue tenar. Y mi primera incisión es justo hasta el plano subcutáneo. Y uso esto para separar los tejidos. Cuchillo, por favor.
CAPÍTULO 4
La segunda incisión atraviesa la aponeurosis palmar. Se pueden ver las fibras longitudinales. Y una vez que se divide eso, se puede ver el retináculo flexor que corre transversalmente.
CAPÍTULO 5
Luego reajusto mi auto-retenedor. Está bien, sostén eso, por favor. Así que puedes ver el ligamento carpiano transverso. Así que ahora disecciono superficialmente, hasta el antebrazo distal. Es un plano claro de separación. No tengo que forzarme. Y luego amplío un poco ese espacio. Muy bien, ahora. Y entonces... Tengo una imagen clara de todo el ligamento transverso del carpo. Ahora, a veces se puede ver el origen de los músculos tenares allí mismo. Así que simplemente incido suavemente y lo disecciono. Quítate eso.
CAPÍTULO 6
Voy a reajustar mi retractor. Tómalo lo más profundo posible. Muy bien. Voy a ajustar mi luz. Así que tengo una vista de todo el ligamento carpiano transverso desde su extremo distal hasta el antebrazo. Y ahora empiezo a incidir muy suavemente. Así que no quiero profundizar demasiado. Acabo de usar la punta de esta hoja número 15.
CAPÍTULO 7
Tan pronto como lo atravieso, puedes ver una pequeña abertura justo allí. Y ese es el nervio mediano. Realmente no quieres profundizar más. Así que ahora creo un plano de separación. Tendré una esponja húmeda, por favor. Es útil tener un instrumento húmedo para que no te quedes atascado. Y ahora sólo... Levanta suavemente el retractor. Se puede ver todo el camino hacia abajo. De hecho, puedes sentir la punta de tu instrumento en el antebrazo distal para que sepas que estás mucho más allá del ligamento carpiano transverso. Y todo esto se puede hacer bajo visión directa, pero también se puede sentir la punta allí mismo. Si estás en el antebrazo distal, has hecho tu liberación por completo. Y también se puede ver y sentir.
CAPÍTULO 8
Así que he hecho mi liberación proximal. Ahora, suelto la parte distal. Cuchillo, por favor. Utilizo un ascensor Freer y simplemente incido. Vamos a tener un Senn. Y una vez que ves la grasa, que rodea las estructuras neurovasculares, el arco transversal superficial, una vez que ves esa almohadilla de grasa, ese es el final de tu liberación distal. Y esa estructura es un nervio mediano. Realmente no tienes que hacerle nada al nervio. Esos son los dos bordes del ligamento carpiano transverso que liberamos. Por lo tanto, el túnel carpiano está abierto de par en par. Hemos hecho la liberación, y ahora cosemos y cerramos la incisión.
CAPÍTULO 9
Muy bien.
CAPÍTULO 10
Muy bien, ahora vamos a hacer una fasciectomía en el anillo y los dedos pequeños. No se trata de una contractura muy grave, por lo que suelo hacer incisiones en zigzag. Pero si se trata de una contractura severa, será una incisión recta seguida de plastias en Z. Entonces, cuando haga estas incisiones, simplemente baje hasta la dermis y nada más. Muy bien.
CAPÍTULO 11
Más pequeños. Ganchos dobles. 15 hojas. Mira, nuestro plano de disección es justo profundo hasta la dermis, pero debes asegurarte de no hacer un ojal en la piel. A medida que diseccionas puedes ver todo ese tejido blanco, que es la fascia contraída. Está bien, y sigo mirando todo el tiempo para asegurarme de que no he atravesado la piel. Tráeme una espada nueva, por favor. Bien, vamos aquí arriba. Está bien, ven aquí. Sí, sube. Así que voy muy despacio porque no quiero dañar la piel, pero al mismo tiempo, no sé dónde está el haz neurovascular, que identificaremos en breve. Pero solo estoy levantando los colgajos de piel en este momento para que tengamos una exposición decente. Ahora podemos cambiar a los ganchos medianos.
CAPÍTULO 12
Y empezamos a buscar nuestro paquete neurovascular. Muéstrame un rotulador, por favor. Y una vez que lo encuentre, simplemente vaya a poner una marca en ese nervio y arteria. Muéstrame un lazo de embarcación, por favor. Hemostático de ángulo recto. Así que vamos a etiquetar eso para que sepamos dónde buscarlo. Acércate, por favor. Por lo tanto, debes mantener ese nervio bajo visión en todo momento. Porque no tenemos ni idea de a dónde va. También necesito mis tijeras Steven. Vamos a encontrar el nervio de este lado. Bien, ese es el segundo paquete neurovascular. Arteria y nervio. Se puede ver que atraviesa ese tejido. Ahí mismo se puede ver mucho más claro. Así que tomaremos un segundo bucle de vaso y un mosquito. Sí, porque realmente no quieres traumatizarlos. Bien. ¿Tienes mis tijeras Steven? Por lo tanto, todavía se puede ver que la arteria y el nervio siguen intactos. Así que estamos a salvo allí. Déjame moverte un poco más abajo. ¿Hemos puesto un bipolar? Mm-hm. Está bien. Así que creo que somos bastante buenos en el lado radial. Ahora tenemos que... Este es un poco más desafiante. Sí, tomaré un cuchillo. Sigue tirando de eso.
CAPÍTULO 13
Así que puedes ver el nervio que va justo ahí. Aquí hay algo de tejido que extirparé, pero ella tiene lo que consideraríamos un cordón retrovascular clásico que va detrás de la arteria y el nervio, pero nos desharemos del tejido principal. Aquí tienes. Así que todavía tenemos un paquete neurovascular. El otro todavía está envuelto un poco con el tejido fibroso, pero también llegaremos a eso. Todavía se puede ver el nervio allí mismo. Ahora me he puesto detrás de él y voy a extirpar... Tomaré un cuchillo. Tira de tu... Y he visto esta fascia enferma unida directamente a los ligamentos colaterales y a la vaina flexora. Y es sólo... Quítate eso, por favor. Después de extirpar todo lo que pueda obtener una corrección completa. Y creo que lo hemos conseguido. Sí, esa es la articulación. Ese es el ligamento colateral. Y ese tejido se adhirió directamente a él. Quítate eso, por favor. Quítese los retractores. Hemos sacado todo ese tejido, y ahora puedes ver que el dedo está bastante recto. Todavía tengo algo de tejido aquí para quitar, y seguiremos adelante y lo sacaremos. Sí.
CAPÍTULO 14
Tira de este lado. Todavía tengo que tener mucho cuidado porque todos los nervios están justo debajo de esa fascia. Tira de eso. Cuchillo para mí. Aquí tienes. Así que esos son los... Las de color rojo azulado son las arterias que están justo ahí. Esos son los músculos lumbares. Esos son los tendones flexores. Y esos son los dos haces neurovasculares del dedo meñique.
CAPÍTULO 15
Saca eso. Hay un poco de tejido allí. Lo sacaremos. Un cuchillo, por favor. Voy a soltar el torniquete. Aquí tienes.
CAPÍTULO 16
Así que esta es probablemente la parte más importante del procedimiento en la que bajamos el torniquete. Adelante, por favor. Y quieres asegurarte de... Torniquete de desinflado, 12:58, 35 minutos. Que estos dedos recuperen la circulación y que no hayamos cortado ninguna arteria. El dedo se pone rosado y nos aseguraremos de que no haya grandes sangrados allí. Muy bien, vamos a por nuestros ganchos dobles.
CAPÍTULO 17
En realidad, comencemos desde arriba y vayamos hacia abajo. Necesito Ray-Tecs. Bien, vayamos allí. Ven aquí. Hay algo ahí, así que retíralo. Solo relájate un poco. Suave con eso. Los Ray-Tecs, por favor. ¿Lo siento? Ray-Tecs. ¿Puedes salir?
CAPÍTULO 18
De acuerdo, no tenemos ninguna hemorragia importante. Vamos a volver a inflar y cerrar la incisión. Sí, no queremos incisiones rectas, cicatrices rectas, a través del pliegue flexor porque siempre se contraen. Llevaré una esponja húmeda, por favor. Esta será una férula de yeso. Bien. ¿Cuál es nuestro tiempo de torniquete? Se acabó el torniquete. ¿Tienes otra sutura? Sí. Así que eso es una fasciectomía. Y creo que logramos enderezarlos, los dos dedos.
CAPÍTULO 19
Muy bien, vamos a limpiarlo. ¿De qué se trata? Sin. Bien. ¿Tenía un bloqueo? Lo hizo. Tomaremos algunos bucles de embarcaciones. Aquí, puedes tener eso de vuelta.
CAPÍTULO 20
Estos son pequeños drenajes que pongo para que no desarrollen un hematoma. Podemos cortar eso. Apósitos. Acolchado de fundición. Así que vamos a conseguir eso alrededor de estos dos dedos. Muy bien, baja el torniquete, por favor. Puedes cortar las cortinas.